Dr. Enrique F Carmona Huaygua.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Situacin anormal que suele representar un sobrecrecimiento del

endometrio.
nico precursor directo conocido de enfermedad invasora. Existe engrosamiento del endometrio por el incremento en el

numero y tamao de las glndulas de proliferacin irregular.

Proliferacin anormal de estroma endometrial y glandular que

presentan un espectro de cambios endometriales que van desde atipia glandular hasta franca neoplasia.
Las lesiones varian desde endometrio anovulatorio hasta lesiones

precancerosas monoclonales.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
En ausencia de engrosamiento:

las lesiones se designan transtorno de endometrio proliferativo o aglomeracin glandular focal.

CLASIFICACIN
La OMS la clasifica segn dos factores:

- la arquiterctura glandular/estromal simple o compleja - la presencia o ausencia de atipa citolgica

Clasificacin
Hiperplasia simple Hiperplasia compleja Hiperplasia simple atpica Hiperplasia compleja atpica
1%

3%

8%

29%

Las hiperplasias se califican como atpicas si presentan atipia celular(nuclear) Solo las hiperplasias atpicas tienen una relacin clara con el desarrollo ulterior de adenocarcinoma La hiperplasia atpica simple es un DX relativamente infrecuente La > parte de las hiperplasias atpicas tienen arquitectura compleja

CLASIFICACIN

Hiperplasia simple o qustica:

cantidad aumentada de

glndulas endometriales dilatada y contorno levemente irregular

algunas glndulas con luz

ampliamente espaciadas y

rodeadas por abundante estroma

El riesgo de desarrollar

carcinoma de endometrio en este grupo es mnimo (1%).

CLASIFICACIN
Hiperplasia compleja o adenomatosa:

Hacinamiento glandular
contornos glandulares irregulares y

variables determinando el fenmeno de espalda con espalda (backto-back), caracterstico de esta variante presencia de papilas intraluminales. El riesgo de transformacin maligna es de aproximadamente el 3%.

Hiperplasia simple sin atipia

Muestra aglomeracin glandular y complejidad arquitectonica leve

Hiperplasia compleja sin atipia

Muestra una marcada complejidad glandular

CLASIFICACIN Atipia citolgica:

prdida de la polaridad celular aumento de la relacin ncleo-citoplasma nuclolos prominentes aglomeracin de la cromatina

El riesgo de progresin a un carcinoma de endometrio vara de un 8% en la atpica simple a un 29% en la compleja.

EN GRAL: Hiperplasia sin atipia progresa a un carcinoma en un 2% Hiperplasia con atipia progresa a un carcinoma en un 23% EN 4 AOS!!!

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (EIN)

El sistema de clasificacin EIN es la forma mas exacta y reproducible de predecir la progresin al cncer.

DESCRIBE:

volumen glandular complejidad arquitectnica anomala citolgica.

Endometrio considerado premaligno por la combinacin de 3 caractersticas morfolgicas que reflejan:

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (EIN)

Permite distinguir con mas exactitud entre las 2 categoras muy diferentes de hiperplasia:
El endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal
Las lesiones monoclonales con proliferacin intrnseca focal y que confieren un alto riesgo de adenocarcinoma

Con este sistema EIN: El endometrio anovulatorio no atpico o con exposicin prolongada a estrgeno hiperplasia endometrial.

ETIOPATOGENIA Factores de riesgo:

- Edad - Terapia prolongada con estrgenos SIN OPOSICION - Menopausia tarda ( >55 aos) - Nuliparidad - SOP - Obesidad - Diabetes mellitus - Ca. colorectal hereditario (LINCH II) - Menarca temprana - Tumor secretor estrgenos - Historia filiar de CA endometrio, ovario, mama o colon - HTA - Menometrorragia de la premenopausia

PATOGNESIS: - estrgeno como inductor de la mitosis

- estrgeno como estimulador de transcripcin de protooncogenes, factores de crecimiento y receptores.

ETIOPATOGENIA
Exposicin continua a estrgeno: - endgeno: SOP anovulacin crnica perimenopausia tumor ovrico funcionante obesidad - exgeno: THR tamoxifeno agonista parcial en el tero

Caractersticas clnicas
La ecografa transvaginal del grosor endometrial es un mtodo factible para pronosticar hiperplasia endometrial
En mujeres postmenopusicas con mediciones endometriales de 5mm o menos, los estudios patolgicos ecogrficos demostraron que la hemorragia puede atribuirse a atrofia endometrial.

Aquella con endometrio grueso ameritan biopsia

Caractersticas clnicas
El endometrio hiperplsico no se diferencia a simple vista por lo que es inexacta la identificacin visual mediante histeroscopa.

Cualquier caracterstica slida identificada durante la ecografa transvaginal da lugar a la posibilidad de un tumor ovrico de clulas de la granulosa coexistente. Producen un ambiente estrognico excesivo que deriva n un riesgo de hasta 30% e hiperplasia endometrial o < frecuencia carcinoma.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Metrorragia:

- irregular, abundante, prolongada - spotting En el 80% de los casos es debida a procesos benignos En la mujer postmenopusica requiere evaluacin exhaustiva, debido al riesgo de carcinoma.

 La sintomatologa del carcinoma de endometrio es de aparicin

momento de la metrorragia. Ello hace que la utilizacin de un mtodo de screening sea de escaso impacto en el pronstico de la enfermedad. La Poblacin femenina en gral: la eco TV no es efectiva en mujeres asintomticas. Ptes en tratamiento con tamoxifeno: - mayor frecuencia de plipos, hiperplasia, carcinoma endometrial y sarcoma. - deben tener evaluacin ecogrfica previa al uso de tmx -El riesgo de cncer de endometrio est incrementado tan solo en un

SCREENING

precoz ya que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al

2/1000 por ao de uso, por lo que no est justificado el screening ecogrfico en stas pacientes. -Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni especificidad adecuadas en pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la recomendacin es guiarse por la sintomatologa (metrorragia), particularmente en pacientes posmenopusicas.
- realizar eco TV seriada

Ptes con ca colorrectal no polipoide hereditario:

 Eco T:- endometrio 5mm en postmenopusicas siendo

DIAGNSTICO particularmente empleado en aquellas pacientes con sintomatologa

dudosa de metrorragia, para determinar cal se someter a legrado bipsico y cal se controlar

DIAGNSTICO
Biopsia de endometrio:
-mujer postmenopausica sin sangrado vaginal , si

el endometrio por ecotv mide mas de 11mm debe reaslizarse la bx considerando un riesgo de 6,7% de ca.
Ultrasound gynecol 2004

DIAGNSTICO
Biopsia de endometrio:

- es la dilatacin y legrado bipsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histolgico sino que tambin posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. - existe una excelente correlacin entre biopsia x Pipelle y con cureta de Novak y el curetaje. se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. - el legrado aspirativo es un mtodo til en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitacin consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatacin instrumental. -Por otro lado, una aspiracin endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio,

 Mujeres que deben ser evaluadas

DIAGNSTICO

- > 40 aos con metrorragia. - 40 aos con metrorragia + factores de riesgo. - Falta de respuesta al tratamiento - Terapia continua con estrgenos en mujeres con tero. - Clulas glandulares atpicas en Pap. - Cancer colorrectal no polipoide hereditario.

DIAGNSTICO
Nivel srico de estradiol + eco TV:

- en pacientes donde se sospecha tumor ovrico funcionante.

la histeroscopa como mtodo diagnstico,sin embargo, su

sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografa transvaginal, siendo este ltimo mtodo ms econmico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminacin intraperitoneal de clulas tumorales debido a la presin intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopa (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminacin empeore el pronstico, no aconsejamos su indicacin ante sospecha de patologa maligna endometrial.

Depende: Edad del pcte. Presencia y ausencia de atipia citolgica.

Tratamiento

La presencia o ausencia de atipia es el aspecto ms importante. debe ser individualizado de acuerdo a la edad, deseo de concepcin.

TRATAMIENTO
Hiperplasia sin atipia tratamiento conservador con progestgenos Hiperplasia atpica entre 4050 aos: histerectoma o tto conservador + biopsia seriada Histerectoma como tratamiento definitivo en ptes 50 aos que as lo prefieran.

TRATAMIENTO Hiperplasia endometrial no atpica Hiperplasia endometrial en:

PREMENOPASICA Sin atipia: Necesario un ciclo de 3-6 meses de progestina en dosis bajas. Acetato de medroxiprogesterona adm: V.O dosis de 10 a 20mg/ da x 12 a 14 das de c/mes Otras opciones: ACO combinado DIU con progestgenos Progesterona micronizada: en crema vaginal 100-200mg desde el da 10 al 25 del ciclo. Inductores de la ovulacin, si desea concepcin

Hiperplasia endometrial no atpica: PREMENOPASICA

En algunas pctes. La ablacin endometrial

histeroscpica puede ser curativa, pero la vigilancia posterior al tratamiento es ms difcil y los ndices de histerotoma subsiguientes son altos.
Las lesiones pueden regresar en forma espontnea sin tratamiento, casi siempre se usan progestinas para

corregir la causa subyacente, es decir la anovulacin crnica y el exceso de estrgeno.

Hiperplasia endometrial no atpica: PREMENOPASICA

Si no se encuentra endometrio hiperplsico residual en la

biopsia de vigilancia, las pacientes deben continuar la progestina y mantenerse vigiladas hasta la menopausia.
En caso de otra hemorragia es necesaria otra biopsia

endometrial.
Debe evitarse las biopsias cuando la pcte toma progestinas

porque esta hormona confunde el Dx patolgico por la modificacion de la morfologa endometrial.

TRATAMIENTO
Hiperplasia endometrial PREMENOPASICA Con atipia: -evaluacin con D&C para descartar carcinoma. -medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y reevaluar c/ biopsia

TRATAMIENTO
Hiperplasia endometrial en:

POSMENOPASICAS:
Sin atipia:
Acetato de medroxiprogesterona cclica en dosis bajas o un

rgimen continuo de 2.5mg/da.

La dilatacion con legrado esta indicada en algunas circunstancias

En la practica: Sin tto a pctes posmenopasicas con hiperplasia simple Tto con progestina casi siempre en hiperplasia compleja sin atipia.

Hiperplasia endometrial en: POSMENOPASICAS:

- si persiste hiperplasia y la metrorragia plantear

histerectoma o tratamiento mdico c/ biopsia seriada cada 6 meses

RESPUESTA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL NO ATPICA A LAS PROGESTINAS. Los pctes con enfermedad persistentes, observada en la nueva biopsia deben cambiar a un rgimen de dosis mas altas como: Acetato de medoxiprrogesterona de 40 a 100 mg V.O/ da. Acetato de megestrol 160mg/da. El medico debe confirmar si se produjo la ablacin hormonal mediante un nuevo muestreo del endometrio despues de un intervalo teraputico adecuado. Debe reconsiderarse la histerectoma para lesiones resistentes al tto medico

Hiperplasia endometrial
Hiperplasia endometrial en: POSMENOPASICAS Con atipia: considerarla una condicin premaligna - histerectoma
La histerectoma es el mejor tto para mujeres de

cualquier edad con hiperplasia endometrial atpica por el riesgo alto de enfermedad invasora subclnica concurrente.

 La resolucin de la hiperplasia se confirma con

biopsias endometriales en serie c/3 meses hasta que se documente la respuesta., de lo contrario recomendar la histerectoma.
Debe resolverse la hiperplasia, se continua la vigilancia

a largo plazo por la posibilidad de progresin final a carcinoma.

GRACIAS