APLICAII PRACTICE: CAZURI CLINICE -Enzimologie clinica-

Caz 1

Un brbat n vrst de 57 de ani, cunoscut cu cardiopatie ischemic, este adus la camer de gard pentru: dureri intense retrosternale dispnee cu tahipnee tahicardie instalate n urm cu 24h, asociate cu subfebrilitate i o stare de profund anxietate. Pacientul a fost supus unei operaii chirugicale abdominale n urm cu 7 zile.

EXAMEN DE LABORATOR: BIOCHIMIE

Momentul recoltrii CK (N: 30-160) CK-MB (N <6%) GPT (N: 5-35) GOT (N: 7-45) LDH (N: 100-220) Izoenzime LDH

230

2.5% 75

39

410

12h

185

4.5% 68

39

330

24h 36h
Care

155 143

3% 60 2.5% 50

36 28

275 245

LDH1/LDH2 inversat, LDH3+ LDH1+ LDH1/LDH2 inversat, LDH3+ LDH1+ LDH5+ LDH5+

este diagnosticul cel mai probabil, conform datelor prezentate, prezentate, i cu ce afeciuni ar trebui s se fac diagnostic diferenial?

Raspuns 1

Dg pozitiv: tromboembolism pulmonar precipitat de intervenia chirurgical (f. de risc). Simpt + enzime de citoliza +LDH3 crescut n primele 12h sugereaz o implicare pulmonar, trombocitar.

Dg. diferential: IMA- datorit creterii CK i raportului LDH1/LDH2 inversat, dar lipsa pattern-ului enzimatic tipic pentru IMA (CK-MB este normal). Deasemenea creterea transaminazelor este mic, nu ca n IMA.

NORMAL

IMA

DE CE SE INVERSEAZA RAPORTUL LDH1/LDH2 N IMA?

CE CONDIII POT MIMA PATTERN-UL IZOENZIMELOR LDH DIN IMA? Hemoliz (ex. AH) i infarct cortical renal

Cauze ale creterii LDH total

>5xLSN -boli hematologice 1) anemie pernicioas 2) leucemie limfoblastic acut, limfoame 3) anemie hemolitic, talasemie, mielofibroz <5xLSN -IMA (creteri ~3xLSN) - hepatita acuta virala i ciroz (creteri 2-3xLSN) - boli ale musculaturii scheletice - trombembolism pulmonar CARE IZOENZIME? - hemoliza acuta LDH2- plamini, eritrocite - mononucleoza infecioas LDH3-plamini -accident vascular acut LDH1-eritrocite -maligniti ale oricrui esut - boli renale (sindrom nefrotic, nefrit, infarct renal) -colagenoze Dar dac TEP se asociaz cu -pancreatita acut ICdr ac i congestie hepatic? -obstrucie intestinal +LDH5 - sarcoidoz

Intrebarea 2

Explicai cauzele creterii CK, GOT, GPT i tabloul izoenzimelor LDH

Momentul recoltrii CK (N: 30-160) CK-MB (N <6%) GPT (N: 5-35) GOT (N: 7-45) LDH (N: 100-220) Izoenzime LDH

230

2.5% 75

39

410

12h

185

4.5% 68

39

330

24h 36h

155 143

3% 60 2.5% 50

36 28

275 245

LDH1/LDH2 inversat, LDH3+ LDH1+ LDH1/LDH2 inversat, LDH3+ LDH1+ LDH5+ LDH5+

Raspuns 2

Creterea CK totale cu CKCK-MB normal sugereaz o cretere a izoenziei MM, car r e ar putea fi crescut datorit unui ca tratament injectabil. injectabil. Creterea uoar a transaminazelor i creterea LDH5 dup 24h sugereaz sugereaz instalarea unei congestii hepatice secundar TEP i insuficienei cardiace drepte. Raportul LDH1/LDH2 inversat se datoreaz hemolizei hemolizei asociat asociat TEP (liza hematiilor n embol i n zona infarctului).

Intrebarea 3

Ce analize de laborator i investigaii paraclinice ar mai trebui efectuate pentru clarificarea diagnosticului pozitiv i diferenial?

Raspuns 3 (facultativ*)

Teste pt predispoziia ereditar la hipercoagulabilitate: hipercoagulabilitate: factorul V Leiden, defici ena proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, etc. deficien Cel mai frecvent este fenotipul rezistenei la proteina C activat (aPC(aPCanticoagulant). Acest fenotip fenotip este asociat cu o singur mutaie punctiform din gena factorului VV- denumit factorul V Leiden. Alte teste sangvine: D-dimerul dimerul plasmatic (un pro produs de degradare a fibrineifibrinei-FDPFDP- sub actiunea plasminei ) crescut in TEP, TEP, reflectnd reflectnd scderea plasmatic a fibrinei i indicnd o tromboliz endogen (clinic ineficient). Alte investigaii necesare: radiografie pulmonar, electrocar electrocardiograma, scintigrafia pulmonar (principala (principala explorare imagistic pentru diagnosticul TEP), ecocardiografie. ecocardiografie.

CAZ 2
CAZUL 2 Pacient n vrst de 60 de ani, cu istoric de cardiopatie ischemic, este adus la camera de gard n colaps (tensiunea arterial maxim 50 mmHg); se dozeaz n urgen creatinkinaza CKMB i se gsete crescut. Pacientul nu prezint dureri. NTREBAREA 1 1) Care sunt diagnosticele posibile?

RASPUNS 1
Diagnosticele posibile sunt: infarct miocardic acut inferior indolor sau cu mascarea simptomelor de ctre starea de oc/colaps (dac a fost adus n primele 48 h de la debutul simptomatologiei e sigur IMA)

accident vascular ischemic ntins pe fond de hipotensiune arterial (dac pacientul a fost adus la mai mult de 48 h de la debutul simptomatologiei, e mai degrab AVC; CK total normal n AVC n primele 2 zile, crete n ziua a-3-a i persist o activitate crescut 14 zile.

INTREBAREA 2

2) Care ar putea fi cauza creterii CK-MB n cazul diagnosticului de AVC ischemic ntins pe fond de hipotensiune arterial?

Distribuia tisular a izoenzimelor CK

esut/organ CK-MM (%) (CK-3) Mm. striat 96-100 Miocard 60-78 Creier 0-10 Tub digestiv 0-3 Uter 2-20 Rinichi 8-10 Prostat 3-9 Vezica 0-2 urinar Placent 19 Tiroid 7-11 Plmni 48-90 CK-MB (%) (CK-2) 0-4 22-40 0-3 0-2 3-20 4-40 0-6 1 0-6 3-4 CK-BB (%) (CK-1) 0-1 90-100 95-100 60-95 90-92 56-93 92-100 80 90-96 58-100

Izoenzima Localizare CK-MM

CK-BB

CK-MB

IZOENZIMELE CK

% ser Cauze ale creterii normal 95-100% - boli musculare (distrofii, mio-muchi striai zite), rabdomioliz, traume - miocard - IMA - tumori SNC, encefalite - hipotiroidism (miopatie asociat) 0% - infarct cerebral, chirurgie pe SNC - creier - tub digestiv, -infarct intestinal, cancer de prospancreas, tat, testicular, ovarian, postuter, prostat, partum, insuficien renal, stri rinichi, anoxice, cancere digestive, plmni prostatectomie 0-5% - IMA - miocard - chirurgie cardiac, miocardit, - musculatura cardioversie (>400J), rar n TPSV striat, prelungit, ICC) prostat, uter - distrofii musculare, carcinom de prostat, cancer de sn, tranchilizante, postpartum, miopatie alcoolic, polimiozit, arsuri termice/electrice

Valori fals crescute ale CK-MB

a) transfer de subuniti ntre izoenzime: CK-BB + CK-MM 2 CK-MB

b) prezena izoenzimelor atipice: Macrocreatinkinaza - macro-CK tip 1 (complexe ale CK cu IgG) RUH - macro-CK tip 2 (forma oligomeric a unei CK mitocondriale; n mm, SN, F i este absent n serul normal); indicator de boal sever (cancer, anomalii cardiace).

RASPUNS 2

Rezultate fals crescute ale CK-MB. n realitate crete CK-BB i apare o cretere fals a CK-MB prin transfer de uniti. De regul CK-MB este normal n AVC. CK total normal n AVC n primele 2 zile, crete n ziua a-3-a i persist o activitate crescut 14 zile.

NTREBAREA 3
De ce n cazul n care diagnosticul ar fi AVC acesta ar trebui s fie ntins ca s corespund analizelor de laborator?

RSPUNS 3

deoarece trebuie o afectare ntins a BHE pentru ca activitatea CK-BB s creasc n plasm CK-BB nu e capabil s traverseze BHE dac se pstreaz integritatea barierei.

10

NTREBAREA 4
Care izoforme ale CK MB cresc in IMA?

Izoformele CK-MB i CK-MM

carboxipeptidaza CK-MB2 (tisular) CK-MB1 (circulant) + Lys C-terminal carboxipeptiza carboxipeptiza CK-MM3 (tisular) CK-MM2 (circulant) CK-MM1 (circulant)

CARE IZOFORME CRESC N IMA?

CK-MB2 i CK-MM3

11

CAZUL 3
Un brbat n varst de 70 de ani se prezint la medic pentru constipaie alternant cu diaree i o pierdere n greutate de 18 kg n ultimele 3 luni. Afirm Afirm c are o senzaie de apsare n hipocondrul drept. Anamnestic: transfuzie cu sange 10 ani n urm, dup ce a avut o ruptur de splin ntrntr-un accident de main. La examenul obiectiv se evideniaz uoar hepatomegalie nedureroas, o fisur anal i o hipertrofie difuz nedureroas prostatic. Analizele Analizele de laborator indic: - Fecale: Testul Adler pozitiv - Fosfata alcalin seric 125 u/l (N: 2020-70) - LDH seric 250u/l (N: 200u/l) - -glutamiltranspeptidaza GGT 100 u/l (N: 66-37) - GOT seric, GPT seric i bilirubinemia- normale - sideremia 40 g/dl (N: 6565-175 g/dl) - feritinemia 280 ng/ml (N: 2020-250 ng/ml) - hemoleucogram: anemie uoar normocitar; reticulocite 2% (N: 0,50,5-2,5%) - antigenul specific prostatic (PSA): 6 ng/ml (N: 00-4 ng/ml)

NTREBAREA 1
Care este diagnosticul si care este semnificaia testelor GGT si FA anormale?

12

RSPUNS 1

Boal hepatic focal/formaiune nlocuitoare de spaiuiudeoarece transaminazele (indicatorii (indicatorii de necroz) i bilirubina sunt normale. Este puin probabil ca pacientul s aibe o hepatit viral ca urmare a transfuziei din antecedente Spre deosebire de transaminaze a cror activitate seric crete doar cand exist citoliz, FA i GGT sunt sintetizate c cnd exist o compresiune a cilor biliare datorate unei mase extrinseci. Istoricul de constipaie alternat cu diaree, diaree, testul Adler pozitiv, hepatomegalia, i scderea n greutate sugereaz cancer de colon cu metastaze hepatice care determin testele hepatice anormale. anormale.

GAMA GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GT)

este localizat n ficat, ficat, pancreas, rinichi, rinichi, creier, creier, intestine Cauze ale creterii
- colestaz - hepatopatii alcoolice -adenociroz -hepatita acut i cronic -ciroza hepatic fr colestaz - alte boli hepatice - pancreatita - ingestie excesiv de alcool - medicamente (fenitoina, fenobarbital, rif) - insuficiena cardiac congestiv (cu congestie hepatic secundar) - obezitate marcat

>10xLSN

5-10xLSN

<5xLSN

13

Valori normale ale GT n

sarcin In contrast cu FA copii, adolesceni boli osoase efort excesiv insuficien renal icterul colestatic al gravidelor uneori n cazul formaiunilor hepatice nlocuitoare de spaiu

Diferene FA, GT, 5NT, LAP

Enzima Fosfataza alcalin -GT 5-NT LAP Obstrucie biliar + + + + Afeciune osoas + N N N Sarcin + N N +

5NT- ficat, intestin, SN, pancreas LAP- ficat, PLACENTA, intestin, rinichi

14

NTREBAREA 2
Care este explicaia LDH crescut?

RSPUNS 2

Creterea LDH este frecvent asociat cu o malignitate, fiind un marker nespecific al acestei patologii (celulele canceroase au metabolismul glucidic comutat pe glicoliz anaerob, LDH catalizind ultima reacie din aceast cale alternativ).

15

NTREBAREA 3
Care este semnificaia PSA crescut 6 ng/ml (N: 0-4 ng/ml) ?

RSPUNS 3

Hiperplazie benign de prostat pt c PSA<10 ng/ml. La aceast valore a PSA, majoritatea clinicienilor adopt o atitudine de urmrire a pacientului i nu l trimit la ecografie transrectal i biopsie transrectal.

16

NTREBAREA 4
Care este originea creterii FA?

RSPUNS 4
FA este de origine hepatic, nu osoas (deoarece GGT este deasemenea crescut). *Cancerul de prostat d frecvent metastaze osteoblastice cu creterea FA osoase.

17

Valoarea GT n dignostic de laborator

Diferenierea cauzelor de cretere a FA (cazul prezent) Marker de boal hepatobiliar la adolesceni Dg alcoolismului ocult

ntrebarea 5

Cel mai bogat organ n GT este rinichiul. Cu toate acestea n leziunile renale nu apare creterea activitii serice a enzimei. DE CE?

18