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MANAGUA, MARZO 2013

GUA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO


Normativa 108
MINISTERIO DE SALUD
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
2






N Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional
WS Ministerio de Salud. / Normativa 108: Gua Clnica para
39 la Atencin del Neonato. Managua: MINSA, mar. 2013
0553
2013

353 p.; ilus; graf

(Contiene soporte jurdico; Acuerdo Ministerial No.241-2013)

1. Enfermedades del Recin Nacido
2. Anomalas del Recin Nacido
3. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido
4. Sndrome de Aspiracin del Meconio
5. Cuidados de Enfermera
6. Mtodo Madre-Canguro
7. Atencin del Recin Nacido (descriptor local)
8. Nutricin del Recin Nacido (descriptor local)
9. Traumatismo del Nacimiento (trauma obsttrico) descriptor local
10. Reanimacin Neonatal (descriptor local)
11. Abordaje del Hijo Madre con VIH (descriptor local)



Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud
MINSA. Marzo, 2013






Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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INDICE
CONTENIDO PAGINA

I. PRESENTACION ..................... 6
II. INTRODUCCION ..................... 7
III. SOPORTE JURIDICO ........... 8
IV. OBJETIVOS ........... 10
V. Abreviaturas ........... 11
VI. CAPTULOS
Captulo 1. Atencin Neonatal por Niveles .. 14
Captulo 2. Definiciones e Indicadores ....... 18
Captulo 3. Atencin Inmediata del Recin Nacido... 21
Captulo 4. Adaptacin Cardiopulmonar del Neonato . 35
Captulo 5. Ayudando al BB a Respirar. .... 37
Captulo 6. Asfixia Neonatal......... 43
Captulo 7. Reanimacin Neonatal .... 49
Captulo 8. Control Trmico del Rencin Nacido... 58
Captulo 9. Recin Nacido Pretrmino....... 63
Captulo 10. Recin Nacido de Bajo Peso al Nacer... 68
Captulo 11. Mtodo Madre Canguro............ 74
Captulo 12. Seguimiento del Recin Nacido de Alto Riesgo.... 81
Captulo 13. Lactancia Materna........... 108
Captulo 14. Nutricin en el Recin Nacido......... 117
Captulo 15. Enfermedades Respiratorias del RN......... 132
Captulo 16. Oxgenoterapia y Asistencia Ventilatoria............ 169
Captulo 17. Problemas Cardacos Neonatales....... 191
Captulo 18. Edema Pulmonar ....... 208
Captulo 19. Hipertensin Arterial Sistmica........ 210
Captulo 20. Trastornos Hidroelectrolticos y Alteraciones cido Bsicas.. 213
Captulo 21. Trastornos Metablicos ......... 229
Captulo 22. Choque ........ 245
Captulo 23. Insuficiencia Renal Aguda ........... 252
Captulo 24. Infecciones Perinatales .......... 257
Captulo 25. Enfermedades Infecciosas: .......... 275
Captulo 26. Infecciones Asociados a las Atencines en Salud: .. 302
Captulo 27. Ictericia en el Recin Nacido ..... 315
Captulo 28. Problemas Hematolgicos: ... 323
Captulo 29. Problemas del SNC ..... 341
Captulo 30. Malformaciones Congnitas: .... 353
Captulo 31. Problemas Mdicos y Quirrgicos del RN . 362
Captulo 32. Hijo/a de Madre con Patologas Mdicas Crnicas y propias del Embarazo. 387
Captulo 33. Traumatismo del Nacimiento (Trauma Obsttrico) ..... 399
Captulo 34. Analgesia y Sedacin Neonatal. .... 402
Captulo 35. Transporte Neonatal. ..... 406
Captulo 36. Abordaje del Duelo Perinatal ..... 410
Captulo 37. Certificacin de Muertes Perinatales . 413
Captulo 38. Prevencin de la Transmisin de Infecciones ... 416
Captulo 39. Norma de Higiene .............................................. 426
Captulo 40. Funciones de Enfermera en la Atencin Neonatal.... 429
Captulo 41. Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos Neonatales.... 434
ANEXOS .. 447




Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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I. PRESENTACION

Con el propsito de garantizar el cumpiento del derecho a la salud de los nios y nias
durante el perodo neonatal y para garantizar la atencin de calidad en la Redes
Integrales e Integradas de Servicios de Salud, el Gobierno de Reconciliacin y Unidad
Nacional a travs del Ministerio de Salud de Nicaragua, pone a disposicin la GUA
CLINICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO a ser utilizado en los distintos niveles
de atencin de la red de servicios de salud donde se de la asistencia de partos.

El Ministerio de Salud, en cumplimiento con el Objetivo del Milenio No. 4 Reduccion de
la Mortalidad Infantil y en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria, ha
actualizado la Gua Clnica para la Atencin del Neonato, la cual est consebida como
una herramienta de trabajo en la atencin al recin nacido, unificando los criterios de
calidad en el manejo del mismo.

El documento consta de captulos donde se abordan las principales patologas,
diagnsticos y tratamientos para los cuales son oportunos. Cada captulo consta de
definiciones, tratamiento y bibliografa para consulta del personal de salud. Est dirigido
a todas y todos los trabajadores de la salud que laboran el la red de servicios de salud a
fin de mejorar la calidad y la seguridad en los procesos de atencin, de igual manera
contribuye a la estandarizacin de los procesos de manejo clnico con la calidad tcnica
cientfica adecuada.

La actualizacin de la GUA CLINICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO fue
elaborada con el esfuerzo del equipo cientfico tcnico de especialistas del Ministerio de
Salud.


























Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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II. INTRODUCCION

Para contribuir al ejercicio del derecho a la salud de los nios y nias durante el perodo
neonatal y para garantizar la atencin de calidad en la Redes Integrales e Integradas de
Servicios de Salud, el Ministerio ha realizado la actualizacin de la presente Gua clnica
para la atencin del neonato, que ustituyen las Guas clnicas del recin nacido con
patologa.

El presente documento contiene las directrices que deben cumplirse en la atencin
que reciben los nios y nias durante el perodo neonatal.

Las dispocisiones establecidas, han sido el producto del concenso y la revisin de la
evidencia cientfica, el anlisis crtico de la misma y la adaptacin local necesaria para
su aplicacin. En su contenido se describen las directrices para la realizacin de los
diferentes pasos a seguir en la atencin del proceso salud - enfermedad en el neonato.

En la presente edicin se han incorporado las directrices relacionadas con la atencin
integral del prematuro y las Guas relaciodas con la salud visual neonatal; asimismo
incluye las actualizaciones ms recientes en reanimacin neonatal, en la atencin del
hijo de madre con VIH y en el abordaje del neonato con ictericia neonatal, que es una de
las principales causas de morbilidad en este grupo etareo.






























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III. SOPORTE JURIDICO

Constitucin Poltica de Nicaragua
Artculo 59.- Los nicaragenses tienen derecho por igual, a la salud. El estado
establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y
rehabilitacin.

Artculo 71.- La niez gozar de proteccin especial y de todos los derechos que su
condicin requiere.

La Ley General de Salud
Artculo 2.- El Ministerio de Salud es el rgano competente para elaborar, aprobar,
aplicar, supervisar y evaluar normas tcnicas, programas, proyectos, manuales e
instructivos que sean necesarios para su aplicacin.

Artculo 4.- Rectora: Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del Sector,
coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar las
acciones en salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las
instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo dispuesto en las
disposiciones legales especiales.

Artculo 7.- Son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud: numeral 6:
Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico, administrativo operativo y
cientfico de las instituciones, proveedoras de servicios de salud de naturaleza
pblica; numeral 12: Regular cuando resulte necesario para los principios de esta ley,
las actividades con incidencia directa e indirecta sobre la salud de la poblacin que
ejecute una persona jurdica, natural, pblica o privada.

Artculo 32.- La atencin en salud de la mujer, la niez y la adolescencia ser de acuerdo al
Programa de Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia del Ministerio de Salud.
Este programa incluir las acciones de control prenatal, atencin del parto, del puerperio,
recin nacido, detencin precoz del cncer de cuello uterino y mamas, as como
acciones para la salud sexual y reproductiva.

Decreto No. 001 2003, Reglamento de la Ley General de Salud
Artculo 13.- El Ministerio de Salud, como ente rector, elabora, aprueba y aplica las
polticas y manuales de salud, define la estructura de financiamiento y ejerce las
funciones de vigilancia y control de la gestin en salud. Le corresponde igualmente, la
definicin de los mecanismos de articulacin con los actores sociales que lo integran y
que realizan acciones vinculadas con el financiamiento, provisin y gestin en salud,
garantizando la plena participacin de los mismos.

Artculo 14.- De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 4 de la Ley y del artculo 73 del
presente Reglamento, entindase como rectora, la capacidad poltica, administrativa y
legal del MINSA, para coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular,
ordenar y vigilar las acciones en salud.

Artculo 38.- El modelo de atencin integral en salud, es el conjunto de principios,
normas, disposiciones, regmenes, planes, programas, intervenciones e instrumentos
para la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, centrado en el
individuo, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados en
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forma sinrgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la
poblacin nicaragense.

Artculo 80, numeral 4: Cumplir con los manuales correspondientes y en el numeral 2
Cumplir con los estndares de calidad.

Artculo 109. Ningn nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser
introducido en el Hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del
MINSA.

Artculo 211.- De la Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia.
La atencin a la mujer, la niez y la adolescencia se proveer segn lo dispuesto en los
programas de atencin integral a los grupos poblacionales de acuerdo a su ciclo de vida,
segn manuales y dems disposiciones complementarias.

El marco Conceptual del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) define que
a travs de la Calidad de la atencin se garantiza el mejoramiento continuo de la
situacin de salud de la poblacin en sus diferentes fases y niveles de atencin
conforme la disponibilidad de recursos y tecnologa existente, para brindar el mximo
beneficio y satisfaccin con el menor costo y riesgo posible.

El MOSAFC tambien define que los Niveles de atencin son formas organizativas de los
servicios de salud que se entregan a la poblacin y se basan en la complejidad de la
tecnologa que poseen, lo que les dota de capacidad para la resolucin de problemas de
salud.

En cumplimiento a estas disposiciones se edita la presente Gua Clnica para la
Atencin del Neonato fortaleciendo y estandarizando el ejercicio terico prctico de los
profesionales de la salud en la red de servicios de atencin, a nivel nacional.























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IV. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin de Neonatos a travs del uso de la
Gua Clinica de Atencin al Neonato.


OBJETIVO ESPECIFICOS

1. Fortalecer los conocimientos y habilidades del personal de salud que brinda la atencin
directa al recin nacido en los establecimientos de la red de servicios de salud.

2. Mejorar la calidad de atencin por parte del personal de salud a la poblacin neonatal que
son atendidos en la red de servicios de salud.

3. Unificar los criterios de manejo del Neonato facilitando las posibilidades de brindar
atencin uniforme en todo el mbito nacional, que garantice la reduccin de la
morbimortalidad neonatal.



































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Abreviaturas
AINES: Antiinflamatorios no esteroides
APP: Amenaza de Parto Prematuro
ASA: cido acetilsaliclico
AZT: Zidovudina
BHC: Biometra Hemtica Completa
CID: Cuagulacin Intravascular Diseminada
CMV: Citomegalovirus
DBP: Displasia broncopulmonar
dL: Decilitro
DNA: cido Desoxiribunucleico
DVP: Derivacin ventriculoperitoneal
DW: Dextrosa en Agua
EB: Exceso de base
ECEP: Escherichia coli enteropatogena
ECET: Escherichia coli enterotoxigenica
EEG: Electroencefalograma
EGH: Examen General de Heces
EKG: Electrocardiograma
EMBPN: Extremadamente Bajo Peso al Nacer
EMH: Enfermedad de Membrana Hialina
FiO
2
: Fraccin inspirada de oxgeno
FPE: Fetopata por pre eclampsia - eclampsia
FSP: Frotis de sangre perifrica
FTE: Fistula traqueoesofgica
G6PD: Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa
GC: Gasto Cardaco
GCI: Gasto Cardaco Izquierdo
GMPc: Monofosfato de Guanosina Cclico
GR: Glbulos Rojos
GRE: Glbulos Rojos Empacados
Hb: Hemoglobina
HCO3: Bicarbonato
HIC: Hemorragia Intracraneal
HIV: Hemorragia Intraventricular
HPPRN: Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido
Ht: Hematocrito
HTPP: Hipertensin Pulmonar Persistente
I:E: Relacin del Tiempo Inspiratorio con Tiempo Espiratorio
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
IgG: Inmunoglobulina G
IGIV: Inmunoglobulina Intravenosa
IgM: Inmunoglobulina M
IM: Intramuscular
IV: Intravenoso
LCR: Lquido Cefalorraqudeo
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LEC: Liquido extra celular
Lpm: Latidos por minuto
MAR: Malformacin anorectal
MBPN: Muy Bajo Peso al Nacer
MBPN: Muy Bajo Peso al Nacer
mEq/L: Miliequivalentes por litro
ml: Mililitro
mm
3
: Milimetro cbico
mmHg: Milmetros de mercurio
MRSOPA: M: Mascara; R: Reubicacin; S: Succin; O: Boca Abierta; P: Presin Aumentada; A:
Alterne otra Va
NaCl: Cloruro de sodio
NICHD: National Institute of Child Health and development
Nm: Nanometro
NPT Nutricin parenteral total
O
2
: Oxgeno
ON: xido ntrico
PAM: Presin arterial media
PaO
2
: Presin parcial de oxgeno
PC: Permetro Ceflico
PCA: Persistencia del conducto arterioso
PCI: Parlisis Cerebral Infantil
pCO
2
: Presin parcial de dixido de carbono
PCR: Reaccin en cadena de polimerasa
PEEP: Presin positiva al final de la espiracin
PFC: Plasma Fresco Congelado
pH: Potencial de hidrogeno
PIP: Presin Inspiratoria Pico
PMVA: Presin Media de la Va Area
PR - AEC: Pretrmino Adecuado para la Edad gestacional.
PR - GEG: Pretrmino Grande para la Edad Gestacional.
PR - PEG: Pretrmino Pequeo para la Edad Gestacional.
PR - AEC: Pretrmino adecuado para la Edad gestacional.
PR - GEG: Pretrmino grande para la edad gestacional.
PR - PEG: Pretrmino pequeo para la edad gestacional.
PT - AEG: Postrmino adecuado para la edad Gestacional.
PT - GEG: Postrmino Grande para la Edad Estacional.
PT - PEG: Postrmino Pequeo para la Edad Eestacional.
PT - AEG: Postrmino adecuado para la edad gestacional.
PT - GEG: Postrmino grande para la edad gestacional.
PT - PEG: Postrmino pequeo para la edad gestacional.
PVC: Presin Venosa Central
RGE: Reflujo Gastroesofgico
RN: Recin Nacido
RNAEG: Recin Nacido Adecuado para la Edad Gestacional
RNBPN: Recin Nacido con Bajo Peso al nacer
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RNPrT: Recin Nacido Pretrmino
RNPT: Recin Nacido Postrmino
RNT: Recin Nacido a Trmino
RPM: Ruptura Prematura de Membrana
SAM: Sndrome de aspiracin de meconio
SatO
2
: Saturacin de oxgeno
SGB: Estreptococo del grupo B
Sida: Sndrome de inmunodeficiencia humana
SIHAD: Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
SNC Sistema Nervioso Central
SOG: Sonda Orogstrica
SRC: Sndrome de rubola congnita
SSN: Solucin salina normal
T- AEG: A trmino adecuado para la edad gestacional.
T- GEG: A trmino grande para la edad gestacional.
T- PEG: A trmino pequeo para la edad gestacional.
TA: Tensin arterial
TAC: Tomografa Axial Computarizada
T - AEG: A trmino adecuado para la edad gestacional.
TAM: Tensin arterial media
T-GEG: A trmino grande para la edad gestacional.
Ti: Tiempo inspiratorio
TORCHS: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes y sfilis
TOT: Tubo Orotraqueal
TP: Tiempo a Protombina
TP: Tiempo a Protombina
TP: Tiempo de Protrombina
T-PEG: A trmino pequeo para la edad gestacional.
TPT: Tiempo Parcial a Tromboplastina
TPT: Tiempo parcial de tromboplastina
TSH: thyroid stimulating hormone
TTRN: Taquipnea transitoria del recin nacido
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
UDPGT: Uridin difosfato glucoronil transferasa
USG: Ultrasonografa
VAFO: Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
VCS: Vena cava superior
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
VM: Ventilacin mecnica
VMI: Ventilacin Mecnica Intermitente
VO: Va Oral
VPP: Ventilacion a Presin Positiva
VSR: Virus Sincitial respiratorio
VT: Volumen Tidal
VTC: Volumen total circulante

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Captulo 1
Atencin Neonatal por Niveles

Los sistemas de atencin neonatal se organizan por niveles, para planificar, dirigir y utilizar en forma
racional los recursos humanos y materiales destinados a la proteccin y preservacin de la salud del
neonato.

Los objetivos de esta organizacin son los siguientes:
1. Brindar a los neonatos la asistencia requerida de acuerdo a su clasificacin de riesgo.
2. Disminuir la morbimortalidad perinatal, neonatal y post-neonatal.
3. Capacitar a la madre en el cuido de su hijo/a, y educarla sobre los signos de alarma.
4. Fomentar la lactancia materna exclusiva
5. Incrementar la asistencia a las redes integradas de los servicios de salud para su atencin integral.
El RN debe de ser atendido con calidad en todos los establecimientos de las redes de salud, para lo
cual de debe de aplicar esta Gua Clnica, segn el nivel de resolucin de cada unidad de salud lo
cual permitir tomar decisiones y realizar acciones basados en el contexto manifiesto en la presente
documento.

La atencin del RN se debe de brindar en todas las unidades de salud donde se atienden partos, las
unidades que cuentan con las salas que a continuacin se describen funcionaran segn las
siguientes definiciones.

Sala de Cuidados Intensivos
Definicin: En esta sala se atienden todos los recin nacidos graves, descompensados, en
condiciones inestables, que requieren tratamiento y abordajes con tcnicas complejas tales como
ventilacin invasiva y no invasiva (CPAP), uso de aminas y cuidados mdicos y de enfermera
continuos.

Criterios de Ingreso:
Todo Recin Nacido que presente cualquiera de las siguientes condiciones clnicas:

1. Insuficiencia Respiratoria independientemente de la causa y que requiera asistencia ventilatoria.
2. Asfixia Severa.
3. Aspiracin masiva de meconio.
4. Hipertensin pulmonar.
5. Cardiopatas congnitas severas descompensadas con insuficiencia cardiaca.
6. Neumotrax.
7. Trastornos del sodio y el potasio sintomticos.
8. Insuficiencia Cardiaca por diversas causas.
9. Hernia Diafragmtica.
10. Malformaciones del tubo digestivo (obstruccin intestinal, atresia esofgica, onfalocele,
gastroquisis).
11. Trastornos hemodinmicos del nacimiento: shock hipovolmico y cardiognico.
12. Sepsis neonatal con datos de choque.
13. Post quirrgico Inmediato.
14. Recin nacidos con hiperglicemia que requieren manejo con insulina.
15. Todo recin nacido con peso al nacer menor de 1,000 grs.

Norma del servicio:
1. Lavarse las manos al ingresar la sala y antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico o
teraputico.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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2. Aplicar alcohol al 70 y glicerina despus de lavarse las manos y antes de examinar a un
paciente.
3. Colocarse una bata limpia al ingresar a la sala.
4. Visita mdica cada 8 horas, ms las visitas adicionales por eventos.
5. Monitoreo de signos vitales cada 2 horas.
6. Aspirar el tubo endotraqueal de todo recin nacido en ventilador cada 8 horas o antes, si hay
presencia de secreciones.
7. Analgesia y sedacin a todo recin nacido sometido a procedimiento de ciruga menor o
ventilacin mecnica.
8. Temperatura ambiente 28 - 30
9. Todo recin nacido que haya sido estabilizado y/o mejorada su condicin clnica crtica debe ser
trasladado a la sala de Cuidados Intermedios, excepto que no haya cupo.
10. Esterilizacin de los equipos mdicos de acuerdo a lo establecido en la norma para el uso
correcto de antisptico y desinfectantes.
11. Limpieza y desinfeccin minuciosa de paredes, piso, superficies, equipos y muebles, cada dos
semanas segn lo establecida en la norma para el uso correcto de antispticos y desinfectantes
y/o cada vez que haya derrame de sangre o secreciones.
12. Limpieza diaria del mueble ubicado en la central de vigilancia de paciente.
13. Control de ingeridos y eliminados a todo recin nacido que ingresa a la sala.
14. Promocin de la Lactancia Materna.

Sala de Cuidados Intermedio
Definicin: En esta sala se atienden todos los recin nacidos con patologa de moderada
complejidad que necesite alguna tcnica especial de manejo tales como: oxgenoterapia por cmara
ceflica o mscara, alimentacin por sonda orogstrica, exanguinotransfusin parcial o total, se
exceptan aquellos que ameriten ventiloterapia pero que requieran cuidados mdicos y de enfermera
continuos.

Criterios de Ingreso:
Todo Recin Nacido que presente cualquiera de las siguientes condiciones clnicas:
1. Taquipnea Transitoria del Recin Nacido leve.
2. Asfixia Perinatal Leve Moderada.
3. Anemia del prematuro.
4. Trastornos metablicos: Hipocalcemia, Hipoglucemia, hiperglicemia que no requieran uso de
insulina.
5. Trastornos del sodio y el potasio asintomtico.
6. Sepsis Neonatal sin datos de choque.
7. Enterocolitis Necrosante.
8. Ictericia de origen hemoltico que requiera exanguinotransfusin.
9. Ictericia colestsica en estudio.
10. Policitemia.
11. Recin Nacido postquirrgico de retinopata.
12. Malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
13. Todo Recin Nacido con peso de 850 grs. que se haya estabilizado, mejorado su condicin
clnica y se este alimentando al 100% de su capacidad gstrica.
14. Prematurez Extrema (recin nacido con peso menor de 600 grs.).
15. Recin Nacido, en ayuno por su patologa, independientemente de la edad gestacional y su peso.
16. Recin Nacido procedente de Cuidados Intensivos que haya superado su gravedad.

Norma del servicio:
1. Lavarse las manos al ingresar a la sala y antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico o
teraputico.
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2. Aplicar alcohol al 70 y glicerina despus de lavarse las manos y antes de examinar a un
paciente.
3. Colocarse bata limpia al ingresar a la sala.
4. Visita mdica cada 12 horas, excepto aquellos recin nacidos a los que se les est administrando
lquidos intravenosos a los que debe pasrsele la visita mdica cada 8 horas y PRN.
5. Monitoreo de signos vitales cada 12 horas y, en cada visita mdica.
6. Temperatura ambiente 28 - 30
7. Esterilizacin de los equipos mdicos de acuerdo a los establecidos en la norma del uso correcto
de antisptico y desinfectantes.
8. Limpieza y desinfeccin minuciosa de paredes, piso, superficies, equipos y muebles, cada dos
semanas segn lo establecida en la norma para el uso correcto de antispticos y desinfectantes o
cada vez que haya derrame.
9. Todo RN que se haya estabilizado y mejorado su condicin clnica debe ser trasladado a:
Cuidados Mnimos si pesa entre 1700 a 4500 grs.
A recuperacin nutricional si complet su esquema de tratamiento y tiene peso <1700 g
10. Las evaluaciones definitorias de egreso se harn cada 72 horas.
11. Todo recin nacido egresado de esta sala debe ser citado a la consulta externa en 7 das.
12. Promocin de la Lactancia Materna.

Sala de Cuidados Mnimos
Definicin: En esta sala se atienden todos los recin nacido estables en los que se haya detectado
algn factor de riesgo materno perinatal que no requiera: alimentacin a travs de sonda orogstrica,
uso de soluciones IV, oxgenoterapia, procedimientos invasivos.

Criterios de Ingreso:
1. Recin nacido que por razones mdicas en la madre no puede permanecer junto a ella (hijos de
madre con preeclampsia severa o en terapia intensiva por esta y por otras causas asociadas).
2. Recin nacido con un peso entre 1700 a 4500 grs. trasladado de otras sala del departamento de
neonatologa para completar tratamiento.
3. Post trmino con un peso mayor o igual a los 4,500 gramos.
4. Recin nacidos en trnsito nacidos por cesrea. (Madre en recuperacin anestsica).
5. Recin nacidos abandonados por la madre en alojamiento conjunto.
6. Hijos de madres toxicmanas.
7. Recin nacidos trasladados de alojamiento conjunto para estudio de ictericia.
8. Recin nacidos trasladados de alojamiento conjunto por vmitos.
9. Recin nacido sanos con factores maternos para infeccin tales como: corioamnionitis, RPM
mayor de 18 horas.

Norma del servicio
1. Lavarse las manos al ingresar a la sala y antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico o
teraputico.
2. Aplicar alcohol al 70 y glicerina despus de lavarse las manos y antes de examinar a un
paciente.
3. Colocarse bata limpia al ingresar a la sala.
4. Visita mdica diaria, excepto aquellos recin nacidos que tiene pendientes valoracin de
exmenes.
5. Monitoreo de signos vitales diario y en cada visita mdica.
6. Temperatura ambiente 28 - 30
7. Esterilizacin de los equipos mdicos de acuerdo a los establecidos en la norma del uso correcto
de antisptico y desinfectantes.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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8. Limpieza y desinfeccin minuciosa de paredes, piso, superficies, equipos y muebles, cada dos
semanas segn lo establecida en la norma para el uso correcto de antispticos y desinfectantes o
cada vez que haya derrame.
9. Promocin de la Lactancia Materna.
10. Las evaluaciones definitorias de egreso se harn cada 72 horas.
11. Todo recin nacido que cumpli su evaluacin definitoria y se encuentra estable puede ser
egresado a completar el tratamiento en casa.
12. Todo recin nacido egresado de esta sala debe ser citado a su Centro de Salud a las 72 horas y a
la consulta externa segn agenda.

Sala de Alojamiento Conjunto
Definicin: Todo recin nacido sano, sin factores de riesgo maternos debe ingresar inmediatamente
despus del nacimiento a esta sala y permanecer junto a su madre hasta el egreso de ella, con el
propsito de fomentar el apego precoz y la Lactancia Materna tanto en la sala de puerperio
fisiolgico, patolgico como en el post quirrgico.

No deben ingresarse recin nacidos que estn recibiendo algn tratamiento.

Criterios de Ingreso:
1. Recin Nacido a Trmino de parto normal o por cesrea con un peso comprendido entre 2,000 y
4,000 gramos.
2. Recin Nacido a Trmino de parto normal o por cesrea, que no presente signos generales de
peligro tales como: cianosis, dificultad respiratoria, vmitos, hipotermia, y/o convulsiones.
3. Recin nacido a trmino sin factores de riesgo para sepsis.

Norma del Servicio:
1. Lavarse las manos al iniciar la visita de los recin nacidos.
2. Aplicar alcohol al 70 y glicerina despus de lavarse las manos y antes de examinar a un
paciente.
3. Visita mdica diaria.
4. Promocin de la Lactancia Materna.

Bibliografa
1. Jasso Gutirrez L. Neonatologa prctica, 5 Ed Mxico: Manua lModerno, 2002.
2. Alfaro B, Araya JR & col. En: Manual para la atencin del Recin Nacido de alto riesgo: S.J, Costa Rica 1999.
3. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatology,4
th
Ed Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994.
4. Taeusch HW, Ballard RA. Averys Diseases of the Newborn, 7
th
Ed Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998.
5. Guidelines for the Acute Care of the Neonate, 9
th
Ed Houston, Texas. Department of Pedatrics Baylor College of Medicine,
2001-2002.











Gua Clnica para la Atencin del Neonato
19


Captulo 2
Definiciones e Indicadores

Nacimiento: Es la expulsin o extraccin completa de un producto de la concepcin, independiente
de que el cordn est o no pinzado y de que la placenta este o no adherida.

Nacimiento Vivo: Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de
dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del
cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha
cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta.

Aborto: Es la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa <500 g (< 22 semanas de
gestacin o 25 cm de talla), o cualquier otro producto de la gestacin de cualquier peso y designacin
especfica (ej. Mola) independientemente de su edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea
o no el aborto espontneo o inducido.

Defuncin Fetal (feto mortinato): Es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su
expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del
embarazo. La muerte est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira
ni da ninguna otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsaciones del cordn umbilical o
movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.

Defuncin Fetal Intermedia: Es la defuncin fetal en la que el feto pesa entre 500 g y menos de
1000 g (equivale aproximadamente de las 22 - 27 semanas de gestacin).

Defuncin Fetal Tarda: Es la defuncin en la que el feto pesa 1,000 g o ms (equivale
aproximadamente a 28 semanas o ms de edad gestacional).

Defuncin Fetal Antes del Parto: Cuando el feto presenta al nacer, signos de maceracin.

Defuncin Fetal con Feto Macerado: Muerte fetal que ocurre dentro del tero ms de 12 horas
antes del nacimiento. Es aquel que presenta cambios postmort en de autolisis. Son signos de
maceracin (huesos del crneo imbricados, piel de color rojo mate, blanda y de fcil desprendimiento
al contacto, distensin abdominal conteniendo lquido sanguinolento). Estas muertes son ms
frecuentemente ocasionadas por sfilis materna, otras infecciones y malformacin es congnitas.

Defuncin Fetal Intraparto: Cuando el feto no presenta al nacer signos de maceracin. Incluye la
cesrea realizada antes del trabajo de parto, siempre que el feto no est macerado.

Defuncin Fetal Reciente: Muerte fetal que ocurre dentro del tero menos de 12 horas antes del
nacimiento y son principalmente causadas por complicaciones durante el trabajo de parto y el parto
(asfixia).

Peso al Nacer: Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha despus del
nacimiento. Para los nacidos vivos, esta medida debe efectuarse preferiblemente dentro de la primera
hora de vida, antes de que ocurra una prdida significativa de peso.

Las definiciones de peso bajo, muy bajo y extremadamente bajo del peso al nacer son
incluyentes, por debajo de los lmites de las categoras se incluyen las otras (Ej. bajo incluye muy
bajo y extremadamente bajo, mientras que muy bajo, incluye, extremadamente bajo).
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20


Peso Bajo al Nacer: Menos de 2500 g (hasta 2499 g inclusive).
Peso Muy Bajo al Nacer: Menos de 1500 g (hasta1499 g inclusive)
Peso Extremadamente Bajo al Nacer: Menos de 1000 g (hasta 999 g inclusive)

Edad Gestacional: Es el nmero de das o semanas completas, a partir del primer da del ltimo
perodo menstrual normal. Entre el primer da del ltimo perodo menstrual y la fecha del parto, el
primer da es el da cero (0), los das 0 a 6 corresponden a la semana cero completa, los das 7 a 13
a la semana uno completa. Los hechos ocurridos entre los 280 y 286 das completos se consideran
ocurridos a las 40 semanas de gestacin y la 40 semana de gestacin es sinnimo de semana 39
completa.

Pretrmino: Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de gestacin.
A trmino: de 37 a menos de 42 semanas completas (259 a 293 das) de gestacin.
Postrmino: 42 semanas completas o ms (294 das o ms) de gestacin.

Recin Nacido con Peso Adecuado para su Edad Gestacional: Es el que nace con peso
comprendido entre el 10 y 90 percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su
edad gestacional.

Recin Nacido con Gran Peso para su Edad Gestacional: Es el nacido con un peso superior al 90
percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional (independientemente de
la duracin de la misma).

Recin Nacido con Bajo peso para la Edad Gestacional: Peso por debajo y talla por encima del
percentil 10 para la edad gestacional.

Pequeo para la Edad Gestacional: Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional.

Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla bajos para la edad gestacional: Neonato sin bajo peso
ni pequeo para la edad gestacional, pero que muestra signos de desnutricin fetal, tales como
sequedad y descamacin de la piel y prdida del tejido celular subcutneo. Esta excluye la definicin
de desnutricin fetal con mencin de: bajo peso y pequeo.

Recin Nacido Excepcionalmente Grande: RN con peso al nacer de 4,500 gramos o ms.

Perodo Perinatal: Comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (tiempo cuando el
peso al nacer es normalmente de 500 g) y termina 7 das completos despus del nacimiento.

Perodo Neonatal: Comienza al nacimiento y termina 28 das completos despus del nacimiento.
Muerte Neonatal: Es la muerte de un nacido vivo ocurrida durante los primeros 28 das completos de
vida.

Muerte Neonatal Precoz: La que ocurre durante los 7 primeros das de vida.

Muerte Neonatal Tarda: La que ocurre despus del 7 da pero antes de los 28 das completos de
vida. La edad para la defuncin durante el primer da de vida (edad cero das) debe registrarse en
minutos u horas completas de vida. Para el segundo da de vida (edad 1 da), el tercero (edad 2 das)
y hasta el da 28 (27 das completos de vida), la edad debe registrarse en das.

Razn de muertes fetales:
Muertes Fetales x 1000
Nacimientos Vivos
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Tasa de Mortalidad Fetal:
Muertes Fetales x 1000
Total de Nacimientos

Tasa de mortalidad fetal, especfica por peso:
Muertes fetales con peso de 1000 g y ms x 1000
Total de nacimientos con peso de 1000 g y ms

Tasa de mortalidad neonatal Precoz:
Muertes neonatales precoces x 1000
Nacimientos vivos

Tasa de mortalidad neonatal precoz, especfica por peso
Muertes neonatales precoces de nios/as con peso al Nacer de1000 g y ms x1000
Nacimientos vivos con peso de 1000 g y ms

Tasa de mortalidad neonatal tarda
Muertes neonatales tardas x 1000
Nacimientos vivos

Tasa de mortalidad neonatal tarda, especfica por peso
Muertes neonatales tardas, de nios/as con peso al nacer de 1000 g o ms x 1000
Nacimientos vivos con pesos de 1000 g y ms

Tasa de mortalidad Perinatal
Muertes fetales de 500 g + muertes noenatales precoces 500 g x 1000
Total de Nacimientos

La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de fetos muertos con peso de por lo menos 500 g (o si
no se tiene el peso al nacer, con 22 semanas completas de gestacin o una talla de 25 cm. o ms de
la coronilla al taln) ms el nmero de muertes neonatales precoces, por 1000 nacimientos totales.

Tasa de mortalidad Perinatal especifica por peso
Muertes fetales de con peso de 1000 g y mas + muertes noenatales precoces con peso de 1000 g y mas x 1000
Total de Nacimientos con peso de 1000 g y ms

Tasa de mortalidad neonatal
Muertes neonatales x 1000
Nacimientos Vivos

Tasa de mortalidad neonatal, especfica por peso:
Muertes neonatales de nios/as con peso al nacer de 1000 g y mas x 1000
Nacimientos Vivos con peso de 1000 g y ms


Bibliografa:
1. Rizo-Espinoza O., MartnezGuilln F. & col. Normas de neonatologa, MINSA, 1990.
2. Lawn J, McCarthy BJ, Ross SR. The Healthy Newborn. CDC (The WHO collabo rating Center in Reproductive Health), CCHI,
The Health Unit CARE. 2002


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Captulo 3
Atencin Inmediata del Recin Nacido

Atencin neonatal: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan y cautelan la
normal evolucin de estos cambios:
Readecuacin cardiorrespiratoria y circulatoria.
Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis.
Maduracin de diversos sistemas enzimticos.

Este proceso es dinmico, por lo que el concepto de normalidad puede variar con el tiempo. Es
indispensable conocer su fisiologa y expresin clnica para poder evaluar normalidad. En este
perodo (primeras 4-6 horas de vida) es que se producen una serie de cambios fisiolgicos que son
fundamentales para garantizar la sobrevivencia del nuevo ser.

Objetivo:
Pesquisa oportuna de malformaciones congnitas u otras patologas.
Fomento del apego y preparacin para una lactancia exitosa.
Ayuda a la madre en la comprensin de fenmenos fisiolgicos nicos en este perodo de la vida.
Educacin a los padres en cuidados posteriores de su hijo.

Atencin al mometo del Nacimeinto
Objetivos principales:
Deteccin y evaluacin de riesgos de adaptacin cardiorrespiratoria deficiente: depresin
neonatal.
Prevencin de enfriamiento: el recin nacido intercambia calor con el ambiente y sus mecanismos
de regulacin trmica son limitados.

Preparacin
El personal responsable del proceso de atencin se deber identificar y presentar con la madre y
su familia, brindar apoyo emocional y establecer un proceso de comunicacin fluido y constante
centrado en las necesidades de los mismos.
Antes del nacimiento, realizar historia clnica perinatal, y/o directamente por interrogatorio a la
embarazada, familia y/o personal que atiende el parto, sobre la evolucin del embarazo y del
trabajo de parto (partograma).
En cada nacimiento de Bajo Riesgo, debe estar presente una persona capacitada para iniciar la
reanimacin cardiopulmonar neonatal (RCP) y estar disponible inmediatamente otra persona
capacitada en realizar la RCP completa, en caso de ser necesaria.
Asegurar el cumplimiento de las normas de higiene, limpieza y desinfeccin en los servicios y
equipos de atencin a utilizar.
Corroborar que la temperatura (T) ambiental en sala de parto, quirfanos, se encuentre entre 26
30 C (no < 25C), si existe climatizacin.
Es importante contar con una cuna trmica; en caso de no disponer, se puede utilizar una
lmpara cuello de cisne (a una distancia de 40 cm), para evitar la prdida de calor.

Atencin del Recin Nacido/a de Bajo Riesgo
La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de modificaciones
cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende
fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Para
ello, se requiere de los cuidados rutinarios que todo recin nacido debe recibir.



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Estos cuidados incluyen:
Primero:
1. Limpiar las vas areas cuando sea necesario. La limpieza manual de secreciones es suficiente,
y con ella se elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vagovagal. La succin activa
de las vas areas est indicada nicamente en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus.
2. Secar al recin nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus
de la expulsin de la cabeza y mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical, se procede al
secado general con un pao o toalla limpia, suave y tibia.
3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece
la relacin madre - hijo, la involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna
4. Valorar el Apgar en el primer minuto. Un Apgar de 8 o ms en el primer minuto asegura una
adaptacin neonatal adecuada, el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la
estabilizacin de la temperatura.
5. Realizar el pinzamiento del cordn umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando
la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin satisfactoria de la piel.
Debe realizarse entre 1 y 3 minutos despus del nacimiento.

Luego:
6. Identificar al recin nacido. El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia
singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal
nacional.
7. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Un Apgar menor de 8 requiere profundizar ms en la induccin
a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un
nivel de mayor complejidad de ser necesario.
8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es importante para determinar el
pronstico del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de
mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y
mortalidad.
9. Tomar medidas antropomtricas. La toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben
realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia
clnica.
10. Administrar vitamina K1. La administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina
en todos los recin nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por
deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el sangrado posterior.
11. Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido
que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se administra tetraciclina
ocular para prevenir la oftalmia gonoccica. Se aplican en ambos ojos entre la 1era y 2da hora
del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el
ngulo interno del prpado inferior.
12. El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la
sala de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender.
13. Identificacin: El brazalete de identificacin debe contener: Nombre de la madre segn
expediente clnico, que debe llenarse antes del nacimiento, debe anotarse el nmero de
expediente, sexo, fecha y hora de nacimiento y el peso.






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1-52
Embarazo de trmino?
Respirando o llorando?
Buen tono muscular?
Esfuerzo espiratorio
FC> 100 lpm
Ligar cordn umbilical a 2 -3 cm de la base, cortar a 1 cm
de la ligadura, Limpieza con clorhexidina
Profilaxis oftlmica:
tetraciclina 1%
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Evaluacin del Apgar
El Apgar es una evaluacin del estado general del RN, que se efecta al 1 y 5 minuto de
vida.
El Apgar no se usa para valorar la necesidad de reanimacin y no se debe de usar de forma
aislada para diagnstico de asfixia neonatal.
Aplicar el ABR en cualquier momento de la atencin inmediata de un RN, si no mejora o se
observa ausencia, disminucin o dificultad de los movimientos respiratorios, cianosis
generalizada o central o FC <100 lpm. debe procederse a la Reanimacin Neonatal.

*lmp: latidos por minuto.

Puntaje de APGAR:
El Apgar al 1er. minuto, tiene valor diagnstico.
El Apgar a los 5 minutos tiene valor pronstico.

Clasificacin del estado del Recin Nacido
8 - 10 es normal.
4 - 7 depresin levemoderada.
0 - 3 depresin severa.

- Entre ms baja la puntuacin de Apgar, peor pronstico neurolgico o mayor mortalidad neonatal.
- Si la puntuacin es > 8 se mantiene junto a la madre. Se contina con el Apego Precoz.
- Si la puntuacin es < 8 se ingresa a observacin para su seguimiento.
- Al evaluar el Apgar al 5 minuto se aprovecha para medir la Temperatura y permeabilidad rectal.
- Se introduce un termmetro rectal 1 - 2 cm. leyndolo a los 2 - 3 minutos, la Temperatura ptima
es de 36.5 - 37.5C.
- Cualquier desviacin de la temperatura (hipo o hipertermia) debe investigarse y tratar la causa.

Manejo del cordn umbilical
Se debe esperar que el cordn umbilical deje de pulsar, entre 2 a 3 minutos, para realizar el
pinzamiento y cortarlo a 5 cm de la insercin en el abdomen (base). Se contina con el
contacto piel-piel, entre el RN y su madre.
Pinzar tempranamente en casos de: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh (para evitar
ms pase de anticuerpos maternos anti Rh) y asfixia severa.
Ligar el cordn umbilical con cinta reata o clamp umbilical a 2-3 cm de la base, se corta con
tijera o bistur estril, 1 cm por arriba de la ligadura y se le hace un doble nudo, cm arriba
del anterior.
El cordn se limpia con clorhexidina. Se debe dejar al descubierto, para que se seque al aire
libre. Usualmente el cordn se desprende del abdomen entre los 6 y 14 das despus del
nacimiento.
Puntaje de APGAR
Signos
Puntajes
0 1 2
Respiracin No Respira Llanto Dbil Llanto Fuerte
Frecuencia Cardaca Ausente < de 100 lpm* > de 100 lpm
Color de Piel y Mucosas
Palidez o Cianosis
Generalizada
Acrocianosis,
Cuerpo Rosado
Rosado Total
Tono Muscular Flacidez Flexin Moderada Flexin Completa
Respuesta a estmulo del pi
(irritabilidad refleja)
Sin Respuesta
Algunos
Movimientos
Llanto Vigoroso
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Dejar asa de cordn umbilical 20 cm para realizar pesquisa neonatal: sfilis, hipotiroidismo, y
Hiperbilirrubinemia (grupo y Rh).

Apego precoz
Si el nio y la madre estn estables despus del parto, se deben poner en con- tacto directo piel
a piel.
Se coloca al RN a nivel de los ojos de la madre, realizar contacto con la mejilla, cara, labios,
nariz, se le explica la importancia del inicio temprano de la lactancia materna dentro de la
primera hora de vida hable a su hijo para estimular la alimentacin.
En este momento se aprovecha para darle informacin del estado general.
Se debe observar el proceso de adaptacin del RN a la vida extrauterina: funcin respiratoria,
cardiaca y coloracin cutnea.
Entre ms pronto sea el apego precoz, se logra una lactancia exitosa y ms duradera, mejora la
adaptacin del RN, disminuyen los problemas metablicos (hipoglucemia, hipo calcemia) y
acelera la involucin uterina.
En los nacidos por cesrea, con utilizacin anestesia regional, se puede y se debe iniciar el
apego precoz, dentro de la primera hora de vida: la lactancia debe iniciarse de inmediato. Con
anestesia general, puede iniciarse en cuanto la madre se recupera de la anestesia.

Evaluacin Mdica al Nacer:
El RN normal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40 - 60 x minuto, la FC en reposo es 120 - 160
lpm, el color es rosado total (generalizado).

Somatometria
Todo RN en la primera hora debe pesarse desnudo, medirse la talla y el permetro ceflico (en la
parte ms prominente del occipucio y la glabela).

Examen fsico: se realiza en la atencin inmediata del RN.
La inspeccin del recin nacido nos de cerca del 70% de la informacin.
Actitud general: flexin activa y simtrica (salvo presentacin podlica y cara).
Piel: unto, color, descamacin, lanugo, hemangiomas planos, mancha monglica, eritema
txico, piel marmorata, arlequn.
Ombligo y cordn: Hernias, color, nmero de vasos.
Genitales:
o Masculinos: Escroto: tamao y aspecto variable, hidrocele, hipospadia, fimosis.
o Femeninos: Variabilidad, secrecin vaginal, pseudomenstruacin, hipertrofia del cltoris.
Regin anal: Fstulas, verificar esfnter, foseta sacrococcgea (fstula pilonidal).
Extremidades:
Superiores: parlisis, polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
Inferiores: Caderas, simetra (Ortolani), deformidades posturales de los pies.
Columna: deformaciones y disrafias.

Examen Segmentario: es un examen fsico mas detallado y pormenorizado en la sala de
hospitalizacin.
Crneo: deformacin plstica, cefalohematoma subperistica, subaponeurtica, fontanelas,
suturas, bolsa serosangunea.
Cara: asimetra postural, parlisis.
o Ojos: hemorragas conjuntivales, pupilas, rojo pupilar, pliegues epicnticos, hendidura
palpebral.
o Nariz: estridor, millium, atresia de coanas, silla de montar.
o Boca: dientes, frenillos, Perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar hendido.
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o Orejas: apndices preauriculares, fstulas auriculares, hipotrofia, Implantacin de las
orejas,
Cuello: tortcolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fstulas branquiales, hematoma del
esternocleidomastodeo.
Trax: cilndrico y blando, retraccin. FR 40-60 x`. A la auscultacin: estertores hmedos la
primera hora, tonos cardacos, soplos variables. Presin arterial media 60 mm Hg.
Clavculas: fracturas.
Mamas: tumefaccin en ambos sexos, pezones supernumerarios.
Abdomen: globoso, diastasis de los rectos, hgado palpable.
Examen neurolgico:
Actitud y tono.
Reflejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, bsqueda, succin, marcha, Babinsky.

Exmenes para detectar malformaciones congnitas:
El examen del Reflejo Rojo es parte importante del examen ocular del RN, porque ayuda a
detectar enfermedades como cataratas u opacidades cornales. Debe realizarse antes que l
bebe salga de alta, en un lugar oscuro y con los ojos del pequeo abiertos preferentemente en
forma voluntaria.

Pabelln Auricular: la presencia de alguna malformacin del pabelln auricular se debe de
sospechas de MFC. La presencia de apndices preauricular con o sin oligoamnios se ha
asociado con mal formaciones renales.

Permeabilidad de las Coanas, se tapa una narina y la boca. La interpretacin es que si la
narina est libre debe de haber aleteo, en caso de no haber aleteo debe interpretarse que la
coana est cerrada. Luego se debe de hacer en el lado opuesto.

Cuello: buscar presencia de masas: bocio, quiste tirogloso, hematoma del
esternocleidomastoideo.

Cardiovascular: Localizacin del corazn, tamao, FC (normal 120-160 lpm.), ritmo (buscar
arritmias). Pueden auscultarse soplos, son habitualmente funcionales y transitorios (es decir
no patolgicos). En los pretrmino puede estar permeable el conducto arterioso. Debe
palparse los pulsos perifricos, su ausencia es patolgica.

Digestivo: Sospechar atresia de esfago en presencia de polihidramnios y/o excesiva
salivacin despus de nacer. Examinar el cordn umbilical para verificar la presencia de una
vena y dos arterias, Se han asociado a agenesia renal.

Pulsos pedios y femorales. Se han asociado a Coartacin de la Aorta.

Determinacin de la Edad Gestacional (EG)
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima menstruacin (FUM)
sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin. La edad al momento del nacimiento
debe de valorarse por Capurro o Ballard modificado.

1.- Mtodo de Capurro para determinar la edad gestacional
Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros
somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms, y utiliza cinco
caractersticas fsicas. Cada una de ellas tiene varias opciones y cada opcin, un puntaje que ha sido
determinado a travs de diferentes estudios. La suma de esos puntajes es la que determina la edad
gestacional.
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28



Existen dos variantes de este mtodo:

El Capurro A: aplicable a todo RN que no haya sufrido agresin que afecte su respuesta
neuromuscular (anestesia, trauma, infeccin), y consta de 4 parmetros somticos y 2 neurolgicos.

El Capurro B: es aplicable a todo nio/a de 1,500 g o ms que no se pueda explorar adecuadamente
(intubado, venoclisis) o en los que por cualquier otra causa est afectada su respuesta
neuromuscular.

Se valoran los siguientes parmetros:

Forma de la oreja.
- Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja.
- Se debe situar frente al nio(a) y determinar si el borde superior del pabelln forma un techo hacia
los lados.
- Luego, se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara
del nio(a) hacia uno y otro lado.
- Si por la posicin al nacimiento el beb mantiene aplanada una oreja, no la valore.
- Si no tiene ninguna aplanada, valore ambas.
- Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin.

Tamao de la glndula mamaria.
- Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular
subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario.
- Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y
alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10
>10 mm.

Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro:
- <7,5 mm es apenas visible.
- >7,5 mm pero con el borde no levantado.
- >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel.
- Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies.
- Observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas.
- Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin.
- Valore en 0, 5, 10, 15 20.

Pliegues plantares.
- Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa
la piel.
- La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a
desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad.
- Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20.

Maniobra de la bufanda:
- Se coloca al nio/a en decbito dorsal y en posicin simtrica frente al explorador.
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- Con la mano izquierda se mantiene el miembro superior izquierdo del nio/a fijo al costado del
mismo lado, con la mano derecha del explorador se toma la mano derecha del nio/a y se trata de
cruzar el brazo hacia el lado opuesto hasta donde haya resistencia.
- Se observa si el codo llega o no a la lnea media luego se efecta la misma maniobra con el
miembro contralateral.
- Cuando no haya concordancia entre uno y otro lado deber investigarse patologa osteo -
muscular o neurolgica.

Posicin de la cabeza:
- Estando el nio/a en decbito dorsal en posicin simtrica y frente al explorador se toman los dos
miembros superiores a nivel de las manos y antebrazos, paralelamente y al mismo tiempo se har
traccin hacia adelante tratando de sentar al nio/a.
- Al practicar esta maniobra se observar si la cabeza sigue la misma direccin que el tronco
procurando al efectuar la calificacin que el tronco del RN guarde un ngulo de 45 grados con el
plano horizontal:
o El primer la cabeza totalmente reflexionada con el ngulo cervicotorcico de 270 grados.
o E segundo el ngulo es entre 180 y 270 grados.
o El tercero cuando el ngulo es igual a 180 grados
o El cuarto menos de 180 grados.

Clculo:
En el CAPURRO A: se suman los puntos de las respuestas y se le agregan 200 puntos obtenindose
as la edad gestacional en das.

En el CAPURRO B: se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. A se total, se le suman
208 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).


























Gua Clnica para la Atencin del Neonato
30





En caso de edad gestacional dudosa se realiza Score de Ballard en prematuros. A pesar de
mejorar la precisin de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas, tiene una variabilidad
importante con errores de estimacin de hasta 4 5 semanas respecto a una edad gestacional
obsttrica confiable y un promedio de sobreestimacin de 1,5 semanas. Sobre las 30 semanas el
error es de + 2 sem.

Nuevo Score de Ballard: Evala la madurez Neuromuscular y Fsica. La edad gestacional resulta de
la sumatoria del score de madurez neuromuscular y el score de madurez fsica.

Puede valorar desde las 20 - 44 semanas de EG, de aplicacin fcil, se puede utilizar en RN: < 28
semanas, RN en ventilador, y tiene una mayor exactitud. Preferible hacerse en las primeras 12 horas
en < 28 semanas.

Madurez Neuromuscular; a medida que avanza la EG, hay un reemplazo del tono extensor por el
flexor con una progresin cefalocaudal.

Postura: Observar al RN que este libremente, en posicin supina (boca arriba).

Angulo mueca-antebrazo: Flexione la mueca y mida el ngulo mnimo entre la superficie ventral del
antebrazo y la palma de la mano.

Regreso en flexin: Con el RN en posicin supina, se sostiene el antebrazo sobre el brazo por 5
segundos, luego se extiende totalmente y se suelta. Ntese el tiempo que tarda en reasumir la
posicin flexionada y se mide el ngulo brazo - antebrazo.

1-51
200 y 208 das
Capurro B
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
31


Angulo poplteo: Flexione la cadera, con el muslo sobre el abdomen, entonces sin levantar la cadera
de la superficie de la cama, se extiende la rodilla, todo lo posible, se mide el ngulo poplteo (entre
muslo - pierna).

Signo de la bufanda: Manteniendo la cabeza en la lnea media, halar la mano, alrededor del cuello,
como una bufanda, observando la posicin del codo en relacin de la lnea media.

Taln - oreja: En posicin supina, la pelvis en contacto con la superficie de la cuna, se halan los pies
hacia la cabeza, permitiendo que la rodilla se coloque al lado del abdomen. La madurez fsica, se
explica con claridad en el Test de Ballard.







1-50
Score de Ballard
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
32






Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino.

La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el
grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.

Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente:
o Pretrmino, se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin.
o Trmino, se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin.
o Postrmino, se ubica despus de la semana 41 de gestacin.

Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente:
o Bajo peso al nace (BPN), 0 y el peso 2,499 g.
o Muy bajo peso al nacer (MBPN), peso 1,000 g y el peso 1,499 g.
o Extremado bajo peso al nacer (EBPN), peso 0 g y el peso 999 g.

Dependiendo de su edad y peso, se clasifica de la manera siguiente:
o RN Grandes (GEG): cuando el peso se ubica arriba del percentil 90 para su edad gestacional.
o RN Adecuados (AEG): el peso se ubica entre los percentiles 10 y 90 para su edad gestacional.
o RN Pequeos (PEG): peso y talla por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.
o Bajo peso para la edad gestacional: peso por debajo y talla por encima del percentil 10.

Clasificacin del recin nacido tomando en consideracin peso al nacer y edad gestacional.
Conociendo el peso al nacer y la edad gestacional calculada en semanas, usndolas conjuntamente,
se pueden obtener las siguientes categoras utilizndose las siglas correspondientes:

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PRETRMINO
TRMINO
POSTRMINO
Edad gestacional en semanas
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
AEG
AEG
AEG
PEG
PEG
PEG
GEG
GEG
GEG
Clasificacin por Peso y Edad Gestacional
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
33


o PR-GEG: Pretrmino grande para la edad gestacional.
o PR-AEC: Pretrmino adecuado para la Edad gestacional.
o PR-PEG: Pretrmino pequeo para la edad gestacional.
o T-GEG: A trmino grande para la edad gestacional.
o T-AEG: A trmino adecuado para la edad gestacional.
o T-PEG: A trmino pequeo para la edad gestacional.
o PT-GEG: Postrmino grande para la edad gestacional.
o PT-AEG: Postrmino adecuado para la edad gestacional.
o PT-PEG: Postrmino pequeo para la edad gestacional.

Higiene corporal:
En la atencin inmediata del RN independientemente del peso o la edad, no se debe de baar por
el riesgo de Hipotermia, se seca cuidadosamente comenzando por la cabeza y pone gorro con el
propsito de disminuir las perdidas insensibles.
No quitar el vernix (unto sebceo en la piel del nio) ya que favorece la conservacin de la
temperatura en el RN.
Si el RN en su evaluacin inmediata resulta con alteraciones cardiorrespiratoria dar atencin
segn el algoritmo de ABR o si lo requiere Reanimacin Neonatal.
Si el RN no tuvo ninguna complicacin se deben de realizar los cuidados de rutina a las dos horas
de hacer iniciado el apego precoz (Ver captulo de ABR).

Tamizaje neonatal
Uno de cada mil recin nacidos aparentemente normales, tienen en forma latente una enfermedad de
consecuencias graves e irreversibles (como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria, que no se
manifiestan en el nacimiento, sino ms tardamente y que son causan de retraso mental y a veces de
epilepsia, ceguera u otros trastornos graves), que se manifestarn semanas o meses despus.

Existe la posibilidad de detectar estos padecimientos a tiempo (al nacimiento), cuando an no se ha
instalado el dao orgnico, lo que permite prevenirlo e iniciar su tratamiento en forma oportuna. Esta
deteccin se logra mediante el tamiz Neonatal.

Qu es el Tamiz Neonatal?
Es un estudio con fines preventivos, que debe practicarse a todos los recin nacidos. Su objeto es
descubrir y tratar oportunamente enfermedades graves e irreversibles que no se pueden detectar al
nacimiento, ni siquiera con una revisin mdica muy cuidadosa. La muestra puede tomarse de cordn
umbilical, de taln o por venopuncin.

El Tamiz Neonatal Bsico es un procedimiento que ha sido efectivo para el diagnstico precoz de
enfermedades que cursan con retraso mental (hipotiroidismo) y otras manifestaciones graves: Sfilis
Congnita, Enfermedad hemoltica del recin nacido.


El Tamiz Neonatal Bsico
Enfermedad Objetivo del Tamizaje
Hipotiroidismo
Congnito
Prevenir Retraso Mental
Sfilis Congnita
Reducira el nmero de abortos, muertes fetales, partos
prematuros, PBN y muertes perinatales
Enfermedad Hemoltica Prevenir Retraso Mental por Hiperbilirrubinemia
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
34


Hipotiroidismo congnito.

Enfermedad o alteracin metablica presente in tero, que resulta de la disminucin de la cantidad
o de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas y que persiste posteriormente en la vida
extrauterina. Esta patologa, de no ser detectada y tratada oportunamente ocasiona graves
repercusiones en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y funcional.

Tamizaje neonatal para Sfilis Congnita
Realizar la prueba de la reagina plasmtica rpida (RPR) de cordn umbilical. El riesgo de infeccin
para la pareja sexual es mximo durante los 2 primeros aos, sin embargo el riesgo de transmisin
materno - fetal perdura. La infeccin perinatal puede ser por paso transplacentaria o en el parto. La
eliminacin de la sfilis congnita reducira el nmero de abortos, muertes fetales, partos prematuros,
PBN y muertes perinatales.

Tamizaje Neonatal para deteccin de Enfermedad Hemoltica relacionada con incompatibilidad de
grupo y Rh. Complicaciones de Hiperbilirrubinemia neonatal.

Tipo de muestra
Los programas de Tamizaje se utilizan muestra del cordn umbilical posparto o muestra tomada con
lanceta despus de las 48 horas de vida, generalmente del 2 al 7 da. Se utiliza la muestra con
lanceta despus del 2 da, porque se tamizan otras enfermedades que requieren reto metablico y
justifican la espera. La para muestra de hipotiroidismo se necesitan 2 gotas, para la deteccin de
Sfilis congnita y incompatibilidad de grupo y Rh se requiere 2 mL.

Lugar y tiempo de la toma de muestra
En la sala de partos, inmediata al nacimiento, seguida al pinzamiento del cordn se aplica la gota de
sangre en el sitio demarcado en el cartn, segn el procedimiento estndar para ese fin.

Procedimiento y tcnica para la toma de sangre del cordn
Antes del parto se llena la ficha de datos del recin nacido y la madre. Seguido al parto se pinza el
cordn, de acuerdo con el protocolo establecido y se toma la muestra para aplicarla sobre el papel
demarcado.
Evitar dispersar la gota de sangre, con alguna friccin.
Secar al aire suspendida en posicin horizontal por 3 horas a temperatura ambiente (15 a 22 C),
evitando exposicin directa a la luz solar.

La muestra deber obtenerse durante los primeros 20 minutos despus del nacimiento. Tomar la
jeringa estril de 1 ml de aguja desmontable y localizar una vena en la parte media del cordn
umbilical. Es recomendable utilizar una gasa en el momento de tomar la muestra para fijar el cordn
umbilical.

Procedimiento
Corte el cordn umbilical de 25 cm de longitud.
Coloque la ligadura evitando la perdida de la sangre contenida en el cordn.
Corte el extremo proximal del cordn ya ligado y pincelo junto con el extremo distal del cordn
formando un asa.
Formacin del asa umbilical con los extremos proximal y distal pinzados.
Limpie con una gasa el cordn y con una jeringa extraiga 2 a 3 cm de sangre. tes de aplicar la
muestra llene la informacin solicitada en la papeleta.
Retire la aguja de la jeringa y localice la jeringa a 5 mm de cada crculo.
Aplique en cada crculo una gota de sangre.
Evite tocar el papel de filtro con la mano o con cualquier solucin.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
35


Verifique que el reverso del papel quede impregnado con la muestra.
Deje secar la muestra por 3 horas.
No apile las muestras.
Almacene las muestras en un recipiente apropiado protegindolas de la humedad y de la luz
directa del sol hasta el momento de enviar al laboratorio.
No exponer al sol para secar.
No colocar las papeletas una encima de otra hasta no estar completamente secas.
Las papeletas se deben secar a temperatura ambiente por 3 horas, en el soporte especifico.

Bibliografa
1. Martell M, Estol P, Martnez G y cols: Atencin Inmediata del Recin Nacido. CLAP,OPS/OMS. Publicacin cientfica No 1206,
Enero 1993.
2. Rizo Espinoza O, Martnez Guilln F y cols: Normas de Neonatologa, Ministerio de Salud, Managua, Nicaragua 1990.
3. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for Vitamin K deficiency bleeding in neonates (Cochrane Review) .In : The Cochrane
Library, Issue 1, 2002. Oxford:Update software.
4. Autret-Leca E, Jonville-Bera AP. Vitamin K in neonates: how to administer, When and to Whom. Paedatr Drugs, 3(1) :1-8,
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5. CornelissenM, vonKries R, Loughan P, Schubiger G. Prevention of vitamin K deficiency Bleeding: efficacy of different multiple oral
dose schediules of Vitamin K. Eur J Pedatr156(2):126-30, Feb 1997. (Medline)
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and Haemostasis. ThrombHaemost, 81(3): 456-61, Mar 1999. (Medline)
7. Pruebas cientficas de los 10 Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural. OMS, Ginebra, 1998.
8. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care
course. Birth, 28: 202-207, 2001.(PubMed)
9. Zupan J, Garner P.Topical umbilical cord care at birth.WHO. Cochrane Database Syst Rev; 2: 2000. (Medline)
10. Manual de pedatra del HARRIET LANE, Mc Graw Hill,15 Ed : 403, 2002.
11. American Academy of pediatric, section on ophthalmology, Red Reflex, examination in neonates, infants and children. Pediatrics.
2008; 122: 1401 - 1404.
12. American College of Medical Genetics Newborn Screening Expert Group. Newborn screening: toward a uniform screening panel
and system. Pediatrics. 2006;117(5 Pt 2):S296307.
13. National Newborn Screening Status Report [base de datos en Internet]. Austin (TX): National Newborn Screening and Genetics
Resource Center [actualizado el 7 de julio de 2009]. Hallado en: http://genes-r-us.uthscsa.edu/nbsdis orders.pdf. Acceso el 14 de
agosto de 2009
14. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4): No. RR-11. 22-35. Hallado en:
http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf
15. OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su
implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en: www. paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pd
16. Srinivas Murki, Praveen Kumar. Blood Exchange Transfusion for Infants with Severe Neonatal Hyperbilirrubinemia. Semin Perinatol
35: 175-184. 2011 Elsevier Inc.
17. Kaplan M, Merob P, Regev R. Israel guidelines for the management of neonatal hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus. J
Perinatol 2008;28(6):38997













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36


Captulo 4
Transicin o Adaptacin Cardiopulmonar

Los cambios que implican adaptarse a la nueva vida, se producen de manera simultnea desde el
nacimiento con la primera respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida,
denominndose perodo de transicin.

Caractersticas del perodo de transicin:
Cambios fisiolgicos que siguen una determinada secuencia en las primeras 24 horas de vida que se
manifiestan en variaciones en la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, estado de alerta y
actividad motora.

Primer perodo de reactividad: corresponde a los primeros 15 a 30 minutos de vida y se
caracteriza por:
Taquicardia mayor de 180 x`.
Respiracin irregular: 60 a 80 x`, con retracciones, ruidos respiratorios y aleteo nasal.
Presencia de secreciones mucosas en la boca.
Temperatura corporal en disminucin.
Llanto, actividad motora.

2 a 6 horas siguientes:
Frecuencia cardaca disminuye a 140-120 x`.
Frecuencia respiratoria 60 x` o menos.
El recin nacido tiende a dormir.

4 a 10 horas siguientes, es el segundo perodo de reactividad:
Aumento de la actividad motora y estado de alerta.
Salivacin.
Ruidos hidroareos aumentados.
Paso de meconio.
Frecuencia cardaca lbil.

Esta secuencia se altera si:
La madre ha recibido sedacin o drogas anestsicas.
Si el recin nacido est enfermo.

El cuadro puede durar desde media hora hasta 12 horas, si persiste descartar otras causas de
insuficiencia respiratoria.

Causas del perodo de transicin
Causas que alteran la eliminacin de lquido pulmonar
Nacimiento por cesrea.
Parto inducido.
Prematurez.
Nacimiento sin trabajo de parto.
Asfixia.
Drogas a la madre.
Hijo de madre diabtica.

Causas que alteran la adaptacin pulmonar
Hipoxia, acidosis.
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Hipotermia.
Perodo expulsivo prolongado.

Implicancias clnicas de la adaptacin respiratoria y circulatoria:
Ambos estn muy unidos y cualquier alteracin de esta adaptacin es grave.
Un importante problema es la HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE, en que no se
produce la baja en la RVP, mantenindose una circulacin tipo fetal, manifestada por polipnea y
cianosis que responde muy mal a la administracin de O
2
.
Esta alteracin la mayora de las veces se asocia a enfermedades respiratorias, siendo la ms
frecuente la asfixia por aspiracin de meconio.
Lo importante es la prevencin y mantener una oxigenacin y estado cido-base normal.

Manifestaciones clnicas
Recin nacidos con dificultad respiratoria, generalmente de trmino o de pretrmino limtrofe (36
- 37 semanas).
Presentan acrocianosis con Silverman - Andersen no mayor de 3 y con elevacin de la
frecuencia cardiaca.
Estos sntomas disminuyen o desaparecen en pocas horas administrando oxgeno. El cuadro
remite entre las 8 - 12 horas de vida.

Auxiliares de diagnstico
La radiografa de trax es normal o con leve aumento de la trama vascular. Los gases
sanguneos con acidosis respiratoria.
La PaO2 puede estar baja pero se incrementa al aumentar la concentracin de oxgeno
inspirado.

Diagnsticos diferenciales
Taquipnea transitoria: Radiografa de pulmn hmedo con lquido intersticial y atrapamiento
areo.
Enfermedad de membrana hialina: dificultad respiratoria progresiva con incremento en los
requerimientos de oxgeno y presin en vas areas; radiografa con infiltrado retculo granular
difuso bilateral y broncograma areo.
Hipertensin pulmonar persistente: cianosis e hipoxemia importante con dificultad
respiratoria que requiere de ventilacin asistida.

Tratamiento
Ambiente trmico neutro para reducir el consumo de oxgeno.
Aspiracin de secreciones.
Oxgenoterapia: mantener una PaO
2
entre 50 - 80 mmHg (35 - 50 capilar) (ver manejo
ventilatorio).
Va oral en cuanto sea posible; si no, iniciar lquidos I.V con glucosa al 5% en menores de
1000 g o al 10% en mayores de 1000g a requerimientos.

Acciones en perodo de transicin:
Supervisin y registro de signos vitales, tono, actividad, color, hasta su normalizacin.
Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio.
Observacin y registro de signos de patologa segn protocolo de enfermera.
Toma de muestras para exmenes si estn indicados.
Vacunacin con BCG al 2.500 grs. y sin patologa.



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Diagnstico definitivo y derivacin:
A su madre a completar perodo de transicin. Ventajas: inicio de apego y amamantamiento
precoz.

En Sala de Observacin, idealmente no ms de 4 horas, si se presentan:
- Malas condiciones maternas.
- No ha regulado la temperatura.
- No normaliza sus signos vitales.
- En espera de exmenes.
- Eventualmente se debiera hospitalizar si la condicin se mantiene a las 4 horas de
observacin.
Transicin anormal:
Al interrumpirse la secuencia de la transicin, el neonato redistribuye el flujo.
Si la injuria persiste hay disfuncin miocrdica, dao cerebral e incluso la muerte.

ASFIXIA PERINATAL Hipoxemia + Acidosis Metablica + Hipercapnia
Cianosis.
Hipotensin.
Bradicardia.
Hipotona.
Depresin del esfuerzo respiratorio por hipoxia cerebral.

Clnicas Transicin anormal
El primer signo vital que se altera en presencia de la asfixia perinatal es la respiracin.
Luego de varios intentos rpidos para respirar hay un perodo de apnea primaria, durante el
cual la estimulacin del RN puede restablecer la respiracin.
Si la hipoxia continua, el neonato entra en un perodo de apnea secundaria y requerir
maniobras de reanimacin neonatal.

Bibliografa
1. Hunter T, Lerman J, Bissonnette B. The temperature and humidity of inspired gases in infants using a pediatric circle system:
effects of high and low-flow anesthesia. Paediatr Anaesth 2005; 15(9): 750-4.
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Database Syst Rev 2000; (2): CD000435.
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Lizarraga G. Anestesia Peditrica; 2 ed. Rosario: Corpus, 2008; p. 165-79.
4. Mdici W, Paladino M. In: Paladino M, Tomiello F, Ingelmo P. Temas de anestesia peditrica. Buenos Aires: Sigma, 1998; p.
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implications. Br J Anaesth 2003; 91(4): 566-76.







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Captulo 5
Ayudando al Beb a Respirar (ABR)

Definicin
Ayudando a los Bebs a Respirar (ABR) o Helping Babies Breathe (HBB por sus siglas en ingls), es
una estrategia sobre resucitacin neonatal en circunstancias de recursos limitados, que se desarroll
bajo la premisa que cada recin nacido, merece recibir una evaluacin inicial y cuidados bsicos
inmediatos que pueden salvarle la vida.

El objetivo principal es conseguir una reduccin significativa de la mortalidad neonatal
principalmente por causas relacionadas con la asfixia al nacer a travs del mejoramiento de las
competencias del personal que atiende partos y recin nacidos.

Ayudando a los bebs a respirar, tiene cuatro etapas:
1. Preparacin para el nacimiento.
2. Cuidados esenciales Maternos / MATEP y del Recin Nacido.
3. Ayudar a los Bebs a Respirar (El Minuto de Oro).
4. Pida ayuda, mejore la ventilacin y busque cuidados avanzados.

1 Preparacin para el nacimiento
La planificacin para el parto empieza en la familia y en la comunidad. La mujer embarazada debe
preparar un plan de nacimiento y un plan de emergencia con el apoyo de los trabajadores de la salud
y lderes comunitarios, ellos aconsejan a la embarazada que el parto sea atendido en una unidad de
salud en condiciones limpias y seguras, por un personal entrenado para la atencin del parto y que
los equipos estn disponibles y en buen estado.

Considerar los siguientes elementos:
- Identificar un ayudante y revisar el plan de emergencia. Puede ser otro personal de salud a
quien se le puede solicitar apoyo para ayudar a asistir al beb.
1
Si, el ayudante es el
acompaante de la parturienta, sta puede ayudar a la madre al momento del parto, previa
orientacin por el personal que atiende el parto, mxime si la persona que atiende el parto
est solo.
- Identificar los factores de riesgo maternos para asfixia neonatal. Con la finalidad de ser
valorada y atendida de forma conjunta entre obstetra y pediatra.
- Informar a la madre y acompaante sobre las medidas de higiene y lavado de mano as como
la atencin humanizada del parto que se brinda en la unidad de salud u hospital. La antisepsia
de manos representa el procedimiento ms sencillo e importante para el control de infecciones
nosocomiales.
- Garantizar que el equipo de atencin al neonato est disponible y funcionando.
- Garantizar que el rea para la atencin del parto debe estar limpia, caliente y bien iluminada.

2 Cuidados esenciales Maternos / MATEP y del Recin Nacido (RN).
En esta etapa se promueve las siguientes prcticas beneficiosas para el recin nacido y la madre:
- Retraso en el pinzamiento del cordn umbilical.
- Contacto piel a piel inmediato y continuo, entre la madre y su recin nacido.
- Inicio inmediato de la lactancia materna exclusiva.


1
Si el ayudante es el personal de salud, ste puede apoyar a asistir al beb que no est respirando por ej. evaluar el pulso
del cordn umbilical o la frecuencia cardaca, pinzar o atar y cortar el cordn, o bien, hacer las coordinaciones pertinentes si
se presenta la necesidad de traslado a una unidad de mayor resolucin.
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40


Si, el beb est completamente activo y reactivo, es recomendable proveer los pasos iniciales
colocando al beb en posicin prona sobre el abdomen de la madre de esta manera se promueve el
contacto piel a piel, posteriormente revisar la va area, aspirar si es necesario, secar al beb cfalo
caudal, colocar el gorro en la cabeza, para evitar la prdida de calor. Si el beb est llorando,
mantngalo caliente. Si el beb no est llorando y/o no est respirando, despeje la va area si es
necesario y realice maniobras para estimular la respiracin, tales como frotar la espalda una o dos
veces gentilmente y golpecitos en las plantas de los pies.

Momento ptimo para cortar el cordn umbilical
Si el beb est activo, reactivo, espere 1 a 3 minutos despus del parto o cuando el cordn umbilical
haya dejado de pulsar, proceda a pinzar, atar y cortar el cordn umbilical. Antes debe verificar que no
haya presencia de otro beb palpando el tero y luego administrar 10 unidades internacionales de
oxitocina por va intramuscular. En caso que el bebe tenga depresion respiratoria al nacer, se debe de
iniciar el minuto de oro sobre el vientre de la madre, en caso de que no responda se corta el cordon y
se pasa a la reanimacin. Sin embargo, existen condiciones clnicas para realizar un pinzamiento
precoz del cordn umbilical.

Beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical
- En el recin nacido de bajo peso o prematuro: Disminuye el riesgo hemorragia intraventricular,
sepsis neonatal, reduce la necesidad de transfusin sangunea, surfactante y ventilacin
mecnica as como tambin favorece al incremento del hematocrito, hemoglobina, presin
sangunea y oxigenacin cerebral.
- En recin nacidos a trmino: Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro
al nacimiento.

Contacto piel a piel
Es colocar al beb en contacto directo piel a piel (madre y recin nacido) primeramente en el
abdomen de la madre, antes de cortar el cordn umbilical y luego de haber pinzado, atado y cortado
el cordn umbilical colocarlo sobre el pecho de la madre sin envolver, comenzar inmediatamente o
tan pronto como sea posible en la primera hora despus del nacimiento. Los cuidados de rutina como
profilaxis oftlmica y vitamina k deben de ser dos horas despus de haber iniciado el apego precoz.

Inicio temprano de la lactancia materna exclusiva
Apoyar a la madre en el inicio de la lactancia temprana inmeidatamente despus del parto, (ej.
durante la primera hora despus del parto), es crucial para la sobrevida inmediata. Con esta accin
se puede evitar el 22% de las muertes neonatales.

Atencin de un recin nacido que trae meconio en el lquido amnitico
Si el beb trae meconio y no est vigoroso
2
, la accin indicada es, aspiracin directa de la trquea,
inmediatamente despus del nacimiento y antes que se establezcan las respiraciones.

Si la unidad de salud no cuenta con los insumos disponibles, ni el personal de salud entrenado para
realizar la aspiracin directa desde la trquea, la accin correcta en ese momento es succionar la
boca y nariz inmediatamente despus del parto, con pera de goma, o una sonda de aspiracin
conectada a un aspirador mecnico, o un pao para remover el fluido antes de secarlo.

Despus ayudar a iniciar la respiracin y verificar si ests fueron efectivas, usted debe monitorear en
el recin nacido: respiracin y frecuencia cardaca de ser posible cada 15 minutos en la primera hora
y luego cada 30 minutos hasta completar 2 horas. Adems mantngalo caliente en contacto directo

2
El trmino vigoroso se refiere a buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardaca mayor de 100 lpm
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
41


piel a piel y si el recin nacido es prematuro y est activo promueve el Mtodo Madre Canguro
(MCC).

Acciones a completar con la madre, Manejo Activo del Tercer Perodo del Parto (MATEP)
3

Mientras el beb est en el pecho de la madre en contacto piel a piel, complete las actividades del
MATEP, aplicando los otros dos pasos que incluyen tensin controlada del cordn umbilical con
contra-traccin y masaje uterino; ensele a la madre que ella misma, o su acompaante, puede
darle/se masaje hasta sentir que el tero est como una piedra. Despus que se ha dado masaje
uterino y el tero est de consistencia dura, entonces proceda a revisar la placenta, la cual debe estar
completa, verifique que no haya desgarro y repare si es necesario, limpie la vulva de la madre
utilizando gasas y coloque una toalla sanitaria.

Promueva la limpieza de la sala y de los equipos utilizados
Se debe realizar limpieza del rea de atencin del parto, descartar los materiales que no son
utilizables, lavar con agua limpia y detergente los instrumentos reutilizables y los termorresistentes,
prepararlos para esterilizacin a 121C por un tiempo de 30 min.


3 Ayudar a los bebs a respirar (aplicar pasos iniciales, despejar la va area, estimular la
respiracin y ventilar con bolsa y mscara) El Minuto de Oro.

Una vez que usted ha secado al beb, pregunte Est llorando el beb? Si no est llorando, el beb
necesita ayuda para respirar, recuerde El Minuto de Oro. Una atencin rpida aumentar la
posibilidad de una buena respuesta de su parte:

a) Mantngalo caliente: Coloque al beb piel a piel o pselo a un rea de ventilacin y pida a su
ayudante (personal de salud) que le cubra la cabeza con un gorro.

b) Posicionar la cabeza: Con el cuello ligeramente extendido para ayudarlo a mantener abiertas las
vas areas.

c) Despejar las vas areas: Grele la cabeza hacia un lado. Aspire la boca y luego la nariz, antes de
que el beb jadee o llore.

d) Estimular la respiracin: Si el beb no responde ante la estimulacin tctil no pierda ms tiempo, la
accin correcta es ventilar con bolsa y mscara.











3
MATEP: Manejo activo del tercer perodo del parto incluye: MATEP incluye:1- Aplicacin de 10
UI IM de Oxitocina inmediato al nacimiento del beb, tan pronto como sea posible dentro del 1er minuto, habiendo
descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente oxitocina para
inductoconduccin, 2- Pinzamiento del cordn umbilical hasta que deje de pulsar (aproximadamente 3 minutos). 3- Tensin
controlada del cordn umbilical (aprovechando la contraccin uterina) con contra traccin (rechazando fondo uterino para
evitar inversin uterina). 4-Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 mins durante las
primeras 2 horas.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
42


























Evale al beb despus de haber despejado las vas areas y realizar maniobras de estimulacin,
hgase la siguiente pregunta: Est respirando bien el beb?

Si el beb no est respirando inicie la ventilacin a presin positiva.

4 Pida ayuda, mejore la ventilacin y busque cuidados avanzados

Si a pesar de haber ventilado al beb, todava no est respirando, contine con la ventilacin y pida
ayuda. Active el plan de emergencia y pdale al ayudante, si est disponible, llamar a otra persona
entrenada para que apoye en la asistencia al beb. Ausculte los sonidos respiratorios con un
estetoscopio. Si el trax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios debe
revisar posicin de la cabeza, despeje la va area, verifique el sellado y la presin que est
ejerciendo.

Si un beb no empieza a respirar con movimientos del pecho despus de 1 minuto de ventilacin,
evale su frecuencia cardaca para decidir si la ventilacin es adecuada.

Verificar la frecuencia cardaca es ms fcil y ms rpido con la ayuda de otra persona capacitada,
mientras usted est dando el primer minuto de ventilacin. Si no tiene un ayudante capacitado o si el
pulso del cordn no se puede sentir, usted necesitar confiar en el movimiento del pecho como un
indicador de ventilacin adecuada. Contine la ventilacin por 1 minuto antes de parar para escuchar
los latidos del corazn. Si la frecuencia cardaca del beb es ms lenta que su pulso, es una
frecuencia cardaca lenta. (Ver Reanimacin Neonatal).

Una frecuencia cardaca ms de 100 latidos por minuto o ms, es una frecuencia cardaca normal. Si
es as, contine ventilando hasta que el beb est respirando bien. Reduzca gradualmente el ritmo de
ventilacin hasta que usted vea que hay respiraciones espontneas y efectivas. Si la frecuencia
cardaca se mantiene normal y el beb est respirando bien, pare la ventilacin. Vigile al beb que
est respirando bien, despus de la ventilacin
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
43


Continuar la ventilacin al beb y buscar atencin avanzada si:
- Beb que est rosado, tiene una frecuencia cardaca normal, pero no est respirando.
- Beb que empieza a respirar, pero an tiene dificultad y la frecuencia cardaca es lenta sin
ventilacin, o esta plido o ciantico o respirando muy rpido.
- Beb que presenta retraccin severa del pecho, quejidos o frecuentes pausas en la
respiracin (ms de 15 a 20 segundos), que puede requerir ayuda mecnica para respirar.

Dejarlo con su madre y vigile los signos vitales, respiracin, frecuencia cardaca, temperatura y color,
cada 15 minutos en la primera hora y luego cada 30 hasta completar las 2 primeras horas;
mantngalo en contacto piel a piel dado que esto es de gran beneficio para el RN ya que ayudan al
control trmico y mejora la efectividad de la respiracin.

Cundo Referir al bebe?
Todo RN independientemente del peso o EG que requiri de ABR o reanimacin neonatal y la unidad
de salud no tiene las condiciones ni tiene personal capacitado para su correcto seguimiento, refiralo
al nivel superior de resolucin. Recuerde que estos bebs se podran descompensar y requieren de
una vigilancia continua y por personal especializado. Es indispensable que al referir al RN vaya
acompaado de su madre.

Cumplir con las normas referencia y contrarreferencia. Si el nio est estable enviarlo en la posicin
canguro.

Si durante el traslado no se le va practicando ninguna intervencin al RN mantega posicin Canguro
durante la transferencia. Mantener el contacto piel a piel con la madre, envolverlo con paos limpios,
tibios y secos incluyendo la cabeza, durante el transporte para evitar la prdida de calor y para
prevenir la hipotermia.

En qu momento suspender la ventilacin:
Si el beb no tiene frecuencia cardaca y no respira despus de 10 minutos de Reanimacin, el beb
considerese fallecido.

Apoye a la familia del beb incluyendo el traslado a una unidad de mayor resolucin.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Ayudando a los Bebes a Respirar. Cuaderno de Trabajo del Estudiante. Elk Grove Village,
IL, 60007: American Academy of Pediatrics; junio 2010. p. 3-45.
2. Ministerio de Salud. Gua para el manejo del neonato. Managua, Nicaragua: MINSA; 2003. p. 183. Disponibles en
www.minsa.gob.ni
3. Ministerio de Salud. Norma tcnica y gua para el uso de antispticos, desinfectantes e higiene de manos. Normativa
003.Managua, Nicaragua: MINSA; 2008. p.58. Disponibles en www.minsa.gob.ni
4. Ministerio de Salud. Cuadro de procedimientos atencin integral a la niez. Managua, Nicaragua: MINSA; 2009. p. 15-27.
Disponibles en www.minsa.gob.ni
5. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth 1 of 7; definitions,
description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Feb 23; 10 suppl 1: S1.
Disponibles en www.minsa.gob.ni
6. American Academy of Pediatrics. Ayudando a los Bebes a Respirar. Cuaderno de Trabajo del Estudiante. Elk Grove Village,
IL, 60007: American Academy of Pediatrics; junio 2010. p. 3-45.
7. Ministerio de Salud. Gua para el manejo del neonato. Managua, Nicaragua: MINSA; 2003. p. 183. Disponibles en
www.minsa.gob.ni
8. Ministerio de Salud. Norma tcnica y gua para el uso de antispticos, desinfectantes e higiene de manos. Normativa
003.Managua, Nicaragua: MINSA; 2008. p. 58. Disponibles en www.minsa.gob.ni
9. Ministerio de Salud. Cuadro de procedimientos atencin integral a la niez. Managua, Nicaragua: MINSA; 2009. p. 15-27.
Disponibles en www.minsa.gob.ni

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Captulo 6
Asfixia Neonatal

Definicin
El trmino asfixia viene del griego A= (negacin o privacin) y sphixis=pulso. La asfixia es un
sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la
placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis
metablica.

La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordn
umbilical o al propio feto. La asfixia perinatal puede ocurrir antes del nacimiento (20%), durante el
trabajo de parto (70%) o en el perodo neonatal (10%).

La Academia Americana de Pediatra (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
(ACOG) propusieron que se defina asfixia cuando se cumplan los siguientes criterios:

1. Ph de arteria de cordn umbilical < 7.0.
2. Apgar <4 a los cinco minutos.
3. Manifestaciones neurolgicas anormales (convulsiones, coma, hipotona, etc.).
4. Disfuncin multiorgnica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, hematolgicas,
pulmonares, renales, etc.).

Clasificacin: Segn la CIE - 10

Asfixia neonatal severa: respiracin ausente o jadeante, pulso del cordn o frecuencia cardaca al
nacer menor de 100 latidos por minuto, inestable o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de
tono muscular. Con Apgar al primer minuto de 0 - 3.

Asfixia neonatal moderada. La respiracin normal no es establece dentro de un minuto, pulso o
frecuencia cardaca es >100 latidos por minuto, presenta cianosis central o generalizada, el tono
muscular es dbil y hay alguna respuesta a los estmulos. Apgar al primer minuto de 4 - 7.

Incidencia.

Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de nios; casi 3,3 millones nacen
muertos y ms de 4 millones fallecen en los primeros 28 das de vida. El 25% de las muertes
neonatales se producen por asfixia, sobre todo en el perodo neonatal temprano. En pases
desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%, En Nicaragua la frecuencia es de un 6.5% de
los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada el 4.5%. La mortalidad en la asfixia severa se
estima en 315/1000 nacidos para los pretrminos y de 244/1000 para los de trmino.

Mortalidad Neonatal segn Apgar al 5
to
Minuto
de Nacido
(10)

E/Gestacional 0 3 7 10
RN Pretrmino 100 / 1,000 5 / 1,000
RN Trmino 244 / 1,000 2 / 1,000
Etiopatogenia
Los mecanismos de produccin de asfixia perinatal son:
Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta: compresin del cordn, nudo
verdadero del cordn, etc.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
45


Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la placenta: hipoxia materna, hipertensin
arterial materna, insuficiencia placentaria.
Inadecuada perfusin de la cara placentaria materna: desprendimiento de placenta.
Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento del flujo pulmonar o ambos:
prematurez, Sndrome de dificultad respiratoria, depresin por droga, trauma al nacer.


Manifestaciones Clnicas.
En el perodo neonatal se encuentran estrechamente relacionadas con los rganos afectados.
Frecuencia de compromiso a rganos: SNC: 72%, Renal: 42%, Cardaco: 29%, Gastrointestinal:
29%, Pulmonar: 26%.
Sistema Respiratorio: Falta de respiracin espontnea y efectiva al momento del nacimiento
(apnea primaria si responde a los estmulos o secundaria sino responde), HTPP, SDR (consumo
de surfactante), Aspiracin de lquido meconial.
Sistema Renal: Oliguria, Insuficiencia renal aguda.
Sistema Cardiovascular: Miocardiopatia hipoxico isqumica, Insuficiencia tricspidea, Necrosis
miocrdica, Shock cardiognico, Hipotensin, Bloqueos A-V, bradicardia, Hipertensin.
Metablicas: Acidosis metablica, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, Hiperkalemia,
Hipomagnesemia, elevacin de Creatinfosfokinasa (CPK) y deshidrogenasa lctica (DHL).
Sistema Gastrointestinal: Enterocolitis necrosante, disfuncin heptica, hemorragia gstrica
Hematolgicas: Leucocitosis transitoria, elevacin de eritroblastos, disminucin de los factores de
la coagulacin, trombocitopenia, CID, dao vascular endotelial.
Sistema Nervioso Central: EHI, edema cerebral, convulsiones neonatales, hemorragia
intraventricular o de parnquima cerebral, secuelas neurolgicas.

Pasos importantes en la exploracin del paciente con asfixia
Observacin.
Revisar Cabeza.
Estado de alerta.
Exploracin de nervios craneales.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Explorar Sistema motor.
Reflejos primarios.
Vigilar por crisis convulsivas.

Laboratorio y Gabinete

Gasometra de preferencia de la arteria del cordn umbilical para identificar acidosis, hipoxemia e
hipercapnia.
Determinacin de glucosa srica o semicuantitativa (Glucotest).
Determinacin de sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, N de Urea, creatinina, TP, TPT, TGO,
TGP cido lctico, CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).
Biometra Hemtica completa.
Examen General de Orina.
Rx de trax: cardiomegalia, congestin venosa pulmonar.
ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de T.
Ecocardiograma/Doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o
regurgitacin mitral o tricspidea.
Ultrasonido transfontanelar y valorar EKG.
Potenciales visuales y auditivos.
TAC o RAM de ser necesario.
Electroencefalograma de ser necesario.

Tratamiento.
1. Historia clnica perinatal completa que nos permita identificar los factores de riesgo perinatales
para asfixia y procurar revertirlos o modificarlos.
2. Realizar una correcta atencin inmediata del RN y estar preparados para efectuar Reanimacin
Neonatal en cualquier nacimiento.
3. Trasladar del lugar del nacimiento al nivel de atencin correspondiente, una vez que ha sido
estabilizado segn normas de ingreso y de transporte neonatal.
4. Corregir la insuficiencia respiratoria, mantener ph arterial entre 7.35-7.45, con o sin ventilacin
mecnica.
5. Mantener presin arterial dentro de los lmites normales para la edad gestacional: si es necesario
con apoyo de soluciones, medicamentos inotrpicos (Dopamina), no se deben utilizar lquidos
restringidos ni altos, sino ms bien promedios para su edad.
6. Ayuno mnimo de 24 horas en la asfixia moderada y de 72 horas en la severa para prevenir ECN,
con leche materna y tcnica de alimentacin enteral mnima.
7. Mantener aporte de glucosa endovenosa a razn de 4-6mg/kg/min., Calcio (gluconato) 200-
400mg/kg/di. y Sulfato de Magnesio de 25-50mg/k/di.
8. En la actualidad no se recomienda la terapia anticonvulsivante con fenobarbital de manera
rutinaria en recin nacidos que han presentado asfixia perinatal, a menos que se presenten crisis
convulsivas.
9. El uso de bicarbonato de sodio, fuera de la reanimacin neonatal inmediata, se deber reservar
slo para corregir acidosis metablica documentada (pH < de 7.25), si Ph es mayor de 7.25, se
puede mejorar el bicarbonato por medio de cargas volumtricas.


Manejo Ventilatorio:
a. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada (valores de 02 y C02 normales).
b. Indicaciones de VM:
o Apneas.
o pC02 >50 mmHg y/o Hipoxemia que no responde a oxgenoterapia.
o Convulsiones a repeticin.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y Pa C02:
o Flexin del cuello-hiperextensin.
o Manipulacin va area, llanto.
o Procedimientos, dolor.
o Ruido excesivo.
o Ambiente no termo neutral.
o Convulsiones, apneas.

Perfusin:
a. Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM) segn peso.
o RNT: 45-50 mmHg: 35-40 mmHg <1000g: 30-35 mmHg.
o Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como apoyo inotrpico y/o proteccin renal.
o Recordar que las principales causas de hipotensin son el shock y las crisis de apnea.
o Las causas de presin arterial elevada pueden ser: administracin excesiva de lquidos,
drogas vasoactivas, manipulacin del RN convulsiones y aspiracin de secreciones
traqueales.
b. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida y evitar soluciones hiperosmolares).
Restriccin en administracin de lquidos: reponer prdidas insensibles + diuresis.
c. Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hto sobre 40% y <65%).

Trastornos metablicos:
Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6 mg/kg/min inicialmente.
Calcemia: controlar a las 12 hrs. de vida y se recomienda uso de gluconato de calcio (45
mg/kg/da iv) cuando existe hiperexcitabilidad, hipertona y/o convulsiones a no ser que el calcio
total y inico sean normales.
Acidosis metablica: mantener pH sobre 7.25. Si la acidosis metablica es severa puede
corregirse con un bolo lento de bicarbonato (2 mEq/kg) cercano a la reanimacin: Correcciones
posteriores dependiendo del control de gases.

Convulsiones:
a. Uso de Fenobarbital, Fenitoina y Lorazepam (ver gua convulsiones).
b. Si existen signos neurolgicos de hiperexcitabilidad o hipertona que pueden ser compatibles de
convulsiones, est indicado uso de Anticonvulsivantes, pero no se recomienda usar Fenobarbital
profilctico en general, salvo:
c. En caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las siguientes condiciones:
o Apgar 5 min < o igual a 3.
o Ventilacin en reanimacin requerida por 10 minutos o ms.
o PH de cordn o post natal precoz < o igual a 7.00.
o En esta situacin, administrar precozmente (antes de convulsiones): Fenobarbital 40 mg/kg en
una dosis a pasar en 60 min.
d. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin convulsiones por 3 das se suspende la
Fenitoina (si ha sido usada) y se contina con fenobarbital, manteniendo niveles plasmticos de 15-
20 mcg/dl.

e. Se suspende el Fenobarbital a los 14 das si:
o No hay convulsiones, examen neurolgico y EEG normal.
o Si no se cumplen estas condiciones, se continuar por 1 a 3 meses (segn control por
neurologa).

Edema cerebral:
o No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol).
o Realizar eco enceflica a las 24 hrs. de vida, a los 7 das y previo al alta.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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o Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
o Post asfixia considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar precozmente
deterioro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.

Metablicas:
o Mantener niveles normales de glicemia, calcemia.
o Corregir acidosis metablica, termorregulacin.

Complicaciones
















Indicadores de mal pronstico:
1. Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 min. de reanimacin.
2. Estadio 3 de clasificacin de Sarnat.
3. Convulsiones difciles de tratar y prolongadas.
4. Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida.
5. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
6. TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida.
7. Oliguria persistente por ms de 36 horas.

Muerte cerebral en RN < 7 das y edad gestacional >32 semanas: En procesos muy graves de
asfixia, especialmente en resucitacin con Apgar 0 y reanimacin muy prolongada, se puede observar
encefalopata severa y coma. En estos casos es necesario considerar muerte cerebral, basados en
los siguientes componentes:

Coma: prdida de respuesta al dolor, luz y estmulo auditivo.
Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3 min. sin apoyo ventilatorio o por perodos ms
cortos si hay hipotensin o bradicardia.
Dilatacin pupilar sin respuesta a la luz.
Tono flcido.
Si estos signos persisten por ms de 24 horas y el EEG es plano (en ausencia de barbitricos)
son confirmatorios de muerte cerebral.



Complicaciones de la asfixia
Pulmonares
Hipertensin pulmonar
Pulmn de shock
Hemorragia pulmonar
Sndrome espirativo meconial.
Cardiovascular
Miocardiopatia hipoxico isqumica
Insuficiencia tricspidea
Choque cardiognico
Renal
Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular).
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Gastrointestinal
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia digestiva
Hematolgicas
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Anemia
Policitemia
Heptica
Insuficiencia heptica postasfictica.
Sistema Nervioso
hemorragia intraventricular o de parnquima cerebral
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Pronstico para dao neurolgico:
El trmino de asfixia perinatal es muy controversial, ya que tiene implicaciones, ticas y legales por lo
que hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que a la luz de nuevas investigaciones se ha
demostrado que solamente en un 6% la asfixia perinatal constituye la causa de dficit neurolgico en
la infancia.


Incidencia de PCI en Nios/as a los 7 aos de Edad que tuvieron un
peso al Nacer < de 2500 g
Apgar 0-3 Incidencia de PCI
1 min. 0.7%
5 min. 0.9%
10 min. 4.7%
15 min. 9.1%
20 min. 57.1%

Bibliografa
1. Matthew Ellis, Nilu Manandhar, Dharma S Manandhar, and Anthony M de L Costello:Risk factors for neonatal encephalopathy in
Kathmandu, Nepal, a developing country: unmatched case-control study. BMJ 2000; 320: 1229-1236.[ MEDLINE ]
2. Evans DJ, Levene MI. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia Casey B
M, McIntire D and Leveno K L: The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. The N E Journal
of Medicine, Feb 15, 2001 Vol. 344,No. 7
3. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Care of the neonate. Guidelines for
perinatal care. Gilstrap LC, Oh W, editors. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2002: 196-7.
4. Goldsmith, Jay, MD. Ventilacin Asistida Neonatal. Fundacin Mdica Alton Ochsner. New Orlens, Lousiana. 2005
5. Leuthner S, Tpala G. Calificaciones Apgar bajas y definicin de asfixia al nacer. Clnicas Mdicas de Norteamrica Peditricas. ED
2003.695-696.
6. Volpe Joseph J. Encefalopata hipxico-isqumica. Neurologa del recin nacido. 5ta edicin 2008


















Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Captulo 7
Reanimacin Neonatal

Reanimacin Neonatal
Conjunto de acciones que se realizan para que las funciones vitales alteradas en el recin nacido, se
tornen normales.

Epidemiologia
A nivel mundial la asfixia neonatal, representa la tercera causa de muerte; la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) seala que ms de un milln de recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan
parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo. El 90% de los recin
nacidos son a trmino, vigorosos, sin factores de riesgo, el 10% requerir algn tipo de asistencia
para comenzar a respirar al nacer y se estima que el 1% necesitan medidas avanzadas de
reanimacin para sobrevivir.

Preparacin para la reanimacin (personal, rea y equipo)

Anticipacin de la necesidad de reanimacin:
En todas las Atencines de un recin nacido, el personal y equipo debe estar preparado para
aplicar tcnica de reanimacin mediante la evaluacin minuciosa de los factores de riesgo
maternos antes del parto o durante el trabajo de parto.

Adecuada preparacin del personal:
En cada nacimiento debe estar presente, al menos, una persona entrenada en reanimacin
neonatal, cuya nica responsabilidad sea la atencin del beb y que sea capaz de iniciar la
reanimacin.
Si se presenta el nacimiento de un recin nacido que trae factores de riesgo maternos, se
necesitar de al menos 3 personas para tratar nicamente al beb.

Equipo, insumos disponible y en buenas condiciones.
Se debe garantizar que los equipos, insumos y medicamentos estn completos, disponible y en
condiciones ptimas de funcionamiento.
El rea donde nazca un beb debe ser: limpia, clida y bien iluminada.
El rea para la ventilacin que sea plano y seguro para que el beb reciba ventilacin u otra
maniobra si es necesaria.

Garantizar las medidas de higiene y lavado de manos tanto de la paciente, acompaante y el
personal que atender el parto.


La reanimacin neonatal se puede dividir en cuatro bloques:
Pasos bsicos: evaluacin rpida y pasos iniciales de estabilizacin.
Ventilacin con bolsa y mscara o bolsa y tubo endotraqueal.
Compresiones torcicas.
Administracin de medicamentos o lquidos.

Cmo priorizar sus acciones?
La lnea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con la que se debe pasar de un paso
a otro de la reanimacin.
Piense en trmino de intervalos de 30 seg.
La intubacin endotraqueal puede ser considerada en diferentes pasos.



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Embarazo a
trmino?
respira o Llora?
Tiene buen
tono muscular?
SI; permanece con la madre
Cuidados de rutina:
Suministrar calor
Despejar la va area
si, es necesario
Secar
Evaluar constante
Evaluacin
NO
Proporcionar calor, despejar la va
area si, es necesario, secar, estimular
FC<100lpm?
boqueo o apnea?
NO
Respira con
dificultad o
cianosis
persistente?
SI
Ventilar a presin positiva (VPP),
vigilancia de Spo2
Despeje la va areas, vigilancia de
Spo2 y considerar CPAP
SI
NO
Implementacin de medidas
correctivas de ventilacin
FC<100lpm?
Considerar intubacin, compresiones torcicas
coordinadas con VPP
Adrenalina IV
Cuidados
Post-reanimacin:
evaluaciones minuciosas
Nacimiento
30 seg
60 seg
Evaluacin
Evaluacin
Evaluacin
NO
E
l

m
i
n
u
t
o

d
e

O
r
o

FC<60lpm?
SI
NO
FC<60lpm?
SI
SI
A
B
D
C
F
l
u
j
o
g
r
a
m
a
d
e

R
e
a
n
i
m
a
c
i

n

Spo2 Preductal
meta despus del
Nacimiento
1 min 60%-65%
2 min 65%-70%
3 min 70%-75%
4 min 75%-80%
5 min 80%-85%
10 min 85%-95%
Considerar: Hipovolemia -Neumotrax
Implementacin de medidas
correctivas de ventilacin
NO
30 seg
30 seg
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
52


Pasos iniciales en la reanimacin
Todo los recin nacido al momento del nacimiento, requiere de una evaluacin inicial:
Es a trmino?, Est llorando? y Tiene buen tono muscular?.
1. Si la respuesta a todas estas las preguntas es S, el beb no necesita reanimacin y no debe
ser separado de la madre; promueva el contacto piel a piel y la lactancia materna en la primera
hora de vida; retarde los cuidados de rutina que corresponden.
2. Si la respuesta es NO, los pasos iniciales de la reanimacin, se deben realizar en un lapso de
pocos segundos y en secuencia lgica:
Suministrar calor: Evite la prdida de calor, colocando al recin nacido bajo una cuna de
calor radiante.
Posicionar la cabeza: Colocar al recin nacido sobre su espalda con el cuello ligeramente
extendido posicin de olfateo.
Despejar las vas areas (si es necesario): depender de la presencia de cualquier tipo de
secreciones en las vas areas que interfieran con la respiracin y de la vigorosidad del beb al
momento del nacimiento.
Estimulacin tctil: El secado y la succin son suficientes para iniciar las respiraciones
efectivas en el recin nacido sano. Si la estimulacin no resulta en una respiracin efectiva
debe descontinuarse e iniciar ventilacin a presin positiva.

Administracin de oxgeno (O
2
Ambiente)
Si hay cianosis central, bradicardia u otros signos de dificultad respiratoria, en un RN que est
respirando durante la estabilizacin, debe iniciarse ventilacin con aire (presin positiva con bolsa y
mascara), mientras se determina la necesidad de intervenciones adicionales.

a. Si el RNT contina con bradicardia aun con la ventilacin positiva (con O
2
ambiente), se debe
agregar O
2
al 30%, aumentarlo gradualmente segn respuesta del neonato y una vez resuelto el
caso se debe de disminuir gradualmente.

b. En el RNPr se inicia con 30% de O
2
aumentando gradualmente segn el comportamiento de la
FC y la SO
2
y de igual manera se disminuir segn el comportamiento de los mismos parmetros.

La recomendacin actual es comenzar con concentraciones bajas (fraccin inspirada de oxgeno o
FiO2 de 0,3 o 0,4) mezclando aire con oxgeno, ajustar esta concentracin en funcin de la
saturacin de 02; en la tabla se detallan la mezcla a realizar para conseguir una determinada FiO2.


















Mezcla de Oxigeno y aire
FiO2 O2 en litros/minuto Aire en litros/minuto
0.3 1 9
0.4 0.25 0.75
0.5 4 6
0.6 5 5
0.7 6 4
0.8 0.75 0.25
0.9 9 1
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Evaluacin del recin nacido:
Despus de haber realizado los pasos iniciales y luego de cada intervencin, se debe evaluar la
respiracin y la frecuencia cardaca. Los bebs que atraviesan una transicin normal, despus de
nacer aumentan la saturacin de oxgeno en sangre (SpO
2
) de 60% cuando el beb est en el vientre
materno, y aproximadamente a los 10 minutos puede ser a ms de 90%. (Tabla de SpO
2
Preductal)















Requerimientos para la administracin de oxgeno:
La oximetra de pulso puede ser til para ayudar a juzgar la exactitud de su evaluacin, pero no
debe retrasar sus medidas de reanimacin. La estabilizacin de la ventilacin, la frecuencia
cardaca y la oxigenacin deben seguir siendo prioritarias.

Para la administracin de oxgeno, es necesario que est disponible aire comprimido y un
mezclador:
o Evite la oxigenacin demasiado alta o demasiado baja; cualquiera de las dos puede ser txica.
El exceso de oxgeno puede provocar displasia broncopulmonar o retinopata del prematuro.
o La indicacin de oxgeno a flujo libre es la presencia de cianosis central persistente y se refiere
a la administracin de oxgeno sobre la nariz del recin nacido.

Ventilacin a Presin Positiva (VPP)
La ventilacin a presin positiva, es la administracin de oxgeno al recin nacido ya sea por bolsa
auto inflable o bolsa inflada por flujo adaptada a una mascarilla o un tubo endotraqueal.

La ventilacin a presin positiva est indicada cuando despus de haber realizado correctamente los
pasos iniciales de la reanimacin:
o El recin nacido contina sin respirar apnico.
o Est jadeando.
o La frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minutos, y/o
o La saturacin permanece por debajo de los valores objetivo pese a haber aumentado a 100%.

Antes de comenzar la ventilacin a presin positiva es importante:
o Identificar un ayudante.
o Contar con mascarilla de tamao apropiado.
o Asegurar de que la va area est despejada.
o Colocar la cabeza en posicin de olfateo.
o Ubicarse correctamente para la realizar la VPP.
o Oxgeno disponible.

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54


La frecuencia de las ventilaciones que se realizarn debe ser proporcionada entre 40 a 60
ventilaciones por minuto.

Si la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno del beb no aumentan y no escuchan sonidos
respiratorios bilaterales ni observa movimientos del pecho, revise la tcnica de ventilacin que est
realizando. Asegrese de haber realizado una tcnica correcta para mejorar la VPP utilizando el
MRSOPA.

Tcnica para mejorar la ventilacin con presin positiva MRSOPA.

Intubacin endotraqueal: La intubacin endotraqueal se puede realizar en diferentes etapas de la
reanimacin.

Las indicaciones para intubacin endotraqueal son:
- Presencia de meconio y recin nacido no vigoroso.
- Para mejorar la eficacia de la ventilacin con bolsa y mscara despus de varios minutos.
- Cuando la ventilacin ha sido inefectiva y no se observa mejora clnica.
- Para facilitar la coordinacin entre las compresiones torcicas y la ventilacin.
- Para facilitar la administracin de epinefrina/adrenalina.
- En situaciones especiales como la prematurez extrema, administracin de surfactante y en
sospecha de hernia diafragmtica.
- El tiempo aproximado para la intubacin es de 30 segundos. El beb no estar siendo
ventilado durante este proceso, por lo que es fundamental actuar rpidamente.

Para la fijacin del tubo endotraqueal, se toma en cuenta el peso en kilos del recin nacido ms una
constante que es 6 cm. La suma ser los centmetros donde se fijar el tubo en la comisura labial.

El tamao aproximado del tubo endotraqueal, est determinado por el peso del recin nacido y/o la
edad gestacional.

Tamao del Tubo Endotraqueal segn peso del RN
Tamao del Tubo (mm)
Dimetro Interno
Peso (g)
Edad Gestacional
(Semanas)
2.5 Menos de 1000 Menos de 28
3.0 1,000 - 2000 28 34
3.5 2000 - 3000 34 38
3.5 - 4.0 Ms de 3000 Ms de 38
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55


Compresiones torcicas:
Las compresiones torcicas, consisten en compresiones rtmicas del esternn que comprimen
el corazn contra la columna vertebral, aumentando la presin intratorcica y favorecindo la
circulacin de la sangre hacia las arterias y de stas a los rganos vitales.
Las compresiones torcicas estn indicadas cuando la frecuencia cardaca es menor de 60
latidos por minutos, a pesar de haber realizado ventilacin a presin positiva durante 30
segundos.
Antes de comenzar las compresiones torcicas, los reanimadores deben asegurar de que la
ventilacin asistida se est entregando de manera ptima.
Durante la reanimacin cardiopulmonar, las compresiones torcicas siempre deben ir
acompaadas de una ventilacin a presin positiva, las dos actividades deben estar
coordinadas, con una ventilacin interpuesta despus de cada tres compresiones torcicas,
sumando un total de 120 eventos (30 ventilaciones y 90 compresiones) en un minuto.
Profundidad de las compresiones torcicas: Debe ser de un tercio del dimetro antero-
posterior del trax.
Es necesario que haya dos personas para coordinar las actividades compresiones torcicas y
VPP.

Tcnicas para proporcionar compresiones torcicas
1. Tcnica de los pulgares
o Con las puntas de los pulgares flexionando las primeras articulaciones, comprimen el esternn,
mientras que las manos rodean el trax y los dedos brindan soporte a la columna vertebral.
o La ventaja es que son menos agotadoras, permiten mayor control en la profundidad de las
compresiones y es recomendada para personas con uas cortas. (Esta es la tcnica
preferida).

2. Tcnica con dos dedos
o Con las puntas de los dedos medio e ndice o del anular de una mano colquelos en posicin
perpendicular al trax y presione el esternn, mientras que la otra se utiliza para darle apoyo a
la espalda del recin nacido.
o Las ventajas son que puede ser utilizada cuando las manos son pequeas, el recin nacido es
muy grande y si se requiere administrar medicamento por va umbilical.
o La desventaja es que es agotadora si se requiere dar masaje por perodos largos.

En qu momento suspender las compresiones torcicas y la VPP?
o Despus de aproximadamente 45 a 60 segundos de compresiones torcicas y ventilacin bien
coordinados, si la frecuencia cardaca es mayor de 60 lpm.
o Una vez que la frecuencia cardaca se incrementa por encima de 100 lpm y el recin nacido
inicia respiraciones espontneas, se deber retirar lentamente la ventilacin a presin positiva
y trasladar al recin nacido a una sala de observacin para cuidado post-reanimacin.
o El oxmetro de pulso, puede ayudar a saber cunto tiene de frecuencia cardaca sin interrumpir
las compresiones.
o Cuando tenemos una reanimacin prolongada (ms de 10 min.), colocar una sonda orogstrica
para descomprimir la cmara gstrica.

Peligros relacionados al dar compresiones torcicas
o Lacerar el hgado si se ejerce presin sobre el apndice xifoides.
o Presin sobre las costillas se podran fracturar fcilmente.

Administracin de adrenalina y expansores de volumen. Cundo administrar adrenalina?
Est indicada cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 lpm, despus de haber
realizado 30 segundos de ventilacin a presin positiva eficaz (preferentemente despus de la
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
56


intubacin endotraqueal), y junto con otros 30 a 60 segundos de ventilacin acompaado de masaje
cardiaco.

Cantidad de adrenalina a administrar y su preparacin?
La va de eleccin es la intravenosa en dosis de 0.1 a 0.3 mL/kg de una solucin al
1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg).
Se recomienda suministrar una dosis de adrenalina va endotraqueal mientras se coloca el
catter umbilical, en dosis 0.5 a 1 mL/K/Dosis de una solucin de 1:10,000.
Se debe de diluir 1 ampolla de de adrenalina 1:1,000 en 9 cc de agua destilada para obtener
una dilucin de 1:10,000. (0.5 a 1 mL/K/Dosis).
Despus de ser administrada debe continuarse la ventilacin con presin positiva para
distribuir el frmaco por los pulmones.
Cuando el medicamento se administra de manera intravenosa a travs de un catter, haga un
lavado de solucin salina de 0.5 a 1 mL despus de administrar la droga.
Si no aumenta la frecuencia cardaca a ms de 60 lpm, se debe repetir la dosis cada 3 a 5
minutos y de ser posible, que las siguientes dosis sean administradas por va intravenosa.

Monitoreo:
Debe corroborar la efectividad de todos los procedimientos de reanimacin.
Importante revisar la historia o posibilidades de prdida sangunea materna o fetal: DPPNI,
placenta previa o prdida de sangre por el cordn.
Si se encuentran datos clnicos de plidez, pulsos dbiles y llenado capilar lento; frecuencia
cardaca persistentemente baja, sin mejora en el estado circulatorio, a pesar de los esfuerzos
realizados por ventilacin, compresiones torcicas y administracin de epinefrina, considere que el
beb puede estar cursando con una hipovolemia.

Las soluciones aceptables para el Choque Hipovolmico son:
SSN 0.9% NaCl (Solucin Salina Normal).
Lactato de Ringer.
Un paquete de sangre tipo O - Negativa, considrelo como parte del reemplazo del volumen,
cuando est documentada o se espera una anemia fetal severa.

Dosis, soluciones y va de administracin
La dosis inicial es de 10 mL/kg. Sin embargo, si el recin nacido muestra una mejora mnima
despus de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis de 10 mL/kg.
La va recomendada es la endovenosa, en lapso de 5 a 10 minutos. Es usualmente la de ms fcil
acceso en los recin nacidos.

Circunstancias especiales en reanimacin del recin nacido
Todos los bebs con problemas responden a los estmulos adecuados y a las medidas para
mejorar la respiracin.
No obstante un grupo pequeo responder a la reanimacin inicialmente, pero seguirn
afectados.
Algunas condiciones y acciones para corregirlas.








Gua Clnica para la Atencin del Neonato
57

































Reanimacin en bebs prematuros
Los recin nacidos pretrminos tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que los hace ms
vulnerables a sufrir una serie de complicaciones despus del nacimiento:
Mayor probabilidad de deficiencia de surfactante en sus pulmones, lo cual podra provocar
dificultad en la ventilacin.
El desarrollo inmaduro del cerebro, puede provocar una disminucin en el patrn respiratorio.
Los msculos son dbiles, por lo cual la respiracin espontnea es ms difcil.
La piel es fina, tiene gran superficie corporal y falta de grasa, lo cual contribuye a que pierdan
calor ms rpidamente.
Probabilidad aumentada de haber nacido con una infeccin.
El cerebro tiene capilares muy frgiles, lo cual podra provocar sangrado durante perodos de
estrs.
Escaso o poco volumen de sangre, lo cual hace que sea ms susceptible a los efectos de la
hipovolemia debidos a la prdida de sangre.
Tejidos inmaduros que ms fcilmente se daan por oxgeno excesivo.

Consideraciones Especiales
Personal adicional entrenado.
Medios adicionales para temperar.
Aire comprimido.
Mezclador de oxgeno.
1-44
Circunstancias especiales en reanimacin del recin nacido
Condiciones Signos Clnicos Acciones
Bloqueo Mecnico de Vas Areas
Meconio o abundante liquido
La va area est llena de meconio o mucosidad,
pobre movimiento de la pared torcica
Intubar directamente la trquea para succionar.
No ventilar antes de la succin
Atresia de coanas
El beb est ciantico en reposo y rosado
cuando llora
Intubacin endotraqueal
Malformacin de la va area
farngea (sndrome de Robin)
Estrechamiento crtico de la va area farngea Posicin prono, colocar un tubo nasofarngeo
Disminucin de la Funcin Pulmonar
Neumotrax
Trax no se expande suficientemente, bradicardia
que empeora, Spo2 que disminuye y sonidos
respiratorios asimtricos
Transiluminacin del pecho para verificar la
luminosidad (presencia de aire)
Derrame pleural
Disminucin de los movimientos del trax, cianosis
persistente y bradicardia
Insertar un catter percutneo o aguja en la
cavidad pleural Intubacin inmediata
Hernia Diafragmtica
Congnita
Sonidos respiratorios asimtricos, los pulmones no
se pueden expandir normalmente y abdomen
inusualmente plano (escafoides)
Intubacin inmediata, colocacin de sonda
orogstrica grande (10 F)
Neumona/Sepsis
Disminucin del movimiento areo, cianosis
persistente/bradicardia
Intubacin endotraqueal
Disminucin de la funcin cardaca
Enfermedad cardiaca
congnita
Bradicardia, ciantico con Spo2 que confirma baja
saturacin de oxigeno en sangre
Evaluacin diagnstica
Hemorragia feto/materna Palidez, pobre respuesta a la reanimacin Expansores de volumen, posible paquete globular
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
58


Oxmetro.
Considerar CPAP.
Considerar surfactante.

Aspectos importante a considerar en el manejo del recin nacido prematuro.
Prevencin de la hipotermia:
o La temperatura ambiente debe estar entre 26 30 C, la temperatura en la mesa donde se
reanima de 36 C.
o Aumente la temperatura de la sala de partos y del rea donde reanimar al beb.
o Cuente con al menos 2 campos precalentados antes del nacimiento.
o Cubrir hasta el cuello, con una sbana o bolsa plsticos de polietileno, sin secarles,
inmediatamente despus del nacimiento para bebs con menos de 29 semanas de gestacin.
o La estabilizacin y dems cuidados se realizarn bajo una fuente de calor radiante.
o Utilice incubadora previamente precalentada, si va a trasladar al beb a otro sala despus de
la reanimacin.
o Contacto piel con piel - Apego Precoz

Vigile la cantidad administrada de oxgeno
o El beb prematuro puede estar expuesto a mayor riesgo de lesiones por reperfusin
hiperxica.
o Se recomienda, al comenzar a reanimar a un beb prematuro disponer de oxmetro de pulso y
un mezclador de oxgeno que permitan administrar de manera segura el oxgeno.
o Para mejorar la ventilacin, considere la posibilidad de administrar presin positiva
continua de la va area - CPAP Nasal.

tica y cuidados al final de la vida
Los principios ticos y legales de la reanimacin neonatal son los mismos que se aplican a
toda la atencin y nos obligan a intentar la reanimacin bajo cualquier circunstancia, todo
debe realizarse en consenso con profesionales y familiares.
La suspensin de los esfuerzos de reanimacin deben tenerse en cuenta luego de 10 minutos
de ausencia de la frecuencia cardaca, tomando en cuenta los factores tales como la etiologa,
la edad de la gestacin del beb, la presencia o no de complicaciones y los sentimientos
previos expresados por los familiares.
En el nacimiento de un recin nacido de bajo riesgo, debe estar inmediatamente disponible
una persona capacitada para efectuar una reanimacin completa.
Un equipo de 3 personas es deseable en una reanimacin prolongada, esta ltima para la
administracin de medicamentos.

Bibliogrfa
1. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.
2. Casey B M, McIntire D and Leveno K L: The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. The
N E Journal of Medicine, Feb 15, 2001 Vol. 344,No. 7
3. Williamns C E, Carina Mallard, Tan W and Gluckman. P.:Pahophysiology of perinatal asphyxia. ClinPerinatol. 20(2) June1993.
4. Gonzlez Barberena C, Martnez Guillen F : Asfixia al nacer Abril- Agosto 1989.HFVP Managua.
5. Cruz Gonzlez R, Martnez Guillen F: Morbimortalidad neonatal en UCIN del hospital Berta Caldern R. Monografa UNAN
Managua, Enero- Diciembre 1998 Monografa.







Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Captulo 8
Control Trmico en el Recin Nacido

Control Trmico en el Recin Nacido
La termorregulacin es una funcin fisiolgica crtica en el neonato ligada a la sobrevida, a su estado
de salud y a la morbilidad asociada. La temperatura corporal es el resultado de un balance entre la
produccin y la prdida de calor.

Valores normales de temperatura en el recin nacido a trmino (OMS 1997)
Temperatura corporal central normal: Se considera a la temperatura axilar y rectal. El valor normal
es de 36,5 - 37,5 C.

Temperatura de piel: Se considera a la temperatura abdominal. El valor normal es de 36,0 -36,5 C).
Academia Americana de Pediatra (AAP).

La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad:
Hipotermia leve: Temperatura corporal 36 - 36,4 C.
Temperatura de piel 35,5 - 35,9 C
Hipotermia moderada: Temperatura corporal 32 - 35,9 C.
Temperatura de piel 31,5 - 35,4 C
Hipotermia grave: Temperatura corporal de < 32 C.
Temperatura de piel < 31,5 C

Fisiologa
La produccin de calor en el recin nacido tiene dos componentes:
termognesis no termorreguladora
Es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la accin trmica de los alimentos. En
condiciones de estrs por fro, la temperatura corporal central es inicialmente normal a
expensas de un gran costo energtico.
La produccin extra de calor puede darse por: actividad muscular voluntaria, actividad
muscular involuntaria, temblor fino (escalofro), termognesis qumica (sin escalofros), el
rgano efector de la termognesis es la grasa parda.



Ambiente trmico neutro (termoneutralidad)
Se define como el rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura corporal est
dentro del rango normal, el gasto metablico es mnimo, (consumo oxgeno mnimo y glucosa), y
la termorregulacin se logra solamente con procesos fsicos basales y sin control vasomotor
(vasoconstriccin perifrica).
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
60


En el estado de termoneutralidad el RN no gana ni pierde calor, y el consumo de O2 es mnimo al
igual que el gradiente de temperatura central y perifrica.
El gradiente de temperatura entre la central y perifrica se denomina temperatura delta T. Cuando
la diferencia es mayor de 1 C es un signo predictor de estrs trmico.

Mecanismos de prdida y ganancia de calor en el recin nacido


Factores relacionados con el riesgo de alteraciones de Termorregulacin en el recin nacido.
Los recin nacidos pretrminos:
o A menor edad gestacional, la postura es ms de flexionada y presenta menor tono muscular.
o Presentan menor cantidad de depsitos de grasa parda y menor habilidad de generar calor
por este mecanismo, Escasez de reservas de glucgeno y glucosa.
o Mayor rea de superficie (relacin masa-superficie) y menor cantidad de tejido celular
subcutneo; mayor prdida de calor desde el interior del organismo por falta de aislamiento ya
que presenta epidermis fina y ausencia de estrato corneo en los primeras semanas de
nacimiento (las prdidas por evaporacin, por si solas, pueden exceder la capacidad de
producir calor).
o Ausencia de vermix caseoso y respuesta fisiolgica dependiendo de su EG

La hipoxia y la hipoglucemia interfieren en la produccin de calor en el pretrmino y son adems
una consecuencia cuando utiliza el mecanismo metablico para corregir la hipotermia.
Las Anomalas congnitas que impliquen apertura en la piel como las gastrosquisis, onfalocele,
extrofia vesical, meningocele, tambin favorecen la hipotermia.
El Dao del sistema nervioso central que puede interferir con su capacidad. Termorreguladora
Retardo de crecimiento intrauterino.

Alteraciones en la termorregulacin
Hipotermia
Se considera hipotermia severa a la temperatura axilar < a 35.5C y moderada a la temperatura axilar
es menor a 36C.

Los nios/as pretrminos estn predispuestos a la prdida de calor por que tienen menos
grasa subcutnea, una mayor relacin entre el rea de superficie y el peso corporal y
menores depsitos de glucgeno y grasa parda.

Causas que llevan al Recin Nacido a la hipotermia
Falta de Atencin adecuada al nacer (fro ambiental, falta de secado al momento del nacimiento)
Enfermedades que suprimen la respuesta homotermia (asfixia, choque, sepsis, hemorragia
cerebral, meningitis).
Mecanismos por los cuales el calor es transferido desde y hacia la superficie corporal
Modo Mecanismo Proceso fsico Prevencin
Conduccin
Prdida o ganancia del calor corporal a una
superficie fra o caliente en contacto directo
con el recin nacido
Contacto con objetos no precalentados
(balanzas, colchones, placas radiolgicas y
estetoscopios)
Valorar temperatura de objetos que entran en
contacto con el recin nacido - precalentar
Conveccin
Prdida o ganancia de calor corporal hacia una
corriente de aire o agua que envuelve al
recin nacido
Circulacin de aire frio hacia un rea expuesta
del recin nacido. La inmersin en agua con T
inadecuada
Evitar corrientes de aire. Calentar oxigeno y aerosoles
Aseo con T agua controlada. Levantar pareces
laterales de calor radiante
Evaporacin
Prdida de calor corporal asociado a exposicin
de la piel y/o tracto respiratorio a una
concentracin de humedad menor a la
necesaria
Caractersticas de la piel hmeda y fina al
nacimiento. (Hasta las dos semanas de
edad postconcepcional) Proceso normal de
respiracin
Mantenerla seca. Utilizacin de humedad ambiente
en incubadora segn EG, das de vida. Calentar y
humidificar gases respirados
Radiacin
Prdida de calor corporal hacia un objeto
mas fro que no est en contacto directo con
el nio
Recin nacido rodeado de objetos o
superficies ms fras
Prevenir cercana con objetos ms fros. Interponer
elementos que eviten prdida. Precalentar la
incubadora antes de introducir al nio. Evitar
incubadoras cerca de puertas, ventanas y aire
acondicionado que enfre sus paredes
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
61


Medicamentos (Bloqueadores B adrenrgicos, Diazepan).
Complicaciones de la hipotermia
Hipoglucemia causada por deplecin de los depsitos de glucgeno.
Acidosis Metablica causada por vasoconstriccin perifrica con metabolismo anaerbico
y acidosis.
Hipoxia con mayores requerimientos de Oxgeno.
Menor crecimiento con aumento de la tasa metablica.
Trastorno de la Coagulacin: una hemorragia pulmonar puede acompaar a una
hipotermia severa.
Choque con la disminucin resultante de la presin arterial sistmica, el volumen
plasmtico y el volumen minuto.
Apnea.
Hemorragia Intraventricular.

Cuadro Clnico
Letargia.
Frialdad de extremidades.
Pobre succin.
Hiporreflexia.
Hipoactividad.
Estado de coma.
Llenado capilar lento.
Quejido espiratorio.
Distensin abdominal.
Vmitos.
Bradicardia.
Hipotona.
Coloracin habitualmente plida o ciantica ocoloracin rojo brillante secundaria a la
oxihemoglobina fetal.
Respiracin lenta y superficial.

Tratamiento
Tcnica de recuperacin del recin nacido hipotrmico en incubadora:
Si la temperatura del nio es menor de 36.5 , realizar el calentamiento lentamente entre 1-1.5C
por hora.
El rpido recalentamiento puede asociarse con mayores problemas orgnicos, metablicos,
cutneos y cerebrales.
Ajustar la temperatura de la incubadora 1-1.5 C por encima de la temperatura axilar del nio.
Retirar todos los elementos que puedan interferir con la ganancia de calor como sabanas
plsticas, gorro y la vestimenta del recin nacido, hasta que la temperatura se normalice.
Evitar las prdidas de calor por cualquiera de los mecanismos: conveccin, radiacin, conduccin
y evaporacin.
Confirmar que el porcentaje de humedad es el adecuado para su EG y tiempo de nacimiento.
Controlar siempre la temperatura cuando se modifique la humedad. La humedad tiene la
propiedad de alterar los requerimientos de temperatura del nio; a mayor humedad, menor
requerimiento trmico.
Todos los gases que respire el nio deben de estar hmedos y calientes.
Con soporte respiratorio (ventilacin mecnica), la temperatura de los gases inspirados debe ser
de 37C. 39 C - 2 C para llegar a nivel del pulmn a 37C.
En modalidad de CPAP-flow, cnulas de alto flujo, usar el calefactor en 37 C y 2 C para llegar
la fosas nasales a 35 C, Con calentador humidificador automtico utilizar modo invasivo.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
62


Monitorizacin de la temperatura axilar continua y control frecuente c/15 min, ajustando la
temperatura de la incubadora a la temperatura axilar que vaya teniendo el nio.
Si a pesar de lo expuesto anteriormente al nio le sigue bajando la temperatura axilar, es
necesario buscar las fuentes de prdida de calor y aumentar la temperatura ambiental de la
incubadora a 37. Valorar aadir un foco de calor radiante.

Hipertermia
Se define como una temperatura central mayor de 37.5C.

Diagnstico diferencial
Causas Ambientales: Temperatura excesiva, calentamiento excesivo, exceso de ropa, servo
control establecido demasiado alto en un calentador radiante.
Infeccin: Infecciones bacterianas o virales.
Deshidratacin.
Fiebre materna durante el trabajo de parto.
Abstinencia de drogas.
Causas poco usuales: Tormenta hipertiroidea, efectos de frmacos como las prostaglandinas.

Cuadro Clnico
Taquicardia.
Taquipnea.
Irritabilidad.
Apnea.
Respiracin peridica.
Acidosis.

Tratamiento
Tratar la causa subyacente: Sepsis, deshidratacin.
Hipertermia inducida por los cuidados de sala:
o Ante la presencia de un RN con hipertermia debemos de:
o Confirmar la Temperatura de la incubadora (adecuada al nio, a su edad y su situacin).
Situar la Temperatura en rangos de termoneutralidad.
o Si se est utilizando el modo de control de Temperatura servo de piel, confirmar que el
sensor no se ha desplazado de su sitio.
o Confirmaremos que no tiene un foco de calor radiante adicional.
o Si el nio est en su nidito o vestido, procederemos a desvestirlo o sacarlo del nidito.
o Si es posible aumentaremos las prdidas de calor por conveccin (abriremos alguna de las
puertas de la incubadora).
o No modificaremos la temperatura de los gases inspirados.
o No mojaremos al nio (excepcionalmente podra hacerse en RN a trmico, pero no en RN
pretrmino).
o Vigilaremos el descenso de Temperatura cada 15-30 min por el riesgo de llevarle a
hipotermia.
o Los antitrmicos estn destinados a la hipertermia no iatrognica.
o El mtodo de calentamiento depende de la edad gestacional y del estado clnico. La primera
forma de calentamiento en un recin nacido de termino, vigoroso es el contacto piel a piel.
o Si este mtodo no es efectivo o si el recin nacido es pretrmino o si no se encuentra vigoroso
el mtodo de calentamiento es la incubadora.




Gua Clnica para la Atencin del Neonato
63



Bibliografa
1. Jean V Craig , Gillian A Lancaster , Stephen Taylor , Paula R Williamson and ProfRosalind L Smyth , Infrared ear thermometry
versus rectal thermometry in children The Lancet , Volume 360, Issue 9333 , 24 August 2002 , Page 584
2. Jirapaet V, Jirapaet K. Comparisons of tympanic membrane, abdominal skin, axillary, and rectal temperature measurements in
term and preterm neonates. Nurs Health Sci 2000; 2 (1): 1.
3. Johanson RB, Spencer SA, Rolfe P, Jones P, Malla DS: Effect of postdelivery care on neonatal body temperature. Acta
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parto en nios prematuros o con bajo peso al nacer (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010
Nmero 3. Oxford: Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no.
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Captulo 9
Recin Nacido Pretrmino

Recin Nacido Pretrmino
Hasta el 10% de los RN con peso muy bajo al nacer supervivientes tienen algunas incapacidades
neurolgicas, sin embargo dentro de la UCIN, existe un gran porcentaje de nios/as que solamente
tienen una enfermedad leve o transitoria, de tal modo que a primera vista, es poco probable que
cause alguna secuela.

Entre los neonatos de alto riesgo de padecer secuelas, los cuales siempre deben ser sometidos a un
seguimiento meticuloso, se incluyen: Prematurez, RCIU, Asfixia severa al nacimiento, Encefalopata
hipxico - isqumica, Convulsiones neonatales, Hemorragia subependimaria intraventricular,
Hidrocefalia post hemorragia, Necesidad de ventilacin, Sepsis neonatal, Infecciones TORCH,
Hiperbilirrubinemia, Problemas renales, Enfermedades hemolticas, Errores metablicos
comprobados, Hipoglucemia sintomtica, RN con malformacin conocida incluyendo cardiopata
congnita, Exposicin a drogas in tero (Sndrome de abstinencia neonatal).

Objetivo del seguimiento neonatal
1. Deteccin temprana de discapacidad del desarrollo.
2. Asesoramiento de sus padres.
3. Deteccin y tratamiento de complicaciones mdicas.
4. Retroalimentacin para Neonatlogo, Pediatras, Obstetras, Cirujanos Pediatras, respecto al
progreso evolutivo.

Personal de seguimiento neonatal
El personal regular del servicio est constituido por un Pediatra, un Pediatra Especialista en el
Desarrollo Neurolgico y Neonatlogo. Adems requiere de consulta especializada con Audiologa y
Oftalmologa, Psiclogo, Terapista Fsico, Terapista en el habla y el lenguaje, Terapista Respiratorio,
Nutricionista, Cirujano Pediatra, Ortopedista.

Atencin del Recin Nacido Pretrmino.
El nacimiento pretrmino es un problema importante en el cuidado de la salud perinatal. La mayora
de las muertes perinatales ocurren en recin nacidos pretrmino y es un importante factor de riesgo
para el deterioro neurolgico y la discapacidad. El parto prematuro afecta a los bebs y sus familias.

Categoras de edad gestacional al nacimiento:
- Trmino precoz: 37 38 semanas.
- Prematuro tardo: 34 36 semanas.
- Moderada: 30 33 semanas.
- Extrema: 26 29 semanas.
- Muy extrema: 22 25 semanas.

Segn su peso al nacimiento se clasifica:
- Peso bajo al nacer (< 2500 gr).
- Recin nacidos de muy bajo peso (< 1500 gr).
- Peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 gr).





Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Caractersticas del Recin Nacido Pretrmino



Problemas a corto y largo plazo del Recin Nacido Pretrmino HEPTICA



RN pretrminos tardos
Los pretrminos tardos se definen como los nacidos de 34 semanas 0 da hasta 36 semana 6das y
constituye el 70/ de todos los pretrminos, siendo el 8.8 / de los recin nacidos vivos cuando latasa
de preterminos es de 12.5%. Los Factores que han sido implicados en el aumento de los pretrminos
tardos son:
Mejoramiento de Diagnstico prenatal de complicaciones fetales o maternas aumentan el
intervencionismo obstetrico.
Inexactitud del clculo de edad gestacional.
Aumento de los embarazos mltiples en parte explicada por el aumento de la reproduccion
asistida. La creencia errnea que la madurez completa se alcanza a las 34 semanas.
Aumento de cesreas electivas.


El reflejo de succin es dbil antes de las 32 semanas.
Falta de adecuada coordinacin de la succin deglucin antes de las
34 semanas.
Trnsito lento.
Baja presin del esfnter esofgico inferior, por lo que existe mayor
riesgo de regurgitacin y por tanto de aspiracin.
Escasos depsitos minerales y vitamnicos, precisando suplementos.
Inmadurez
Heptica
Disminucin del metabolismo proteico.
Disminucin del filtrado glomerular
Limitada capacidad de concentracin.
Inmadurez de los sistemas tubulares
trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido base.
Inmadurez
Renal
Inmadurez
Digestiva
Particularidades del RNPr
Corto Plazo Largo Plazo
Pulmonares
Sndrome de distress respiratorio, displasia
broncopulmonar (22%), apnea del recin
nacido.
Displasia broncopulmonar, hiperreactividad bronquial, asma.
Gastrointestinal
Hiperbilirrubinemia, Intolerancia a la va oral,
enterocolitis necrotizante (7%), falla en el
crecimiento.
Sndrome de intestino corto, colestasis.
Inmunolgico
Infecciones nosocomiales, infecciones
perinatales, sepsis temprana y tarda (22%).
Infeccin por virus sincitial respiratorio, bronquiolitis.
Sistema
nervioso
Hemorragia intraventricular (12%),
hidrocefalia, Oftalmolgicos: retinopata.
Parlisis cerebral, hidrocefalia, atrofia cerebral, retraso en el
desarrollo, prdida auditiva. Oftalmolgicos: desprendimiento
de retina, miopa, estrabismo.
Cardiovascular
Hipotensin, ductus arterioso persistente,
hipertensin pulmonar.
Hipertensin pulmonar, hipertensin en la adultez.
Endocrino
Hipoglicemia, bajos niveles de tiroxina
transitorios, deficiencia de cortisol.
Incremento en la resistencia a la insulina.
Problemas a corto y largo plazo del Recin Nacido Pretrmino
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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RN de trmino precoz
El recin nacido de trmino precoz se define como los nacidos entre las 37 semanas 0 das y 38
semanas y 6 das. Son 17.5% de los nacidos vivos.
Este grupo tiene mayor incidencia de dificultad en la adaptacin respiratoria como es la taquipnea
transitoria del recin nacido, sndrome de dificultad respiratoria y la hipertensin pulmonar
persistente.
Los nacidos a las 37 semanas tiene 3 veces ms sndrome de dificultad respiratoria que los
nacidos a las 38 semanas y 7.5 veces ms frecuente que los nacidos a las 39 a 41 semanas de
edad gestacional.

Diagnstico prenatal
Toda paciente con factor de riesgo o quien presente una diferencia entre la fecha de la ltima
menstruacin y la edad gestacional estimada por clnica o por exmenes paraclnicos, debe
estudiarse para posibles causas de retraso del crecimiento intrauterino y debe recibir manejo
cuidadoso y expectante, ya que este grupo presenta una mayor morbimortalidad que la poblacin
general.

Diagnstico post natal
A todo recin nacido debe calculrsele la edad peditrica usando las tablas de evaluacin
modificadas de Dobowitz (Ballard) o cualquier otro mtodo semejante y comparar el crecimiento con
las tablas de crecimiento intrauterinas clasificando tambin la talla, el permetro ceflico y el ndice
pondo-estatural

Monitorizacin bsica de riesgos:
Todo recin nacido prematuro debe tener monitoreo de cuidado intensivo por lo menos durante las
primeras 24 horas de vida o hasta que su condicin clnica se estabilice.

Adems de la monitorizacin cardiovascular y de oximetra se realizaran los siguientes exmenes:
BHC, PCR, VDRL o RPR, glicemia a las 6 horas de vida.
Glucometra cada 8- 12 horas en los pacientes que se encuentren sin va oral, con lquidos
endovenosos o con nutricin parenteral.
Se realizar radiografa de trax en todo paciente que presente cualquier grado de dificultad
respiratoria o requerimiento de oxgeno.
Se realizar Ecografa Transfontanelar de rutina en todo paciente con edad gestacional menor o
igual a 34 semanas o en pacientes con factores de riesgo asociados como asfixia perinatal o
clnica sugestiva de sangrado intracerebral. La ecografa se realizar al sptimo da de vida
excepto en los casos en los que se indique una realizacin ms temprana por hallazgos
neurolgicos.
Se realizar valoracin por parte de oftalmologa en todos los pretrminos < 1300 gr entre la 4 a 6
semanas de vida.
Se realizar valoracin por rehabilitacin y se continuara manejo por fisioterapia en el momento
que la condicin clnica del paciente lo permita.
Se realizarn controles semanales de permetro ceflico, control diario o interdiario de peso. En
los pacientes en estado crtico de cuidado intensivo se consultar a la mdica y no rutinariamente.

1. Si el paciente est crticamente enfermo o requiere una intervencin se manejar segn
patologa especfica.

2. RN Pretrmino Estable:

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Definicin: Es aquel neonato con edad gestacional < 37 semanas los cuales posterior al nacimiento
logran superar el problema de adaptacin a la vida extrauterina, generando cambios metablicos,
endocrinolgicos, neurolgicos y cardiopulmonares adecuados para su edad gestacional y postnatal,
sin requerir soporte neonatolgico avanzado, siendo capaces de tolerar la va enteral.


Las principales metas para una buena evolucin son:
Plan Madre Canguro.
Confort y avance tecnolgico.

Confort y Avance Tecnolgico
El equilibrio entre los avances tecnolgicos y la actitud medica se refleja en la calidad de vida
neonatal. Por lo que lograr un equilibrio redunda principalmente en modificar alteraciones secundarias
a la actitud medica y dentro este se recomienda puntualizar los siguientes aspectos.

Luz ambiental: con el problema en el Incremento de la frecuencia de Retinopata del Prematuro, se
recomienda tener en las unidades flexibilidad en el horario matutino, obtener filtros de densidad
variable, adecuar la intensidad con Dimmer y proteccin ocular si es necesario.

Ruido: se ha demostrado que incrementa en un 10% los problemas de sordera, problemas de
aprendizaje, trastornos del sueo, llanto, hipoxemia, taquicardia, hipertensin Intracraneana. De tal
forma que se recomienda en el rea fsica se mantengan las siguientes precauciones:
Monitorizacin del equipo peridicamente, evitar msica o alteracin de la voz, incubadoras con < 75
dB, alarmas visuales y aislamiento estricto.

Manipulacin: cuando es excesiva da a lugar frecuentemente a perodos de irritabilidad, crisis de
llanto, taquicardia e hipertensin, trastornos del sueo en el neonato, que permanece con
hospitalizacin prolongada, por lo que se recomienda una manipulacin adecuada a la gravedad, que
slo la realice personal autorizado, que la mayora de los procedimientos mdicos estn
estrictamente indicados, racionalizar los proyectos de investigacin y actualizar rutinas neonatales.

Rol y protagonismo de los padres
De acuerdo al enfoque actual de la salud reproductiva destaca como evento primordial el realizar las
acciones en un contexto de educacin promocin y prevencin, asegurando una amplia informacin
que permita la disminucin del riesgo intrafamiliar. Para tal fin se insiste en la instruccin sistemtica y
organizada de los padres hacia con sus hijos, en la estimulacin del proceso de succin, estimulacin
tctil, estimulacin auditiva, estimulacin vesicular y estimulacin social. Por lo que se ha considerado
que el adiestramiento es fundamental con una ventaja para el trinomio padre-madre-hijo que es
incentivar la alimentacin al seno materno y un adecuado soporte emocional y una consecuente y
real disminucin del riesgo intrafamiliar.

Inmunizaciones
Deben aplicarse segn edad cronolgica, cumpliendo el mismo calendario vacunal que cualquier
lactante, a igual dosis e intervalos de acuerdo a la norma nacional.








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Bibliografa
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3. Hay WW Jr, Bell EF. Oxygen therapy, oxygen toxicity, and the STOPROP trial. Pediatrics 2000; 105:424-425.
4. Bourbon J, Boucherat O, Chailley-heu B, Delacourt C. Mecanismos de control del desarrollo alveolar pulmonar y sus
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5. Bancalari E. Bronchopulmonary Dysplasia and Neonatal Chronic Lung Disease. Fanaroff and Martins.Neonatal-Perinatal
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NICHD Neonatal Research Network.Pediatrics 2002; 110: 285-291.
10. Merrill J, Ballard R. Clinical Use of Antenatal Corticosteroids: Benefi ts and Risks. Neoreviews 2000; 1: E 91-98.




























Gua Clnica para la Atencin del Neonato
69


Captulo 10
Recin Nacido de Bajo Peso al Nacer

Cuando el recin nacido presenta un peso menor a 2500 g, se clasifica en:
Peso bajo: < 2500 g.
Peso muy bajo: < 1500 g.
Peso extremadamente bajo: < 1000 g.

RN peso bajo para la edad gestacional - Recin Nacido con restriccin de crecimiento fetal
(RCF)

Pequeo para la edad gestacional (PEG). Se establece de acuerdo a la Curva Peso / Edad
Gestacional. Corresponde al recin nacido que se ubica por su peso por debajo o en el percentil 10, o
ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media para la edad gestacional y dependiendo del
momento de su aparicin puede afectar talla y permetro ceflico

Es necesario determinar si el peso bajo conlleva restriccin de crecimiento fetal (RCF), simtrico o
asimtrico. La RCF se determina mediante el ndice de Rohrer (ndice ponderal o ndice
pondoestatural: IPE).

Incidencia
Alrededor del 3 - 10% de todos los embarazos se asocian con RCIU y el 20% de los mortinatos tienen
RCIU. La tasa de mortalidad perinatal es 4 - 8 veces mayor en los RCIU, se observa una morbilidad
grave a corto plazo y en el largo plazo en 50% de los que sobreviven.

Factores de riesgo
Macroambiente (Ecologa): Ambientales, altitud sobre el nivel del mar, nivel socioeconmico.
Microambiente (Madre): Edad materna, gestacin mltiple, talla y peso bajos, malnutricin, falta de
aumento de peso acorde al estado nutricional preconcepcional de la madre, drogas, tabaquismo,
alcoholismo, cardiopatas, hipertensin (toxemia), infecciones: CMV, toxoplasmosis, sfilis, rubola.
Microambiente: Uterinos, placentarios, umbilicales, lquido amnitico.

Definicin:
El trmino RCIU o retardo del crecimiento fetal, se refiere a dos situaciones.
1) Bajo peso para la edad gestacional (EG): peso por debajo y la talla por encima del percentil 10
para la EG.
2) Pequeo para la EG: peso y talla por debajo del percentil 10.

Clasificacin
Tipo I: Simtrico (retardo proporcionado)
- Peso, talla y PC debajo de percentil 10. ndice ponderal: Normal.
- Causas: Intrnseco (gentico) o extrnseco (Infeccin Intrauterina).
- Frecuencia: 20% de los PEG, ms frecuente en pases en desarrollo.
- Comienzo: Temprano (<28 sem.).
- rganos afectados: Simtricos frecuente, disminucin cerebro, disminucin hgado.
- Caractersticas celulares: Reduccin del nmero (Hipoplasia).
- Crecimiento placentario: Tamao normal.
- Anomalas fetales: Frecuentes, mltiples.
- Dimetro biparietal: Pequeo, Circunferencia abdominal Pequea. P. ceflico / P. abdominal:
normal.
- Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical aumentado.
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- Crecimiento postnatal pobre.
Tipo II: Asimtrico (retardo desproporcionado)
- Peso por debajo y talla y PC por arriba del percentil 10 de la curva de crecimiento
intrauterino.
- ndice ponderal: Disminuido.
- Causas: Extrnseco, insuficiencia placentaria (patologa materna).
- Frecuencia: 80%, ms frecuente en pases desarrollados.
- Comienzo: Tercer trimestre (>28 sem.).
- rganos afectados: Asimtricos. Peso > Longitud. Cerebro e hgado disminuido.
Cerebro/Hgado = 6/1 (N= 3/1).
- Caractersticas celulares: Reduccin en tamao (hipotrofia). Nmero normal.
- Crecimiento placentario: Tamao disminuido.
- Anomalas fetales: Infrecuente. Dimetro biparietal normal. P. abdominal pequeo. P.
craneana /circunferencia Abdominal: Ms all de las 37sem. (Aumentado en el peso y
normal en el ms tardo).
- Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical aumentados.
- Crecimiento postnatal: Bueno.
- ndice Pondo Estatural (ndice Ponderal).

Factores a considerar para el Diagnstico
- Todas las afecciones que causan sufrimiento fetal crnico y/o sub agudo pueden dar lugar a
recin nacidos con peso bajo.
- Durante el embarazo, los antecedentes de la paciente elevan el ndice de sospecha en cuanto a
un crecimiento sub ptimo.
- Las estimaciones manuales del peso, las mediciones seriadas de la altura del fondo uterino.
- Evaluacin hormonal, los niveles de estriol y lactgeno placentario humano en la orina materna
tiende a ser bajo o decrecientes en los embarazos con RCIU.
- El ultrasonido en general predice bastante bien con alto grado de exactitud un deterioro del
crecimiento fetal.
- Durante el parto, es frecuente la presencia asfixia dejar agudo y de alteracin en el tamao de la
placenta (pequeo y grande si es edematosa).
- Al nacer, las caractersticas morfolgicas del recin nacido de peso bajo son: aspecto magro y
consumido, piel seca, descamadas con posibles manchas de meconio, escaso panculo adiposo,
poco cabello y sensorio alerta. El cordn se seca precozmente, pues la hipoxia produce deplecin
de la gelatina de Wharton.


Establecimiento de la edad gestacional, el ltimo perodo menstrual, el tamao del tero, la aparicin
de los movimientos fetales y las principales mediciones ultrasonograficas.


Evaluacin Neonatal
Peso reducido para la edad gestacional, Puntaje de Ballard, Curva de Lubchenco y el ndice ponderal
pueden ayudar a identificar a los neonatos con RCIU.



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1-53
Curva de crecimiento intrauterino
1-54
Curva de crecimiento intrauterino
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1-55
Curva de crecimiento intrauterino
1-56
Curva de crecimiento intrauterino
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Peso de nacimiento en g x 100
(Talla en cm.)
3


Valores absolutos del IPE por edad gestacional y percentiles
Edad Gestacional
(semanas) Percentil 10 Percentil 50 Percentil 90
33 2.29 2.64 3.05
34 2.34 2.65 3.05
35 2.34 2.66 3.06
36 2.3 2.71 3.06
37 2.4 2.74 3.1
38 2.45 2.78 3.14
39 2.49 2.78 3.16
40 2.5 2.81 3.16
41 2.5 2.81 3.17
42 2.52 2.83 3.17

Evaluar Complicaciones
Problemas frecuentes de la prematurez y peso bajo
Problemas Prematurez Peso Bajo
Hipotermia ++++ ++
Membrana hialina ++++ +
Hipoglucemia ++ ++++
Hipocalcemia ++++ ++
Asfixia ++ ++++
Aspiracin + ++++
Malformaciones ++ +++
Trauma al nacer +++ ++
Infeccin +++ +++
Hiperbilirrubinemia +++ ++
Secuelas neurolgicas ++ +++
Succin/deglucin + +++

Exmenes de laboratorio y gabinete
Encaminados para detectar y corregir complicaciones. Monitoreo nivel srico de glucosa cada 2 a 4
horas hasta que se estabilice. Monitoreo de niveles srico de calcio, ste puede deprimirse en
pacientes con asfixia o pretrmino.

Tratamiento
El diagnstico prenatal es la clave del manejo correcto del RCIU.
El manejo neonatal tiene por objeto prevenir y tratar las complicaciones.

Manejo especfico: Alimentacin, debe iniciarse precozmente para prevenir la frecuente
hipoglucemia a no ser que el recin nacido este deprimido o presente alguna patologa.

El ritmo de aumento de peso es mayor de lo esperado en el RCIU que en los pretrminos. Se indicar
leche materna en la primera hora de vida y se continuar cada 2 - 3 horas (ver captulo nutricional).

Pronstico
El pronstico relacionado con el desarrollo de las funciones mentales superiores depende
principalmente de la causa de RCIU.

ndice Pondo Estatural
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a) RCIU simtrico versus asimtricos, RCIU simtricos, disminuidos de crecimientos general tiene
mal pronstico, RCIU asimtrico, el crecimiento enceflico esta respetado el pronstico suele ser
bueno.
b) Pretrmino con RCIU, presenta incidencia elevada de anomalas congnitas.
c) Trastornos cromosmicos, tienen incidencias de discapacidades del 100%.
d) Infecciones congnitas, los nios/as con rubola o infeccin por CMV congnita y microcefalia
tienen mal pronstico con una tasa de discapacidad que excede el 50%.
e) Capacidad de aprendizaje disminuida. Esperado en el RCIU que en los pretrminos. Se indicar
leche materna en la primera hora de vida y se continuar cada 2-3 horas (ver captulo
nutricional).

Bibliografa
1. Caiza M, Daz Rossell JL. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. Anales de Pediatra.
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3. Patricia Mena N., Adolfo Llanos M., Ricardo Uauy D.: Nutricin y patologa pulmonar en el Neonato de bajo peso al nacer, Rev
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versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 52.
































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75


Captulo 11
Metodo Madre Canguro

Definicin
El Mtodo Madre Canguro (MMC) es un sistema de cuidados dirigidos al nio prematuro y/o de bajo
peso al nacer, estandarizado y protocolizado y basado en el contacto piel a piel entre el nio
prematuro y su madre.

Busca empoderar a la madre (ncleo familiar) a travs de transferirle gradualmente la capacidad y
responsabilidad de ser los cuidadores primarios de su hijo, satisfaciendo sus necesidades fsicas y
emocionales; favorecen el uso ms racional de los recursos humanos y tcnicos as como la
disminucin de los costos hospitalarios de stos nios (as).

El programa se basa en los tres principios bsicos para la supervivencia de la humanidad: CALOR -
AMOR - LACTANCIA MATERNA. Cuidado humanizado del RN, ya que incorpora a la familia desde
el inicio durante todo el proceso de atencin y cuidado de su hijo/a.

Componentes Programa Madre Canguro:
Adaptacin Canguro Intrahospitalaria.
Polticas de salida temprana y seguimiento ambulatorio hasta las 40 semanas de edad post
concepcional (Adaptacin Canguro Ambulatorio).
Posicin Canguro (Contacto piel a piel las 24 horas del da).
Nutricin Canguro (Lactancia Materna Exclusiva).
Seguimiento de alto riesgo hasta mnimo un ao de edad corregida.

Adaptacin canguro intrahospitalaria:
1. En Sala de Operaciones, Labor y parto.
2. En la maternidad en alojamiento conjunto.
3. En la Unidad de Cuidados intermedios, Cuidados mnimos y Recuperacin Nutricional.
4. En la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cules son los objetivos de la adaptacin canguro Intrahospitalaria?
Ayudar a la madre a aceptar la imagen del pequeo nio que ha gestado a travs del encuentro
continuo, el reconocimiento de sus caractersticas, el aprendizaje de sus cuidados precauciones y
signos de alarma del beb en posicin canguro en casa.
Propiciar el reconocimiento fsico y una relacin estimulante madre - hijo a travs del masaje al
beb mientras est en contacto piel a piel, promoviendo el desarrollo del vnculo emocional madre
- hijo.
Preparar a la madre en el cuidar a su beb con la metodologa canguro, haciendo nfasis cmo
sostener el beb 24 horas al da.
Preparar a la madre en los procesos de alimentacin del nio prematuro: alimentacin directa al
seno, extraccin y almacenamiento de la leche materna y administracin apropiada (sin bibern,
con vaso, gotero, jeringa, etc.) de la leche extrada y de otros nutrientes.
Prepararlo en auto control de emociones al realizar cuidados a su beb.

Los criterios de seleccin para el inicio del mtodo canguro intrahospitalario dependen del recin
nacido, de la madre y del entorno familiar:

Recin nacido: < 37 semanas de gestacin, < 2,000 g que se encuentre con una condicin clnica
estable, hemodinmicamente estable, sin apoyo ventilatorio.

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Madre y familia: Sin procesos infecciosos, epilepsia, enfermedad mental no controlada, hipertermia,
deseo asumir los cuidados de su recin nacido y adoptar la posicin canguro, excelente motivacin,
disciplina y compromiso.

Qu actividades a desarrollar para la adaptacin Canguro intrahospitalario?
Entrenamiento sobre como sostener al beb.
Entrenamiento en lactancia materna y alimentacin de la leche extrada.
Educacin a la madre acerca del cuidado, precauciones y signos de alarma del beb en casa.
Manifestaciones de los temores especficos de la madre.
Ejercicios fsicos de relajacin con el beb en posicin canguro.
Relatos de experiencias de las madres que hayan participado previamente en el programa tcnica
de madre canguro.
Estimulacin y masaje al beb cuando est en contacto piel a piel.

Posicin Canguro
El requisito para iniciar la posicin canguro es que el Recin nacido tenga sus signos vitales en
rangos normales excepto la temperatura. El beb debe usar: un gorro de algodn para evitar la
prdida de temperatura, camisa o camiseta de algodn sin mangas y abierta al frente para mantener
el contacto piel a piel, paal desechable y sus calcetines. Para la madre: debe tener una vestimenta
adecuada, bata hospitalaria amarrada adelante, banda o faja de algodn lycrado sencilla no debe
usar joyas o anillos, ni cosmticos ni perfume.

Cmo introducir al beb dentro de la faja y extraerlo de ella?
La madre debe ser instruida en como sostener al beb, permitiendo una fcil y segura movilidad,
sosteniendo al beb con una mano ubicada en la parte posterior del cuello y la espalda permitiendo
que sus dedos alcance el segmento bajo de la quijada para prevenir que la cabeza se escurra y
bloquee el paso de aire mientras el beb est en posicin vertical, la otra mano se ubica debajo de las
nalgas.

Cmo se coloca al nio en posicin canguro?
El beb canguro debe estar en posicin vertical estricta, en decbito ventral con su cuerpo y mejas
contra el pecho de su madre (posicin de rana). Mientras se carga contra el pecho de la madre, se
evita que el nio quede de medio lado ya que esta postura con frecuencia se produce apnea
obstructiva sobre todo en los prematuros ms hipotnicos, Se gira la posicin de la cabeza en cada
amamantada, si la meja derecha estaba apoyada, se rota la cabeza para que ahora quede apoyada
la meja izquierda y se debe tener mucho cuidado de mantener libre y permeables las vas areas.

Portador Canguro: De preferencia el portador canguro es la madre por los efectos que la posicin
canguro tiene sobre la produccin de leche y el establecimiento de una buena relacin madre - hijo.
El padre u otros miembros de la familia deben participar para ayudarla, sobre todo en los momentos
que la madre necesita realizar sus propios cuidados y para establecer la relacin padre - hijo,
igualmente vital para el futuro del beb.

Lo importante es mantener al nio en contacto piel a piel las 24 horas del da. El portador debe
permanecer reclinado con una inclinacin de al menos 30 grados. En la casa unos ladrillos debajo de
la cabecera de la cama y el uso de faja ayuda a los padres a mantener la cabeza del nio ms
elevada.

Cunto dura la posicin?
El nio es el que determina el tiempo que permanecer en posicin canguro. En efecto llega un
momento en el que de manera natural el beb trata de abandonar esa posicin, se siente incmodo,
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77


llora y trata de sacar los pies y las manos. Por lo general, esto sucede cuando el beb alcanza su
trmico (37- 40 semanas de gestacin) y pesa ms de 2,000 gramos.


Cul es la Nutricin del beb canguro?
La alimentacin est basada en la leche de su propia madre por ser la ms apropiada en cuanto a su
aporte nutricional e inmunolgico y tambin la ms segura.
Los bebs cuya edad gestacional < 30 32 semanas suelen necesitar una sonda orogstrica para
alimentarse y esta puede emplearse para proporcionarle leche extrada del pecho de su madre.
A los bebs con edad gestacional 32 se les puede amamantar. Es posible que en un principio el
beb se limite a buscar el pezn y a lamerlo o que incluso llegue a mamar un poco. Se deber
seguir administrndole leche extrada mediante taza o sonda, de manera que quede garantizado
que el beb reciba lo que necesite.
Los bebs cuya edad gestacional 34 semanas de gestacin en adelante suelen poder
alimentarse directamente del pecho materno. No obstante en algunas ocasiones es necesaria la
alimentacin suplementaria alimentada en taza.

Cules son las Tcnicas de alimentacin?
1. Por succin (pecho materno).
2. Por sonda orogstrica (por gravedad).
3. Por jeringa o cuenta gotas.
4. Con taza o vasito.

1.- Patrones de Succin:
Patrn de succin No nutritiva: movimientos repetitivos de la boca en presencia de un pezn, es
caracterizada por unos episodios de 2 succiones por segundo. Beneficios: mejora la velocidad de
crecimiento, favorece la maduracin de la motilidad gstrica, reduce el estrs, conductas defensivas e
irritabilidad, aumenta el retorno a sueos estables, ms rpida transicin a la va oral total, acorta la
estancia hospitalaria.

Patrn de succin inmaduro: Episodios de 3 a 5 succiones. Esta corta succin se acompaa de
una pausa en la respiracin de igual duracin.

Patrn de succin maduro: Episodios continuos de 10 a 30 succiones, con pausas breves entre
cada episodio. Deglucin y respiracin ocurren durante los episodios en una secuencia 1:1:1, como
una unidad rtmica y repetitiva. Succin y deglucin coordinadas con la respiracin en nios la
observamos en bebs > 34 semanas.

Alimentacin por succin: Si un beb ha sido hospitalizado por largo tiempo puede tardar hasta
una semana en aprender a alimentarse del seno materno, para ayudarle al beb a aprender a mamar
se recomienda realizar tcnicas para estimular la succin (succin no nutritiva y masaje fasciales).

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78


Entrenamiento de la succin:
El entrenamiento precoz puede ayudar a una maduracin ms rpida de las habilidades de la
succin en los prematuros ms inmaduros (29 - 32 semanas).
Se introduce el pezn en la boca del nio que est en posicin canguro, y cada tres o cuatro
succiones se lo retira para permitir la pausa respiratoria; poco a poco se logra que el beb llegue
a un patrn de ocho a diez succiones y una pausa respiratoria espontnea.
Una vez que el nio es capaz de succionar el seno con una buena coordinacin, el volumen que
recibe por gavaje est alrededor de 100 mL/Kg/da durante unos das y que mantiene o gana
peso (monitoreo de aumento de peso diario), se retira la sonda y se deja al nio con leche
materna exclusiva por succin directa.

Volmenes de alimentacin: Teniendo en cuenta el peso de los bebs y su dificultad para
alimentarse durante los perodos prolongados, debe alimentarse iniciando con 12.5 mL/kg/da cada 2
horas con incrementos progresivos de esta misma cantidad hasta alcanzar 200 mL/kg/da, lo que
equivale a la cantidad necesaria para garantizar un crecimiento constante.

Utilizacin de Leche materna final: es la leche que queda en el seno materno despus que el beb
ha sido amamantado, esta leche tiene mayor concentracin de grasa que la leche inicial, se utiliza
beb con ganancia de peso baja por tener reflejos de succin dbil, se debe alimentar una de cada
dos veces con la leche final hasta que sean capaces de vaciar completamente por lo menos un seno
durante cada sesin. Si despus de tomar la leche final, el beb an queda con hambre, la madre
podr completar con la leche inicial que haba recogido previamente a travs de gotero, cuchara o
vasito.

Medicacin:
Vitaminas y hierro: Deben iniciarse cuando el recin nacido este recibiendo el total de su aporte
nutricional a travs de la va oral, vitamina A 1250 UI por da, vitamina D 400 UI por da desde los 15
das de vida hasta el ao de edad, vitamina E 25 UI por da.

Eritropoyetina Humana (EPO) est indicada en los recin nacidos con peso < 1500 g y pesos >
1500 gramos y < 2000 gramos pero que estuvieron crticamente enfermos, con prdidas de peso >
10%. Se debe aplicarse partir de la segunda semana de edad, a razn de 600 UI/Kg/ semana, la
dosis semanal total debe dividirse en 3 dosis y administrarse en das alternos, hasta completar 16
dosis.

La eritropoyetina Humana (EPO) debe acompaarse de la administracin de sales de hierro
aminoquelado a dosis de 4 - 6 mg/k/da de hierro base. En los prematuros que no reciben EPO, el
hierro debe indicarse a partir de los 28 das de vida a razn de 4 mg/k/da de hierro base.

Drogas antirreflujo hasta el trmino luego segn la sintomatologa, Domperidona a 0.2 a 0.5
mg/kg/dosis cada 8 horas, va oral.

Tratamiento preventivo de la Apnea del Prematuro: Cafena o Xantinas (Aminofilina y Teofinlina):
indicado en RNPT con edad gestacional 34 hasta llegar a las 37 semanas, dosificar la Teofilina a 2
mg/kg/dosis cada 8 horas, va oral.

Cules son los Signos de alarma que se debe de ensear a la madre para vigilar en el nio?
Respiracin difcil: retracciones del pecho y sonidos roncos, respiracin muy acelerada o muy lenta,
ataque de apnea frecuente y prolongada.

Beb est fro: la temperatura corporal es baja pese al calentamiento, alimentacin dificultosa:
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79


Beb deja de despertarse para la toma, deja de alimentarse o vomita, convulsiones, diarrea, piel
amarillenta

Egreso temprano
La utilizacin del mtodo canguro permite transferir gradualmente las responsabilidades de los
cuidados fsicos y emocionales del nio desde el personal de salud hacia su familia particularmente a
la madre y de cualquier otro proveedor de la posicin canguro aceptado por la familia (padre, el
abuelo, etc.).

Criterios de egreso a la casa en posicin canguro, estn enfocados al recin nacido y la
madre:

Recin Nacido, independiente de su peso o edad gestacional cuando: regula su temperatura en
posicin canguro, tiene una adecuada ganancia de peso, ha terminado su tratamiento si lo haba, ha
tenido una adaptacin canguro intrahospitalaria exitosa.

La madre: se siente capaz de manejar su beb con la metodologa canguro (posicin y nutricin) en
su casa, existe un compromiso familiar de asistir al seguimiento (madre, padre y abuelas) canguro, no
presenta contraindicaciones fsicas para la posicin canguro, para los casos de alto riesgo social, se
necesita un concepto multidisciplinario del equipo para la salida: madre prostituta, madre sola con
gemelos, madre sola, adolescente, etc.

Canguro Ambulatorio
Adaptacin canguro ambulatoria
Esta etapa puede durar desde un da en una mam bien entrenada.
Se realiza bajo la supervisin de una enfermera entrenada en las tcnicas de alimentacin
materna y puede recibir apoyo por parte de psicologa y trabajo social.
Requiere una supervisin estrecha de la forma de cmo la madre est llevando a cabo el cuidado
del nio en el hogar con la metodologa canguro.
Debe reforzar lo aprendido en la adaptacin intrahospitalaria.
Se inicia el primer da de entrada al programa madre canguro.
Debe ensear la toma del bao de sol para las ictericias fisiolgicas.
Debe reforzar la tcnica del masaje en posicin canguro.
Requiere ofrecer continuamente apoyo emocional a la madre y la familia, a travs de sesiones
educativas repetidas y cortas compartidas por Psicloga y enfermera, nutricionista y pediatra.

El seguimiento canguro hasta la edad mnima de 1 ao corregido:
Inicialmente el seguimiento 3 veces por semana: se evala la nutricin y la calidad de la alimentacin
que recibe el nio y se espera una ganancia de peso de alrededor de 15 g/Kg/da hasta que cumpla
37 semanas, (velocidad de crecimiento intrauterino). Luego, se espera que sea de 8-11g/Kg/da hasta
la edad de 40 semanas de edad post-concepcional. La talla debe aumentar en promedio 0,8 cm. por
semana, y el permetro craniano entre 0.5 y 0.8 cm. hasta el trmino.

Crecimiento somtico durante el seguimiento hasta un ao de edad corregido.
- Los controles se reparten durante el ao tratando de hacerles coincidir con las fechas de vacunas
o Tamizajes para ahorrar a los padres los viajes.
- El punto cero de las curvas de crecimiento corresponde a la edad de 40 semanas, idealmente se
debera usar curvas de crecimiento somtico donde el crecimiento antes y despus del trmino
est representado en la misma grfica para el peso, la talla y el PC.
- Vacunas: Estas vacunas se aplicaran segn el esquema de vacunacin nacional.


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Valoraciones Especiales Durante el Seguimiento
Edad
Valoraciones
Recomendadas
Estudios
Especiales
6 semanas despus del nacimiento Valoracin oftalmolgica
Despus de las 40 semanas Valoracin audiolgica
Al mes de edad corregida
Ultrasonido transfontanelar (en caso de
encontrarse alterado enviar TAC).
3 meses de edad corregida
Valoracin por Optometra
Test Neuromotor
Radiografa de cadera en sospecha de
displasia congnita de cadera (DCC)
6 meses de edad corregida Test Neuromotor y Psicomotor
9 meses de edad corregida Test Neuromotor
12 meses de edad corregida Test Neuromotor y Psicomotor

Medicacin:
Se administran drogas antirreflujo hasta el trmino luego segn la sintomatologa.
Teofilina 2 mg/kg/dosis cada 8 horas, va oral, hasta completar 40 semanas de edad corregida.
Se administran vitaminas A, D, C, E, hasta el ao de edad corregida.
Sulfato ferroso desde los 30 das y hasta el ao de edad corregida.













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Bibliografa
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82


Captulo 12
Seguimiento del Recin Nacido de Alto Riesgo

Hasta el 10% de los RN con peso muy bajo al nacer supervivientes tienen algunas incapacidades
neurolgica, sin embargo dentro de la UCIN, existe un gran porcentaje de nios/as que solo tienen
una enfermedad leve o transitoria, de tal modo que a primera vista, es poco probable que cause
alguna secuela.

Entre los neonatos de alto riesgo de padecer secuelas, los cuales siempre deben ser sometidos a un
seguimiento meticuloso, se incluyen: Prematurez, RCIU, Asfixia severa al nacimiento, Encfalopata
hipxico-isqumica, Convulsiones neonatales, Hemorragia subependimaria intraventricular,
Hidrocefalia posthemorragia, Necesidad de ventilacin, Sepsis neonatal, Infecciones TORCH,
Hiperbilirrubinemia, Problemas renales, Enfermedades hemolticas, Errores metablicos
comprobados, Hipo glucemia sintomtica, RN con malformacin conocida incluyendo cardiopata
congnita, Exposicin a drogas in tero (Sndrome de abstinencia neonatal).

Objetivo del seguimiento neonatal
1- Deteccin temprana de discapacidad del desarrollo.
2- Asesoramiento de sus padres.
3- Deteccin y tratamiento de complicaciones mdicas.
4- Retroalimentacin para Neonatlogos, Pediatras, Obstetras, Cirujanos Pediatras, respecto al
progreso evolutivo.

Personal de servicio de seguimiento neonatal
El personal regular del servicio est constituido por un Pediatra, un Pediatra Especialista en el
Desarrollo Neurolgico y Neonatlogo. Adems requiere de consulta especializada con Audiologa y
Oftalmologa, Psiclogo, Terapista Fsico, Terapista en el habla y el lenguaje, Terapista Respiratorio,
Nutricionista, Cirujano Pediatra, Ortopedista.

Consideraciones respecto al seguimiento
Hasta los 18 meses de vida todas las evaluaciones se referirn a la edad corregida, obtenida.

Segn la frmula:
Edad corregida (EC) de un neonato es la edad cronolgica ajustada por el nmero de semanas de
prematurez. Ejemplo: RN pretrmino que nace a las 32 semanas de gestacin, nace 5 semanas
antes. A la edad cronolgica de 12 semanas, este neonato tendra una edad corregida de 7 semanas
(12 semanas de edad cronolgica 5 semanas de prematurez =7 semanas de EC).

Calendario del seguimiento
1) La consulta es diaria hasta que el nio/a empieza a ganar peso mnimo 20 g/da, despus se
controla 1 vez por semana hasta que cumpla 40 semanas de edad gestacional.
2) Despus del trmino, el nio/a se controla al 1 y medio, 3, 4 y medio, 6, 9 y 12 meses de EC.
3) Valoracin neurolgica a 3, 6, 9 y 12 meses de EC.
4) Test de desarrollo psicomotor a 6 y 12 meses de EC.
5) Ultrasonido cerebral, si es posible.

Contenido del seguimiento
Parmetros que requieren seguimiento:
Crecimiento: Los parmetros y las tendencias del crecimiento se deben monitorear de manera
cuidadosa en cada consulta de control. El crecimiento del pretrmino es evaluado
comparndolo con el crecimiento intrauterino y el crecimiento postnatal de RN de trmino. Ver
captulo atencin RN normal.
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Alimentacin: Los pretrminos deben recibir leche de sus propias madres. (Ver captulo
nutricin y lactancia).
Presion arterial: Una secuela silenciosa de la terapia intensiva neonatal, hipertensin arterial.
Trastornos respiratorios: Apnea (ver cap. correspondiente).
Displasia broncopulmonar (ver cap. correspondiente).

El screening de:
Ultrasonido Transfontanelar: realizarlo a todo RNPr y a todo RN con hipoxia severa en las
primeras 24 horas, a los 7 das y al mes, o segn la evolucin clnica.
Ultrasonido Cardiaco: realizarlo a todo RNPr y a todo RN con hipoxia severa en las primeras
24 horas, a los 7 das y al mes, o segn la evolucin clnica.
Los Ultrasonidos renales deben realizarse al dia nmero 14 y 30 de nacido acompaados de
pruebas de funcin renal para monitorear insuficiencia renal por hipoxia, malformaciones
congnitas (rion poliquistico, dilatacin pielocalicial, agenesia renal, otras), nefrocalcinosis,
otras.
En el caso de nefrocalcinosis calcular el ndice calciuria/creatinuria el cual no debe ser mayor
a 0,5, en caso de ser mayor se programa una ecografa renal para las 8 semanas de vida.

Anormalidades del RN de Alto Riesgo
Muchos RN de alto riesgo presentan algunas anormalidades durante el primer ao de vida, pueden
resolver al ao de edad. Las anormalidades tempranas pueden indicar problemas tardos de
disfuncin motora fina con trastornos de equilibrio, dficit de atencin problemas de conducta y/o
trastornos del aprendizaje. La presencia de anormalidades persistentes mltiples junto con retardo
motor sugiere parlisis cerebral.

12.1 Deteccin de Alteraciones Neurolgicas en beb de riesgo

El examen nerolgico est diseado para obtener la mxima cantidad de informacin acerca de las
complejas funciones del Sistema Nervioso Central S.N.C. y as poder seleccionar y relacionar datos o
hallazgos clnicos con alteraciones durante la vida fetal, en el parto o despus de l.

Esta evaluacin ayudar a identificar la naturaleza de los daos o causas de los trastornos pre - peri y
postnatales, y a reconocer, tratar, y hacer las recomendaciones necesarias a cada caso en particular
tambin nos ayudar a obtener resultados confiables acerca de nuestro desempeo profesional.

CONDICIONES PARA OBTENER RESULTADOS CONFIABLES:
1- El beb deber estar tranquilo, cmodo, haber comido, por lo menos dos horas antes, estar seco,
despierto. No emplear la succin para tranquilizarlo porque puede influenciar el examen, es mejor
mecerlo, suavemente acariciarlo, con el mnimo de ropas, (teniendo en cuenta el lugar, la
temperatura ambiente) no debe dejarse enfriar, la prueba deber durar ms o menos 10 minutos.
2- La prueba puede ejecutarse en presencia de la madre, siempre que el examinador tenga cuidado
de explicar lo que hace y asegure respuestas adecuadas, incluye respuestas directas de
pronstico.
3- Mantenga los objetos que necesite para la evaluacin muy cerca, provase de kleenex, babero,
baja lenguas o cucharas plsticas, sbanas, hamaca, objetos vistosos, sonoros, el formato, papel,
y lpiz.
4- Recordemos que los signos clnicos anormales y la conducta del recin nacido solo constituyen
indicios indirectos de disfuncin enceflica, por esto el examen preciso puede ser de auxilio.
5- Recordamos de no sobrecargar al beb en tiempo de pruebas, hay que respetar la individualidad
del beb mximo 20 minutos.


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La batera Internacional Neurolgica del Infante (INFANIB), es un instrumento para la valoracin de
la integridad neurolgica en la infancia, ideado por la Doctora Patricia Ellison et al en 1982
conformado por 20 items distribuidos en 5 factores con 4 tems para cada factor as:

FACTOR I: ESPASTICIDAD
Manos abiertas o cerradas, tnico laberntico en supino, reflejo tnico cervical asimtrico, reflejo
tnico laberntico en prono.

FACTOR II: CABEZA TRONCO
Traccionar para sentado, derrotativo del cuerpo, cuadrpedo, sentado.

FACTOR III: FUNCIN VESTIBULAR
Rotativo del cuerpo, paracadas lateral, paracadas posterior, paracadas anterior.

FACTOR IV: PIERNAS
Dorsiflexin del pie, prensin plantar, soporte de peso, reaccin positiva de soporte.

FACTOR V: NGULOS FRANCESES
Signo de la bufanda, taln odo, ngulo poplteo, ngulo de los abductores.

INSTRUCCIONES GENERALES
La hoja de registro para el INFANIB est constituida por dos pginas, el examinador utiliza la segunda
pgina de la hoja de registro para averiguar el registro por tems. La edad del infante (edad
gestacional corregida), se indica en la parte superior. Cada tem se registra teniendo en cuenta la
edad del nio. En general, los tems normales se registran como 5; los tems levemente
normales se registran como 3 y los tems marcadamente anormales se registran como 1.

Para los tems que progresan con la edad, el retardo de una etapa se registra como 3 y el retardo
de dos etapas se registra como 1. Para los tems de los ngulos franceses, la desviacin puede
ser en cualquier direccin permitiendo una descripcin de hipotona o hipertona. Los tems manos
cerradas o abiertas, prensin plantar, reflejo tnico cervical asimtrico y reflejo tnico laberntico en
prono se registran en los meses iniciales como anormales solamente si la respuesta es exagerada.
La nica advertencia es el registro de soporte de peso entre los dos y los cinco meses; los nios
quienes no doblan las rodillas dentro de los 60 segundos, reciben un registro de 1 (anormal).

Los registros para cada tem deben ser colocados en los espacios suministrados en la primera pgina
de la hoja de registro. Cada columna se suma para obtener un registro por factor. Los tems que no
son aplicables porque el nio es muy joven se registran como 0. Los registros por factor se suman
obteniendo un registro total.

Los grados de normalidadanormalidad, basados en el registro total se averiguan en la tabla de la
pgina dos de la hoja de registro para 3 divisiones de edad: menos de cuatro meses, cuatro a ocho
meses y ocho meses o ms. Para aquellos nios cuyos registros caen dentro del rango de anormal,
el examinador selecciona una categora de anormalidad de las mencionadas en la misma pgina.





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CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
POSICIN SUPINA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MANOS ABIERTAS O CERRADAS
Se valora desde el momento de
nacer teniendo en cuenta la
siguiente progresin : hasta los
dos meses permanecen
generalmente cerradas, entre
los 2 y 3 meses permanecen
cerradas algunas veces y
despus de los 3 meses
permanecen generalmente
abiertas
El examinador solamente
observa la posicin de las
manos

De acuerdo con la edad = 5;
Una etapa por debajo de la
edad = 3;
Dos etapas por debajo de la
edad o una mano abierta y
la otra cerrada=1.
Las manos mantenidas en
forma cerrada fuertemente
de modo que los dedos
deban ser abiertos a la
fuerza son anormales a
cualquier edad y se
calificarn con 1.

SIGNO DE LA BUFANDA
Se valora desde el momento de
nacer, la progresin es como
sigue: se considera normal un
ngulo entre 0 y 15 hasta los
3 meses; entre los 15 y 45 de
los 3 a los 6 meses; entre 45 y
60, de los 6 a los 9 meses y
entre 60 y 85 despus de los 9
meses.
El examinador toma el brazo
cerca del codo y lo desplaza a
travs del pecho tan lejos como
pueda ser llevado sin ejercer
una fuerza indebida.
Normalmente el infante no
llega a tocar el hombro
contrario y en general todo el
tronco gira con el brazo. Se
observa el ngulo formado
entre la lnea vertical que cae
desde la insercin del brazo y
el brazo desplazado.







De acuerdo con la edad 5;
Una etapa de desviacin en
cualquier direccin 3;
Dos etapas de desviacin en
cualquier direccin 1.


Cerradas

Algunas
veces
Abiertas
ngulo 0-15
ngulo 15-45
ngulo
45-60
ngulo
60-85
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CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TALN ODO
Se valora desde el momento de
nacer, con frecuencia es
prontamente identificada una
espasticidad temprana en las
articulaciones proximales de las
extremidades, particularmente
en las piernas.
La falla para disminuir el ngulo
taln-odo es un indicador
excelente de esto. Su
progresin es como sigue: Se
considera normal un ngulo
entre 90 y 100 hasta los 3
meses, entre 60 y 90 de los 3 a
los 6 meses, entre 40 y 60 de
los 6 a los 9 meses y entre 10 y
40 despus de los 9 meses.















Se hace con las rodillas
extendidas y con las dos
piernas a la vez. El examinador
toma las piernas a nivel de las
rodillas llevndolas hacia el
pecho, la cadera del nio se
mantiene sobre la mesa del
examen. Se mide el ngulo
entre el tronco del nio y las
piernas.

De acuerdo con la edad 5;
Una etapa de desviacin en
cualquier direccin 3;
Dos etapas de desviacin
direccin 1.



ngulo 90-100
ngulo 60-90
ngulo 40-60
ngulo
10-40
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CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NGULO POPLTEO:
Se valora desde el nacimiento.
Mide el tono de los msculos
isquiotibiales. Su progresin es
como sigue: Se considera un
ngulo normal entre 80 y 90
hasta los tres meses, entre 90 y
110 de los 3 a los 6 meses,
entre 110 y 150 de los 6 a los 9
meses, y entre los 159 y 170
despus de los 9 meses.
El examinador tomas las
piernas cerca de las rodillas, las
flexiona a nivel de las caderas,
las abduce extendiendo la
pierna tan lejos como sea
posible sin lastimar al nio. Se
mide el ngulo entre el muslo y
la pierna. Una asimetra es
indicador de hemiparesia
espstica
De acuerdo con la edad 5;
Una etapa de desviacin en
cualquier direccin 3;
Dos etapas de desviacin en
cualquier direccin o con
asimetra definitiva 1.



ABDUCCIN DE LAS PIERNAS:
Se valora desde el nacimiento. Este
ngulo es generalmente menos
sensitivo que el de taln-odo o el
poplteo como indicador temprano
de hipertona. Su progresin es
como sigue: Se considera normal
un ngulo entre los 40 y 70 hasta
los tres meses, entre los 70 y 100
de los 3 a los 6 meses, entre los 100
y 130 de los 6 a los 9 meses y
entre 130 y 150 despus de los 9
meses.




El examinador toma las piernas
a nivel de las rodillas y las
abduce simtricamente. Se
mide el ngulo entre las
piernas teniendo como punto
medio la lnea media del
cuerpo.
















De acuerdo con la edad 5,
Una etapa de desviacin en
cualquier direccin 3:
Dos etapas de desviacin en
cualquier direccin 1.



ngulo 80-90
ngulo 90-110
ngulo
110-150
ngulo
159-170
ngulo 40-70
ngulo
70-100
ngulo
100-130
ngulo
130-150
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DORSIFLEXIN DEL PIE
En los nios a trmino con
frecuencia los pies son
hipotnicos hasta la infancia
media o tarda, an en nios
con tetraparesia espstica-
disquinesia, llegando el dorso,
del pie a contactar con la cara
anterior de la pierna por lo que
el ngulo es cero. En el nio
pretrmino ste ngulo puede
llegar a ser 90 al nacer, pero
una vez completo el trmino su
ngulo debe ser de 40 segn
St-Anne.
El examinador empuja el pie
contra la pierna con la pierna
en extensin y observa el
ngulo hecho por el pie-tobillo-
pierna.

ngulos entre 40 y 70 = 5;
ngulos entre 10 y 40
entre 70 y 80 = 3;
ngulo entre 0 y 10 entre
80 y 90 =1.


PRENSIN PLANTAR:
Presente desde el nacimiento
hasta aproximadamente el 8 9
mes. El tem adems indica
anormalidad cuando se
presenta en forma exagerada
durante el tiempo cuando se
considera normal el reflejo.
Despus de los 9 meses, puede
ser graduado para representar
niveles de anormalidad (no
prensin, poca prensin,
prensin).





El examinador coloca un dedo
firmemente en la almohadilla
plantar y busca el
encurvamiento de los artejos
hacia la parte inferior del pie.


Desde el nacimiento hasta
los 9 meses se tiene 5;
prensin y 1: prensin
exagerada. Despus de los 9
meses se tiene 5: ausencia;
3: poca prensin y 1:
prensin.



Presente-Normal
90
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CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TONICO LABERNTICO EN
SUPINO:
Este reflejo est presente en el
neonato y desaparece en la
infancia temprana (ms o
menos seis meses). Como en la
prensin plantar, una respuesta
exagerada en la infancia
temprana es una respuesta
anormal.

El examinador estimula el rea
interescapular del nio con la
mano. Se observa retraccin
de hombros y extensin de las
piernas y el tronco.


Desde el nacimiento hasta
los 6 meses se califica: 5:
presente y exagerado 1:
Despus de los 6 meses: 5:
ausente; 3: esbozado o poca
respuesta y 1: completo.


REFLEJO TNICO CERVICAL
ASIMTRICO:
Presente desde el nacimiento
hasta ms o menos el sexto
mes. La exageracin de ste
reflejo junto con la del reflejo
tnico laberntico en supino o
en prono es indicacin de
tetraparesia espstica
disquinesia.












El examinador gira la cabeza
del nio a un lado de la
adopcin de la posicin del
esgrimista: extensin del brazo
facial y flexin del brazo
craneal con extensin de la
pierna. Se observa si el infante
asume la postura y puede salir
de ella o si por el contrario
persiste en ella, lo que
demostrara exageracin del
reflejo.
Desde el nacimiento hasta
los 6 meses: 5: presente y 1:
exagerado.
Despus de los 6 meses 5:
ausente; 3 permanecen en
la postura y puede salir de
ella y 1: persistente.


Presente-Normal
Presente-Normal
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89


CRITERIOS A EVALUAR CMO SE EVALA CALIFICACIN EDAD EN MESES
Cronolgica Corregida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TRACCIONAR PARA SENTADO:
Este item valora el control de la
cabeza y el tronco. Ha sido
registrado para graduar la
hipotona, sin embargo, la
hipertona tambin puede ser
evaluada. Normalmente el
infante al ser traccionado deja
la cabeza en extensin al igual
que sus brazos hasta los 3
meses, entre el 3 y 4 mes
mantiene su cabeza en lnea
recta con el tronco y sus brazos
extendidos; entre el 4 y 5 mes
flexiona la cabeza pero sus
brazos an permanecen en
extensin. A partir del 5 mes
flexiona la cabeza a la vez que
flexiona brazos para ayudarse a
sentar.
El examinador toma las manos
del nio y lo tracciona hasta la
posicin sentada. El
examinador observa la posicin
de la cabeza: extendida, recta o
flejada y la posicin de los
brazos: flejados o extendidos.


Hasta los 5 meses se califica
5: de acuerdo con la edad; 3:
una etapa por debajo y 1:
dos etapas por debajo,
despus de los 5 meses: 5:
completo, 3: retraso ceflico
parcial o no utiliza brazos y
1: retraso ceflico completo
y no utiliza brazos.


DERROTATIVO DEL CUERPO:
Aparece 4 meses despus del
nacimiento.










El examinador toma los pies y
los utiliza para iniciar rolado.
Se observa al nio buscando
participacin dentro del rolado
y completacin del mismo. La
confirmacin de la madre de
que la destreza est presente
es suficiente para pasar el item.
5: presente a ambos lados:
3: lento o ligeramente
asimtrico y 1: ausente o
marcadamente asimtrico.


Cabeza y Brazos
en extensin
Cabeza
en
lnea
recta
con
tronco
y
Flexion
a la
cabeza
con
brazos
en
Flexiona la cabeza y los brazos
para ayudar a sentarse
Aparece a partir del 4 mes
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Cronolgica Corregida


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ROTATIVO DEL CUERPO:
Esta maniobra requiere no slo
del control del tronco del
derrotativo del cuerpo, sino de
la funcin vestibular intacta.
Debe estar presente a partir del
9 mes.

El examinador observa cmo el
nio rola espontneamente
desde supino a prono y luego
tracciona hasta la posicin de
pie.


5: Presente; 3: pobre y 1:
ausente.


POSICIN PRONA

CUADRPEDA:
Este tem se valora desde el
nacimiento teniendo en cuenta la
siguiente progresin: hasta cumplir
los dos primeros meses el nio en
prono levanta la cabeza levemente;
entre 2 y 3 mes debe llevar la
cabeza arriba de 45 grados ; entre
el 3 y 4 mes debe apoyarse sobre
los codos; entre el 4 y 5 mes su
cabeza debe ir arriba de 90 grados;
desde el 5 hasta el 7 mes soporta
peso sobre sus antebrazos
extendidos; entre el 7 y 8 mes
adopta cuadrpedo en forma
inestable, desde el 8 mes hasta el
ao aproximadamente adopta
cuadrpedo bien; a partir del ao
adopta plantgrado.






El examinador observa la
posicin de la cabeza del nio,
la posicin de los brazos y la
posicin de las piernas.

Se busca el desempeo ptimo
por parte del nio, por lo tanto,
el animar al nio no solamente
es permitido sino preferible.

De acuerdo con la edad : 5:
una etapa por debajo de 3;
dos etapas por debajo : 1.


Presente a
partir del 9
mes
Levanta la
cabeza
levemente
Cabeza
arriba
de 45
grados
Se
apoya
sobre
los
codos
Cabeza
arriba
de 90
grados
Soporta peso
sobre sus
antebrazos
extendidos
Cua -
drpe
do en
forma
inesta
-ble
Cuadrpedo Bien
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Cronolgica Corregida
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REFLEJO TNICO LABERINTICO
EN PRONO:
Este reflejo est presente desde
el nacimiento y desaparece con
la edad (aproximadamente a los
9 meses). En los primeros
meses la anormalidad se
manifiesta por la exageracin.
Despus de los 9 meses la
anormalidad se manifiesta por
la persistencia del reflejo.
El examinador fleja la cabeza
del nio y observa la retraccin
de los hombros y la flexin de
los brazos, caderas o piernas
bajo el tronco.

Desde el nacimiento hasta
los 9 meses se califica: 5:
presente y exagerado: 1.
Despus de los 9 meses se
califica: 5: ausente;
3: esbozado
Completo y presente: 1.


POSICIN SEDENTE

POSICIN SENTADA:
Se valora desde el momento del
nacimiento. Su progresin es
como sigue: desde el nacimiento
hasta los 3 meses, el infante
muestra una actitud cifnica
(posicin fetal), entre los 3 y los 5
meses la parte alta del tronco es
recta aunque conserva la parte
baja cifnica con el vrtice de la
curva a nivel de L 3; entre los 5 y
7 meses la actitud erguida alcanza
el centro de la columna lumbar y
el vrtice es a nivel de L 5;
despus del 7 mes el raquis
lumbar est todo recto.





El examinador mantiene al nio
en posicin sentada y observa
la curvatura de la espalda y el
enderezamiento de la misma.
La inhabilidad para que le nio
adopte la posicin es
generalmente una indicacin
de hipertona.

De acuerdo con la edad: 5;
una etapa por debajo: 3; dos
etapas por debajo 1.



Presente-Normal
Posicin Fetal
Parte alta
tronco:
recta
Parte baja:
posicin
fetal con el
vrtice a
nivel L3
Posicin
erguida
alcanza
centro de
columna
lumbar con el
vrtice a nivel
L5
Raquis lumbar est
en Posicin Recta
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PARACAIDAS LATERAL:
Este item junto con el
paracadas anterior es til para
identificar el hemisndorme o la
hemiparesia. Esta reaccin est
presente a partir de los 6 meses
despus del nacimiento y se
conserva durante toda la vida.

El examinador mantiene al nio en
posicin sentada, luego empuja al
nio suave pero firmemente hacia
cada uno de los lados y busca la
extensin de la mano del nio para
prevenir caer o suministrar soporte.
La extensin unilateral es indicacin
de hemiparesia.


5: Presente en ambos brazos;
3: lento o ligeramente asimtrico y
1: ausente o marcadamente
asimtrico.



PARACAIDAS PORTERIOR:
Debe aparecer
aproximadamente a los 9 meses
despus del nacimiento y se
conserva durante toda la vida.

El examinador suave pero
firmemente empuja al nio
hacia atrs, tomando al nio
por el tronco de tal manera
que l no pierda el balance y
caiga hacia atrs. Se observa el
empuje de los brazos del nio.
Algunos nios pueden girar
hacia un lado parecindo que
utilizan ms un brazo que el
otro. Debido a esto, este tem
es menos til para distinguir la
asimetra.











5: presente en ambos
brazos;
3: lento o ligeramente
asimtrico;
1: ausente o marcadamente
asimtrico.


Presente a partir de los 6
meses
Aparece a los 9
meses
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POSICIN DE PIE

SOPORTE DE PESO: Al ser
sostenidos por las axilas, la mayora
de los recin nacidos asumen la
posicin de pie debido a los reflejos
primitivos ; esto se pierde en forma
variable pero casi siempre a la edad
de dos meses, luego el nio no
intenta soportar peso, o lo que es
mejor es incapaz de soportar peso.
El soporte de peso en forma
temprana, aprox. de los 2 a los 5
meses, debe estar asociado con el
doblamiento a nivel de las rodillas, el
nio se para con las piernas
extendidas, luego las dobla o fleja
levemente a nivel de las rodillas y
reasume una sustancia con piernas
extendidas.
Entre el 5 y 7 mes el nio puede
transferir peso de una pierna a la
otra o pararse de tal manera que el
peso parezca estar soportado por
una pierna ms que por la otra.
Entre los 7 y 9 meses al tomarlo slo
por las manos, en posicin bpeda, no
presenta aun lordosis lumbar por lo
que echa las nalgas hacia atrs.
Despus de los 9 meses tomando sus
manos o agarrndose de un soporte
el nio se levanta solo e inicia la por
dosis lumbar lo que ayuda
enormemente a la bipedestacin.





El examinador coloca al nio en
posicin de pie, en los primeros
meses lo sostiene por las axilas
y luego solamente por las
manos o con apoyo y observa
la posicin del cuerpo del nio.

5: de acuerdo con la edad;
3: una etapa por debajo y
1: dos etapas por debajo o
con soporte de peso por
ms de 60 segundos entre
los 2 y los 5 meses.



De pie
Soporte de peso
con doblamiento
a nivel de
Transfiere
peso de
una pierna
a otra o
Al tomarle
las manos
en posicin
bpeda no
presenta
lordosis
lumbar,
echa las
nalgas para
Tomando sus
manos se
levanta solo e
inicia la
lordosis
lumbar, esto
ayuda la
bipedestacin
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REACCIN POSITIVA DE
SOPORTE
En el INFANIB este tem se
describe y registra en forma un
tanto diferente que la usual con
el fin de llamar la atencin
sobre los pies. Es bien conocido
que la reaccin positiva de
soporte es un reflejo primitivo
que debe integrarse durante los
dos primeros meses, por lo
tanto el INFANIB lo valora a
partir del tercer mes como
reflejo ya integrado.
El examinador observa la
posicin de los pies del nio
cuando el nio es colocado en
la posicin de pie.

5: Mantiene el peso sobre el
pie plano;
3: se mantiene de 5 a 30
segundos sobre los artejos y
luego asume pie plano;
1: se mantiene por ms de
30 segundos sobre los
artejos.


SUSPENDIDO

PARACAIDAS ANTERIOR:
Est presente en el nio a partir de
los 7 meses despus del nacimiento
y debe conservarse durante toda la
vida.
Como se indic en el paracadas
lateral, este tem es tambin un
indicativo excelente de asimetra
cuando se manifiesta por empuje
de los brazos en forma unilateral.
El examinador toma al nio por
el tronco y lo propulsa hacia
delante, hacia una superficie
tal como una mesa, empujando
la cabeza hacia abajo un poco.
Se observa el empuje de los
brazos hacia delante en busca
de proteccin o soporte.

5: Presente, simtrico;
3: lento o ligeramente
asimtrico; y
1: ausente o marcadamente
asimtrico.


Valorarlo a partir del tercer mes
Presente a partir de los 7
meses
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96


La normalidad neurolgica se describe as:

A. TETRAPARESIA ESPSTICA DISQUINESIA:
Involucra las 4 extremidades lo cual es diferente de hipotona; el infante puede tener hipotona de los
brazos y espasticidad de las piernas o una cualidad disquintica para el movimiento de los brazos
con postura extensora y espasticidad de las piernas (registros disminuidos especialmente en el
FACTOR I identifican esta anormalidad).

B. HEMIPARESIA ESPSTICA:
Involucra un lado, generalmente con ms compromiso del brazo que la pierna (asimetras evaluadas
por manos cerradas o abiertas, ngulo poplteo, derrotativo o rotativo del cuerpo, paracadas
laterales, posteriores o anteriores especialmente identifican esta anormalidad).

C. DIPLEJIA ESPSTICA:
Compromete las piernas bilateralmente con menor compromiso de los brazos, con frecuencia
manifestada como un control fino demorado o torpe ms que por espasticidad (registros disminuidos
en la mayora de los items de las piernas identifican sta anormalidad. Los registros deben estar
tambin disminuidos para la hipotona)

D. HIPOTONA:
Flojedad. (Esta es rpidamente identificada por los ngulos franceses, traccionar para sentado,
cuadrpedo y soporte de peso).

12.2 Retinopata del Prematuro

La Retinopata del Prematuro (ROP, en ingls), tambin conocida como Fibroplasia Retrolental,
ocurre en algunos bebs que nacen prematuramente. La ROP se produce por el desarrollo anormal
de los vasos sanguneos de la retina y comienza durante los primeros das de vida, pudiendo
progresar rpidamente, causando ceguera en cuestin de semanas. Esto sucede debido a que el ojo
normalmente se desarrolla aceleradamente durante las 28 a 40 semanas del embarazo.

Es la principal causa de ceguera en la infancia, tanto en pases desarrollados como en vas de
desarrollo. A medida que estos ltimos pases proveen ms cuidados intensivos neonatales, la
incidencia de ROP aumenta.

La mayora de los RN que desarrollan ROP lo hace a partir de las semanas 31 a 33 de EG
corregida. En la mayor parte de los casos, la enfermedad se resuelve espontneamente (estadios 1,
2 y algunos casos de 3) alrededor de las semanas 36 a 40 (coincidiendo con el trmino),
completando los vasos retinales su vascularizacin normal alrededor de las semanas 42 a 45
postgestacionales.

La ROP severa, que amenaza la visin, puede evitarse en gran medida con cuidados neonatales
apropiados y meticulosos (prevencin primaria). La incidencia de ceguera, en cambio, se logra
disminuir con programas de pesquisa que permitan identificar y tratar oportunamente a los nios que
desarrollen formas graves de la enfermedad (prevencin secundaria). Los pacientes afectados que
curan con secuelas de severidad deben acceder a programas de habilitacin que faciliten su insercin
social (prevencin terciaria).

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10, Retinopata de la prematurez (H35.1)

Poblacin Diana
Todos los prematuros nacidos con:
Menos de 33 semanas y/o 1500 g.
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Menos de 35 semanas y/o 2000 g que hubieran recibido oxgeno.
Todos aquellos hipxico graves (Apgar 0 a 3 en el primer minuto y/o hasta 5 a los 5 minutos).
Aquellos con curso clnico inestable.
Gemelar de alguno con estas caractersticas.

Epidemiologa
Hay 36 millones de ciegos en el mundo, 1.6 millones de nios con compromiso visual severo y
actualmente ocurren 500,000 casos nuevos por ao. De los 50,000 ciegos por retinopata,
24,000 estn en Latinoamrica.
Cuanto ms bajo peso y/o, cuanto ms tiempo antes de la fecha prevista o de menor edad
gestacional haya nacido el beb, mayor es la posibilidad de presentar algn grado de ROP.
Es inversamente proporcional:
- Peso menor de 1000g: incidencia mayor al 50 %.
- Peso mayor de 1500g: incidencia menor al 15 al 20 %.

Causas (Factores de riesgo)
Prematurez (Edad Gestacional).
Bajo Peso.
Oxgeno.
Distress Respiratorio.
Hipoxia Severa.
Ductus Permeable.
Hemorragia Cerebral.
Infecciones.
Transfusiones.

Clasificacin Internacional de ROP
En 1984, con el fin de unificar criterios diagnsticos y teraputicos, se public la primera clasificacin
de evolutividad de la ROP, que fue modificada en 1987 y, posteriormente, en 2005. Esta clasificacin
toma como centro a la papila, ya que los vasos sanguneos retinales se desarrollan a partir de ella
dirigindose hacia la periferia retiniana. Toma como punto de partida la determinacin la extensin del
desarrollo vascular normal, antes de que la ROP haga su aparicin, indicando:

Esta clasific la enfermedad de acuerdo a:
- Zonas en la retina (I, II y III).
- Extensin de la enfermedad basado en el sistema horario (1-12).
- Severidad de la enfermedad (Estadios 0 - 5).

Grados de Retinopata con criterios de vigilancia y tratamiento
ROP TIPO 1 ROP TIPO 2
Zona I, estadio 1, 2 , 3, con Enfermedad Plus Zona I, estadio 1 2 sin Enfermedad Plus
Zona II, estadio 2 , 3, con Enfermedad Plus Zona II, estadio 3 sin Enfermedad Plus
Zona I, estadio 3, sin Enfermedad Plus

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
98


Criterios diagnsticos

Evaluacin Oftalmolgica
Tiempo y frecuencia de realizacin de exmenes:
Cuando una estimacin fiable de edad gestacional no est disponible, el primer examen debe ser 4 -
6 semanas despus del nacimiento. Para los RN con una edad gestacional estimada fiable de por lo
menos 28 semanas, los exmenes deben empezar a las 4-6 semanas despus del nacimiento.
Cuando el cuidado neonatal mejora y los RN prematuros sobreviven, estas pautas pueden ser
modificadas.

Edad
Gestacional
Tiempo de primera
evaluacin
Edad post gestacional
> 28 semanas 4 - 6 semanas 32- 34 semanas
27 semanas 4 semanas 31 semanas
26 semanas 5 semanas 31 semanas
25 semanas 6 semanas 31 semanas
24 semanas 7 semanas 31 semanas
23 semanas 8 semanas 31 semanas

La frecuencia de los exmenes depender del grado de patologa que se encuentre en el ltimo
examen realizado al recin nacido:

Frecuencia de Exmenes
2- 3 veces por semana
ROP Zona I Estadio 2
ROP Zona II Estadio 3
1 veces por semana
Inmadurez retinal Zona I
ROP Zona II Estadio 2
ROP en regresin Zona I
Cada 2 semana
ROP Zona II Estadio 1
ROP en regresin Estadio 2
ROP Zona III
Cada 3 semana
No ROP Zona II sin ROP
ROP Zona III Estadio 1 o 2
ROP Zona III en regresin
Los exmenes deben continuar hasta que la retina est totalmente vascularizada (dentro de 1 dimetro
del disco de la ora serrata) o haya retrocedido.

Es responsabilidad del oftalmlogo decidir cundo realizar el prximo examen e informar al
neonatlogo si el bebe est hospitalizado o a los familiares si es ambulatorio, para documentar la
fecha para la prxima visita.

Cese de los exmenes
El cese de los exmenes para la pesquisa en etapa aguda se basar en la edad y en los hallazgos
oftalmolgicos.


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99


Material requerido para screening de ROP
Oftalmoscopio binocular indirecto.
Lupa de 20 y 28 dioptras esfrica.
Blefarosrato especial para prematuros estril.
Identador escleral especial para prematuros estril.
Cortinas black out u otro material para oscurecer la sala de examen.
Gotas oftlmicas (colirio):
o Proparacana en colirio.
o Tropicamida al 1%.
o Fenilefrina al 2.5%.
Jeringa de tuberculina.
Gotas oftlmicas de antibiticos.
Ampollas de solucin fisiolgica.

En los centros de referencia nacional debiera haber un video oftalmoscopio y, en lo posible un
monitor con fines docentes.

Preparacin para fondo de ojo
1. RN en ayunas de 1 hora.
2. Una hora previa al examen dilatar pupila mediante la instilacin en cada ojo de 1 gota de
Proparacana 0.5% seguido de 1 gota de Tropicamida 1% y 1 gota de Fenilefrina 2.5% que se
repiten a los 5 minutos.
3. Todo el material debe estar estril.

Medidas Preventivas
El pensamiento actual es que el ROP es causado por la combinacin de varios factores, algunos de
los cuales ocurren en el tero y otros despus del nacimiento.

Primaria
- Prevencin de nacimientos prematuros y de bajo peso.
- Maduracin Pulmonar Corticoides.
- Cambios y mejoras en cuidados prenatales y neonatales.
- Deteccin temprana de factores de riesgo: hipoxia, hipercapnia, exposicin de la luz, etc.
- Lactancia materna temprana y exclusiva.
- Elaboracin y control con guas para el control de la saturacin de oxgeno.
o Monitorizacin de Saturacin.
o FiO2 con Objetivo de Sat. 86-92 y pO2 .50-60 mmHg.
o Evitar oscilaciones bruscas en la FiO2.

Secundaria
- Diagnstico oportuno con vigilancia estrecha.
- Apoyo y asesora a padres.
- Vigilancia de crecimiento y desarrollo con programa de estimulacin temprana.
- Atencin de prematuros en unidades con capacidad resolutiva.
- Tamiz ROP.
- Ciruga lser.

Terciaria
- Crioterapia.
- Seguimiento integral.
- Rehabilitacin.
- Integracin a programas educativos.
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100


Transporte neonatal para RN prematuros que requieren tratamiento de ROP
Lo ideal es que el control y el tratamiento de la ROP se realicen in situ, es decir, en la unidad donde
los prematuros (PT) son atendidos. El transporte del RN es un proceso dinmico, que debe estar
altamente organizado y en permanente desarrollo, para lo cual los equipos de salud deben estar
capacitados en la resucitacin y estabilizacin de todo neonato.

Tratamiento Oftalmolgico
El tratamiento debe ser realizado en forma ms temprana para poder lograr retinas de mejor
estructura y funcionalidad. El objeto del tratamiento es la ablacin de la retina avascular, que se
encuentra por delante del Shunt, a fin de cortar el estmulo generado en esta zona de hipoxia y que
lleva a la formacin de neovasos.

Tratamiento para la Enfermedad Umbral y Pre-umbral Tipo 1
Requiere tratamiento urgente, dentro de las primeras 72 horas (definicin de ET - RP), incluye:
- Zona 1 cualquier estadio (consiste en ablacin de la retina del avascular anterior a la regin de la
enfermedad activa para evitar la progresin de ROP).
- Zona 2 estadio II + plus.
- Zona 2 estadio III (sujeto a revisin).

Modalidades de tratamiento:
A) Metodologa de la crioterapia
Para realizar la crioterapia se precisan: criodos, pudiendo utilizarse los de retina convencionales (no
son necesarios terminales de fro especiales de tipo peditrico) y un oftalmoscopio binocular indirecto,
para controlar la correcta aplicacin del tratamiento.

B) Fotocoagulacin con lser:
El tratamiento con lser debe realizarse en paciente estable, bajo anestesia general, idealmente en
pabelln, lo que facilita un tratamiento primario de alta calidad. Si las condiciones del recin nacido
impiden su traslado, se podr realizar la ciruga lser en la unidad de recin nacidos, bajo anestesia
general o sedoanalgesia si el nio(a) est en ventilacin mecnica.
Cuidados Postoperatorios
- La medicacin post-operatoria incluye ungento o gotas dos veces al da durante 3-5 das. La
cicloplejia es obligada.
- El fondo de ojo debe revisarse 5-7 das despus del tratamiento. Si la enfermedad plus todava
est presente entonces la periferia debe examinarse para determinar si hay o no reas no
tratadas. Si hay, entonces debe aplicarse ms tratamiento.
- Despus de una semana se debe reexaminar al beb. Las reas no tratadas deben buscarse, as
como signos de regresin o progresin de RP y/o de enfermedad plus.
- La observacin cuidadosa para la progresin a desprendimiento de retina se realizar en las
semanas posteriores.
- La retina perifrica debe retratarse con lser o crioterapia si hay seales de progresin. En
general, un segundo tratamiento slo es necesario en las reas no tratadas.

Controles posteriores de seguimiento post quirrgico
Consulta oftalmlogo:
- Realizar un primer control entre los 2 y 7 das post operacin.
- Citar a un segundo control a los 14 das.
- 3, 6, 9,12 y 18 meses post ciruga.
- Entre los 2 y 3 aos.
- A los 5 aos.
- Control anual hasta los siete aos.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
101


Manifestaciones Oculares Tardas en Prematuros
Se ha visto que el nio prematuro tiene mayor riesgo que el nio de trmino (an sin ROP) de
presentar alteraciones oculares a lo largo de su infancia. (50 % prematuros < 1701 g. vs 19 % nios
de trmino). Nios con peso menor a los 1701 g. al nacimiento valorados entre los 11 y 13 aos de
edad pueden presentar:
- Disminucin de la agudeza visual.
- Miopa.
- Estrabismo.
- Alteraciones en la percepcin del color.
- Alteraciones campimetras.
- Baja visual: ectopias maculares, miopa, astigmatismo, anisometra, etc.
- Alteracin del segmento posterior: pliegues retiniano, pigmentacin, ectopia macula.
- Alteracin del segmento anterior: cataratas, microcrnea, microftalmos, neovascularizacin del
iris, queratopatia, glaucoma.

Desprendimiento de Retina Tardo
Se presentan desde la infancia hasta la edad adulta:
- Los DR son traccionales: el tiempo promedio entre la regresin de la ROP y la presentacin del
DR fue de 20.7 meses (rango entre 12 y 61 meses).
- Los DR con cicatrizacin grado II fueron regmatgenos y el tiempo promedio entre la regresin de
la ROP y la presentacin del DR fue de 34.1 meses (rango entre 45 y 162 meses).

Diagnstico diferencial
Enfermedad de Norrie: Leucocoria con desprendimiento de retina bilateral congnita.
Persistencia de vtreo primario: Leucocoria con desprendimiento, generalmente unilateral y con
microftalmia.
Displasias vtreo-retinales: Septum retinal o pliegues falciformes.
Vitritis o uvetis posterior: Secundario a TORCH.
Cataratas.
Retinoblastoma.
Enfermedad de Cotas.
Colobomas.

Pronstico:
Es importante tomar en cuenta que esta enfermedad no desaparece del todo, y por lo tanto es
necesario prever las secuelas que pueden ser: error de refraccin, Anisometra, estrabismo,
ambliopa, microftalmia, catarata, glaucoma, desprendimiento de retina.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
102





Bibliografa
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
103


12.3 Valoracin Audiolgica

Deteccin de la Prdida Auditiva
La deteccin temprana y la rehabilitacin de una prdida auditiva son importantes para bebs y nios
pequeos. Existe evidencia que muestra que si a un beb sele detecta u n dficit auditivo
neurosensorial congnito y se comienza la rehabilitacin en los seis primeros meses de vida, el
desarrollo del habla y el lenguaje ser mucho mejor que en aquello s casos identificados y
rehabilitados ms tardamente.

La prdida auditiva en bebs y nios muy pequeos puede ser sospechada por sus padres; cualquier
padre que expresa pblicamente su sospecha de una prdida auditiva en su hijo/a, primero lo ha
considerado muy cuidadosamente. A veces otras personas en contacto frecuente con nios que
tienen dficit auditivo, pueden comparar las respuestas al sonido de estos nios, con las de otros
nios que ellos conocen y mencionar sus sospechas. Todas estas sospechas deberan ser tomadas
seriamente y evaluar la audicin del beb/nio.

Los mtodos de deteccin han sido diseados para ser utilizados en este grupo etreo. Estos
incluyen:
Concentrarse en los factores de riesgo.
Listas de control.
Cuestionarios.
Pruebas de sondeo.

Causas
Dficit Auditivo neurosensorial. Este es el resultado de una anormalidad de la cclea, en el odo
interno, o la va auditiva (el nervio coclear, que lleva impulsos nerviosos al centro auditivo en el
cerebro). En general, 1 de cada 1.000 bebs nacidos tiene dficit auditivo profundo, la mayora de los
cuales es neurosensorial. Tambin es frecuente en etapas tardas de la vida.

Del nacimiento a los 28 das:
- Historia familiar de hipoacusia neurosensorial presumiblemente congnita.
- Infeccin in tero asociada con Hipoacusia neurosensorial (ej, toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus, herpes, sfilis).
- Anomalas de odo y otras craneofaciales.
- Hiperbilirrubinemia a niveles que requieran exsanguneo transfusin.
- Prematuros menores de 1500 grs. al nacer y/0 32 semanas de gestacin.
- Meningitis bacteriana.
- Puntuacin de Apgar bajas: 03 a los 5 min. ; 06 a los 10 min.
- Insuficiencia respiratoria (ej, aspiracin meconial).
- Ventilacin mecnica prolongada por ms de 10 das.
- Medicamentos ototxicos (ej, gentamicina) administrada por ms de cinco das o usada en
combinacin con diurticos de asa.
- Caractersticas fsicas u otros estigmas asociados con sndromes conocidos que incluyan
hipoacusia neurosensorial, ej, sndrome de Down, sndrome de Waardenburg.

Listas de Control
Puede hacerse una lista y entregarla a las nuevas madres, indicando los signos que se esperan en un
beb y un nio pequeo con audicin normal. Una lista de esta clase puede ayudar a la identificacin
de aquellos con dficit auditivo moderado o ms severo. La lista de control tpica incluira las
respuestas al sonido y los logros clave necesarios para el desarrollo del habla y del lenguaje.


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Lista de Control para Padres o Cuidadores
Recin Nacido Se sobresalta con los ruidos fuertes
03 meses Se tranquiliza con voz de intensidad moderada o con msica
34 meses Se gira hacia la fuente de origen de un sonido
68 meses
Se gira y localiza la fuente de origen de un sonido dbil
Aparecen los sonidos del balbuceo. Ej.: Baba, Dada
12 meses
Se incrementa el balbuceo y se oye la primera palabra
Entiende una o dos instrucciones sencillas. Ej.: palmitas
18 meses Dice al menos seis palabras
2 aos Utilizados palabras seguidas o juntas
3 aos Conversa con frases. Habla claro la mayora de las veces


Los CUESTIONARIOS han sido empleados con bebs y nios mayores con varios grados de xito.

Los cuestionarios dependen de la observacin, y por tanto un dficit auditivo le veo una prdida
auditiva un bilateral puede pasar desapercibida usando este mtodo. Tienen la ventaja, sin embargo,
de ser u n mtodo econmico para detectar una prdida auditiva ms severa en nios con ambos
odos afectados.

Las PRUEBAS DE SONDEO pueden ser utilizadas a varias edades, basado en el nivel de desarrollo
que el beb /nio ha alcanzado.

























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Test de Tamizaje Neonatal Auditivos

Descripcin
Duracin del
test
Ventajas Desventajas
Emisiones
otacsticas
(EOA)
Detecta sonidos generados por las clulas
ciliadas externas del caracol frente a estmulo
auditivo vibratorio.
Capta estmulos por sobre los 30 dB.
5 - 10 min.
Rpido y ms
barato
Afectado por
detritus
Potenciales
evocados de tronco
cerebral
(PET)
Mide la respuesta cerebral generada a partir
de un sonido similar a un click, emitido a
travs de un audfono.
Detecta estmulos por sobre los 20 dB.
10 - 20 min.
Mnima
afeccin por
detritus.
Se realiza
durmiendo.
No estudia
frecuencias
graves.

Otoemisiones acsticas (OAE) que consiste en colocar un audfono en el canal auditivo para medir si
el odo responde correctamente al sonido. En los bebs con una audicin normal se producir un eco
medible cuando el sonido es emitido a travs del audfono. Si no se mide ningn eco puede indicar
prdida de la audicin. Esta prueba suele realizarse a todos los nios sobre el 3 da de vida. No es
en absoluto dolorosa y tarda escasos minutos. Cuando esta prueba sale normal, no suele ser precisa
la realizacin de ms exploraciones.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC): Se colocan unos audfonos en los odos,
al tiempo que unos electrodos colocados en la piel de la cabeza registran la actividad elctrica que
produce en el cerebro el procesamiento del sonido. Cuando alguno de los exmenes indica una
posible prdida auditiva, el mdico sugerir un seguimiento y evaluacin a cargo de un
otorrinolaringlogo. No obstante, hay que saber que un resultado sospechoso en el screening, no
significa necesariamente que el nio no oiga, sino que simplemente se deben realizar otras pruebas
de confirmacin.

Prevencin
Al menos el 50% de la carga del dficit auditivo puede ser prevenida. Los planificadores de
programas, a menudo no son conscientes de las oportunidades para la prevencin; manejo y
rehabilitacin de la prdida auditiva y las enfermedades del odo; su prevencin debera ser la meta
en el manejo estratgico de esta discapacidad frecuentemente desapercibida.

La prevencin primaria se encarga de evitar que ocurra la enfermedad u otro factor que conduzca al
dficit auditivo. Incluye intervenciones como la conservacin de la audicin para evitar la prdida
auditiva por exposicin al ruido, inmunizacin contra infecciones que causan prdida auditiva,
tratamiento de la otitis media aguda y el uso racional de los medicamentos ototxicos.

La prevencin secundaria incluye acciones para evitar que la enfermedad y a presente cause un
dficit auditivo o impedir que un dficit auditivo se convierta en una discapacidad (es decir, impedir
que un dficit auditivo afecte la capacidad de una persona para or bien), incluye actividades tales
como la deteccin temprana mediante son de o, el tratamiento inmediato de infecciones como la
meningitis o la otitis media crnica supurada y, en ocasiones, la ciruga para impedir o minimizar el
grado de dficit auditivo.

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107


Bibliografa
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Saunders Elsevier, 2008.



































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108


Captulo 13
Lactancia Materna

LACTANCIA MATERNA EN EL RECIN NACIDO

Definicin
La lactancia materna es un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nutricionales e
inmunolgicos del nio a medida que ste crece y se desarrolla. Es el mejor alimento en cuanto a
calidad, consistencia, temperatura, composicin y equilibrio de los nutrientes.

Academia Americana de Pediatra AAP recomienda: (Pediatr 2012; 129: E827-41)
Debe ser la dieta principal de los bebs prematuros, con leche de su propia madre fresca o
congelada.
Si la leche de la propia madre no est disponible a pesar del apoyo de lactancia significativo,
pasteurizada de donantes la leche debe ser utilizado.
El control de calidad de la leche de donante pasteurizada es importante y debe ser
supervisado.

Se distinguen:
Calostro.
Leche de transicin.
Leche madura.
Leche de pretrmino.

Fisiologa de la produccin de leche
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios hormonales que permiten a la mujer repararse
para la lactancia. Entre estos podemos mencionar:
Las hormonas luteales y placentarias; producen un aumento en el nmero de conductos y
lobulillos.
Los estrgenos; estimulan la proliferacin del sistema ductal (conductos).
La Progesterona; incrementa el tamao de los lbulos, lobulillos y alvolos.
La Prolactina, cuya produccin es inducida por los estrgenos, es indispensable para el
desarrollo completo de los conductos y lobulillos.

La leche se produce como resultado de la accin de hormonas y reflejos. Cuando el (la) nio (a)
empieza a succionar, comienzan a actuar dos reflejos el de produccin y el de Secrecin de la leche.

Funciones
La lactancia materna posee tres funciones esenciales:
Proteccin: Lactancia Protectora e inmunolgica.
Nutricin: Lactancia Nutritiva.
Afecto: Lactancia afectiva.

Composicin de la Leche Materna
La composicin de la leche humana var a tanto de una madre a otra y en cada mujer, en el
transcurso del da e incluso en una misma mamada. La fraccin ms estable es la proteica y la de
mayor variabilidad, la grasa. La leche materna se forma en la propia glndula mamaria utilizando los
componentes all presentes y los nutrientes maternos necesarios. Son muchos los factores que
influyen tanto en la composicin como en el volumen de la secrecin lctea, desde factores genticos
y nutricin materna, hasta las tcnicas de extraccin, almacenamiento y administracin al beb.



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La composicin de la leche materna vara:
A lo largo de los distintos perodos de la lactancia: Calostro, transicin, Madura.
A lo largo de las 24h del da.
A lo largo de la tetada: Comienzo y final.
Segn la duracin del embarazo: pretrmino.
En relacin a la alimentacin.

Composicin Nutricional
a. Macronutrientes
Protenas.
Lpidos.
Carbohidratos.

Comparacin de los Componentes de LM con Leche de Vaca
Componentes Calostro
Leche Humana
Madura
Leche de Vaca
Agua (%) 87 88 88
Energa (Kcal.) 58 70 69
Lactosa (g%) 5.3 7.3 4.8
Protenas totales 2.3 0.9 3.3
Grasas totales (g%) 2.9 4.2 3.8
AC. Linoleico 6.8 8.3 1.6
Colesterol (mg%) 28 16 ---
Calcio (mg%) --- 28 125
Fsforo (mg%) --- 15 96

b. Micronutrientes
Las vitaminas de la leche humana son afectadas por diferentes factores, pero el ms importante es el
estado nutricional de la madre con respecto a cada una de ellas. Los minerales que alcanzan mayor
concentracin en la leche materna son el calcio, el fsforo y el magnesio, y generalmente no se
corresponden con los niveles sricos maternos. A medida que la lactancia progresa, las
concentraciones de fsforo disminuyen y aumentan las de calcio y magnesio.

Vitaminas y otros constituyentes en Leche Humana y leche de vaca (/L).
Elementos Calostro Madura L. Vaca
Vit A 151 75 41
Vit B1 1.9 14 43
Vit B2 30 40 145
Ac.Nicotinico 75 160 82
Vit B6 ----- 12-15 64
Ac. Pantotnico 183 246 340
Biotina 0.06 0.6 2.8
Ac. Flico 0.05 0.14 0.13


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c. Factores protectores contenidos en la Leche Materna: Enzimas, hormonas, factor de crecimiento,
inmunoglobulinas, oligoelementos y clulas.


Estas substancias se distribuyen en 5 compartimentos separables segn el tamao de sus partculas:

Fase acuosa: es una solucin verdadera, que constituye el 87% de la leche. Contiene las protenas
del suero, lactosa, nitrgeno no proteico, vitaminas hidrosolubles, electrolitos y parte de los
compuestos de calcio, magnesio.

Dispersin coloidal: casena, calcio y fosfato.

Emulsin: constituido por los triglicridos y los esteres de colesterol.

Membranas de glbulos de grasa: protenas, fosfolpidos, enzimas, minerales traza y vitaminas
liposolubles.

Clulas: macrfagos, neutrfilos, linfocitos y clulas epiteliales.

Agua: Se considera un importante elemento nutritivo para el lactante. La leche materna contiene 88%
de agua. Su osmolaridad semejante al plasma, permite al nio mantener un perfecto equilibrio
electroltico.

Tipos Leche Humana
Clasificacin leche de su propia madre fresca (recin extrada no procesada).

a. Calostro:
Inicia al 7 mes de embarazo dura de 4 -7 das despus del parto. Tiene alta densidad y pequeo
volumen. Baja concentracin de lactosa, grasas y vitaminas hidrosolubles. Alto porcentaje de
protenas, Vit. Liposoluble y minerales.

Funciones del calostro estn:
El calostro prematuro tiene mayor concentracin de IgA secretora, lisozima, lactoferrina,
macrfagos, linfocitos, neutrfilos, sodio, protenas, cloruro, colesterol, fosfolpidos y cidos
grasos insaturados de cadena larga, pero posee bajos niveles de grasas y lactosa.
Elemento Funcin Accin Antimicrobiana
Macrfagos
(90% leucocitos)
-Fagocitosis: Fagocita bacterias y virus.
Destruye pared bacteriana.
-Produccin de lisozima Lisis de microorganismos, inmunomodulacin
-Componentes del
complemento C3,C4
Propiedades de opsonizacin cuando se
activa la va C3
-Lactoferrina Inmunomodulacin, quelacin del hierro,
accin antimicrobiana, antiadhesiva y trfica
para el crecimiento intestinal
-Transporte de
Inmunoglobulinas (secretora)
Linfocitos B
(25-50% de
linfocitos)
-Produccin Inmunoglobulinas Proteccin de superficie mucosas. Activa
vas del complemento. Disminuye exposicin
a antgenos de alimentos.
Linfocitos T - Aumento del potencial de respuesta
inmunolgica local.
- Estmulo del sist. de inmunidad celular
Lisis de microorganismos, inmunomodulacin
Factor bfido - Facilita el crecimiento del lactobacilo
bfido que crea cido en el tubo digestivo
El medio cido inhibe el crecimiento
bacteriano
Lactoperoxidasa - Destruye la pared celular de las bacterias.
Factor
Anti-estafilococo
- Inhibe crecimiento de estafilococo.
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111


Facilita factor de crecimiento de la flora bfida en el tracto digestivo esencial para el Lactobacilo
Bfidos y es el primer medio de cultivo en la luz intestinal estril del recin nacido. Facilita la
expulsin de meconio.
Rico en anticuerpos que pueden proteger contra bacterias y virus presentes en el canal del parto
o asociado con otros contactos humanos.
En combinacin, IgA, lactoferrina y oligosacridos contenidos en el calostro ofrecen barrera de
proteccin contra patgenos respiratorios que pueden penetrar en la mucosa de las vas
respiratorias superiores tracto, causa neumona asociada al ventilador (NAV) y la enterocolitis
necrotizante. Inhibe la formacin de IgE.
El escaso volumen permite al nio organizar progresivamente su funcional, succin-deglucin-
respiracin.
Los riones inmaduros del neonato no pueden manejar grandes volmenes de lquido; tanto el
volumen del calostro como su osmolaridad son adecuados a su madurez.

b. Leche de transicin:
Se produce entre 7 14 das postparto. Produccin promedio 600 700 ml/da. La concentracin
de inmunoglobulinas y protenas totales disminuye mientras la lactosa aumenta, la grasa y las
caloras totales.

c. Leche Madura:
Esta leche vara con la hora del da. Produccin promedio 600 900 ml/da. La alta concentracin
de lactosa (7.3g %). Mayor proporcin de casena. La cantidad de protenas es perfecta el
crecimiento y desarrollo del cerebro. Componentes estables:

Leche Inicio: En cada mamada completa al principio la leche es rala, acuosa y le quita la sed.
Leche Intermedia: A la mitad de la mamada, la leche es ms espesa y blanca.
Leche Final: Llamada tambin trasera, color blanco, cremosa dado que tiene ms cantidad de
grasa. Le brinda ms energa al nio, le sacia y le aumenta de peso. Si se retira al beb del pecho
muy pronto este no obtendr leche final y no crecer adecuadamente. Rica en vitaminas
liposolubles: A, D, E, K.

d. Leche pretrmino:
Su composicin dura de 30 40 das despus del parto, su composicin diferente, comparada con
la leche de madres con nios a trmino, tiene mayor concentracin de nitrgeno total, nitrgeno
proteico, Sodio, Cloro, Magnesio, Hierro, Cobre, Zinc y mayor contenido de Inmunoglobulina A. El
calcio es significativamente menor en la leche que la leche pretrmino y trmino no parece aumentar
con el tiempo.


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Diferencias cuantitativas en el aporte de los diferentes tipos de leches para prematuros

Ventajas de la leche materna para el RN pretrmino

Valor nutricional de la leche de la Madre de Madre de Prematuro (2-4 primeras semanas).

Ventajas para el sistema gastrointestinal y renal
Baja carga renal de solutos. Presencia de lipasa estimulada por sales biliares que ayuda a la
digestin intestinal de las grasas. Mayor vaciamiento gstrico. Presencia de factores trficos y de
maduracin sobre el sistema gastrointestinal. Mejor absorcin de las grasas por su actividad lipoltica.

Factores inmunolgicos
IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacridos. La cantidad de estos factores es mayor en leche
de prematuro. LM permite colonizacin con flora no patgena. (Lactobacillus bfidus). Sistema inmune
entero-mamario: contacto directo madre-hijo, produccin IgA especfica contra patgenos ambiental.

Mejor relacin madre-infante temprana a travs del Plan Canguro
Mejor estimulacin del desarrollo psicomotor: Crecimiento y desarrollo ptimo. Organizacin
sensorial, organizacin biocronolgica y del estado de alerta. Desarrollo dentomaxilar y facial.

Requerimientos LM LP FP
Protenas
(g/kg/da)
3,2 1,8 3,6 3,3
Na (mg/kg/da) 62,0 29,0 67,0 56,0
Cl (mg/kg/da) 82,0 77,0 120,0 95,0
K (mg/kg/da) 90,0 70,0 113,0 140,0
Ca (mg/kg/da) 157,0 48,0 48,0 160,0
P (mg/kg/da) 114,0 22,0 27,0 80,0
LM: Leche materna madura; LP: Leche de madre de prematuro; FP:
Frmula para prematuros. Gross SJ, SlangleTA: Feeding the low
birthweight infant. Clin Perinatol, 1993; 1:193-209.
Protenas Mayor aporte: (2-4 g/kg/da)
Ms taurina, leucina, glicina, cistina (necesarios)
Menos fenilalanina, metionina y tirosina (potencialmente
txicos)
Aporta lactoferrina, lisozima, IgA
Carbohidratos Absorcin del 90%
Flora intestinal no patgena
Mayor absorcin de minerales
Grasas Ms cidos grasos de cadena media y larga (omega 3)
Ms colesterol y fosfolpidos
Ms MCT
Ms lipasas (absorcin del 90% de las grasas)
Ms carnitina (co-factor para oxidacin de las grasas)
Aporte de cidos grasos esenciales elongados, mejora la
composicin de las membranas celulares del cerebro,
retina y los eritrocitos.
Mejor relacin Ca: P (2:1) que favorece la absorcin
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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Desarrollo intelectual del nio. Refuerzo de lazos afectivos familiares. Prevencin del maltrato infantil.

Leche humana Pasteurizada
Banco de Leche Humana (BLH): es un servicio especializado, vinculado a un hospital
materno-infantil, que tiene como objetivo principal, promover, apoyar y proteger la lactancia materna,
a travs de actividades de consejera, adems de actividades de captacin de donantes, recolecta,
clasificacin, seleccin, procesamiento, control de calidad, conservacin y distribucin de la leche a
los receptores.

La donacin de la leche es voluntaria y la distribucin de la leche pasteurizada tambin es gratuita,
previa consejera y evaluacin mdica.

Leche humana Pasteurizada
Principios para el procesamiento de leche humana segura:

a. Efecto de las bajas temperaturas
Refrigeracin y congelacin.
o Detiene el crecimiento de patgenos.
o Retarda el crecimiento de los causantes de alteraciones.
Atmsfera de almacenaje.

b. Efecto de las altas temperaturas.
Pasteurizacin Holder: Tiempo de Muerte Trmica: 62.5C por 30 min.
Muchos microorganismos son sensibles a las altas temperaturas, tornando el proceso
eficiente. Permite la eliminacin de 100% de bacterias coliformes.
El microorganismo inactivado no se reproduce, ni produce toxinas (mismo efecto de la
muerte).
Se preservan de componentes biolgicos de la leche materna como oligosacridos y
L-PUFA.
Lo que aumenta la evidencia relativa a otros beneficios potenciales de la leche materna
donada, como propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras.
A largo plazo, presentan un mejor neurodesarrollo y un menor riesgo cardiovascular: cifras de
presin arterial ms bajas y un mejor perfil de lipoprotenas en la adolescencia).

En cada frasco debe realizarse el crematocrito para el clculo de kilocaloras (a travs de la medicin
del porcentaje de crema, grasa y suero), acidez titulable, una vez terminada la pasteurizacin, se
toma la muestra de leche para cultivo, a fin de avalar el control de calidad de la pasteurizacin. Las
lecturas se realizan a las 24 horas y otra a las 48 horas, si todo da negativo, la leche es liberada para
consumo.

Las indicaciones ms comunes para prescribir leche de banco son:
Nutricionales: Prematuridad, Sndrome de Mal absorcin, Errores metablicos, Nutricin
posquirrgica.
Teraputicas: Enfermedades Infecciosas, Inmunodeficiencias. Enfermedades crnicas.
Preventivas: Enterocolitis crnica necrotizante, Alergia a protenas de la leche de vaca, Terapia
inmunosupresora.

Seleccin y Clasificacin
a. Tipos Leche Humana Pasteurizada:
1. Calostro.
2. Leche de transicin.
3. Leche madura.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
114


4. Leche humana homologa: leche clasificada de acuerdo con la edad de la lactacin y edad de
gestacin en la cual ocurri el parto de la donante, buscando reflejar las caractersticas de la lactacin
de la madre del receptor.

b. Clasificacin segn concentracin calrica (crematocrito).
Leche Humana madura
Hipocalrica: < 500 Kcal/L bajo contenido calrico, alto contenido inmunolgico.
Normocalrica: 500 700 Kcal/L.
Hipercalrica: > 700 Kcal/L - alto contenido calrico, bajo contenido inmunolgico.

Calostro: Hipocalrica: < 500 Kcal/L bajo contenido calrico, alto contenido inmunolgico.

Crematocrito (tcnica igual a la realizada para medir hematocrito).
Porcentaje de crema: columna de crema (mm) x 100/columna Total (mm) = % de crema.
Porcentaje de grasa: (%de crema 0,59)/ 1,46 = % de grasa.
Contenido Energtico Total: % de crema x 66,8/290) = Kcal/litro.

c. Acidez titulable de la leche.
La leche humana recin ordeada, su acidez total puede ser considerada original, con valores
oscilando entre 1,0 y 4,0 D (Dornic).
En condiciones normales, la leche humana tiende a presentar pH ligeramente cido, prximo
al de la neutralidad, situndose entre 6,5 y 6,9.
Acidez Gstrica: 2 3.5: indicada en prematuros extremos, favorece la biodisponibilidad de
calcio.
Acidez mayor o igual a 8,0 D descalifica el producto para el consumo.

Tiempo de conservacin de leche humana en congelacin:

a. Leche Humana Cruda (leche materna extrada):
A temperatura ambiente: durabilidad de 30 minutos; debe ser administrada antes de ste
perodo.
En refrigerador: durabilidad de 12 horas, debe ser administrada antes de ste perodo.
Frezzier (congelado): La leche humana cruda para pasteurizar, debe estar almacenada, a una
temperatura inferior a 10C por hasta 15 das de su obtencin.

b. La leche humana pasteurizada (leche de banco):
Debe estar almacenada, bajo congelamiento, a una temperatura inferior a 10C por hasta 6 meses.

Descongelacin de leche pasteurizada para consumo.
La Leche del Banco debe ser calentada a bao Mara a 40 C y ser administrada por gavaje y en
caso de no ser posible una alimentacin fisiolgica, se podra usar bombas de infusin con jeringas
que deben cambiarse en un tiempo mximo de 2 horas, teniendo en cuenta que por este mtodo la
leche pierde nutrientes y tiene mayor riesgo de contaminacin. Recordar que lo mejor es alimentar al
neonato lo ms fisiolgicamente posible.
Una vez descongelada dura slo 24 horas en el refrigerador.
Tiempo antes del cual debe ser administrada, de lo contrario pierde sus propiedades
nutricionales y tiene riesgo de contaminacin.






Gua Clnica para la Atencin del Neonato
115


Los bancos de leche humana promueven la lactancia materna

Razones mdicas para no amamantar
a. Afecciones infantiles (RN que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto frmula
especializada).
Galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa.
Enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una frmula especial libre de leucina,
isoleucina y valina.
Fenilcetonuria: se requiere una frmula especial libre de fenilalanina (se permite amamantar con
menor frecuencia, por un tiempo, con monitorizacin cuidadosa).

b. Afecciones maternas: Infeccin por VIH y citomegalovirus.

Madres que podran requerir el evitar la lactancia temporalmente:
Enfermedad grave.
Herpes Simples Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho
materno y la boca del beb hasta que toda lesin activa haya sido resuelta.
Medicacin materna:
o Medicamentos psicoteraputicos sedativos, opioides y sus combinaciones.
o Evitar el uso de iodo radioactivo -131 (debido a la existencia de nuevas opciones ms
seguras disponibles), la madre puede reiniciar la lactancia luego de dos meses de
recibir esta sustancia.
o El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidona).
o La quimioterapia citotxica.

No son contraindicaciones de la lactancia
Absceso mamario: el amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el
amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el
tratamiento.
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 12 horas o
a penas sea posible despus.
Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese la
afeccin.
Verificar embalaje
Periodo de lactacin
Recepcin de leche Cruda
Procesamiento
Anlisis sensorial
Seleccin de caloras y acidez
Pasteurizacin
Control de calidad de LH
Almacenaje (cuarentena)
Distribucin y administracin
al RN Prematuro
Transporte de Leche humana
congelada
LH
certificada
Actividades del banco de Leche
Madres en Alojamiento Conjunto,
Neonato, C/Externa Donantes Externas
Banco de Leche
Pre almacenamiento
Apoyo, proteccin,
promocin
de la lactancia materna,
Apoyo a la madre en
extraccin manual e higiene
Temp termo 3C, No se debe
transportar la leche humana con otros
productos en el mismo vehculo
La ruta destinada debe ser nica
Temp 12C,
Hasta de 15 das de su obtencin
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
116


Tuberculosis: la madre y el beb deben ser manejados juntos de acuerdo a las guas
nacionales de tuberculosis.




























Bibliografia
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
117


Captulo 14
Nutricin en el Recin Nacido

NUTRICIN EN EL RECIN NACIDO

Nutricin
Manera de suplir adecuadamente al organismo de las sustancias necesarias para alcanzar y
mantener un crecimiento, desarrollo y metabolismo ptimo. Puede ser enteral o parenteral.

La Asociacin Americana de Pediatra recomienda: La dieta ptima para RNPr es aquella que sin
ms stress metablico y excretor, mantiene el ritmo del crecimiento intrauterino, ya que este tipo de
pacientes requieren apoyo nutricional especializado por su mayor inmadurez bioqumica, rpido
crecimiento y mayores complicaciones.

Epidemiologia: Incidencia: Existe evidencia creciente de que las prcticas de alimentacin en el
perodo neonatal afectan el crecimiento y desarrollo, sin obviar el papel que juegan en la gnesis de
diversas enfermedades en la vida adulta.

Factores de Riesgo: Prematuridad, Peso bajo al nacer, Ciruga y Enfermedad.

Fisiologa gastrointestinal
La calidad de la motilidad intestinal se observa en el prematuro en 3 fases:
De las 27 a 30 semanas hay una actividad peristltica desorganizada.
De las 30 a 34 semanas se observa un grupo repetido de actividad peristltica.
De las 35 semanas en adelante hay una actividad motora intestinal ms compleja que mejora
conforme avanza la Edad Gestacional, relacionada con la maduracin neurolgica y con la
mejora del proceso de succin.

Requerimientos nutricionales
Las necesidades energticas dependen de:
1. Edad Gestacional.
2. Edad post-natal.
3. Peso.
4. Va de ingesta de energa.
5. Tasa de crecimiento.
6. Actividad.
7. Medio ambiente trmico.
Gasto en reposo: 50cal/kg/da.
Actividad Mnima: 4-5cal/kg/ da.
Stress ocasional: 10cal/kg/ da.
Perdida Fecal (10-15% de lo tomado) - 15cal/kg/ da.
Crecimiento (4.5kcal) - 45cal/kg/ da.
Necesidades totales para producir un aumento de peso de 10g - 125cal/kg/ da.
8. La capacidad gstrica: se debe evaluar de forma individual el primer da:
En los neonatos con: distrs respiratorio grave, asfixia severa, poliglobulia sintomtica,
cardiopatas congnitas cianticas y que tienen bajo flujo mesentrico, el inicio de la
alimentacin enteral tambin se difiere hasta tener una mayor estabilidad, por el riesgo de
enterocolitis necrosante.
En el prematuro inicialmente enfermo se debe estabilizar la situacin hemodinmica y
metablica, pero es til no retrasar el inicio del aporte oral con la leche materna y volmenes
de 10 a 15 mL/kg/da, para producir los efectos trficos descritos.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
118


En los recin nacidos con bajo peso extremo (menor que 1000 g) y aquellos con
mielomeningocele, se sugiere diferir el comienzo de la alimentacin entrica por 48 h o ms,
segn el caso.
En los recin nacidos con hipoxemia grave, hipotensin arterial y los que se estn evaluando
por enterocolitis necrosante durante los primeros 3 o 4 das despus del diagnstico, se
recomienda descontinuar o no iniciar la alimentacin enteral.
Cuando existe conducto arterioso permeable termodinmicamente significativo la
recomendacin es no alimentar por va enteral durante 48 a 72 h, especialmente si coexiste
con sepsis, pues resulta un factor de riesgo para la intolerancia alimentaria.

ALIMENTACIN
Las dos maneras de nutrir al recin nacido son: la alimentacin enteral y la parenteral, con sus
diferentes variedades, limitaciones y complicaciones.

Alimentacin enteral
El ayuno prolongado produce:
Adelgazamiento de la mucosa intestinal.
Vellosidades cortas.
Prdida de ADN y protena.
Reduccin de la actividad enzimtica.

La alimentacin enteral tiene importantes efectos fisiolgicos para el sistema gastrointestinal y se
pueden mencionar los siguientes:
Estimula la secrecin de muchas hormonas gastrointestinales que mejoran el crecimiento y
desarrollo celular.
Mejora la tolerancia a la glucosa como resultado del impacto en el axis entero insular y la
estimulacin de la actividad motora.
Estimula el flujo biliar.
Disminuye la colestasis.
Bajas cantidades de bilirrubina directa.
Baja actividad de la fosfatasa alcalina.
Previene la rpida induccin a la atrofia de la mucosa intestinal.
Modula algunos efectos de la nutricin parenteral total, posibilitando la mitigacin de factores
como: isquemia intestinal, translocacin bacteriana y episodios de enterotoxinemia, inflamacin de
la mucosa y sepsis; lo cual predispone al nio prematuro a enterocolitis necrosante.

Requerimientos nutricionales
Caloras
1. Para mantener peso: 60 Kcal/kg en condiciones basales.
2. Para ganancia de peso: 110-165 Kcal/kg (para incrementar 7-14 g/da).
3. Para ganar 1 gramo de peso, se requieren alrededor de 5-7 Kcal.

Carbohidratos
12-14 g/kg/da (40-60%% del total de caloras).

Protenas
2.5 a 4 g/kg/da (7-15% del total de coloras).

Grasas
4-6 g/kg/da (siempre menos de 50% del total de caloras, o puede ocasionar cetosis).



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
119









Mineral Rol biolgico Deficiencia Requerimieto
Sodio
Crecimiento general y equilibrio
de f luidos
Pobre crecimiento, Deshidratacin,
convulsiones
2-3 mEq/kg/da
Potasio
Crecimiento general y equilibrio
acido-base.
Dao miocrdico, hipotona,
debilidad.
2-3 mEq/kg/da
Cloro
Crecimiento general y equilibrio
acido-base.
Vmitos, letargia 2-3 mEq/kg/da
Calcio
Formacin sea y dental
Absorcin de grasa, contraccin
muscular
Desmineralizacin sea
letargia,convulsiones
150-230 mg/kg/da
Fsf oro
Formacin sea y dental
Transf erencia de energa
Desmineralizacin sea, debilidad 100-140 mg/kg/d
Magnesio Metaloenzimas
Enf ermedad renal, trastornos del
calcio,diarrea, debilidad msculos
respiratorios
50-100 mg/kg/da
Hierro Formacin de la hemoglobina Anemia, df icit del intelecto 2mg/kg/da
Zinc
Metaloenzima, cicatrizaccin,
def ensas
Pobre ganancia de peso diarrea,
retardo en cicatrizacin
1,000 -1,500 mcg/kg/da
Cobre
Metaloenzima, metabolismo
proteico.
Anemia, neutropenia 100-200 mg/kg/da
Selenio Antioxidante, Metaloenzima Miocardiopata 1-3 mcg/kg/da
Yodo Sintesis hormona Tiroidea Hipotiroidismo 30-60 mcg/kg/da
Fluor Formacin sea y dental Caries dental 100 mcg/kg/da
Nutricion
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
120


Criterios para iniciar la alimentacin
Siempre debe realizarse un examen del abdomen, si es normal (blando, no distendido, perstasis
audible) se puede iniciar la alimentacin por va enteral. Es posible realizar estimulacin rectal
para favorecer la expulsin de meconio y de manera observar las caractersticas del mismo.
Si el examen es anormal se requiere de una radiografa de abdomen de pie.
El recin nacido de trmino puede tardarse hasta 24 horas para expulsar el meconio.
El prematuro enfermo puede retardarse an ms en presentar evacuaciones.
En el neonato convaleciente de alguna enfermedad, los electrolitos sricos deben estar normales.
Si el neonato acaba de ser extubado, debe esperarse por lo menos 6 horas antes de iniciar o
continuar la alimentacin.
La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60/min para la alimentacin por succin y menor
de 80/min para la alimentacin por sonda.
Todos los pacientes con Apgar bajo recuperado sin repercusin gasomtrica requieren de un
ayuno mnimo de 12 horas y radiografa de abdomen antes de iniciar la alimentacin, si hubo
repercusin gasomtrica debe esperarse 24 horas.

Tipos de leches recomendadas para los Recin Nacidos
Leche Humana
Clasificacin:
a. Leche de su propia madre fresca (recin extrada no procesada).
b. Leche humana Pasteurizada (Banco de Leche).

Leche de su propia madre fresca
Calostro.
Leche de transicin.
Leche madura.
Leche de pretrmino.

Leche humana Pasteurizada
Hipocalrica: < 500 Kcal/L bajo contenido calrico, alto contenido inmunolgico.
Normocalrica: 500 700 Kcal/L.
Hipercalrica: > 700 Kcal/L - alto contenido calrico, bajo contenido inmunolgico.

Las indicaciones ms comunes para prescribir leche de banco son:
- Nutricionales: Prematuridad. Sndrome de Mal absorcin. Errores metablicos. Nutricin
posquirrgica.
- Teraputicas: Enfermedades Infecciosas. Inmunodeficiencias. Enfermedades crnicas.
- Preventivas: Enterocolitis crnica necrotizante. Alergia a protenas de la leche de vaca. Terapia
inmunosupresora.

Tipos de frmulas lcteas para Recin Nacidos
En caso de no contar con leche humana valorar uso de frmulas lcteas disponibles. Hay variedad de
frmulas lcteas:
Frmulas para RNT: basadas en la composicin de la leche humana madura, contiene 68
Kcal/100cc., protena 1.5 gr. /100cc., calcio 50 mg./100cc. y fsforo 30mg. /100cc.

Frmulas para prematuros: Si no se cuenta con LM o su cantidad es insuficiente, y no dispone
de Banco de Leche Humana, se debe usar una frmula lctea especial para prematuros. Estas
leches se caracterizan por:
- Mayor densidad energtica (81 cal por 100 cc).
- Menor cantidad de lactosa (40 - 50%) y adicin de otros hidratos de carbono (50 - 60% de
polmeros de glucosa y/o maltosa - dextrina).
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
121


- Mayor contenido proteico con predominio de albmina y suplemento de taurina, colina, inositol
y carnitina.
- Incorporacin de triglicridos de cadena media de fcil absorcin y mayor oxidacin (50% del
contenido total de lpidos) y de cidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen
vegetal.
- Mayor concentracin de vitaminas y minerales, especialmente calcio y fsforo.

Fortificar leche humana en RNPr
- En RNPr menos de 2 Kg. y menos de 35 semanas de gestacin con alimentacin por sonda.
- Si la ganancia de peso es menor de lo esperado y/o hay datos de desmineralizacin sea
segn exmenes de laboratorio.
- Alimentar con leche humana de su madre fortificada, a RNPr que reciben alimentacin por
sonda, y que toleren al menos 100cc./K/da de ingesta.
- Dar leche humana del final de la excrecin u ordeo de la madre (rica en grasa) en RNPr con
ganancia menor a 15 g./k/da. Si se quiere aumentar caloras en 10-12% a base de protenas
dar leche del inicio de excrecin.
- Si toma al menos 100cc/k/da mantener el mismo volumen 2-4 das y aumentar concentracin
con fortificadores (mximo 4g./ 100cc.) en casos de poca ganancia de peso que no responde
con leche humana del final de la excrecin (ordeo de la madre).
- Si la produccin de leche es poca, usar fortificadores lquidos 1:1 (vol:vol) con leche humana.
- Cuando la madre no produce suficiente volumen dar leche humana fortificada alternando con
tomas de frmulas lcteas para prematuros, lo cual mejora la ingesta del calcio y fsforo.
- Dar suplemento de hierro elemental 2mg/k/da despus de completar alimentacin entera
completa.
- No es necesario suplementar vitaminas con fortificadores.

Esquema de alimentacin
Se recomienda modificar el esquema de alimentacin dependiendo del peso al nacimiento

Volmenes de Alimentacin Enteral del RN de Trmino o Pretrmino Hospitalizado
Peso (g)
Volumen de
Inicio
Cuando
Aumentar
Volumen diario
a aumentar
Volumen mximo
< 1250
10 20
ml/kg/da
Mantener
por 3 das
15 20 ml/kg/da
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
160 - 170 ml/kg/da (22
kcal/onza)
1250 1500
10 20
ml/kg/da
24 - 48 hrs. 15 20 ml/kg/da
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
160 -170 ml/kg/da (22
kcal/onza)
1500 - 2000
10 20
ml/kg/da
24 48 hrs. 15 25 ml/kg/da
150 ml/kg/da (24 kcal/onza) o
160 -170 ml/kg/da (22
kcal/onza)
2000 - 2500
25 30
ml/kg/da
24 hrs. 25 30 ml/kg/da
180 200 ml/kg/da (20
kcal/onza)
Estable > 2500 50 ml/ kg/da 24 hrs. 25 - 40 ml/kg/da
180 200 ml/kg/da 20
kcal/onza)
a. Alimentacin del RN de trmino (RNT).

Sin factores de riesgo
- Dar leche materna (LM) iniciando con calostro, a continuacin leche en transicin y
madura hasta los 6 meses de vida de forma exclusiva.
- Dar LM extrada y/o frmula para lactantes menores de 6 meses.
- Iniciar el 1 da con 60 - 70 cc/Kg aumentando 20 cc/Kg/da hasta alcanzar un volumen de
140 - 160 cc/Kg/da a los 7-8 das.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
122



Con factores de riesgo.
1. Factores de riesgo: Asfixia moderada a severa, cardiopata congnita grave, Poliglobulia
sintomtica, PEG severo, Necesidad de drogas vasoactivas, Sospecha de enterocolitis
necrotizante (ECN).

2. Esquema de alimentacin.
a) Rgimen 0 por 24 a 72 horas segn patologa.
b) Iniciar LM 20 cc/Kg/da y aumentar a igual volumen.
c) Control estricto de la tolerancia.

b. Alimentacin enteral del RN prematuro
o Se inicia con calostro.
o Continuar con leche de su propia madre (tiene mayor contenido inmunolgico y calrico
que la leche de la madre de RN a trmino).
o Si la ganancia de peso esperada es insuficiente se puede utilizar:
Leche materna de tetada ltima (final de tetada). O
Leche materna pasteurizada hipercaloria.

Esquema de alimentacin de un prematuro (Segn tabla de volmenes a alimentar).
RN con peso entre 1500 y 2000 g: a. Inicio entre las 6 y 8 horas de vida por sonda
orogstrica (SOG).
RN con peso entre 1000 y 1500 g: Inicio entre las 12 y 24 horas de vida por SNG.
RN con peso menor de 1000 g: Si no hay contraindicaciones, inicio entre las 24 y 48 horas
de vida por SOG.

Mtodos de Alimentacin Enteral en RN prematuro:

La presencia de succin normal no garantiza un reflejo de deglucin adecuado, especialmente en el
recin nacido crticamente enfermo, este debe ser alimentado por sonda para evitar el riesgo de
aspiracin y para disminuir el gasto energtico:

- Alimentacin enteral trfica o mnima: 10 20 ml/kg/da iniciando entre el 1 Y 8 da de vida
segn condicin clnica con aumento de volmenes despus del 3 da de su inicio.
- La alimentacin enteral durante las transfusiones no est esclarecida, unos refieren dejar nada por
boca al RN hasta 12 hrs. despus y otros prefieren seguir alimentndolo sobre todo si es < 34
S/G.
- Alimentacin enteral progresiva: Aumento de volmenes > 24ml/kg/da puede ser tarda despus
de los 3 das de recibir alimentacin trfica y temprana antes o a los 3 das de iniciada la
alimentacin trfica. La forma tarda 5 7 das se asocia con la reduccin de ms del 40% en el
riesgo de enterocolitis necrosante y muerte.
- Alimentacin enteral total: Al alcanzar los 160ml/kg/da o las 100kcal/kg/da.
- Se recomienda el uso de CALOSTRO en mucosa oral como estimulo sensorial y la
prevencin de las neumonas asociadas a ventilador mecnico


TECNICAS DE ALIMENTACION
Tcnicas de alimentacin habituales:
Succin directa al pecho de su madre.
Tcnica del vasito.
Alimentacin con sonda orogstrica.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
123


Tcnicas especiales de alimentacin.
Los recin nacidos de menos de 30 semanas de Edad Gestacional.
o Se alimentarn con sonda orogstrica. Los de 30 a 33 semanas se alimentarn
tambin con sonda orogstrica, pero se intentar el inicio con alimentador.
o A las 34 semanas podr continuar con el alimentador o bibern, pero tambin se intentar
con el seno materno.

Recin nacido con labio y/o paladar hendido.
o Estimulacin perioral y facial.
o Ejercicios con la succin no nutritiva usando el chupn con tapa del bibern y
colocando una gasa para evitar la entrada del aire.

Monitorizacin de la tolerancia.
Los residuos gstricos (RG) de ms de un 25% del volumen dado en la alimentacin previa, o
ms de 1 a 2 cc.
Si se est en alimentacin continua (chequeo cada 4-6 horas) o cualquier cambio en el patrn de
los RG requieren evaluacin del RN.
Si los RG se tornan biliosos o aumentan de una alimentacin a la siguiente o aparece distensin
abdominal o existe evidencia de sangre en las deposiciones requiere suspender el aporte enteral
por el tiempo que sea necesario hasta descartar una ECN.

Intolerancia a la alimentacin
El problema ms frecuente en la alimentacin del prematuro es la mala tolerancia, especialmente en
el perodo de transicin. Evidentemente, el vaciamiento gstrico mejora en posicin prono Fowler,
decbito lateral derecho, o posicin canguro. En estas posiciones se minimiza el riesgo de reflujo
gastroesofgico, por lo que son recomendables durante el perodo postprandial, adems de disminuir
el gasto energtico.

Son criterios de intolerancia:
Residuos alimentarios mayores que 25 % de la alimentacin, si recibe ms de 10 mL por vez o
mayor que 2 mL/kg en recin nacidos con menos de 750 g de peso, y mayor que 3 mL, si el peso
es mayor que 750 g.
Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (mayor que 1 mL).
Vmitos.
Regurgitaciones.
Permetro abdominal mayor que 0,5 cm/da.
Deposiciones con sangre o enteroclicas y/o una reducida frecuencia de deposiciones.
Distensin abdominal, con dibujo de asas o sin sta.
Salivacin.
Apnea con bradicardia o cambios de coloracin.
Sospecha de enterocolitis necrosante.
Nio enfermo con alimentacin al pecho que rechaza inesperadamente la alimentacin.

Contraindicaciones de la va oral:
Todo RN gravemente enfermo.
Antecedente de asfixia o hipoxia severa dejar ayuno por 24 horas.
Si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 por minuto o hay distres respiratorio.
Ayuno 6 horas antes y 6 horas despus de extubacin.
Presencia de bilis o sangre por sonda.
Con signos de intolerancia a la va oral:
o Residuo gstrico: si es > 50%.
o Vmitos o regurgitacin.
o Distensin abdominal.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
124


o Presencia de sangre en heces.
o Presencia de bilis o sangre por sonda.

Control del crecimiento
Pesar diario as:
Utilizar la misma pesa, sin ropa y sin equipo en lo posible.
Tener peso de referencia de los equipos (frulas, sondas, tubos etc.).
Pesar a la misma hora y en ayuno.
Anotar y comparar con tablas de crecimiento intrauterino y post neonatal para RNPr.
Medir una vez por semana talla y permetro ceflico.
La ganancia ideal de peso para RNT 15-30g./da y talla 1cm / semana.
La ganancia ideal de peso RNPr o RN gravemente enfermo 10 - 15g/da.

Evaluacin nutricional:
1. Control de parmetros antropomtricos.
Incremento de peso > para RNT 15-30g/da; Incremento de peso RNPr o RN gravemente
enfermo 10 - 15g/da.
Incremento de talla 1 cm/semana.
Incremento de circunferencia craneana 1 cm/semana.

2. Considerar la recuperacin fisiolgica del peso en los RN:
7 das en RNT.
8-12 das en < 2000 g.
10-15 das en < 1500 g.
12-17 das en < 1000 g.

3. Control de parmetros de laboratorio, cada 7-15 das:
Natremia.
Calcemia-Fosfemia-Fosfatasas alcalinas.
Nitrgeno ureico.
Estado cido-base.
Albmina.
Serie roja.

Aspectos prcticos a recordar:
No mantener al neonato en ayuno por tiempo prolongado.
Iniciar la succin al cumplir las 34 semanas de Edad Gestacional corregida.
No introducir la sonda por narinas.
Los volmenes diarios, se estiman de acuerdo al peso diario.
Mantener un control de las ingestas y excretas as como de los lquidos y caloras totales.
Estimular a la madre a participar en el manejo de su hijo.

Alimentacin en situaciones especiales

Mtodos de alimentacin de bebs con bajo peso al nacer.

Durante los primeros das, el beb quizs no pueda alimentarse por va oral y necesite alimentacin
intravenosa. La va oral debe comenzar tan pronto como sea posible.

- Un beb con menos de 30-32 semanas de Edad Gestacional usualmente necesita ser
alimentados por sonda orogstrica. Dele por esta va leche materna extrada. La madre puede
dejar que su beb le chupe el dedo mientras le estn dando la alimentacin a travs de la sonda.
Esto probablemente estimula su tracto digestivo y le ayuda a ganar peso.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
125



- Un beb de entre 30 y 32 semanas de Edad Gestacional pueden tomar de una taza pequea o
con cucharita. Usted puede comenzar a tratar de darle alimentos con tacita una o dos veces por
da, mientras el beb contina recibiendo la mayor parte de su alimento a travs de la sonda. Si el
beb toma bien de la taza, usted puede reducir las comidas por sonda.

- Los bebs de alrededor de 33 y 34 semanas de Edad Gestacional son capaces de comenzar
a succionar del pecho. Deje que la madre coloque a su beb al pecho tan pronto como ste se
encuentre bien. Al comienzo puede que solamente busque el pezn y comience a lamerlo, o
quizs succione un poco. Contine dndole leche materna extrada, con taza o a travs de la
sonda, para asegurarse de que el nio obtiene todo lo que necesita.

- Los bebs entre 35 y 36 semanas o ms de Edad Gestacional (algunas veces ms temprano)
con frecuencia pueden tomar todo lo que necesitan directamente del pecho. Los suplementos con
taza ya no son necesarios. Contine el seguimiento de los bebs y pselos regularmente para
asegurarse de que estn recibiendo toda la leche que necesitan.











1-42
Incremento progresivo
10 - 20 ml/kg/cada da
Incremento progresivamente
no sobrepasar 10 - 20 ml/kg/cada da
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
126


Displasia broncopulmonar y Cardiopata congnita.
El suministro de una adecuada cantidad de caloras, protenas, vitaminas liposolubles y
elementos traza es crucial para el crecimiento pulmonar y disminuir el dao.
El gasto energtico, es 25% ms alto que en un paciente sin EPC. Se requiere una ingesta
calrica de 120-160kcal/k/da para alcanzar un crecimiento ptimo.
Dependiendo de la severidad de la enfermedad pulmonar, los neonatos pueden requerir
restriccin hdrica (150mL/k/da); sin embargo, con esta restriccin hay limitaciones
para proveer una adecuada cantidad de caloras, protenas, vitaminas y minerales sin el
uso de suplementos modulares adicionales.

Obstculos primarios nutricionales en Displasia broncopulmonar y Cardiopata congnita
Dentro de las causas de falla en el crecimiento se han identificado un incremento en la tasa
metablica, hipoxia crnica, infecciones crnicas y trabajo respiratorio aumentado.
En neonatos prematuros la deficiencia de reservas nutricias, la inmadurez orgnica,
enzimtica e inmune, asociada a un incremento de las necesidades nutricin de estos
pacientes.
Restriccin hdrica < 150ml/k/da por largo tiempo, incrementa el riesgo de enfermedad
metablica sea y deficiencia de otros nutrientes.
La deficiencia en vitaminas liposolubles, tales como la A y la E puede tambin contribuir al
desarrollo de la enfermedad.
Pobre habilidad oral-motora, secundario a un tiempo de intubacin prolongado, y
adicionalmente el reflujo gastroesofgico puede ser un problema en este tipo de pacientes.
Medicamentos como furosemida, esteroides y metilxantinas puede alterar el metabolismo y
favorecer el dao en el crecimiento.

Se recomienda dar 200 mg/k de calcio y 100 mg/k de fsforo. Se recomienda incrementar la ingesta
de calcio y fsforo como una prioridad hasta que el paciente alcance un peso de 3 kg
aproximadamente.

Apoyo Nutricional en el Neonato Enfermo
Nutriente SDR DBP C.C Sepsis RCIU
Agua
Energa
CHO .... ....
Lpidos
Protenas
Calcio
Vit A
Vit E
SDR: Sndrome de Dificultad Respiratoria. DBP: Displasia Broncopulmonar. CC: Cardiopata
Congnita. RCIU: Retardo en el Crecimiento Intrauterino.

Nutricin parenteral NPT

Definicin
La alimentacin parenteral total (APT) en el recin nacido es un mtodo desarrollado para
suministrar por va endovenosa los sustratos energticos y nutricios a un paciente cuya funcin
gastrointestinal est comprometida debido a condiciones clnico-patolgicas, malformaciones o
inmadurez. Aporta carbohidratos, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas y
agua.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
127


Indicaciones
Mdicas
Sndrome de dificultad respiratoria.
Enterocolitis necrosante. Septicemia.
Bajo peso al nacer.
Asfixia, entre otras.

Quirrgicas
Atresia intestinal.
Fstula traqueoesofgica.
Oclusin intestinal.
Defectos de pared abdominal.

Inicio nutricin parenteral NPT
Debe iniciarse precoz de NPT, al momento del ingreso, una vez estabilizado desde el punto de vista
respiratorio, metablico y hemodinmico.

Se instala un catter venoso central por va percutnea para infundir una solucin parenteral, con:
Aminocidos al 10%: 2 2,5 g/k.
Lpidos: 0,5 g/k.
Carga glucosada: 4,2 4,8 mg/k/min.

El volumen inicial utilizado, es de 60 70 cc/k, las modificaciones al volumen, se deben realizar de
acuerdo a los balances, se realizan a travs de otra va venosa insertada por va perifrica.

Avance en la nutricin:
Proteico, se realiza a razn de 0,25 0,5 g/k/da, dependiendo de la tolerancia, hasta un mximo
de 3,5 3,8 g/k/d.

Lpidos: 0,25 0,5 g/k/da hasta un mximo de 3 mg/k/; aunque en stos:
- Se debe considerar disminuir su aporte al mnimo (0,5 g/k) en caso de sepsis, ictericia severa
y Plaquetopenia (< 80.000 plaquetas).
- Pero evitar la suspensin, para disminuir el riesgo de un estado carencial.
- Triglicridos con niveles mayores >200mg/dl, se debe bajar el aporte y considerar el uso de
heparina.

Las cargas de glucosa, se deciden de acuerdo a la glicemia y glucosuria.
- El objetivo ideal a lograr, es un aporte de 8 9 mg/k/min, que permita anabolizar un aporte
proteico de 2 2,5 gramos por sobre las prdidas.

La medicin de nitrgeno ureico y triglicridos seriados en los primeros das, son los criterios
utilizados para decidir los avances.

Desde el 3 da, se indica una solucin de NPT completa, lo que incluye electrolitos. Las dosis
habitualmente utilizadas son:
Sodio (Na Cl 10%): entre 3-4 mEq/ kg/d.
Potasio (KCl 10%) 2-3 mEq/kg/da.
Calcio (Gluconato Ca 10%): 3 ml por cada 100 ml de nutricin parenteral para prevenir la
osteopenia del prematuro.
Fosfato de potasio (Fosfato cido K 15%): 1 ml por cada 100 ml de solucin parenteral.
Sulfato de Magnesio (MgSO4 25%): 0,2 ml por cada 100 ml de solucin.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
128


Tambin desde el 3 da se incluyen los oligoelementos (Cloruro de Zinc, Cloruro de Cobre, Cloruro
de Manganeso, Cloruro de Cromo), se agregan a travs de una ampolla de 2 ml, requiriendo 0,5 ml
por cada 100 ml de solucin.

El aporte de vitaminas, incluye las liposolubles, que van en bolsa aparte junto con los lpidos (A, D, E,
K) y las hidrosolubles que van con la solucin de NPT (C, complejo B, cido flico, biotina y
dexpantenol). Se recomienda utilizar 0.75 ml / 100 ml de solucin de NPT, en todo nio con peso
inferior a 2,500 gramos.

La frmulacin de multivitamnicos recomendada por el Grupo de Nutricin de la Asociacin
Mdica Americana (NAG) es la siguiente: MVI peditrico (5 ml).

Contenido del MVI Peditrico
Vitamina Contenido Unidad de Medida
A (equivalentes de retinol) 2,300 UI
D (ergocalciferol) 400 UI
E (acetato de tocoferol) 7 UI
K (fitonadiona) 200 mcg
C (cido ascrbico) 89 mg
B1 (tiamina) 1.2 mg
B2 (riboflavina) 1.4 mg
B6 (piridoxina) 1 mg
Niacinamida 17 mg
Dexpantenol 5 mg
Biotina 20 mcg
cido Flico 140 mcg
B12 (Cianocobalamina) 1 mcg

Se calcula a 2 ml/kg sin exceder de 5 ml.

Elementos traza
Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las recomendaciones
tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino son las mismas a excepcin del zinc.

Dosis requeridas de Oligoelementos
Oligoelemento RNPr RNT
Zinc 400 mcg/Kg 300 mcg/Kg
Cobre 20 mcg/Kg
Manganeso 1 mcg/Kg
Cromo 0.2 mcg/Kg
Selenio 2 - 3 mcg/Kg
Yodo 1 mcg/Kg


La presentacin de los elementos traza es en forma de solucin que al calcularse a 0.3 ml/kg,
aporta la cantidad recomendada de oligoelementos. En casos de colestasis heptica se recomienda
suspender su administracin.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
129



COMPLICACIONES
La nutricin parenteral debe ser controlada con exmenes de manera rutinaria, especialmente en la
primera semana de vida, solicitando:
Gases arteriales.
Electrolitos plasmticos.
Glicemia.
Bilirrubina.
Trigliceridemia.
Calcemia, Fosfemia.
Nitrgeno ureico.

Da a da, es necesario determinar los aportes que se estn administrando:
Volumen total (cc / k).
Aporte proteico (g/k).
Relacin calrico nitrogenada (caloras no proteicas / g de Nitrgeno).
Aporte lipdica (g/k).
Carga de glucosa (mg/k/min).

Complicaciones de la alimentacin parenteral.
Complicaciones tcnicas: filtracin con grados variables de lesin tisular, incluso necrosis,
trombosis, oclusin, embolia, migracin del catter, extravasacin, coleccin de solucin
parenteral en pleura o pericardio.

Complicaciones infecciosas: el uso de nutricin parenteral se ha asociado con un significativo
aumento de las infecciones por estafilococo epidermidis y cndida.

Complicaciones metablicas:
- Hiperglucemia, hipoglucemia. La suspensin brusca de una solucin parenteral es la principal
causa de hipoglucemia. En caso de necesitar suspender o realizar parenteral cclica en un
paciente establemente mantenido en alimentacin parenteral, debe disminuirse la carga inicial
en un 25 % cada 30 minutos, de manera de suspender la solucin en 1 a 2 horas. Al
reiniciar el mismo esquema permite disminuir el riesgo de hiperglucemia.
- Exceso o dficit de minerales: controlar peridicamente y ajustar segn resultados y
condiciones patolgicas.
- Elevacin de la uremia, hiperamonemia: reducir el aporte de protenas.
- Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. El nivel seguro de triglicridos plasmticos es tema
de discusin. El nivel de 150 mgr/dl es el valor normal en ayunas, si el paciente est con
infusin contina de lpidos se considera 250 mgr/dl como el lmite mximo tolerable.
- Acidosis generalmente hiperclormica: debe disminuirse el aporte de cloro y reemplazar el
cloruro de sodio por acetato de sodio. El uso de cistena contribuye a la acidosis y aumenta los
Aciclovir Dopamina Sulfato de Morfina
Ampicilina Ganciclovir Midazolam
Anfotericina B Imipenem Nalbufina
Cefazolina Indometacina Bicarbonato de Sodio
Diazepam Metronidazol Fenitona
Medicamentos incompatibles con la nutricin parenteral
Medicamentos incompatibles con las mezclas 3 en 1 de alimentacin parenteral, por
la misma va.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
130


requerimientos de acetato.
- Enfermedad metablica sea del prematuro.

Monitoreo sugerido para pacientes que reciben alimentacin parenteral total.

Bibliografa
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1500 grams.Cochrane Neonatal Issue 1, 2001.
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4. Patole S. Strategies for prevention of feed intolerance in preterm neonates: systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med.
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6. Schanler, RJ, Anderson, D. The Low Birth- Weight Infant: Inpatient Care. In: Nutrition in Pediatrics, 4th ed, Duggan, C, Watkins,
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8. Hendricks KM, Duggan CH, Walker WA. Pediatric Nutrition. Parenteral Nutrition. 3
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10. Noerr B. Current controversies in the understanding of necrotizing enterocolitis. Part 1. Adv Neonatal Care 2003, 3:107-20.
11. Sharma R, Tepas JJ, Hudak ML, Wludyka PS, Mollitt DL,; Garrison RD, et al. Portal venous gas and surgical outcome of
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12. Premer DM Georgieff MK. Nutriton for ill neonates. Pediatrics in Review 1999;20:e56-e62.

Parametro Diariamente Semanalmente Cada 3 Semanas
Peso X
Balance Hidrico X
Signos Vitales X
Glucosuria X
Funcin del catter X
BHC X
Sodio X
Potasio X
Cloro X
CO2 X
Glucosa X
BUN X
Creatinina X
Trigliceridos X
Calcio X
Magnesio X
Fosf oro X
Prealbumina X
Albumina X
Protenas Totales X
TGO X
TGP X
Bilirrubinas X
Selenio X
Cobre X
Zinc X
Monitoreo sugerido para pacientes que reciben alimentacin parenteral total.
LABORATORIO
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
131


Captulo 15
Enfermedades Respiratorias del Recin Nacido

15.1 Insuficiencia respiratoria en el Recin Nacido

Definicin
La insuficiencia respiratoria (distrs respiratorio), es uno de los sndromes ms frecuentes en
neonatologa. Es el estado clnico en el que no se logra satisfacer o se satisfacen con gran
incremento en el esfuerzo respiratorio, los requerimiento de oxgeno(O2) de las clulas para su
metabolismo aerbico y la eliminacin del bixido de carbono (CO2) producido.

Epidemiologa
La patologa respiratoria constituye la causa ms frecuente de morbilidad en el perodo neonatal, y
puede afectar al 2-3% de los recin nacidos y hasta el 20% de los que tienen un peso al nacer menor
de 2,5 kg. En Nicaragua un 60% de los RN ingresados a neonatologa es por insuficiencia
respiratoria.

Bases Fisiolgica de la Insuficiencia Respiratoria (IR)
La funcin respiratoria trata de proporcionar el suficiente O2 (desde el medio ambiente) a la clula
que permita una eficiente produccin de ATP y de la eliminacin del CO2 desde la clula al medio
ambiente.

Para cumplir con estos objetivos debe haber una accin coordinada y simultanea del sistema
respiratorio, que se encarga de obtener O2 y eliminar CO2 entre la atmsfera y los pulmones, del
sistema circulatorio que lleva el O2 y recoge el CO2 entre las clulas y los pulmones y el sistema
nervioso que regula ambos.

Su funcin coordinada comprende tres fases:

Ventilacin: Es el intercambio de gases entre la atmsfera y los pulmones (O2) y entre los
pulmones y la atmsfera (CO2).

Perfusin (Irrigacin): Es el paso de sangre por los capilares alveolares (pulmn) y de todos los
tejidos del organismo.

Difusin: Es el paso de gases (O2 y CO2) en ambas direcciones a travs de la membrana alveolo-
capilar del pulmn y de los capilares a las clulas en la circulacin perifrica (hacia todos los tejidos).

La alteracin de cualquiera de estas fases de la funcin respiratoria puede originar una insuficiencia
respiratoria.

Los signos de insuficiencia respiratoria en el recin nacido (RN) van a estar en parte relacionados con
la causa desencadenante, e incluyen:









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132



Causas pulmonares y extrapulmonares




Enfermedades ms frecuentes: Asfixia Perinatal, Sndrome de dificultad respiratoria (SDR o
membrana hialina) Neumona perinatal, Sndrome de Aspiracin de Meconio, taquipnea transitoria y
apnea recurrente.

Enfermedades menos frecuentes: Neumotrax, neumomediastino, hemorragia pulmonar, hernia
diafragmtica, cardiopatas congnitas.

Raras: Quistes pulmonares, agenesia o hipoplasia pulmonar, atresia de coanas, enfisema lobar
congnito, membrana larngeas.



1-77
1-78
1-81
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
133


Anamnesis
Edad de gestacin, peso.
Historia familiar.
Control gestacin: infecciones, malformaciones, derrame pleural.
Lquido amnitico: cantidad o +; meconio.
Parto: presentacin, vaginal-cesrea, asfixia, trauma (frnico).
Reanimacin: oxgeno/PPI, otras medidas.

Clnica
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas ms comunes de las enfermedades pulmonares neonatales son:
cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio, retracciones costales, quejido espiratorio, cianosis
(o necesidad de oxgeno suplementario para evitarla), alteraciones en la auscultacin pulmonar,
que son expresiones de la situacin fisiopatolgica y de los intentos de adaptacin a la misma por
parte del paciente.
La taquipnea, con frecuencia respiratoria superior a 60 y en ocasiones a 90-100
respiraciones/min, es caracterstica de estos cuadros.
Cuando se acompaa de retracciones subcostales y/o intercostales intensas que indican un
trabajo respiratorio aumentado y de pequeas pausas intercaladas para descansar, se debe
establecer alguna intervencin teraputica para evitar una pausa de apnea.

Indicadores clnicos de la insuficiencia respiratoria
El Test de Silverman permite de un modo sencillo cuantificar la intensidad del trabajo respiratorio e ir
valorando la evolucin clnica cuando el paciente no est sometido a CPAP o VM, ya que en estas
situaciones el aleteo nasal y el quejido espiratorio no pueden ser valorados.



El Test de Silverman toma 5 signos observables o audibles con facilidad, atribuyendo a cada
tems valores de 0 a 2. La sumatoria da un valor en el rango de 0 a 10.
Clasificndose la insuficiencia respiratoria en: Leve (0-3), Moderada (4 a 6 puntos) y Severa (>6
puntos).

Criterio de diagnstico
El diagnstico de la Insuficiencia Respiratoria es clnico:
La Presencia de uno o ms de los siguientes signos respirando aire ambiental (O al 21%) hace el
diagnstico:
Frecuencia respiratoria>60 x minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).
El Silverman- Andersen >1.
1-79
Escala de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Movimientos
traco-
abdominales
Rtmicos y
regulares
Trax inmvil.
Abdomen en
movimiento
Disociacin
traco-
abdominal
Tiraje
intercostal
No Leve Intenso y
constante
Retraccin
xifoidea
No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido
Respiratorio
No Audible con
estetoscopio
Audible sin
estetoscopio
Reproducido de: Silverman WA, Andersen DH. A Pediatrics 1956; 17:1
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
134


Esfuerzo Respiratorio dbil o Boqueadas.
Apnea, recurrente que no responde al O ni a los estmulos.
Cianosis central o generalizada.
Gasometra:
o Pa O2 <60mm. Hg.
o PaCO2 >45mm. Hg.
o pH RNPr <7.
o Ph RNT<7.30.

El RN sano tiene una frecuencia respiratoria (FR) que oscila entre 40-60 x minuto, pero puede
modificarse por la actividad, el llanto y la temperatura.
Causas segn frecuencia:

Enfermedades ms frecuentes: Asfixia Perinatal, Sndrome de dificultad respiratoria (SDR o
membrana hialina) Neumona perinatal, Sndrome de Aspiracin de Meconio, taquipnea transitoria y
apnea recurrente.

Enfermedades menos frecuentes: Neumotrax, neumomediastino, hemorragia pulmonar, hernia
diafragmtica, cardiopatas congnitas.
Raras: Quistes pulmonares, agenesia o hipoplasia pulmonar, atresia de coanas, enfisema lobar
congnito, membrana larngeas.

Si la FR es > de 60 x min. Y sobre todo si se asocia a otros signos de insuficiencia, debe abordarse
se a ese neonato:
El SilvermanAndersen (SA) puede ser de hasta 2 en la primera hora (1h.) despus del
nacimiento, en condiciones fisiolgicas, pero despus de esta primera hora, debe ser de 0.
Siempre debe de anotarse, si su evaluacin (puntaje) se hace en el paciente respirando aire (O al
21%) u O a mayor concentracin lo cual cambia la interpretacin del SA.
La gravedad de la IR es mayor entre ms alto es el SA y si un RN tiene un SA de 4 respirando O
al 80% est mucho ms grave (requiere ventilacin asistida) que un RN con SA de 4 respirando
aire ambiente (O al 21%), este ltimo puede resolver su IR con O al 80% (O a 5-8 l x min). Si la
puntuacin de SA (en condiciones basales, respirando aire) es:

El esfuerzo respiratorio dbil o la respiracin jadeante (boqueadas) traducen una insuficiencia
respiratoria grave que si no se corrige va camino al paro respiratorio y despus paro cardaco.

La mayora de las veces estas manifestaciones al nacimiento son secundarias a la Asfixia Perinatal
(ver asfixia), que deben resolverse inmediatamente con la reanimacin neonatal (ver reanimacin).

Apneas recurrentes
Ausencia de respiracin espontnea por >20 segundos o menos de 20 segundos si se acompaa
de bradicardia (FC <100lpm., por>10 segundos) y/o cianosis central.
La caracterstica de esta Apnea, para tomarla como signo de insuficiencia respiratoria grave
es que no responde ni al O ni a la estimulacin, por lo que estos RN requieren entre otras cosas
apoyo ventilatorio.

Cianosis central
El color azulado (cianosis) cuando es a nivel central (labios, mucosa oral, lengua o tambin si es
generalizada) traduce disminucin severa de O en sangre, pero este es un signo tardo de
insuficiencia respiratoria y puede no hacerse presente en casos de anemia severa.
Es importante recordar que la cianosis perifrica (cianosis de las extremidades o acrocianosis), se
debe a disminucin del flujo sanguneo en las extremidades, que es normal en los primeros
momentos despus del nacimiento.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
135


Los RN a trmino, cuando son sometido a hipoxia responden al inicio con hiperpnea, y despus si
persiste la hipoxia hacen apnea. Pero los RN pretrmino desde el inicio ante la hipoxia,
responden con apnea, no hay fase inicial de hiperpnea.

Exmenes de laboratorio y gabinete
A todo recin nacido con dificultad respiratoria grave se les debe efectuar los exmenes y
procedimientos siguientes: cateterismo umbilical, gasometra arterial o arterializada, oximetra de
pulso, glucemia semicuantitativa (dextrostix), Na, K, Cl, Ca y P, BHC.

Estudio de imagen
Radiografa de trax (muy importante): caja torcica-costillas, mediastino, cardaca, vasos
pulmonares, va area, parnquima pulmonar, espacio pleural, diafragma.
Ecografa: mediastino, derrame (cantidad), diafragma (movilidad).
TAC-RM: secuestro, malformacin, anillos vasculares.
Broncoscopia y otras: agenesia hipoplasia, estridor inspiratorio:
o Ecocardiografa.
o Ecografa cerebral.

Diagnstico diferencial radiolgico




1-82
1-80
Diagnostico diferencial de insuficiencia respiratoria temprana
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
136


Tratamiento inicial
Una vez hecho el diagnstico de Insuficiencia Respiratoria, se hace un examen lo ms rpido y se
revisa la posibilidad de obstruccin de las vas areas, corrigiendo la posicin de la cabeza, la que
debe de estar en extensin leve (olfateo), lo cual rectifica las vas areas y favorece la ventilacin
adecuada.
Se aspiran secreciones que estn presentes y se busca la posibilidad de atresia de coanas u
otras malformaciones, tumoraciones. Con la historia clnica prenatal, los antecedentes perinatales
y lo que sabemos durante el parto y la exploracin fsica que hacemos podemos tener un
diagnstico probable, segn las causas ms frecuentes, ya mencionadas.

Tratamiento general
Control trmico (mantener la T cutnea entre 36-36.5 o C: colocarlo en incubadora o calentador
radiante.
Mantener permeables las vas respiratorias altas.
Posicin de Fowler-Rossier.
Suspender alimentacin por va oral.
Si, el SA es 1-3, administrar O 40-60% en cmara ceflica (o mascarilla o catter), hmedo y tibio.
Si, el SA es de 4 o ms valorar intubacin endotraqueal segn peso y patologa.
Monitoreo de signos vitales y SA al menos cada 1hora.
Evaluar el gasto urinario, estado cardiopulmonar, abdominal y neurolgico cada vez que se
explore el RN (al menos 3-4 veces/24h.).
Lquidos IV cubriendo un 80% de sus requerimientos hidroelectroltico, segn Edad Gestacional,
gasto urinario y la patologa a tratar. Asegurar un mnimo de 6mg/kg/min. de glucosa (ver cap
nutricin), y un mnimo de 30-40 kcal/kg/da.

Complicaciones
Pueden afectar a diferentes rganos y sistemas. Las ms importantes son:
Acidosis, ms frecuente en los pacientes con asfixia perinatal y los que no recibieron tratamiento
adecuado de la IR en las primeras horas. La mayora son mixtas con predominio del componente
respiratorio.
Desequilibrio hidroelectroltico: mantener estricto control de lquidos y gasto urinario (normal 1-
2mL/kg/h).
Hipoglucemia, vigilarla frecuente, para evitar dao cerebral.
Hiperglucemia se presenta en ~40% de los RN graves.
Hiperbilirrubinemia, el 85% de los RN con IR presentan ictericia.
Estado de choque.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia cardaca.
Neumona.
Hipertensin pulmonar persistente.
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia cerebral.
Bibliografa
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
137


15.2 Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (TTRN)

Definicin: La TTRN es un trastorno del parnquima pulmonar caracterizado por edema pulmonar
resultante de un retardo en la reabsorcin y eliminacin del lquido pulmonar fetal y anormalidades del
surfactante en grados variables. CIE-10: (P22.1) Taquipnea transitoria del recin nacido.

Epidemiologa
Es una de las causas ms comunes de dificultad respiratoria en el perodo neonatal inmediato y
actualmente puede ser subdiagnosticado. Comprende del 35 al 50% de todos los casos de dificultad
respiratoria no infecciosa que ingresan a las unidades de cuidado intensivo neonatal.

Ocurre de 3.6 a 5.7 por 1000 recin nacidos de trmino (37 a < 42 semanas). La retencin del lquido
pulmonar fetal es ms comn en neonatos pretrmino (hasta 10 por 1,000 nacimientos), pero
usualmente hay problemas coexistentes como sndrome de dificultad respiratoria (SDR) que puede
enmascarar su presentacin.

Morbilidad/Mortalidad
La TTRN es generalmente un trastorno auto limitado sin morbilidad significativa que se resuelve en
24 a 72 horas.

Secuelas.
Aunque se cree que es una condicin benigna y auto limitada, la TTRN est asociada con el
desarrollo de sndromes con sibilancias en los primeros aos de vida.

Factores de Riesgo
Nacimiento por cesrea con o sin labor, riesgo de prdida de bienestar fetal (RPBF), puntuaciones
de Apgar bajos (< 7 al 1 y 5 min), sexo masculino, antecedentes familiares de asma (especialmente
en la madre), edad gestacional menor, macrosoma y diabetes materna.







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138


Etiopatogenia

Habitualmente la eliminacin del lquido pulmonar requiere hasta seis horas; sin embargo, se puede
obstaculizar, lo cual incrementa el grosor de la membrana alvolo capilar propiciando la TTRN.

Recientemente, se ha acumulado evidencia de que el sndrome resulta de leve inmadurez del sistema
surfactante (deficiencia, disfuncin, o ambos). Los bajos niveles de fosfatidilglicerol, de fosfatidilcolina
y de fosfatidilinositol en el lquido pulmonar y en el lquido amnitico, y bajo recuento de cuerpos
lamelares en el aspirado traqueal y aspirado gstrico han sido reportados.

Grupos familiares de algunos casos de TTRN muestran una predisposicin gentica en el desarrollo
de este trastorno.

Diagnstico: La TTRN es siempre un diagnstico de exclusin.
Clnico.
Los sntomas comienzan en las primeras 6 horas despus del parto: taquipnea y en algunos casos,
retracciones, quejido o aleteo nasal; de saturacin/cianosis es rara; hay buena respuesta a la
suplementacin de oxgeno (verificado clnicamente por oximetra de pulso); rara vez se requiere la
ventilacin mecnica.

Laboratorio y gabinete.
El leucograma puede ser normal, la protena C reactiva (PCR) y hemocultivo son negativos.
Gasometra capilar o arterial si el beb presenta desaturaciones (oxmetro de pulso).

Qu hacer ante un caso de TTRN?
Se ha recomendado la regla de las 2 horas, mediante el cual el RN se observa durante 2 horas
despus de la aparicin de la dificultad respiratoria
8
, si no hay mejora se debe realizar una
radiografa de trax que tpicamente muestra importantes marcas vasculares perihiliares debido a los
vasos linfticos periarteriales congestionados, edema de los septos interlobares y lquido en las
fisuras (cisuritis). Puede haber un cierto grado de hiperinflacin y el lquido puede ser visto en los
ngulos costofrnicos, con ampliacin de los espacios intercostales.

Los sntomas y hallazgos radiogrficos transitorios y autolimitados, desaparecen en la primera
semana de vida (generalmente dentro de las primeras 72 horas).

Diagnstico Diferencial
Adems de la neumona y el SDR, la presencia de otro trastorno importante que se debe considerar,
basndose en la historia adicional, es la taquipnea relacionada con irritacin cerebral de una
hemorragia subaracnoidea o una lesin cerebral hipxica (tambin llamada hiperventilacin cerebral).

TRATAMIENTO
Preventivo
- Pretende reducir la incidencia de cesreas.
- Si se realiza cesrea electiva se recomienda programarla a las 39 semanas o ms adelante.
- Exposicin a las contracciones durante labor.

Curativo
1. Ingreso a UCIN para el manejo de la dificultad respiratoria.
2. La restriccin leve de lquidos es segura en neonatos pretrmino tardos (RNPRt) y a trmino
(RNT) con TTRN sin complicaciones y con efectos benficos en disminuir la duracin de la
asistencia respiratoria y reducir los costos de hospitalizacin. Primer da de vida iniciar: RNPRt
60 mL/kg/da, RNT 40 mL/kg/da; incrementar 20 mL/kg/da cada da hasta un mximo total de
150 mL/kg/da, o hasta tolerar la alimentacin enteral.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
139


3. La terapia de reemplazo con surfactante puede usarse en RNT que requieren O
2

suplementario >48 horas despus del nacimiento (FiO2 >0.40) y con FR >90 rpm.
4. Las medidas de apoyo incluyen mantener un ambiente trmico neutro y un adecuado aporte
nutricional.
5. Si se sospecha neumona y/o el leucograma es anormal y la PCR (+): iniciar antibioticoterapia.

COMPLICACIONES
Un pico de la FR de ms de 90 respiraciones por minuto a las 36 horas de edad fue altamente
predictivo de la taquipnea prolongada. La TTRN prolongada se asocia con un menor nmero de
glbulos blancos y los valores de hematocrito, mayor tiempo de hospitalizacin y tratamiento
antibitico.

Ocasionalmente, algunos nios que tienen TTRN desarrollan hipoxemia grave y puede requerir altas
concentraciones de oxgeno (>60%) para mantener sus saturaciones. Estos bebs pueden necesitar
asistencia respiratoria adicional (intubacin y ventilacin mecnica). La hipertensin pulmonar con
derivacin derecha-izquierda a travs del ductus o el foramen oval puede estar presente debido a la
posible elevacin de la resistencia vascular pulmonar asociada con la retencin de lquido pulmonar
fetal. En raras ocasiones, los escapes de aire han sido reportados.

Bibiografa
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15.3 Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

Definicin.
El Sndrome de dificultad respiratoria (SDR), es una enfermedad caracterizada por Inmadurez del
desarrollo anatmico y fisiolgico pulmonar del recin nacido pretrmino, cuyo principal componente
es la deficiencia cualitativa y cuantitativa de surfactante que causa deterioro progresivo pulmonar con
atelectasia difusa e inadecuado intercambio gaseoso.

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10: Sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido (Enfermedad de Membrana Hialina del recin nacido) P22.0

Incidencia.
El SDR es visto casi exclusivamente en los neonatos pretrmino, antes que los pulmones comienzan
a fabricar cantidades adecuadas de surfactante. De hecho, el riesgo de SDR disminuye con la edad
gestacional:
60% de los RN menores 28 semanas.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
140


30% de los RN entre 28 y 34 semanas.
Menos del 5% en >34 semanas.

Morbilidad/mortalidad.
En Nicaragua, el SDR es la principal causa de insuficiencia respiratoria en el recin nacido pretrmino
y una de las principales causas de muerte del pas, con mayor prevalencia en los SILAIS de
Managua, Jinotega, Chontales, Chinandega, Len, Nueva Segovia y Granada.

Factores de riesgos
a. Los factores que afectan el grado de desarrollo del pulmn al nacer incluyen: prematuridad,
diabetes materna, factores genticos, raza blanca, sexo masculino, malformaciones torcicas que
originan hipoplasia pulmonar como hernia diafragmtica.

b. Los factores que pueden afectar en forma aguda la produccin, liberacin o funcin del
surfactante: Asfixia perinatal, cesreas sin trabajo de parto, y la no utilizacin antenatal de
corticosteroides

Etiopatogenia
El SDR se debe principalmente a un dficit o disfuncin del surfactante alveolar en asociacin con la
arquitectura de un pulmn inmaduro.

Esto provoca atelectasia, un mayor trabajo respiratorio, desajuste de la ventilacin-perfusin, hipoxia
y en ltima instancia insuficiencia respiratoria.

Diagnstico
Se realiza mediante la clnica y una combinacin de estudios, entre los que se incluyen:



Etiopatogenia del SDR
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
141


Criterios clnicos

Evolucin clnica*
Perodo inicial Inicia de 0 a 6 horas de edad con quejido, retracciones, taquipnea
Perodo de deterioro
6 a 24 horas de edad, en que se acenta la sintomatologa y progresa
rpidamente a polipnea.
Perodo de estado o
meseta
24 a 48 horas de edad en que se estabiliza la sintomatologa.
Perodo de recuperacin
Durante el cual se aprecia una franca mejora de la sintomatologa, del 2do al 4to
da.
* La evolucin clnica puede variar dependiendo de la severidad y de las complicaciones asociadas.

Escala de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Movimientos traco - abdominales
Rtmicos y
regulares
Trax inmvil.
Abdomen en movimiento
Disociacin
traco-abdominal
Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido Respiratorio No Audible con estetoscopio Audible sin estetoscopio
Reproducido de: Silverman WA, Andersen DH. A Pediatrics 1956; 17:1


La escala de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad respiratoria en el
neonato. Un valor de 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5
significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor > 5 significa que la dificultad
respiratoria es grave.

Criterios Radiolgicos

Clasificacin Radiolgica
Grado Imagen Radiolgica Grado Imagen Radiolgica
Grado 1
Infiltrado
retculo
granular
difuso

Grado 3
Infiltrado
retculo
granular difuso
+
broncogramas
areos que
sobrepasan la
silueta cardiaca
+ borramiento
de bordes de la
silueta cardiaca

Grado 2
Infiltrado
retculo
granular
difuso +
broncogramas
areos que no
sobrepasan la
silueta
cardiaca

Grado 4
Opacificacin
total (vidrio
esmerilado) y
borramiento de
la silueta
cardiaca.


En los primeros momentos la radiologa pulmonar puede ser normal, pero posteriormente ir
aparecindo, el patrn tpico del SDR.

Ocasionalmente un pulmn se puede apreciar ms afectado que el otro y si el RN, ya ha recibido
presin positiva, la imagen pulmonar puede aparecer ms expandida y menos granular.



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
142


Gases arteriales:
Respirando aire ambiente muestra: hipoxemia, con CO2 al inicio normal o bajo, pero puede estar alto
(retencin de CO2) a medida que se agrava la enfermedad, y acidosis mixta.

Parmetros de oxigenacin y ventilacin, se obtiene directamente del anlisis de gases arteriales:
Presin arterial de oxgeno (PaO2).
o RN Pretrmino - PaO2: 50-60 mm Hg: Saturacin: 88-93%.
o Hipoxemia absoluta: PaO2 < 50 mm Hg.
ndice Arterio-alveolar: < 0.22: Indicacin de surfactante en EMH.
Diferencia Alveolo-Arterial de Oxgeno (DA-a) > 250 insuficiencia respiratoria que requiere
ventilacin mecnica.
ndice Oxigenacin (IO): 15 a 30 SDR severa.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete:
Electrolitos sricos, glicemia.
Estudio parcial para sepsis: hemocultivo, PCR, hemograma completo.

Diagnstico diferencial
Anemia aguda, sndromes de aspiracin, hipoglucemia, neumomediastino, neumona, neumotrax,
policitemia, TTRN.


Gestante con riesgo de parto prematuro
24 34 SEG
Valorar vitalidad fetal
Confirmar de edad gestacional
Administrar tocolticos
1er dosis Dexametasona 6 mg IM
Administrar antibiticos segn el caso
Referir Unidad de salud que
brinda COE y atencion neonatal
Hospitalizacin materna
Sala de ARO
Valorar vitalidad fetal
Confirmar de edad gestacional
Administrar tocolticos
Completar inductor maduracin pulmonar
Administrar antibiticos segn el caso
RN
Pretrmino
Hospital con
disponibilidad:
CPAP y/o VM
Asegurar temperatura
corporal: incubadora
Oxigenoterapia: flujo 5 lt/min
RN con insuficiencia
respiratoria considerar
intubado.
Liq. IV a requerimiento
Administracin de
antibitico segn caso
Hospitalizar en UCIN
Estabilizar, Asegurar control de:
temperatura, oximetra de
pulso.
Aplicacin Mtodo INSURE
(intubacin, surfactante,
tratamiento, extubacin) a
CPAP con cnulas binasales o
VM segn el caso
Liq. IV a requerimiento
Administracin de antibitico
segn caso
Manejo de complicaciones
del pretrmino
Flujo de atencin del RN alto riesgo por niveles
C
o
m
u
n
i
d
a
d
1

e
r
n
i
v
e
l

a
t
e
n
c
i

n
2

d
o

n
i
v
e
l

a
t
e
n
c
i
o
n
Valoracin inicial, Maniobras de
reanimacin Estabilizacin
Temperatura Sala de Parto: 26 - 30 C
Referir Unidad de salud que brinda
COE y atencin neonatal
Referir Unidad de salud
1er nivel
R N Pretrmino con
dificultad respiratoria en las
2 primeras horas de vida
Referir:
hospital
que brinde
atencin
UCIN
Referir
Cuidados
intensivos
neonatal UCIN
Si No
La administracin de surfactante pulmonar se realizara si hay disponibilidad de equipo para CPAP con cnulas binasales y/o ventilador mecnico,
en caso contrario anticipar trasladar en el vientre maternos (en la medida de lo posible), con el propsito de mejorar su sobrevida.
Vigilancia del
trabajo de
parto
prematuro
(partograma)
Va de nacimiento.
La eleccin de la va de nacimiento
depender de las condiciones
maternas fetales:
Procurar parto por va vaginal
Cesrea: al menos a los 6 cm dilatacin,
facilita el proceso de adaptacin a la vida
extrauterina.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
143


TRATAMIENTO PREVENTIVO
Intervenciones antenatales:
El manejo debe ser realizado en conjunto, pediatra y obstetricia. Prevencin del parto pretrmino:
uso de tocolticos, antibiticos y corticoides.

Curativo
Las claves del tratamiento son:
Prevenir la hipoxia y la acidosis.
Evitar la hipovolemia, el shock.
Disminuir las demandas metablicas (termorregulacin y trastornos de la glucosa).
Prevenir la atelectasia y el edema pulmonar.
Minimizar la lesin pulmonar debido a barotrauma/oxgenoterapia.

a. En sala de partos:
El tratamiento del SDR parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento,
de ser posible se debe disponer de mezcladores de oxgeno y monitores de saturacin de
oxgeno, con el objetivo de intentar ajustar la concentracin de oxgeno administrado.
Retrasar la ligadura del cordn umbilical al menos 1 minuto para promover la transfusin feto-
placentaria. Si la condicin del paciente lo permite ligar hasta que deje de pulsar.
Control de temperatura.
Iniciar CPAP-N precozmente (10-15 minutos de nacido) con cnulas nasales y presiones de 5
cm de H2O, con un flujo de oxgeno que no supere los 5 L/minuto, evitando as el colapso
alveolar.

b. En sala de recin nacidos:
Control de temperatura.
Manejo de lquidos y nutricional.
Tratamiento profilctico para la sepsis: la neumona congnita puede imitar o acompaar al
SDR, se inician antibiticos (penicilina cristalina o ampicilina ms gentamicina) a la espera de
los resultados de laboratorio.
Manejo de la oxgenoterapia y ventilatorio.
Mantenimiento de la perfusin tisular.
Manejo del conducto arterioso persistente (PCA).
Monitorizacin: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, pulsioximetra, y
temperatura. Vigilar diuresis, presencia de acidosis metablica, ndices de oxigenacin, ver la
evolucin radiolgica del pulmn.

c. Terapia con Surfactante
La administracin de surfactante exgeno a los recin nacidos con SDR, tiene como objetivo: mejorar
la oxigenacin y la funcin pulmonar, reducir la incidencia de escapes de aire, disminuir el riesgo de
enfermedad pulmonar crnica (DBP) y de mortalidad neonatal.

1. Surfactante profilctico:
Administrar en la sala de partos o en UCIN en los primeros 15 - 30 minutos de vida en recin
nacidos, si no se les administro corticoide antenatal) que cumplan las condiciones siguientes:
Edad gestacional <30 semanas y/o peso menor a 1250 gr.
RN 30 32 semanas de gestacin que requieren intubacin para la estabilizacin.
Ausencia de malformaciones congnitas graves.

2. Surfactante selectivo: es el que se aplica a los recin nacidos con SDR establecido entre las 2 -
6 h de vida, que cumplan los siguientes criterios:
Edad gestacional 30 - 34 sem.
Hallazgos clnicos y radiolgicos consistentes con el Diagnstico de SDR.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
144


Edad posnatal menor de 24 horas para la primera dosis.
Necesidad de intubacin / ventilacin mecnica.
FiO2 >0.4 para mantener PaO2 entre 50-60 mm Hg.

d. Mtodo de aplicacin de surfactante:
Un equipo humano experimentado en resucitacin y estabilizacin neonatal es necesario para la
administracin del surfactante. El surfactante exgeno se administra por instilacin directa dentro de
la trquea.
Se recomienda usar un adaptador al tubo endotraqueal (puerto lateral) o tubo endotraqueal de doble
lumen, con la finalidad de evitar el retiro del ventilador mientras se aplica la sustancia tensoactiva.
Pero si no se cuenta con ellos, se aplicar a travs de tubo convencional, en alcuotas de 0.5 ml por
vez y ventilar con bolsa, manteniendo la misma presin inspiratoria o incrementar la frecuencia
respiratoria del ventilador.





















1. La velocidad de infusin debe vigilarse constantemente para evitar que se produzca:
Bloqueo de las vas respiratorias por el lquido.
Muy rpido puede producir descenso sbito del flujo sanguneo cerebral.
Riesgo de hemorragia intraventricular.
2. Despus de la instilacin de la fraccin final de la dosis, No aspirar al recin nacidos durante 1
hora despus de la dosificacin, a menos que ocurran signos de obstruccin significativa de la va
area.
3. Despus de terminar el procedimiento de dosificacin, reanudar el manejo ventilatorio y el
cuidado clnico usual.
4. Considerar la temprana extubacin y pasar a un soporte de asistencia respiratoria no invasiva:
CPAP o ventilacin nasal con presin positiva intermitente (NIPPV) despus de la
administracin de surfactante en recin nacidos estables.
5. Recin nacidos con signos y sntomas de SDR, la intubacin y el tratamiento temprano con
surfactante seguido de EXTUBACIN INMEDIATA (< a 1 HORA) se asocia con una incidencia
menor de ventilacin mecnica. Mtodo INSURE (intubacin, surfactante, extubacin).
6. En la estrategia de rescate, la primera dosis se debe dar tan pronto como sea posible despus
que el recin nacido sea colocado en un ventilador para el manejo del SDR.
7. Monitorizar: Funcin Ventilatoria, gasometra cada 4 - 6 horas, saturacin, Rx. Trax.

Administracin de surfactante
Modificar los parmetros ventilatorios segn la necesidad del RN
Uso de Surfactante en Recin Nacido Prematuro con SDR
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
145


e. Dosificacin y redosificacin de surfactante
Todos los recin nacidos con o en alto riesgo de SDR se debe dar una preparacin de
surfactante.
Previo al uso de surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensin, acidosis metablica severa,
neumotrax, anemia.
Las dosis de Beractant es de 100 mg/kg de fosfolpidos (4 ml/kg.), instilada en bolo para
garantizar una mejor distribucin del surfactante.
Evaluacin cada 6 horas: si aumentan las necesidades de oxgeno.
FiO2 > 0.4 o empeoramiento de parmetros respiratorios y la necesidad de VM, aplicar 2da dosis
de surfactante (100mg/kg) hasta un mximo de 4 dosis.




f. Soporte Respiratorio



COMPLICACIONES

Agudas: Rotura alveolar; septicemia; hemorragia intraventricular (HIV) y Leucomalacia periventricular
(LPV); hemorragia pulmonar; apnea/bradicardia; PCA con aumento de derivacin izquierda a
derecha; ECN; edema pulmonar severo; hipertensin pulmonar persistente (HPPN) y shock.

Edad gestacional <30 SEG* y/o
peso <1250 gr.
RN 30 32 semanas de gestacin que
requieren intubacin para la estabilizacin
Edad gestacional 30 - 34 SEG
Hallazgos clnicos y radiolgicos de SDR.
Edad postnatal <24 hs para la primera dosis.
Necesidad de ventilacin mecnica.
FiO2 > 0.4 para mantener PaO2 50-60 mm Hg
Intubacin + Administrar surfactante
profilctico a 100mg/kg en los
primeros 15 - 30 min de vida
Surfactante selectivo
Extubacin inmediata
o destete en la hora
siguiente a CPAP con
cnulas binasales:
PEEP 5 6 cm H2O,
Flujo 5lt / min
FiO2 que permita:
SatO2: 88-93%
UCIN
Intubacin + Administrar surfactante a
100mg/kg de las 2 - 6 h de vida
Surfactante profilctico
si no se administro corticoide antenatal
Apnea, pH < 7.25,
pCO2 55 mm Hg,
FiO2 > 50- 60% ,
esfuerzo respiratorio ineficaz
Algoritmo de Soporte Respiratorio de Recin Nacido Pretrmino
RN Pretrmino
Ventilacin mecnica MV
PIP (calculada en base
al VC: 5-7 ml /kg)
PEEP 5- 7 mm Hg
TI 0.3 0.35
FiO2 que permita:
SatO2: 88-93%
Evaluacin cada 6 horas:
Si aumentan las necesidades de oxigeno FiO2 > 0.4 o
Emperamiento parametos respiratorios
Aplicar 2da dosis de surfactante (100mg/kg) hasta un mximo de 4 dosis CPAP N: 5- 6 cm H2O
Flujo 5lt/min, FiO2 que
permita SatO2: 88-93%
Si no mejora
considerar: PCA,
Edema pulmonar,
HHPP, neumona
Destete CPAP N:
Con SA 1-2
FiO2 21%
Destete CPAP N:
Con SA 1-2
FiO2 21%
Estabilizar y Asegurar control de:
Temperatura y oximetra de pulso,
Manejo de complicaciones del
pretrmino
RN con esfuerzo
respiratorio
espontaneo
Si No
Mtodo INSURE
(intubacin, surfactante,
tratamiento,
extubacin).
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
146


Crnicas: Enfermedades pulmonares crnicas (DBP); retinopata de la prematuridad (ROP). HIV/LPV
estn asociadas con discapacidades audiovisuales y del neurodesarrollo. Retardo del desarrollo
posnatal.

Criterios de referencia y contrarreferencia
El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud
con capacidad resolutiva para su atencin.
El neonato que no se estabilice deber ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) en una incubadora.
La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar cuando el
neonato presente un estado hemodinmica estable y no requiera asistencia ventilatoria. El
seguimiento del neonato es por consulta externa.




Bibliografa
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15.4 Sndrome de Aspiracion de Liquido Meconial (SAM)

Definicin: El SAM se define como dificultad respiratoria (DR) en un recin nacido a trmino o casi a
trmino con lquido amnitico teido de meconio, cuyos sntomas no pueden explicarse de otra
manera. La enfermedad se caracteriza por un inicio precoz de insuficiencia respiratoria en un neonato
teido de meconio, con distensibilidad pulmonar deficiente, hipoxia, hipercarbia y acidosis.
CIE-10: (P24.0) Aspiracin neonatal de meconio.

Incidencia: El SAM ocurre en <5% de los partos pretrmino, en 7 a 22% de los partos de trmino y
aumenta entre 23 y 52% de los nacimientos >42 semanas.

Secuelas.
- Pulmonares: sobrevivientes de SAM severo tienen alta prevalencia de asma e hiperreactividad
bronquial.
- Trastornos del neurodesarrollo: defectos leves 41%, parlisis cerebral 7% y retardo global severo
14%.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
147


Factores predisponentes
intercambio placentario alterado:
o Desprendimiento prematuro de placenta.
o Placenta previa.
o Prolapso o nudo del cordn umbilical.
Flujo materno o placenta alterada:
o Hipotensin e hipertensin arterial.
o Contracciones uterinas anormales.
Saturacin arterial del oxgeno materno alterado:
o Hipoventilacin.
o Hipoxia materna.
o Enfermedad cardiopulmonar.
o Post madurez.
o Restriccin del crecimiento intrauterino.
o Prueba obsttrica de bienestar fetal alterada.

Causas y factores de riesgo
El paso de meconio al fluido amnitico se da entre un cinco y un veinte por ciento de todos los
nacimientos. Esto es ms comn en los nacimientos fuera de fechas, insuficiencia placentaria,
hipertensin materna, preeclampsia, oligohidramnios y el uso indebido de drogas, especialmente de
tabaco y la cocana. El sndrome de aspiracin de meconio se produce slo entre un 5 - 10% de estos
casos. Frecuentemente, el sufrimiento fetal durante el parto provoca contracciones intestinales, as
como la relajacin del esfnter anal, lo cual facilita que el meconio pueda contaminar el lquido
amnitico. ste ltimo normalmente es claro, pero se vuelve verduzco en presencia de meconio. Si el
beb inhala esta mezcla antes, durante o despus del nacimiento, puede ser llevado a las vas
areas del interior de los pulmones.

Los principales problemas que se pueden encontrar en esta situacin seran los siguientes:
- El material podra bloquear las vas areas.
- Se bajara la eficiencia del intercambio de gas en los pulmones.
- El fluido contaminado de meconio es irritante, con lo que se inflamaran las vas areas y
posiblemente conducira a una neumona qumica.

En torno a un tercio de los bebs que sufren el Sndrome de aspiracin de meconio necesita
ventilacin asistida.

Fisiopatologa: La fisiopatologa de SAM es extremadamente compleja y multifactorial. El meconio
provoca obstruccin mecnica y escape de aire pulmonar, induce inactivacin del surfactante,
provoca inflamacin pulmonar e induce apoptosis.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
148



Diagnstico

Clnico.
Clsicamente se caracteriza por la presencia de DR intensa, precoz y progresiva con taquipnea,
retracciones, espiracin prolongada e hipoxemia, en un neonato que presenta uas, cabello y cordn
umbilical teidos de meconio. Suele apreciarse aumento del dimetro AP del trax por enfisema
pulmonar debido a obstruccin de la va area (trax en tonel). Se puede auscultar roncos y crpitos
en algunos casos.
- SAM leve: requerimientos de O
2
<40% por <48h.
- SAM moderado: requerimientos de O
2
>40% por lo menos 48h.
- SAM severo: requerimientos de VM asistida y asociado frecuentemente a hipertensin pulmonar
persistente neonatal (HPPN).

Laboratorio y gabinete.
- Hb y Hto deben ser suficientes para asegurar la capacidad de transporte adecuado de oxgeno.
- Leucograma, PCR y hemocultivo (si est indicado) para investigar infeccin bacteriana.
- La trombocitopenia aumenta el riesgo de hemorragia neonatal.
- La policitemia se asocia con disminucin del flujo sanguneo pulmonar y puede exacerbar la
hipoxia asociada con el SAM y la HPPN.
- Gasometra capilar o arterial y valores de electrolitos sricos.
- El SAM est asociado con una gama de caractersticas radiogrficas incluyendo infiltrados
gruesos, irregulares, consolidacin, atelectasia, derrames pleurales, fugas de aire, hiperinflacin,
una imagen de pulmn hmedo e hipovascularidad. En algunos casos, la radiografa de trax
puede ser interpretada como normal.
- La ecocardiografa es necesaria para garantizar la estructura cardaca normal y evaluar la funcin
cardiaca, as como determinar la gravedad de la HPPN y la derivacin de derecha a izquierda.

Diagnstico diferencial:
TTRN, aspiracin de sangre o lquido amnitico, SDR, sepsis con edema pulmonar, neumona y
cardiopata congnita.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
149


TRATAMIENTO:
Preventivo: Mltiples terapias en sala de partos han sido propuestas como efectivas en la prevencin
o alivio del SAM. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno de los tratamientos evaluados por EAC han
demostrado definitivamente ser efectivos. El avance ms significativo en la prevencin del SAM ha
sido mejorar la estimacin de la EG y la reduccin de la incidencia de los partos postrmino.

Curativo
1. Ingreso a UCIN para el manejo de la dificultad respiratoria.

2. La administracin de surfactante reduce la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el
nmero de neonatos con insuficiencia respiratoria progresiva que requieren soporte ventilatorio.

3. Vasodilatadores pulmonares para la HPPN (cianosis severa con FiO
2
de 1.0 + ecocardiografa): el
inhibidor ms especfico de la fosfodiesterasa (PDE-5) disponible actualmente es el sildenafil, se
administra por sonda orogstrica una dosis inicial de 1 mg/kg (mximo de 2 mg/kg) cada 6 horas,
hasta que el ndice de oxigenacin disminuya <20 (IO = presin media de la va area [PMVA] cc
H2O x FiO2 x 100/PaO2). El tratamiento no deber extenderse por ms de 2 o 3 das, hay alto
riesgo de retinopata por lo que est contraindicado en RNPR.

Ante la falta de evidencia actual, no puede recomendar el uso de sulfato de magnesio
(vasodilatador inespecfico) en el tratamiento de HPPN.

4. Apoyo circulatorio: mantener concentraciones de Hb >15 g (hematocrito >40 a 45%) y valorar el
uso de inotrpicos, iniciar infusin de dopamina (2.5 a 10 g/kg por min IV) para mantener una
PAM >50 mm Hg).

5. Antibiticos: los estudios ms recientes no apoyan el uso de antibiticos de rutina en el SAM ya
que no altera el curso clnico, no disminuye la incidencia de sepsis. Actualmente muchas unidades
con neonatos ingresados con SAM que requieren soporte ventilatorio o con factores de riesgo
(corioamnionitis, rotura prolongada de membranas >18 horas, o tamiz prenatal positivo para EGB)
reciben antibiticos despus de obtener cultivos iniciales, o cuando se sospecha o confirma sepsis.
Iniciar penicilina o ampicilina + gentamicina endovenosos.

6. Otros. Relajantes musculares: no son recomendados, son mayores los riesgos que los beneficios.
Corticosteroides: no hay pruebas suficientes para evaluar los potenciales riesgos y beneficios de
este tratamiento.
1-72
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
150



COMPLICACIONES: Escapes de aire, convulsiones y muerte.

Bibliografa
1. Fanaroff AA. Meconium aspiration syndrome: historical aspects. J Perinatol 2008 Dec;28 Suppl 3:S3-7.
2. Xu H, Wei S, Fraser WD. Obstetric approaches to the prevention of meconium aspiration syndrome. J Perinatol 2008 Dec;28
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10. Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 3. Copyright 2010 The Cochrane Collaboration.




15.5 Atelectasia Pulmonar
Complicacin de la ventilacin mecnica y de la extubacin. Su incidencia es variable, se presenta
en forma aguda o crnica, nica, mltiple, alternante y en algunos casos recidivante.

Diagnstico
Aumento del trabajo respiratorio.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cianosis.
Disminucin localizada de la entrada de aire.
Acidosis respiratoria.

Rayos X: disminucin de espacios intercostales con
opacificacin lobar, segmentaria o subsegmentaria de vrtice
interno y base externa, retraccin mediastinal hacia el lado
afectado e hiperaereacin del pulmn contralateral.


Manejo General de la Va Area


Tratamiento Estrategia
Humidificacin adecuada Gas precalentado
Fisioterapia pulmonar Vibrador o percusin
Nebulizaciones

Solucin salina 0.9%, mezclada con agua relacin 1:1
Por 10 a 20 minutos cada 4, 6 u 8 horas
Aspiracin de secreciones Presin mxima de succin de 60 a 80 cm H2O


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
151


Manejo Especfico de la va area


Tratamiento Estrategia
Drenaje postural
De acuerdo a localizacin de Atelectasia (ver
tcnica de aspiracin)
Mucoltico
Ambroxol inhalado: 0.2 mg/kg/ dosis c/6-8hrs. I.V.
10mg/Kg/da dividido en 3 dosis.
Broncodilatador inhalado Salbutamol 150 mcg/kg/dosis c/6-8hrs.
Aspiracin traqueal y lavado
bronquial
Sol. Fisiolgica 0.5 ml/Kg. (por razn necesaria)
Aspiracin selectiva Broncoscopa con cultivo para Grmenes atpicos.

En los casos de Atelectasia persistente debe descartarse anomala estructural.

Bibliografa
1. Peroni DG, Boner AL. Atelectasis: mechanisms, diagnosis and management. Pediatr Respir Rev 2000;1:274-8.
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2005;9:R351-R35



15.6 Displasia Broncopulmonar (DBP)

Definicin: La DBP tambin denominada enfermedad pulmonar crnica (EPC) del prematuro es
la evolucin clnica de una secuencia de lesiones iniciada por la interrelacin temprana de la
ventilacin mecnica y el pulmn de un husped vulnerable. CIE-10: (P27.1) Displasia
broncopulmonar originada en el perodo perinatal.

Incidencia: El riesgo de desarrollar DBP aumenta a menor edad gestacional y peso al nacimiento,
siendo ms comn en los neonatos ms inmaduros nacidos a la EG de 22 - 32 semanas. El 95% de
los casos tienen menos de 34 semanas de gestacin al nacer, de stos el 75% son menores de 32
semanas y slo el 5% de los neonatos cercanos al trmino o de trmino la desarrollan.
Aproximadamente el 23% de los bebs de 1500 g o menos al nacer requieren oxgeno suplementario
a las 36 semanas de edad post menstrual (EPM) o corregida.

Entre las secuelas de la DBP se pueden presentar resultados anormales del neurodesarrollo a largo
plazo, del desarrollo muscular, del crecimiento lento y de morbilidad pulmonar crnica son comunes
en los lactantes con DBP. Es difcil determinar si los resultados del neurodesarrollo anormal estn
directamente relacionados a la DBP o a la gravedad de inmadurez y enfermedad marcada de los
pacientes. La clasificacin basada en la gravedad clarifica la relacin entre la BPD y secuelas del
desarrollo. Los nios con DBP severa necesitan ms intervenciones a la edad de 8 aos que los
nios con DBP leve o moderada.

Factores de Riesgo
Predisposicin gentica o familiar, historia familiar de asma, EG < 32 semanas, peso al nacer <1500
g, preeclampsia, sexo masculino, enfermedad pulmonar grave, oxgenoterapia, ventilacin mecnica
(hiperoxia, volutrauma, atelectotrauma), infecciones, maniobras agresivas durante la reanimacin e
intubacin endotraqueal, sobrecarga de lquidos en la primeras semanas de vida.

La asociacin entre el SDR y la DBP permanece an bajo controversia.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
152



Patognesis

Un componente clave en la secuencia de la lesin pulmonar, es multifactorial (VILI: lesin pulmonar
inducida por el ventilador): barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, rheotrauma.

Diagnstico
Clnico.
El examen fsico puede revelar taquipnea, taquicardia, aumento del trabajo respiratorio (con
retracciones, aleteo nasal y quejido), frecuentes con desaturaciones y prdida de peso significativa
durante los primeros 10 das de vida.

Un prematuro con requerimientos de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms es considerado
como portador de DBP.


Laboratorio y gabinete.
Hemograma, electrolitos, gasometra, radiografa de trax, ecocardiografa.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
153



Diagnstico diferencial
Atelectasias, hipertensin, conducto arterioso persistente (CAP), neumona, estenosis subgltica,
traqueomalacia.

Tratamiento:
El objetivo primario del manejo:
1. Proporcionar una nutricin completa para optimizar el crecimiento de los pulmones y la
remodelacin del lecho vascular pulmonar y evitar el cor pulmonale.

Preventivo prenatal
- Prevencin de la prematuridad: progesterona, nifedipina.
- Esteroides prenatales: dexametasona o betametasona.
- Control de la infeccin perinatal.

Preventivo posnatal
- Adecuada reanimacin del prematuro en sala de partos: ofrecer al RN una fase de estabilizacin
lo ms fisiolgica posible, evitar maniobras agresivas durante la reanimacin e intubacin
endotraqueal.
- Cierre precoz del CAP: Ibuprofeno oral o intravenoso (dosis de carga: 10 mg/kg el da 1, seguido
por dosis de mantenimiento: 5 mg/kg los das 2 y 3).
- Restriccin de lquidos y sodio en los primeros 3 - 5 das de vida.
- Vitamina A.
- Uso de CPAP nasal o VMI nasal precozmente.
- Extubacin temprana.
- Uso de metilxantinas: Aminofilina o teofilina.
- Fototerapia intensiva en <1000 g. La evidencia apoya su uso, con la probabilidad de que como
beneficio secundario producir una reduccin de la DBP.
- Uso de eritropoyetina (EPO): Rayjada N, y col. demostraron una asociacin entre el tratamiento
de EPO y la reduccin de la incidencia de DBP en prematuros, especialmente cuando el
tratamiento de EPO se inici en las primeras 4 semanas de vida.

Manejo
- Ventilacin mecnica: usarla lo ms breve posible.
- Surfactante: uso selectivo en el manejo del SDR, slo los bebs que requieren intubacin.
- Oxgenoterapia: El objetivo final es lograr la oxigenacin tisular adecuada, pero sin crear la
toxicidad del oxgeno y el estrs oxidativo (mantener SpO2 en el rango 85-93% y PaO2 entre 50
y 70 mmHg).
- Intervencin nutricional: el aumento de la ingesta energtica.
- Control de las infecciones: antibiticos para infeccin pulmonar o sepsis tarda.
- Corticoides sistmicos e inhalados, broncodilatadores inhalados, diurticos: La evidencia actual
no apoya su uso, por lo que en este momento no se puede recomendar este tratamiento. Se
necesitan ms estudios.
- DBP con hipertensin pulmonar (HPPN): sildenafil (ver dosis en pg).
- Control de la anemia: mantener un Hto >35%.
- Fibrobroncoscopa: Si el paciente persiste con atelectasias o sospecha de dao de va area.

COMPLICACIONES
Infeccin pulmonar y atelectasias; sepsis; trastornos hidroelectrolticos: datos de retencin hdrica y
alteraciones electrolticas; problemas de alimentacin y nutricin (50%); reflujo gastroesofgico
(30%); osteopenia y raquitismo; obstruccin de la va area superior (10-20%): edema larngeo,
estenosis subgltica, traqueo broncomalacia; hemorragia intraventricular (HIV)/Hidrocefalia,
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
154


leucomalacia periventricular (LMPV); problemas cardiovasculares: hipertrofia ventricular derecha
persistente, hipertensin pulmonar, cor pulmonale, hipertensin arterial sistmica; sensoriales:
hipoacusia y retinopata del prematuro (ROP); renales: nefrocalcinosis; sndrome de muerte sbita.

Bibliografa
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2001;163: 1723-1729.
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Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital. Houston, Texas.
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10. Bronchopulmonary dysplasia (17 Review). Cochrane Summaries
BETA
. Copyright 2012 - The Cochrane Collaboration.


15.7 Apnea de la Prematuridad (AOP)

Definicin: La apnea se define como el cese de la respiracin durante ms de 20 segundos o
durante menos de 20 segundos si va acompaada de bradicardia o desaturacin de oxgeno
(cianosis).
a. Apnea central (AOP): (40%) ausencia total de los esfuerzos respiratorios sin evidencia de
0bstruccin.
b. Apnea obstructiva: (10%) el beb intenta respirar contra una obstruccin de las vas respiratorias,
resultando en un movimiento de la pared torcica sin flujo de aire a lo largo de todo el episodio
apnico.
c. Apnea mixta: (50%) consta de esfuerzos respiratorios por obstruccin usualmente seguidos de
pausas centrales.

La apnea obstructiva pura en ausencia de un problema posicional es probablemente infrecuente.
Otras apneas del recin nacido.

Incidencia: Aproximadamente el 70% de los bebs que nacen antes de las 34 semanas de gestacin
tienen apnea clnicamente significativa, bradicardia o desaturacin de O
2
durante su estancia
hospitalaria. Los bebs ms inmaduros tienen mayor riesgo de AOP. La apnea puede ocurrir durante
el perodo posnatal en 25% de los neonatos que pesan menos de 2500 g al nacer y en el 84% de los
neonatos que pesan menos de 1000 g.

Secuelas: Butcher - Puech y colaboradores encontraron que bebs en quienes la apnea obstructiva
excedi los 20 segundos tenan una mayor incidencia de hemorragia intraventricular (HIV),
hidrocefalia, ventilacin mecnica prolongada y desarrollo neurolgico anormal despus de su primer
ao de vida.

Factores de Riesgo: RN <34 semanas de edad gestacional, temperatura ambiental baja, decbito
supino, cuello flexionado, asfixia previa, incoordinacin farngea, secrecin en las vas areas.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
155


Etiopatogenia: La inmadurez y/o depresin
de la unidad respiratoria central de los
msculos de la respiracin han sido aceptadas
como factores claves en la patognesis de la
AOP. La vulnerabilidad de la superficie ventral
de la mdula y las zonas adyacentes en el
tronco cerebral a los mecanismos inhibitorios
es la explicacin de por qu ocurren episodios
de apnea en bebs nacidos prematuramente.
Esta vulnerabilidad afecta a diversos eventos
clnico - patolgicos. Los eventos inhibitorios
que afectan el generador central respiratorio e
inician la apnea incluyen hipoxia, hipertermia y
secrecin de adenosina.

Diagnstico: La AOP es un diagnstico de exclusin y debe considerarse slo despus de haber
descartado causas de apnea obstructiva o secundaria. Las causas ms comunes de la apnea
secundaria incluyen sepsis, neumona, asfixia, inestabilidad trmica y anemia.

Clnico:
Apnea, bradicardia o desaturacin de oxgeno (cianosis). La aparicin de apnea en los primeros 7
das en un beb prematuro <34 semanas sera sugestiva de AOP. Los RN con apnea deben ser
investigados para excluir las causas ms comunes de apnea obstructiva.

Laboratorio y gabinete
Las investigaciones que deben ser considerados incluyen glicemia, hematocrito, electrlitos, estudios
para sepsis, hemocultivo, gasometra, radiografa de trax, radiografa de abdomen, US
transfontanelar y otras investigaciones en funcin de la historia y el examen fsico.

Diagnstico diferencial
Respiracin peridica: son perodos de respiracin regular por un lapso 20 segundos seguidos de
perodos de apnea de 10 segundos o menos que ocurren por lo menos 3 veces en sucesin.

Apneas secundarias u obstructivas:
a. Inestabilidad trmica: hipotermia e hipertermia.
b. Neurolgico: trauma de nacimiento, drogas, infecciones intracraneales, hemorragia intracraneal
(HIC), convulsiones, asfixia perinatal, miopatas congnitas o neuropatas, transferencia
placentaria de narcticos, sulfato de magnesio o anestsicos generales, malformaciones del
SNC.
c. Pulmonar: SDR, neumona, hemorragia pulmonar, lesin obstructiva de las vas respiratorias,
neumotrax, hipoxemia, hipercapnia, oclusin traqueal por flexin del cuello.
d. Cardaco: cardiopata congnita ciantica, hipo/hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva,
ductus arterioso permeable, un aumento del tono vagal.
e. Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico (RGE), distensin abdominal.
f. Hematolgico: anemia.
g. Infecciones: sepsis, neumona, meningitis, enterocolitis necrosante (ECN).
h. Metablica: acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipernatremia.
i. Errores innatos del metabolismo.

Tratamiento: El RN debe ser revisado por obstruccin de las vas respiratorias, bradicardia y
cianosis. El cuello debe ser colocado en ligera extensin; la orofaringe se succiona suavemente si es
necesario y se debe dar estimulacin tctil. La mayora de los episodios de apnea responden a la
estimulacin tctil.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
156



Preventivo/Curativo
Farmacoterapia con metilxantinas: la aminofilina IV es el tratamiento de primera lnea (opcin:
teofilina oral). Se inicia con una dosis de carga de 5 - 6 mg/kg, seguido de dosis de mantenimiento de
1.5 - 3 mg/kg/dosis, cada 8 - 12 horas.

Algoritmo para el manejo de la apnea del recin nacido


Administrar paquete globular 10-20 mL/kg (en 2 a 4 horas) si el Hto es <30%. Las transfusiones
sanguneas se asocian con disminucin de la apnea en neonatos de MBPN y las apneas son menos
frecuentes con hematocritos altos.

Complicaciones: Anomalas del neuro desarrollo. Sndrome de muerte sbita del lactante (slo 2 -
4% de los bebs con historia de AOP la presentan).

Bibliografa
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10. Adams JM Jr, et al. Management of apnea of prematurity. UpToDate 2012. Literature review current through: Oct 2012. This topic
last updated: feb 2, 2012.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
157


15.8 Enfisema Instersticial y Afecciones Relacionadas Originadas en el Perodo
Perinatal
Sinnimos: Sndromes De Escape De Aire, De Fuga De Aire

Definicin
Se define el enfisema pulmonar interticial (EPI) por la presencia de aire ectpico en el tejido laxo
conectivo de los ejes broncovasculares y los tabiques interlobulillares. El neumomediastino (NM) o
enfisema mediastnico, consiste en la presencia de aire ectpico en el espacio mediastnico y se
considera neumotrax (NT) cuando el aire se localiza en el espacio pleural. Si el volumen de aire es
importante dar lugar a un grado variable de atelectasia pulmonar en el lado afecto y desplazamiento
mediastnico hacia el lado contralateral. CIE 10: (P25) Enfisema intersticial y afecciones relacionadas,
originadas en el perodo perinatal.

Incidencia.
En pases desarrollados el EPI se reporta en el 3% de los ingresos a UCIN, su frecuencia es mayor
mientras ms inmaduro es el RN. En los RNPR se reporta en el 20 a 30%. Neumotrax espontneo 1
a 2%. En nios/as con asistencia respiratoria mecnica (ARM) de un 5 a 10%, en nios/as con SDR y
aspiracin neonatal de meconio es de 41 - 44%. La mortalidad es de 50 a 70%, en cuanto ms
temprano aparezca, mayor mortalidad.

Letalidad.
La tasa de mortalidad asociada con EPI se reporta tan alta como 53 - 67%. Las tasas de mortalidad
ms bajos de 24% y 38% reportadas en otros estudios pueden tener diferencias en la seleccin de la
poblacin. Morisot et al report una tasa de mortalidad de 80% con EPI en neonatos con peso al
nacimiento de menos de 1600 g y SDR grave.

Secuelas.
Datos de seguimiento a largo plazo son escasos. Gaylord et al demostraron una alta incidencia (54%)
de enfermedad pulmonar crnica en los supervivientes de EPI en comparacin con la incidencia
global de la unidad neonatal de 32%. Adems, el 19% de los neonatos desarroll enfisema lobar
crnica; 50% requiri de lobectomas.

Factores de Riesgo
Presin inspiratoria elevada durante la ventilacin manual y una presin meda de vas reas > de 12
mm/Hg durante la ARM, hiperventilacin, uso de relajantes musculares. Sndromes obstructivos
(SAM) con retencin de aire. Hipoplasia pulmonar.

Etiopatogenia
Toda prdida de aire desde el alveolo es originada por una elevada presin intra alveolar, como
consecuencia de la inhalacin, insuflacin o la retencin de un gran volumen de aire. Establecindose
un gradiente de presin entre el alvolo afectado y el tejido adyacente, rompindose la base del
alveolo y los elementos de sostn perivasculares, disecando las vainas de los capilares hasta llegar al
hilio pulmonar. Este estadio se denomina EIP. Cuando el aire invade el espacio mediastinal se
produce el neumomediastino y puede evolucionar a neumotrax si el aire penetra al espacio pleural.
El neumopericardio resulta del pase directo del aire intersticial al saco pericrdico rodeando los
grandes vasos.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
158




Diagnstico
Clnico.
Debe sospecharse NT/NM ante un neonato con patologa respiratoria, tratada o no con ventilacin
asistida, que presenta un agravamiento brusco con aumento de la dificultad respiratoria (DR) y que a
la auscultacin pulmonar hay hipoventilacin de un hemitrax y disminucin del murmullo vesicular.
Ante una DR leve, etiquetado muchas veces como DR transitoria, debe sospecharse escape areo
cuando a la auscultacin del trax se aprecia apagamiento de los ruidos cardiacos o pulmonares.

Abombamiento del hemitrax afectado. Datos de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipotensin
arterial, shock cardiognico.

Algunos autores consideran de utilidad para el diagnstico de NT en neonato a trmino, la
transiluminacin torcica con una fuente de luz de fibra ptica de alta intensidad, que permite apreciar
el aire ectpico en el espacio pleural.

Laboratorio y Gabinete.
Descartar infecciones: Leucograma, PCR, cultivos.
Gases en sangre.

Rx de trax en enfisema intersticial: imgenes de radiolucidez de forma qustica que contrastan
con las opacidades correspondientes a unidades alveolares colapsadas, que siguen el trayecto del
hilio.

En neumotrax: zona de hiperluminosidad (negra) siguiendo el borde externo y delimitado por la
pleura visceral, puede apreciarse el pulmn colapsado y desplazamiento de las estructuras
mediastnicas al lado opuesto.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
159


Neumomediastino: hiperluminosidad que sigue el borde de la silueta cardaca, en la proyeccin
lateral se observa retroesternal. El signo de la vela es tpico y consiste en hiperluminosidad irregular
que separa el timo de la silueta cardaca.

Diagnstico diferencial
Malformacin adenomatoide qustica congnita; linfangiectasia; quiste broncognico; enfisema lobar
congnito; linfangioma qustico; secuelas de infeccin previa; hernia diafragmtica.

Tratamiento
Preventivo
Evitar la prematuridad.
Evitar la colocacin incorrecta del tubo endotraqueal en un bronquio.
Evitar altas presiones de la va area durante la ventilacin mecnica.

Curativo
1. Ubicar en cuidados intensivos.

2. Est en funcin del estado clnico del paciente. En los casos asintomticos, de diagnstico casual,
se recomienda tratamiento conservador, con monitorizacin de la saturacin de O
2
y vigilancia
clnica del paciente, siendo habitual la normalizacin radiolgica en pocas horas.

3. En los casos de NT con dificultad respiratoria leve o moderada, puede emplearse el lavado de
nitrgeno, que consiste en mantener al paciente en una atmsfera de oxgeno al 100%, que
desplaza el nitrgeno del aire ectpico en el espacio pleural. Esta terapia debe evitarse en el
recin nacido pretrmino donde la hiperoxia puede tener efectos perjudiciales.

4. En los casos de NT/NM a tensin, que indica un escape de aire importante, debe realizarse con
urgencia una toracocentesis y colocar en decbito lateral como medida inicial. (VER ANEXOS).

5. Manejo ventilatorio dinmico para corregir la insuficiencia respiratoria.

6. Tratamiento cardiovascular de ser necesario (Cap. de shock, ICC).

Complicaciones
Insuficiencia respiratoria, otras fugas de aire (neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema
subcutneo [rara]). Embolia masiva; enfermedad pulmonar crnica del prematuro; hemorragia
intraventricular; leucomalacia periventricular; muerte.

Bibliografa
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
160


15.9 Hemorragia Pulmonar (HP)

Definicin: Por lo general representa un signo ominoso de empeoramiento de la situacin clnica. Se
refiere a la aparicin de sangre fresca en el tubo endotraqueal (TET) o la trquea. Generalmente es
una complicacin de los RN que cursan con insuficiencia respiratoria severa. CIE-10:
(P26) Hemorragia pulmonar originada en el perodo perinatal.
(P26.0) Hemorragia traqueobronquial originada en el perodo perinatal.
(P26.1) Hemorragia pulmonar masiva originada en el perodo perinatal.
(P26.8) Otras hemorragas pulmonares originadas en el perodo perinatal.
(P26.9) Hemorragia pulmonar no especificada, originada en el perodo perinatal.

Incidencia.
Se presenta de 1 a 12 por 1.000 nacidos vivos. Esta tasa se eleva al 50 por 1.000 nacidos vivos entre
grupos de alto riesgo como bebs prematuros o intrauterinos crecimiento restringido. La HP ocurre
ms comnmente en los primeros das despus del nacimiento. Se observa en 1 a 6% de los RN que
ingresan a cuidados intensivos. En Nicaragua en el 4% de los RN con insuficiencia respiratoria.
La HP masiva en los recin nacidos de peso muy bajo al nacer es de 6%.

Letalidad.
Se ha reportado de un 25 a 100%.

Factores de Riesgo
Muchos factores de riesgo se han asociado con el desarrollo de HP como restriccin del crecimiento
intrauterino, prematuridad, conducto arterioso persistente (PDA) con una derivacin izquierda a
derecha, asfixia, coagulopata, SDR, policitemia, hipoxemia, CID, ventilacin mecnica, sepsis,
hipotermia, sexo masculino, lesiones por fro, nacimientos mltiples, toxicidad del oxgeno, defectos
de ciclo de la urea y, ms recientemente, el tratamiento profilctico con surfactante.

En un estudio de casos y controles por Berger et al, los corticoides prenatales fueron protectores,
mientras que la trombocitopenia y la necesidad de reanimacin en sala de partos con ventilacin con
presin positiva se asociaron con un mayor riesgo de HP en los neonatos prematuros.

Entre los bebs de trmino/casi de trmino, la aspiracin de meconio, hipotensin y necesidad de
ventilacin con presin positiva en la sala de partos fueron factores de riesgo significativos para HP.

Etiopatogenia
Actualmente, la teora ms aceptada es que una disminucin de la resistencia vascular pulmonar
puede aumentar de la derivacin de izquierda a derecha a travs de un conducto arterioso persistente
(PDA) que a su vez aumentar el flujo sanguneo pulmonar. Amizuka et al demostraron gran actividad
inhibitoria frente a surfactante pulmonar en el primer efluente de pulmn obtenido de los recin
nacidos con HP, lo que sugiere que la disfuncin del surfactante est implicada en la patogenia. La
evidencia reciente sugiere que la activacin de los neutrfilos intrauterinos puede predisponer al
desarrollo de HP en los recin nacidos prematuros con SDR.

Diagnstico
Clnico: Comnmente ocurre entre el segundo y cuarto da de vida. Clnicamente, el inicio de HP
masiva es anunciado por deterioro sbito del neonato con palidez, cianosis, bradicardia o apnea.
Lquido espumoso rosado o rojo drena desde la boca o al succionar el TET.

El beb suele estar hipotenso y con frecuencia es dbil y sin respuesta, a pesar de que los RNT en
ocasiones puede estar activos e inquietos secundario a la hipoxemia y lucha con el ventilador. Como
esta enfermedad es comnmente secundaria a insuficiencia cardaca, el neonato puede presentar
una taquicardia y el soplo de una PDA se escucha con frecuencia. Otros signos incluyen
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
161


hepatoesplenomegalia, edema perifrico y un ritmo de galope. La auscultacin del trax revela
crpitos generalizados con disminucin de la entrada de aire.

Laboratorio y gabinete; Hematocrito: descenso >10%. Glicemia, calcemia, albuminemia. Gases
arteriales. Estudios para sepsis.

Hallazgos anormales en la radiografa de trax: infiltrado alveolar masivo.


Tratamiento
General: corregir estado de shock, las alteraciones de la coagulacin, transfusin de PFC y/o
paquete globular (ver transfusin) y dar tratamiento a la patologa de base que le da origen.

Especfico: Iniciar ventilacin mecnica si no la estaba recibiendo. Aumentar la presin media de
vas areas a expensa de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP = 6-7 cm H
2
O). La sepsis
es una causa reconocida de HP, por lo que deben iniciarse antibiticos de amplio espectro despus
de tomar hemocultivo.

Complicaciones
La ventilacin con presin alta predispone a las fugas de aire y DBP que es una secuela comn. En el
momento del colapso son susceptibles al dao neurolgico y hemorragia intraventricular grave.

Bibliografa
1. Corrales Mayorga CB, Martnez Guilln F. Insuficiencia respiratoria en Neonatologa, Hospital Fernando Vlez Paiz,
Monografa UNAN, Managua, Oct 1993.
2. Berger TM, Allred EN, Van Marter LJ. Antecedents of Clinically significant pulmonary hemorrhage among newborn infants. J
Perinatol. 2000;20(5):295300.
3. Abou Zahr R, et al. Neonatal Pulmonary Hemorrhage. NeoReviews 2012 May;13(5):e302-e306.
4. Soll R, zek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.
5. Narasimhan R, Papworth S. Pulmonary haemorrhage in the neonate. Paediatrics and Child Health 2009;19(4):171-173.


15.10 Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido (HPPRN).

Definicin: Es un cuadro de dificultad respiratoria aguda, caracterizado por la elevacin sostenida de
la resistencia vascular pulmonar y un flujo sanguneo pulmonar bajo, que condiciona a un cortocircuito
de derecha a izquierda, a travs de las vas fetales persistentes.

Fisiopatologa: se da por una falla de la transicin a la circulacin normal, que ocurre despus del
nacimiento. Es un sndrome caracterizado por una hipertensin pulmonar marcada, que causa
hipoxemia y cortocircuito de derecha a izquierda. Con una perfusin pulmonar inadecuada, los
neonatos desarrollan hipoxemia refractaria, distress respiratorio y acidosis.

Etiologia; Los determinantes de la hipertensin pulmonar persistente en recin nacidos, no se
conocen completamente. Por lo que se presentan a continuacin en una serie de patologas,
enfermedades, mecanismos propuestos y pronstico.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
162



Causas de hipertensin pulmonar:
A. Hipertensin pulmonar transitoria.
Hipoxia con y sin cidos.
Hipotermia.
Hipoglicemia.
Policitemia.
B. Hipertensin pulmonar presistente.
Vasoconstriccion activa.
Sepsis bacteriana, neumona o ambas.
Sindromes perinatales de aspiracin.
Hipoplasia del pulmn.
Hernia diagragmtica.
Sndrome de Potter.
C. Otras causas de hipoplasia pulmonar.
Mal desarrollo de los vasos pulmonares.
Idioptico.
Asfixia intrauterina crnica.
Sndrome de aspiracin de meconio.
Cierre prematuro del conducto arterioso fetal (por uso de ASA y AINES durante el embarazo).
Disfuncin miocrdica.
Cardiopatas congnitas.
Neumona.
Malformacin adenomatoidea qustica.






Gua Clnica para la Atencin del Neonato
163





Cuadro Clnico
Los sntomas clnicos incluyen taquipnea, distrs respiratorio y es habitual la aparicin de cianosis de
progresin rpida, particularmente en respuesta a la estimulacin del neonato.

El examen cardiovascular puede ser normal o revelar un latido palpable del ventrculo derecho, un
segundo ruido desdoblado o nico y regurgitacin tricuspdea, lo que sugiere que la presin de la
arteria pulmonar es igual o mayor que la presin arterial sistmica.

Diagnstico
El diagnstico clnico se establece mediante:
A. Historia perinatal completa.
B. Cuadro clnico.
C. Evaluacin diagnostica de la hipoxemia neonatal: Test de hiperoxia - hiperventilacin.
D. Gasas arteriales: diferencia de 20mm Hg entre la PaO
2
del pre ductal y post ductal. Se
comprender como gas pre ductal, aquellos tomados en el miembro suprior derecho y post
ductal, los tomados en el miembro superior izquierdo y miembros inferiores.
E. Oximetra de pulso: diferencia de 10% en la saturacin de oxgeno entre la preductal y
postductal. La ausencia de lo anterior no excluye el diagnstico.
F. Gasometra arterial: acidosis metablica o mixta, hipoxemia severa.
G. Radiografa de trax: refleja la patologa pulmonar de fondo; cardiomegalia ocurre en 50%. Si
la HPPRN es idioptica podemos observar campos pulmonares claros e hipovascularizados.
1-81
Hipertensin pulmonar persistente del Neonato
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
164


H. Electrocardiograma: muestra hipertrofia ventricular derecha con sobrecarga diastlica y signos
de isquemia ventricular derecha, ocasionalmente, signos de necrosis de msculos papilares.
Elevacin del segmento ST.
I. Ecocardiograma: Es el estndar de oro para hacer el diagnstico definitivo. til para
diagnosticar aumento de la presin arterial pulmonar, detectar cardiopatas estructurales, el
cortocircuito de derecha-izquierda por foramen ovale, ductus arterioso y prolongacin de los
intervalos sistlicos del ventrculo derecho, tiempo sistlico de eyeccin y perodo pre-
eyeccin. El examen ms adecuado para el diagnstico de HTPP, es el ecodoppler color.

Evaluacin Diagnostica de la Hipoxemia Neonatal Severa
Fuente: Avery, Neonatology Pathophysiology and Management of the Neonate. 6a. Ed. 2005.

Tratamiento: La atencin mdica de soporte comprende la correccin de las anormalidades
concomitantes.

Objetivos:
Disminuir la resistencia vascular pulmonar.
Mantener la presin arterial sistmica.
Revertir el cortocircuito de derecha a izquierda.
Mejorar la saturacin arterial de oxgeno.
Minimizar el barotrauma.

Medidas Generales:
Mantener en Ayuno.
Ambiente trmico Neutro.
Signos Vitales monitorizados.
Balance Hdrico y Diuresis Horaria.
Lquidos IV entre 60 80 cc/Kg/da con DW al 10% y modificar segn balance y control de
glucosa.
Los neonatos con hipertensin pulmonar persistente severa son sensibles a la estimulacin. Se
deben de utilizar equipos de monitoreo para minimizar el estmulo.


Prueba Mtodo Resultados
Diagnstico
Presuntivo
Hiperoxia
Exposicin a FiO
2
100%
durante a 5 a 10 minutos.
PaO
2
hasta > 100mm Hg
Enfermedad pulmonar
Parenquimatosa
PaO
2
hasta < 20mm Hg
Hipertensin Pulmonar
Persistente o Cardiopata
Congnita Ciantica
Hiperventilacin
Hiperoxia
Ventilacin mecnica con
FiO
2
100% y FR de 100 a
150 resp./min.
PaO
2
aumenta > 100mm Hg
sin hiperventilacin
Enfermedad pulmonar
parenquimatosa.
PaO
2
aumenta con una
PaO
2
critica, con frecuencia
hasta < 25 mm Hg.
Hipertensin pulmonar
persistente.
No aumenta la PaO
2
a pesar
de la hiperventilacin.
Cardiopata congnita
ciantica o Hipertensin,
Pulmonar fija severa.
PaO
2
pre y post
ductal
simultnea
Comparacin de la PaO
2

del hombro o brazo derecho
con las extremidades
inferiores.
PaO
2
preductal > 20 puntos
ms que la PaO
2
postductal.
Conducto arterioso
permeble con shunt de
derecha a izquierda
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
165


Medidas Especficas:
1.- Oxigenacin y Ventilacin: se puede proporcionar con ventilacin mecnica convencional
(VMC) o de alta frecuencia, dependiendo de la disponibilidad de recursos y de la severidad del
cuadro.
- Siempre inicie con FiO
2
al 100%.
- Ventilacin: si l bebe se encuentra estable procurar mantener una PAO
2
de 60 a 80
mm/Hg. Por el contrario, si se encuentra inestable se debe de mantener una PAO
2
de 100
mm/Hg. Los valores gasomtricos deberan mantenerse: PH: 7.35 a 7.4; PAO
2
50 a 90
mm/Hg; PACO
2
de 35 a 45 mm/Hg; Saturacin de O
2
entre 94 y 97 %.


- Usar ventilacin de alta frecuencia (donde se cuente con ella) cuando la presin media de
la via area sea mayor de 12 cm de H
2
O.
- El gradiente alveolo arterial nos sirve para categorizar la severidad de la hipertensin
pulmonar de la siguiente manera:
Menor de 400: Hipertensin Pulmonar Leve.
De 400 a 500: Hipertensin Pulmonar Moderada.
De 500 a 600: Hipertensin Pulmonar Severa.
Mayor de 600: Hipertensin Pulmonar Crtica.

El Gradiente alveolo arterial (AaDO
2)
se calcula de la siguiente manera:



El ndice de oxigenacin se calcula:

IO = PAM x FiO2 x 100
PaO
2

En donde:
o Menor de 0.3: Satisfactorio.
o Entre 0.2 y 0.4 No Satisfactorio.
o Mayor de 0.4: Crtico.

2. Mantener adecuada perfusin sistemtica:
Mantener presin arterial media mayor o igual al 50 percentil para su edad gestacional o peso al
nacer.
Para mantener un adecuado volumen de forma circulante, se debe de iniciar con SSN de 10 a 20
cc/Kg de peso. Si no mejora, se debe de iniciar el uso de Dopamina a dosis de 5 a 10
mcgr/Kg/Min, en infusin continua (NO en Goteo). A dosis mayores, la Dopamina ejerce una
considerable actividad alfa adrenrgica, pudiendo producir vasoconstriccin sistmica con
aumento de la PA y una disminucin real del gasto cardiaco y constriccin de los vasos
pulmonares y de los sistmicos.
Dobutamina 5 a 10 mcgr/Kg/min para mejorar gasto cardiaco, si hay signos de falla cardiaca.

3.- Para el soporte circulatorio, es necesario mantener el Hto. en 45% y la Hb. en 15 gr/dl

4.- Sedacin:
Fentanil, 3 a 5 mcgr/Kg/dosis IV cada 2 a 4 horas o en infusin continua de 3 a 8 mcgr/Kg/hora IV.
Morfina; 0.05 a 0.2 mg/Kg/dosis en una hora, luego de 10 a 20 mcgr/Kg/hora.

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166


5.- En general los relajantes musculares, son beneficiosos para una adecuada ventilacin asistida,
pero deben ser usados solo si son necesarios, no de rutina. (Bromuro de Pancuronio, 0.05 a 0.1
mg/Kg/dosis cada 2 a 3 horas).

6.- En caso de Policitemia asociada, manejarla segn gua establecida.

7.- Evitar y/o corregir la acidosis metablica.

Criterios de Alta:
- Resolucin del Problema Base.
- Problemas infecciosos controlados.
- Evaluacin Ecogrfica Normal.

































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167


Captulo 16
Oxgenoterapia y Asistencia Ventilatoria

16.1 Oxgenoterapia

El oxgeno neonatal recientemente ha sido considerado un peligro para la salud
(5)
. Las morbilidades
asociadas al exceso de oxgeno incluyen, adems de ROP, el proceso de envejecimiento, dao al
ADN y cncer, displasia broncopulmonar, hospitalizacin prolongada, infeccin y alteraciones del
desarrollo o dao cerebral.

La administracin de O2 debe ser en cantidad suficiente como para que la PaO2 arterial (O2
disuelto en el plasma) y la saturacin (O2 unido a la hemoglobina), se mantengan en un rango
normal, evitando tanto los riesgos de la hipoxemia e hiperoxia.

El oxgeno es una droga con efectos potencialmente adversos en los RNpT y en especial en los <
1.500 gr y/o < 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que
conduce a injuria y stress oxidativo.

Mtodos disponibles para la administracin de O2 se divide en:
a. Mtodos invasivos: CPAP, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta frecuencia y
membrana extracorprea.

b. Mtodos no invasivos:
Oxgeno directo (flujo libre): acercar el O2 a la nariz del RN de manera que respire un aire
enriquecido con O2. Esto se puede realizar sosteniendo la tubuladura de O2 cerca de la nariz o
colocando la mscara de O2 por un tiempo breve.
o La fuente enva O2 al 100% a travs de la tubuladura, mezclndose con el aire ambiental
(21%) a su salida. Por lo que la concentracin de O2 que llega a la nariz es siempre < 100%.
o La concentracin de O2 que llega al RN depende de dos factores: flujo de O2 en lts/min y
distancia desde la punta de la tubuladura a la nariz del RN.
o Con un flujo de 5 lts/min y la tubuladura dirigida hacia las narinas a una distancia de 1,5
cm se entrega una FiO2 cercana a 80%, a 2.5 cm una FiO2 cercana al 60% y con una
distancia de 5 cm obtenemos una FiO2 de aproximadamente 40%.

- Por cnula nasal: Las coanas deben estar permeables y se debe mantener las narinas
libres de secreciones.

o El flujo de O2 no debe exceder los 1-2 lts/min (ms de 2 lts/min produce malestar por flujo
turbulento).
o La concentracin de O2 obtenida oscila entre 25 35%.
o No es necesario calentar ni humidificar el O2.
o Es el mtodo ideal para los RN que requieren bajas concentraciones de FiO2 o uso
prolongado de O2 (DBP u oxigenacin en el domicilio).

Por cmara ceflica:
o Se utiliza cuando se requieren concentraciones de O2 superiores al 30%.
o Para administrar concentraciones de O2 entre 21 -100% se requiere de fuentes de O2 y aire
comprimido separadas que se mezclan en forma ms fiable posible. Idealmente se debe utilizar
un mezclador (O2 y aire comprimido) o Blender.
o Como mnimo se debe utilizar flujos de O2 3 lts/min, para evitar la reinhalacin del
CO2.

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168


o Con el halo totalmente cerrado, con flujos altos de 8-10 lts/min y con la administracin
exclusiva de O2 podemos conseguir FiO2 de hasta 90%.
o La mezcla debe tener una humedad cercana al 80%, manteniendo la tubuladura de O2
libre de agua.
o El RN estar en decbito dorsal o ventral con el cuello levemente extendido.
o Nunca suspender en forma brusca la administracin del O2 por cmara. Para aspirar
las secreciones, pesar al RN o trasladarlo, acercar a la nariz del RN O2 a flujo libre por
tubuladura o mscara.
o Si se est administrando O2 con FiO2 > 50%, idealmente no se deber pesar al RN.
o Asegurar siempre la entrada del oxgeno al halo.
o Calentar y humidificar el oxgeno administrado, mediante el uso de un
calentador/humidificador.

Manejo de la FiO2 y saturacin de oxgeno

El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningn RN
debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en respuesta a la lectura de la saturacin
del monitor de SpO2.


Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la
vascularizacin retiniana y prevenir alteraciones displsicos pulmonares.

Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin:
Siempre que la saturacin sea superior a la deseada en forma estable (no inferior a 10 minutos), se
debe descender paulatinamente la FiO2 de a 5 puntos por vez, hasta tener 35% de FiO2, donde
los descensos se realizaran de 2 en 2 puntos para evitar cambios bruscos en la PaO2.
El exagerado y rpido descenso de la FiO2 puede provocar hipoxia, que en general, conduce a un
posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia.
Anotar en las indicaciones mdicas en forma diaria el valor de SpO2 a partir del cual debe
disminuirse la FiO2.

Incremento de FiO2: incrementar el oxgeno de menos a ms con incrementos de 5 puntos.
Episodio de apnea: ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo.

Si hace falta reanimar: colocar saturometro, medir saturacin y descender FiO2 a valores que
mantengan SpO2 entre 88 y 93%, hasta estabilizar al RN:

- En todos los casos en que el nio requiera un incremento de FiO2, el profesional que realiz el
cambio debe permanecer al lado del paciente hasta la estabilidad del mismo.
- No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el cambio. No dejar al
RN porque est mejor con SpO2 mayor a la recomendada.
- No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que esto sea persistente y se haya valorado
con el mdico tratante.
- No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85% por un instante a menos que esto sea persistente y se
haya valorado con el mdico tratante.
Recomendaciones para el Control de la Saturacin
de Oxigeno Optimo en Prematuro
RN Prematuro Saturacin
deseada
Alarma mnima
del saturometro
Alarma mxima
del saturometro
< 1200 g o <32 SG 88 a 92% 85% 93%
> 1200 g o >32 SG 88 a 94% 88% 95%
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
169


- Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada; mantener SpO2 entre 88-93% hasta
estabilizar al RN.
- Despus del episodio agudo de desaturacin, regresar la FiO2 a los valores
basales cuanto antes.

Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo endotraqueal):
En estos casos en vez de "simplemente" aumentar la FiO2, sera ms apropiado aumentar
"transitoriamente" la PEEP 1 - 2 cm H2O, para mantener el volumen pulmonar o usar frecuencias
respiratorias ms altas.

Apneas y desaturacin

- En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar
parmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en casos severos ventilacin manual, previa
evaluacin de la excursin respiratoria, permeabilidad de la va area y conexiones de las
tubuladuras.
- En general, con estos pasos debera mantenerse la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo
antes del episodio.

Pautas para la oxigenacin y su monitoreo en prematuros con el fin de reducir la retinopata de la
prematurez severa, la ceguera y la DBP.

El objetivo es evitar la hiperoxemia, as como amplias fluctuaciones entre la hiperoxemia y la
hipoxemia en los diferentes momentos de atencin neonatal:

A: Sala de partos
1. El cuidado para prevenir la hiperoxemia debe comenzar en la sala de partos.
Los fetos estn expuestos a una saturacin normal para un adecuada oxigenacin durante el perodo
fetal intrauterina y esta saturacin es del 75%.



2. En la transicin a la vida neonatal, debe aumentar la saturacin del oxgeno. Esto no debe
suceder en 20 segundos o en un minuto. Aqullos que nacen a trmino les lleva entre 3 y 10
minutos para alcanzar una saturacin de >95% respirando aire ambiente (FiO
2
0.21).
3. Durante los primeros minutos de vida, los recin nacidos no deberan estar rosados y se debera
evitar el oxgeno puro durante la resucitacin neonatal, ya que es txico.
4. Administre oxgeno suplementario si realmente es necesario y siguiendo las pautas mencionadas
aqu a continuacin.
5. Debe poder mezclar los gases (aire y oxgeno) conociendo la dosis (concentracin de oxgeno; o
sea: FiO
2
) de oxgeno suplementario que recibe el recin nacido.
6. Debe poder medir lo mejor posible los niveles de oxigenacin en sangre. con monitores
adecuados que miden la frecuencia del pulso y la saturacin de oxgeno.
7. Cuando un recin nacido est intubado, humidifique y caliente el gas inspirado.

B. El manejo diario del minuto a minuto (en salas de hospitalizacin, en los medios de
transporte, en las salas de operaciones, en los estudios de diagnstico y otros):
Saturacin de Oxigeno al nacer
1 min 60 65%
2 min 65 70%
3 min 70 75%
4 min 75 80%
5 min 80 85%
10 min 85 95%
PO2 preductal despus del nacimiento
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170



1. Nunca use oxgeno puro (100%, FiO
2
1.0) en el manejo oxgeno a flujo libre.
2. La ventilacin manual, tanto en infantes intubados como en aqullos no intubados, nunca utilizar
Oxgeno al 100%, el flujo de oxgeno de oxgeno dentro de una bolsa de ventilacin debe ser
mezclada con aire comprimido.
3. Monitoree de valores de saturacin SpO
2
en los prematuros que reciben oxgeno.
4. Debemos evitar la hiperoxemia; esto incluye no permitir que el monitor de SpO
2
muestre un valor
>93 - 95% por un tiempo prolongado cuando un prematuro est recibiendo oxgeno
suplementario. Si se ve ese valor, la FiO
2
debe descenderse paulatinamente.
5. Utilice un monitor de SpO
2
adecuado con valores preestablecidos de alarma, tanto alta como baja;
la alarma nunca debe apagarse. Recordar que no es lo mismo prevenir la hiperoxemia que
permitir la hipoxemia.
6. Apunte a un rango de SpO
2
que sea lo suficientemente amplio para que haya pocas
probabilidades de cambios frecuentes y de correr detrs de los valores de SpO2, evitando as
las altas y bajas.
7. No apunte valores normales de SpO
2
(ej.: >95%) en aquellos prematuros que estn recibiendo
oxgeno suplementario. Estos son niveles altos de SpO
2
, si se est respirando oxgeno a
suplementario, se consideran perjudiciales.
8. Los rangos aceptables de SpO
2
en recin nacidos que estn recibiendo oxgeno suplementario
se encuentran entre 85%, para los valores mnimos y el valor bajo de la alarma y 93 - 94% para
los valores mximos.
9. Siempre descienda la FiO
2
(despacio!) cuando la SpO
2
sea >95% en un prematuro que est
recibiendo oxgeno suplementario.
10. Si la saturacin permanece >95% en aire ambiente (FiO
2
0.21), Esto indica que el recin nacido
no necesita recibir oxgeno.

Complicaciones de la oxgenoterapia
El O2 como cualquier otro frmaco tiene efectos adversos. Los ms importantes relacionados con la
administracin teraputica de O2 son:
- Pulmonares: Displasia broncopulmonar (en prematuros).
- Oculares: La toxicidad del O2 a la retina est directamente relacionada al grado de
prematuridad, a la concentracin del O2 en sangre as como al tiempo de exposicin. La PaCO2
y los cambios bruscos de oxigenacin juegan un papel importante en el desarrollo de la retinopata
del prematuro.
- Infecciosos: Estn relacionadas con el cuidado del equipo, la descontaminacin inapropiada y la
falta de limpieza del agua de los humidificadores.


16.2 Presin Positiva Contina en la Va Area Nasal (CPAP-N)

Presin positiva continua en la va area nasal (CPAP-N)
La CPAP-N es la aplicacin de un gas a una determinada presin de forma continua en la va area,
a travs de la nariz. En el ao 1971 se introdujo como modalidad precoz de tratamiento del SDR
22
.
Posteriormente, aparecieron estudios que mostraban que su instauracin temprana modificaba el
curso de esta enfermedad, disminuyendo la necesidad de ventilacin mecnica y reduciendo su
agresividad.

Efectos fisiolgicos del CPAP-N

A nivel pulmonar:
- Aumenta la Capacidad Residual Funcional evitando el colapso alveolar (Atelectasias).
- Mejora el cociente Ventilacin/ perfusin y oxigenacin.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
171


- Disminuye el trabajo respiratorio mejorando la sincrona de los movimientos toraco-
abdominales.
- Reclutamiento y estabilidad alveolar.
- Disminuye cortocircuitos intrapulmonar.
- Conserva el surfactante.
- Incrementa la compliance.
- Disminuye la incidencia de apnea obstructiva dilatando la laringe y reduciendo la resistencia
supragltica.
- Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro respiratorio.

A nivel cardiopulmonar
- Disminuye el Retorno Venoso.
- Disminuye el Gasto Cardiaco.

Otros sistemas
- Disminuye la perfusin renal.
- Incrementa los niveles de HAD.
- Disminuye el gasto urinario.
- Disminuye le drenaje linftico.
- La sobredistensin pulmonar puede aumentar la presin intracraneal o causar HIV.
- Disminucin de la presin de perfusin cerebral.

Las indicaciones generales del procedimiento son:
- Incremento del trabajo respiratorio: incremento del 30-40% en la frecuencia respiratoria,
retracciones esternales o supra esternales, quejido espiratorio y aleteo nasal, la presencia
de cianosis o palidez y agitacin.
- Incapacidad para mantener una PaO
2
mayor a 50 mmHg con una FiO
2
menor o igual al
60% con PaCO
2
menor a 50 mmHg o pH mayor o igual a 7.25.
- Imagen radiogrfica con pobre volumen pulmonar o infiltrado.
- Sndrome de Dificultad Respiratoria por Deficiencia de Surfactante.
- Edema pulmonar.
- Atelectasias.
- Apnea de la prematurez.
- Extubacin reciente
- Traqueomalacia u otras alteraciones similares de la va area baja
- Taquipnea Transitoria del recin nacido.

Algunas de las contraindicaciones son:
- Bronquiolitis
- Necesidad gasomtrica de ventilacin asistida
- Malformaciones de la va area superior
- Inestabilidad hemodinmica
- Eventos apnico frecuentes
- Hernia diafragmtica
- Defectos de pared abdominal

Componentes del CPAP:
- Circuito de flujo continuo de gases inspirados.
- Fuente de presin positiva al circuito.
- Dispositivo que conecta el circuito a la Va area del paciente. Se puede entregar CPAP a
travs de diferentes dispositivos: mscaras faciales, cnulas nasales nicas, cnulas
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
172


nasofarngeas y cnulas binasales cortas; la evidencia existente sugiere que este ultimo
dispositivo es el ms efectivo y la mejor manera para entregar CPAP.
Aplicacin del CPAP
- Iniciar el CPAP con una FiO2 no menor de 40%.
- Iniciar con CPAP de 5 centmetros de H2O y si no se consigue incremento de la PaO2 aumentar 1
centmetros H2O hasta un mximo de 7 centmetros H2O.
- En caso de persistir o aumentar la dificultad respiratoria proceder a la intubacin endotraqueal.
- En caso de mejora de la funcin respiratoria del paciente, disminuir de 1 centmetro en 1
centmetro H2O hasta llegar a 3 centmetros H2O (PEEP fisiolgico).
- Colocar sonda orogstrica abierta, para permitir la salida de aire que entra por el sistema al
estmago.
- Despus de 30 minutos de iniciado, tomar gases arteriales para decidir siguiente conducta.
- Realizar radiografa de trax 1 hora posterior a la colocacin del mismo.
- La alimentacin enteral no est contraindicada con el uso de CPAP. En aquellos pacientes que
estn siendo alimentados concomitantemente al uso del CPAP, se debe cerrar la sonda
orogstrica 40 minutos posterior a la toma, y luego mantenerla abierta hasta la siguiente toma.

S va, a administrar CPAP debe vigilar:
Signos vitales.
Saturacin de oxgeno.
El sistema de temperatura del gas, burbujeo.
Que vace la condensacin de agua del circuito. (no ocluya la entrada del frasco).
La posicin correcta de las puntas nasales y mantenga la cnula sin contacto con el Septum.
La permeabilidad de las puntas nasales.
La cavidad nasal, boca, faringe estn sin secreciones y aspirar cada 4 horas o cuando sea
necesario.
Que cambie la posicin del beb con la frecuencia requerida.

Momento adecuado para retirar el CPAP:
Cuando observe ausencia de taquipnea o retraccin.
Que no haya presencia de apnea o bradicardia.
Y que la FiO
2
sea ambiental.

Retirada del CPAP-N
- Ha de ser lenta.
- Iniciar cuando la PaO
2
o SaO
2
deseada se consigan con FiO
2
bajas (el 30 % en patologa aguda).
- Cuando el paciente no haya tenido pausas de apneas en las ltimas 48 h.
- Se reduce la presin en decrementos de 1 - 2 cm/H2O cada hora segn la respuesta, hasta llegar
a 3 - 4 cm/H
2
O, suprimindola cuando la presin sea inferior a 4 cm/H
2
O.

Complicaciones del CPAP:
a. Respiratorias: incluyen barotrauma, enfisema y neumotrax por excesiva presin.
b. Hemodinmicas: el exceso de presin puede dificultar el retorno venoso y alterar el gasto cardaco.
c. Gastrointestinales: particularmente el empleo del CPAP nasal y nasofarngeo, permiten el paso de
aire al estmago con el consecuente riesgo de distensin.

Fracaso de la ventilacin no invasiva:
- Antes de considerar que ha fracasado se debe:
- Asegurar la correcta posicin de la va area, evitando la flexin y rotacin excesiva del cuello.
- Descartar obstruccin por secreciones de la interfase y la va area.
- Comprobar el correcto funcionamiento del generador y de la posicin de la interfase.
- Comprobar el cierre de la boca, ya que puede generar prdidas de 2 - 3 cm/H2O.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
173



Se considera fracaso:
- Si no se consigue la PaO
2
o SaO
2
deseada y se precisa FiO
2
altas (30-50 %).
- Necesidad de administrar terapias por va endotraqueal (surfactante exgeno). Aumento de la
PaCO
2
60 mm/Hg en patologa aguda.
- Pausas de apnea que requieran reanimacin vigorosa o de una frecuencia superior a tres
episodios por hora y que cursen con desaturacin y/o bradicardia.

Rol del CPAP nasal en el manejo del SDR
- La CPAP - N debe ser aplicada en todos los pacientes con riesgo de desarrollar un SDR, sobre
todo en menores 30 semanas de gestacin que no reciben ventilacin mecnica, hasta que su
estado clnico pueda ser evaluado con precisin.
- El uso de CPAP-N conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante debe ser considerado
en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar ventilacin mecnica.
- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo nasofarngeo, dado que se reduce la
necesidad de intubacin, si la presin aplicada es al menos de 6 cm/H
2
O.
- CPAP-N se usa frecuentemente como soporte respiratorio alternativo a la ventilacin mecnica en
el SDR.

En la sala de partos
1. CPAP-N debe iniciarse desde el nacimiento en los recin nacidos en riesgo de SDR, hasta que
su estado clnico pueda ser evaluado con precisin.
2. El uso de CPAP N conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante debe ser
considerados en los bebs con SDR con el fin de reducir la necesidad de MV.
3. Se debe continuar la CPAP N, hasta la admisin del nio en sala de UCIN.

En sala de Cuidados Intensivos Neonatales.
-
An aquellos pretrminos a quienes se decida tratarlos con CPAP N, pueden recibir surfactante
como terapia de rescate y en forma precoz.
-
Para administrar el surfactante, se interrumpe CPAP, se coloca TET, para la instilacin del
surfactante segn tcnica y se brinda ventilacin durante unos minutos y posteriormente se
vuelve a CPAP nasal.
-
Los recin nacidos que manejados inicialmente con CPAP pueden requerir intubados, si
cumplan con alguno de los siguientes criterios:
1. Una fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) ms de 0,50 necesarios para mantener una
saturacin perifrica de oxgeno indica (SpO2) igual o superior a 88 % durante 1 hora.
2. Una presin parcial de dixido de carbono arterial (PaCO2) 55 mm Hg, documentada por
una sola medicin de gases en sangre dentro de 1 hora antes de la intubacin.
3. Inestabilidad hemodinmica, definida como una presin arterial que es baja para la edad
gestacional, mala perfusin, o ambos, el volumen o el apoyo que requieren compresor por un
perodo de 4 horas o ms.

Tratamientos durante el CPAP nasal:
- Monitoreo de O2terapia:
o Si FiO2 s 40% Saturometra transcutnea y gases arteriales perifricos.
o Si FiO2 > 40% para SaO2 > 85%: instalar lnea arterial.

- Gasometra arterial:
o GSA inmediatamente al Ingreso.
o Luego segn clnica y Saturometra.
o Objetivos ideales de GSA/ Saturometra: pH 7.25-7.35; PaC02 40-55 mmHg; Saturacin de
O2 90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 g.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
174



- Aminofilina:
o Entre 12 y 24 h de vida, luego de estabilizacin inicial del RN, iniciar aminofilina EV (5
mg/Kg/dosis) en 30 minutos con bomba de infusin continua y monitorizacin.
cardiovascular, luego se dejar dosis de mantencin (2 a 2,5 mg/Kg/dosis cada 8-12 hrs)
o Al iniciar la va enteral se cambiar a teofilina oral (Elixine), mantenindose por un mnimo
de 14 das sin apneas.

- Alimentacin:
o La alimentacin enteral se iniciar entre las 24 y 72 h de vida (leche materna o frmula
maternizada para prematuros), empleando plan de estimulacin enteral y posteriores
incrementos de 10 ml/Kg/d.
o Se complementar con alimentacin parenteral desde las 24 horas de vida, hasta alcanzar
los 100 ml/K/d de aporte oral, momento en que sta ltima ser suspendida,
completndose volumen con fleboclisis.


16.3 VENTILACION MECANICA
La ventilacin mecnica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una mquina que
suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo
respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria.

El ventilador mecnico, mediante la generacin de una gradiente de presin entre dos puntos (boca /
va area alvolo) produce un flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presin que tiene
que vencer las resistencias al flujo y las propiedades elsticas del sistema respiratorio obteniendo un
volumen de gas que entra y luego sale del sistema.

Las funciones principales de la VM sern proveer gas al paciente segn determinadas condiciones de
volumen, presin, flujo y tiempo. Para administrar el soporte se requiere de una interface que:
Acta sobre la va area superior del paciente por lo que se tiene que acondicionar el gas que se
entrega, filtrndolo, modificando su temperatura y su humedad, en forma activa o pasiva.
Puede ser externa (dispositivos para ventilacin mecnica no invasiva); o interfaces invasivas, las
que a su vez pueden ser supraglticas (mscara larngea, mscara farngea, combitubos) o
subglticas (tubos endotraqueal, tubo de traqueotoma, combitubos).

Puede entregar medicacin que se suministra por va inhalatoria, ya sea con sistemas nebulizadores
o por inhaladores o MDI (metered dosis inhalator) conectados al sistema.

Efectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica.
1-75
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
175


Efectos a nivel pulmonar
Tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusin
sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones de
ventilacin/perfusin (V/Q), sobredistensin de alvolos hiperventilados y atelectasias en las zonas
hipoventiladas.
- Estas alteraciones son de poca trascendencia clnica en pacientes con pulmn sano y son
corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o
la adicin de PEEP.
- En pacientes con patologa pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y
tratamiento ms agresivos.

La ventilacin espontnea es fisiolgicamente ms ventajosa al permitir una mayor ventilacin en las
zonas mejor perfundidas, no obstante esto no es vlido para retardar la instalacin de la VM cuando
est indicada como veremos ms adelante.
- Efectos a nivel cardiovascular.
- El efecto fisiolgico ms importante es la cada del gasto cardaco, debida primariamente a la
disminucin del retorno venoso que se produce por la ventilacin con presin positiva y es ms
importante en pacientes hipovolmico, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP.
- Esta respuesta puede ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos parcialmente, con el
apoyo de volumen (retos de fluidos) o drogas inotrpicas.
- Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP
y el manejo se hace bastante ms difcil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.

Principios fisiopatolgicos
- Compliance o distensibilidad: es una propiedad fsica del pulmn que revela su capacidad de
adaptar un fluido en su interior, se puede decir que es la relacin entre el cambio de volumen y
cambio de presin:

Compliance = Volumen / Presin

Los valores en RN sanos de trmino son aproximadamente 5 ml/cm H2O, en pacientes con
membrana hialina est tpicamente disminuida a valores tan bajos como 0,1 a 0,5 ml/cm H2O, otras
causas son edema pulmonar, atelectasia mltiple, ductus arterioso persistente y enfisema intersticial.

- Resistencia: es la capacidad de las vas areas a oponerse a un flujo de aire:

Resistencia = Presin / Flujo

Los valores en recin nacidos sanos de trmino son aproximadamente de 30 cm H2O/litros/seg, en
sndrome aspiracin meconial est tpicamente aumentado a valores de 120 a 140 cm H2O/litros/seg.

- Constante de tiempo: es un ndice que mide la velocidad de llenado (inspiratorio) o vaciamiento
(espiratorio) de los pulmones, su frmula es kt = C x R siendo su unidad de medida en segundos
y los valores en RN sanos de trmino kt inspiratorio 0,15 segundos. En RN con membrana hialina
est disminuido a 0,015 segundos y prolongado en SALAM a 0,6 segundos. Para un llenado
completo del pulmn se requiere de 3 constantes de tiempo.

El conocimiento de estos principios fisiolgicos permite establecer las estrategias que se utilizarn en
las distintas patologas que se tratarn con ventilacin mecnica, las cuales debern ser modificadas
a lado de cada paciente segn las necesidades cambiantes.



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
176


Indicaciones de Ventilacin mecnica
Clsicamente las indicaciones de VM inicialmente son las mismas que para la intubacin
endotraqueal, las que bsicamente son tres:
1. Corregir la obstruccin de la va area superior.
2. Facilitar la higiene bronquial. Y
3. Permitir la conexin a un ventilador mecnico.

Tomar en cuenta:
a. Evaluacin bsica de la mecnica respiratoria:
- Frecuencia respiratoria.
- Medicin de la capacidad vital.
- Determinacin de la fuerza inspiratoria negativa.
- Medicin de gases arteriales (AGA) donde principalmente nos enfocamos en la PaO2 y PCO2 y
tambin la pulsioximetra.

Se debe considerar tambin el estado basal del paciente as como su pronstico de vida, ya que en
muchas oportunidades nos enfrentamos a pacientes con enfermedades evolutivas o irreversibles,
cuyo estadio final evoluciona a insuficiencia respiratoria, en estos casos solo lograramos prolongar el
proceso de muerte, por lo que debemos conversar con el paciente y sus familiares sobre las
implicancias que implica el soporte con ventilacin mecnica.



Programa del ventilador

a. Preparacin previa del ventilador
o Fuente elctrica: debemos verificar que contemos con una batera interna operativa y cargada,
sistema de suministro 110 V.
o Cable de tierra, polo a tierra o conexin a tierra: se emplea en las instalaciones elctricas para
evitar el paso de corriente al usuario por un fallo del aislamiento de los conductores activos.
o Fuente de oxgeno: asegurar un mnimo de 50 Psi de presin ya que ste es el nivel mnimo de
seguridad de la mayora de ventiladores mecnicos.
o Fuente de aire comprimido: ya sea que el ventilador cuente con una compresora de aire, una
turbina o necesite de una fuente externa de aire comprimido, la presin mnima necesaria de este
gas es de 50 Psi para un normal funcionamiento.
1-74
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
177


o Tubuladuras apropiadas: cada ventilador mecnico utiliza un tipo diferente de tubuladuras que
se ajustan a los requerimientos del fabricante, los que pueden ser descartables o reusables y
deben estar esterilizados y armados.
o Filtros: es imprescindible contar con filtros de aire, de bacterias, de polvo y de humedad para
evitar que nuestros equipos se deterioren, se ajustar los tipos de filtros segn las
especificaciones tcnicas de cada marca.
o Auto test elctrico: como todo equipo que tiene un software de computadora se realizan pruebas
de comprobacin, que segn el modelo y marca pueden ser automticos o requerir seguir unas
indicaciones programadas en el sistema o guiarse por el manual del usuario.

Modos convencionales de ventilacin
a. Ventilacin controlada por volumen (CMV):
o Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y
frecuencia respiratoria (FR) predeterminados.
o No acepta el estmulo inicial del paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no
tienen esfuerzo inspiratorio espontneo o estn paralizados, por ejemplo en el post operatorio
inmediato o en los pacientes con disfuncin neuromuscular.
o Las desventajas: el soporte de la ventilacin no cambia en respuesta a un aumento de las
necesidades, puede generar discordancia (asincrona) con el ventilador, por lo que para una
mejor coordinacin puede requerir sedacin y parlisis; como consecuencia puede aparecer
una presin pico (PIP) variable y tambin tiene alto riesgo compromiso cardiovascular.
o Pueden ser controlados totales, parcialmente o ser espontneos.

b. Ventilacin controlada por presin (PCV): Consiste en la aplicacin de una presin inspiratoria,
un tiempo inspiratorio, la relacin I:E y la frecuencia respiratoria, todas programadas por el
mdico.
o El flujo entregado vara de acuerdo a la demanda del paciente. El volumen tidal vara con
cambios en la compliance y la resistencia. El flujo entregado es desacelerante o en rampa
descendente.
o En esta modalidad los cambios en la distensibilidad de la pared torcica as como la
resistencia del sistema, influirn en el volumen Tidal correspondiente.
o Cuando exista mayor resistencia y menor distensibilidad bajar el volumen y aumentar si
mejora la distensibilidad y la resistencia disminuye.
o Pueden ser controlados total, parcialmente o ser espontneos.
o Usamos PCV para mejorar la sincrona paciente/ ventilador, podemos utilizarla como una
estrategia de proteccin pulmonar ya que limitamos la presin inspiratoria pico, llegamos a
presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante, de esta forma tambin puede mejorar la
relacin ventilacin/ perfusin (V/Q).
o Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presin media de las vas areas y puede mejorar
la oxigenacin.
o En las enfermedades alveolares se pueden reclutar alvolos al aumentar el tiempo
inspiratorio.

Modos y tcnicas ventilatorios en el modo convencional
a. Ventilacin asistida
El ritmo es automtico y continuo, marcado por el respirador e independiente del nio/a. Suele
requerir sedacin, al menos en fases iniciales, para evitar desacoplamientos respirador/nio/a. Las E
forma bsica:

Ventilacin controlada (VC):
Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen Tidal (VT) y
frecuencia respiratoria (FR) predeterminados.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
178


Ventilacin mandataria intermitente (IMV): el respirador cicla de acuerdo a lo programado,
permitiendo respiraciones espontneas del paciente que pueden coincidir o no con las
iniciadas por el respirador.

b. Ventilacin sincronizada

Los modos de ventilacin sincronizada se caracterizan porque el ventilador inicia respiraciones
mecnicas en respuesta al esfuerzo respiratorio del paciente. La clave de la sincronizacin radica
en que en el circuito existan sensores capaces de captar el inicio del esfuerzo inspiratorio del
paciente y que provoquen una respuesta inmediata del ventilador con el envo de un ciclo
respiratorio. Existen diferentes tipos de seales como los movimientos abdominales, presin en la
va area, impedancia torcica, presin esofgica o cambios de flujo en la va area, siendo estos
ltimos los ms eficaces.

Ventilacin asistida controlada (AC):
En esta modalidad ventilatoria todos los esfuerzos inspiratorios del paciente son asistidos por el
ventilador y si el paciente no los tiene, el ventilador garantiza un nmero de respiraciones
programadas por el clnico.
- El nio puede activar el respirador en cualquier momento del ciclo siempre que su inspiracin
supere la sensibilidad programada.
- Tendremos una Ventilacin Minuto (VM) mnima asegurada, tambin el volumen estar
garantizado con cada respiracin.
- Se dar una mejor posibilidad de sincronizacin con la respiracin del paciente el que entonces
puede mandar su frecuencia.
- Debe ajustarse la frecuencia del ventilador alrededor de un 10% inferior a la del recin nacido,
para que acte como frecuencia de rescate.
- El Te debe ser ms largo que el Ti para evitar la PEEP inadvertida.
- El operador controla la PIP y el Ti, la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda
generar mayor frecuencia respiratoria que la programada.
- Puede ser utilizada en modo CMV, as como en modo PCV.

Desventajas:
- Si la frecuencia espontnea es alta se puede producir alcalosis respiratoria, tambin puede
generarse alta presin en las vas areas altas y tener complicaciones asociadas.
- Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programados correctamente.
Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin sedacin.
- Puede causar o empeorar el auto PEEP.
- Posible atrofia muscular respiratoria si se prolonga por mucho tiempo esta forma de soporte.

Ventilacin mandataria intermitente sincronizada
- En esta modalidad, el ventilador asiste sincronizadamente un nmero fijo de ciclos por minuto
seleccionados por el clnico.
- Nos permite proporcionar una cantidad variable de trabajo respiratorio del paciente, lo que permite
ser usado para destete del ventilador.
- Si la frecuencia del paciente es superior a la programada en el ventilador, se intercalarn
respiraciones espontneas y respiraciones asistidas.
- Las respiraciones espontneas no asistidas representan un mayor trabajo respiratorio.
- Si el Ti no es idntico entre el paciente y el ventilador, el paciente puede terminar su esfuerzo
respiratorio y producirse la espiracin mientras el ventilador contina en fase inspiratoria,
provocando asincronismo.
- Puede ser utilizada en modo CMV, as como en modo PCV.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
179


Desventajas del SIMV:
- Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son programados correctamente.
hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada es muy baja.
- Incremento del trabajo respiratorio por las respiraciones espontneas que no tienen soporte de
presin.

Ventilacin presin de soporte (PSV)
- Es la aplicacin de una presin positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontneo.
- El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilacin por presin.
- Para aplicar PSV se requiere que el paciente tenga su estmulo respiratorio intacto, entonces
producido el esfuerzo inspiratorio espontneo este es asistido a un nivel de presin programado,
lo que genera un volumen variable.
- En este modo el paciente determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio, flujo pico y
volumen Tidal.
- Las metas a conseguir con la PSV son superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a
travs de una va area artificial y el circuito respiratorio; as como mejorar la sincrona paciente /
ventilador y aumentar el volumen Tidal espontneo.
- Inicialmente se programa una PSV de 5 a 10 cc de presin, se regula segn el volumen nidal (VT)
resultante.
- La desventaja es que podra no ser un soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones
del paciente lo que generara fatiga y es que el nivel de soporte permanece constante sin importar
el esfuerzo del paciente, por lo que debe ser minuciosamente vigilado.
- Se pude usar como complemento con otros modos como SIMV, as como modo de destete del
VM.

Seleccin del modo ventilatorio.
a. En pacientes sin esfuerzo respiratorio.
- A/C.
- Ventilacin intermitente mandatoria.
b. En pacientes con esfuerzo respiratorio: La seleccin depende de la severidad de la patologa:
- Ventilacin intermitente sincronizada.
- Presin de soporte.
- CPAP.



Parmetros de la ventilacin mecnica convencional
1. Frecuencia respiratoria (FR): es la cantidad de ciclos en un minuto, se programa fijando el tiempo
inspiratorio y el espiratorio o fijando el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria segn los
distintos modelos.
Influye en el volumen minuto (Vm) y en la eliminacin de CO2.
PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA
Parmetros
Apnea
Pulmn sano
EMH HPP SAM Asfixia
Hernia
diafragmatica
Modalidad SIMV SIMV AC AC SIMV AC
FiO2 0,25 0,5 0,8- 1 0,8- 1 0,8- 1 0,8 - 1
PIM cmH2O 10 - 15 15 - 20 20 - 25 15 - 25 15 - 20 20 - 24
PEEP cmH2O 3 - 4 4 - 6 3 - 4 4 - 5 3 - 4 4 - 5
FR 10 - 40 40 - 60 50 - 70 40 - 60 30 - 45 40 - 80
TI 0,3 - 0.4 0,3 0,4 - 0,5 0,4 - 0,5 0,4 - 0,5 0,3 - 0,5
Sensibilidad 2 2 - 4 2 - 4 2 - 4 2 2 - 4
Flujo lts/min 4 6 8 8 4 - 8 8
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
180


FR: 40-60 rpm.
La estrategia de frecuencias elevadas se emple para permitir menor pico de presin
inspiratoria (PIP) y conseguir Vm altos y as reducir el volutrauma.

2. Tiempos inspiratorios (Ti) y espiratorios (Te):
Estn determinados por las constantes de tiempo pulmonar.
La morfologa de la curva de flujo inspiratorio as como la medicin de la constante de tiempo
nos permite intentar ajustar los tiempos a los cambios que se vayan produciendo.
En el recin nacido prematuro puede ser suficiente entre 0.25 y 0.35 s.
Ti demasiado cortos provocan un dficit del volumen Tidal (Vt) o volumen corriente (Vc),
Te demasiado cortos un atrapamiento de gas alveolar en la espiracin.

3. Relacin inspiracin-espiracin (I:E): es la relacin entre el TI y el tiempo espiratorio, es muy
variable pero nunca debe ser menor que 1:1 pues puede presentarse PEEP inadvertido es decir
no logra salir (pasivamente) todo el volumen corriente.
Se aconseja mantener una relacin inspiracin: espiracin de 1:2 a 1:5 segn patologas. No
es recomendable relaciones inversas (Ti > Te).

4. PIP:
Influye en la oxigenacin al aumentar la presin media en la va area y en la ventilacin por
el aumento en el Vc y la ventilacin minuto alveolar.
Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un Vt entre 4-6 ml/kg.

5. Presin de distensin contina al final de la espiracin (PEEP):
Evita el colapso alveolar y mejora la ventilacin al reclutar unidades alveolares.
Aumenta la presin media en la va area (MAP), mejorando la oxigenacin.
Incrementos de PEEP > 6 cmH2O pueden no ser efectivos para mejorar la oxigenacin, ya
que pueden disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar.
Es importante tener en cuenta el proceso y la situacin fisiopatolgica.
Aumentar la PEEP disminuye el Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor eliminacin de
CO2.
En ocasiones son necesarias estrategias de reclutamiento valorando la eficacia de la
oxigenacin y la repercusin hemodinmica.
Se recomienda una PEEP entre 4-6 cmH2O.

6. MAP (Presin media de la va area): es la presin media resultante en las vas areas pulmonares
durante la ventilacin mecnica, siempre es positiva a diferencia de la respiracin espontnea que
alterna entre negativa y levemente positiva. Algunos equipos la calculan en cada ciclo y muestran la
imagen.
Mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxigenacin.

7. Flujo: volumen de mezcla gaseosa que el ventilador aporta al circuito paciente,
RN usamos valores entre 4 y 6 litros por minuto.
El aumento del flujo con limitacin de presin producir un llenado ms rpido del pulmn,
alcanzando la PIP en un tiempo ms corto (onda cuadrada) lo que aumenta la MAP.
Flujos elevados superiores a 10 l/min a travs de tubos endotraqueal pequeos pueden
producir disminucin del Vt

8. Concentracin de oxgeno inspirado (FiO2): es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al
paciente. En el aire que respiramos es de 21% 0.21. Recordar que el oxgeno es txico para las
clulas, ms an las del prematuro por lo que debe usarse la menor FIO2 posible para conseguir una
saturacin arterial ptima segn la edad y patologa del paciente. La mezcla que llega al paciente
siempre debe estar calentada entre 35 y 36 C y humidificada.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
181



9. Sensibilidad o Trigger: mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Mediante diversos sistemas, el que disponemos es por medicin de presin
negativa en el inicio del circuito.
- Usamos en SIMV y debe estar uno o dos cm H2O debajo de la PEEP.

10. Volumen: volumen corriente o Tidal es la cantidad de mezcla gaseosa que entra y sale del
paciente en cada ciclo respiratorio, en RN normales de trmino es aproximadamente 5 a 10 ml,
estando muy disminuido en los pacientes con membrana hialina. En los respiradores volumtricos es
determinado por el operador, en cambio en los dems es una resultante segn el estado del paciente
(compliance) y las presiones utilizadas.


Monitorizacin del Recin Nacido con Asistencia Respiratoria
Objetivos de la monitorizacin en la asistencia respiratoria:

1. Mantener los gases arteriales dentro de un rango aceptado como normal, para evitar la presencia
de hipoxia o dao por hiperoxia, y facilitar la regulacin del equilibrio cido - base.
2. Minimizar el dao pulmonar evitando volutrauma y barotrauma, utilizando parmetros ventilatorios
adecuados y volmenes corrientes en rango fisiolgico.
3. Monitorizar la evolucin de la enfermedad pulmonar mediante la observacin de los parmetros
de funcin pulmonar durante la asistencia respiratoria.
4. Favorecer el bienestar del neonato y su adaptacin al respirador, y disminuir el distrs, mediante
el estudio de las grficas de presin flujo y volumen del ventilador y la regulacin de sus
parmetros.
5. Facilitar la recuperacin de la enfermedad pulmonar, mediante la instauracin de una capacidad
residual funcional ptima y la utilizacin de volmenes pulmonares adecuados para evitar
atelectasias o sobredistensin pulmonar.

Objetivos gasomtricos

Los objetivos gasomtricos en asistencia respiratoria deben compatibilizar una adecuada respiracin
celular con unos parmetros que no daen en exceso el pulmn:

a. En el pretrmino, estos parmetros podran ser: PaO
2
50-60 mm/Hg, SatO
2
88-92 % y a CO
2
50-
55 mm/Hg.
b. En el neonato a trmino los objetivos podran ser: PaO
2
50-70 mm/Hg, SatO
2
92-95% y PaCO
2

45-55 mm/Hg.

Estos valores son orientadores, debiendo tener en cuenta la enfermedad de base, la cronicidad y
otros parmetros.

Puede haber diferencias entre la PO
2
preductal y posductal en hipertensin pulmonar con ductus
permeable. La oximetra de pulso es eficaz para detectar los episodios de hipoxemia, pero no es un
mtodo exacto para valorar situaciones de hiperoxia. El rango de medida utilizable es entre el 80 y el
95%.

ndices de oxigenacin y ventilacin
Son tiles para evaluar la gravedad de la enfermedad respiratoria. Tienen en cuenta la oxigenacin
arterial y la cantidad de oxgeno o la intensidad de la asistencia respiratoria empleada.


Ver en capitulo acido base, interpretacin de gases arteriales: oxigenacin, ventilatorio y metablico.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
182







Evaluacin de la VMC
Clnica: observar aspecto general (color, tono, actividad, perfusin), movilidad del trax, murmullo
vesicular, sincrona o no con el ventilador, Presin arterial media.
1. Laboratorio: Gases arteriales, a los 20 minutos de iniciada la ventilacin o despus de cambios
importantes sbitos, luego segn la evolucin de cada paciente. Cinografa, que nos mide el CO2
espirado.
2. Radiografa de trax: al inicio de la ventilacin mecnica, cambios bruscos en la clnica del
neonato, luego segn la evolucin del paciente y rutina de cada hospital.
3. Monitoreo de la oxigenacin durante la VMC:
-Relacin PaO2/FiO2: valor normal mayor de 300 mmHg.
-Gradiente alveolo-arterial de oxgeno: PAO2-PaO2 valor normal menor de 15 mmHg
-ndice de oxigenacin: PMVAxFiO2/PaO2
IO mayor de 30: distress respiratorio severo.
IO mayor de 40: mal pronstico, sobre todo en HTPP.
-ndice ventilatorio: PMVA x Fr, la cual si es mayor de 1000 indica mal pronstico.
-Diferencial alveolo-arterial de oxgeno:
FiO2-(PB-P H2O)- PaCO2/0.8 div PaO2.
Mayor de 250 indicaciones de VMC.
Mayor de 400 indicaciones de VAFO.
Mayor de 500 indicaciones de xido ntrico.
Mayor de 600 indicaciones de ECMO.




Parmetros de oxigenacin
Grado de
insuficiencia
respiratoria
IO a/ADO2 aAdo2 Pa/Fi
Leve < 10 > 0.22
Moderada > 10 < 25 > 0.1 < 0.22 < 300
Severa > 25 < 0.1 > 600 < 200
Gases Arteriales deseados
EDAD SEM < 28 28 TRMINO BRONCODISPLASIA
CON HPP
PaO2 mmHg 45 - 46 50 - 70 80 - 120 50 - 80
PaCO2 mmHg 45 - 55 45 - 55 30 - 40 55 - 65
pH
7,20 7,20 7,30 - 7,50 7,35 - 7,45
Saturacin de
O2 %
86 - 92 86 - 92 95 - 100 90
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
183


Monitorizacin de la funcin respiratoria
Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de volumen, presin o
flujo durante el ciclo respiratorio.

Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo:
Curvas de volumen-tiempo.
Curvas de presin-tiempo.
Curvas de flujo-tiempo.
O bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra:
Curvas de flujo-volumen.
Curvas de volumen-presin.
En la prctica clnica, las curvas permiten:
Evidenciar la presencia de fugas areas.
Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area.
Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.
Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos.
Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito.
Indicar cul puede ser la PEEP ptima.
Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.






Efecto del cambio de parmetros ventilatorios sobre los gases sanguneos
Uno de los principios fundamentales del manejo ventilatorio se basa en el conocimiento del efecto de
cada uno de los parmetros de ventilacin sobre los gases sanguneos. Con esto se pretende tener
un manejo ms racional y tratar de evitar exceso en el mismo.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
184




Cmo realizar el destete?
1. Para realizar la disminucin del soporte respiratorio:
Se debe reducir primero el parmetro potencialmente ms daino (volutrauma, atelectrauma,
dao por oxgeno),
Realizar un cambio cada vez, evitando grandes cambios y valorando la repercusin clnica y/o
gasomtrica del mismo.

2. Considerar los parmetros determinantes de la oxigenacin (FiO2 y MAP) y de la ventilacin (Vm
que depende del t y de la FR)

Oxigenacin Ventilacin
FIO2 Vt
MAP FR
Volumen minuto (FR x Vt)
FiO2 < 0,4 Si PaCO2 baja y PAO2 alta
Si PaO2 alta y PaCO2 normal: + PIP o
PIP/Vt Vt
PIP/valorar Vt y PEEP FR
PaCO2 baja Si PaCO2 baja y PAO2 normal
PIP (valorar Vt) y FR FR
PCO2 alta Si PaCO2 y PAO2 bajas
PEEP o Ti y/o PEEP
FR FR
Si FiO2 > 0,4: optimizar Intentar mantener Vm normal:
hemoglobina/hematocrito 240-360 ml/kg/min
Evitar oscilaciones bruscas en la Mantener Vt 4-5 ml/kg
oxigenacin, realizando cambios Evitar FR < 20-25 rpm (en SIMV)
suaves en la FiO2
Evitar MAP bajas, para Mantener
adecuado volumen alveolar
Pauta/secuencia
Determinantes
Aspectos prcticos
Recomendaciones para el destete respiratorio basndonos en parmetros gasomtricos


3. Segn la estrategia respiratoria valorar cul es el parmetro a modificar.



1-154
1-71
Estrategia de destete y extubacin segn la modalidad
Modalidad Estrategias
A/C
Disminuir PIP para Vt, adecuado > 4 ml/kg
Disminuir FR rescate a 25-30
Alimentar trigger para trabajar msculo respiratorio
Extubar directamente de A/C o pasar a SIMV
SIMV
Disminuir FR
Disminuir PIP para Vt, adecuado > 4 ml/kg
Extubar cuando est estable con SIMV 25-30 rpm
G/V Autodestete
SIMV/PSV
Aadir PSV cuando SIMV < 30 rpm
Ajustar nivel de PSV para dar Vt adecuado > 4 ml/kg
Reducir SIMV lentamente
Extubar cuando estable con SIMV 15 rpm
A/C: ventilacin asistida/controlada; FR: frecuencia respiratoria; PIP: pico de presin inspiratoria;
PSV: ventilacin con presin de soporte; SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincronizada;
VG: Volumen garantizado; Vt: volumen Tidal.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
185


Los principales problemas que pueden dificultar el destete y/o extubacin estn relacionados
con:

Aumento del trabajo respiratorio por:
- Aumento del trabajo elstico (neumona, edema, ductus arterioso persistente, distensin
abdominal, sobredistensin pulmonar).
- Aumento de las resistencias de la va area (secreciones, obstruccin del TE, obstruccin de va
area alta).
- Aumento de la ventilacin minuto (sepsis, acidosis, dolor).

Reduccin de la capacidad respiratoria por:
- Frecuencia respiratoria baja del paciente (apneas, sedacin, hipocapnia, alcalosis, infeccin del
sistema nervioso central).
- Disfuncin muscular (malnutricin, alteracin hidroelectrolitica, DBP). Y
- Enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, afectacin espinal, afectacin diafragmtica,
bloqueo neuromuscular prolongado).

Estrategias que pueden ayudar a la extubacin:
1. El empleo de CPAP nasal al extubar, reduce la incidencia de efectos adversos tras extubacin,
incluyendo fracaso de la extubacin y DBP, con cnulas binasales en pretrminos menores de 28
semanas para reducir la necesidad de reintubacin.
2. La IPPV nasal puede ser mejor que la CPAP nasal para prevenir el fracaso de la extubacin o la
reintubacin en los ms inmaduros.
3. Se ha comprobado que el empleo de metilxantinas previenen la reintubacin, siendo ms eficaces
en recin nacidos con peso < 1.000 g y/o en < de 7 das de vida.
4. La fisioterapia respiratoria reduce la reintubacin, pero no la formacin de atelectasias.
5. La dexametasona reduce la reintubacin, pero sus efectos adversos no recomiendan su uso de
forma rutinaria.
6. Dexametasona intravenosa peri extubacin debe restringirse a nios con riesgo de edema de la
va area y obstruccin como aquellos que han tenido intubaciones dificultosas, repetidas o
prolongadas.
7. La optimizacin de las medidas de confort y posturales previamente a la extubacin.

Procedimiento de extubacin
1. Radiografa de trax y gases arteriales recientes.
2. Aspirar tubo endotraqueal minutos antes para eliminar secreciones.
3. Cortar la fijacin del tubo endotraqueal.
4. Dar al RN un profundo y prolongado suspiro con una bolsa mientras se retira el tubo
endotraqueal, no extubar aspirando porque la presin negativa facilita la formacin de
atelectasias.
5. Alternativa colocar al RN en CPAP nasal, preferente para RN MBP con FiO2 10% ms alta que la
que tena antes de la extubacin.
6. Evaluar cuidadosamente al RN en los siguientes minutos y horas, ver que la saturacin
transcutnea se mantenga entre 92 y 96 %, observar si tiene disfona, dificultad respiratoria
marcada, apneas.
7. Realizar una gasometra entre 2 y 4 horas despus de la extubacin y si est con retencin de
CO2, realizar una radiografa buscando atelectasias.

Complicaciones de la ventilacin mecnica
Toda situacin anormal durante la ventilacin mecnica es potencialmente una complicacin grave,
porque al comprometer la ventilacin pueden llevar a la muerte del paciente. Podemos considerar:

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
186


1. Asociadas a los sistemas mecnicos: Cuando se presentan problemas con vlvulas,
mangueras, fuente de gases, conexiones, etc., probablemente es la primera causa de
complicaciones evitables, ya que con un adecuado sistema de seguimiento y alarmas
programadas adecuadamente, se pueden prevenir y corregir rpidamente en manos de personal
entrenado.

2. Asociadas a la va area artificial: las que se pueden producir en tres momentos:
o Durante la intubacin: trauma, aspiracin de contenido gstrico, arritmias, etc.,
o Durante la ventilacin mecnica: mala posicin u obstruccin del tubo, extubacin accidental,
etc.
o Posterior a la extubacin: principalmente compromiso de los reflejos de la va area y
secuelas laringotraqueales.

3. Infeccin pulmonar (neumona asociada al ventilador NAV)
Se ha demostrado que ms del 70% de los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado
intensivo tiene su faringe y va area superior colonizada por grmenes Gram negativos, Gram
positivos y hongos, siendo los principales patgenos en la neumona nosocomial:
o Al colocar un tubo endotraqueal debemos remplazar las funciones de la va area superior
(calentar, humidificar y filtrar el aire).
o Realizar un adecuado manejo de las secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos
la aparicin de infecciones respiratorias que pueden acarrear comorbilidades, prolongar el
soporte ventilatorio e inclusive poner en riesgo la vida del paciente.

4. Lesiones inducidas por la ventilacin mecnica:
Barotrauma:
o Es una complicacin grave, cuya mortalidad alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se
atrasa el diagnstico.
o Debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptacin del paciente, aumento en
las presiones de va area o hipoxemia sin origen claro.
o El barotrauma engloba una serie de patologas (enfisema intersticial alveolar, enfisema
subcutneo, neumomediastino, neumoperitoneo y neumotrax) que tienen en comn la
presencia de aire fuera de las vas areas.

Volutrauma:
o Injuria pulmonar inducida por ventilacin mecnica, sobre todo por distensin local, antes que
por la presin per s.
o La distensin alveolar comprime los vasos alveolares aumentando la resistencia vascular
pulmonar, lo que produce una sobrecarga del ventrculo derecho, con el consecuente
desplazamiento del Septum interventricular y disminucin del retorno venoso.
o Atelectasias: complicacin por una programacin con bajo volumen nidal o por una
obstruccin de la va area, lo podemos prevenir usando PEEP, evitando niveles de oxgeno
muy elevados, previniendo tapones mucosos con fisioterapia respiratoria.
o Atelectrauma: ocasionado por la apertura y cierre extremo de los alvolos y es un mecanismo
frecuente de injuria pulmonar.

Estrategia de ventilacin protectora del pulmn (Reclutamiento alveolar):
- Picos de Presin Inspiratoria (PIP), calculada en base al VC: 5-7 ml /kg) para mantener un
adecuado volumen minuto.
- Tiempos inspiratorios bajos: TI 0.3 0.35.
- Presin al Final de la Espiracin (PEEP) entre 5 - 7 cm H2O.
- Frecuencias respiratorias altas para tratar de sincronizar el respirador a la frecuencia
espontnea del nio.
- FiO2 que permita: SatO2: 88-93%.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
187



Con ello se trata de minimizar el riesgo de Enfisema Intersticial y de Enfermedad Pulmonar Crnica.

La extubacin debe ser tratado dentro de las 24 horas despus de la infantil se reunieron todos los
criterios siguientes:
1. PaCO2 por debajo de 55 mm Hg con un pH superior a 7.25.
2. SpO2 por encima del 88% con una FiO2 por debajo de 0.50.
3. Presin media de va area inferior a 10 cm de agua.
4. Tasa de ventilacin de menos de 20 respiraciones por minuto.
5. Estabilidad hemodinmica.
6. Ausencia de clnica significativa persistencia del conducto arterioso.

Para evitar o reducir la duracin de la ventilacin mecnica

En la actualidad hay una relacin clara entre VM, DBP y las secuelas del neurodesarrollo. Las
intervenciones diseadas para evitar o reducir VM incluyen:
1. Metilxantina (aminofilina) se debe utilizar en recin nacidos con apnea y para facilitar la retirada
de la VM.
2. La aminofilina debe ser considerado para todos los recin nacidos con alto riesgo de necesitar
ventilacin, como esos < 1.250 g de peso al nacer, que se manejan en CPAP o ventilacin
mecnica no invasiva.
3. CPAP o ventilacin mecnica no invasiva se utiliza preferentemente para evitar o reducir la
duracin de VM a travs de un tubo endotraqueal.
4. Cuando el destete de VM es razonable tolerar un grado moderado de hipercapnia, siempre que el
pH se mantiene por encima de 7,22 (hipercapnia permisiva).
5. Modos ventilatorios sincronizado debe ser utilizado para acortar la duracin de VM.






















Hipercapnia permisiva:
Es una estrategia de tratamiento en pacientes que reciben ventilacin asistida en la que se aceptan niveles relativamente
altos de PaCO2, evitando la bsqueda agresiva de normocapnia as como ventilar con Vt altos, reducindose potencialmente
el dao pulmonar.
Paralelamente puede mejorar el gasto cardaco al reducir la MAP fijada y proteger contra la hipoperfusin y el dao
hipxico desencadenado por la hipocapnia.
La estrategia recomendada sera reducir PIP, con ello disminuye el Vt para mantener una PaCO2 entre 45-55 mmHg con pH
por encima de 7,24.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
188



Bibliografia
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189


Captulo 17
Problemas Cardiacos Neonatales

17.1 Cardiopatas Congnitas

Definicin: La enfermedad cardaca congnita se refiere a problemas con la estructura y
funcionamiento del corazn debido a un desarrollo anormal de ste antes del nacimiento.

Se estima una prevalencia de 11.3 por cada 1000 RN vivos (0.8 - 1%) segn la clasificacin
internacional de enfermedades. Actualmente con el avance de la tecnologa (nuevos mtodos
Diagnstico no invasivos, avances en cuidados intensivos neonatales, y los avances en el
tratamiento mdico y quirrgico) la mortalidad a disminuido a 10% la cual se aumenta en los recin
nacidos prematuros.

Factores de Riesgo: Antecedentes gestacionales y perinatales

1. Infecciones virales maternas particularmente en el primer trimestre del embarazo: sndrome de
rubola congnita infeccin por HIV.

2. Medicamentos maternos: fetos expuestos al alcohol y otras drogas, como anfetaminas, talidomida,
difenilhidantona, trimetadiona, litio, progesterona y estrgenos.

3. Exposicin a txicos: como: disolventes orgnicos, pinturas, herbicidas, pesticidas Y productos de
cloracin.

4. Enfermedades maternas: Diabetes materna, Lupus eritematoso, antecedente materno cardiopata
congnita puede aumentar la prevalencia 10% - 15% de CC en el neonato.

Etiologa
La etiologa todava no es clara en muchas de las cardiopatas, y se consideran tres principales
causas: gentica (cromosomopatas), factores ambientales (exposicin a drogas, txicos y
enfermedades materna) y multifactorial, en la que se asocian factores genticos y ambientales (80 -
90%) 2 a 3 % a factores ambientales, maternos o terotgenos y un 5 - 10% se asocia a sndromes
genticos.

Clasificacin
En el perodo neonatal la clasificacin de las cardiopatas congnitas con mayor utilidad para la
prctica clnica es la que hace referencia al a fisiopatologa del ductus
(3)
:

1. Cardiopatas cianticas ductus dependientes.
2. Cardiopatas con bajo gasto casi siempre ductus dependientes.
3. Cardiopatas no dependientes de ductus.










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190



Sin embargo, la clasificacin desde el punto de vista funcional es mas practica ya que nos orienta al
manejo del paciente:

Diagnstico
Valorar los antecedentes perinatales: maternos: ecografa fetal, cariotipo, patologas maternas,
frmacos, y edad gestacional, Neonatales; las manifestaciones clnicas y fsicas del RN.

Sospecha Clnica: la forma de presentacin de una cardiopata Congnita depende
fundamentalmente del tipo y gravedad de la lesin cardiaca de la cada de las resistencias
pulmonares y del cierre del ductus arterioso.

Se debe sospechar: RN con irritabilidad, dificultad en la alimentacin, escasa ganancia de peso,
sudoracin, cianosis (la presencia de crisis de hipoxia son caractersticas de CC de flujo pulmonar
disminuido), taquipnea, saturaciones de oxgeno menores 75%, los sntomas de bajo gasto, choque:
palidez, pulsos dbiles extremidades fras oliguria, anuria, dificultad respiratoria y acidosis metablica
(los datos de ICC son caractersticas de CC de flujo pulmonar aumentado).

Al examen fsico: taquicardia (mayor de 180x) latido precordial hiperactivo (indica cardiopata
subyacente), la presencia de soplos, desdoblamiento del segundo ruido, alteraciones del ritmo,
hepatomegalia, alteraciones del pulso y la presin arterial (ej. pulsos fuertes en brazos y dbiles en
piernas presiones diferenciales en miembros superiores e inferiores mayores de 20 mm/Hg sugieren
COA etc.).

Estudios Complementarios
Test hiperoxia
(3,)
: nos permite una cierta aproximacin del mecanismo causal de la cianosis, solo
se debe de realizar cuando no se cuenta con estudio ecocardiogrfico y tener precaucion en los
recin nacidos prematuros. Consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones elevadas
(100%) se tomar gasometra para medir PaO
2
preductal antes y despus de la administracin de
oxgeno, tambin se puede medir la saturacin de oxgeno. Si PaO
2
inferior a 100 mm/Hg en
ausencia de patologa pulmonar orienta al Diagnstico de Cardiopatia Congnita Cianosante, entre
100 - 200 mm/Hg podran tener una cardiopata estructural con mezcla intracardiaca y flujo pulmonar
aumentado (ej. ventrculo nico, edema pulmonar). Si hay un incremento en la PaO
2
o la saturacin
de Hb entre la mano derecha y una de las extremidades inferiores, nos permite establecer el
cortocircuito a travs del ductus y nos hace pensar en HPPRN, COA grave con ductus amplio si es
mayor de 250 mm/Hg en ambos miembros se descarta la existencia de cardiopata.

Radiografa de trax:
- Situs: situacin del corazn (dextrocardia, mesocardia), hgado (el hgado central se asocia a
cardiopatas congnitas complejas).
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191


- Tamao y forma del corazn: ndice cardiaco mayor de 0.65 sugiere cardiomegalia.
- Formas tpicas de la silueta sugieren cardiopatas:
Imagen en zapato zueco: tetraloga de fallot.
Imagen en huevo y pedculo estrecho; TGA.
Imagen mueco de nieve: conexin anmala de venas pulmonares al sistema supra
cardiaco.

- Flujo pulmonar: dependiendo, si es normal, aumentada o disminuida nos sugiere las posibles
causas. (Ver clasificacin).

El Diagnstico definitivo se realiza con Eco cardiografa.

Tratamiento
- Ambiente trmico neutro para disminuir los requerimientos de oxgeno.

- Mantener hematocrito entre 45-60%.

- Restriccin hdrica en patologas de flujo pulmonar aumentado a 70-80mlkgdia, adecuado
aporte de volumen 120 - 140 mlkgd en patologas de flujo pulmonar disminuido con adecuado
aporte electroltico.

- Siempre descartar HPPRN como primera medida.

- Correccin de alteraciones metablicas (acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones de
Na y K).

- Si la hipoxemia es severa con saturaciones de oxgeno menores de 70% y est descartada la
HPPRN colocar O2 si se alcanza saturaciones 80% se debe de disminuir al mnimo o
suspender por el riesgo de cierre de ductus o provocar hiperflujo pulmonar.

- Prostaglandinas: 0.05mcgkgm en infusin continua, se de usar cuando se sospecha
cardiopata dependiente de ductus, la nica patologa cardiaca que se contraindica es la
conexin anmala de venas pulmonares.

- Diurticos: Furosemida, espirinolactona en patologas de flujo pulmonar aumentado a 1-
3mgkgdia. Prematuros usar furosemida a 0.5mgkgdo.

- Ventilacin asistida (CPAP O IMV) si el PH es menor 7.25; PCO2 Mayor de 60 o apneas.















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192

















1-74
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193


































Bibliografa:
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5. Cloherty J, Eichenwald E, Starrk A, manual de neonatologa,2009


17.2 Arritmias
Definicin: Son las Alteraciones del ritmo cardiaco, diferente al ritmo sinusal, debido a una
anormalidad en la gnesis del estimulo o a una falla en la conduccin o en la combinacin de ambos
mecanismo.

Los trastornos del ritmo en la poca neonatal son muy frecuentes ocurren en 90% de los neonatos,
generalmente benignas, aunque hay situaciones de gravedad, que debemos saber identificar y tratar.

El 1 - 3 % de las mujeres embarazadas tienen fetos con extrasstoles intrauterinas y slo menos del
10% persisten en el RN.

Dentro de las arritmias benignas, que suceden en ms del 20% de los neonatos, las ms comunes
son las alteraciones de la frecuencia cardiaca sinusales, extrasstoles y pausas sinusales, el
monitoreo continuo permite detectarlas en el 50% de los casos, ms frecuentes en los recin nacido
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194


prematuros (por el perodo de relativa inestabilidad elctrica) en general desaparecen en los primeros
das de vida y no requieren tratamiento. FC normal: RNT 80 - 180x.

Factores de riesgo: RN inestabilidad hemodinmica, infecciones, hipotermia, hipoxemia severas,
acidosis metablica, trastornos hidroelectroliticos, toxicidad por medicamentos (digitlicos)
nebulizaciones con B2 adrenrgicos, cardipatas congnitas, enfermedades endocrinas
(hipertiroidismo, hipotiroidismo), antecedentes maternos de fumado, cirugas cardiacas y catteres en
cavidades cardiacas.

CLASIFICACION
Extrasstoles Bradiarritmias Taquiarritmias
Extrasstoles
supra
ventriculares
Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal
Extrasstoles
ventriculares
Bloqueo
auriculoventriculares:
I Grado
II Grado
III Grado
Taquicardia supraventriculares:
Paroxistica (TSVP).
Reentrada por va accesoria Wolf Parkinson
White (WPW)
Nodal
Auricular ectpica
Auricular catica
Fluter auricular
Taquicardia ventricular:
Fluter Ventricular
Fibrilacin Ventricular


Diagnstico:
Clnico
Es importante realizar una adecuada historia clnica, conocer antecedentes prenatales, antecedentes
del parto, los sntomas producidos por las arritmias son determinados de manera importante, por los
efectos en el gasto cardiaco, la presencia o ausencia de cardiopata y el tipo de arritmia, estos son
desde asintomticos a palidez, decaimiento, cianosis, disnea, apnea o rechazo alimentacin al
examen fsico: latidos lentos, irregulares, bradicardia, taquicardia.

Laboratorio
Pruebas de sangre. BHC, Electrolitos sricos, glicemias, hormona tiroidea, Las concentraciones
anormales de sustancias que pueden causar una arritmia (ej. digoxina).

Radiografa de trax: Para obtener imgenes de las estructuras internas del trax, como el corazn
y los pulmones.

Electrocardiograma: es una prueba sencilla que detecta y registra la actividad elctrica del corazn.
Es la prueba ms comn para el diagnstico de las arritmias.

Eco cardiografa. Proporciona informacin sobre el tamao y la forma del corazn y sobre cmo
estn funcionando las cavidades y las vlvulas.

Tratamiento
Situaciones clnicas y tratamiento arritmolgicos que se pueden dar en el neonato, detallamos las
ms frecuentes:
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Figura 1. Extrasstoles supraventriculares.

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Figura 2. Extrasstoles ventriculares en bigeminismo








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198





















Bibliografia:
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
199


17.3 Insuficiencia Cardaca

Definicin
Las clsicas definiciones de insuficiencia cardaca (IC) tanto de la Organizacin Mundial de la Salud:
sndrome energtico de la incompetencia del corazn para sobrellevar adecuadamente las
necesidades metablicas de los tejidos y la eliminacin de los metabolitos, como la de la Task Force:
anormalidad en la funcin cardaca causada por un fallo de bomba que no le permite suplir los
requerimientos metablicos de los tejidos o que slo lo puede hacer con altas presiones de llenado.

Incidencia es desconocida pero se estima que entre 15% - el 25% de los nios con cardiopata
estructural desarrollan IC, mortalidad entre 50 - 85% en relacin a la gravedad de su etiologa.

Factores de riesgo: antecedentes familiares de cardiopatas congnitas, enfermedades maternas
en el embarazo: diabetes, LES, infecciones virales o teratogenos, CMV que conlleven a cardiopatas
congnitas, policitemia, sepsis, alteraciones metablicas.

Etiopatogenia:
La IC Puede presentarse como consecuencia de trabajo excesivo impuesto al msculo cardaco,
generalmente por defectos estructurales (factores mecnicos); por alteraciones intrnsecas del trabajo
miocrdico (factor miocrdico) o por combinacin de ambos factores u otras causas.

Los mecanismos que determinan el buen funcionamiento cardiaco (gasto cardaco) son:

1. Precarga o volumen diastlico. Volumen al final de la distole que ser impulsado en la siguiente
contraccin cardiaca. En general refleja el estado de volemia del paciente ej. Hipervolemias por
excesivos administracin de lquidos.

2. Poscarga o tensin desarrollada durante la eyeccin ventricular (resistencia): es la fuerza que se
opone a la eyeccin ventricular. Ej. Coartacin aorta.

3. Estado inotrpico o fuerza contrctil. La fuerza intrnseca con que acta el corazn, determinada
por su ultra estructura ej. Miocardiopatias y trastornos metablicos.

4. Frecuencia cardaca: se relaciona directamente con el gasto cardiaco ej. Arritmias.

El corazn del recin nacido posee algunas limitaciones que lo hacen ms vulnerable al desarrollo de
IC:
- Funciona con un alto volumen diastlico, tiene reservas diastlicas limitadas, por lo que no adapta
a las sobrecargas de volumen.

- El estado contrctil del miocardio lo soporta las catecolaminas circulantes, los depsitos miocrdicos
de noradrenalina estn disminuidos.

- La compliance del miocardio neonatal est disminuido producto de una disminucin relativa en la
masa contrctil con predominio de elementos no contrctiles.

- La frecuencia cardaca es el mecanismo predominante para aumentar el gasto cardaco; en el
recin nacido, la bradicardia relativa en respuesta a una hipoxia puede resultar en un gasto cardaco
que no satisfaga las demandas tisulares. Cualquier situacin que provoque una alteracin de estos
factores va a condicionar una insuficiencia cardiocirculatoria.



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
200


Etiologa

CAUSAS INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
CARDIACAS
A. Cardiopatias congnitas
- Sobrecarga de
volumen o aumento
de la precarga




- Sobrecarga de
presin o postcarga.
1. CC NO CIANTICAS CON HIPERFLUJO PULMONAR:
CIA, CIV, PCA, ventana aortopulmonar, fistulas
arteriovenosoas.
2. CC NO CIANTICAS CON HIPERFLUJO PULMONAR:
TGA, tronco arterioso, DVPAT.
3. INSUFICIENCIA VALVULAR ATRIOVENTRICULAR:
Mitral, tricuspidea, aortica, pulmonar.

Estenosis aortica, mitral y pulmonar grave, coartacin de
aorta, interrupcin del arco artico, hipoplasia de cavidades
izquierdas.
B. Miocardiopatias:
- Congnitas.

- Adquiridas
Miocardiopatia hipertrfica, deposito de cologena,
enfermedades de depsito y mitocondriales.
Infecciones, vricas, parasitarias y toxicas
C. Arritmias TSV, Bloqueo auriculo - ventricular completo.
NO CARDIACAS Hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
acidosis, taponamiento cardiaco, neuropatas con baja
compliance

Diagnstico: Manifestaciones Clnicas.

FALLO CARDIACO IZQUIERDO: Aparece congestin venosa pulmonar que se traduce con
Taquipnea y/o quejido, apnea, cianosis, dificultad para alimentarse, frecuentemente aparece
cansancio y sudoracin, repercutiendo sobre el desarrollo pondoestatural.

FALLO CARDIACO DERECHO: aparece congestin venosa sistmica se manifiesta por
hepatoesplegnomegalia, edemas pulmonar, derrame pleural, cianosis.

FALLA MIOCARDICA: Signos de bajo gasto cardiaco como fatiga, palidez, frialdad de extremidades,
pulsos dbiles sudoracin o diaforesis ,ritmo de galope impulso apical hipercinetico, taquicardia,
oliguria, en fases avanzadas, alteraciones del nivel de Consciencia, crisis de hipoxia, choque
cardiogenico.

PERODO DE LATENCIA. Se define como el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la
aparicin de los sntomas Si la clnica aparece durante la primera semana se tratar de una
cardiopata compleja y grave (hipoplasia cavidades izquierdas, transposicin grandes arterias,
estenosis artica crtica, etc.,) ductus dependiente

Laboratorio
BHC: permite diagnosticar anemia que puede agravar la IC acentuar la hipoxia en los tejidos.

EGO: albuminuria, hematuria microscpica.

Electrolitos plasmticos: Na menor 120 meq/l por la retencin de agua, hiperkalemia y hipocalcemia,
hipomagnesemia.

Gasometra: alcalosis respiratoria y en casos graves acidosis metablica e hipoxemia, hipercapnia.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
201


Radiografa de trax: cardiomegalia, signos de hiper o hipoflujo pulmonar, asimetra en flujo
pulmonar.

ECG: crecimiento de cavidades, alteraciones del ritmo.

Ecocardiografa: alteraciones estructurales, disfuncin miocrdica, es el mtodo diagnstico de
confirmacin.

Tratamiento
Est dirigido a disminuir el trabajo cardiaco, la congestin venosa, mejorar la funcin:
(2, 4, 5, 6, 8)


Medidas generales.
- Confortabilidad y reposo.
- Monitorizacin de constantes: FC, FR, T, TA, Sat. Hb, BH.
- Deteccin y tratamiento de infeccin.
- Corregir los factores inotrpicos negativos (hipoglucemia, hipocalemia, hipotermia, acidosis).
- Administracin de oxgeno para mantener Sat 88-92%.
- En los casos en que se presenta congestin pulmonar venosa y el paciente se encuentra en
respiracin espontnea es til la administracin de PEEP 4-6 cm de H2O con CPAP nasal o iniciar
ventilacin mecnica segn estado clnico del paciente.
- Restringiremos lquidos endovenosos a 70-80ml/kg/da.
- Mantendremos una cifra de hemoglobina superior a 12 gr/dl, y en ventilacin mecnica Hto mayor
de 40%.
- Adecuada ingesta calrica si es posible, o nutricin parenteral.

Tratamiento farmacolgico
El propsito del tratamiento de la IC ser mejorar la perfusin tisular. Consta de diferentes escalones:

1. Diurticos. Furosemida y espirinolactona mejoran la IC a travs de la reduccin de la poscarga.
Los pacientes en ICC mejoran rpidamente tras a administracin de una dosis de diurtico de
accin rpida. Este grupo de frmacos constituye el primer escaln del tratamiento de la
insuficiencia cardiaca. los diurticos pueden asociarse a IECAS o bloqueantes.

2. Inotrpicos. Aumentan la contractibilidad miocrdica. Pertenecen a este grupo la digoxina, los
inhibidores de la fosfodiesterasa y las aminas vasoactivas. La digoxina es el tratamiento
especfico salvo contraindicaciones (miocardiopata hipertrfica, bloqueo AV congnito u otras
bradiarritmias, taponamiento cardiaco, etc.) las Aminas vasoactivas e inhibidores de la
fosfodiesterasa endovenosos (milrinona) se utilizan en casos de IC grave, de instauracin aguda
o bien cuando la causa etiolgica sea transitoria.

3. IECAS: Frmacos vasodilatadores. Reducen las resistencias vasculares sistmicas y mejoran la
capacitancia venosa aumentando el volumen sistlico y el gasto cardiaco. Aumentan la
contractilidad cardiaca, sin incrementar el consumo de oxgeno por el miocardio al disminuir al
postcarga.
(2.3.5)


4. Betabloqueantes: aumentan la supervivencia y disminuyen la morbilidad. Esto se debe al efecto
antiarrtmico de los b- bloqueantes disminuyen el efecto deletreo de las catecolaminas sobre el
corazn. Tienen un efecto sobre el re moldeamiento celular, reducen la mortalidad de los
pacientes con IC en un 30% y reducen un 40% la hospitalizacin.
(6,9)
.

Complicaciones: arritmias, hipertensin pulmonar, muerte sbita, intoxicacin digitalica,
infecciosa secundarias a procedimientos quirrgicos.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
202


Tratamiento Farmacolgico de la IC
Drogas Dosis
DIURTICOS
Furosemida
Hidroclorotizida
Espironolactona

1 2 mg/Kg/dosis, c /:4 - 8 horas, vo o ev.
1 - 2 mg/Kg/ dosis 12 horas, vo.
1 - 2 mg/Kg/ dosis 12 horas, vo.
INOTRPICOS
Digital






Isoproterenol
Dopamina

Dobutamina
Milrinona
*+Digitalizacin rpida: Mantenimiento
(mcg/kg) (mcg/kg)
IV VO IV VO
Prematuros: 15 - 20 30 40 dosis 10 - 15
Previa
A trmino: 20 - 30 40 dosis 10 - 20
Previa
0.05 - 0.5 mcg/Kg/min.
5 - 20 mcg/Kg/min. (en el RNPr utilizer como DOSIS MAXIMAS 10
mcg/Kg/min)
5 - 20 mcg/Kg/min.
Inicio: 75mcg/kg/ luego 0.5 - 1 mcg/Kg/min.
B-BLOQUEADORES:
Propranolol
Atenolol
Caverdilol

0.25 - 3.5 mgr/Kg/dosis vo; 0.01-0.15 mg/kg/dosis iv c/6 - 8hr.
1 - 2 mgr/Kg/12 - 24 horas
0.08 - 0.75 mg/Kg/12 horas
REDUCTORES
POSTCARGA
Captopril
Enalapril
Hidralacina
Losartan
Nitroprusiato

0.01 - 0.05 mg/Kg/dosis / 8 - 12 h vo.
0.04 0.15mg/Kg/dosis c/6 - 8 h vo.
0.25 - 1 mg/Kg/dosis vo
0.5 - 2 mg/Kg/dia c: 24 h, vo.
0.5 - 10 mcg/Kg/min iv.
*La digitacin rpida se divide en 3 partes, 1/2 al inicio, a las 8 horas, 1/4 en 8 horas.
+ Si la ICC es leve o incipiente se puede omitir impregnacin e iniciar dosis de mantenimiento.

Bibliografa:
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
203


17.4 Persistencia del Conducto Arterioso (PCA)

Definicin: El conducto arterioso es una estructura vascular indispensable en la circulacin fetal,
funciona como cortocircuito desviando la sangre del tronco de la arteria pulmonar, hacia la aorta
descendente, se cierra espontneamente despus del nacimiento en nios de trmino, el cierre
funcional se realiza en las primeras 12 15 horas de vida, y el cierre anatmico sucede en los
primeros 16 das de vida si persiste funcionalmente abierto por ms de 72 horas se considera
persistente.

El retraso en el cierre del ductus esta inversamente relacionado con la edad gestacional, en menos
del 1% en los RNT, 20% mayores de 32 semanas y hasta 45-60% en los RN menores de 29 semanas
y de 1500gr, correspondiendo al 5-10% de todas las cardiopatas congnitas.

Factores de Riesgo
Infecciones maternas por rubola, prematurez, SDR, hipoxemia, administracin excesiva de lquidos,
asfixia perinatal, deficiencia de surfactante.

Etiopatogenia: el cierre del conducto depende de una compleja interaccion entre el oxgeno, factores
humorales locales y circulantes, de la estructura del musculo liso de la pared ductal:

1. Madurez del conducto arterioso: en el prematuro hay menor nmero de fibras musculares, del tono
y del tejido subendotelial que evita cierre.
2. Cambio de la presin arterial pulmonar y sistmica: que Incrementa la presin arterial de de O2
provocando constriccin del ductus.
3. Otros factores: prostaglandinas, prostaciclinas, acetilcolina, catecolaminas que estn aumentados
en al circulacin fetal
4. Uso de esteroides prenatales: ejerce feto protector.
5. Administracin excesiva de lquido.

Diagnstico

1-73
Cuando sospechar Conducto arterioso persistente
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
204


Laboratorio:
BHC, electrolitos sricos, glicemia, creatinina, Gasometra: reportara hipoxemia acidosis metabolica o
respiratoria.

Radiografa: Puede ser normal o mostrar Cardiomegalia, flujo pulmonar aumentado, edema pulmonar,
pero no es un dato constante.

El ECG aporta poca informacin ya que los datos de sobrecarga de volumen en atrio y ventrculo
izquierdos requieren tiempo para ser evidentes al estudio electrocardiogrfico.

Ecodardiografa: evidenciar la dilatacin auricular y ventricular izquierda, funcin ventricular, el flujo
del conducto arterioso, la presencia de cardiopata congnita ductus dependiente dado que el cierre
est contraindicado en dichas cardiopatas.

Tratamiento:
El tratamiento sigue siendo la prevencin la prematurez del recin nacido, en el perodo posnatal
debe seguir los siguientes pasos:
(2,5,6,7).


1. Mantener eutermico.
2. Corregir factores inotrpicos negativos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis.
3. Restriccin hdrica con vigilancia adecuada del gasto urinario, evitar pasar lquidos en bolos, el
objetivo manejar lquidos totales 60 - 100mlkgd. Con vigilancia de diuresis.
4. Manejo ventilatoria gentil: Tiempos inspiratorios cortos 0.35s, aumentar la presin media de la va
area, mantener Pao2 por encima de 80 mm/Hg.

Si no hay respuesta a la restriccionhdrica el siguiente paso es:
5. Uso de diurticos furosemida 1mgkgd cada 6 - 12horas e hidroclorotiazida 2 5 mgkgdia cada 8
- 12 horas
6. Cierre Farmacologico puede ser utilizao la Indometacina o el ibuprofeno
7. La indometacina ha sido utilizada como eleccin para el cierre del ductus. El 70 - 80% responden
a la indometacina y el riesgo de reapertura oscila 20 - 35%,
(1,3,8)
.


Horario de la dosis de indometacina (intravenosa)
Edad Primera dosis Segunda dosis Tercera dosis
< 48 h 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg
2 7 das 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg
8 das 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg
Intervalo de tiempo entre dosis 12 horas administrada en perfusin intravenosa de 30 min.

Ibuprofeno: 10 mg/kg/do 1er dosis, 5 mg/kg/do a las 12 horas de vida, 5 mg/kg/do a las 24 horas de
la 1er dosis, administrada en perfusin intravenosa de 20 min.
53
.

Si no tiene contraindicaciones
gastrointestinales, utilizar ibuprofeno oral.

La PCA puede ofrecer problemas clnicos en los recin nacidos muy pretrminos con SDR.

Contraindicacin de indometacina e ibuprofeno:
1. Diuresis menor a 0.6 ml/kg/h en las 8 horas previas.
2. Urea mayor 40 mg/dL.
3. Creatinina mayor de 1.8 mg/dL.
4. Sospecha de Enterocolitis necrosante.
5. Recuento plaquetario menor a 60,000.
6. Hemorragia intraventricular activa.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
205


El tratamiento quirrgico se reserva cuando ha fracasado el tratamiento farmacolgico o cuando est
contraindicado, se considera fracaso al tratamiento cuando persiste el ductus hemodinamicamente
significativo tras la administracin de dos ciclos de indometacina o ibuprofeno.

Complicaciones: Displasia broncopulmonar, Hemorragia intraventricular enterocolitis, insuficiencia
renal.

Pronostico: En el 80 - 90% de los recin nacidos tratados con cierre farmacolgico realizan cierre
del ductus.

Bibliografa
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
206


Captulo 18
Edema Pulmonar

Definicin
El edema pulmonar (EP) es la acumulacin anormal de lquidos y soluto en el intersticio y espacios
alveolares de los pulmones. Resulta cuando la tasa de filtracin (desde la micro circulacin hacia los
tejidos pulmonares) excede a la tasa de remocin linftica. Es el edema intersticial el que comprime
las vas areas e incrementa la resistencia de las mismas resultando en una enfermedad pulmonar
obstructiva, con encharcamiento alveolar, extravasacin de protenas que inactivan el surfactante
pulmonar y reduccin de la compliance pulmonar.

Etiopatogenia
El Edema pulmonar ocurre por:

Aumento de la filtracin de lquido.
Hay dos causas bsicas que incrementan la filtracin de lquidos:
Aumento de la presin hidrosttica capilar.
a.- Incremento de la presin de la aurcula izquierda: Sobrecarga de volumen, Enfermedad cardaca,
Obstruccin tracto salida izquierda, Shunt izquierda- derecha, Cardiomiopata, Asfixia perinatal,
Insuficiencia renal.
b.- Incremento del flujo sanguneo pulmonar: Lecho vascular pulmonar normal: Persistencia conducto
arterioso. Sobrecarga cardaca. Disminucin lecho vascular Neumona.

Disminucin de la remocin linftica
Remocin linftica. Los linfticos transportan lquido intersticial hacia el conducto torcico y luego a la
circulacin venosa. Cualquier alteracin en la funcin de los linfticos puede resultar en acumulacin
de lquido y edem a en el intersticio pulmonar.
La alteracin linftica puede ser una anormalidad primaria de los linfticos (linfangiectasia pulmonar)
o secundaria a una obstruccin con incremento depresin venosa sistmica, como en la enfermedad
pulmonar crnica con cor pulmonar y sndrome de vena cava inferior.

Cuadro clnico
El nio/a generalmente, est ciantico al aire ambiente, presenta aleteo nasal, taquipnea y quejido
respiratorio. Trax en tonel con retracciones. Estertores finos, roncos y ocasionalmente sibilancias.
RN con edema secundario a falla cardaca tiene cardiomegalia, ritmo de galope, soplo asociado a
enfermedad cardaca de base.

Diagnstico clnico
Debe sospecharse en pacientes con problemas: cardacos, respiratorios, falla renal, etc.

Exmenes laboratorio y gabinete
Radiografa de trax revela sobre distensin alveolar y acumulacin de lquido en intersticio
alveolar (lnea densidad de lquido que se extiende de los hilios a la periferia del pulmn) y lquido en
la fisura, cardiomegalia.
Ultrasonido cardaco, evala cardiopata o disfuncin miocrdica.
Determinacin de gases arteriales, inicialmente hay aumento PaCO
2
, secundario a ventilacin
inadecuada, posteriormente, pulmonar: Displasia broncopulmonar, Enfermedad membrana
hialina, Hipoplasia pulmonar. PEEP altos. La ventilacin con presin positiva mejora la
ventilacin por apertura de las unidades alveolares pobremente ventiladas y es muy efectiva en
incrementar la PaO
2
en pacientes con edema pulmonar.
Disminucin filtracin de lquido: La nica va para reducir la tasa de filtracin de lquido y la
acumulacin es reduciendo la presin hidrosttica.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
207


Tratamiento
Ubicar en cuidados intensivos.
Identificar la causa y administrar el tratamiento especfico: Se ubica en cuidados intensivos o
intermedios en dependencia de su severidad. PCA: tratamiento mdico o quirrgico. Paciente
con asfixia, sepsis, membrana hialina. Pacientes con edema pulmonar crnico: displasia,
enfermedad card aca o anormalidades linfticas, debe mantenerse soporte prolongado.
Mantenimiento de la oxigenacin: El tratamiento del EP esta dirigido a revertir la hipoxemia y
disminuir la presin vascular. La capilar con:
Restriccin de lquidos.
Diurticos: disminuyen el volumen sanguneo circulante: Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 12h.
Inotrpicos: pacientes con falla cardiaca o disminucin miocrdica: Dobutamina: 7.5 -
15mcg/Kg/min. Dopamina: 2-3 mcg/Kg/min. Diurticos: disminuyen el volumen sanguneo
circulante: Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 12h. Digitlicos: en pacientes con falla cardaca.

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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
208


Captulo 19
Hipertensin Arterial Sistmica

La presin arterial en el recin nacido guarda relacin con el peso y la edad gestacional. Durante la
primera semana de vida la presin arterial aumenta 1 - 2mm Hg y 1mm Hg por semana en las
primeras 6 semanas.

Se define con hipertensin arterial sistmica a la persistencia de un valor de presin de ms de dos
desviaciones estndares superior a la media o: RN de trmino PS >90 y PD >60mm. de Hg. RN
pretrmino PS >80 y PD > 50 mm/Hg.

Etiologa: Responde a muchas causas que se pueden encontrar con un buen interrogatorio y
examen fsico. Los prematuros con cateterizacin umbilical corren mayor riesgo de hipertensin
(Tabla 1,2 y 3).

Manifestaciones clnicas: Pueden o no estar presentes: anomalas cardiorrespiratorias como
taquipnea, cardiomegalia o insuficiencia cardaca, hallazgos neurolgicos como irritabilidad, letargia
convulsiones y desrdenes gastrointestinales.

Laboratorio y gabinete: Si se sospecha una causa concreta se proceder a una evaluacin
apropiada. De lo contrario se prestara atencin a las causas renovasculares y renales que
frecuentemente son responsables. Se obtendr: Electrolitos, examen de orina, funcin renal y
ultrasonido renal con doppler de flujos.

Tratamiento: El tratamiento tiene como objetivo tratar la causa subyacente y administracin de
frmacos segn la gravedad del cuadro (tabla #5). Para el tratamiento inicial de la hipertensin
arterial moderada a severa, se indica Hidralazina a 0.1 - 0.5mg/ Kg/dosis, IM o IV cada 4 - 6h., se
puede aumentar progresivamente la dosis hasta 2 mg/kg/dosis, si es necesario. Se le puede asociar
propanolol, para aumentar la eficacia, si es necesario. Para la hipertensin leve, sobre todo cuando
hay retensin de lquidos, es preferble un diurtico, furosemida a corto plazo y las tiazidas a largo
plazo.

En cuanto la presin se normaliza con los medicamentos mencionados, se debe iniciar captopril a 50-
100mcg/Kg/dosis VO, cada 6 - 24h. (dosis mxima 4 mg/kg/da).

Tabla No.1 Presin Arterial en Neonatos a Ttrmino
Edad Varones Mujeres
1er. Da 677 377 688 387
4to. Da 768 449 75=b8 45=b8
Al mes 84=1=10 469 82 4610


Tabla No.2 Presin Arterial Sistlica y Diastlica en Neonatos de 500 2000 g a las 3 -
6 horas
Peso(g) sistlica (mmHg) diastlica(mmHg)
501-750 50-62 26-36
751-1,000 48-59 23-36
1,001-1,250 49-61 26-35
1,251-1,500 46-56 23-33
1,501-1,750 46-58 23-33
1,751-2,000 48-61 23-33

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
209




Tabla No.3 Presin arterial media en neonatos de 500
1500 g
Peso al nacer Da 3 Da 17 Da 31
501 750 388 448 4611
751 - 1,000 439 457 479
1001 1250 438 469 488
1251 1500 438 478 479

Causas de hipertensin arterial
1- Hipertensin primaria.
2- Hipertensin secundaria:
a. Renal: enfermedad del parnquima renal (riones poliqusticos displsicos, sndrome
urmico hemoltico, glomrulonefritis, medicamentos nefrotxicos, traumatismos, lupus,
enfermedades renovasculares, estenosis de la arteria renal, trombosis de arteria o vena renal,
y poliarteritis).
b. Cardiovascular: coartacin artica, Endocrina: hipertiroidismo, exceso de catecolaminas
(feocromositoma, neuroblastoma), disfuncin adrenal (hiperplasia adrenal congnita,
hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo).
c. Neurognica: incremento de la presin endocraneal, disautonoma.
d. Frmacos y sustancias qumicas: simptico mimticos, metales pesados, ingesta de cocana
(madre).
e. Mixta: hipervolemia e hipernatremia, displasia bronco pulmonar, sndrome de Steven Jhonson.




1-75
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
210





Dosis de Frmacos antihipertensivos seleccionados para la edad Peditrica
Frmacos Dosis (mg/kg/da) Va Veces al da
1. Diurticos
Hidroclorotiazida 1 - 2 VO 2
Clorotiazida 5 - 50 VO 1
Furosemide 0.5 - 4 IV,IM,VO 1-2
Espirinolactona 1 - 3 VO 2
2. Inhibidores adrenrgicos
Propanolol 1-3 VO 3
Metildopa 5-10 2
Atenolol 1-2 1
3. Vasodilatadores
Hidralazina 0.1-8 IV, VO 2 - 3
Minoxidil 0.1-1 2 4
4. Inhibidores ECA
Captropiril 0.05 - 5 VO 3


En casos graves Dazxido 1-3mg kg en bolo IV, nitroprusiato 0.2-10mcg /kg/ min IV

Bibliografa
Modificada del second NIH Task Force on Blood Pressure Control in Children, Pediatrics 79:1,1987.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
211


Captulo 20
Trastornos Hidrohelectroliticos y Alteraciones cido Basicas

20.1 Problemas Hidroelectroltico en el Recin Nacido

El balance hidroelectroltico, en los primeros das de vida, hay un proceso dinmico de ajuste en el
volumen de agua corporal y en la funcin renal. En el perodo neonatal hay tres elementos fisiolgicos
que son especialmente crticos en recin nacido con peso muy bajo al nacer: modificacin de la
composicin corporal de lquido, funcin renal, las variaciones en las prdidas insensibles
(PI).

Perdidas Insensibles, Neonatos en Incubadora Cerrada
Peso (g) Volumen (ml/kg/da)
750 1000 65
1001 1250 55
1251 1500 40
>1500 20


Va Prdida / Ganancia
Reposicin de Lquido
Energa Metabolizada ml/100 kcal
Prdida insensibles
Prdida

Piel 25
Respiracin 15
Orina Prdida 60
Material Fecal Prdida 10
Agua de oxidacin Ganancia 10
Total de mantenimiento 100



Factores que Incrementan o Disminuyen los Requerimientos de Lquidos por da
Aumentan Disminuyen
Factor cc/kg/da Factor cc/kg/da
Prematurez severa 40 120 Humidificacin de oxgeno 20 40
Cuna trmica 20 50 Incubadora de doble pared 15 20
Conveccin 10 20 Cubierta plstica bajo calor radiante 10 20
Fototerapia 10 20 Ventilacin mecnica con humidificacin 10 20
Hipertermia 10 20
Taquipnea 10 20
Actividad 1.7 veces ms que el valor basal
Metabolismo basal 0.7 1.6/kg

La adaptacin puede ser dividida en tres fases principales:

Fase 1: Transicin, durante los primeros 3-5 das de vida, se caracteriza por: 1.Grandes prdidas
por evaporacin transcutnea. 2. Prdidas renales del exceso de agua y sodio ubicados en el espacio
extracelular. Estos cambios son causados por la considerable la prdida de agua por evaporacin a
travs de la piel inmadura as como por natriuresis continua.
La fase I termina generalmente cuando alcanza la mxima prdida de peso.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
212


Peso al nacer
gramos
Prdida de
peso esperada
Aporte hdrico
(ml/kg/da)
Na
mEq/kg/da
Cl
mEq/kg/da
K
mEq/kg/da
< 1,000 15 20 90 - 140 0,0 0,0 0,0
1,000 1500 10 15 80 120 0,0 0,0 0,0


Fase 2: Estabilizacin, para obtener peso al nacer durante aprox. 10-14 das. Se caracteriza por
disminucin de la prdida insensible de agua junto con el aumento cornificacin de la epidermis, una
disminucin del volumen de orina a menos de 1-2 ml / kg por hora, y un bajo contenido de sodio
excrecin.

Peso al nacer
gramos
Prdida de
peso esperada
Aporte hdrico
(ml/kg/da)
Na
mEq/kg/da
Cl
mEq/kg/da
K
mEq/kg/da
< 1,000 0 80 - 120 2,0 3,0 2,0 1,0 - 2,0
1,000 1500 0 80 100 2,0 3,0 2,0 1,0 - 2,0


Fase 3: Crecimiento Estable, despus de las 2 semanas de edad postnatal para igualar velocidad
de crecimiento intrauterino, con un balance positivo de agua y sodio.

Ganancia de
Peso (g/kg/da)
Volumen parenteral
(ml/kg/da)
Volumen enteral
(ml/kg/da)
Na
mEq/kg/da
Cl
mEq/kg/da
K
mEq/kg/d
a
15 20 140 160 150 - 200 3,0 5,0 3,0 5,0 2,0 - 3,0


Requerimientos de lquidos segn el peso al nacer y edad postnatal en RN sano.
Peso al nacer
Gramos
Edad Postnatal (das)
1 2 3 - 4 5 6 >7
<1,000 100 110 - 120 130 140 150
1,001 - 1,500 80 - 90 90 - 110 110 130 150
1,501 - 2,500 80 100 120 140
>2,500 80 100 120 140


Condiciones del RN que producen MAYORES PRDIDAS DE AGUA: Peso del RN: <1000 gr:
40ml/kg/da y 1000- 1500: 20ml/kg/da. Uso de calefactor radiante: <1000 gr: 20ml/kg/da con
cobertor y entre 1000 a 1500 gr: 10 ml/kg/da con cobertor. Fototerapia (10-20 ml/kg/hora).
Temperatura medio ambiente o corporal elevada. Elevada carga osmtica renal: hiperglucemia,
uremia, uso de Bicarbonato. Diarrea o Prdida por Ostomas. Medio Ambiente con baja humedad.
Lesiones cutneas. Poliuria.
5,6


Condiciones del RN que requieren disminucin del requerimiento de Agua: Insuficiencia renal.
Cardiopatas congnitas. Ventilacin Mecnica con humidificacin: 10-20 ml/kg/da. Asfixia perinatal
severa: 10-20 ml/kg/da. Insuficiencia Cardiaca con DAP descompensado. Enfermedad por Dficit de
Surfactante, etapa aguda. Uso de Cobertor plstico. Sndrome de Secrecin inapropiada de hormona
Antidiurtica (SSIHAD).
5,6,7

Control del Estado Hidroelectroltico
1- Balance hdrico cada 8 a 12 horas teniendo en cuenta el volumen de lquidos administrados con
drogas y productos sanguneos. Evaluacin de los signos de deshidratacin.

2- Vigilancia diaria del peso para comprobar la prdida, se considera valor normal del 1al 2% del peso
diario, o del 10 al 15% en la primera semana de vida.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
213


3- Eliminacin urinaria de 1 a 3ml/Kg/hora. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.

4- Densidad urinaria en el RNT debe mantenerse entre 1,005 y 1,015, en el prematuro entre 1,005 y
1,012, valores por encima de estos pueden indicar la deshidratacin.

5- Electrlitos sricos y urinarios diarios son de ayuda para corregir y adecuar las necesidades de
cada paciente.

6- Control de glucosuria cada 6 horas.

Medicin de ingresos y egresos
Ingresos: Contabilizar todos los ingresos en forma sistemtica.

Egresos: Estos comprenden: diuresis, prdidas insensibles, prdidas extrarrenales.

Las PI no se pueden medir directamente y stas se pueden estimar segn el balance del da anterior
e integrando factores que lo puedan modificar (cuna radiante, fototerapia, etc.).

Evaluacin y control del balance HE.
Para tener una primera evaluacin global del balance se consideran los siguientes parmetros:
1) Variacin del peso corporal. 2) Ingresos contabilizados. 3) Egresos contabilizados.

De acuerdo a la variacin del peso se tendr un balance positivo o negativo. Calcular las prdidas
insensibles: PI= Ingresos - (egresos + prdida de peso), PI= Ingresos - (egresos ganancia de peso)

Complicaciones de los Desequilibrios Hidroelectroltico
Los problemas en el equilibrio de los electrlitos son comunes en los neonatos extremos debido a que
sus riones toleran mal tanto el exceso, como la deficiencia de sodio y potasio.

Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis dentro del cuerpo.
Ayudan a regular las funciones del miocardio y neurolgicas, el balance de lquido, la entrega de
oxgeno, el equilibrio cido-base y mucho ms. Los trastornos hidroelectroltico son todas aquellas
alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano. Se clasifican segn
sean por defecto o por exceso. 1,2,9


20.1.1 Alteraciones del Sodio
El sodio es el principal catin extracelular y es el responsable de mantener la presin osmtica del
espacio extra celular. En las primeras 48 horas de vida del recin nacido es normal encontrar un valor
de hasta de 127 mEq/L, luego de ese perodo, se debe tomar como rango normal 135-145 mEq/L,
excepto en los recin nacidos prematuros que por su funcin renal inmadura su rango oscilar de
130-145 mEq/L.

Hiponatremia.
Definicin
Es una concentracin srica de sodio menor de 135 mEq/ L.

Epidemiologa:
La frecuencia de hiponatremia en pacientes hospitalizados es del 1.5%. La incidencia de
Hipernatremia se estima en menos del 1% de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia en
unidades de cuidados intensivos. En pases en desarrollo se ha reportado entre 1.5 y 20%.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
214


Etiologa.
Sus principales causas son el excesivo aporte de lquidos por cualquier va, alteraciones endocrinas
como la hiperplasia suprarrenal congnita, la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o una
prdida importante de sales por diarrea o ciruga intestinal, entre otras.

Cuadro clnico.
Debe sospecharse la presencia de hiponatremia en aquellos recin nacidos que presenten
irritabilidad, convulsiones o que desarrollen hemorragia intracraneana; principalmente en recin
nacidos prematuros en el sptimo da de vida.

Se debe considerar, como causa de la hiponatremia, la secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica, en presencia de: Oliguria. Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica.
Sodio srico bajo con una osmolaridad srica disminuida. Sodio urinario alto con una densidad
urinaria alta.



Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la hiponatremia, es necesario auxiliarse de los
siguientes exmenes de laboratorio:
a) Electrolitos sricos: sodio, potasio, cloro, rutinariamente y calcio slo si la patologa del recin
nacido lo amerita.
b) Nitrgeno ureico y creatinina.
c) Protenas sricas.
d) Glucosa sangunea.
e) Electrolitos, creatinina y densidad urinarios.
Osmolaridad plasmtica
2Na + Glucosa/18+BUN/2.8=osmolaridad mg/dl
Osmolaridad Urinaria
(Densidad urinaria 1000) x 40=mosm/L
1-65
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215



Tratamiento:
Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia
a) Tratamiento de hiponatremia severa (menor de 120 mEq/ lt):
Debe administrarse Solucin salina hipertnica (Cloruro de sodio al 3%). Esta solucin se obtiene
mezclando 11cc de NaCl al 20% con 89 cc de Solucin salina al 0.9% para obtener 100 cc, de esta,
se calcula una dosis a 10 cc/Kg/dosis, a pasar en 4-6 horas. Se debe administrar con precaucin en
recin nacidos prematuros menores de 1,500 gramos. Con niveles menores de 120 mEq/L el paciente
puede presentar convulsiones cuyo tratamiento ser la correccin aguda de sodio adems de un
anticonvulsivante: mEq de Sodio = 125 - Sodio actual x (0.6) x Peso (kg). La mitad de esa cantidad se
incluye en los lquidos a administrar en el curso de las primeras 12-24 horas. Las correcciones
extremadamente rpidas pueden ocasionar lesiones cerebrales. Una vez alcanzado valor de 120
mEq/L de Sodio, se corrige posteriormente en 24 a 48 horas, segn estado de Volemia.

b) El paciente euvolmico generalmente slo requiere restriccin de agua.

c) En la hiponatremia hipervolmica el tratamiento es la restriccin de agua y sodio, los diurticos y
en casos graves asociados con IR, la dilisis u otras formas de reemplazo renal.

d) SIADH, corregir la causa primaria que ocasion el SIADH, adems restringir los lquidos, por lo
general a valores 60 ml/Kg/da o bien aportar lo calculado como prdidas insensibles, ms la
reposicin de la diuresis hasta lograr de sodio srico normal. Evaluar regularmente los niveles sricos
de sodio, la osmolaridad plasmtica y la excrecin de orina para determinar la respuesta al
tratamiento.

Hipernatremia.
Definicin: Es una concentracin srica de sodio srico superior a 150 mEq/L. Resultado de un
dficit de agua, exceso puro de sodio (menos frecuente) o de un dficit de agua acompaado de un
grado menor de dficit de sodio.

Clasificacin.
1. Hipernatremia con volumen de lquido extracelular (LEC) normal o disminuido.
Deshidratacin perinatal prdida de agua libre, cuyos factores predisponentes a la deshidratacin
son: insuficiencia renal, terapia con diurticos. Ms frecuente en: Recin nacidos prematuros de bajo
peso. Recin nacidos sometidos a calor radiante o fototerapia. Necrosis extensas de piel. Prdidas
entricas. Deficiencia de hormona antidiurtica secundaria a hemorragia intraventricular.

2. Hipernatremia con volumen de lquido extracelular aumentado.
Tiene como factores predisponentes la administracin excesiva de lquidos isotnicos o hipertnicos.
La Hipernatremia en el neonato de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) en las primeras 24 horas de vida,
casi siempre es debida a dficit de lquidos (agua libre).

Cuadro clnico.
En los pacientes con Hipernatremia y con un volumen de lquido extracelular (LEC) normal o
disminuido presentan: Disminucin de peso, Taquicardia, Hipotensin, Disminucin del gasto urinario,
Aumento de la osmolaridad urinaria (en presencia de orina diluida, se debe pensar en diabetes
inspida, nefrognica o central).

Hipernatremia con volumen aumentado: Aumento del peso con edema, Frecuencia cardaca
normal, Presin arterial normal, Gasto urinario aumentado con fraccin excretada de sodio (FeNa)
aumentada*

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
216




Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la Hipernatremia, es necesario auxiliarse de los
siguientes exmenes:
a) Electrolitos sricos y urinarios.
b) Gases arteriales (se acompaa de acidosis metablica).
c) Osmolaridad srica y urinaria.
d) Nitrgeno ureico y creatinina.

Tratamiento.
Se debe orientar de acuerdo a la etiologa de la Hipernatremia. En cuanto al tratamiento de la
Hipernatremia en s, conviene tener en cuenta los siguientes puntos:
- Reposicin hdrica.
- Correccin del resto de alteraciones electrolticas asociadas, administrando calcio en casos de
hipocalcemia y potasio (1-2 mEq/kg/24 h) ajustndose segn los niveles del nio. En los casos en los
que haya que eliminar grandes cantidades de sodio puede ser necesario el uso de la dilisis
peritoneal.

Hipernatremia con volumen normal o disminuido:
Para el abordaje de esta condicin se debe aumentar la administracin de agua libre* para lograr una
reduccin de sodio srico a una velocidad no mayor de 1 mEq/Kg/hr.


Debe iniciarse durante las primeras 1-2 horas con Ringer Lactato a un ritmo de 20 ml/kg o con sangre
completa a razn de 10 ml/kg. Pasadas estas 2 horas debe continuarse la hidratacin con suero
glucosada al 5-10% durante las 2-10 horas siguientes en funcin del estado del neonato con unos 60
ml/kg. En casos de sodio arriba de 170 mEq/L, se sustituir los 4 ml por 3 ml. Se recomienda utilizar
145 mEq/L como valor de sodio deseado.

Hipernatremia con volumen aumentado:
Para su abordaje se debe realizar la restriccin de sodio.
a. La correccin de la Hipernatremia debe realizarse lentamente para evitar cambios bruscos de
gradiente a nivel de la membrana celular neuronal y as evitar el edema cerebral.

b. En casos de deshidratacin, se debe administrar solucin salina normal hasta restituir la volemia,
utilizando cargas de 10-20 cc/Kg. Luego, se deben administrar soluciones glucosada del 5 al 10% con
una concentracin de Sodio al 0.45%, realizando un monitoreo de los niveles de sodio sricos, cada 6
horas y modificando las soluciones de acuerdo a los resultados.

c. Nunca se deben administrar soluciones hipotnicas (dextrosa menor del 5% sin electrolitos) a gran
velocidad de infusin, ya que en el paciente con Hipernatremia, existe hiperosmolaridad intracelular
cerebral y por diferencia de concentracin o gradiente, se puede introducir mayor cantidad de lquidos
a la neurona provocando edema cerebral y convulsiones.

20.1.2 Alteraciones del Potasio
Hipokalemia
Fraccin excretada de sodio (FeNa) = NaU/NaPxCrP/CrU
100
Dficit de agua libre: 4 ml x peso en kg x *Na actual - Na deseado+
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
217


Definicin: Se debe considerar hipokalemia como un valor de potasio srico menor de 3.5 mEq/L. El
nivel srico normal de potasio en una muestra sangunea no hemolizada a un pH normal es de 3.5
5.5 mEq/L Los requerimientos normales de potasio son: 1-2 mEq/ kg/da.

Etiologa.
1. Prdidas anormales de potasio: a. Tratamiento con diurticos. b) Tratamiento con Anfotericina B.
c) Prdidas gastrointestinales: Uso de sonda nasogstrica de drenaje descompresivo, Diarrea y
vmitos (incluye estenosis pilrica), Sndrome de Bartter (hipokalemia, tensin arterial normal y
niveles elevados de aldosterona y renina), Sndrome adrenogenital, Alteraciones tubulares renales. d)
Uso de tocolticos en la madre.

2. Redistribucin del potasio por aumento de captacin intracelular: a) Alcalosis (metablica o
respiratoria): incrementos de 0.1 unidad en el pH causan una disminucin de 0.3 - 1.3 mEq/L de
potasio. b) Insulina. c) Medicamentos como terbutalina, salbutamol, isoproterenol y catecolaminas.

Manifestaciones clnicas.
La hipokalemia puede causar: leo paraltico, Debilidad muscular, Disminucin de la respuesta de
reflejos osteotendinosos, Arritmias, Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin de intervalo Q-T,
onda T aplanada, presencia de ondas U y depresin del segmento S-T.

Diagnstico.
A. Exmenes de laboratorio: Electrolitos sricos, calcio, magnesio, nitrgeno ureico y creatinina.
Electrolitos en orina al azar. Gases arteriales, buscando alcalosis
B. Exmenes de gabinete: a) Electrocardiograma. b) Radiografa simple de abdomen, til en caso
de leo y sospecha de estenosis. Hipertrfica del ploro.

Tratamiento.
A. Medidas generales.
La meta del tratamiento es incrementar el aporte de potasio para alcanzar y mantener niveles sricos
normales.

B. Medidas especficas.
a. La hipokalemia aguda sintomtica, debe tratarse con una infusin de 0.5 a 1 mEq/Kg a pasar en
una hora, y posteriormente se deben volver a evaluar los niveles sricos. La concentracin mxima a
administrar es 40 mEq/L en vena perifrica y 80 mEq/L en vena central.

b. Infusin de mantenimiento de potasio: Debe asegurarse un aporte de potasio de 1-2
mEq/Kg/da. Los niveles de potasio deben ser medidos cada 4 a 6 horas hasta alcanzar la correccin.
Una vez que se alcanza el valor superior normal debe disminuirse el aporte administrado.

c. Prdidas anormales de potasio:
Debido a medicamentos: En los pacientes con displasia bronco-pulmonar (DBP), manejados con
furosemida de forma prolongada se debe aumentarse el aporte de potasio oral en forma de Cloruro
de potasio: 1-2 mEq/Kg/da dividido en 3 4 dosis con la alimentacin. Adems se debe considerar la
utilizacin de diurticos ahorradores de potasio. Si el valor de potasio es menor de 3 mEq/L, se debe
considerar realizar la correccin por va intravenosa.

Sndrome de Bartter: Iniciar suplemento con cloruro de potasio por va oral, iniciando a 2-3
mEq/Kg/da y ajustar la suplementacin de acuerdo a la respuesta.

Por redistribucin: Se ha asociado con alcalosis, buscar causa y corregirla. En caso de necesidad
de insulina, debe establecerse lo antes posible la dosis mnima necesaria para la respuesta
requerida.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
218


Hiperkalemia
Definicin.
Nivel srico de potasio mayor de 6 mEq/ L. Considerando como un nivel srico normal, en muestra
sangunea no hemolizada a un pH normal de 3.5 5.5 mEq/L.

Fisiopatogenia.
La elevacin del potasio por lo general se presenta por un dao extenso a los tejidos como en los
casos de contusin severa, choque, isquemia e injuria renal. Una considerable proporcin de recin
nacidos prematuros de muy bajo peso y extremadamente bajo peso al nacer, desarrollan
Hiperkalemia en ausencia de cualquier injuria obvia de rganos o por excrecin inadecuada de
potasio como resultado de la disfuncin renal. Esta condicin ha sido descrita como Hiperkalemia no
oligrico caracterizada por una rpida excrecin de potasio srico en las primeras 24 horas de vida, la
cual cae a valores normales despus de 72 horas.

Causas: Prematurez extrema. Hipoxia severa. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica.
Hemlisis. Acidosis metablica. Aportes mayores a requerimientos. Medicamentos.

Clasificacin.
1. Hiperkalemia leve: 6 - 6.5 mEq/L, en las que generalmente no se presentan alteraciones
Electrocardiogrficas.

2. Hiperkalemia moderada, con niveles de 6.6 - 8 mEq/L, en las que se observan ondas T altas y
pronunciadas.

3. Hiperkalemia grave o severa, con niveles mayores de 8 mEq/L o con niveles inferiores a este
valor pero con alteraciones electrocardiogrficas que tengan ondas T pronunciadas, alteraciones del
complejo QRS, bloqueo o fibrilacin ventricular.

Cuadro clnico: 1. Asintomtico. 2. Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. 3. Bradiarritmias,
disminucin de la frecuencia cardaca con alteracin en el ritmo. 4. Inestabilidad cardiovascular o
colapso.

Diagnstico.
Los nios en riesgo de Hiperkalemia deben ser investigados con controles tempranos y regulares de
los niveles sricos de potasio, con muestras tomadas de sangre arterial (catter o puncin) o de vena
perifrica, nunca de puncin capilar de taln.

Deben realizrseles controles cada 12 - 48 horas los siguientes exmenes:
1. Electrlitos sricos y calcio.
2. Nitrgeno ureico y creatinina.
3. Gases arteriales.
4. Radiografa traco - abdominal, cuando se sospeche enterocolitis.
5. Monitoreo electrocardiogrfico, no hay ningn nivel absoluto en el cual el electrocardiograma
muestre cambios, aunque los recin nacidos por lo general son asintomticos hasta que los niveles
son mayores de 7 mEq/L.

Tratamiento.
Debe suspenderse el potasio de todas las lneas intravenosas al determinar la presencia de
Hiperkalemia. Tratamiento de Hiperkalemia aguda.




Gua Clnica para la Atencin del Neonato
219



TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA
Dosis Inicio Duracin Observaciones
Gluconato Ca++
10% I.V
0,5-1 ml/kg en 5-10
minutos
Inmediato 30 60 min. Monitorizar ECG. Si bradicardia, parar
infusin. En parada cardaca usar
cloruro clcico al 20% (0,2 ml/kg)
Salbutamol I.V 5 g/kg en 15 ml
SG5% en 15 min
30 min. 2 horas Vigilar FC y arritmias. Posible hiperK
inicial
Salbutamol
nebulizado
0,15 mg/kg (0,03 ml/kg,
mximo 5 mg)
30 min. 2 horas
Bicarbonato Na+
1 M I.V
1-2 mEq/kg al 1:1 con
SG5% en 10-20 min
20 min. 1 - 4 horas Vigilar hipocalcemia.
Glucosa + insulina
I.V
0,5-1 g/kg + 0,1-0,2
U/kg en 30 min-1 hora
30 min. 2 - 4 horas Control de glucemia.
Resinas al 20%
V.O o rectal
1 g/kg con sorbitol 20%
(rectal) o 70% (V.O)
1 hora 4 - 6 horas Repetir cada 4-6 horas.
Furosemida I.V 1 mg/kg 10 min. 4 horas
Dilisis Hemodilisis ms
rpida
Inmediato Medidas previas mientras se prepara.
ECG: electrocardiograma. FC: frecuencia cardaca. K: potasio. V.O: va oral. I.V: intravenoso.


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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
220


20.2 Alteraciones del equilibrio cido - Base en el Recin Nacido

Los trastornos del equilibrio cido base son frecuente en el perodo neonatal asociado principalmente
a recin nacidos prematuros y asfixia perinatal, esto se debe a mecanismos de compensacin renal
inmaduros, enfermedades que producen mayor produccin de cidos endgenos y al manejo mdico
enfermo.

La transicin rpida de la vida intrauterina a la vida extrauterina produce alteraciones metablicas
muy importante en el recin nacido, pero la mayora de los recin nacidos atraviesan el trabajo de
parto y el perodo de transicin sin alteraciones del equilibrio cido base. Todos los recin nacidos
tienen algn grado de acidosis: pH son menores y los valores de dficit de base son mayores, en el
perodo neonatal inmediato.

En el perodo neonatal, los desrdenes del balance cido bsico son secundarios ha:
a) Cambios en la funcin respiratoria, con aumento o disminucin de la PaCO2, lo cual causa
acidosis o alcalosis respiratoria.
b) Cambios en la concentracin plasmtica de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias,
llamadas corrientemente "metablicas".
En el desequilibrio puro del pH, el trastorno es consecuencia de una desviacin de la PCO2
(respiratorio) o del HCO3 (metablico). En consecuencia, existen cuatro tipos bsicos de trastornos:





En condiciones bsales, el pH sanguneo vara entre 7.35 a 7.45. La inmadurez renal, particularmente
del RNPr <34 semanas, afecta el estado cido bsico basal y la respuesta a una carga adicional de
cidos o lcalis. El neonato posee resorcin tubular de bicarbonato y excrecin neta de cido
disminuida. Estas limitaciones originan las concentraciones menores de bicarbonato entre 18 y
21mEq/L. Y la capacidad disminuida de responder a cargas adicionales de cidos.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
221




Valores normales de gases en sangre
Parmetro Arteria Umbilical Vena Umbilical Arterial Venosa
Ph 7,28 (0.05) 7,35 (0.05) 7,35 - 7,45 7,33 - 7,43
pO2 18 mmHg (6,2) 29,2 mmHg (5,2) 75 100mmHg 30 - 50 mmHg
pCO2 49.2 mmHg (8,4) 38,2mmHg (5,6) 35 -45 mmHg 38 - 50 mmHg
BE -3 mEq/l -2 mEq/l -2 + 2 mEq/l 0 + 4 mEq/l
Bicarbonato 22,3 mEq/l (2,5) 21 mEq/l 22 -26 mEq/l 23 27 mEq/l

Acidosis y Acidemia
El pH sanguneo puede definirse como el reflejo del equilibrio o desequilibrio entre los niveles de
bicarbonato (HCO
3
-
) y CO
2
(dixido de carbono) del organismo.

La acidosis implica un exceso de cido en el organismo:
- Si la acidosis es metablica, el HCO3 ser bajo y el exceso de base ser negativo.
- Puede existir acidosis sin acidemia; esto se observa en los casos en que aun con HCO3 bajo,
exceso de base (EB) negativo, el pH se mantiene normal debido a la compensacin respiratoria.

La acidemia se define como una disminucin del pH (o aumento de la concentracin de iones
hidrogeno). La acidemia metablica se caracteriza por un pH bajo en asociacin con una
concentracin plasmtica de HCO3 baja y exceso de base negativo. Siempre que hay acidemia
habr acidosis.

El organismo dispone de toda una serie de mecanismos para regular el pH sanguneo. Estos
mecanismos son: Amortiguadores fisiolgicos, tampones extracelulares (sistema bicarbonato cido
carbnico, los fosfatos y las protenas plasmticas) tampones intracelulares, (hemoglobina, los
fosfatos orgnicos y la apatita del hueso); Compensacin respiratoria neonatal, se desencadena
pocos minutos despus de un cambio de pH y se finaliza en 12 o 24 horas. El sistema respiratorio
juega un papel importante e inicial al equilibrio cido base, produciendo por hiperventilacin y
secundaria eliminacin de CO2 como compensacin de acidosis metablica. Compensacin Renal,

El rin es el principal rgano implicado en la regulacin del equilibrio cido-base por dos motivos
fundamentales: reabsorcin de bicarbonato y produccin renal de bicarbonato. Constituye la tercera
lnea de actuacin, se basa en la regulacin renal de los niveles de hidrogeniones, bicarbonato y
electrolitos.

20.2.1 Trastornos cido base
Acidosis Respiratoria (Hipoventilacin alveolar, falla respiratoria)
1,2,5

Se caracteriza por un pH inferior a 7.35 por produccin de CO2 superior a su eliminacin, de forma
que la cantidad total presente en el organismo aumenta. En condiciones normales la elevacin de la
PCO2, estimula el esfuerzo respiratorio para corregir la hipercapnia. En fase aguda de la acidosis
respiratoria, los mecanismos de tampn existen y la compensacin renal es mnima, por lo que el pH,
desciende rpidamente cuando la PCO2 supera los 50mmHg. El mecanismo compensador renal
funciona de forma adecuada en la acidosis respiratoria crnica mediante la instruccin de los
sistemas enzimticos de la formacin de amonio. Gracias a la acidificacin de la orina, el rin puede
elevar el bicarbonato extracelular a 40mEq/L o ms para compensar una hipercapnia intensa.

Causas de acidosis respiratoria
Fisiolgica Pretrmino extremo (5to. da de vida) sobre todo s est cubierto con plstico.

Neumopatas: neumona, enfermedad membrana hialina, Sndrome de Aspiracin de meconio,
neumotrax, etc. Alteraciones del SNC (apneas, convulsiones, etc.), Trastornos de la caja torcica
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222


(Werdnig-Hoffman, hernia diagramtica, etc. Iatrognica (ventilacin asistida mal regulada, ambiente
con excesivo CO2, obstruccin de la va respiratoria baja).

Diagnstico clnico
La retencin de CO2 estimula el centro respiratorio originando hipernea, si no logra compensarla,
aparecer irritabilidad, estupor y finalmente coma hipercrbico, (regulndose el centro respiratorio
exclusivamente por la oxemia).

Laboratorio
Determinaciones repetidas de los niveles de gases en la sangre. Nivel srico de potasio, (suele
asociarse a Hiperkalemia).

Tratamiento
El tratamiento de la acidosis respiratoria aguda depende de la causa subyacente. En los casos
debidos a obstruccin aguda de las vas respiratorias superiores, la nica medida requerida puede
ser el alivio de la obstruccin.

*No se corregir nunca con bicarbonato. Las medidas teraputicas deben estar encaminadas a
disminuir la PaCO2 en especial si el pH es <7.20, o cuando la PaCO2 es superior a 70 mmHg. Con
mal estado clnico o bien existen apneas, convulsiones o se asiste a un agotamiento progresivo de la
capacidad respiratoria es necesario instaurar ventilacin asistida.


Alcalosis Respiratoria (hiperventilacin alveolar)
Rara vez se presenta en el neonato, excepto cuando hay iatrogenia mediante ventilacin asistida. Se
caracteriza por un pH en sangre superior a 7.45 con descenso de la PaCO2 a cifras inferiores a 35
mmHg.

Causas
Hiperventilacin mecnica, Lesiones del SNC de todo tipo, Hipoxemia, Bacteriemia, Fiebre, Anemia.

Diagnstico clnico
El RN presenta siempre hiperventilacin, pudiendo acompaarse de los signos clnicos de tetania.

Exmenes complementarios:
Descansa en el hallazgo de la trada compuesta por descenso de la PCO2, elevacin del pH y
bicarbonato normal.

Tratamiento
Ante una ventilacin artificial defectuosa se corregir aumentando el espacio muerto. En la
desregulacin del SNC valor el uso de fenobarbital. Si se presenta tetania hipocalcemia se
administrar calcio endovenoso.

Acidosis Metablica
Se caracteriza por presentar un pH sanguneo <7.35 por un exceso de cidos orgnicos o inorgnicos
fijos, que son insuficientemente eliminados por el rin, o prdidas excesivas de lcalis sobretodo
bicarbonato. La acumulacin de cidos orgnicos se refleja en la elevacin del hiato aninico,
equivale a la diferencia entre los cationes (Na) y los aniones (CI y HCO3) sricos y en condiciones
normales presenta un valor de ms o menos 12mEq/L+2 aunque en los recin nacidos es mayor. Es
bastante comn en neonatos crticamente enfermos. La acidosis metablica es una alteracin del
estado cido base que resulta de una acumulacin. De cidos orgnicos. Con pH de cordn umbilical
mayor a 7.0 dficit de base menor a 12 mMol/L.

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223



Etiopatogenia
Disminucin de la perfusin: Choque (hipovolmico, cardiognico, sptico); Asfixia perinatal;
Hemorragia (anemia); Insuficiencia respiratoria (disminucin de PO2); Mala distribucin de la
perfusin; Ductus arterioso; Enterocolitis necrosante, Deshidratacin, Hipotermia. Prdida del Buffer
extracelular: Acidosis tubular renal (inmadurez), Aumento de H+ extracelular, Aporte inadecuado de
lquidos (alimentos parenterales, Cl), Hipotermia, Exceso trabajo muscular, Anormalidades
metablicas (glucemia, insulina, errores congnitos del metabolismo).

Diagnstico clnico
Antecedentes de asfixia, cianosis, hipotermia etc. El recin nacido, presenta taquipnea y respiracin
profunda. Hipotona generalizada, cianosis y letargia. Si la acidosis es grave aparecer taquicardia y
oliguria, pudiendo existir choque y depresin del centro respiratorio, con respiracin jadeante
(gasping).

Exmenes laboratorio y gabinete:
1- Determinacin repetida de los niveles de gases en sangre, (gasometra).
2- Rx. de abdomen, la sospecha de una enterocolitis necrosante en un paciente con acidosis
metablica severa es una indicacin para obtener una Rx. de abdomen.
3- Ultrasonido Transfontanelar posibilita el diagnstico de una HIV.
4- Ecocardiografa, permite detectar un conducto arterioso persistente u otra anormalidad cardaca.
5- Biometra Hemtica Completa y plaquetas: anemia, infeccin.
6- Electrolitos: K+, glucemia, Cl
7- Glicemia.

Tratamiento
Medidas Generales: El tratamiento debe estar encaminado a corregir la patologa primaria causante
del disturbio, sin embargo en ocasiones dada la gravedad de la acidosis es necesario tratar de modo
especfico este disturbio.

No se corregirn los pH>7.25, a excepcin de la acidosis metablica tarda. No recomendamos el uso
agresivo de bicarbonato en el manejo de la acidosis metablica (ver riesgo de utilizacin del
bicarbonato en RN). Es conveniente corregir cuando el pH arterial sea <7.20 en presencia de un
PaCO2 menor o 50 Hg mm o si el exceso de base es -10. Si la acidosis es leve, se corregir su
estado de hidratacin antes de iniciar correccin con bicarbonato de Na, previa determinacin de
niveles de gases en sangre. Si la acidosis es severa la solucin ms utilizada es el bicarbonato sodio,
se administrar una dosis y se comienza simultneamente la correccin (ste se podr utilizar si los
niveles sricos de sodio y la Pa CO2 del neonato no se encuentren elevados).



Frmula para correccin: se calcula el 50% del dficit de base a corregir, este volumen de
bicarbonato de sodio debe ser diluido en suero fisiolgico 50:50 puesto que la presentacin es en
ampolla al 8,4% y su osmolaridad no permite ser administrado directamente. La administracin se
hace en infusin en 1 hora, dando el otro 50% del aporte en las siguientes 6 a 8 horas.

*Si la funcin hemodinmica, perfusin perifrica y funcin renal son adecuadas, no se debe corregir
esta con bicarbonato, ya que esta corregir espontneamente con el correr de las horas o das. No se
debe administrar bicarbonato si existe un componente respiratorio de la acidosis. El tratamiento en la
mayora de los casos incluye nicamente ventilacin y oxigenacin adecuadas.

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224


Riesgo de la utilizacin del bicarbonato en el RN
1- Desplazamiento brusco del agua del espacio intracelular al extracelular.
2- Deshidratacin intracelular (hemorragia intracraneana).
3- Expansin de volumen extracelular.
4- Sobrecarga de sodio.
5- Disminucin brusca del K plasmtico.
6- Disminucin del Ca inico.
7- Aumento de PaCO2 (s existe ventilacin fija).
8- Aumento de afinidad de hemoglobina por O2.
9- Acidosis paradjica del sistema nervioso central.


Alcalosis metablica
Este trastorno se define como un valor de PH>7.45 con un exceso de base de >5. Es causado por la
prdida de cantidades excesivas de cido fuerte no voltil o por el ingreso excesivo de base
amortiguadora.

Causas Frecuentes: Prdida de jugo gstrico (HCl), ya sea por sonda orogstrica o por vmito;
Administracin excesiva de lcalis (infusin de bicarbonato, citrato, lactato); Deplecin de potasio;
Tratamiento con diurticos.

Menos frecuentes: Sndrome de Bartter; Hiperaldosteronismo primario.

Diagnstico clnico
El RN, intenta compensarla mediante una acidosis respiratoria, respirando ms lento y
superficialmente. En casos graves aparece tetania e incluso arritmias con letargia y coma.
Exmenes laboratorio y gabinete:
Determinacin repetida de los niveles de gases de sangre.
Electrolticos sricos (suelen asociarse Hipocloremia, hipokalemia).
Examen General de Orina.

Tratamiento
El tratamiento depende de la causa. La parte esencial es la administracin de cloro, en forma de
Cloruro de Sodio, Cloruro de potasio. Adems de la etiologa, como el tratamiento se basa en la
correccin de dficit de Cl, administrando la cantidad indicada en la frmula: mEq Cl = (95 - Cl) x Kg.
de peso x 0.3 la cantidad como ClNa y el resto al iniciarse la diuresis como ClK.

Para realizar una correcta interpretacin de los parmetros cido/base procederemos de la siguiente
forma:
1,2,9,10


1 Anlisis de pH: PH es un valor que representa el grado de acidez o alcalinidad que presenta un
medio especfico, en este caso, la sangre del individuo. El pH puede ser normal, cido (acidemia) o
bsico (alcalemia). Se consideran valores crticos de pH aquellos valores menores de 7.2 o mayores
de 7.6. Es importante tener en cuenta que valores normales de pH no implican necesariamente
ausencia de desequilibrios cido-base, Por ejemplo pacientes con disturbios mixtos antagnicos (p.e.
alcalosis metablica y acidosis respiratoria) pueden presentar profundos desequilibrios y presentar un
pH resultante dentro de la normalidad.

2 Valorar el componente respiratorio
La presin parcial de dixido de carbono puede ser normal, baja (hiperventilacin o hipocapnia) o
elevada (hipoventilacin o hipercapnia). Se consideran valores crticos: menores de 20 mm Hg o
mayores de 70 mm Hg. Es importante considerar que un valor de PCO2 anmalo indica que existe un
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225


componente respiratorio en el posible disturbio, pero no significa que exista necesariamente patologa
respiratoria.

3 Valorar el componente metablico
Para valorar el componente metablico nos podemos Guar por el valor de bicarbonato o bien por el
valor de dficit/exceso de base (que tericamente refleja el resultado neto de los cambios metablicos
del estatus cido-base de modo ms fiable). Se consideran crticos valores de dficit/base < de 10 y
valores de bicarbonato plasmtico menores de 12 mEq/L. La bicarbonatemia puede ser normal, estar
disminuida o estar elevada respecto al rango de referencia. Al igual que ocurre en el componente
respiratorio, un valor anormal de bicarbonato implica que existe un componente metablico en el
disturbio cido-base pero no necesariamente una patologa metablica.

4 Establecer el disturbio primario y caracterizar la respuesta compensatoria
Definir cul es el disturbio primario y si presenta respuesta adaptativa o compensatoria, podremos
cuantificarla y tipificarla adecuadamente. Normalmente si el pH y PCO
2
varan en direcciones
opuestas, el disturbio primario es respiratorio mientras que si lo hacen en la misma direccin, el
disturbio primario es metablico. Una vez definido el proceso primario hay que definir si presenta o no
respuesta compensatoria.

Condicin Disturbio primario Respuesta compensatoria
Acidosis metablica HCO3 disminuido PCO2 disminuido
Alcalosis metablica HCO3 aumentado PCO2 aumentado
Acidosis respiratoria PCO2 aumentado HCO3 aumentado
Alcalosis respiratoria PCO2 disminuido HCO3 disminuido

En la acidosis metablica el evento primario es una disminucin en los niveles de bicarbonato. Sin
embargo el paciente puede presentar unos:
- Niveles de PCO2 bajos (presenta respuesta compensatoria). O bien
- Valores de PCO2 normales (no presenta respuesta compensatoria).

Respuesta compensatoria:
- Tiene como objetivo limitar los efectos que sobre el pH tiene el disturbio primario;
- Con frecuencia no permite corregir el proceso y retornar el pH a la normalidad.
- La magnitud esperadas puede calcularse para cada, tanto metablicos como respiratorios
(clasificarse en agudos o crnicos).
- La presencia de respuestas compensatorias fuera del rango esperado (>+/- 2 mm Hg o mEq/L)
debe hacernos sospechar de la presencia de disturbios mixtos.

5 Valorar grado de oxigenacin del paciente
Para valorar el grado de oxigenacin del paciente necesitaremos muestras de origen arterial. Los
parmetros que podemos valorar son:
- PaO2: Presin parcial de oxgeno arterial. En condiciones normales se estima en 5 veces la
fraccin de oxgeno inspirada (FIO2)
- Anlisis de la PaCO2: indica la efectividad de la eliminacin del dixido de carbono de los
pulmones, seala el factor de intensidad del CO2 disuelto en el plasma. Valor normal 35 a 45
mmHg. PaCO2: 45-55 mmHg, considerar hipercapnia permisiva: con pH > 7.25
- SaO2: Saturacin de oxgeno de la hemoglobina.
- FiO2: es la concentracin de oxgeno inspirado fraccional. Representa la concentracin calculable
de oxgeno que se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la oxgenoterapia en funcin de
la clnica y del anlisis de los gases sanguneos.
- Gradiente alveolo arterial de O2 (AaPO2). Mide la diferencia entre la tensin de oxgeno en el
alveolo y la sangre arterial. > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.
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226


- ndice de Shunt PaO2/FIO2: Ratio entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin de oxgeno
inspirado (21% sin oxgenoterapia). Valor normal 280.
- ndice Arterio-alveolar: Ia/AO2/ FiO2 (PB PH2O) PCO2, Valor normal 0.7 0.9. < 0.22:
Indicacin de surfactante en EMH.
- ndice de oxigenacin: IO= FiO2 x PAM x 100/PaO2. >15 severa dificultad respiratoria.
- CaO2: Contenido arterial de oxgeno= (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.003).

6 Valorar concordancia de hallazgos laboratorio y cuadro clnico.

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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
227


Captulo 21
Trastornos Metablicos

21.1 Trastornos de Glucosa

Hipoglicemia.
Definicin.
La hipoglicemia puede definirse como un nivel de glucosa central menor de 40 mg/dl (2.0 mmol/L), lo
que conlleva a una concentracin de glucosa en sangre o plasma en la cual el individuo presenta una
respuesta inadecuada de glucosa a los rganos blancos.

Etiologa.
A. Hiperinsulinismo.
Los recin nacidos hijos de madres diabticas tienen riesgo de hipoglicemia especialmente en
las primeras 4,6, 18 y 24 horas de vida.
Eritroblastosis fetal, por rebote de hipoglicemia despus de una exangunotransfusin con
sangre citratada conteniendo altos niveles de dextrosa.
Sensibilidad a la leucina.
Hiperplasia o hiperfuncin de los islotes pancreticos.
Sndrome de Beckwith
Terapia materna con clorpropamida.

B. Disminucin de los depsitos de glucgeno.
Recin nacidos prematuros.
Retardo en el crecimiento intrauterino por restriccin del crecimiento intrauterino como en los
casos de los recin nacidos pequeos para su edad gestacional quienes tienen el riesgo de
hipoglicemia desde a las primeras 2 horas de vida hasta los 7 das.

C. Otras causas:
Sepsis.
Choque.
Asfixia.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia del sistema nervioso central.
Hipotermia.
Inicio de la alimentacin despus de 2 horas de vida. Para fines de estabilizacin previa al
transporte neonatal, el valor seguro de glucosa debe ser de 50 mg/dl.78.
Exanguineotransfusin con sangre heparinizada que contiene niveles bajos de glucosa.
Enfermedad de depsito del glucgeno.
Intolerancia a la fructosa o galactosa.
Insuficiencia adrenal.

Cuadro Clnico.
Signos:
a) Letargia, apata e hipotona.
b) Temblores.
c) Apnea.
d) Cianosis.
e) Convulsiones.
f) Llanto dbil o agudo.
g) Rechazo a la alimentacin.
h) Movimientos oculares anormales.
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228


i) Cambios en el tono muscular.
j) Sudoracin e inhabilidad para regular la temperatura.

Diagnstico.
A. Historia clnica y examen fsico.
Se debe identificar al recin nacido de alto riesgo, investigando antecedentes maternos, intraparto y
neonatales.

B. Exmenes de laboratorio.
1. Nivel de glucosa en sangre: Medir glucosa central.
Glicemia verdadera: es importante procesar rpidamente una muestra de sangre completa en los
primeros 30 minutos. Una vez centrifugada la sangre, el valor disminuye en 15 - 20 mg/dl por cada
hora que se retrase en ser procesada.

Glicemia por tiras reactivas: utilizan sangre completa, son 10 -15 % menores que los valores de la
glicemia verdadera.

2. Dependiendo del cuadro clnico pueden tomarse: hemograma, electrolitos y cultivos. C. Estudio de
gabinete.

Dependiendo del cuadro clnico se debe tomar:
1. Ultrasonografia transfontanelar.
2. Ultrasonografia de pncreas, de presentar hipoglicemia persistente.
3. Radiografa de trax y abdomen.

Medidas de prevencin.
a) Iniciar la alimentacin temprana en la primera hora de vida, e instaurar un regimen de alimentacin
cada 2 3 horas.
b) Medicin de niveles de glucosa a todo recin nacido de riesgo.
c) A los pacientes que se encuentren con regimen nada por boca, se les debe proveer un aporte
adecuado de glucosa de 4-6 mg/Kg/minuto.

Tratamiento.
A. Asintomtico:
a) Si el recin nacido es de trmino o pretrmino y el valor de glucosa se encuentra entre 25 40
mg/dl y sin factores de riesgo, se debe iniciar la va oral inmediatamente y monitorear la glucosa cada
30 minutos hasta estabilizar.

b) Si el valor es menor de 25 mg/dl. Se debe continuar la va oral e iniciar una infusin de dextrosa a
6mg/Kg/minuto, medir los niveles de glucosa con tira reactiva, al finalizar la primera hora, y continuar
aumentando la infusin de glucosa, si persiste con valores debajo de 40 mg/dl. hasta estabilizar a un
valor arriba de 50 mg/dl en las primeras 24 horas.

Indicaciones para infusin intravenosa:
- Intolerancia a la alimentacin oral.
- Presencia de sntomas.
- Dificultad para mantener los niveles normales de glicemia nicamente con alimentacin oral.
- Niveles de glicemia menores de 25 mg/dL.

B. Sintomtico.
a) Administrar bolo de dextrosa al 10% a una dosis de 2ml/Kg/dosis y a una velocidad de 1 ml/minuto,
e infusin de 6 - 8 mg/Kg/minuto hasta 12 mg/minuto.
b) Las infusiones con una concentracin mayor de 12.5% deben administrarse por vena central.
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c) Por vena central pueden administrarse concentraciones de dextrosa hasta de 25%.
d) Se debe realizar el monitoreo continuo de los niveles de glicemia cada 20 - 30 minutos, y luego
cada hora hasta estabilizar.
e) Tratar la causa que ha desencadenado la hipoglicemia.

Hipoglicemia sintomtica persistente.

a) Considerar hipoglicemia persistente en pacientes que ameriten infusiones de glucosa arriba de 12
mg/dl o aquella que dura ms de 7 das.

b) En estos casos se deben tomar, en el momento de la hipoglicemia, los niveles de cortisol e insulina
as como glicemia central. Si la muestra no puede procesarse inmediatamente, se debe enviar a
centrifugar y congelar.

c) Se debe evaluar el uso de hidrocortisona a una dosis de 2.5 5 mg/Kg cada 12 horas por va
intravenosa, por un perodo mximo de 3 das.

d) Se debe realizar interconsulta con endocrinologa y referir al tercer nivel de complejidad.

Hiperglicemia.
Definicin.
La hiperglicemia neonatal se define cuando el nivel de glicemia es mayor de 125 mg/dl por tira
reactiva y mayor o igual a 150mg/dl por glicemia verdadera. Suele presentarse en los recin nacidos
que desarrollan alguna enfermedad o en recin nacidos prematuros y pequeos para la edad
gestacional, quienes por una respuesta disminuida a la insulina cursan con hiperglicemia, frente a
cargas adecuadas de glucosa intravenosa.

La elevacin de la glicemia puede determinar un sndrome de hiperosmolaridad con elevado riesgo
de hemorragia intraventricular en el recin nacido prematuro y trastornos hidroelectrolticos por
diuresis osmtica en otros recin nacidos.

Factores de riesgo.
a) Edad gestacional menor de 30 semanas.
b) Peso al nacer menor de 1,200 gramos.
c) Sepsis neonatal.
d) Infusin de glucosa intravenosa mayor de 6 mg/Kg/minuto, en recin nacidos menores de 1,000
gramos.
e) Medicamentos administrados a la madre.
f) Medicamentos administrados al nio como diasoxido, corticoides, simpaticomimticos, fenitona, y
xantinas.
g) Diabetes neonatal, transitoria o permanente.
h) Ciruga.

Cuadro clnico.
a) Diuresis osmtica.
b) Deshidratacin.
c) Glucosuria.
d) Puede presentarse hipernatremia, hiperkalemia y deshidratacin hiperosmolar.
e) Cetoacidosis en casos graves.




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Diagnstico: Para contribuir al diagnstico, se deben realizar los siguientes exmenes:
a) Glicemia.
b) Electrolitos y osmolaridad sricos.
c) Gases arteriales.
d) Densidad urinaria.

Tratamiento.
a) Una vez confirmado el diagnstico de hiperglicemia, se debe proceder a disminuir transitoriamente
la infusin de glucosa en un 10 - 15% (generalmente de uno en uno mg/kg/min). Se recomienda
medir los niveles de glicemia central a los 30-60 minutos de haber disminuido la infusin y se debe
continuar disminuyendo hasta alcanzar los valores normales.

b) En caso de niveles de glicemia superiores a 250 mg/dL o persistencia de hiperglicemia, a pesar de
disminucin secuencial, se debe reducir la infusin de glucosa, sin reducir el aporte a menos de 4
mg/Kg/minuto; emplear solucin glucosada al 5% con solucin fisiolgica hasta obtener niveles
inferiores a 125 mg/dL.

c) Si es posible, se deben suspender los medicamentos hiperglicemiantes.

d) Si la glicemia se mantiene arriba de 250 mg/dl despus de 4 - 6 horas con un aporte de 5
mgr/Kg/minuto, se debe emplear insulina en infusin continua:

Administracin de insulina en infusin contina:
1. Preparar solucin de insulina a una concentracin de 0.2 UI/ml, utilizando bombas perfusorasque
permitan administrar menos de 0.1cc/hora.

2. El descartable debe llenarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml mantenindolo as
durante 20 minutos antes de usarse. Lo anterior permite la adherencia de insulina en las paredes
plsticas.

3. El objetivo es mantener los niveles de glicemia en un rango de 100 a 180 mg/dl sin glucosuria.

4. Iniciar la infusin a 0.01 U/Kg/hora y ajustar la dosis de insulina de acuerdo a las mediciones de
glicemia cada hora, medida con tira reactiva, hasta obtener el rango arriba mencionado. Dosis
mxima 0.1 U/Kg/hora.

5. Se deben medir los niveles de glicemia cada 4 - 6 horas, disminuyendo la dosis de insulina, si los
niveles de glicemia van en decenso, y por otro lado se debe aumentar la infusin de insulina, si los
niveles de glicemia van en ascenso o se estabilizan en 200 mg/dl.

6. Se deben medir los niveles de glicemia con tiras reactivas una hora despus de cada cambio de
infusin de glucosa o despus del cambio de nutricin parenteral.

7. Con niveles de glicemia menores de 150 mg/dl, se debe suspender la insulina y realizar una nueva
medicin en 30 minutos.

8. Si los niveles de glicemia son menores de 100 mg/dl, se debe suspender el goteo de insulina,
realizar la medicin seriada de niveles de glicemia y si los niveles son menores de 60 mg/dl. Se debe
aumentar la carga de glucosa.

9. El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado ya
que la respuesta es poco predecible.

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Recomendaciones al alta.
El alta se dar segn la resolucin de las condiciones asociadas. En cuanto a la hiperglicemia,
niveles plasmticos por debajo de 150 mg/dL, o en sangre perifrica bajo 125mg/dL en forma
sostenida, indican control de la misma.


21.2 Trastornos del Calcio.
Hipocalcemia.
Definicin.
Es la concentracin de calcio srico total menor de 7 mg/dl y una concentracin de calcio ionizado
menor de 4 mg/dl. Etiologia.

A.Hipocalcemia de inicio precoz (primeros 3 das de vida). Prematurez, los recin nacidos
prematuros nacen en plena aceleracin del crecimiento del tercer trimestre. Se adaptan mal a la
interrupcin del flujo materno de calcio y al nacer afrontan una crisis de hipocalcemia. El valor de 7
mg/dl debe ser considerado tomando en cuenta la edad gestacional del recin nacido, debido a que
nios mayores de 32 semanas, pueden desarrollar sintomatologa mas fcilmente que los recin
nacidos menores de esa edad gestacional.

Recin nacidos hijos de madre diabtica: Hasta la mitad de los pacientes pueden presentarla durante
las primeras 24 horas. Se ha atribuido a:
Hipocalcitoninemia.
Hipoparatiroidismo.
Metabolismo anmalo de la vitamina D.
Hiperfosfatemia.
Asfixia perinatal, la cual ocasiona hipocalcemia relacionada a complicaciones como:
o Insuficiencia renal.
o Catabolismo tisular.
o Acidosis.
o Retardo de crecimiento intrauterino.

B. Hipocalcemia de inicio tardo, la cual se presenta hacia el final de la primera semana, hasta
varias semanas despus del nacimiento.
- Hipoparatiroidismo.
- Idioptico transitorio.
- Congnito (Sindrome de Di George, Sindrome Kenny-Coffey).
- Seudohipoparatiroidismo.
- Hiperparatiroidismo materno.
- Dficit de magnesio.
- Dficit de vitamina D.
- Secundario a un dficit materno de vitamina D.
- Mala absorcin.
- Tratamiento materno con anticonvulsivantes.
- Insuficiencia renal.
- Nefrosis y alteracin de la circulacin entero heptica.
- Enfermedad hepatobiliar.

Miscelneos.
a. Desmineralizacn sea en los recin nacidos pequeos para edad gestacional.

b. Hiperfosfatemia asociada con:
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- Dietas ricas en fosfato.
- Administracin excesiva de fosfato.
- Insuficiencia renal.
- Asfixia.
- Hipervitaminosis D.
- Hipoparatiroidismo.
- Rabdomiolisis.

c. Hipoalbuminemia, la concentracin de calcio ionizado no se modifica.

d. Alcalosis y tratamiento con bicarbonato.

e. Exanguineotransfusion, una infusin rpida de sangre neutralizada con citrato produce la
quelacin de calcio ionizado.

f. Infusiones de lpidos, pueden disminuir la concentracin de calcio ionizado aumentando la
unin calcio-albmina.

g. Furosemida, produce notable hipercalciuria.

h. Choque o septicemia.

i. Hipotiroidismo, se asocia con hipocalcemia en pacientes con seudohipoparatiroidismo.

j. Infusin rpida de albmina, puede producir un aumento pasajero de la fraccin unida a las
protenas y una disminucin de calcio ionizado.

k. Fototerapia, disminuye la secrecin de melatonina y el aumento de la captacin sea de
calcio.

Diagnstico.
El Diagnstico se establece por:

A. Manifestaciones clnicas:
Apnea.
Convulsiones.
Agitacin.
Aumento del tono extensor.
Clonus.
Hiperreflexia.

En raras ocasiones se puede presentar:
Estridor, secundario a laringoespasmo.
Espasmo carpo pedal (signo de Trouseu).
Signo de Chvosteck.

B. Laboratorio.
Las pruebas a estudiar sern:
Niveles sericos de calcio, magnesio y fsforo.

Y de acuerdo a la sospecha diagnostica se debe medir:
Hormona paratiroidea.
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Calcitonina.
Niveles de vitamina D.
Protenas sricas totales.

Tratamiento.
A. Tratamiento de la hipocalcemia de inicio precoz:
Los neonatos prematuros asintomticos y sanos no necesitan tratamiento especfico. La hipocalcemia
resuelve espontneamente el tercer da de vida.

Si el nivel de calcio disminuye hasta 6.5 mg/dl o menos se debe indicar una infusin continua de
Gluconato de calcio al 10% a una dosis de 400 a 500 mg/Kg/dia, para alcanzar y mantener un nivel
de calcio serico de 7 a 8 mg/dl.

Las perfusiones en bolus no son eficaces y son peligrosas.

Si hay convulsiones, apnea o tetania por hipocalcemia, el tratamiento es con gluconato de calcio al
10% a dosis de 200 mg /Kg/dosis en infusin intravenosa a pasar en 10-20 minutos. Si existe
disponibilidad de monitor cardaco, se debe monitorear la frecuencia cardaca. La dosis se debe
repetir en 10 minutos si no se observa respuesta clnica.

Posteriormente se deben dejar dosis de mantenimiento.
La hipocalcemia sintomtica que no responde a la teraputica con calcio puede ser debida a
hipomagnesemia, la cual si es grave (menor de 1.2 mg/dl) se debe corregir con sulfato de magnesio
al 50%, a dosis de 0.1 a 0.2 ml Kg dosis, la cual se puede repetir cada 6 a 12 horas midiendo los
niveles sricos de magnesio antes de cada dosis.

B. Hipocalcemia de inicio tardo:
Se previene con la administracin de vitamina D durante el embarazo y evitando dietas ricas en
fosfato en los lactantes.

El tratamiento de la hipocalcemia se asocia con algunos riesgos que se minimizan prestando atencin
a los siguientes detalles:
- Una perfusin intravenosa de calcio puede provocar un aumento sbito del nivel srico,
conduciendo a bradicardia y a otras arritmias. El calcio intravenoso debe administrarse en infusion
lenta para el tratamiento de las crisis hipocalcemicas.
- La perfusin a travs de la vena umbilical puede provocar necrosis heptica si el catter esta
alojado en una rama de la vena porta.
- Una infusin rpida mediante la arteria umbilical puede provocar espasmos arteriales y necrosis
intestinal.
- Las soluciones intravenosas de calcio son incompatibles con el bicarbonato de sodio, ya que el
carbonato clcico precipita.
- La perfusion intravenosa de cloruro clcico puede producir una sobrecarga de cloro y una acidosis
hipercloremica en el neonato.
- La extravasacin de las soluciones de calcio en los tejidos subcutneos puede indicar una
necrosis grave y calcificaciones subcutneas, por lo que se debe mantener la permeabilidad de la
va perifrica por la cual se est infundiendo el calcio. Si se produce extravasacin y lcera, el
tratamiento es con hialuronidasa en concentracin de 15 U/ml ml de la presentacin 150 U/ml +
0.9 ml de SSN) por va subcutnea.




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Hipercalcemia.
Definicin.
Nivel srico de calcio total mayor de 11 mg/dl, y un nivel srico de calcio inico mayor de 5.0 mg/dl.
Cuando el nivel de calcio srico es mayor de 14mg/dl, se cataloga como hipercalcemia grave ya que
puede representar un peligro inminente de muerte.

Etiologa.
- Desequilibrio en la ingesta o uso del calcio.
- Ajuste clnico de la nutricin parenteral al retirar el fsforo que puede conducir rpidamente a
la hipercalcemia. Especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso al nacer.
- Hiperparatiriodismo congnito asociado a hipoparatiroidismo materno.
- Hiperparatiriodismo primario severo neonatal.
- Hiperparatiroidismo secundario autolimitado asociado a acidosis tubular renal neonatal.
- Hipertiroidismo.
- Hipofosfatasia.
- Absorcin intestinal de calcio aumentada.
- Hipervitaminosis D por ingesta excesiva de vitamina D por la madre en el embarazo, o por el
neonato. La dosis diaria recomendada para los primeros 6 meses es de 200 UI.
- Depuracin renal de calcio disminuida.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
- Hipercalcemia idioptica neonatal/infantil.
- Necrosis grasa subcutnea como secuela de trauma o asfixia.
- Insuficiencia renal aguda.

Cuadro clnico.
A. Hipercalcemia leve:
Rechazo a la alimentacin.
Fallo de medro.
B. Hipercalcemia moderada:
Rechazo a la alimentacin.
Vmitos.
Estreimiento.
Poliuria.
Hepatoesplenomegalia.
Anemia.
Calcificaciones extraesquelticas incluyendo nefrocalcinosis.
C. Hipercalcemia severa:
Hipotona.
Encefalopata (letargia o irritabilidad).
Convulsiones.
Dificultad respiratoria.

Diagnstico.
A. Historia clnica.
En la historia clnica se deben investigar todos los antecedentes relacionados a la Etiologa,
mencionados anteriormente.

B. Examen fsico.
Al examen fsico se puede encontrar:
- Bajo peso simtrico (recin nacido pequeo para la edad gestacional), Crneo tabes y fracturas,
por hiperparatiroidismo, o displasia sea caracterstica por hipofosfatasa. Cara de elfo, (sndrome
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de Williams). Soplo cardaco por estenosis artica supravalvular o estenosis pulmonar perifrica,
asociados al sindrome de Williams.
- Retraso psicomotor.
- Lesiones de piel rojo azuladas induradas por necrosis de la grasa subcutnea. Color azulado del
paal, por defectos en el transporte intestinal del triptofano.

C. Laboratorio y gabinete.
Los exmenes de laboratorio que de deben indicar son:
- Calcio, fsforo, magnesio y creatinina sricos.
- Calcio y creatinina urinarios, para calcular el ndice: Calcio urinario/ creatinina urinaria. Un valor
muy bajo indica hipercalcemia hipocalcirica familiar.

Pruebas tiroideas.
Fosfatasa alcalina, se incrementa con el aumento de la resorcin sea.
Radiografa de mano/mueca: en la cual puede observarse desmineralizacin y resorcin
subperistica o rarefaccin submetafisiaria.

Tratamiento.
El tratamiento debe incluir la eliminacin de las causas subyacentes especficas. Medidas generales
que incluyan el balance hdrico y la medicin de diuresis cada 4 a 6 horas.

A. En el nio con niveles de calcio mayores de 11 mg/dl sin sntomas (hipercalcemia leve), se debe:
1. Suspender suplementos de calcio, vitaminas A y D.
2. Incrementar fosfatos en la dieta.
3. Evitar la exposicin al sol.

B. En el nio con niveles de calcio mayores de 14 mg/dl o con sntomas (hipercalcemia Severa), se
debe indicar un tratamiento mdico inmediato de la siguiente manera:
1. Descontinuar los aportes externos de calcio.
2. Expansin de volumen con Solucin salina normal 0.9% a dosis de 10 - 20 cc/Kg a pasar en 30
minutos y concomitantemente:
3. Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas. Realizando el balance hdrico cada 4 horas y
administrando soluciones con dextrosa, magnesio y potasio, para evitar trastornos electrolticos.
4. Glucocorticoides: hidrocortisona a 10 mg/Kg/dia o metilprednisolona a 2 mg/Kg/dia (efectivos en
hipervitaminosis A y D y necrosis grasa subcutnea).

D. Otros tratamientos:
1. Calcitonina, su efecto antihipercalcmico potente pero pasajero, lo cual se puede incrementar si se
utiliza concomitantemente con glucocorticoides.

2. Paratiroidectoma con una reimplantacin autloga, en el hiperparatiroidismo neonatal persistente
grave.

3. Dilisis peritoneal en los casos en que la funcin renal se encuentre comprometida.
Nivel de atencin
Hospital de II nivel: pacientes con hipercalcemia leve.
Hospital de III nivel: pacientes con hiprecalcemia moderada y severa.






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236


21.3 Trastornos del Magnesio

Hipomagnesemia.
Definicin.
Se considera hipomagnesemia un valor de magnesio srico menor de 1.5 mg/dl. Los valores
normales de magnesio srico son de 1.6-2.2 mg/dl.

Etiologa:
Retardo del crecimiento uterino.
Recin nacidos hijos de madres diabticas.
Asfixia perinatal.
Hipoparatiroidismo secundario a hiperparatiroidismo materno, sindrome de Zellweger,
Sndrome de Di George Osteopenia del prematuro.
Estenosis hipertrfica del ploro.
Sndrome de malabsorcin (intestino corto, gastroenteritis).
Hijos de madres tratadas con tiazdicos o definilhidantona.
Tratamiento con mineralocorticoides.

Cuadro clnico.
Niveles de magnesio menores de 1.2 mg/dl producen signos de hiperexcitabilidad Neuromuscular
similares a las que se presentan en los pacientes con hipocalcemia:
Tetania.
Fasciculaciones.
Convulsiones.
Coma.

Diagnstico.
1. Exmenes de laboratorio
Electrolitos.
Niveles sricos de magnesio.
Niveles sricos de calcio.

Tratamiento.
A. Asintomtico.
Un calcio srico normal casi siempre excluye el diagnstico de hipomagnesemia; sin embargo un
nivel bajo de calcio refractario a tratamiento puede ser secundario a hipomagnesemia.

Parenteral: sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml/Kg (25-50 mg/kg) intramuscular cada 6 a 12 horas.

Oral: Gluconato, citrato o cloruro de magnesio 100-200 mg/Kg/da dividido cada 6 horas.

B. Sintomtico.
Sulfato de magnesio en dilucin al 5% 10% 25-50 mg/Kg en bolo intravenoso, infundir lentamente,
en 10 minutos, monitorizando la frecuencia cardaca y el trazo electrocardiogrfico, debido al riesgo
de: bloqueo sinusal, auriculoventricular, hipotensin sistmica y depresin respiratoria.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel con disponibilidad de laboratorio las 24 horas.
Hospital de III nivel.




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Hipermagnesemia.
Definicin.
Se considera hipermagnesemia cuando el valor srico de magnesio es mayor de 2.8 g/dl. Se
considera severa con niveles mayores de 4 mg/dl.

Etiologa.
Habitualmente debida a una carga exgena de magnesio que supera la capacidad de excrecin renal.
Esto puede deberse a:
Tratamiento con sulfato de magnesio en la preeclampsia materna o el trabajo de parto
Pretrmino (ms de 2 gramos/hora).
Administracin de anticidos a base de magnesio en el recin nacido.
Cantidad excesiva de magnesio en la nutricin parenteral total.

Cuadro clnico: Se presenta:
Hipotona.
Hiporreflexia.
Reflejo de succin alterado.
Disminucin de la motilidad intestinal.
Retraso en la excrecin de meconio.

Las manifestaciones ms graves son:
Apneas.
Depresin respiratoria.
Paro cardiorrespiratorio.
Bloqueo neuromuscular perifrico (abolicin de reflejos).
Letargia.
Coma.
Hipotensin.
Bradicardia.
Bloqueo A-V.
La administracin intramuscular puede causar necrosis tisular local.

Diagnstico
Exmenes de laboratorio.
Electrolitos.
Niveles sricos de magnesio.
Niveles sricos de calcio.

Tratamiento: En la mayora de casos la nica intervencin necesaria es la interrupcin de la fuente
de Magnesio exgeno. Hidratacin con solucin salina normal a 10 -20 cc /Kg/ en 10 a 15 minutos.

En casos severos administrar gluconato de calcio 10% a 2 cc/Kg (200 mg/Kg), por su efecto
antagnico en infusin en 10 a 20 minutos.

En casos de hipermagnesemia severa (valores mayores de 4 mg/dl) que no responde a las medidas
anteriores, considerar la exanguneotransfusin o dilisis peritoneal y hemodilisis.

La alimentacin slo se debe iniciar despus de que se hayan establecido la succin y la Motilidad
intestinal.




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238


Bibliografa
1. IMSS. Diagnstico y tratamiento de la hipoglicemia neonatal. Mxico 2011.
2. Anthony F Williams, DPhil, FRCP. Hipoglucemia del Recin Nacido. PAHO/OMS.2011.
3. David H. Adamkin, MD and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Clinical Report-Postnatal Glucose Homeostasis in Late-
Preterm and Term Infants. PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011.
4. J. R. Fernndez Lorenzo, M. Couce Pico, J. M. Fraga Bermdez. Hipoglucemia neonatal. AEP. 2008.
5. Marcela Bottino, Richard M Cowett, John C Sinclair. Intervenciones para el tratamiento de la hiperglucemia neonatal en recin nacidos
de muy bajo peso al nacer. (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 2.
6. Tapia Ceballos, L; Romero Snchez, J; Picazo Angelin, B; Daz Cabrera, R; Romero Gonzlez, J. Recin nacido con hiperglucemia
persistente e hiperinsulinemia. An Pediatr (Barc). 2001; 54: 497-501. - vol.54 nm 05.
7. Andrs Pea Valds. Trastornos metablicos del RN. Guas de diagnstico y tratamiento de neonatologa. Chile. 2010.
8. Ministerio de Salud/AECID/USAID. Guas Clnicas para la Atencin Hospitalaria del Neonato. El salvador. 2 Edicin.2011.
9. Camila Cspedes et al. Hipoglicemia neonatal. Gua de prctica clnica Chile 2010.
10. Marta Regido, Sergio G. Golombek. Nutricin del recin nacido enfermo. TERCER CONSENSO CLINICO SIBEN. 2011; pag.83-85.
11. Hospital Britnico. Departamento de Pediatra. Unidad Neonatal. Osteopenia del prematuro. Arch Pediatr urug. 2006; 77(3) 290-292.


21.4 Osteopenia del Prematuro
Definicin
Deficiencia en la mineralizacin sea post natal del recin nacido (RN) de pretrmino (<1500gramos y
< 32 semanas), comparado con lo observado en el desarrollo intrauterino, con alteracin de la
remodelacin sea y reduccin de la tasa de crecimiento.

La desmineralizacin (osteopenia) se desarrolla en las primeras (4-6) semanas de vida, en forma
progresiva, hacindose evidentes los signos de raquitismo (displasia epifisiaria y deformidad
esqueltica ) usualmente a los 2-4 meses de vida o a las 40 semanas de Edad Gestacional corregida
(EGC).

Aspectos Epidemiolgicos
La osteopenia se observa en casi la mitad de los lactantes que nacieron antes de las 28 semanas de
gestacin, que pesaron <1,000g al nacer y fueron alimentados con leche materna, con frmulas no
reforzadas, recibieron nutricin parenteral durante mucho tiempo o que necesitaron medicamentos
que alteran el metabolismo mineral.

Factores de Riesgo
Recin Nacido de Extremado Bajo Peso al Nacer (<1,000g).
Recin Nacido que tienen problemas crnicos: displasia broncopulmonar, enterocolitis
necrosante, colestasis, acidosis, que requieren drogas calciurticas o bicarbonato.
Recin Nacido que tienen ingesta disminuida de Ca, Fsforo y vit D o ingesta excesiva de
aluminio. Los que son alimentados con frmula a base de soya.

Etiopatogenia
1. Dficit de calcio y fsforo
Ocurre cuando los aportes no satisfacen las tasas de acrecimiento mineral intrauterinos. Los
prematuros requieren: calcio de 120-150 mg/kg/da y fsforo de 60-120 mg/kg/da.
Una dieta baja en minerales. La leche materna no suplementada contiene 35 mg/dl de calcio y
15 mg/dl de fsforo.
Alimentacin parenteral prolongada. No aporta las cantidades adecuadas.
Uso de furosemida y teofilina (se acompaan de prdida renal de calcio).
Nefropatas perdedoras de fsforo (acidosis tubular adquirida, sndrome de Fanconi,
osteomalasia tumoral, raquitismo hipofosfatmico).



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239


2. Dficit de vitamina D
Los prematuros requieren 400 UI / da. La leche humana tiene bajos niveles de la vitamina (20 a 40
UI/L).
Dficit materno de vitamina D (raquitismo congnito).
Ingesta o absorcin insuficiente de vitamina D (raquitismo nutricional y hepatobiliar; colestasis
de la APT).
Insuficiencia renal crnica.
Administracin prolongada de difenilhidantona o fenobarbital.

Diagnstico.
El diagnstico debe plantearse frente a la sospecha clnica o de laboratorio en paciente de riesgo,
dado que inicialmente no existen evidencias fsicas ni radiolgicas.

A. Signos y sntomas:
En general el examen fsico no es til en el diagnstico de la osteopenia, a menos que se trate de una
enfermedad en estado avanzado, en este caso pueden observarse fracturas de los huesos largos,
rosario costal, craneotabes y falla en el crecimiento longitudinal.
En el RN podemos observar: dolor a la manipulacin por una fractura patolgica, crecimiento lineal
disminuido con crecimiento ceflico mantenido y tetania por hipocalcemia.
Para establecer un diagnstico ms precoz, debemos utilizar el laboratorio de apoyo.

Laboratorio
1. Bioqumicos:
a) Fostasas alcalinas (FA): se realizan a todos los RN con peso <1500gramos y < 32 semanas; son
ndice de actividad osteoclstica, por lo tanto son utilizadas ampliamente como indicador, tanto para
el diagnstico como para el seguimiento, valores de:
FA: 500 - 750 UI: relacionadas con osteopenia leve.
FA: 750 - 1000 UI: correlacionadas con severa osteopenia.
FA >1000 UI: preceden a signos radiolgicos de raquitismo en 2 o 4 semanas y se asocian a
talla baja a los 9 y 18 meses de edad.

b) Calcemia y Fosfemia. No sirven como indicador.
Calcemia. Suele ser normal.
o Valores normales: 8,5 A 10 mg% (1,2 a 1,3 mmol% calcio inico).
o Calciuria normal: < 5 mg/kg/da (< 2,5 mEq/L).
Fosfatemia. Suele cursar con hipofosfatemia.
o Valores normales: 4,5 a 9 mg%. Hipofosfatemia neonatal: < 3,5 mg%.
o Expresado en mmol/L. Sospechas: < 1,5 mmol/L.
o Patolgico: < 1,1 mmol/L.
o Fosfaturia normal: <3mg/kg/da (< 1 mmol/L).

2. Imagenologa:
Radiologa: se puede observar Osteopenia (si existe 30 a 40 % de prdida), reaccin subperistica,
alteracin metafisiaria y fracturas. En Radiografa de trax de rutina puede visualizarse fracturas
lineales de costillas o hipomineralizacin. En etapas ms avanzadas se observa signos de raquitismo
en Radiografa de rodillas y muecas (pero no antes de los 2 meses).

Tratamiento
Se debe sospechar osteopenia del prematuro a las cuatro semanas del nacimiento en todo menor de
1.500 g. Se debe proceder a estudiar:
Primer control a los 30 das de vida, cuando se solicita estudio de fosfatasa alcalina. Se inicia
tratamiento con valores mayores a 1000 U/L.
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Realizar control seriado cada 15 das de calcemia, Fosfatemia y fosfatasa alcalina. Interesa la
curva de fosfatasa alcalina dado los valores variables de sta.
Si a los 60 das la fosfatasa alcalina es de menos de 700 U/L se suspende tratamiento.
El alimento que recibe el prematuro se debe suplementar de rutina con calcio y fsforo. Se
aportan cantidades similares a las que recibira el feto en el tercer trimestre cuando se produce el
80% de la mineralizacin sea.
La relacin calcio/fsforo deber ser de 2/1 (de lo contrario aparece hiperfosfatemia con
hipocalcemia).
En caso de no recibir una dieta adecuada, se deben utilizar por un perodo no menor a 30 das:
o Gluconato de calcio: 200 mg/kg/da fraccionado en todos los biberones (2 ml de solucin al
10% /kg/da).
o Fosfato bibsico de sodio: 100 mg/kg/da (solucin de 47,5 g/L). Aproximadamente 2
ml/kg/da.
o Vitamina D: 400 UI/da. Los pretrminos que reciben adecuada cantidad de fsforo y calcio
no necesitan dosis extra de vitamina D. Dosis mayores pueden ocasionar trastornos, como el
aumento de la reabsorcin sea.

Medidas complementarias
Cambiar el furosemide por un diurtico tiazdico.
Evitar la alimentacin parenteral prolongada.
Manipulacin cuidadosa del lactante para evitar fracturas. Se debe tener especial cuidado con
la fisioterapia torcica enrgica.
Programa de ejercicios pasivos a cargo de fisiatra que promueven la formacin sea y el
crecimiento (5 a 10 minutos diarios).
Monitorizar calcio, fsforo y curva de fosfatasas alcalinas para evitar la hipercalcemia y la
sobrecarga de fosfatos.

Pronstico
La asociacin de osteopenia con un nivel elevado de la actividad de la fosfatasa alcalina (>1,200
UI/L) se ha relacionado con un menor crecimiento longitudinal a los 18 meses, en comparacin con
los lactantes que presentaron un menor nivel de actividad de la fosfatasa alcalina.

Bibliografa
1. Greer K. Disorders of calcium homeostasis. En: Spitzer A. Intensive care of fetus and neonates. 2 ed. Pennsilvania: Elsevier Mosby,
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3. Tsang R. Calcio, fsforo y magnesio. En: Sol A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Buenos Aires:
Cientfica Interamericana, 2001: 396-423.
4. Cornblath M et al. Controversies regarding definition of neonatal hypogycemia: Suggested Operational Thresholds. Pediatrics
105:1141-45;2000

21.5 Hipotiroidismo Congnito
El hipotiroidismo congnito es una alteracin de la glndula tiroides debida a una produccin
insuficiente de hormona tiroidea o a un defecto en su receptor, la enfermedad puede manifestarse
desde el nacimiento, sin embargo, si los sntomas aparecen despus de un perodo de funcin
tiroidea normal, la patologa puede ser adquirida o deberse a uno de los dficit congnitos con
manifestaciones tardas.

Se considera una urgencia en pediatra, en vista de que cantidades insuficientes o la ausencia de
hormonas tiroideas producen alteraciones del desarrollo cerebral y como consecuencia importante
secuelas neurolgicas, retardo en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
241


Epidemiologa
El hipotiroidismo congnito es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin 2:1; observndose
mayor porcentaje en los prematuros (15%) en comparacin con los de trmino (1 a 2%), debido al
retardo en la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides, estrs o exposicin prenatal al yodo.

Los prematuros hijos de madre diabtica tienen una frecuencia mayor de lo esperado de HC, lo
cual se puede relacionar con los efectos de la insulina en la sntesis de T3 y T4, stos forman parte
del grupo de hipotiroidismo neonatal transitorio.

Cuadro clnico
Los sntomas de HC generalmente estn ausentes en las primeras semanas de vida, por lo que en
la mayora de los casos el cuadro clnico caracterstico es tardo

Cuadro clnico inicial
Asintomtico (> 95% de los casos).
Postmadurez e hipertrofia.
Fontanela posterior amplia (> 0.5 x 0.5 cm).
Dificultad respiratoria a la alimentacin.
Hipotermia e hipoactividad.
Bradicardia y acrocianosis.
Mixedema.
Estreimiento y distensin abdominal.

Cuadro clnico tardo
Hipoactividad e hipotermia.
Rechazo a la va oral y estreimiento.
Macroglosia y mixedema.
Episodios de apnea con respiracin ruidosa debido al tamao de la lengua.
Llanto ronco.
Piel y cabello secos.
Hernia umbilical.
Ictericia prolongada.
Baja ganancia ponderal.
Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm).
Pulso lento, soplos, cardiomegalia y derrame pericrdico asintomtico.

El Tamiz Neonatal es la prueba poblacional para la deteccin oportuna de HC, la cual se efecta
mediante el anlisis de sangre obtenida por puncin del taln o del cordn umbilical sobre un papel
filtro.

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242




A los CASOS COMPROBADOS se les efecta adems edad sea y perfil tiroideo, idealmente antes
de iniciar el tratamiento para poder integrar el diagnstico con la etiologa y poder determinar si el
paciente requiere o no tratamiento de por vida.

Tratamiento
La levotiroxina (L-tiroxina) sdica por va oral representa el tratamiento de eleccin, el cual debe ser
instituido por el Pediatra Endocrinlogo (ver ruta crtica).

Los comprimidos de tiroxina NO se deben MEZCLAR con las frmulas de protena de soya ni el
hierro, ya que fijan la T4 e impiden su absorcin.

Pronstico
Los pacientes que no se detectan y tratan oportunamente, desarrollan retraso mental; secuelas
neurolgicas con falta de coordinacin, hipo o hipertona, disminucin de la capacidad de atencin y
problemas del habla; retardo en el crecimiento y sordera neurosensorial (20%), as como sntomas de
hipometabolismo (estreimiento, bradicardia y mixedema).

El dao neurolgico secundario a HC es variable, en diferentes estudios se reporta un coeficiente
intelectual (IQ) promedio de 80 en pacientes no tratados, sin embargo, el grado de discapacidad se
relaciona con la causa del hipotiroidismo.







1-57
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
243


Bibliografia
1. A Practical Approach to PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY. George E. Bacon, Martha L. Spencer. Cap. 6 Year Book Medical
Publishers. 1990
2. Ricardo Guell: Enfermedades del Tiroides en nios y adolecentes. Cap. IV, Permanyer Publications. 1998
3. Urgencias en Pediatra. Cuarta Edicin. Cap. 84, Armando Blanco Lpez. Editorial Interamericana, 1996.
4. U.S. NEWBORN Screenign System Guidelines II: Follow-of Children, Diagnosis, Management, and Evaluation. THE JOURNAL OF
PEDIATRICS. 137: S17 - S19 October 2000.
5. Jos Manuel Lpez Moreno. Hipotiroidismo. Boletn de la Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 29: 120 -
125. 2000.
6. Evaluacin Clnica y de Laboratorio de 54 pacientes con Hipotiroidismo. Tesis para optar el ttulo de Especialista en Pediatra.
Sandino y Nuez. Hospital Infantil (La Mascota) 1989.

































Gua Clnica para la Atencin del Neonato
244


Captulo 22
CHOQUE

Definicin. Es un complejo estado de disfuncin circulatoria aguda que ocasiona un aporte
insuficiente de oxgeno y nutrientes incapaz de satisfacer las necesidades metablicas tisulares y de
eliminar del organismo los productos txicos del metabolismo.

Choque la mortalidad depende del tipo de choque por ejemplo en neonatos con choque sptico con
manejo adecuado la mortalidad puedo disminuirse de un 97% en 2002- a un 9%.
















Etiopatogenia
La causa de choque depende del mecanismo desencadenante por lo que se puede clasificar en:
Hipovolmico, distributivo, Cardiognico, Neurognico. En el perodo neonatal los tres primeros son
los ms frecuentes. El recin nacido prematuro el choque es muy particular dado que la hipotensin
se presenta por anomalas de la regulacin de las resistencias vasculares perifricas con o sin
insuficiencia miocrdica.






















1-72
FACTORES DE RIESGOS PARA CHOQUE NEONATAL
1-49
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
245


Manifestaciones Clnicas:


- Independiente de la causa de choque las manifestaciones clnicas son similares.
- Habitualmente el shock se establece progresivamente, aunque en el recin nacido puede no
ser evidente hasta fases tardas.
-
Cuando estas fases son evidentes suelen estar definidas por:

o
1- Fase de compensacin.

o
2- Fase de descompensacin.

o
3- Fase irreversible.



1-43
TIPOS DE CHOQUE
FASES DEL CHOQUE
En la prctica clnica las 3 fases pueden presentarse de forma rpida y progresiva
FASES CARACTERSTICAS
Se preserva la perfusin de los rganos vitales (cerebro,
corazn y glndulas suprarrenales).
CHOQUE La PA es normal.
COMPENSADO Es reconocida por disminucin de la diuresis, cambios en
la perfusin perifrica (pulsos dbiles, llenado capilar
lento) y TAQUICARDIA.
Clnicamente se reconoce por hipotensin, taquicardia,
piel fra, palidez terrosa, dificultad respiratoria, disminucin
CHOQUE o ausencia de la diuresis.
DESCOMPENSADO Hay hipoxia tisular y por lo tanto acidosis metablica.
Hay disfuncin miocrdica, alteracin del sensorio
y trastorno de la coagulacin (CID).
CHOQUE Hay falla multiorgnica, con dao de rganos vitales como
IRREVERSIBLE cerebro, corazn y pulmn.
O TERMINAL La muerte sobreviene en forma inevitable.

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246


Score de Severidad del Choque
Signo Clnico 0 1 2
Color de piel N Plido Moteado
Llenado capilar < 3 seg. 4 6 seg > 6 seg
T. Cutnea N Baja Fra
Pulsos perifricos N Dbiles Imperceptibles
PAM N < 20 % > 20 %
Puntaje
Shock leve 1-3
Shock moderada 4-6
Shock severo 7-10

Diagnstico:
Variables clnicos: La historia clnica y la exploracin deben de ser muy enfocada en el diagnstico
diferencial de choque para lo que la presencia de soplos cardiacos, hepatomegalia y la ausencia de
pulsos perifricos puede orientar rpidamente al origen cardiaco y en el recin nacido este debe de
ser el primer diagnstico a descartar ya que junto con la infeccin son las causas ms frecuentes y la
instauracin de un tratamiento especfico puede salvar la vida del paciente.

Diagnstico diferencial:

Laboratorio:
- Determinacin de BHC con plaquetas seriadas, para valorar Hto, Plaquetas y diferencial, glucosa
srica, N. de Urea, calcio, electrolitos sricos, creatinina.
- Densidad urinaria (> de 1,020). Obtener cultivos (hemocultivos, uro cultivos).
- PCR, FNT, IL-6 IL-8, Pro calcitonina, Pruebas de coagulacin TP, TPT, fibringeno.
- Determinacin de gases arteriales para identificar acidosis metablica, hipoxemia, SVO2.
- Radiografa de trax, Ultrasonido transfontanelar si se sospecha Hemorragia Intracraneal, Eco
cardiografa, EKG.

Tratamiento: Los objetivos generales a alcanzar, independientes del tipo de shock son:
- Identificar la causa.
- Incrementar y estabilizar la presin sangunea.
- Mejorar la perfusin tisular.
- Establecer un gasto urinario adecuado.
- Corregir la acidosis metablica y las alteraciones metablicas.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
247


Medidas generales:
Mantener al RN eutermico, con oxigenacin adecuada, en ayuno, con sonda orogstrica a drenaje,
monitorear los signos vitales estricto, saturacin de oxgeno, balance hdrico y diuresis horario
estricto (sonda vesical). Colocar CVC y monitorizacin invasiva (PVC, presin invasiva).

Optimizacin del transporte de O2:
Garantizar va area permeable y adecuada oxigenacin.
corregir la anemia con Sangre o derivados, segn hemoglobina y coagulacin, si es urgente
administrar sangre 0 Negativo.
corregir factores inotrpicos negativos: hipoglucemia, hipotermia, hipocalcemia.
Mantenimiento o incremento del Gasto Cardiaco: Expansores de volumen con cristaloides 10 - 20
mL/kg/d hasta 60 mL/kg/d en 5 - 10 minutos.
Monitorizacin Presin Venosa mantener entre 6-8cms agua.
Incremento del inotropismo: dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona.




Cmo adecuar la terapia?

1- Idealmente evaluar funcin miocrdica con ecocardioscopia seriada para adecuar vasoactivos.
2- Iniciar apoyo vasoactivos con dopamina 5-10 mcg/ kg/ min. Evaluar respuesta.
3- Si PAM sigue baja se debe repetir volumen.
4- Aumentar dopamina 10-12 mcg/ kg/ min. (Mantener Frecuencia cardiaca bajo 180 x min.) Y
agregar dobutamina 5 - 7.5 mcg/kg/ min.
1-42
Vasodilatador renal , cerebral, GI
Coronario (inotrpico)
5-10 mg/k/ min
B1- activa funcion miocardica (inotropico)
inotropico
2 vasoconstrictor
Indicadores: Shock septico y shock distributivo
Mejoran la hemodinamica
Funcion miocardico
Considerar que dosis mayores pudiesen aumentar la
resistencia vascular pulomnar(RVP)
Efectos adversos
Taquicardia, hipertencion, cefalea , arritmias, necrosis cutanea si
extravasacion
5-20 mcg/kg/min
B1y B2- inotropico, vasodilador y conitropico leve
Indicadores: Shock Cardiogenico y shock septico tardio
Aumento contractilidad miocardica y el volumen explusivo
Disminuye RVP vasodilatador periferico por lo tanto no esperar
aumneto de PAM
Efectos adversos Taquicardia a dosis altas , arritmias
1, 2 0,03-0,1 mcg/kg/min
y 0,2-1,0 mcg/kg/min
Indicadores: Schock
Efectos esperado Aumnento el inotropismo, cronotropismo y la RVP
Efectos adversos
Taquicardia ,hipertension , arritmias, hemorragia cerebral
Dosis recomendada 0.05-01 mcg/kg/min
Indicadores: Mejor uso en shock septico refractario
Efectos adversos Hipertension , insuficiencia cardica
Dobutamina- dopamina
Dobutamina- noradrenalina
Uso de aminas vasoactivas
Adrenalina
Dopamina
1-5 mg/k/ min
> 10 mg/k/min
Efectos esperado
Dobutamina
Efectos esperado
Noradreanalina
La asociacion de framacos vasoctivos mas utilizadas en el shock septico en ninos son la:
Dopamina- adrenalina
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
248


5- Si persiste estado de shock aumentar dobutamina 10 - 15 mcg/ kg/min, hasta 20 mcg/kg/ min. Si
no logra elevar Presin Arterial o Estabilizar al paciente manejar como shock refractario utilizando
adrenalina 0.1-1.0 mcg/kg/min, dosis mximo 1.5 mcg/kg/min y Posteriormente, si continua en
hipotensin refractaria usar noradrenalina 0.05-0,1 mcg/ kg /min.
6- En shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores utilizar: hidrocortisona
1mg/kg/min. Si es eficaz repetirla cada 12 horas por 48 - 72 horas.
7- Si se plantea Insuficiencia Suprarrenal usar hidrocortisona 30 - 50 mt
2
sc/kg/ dosis repetidas
cada 6 por 48 - 72 hrs.
8- Si se aade adrenalina o noradrenalina:
Se puede ir subiendo progresivamente la dosis de estos frmacos hasta normalizar la
hemodinmica.
Disminuir la :
o Dobutamina a 5-10 mcg/ kg/ min y la
o Dopamina a 3-5 mcg/ kg/ min.

La adrenalina consigue una mejora hemodinmica similar a la combinacin de dobutamina y
noradrenalina, aunque:
Produce un aumento transitorio de la concentracin de lactato. Y
Una disminucin de pH intramural durante las primeras 24 horas de tratamiento, sin existir
diferencia posterior.

Contine con el siguiente paso si el choque persiste.

En el choque carcinognico objetivo principal es mejorar la contractilidad cardaca.
Corregir la volemia administrando expansores, sin sobrecargar, para evitar falla congestiva.
Iniciar Dobutamina como primera eleccin para mejorar contractilidad y valorar uso Milrinona
para shock con resistencias perifricas altas, estando la volemia normalizada.

Choque refractario a aminas sobre todo en pacientes prematuros: los corticoides bloquean los
efectos de las endotoxinas y mediadores inflamatorios, tambin incrementan la respuesta de los
receptores exgenos y endgenos de membrana a catecolaminas, se debe omitir en cuanto la
presin arterial se estabilice idealmente entre 24- 48 horas, mximo de 5 das.

Se debe buscar complicaciones asociadas: la Ventilacin mecnica con altas PMVA, acidosis
refractaria, Taponamiento cardiaco, Hipotiroidismo, Neumotrax, Insuficiencia adrenal, falla de
mltiples rganos, en choque refractario.

















Gua Clnica para la Atencin del Neonato
249


Algoritmo del soporte hemodinmico




Bibliografa:
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2. Cloherty J, Eichenwald E, Starrk A, manual de neonatologa,2009
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6. Wynn J, Wong J.Pathophysiology and treatmen of sepsis shock in neonates. Clin Perinatol. 2010; 37(2):439-479.
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8. Ibrahim H, Sinha IP, Subhedar NV Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants The Cochrane Library 2011, Issue
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10. Dionne J, Flyn J, Hypertension in the neonate.Neoreviews2012;13;e401






1-48
Reconocer el deterioro del estado mental y de la perfusin
Mantener la va area y establecer un acceso venoso
Administrar 20cc/kg de solucin salina o bolos de coloides
Repetir hasta 60ml/kg, pasar en 5 - 10 min
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia
Administrar antibiticos
Establecer un acceso venoso central,
Iniciar terapia con dopamina 5 -10 mcg/kg/min o
dobutamina 10 mcg/kg/min. Establecer monitoreo arterial
Ajustar adrenalina 0.05 0.3 mcg/kg/min para el shock frio
Noradrenalina 0.05 0.3 mcg/kg/min para el shock caliente para mantener
criterios hemodinmicos y clnicos normal y saturacin ScvO 70%
Iniciar hidrocortisona a dosis 1mgkgdosis cada 8 horas en bolos.
Si hay insuficiencia adrenal absoluta, aagotamiento de receptores
Flujograma de Manejo del Choque
Respuesta a fluidos
(normalizacin de la
Presin arterial y
perfusin
Observar
en UCIN
Choque Refractario a fluidos *
Choque Refractario a fluidos y dopamina/dobutamina
Choque Refractario a las catecolaminas
Shock frio y presin arterial
normal ScvO < 70%
Shock frio y presin
arterial baja ScvO < 70%
Shock caliente y presin
arterial baja ScvO 70%
Aadir vasodilatador, Inhibidores
de fosfodiesterasa tipo III
con carga volumtrica
Volumen + adrenalina
Volumen + norepinefrina
Choque Refractario a las catecolaminas persiste
Monitorizar gasto cardiaco y RVS para dirigir el tratamiento con lquidos,
inotrpicos, vasopresor, vasodilatador y terapias hormonales para alcanzar
> 3.3 y < 6.0 L/min/m
Choque
refractario
5 min
15 min
0 min
60 min
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
250


Captulo 23
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Definicin.
El dao renal agudo, por sus siglas en ingles AKI, anteriormente llamada insuficiencia renal aguda,
es un trastorno complejo con manifestaciones variando desde disfuncin moderada a severa. Su
forma mas grave se caracteriza por la cada severa de la filtracin glomerular y una disminucin
(oliguria) de la produccin de orina (<0.5mL/Kg/hora o <300mL/m2/24h.); o la ausencia (anuria),
acompaada de retencin nitrogenada y por lo general de alteraciones hidroelectrolticas.
Potencialmente es reversible

Incidencia
La verdadera incidencia no se conoce ya que no existe una definicin precisa de falla renal aguda y
esta se evidencia clnicamente hasta que ms del 50% de las nefronas estn comprometidas.

La cratinina srica y la velocidad de filtracin glomerular, utilizadas para la valoracin del funcionamiento
renal, presenta factores que dificultan su interpretacin, como el mtodo de laboratorio empleado, la
presencia de bilirrubinas en sangre, la edad gestacional, la creatininemia de la madre etc. La incidencia
es aproximadamente de 20% de los neonatos admitidos en unidad de cuidados intensivos.
Y en los casos de asfixia severa puede presentarse hasta en un 70%.

Factores de riesgo
Deshidratacin, Choque, Hemorragia, Hemlisis, Sepsis, Asfixia perinatal, Acidosis
metablica, Arritmia cardaca secundaria a Hiperkalemia, ICC, Administracin de drogas
Nefrotxicas, cirugas, la Diabetes materna aumenta el riesgo de trombosis de la vena
renal y posteriormente dao renal agudo.

El dao renal agudo se clasifica en:
Prerenal:
- Disminucin del volumen circulatorio: Hemorragia, Deshidratacin, Sepsis,
Enterocolitis necrotizante, Enfermedades cardacas congnita, Hipoalbuminemia.
- Incremento resistencia vascular renal: Policitemia, Indometacina, Drogas
adrenrgica. Hipoxia/Asfixia.
- Uso de ventilador.

Intrinsica o renal
- Hipoperfusin conduce a la necrosis tubular aguda: Asfixia, Choque, Coagulacin
intravascular diseminada.
- Anomalas congnitas: agenesia, Hipoplasia/displasia fenal, Riones poliquisticos.
- Enfermedad Tromboembolica: Trombosis vena renal bilateral, Trombosis arterial
renal bilateral.
- Nefrotxina: Aminoglicsidos, Indometacina, Radiografa con medio de contraste.
- Infecciones: Citomegalovirus, Sfilis Congnita, Toxoplasmosis, Bacterias Gram.
Negativa.

Post - Renal u Obstructivo:
- Valvas uretrales posteriores.
- Ureterocele.
- Estenosis de la unin ureteropelvica.
- Estenosis de la unin ureterovesical.
- Reflujo vesico ureteral bilateral.
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251



Renal (IRA)


Na Urinario
Na
de la
Indice de falla renal (IFR)


31
29






63
10





- Vejiga neurognica.
- Sndrome megaurter o megavejiga.
- Clculos renales, formacin de cristales durante la terapia con sulfamidas,
- Traumatismos causantes de cogulos sanguneos.
- Bolas fngicas, Tumores extrnsecos.

Cuadro Clnico
Las manifestaciones clnicas pueden ser enmascaradas por la enfermedad precipitante. Se han
relacionado con el dao renal agudo: disminucin del volumen urinario (oliguria o anuria), aunque
muchos casos conservan diuresis normal o aumentada, edemas, somnolencia, arritmia cardaca por
hiperkalemia, congestin circulatoria, y taquipnea como consecuencia de una acidosis metablica y
convulsiones que pueden ser debidas a hiponatremia o hipocalcemia. Presin sangunea puede estar
normal, reducida o elevada, dependiendo de la causa subyacente de la insuficiencia renal aguda.

Si la alteracin subyacente es tratada satisfactoriamente, la recuperacin de la funcin renal a menudo
sorprendentemente es completa, incluso despus de una oliguria grave de varios das o varias semanas
de duracin.

Tambin pueden producirse, anemia, trombocitopenia, leucocitosis, alteracin de la tolerancia a los
carbohidratos e hiperlipidemia.

El diagnstico se debe sospechar
Gasto urinario bajo (<0.5ml/kg/h), En algunos casos la diuresis esta conservada o aumentada
Aumento de la creatinina srica >1.5mg/dL o incremento
>0.5mg/dL/da) Nitrgeno de urea, especialmente, cuando existe algn factor de riesgo:
Nitrgeno de urea >15-20mg/dL o incremento >5mg/dL/da.
.
Creati ni nemi a (mg/dl )
Edad Postnatal
EG 0-2 das 3-7 das 8-14 das 15-28 das 29-60 das 61-120 das
24-29 sem 1.0(0.9-1.2) 1.1(1.0-1.2) 1.0(0.9-1.1) 0.8(0.7-0.9) 0.6(0.3-0.7) 0.4(0.3-0.5)
30-31 sem 1.1(0.9-1.2) 0.9(0.7-1.1) 0.9(0.8-1.1) 0.6(0.5-0.8) 0.5(0.3-0.6)

32-33 sem 0.8(0.7-0.9) 0.9(0.8-1.0) 0.7(0.6-0.8) 0.6(0.5-0.7) 0.4(0.3-0.6)

34-36 sem 1.0(0.9-1.0) 0.7(0.6-0.7)

0.5(0.4-0.6)

37-42 sem 0.9(0.9-0.9) 0.6(0.6-0.6)


Mediana: intervalo de confianza del 95%.

Concentracin de creatinina: mg/dl x 88.4=umol/l x 0.011=mg/dl.
- Hiperkalemia debido a la disminucin en la excrecin renal de K y a la liberacin de K
intracelular como resultado de trauma, hemlisis, infeccin o hipoxia.

- Acidosis metablica: incapacidad de los riones para eliminar cidos.

Indices urinarios de falla prerenal vs renal intrnseca





Gua Clnica para la Atencin del Neonato
252



Laboratorio y gabinete
- Biometria hemtica completa, con mayor relevancia la trombocitopenia (sepsis o
trombosis vena renal. Niveles sricos de potasio.
- Uronalisis, hematuria (trombosis vena renal), piuria (sepsis).
- Ultrasonido abdominal, hidronefrosis, dilatacin urteres, masas abdominales, distensin
vesical o trombosis vena renal.
- Radiografa de abdomen, espina bifida (causa vejiga neurognica).
- Cistouretografa miccional con fluoroscopia, indicada en nios/as con infeccin tracto
urinario, reflujo vesicoureteral, uropata obstructiva.
- Urografa intravenosa, de uso limitado en neonatologa por la pobre capacidad de
concentracin del rin en esta edad.

Tratamiento
El aspecto primordial en el manejo de estos pacientes es evitar que el dao renal se
perpetue.
Se ubicar en la Sala de Cuidados Intensivos Neonatales.
Restablecer flujo sanguneo renal.
Corregir estados hipoxmicos severos.
Evitar frmacos nefrotxicos.
Cuando sea necesario descomprimir una obstruccin.
El manejo debe centrarse en la prevencin, reconocimiento precoz y tratamiento de
las complicaciones asociadas a insuficiencia renal aguda.

Manejo general
1. Mantener conbalance hdrico exacto o restriccin de lquidos: Control diario de peso.
2. Balance equilibrado de lquido.
3. Control diario de peso.
4. Lquidos bajos, para reemplazar prdidas insensibles: recin nacido pretrmino 50 -
70ml/Kg. y recin nacido trmino 30mL/Kg.
5. Mejora de la diuresis: valorar uso de: furosemida (0.5-2mg/kg/dosisi) Dopamina 2-
3mcg/kg/min.
6. Aporte calrico suficiente.
7. Adaptacin de la dosis de los medicamentos.
8. Tratamiento de las complicaciones.

Manejo de aportes lquidos
Hipoperfusin renal con oliguria. Correccin de una hipovolemia por deshidratacin y otras prdidas de
volumen (hemorragia) o choque mediante aporte suficiente de volumen con solucin salina hasta
lograr un estado adecuado de hidratacin.

- Si la produccin de orina no es suficiente: furosemida a dosis de 0.5-2mg/Kg. correccin
de la hiponatrenia con solucin salina isotnica o bicarbonato de sodio si existe acidosis
metablica.
Si el paciente no responde a este manejo, existen 3 posibles causas:
Subestimacin de las prdidas de volumen.
Existencia de una uropata obstructiva.
Dao renal agudo de origen prerrenal, presenta dao renal agudo con probable necrosis
tubular.

- Norrmovolmico: Intento teraputico con furosemida. Balance hdrico exacto:
Aporte total de lquido = prdidas + prdidas insensibles.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
253



- Hipervolmico: Se debe mantener un estricto balance: ingreso y egresos (cada 6 4
horas). Restringir el aporte de volumen a las cantidades necesarias para reponer slo
las prdidas medibles y las insensibles. Si la restriccin no es suficiente o no es posible
(hipoglucemia, acidosis mantenida que requiere bicarbonato frecuente, hiponatremia
severa, etc.) y el paciente se encuentra comprometido, es necesario realizar dilisis.

Indicaciones de dilisis peritoneal
1. Sobrecarga de lquido, insuficiencia cardaca y/o edema pulmonar.
2. Uremia (superior 2-4g/L) con manifestaciones urmicas, vmitos, somnolencia deterioro
sensorial.
3. Potasio >7mEq/L persistente a pesar de tratamiento mdico.
4. Hipernatremia grave con oliguria.
5. Hiponatremia grave con convulsiones.
6. Acidosis metablica severa refractaria.
7. Hipertensin refractaria a tratamiento.

Manejo especfico
Encaminado a la correccin de las complicaciones: Hiperkalemia, Hiponatremia,
Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Hipertensin arterial, Encefalopata hipertensiva,
Insuficiencia cardaca congestiva. Ante todo sospechar y prever el dao renal agudo
cuando existan condiciones de riesgo. Los marcadores de dao renal agudo, Il-8, KIM1,
NGALserico, NGAL urinario, Cistatina C, han demostrado ser marcadores tempranos,
sin embargo su verdadera utilidad aun se encuentra en estudio.

Bi bl i ogr af a
1. Toth-Heyn P, Dru Krer A, Guignard JP.The stressed neonatal kindney: from pathophysiology of neonatal vasomotor
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
254


Captulo 24
INFECCIONES PERINATALES
(Anteriormente conocidas como Infecciones TORCH)
SINNIMOS: INFECCIONES VERTICALES TRANSMITIDAS DE LA MADRES A SU HIJO.

GENERALIDADES.
Las infecciones perinatales son aquellas adquiridas antes, durante, o poco despus del nacimiento
- Infecciones in utero.
- Infecciones en el momento o alrededor del parto.
- Infecciones pos natales tempranas.

Durante el embarazo, ciertas infecciones de la madre pueden agravarse o reactivarse. Aparece un
nuevo conjunto de tejidos potencialmente sensibles, incluidos el feto, la placenta y las glndulas
mamarias para la lactancia.

La placenta acta como una barrera eficaz que protege al feto de la mayor parte de los
microorganismos circulantes y las membranas fetales le protegen de los microorganismos del tracto
genital.

La perforacin del saco amnitico, por ejemplo, en una fase tarda del embarazo, a menudo provoca
una infeccin fetal. Algunas infecciones del lactante se producen en o alrededor del momento del
parto.

Infecciones durante el embarazo que pueden afectar al feto o neonato.

Virus Bacterias, parsitos y otros
Citomegalovirus Toxoplasma gondii
Rubola Treponema pallidum
Herpes simplex virus Mycobacterium tuberculosis
Varicella zoster virus Plasmodium
Parvovirus B19 Listeria monocytogenes
Hepatitis B Group B streptococcus
Hepatitis C E. coli y otras bacterias gram negativas
HIV
Enterovirus
Papilloma virus

Espectro de las infecciones perinatales.
Manifestaciones clnicas de infecciones congnitas y perinatales seleccionadas.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
255






TOXOPLASMOSIS
Definicin
Infeccin causada por el parsito Toxoplasma gondii al feto durante el embarazo.

Epidemiologa
Incidencia
La prevalencia de la toxoplasmosis congnita vara en la regin de las Amricas es de 1 a 20 por
10,000 nacidos vivos.

Secuelas
En los nacidos con toxoplasmosis congnita la forma subclnica es la ms frecuente (85%), y los no
tratados pueden desarrollar coriorretinitis. Se estima que 10% de nios infectados desarrollan
retinocoroiditis durante la infancia, aumentando a un 16-18% hasta los 4 aos de edad. La deficiencia
visual bilateral es rara, afectando hasta 4% de nios con retinocoroiditis.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
256



FACTORES DE RIESGO
Ingestin o manipulacin de carne poco cocida o cruda (especialmente carne de cerdo, cordero y
carne de animales salvajes) que contiene quistes o por la ingestin de alimentos o agua contaminada
con ooquistes excretados en las heces de gatos infectados.

ETIOPATOGENIA
La frecuencia de transmisin al feto en diferentes edades gestacionales, y la gravedad de la
enfermedad en el feto y posteriormente en el lactante se relacionan inversamente. La infeccin
materna en el primer o segundo trimestre del embarazo tiene una baja probabilidad de infeccin fetal
(9% a 27%), pero cuando ocurre en este perodo temprano de la gestacin puede dar lugar a aborto
espontneo o muerte fetal y si sobrevive presentar toxoplasmosis congnita grave.

Por contraste, la infeccin materna en el tercer trimestre tiene mayores probabilidades de ser
trasmitida al feto (hasta 60% en el tercer trimestre), pero el dao fetal es menos frecuente y si ocurre
es menos severo.

Diagnstico
Clnico.
Las manifestaciones clnicas neonatales de la toxoplasmosis congnita varan mucho e incluyen:
hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracraneanas difusas, coriorretinitis, estrabismo, ceguera,
epilepsia, retraso psicomotor o mental, petequias debidas a trombocitopenia, anemia. La trada
clsica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales, es rara.

Laboratorio y gabinete.
El diagnstico de la toxoplasmosis puede ser establecido por una prueba directa como la Reaccin en
Cadena de Polimerasa (RCP) o por medios indirectos como las pruebas serolgicas.

La prueba de IgG se recomienda para el tamizaje preconcepcional y prenatal pero no para el tamizaje
neonatal.

La IgM puede usarse para el tamizaje neonatal. En algunos estudios, la sensibilidad del tamizaje se
aument cuando se usaba con medicin de IgA.

Deteccin directa: En cualquier RN en quien se sospeche toxoplasmosis congnita por signos o la
IgM positiva, debe considerarse el examen de RCP de la sangre perifrica, lquido cefalorraqudeo y
orina.

Tratamiento
No hay evidencias slidas que el tamizaje prenatal o neonatal y el tratamiento modifiquen las tasas de
infeccin fetal y los resultados a largo plazo.
- Pirimetamina: Dosis de carga 2 mg/kg/da durante 2 das, luego 1 mg/kg/da durante 26 meses,
seguir misma dosis tres veces a la semana. Duracin 1 ao.
- Sulfadiazina: 100 mg/Kg. por da en dos dosis. Duracin 1 ao.
- cido flico: 10 mg tres veces a la semana durante y hasta 1 semana despus de tratamiento con
pirimetamina.
- Prednisona: 1 mg/kg/ en dos dosis hasta la resolucin de signos y sntomas.
Prevencin
En la madre:
- Lavar sus manos antes de comer y despus de manejar carne cruda, el suelo, o arena.
- Evitar consumo de la carne cruda o poco cocida.


Gua Clnica para la Atencin del Neonato
257


24.1 Rubola
Definicin: Sndrome mal formativo secundario a la infeccin intrauterina del feto por el virus de la
rubola (Rubivirus).

Epidemiologa
Incidencia: JCon el xito de los programas de vacunacin, en algunos pases latinoamericanos, la
proporcin de las mujeres en edad frtil susceptible a la rubola se ha reducido a un 2-3%.

Factores de Riesgo: Primer trimestre de embarazo y falta de vacunacin contra rubola.

Etiopatogenia: La rubola es una enfermedad contagiosa transmitida a travs de las secreciones
respiratorias de la nariz o garganta. El virus circula en la sangre materna 5-7 das despus del
contagio y puede transmitirse al feto por va hematgena transplacentaria.

Rubola materna durante el embarazo puede resultar en aborto, muerte fetal o una constelacin de
anomalas congnitas (sndrome de rubola congnita [SRC]).

Diagnstico
Clnico
Se caracteriza por el SRC:
- Defectos cardacos.
- Cataratas.
- Hipoacusia.
- Retraso del desarrollo.
- Microcefalia.
- Hepatoesplenomegalia.
- Neumonitis.
- Miocarditis.
- Trastornos de crecimiento seo.
- RCIU.
- Prpura y Trombocitopenia.

Defectos congnitos ocurren en hasta un 85% si la infeccin materna ocurri durante las primeras 12
semanas de gestacin, 50% durante las primeras 13 a 16 semanas de gestacin y 25% al final del
segundo trimestre.



Laboratorio y gabinete
Ante la aparicin de un exantema no vesicular en la gestante se debe solicitar la serologa de la
rubola (IgG e IgM) incluso si se dispone de una IgG positiva previa. Para el cribado gestacional, si la
IgG es positiva (independientemente de sus ttulos) no se recomienda la determinacin de IgM ya que
ocasionalmente puede persistir positiva despus de la vacunacin o debido a reacciones cruzadas
con otras infecciones. Cuando existe la sospecha de infeccin por rubola durante la gestacin se
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
258


puede investigar la existencia de ARN viral en lquido amnitico mediante PCR o IgM en sangre de
cordn a partir de las 20 semanas de gestacin.

En el RN, la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses o la positividad de la IgM son indicativas
de infeccin y el aislamiento del virus en sangre, orina, faringe o LCR la confirman. Se ha descrito
reaccin cruzada con IgM de parvovirus.

Tratamiento
De apoyo. No existe tratamiento especfico. Tratar las complicaciones.

Prevencin
La profilaxis consiste en la inmunizacin de las mujeres antes de llegar a la edad frtil, pero no
durante la gestacin ni en los 3 meses previos, ya que al efectuarse con virus atenuado existe un
riesgo terico de infeccin congnita (0-2%). No se recomienda la profilaxis sistmica con
inmunoglobulina tras exposicin a rubola ya que no previene la viremia. No existe tratamiento eficaz.


24.2 Infeccin por Citomegalovirus

Definicin
El citomegalovirus humano (CMV) es un virus ADN del grupo herptico (Herpesviridae) que infecta
las clulas y causa que ellas se agranden. Todos estos virus son ADN largo, los cuales tienen la
propiedad biolgica de latencia y reactivacin.

Epidemiologa

Incidencia
La infeccin por CMV congnita, ocurre en 0.2 a 2.2% de los nacidos vivos en todo el mundo, puede
resultar de la transmisin transplacentaria de cualquier infeccin materna primaria o recurrente, con
una tasa de mortalidad de hasta 30%.

Secuelas
Sordera, coriorretinitis, IQ <70, microcefalia, convulsiones, paresias/parlisis y muerte. El CMV es la
causa ms comn de la infeccin congnita de sordera no hereditaria, y la segunda causa ms
comn del retardo motriz despus del sndrome de Down.

Etiopatogenia
El CMV se disemina a travs del contacto humano, por la saliva de la persona infectada, su sangre,
orina, semen, secreciones cervicales/vaginales o por la leche materna. La infeccin prenatal del feto
es por va transplacentaria. La infeccin perinatal puede ocurrir intraparto mediante la exposicin al
CMV en el aparato genital. Luego del nacimiento, el recin nacido puede contraer el CMV por el
contacto con fluidos orgnicos, infectados orgnicos como la leche materna o la saliva o por
transfusiones de sangre. De las muchas vas posibles de transmisin por CMV, las ms comunes son
por la leche materna y contacto con nios pequeos. Entre los lactantes amamantados por madres
CMV positivas es frecuente y aumenta con la duracin de la lactancia.

Diagnstico
Clnico: La mayora de los bebs que contraen la infeccin por CMV al nacer (90 de cada 100)
parecen sanos.

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259




Los sntomas clnicos en el recin nacido pueden ser inespecficos e incluir:
- Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
- Ictericia.
- Hepatoesplenomegalia.
- Petequias o prpura.
- Coriorretinitis.
- Sordera neurosensorial.
- Calcificaciones.
- Encefalitis.
- Microcefalia.

Laboratorio y Gabinete
La infeccin congnita por CMV se puede diagnosticar con precisin antes de 3 semanas de edad,
sembrando las muestras de orina o saliva en shell-viales y procediendo a la fijacin y tincin mediante
anticuerpos monoclonales especficos para detectar el antgeno de CMV. La deteccin de CMV ADN
por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) en la orina o la saliva ha demostrado diagnosticar de
manera fiable el CMV congnito. La mayora de la evidencia indica que tambin pueden usarse gotas
de sangre secas para el diagnstico del CMV congnito.

El momento del diagnstico de la infeccin por CMV es muy importante pues si se diagnostica en
muestras recogidas despus de las 3 semanas de edad no se podr tener la certeza que la
trasmisin fue antes de nacer ya que puede haberse contagiado por exposicin postnatal.

Tratamiento
No hay tratamiento especfico disponible. Los recin nacidos con infeccin por CMV congnita
sintomtica confirmada pueden ser tratados con Ganciclovir intravenoso a una dosis de 6 mg/kg cada
12 horas durante un total de 42 das. El tratamiento tiene probabilidad de preservar la audicin normal
o disminuir la hipoacusia secuelar. La toxicidad de Ganciclovir es frecuente y puede manifestarse por
neutropenia severa que requiere interrupcin del tratamiento o reduccin de dosis.

Prevencin
En la madre: lavarse bien las manos despus de la exposicin a saliva y orina infantil.
En el neonato: asegurar productos de sangre de donantes seronegativos para el CMV.
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260




24.3 Hepatitis B (Vhb)
Definicin
Virus de la hepatitis B (VHB) es un virus con envoltura de ADN que es miembro de la familia
Hepadnaviridae.

El virus completo tiene un nmero de importantes protenas estructurales son antgeno de superficie
de hepatitis B (HBsAg), antgeno core de hepatitis B (AgHBc) y antgeno e de hepatitis B (AgHBe).

Epidemiologa
Incidencia
De los bebs nacidos de mujeres que son AgHBs y AgHBe positivos, ms del 90 por ciento se
infectan con VHB, pero la infeccin es generalmente asintomtica y casi todos los nios infectados se
convierten en portadores crnicos de AgHBs. La infeccin crnica se produce en <10% de los bebs
de madres antgenos negativos.

Secuelas
Los bebs crnicamente infectados con hepatitis B tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
heptica crnica (cirrosis, hepatitis crnica activa o hepatitis crnica persistente) o carcinoma
hepatocelular primario en su vida posterior.

Etiopatogenia
La transmisin vertical de VHB puede ocurrir si la madre tiene una infeccin aguda de VHB cerca del
momento del parto o si la madre es portadora crnica de AgHBs. La transmisin es especialmente
frecuente si el suero materno tambin es positivo para AgHBe. La alta carga viral materna con altos
niveles de ADN VHB parece aumentar el riesgo de transmisin vertical.

Aunque el AgHBs se ha encontrado en la leche materna, la lactancia por una madre AgHBs positivo
no parece plantear un riesgo adicional para adquirir el VHB. La administracin de la vacuna HepB y la
inmunoglobulina hepatitis B (HBIG) en neonatos expuestos debe eliminar cualquier riesgo terico de
transmisin.

Diagnstico
Clnico
Recin nacidos con infeccin por el VHB raramente muestran signos clnicos o bioqumicos de la
enfermedad al nacer. Los bebs a veces se presentan con signos clnicos de infeccin, comenzando
a los dos a seis meses de edad. El espectro de presentacin de la enfermedad incluye la hepatitis
ictrico leve aguda transitoria, hepatitis activa crnica (con o sin cirrosis), hepatitis persistente crnica
y hepatitis fulminante aguda.


Laboratorio y Gabinete
La confirmacin de la infeccin por el VHB se basa en el anlisis serolgicos que identifican la
presencia de estos antgenos y anticuerpos. La manifestacin habitual es el desarrollo de la
antigenemia crnica con elevaciones leves de las enzimas hepticas y a menudo persistentes, a
partir de los dos a seis meses de edad.

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261




Tratamiento
Actualmente ningn tratamiento especfico para la infeccin aguda por VHB est disponible.

Prevencin
La prevencin de la transmisin perinatal del HBV por inmunizacin pasiva-activa es altamente eficaz
y reduce considerablemente la tasa de VHB adquirida verticalmente. Todos los bebs nacidos de
madres con serologa positiva para HBsAg deben darse la inmunoprofilaxis recomendada de
inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) junto con la vacuna de la hepatitis B (tabla 2 y tabla 3) [40.42].
La presencia o ausencia de antgeno e de la hepatitis B (HBeAg) no debe tener ningn efecto sobre la
decisin de administrar HBIG al recin nacido. Si se administran la vacuna contra la hepatitis B y el
HBIG dentro de 12 horas de entrega al recin nacido de una madre de VHB positivo, menos del 5 por
ciento de los bebs se convierte en portadora, una reduccin de casi el 90 por ciento de transmisin


24.4 Infeccin Varicela - Zoster

Definicin
Virus varicela-zoster (VZV) es el virus responsable de la varicela y herpes zoster. VZV es miembro de
la familia de los herpesvirus, junto con herpes simplex virus (HSV) tipos 1 y 2, citomegalovirus (CMV),
Epstein - Barr virus (EBV) y herpesvirus humano (HHV) -6 -7 y -8.

Mortalidad
La varicela neonatal es una enfermedad grave asociada a una tasa de mortalidad de hasta un 30%.

Etiopatogenia
Sndrome de varicela congnita (SVC): la mayora de los casos de SVC ocurre en bebs cuyas
madres fueron infectadas entre 8 y 20 semanas de gestacin. El riesgo es bajo, es de
aproximadamente el 2% si la infeccin se produce antes de 20 semanas, y menos del 1% si se
produce antes de las 13 semanas. La restriccin del crecimiento intrauterino ocurre comnmente.

Varicela neonatal: recin nacidos de madres que estn expuestas a VZV o tienen manifestaciones
clnicas de la enfermedad dentro de dos semanas del parto corren el mayor riesgo de infeccin.
Tambin puede ocurrir la adquisicin nosocomial de VZV.

El riesgo de infeccin y la tasa de mortalidad se incrementan significativamente cuando los sntomas
de la infeccin materna se producen menos de cinco das antes del parto. Este intervalo de tiempo no
es suficiente para el desarrollo de la IgG materna y transferencia pasiva de la proteccin de
anticuerpos al feto. La varicela adquirida posnatalmente que ocurre entre 10 y 28 das despus de
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
262


nacer generalmente es leve. Sin embargo, debido a su relativa inmadurez inmunolgica, los recin
nacidos estn en mayor riesgo de contraer una enfermedad grave que los lactantes mayores o nios.

Diagnstico
La varicela generalmente se diagnostica clnicamente basndose en la apariencia caracterstica de
las lesiones de la piel.

Clnico
SVC: lesiones cicatriciales de piel, que pueden ser deprimidas y pigmentadas en una distribucin
dermatmica; defectos oculares: cataratas, coriorretinitis, sndrome de Horner, microophthalmos y
nistagmo; anomalas de las extremidades: hipoplasia muscular y sea; anomalas del sistema
nervioso central: atrofia cortical, convulsiones y discapacidad intelectual (retraso mental).

Varicela neonatal: el cuadro clnico es variable, desde una enfermedad leve similar a la varicela en los
nios mayores a una infeccin diseminada similar a manifestaciones vistas en huspedes
inmunocomprometidos. Fiebre puede iniciar dentro de los primeros das despus del nacimiento,
seguida por una erupcin vesicular. En casos leves, las lesiones se curan en 7 a 10 das. Sin
embargo, la diseminacin de la enfermedad puede derivarse de neumona por varicela, hepatitis y
meningoencefalitis, siendo las ms comunes manifestaciones viscerales. El herpes zoster neonatal
en los bebs nacidos de madres con varicela durante el embarazo es raro.

Laboratorio y Gabinete
La infeccin se confirma por la deteccin del virus en cultivo de lquido vesicular, o por deteccin
directa de antgenos fluorescentes (DFA) y por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que es
una prueba altamente sensible y especfica que detecta el virus de lesiones vesiculares, costras,
tejidos de biopsias y lquido cefalorraqudeo.

Tratamiento
Los recin nacidos con infeccin grave deben tratarse de inmediato con aciclovir IV a 30 mg/kg /da
en 3 dosis divididas durante 10 das.

Prevencin
Se recomienda profilaxis posexposicin con inmunoglobulina de varicela-zster (VariZIG) para bebs
nacidos de madres sintomticas en el momento del parto, prematuros con edad gestacional (EG) >
28 semanas nacidos de madres sin inmunidad y prematuros nacidos < 28 semanas.

La madre con enfermedad activa o una historia de exposicin de 6 a 21 das debe estar aislada de
otros pacientes, incluyendo a su beb. El recin nacido estar aislado de la madre hasta que ella ya
no sea contagiosa. Cualquier nio que desarrolla varicela deber ser aislado.


24.5 Sifilis Congnita
Efectos de la Sfilis materna sobre el resultado del embarazo.
El Treponema pallidum (TP) en la sangre de una embarazada puede pasar al feto, especialmente en
la fase temprana de la infeccin (denominada sfilis temprana), con transmisin materno-fetal de ms
del 80%. Con fines teraputicos la sfilis se clasifica en temprana (menos de 1 ao de infeccin) y
tarda, ms de un ao. La mayor parte de las embarazadas con sfilis temprana transmitirn la
infeccin al feto, desde las 9 semanas de gestacin, aunque esta suele ocurrir entre las 16 y 28
semanas.

El riesgo de infeccin para la pareja sexual es mximo durante los 2 primeros aos, sin embargo el
riesgo de transmisin materno-fetal perdura. La infeccin perinatal puede ser por paso
transplacentario o en el parto.
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Prevencin de la Transmisin de la Sfilis de Madre A Hijo
Realizar la prueba de la reagina plasmtica rpida (RPR) idealmente en el lugar donde se brinda
consulta, en la primera atencin antenatal, a todas las embarazadas, preferiblemente antes de las
16 semanas de gestacin para evitar la infeccin congnita. Repetir RPR en el tercer trimestre (28-
32 sem de gestacin).
Si no se tienen los resultados del RPR del tercer trimestre, efectuarle RPR antes del parto o antes
del alta, en el postparto.
Realizar RPR antes del alta hospitalaria, a todas las mujeres con antecedentes de resultados
adversos del embarazo (aborto, muerte fetal, lactante infectado por sfilis).
Ningn neonato y ninguna madre debe ser dado de alta del hospital, sin tener el resultado
de RPR del ltimo trimestre del embarazo o antes del parto o del post parto.

DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA: cifras de anticuerpos del nio 4 veces mayor que los de la
madre.

Los ttulos de anticuerpos de las pruebas No treponmicas (RPR, VDRL) usualmente correlacionan
con la actividad de la enfermedad y los resultados deben ser reportados cuantitativamente. El
incremento en 4 veces en los ttulos de anticuerpos, equivalente a un cambio en dos diluciones (Ej:
RPR de 1:4 a 1:16, de 1:8 a 1:32) es necesario para demostrar una diferencia significativa en las
pruebas no treponmicas, usando la misma prueba serolgica (RPR o VDRL), preferiblemente por el
mismo laboratorio. El RPR despus del tratamiento, con el tiempo se vuelve no reactor.

En pases, poblaciones o personas con alta prevalencia para sfilis la RPR debe realizarse antes
de las 16 semanas de gestacin, entre las 28-32 semanas y antes del parto.
1-67
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1-68
RN hijo de madre con prueba VDRL O RPR
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El seguimiento neonatal se hace a los: 1, 2, 3, 6 y 12 meses de edad, repitiendo RPR a los 3, 6 y 12
meses. Los ttulos disminuyen a los 3 meses y son No reactor a los 6 meses de edad.

El tratamiento materno es inadecuado si: el nacimiento ocurre dentro de 30 das del tratamiento, si
hay signos clnicos de infeccin al nacer, o si los ttulos de anticuerpos maternos son 4 veces ms
altos que los ttulos pretratamiento o se us antimicrobianos distinto a penicilina.

Tratamiento adecuado de sfilis materna: iniciado ms de 30 das previo al nacimiento, con 2.4
millones de UI de penicilina benzatnica IM para sfilis primaria, secundaria o sfilis latente temprana y
2.4 millones cada semana por 3 semanas consecutivas para sfilis latente tarda, durante el
embarazo. El RPR monitoreado durante el embarazo.

La OPS defini en 1995 para Amrica Latina, la eliminacin de la Sfilis congnita como problema de
salud pblica como la correspondiente a una incidencia 0.5 casos por 1000 nacimientos (incluidas
las muertes prenatales). A diferencia de la mayora de las infecciones neonatales la sfilis congnita
es una enfermedad prevenible que se podra eliminar mediante el diagnstico (RPR) antenatal eficaz
y el tratamiento de las embarazadas infectadas. La eliminacin de la sfilis congnita reducira el
nmero de abortos, muertes fetales, partos prematuros, PBN y muertes perinatales.

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24.6 Abordaje del hijo de madre con infeccin por VIH
Definicin:
Se entender a todo neonato hijo de madre con Diagnstico de infeccin por VIH.

Epidemiologa:
La infeccin es causada por el virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), un virus RNA, del gnero
lentivirus, subfamilia de los retrovirus, Se conocen 2 tipos VIH 1 y VIH 2, el VIH 1 es el ms
frecuente en nuestra Regin y tiene predileccin por los Linfocitos T CD4, una vez instalada la
infeccin, se destruye el sistema inmune, volviendo al husped susceptible a infecciones
oportunistas.

La transmisin de la madre al feto, se denomina Transmisin vertical, la cual vara del 15 al 45% y
se puede dar en 3 momentos:

Durante el embarazo del 5 al 10%, durante el parto y trabajo de parto entre el 10 y 20% y en la
lactancia vara entre el 5 y el 20%, llegando a ms del 30% en infecciones maternas recientes.

Factores de Riesgo que influyen en la Transmisin vertical
Maternos: Carga viral plasmtica y de la leche, estado inmunolgico (CD4), CD4 menores de 200,
aumenta 8 veces el riesgo de infectar al RN a travs de la lactancia materna, infecciones del tracto
genital y de la mama.

Del Recin nacido: prematuridad, Lactancia mixta, moniliasis oral.

Obsttricos: Procedimientos invasivos (amniocentesis, monitoreo fetal invasivo), Ruptura de
membranas mayor de 4 horas, Parto vaginal, Hemorragas maternas.

Diagnstico:
Lo primero es Hacer Diagnstico temprano a la mujer embarazada.
Ofertar la prueba para VIH y Sfilis a toda embarazada en el Control Prenatal.
Si el examen es positivo, iniciar el protocolo con TARA desde las 14 semanas.

Componentes del protocolo de prevencin de la Transmisin maternoInfantil del VIH y Sfilis.
1. Antirretrovirales (ARV) a la embarazada a partir de las 14 semanas independientemente de su
condicin virolgica e inmunolgica.

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267


2. Cesrea a las 38 semanas con Zidovudina (AZT) intravenosa.

3. Nacimiento por cesrea, Antirretrovirales en las 6 primeras horas despus de nacer.
(mantenindolos por un perodo de 4 semanas) y lactancia artificial. (El cumplimiento del protocolo,
garantiza menos del 2% de transmisin.)

Atencin al Recin nacido:
1- Utilizar las precauciones universales de manejo de sangre o cualquier otro producto
contaminante al igual que en todos los nacimientos.
2- Reanimacin neonatal segn normas nacionales y el programa de la Academia americana de
Pediatra.
3- Aplicar profilaxis oftlmica y umbilical como todo nacimiento.
4- Debe aplicarse vitamina K previa eliminacin de cualquier secrecin o sangre del sitio de
puncin (despus de un Bao minucioso). Se aplicar en sala de neonatologa.
5- No realizar lavado gstrico de rutina.

El ingreso a cualquiera de las Unidades de Neonatologa, se har de acuerdo a normas
establecidas, segn peso y estado clnico. No debe haber salas exclusivas para esta infeccin, Al
ingresar se debe realizar bao con agua tibia, remover sangre y secreciones del cuerpo y cuero
cabelludo.

No se deben identificar expedientes, cunas o camas con seales referentes al VIH o SIDA.
Debe respetarse la privacidad y brindarle a la madre la oportunidad del apego precoz aunque no
amamante a su hijo.

Para el Diagnstico del Recin nacido, no se realizan pruebas al nacer ni a las 48 horas, los
exmenes son poco sensibles: ARN y ADN proviral (40% de sensibilidad), aumentando esta a ms
del 90% despus de la cuarta semana de vida, es por lo tanto en este momento que se envan sus
primeros estudios virolgicos.

Estos estudios se realizan al finalizar la terapia profilctica por 4 semanas.

Estudios a realizar al nacimiento.
Hemograma con recuento de plaquetas.
Examen de orina completo.
Perfil heptico, renal, lipdico y glicemia. (Si la madre recibi ARV).
Exmenes para descartar TORCH.
Fondo de ojo por sospecha de retinitis.
Ecografa cerebral.
Rx de crneo y huesos largos en coinfeccin con Sfilis.

Vacunas
Se aplica BCG si clnicamente no hay evidencia de infeccin y el peso es adecuado. Las vacunas
incluidas en el Programa nacional de Inmunizaciones, se aplicarn si no hay evidencia de infeccin
y en caso de sarampin y varicela, verificar que los CD4 estn en niveles de inmunocompetencia.

El egreso del recin nacido se har segn condicin clnica, si es de trmino, sin patologas
asociadas, se dar de alta a las 24 horas. Despus de confirmar que sus anlisis son normales.

Se debe dar seguimiento en la consulta externa, la primera consulta es a la semana de nacido y
luego mensual hasta el ao de edad. Cada mes se le da una orden de Frmula artificial de 8 potes y
se realiza abordaje integral de una consulta peditrica.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
268


Luego que terminan 4 semanas de ARV, se enviar ADN proviral y carga viral, y se inicia
Trimetropin sulfametoxasol, como profilaxis para Neumonia por Neumocistis J.

A dosis de 150mgm2sc por da cada 12 horas, lunes, mircoles y viernes.

Si los exmenes del mes son negativos, se envan nuevamente a los 3 meses de edad, y si estos
son negativos, se suspende T.Sulfametoxasol.

El siguiente estudio es al ao de edad que se enva ELISA.

Si este es negativo, se realiza un segundo ELISA entre 15 y 18 meses, que con este negativo, se
egresa el nio del programa como paciente no infectado por VIH.

En cualquier caso que salga un examen positivo, se repiten las pruebas inmediatamente y se debe
hacer interconsulta con infectologa o remitirlo al Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera de
Managua.

Para la profilaxis antirretroviral debemos conocer el escenario en que se encuentra la madre y el
recin nacido, y de acuerdo a estos se decide cuantos ARV recibir el neonato.
Escenarios
1) Mujer gestante con infeccin vih conocida, con terapia durante la gestacin.
1a) con carga Viral indetectable.
- Zidovudina(AZT) en Rn de trmino:
o 2 mg/k/c. 6 horas via oral.
o 1.5 mg/k/c.6 horas via iv.
- Zidovudina en pre trmino mayor de 30 sem y menor de 37 semanas:
o 2 mg/k/c. 12 horas via oral o intravenosa, aumentando a cada 8 horas despus de la
segunda semana de vida.
- Zidovudina al RN pre trmino menor de 30 semanas.
o 2 mg/k/c. 12 horas va oral o iv, manteniendo esta dosis por 4 semanas.

La dosis de AZT administrada a cada 12 horas, se debe utilizar en casos donde no se garantice una
buena adherencia.

1 b) Carga viral mayor de 1000 copias/ml.
Doble terapia:
- Zidovudina a dosis ya establecidas.
- Lamivudina (3TC):
o 2 mg/k/c. 12 horas va oral, durante 4 semanas.

2) Mujer que conoce su infeccin muy cerca del parto. (Despus de 28 semanas)
Doble terapia: AZT y 3TC
3) Mujer que no conoce su infeccin ni en la gestacin ni en el parto (Diagnosticada en el puerperio)
Siempre triple terapia: AZT, 3TC y Nevirapina.

Independientemente del escenario en que se encuentre el recin nacido, se deber indicar Triple
terapia, si existen los siguientes factores de riesgo:
Prematuridad, RPM mayor de 4 horas, infecciones del tracto genital o sangrado.
Se administrar: AZT, 3TC y Nevirapina.

Nevirapina:
Si la madre no recibi Nevirapina durante el parto, se administrar Nevirapina al recin nacido a
2mg/k en las primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas de nacido.
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Si la madre recibi Nevirapina durante el parto, se administrar dosis nica entre 48 y 72 horas de
nacido y Continuar Nevirapina a 4mg/k/da desde el 5 hasta el 14 da de vida.

Los otros 2 ARV (AZT y 3TC) siempre administrar hasta completar 4 semanas.

Nota: Los 3 ARV en suspensin tienen una presentacin de 10 mg por ml.


Frmacos antirretrovirales para profilaxis de infeccin por VIH al Recin Nacido
Medicamento Dosis Duracin
AZT (RN a trmino)
2 mg/kg/dosis VO c/6 horas* (o 1,5 mg/kg/dosis VIV)
iniciar entre las 6 y 12 hrs de vida
4 semanas
AZT (RN >30
semanas y < 37
semanas
2 mg/kg/dosis Va oral cada 12 horas (1.5 mg/kg/dosis
va intravenosa) a las dos semanas de vida administrar
cada 8 horas.
4 semanas
AZT(RN < 30
semanas)
2 mg/kg/dosis cada 12 horas va oral o (1.5 mg/kg/dosis
va intravenosa), manteniendo esta dosis por 4 semanas.
4 semanas
Drogas en circunstancias especiales ( ver texto superior)
AZT+3TC
AZT(ver dosis arriba
3TC 2 mg/kg/dosis cada12 horas va oral,
4 semanas
NVP
Si la madre no recibi Nevirapina durante el parto, se
administrar Nevirapina al recin nacido a 2mg/kg/dosis
en las primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a
las 72 horas de nacido. Si la madre recibi Nevirapina
durante el parto, se administrar dosis nica entre 48 y 72
horas de nacido. Y Continuar Nevirapina a 4mg/k/da
desde el 5 hasta el 14 da de vida.
Ya explicado
en el texto
de las dosis.

BIbliografa.
Norma y Protocolo para la prevencin de la Transmisin vertical del VIH Nic. 2008
Guas de manejo para la exposicion vertical al VIH en nias, nios y adolescentes. Nic. 2008
Rev Chil Nutr Vol. 33, Suplemento N2, Noviembre 2006, pags: 334-341
Enfoque centroamericano 2006. Banco Mundial
Informe Ministerio de sanidad de Espaa 2009.
Maestra Actualizacin en VIH, Campus Esther, Universidad Rey Juan Carlos Espaa. 2011. 2012








Gua Clnica para la Atencin del Neonato
270


Captulo 25
Enfermedades Infecciosas
- Sepsis Neonatal.
- Neumona Congnita.
- Meningoencefalitis.
- Artritis sptica, osteomielitis.
- Infeccin de vas urinaria.
- Diarrea.
- Infecciones menores (moniliasis, onfalitis, piodermitis, conjuntivitis).

25.1 Sepsis Neonatal
Definicin.
La Sepsis Neonatal es una infeccin bacteriana con invasin inicial al torrente sanguneo del recin
nacido, con respuesta inflamatoria inespecfica y manifestaciones clnicas atpicas, adquirida de la
madre en forma ascendente o transplacentaria, y debido a factores de riesgo maternos.

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10 est comprendida en lo concerniente a las
infecciones especficas del perodo perinatal (infecciones adquiridas en tero o durante el
nacimiento). Sepsis bacteriana del recin nacido (septicemia congnita).

Epidemiologa.
La prevalencia de confirmado la infeccin neonatal o bacteriana es informado de que entre 1-5/1,000
nacidos vivos, pero en los recin nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal vez tan alto como
1/230 nacidos vivos. La tasa de mortalidad y la morbilidad por sepsis neonatal es muy alta. El
pronstico y el resultado de sepsis neonatal dependern antibitico precoz del diagnstico y el
tiempo y eficiente tratamiento.

Factores de riesgo
Los recin nacidos pretrmino (<30 semanas de gestacin) y bajo peso al nacer (<1,000 g) tienen
mayor riesgo de desarrollar una infeccin, pero no son por s mismos la fuente de la infeccin.

La importancia epidemiolgica del estreptococo beta hemoltico del grupo B, hace necesaria
considerar los factores de riesgo maternos para prevenir la infeccin por este microorganismo:
- Ruptura prematura o prolongada de membranas 18 horas.
- Corioamnionitis con o sin RPM.
- Colonizacin recto vaginal por Streptococcus agalactie en embarazo actual.
- Infeccin activa de vas urinarias.
- Fiebre intraparto de origen indeterminado ( 38 C) sin evidencia de corioamnionitis.

Clasifica de la sepsis neonatal: Segn el momento de aparicin de sntomas se clasifica la sepsis
neonatal en:

Sepsis temprana (transmisin vertical). Se presenta en las primeras 48-72 horas de vida. La
infeccin generalmente ocurre "in tero", el neonato nace enfermo y la evolucin suele ser fatal.
Predomina el compromiso pulmonar. Los neonatos de bajo peso suelen tener respuesta inflamatoria
deficiente,

por lo que la positividad de las pruebas de respuesta inflamatoria puede ser ms lenta, lo
cual se puede detectar con una segunda prueba.

Sepsis tarda. Se presenta despus de las 48-72 horas hasta los 28 das de vida. Refleja transmisin
horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente postnatal), la evolucin es ms lenta.
Predomina el compromiso del sistema nervioso central.

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271


Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas despus del nacimiento y se deben a patgenos no
transmitidos por la madre, o 48-72 despus de la hospitalizacin del RN, sin existir infeccin previa o
en perodo de incubacin.

Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn evolucin.




Etiopatogenia de la Sepsis Neonatal Precoz
La Sepsis Neonatal es causada principalmente por agentes bacterianos, el mayor nmero de casos
son producidos por Streptococcus agalactie (Streptococcus hemoltico del Grupo B) y la
enterobacterias Escherichia coli, incluye un espectro de otras Enterobacteriaceae (Klebsiella,
Pseudomonas, Haemophilus, y Enterobacter sp) y el especies de Bacteroides anaerbicas.

Los microorganismos pueden ascender a la cavidad amnitica por:







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272




Diagnstico:
Clnico:

Sospecha clnica de infeccin.
Los sntomas no son especficos para este tipo de infeccin, ya que suelen presentarse tambin en
otros tipos, incluso en patologas no infecciosas. En un 88 a 94% de los casos, los sntomas se
manifiestan durante las primeras 24 horas de vida, las que incluyen inestabilidad trmica, succin
dbil, hipotona, distensin abdominal o diarrea, dificultad respiratoria, apnea, palidez, ictericia,
petequias, hipoglucemia, alteracin hemodinmica, fiebre o hipotermia e incluso convulsiones.

Laboratorio y gabinete:
Pruebas diagnosticas especficas


a. Cultivo de sangre. El aislamiento de la bacteria en sangre es el mtodo estndar para diagnosticar
la sepsis neonatal.

Pruebas diagnosticas no especficas
Al nacer, el feto realiza la transicin abrupta de su entorno proteccin del tero al mundo exterior;
debe someterse a extremo intercambiar fisiolgico para sobrevivir en la transicin.

Recuento y frmula de clulas blancas. El total de leucocitos es una seal importante de respuesta
inflamatoria cuando:
- Leucocitosis 20,000 x mm; sin embargo, es ms significativo cuando hay
- Neutropenia igual o menor a 1,500 neutrfilos x mm.
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273


- Relacin de neutrfilos inmaduros en relacin con el total de neutrfilos 0.2.
- Las plaquetas < 150.000 x mm, suelen disminuir cuando la infeccin est avanzada, por lo
tanto no es un marcador temprano de infeccin.
- Las vacuolas de los neutrfilos y las granulaciones txicas tambin sugieren infeccin
bacteriana.
- La protena C reactiva (PCR) valores > 1mg/dL (10 mg/L).
- Procalcitonina PCT > 2 ng/ml (donde este disponible).
- Interleuquina IL-8 > 70 pg/ml (donde este disponible).

Combinacin de test:
Sensibilidad % Especificidad %
I/T ratio + PCR 89 41
PCT + PCR 93 68
IL-8 + PCR 91 90


Posible alteraciones en el hemograma en determinados procesos no infecciosos
Hijos de madres hipertensas.
Hemorragia periventricular.
Incompatibilidad Rh.
Leucopenia (Neutropenia).
Hijos de madres tratadas con corticoides. Leucocitosis.
Fiebre materna.
Oxitocina intraparto (>6 horas).
Parto laborioso: >18 h, nalgas, frceps...
Convulsiones.
Asfixia (Apgar <5 a los 5).
Hipoglucemia (< 30 mg/dL).
Sd de Aspiracin meconial (SAM).
Llanto prolongado (>4 minutos).
Neumotrax.
Hemorragia intraventricular.
Enfermedad hemoltica, ciruga, altitud
Neutrofilia y aumento del ndice
de Oski. (Rel. B/N) entre 6-120 h

Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la
presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuacin se describen tiene una
sensibilidad del 100%, la combinacin de una prueba crucial respaldada por otra menos sensible, ha
probado ser la mejor combinacin para detectar tempranamente la sepsis neonatal: La primera de
stas, el hemocultivo, se recomienda 2 muestras dentro de las primeras 24 horas las que se
tomaran a las 4 horas, el segundo a las 12 horas de vida, se requiere 1 ml de sangre para un frasco
que contenga 5 ml de medio de cultivo.

Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (ndice de bandas/neutrfilos, total de
leucocitos y PCR) se tomarn en sangre venosa, a las 4 horas, 12 horas y 48 horas despus del
nacimiento y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud. Rayos X Trax dado que las
manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes en sepsis.
La interpretacin se realiza de la siguiente manera:

ndice bandas/neutrfilos 0.2 MS positividad a uno de los siguientes:
Leucocitosis 20,000 mm o neutropenia 1,500 mm
PCR igual > 1 mg/dL o 10 mg/L.
Las vacuolas de los neutrfilos y/o las granulaciones txicas.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
274



Plaquetas 150,000. Se presentan cuando la infeccin ha avanzado, sobre todo por gramnegativos.
Se debe repetir el mismo paquete de 4 pruebas a las 12 horas del nacimiento. Los resultados se
deben interpretar segn cuadro. Si hay evidencias de positividad en la relacin banda/neutrfilos ms
la positividad de una de las otras dos pruebas marcadoras de reaccin inflamatoria, queda
confirmado el diagnstico y se contina el tratamiento.


Factores de
Riesgos Maternos
Paquete de Pruebas
de Laboratorio
Manifestaciones
Clnicas
Conclusiones
Positivo Positivo Existen Sepsis neonatal
Negativo Positivo Existen
Busque otra causa
infecciosa (No es sepsis)
Positivo Positivo No existen Sepsis neonatal
Negativo Negativo Existen
Busque otra causa no
infecciosa (No es sepsis)


Tratamiento:
Preventivo:
- Deteccin oportuna de la infeccin urinaria al momento que la embarazada acude a la unidad de
salud con trabajo de parto. Abordaje de las Patologas ms Frecuentes del Alto Riesgo Obsttrico
(Normativa 77, edicin 2011) del MINSA.

- Deteccin de embarazadas colonizadas con Streptococcus agalactie entre la 35 a 37 semana de
edad gestacional y la respectiva profilaxis al momento del trabajo del parto.

- Tratamiento oportuno de la ruptura prematura de membranas y la corioamnionitis. Segn Normas
y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas (edicin 2006) del MINSA.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
275





Tratamiento:
Criterios para decidir manejo: El diagnstico y tratamiento lo basaremos en la confirmacin de FR
maternos para sepsis neonatal y la utilizacin de un paquete de pruebas sensibles de laboratorio.

Manejo Inicial:
- Resucitacin estndar inicial debe ser iniciado tan pronto como se reconoce que el beb
tiene sepsis grave o shock sptico inminente que a menudo es difcil de reconocer temprano.
- Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina (o Penicilina Cristalina) + Amikacina es
eficaz contra todas las cepas de GBS y la mayora de las cepas de E coli.



Abordaje del Recin Nacido con posible Sepsis
Factores de
Riesgos
Presentes
RPM o prolongada 18 horas
Corioamnionitis con o sin RPM
Colonizacin recto vaginal por Strept. agalactie en
embarazo actual
Infeccin activa de vas urinarias
Fiebre intraparto de origen indeterminado ( 38 C)
sin evidencia de corioamnionitis
Ingreso a Neonatologa
Iniciar antimicrobiano Penicilina o Ampicilina
y Gentamicina

Manifestaciones Clnicas reportadas como ms
representativas de sepsis neonatal:
Temperatura axilar: Hipotermia o Hipertermia
Apnea o FR > 60 x min,
Taquicardia o Bradicardia,
Hipotensin,
Dificultad para alimentarse,
Hipotona, convulsiones.
Reevaluar a las 48 horas: BHC, Bandas, PCR
Realizar a las 4 horas: BHC, Bandas, PCR, Hemocultivo
Realizar a las 12 horas: BHC, Bandas, PCR, Hemocultivo

1. Hemocultivo
2. ndice bandas/neutrfilos 0.2 MS
positividad a uno de los siguientes:
Leucocitosis de 20,000 mm o
neutropenia 1,500 x mm
PCR > 1 mg/dL o 10 mg/L
Las vacuolas de los neutrfilos y/o las
granulaciones txicas
Plaquetas 150,000 mm
3. Rayos X trax
Continuar tratamiento
antimicrobiano 7 das.
Modifique de acorde a resultado
de hemocultivo o evolucin
clnica
Monitoreo clnico
Monitoreo clnico
Monitoreo clnico
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276


Antibiticos empricos en Sepsis Neonatal

Sepsis Neonatal Primera eleccin Segunda eleccin
Transmisin vertical
ampicilina + gentamicina
penicilina cristalina +
gentamicina

Transmisin en la
comunidad
ampicilina + gentamicina Cefotaxima +
amikacina, si hay
evidencia clnica de
meningitis
penicilina cristalina +
gentamicina

Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria (Infeccin de Torrente Sanguneo asociado a catter
venoso), conocida tambin a infeccin asociados a los cuidados en sal. En Nicaragua, las bacterias
aisladas ocasionalmente han estado relacionadas con infecciones del torrente sanguneo asociadas a
catter venoso, cuya caracterstica es presentar multiresistencia a los betalactmicos con excepcin
de carbapenemes y algn betalactmico con inhibidor de betalactamasas (piperacilina/tazobactam).

Duracin de la antibiticoterapia: Nos podemos auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar
el primer resultado del hemocultivo a las 24 horas, indicando si hay crecimiento bacteriano y el
resultado del Gram: crecimiento de grampositivos o gramnegativos.
- Un resultado de hemocultivo positivo y reaccin inflamatoria negativa debe sugerir
contaminacin a la hora de la toma de la muestra.
- Si no hay crecimiento bacteriano en el segundo reporte y el segundo paquete de 4 pruebas
de laboratorio indica que no hay respuesta inflamatoria que sugiera sepsis, se le debe suspender
los antimicrobianos y autoriza el egreso (sin antimicrobianos) a las 48 horas de su ingreso; as
mismo, citarlo a las 48 horas para constatar que todo marcha bien, SALVO en aquellos casos en
los que exista otra causa por la cual el recin nacido deba permanecer ingresado en la sala.
- En sospecha no confirmada en RN asintomtico: 3 das de tratamiento antibitico.
- En probable sepsis: 7 a 10 das de antibitico.
- En sepsis con Meningitis de 14 a 21 das.

Medidas generales de soporte: Ambiente trmico adecuado, terapia hidroelectrolitica necesaria,
oxgenoterapia, correccin de equilibrio cido-base, inotrpicos de ser necesarios.

Terapia coadyuvante: lactancia materna, estimulacin temprana.
Nutricin: La alimentacin enteral es preferible, ya que reduce la translocacin bacteriana desde el
intestino en la circulacin sistmica. Si la alimentacin enteral es fuente de energa no es posible
adicionar nutricin parenteral (TPN) .

Manejo ventilatorio: insuficiencia respiratoria en la sepsis severa o shock sptico es frecuente
debido a pulmonar aguda dao causado por la infiltracin de activado neutrfilos, y el consumo de
agente tensioactivo dando lugar a una rpida cada en funcional residual capacidad que puede
requerir ventilacin temprano apoyo y la terapia con tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la
hiperoxia.

Complicaciones:
Las complicaciones de la sepsis neonatal son la falla multiorgnica y el shock sptico. En ambos se
presenta disfuncin cardiovascular (definida como la necesidad de administrar fluidos al mnimo
40mL/kg en una hora) e hipotensin que requiere agentes vasoactivos para mantener normal la
presin sangunea.

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Criterios de egreso y control:
Evolucin clnica favorable, Buena tolerancia oral, Cumplimiento del tratamiento, Ganancia adecuada
de peso, Hemograma y PCR normal. Control: RNT control a los 48 hor en consulta externa, RNPT:
Segn manejo de prematuridad.



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278




Referencias:
1. Ganatra HA, Stoll BJ, Zaidi AKM. International perspective on early-onset neonatal sepsis. ClinPerinatol 2010;37:501-523
2. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud Decima Edicin, CIE 10
Vol. 2, Manual de Instrucciones. Publicacin cientfica No. 554. OMS OPS 1995. Tercera reimpresin 1997
3. Kuhna P, Dheua DC, Bolenderc Ch, Chognotd D, Kellere L, Demilf H, Donatoa L, Langerb B, Messera J, Astruca D. Incidence
and distribution of pathogens in early-onset neonatal sepsis in the era of antenatal antibiotics. Paediatric and Perinatal
Epidemiolgy 2010;24:479-487
4. Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Wheeler DS. The host response to sepsis and developmental impact. Pediatrics 2010;
125:1031-1041.
5. Wynn JL, Levy O. Role of innate host defenses in susceptibility to early-onset neonatal sepsis. Clin Perionatol 2010; 37:307-
337
6. Richard A. Polin and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of Neonates with Suspected or Proven
Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012; 129; 1006; originally published online April 30, 2012.
7. Aziz N, Cheng YW, Caughey AB. Neonatal outcomes in the setting of preterm premature rupture of membranes complicated by
chorioamnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jun 24:1-5
8. Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Draper D, Escobar GJ. Interpreting Complete Blood Counts Soon After Birth in Newborns at
Risk for Sepsis Pediatrics 2010;126;903-909
9. Al-Zwaini EJ. C-reactive protein: a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal septicaemia?
East MediterrHealth J. 2009 Mar-Apr; 15(2):269-75.
10. NICE Clinical guideline 149. Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection Issued: August 2012


25.2 Neumona Congnita
Definicin.
Es la infeccin de los pulmones del neonato, causada por bacterias, virus, espiroquetas, protozoarios
y hongos.

Epidemiologa
Incidencia.
La neumona es una causa importante de infeccin neonatal y representa una importante morbilidad y
mortalidad, especialmente en los pases en desarrollo. En estos pases, la Organizacin Mundial de la
Salud estima que cerca de 800,000 muertes neonatales se producen cada ao por infecciones
respiratorias agudas, principalmente la neumona.

Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
% Spsis confirmada 0 0
% RS con laboratorio 100 100
RN con RS 13 15
0
20
40
60
80
100
120
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CASOS DE SEPSIS TEMPRANA CONFRIMADOS CON LABORATORIO EN RELACIN A LOS RECIN NACIDOS CON
FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS DURANTE 2010. HOSPITAL
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
279


La mayora de los informes citan frecuencias en el rango de 5-50 por cada 1000 nacidos vivos, con
tasas ms altas en el entorno de corioamnionitis materna, partos prematuros y de meconio en el
lquido amnitico.

Contribucin a la mortalidad neonatal.
La neumona contribuye con el 40% de las muertes neonatales por causas infecciosas, en el mundo y
un 10% de la mortalidad neonatal global. En Nicaragua, la neumona, junto con la sepsis, son la 1- 3
causa de muerte neonatal, segn el hospital estudiado. Es la patologa del 3er. lugar en los
ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y del 2 lugar en los RN ventilados
mecnicamente con una letalidad de un 15%. En el Hospital Regional de Matagalpa es la segunda
causa de muerte y represent el 24.7% en el 2011.

Secuelas.
La neumona congnita (NC) incrementa el riesgo de enfermedad pulmonar crnica, necesidad de
asistencia respiratoria prolongada, otitis media en la infancia, enfermedad reactiva de las vas
respiratorias, severidad de las infecciones respiratorias subsecuentes en la primera infancia y
complicaciones concomitantes de estas condiciones.

FACTORES DE RIESGO
Parto prematuro sin causa aparente, RPM, membranas rotas de ms de 18 horas antes del parto,
fiebre materna (> 38 C), sensibilidad uterina, fetidez del lquido amnitico, infeccin materna del
tracto genitourinario, infante previo con infeccin neonatal, riesgo de prdida de bienestar fetal,
taquicardia fetal, lquido amnitico meconial, infeccin urinaria materna recurrente, historia de
enfermedad gestacional consistente con un microorganismo conocido potencialmente patognico va
transplacentaria. Los factores de riesgo (labor y parto) pueden estar ausentes en muchos recin
nacidos con neumona de inicio temprano y son difciles de reconocer. La ausencia de factores de
riesgo no excluye neumona. Ver cuadro 2.

ETIOPATOGENIA
El proceso neumnico, puede iniciar antes, durante o despus del nacimiento. La infeccin puede
ocurrir va: transplacentaria, lquido amnitico infectado, al nacimiento y nosocomial. Los
microorganismos asociados a neumona, ms frecuentes:

Cuadro 1



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
280


Neumona de inicio temprano, generalmente dentro de los tres das del nacimiento, se adquiere de
la madre.

Neumona de inicio tardo, se produce durante la hospitalizacin o tras el alta, por lo general
proviene de organismos que colonizan el recin nacido hospitalizado o adquirida de las personas
infectadas o materiales contaminados. Los microorganismos pueden invadir a travs de la mucosa
traqueal o bronquial lesionada o a travs del torrente sanguneo.

Cuadro 2.


Diagnstico
Clnico.
Neumonas de inicio temprano: Antecedentes maternos de corioamnionitis o algn foco infeccioso,
antes del nacimiento. La mayora de las neumonas adquiridas de la madre, inician los signos clnicos
en los primeros 3 das de vida, excepto en ciertos patgenos como clamidia que puede iniciar
despus de 3 das. Algunos nios/as tuvieron taquicardia fetal, manifestaciones de asfixia al nacer
con acidosis.

El cuadro clnico caracterstico es el inicio de insuficiencia respiratoria al nacer, a veces, sta inicia
despus del 1er. da de vida, precedido de taquipnea progresiva. Puede haber taquicardia y pobre
perfusin perifrica, apnea, bradicardia, pobre alimentacin y otros signos de sepsis.

Neumonas de inicio tardo (Nosocomial): inicio >3 das, el cuadro es el mismo de una sepsis (ver
captulo de sepsis) y puede o no haber crpitos pulmonares.

Laboratorio y Gabinete.
Estudio para sepsis: leucograma, PCR, procalcitonina, hemocultivo LCR. Gases arteriales.

Rx:
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
281


Neumona temprana: puede ser similar al SDR (sobre todo si es por EGB), o infiltrado homogneo
difuso (NC), o densidades lineales radiantes (bronconeumona), menos frecuente consolidacin lobar.
En neumona tarda, puede haber nuevos infiltrados. El patrn difuso, se corresponde con NC,
mientras que el de bronconeumona con la NT. Pueden verse abscesos en neumona por
Estafilococos, Klebsiella y E. coli.

Efectuar estudio de sepsis (ver sepsis). Los cultivos a travs de aspirados traqueales o de tubos
traqueales, tienen poca utilidad.

Diagnstico Diferencial
Acidosis metablica, acidosis respiratoria, estenosis artica, bacteriemia, cardiomiopata hipertrfica,
meningitis asptica, meningitis bacteriana, conducto arterioso permeable, SDR.

Tratamiento
Preventivo
La terapia con antibiticos intraparto reduce el riesgo de infeccin materna despus del parto y la
infeccin del beb en presencia de algunos de los factores de riesgo, pero no elimina el riesgo. El
potencial para la seleccin de patgenos resistentes a los antibiticos utilizados para la terapia
durante el parto sigue siendo controvertido.

Curativo
Puesto que en general son los mismos agentes microbianos que causan la sepsis y se manifiesta
como tal, se debe aplicar el mismo esquema antimicrobiano que para la sepsis, para sepsis temprana
en caso de la neumona de inicio temprano y el de sepsis tarda para la neumona de inicio tardo
(nosocomial) y tratamiento especfico en casos de germen aislado.

Al RN que nace en el domicilio y hace neumona (tanto la de inicio temprano como la tarda) se le
aplican al inicio el esquema de sepsis temprana, haciendo los cambios posteriores, segn la
evolucin, teniendo presente que las bacterias hospitalarias son ms agresivas y ms resistentes a
los antibiticos. Brindar el tratamiento para insuficiencia respiratoria (ver cap. Insuficiencia
respiratoria).

Complicaciones
Insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, pioneumotrax, encefalopata hipxica, sndrome de
shock txico, parlisis intestinal txica.

Bibliiografa
1 Mathur NB, Garg K, Kumar. Respiratory distress in neonates with special reference to pneumonia. Indian Pediatr 2002; 39: 529
537.
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6 Faix RG, et al. Congnital Pneumonia Emedicine Medscape Reference. Drugs, Diseases and Procedures. Updated: Mar 29, 2011.
Copyright 2012.







Gua Clnica para la Atencin del Neonato
282


25.3 Meninigoencefalitis Neonatal
Definicin
Es la inflamacin de las meninges y el encfalo que se produce en el perodo neonatal.
CIE-10 (G00) Meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte. (Incluye aracnoiditis, leptomeningitis,
meningitis y paquimeningitis bacteriana.
(G00.0) Meningitis por Haemophilus influenzae.
(G00.1) Meningitis neumoccica.
(G00.2) Meningitis estreptoccica.
(G00.3) Meningitis estafiloccica.
(G00.8) Otras meningitis bacterianas, debidas a Escherichia coli, Friedlnder bacillus,
Klebsiella sp.
(G00.9) Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis purulenta, pigena o supurativa, sin
especificar.

Epidemiologa
Incidencia.
Un estudio reciente sobre las infecciones neonatales ha reportado de la incidencia de meningitis que
va desde 0.8 hasta 6.1 casos por cada 1,000 recin nacidos vivos
1
. Es ms frecuente en RNPR En el
HFVP de Managua en 1983-87, la incidencia promedio (comprobada con cultivos) fue 1.6 x 1,000 NV
con letalidad promedio de 31% (rango de 15-60%)2 y en el 2001 se encuentra una tasa de 7 por
1,000 NV como complicacin en un 25 a 30% de los RN que cursan con sepsis neonatal.

La letalidad fue de 20 a 60%.

Mortalidad/Morbilidad
La meningitis neonatal (MN) tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 10% a 15% y una tasa de
morbilidad a largo plazo de secuelas neurolgica de 20% a 50%.

Secuelas
Las secuelas neurolgicas moderadas (retraso mental moderado, sordera sensorial unilateral,
hidrocefalia no progresiva, monoparesia espstica) se reportan entre un 30 a 40% de los
sobrevivientes y las severas (convulsiones no controlables, ceguera, cuadriparesia espstica, retardo
mental severo, microcefalia severa e hidrocefalia) en un 11 a 21%.

Etiopatogenia
La presentacin en la primera semana de vida (inicio temprano) y sobre todo en los dos primeros das
de vida, refleja la transmisin vertical, mientras que la infeccin de inicio tardo sugiere la adquisicin
nosocomial o en la comunidad. Los organismos correspondientes son diferentes; meningitis de inicio
temprano es ms probable que sea causada por estreptococos del grupo B (GBS), Escherichia coli y
Listeria monocytogenes, mientras que la meningitis de aparicin tarda puede estar causada por otros
organismos Gram negativos, as como especies de estafilococos. Sin embargo, en los pases en
desarrollo, las bacterias Gram-negativas son los principales agentes causantes de la meningitis. En
nuestro medio la Klebsiella pneumoniae, Serratias y Stafilococos aureus.

Desafortunadamente la mayora de los casos de meningitis neonatales no distinguen los casos de
acuerdo a su edad de inicio.
Diagnstico
Clnico.
El diagnstico de la meningitis neonatal sigue siendo problemtica y depende de un alto ndice de
sospecha. La presentacin clnica es a menudo sutil e indistinguible de la de sepsis sin meningitis
(Ver Cap. Sepsis). Los sntomas ms frecuentes son fiebre, irritabilidad, rechazo a la alimentacin y
convulsiones.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
283


Los datos clnicos que predicen malos resultados (muerte o secuela neurolgica severa) en RN con
meningitis confirmada son: MBPN, coma (o semicoma), mala perfusin con uso de drogas
inotrpicas, convulsiones (>12 horas de duracin), leucopenia (>5,000/mm
3
), neutrfilos absulutos
<1,000/mm
3
, protena en LCR >300 mg/dL (3 g/L), retardo en lograr la estril del LCR y EEG anormal
(ms que leve).

Laboratorio y Gabinete.
Leucograma y PCR. El cultivo positivo del lquido cefalorraqudeo (LCR) mediante una puncin
lumbar (PL) contina siendo el estndar de oro para el diagnstico y es la nica forma de confirmar la
meningitis ya que los signos clnicos son inespecficos y poco fiables y el hemocultivo puede estar
negativo en 15-55% de los casos. Los cultivos del LCR son positivos en 40-60% de los casos. La
tincin de Gram del LCR tambin puede proporcionar informacin til, incluso si el cultivo del LCR no
se encuentra disponible.

La meningitis puede estar presente incluso en ausencia de pleocitosis y los niveles de protena y la
glucosa en el LCR estn relacionados con la edad en el perodo neonatal:

Los hallazgos del LCR son controversiales, los ms frecuentes son:
- Glbulos blancos elevados >20 x mm
3
con predominio de polimorfonucleares.
- Concentracin de Protenas (>150mg/dL en los primeros 10 das; >120mg/dL hasta los 20; >100
en los siguientes).
- Glucosa <50% en relacin con la glucemia o <40mg/dL.
- PH <7.30.

Imagenologa craneal: el USG transfontanelar puede ser de utilidad en los abscesos cerebrales,
aunque es ms concluyente la TAC y la RMI.

Tratamiento
Preventivo
La prevencin es un objetivo importante y, seguramente, el uso inapropiado de catteres vasculares y
antibiticos de amplio espectro debe ser evitado. Adems de la profilaxis antibitica intraparto (PAI) y
las mejoras en los procedimientos de control de infecciones hospitalarias, el uso profilctico de
factores estimulantes de colonias hematopoyticas y la inmunizacin pasiva y activa.

Curativo
Uso de dexametasona: se inicia antes de la primera dosis de antibiticos en dosis de 0.15 mg/kg por
va intravenosa cada 6 horas por 2 das (La dexametasona reduce significativamente la mortalidad, la
progresin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y los ndices inflamatorios del
LCR).
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
284




Complicaciones
Hipertensin endocraneana, ventriculitis, edema cerebral, hidrocefalia aguda, masa intra o
extracerebral (absceso, efusin subdural, etc.) Secuelas neurolgicas y muerte.

Bibliiografa
1 Largaespada Pallavicini A, Martnez Guilln F. Meningitis Neonatal, Neonatologa Hospital Dr. Fernando Vlez Piz, Monografa
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3 Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Chapter 21 Bacterial and Fungal Intracranial Infections. Neonatal bacterial meningitis. 5th
Edition, Copyright 2008 Saunders, an imprint of Elsevier.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
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8 Dredge DC, et al. Neonatal Meningitis. Emedicine Medscape Reference. Drugs, Diseases and Procedures. Updated: Sep 5, 2012.
Copyright 2012.


25.4 Artritis Sptica Osteomielitis
Definicin
Son infecciones de las articulaciones y los huesos, relativamente rara en el neonato, causadas por
bacterias, hongos y virus.

Factores de Riesgo
Sepsis, inoculacin directa por una contaminacin durante las punciones de la piel (sobre todo en
taln), punciones femorales (en artritis de la cadera) o extensin de infecciones de los tejidos
blandos, antecedentes de trauma, cateterismos de vasos umbilicales, RN pretrmino. Tambin se
han reportado IVU y onfalitis.

Etiopatogenia
La va hematgena (bacteriemia) es mucho ms comn que la va por infecciones contiguas.

Esta condicin se da porque la placa epifisiaria es atravesada por mltiples vasos pequeos, que
proveen una comunicacin directa entre el espacio articular y la metfisis de los huesos largos. As la
infeccin en cualquier sitio de la metfisis puede diseminarse a travs de la placa de crecimiento para
penetrar la epfisis. Estos vasos perforantes desaparecen aproximadamente al ao de edad, por lo
que la osteomielitis, usualmente en nios/as mayores de un ao, no est asociada con artritis sptica.
Debido al proceso inflamatorio de la osteomielitis y artritis sptica, puede provocar isquemia y
necrosis de la placa de crecimiento, resultando en dao permanente.

El estreptococo del grupo B (infrecuente en los pases subdesarrollados), Estafilococo aureus y
coliforme gram negativos (Klebsiella, E.coli, etc.) son los agentes ms frecuentes.

Diagnstico
Clnico.
Los neonatos prematuros que tienen infecciones musculoesquelticas tienden a caer en dos
categoras: aquellos que tienen sntomas mnimos y aquellos que estn muy enfermos y tienen
sntomas evidentes.

El grupo de sntomas mnimos comprende a los neonatos que, a pesar de la presencia de
osteomielitis subyacente o artritis sptica, no aparentan estar mal. Muchos permanecen afebriles y
continan ganando peso adecuadamente.

En ocasiones, el diagnstico incluso se hace incidental cuando se obtuvieron radiografas por otras
razones. En otros casos, el beb comienza a desarrollar seales sutiles, como el aumento de
irritabilidad o llanto, o se vuelve irritable con el movimiento de la articulacin, edema, dolor localizado
a la palpacin. Puede haber fiebre. El aumento de calor local y absceso subcutneo son
manifestaciones tardas.

Los hemocultivos frecuentemente son positivos, pero los nios/as clnicamente no parecen spticos.

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Laboratorio y Gabinete.
Leucograma, eritrosedimentacin, PCR, hemocultivo.
Lquido sinovial: leucocitos y diferencial, tincin de Gram y cultivo.
En cualquier hueso puede ocurrir la osteomielitis, pero los ms frecuentemente afectados son: fmur,
hmero, tibia, radio y maxilar. Los antecedentes mencionados, el cuadro clnico y el hemocultivo que
se le debe tomar a todo RN con sospecha de estas patologas.

Ante una artritis sptica, debe hacerse una puncin/aspiracin percutnea del pus intraarticular, en la
osteomielitis, se efecta aspiracin directa con aguja, del periostio del hueso afectado. Al material
obtenido, se le debe efectuar Gram y cultivo.

En artritis sptica, la radiografa (Rx comparativa de miembro afectado y sano) al inicio puede ser
normal, mostrar: edema de partes blandas profundas o aumento del espacio articular y
engrosamiento capsular, despus, la subluxacion y destruccin de la articulacin son frecuentes. En
la osteomielitis se aprecia levantamiento del periostio, y la destruccin cortical es inusual antes de la
2 semana y la neoformacion sea es posterior.

Tratamiento
1) Manejo de la septicemia (Ver Cap. Sepsis).

2) Inmovilizacin de la extremidad afectada.

3) Iniciar con cloxacilina ms gentamicina, (opcin cloxacilina ms cefotaxima) hasta que sea
identificado el germen. Si no hay buena respuesta, o el cuadro clnico es muy grave se puede usar
amikacina o vancomicina para estafilococos resistentes a cloxacilina, o ambos si se desconoce el
agente. (Ver dosis en Anexo). El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos 3
semanas despus que los signos clnicos sistmicos y locales de infeccin han mejorado (4-6
semanas en total, generalmente).

4) Cualquier coleccin purulenta debe tener drenaje quirrgico (artrotoma). Estos neonatos deben
tener la valoracin de un ortopedista.
La rpida descompresin de la articulacin infectada proporciona la mejor oportunidad para un buen
resultado.

Resultados a Largo Plazo
A pesar de la identificacin y el tratamiento, muchos pacientes con osteomielitis neonatal tienen
secuelas permanentes. Las infecciones musculoesquelticas pueden daar la placa de crecimiento,
llevando a las diferencias de crecimiento en la extremidad afectada y la no afectada.

El resultado final puede no ser clnicamente aparente hasta que el nio llegue a 9 10 aos de edad.
Los neonatos que tienen infecciones articulares de la cadera pueden desarrollar necrosis avascular
de la cabeza femoral. Finalmente, otros pueden desarrollar artritis degenerativa en la articulacin
afectada.

Bibliografa
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2012 UpToDate. Literature review current through: Oct 2012. This topic last updated: oct 27, 2010.
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7. Bradley JS, et al. 2012-2013 Nelsons Pediatric Antimicrobial Therapy.19th Edition. American Academy of Pediatrics. Copyright
2012.


25.5 Infeccin de Vas Urinarias (IVU)
Sinnimo: Infeccin Neonatal de las Vas Urinarias

Definicin
Es la invasin y colonizacin de las vas urinarias por microorganismos que pueden comprometer el
rin. Con criterio estadstico se ha definido como un recuento superior a 10,000 unidades
formadoras de colonias/mL (UFC/mL) de orina recolectada en forma asptica, si es directamente de
la vejiga, ya sea por sonda o por puncin vesical. Es, por lo tanto, una definicin bacteriolgica.

CIE-10: (P39.3) Infeccin neonatal de las vas urinarias

Epidemiologa
Incidencia.
Es de alrededor del 1% en los RNT y del 2 al 6% en los RNPR. Es ms frecuente en los hijos/as de
madres con bacteriuria, y en los varones de 1.5 a 5 veces ms que las nias. La prevalencia
aumenta a un 13.6% en neonatos con fiebre. La IVU se presenta normalmente en la segunda semana
despus del nacimiento en RNT y un poco ms tarde en los RNPR. Esta infeccin es infrecuente
durante los tres primeros das despus del nacimiento.

Morbilidad/Mortalidad
La mortalidad relacionada con infeccin urinaria es muy rara. La morbilidad est asociada con
bacteriemia y sepsis.

Secuelas.
La IVU en recin nacidos con frecuencia se asocia con bacteriemia y puede resultar en
complicaciones a largo plazo. Los recin nacidos con infeccin urinaria deben ser evaluados para
infecciones sistmicas asociadas y anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario. Cualquier
inflamacin del parnquima renal puede llevar a la formacin de la cicatriz.

Factores de Riesgo
Bacteriemia materna, IVU materna, anomalas obstructivas del sistema genitourinario, vejiga
neurgena (mielomeningocele).

Factores de Proteccin
La leche humana tiene innumerables componentes que regulan de manera directa el desarrollo
inmunolgico y tambin las defensas antimicrobianas de lactantes, sin inducir reacciones
inflamatorias indeseables.

Estudios epidemiolgicos han demostrado que el amamantamiento con leche humana disminuye la
incidencia o la gravedad de diarreas, infecciones de vas respiratorias inferiores, otitis media,
bacteriemia, meningitis bacteriana e infecciones de vas urinarias.

Etiopatogenia
Escherichia coli es el agente etiolgico ms frecuente de la IVU neonatal. Las Klebsiella y
Pseudomonas se encuentran con menos frecuencia. El Proteus se observa en RN con
mielomeningocele. Las bacterias grampositivas, sobre todo S. epidermidis, son causa cada vez ms
frecuente de IVU. La infeccin por Candida puede ocurrir a esta edad particularmente en prematuros
que reciben tratamiento antibitico e hiperalimentacin IV.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
288



En el RN se ha demostrado que la va hematgena es la ms frecuente como causa de IVU,
haciendo de sta sinnimo de septicemia. Sin embargo, determinar cundo la septicemia precede u
ocurre como consecuencia de la IVU es difcil. Aproximadamente del 30 al 50% de los RNT con UVU
tienen anormalidades del tracto urinario, siendo el reflujo vesicoureteral (RVU) el ms comn.

En contraste, la prevalencia de anomalas anatmicas principales parece ser baja en neonatos
prematuros con infeccin urinaria (4%).

Diagnstico
Clnico.
La mayora de los nios/as con IVU son asintomticos. Cuando hay sntomas, suelen ser
inespecficos, entre ellos, se encuentran: aspecto txicoinfeccioso, fiebre o hipotermia (RNPR), pobre
alimentacin, prdida de peso, letargo, irritabilidad, distensin abdominal con o sin vmitos y diarrea,
ocasionalmente signos hemorrgicos y convulsiones, hallazgos que se asocian con septicemia. Un
sndrome de pielonefritis, hepatomegalia, anemia hemoltica e ictericia obstructiva (hiperbilirrubinemia
directa e indirecta) se ha descrito, especialmente en varones. La patognesis de este sndrome es
desconocida.

Laboratorio y Gabinete.
Examen general de orina + Gram, urocultivo. Estudio para sepsis: leucograma, PCR, procalcitonina,
hemocultivo. Neonatos con mal aspecto y fiebre realizar puncin lumbar. Se podr evaluar el
nitrgeno urico y la creatinina.

El diagnstico de IVU se hace mediante el examen general (EGO) y cultivo de muestras de orina
obtenidas de forma adecuada.

El EGO no puede sustituir al urocultivo, pero puede ser valioso para la decisin de iniciar tratamiento
rpido mientras se espera el resultado del cultivo.

Cualquiera de los siguientes resultados es indicativo (aunque no diagnstico) de IVU: nitritos (+),
esterasa leucocitaria (+), ms de 5 leucocitos por campo en una muestra bien centrifugada o
bacterias presentes en una muestra no centrifugada teida con Gram (Tabla 1).

La microscopa de la orina se debe realizar en una muestra fresca. El urocultivo es necesario para
confirmar el diagnstico.

El resultado se considerar positivo si el cultivo demuestra el crecimiento de un organismo nico con
el siguiente recuento de colonias:
Cateterismo transuretral de vejiga: >10 000 UFC) Ml.
Orina evacuada limpia: >100 000 UFCmL.
Bolsa recolectora de orina: >100 000 UFCmL.
Todos los neonatos con sepsis y cultivo de orina positivo deben someterse a imagenologa del tracto
urinario: ecografa de la va urinaria, cistouretrograma miccional.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
289




TRATAMIENTO
Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad.
1. Antibiticos, iniciar como sepsis temprana: Penicilina + Gentamicina endovenosos (Ver: Sepsis
neonatal) antes de recibir los resultados de los cultivos y de los estudios de sensibilidad. La
seleccin final del antibitico se basa en estos estudios.

2. En el paciente sin complicaciones, el tratamiento debe continuarse durante 10-14 das.

3. Alrededor de 1 semana despus de suspender el tratamiento, se repite el urocultivo. Si es positivo,
vuelve a instaurarse el tratamiento y se realiza un estudio en profundidad de la va urinaria para
excluir una obstruccin o la formacin de un absceso, a travs de una evaluacin radiolgica y
ecogrfica.

COMPLICACIONES
A corto plazo: sepsis, meningitis, coagulacin extravascular diseminada (CID).
A largo plazo: reduccin del crecimiento renal; hipertensin e insuficiencia renal crnica
debida a cicatrizacin renal por pielonefritis.

Bibliografa
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Sep;128(3):595-610.

25.6 Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Sinnimos: Diarrea, Gastroenteritis

Definicin
Segn la OMS, es el aumento de contenido lquido en las deposiciones, que se manifiesta por
aumento en la frecuencia o en el volumen de stas.

Epidemiologa
En el RN la EDA es menos frecuente que en el de >4 meses de edad, ya que durante este perodo se
encuentran generalmente protegidos por la alimentacin al pecho materno. La EDA en el RN es ms
frecuente en reas urbanas pobres, ya que las madres tienen necesidad de integrarse lo antes
posible a sus sitios de trabajo, quedando expuestas a la ingestin de alimentos contaminados y a la
falta de proteccin de la leche materna. La diarrea infecciosa puede ocurrir espordicamente o como
resultado de un brote epidmico de la enfermedad, tanto en la comunidad como en las unidades
neonatales, afectando principalmente a nios/as de peso bajo y prematuros, en estos casos adquiere
caracteres dramticos ya que la mortalidad es muy alta.

Incidencia:
6.7 casos por 1,000 recin nacidos hospitalizados en las UCIN.

Factores de Riessgo
Alimentacin artificial, ambiente y manipulacin de alimentos con higiene deficiente, agua, leche y
utensilios contaminados, unidad neonatal con brote epidmico.

Factores de Proteccin
La leche humana tiene innumerables componentes que regulan de manera directa el desarrollo
inmunolgico y tambin las defensas antimicrobianas de lactantes, sin inducir reacciones
inflamatorias indeseables. Estudios epidemiolgicos han demostrado que el amamantamiento con
leche humana disminuye la incidencia o la gravedad de diarreas, infecciones de vas respiratorias
inferiores, otitis meda, bacteriemia, meningitis bacteriana e infecciones de vas urinarias.

Etiopatogenia
La etiologa bacteriana es la causa ms frecuente de diarrea neonatal, siendo ms del 50% de los
coprocultivos E. coli, Shigella y Salmonella, en raras ocasiones Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter y Candida albicans. El rotavirus se ha encontrado con cierta frecuencia en algunas
neonatologas. El tracto gastrointestinal del RN es colonizado inicialmente por organismos que entran
por la orofaringe despus del parto. La madre portadora sirve como la principal transmisora de estos
patgenos en el alojamiento conjunto o la unidad neonatal. Subsecuentemente, la infeccin puede
diseminarse de paciente a paciente como resultado de un inadecuado lavado de manos por el
personal.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
291



El personal portador asintomtico de estos microorganismos puede ser el origen de una epidemia
severa. La transmisin fecal-oral tambin se ha observado luego de la ingestin de leche o agua
contaminados, adems de material de contraste contaminado usado en estudios radiogrficos del
tracto gastrointestinal.

Las bacterias que producen diarrea poseen uno o ms de los siguientes mecanismos de virulencia:
a) Factores de adherencia (pili) que le permiten colonizar el intestino.
b) Liberacin de toxinas, que ejercen diferentes acciones; enterotoxinas, tiene una accin secretoria y
las citotoxinas, de dao celular.
c) Capacidad de invadir y multiplicarse en las clulas del epitelio intestinal, provocando
eventualmente su destruccin.

Los virus invaden fundamentalmente las clulas absortivas del intestino, provocando una lesin
parcelar; como reaccin se estimula la proliferacin de clulas inmaduras con capacidad secretoria
aumentada. La diarrea ocurre como consecuencia de una absorcin disminuida, aumento de la carga
osmolar y aumento de la secrecin intestinal. (2)

Diagnstico
Clnico.
Diarrea con moco y/o sangre, fiebre o hipotermia, vmitos, rechazo a la alimentacin, regurgitacin,
distensin abdominal, mucosas secas, llanto sin lgrimas, hipoactividad, hiporreactividad. Es
importante hacer la diferencia entre las evacuaciones normales y la diarrea lquida. En el neonato y el
lactante son frecuentes episodios breves de emisin de heces sueltas secundarios a alteraciones en
los patrones de alimentacin; muchos eliminan heces sueltas durante una infeccin respiratoria o una
respuesta sistmica a una infeccin ocurrida en otro lugar. El neonato que recibe lactancia materna
exclusiva defecar las mismas veces, que toma el seno (reflejo gastroclico del lactante), las heces
son semilquidas, amarillo intenso y sin fetidez, se le conoce como diarrea transicional y es normal.

Laboratorio y Gabinete: Estudio de deteccin en las heces en la diarrea infecciosa, el estndar de
oro es el coprocultivo. Estudio para sepsis: leucograma, PCR, procalcitonina, hemocultivo.

Tratamiento
Preventivo: El inicio precoz de la lactancia materna tiene efecto protector frente a la diarrea, debido a
las propiedades favorables del calostro humano en la leche inicial, disminuyendo notablemente la
tasa de diarreas durante los primeros 6 meses de vida. En lactantes de 0-3 meses de edad, el 66%
de muertes por diarrea se previenen por lactancia materna exclusiva.

Curativo
1) Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad.
2) Usar tcnica de aislamiento.
3) Si tolera la va oral continuar lactancia materna e iniciar terapia de rehidratacin oral con SRO
(solucin 75-OMS) para el DHE leve a moderado.
4) Deshidratacin leve (<5% de prdida de peso): 75mL/kg/da.
5) Deshidratacin moderada (5-10% de prdida de peso): 150mL/kg/da.
6) Si no tolera la va oral (neurolgico alterado, leo, Deshidratacin severa y shock) iniciar
rehidratacin endovenosa. (Ver: Desequilibrio hidroelectroltico y cido base).
7) Lactobacillus cidophilus por va oral: 10
10
UFCs una vez al da por 5 o ms das.
8) Solamente si hay datos de sepsis. Uso de antibiticos (Ver: cap 16. Sepsis neonatal).




Gua Clnica para la Atencin del Neonato
292


Complicaciones
Desequilibrio hidroelectroltico, trastornos del equilibrio cidobsico, shock, sepsis y meningitis,
coagulacin intravascular diseminada, leo, perforacin intestinal, peritonitis, diseminacin
hematgena: osteomielitis, artritis sptica (muy rara), la infeccin por rotavirus ha sido asociada con
colitis hemorrgica y enterocolitis neonatal slo en casos inusuales.

Bibliografa
1. Purssell E. Prevention and management of gastrointestinal infections in infants from a nutritional perspective. J Fam Health
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8. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 11. Copyright 2012 - The Cochrane Collaboration.


25.7 Infecciones Menores

25.7.1 Conjuntivitis (Oftalma Neonatal)
Definicin
Es la inflamacin de la conjuntiva generalmente papilar hiperaguda, que ocurre dentro de las primeras
4 semanas de vida y con un pronstico que variar en funcin del agente etiolgico.

Etiopatogenia
El riesgo de conjuntivitis neonatal depende de la frecuencia de infecciones maternas potencialmente
transmisibles, de las medidas profilcticas, de las circunstancias del parto y de la exposicin
postnatal. La infeccin suele adquirirse con mayor frecuencia durante el paso por el canal del parto y
existe transmisin hasta en un 50% de los recin nacidos de madres infectadas cuando no reciben
profilaxis.

Agentes infecciosos: Chlamydia trachomatis (2-40%), Neisseria gonorrhoeae (1%), Herpes simplex
virus (1%). Qumico (uso de nitrato de plata). Otras bacterias (30-50%): Staphylococcus aureus;
Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae no tipificable; group A and B streptococci;
Corynebacterium species; Moraxella catarrhalis; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae;
Pseudomonas aeruginosa.

Prevencin
Un agente profilctico debe ser en instilado en los ojos de todos los recin nacidos, incluyendo a los
recin nacidos por cesrea (ver tratamiento preventivo).

Diagnstico
Clnico y Laboratorio.
La conjuntivitis bacteriana, puede presentarse, desde unas pocas horas despus del nacimiento,
sobre todo cuando hay el antecedente de ruptura prolongada de membranas y usualmente se
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293


manifiesta dentro de los primeros 5 das de vida, con lagrimeo claro, acuoso que rpidamente se
convierte en purulento.
En Oftalmia gonoccica: conjuntivitis, exudado purulento y edema palpebral, que inicia entre 1- 4 das
despus del nacimiento. Puede presentarse opacidad o perforacin de la crnea, panoftalmitis y
ceguera. Rinitis, infeccin de piel cabelluda y anorrectal, onfalitis, artritis, sepsis y meningitis, pueden
ser parte de la infeccin gonoccica del Neonato.

Se deber tomar muestra para una tincin de Gram y cultivo especfico para gonococo (Tayer-Martin
y Agar chocolate) y para otras bacterias. Se aprecia en forma caracterstica: diplococos Gram
negativos intracelulares.

Clamidia tracomatis. Es la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal, usualmente aparece entre
5-14 das, despus del nacimiento. Puede manifestarse con inflamacin conjuntival de mnima a
severa, con secrecin amarilla purulenta y edema de los prpados. La crnea usualmente no est
afectada. Al inicio puede afectarse ms un ojo, pero despus los dos ojos sern afectados. Sin
tratamiento el cuadro puede hacerse crnico y persistir por ms de 1 ao.

De conjuntivitis por clamidia, se puede hacer por cultivo y/o la demostracin por la tincin de Giemsa,
de cuerpos basofilicos de inclusin intracitoplasmtica, en las clulas epiteliales obtenidas por
raspado de la conjuntiva tarsal. La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) contra clamidia ha
mostrado ser ms sensible.

Tratamiento
Preventivo
El uso tpico de solucin de nitrato de plata 1%, pomada oftlmica de eritromicina 0,5% o de
tetraciclina 1% administradas en la primera hora tras el nacimiento, tienen la misma efectividad en la
prevencin de conjuntivitis neonatal. No obstante, la solucin de iodopovidona al 2,5% parece ser
ms efectiva que las mencionadas previamente, adems de tener un costo menor. Aunque los 3
primeros agentes son efectivos contra el gonococo, ninguno previene la transmisin de C.
trachomatis de la madre al beb, por lo que debe tratarse durante el embarazo para minimizar el
riesgo de transmisin durante el parto.

Curativo
1. Conjuntivitis qumica: no requiere tratamiento. Los preparados de gotas artificiales pueden aliviar la
sintomatologa.

2. Conjuntivitis por C. trachomatis:
- Realizar tratamiento slo si estudio microbiolgico positivo (en el paciente o su madre).
- Tratamiento: eritromicina VO (50 mg/kg/da en 4 dosis) durante 14 das. Dado el riesgo de estenosis
hipertrfica de ploro en los lactantes de menos de 6 semanas tratados con eritromicina, se debe
valorar el uso de otros macrlidos (azitromicina 20mg/Kg/da en 1 dosis durante 3 das o
claritromicina 15 mg/Kg/da en 2 dosis durante 14 das) aunque se dispone de pocos datos sobre su
uso. Es posible realizar un segundo ciclo de tratamiento en caso de fracaso teraputico. Irrigacin con
suero salino, no se recomienda tratamiento antibitico tpico.

3. Conjuntivitis por N. gonorrhoeae:
- Infeccin localizada: cefotaxima IV (100 mg/kg en dosis nica) o ceftriaxona IM/IV (25-50
mg/kg/dosis nica, mx. 125 mg). Se indicar cefotaxima en caso de hiperbilirrubinemia.
- Infeccin diseminada: cefotaxima IV (100 mg/kg/da en 2 dosis). Durante 7 das o, si existe
afectacin menngea, ampliar a 10-14 das.
- En ambos casos: irrigacin con suero salino cada 10-30 minutos y espaciar de forma gradual a
intervalos de 2 horas hasta que desaparezca la secrecin purulenta. No se recomienda tratamiento
antibitico tpico. Se debe tratar a ambos padres.
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294



4. Conjuntivitis por otras bacterias:
- Gram positivas: pomada tpica de eritromicina y valorar individualmente necesidad de tratamiento
sistmico emprico (cefotaxima y cloxacilina IV) y adecuar segn aislamiento.
- Gram negativas: gotas tpicas de tobramicina y valorar individualmente necesidad de tratamiento
sistmico (cefotaxima o ceftazidima IV segn aislamiento).
En todos los casos se recomienda la valoracin por oftalmologa.

Complicaciones
Dacriocistitis, queratitis necrosante (puede ocasionar perforacin corneal y ceguera).
Panoftalmitis: es rara, es secundaria con ms frecuencia por conjuntivitis por gonococo y
pseudomonas. Este cuadro incluye todo el globo ocular, con pus en la cmara anterior as como en la
rbita. Puede llevar a septicemia, prdida del globo ocular o la muerte.


25.7.2 Onfalitis
Definicin
Caracterizado por eritema y/o induracin con secrecin purulenta del mun umbilical.

Incidencia
En pases en desarrollo es de 2-54/1,000 NV, con tasa de mortalidad de 0-15%. Incidencia es mayor
en neonatos prematuros hospitalizados que en recin nacidos a trmino. Episodios de onfalitis son
generalmente espordicos, pero, en raras ocasiones se producen epidemias.

Etiopatogenia
El tejido desvitalizado del mun umbilical proporciona un medio de cultivo para el crecimiento
bacteriano. Normalmente, el rea del cordn est colonizada con patgenos bacterianos potenciales
durante o poco despus del nacimiento. Estas bacterias tienen el potencial para invadir el mun
umbilical, llevando a la onfalitis. Si esto ocurre, la infeccin puede avanzar ms all de los tejidos
subcutneos comprometiendo planos fasciales (fascitis necrotizante), la musculatura de la pared
abdominal (mionecrosis) y las venas: umbilical y porta (flebitis). Los factores que causan la
colonizacin al progreso de la infeccin no estn bien establecidos. Aproximadamente tres cuartas
partes de los casos de onfalitis son polimicrobianas en origen. Bacterias aerobias estn presentes en
aproximadamente el 85% de las infecciones, predominando Staphylococcus aureus, grupo de
estreptococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.

Prevencion
La aplicacin de una solucin de clorhexidina 4% para la limpieza del cordn despus del nacimiento
reduce la mortalidad neonatal y la onfalitis.

Diagnstico
La onfalitis puede permanecer como infeccin localizada o puede diseminarse a pared abdominal,
peritoneo, vasos umbilicales o portal y al hgado.

- Onfalitis localizada: eritema/induracin solamente de la piel umbilical y secrecin purulenta leve-
moderada, sin manifestaciones clnicas sistmicas (sin sepsis), ni eritema e induracin de la piel
adyacente de la pared abdominal.

- Onfalitis diseminada: eritema/induracin del ombligo y de la piel adyacente de la pared abdominal
y/o secrecin purulenta del ombligo y/o la piel adyacente. Los RN con celulitis de la pared abdominal
o fasciitis necrosante, tienen una alta incidencia de bacteriemia asociada (a menudo polimicrobiana)
con alta tasa de mortalidad.

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Tratamiento
- Onfalitis localizada: en nios/as de trmino y con peso >2,500g., limpieza local umbilical con una
solucin de clorhexidina 4% (opcin: agua limpia y jabn). En los RN pretrmino y/o peso
<2,500g., limpieza local umbilical y penicilina sdica cristalina ms gentamicina por 5-7 das.

- Onfalitis diseminada: tratarla como sepsis tarda, iniciando con cloxacilina ms amikacina, o
vancomicina ms amikacina. Adems la limpieza local, ya mencionada, quitando desechos de
tejidos y secreciones, frecuentemente. El manejo de la fascitis necrotizante y mionecrosis implica
desbridamiento quirrgico precoz y completo del tejido afectado y msculo.

Complicaciones
Fascitis necrotizante, mionecrosis, sepsis, embolizacin sptica. Complicaciones abdominales:
evisceracin espontnea, peritonitis, obstruccin intestinal, absceso abdominal, absceso
retroperitoneal y abscesos hepticos. Complicaciones tardas o a largo plazo: transformacin
cavernosa no neoplsica de la vena porta, trombosis de la vena porta, hipertensin portal
extraheptica y obstruccin biliar.

25.7.3 Candidiasis Oral
Definicin
Es la infeccin de la mucosa oral por Candida albicans.

Diagnstico: Pequeas placas blanquecinas, adherentes, semejantes a grumos de leche, situadas
en la mucosa oral.

Tratamiento
- La Nistatina en suspensin oral (100,000U/mL), se le aplica 1mL (en RNPR) y 2mL (en RNT) en el
interior de cada mejilla durante su administracin, tambin se puede aplicar directamente en las
lesiones con un hisopo o aplicador no absorvente cada 6 horas por 7-10 das, entre de los
alimentos y evitar tragarlo de inmediato hasta despus de 10 a 15 minutos de administrado. Puede
causar diarrea.
- Alternativa: violeta de genciana al 1%, una o dos aplicaciones puede ser suficiente (no debe
tragarse), mejor tolerado para tratamiento prolongado. No hay disponible suspensin, slo
tabletas.
- Se puede hacer aseo bucal con agua bicarbonatada estril al 5%, 3-4 veces al da, previo a los
alimentos.

Bibliografa
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Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012.
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9. NEOFAX 2011 [Spiral-bound]. Thomson Reuters Clinical Editorial Staff (Author). Updated Twenty-Fourth Edition, 2011.
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296


Captulo 26
Infecciones Asociadas a las Atencines en Salud (IAAS)

26.1 Infeccin del Torrente Sanguneo Asociada a Catter Venoso

Definicin.
Infeccin del torrente sanguneo, se refiere a la invasin del torrente sanguneo por microorganismos,
predominantemente bacterias, que colonizan los catteres venosos o que ingresan a travs de los
portales de entrada de medicamentos o a travs de las mezclas elaboradas para hidratar o preparar
bolos de medicamentos intravenosos.

Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter venoso (ITSa/CV), es que la bacteriemia
se produce con una lnea central en el lugar o dentro de las 48 horas de la remocin lnea central con
sntomas clnicos de sepsis y sin otra fuente aparente de infeccin, con o sin cultivo positivo a travs
del catter. Como todas las infecciones intrahospitalarias, son consecuencia de las acciones
realizadas por el personal de salud, y por lo tanto, son prevenibles.

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10 est comprendida en lo concerniente a
patologas asociados a los cuidados en salud T 80.2 3.

Epidemiologa.
La tasa de infecciones del torrente sanguneo (ITSa) asociadas con catteres venosos perifricos
(CVP) suele ser baja, sin embargo, debido a la frecuencia con que se usan stos, las complicaciones
infecciosas graves producen alta morbilidad. La mayora de las infecciones graves estn asociadas
con catteres venosos centrales (CVC), especialmente con aquellos que se colocan a los pacientes
en las unidades de cuidado intensivo (UCI).

Las tasas de infeccin asociado con catter sanguneo con rango de 6,4 a 8,3 episodios por 1,000
das paciente en el NICU, con los bebs ms pequeos y ms inmaduros estar en mayor riesgo. Se
estima hasta un 70% de las infecciones del torrente sanguneo adquiridas en el hospital son en recin
nacidos prematuros. Los costos de atencin de una infeccin van desde US$34,508 hasta US$
56,000 dlares, en EEUU y de US$1,728 a 46,750 dlares en Nicaragua, Argentina, Bolivia, Chile,
Ecuador, El Salvador y Guatemala
[4].


Factores de riesgo
Son factores de riesgo: presencia de flora patgena persistente en UCI neonatal, inadecuada higiene
de manos del personal sanitario por paciente, falta de limpieza en material Diagnstico y teraputico,
las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin de catteres para perfundir alimentacin
intravenosa, as como la utilizacin de antibiticos que destruyan la microflora intestinal y de la luz
bronquial.

Etiopatogenia.
Etiologa bacteriana: Los estudios realizados en neonatos sugieren que hasta un 33-50% de los
hemocultivos positivos con Stafilococcus coagulasa negativo son contaminantes, Stafilococcus
Aureus (4-9%), enterococos (3 -5%), Candida 10%, bacilos Gram-negativos (19% - 21%) Klebsiella
spp., Enterobacter spp., Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, son
responsables de una proporcin mayor de ITSa/CV en pacientes de UCI que en los no ingresados en
la UCI los pacientes. Cada vez es ms frecuente que las ITSa/CV estn relacionadas con grmenes
intrahospitalarios y, por lo tanto, estn asociadas a multiresistencia a los antimicrobianos.

Vas de entrada de microorganismos a travs de catteres venosos perifricos o centrales Hay cuatro
rutas reconocidas para la contaminacin de los catteres:
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Infeccin superficie externa, la migracin de
organismos de la piel en el sitio de insercin del catter
en el tracto cutneo y a lo largo de la superficie del
catter con la colonizacin de la punta del catter, lo
que es la ruta ms comn de la infeccin a corto
catteres a largo plazo.
Infeccin superficie interna ("contaminacin
intrnseca"), la contaminacin directa del catter o el
cubo del catter a travs del contacto con las manos o
los lquidos contaminados o dispositivos, constituye
otro proceso responsable de ITSa/CV, a veces resulta
en brotes. Micro-organismos Enterobacter spp.,
Serratia marcescens, o Candida se identifican en
algunas circunstancias.
Con menor frecuencia, los catteres pueden llegar a
ser siembra hematgena desde otro foco de infeccin.
Rara vez, la contaminacin infusin lleva a ITSa/CV, o
a travs de los sitios de puncin para la administracin
de frmacos, segn se nota en la siguiente grfica:


Diagnstico
Manifestaciones Clnicas y Laboratorio de Gabinete:
La combinacin de una prueba crucial respaldada por otra menos sensible, ha probado ser la mejor
combinacin para detectar tempranamente infeccin del torrente sanguneo: Se recomienda la toma
de un hemocultivo y cultivo de punta de catter dentro de las primeras 24 horas de sospecha de
infeccin. Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (ndice de bandas/neutrfilos, total
de leucocitos y PCR) y luego a las 48 horas el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud.
Rayos X Trax dado que las manifestaciones respiratorias son las ms frecuentes en sepsis.

Criterios

Manifestaciones
2 de las siguientes
ndice bandas/neutrfilos 0.2 MS
positividad a uno de los siguientes
Confirmacin
ITSa/CV
- Neonato con catter
venoso dentro de
las 48 horas de su
conexin o 48 horas
posterior a su retiro.
- SIN OTRO FOCO
INFECCIOSO
APARENTE
- Temperatura:
<36C >37.9C
- Apnea
- Bradicardia
- Hipotensin
- Llenado capilar > 3 seg
- Intolerancia a la
alimentacin
- Inestabilidad en glucosa
- Acidosis metablica
(pH < 7.25)
- Leucocitos <5,000/ mm >20,000/ mm
- neutropenia 1,500 mm
- Las vacuolas de los neutrfilos y/o las
granulaciones txicas
- Plaquetas 150,000.
- PCR > 1 mg/dL o 10 mg/L
- Procalcitonina PCT > 2 ng/ml
(donde est disponible)
Aislamiento
microbiano de
hemocultivo y punta
de catter, que sean
del mismo gnero,
especie y fenotipo de
resistencia a los
antimicrobianos.


Catter venoso
Paquete de Pruebas de
Laboratorio
Manifestaciones
Clnicas
Conclusiones
Diagnstico clnico
Positivo Positivo Existen ITSa/CV
Negativo Positivo Existen
Busque otra causa infecciosa
(No es sepsis)
Positivo Positivo No existen ITSa/CV
Negativo Negativo Existen
Busque otra causa no infecciosa
(No es sepsis)




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298


Tratamiento
Preventivo
Prevencin primaria, consiste en evitar insercin de la lnea, a menudo no es factible en prematuros y
crticamente enfermos neonatales. Prevencin secundaria, haciendo hincapi en la mejora de las
tcnicas y la educacin clnica para la insercin y el mantenimiento de lneas vasculares, son muy
factible en los recin nacidos.

Medidas preventivas para impedir la transmisin por contacto indirecto:
Higiene de manos.
La educacin y la constante re-ejecucin de todo el personal.
Evitar el hacinamiento.
El mantenimiento adecuado enfermera / paciente adecuada.
La aplicacin de las precauciones universales de paciente.
La vigilancia continua y la vigilancia de infeccin.
Sistema cerrado de suministro de frmacos.
Aplicar desinfectante adecuado para limpiar equipo.
La restriccin del uso de la tercera generacin cefalosporina

Cuando se aplica un paquete de acciones preventivas tal como, higiene de manos, precauciones de
barrera, antisepsia de la zona de insercin con clorhexidina, puede hacer que la tasa de ITSa/CV se
reduzca tanto como 1.4 casos por 1,000 das catter.

Gua para la prevencin de infecciones intravascular asociadas al catter:
Extraer y sustituir catteres de la arteria umbilical si presenta cualquier signo de infeccin del
torrente sanguneo asociada al catter, insuficiencia vascular en la parte baja extremidades o
trombosis estn presentes.
Extraer y sustituir catter venoso umbilical, si presenta cualquier signo de infeccin del
torrente sanguneo lnea asociada catter o presenta trombosis
Limpie el sitio de la insercin del catter umbilical con un antisptico (clorhexidina 2 %) antes
de la insercin del catter.
No use pomada antibitica tpica o cremas en el sitio de insercin del catter por el riesgo
potencial de infeccin por hongo y la resistencia a los antimicrobianos
Aadir bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U / ml) a los lquidos inyectados a travs del catter
arterial umbilical
Los catteres arteriales umbilicales no deberas dejar en su lugar durante ms de 5 das, el
catteres venosos umbilicales se puede utilizar hasta el 14 das de forma asptica

Reemplazo de catteres centrales: No es necesario el reemplazo rutinario de CVC que estn
funcionando adecuadamente o no se tienen evidencia que estn causando complicaciones locales o
sistmicas.

Reemplazo de catteres perifricos: Debido a que la flebitis y la colonizacin del catter se han
asociado con un mayor riesgo de infeccin, los catteres perifricos comnmente se rotan en
intervalos de 72 horas.

Tratamiento mdico
Paquete de atencin en UCIN:
El reconocimiento precoz de la sepsis (factores de riesgo + signos y sntomas).
Implementacin temprana de la sepsis pantalla correspondiente (inclusin de la PCR y la
citoquinas si se dispone de mediciones).
El inicio temprano de antibiticos apropiados (considerar la terapia ms corta duracin).
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299


Si la perfusin es pobre y Suero lactato > 5 mmol / l dar 10-20 ml de coloide, si an es poco
perfundidos o hipotensos inotrpicos inicio.
Mantener hemoglobina> 10g/dl (Hto <33).
Mantener el consumo de caloras > 100Kcal/da o > 80 Kcal / da si el NPT y algunos trfica
de alimentacin si es posible.
Mantener la saturacin de oxgeno entre 90 y 92%.

Antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano de los casos comprobados las ITSa/CV debe basarse en los anlisis
peridicos de los aislamientos obtenidos en la unidad de salud en relacin a los diagnsticos.

Tome en cuenta que no se deben utilizar cefalosporinas (de ninguna generacin), cuando se reportan
mecanismos de resistencia tipo BLEE en los gramnegativos, o que no se debe utilizar ningn tipo de
betalactmico cuando se reportan estafilococos resistentes a la oxacilina.

ITSa/CV Primera eleccin Segunda eleccin
Enterococos
Gram positivo
Dicloxacilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina
Enterobacterias
Gram negativo
piperacilina/tazobactam (tazocin) +
gentamicina
Meropenem o ciprofloxacina

Duracin de la antibiticoterapia: Nos podemos auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar el
primer resultado del hemocultivo a las 24 horas, indicando si hay crecimiento bacteriano y el resultado
del Gram: crecimiento de grampositivos o gramnegativos.
Un resultado de hemocultivo positivo y reaccin inflamatoria negativa debe sugerir
contaminacin a la hora de la toma de la muestra.
Si no hay crecimiento bacteriano en el segundo reporte y el segundo paquete de 4 pruebas de
laboratorio indica que no hay respuesta inflamatoria que sugiera sepsis, se le debe suspender
los antimicrobianos.
En sospecha no confirmada en RN asintomtico: 5 das de tratamiento antibitico.
En probable sepsis: 7 a 10 das de antibitico.
En sepsis con Meningitis de 14 a 21 das.

Complicaciones.
En catteres perifricos y uso prolongado puede complicarse con flebitis. Se han observado
reacciones anafilactoides cuando se usan catteres con material que contiene hidrogel de elastmero

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26.2 Neumona Asociada a Ventilador Mecnico
Definicin.

La neumona asociada con la ventilacin mecnica (NVM) se define como la neumona nosocomial
que se desarrolla 48 horas despus de la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica, que no
estaba presente, ni se encontraba en perodo de incubacin, o que se diagnostica en las 72 horas
siguientes a la extubacin y el retiro de la ventilacin mecnica.

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10 est comprendida en lo concerniente a
neumona bacteriana, no clasificada en otra parte, J18 neumona, organismo no especificado.

Epidemiologa

NVM es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en neonatos. Se asocia con aumento de la
duracin de la estancia hospitalaria, dando lugar a una alta morbilidad y mortalidad en unidad de
cuidados intensivo neonatal (UCIN) con una incidencia estimada de 6% - 32%. En EEUU, la tasa va
de 4.7 casos por cada 1,000 das ventilador; en cambio, en varios pases, incluyendo 5 de
Latinoamrica (Mxico, Colombia, Per, Brasil y Argentina) va de 43-63 casos por cada 1,000 das
ventilador.

En Nicaragua, en un estudio de costo-efectividad se encontr que los altos costos en dos hospitales
(unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital Bertha Caldern y unidad de terapia
intensiva 1 del hospital infantil Manuel de Jess Rivera) fueron de US$6,351 y de US$6,023
respectivamente.

Factores de riesgo
En los neonatos, los factores de riesgo asociados son: bajo peso al nacer, prematuro, y
malformaciones congnitas. NVM surge de la tcnica de aspiracin de secreciones, la colonizacin
del tracto orofaringe, el uso de equipo contaminado, o medicamentos, prolongada duracin de la
mecnica ventilacin, limpieza pulmonar inadecuada y extenso uso de dispositivos invasoras,
estancia hospitalaria prolongada, enfermedad grave subyacente, el uso de antibiticos de amplio
espectro, frmacos con efectos paralizantes, alimentacin enteral, o efectos anticidos.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
301


Etiopatogenia

La patognesis de la NVM implica dos procesos: a) la colonizacin bacteriana del tracto orofaringe, b)
regurgitacin gstrica o como resultado de las maniobras realizadas al momento de la aspiracin de
las secreciones endotraqueal o por la presencia misma del tubo endotraqueal conectado al ventilador,
que funciona como un cuerpo extrao, como consecuencia de bacterias que ingresan a los pulmones
porque el tubo endotraqueal utilizado para ventilar neonatos.

El tipo de microorganismo causal tiene relacin directa con el momento del inicio de la neumona,
condiciones co-mrbida y la exposicin de agentes antimicrobianos. Los principales agentes causales
son bacterias.
Neumona de aparecimiento temprano: Bacilos gramnegativos (ms de 60% de NVM),
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensibles a la oxacilina
Neumona de aparecimiento tardo: Bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, incluyendo
resistentes a la oxacilina
En la neumona de aparecimiento tardo es comn la multiresistencia a los antimicrobianos en los
bacilos gramnegativos aislados principalmente con la presencia de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) incluyendo carbapenemasas, lo cual limita el empleo de esquemas de tratamiento
emprico basados en monoterapia o doble terapia inicial, si no se cuenta con una muestra que pueda
aislar la bacteria para posterior correccin del esquema teraputico basado en los resultados del
cultivo.
4,13,

Diagnstico
Criterios Diagnsticos:
Diagnstico de la NVM se basa en los criterios recomendados por la CDC para bebs menores de un
ao de edad, se requiere al menos 48 horas de ventilacin mecnica.

Las manifestaciones clnicas y pruebas de laboratorio requeridas dependen de la definicin de NVM,
la cual, a su vez, depende si el paciente tiene un proceso infeccioso subyacente o no. La diferencia
entre ambas situaciones se establece a travs de los signos de patologa pulmonar encontradas a
travs del nmero de placas de rayos X tomadas:

Definicin en paciente SIN enfermedad infecciosa subyacente [1]

Criterios de rayos x Signos y sntomas MS uno de los siguientes
Tiene 1 o ms placas de
rayos x con 1 de los
siguientes signos:

1. Nuevos o progresivos
y persistentes
infiltrados
2. Consolidacin
3. Cavitacin
4. Neumatoceles

Presenta, al menos, 1 de los siguientes:

1. Temperatura: <36C >37.9C, sin otra causa que lo
explique
2. Bradicardia (<100 latidos / min) o taquicardia (> 170
latidos / min)
3. Estado de consciencia alterado
4. Leucopenia (<4,000) o leucocitosis (>15,000)
MS
Al menos, 1 de los siguientes:

1. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas
del esputo; o aumento de las secreciones; o aumento en
los requerimientos de succin de secreciones
2. Empeoramiento de la tos; o disnea; o taquipnea
3. Estertores o sonidos respiratorios bronquiales
4. Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturacin; o
mayor requerimiento de oxgeno; o mayor demanda de
ventilacin)
1. Hemocultivo positivo sin
relacin con otra infeccin

2. Cultivo positivo de lquido
pleural

3. Cultivo cuantitativo positivo
obtenido de broncoscopa
con cepillo protegido o
biopsia
Nota: Cuando no se cuenta con laboratorio de microbiologa, la neumona puede ser diagnosticada clnicamente con 2 de
los 4 y criterios anteriores, partiendo de los criterios previos.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
302



Definicin en paciente CON enfermedad infecciosa subyacente [1]

Criterios de rayos x Signos y sntomas MS uno de los siguientes
Tiene 2 o ms placas de
rayos X con 1 de los
siguientes signos:

1. Nuevos o progresivos
y persistentes
infiltrados
2. Consolidacin
3. Cavitacin
4. Neumatoceles

Presenta, al menos, 1 de los siguientes:
1. Temperatura: <36C >37.9C, sin otra causa
que lo explique
2. Bradicardia (<100 latidos / min) o taquicardia (>
170 latidos / min)
3. Estado de consciencia alterado
4. Leucopenia (<4,000) o leucocitosis (>15,000)
MS
Al menos 1 de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambios de las
caractersticas del esputo; o aumento de las
secreciones; o aumento en los requerimientos de
succin de secreciones
2. Empeoramiento de la tos; o disnea; o taquipnea
3. Estertores o sonidos respiratorios bronquiales o tos
4. Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturacin;
o mayor requerimiento de oxgeno; o mayor demanda de
ventilacin)
1. Hemocultivo positivo sin
relacin con otra
infeccin

2. Cultivo positivo de lquido
pleural

3. Cultivo cuantitativo
positivo obtenido de
broncoscopa con cepillo
protegido o biopsia
Nota: Cuando no se cuenta con laboratorio de microbiologa, la neumona puede ser diagnosticada clnicamente con 2
de los 4 y criterios anteriores, partiendo de los criterios previos.

Diagnstico Diferencial:
Los nios con atelectasia, enfermedad cardaca congnita, broncopulmonar displasia, hemorragia
pulmonar, edema pulmonar y quirrgico procedimientos que afectan al trax puede tienen cambios
radiogrficos que son similar a los cambios observados en la neumona

Tratamiento
Preventivo
Mantener al paciente semisentado en un ngulo de 30 .
Asegrese que los circuitos estn por debajo del tubo endotraqueal.
Considerar el uso de filtros en el tubo espiratorio para disminuir la formacin de lquidos por
condensacin.
Evitar el uso de anticidos (Bloqueadores H2 y drogas paralizantes).
Administrar oxgeno hmedo y temperado.
Mantener intubacin endotraqueal por el menor tiempo posible.
Realizar los procedimientos invasores de la va area con tcnica asptica y con personal
calificado.
Emplear material y equipos estriles en los procedimientos de la va area.
Usar fluidos estriles en el manejo de la va area.
Realizar lavado de manos antes y despus de manipular la va area o los circuitos.
Reducir al mnimo la aspiracin de secreciones
Usar tcnica de aspiracin de secreciones a 4 manos cuando sea necesario
Manipular los circuitos del ventilador y los elementos de la unidad del paciente con guantes de uso
individual y lavado previo de manos.
Mantener las mangueras libres de lquido condensado. Evitar que el lquido fluya hacia el
reservorio limpio.
Asegurar la desinfeccin del laringoscopio, y Amb.
Cambiar todos los elementos de la terapia respiratoria (gavaje, sonda de aspiracin, sonda de
conexin al aspirador) en cada procedimiento realizado.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
303


No cambiar circuito del ventilador con una frecuencia prefijada.

La administracin de la orofaringe de calostro:
La colocacin de pequeas cantidades del calostro directamente sobre la va oral mucosa con la
expectativa de que el calostro o componentes seleccionados son absorbidos por la mucosa oral,
puede provocar efectos sistmicos inmunoestimulantes y potencialmente protector contra la infeccin
nosocomial.

En combinacin, IgA, lactoferrina y oligosacridos contenidos en el calostro ofrecen barrera de
proteccin contra patgenos respiratorios que pueden penetrar en la mucosa de las vas respiratorias
superiores tracto, causa neumona asociada al ventilador (NAV).

Lista de chequeo de las medidas de prevencin
Para garantizar que las medidas relacionadas con el inicio y cuidados de la ventilacin se cumplen,
es necesario verificarlo por medio de la lista de chequeo respectiva:
- Higiene de manos previa al procedimiento de ventilacin.
- Aspiracin de secreciones con tcnica estandarizada.
- Verificacin del ngulo de la cabecera del paciente.
- Verificacin de la presencia o no de condensaciones en los circuitos.
- No Administrar anticidos ( bloqueadores H2), ni drogas paralizantes.

Tratamiento mdico
Antimicrobiano
Las cepas causales de NVM suelen ser causada por bacterias multiresistentes. Tome en cuenta que
no se deben utilizar cefalosporina (de ninguna generacin), cuando se reportan mecanismos de
resistencia tipo BLEE en los gramnegativos, o que no se debe utilizar ningn tipo de betalactmico
cuando se reportan estafilococos resistentes a la oxacilina. El tratamiento antimicrobiano debe
basarse en los anlisis peridicos de los aislamientos obtenidos en la unidad de salud en relacin a
los diagnsticos.

ITSa/CV Primera eleccin Segunda eleccin
Enterococos Gram positivo Dicloxacilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina
Enterobacterias Gram
negativo
piperacilina/tazobactam (tazocin) +
gentamicina
Meropenem o ciprofloxacina

Duracin de la antibiticoterapia: Nos podemos auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar el
primer resultado del hemocultivo a las 24 horas, indicando si hay crecimiento bacteriano y el resultado
del Gram: crecimiento de grampositivos o gramnegativos.
Si no hay crecimiento bacteriano en el segundo reporte y el segundo paquete de 4 pruebas de
laboratorio indica que hay respuesta inflamatoria 7 a 10 das de antibitico.
En sospecha no confirmada en RN asintomtico: 5 das de tratamiento antibitico.


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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
305


Captulo 27
Ictericia en El Recin Nacido

Definicin.
Ictericia del Recin Nacido: Se define como la coloracin amarillenta de la piel y mucosas en el recin
nacido que externaliza un desequilibrio entre la produccin y eliminacin de bilirrubina. El incremento
de la bilirrubina en sangre (> 1.5mg/dl), se manifiesta con pigmentacin amarillenta de piel y escleras,
llamada ictericia, secundaria a la acumulacin de bilirrubina indirecta (> 5mg/dl).

La nomenclatura para su codificacin segn CIE 10 est comprendida en lo concerniente a las
afecciones originadas en el perodo perinatal: P55 Enfermedad hemoltica del feto y del recin
nacidos, P57 Kernicterus, P58 Ictericia neonatal debida a otras hemlisis excesivas, P59 Ictericia
neonatal por otras causas y por las no especificadas

Epidemiologa.
Su incidencia tiene ntima relacin con la edad gestacional, patologas asociadas, tipo de
alimentacin, raza y reas geogrficas. Aproximadamente el 60% de los recin nacidos a trmino y
prematuros 80% presenta ictericia en la primera semana de vida, es la primera causa de reingreso
hospitalario y cerca del 10% de los bebs alimentados con leche materna son an ictericia menos 1
mes de edad.

Riesgo mayor Riesgo menor Disminucin del riesgo (protector)
Bilirrubina de alta* Bilirrubina: zona intermedia* Bilirrubina: zona baja*
Ictericia en primeras 24 horas Edad gestacional 37-38 semanas Edad gestacional mayor 41 semanas
Incompatibilidad sangunea Ictericia antes del alta Alimentacin exclusiva con frmula
Edad gestacional 35-36 sem. Hermano con ictericia Raza negra
Hermano con fototerapia Infante macrosomico Alta hospitalaria mayor 72 horas
Cefalohematoma Edad materna mayor a 25 aos
Lactancia materna exclusiva Sexo masculino
Raza asitica



El nomograma permite predecir la severidad de la Hiperbilirrubinemia con bastante precisin. Consta
de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo y de acuerdo a estas zonas se
gua el manejo.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
306



Etiopatogenia
Sndrome de Hiperbilirrubinemia neonatal, se produce por la prdida de equilibrio entre la produccin
y eliminacin del pigmento bilirrubina y su consiguiente aumento a nivel de circulacin sangunea y
tejidos corporales.

Hiperbilirrubinemia fisiolgica: Es la Ictericia Neonatal ms frecuente y se refiere al aumento en
niveles no peligrosos de la bilirrubina indirecta circulante en la sangre. Generalmente aparece desde
el segundo da de vida:
- Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
- 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula.
- 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna.
- 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.
- Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).
- El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.
- Duracin inferior a:
o Una semana en RN a trmino.
o Dos semana en RN pretrmino

Hiperbilirubinemia Secundaria a la Lactancia: Infrecuente, tarda y con una duracin de entre 3 y 10
semanas con aclaracin de la piel progresiva. Su causa se debe a la presencia de cidos grasos y la
enzima -glucoronidasa que inhiben el metabolismo de la bilirrubina.

Hiperbilirubinemia Patolgica: Se refiere a la Ictericia Neonatal que puede llegar a dao neurolgico:
Se considera patolgica cuando cumple uno o ms de los siguientes parmetros:
Ictericia presente en las primeras 24 horas.
Ictericia presente por ms de 7 das en el neonato a trmino y ms de 14 en el prematuro.
Incremento de la bilirrubina srica > 5 mg/dL/da.
Bilirrubina directa > 2 mg/dL o ms del 20% de la bilirrubina srica total.
Bilirrubina srica total > 15 mg/dL en el neonato a trmino.

Hiperbilirubinemia Persistente: Significa la presencia de Ictericia Neonatal que despus de resuelta la
causa vuelve a aparecer. En muchos casos la recidiva es patolgica y necesita reinternacin del
beb.

Hiperbilirubinemia Conjungada: Se produce por el aumento de la bilirrubina directa o conjugada a
valores > 2 mg/dL o 20% de la bilirrubina srica total. Los sntomas de esta Hiperbilirrubinemia son: la
coloracin amarillenta de la piel, heces fecales casi o completamente claras (de color gris o blanco) y
coloracin muy oscura de la orina (similar a la borra del caf).

Diagnstico
Interrogatorio: Investigar Antecedentes de: ictericia y anemia crnica familiar, drogas tomadas durante
el embarazo. Antecedentes Perinatales: correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumtico,
frceps, hemorragia del 3er. trimestre, induccin con oxitocina, etc.).

Examen fsico
La Hiperbilirrubinemia indirecta de inicio en cara y progresiva en direccin cfalo caudal, se detecta
mediante la presin digital de la piel (blanqueo) y de acuerdo a los segmentos del cuerpo se estiman
los niveles segn esquema de Kramer:



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
307










Laboratorio y Gabinete
Hemoglobina, hematocrito y extendido perifrico.
Bilirrubina total, Indirecta y directa.
Conteo de Reticulocitos.
Prueba de Coombs (madre e hijo).
Grupo sanguneo y Rh (madre e hijo).
Otras si son necesarias: subgrupos del Rh y otros sistemas, albmina, G-6PD.

Criterios Diagnstico de la Enfermedad Hemoltica
Se considerarn cuadros de hemlisis aquellos recin que presenten:
Recuento de Reticulocitos 8%.
Anemia o cada importante del Hto en ausencia de prdida sangunea.
Velocidad de aumento de 0.5 mg/dl/hora en pacientes con fototerapia.
Test de Coombs positivo.
Enfermedad hemoltica familiar conocida.

Una vez clasificada la ictericia con o sin enfermedad hemoltica se evaluarn las grficas de manejo,
de acuerdo al peso. Se localiza la zona correspondiente en la grfica de acuerdo a las horas de vida y
se tomar la conducta recomendada.

Manejo
El manejo correcto de la Hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de factores de riesgo y/o en
los niveles de bilirrubina srica total especfica para la edad post natal del neonato

Tratamiento
a. Prevencin Primaria: Se debe indicar a las madres que deben alimentar al seno materno por lo
menos 8 a 12 veces al da en las primeras 2 semanas. No suplementar con agua, dextrosa o
cualquier otro liquido que no sea leche, a los recin nacidos que no estn deshidratados (no previene
la Hiperbilirrubinemia, ni disminuye los niveles de BT).

b. Prevencin Secundaria: Se deben realizar valoraciones sistemticas durante el perodo neonatal
del riesgo de un recin nacido de desarrollar Hiperbilirrubinemia grave.

El tratamiento de la Hiperbilirrubinemia Neonatal se divide segn el tipo de la misma:

Hiperbilirrubinemia Fisiolgica y secundaria a la mala tcnica de Lactancia Materna: El nico
tratamiento y el ms eficaz es la propia lactancia. Con una buena alimentacin durante las siguientes
semanas la coloracin amarillenta del beb desaparecer gradualmente

Hiperbilirrubinemia secundaria a la Lactancia Materna: En estos casos se recomienda que se
suspenda la lactancia durante una o dos semanas hasta que el beb haya perdido la coloracin
amarillenta de la piel. Una vez normalizado se reintegra la lactancia.

Zona Zona Ictrica Bilirrubina Esperable
I Cara <5mg/dl
II Mitad superior del tronco 5-12mg/dl
III Abdomen 8-16mg/dl
IV Porcin proximal de extremidades 10-18mg/dl
V Palmas y plantas >15mg/dl
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
308


Hiperbilirrubinemia Patolgica: Su tratamiento es mdico y se basa en tres pilares o escalones donde
la opcin de utilizarlos es gradual y depende del progreso o no del beb.

La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda 2 opciones, utilizadas individualmente o en
combinacin, para la valoracin del riesgo: 1. Determinacin previa al egreso de los niveles de
bilirrubina total y 2. Valoracin de los factores de riesgo clnicos.

Fototerapia para convertir a la bilirrubina en productos que pueden dejar de lado el sistema de
conjugacin heptico y excretarse por la bilis o por la orina sin ms metabolismo.
Exanguinotransfusin para eliminar mecnicamente la bilirrubina
Frmacos que interfieren con la degradacin del hem y la produccin de bilirrubina, aceleran las
vas metablicas normales o inhiben la circulacin enteroheptica de la bilirrubina: Fenobarbital: es un
potente inductor enzimtico. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das.
Su accin es tarda y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos

Gua para iniciar fototerapia en neonatos mayores a las 35 sem de gestacin.


Considerar la bilirrubina total sin restar la bilirrubina directa o conjugada.

Indicaciones absolutas de fototerapia:
Isoinmunizacin Rh, incompatibilidad de grupo ABO, procesos hemolticos, recin nacidos enfermos
de bajo peso con cifras moderadas (ayuda a mantenerla en rangos aceptables evitando la necesidad
de exanguinotransfusin). Sobre todo en menores de 1,000 gr. se aconseja su uso profilctico tras el
nacimiento. En el grupo de nios sanos solo si la cifra de Bilirrubinas es mayor de 20 mg/ dl (mayor
de 15 mg/dl en prematuros).

Fototerapia convencional
Utilizar fototerapia convencional con valores 2 3 mg por debajo de los lmites para cada grupo pero
slo en recin nacidos sin factores de riesgo. Comnmente las unidades de fototerapia poseen tubos
de luz da, blanco fro, azul o azul especial. Colocar al paciente a 20-30 cm de la fototerapia.

Fototerapia intensiva
Utilizar fototerapia intensiva cuando los valores exceden el lmite para cada grupo de riesgo. Se
considera fototerapia intensiva cuando se administra una dosis de 30 micro Watts/nm/cm2 o superior,
sobre la mayor superficie corporal posible. Esto se logra: con luz azul especial, utilizando ms de un
equipo, disminuyendo la distancia hasta 10 cm de altura con respecto al recin nacido excepto con
las lmparas halgenas que pueden producir quemaduras, aumentando la superficie de exposicin
con cortinas blancas o azules a los lados de los equipos.



Gua Clnica para la Atencin del Neonato
309


Recomendaciones para una Fototerapia efectiva:
Incrementar la superficie de rea del infante expuesto a la luz colocando al nio en una manta de
fibra ptica; si no las hay, deben colocarse varias lmparas de fototerapia alrededor del nio
Cuando se usa una sola unidad de fototerapia, el rea de exposicin puede incrementarse
colocando el paciente en una superficie blanca reflectante alrededor de su cuna o incubadora,
para que la luz refleje sobre toda su piel.
La administracin de la fototerapia debe ser continua pudindose retirar al nio para alimentarlo o
durante las visitas de la madre.
Se recomienda suspender la fototerapia cuando se comprueba descenso de los niveles de
bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y
es infrecuente.
Tiempo de fototerapia: no mayor de 7 das.

Complicaciones de la fototerapia
Sndrome del beb de bronce (decoloracin de la piel un grisceo-marrn que ocurre exclusivamente
en nios con ictericia colestsica), prpura y erupciones bulbosas, que puede ocurrir en nios con
niveles elevados de la bilirrubina directa.

Puede daar membranas rojo-sangre-clula, aumentando su susceptibilidad peroxidacin lipdica y
hemolisis, estos efectos pueden contribuir a la patognesis de los trastornos comn en el muy bajo
peso al nacimiento, incluyendo: la permeabilidad de la ductus arterioso, e leo en muy bajo peso al
nacer bebs, as como de Retinopata del prematuro.

Indicaciones de exanguinotransfusin en recin nacidos > 35 semanas

Se recomienda exanguinotransfusin
Si falla la fototerapia intensiva para disminuir los niveles de bilirrubina total cuando se alcanzan o
se predicen niveles de 25 mg/dl (430 mmol/L) en las primeras 48 hs o el riesgo de encefalopata
es mayor que el del procedimiento.
Si los niveles son 30mg/dl (510 mmol/L) cuando el nio se ve por primera vez, se recomienda
fototerapia intensiva mientras se hacen preparativos para la exanguinotransfusin.
Recin nacido con Isoinmunizacin Rh, con aumento > 0.5 mg/dl/hora.
Recin nacido con Isoinmunizacin ABO con aumento > 1 mg/dl/hora.
Hidrops fetal inmune (se debe corregir primero la anemia).







Gua Clnica para la Atencin del Neonato
310


Segn peso, nivel de bilirrubinas, relacin bilirrubinas/albmina, expresada en la tabla:
Peso
Riesgo Normal Riesgo Alto
Niveles de
Bilirrubinas
Relacin
Bilirrubinas/Albumina
Niveles de
Bilirrubinas
Relacin
Bilirrubinas/Albumina
< 1250 g
1.250 - 1.499 g
1.500 - 1.999 g
2.000 - 2.499 g
> 2.500 g
13 mg/dl
15 mg/dl
17 mg/dl
18 mg/dl
25 mg/dl
5.2
6
6.8
7.2
8
10 mg/dl
13 mg/dl
15 mg/dl
17 mg/dl
18 mg/dl
4
5.2
6
6.8
7.2

El riesgo alto se establece segn las siguientes caractersticas: Apgar < 3 a los 5 minutos, PaO2 < 40
mm Hg despus de 2 horas, pH < 7.15 despus de 1 hora, peso al nacer < 1,000 g., hemlisis,
deterioro clnico o neurolgico

Tipo de sangre que se debe solicitar
Grupo materno Grupo del paciente Grupo del paciente
O O A B AB O
A B AB O A B AB Igual al del paciente bien O
Rh negativo Rh positivo negativo Rh negativo

Todas las mujeres embarazadas deben tener determinacin del tipo sanguneo y Rh.
Si la madre desconoce el grupo sanguneo o es Rh-Negativo se recomienda realizar prueba de
Coombs directa, grupo sanguneo y Rh de la sangre del cordn.
Si la madre es grupo O y Rh- Positivo, es opcional realizar las pruebas en el cordn del recin
nacido, por el riesgo de incompatibilidad a grupo sanguneo, pero no se requieren si se da una
vigilancia adecuada.
Para minimizar el riesgo de complicaciones se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
En lo posible utilizar sangre fresca: Idealmente menor de 3 das, pero sopesar riesgo versus
beneficio para utilizar sangre ms vieja.
Realizar pruebas cruzadas madre versus donante, donante versus recin nacido.
Con sello de certificacin del banco de sangre negativa para VIH, CMV, hepatitis B y C
Volumen el doble de la volemia del recin nacido (160 cc/kg.).

Procedimiento
Hacer de preferencia en el quirfano en ambiente trmico neutro
Preferiblemente hacerlo por dos vas: extraccin por arteria e introduccin por vena.
Calcular 5mL/kg 5- 8% del volumen simple, por alcuota para extraer y transfundir
Calcular nmero de ciclos ( extraer infundir ), de 3 minutos cada uno ( 30-35 ciclos)
No retirar el catter en neonatos con hemlisis, si el rebote esperado de la bilirrubina sea mayor o
igual al nivel de indicacin de nueva Exanguneo.
Rebote: Bilirrubina post Exanguneo +15% de bilirrubina preexanguino.
Extraer 10ml de sangre en recin nacidos pretrmino y 20ml en recin nacidos de trmino al inicio
y al final del procedimiento y enviar para hacer bilirrubinas y hematcrico, evitar exceder 10% de
la volemia
Al terminar el recambio reponer la cantidad extrada para los exmenes (bilis, QS, BH), en caso
de anemia no descompensada previo al procedimiento, transfundir adems con la misma sangre
a 10cc/kg
En caso de anemia descompensada transfundir antes del procedimiento con paquete globular
cuyo tipo de grupo y Rh sea igual al de la sangre escogida para la exanguinotransfusin.
Continuar en Fototerapia y hacer controles de bilirrubinas cada 6 y 12 horas segn la gravedad
del caso.

Gua Clnica para la Atencin del Neonato
311


Ictericia en el prematuro
Tienen mayor riesgo de hiperbilirrubinemia y de dao SNC. La indicacin de fototerapia y
exanguinotransfusin segn la pauta del cuadro. La exanguinotransfusin tiene gran riesgo ya que
hay grandes variaciones del volumen sanguneo y mayor riesgo de HIC, es importante que se realice
con el paciente estable.

Manejo de la ictericia en el prematuro
Se considera el uso de fototerapia con los siguientes valores segn peso al nacer y edad del recin
nacido.

Edad <1500g 1500 2000g >2000g
<24 horas >4 >4 >5
24 -48 horas >5 >7 >8
49 72 horas >7 >9 >12
>72 horas >8 >10 >14

Exanguneo transfusin en el prematuro segn la tabla siguiente:
Edad <1500g 1500 2000g >2000g
<24 horas >10 - 15 >15 >16 18
24 -48 horas >10 - 15 >15 >16 18
49 72 horas >10 - 15 >16 >17 19
>72 horas >15 >17 >18 20


Complicaciones de Hiperbilirrubinemia neonatal:
Encefalopata Bilirrubnica Aguda (complicacin aguda): Los signos presentes al principio de la
complicacin son: succin dbil, letargo, prdida de la fuerza en los movimientos (brazos cados
sin fuerza para mantenerlos en el aire). Segn avanzan los das: irritabilidad, msculos
contrados, prdida completa de la succin, llanto dbil, convulsiones, coma, muerte.

Kernicterus (complicacin crnica): Prdida completa de la succin, parlisis de la mirada, signos
de retardo mental, signos de parlisis cerebral, coma, muerte.

Bibliografa.
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Gua Clnica para la Atencin del Neonato
312


Captulo 28
Problemas Hematolgicos

28.1 ANEMIA.
Definicin.
Se define cuando las cifras de hemoglobina y hematocrito, se encuentran 2 DS por debajo de los
valores normales promedios para su edad.

En las primeras 72 horas de vida, cuando la Hb < 14 g/dl en muestras de sangre venosa, o el hto, es
inferior a 43 %. Y valores de Hb<13 g/dl independiente mente de edad gestacional.

Tabla 1. Edad gestacional y promedio de ndices eritrocitarios. Rev. Hematol Mex 2011; 12 (Supl.
1):S38-S41.


Tabla 1. Distribucin percentilar de Hb, segn peso al nacer en RNT y RNPrt.


Epidemiologia
Incidencia
La anemia fisiolgica del recin nacido y la anemia de la prematuridad son las dos causas ms
frecuentes de anemia en los neonatos.
La anemia del prematuro es ms frecuente < 32 SG. En RNPrt entre 1.200 y 2.500 g las cifras de
hb descienden entre las 6-12 semanas de vida (8-10 g/dl), y en los menores de 1.200 g entre las
4-8 semanas (6,5-9 g/dl).
Aproximadamente el 90 % de los RN < 1000 gr reciben transfusiones por esta causa.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
313



Etiopatogenia
Las concentraciones de hemoglobina de los recin nacidos experimentan cambios tpicos durante las
primeras semanas de vida. Inicialmente aumentan 1- 2 g/dl tras el nacimiento y despus presentan
una cada progresiva, que constituyen la denominada anemia fisiolgica del recin nacido.

Otras causas de anemia en el recin nacido son: hemorragia, hemlisis o insuficiencia en la
produccin de los eritrocitos.

Hemorrgicas Hemlisis
Insuficiencia en la
produccin de los
eritrocitos
Causa obsttricas:
Malformaciones de la placenta y
del cordn.
DPPNI
Placenta previa
Insercin velamentosa del cordn.
Pinzamiento precoz del cordn.

Hemorragia en el perodo fetal:
Transfusin feto-materna
Transfusin feto-fetal.
Post amniocentesis.

Hemorragas en el perodo
neonatal:
Hemorragia intracraneana.
Hematoma subaponeurtico.
Cefalo hematoma gigante
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal.
Rotura heptica o esplnica.
Hematoma renal o suprarenal.
Hematoma retroperitoneal.
Enfermedad hemorrgica del RN
Rotura del cordn.
Latrognica (toma de exmenes)
Causa inmunolgica:
Incompatibilidad Rh.
Incompatibilidad ABO.
Incompatibilidad de subgrupos.
Enfermedad materna (ej. Lupus).

Trastornos hereditarios de los
hemates.
Defectos de la membrana
eritrocitaria.
Defectos metablicos.
Hemoglobinopatas.

Hemlisis adquiridas
Infeccin.
CID.
Dficit de vitamina E.
Anemia Hemoltica
Microangioptica.
- Anemia asociada
a
reticulocitopenia.
- Infecciones.
- Drogas maternas.
- Leucemia
congnita.
- Anemia del
prematuro.

Anemias causadas por prdidas de sangre: Se presentan en el feto mismo, en el neonato, el
momento del parto o en el perodo posnatal. Las anemias causadas por prdidas crnicas de sangre
son mejor toleradas, y pueden ser diagnosticadas por la presencia de signos de compensacin:
palidez inexplicable al nacer, insuficiencia cardaca congestiva y hallazgos hematolgicos que
incluyen, adems de la cada de la hemoglobina, presencia de reticulocitos, hipocroma y microcitosis.

Anemias causadas por destruccin acelerada de los eritrocitos: En el neonato, la vida del
hemate es breve en comparacin con el adulto. La hemlisis se define como un proceso que acorta
la vida del hemate. La mayora de los RN con hemlisis tienen hiperbilirrubinemia.

Factores de riesgo:
Prematurez.
Bajo peso al nacer.
Tiempo de pinzado corto.
Disminucin de la eritropoyesis.
Crecimiento corporal acelerado del beb.
Gua Clnica para la Atencin del Neonato
314


Prdida iatrognica (mltiples extracciones de sangre.
Aspectos nutricionales. (Desnutricin materna.)

Diagnstico
Clnico.
Antecedentes.
Clnicas: puede ser asintomtico o Manifestaciones sintomtica. Palidez mucocutnea, pobre
ganancia ponderal, apnea, letargia, taquicardia y/o bradicardia sostenidas, hipo actividad, pobre
succin, etc.

Laboratorio:
1. De rutina: hemoglobina, hematocrito, tipificacin, test de Coombs directo en el RN, recuento
eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de reticulocitos, niveles sricos de bilirrubina.
2. Segn etiologa: test de Apt en heces o en vmitos con sangre (para definir si es sangre materna
deglutida o es propia del RN por alguna hemorragia digestiva), test de Guayaco, anticuerpos
antigrupos, estudio enzimtico del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH),
ecografa transfontanelar y abdominal.

Criterios Diagnsticos
Segn la causa:
1. Prdida sangunea: Hto y/o Hb pueden estar normales disminuidos, reticulocitos
aumentados y el nivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones.
2. Si el sangrado es reciente y agudo, el hto y reticulocitos pueden estar normales y presentar
sntomas de choque.
3. Si la prdida sangunea es crnica el hto estar disminuido, los reticulocitos altos y el neonato
normovolmico.
4. Si hay hemlisis de eritrocitos: el hto est disminuido, los reticulocitos y los niveles de
bilirrubinas aumentados.
5. En el caso de produccin disminuida de los eritrocitos el hto y los reticulocitos estan
disminuidos, con cifras de bilirrubinas normales.

Tratamiento
La necesidad de tratamiento depende de la clnica y de la edad gestacional.
La indicacin de transfusiones en RNPtr debe basarse en criterios clnicos objetivos y no en
niveles de hemoglobina establecidos arbitrariamente.

Medidas profilcticas.
1. Transfusin placentaria en el recin nacido pretrmino < 1,500 g, permitiendo el pinzamiento
tardo del cordn siempre que sea posible (1-3 min).
2. Minimizar las extracciones de sangre y utilizar las tcnicas de micro mtodo.
3. Garantizar la alimentacin adecuada teniendo en cuenta el aporte proteico/calrico de la leche
administrada.
4. Utilizar fortificadores de leche humanos y/o frmulas de prematuros suplementados con hierro
lo antes posible.
5. Administracin diaria de suplementos vitamnicos y de Fe a partir de 4-6 semana de vida en
recin nacidos prematuros, 4-6 semanas despus de la ltima transfusin.