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Rev Sade Pblica 2008;42(4):768-72

Informes Tcnicos Institucionais | Technical Institutional Reports

Servio de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao do Programa Estadual DST/Aids-SP Coordenadoria de Controle de Doenas CCD Secretaria de Estado da Sade SES-SP

Slis congnita e slis na gestao


Congenital syphilis and syphilis during pregnacy

Correspondncia | Correspondence: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo, 351 1 andar sala 135 01246-901 So Paulo, SP, Brasil E-mail: bepa@saude.sp.gov.br Texto de difuso tcnico-cientca da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Embora a slis congnita seja uma doena de noticao compulsria no Brasil desde 1986 (Portaria n 542, de 22/12/86 - Ministrio da Sade), foram noticados ao Ministrio da Sade, no perodo de 1998 a junho de 2007, 41.249 casos em menores de um ano de idade. Isso mostra a elevada magnitude do problema apesar da grande subnoticao desse agravo. A regio Sudeste registrou 49,7% dos casos (20.496 casos), a Nordeste, 28,9% (11.905 casos), a Norte, 7,5% (3.102 casos), a Centro-Oeste 7,3% (3.000 casos) e a Sul, 6,7% (2.746 casos). No ano de 2005 foram noticados e investigados 5.792 casos de slis congnita em menores de um ano de idade. A incidncia passou de 1,3 casos por mil nascidos vivos em 2000 para 1,9 casos por mil nascidos vivos em 2005, variando de acordo com a regio de residncia: 0,8 para a Regio Sul (304 casos); 1,6 para a Regio Norte (519 casos); 1,6 para o Centro-Oeste (378 casos); 2,2 para o Sudeste (2.559 casos); e, 2,2 para o Nordeste (2.033 casos). Os bitos por slis congnita totalizaram 1.118, no perodo de 1996 a 2006. Entre os casos noticados em 2005, 78% das mes realizaram pr-natal. Destas, 56% tiveram o diagnstico de slis durante a gravidez e apenas 13,3% tiveram os seus parceiros tratados. Ainda sem considerar o percentual de informaes ignoradas, tais indicadores reetem a baixa qualidade do pr-natal no Pas e/ou a pouca importncia que os prossionais de sade (gestores ou diretamente envolvidos no atendimento) tm dado ao diagnstico e ao tratamento da slis, principalmente na gravidez. De acordo com os resultados do estudo de prevalncia de slis em parturientes realizado com dados do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC) em 2004, e admitindo taxa de transmisso vertical de 25% para o ano de 2005, o nmero de casos estimados

de slis congnita seria 12.140 nascidos vivos com slis, o que evidencia subnoticao importante da doena no Pas. No estado de So Paulo foram noticados 8.521 casos de slis congnita no perodo de 1998 a 2007 (dados at 30/6/2007). Os maiores coecientes de incidncia em 2006 foram registrados nos municpios de Santos e Diadema (3,8 casos por mil nascidos vivos), seguido por Cubato e Hortolndia (3,5/1.000), Guarulhos (3,4/1.000) e Carapicuba e Santo Andr (2,3/1.000); no municpio de So Paulo essa incidncia foi de 2,0 por mil nascidos vivos. SFILIS CONGNITA A slis uma doena infecciosa produzida por uma bactria, o Treponema pallidum, de transmisso predominantemente sexual. Se no tratada, a doena pode evoluir a estgios que comprometem a pele e rgos internos, como o corao, fgado e sistema nervoso central. A slis congnita decorrente da disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentria. A transmisso pode ocorrer em qualquer fase da gestao e em qualquer estgio da doena, com probabilidades de 50% a 100% na slis primria e secundria, 40% na slis latente precoce e 10% na slis latente tardia. possvel transmisso direta no canal do parto. Ocorrendo a transmisso da slis congnita, cerca de 40 % dos casos podem evoluir para aborto espontneo, natimorto e bito perinatal. A slis congnita dividida em dois perodos: a precoce (at o segundo ano de vida) e a tardia (surge aps segundo ano de vida). A maior parte dos casos de slis

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congnita precoce assintomtica (cerca de 70%), porm o recm-nascido pode apresentar prematuridade, baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, leses cutneas (pngo siltico, condiloma plano, petquias, prpura, ssura peribucal), periostite, osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia, linfadenopatia generalizada, sndrome nefrtica, convulso e meningite, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia. Na slis congnita tardia, as manifestaes clnicas so raras e resultantes da cicatrizao da doena sistmica precoce, podendo envolver vrios rgos. O tratamento para slis congnita realizado com penicilina conforme os critrios determinados pelo Ministrio da Sade: 1. No Perodo Neonatal: A - Recm-nascido de me com slis no tratada ou inadequadamente tratada, independente do resultado do teste Venereal Diseases Research Laboratories (VDRL) do recm-nascido: (A1) se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/dose, EV, de 12/12 h (nos primeiros sete dias de vida) e de 8/8 h (aps sete dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/kg/dia, intramuscular, durante 10 dias; - (A2) se houver alterao liqurica (neurosslis): penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/dose, EV, de 12/12 hs (nos primeiros sete dias de vida) e de 8/8 h (aps sete dias de vida), durante 10 dias; (A3) se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas e a sorologia for negativa no recm-nascido e garantia de acompanhamento da criana: penicilina G benzatina por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/kg. Na impossibilidade em garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B RN de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido; se este for reagente com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do lquido cefalorraquidiano: - B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1; - B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2; C Recm-nascido de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido:

- C 1 - se for assintomtico e o VDRL no reagente, proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento deve-se proceder ao tratamento com penicilina G benzatina, intramuscular, na dose nica de 50.000 UI/kg. - C 2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes liquricas) ou A2 (se houver alteraes liquricas). 2. No Perodo Ps-Neonatal (aps 28 dia de vida) Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de slis congnita devem ser cuidadosamente investigadas com exame de lquor, obedecendo-se rotina referida anteriormente. Conrmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de a cada 4 h, e para a penicilina G procana, a cada 12 h, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. Aps o tratamento dever ser realizado o seguimento de controle e cura dos casos: Seguimento ambulatorial mensal at o sexto ms de vida e bimensal do sexto ao 12 ms; Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo a realizao do teste quando este apresentar dois resultados repetidamente negativos; Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto anteriormente; Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, investigar novamente o paciente e proceder ao tratamento; Realizar teste treponmico (hemoaglutinao indireta - TPHA ou sorolgico -FTA-Abs ou ELISA) para slis aps os 18 meses de idade para a conrmao do caso; Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos; Nos casos em que o lquido cefalorraquidiano mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada seis meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento; Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao

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clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos. Sendo uma doena de noticao compulsria, todos os casos detectados devem ser reportados ao Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (SINAN). dever de todo cidado e obrigatrio a mdicos e outros prossionais de sade no exerccio da prosso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e privados de sade informar qualquer agravo de noticao compulsria (Lei n 6.259). Atualmente, para ns de vigilncia epidemiolgica, utilizada a denio de caso de slis congnita elaborada em 2004 e assim dever ser noticado: toda criana ou aborto ou natimorto de me com evidncia clnica para slis e/ou com sorologia no treponmica reagente para slis com qualquer titulao, na ausncia de teste conrmatrio treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; todo indivduo com menos de 13 anos com as seguintes evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps 6 meses (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses; e/ou ttulos em testes no treponmicos maiores do que os da me. Somente em caso exclusivamente de evidncia sorolgica, dever ser afastada a possibilidade de slis adquirida. todo indivduo com menos de 13 anos de idade, com teste no treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica ou radiolgica de slis congnita. toda situao de evidncia de T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra de leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.

como meta reduzir a incidncia da slis congnita no estado de So Paulo, a nveis inferiores a um caso para cada mil nascidos vivos, at 2012. Para que a slis congnita possa ser eliminada como um problema de sade pblica, a slis na gestao foi includa na relao nacional de doenas de noticao compulsria em 2005, (Portaria n 33 de 14/07/2005 - Ministrio da Sade). SFILIS NA GESTAO A incluso da slis na gestao como infeco sexualmente transmissvel de noticao compulsria justica-se por sua elevada taxa de prevalncia e elevada taxa de transmisso vertical, que varia de 30 a 100% sem o tratamento ou com tratamento inadequado. A vigilncia epidemiolgica da sfilis na gestao tem como objetivo controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum, acompanhar adequadamente o comportamento da infeco nas gestantes para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, preveno e controle. considerado caso de slis na gestao: toda gestante com evidncia clnica de slis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem. Em conformidade com a Resoluo SS n 41 de 24/03/2005, dever ser oferecido teste no treponmico (VDRL) na primeira consulta de pr-natal para todas as gestantes, idealmente no primeiro trimestre de gestao e no incio do terceiro trimestre. Na maternidade, realizar VDRL em toda mulher admitida para parto (nascido vivo ou natimorto) ou curetagem (aps aborto). Nos casos de mes com VDRL reagente na gestao ou no parto, dever ser colhido sangue perifrico do recm-nascido para realizao de teste no treponmico e proceder avaliao geral da criana com a solicitao dos exames de lquor, raio-X de ossos longos e hemograma. A droga de escolha para o tratamento da gestante considerada infectada a penicilina, que atravessa a barreira transplacentria. O tratamento da slis na gestao o mesmo realizado para a slis adquirida em conformidade com a fase da doena: slis primria (com cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI via intramuscular (1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao); slis secundria (com leses cutneas no ulceradas) ou latente precoce (com menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 4.800.000 UI via

A Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, por meio da Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD) e da Coordenao Estadual de DST/Aids, lanou em 2006 o Plano para Eliminao da Slis Congnita, devido: magnitude da slis congnita; taxa de soroprevalncia de Treponema pallidum (1,6% entre as parturientes atendidas em servios pblicos indicada no projeto sentinela de 2004); ao alto percentual de aborto espontneo ou bito fetal; e por ser uma doena perfeitamente prevenvel, com agente etiolgico denido, modo de transmisso conhecido e teraputica efetiva, alm de ser de noticao compulsria. Esse plano contou com a participao de vrias entidades (conselhos de secretarias municipais de sade, sociedade civil), de diversos programas e setores da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo. Possui

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intramuscular dose total, aplicar duas doses com intervalo de sete dias (2,4 milhes por dose: 1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao); slis terciria ou latente tardia (com mais de um ano de evoluo ou durao ignorada): penicilina benzatina 7.200.000 UI via intramuscular dose total (trs sries, com intervalo de sete dias: 2,4 milhes por dose - 1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao).

tratamento o declnio dos ttulos. O tratamento da gestante ser considerado adequado quando for completo conforme o estgio da doena, feito com penicilina, nalizado em at 30 dias antes do parto e o parceiro tratado concomitantemente. Gestante ou nutriz comprovadamente alrgica penicilina, aps teste de sensibilidade droga, deve ser dessensibilizada e posteriormente tratada com penicilina. Na impossibilidade, essa gestante dever ser tratada com eritromicina (estearato) mas no ser considerada adequadamente tratada para ns de transmisso fetal, sendo obrigatria investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento. Importante anotar ou anexar na carteira da gestante o nmero do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (SispreNatal), o resultado e datas das sorologias, bem como, a droga, a dose e a data (3 Ds) do tratamento realizado na gestante e no seu parceiro. A gestante deve ser orientada para que tenha a carteira em seu poder no momento do parto. O desao para a sade pblica aumentar a cobertura e a qualidade do pr-natal, ampliar o diagnstico laboratorial do Treponema pallidum e o conseqente tratamento durante o pr-natal e no momento do parto.

Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual, para que as mulheres com slis e seu(s) parceiro(s) evitem relaes sexuais ou mantenham prticas para o sexo seguro, com o uso de preservativo, durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) tambm no perodo ps-tratamento. Deve-se iniciar o tratamento imediato dos casos diagnosticados, tanto das gestantes quanto de seus parceiros. Os tratamentos interrompidos devem ser reiniciados. Pacientes com slis latente tardia so assintomticos, apresentando apenas sorologia positiva nos testes treponmicos e no treponmicos (os ttulos do VDRL podem ser baixos nessa fase da doena). O controle de cura dever ser mensal e realizado por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao

Algoritmo para abordagem clnica e laboratorial da sfilis Amostra (soro) (1) Triagem com teste no treponmico (VDRL ou RPR) soro puro e diludo 1:8

No reagente

Reagente

Modo de liberao de resultado VDRL ou RPR: NO REAGENTE ou apresentar o valor da DILUIO/TTULO = 1/ xx) TPHA ou FTA-Abs ou ELISA: NEGATIVO (-) ou POSITIVO (+) ou INDETERMINADO Ressalta-se que o diagnstico definitivo de sfilis estabelecido por meio da avaliao da histria clnico epidemiolgica e dados

Teste Treponmico (TPHA ou ELISA ou FTA-Abs)

VDRL ou RPR (+) TPHA INDETERMINADO

VDRL ou RPR(+) TPHA Iou FT-Abs ou ELISA(+)

VDRL ou RPR (+) TPHA ou FTA-Abs ou ELISA

Tratamento

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NOTAS TCNICAS O Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo, em consonncia com as diretrizes do Programa Nacional de DST/Aids elaborou trs Notas Tcnicas: 1. Abordagem dos parceiros sexuais de gestantes com slis - Nota Tcnica CCD - 001/2007 N 185 DOE de 29/09/07, recomenda-se: Que seja solicitada e incentivada a participao do parceiro sexual no atendimento pr-natal de todas as gestantes, abordando as Doenas Sexualmente Transmissveis e o HIV/Aids, com: Aconselhamento para a preveno; Informao para o uso correto de preservativos; e Tratamento adequado para a slis, no caso da gestante portadora do Treponema pallidum. Este tratamento para o parceiro sexual deve ser realizado mesmo na impossibilidade do seu diagnstico laboratorial e independentemente da presena de sinais e/ou sintomas.

Para o aprimoramento do diagnstico e do conseqente tratamento da slis, a introduo de teste treponmico no estado de So Paulo, segue-se o seguinte algortimo: 3. O uso da penicilina benzatina na rede de Servios do Sistema nico de Sade do Estado de So Paulo, com nfase na Ateno Bsica Sade (Nota Tcnica aguardando publicao): mandatria a administrao da penicilina benzatina na rede de ateno bsica sade e demais servios de assistncia sade em todas as gestantes com slis, uma vez que a nica opo teraputica para a preveno da slis congnita; Em havendo a solicitao de testes de sensibilidade penicilina, estes podem e devem ser realizados na rede de ateno bsica sade, atendendo as recomendaes das Portarias N 156/GM de 19 de Janeiro de 2006 e CVS (Centro de Vigilncia Sanitria do Estado de So Paulo) n.05, de 08 de Maio de 2000.

2. Padronizao da Abordagem Clnica e Laboratorial da Slis Adquirida e da Slis Congnita - Nota Tcnica CCD - 004/2007 N 238 DOE de 19/12/07, recomenda-se:

As chas de noticao compulsria da slis congnita e slis na gestao encontram-se disponveis nos sites do Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids (www.crt.saude.sp.gov.br) e no Centro de Vigilncia Epidemiolgica (www.cve.saude.sp.gov.br).