BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN CKD STAGE V DI RUANG IRD LANTAI 1 RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA
4.1 PENGKAJIAN Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian 1) IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku/Bangsa : Tn. S : 53 Tahun : Laki-laki : Islam : Tamat SLTA : Sopir pribadi : Manukan, Surabaya : Jawa/Indonesia : 28 Februari 2013 : 28 Februari 2013 : 14.00 Jam MRS No. RM Dx.Medis : 13.00 : 12.21.63.81 : CKD Stage V + s.BPH

Riwayat singkat pasien Pasien bernama Tn. S berusia 53 tahun, sudah menikah, istri sudah meninggal sejak tahun 2011 karena penyakit TB Paru, mempunyai 3 orang anak, beragama islam, pendidikan terakhir Tamat SLTA, bekerja sebagai sopir pribadi, tinggal di daerah manukan, surabaya. Pasien datang ke IRD pada tanggal 28 Februari 2013 pada pukul 13.00 WIB diantar sama anaknya. Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Februari 2013 jam 14.00 WIB. Deskripsi riwayat penyakit pasien yang diperoleh dari sumber informasi pasien sendiri dan keluarga pasien sebagai berikut: 2) Keluhan utama Keluhan Utama : tidak bisa kencing selama 1 minggu, sesak nafas dan perut sakit sejak jam 6.00 pagi SMRS

3) Riwayat penyakit sekarang: Sejak pagi jam 06.00 WIB sebelum masuk RS (SMRS) perut pasien sakit seperti ditusuktusuk, sakit diseluruh bagian perut, terasa lebih ringan jika miring ke kiri, lebih sakit jika miring ke kanan, perut juhga semakin membesar dan membuat nafas terasa berat, serta bengkak di kaki. Mual (+), muntah (+), pasien mengeluhkan tidak bisa kencing sejak hari sabtu. Pasien dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo dengan diagnosa medis (awal masuk) adalah CKD Stage V. 4) Riwayat penyakit pasien sebelumnya: Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Dr. Soetomo 2x (bulan April 2012 dan bulan Desember 2012) di Ruang Interna karena keluhan tidak bisa kencing dan diketahui bahwa pasien menderita penyakit ginjal dan kemudian dilanjutkan dengan rawat jalan. Pasien Tn. S rutin menjalani pengobatan rutin dengan konsumsi obat furosemid 40mg (1-0-0) dan spironolakton 25 mg (1-0-0), riwayat alergi (-), riwayat operasi (-), DM (-), HT (-), riwayat HD (-) 5) Riwayat kebiasaan: Sebelum dinyatakan sakit CKD pasien pernah bekerja sebagai sopir pribadi di salah satu perusahaan swasta di Surabaya. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan lain selain obat untuk CKD, alkohol (-), merokok (+) sejak muda umur 20an sehari biasanya habis 1 pak rokok. Pasien mengatakan selama bekerja sebagai sopir jarang minum air putih dan sering minuman berenergi. 6) Riwayat penyakit keluarga Diabetes dan hipertensi disangkal, penyakit jantung disangkal, penyakit kuning disangkal, asma disangkal, penyakit ginjal (-) Riwayat singkat kondisi pasien selama perawatan: Pasien masuk dengan diagnosa medis awal CKD stage V. Pasien di bawa ke IRD pada tanggal 28 Februari 2013 jam 13.0 WIB. Saat dibawa ke IRD kondisi pasien lemah, sesak nafas (+) dengan RR 28x/m, edema pada kaki disertai asites (+) dengan lingkar perut tidak terkaji. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan pasien mengalami hipoalbuminemia (3,14 gr/dl) dan hiperkalemia (6,6 mmol/L). Pasien dianjurkan untuk menjalani terapi hemodialisis. Dari hasil pengkajian juga diperoleh data bahwa pasien sudah mengetahui tentang adanya kerusakan pada ginjal dan pasien mampu menerima kondisinya dan pasrah sama kondisinya, tetapi pasien mengatakan tidak bersedia menjalani hemodialisis

karena akan merepotkan keluarganya. Pasien saat ini tinggal serumah dengan ketiga anaknya. Sumber pembiayaan: jamkesmas. 4.2 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital: Suhu : 37,5 0 C 1) Aspek Fisik (1) Breath Pernafasan dyspnea (+), tachypnea (+) dengan RR=28 x/menit, reguler, thoraks simetris, pergerakan simetris kiri kanan, tidak tampak dan teraba benjolan, retraksi suprasternal dan intercosta (+), fremitus paru kiri = paru kanan, perkusi sonor pada regio atas dan bawah kanan sedangkan perkusi pekak pada regio bawah kiri, suara nafas ronkhi -/-, wheezing -/-, , rasio inspirasi dan ekspirasi = 1:3, batuk (+) tidak produktif. Pasien mengatakan sulit bernafas. Hasil pemeriksaan Lab gas darah pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan PCO2 23 mmHg (rendah), PO2 72 mmHg (rendah), SO2 94%. (2) Blood TD 140/100 mmHg, nadi lemah dan teratur dengan denyutan 92x/menit, palpasi nadi perifer sama dengan nadi apikal, palpitasi (-), nyeri dada (-), bunyi jantung normal (S1 dan S2 tunggal), JVP tidak terkaji. Akral dingin, sianosis (-), tampak pucat pada akral dan membran mukosa bibir, konjunctiva ananemis, CRT 4 detik, edema kaki (+), pitting edema pada tibial +3/+3, edema periorbital (-). Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan nilai Hb 13,9 gr/dl (normal), PLT 252/UL (normal). (3) Brain Kesadaran pasien composmentis, tidak ada gangguan dalam proses berfikir dan isi pikiran. Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik, tidak ada bingung dan agitasi. Memori dan fungsi luhur pasien baik. Pasien dapat menceritakan perjalanan penyakitnya, dapat berkomunikasi dengan jelas. Tidak ada tanda defisit saraf kranial, tidak ada reflek patologis dan tanda kejang. Lain-lain tidak ditemukan masalah. (4) Bowel Pasien mengatakan mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang (+), perut terasa penuh, porsi makan hanya 3-5 sdm, muntah (+), ascites (+) dengan pemeriksaan fluid wave dan shifting dulness (+), dan distensi (+). Lingkar perut tidak terkaji. N : 92 x/menit T: 140/100 mmHg RR:28 x/menit

Lidah, mulut dan gigi bersih, tidak ada bau urokrom. Status antropometri menurut pasien TB=160 cm, BB saat ini 60 kg, BB sebelum terjadi edema berada pada range 55-58 kg, BB perkiraan (tanpa edema) = (58 + [(60-58)x0,25]) = 58,5 kg, lingkar lengan atas tidak terkaji. Selama dirawat pasien dianjurkan maksimal hanya minum 50 cc. Pasien mengatakan sudah 3 hari ini tidak buang air besar (BAB) Hasil pemeriksaan laboratorium (28/02/2013) menunjukkan BUN 145,5 gr/dl (tinggi), Albumin 3,14 gr/dl (rendah), SGOT 42 U/L (tinggi), SGPT 28 U/L (normal), glukosa darah 120 mg/dl (normal) (5) Bladder Miksi melalui katater dengan produksi urin dari jam 14.00-22.00 + 1500 cc/8 jam, dysuria (+), warna urin kuning keruh, ada hesistensi, tidak ada piuria dan hematuria, ada nyeri tekan pada vesika. Hasil urinalisis pada tanggal 28/02/2013 diperoleh hasil bahwa urin kuning, keruh, eritrosit 2-5 sel/LP, leukosit 10-25 sel/LP, protein negative, uro 3,2 mmil/L dan pH 5,0. Berkaitan dengan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, berikut paparan data yang diperoleh: Intake oral total pada tanggal 28/02/2013 sekitar 50 cc (makan (-), minum 50 cc), sedang output total pada tanggal 28/02/2013 sekitar 1500 cc (urine 1500 cc, dari feses tidak ada). Intake cairan total 50 cc, output total 1500 cc, balance cairan (+) 1000 cc. Turgor kulit baik, pada bagian ekstremitas dan abdomen tampak tegang dan mengkilat karena adanya edema. Nilai laboratorium pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan kreatinin serum 8,4 mg/dL (tingi); Natrium 128 mmol/L (rendah), Kalium 6,6 mmol/L (tinggi). (6) Bone Tidak ditemukan adanya atrofi otot, kekuatan otot masih adekuat baik atas dan bawah dengan nilai kekuatan otot masing-masing 4 Pasien mengatakan Badan rasanya berat dan baru terasa sesak nafas kalau tidur terlentang atau miring ke kanan. Selama dirawat pasien hanya tidur dengan posisi setengah duduk dan miring ke kiri dengan dibantu oleh perawat dan keluarga (anak pasien) yang menemani menjaga pasien. Sesak nafas dirasakan karena perut yang terasa penuh dan mendesak dada. Tidak ada keluhan palpitasi dan nyeri dada setelah aktifitas. (7) Skin Hiperpigmentasi (-), moon face (-), edema pada wajah (-), tidak terdapat luka pada tangan, kaki ataupun ekskoriasi (bekas garukan). Pemeriksaan genetalia terlihat bersih tidak ada tanda infeksi genital, gatal-gatal (-) tetapi prostat tampak membesar, edema

kaki (+), pitting edema pada ekstremitas atas dan bawah +3/+3. Pasien tidak menggigil, suhu tubuh 37,5 C. 2) Aspek Psikospiritual Aspek ini secara detail dapat dikaji langsung kepada pasien. Praktikan tidak menemui kendala komunikasi dengan pasien dan keluarga. Pasien tampak menerima kondisi yang dihadapi saat ini karena pasien sudah menjalani pengobatan dan perawatan untuk penyakitnya sejak 1tahun yang lalu, namun saat ditanya berkaitan dengan terapi hemodialisa yang dianjurkan oleh dokter wajah pasien berubah tampak sedih dan cemas. Pasien mengatakan Saya tidak ingin merepotkan anak saya, saya menjalani pengobatan seadanya saja. Sumber pembiayaan: jamkesmas. Pasien percaya Tuhan, pasien mengatakan semua penyakit yang dialaminya sekarang merupakan cobaan dari tuhan. 3) Aspek Psikososial Pasien dekat dengan keluarga dan tetangganya. Pasien sudah tidak lagi bekerja sejak didiagnosa menderita CKD. Komunikasi dan interaksi pasien dengan perawat dan anak yang menjaganya baik. Pasien tinggal dengan anaknya yang terakhir, istri pasien sudah meninggal sejak 2 tahun yang lalu karena penyakit TB Paru. Pasien mengatakan anak saya telaten merawat saya dan selalu menjaga saya saat saya dirawat di rumah sakit. Reaksi saat interaksi kooperatif, gangguan konsep diri tidak ada 4.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab tanggal 28 Februari 2013 pukuk 17.00 WIB Gas Darah: - PH 7,36 (7,35-7,45) normal -PCO2 23 mmHg (35-45) rendah -PO2 72 mmHg (8-107) rendah -HCO3 13,0 mmol/L (21-25) rendah -SO2 94% -BE -12,4mmol/L Kimia Klinik: - Albumin 3,14 g/dl (3,4-5,0) rendah - Glukosa Darah 120 mg/dl (40-121) normal - SGOT 42 U/L (15-37) tinggi - SGPT 28 U/L (12-78) normal - Bilirubin 0,09 mg/dl (<0,2) normal - WBC 11,7x10^3/UL (3,70-10,1) tinggi

- Hgb 13,9 g/dl (12-15) normal - PLT 252x10e3/UL (155-366) normal - BUN 145,5 mg/dl (10-20) tinggi - Kreatinin serum 8,4 mg/dl (0,5-1,2) tinggi Elektolit : - Na128 mmol/L (136-145) rendah K 6,6 mmol/L (3,5-5,1) tinggi Cl 89 mmol/L (98-107) rendah - Uro 3,2 mmol/L - Nit negative - Leu 2+ - Colour yellow - Erytrosit 2-5/LP (0-2) - Leukosit 10-25/LP (0-5) - Epitel sedikit 4.4 TERAPI O2 masker reservoir 10 lpm Infuse PZ 1500cc/24jam Pemasangan katater Pantau Balance cairan Koreksi hiperkalemia Koreksi asidosis metabolik

Urine Lengkap: - PH 5,0 (6-8)

4.5 ANALISA DATA ANALISA DAT TANGGAL

28/02/2013

DATA
Data subjektif : Pasien mengatakan perutnya tambah membesar sejak seminggu ini. Data Objektif : ascites (+) dengan pemeriksaan fluid wave dan shifting dulness (+), dan distensi (+), Lingkar perut tidak terkaji, CRT 4 detik, edema kaki (+), pitting edema pada tibial +3/+3, Hasil pemeriksaan laboratorium (28/02/2013) menunjukkan BUN 145,5 gr/dl (tinggi), Albumin 3,14 gr/dl (rendah), natrium 128 mmol/L (rendah)

ETIOLOGI
Gangguan pada fungsi ginjal Kemampuan ginjal untuk memfiltrasi terganggu Gagal ginjal kronik Retensi Na Total CES meningkat Tekanan kapiler meningkat Penumpukan cairan di interstitial Preload Beban jantung meningkat Payah jantung kiri Cardiac output menurun Aliran darah ke ginjal menurun RAA meningkat Retensi NA Tekanan osmotic meningkat Akumulasi cairan di dalam tubuh Kelebihan volume cairan

MASALAH KEPERAWATAN
Kelebihan cairan volume

28/02/2013

Data Subjektif : Pasien mengatakan bernafas.

Gangguan pada fungsi ginjal sulit Kemampuan ginjal untuk memfiltrasi terganggu Gagal ginjal kronik Retensi Na

Ketidakefektifan pola nafas

Data Objektif : dyspnea (+), tachypnea (+) dengan RR=28 x/menit, reguler, thoraks simetris,

pergerakan simetris kiri kanan, tidak tampak dan teraba benjolan, retraksi suprasternal dan intercosta (+), fremitus paru kiri = paru kanan, perkusi sonor pada regio atas dan bawah kanan sedangkan perkusi pekak pada regio bawah kiri, suara nafas ronkhi -/-, wheezing -/-, rasio inspirasi dan ekspirasi = 1:3, batuk (+) tidak produktif, Hasil pemeriksaan Lab gas darah pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan PCO2 23 mmHg (rendah), PO2 72 mmHg (rendah), SO2 94%

Total CES meningkat Tekanan kapiler meningkat Penumpukan cairan di interstitial Preload Beban jantung meningkat Payah jantung kiri Bendungan atrium kiri meningkat Tekanan vena pulmo meningkat Kapiler paru meningkat Edema paru Kompliance paru tidak maksimal Gangguan pengambilan O2 dengan CO2 Pasien sesak Gangguan pola nafas

28/02/2013

DS: Pasien mengatakan sakit perut seperti ditusuktusuk, sakit diseluruh bagian perut, terasa lebih ringan jika miring ke kiri, lebih sakit jika miring ke kanan. DO: Skala nyeri 8, nyeri perut di seluruh bagian perut, tambah sakit jika miring ke kanan, mual (+), muntah (+), RR 28x/m, Nadi 92x/m, pasien terlihat merintih menahan nyeri. Nilai laboratorium pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan kreatinin serum 8,4 mg/dL (tinggi)

Gangguan pada fungsi ginjal Kemampuan ginjal untuk memfiltrasi terganggu Gagal ginjal kronik Sekresi protein terganggu Sindrom uremia Gangguan keseimbangan asam basa Produksi asam meningkat Asam lambung meningkat Mengiritasi lambung Peradangan di mukosa lambung merangasang reseptor nyeri di hipotalamus

Nyeri akut

timbul rasa nyeri

28/02.2013

28/02/2013

DS: pasien mengatakan tidak bisa kencing sejak seminggu ini DO: ada nyeri tekan kandung kemih, distensi kandung kemih (+), hasil inspeksi ada pembesaran prostat, hasil urinalisis pada tanggal 28/02/2013 diperoleh hasil bahwa urin kuning, keruh, eritrosit 2-5 sel/LP, leukosit 10-25 sel/LP, protein negative, uro 3,2 mmil/L dan pH 5,0. Nilai laboratorium pada tanggal 28/02/2013 menunjukkan kreatinin serum 8,4 mg/dL (tinggi); Natrium 128 mmol/L (rendah), Kalium 6,6 mmol/L (tinggi). DS: pasien mengatakan tidak mau menjalani hemodialisa DO: pasien terlihat pasrah sama penyakitnya dan tidak berusaha mencari pengobatan untuk mengobati penyakitnya, baru memeriksakan diri setelah seminggu mengeluh tidak bisa kencing.

Gangguan pada fungsi ginjal Penurunan fungsi ginjal secara progresif Gagal ginjal kronik Kemampuan ginjal untuk memfiltrasi, mengabsorbsi dan mengekresi terganggu Distensi kandung kemih Urine tidak bisa di ekresi Oliguri Gangguan pola eliminasi urine

Perubahan eliminasi urin

pola

Penyakit gagal ginjal kronik Penatalaksanaan: cuci darah Pasien kurang terpajan informasi Kurang pengetahuan Menolak untuk tindakan cuci darah

Kurang pengetahuan

4.6 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulus 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan tekanan abdomen/keterbatasan pengembangan diafragma akibat sekunder dari akumulasi cairan 3. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan keseimbangan asam basa 4. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguri, retensi urine 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.