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GENERALIDADES EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Vamos a hablar en esta clase de generalidades de Obstetricia y Ginecologa, y lo que esta clase pretende es explicarles cuales son las cosas que debieran conocer y evaluar en una paciente obsttrica al momento de una consulta en el servicio de Ginecologa y Obstetricia. Definiciones La Obstetricia es la parte de medicina que se preocupa de los eventos relacionados con el embarazo, parto y puerperio. La ginecologa es la parte de la medicina que se preocupa de la mujer en todas las etapas de su vida, pre menarqua, vida frtil y menopausia. Servicio de Salud Nosotros trabajamos en el contexto de un servicio de salud, y deben entender como funciona este servicio. Existe un nivel primario donde se encuentran los consultorios de atencin primaria, las postas rurales y los hospitales tipo 4. Posteriormente existe el nivel secundario como son los consultorios de especialidades, que pueden estar adosados a policlnicos o a Hospitales. Finalmente el nivel terciario es donde se encuentran los Hospitales tipo 1, 2 y 3. Hospital de Talca El Hospital de Talca funciona como servicio de Ginecologa y Obstetricia, y tiene bsicamente un servicio de policlnico ambulatorio, que tiene un policlnico de ginecologa, de ARO, un ingreso y una ecografa. En la unidad de Hospitalizados tenemos cuatro unidades, el preparto, Alto Riesgo Obsttrico, ginecologa y puerperio. Enfrentando a la Paciente Ginecolgica Cuando ustedes vean pacientes ginecolgicas se van a dar cuenta que estas son diferentes a todos los pacientes que han enfrentado en etapas previas. Ellas vienen a consultar porque tienen alguna dificultad relacionada con su esfera genital y eso le genera una serie de problemas que pueden ser dolor, problemas relacionados con la menstruacin, trastornos de la ovulacin, relacionados con el embarazo o relacionado con el peso y el hiperandrogenismo. Como ven tenemos una variabilidad importantsima de pacientes, lo que convierte al gineclogo en un consejero de la mujer para toda su vida frtil, como tambin cuando se ve enfrentada a enfermedades que ponen en riesgo su vida. Por lo tanto enfrentar pacientes ginecolgicas debe hacer plantearse al estudiante de medicina que hay que darle a cada mujer lo que necesita. Para enfrentar a la paciente ginecolgica tenemos en primer lugar una Historia Gineco-Obstetrica que es similar a la anamnesis o cualquier entrevista. Se debe establecer la Identificacin del paciente (nombre, direccin etc.), el motivo de consulta, los antecedentes medico quirrgicos, etc. Esta paciente en el contexto de la historia clnica es igual a la que consulta en medicina interna por una ITU o diabetes, es decir hay que preguntar a que viene, cual es su principal problema, todos sus antecedentes, si tiene alergia, si consume algn medicamento, que enfermedades ha tenido etc. Adems de esto hay que incluir algunos elementos que son de la esfera ginecolgica o Historia Ginecolgica que eventualmente se dejan un poco de lado en aquellas pacientes que no son ginecolgicas, como por ejemplo cuando fue su menarqua o menopausia (fecha y edad), la fecha de su ultima regla, Ritmo menstrual, las caractersticas de sangrado, etc. Por ejemplo una paciente que 1

tuvo su menarqua a los 15 aos (el ao 98), que la fecha de su ltima regla fue el 25 de febrero del 2009, y que su ritmo menstrual es que la regla le dura cuatro das cada 28 das regular y normal. Eso debe quedar siempre consignado en la historia ginecolgica, adems se debe preguntar por la actividad sexual, si tienen o no vida sexual activa, si tiene algn mtodo de planificacin familiar y la formula obsttrica. Frmula Obsttrica La frmula obsttrica se refiere a los eventos gestacionales que ha tenido la paciente ginecolgica. Hay diferentes formas de calcular la formula obsttrica, una manera muy clsica es aquella que define gestaciones/abortos/partos, por ejemplo ustedes van a escuchar mujer de 35 aos G2 A0 P2 que significa es una paciente que ha tenido dos embarazos, ningn aborto y dos partos. Otra forma de hacerlo es con la formula que ocupa la PUC y que van a encontrar en el Libro Perez-Sanchez, que define Partos de trminos/partos de pretrmino/abortos espontneos/abortos provocados/Hijos vivos o PT/PPT/AE/AP/HV. En el caso del ejemplo FO: 21103 es una paciente que ha tenido dos partos de trmino, uno de pretrmino, un aborto espontaneo, ningn aborto provocado, por lo tanto tiene 3 hijos vivos. Entonces ustedes en la ficha colocan solo el nmero, por ejemplo, paciente de 24 aos FO: 21103, y con eso resumen la historia obsttrica de la paciente. Examen Fsico El examen fsico en ginecologa tiene una serie de particularidades. Se realiza despus de haber completado todo el interrogatorio, ustedes no pueden examinar e ir preguntando a la vez cuando fue su FUR o que anticonceptivo ocupa, etc. Hay que terminar todo el interrogatorio conociendo a la paciente y una vez que uno haya terminado esa etapa, se procede al examen fsico que es una situacin de mximo pudor para la paciente, entonces no se puede manejar a la rpida y tratar de ganar tiempo. Debe hacerse en un lugar adecuado, es decir que sea idealmente una pieza sola, no con un biombo separando entre una paciente y otra, habitualmente esta el medico con una chaperona o con un familiar de la paciente, o si no con algn ayudante del medico, pero lo ideal es nunca revisarla solos, aunque en la realidad del consultorio o del hospital no existe personal para esto y hay que revisarla solo, pero en muchos lugares se ocupa que el examen ginecolgico se realiza acompaado de una persona. Se debe informar a la paciente que le vas a hacer un examen fsico y obviamente debe estar de acuerdo, por que a veces hay pacientes que dicen que no quieren examinarse y no no ms, y aqu no hay mucho que hacer, a mi me ha pasado hasta en la consulta, y uno no puede entrar en un juego de dimes y diretes con el paciente con esta situacin, es muy malo enganchar con los pacientes, siempre se debe dejar que la corriente te lleve, a si se evitan los problemas. Video 1: A continuacin quiere que vean este video de examen fsico. Cuello Uterino Lo importante es que lo primero cuando hagan un examen fsico es que tengan todo lo que van a ocupar, el especulo, los guantes etc. Es importante que la paciente orine antes, por que cuando esta la vejiga llena se dificulta la visualizacin del cuello. Despus le piden a la paciente que pase al bao a preparase, y una vez que este lista le debes ofrecer la opcin de que haya una asistente presente. Siempre uno se va derecho al especulo, pero es importante revisar la zona vulvar, por que a veces se pueden encontrar lesiones en la vulva, escoriaciones, algunos tipos de verrugas etc. Se debe examinar la zona de las glndulas de Bartolino. Se debe examinar para ver algunas enfermedades con lesiones blanquecinas como la enfermedad del Liquen, algunos 2

enrojecimientos que pueden ser producto de algn hongo o la toalla higinica, buscar ulceras etc. Todo esto sin introducir nada en la vagina. En el video se ve a una seora embarazada que tiene varices. Por lo tanto mirando y examinando la vulva se obtiene un montn de informacin. Se le debe explicar a la paciente que le especulo puede estar helado. En el video le ponen gel al especulo, pero ac no hay y el nico que podramos ocupar es el de la eco y no sirve porque dificulta la toma del PAP. Cuando introducimos el especulo uno tiene un afn de ver el cuello rpidamente, eso no siempre se logra, y lo correcto seria echar el especulo hacia atrs y volver a abrirlo para intentarlo. Es importante visualizar todas las porciones del crvix, y aqu recin se fija con el tornillo. Si la paciente no tiene PAP se le debe tomar en este momento, con una esptula que se fija en cuello y se rota en 360. Deben verse las dos zonas del cuello la interna y la externa. El otro aparato (Endograch) se introduce dentro del cuello y se toma la muestra. No es necesario tomar los tipos de muestras que se ven el video, el que se muestra es un PAP en medio liquido que vamos a conversar de el cuando pasen por oncologa, pero la formula clsica es con la esptula y el endograch. Despus se fija la muestra y recin se saca el especulo, y se debe explicar a la paciente que despus del examen puede sangrar un poco. Tacto Vaginal Despus viene el tacto vaginal, en el cual hay una mano para cada examen, la mano hbil es la que tiene que estar en el lugar que se necesita. Cuando tienen una paciente ginecolgica la mano hbil es la que esta por va abdominal, de modo que la mano izquierda se introduce en la vagina y la derecha toca los anexos y los genitales. Cuando quieres ver dilatacin del cuello del tero en la paciente obsttrica, la mano hbil va dentro de la vagina. En algunas pacientes se debe hacer un examen recto vaginal que incluye meter un dedo por la vagina y el otro por el ano, y de esa manera t evalas hacia los lados y puedes chequear si hay inflamaciones hacia los lados del tero, o un tumor cervical que este comprometiendo porciones laterales del tero. Hay una maniobra que es sper buena, en algunas pacientes que son muy gorditas y redundan las paredes de la vagina cuando pones el especulo, y les va a pasar. Es decir meten el especulo y por los lados se les viene la vagina y se les guatea, impidiendo la buena visualizacin del cuello. La maniobra es sper fcil y consiste en cortarle un dedo a un guante que hay en todos lados y meter el especulo dentro del guante, y las paredes vaginales quedan totalmente protegidas y no tapan la visin. Video 2: Les puse otro video con examen fsico para recalcarles la importancia del examen vulva. Siempre dense tiempo para la vulva, y van a encontrar lesiones importantes que pueden explicar la sintomatologa de la paciente. El Examen Mamario Se necesita que la paciente este desnuda hacia arriba, y al igual que el examen vaginal primero se inspecciona, se mira. Despus se debe realizar la palpacin, y existen muchos mtodos pero lo importante es que incluya todas las mamas, y uno arbitrariamente puede establecer su manera. Algunos examinan como reloj, hay otros que examinan como si cortaran la mama en varios tems, otro dividen la mama en cuadrante. Pero lo importante es que siempre hacer las cosas en orden, en la inspeccin ver que no existan asimetras, lesiones, retraccin de la piel, que no hayan protuberancias y finalmente que no hayan secreciones por el pezn. Hay que hacer que la paciente levante los brazos porque al traccionar los msculos como el pectoral, en algunas pacientes donde algn tumor puede invadir profundamente el musculo pectoral, y cuando eso ocurre al

levantar los brazos se tracciona la piel, por eso esto es sper importante. Finalmente se le pide a la mujer que ponga las mamas en posicin pendular para observar asimetras principalmente. Lo segundo es el examen axilar y mamario con la paciente acostada, donde el video se muestra como una doctora examina la mama, donde lo importante es que no quede nada sin examinar, primero la mama, despus la axila y finalmente los pezones. Eso es con respecto al examen fsico que es lo tendrn que hacer ustedes. Me interesa que les quede claro como se examina, el orden, el examen mamario, el genital. Que no se les olvide inspeccionar, porque lo tpico es que ustedes se comen dos cucharas y a la papa, y en eso se les pueden pasar muchas cosas. Caso Clnico 1 Paciente de 28 aos, nuligesta es decir no ha tenido hijos, por eso su formula obsttrica es de 0. Y suponiendo que hoy es 1 de agosto de 2008, ella consulta por atraso menstrual con test pack positivo para embarazo, y FUR del 15 de mayo. Entonces la pregunta es: Cmo calculamos la edad de embarazo o cantidad de semanas de embarazo? Esto es sper sencillo, se ocupa un aparato que se llama disco de calculo, y que lo van a ver en toda la maternidad. Este disco tiene una base posterior con las fechas establecidas y otro disco ms proximal que se rota encima. Ustedes pueden calcular con estos dos discos unidos la edad gestacional de una paciente. Por ejemplo la paciente dijo que la fecha de su ltima regla fue el 15 de mayo, entonces se coloca la fecha indicada en el disco posterior con la flecha del disco anterior, y como ella consulto el 1 de agosto, tendra 11 semanas. Caso Clnico 2 Paciente de 25 aos, FO: 20002 (es decir a tenido dos hijo de termino, y los dos estn vivos). Y consulto con FUR del 15 de junio, y consulto el 1 de agosto. Segn el disco tendra 6 semanas y 4 das. Pero la ecografa mostro que tena un embarazo de 11 semanas por biometra de la guagua. Porque la ecografa es capaz de reconocer un error de cuatro das para arriba o para abajo hasta las 12 semanas, o sea es muy precisa en la determinacin de la edad gestacional en las primeras etapas del embarazo. O sea en este caso claramente tenemos una discordancia, la seora tiene 6 semanas o 11 semanas, no es menor. Entonces en estos casos se le cree la ecografa, y se le establece una fecha de ltima regla a la paciente que se llama, fecha de ltima regla operacional, o FUR operacional. Entonces para que sepan cuando se encuentren en la ficha que dice embarazo de 38 semanas por FUR operacional. Esto significa que esta seora dio una fecha de ultima regla, pero con eco precoz se determino que esa no era, es decir esa no era la edad gestacional del bebe. En este caso lo que se hace es que se coloca la flecha en la parte de 11 semanas en el da 1 de agosto (fecha que consulta) del disco posterior, y se mira donde muestra la fecha de la ultima regla, en este caso el 15 de mayo. Entonces la FUR operacional de esta mujer como dijimos seria el 15 de mayo. Otros Datos Esta clase es como un popurr de cosas, pero la idea es darles algunos conceptos bsicos que se ocupan a diario, y probablemente tengan que ocupar luego. Cuando una guagua esta naciendo se miden dos cosas, la dilatacin del cuello del tero y el grado de descenso de la presentacin. La presentacin es la parte del feto que presenta a la pelvis, que puede ser el trasero, en 4

ese caso se llama presentacin de nalgas, puede ser el hombro (Presentacin de Hombro) o ms comnmente la cabeza, en ese caso se llama presentacin ceflica. Y cuando la guagua va descendiendo uno habla arbitrariamente de algunas medidas, donde la mas ocupada ahora en la catlica y por los gringos, es la medida de espinas, considerando espinas 0 a la lnea que se forma entre ambas espinas citicas, y -1, -2 o -3 a los centmetros por sobre la espina 0. Cuando empieza a bajar mas la presentacin, esta en espinas +1, +2 y +3, donde ya esta casi listo para desprenderse. Hay una cosa simultanea que se llama planos de Hodge, que sale en el Perez-Sanchez y los mdicos mas antiguos los ocupan, en cambio los que estn mas actualizados ocupan las espinas, pero da lo mismo, son dos formas de decir lo mismo, en Hodge estas mirado del punto de vista lateral, y se ve que la cabeza de la guagua esta descendiendo desde el tercer plano, pasando por plano 0, hasta desprenderse. El parto normal, del cual se deben saber todas las etapas al revs y al derecho, ocurre de la siguiente manera. La guagua va descendiendo por los planos o las espinas correspondientes y en la medida que se va produciendo este fenmeno el cuello se empieza a borrar, que en un principio este ms guatn y largo, y a medida que disminuye su altura se empieza a borrar. Como definicin mas medica decimos que borramiento es que disminuya la distancia entre el fondo de saco y el limite externo del cuello, del punto de vista practico es que el cuello se va aplanando, y en la medida que uno toca y logra agarrar cuello es que no se ha borrado. Y finalmente se produce la dilatacin (primero se borra y luego se dilata, as ocurren los procesos). La cabeza de la guagua generalmente baja en forma oblicua, y cuando llega aproximadamente al introito se desprende, mirando la cabeza hacia el ano de la madre, esa es la posicin correcta de descenso de la guagua. Una vez que pasa eso la guagua vuelve a rotar la cabeza, quedando mirando hacia el lado, y luego se desprenden los hombros, eso lo van a aprender sper bien en las clases de parto. Finalmente ocurre el alumbramiento (la idea de esta clase no es que aprendan parto, sino que empiecen a asimilar conceptos y no anden tan perdidos). Adems despus del parto hay todo un tema con el apego el Chile crece contigo se le pasa la guagua a la madre, se deja el cordn sin cortar un rato etc. Cosas totalmente diferentes a cuando yo estudie, pero en general es positivo para la madre y el bebe. Preguntas En la formula obsttrica se entiende por parto, los partos normales y las cesreas. Paridad general. En el caso de haber cesara se debe incluir tambin el dato en los antecedentes quirrgicos de la anamnesis remota. Cuando uno hace un tacto vaginal en una paciente embarazada es importante describir el porcentaje de borra miento del cuello, las espinas en que se encuentre y la posicin, que se determina a travs de la posicin de las fontanelas de la cabeza de la guagua (molleras), que son formaciones cartilaginosas no osificadas del crneo fetal, que adems tienen formas especiales la bregma que esta adelante tiene forma de diamante y la que queda atrs que se llama lamda tiene forma de triangulo. Tocando las fontanelas se sabe donde esta mirando la guagua. Lo que se evala primero cuando la guagua nace es la presentacin, si viene de cabeza, de poto o transversa. Lo segundo es evaluar la variedad de posicin, hacia donde mira la guagua, y lo otro que se evala es la flexin, y ac uno describe si viene flectada o desflectada, donde lo ideal es que la pera se le valla al esternn. Lo otro es sinclitismo y asinticlitimo, que puede ser anterior o posterior. La dilatacin se mide dentro del cuello, en centmetro, por lo que deben saberse la medida de sus dedos. 5

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