Expositores: Paola Alejandra Castillo Rojas Docente: Dra Villarroel

SEPSIS

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

causa Noxa infecciosa (virusbacterias-hongos- parsitos y sus toxinas)
da un

conjunto de signos y sntomas

que representan la

Respuesta del organismo frente a la liberacin de sustancias endgenas ms nocivas que las toxinas causales.

 Infeccin: respuesta Inflamatoria a la presencia de

microorganismos o la invasin de tejidos del husped normalmente estriles

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la

Sangre

epidemiologia
principal causa de muerte de nios a nivel mundial, y consumidora de sus recursos Anualmente se reporta que 1,6 millones de neonatos mueren por infeccin (tanciales recursos de salud Un 23 % de los nios ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock sptico En los ltimos aos la vacunacin sistemtica contra el Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo disminuido la inciencia de infecciones

Grupos de edades peditricas y SIRS

cambios fisiolgicos normales que ocurren en relacin a la edad

ESTADIOS DE LA SEPSIS
SEPSIS: SRIS debido a infeccin documentada SEPSIS GRAVE: sepsis con disfuncin de rganos asociada, hipotensin o hipoperfusin SHOCK SPTICO: hipotensin refractaria a fluidoterapia con necesidad de vasopresores acompaada de alteracin de la perfusin (acidosis mtb o hiperlactacidemia)

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION

a) Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) : Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios:

I. Temperatura central > 38 C o < 36C. II. Alteracin de la frecuencia cardiaca de acuerdo a la edad:

Taquicardia:
FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estmulos externos, medicacin o estmulo doloroso, o elevada persistencia inexplicada por ms de media a 4 horas. Bradicardia:

FC < p10 para su edad en ausencia de estmulos vagales, medicacin , cardiopata congnita u otra causa inexplicable por ms de media hora

. III. Taquipnea: FR > 2 DS para la edad, > 60/minuto en lactantes, > 50 en nios. IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis 12.000 o leucopenia 4.000 para la edad o > 10 % de neutrfilos inmaduros.

b) Sepsis:
SRIS en presencia o como resultado de infeccin sospechada o confirmada.

c) Sepsis Severa:
Sepsis con ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica manifestad
aque responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con fluidos endovenosos. , hipotension >2DE para la edad

Sepsis + uno de los siguientes elementos: disfuncin orgnica cardiovascular, sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o ms de las siguientes disfunciones orgnicas: respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica.

d) Shock Sptico:
Cuadro de Sepsis Severa con disfuncin cardiovascular, taquicardia con signos de hipoperfusin, que no responde a la expansin adecuada con lquidos y que requieren drogas vasoactivas. El shock Sptico se lo puede clasificar en:

: Temprano Sepsis ms hipotensin con respuesta a la terapia convencional.

Refractario: Sepsis con hipotensin por ms de 1 hora sin respuesta a la administracin de lquidos o intervencin farmacolgica.

Cuadro de Sepsis Severa con disfuncin cardiovascular, taquicardia con signos de hipoperfusin, que no responde a la expansin adecuada con lquidos y que requieren drogas

VASOACTIVAS.

El shock Sptico se lo puede clasificar en:

TEMPRANO Sepsis ms hipotensin con respuesta a la terapia convencional.

REFRACTARIO: Sepsis con hipotensin por ms de 1 hora sin respuesta a la administracin de lquidos o intervencin farmacolgica.

e) Sndrome Mltiple

de

Disfuncin

Orgnica

Secuela del SIRS, como una evolucin continua de la inflamacin sistmica a la sepsis, el shock sptico y la disfuncin de ms de un rgano. Se entiende como disfuncin, la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervencin teraputica Cualquier combinacin de coagulacin intravascular diseminada, SDRA, falla renal aguda , disfuncin heptica y delSNC.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Factores de riesgo
Edad

Disminucin de mecanismos de defensa

Inmunodeficiencias cong Adq Malnutricion

Realizacin de tcnicas y procedimientos

18

PROINFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

MENORES DE 3 MESES
S. agalactie grupo b S. aureus Enterococos E. coli Listeria monocytogenes

TRES MESES A 5 AOS

Haenophilus influenzae S. pneumoniae Neisseria meningitidis S. aereus Salmonella

MAYORES DE 5 AOS
Todos los anteriores excepto H. influenzae

Etiologa de la sepsis nosocomial en nios segn la puerta de entrada Foco Catter Microorganismo Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterobacterias Enterocococos Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas)

Lquidos administrados

Nutricin parenteral Staphylococcus epidermidis Candida spp. Staphylococcus aureus Torulopsis glabrata Otros (Malassezia furfur)

Inciales: los signos clnicos inciales Disminucin del reflejo de succin Decaimiento, Mal estado general, Coloracin plida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia A veces pueden asociarse vmitos o distensin abdominal

Signos de disminucin de la perfusin: Disminucin de los pulsos perifricos comparados

con los centrales. Alteracin del estado de alerta. Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock fro), o relleno flash (shock caliente).

Hipoxemia. Extremidades fras o moteadas con gradiente trmico entre zonas proximales y distales.
Disminucin de la diuresis menos de 0,5

cc/kp/h
La hipotensin es un signo tardo de shock descompensado en los nios. Hipoglucemia Acidosis metablica persistente.

ETIOLOGA SEGN LUGAR DE ADQUISICIN

a) En la comunidad (nio sano): S. Pneumoniae. S. Aureus. E. coli. Salmonella sp. Haemophilus no tipificable. Adenovirus. Citomegalovirus. Toxoplasma gondii S. aureus. Estafilococo coagulasa (-). E. coli. K. pneumoniae. Enterobacter. Pseudomona aeruginosa. Candida sp. b) Intrahospitalaria ( nio sano despus de 48 horas de hospitalizacin ) S. aureus (catteres). Estafilococo coagulasa (-). K. pneumoniae. E. coli. Enterobacter sp.

P. aeruginosa. c) Pacientes inmunocomprometidos

Tabla III: Etiologa de la sepsis nosocomial en nios segn la puerta de entrada Foco Catter Microorganismo Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterobacterias Enterocococos Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas)

Lquidos administrados

Nutricin parenteral Staphylococcus epidermidis Candida spp. Staphylococcus aureus Torulopsis glabrata Otros (Malassezia furfur)

Respiratorio

Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) Cocos Gram positivos [menos frecuentes] (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos

Urinario

Peritoneal

Cutneo

ETIOLOGA SEGN LA EDAD

MENORES DE 3 MESES S. agalactie grupo b S. aureus Enterococos E. coli Listeria monocytogenes TRES MESES A 5 AOS Haenophilus influenzae S. pneumoniae Neisseria meningitidis S. aereus Salmonella Mayores de 5 aos Todos los anteriores excepto H. influenzae

Manifestaciones clnicas
Inciales: los signos clnicos inciales Disminucin del reflejo de succin Decaimiento, Mal estado general, Coloracin plida-sucia de piel, fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia (irritabilidad o letrgica). A veces pueden asociarse vmitos o distensin abdominal

Manifestaciones clinicas en el shock septico

Signos de disminucin de la perfusin: Disminucin de los pulsos perifricos comparados con los centrales. Alteracin del estado de alerta. Relleno capilar mayor de 2 segundos (shock fro), o relleno flash (shock caliente). Hipoxemia. Extremidades fras o moteadas con gradiente trmico entre zonas proximales y distales. Disminucin de la diuresis menos de 0,5 cc/kp/h La hipotensin es un signo tardo de shock descompensado en los nios. Hipoglucemia Acidosis metablica persistente.

MANEJO
a) Criterios de Internacin: Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis. Lugar de internacin: Sepsis probable: Sala general. Shock sptico: U.T.I. b) Manejo Inicial: Se realizar una anamnesis y examen fsico exhaustivos que debern orientar al diagnstico etiolgico. Diagnstico laboratorial y de gabinete. Identificacin del sitio de infeccin.

Exmenes de Apoyo Diagnstico

Exmenes inespecficos: Hemograma completo.
Reactantes de fase aguda: VES o PCR. Glucemia. Ionograma. Valoracin renal: Urea y creatinina. Valoracin heptica: bilirrubina/transaminasas. Coagulograma: TP, TPTA. Uroanlisis. Gases en sangre arterial. Puncin Lumbar: En pacientes con signos menngeos o alteraciones del sensorio y en menores de 1 ao. Radiografa, ecografa y TAC segn sospecha de foco.

Exmenes de Apoyo Diagnstico

Exmenes especficos: - Tincin de Gram y cultivo de secreciones potencialmente causantes, segn sospecha de foco tras examen fsico y anamnesis, si es posible debe ser seriado. - Urocultivo y coprocultivo en caso necesario. - Hemocultivos: El "patrn oro para el diagnstico de sepsis es el aislamiento del microorganismo de la sangre. Ante la sospecha de sepsis es imprescindible la obtencin de al menos un hemocultivo de sangre perifrica. Lo ideal es la obtencin de dos muestras mediante puncin venosa a nivel de 2 localizaciones perifricas y en 2 tiempos diferentes separadas por al menos 30 minutos; ambas preparadas cuidadosamente, previa asepcia.

TRATAMIENTO
Debe ser oportuno y rpido realizando las siguientes acciones: a) Medidas generales: Control mdico estricto: Control de signos vitales, balance hdrico, diuresis horaria, hasta que el paciente se estabilice. Erradicacin de focos: Drenaje precoz de los focos spticos (abscesos, catteres) y escisin de tejidos necrticos. Establecer una va venosa para la administracin de medicamentos. Control de alteraciones circulatoria respiratorias, metablicas (corregir parmetros biolgicos alterados). Nutricin precoz. Hidratacin parenteral Oxigenoterapia.

Tratamiento Antibitico
Antibiticos segn la edad y presuncin previa toma de muestra para cultivos: Pacientes de la comunidad: Sin foco clnico evidente: - Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/da EV c/ 8 hrs + ampicilina 200 mg/kg/da EVc/6hrs. - Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/da EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/da EV c/12-24 hrs.

Tratamiento Antibitico
Con foco clnico evidente: - Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima. - Intra-abdominal: Ceftriaxona + metronidazol (30 mg/kg/da /8hrs) Clindamicina (30 mg/kg/da c/8 hrs) + Gentamicina (5 mg/kg/da c/12 hrs). - Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona. - Sistema Nervioso: Cefotaxima.

Tratamiento Antibitico
Paciente con Sepsis de origen endovascular intrahospitalaria: Vancomicina 40 50 mg/kp/da c/ 6 hrs. + Ceftazidima 100 200 mg/kp/da c/8 hrs. Si hay implicacin de anaerobios: Aadir a lo anterior: Metronidazol 30 mg/kp/da c/8 hrs + Clindamicina 30 mg/kp/da c/8 hrs. Si se sospecha infeccin fngica: Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kp/da y dosis de mantenimiento 6 mg/k/da.

Tratamiento Antibitico
Se debe realizar cultivo de control entre las 48 y 72 horas para valorar respuesta La antibioticoterapia se revalorar a las 24 a 48 horas de acuerdo a resultados de hemocultivos, antibiograma y respuesta clnica.

Estabilizar Va area Oxigeno

Evaluar ventilacin

2 vas cortas y gruesas

5

Expandir con cristaloides o coloides 20 ml/kg Revalorar y reexpandir a 20 ml/ kg

Sonda vesical. Ver respuesta a volumen

15

3 er y 4ta expansin a 20 ml/ kg Pensar Corregir hipocalcemia e hipoglucemia

es temprano Vasodilatado??....o ... tardo vasocontrado??

Shock refractario a fluidos

Colocar acceso venoso central y monitorear TA

Fro: Dobutamina Caliente: Dopamina

Shock resistente a lquidos y dopamina

Fro: Adrenalina

Caliente: Noradrenalina

Shock resistentea a catecolaminas Pensar en Insuficiencia Suprarenal 60 Dar hidrocortisona: Dosis stress: 1 a 2 mg/kg Dosis Shock: 50 mg/kg

Gracias.