Vous êtes sur la page 1sur 11

RESUME KASUS MIOMA UTERI PADA Ny.

M P2A0 DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep

Disusun oleh : JHEFRIN INDRA NOVRIZA 22020110141077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

RESUME KASUS MIOMA UTERI PADA Ny. M P2A0 di RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG I. Ringksan Kasus Ny. M usia 45 tahun P2A0 datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 20 Mei 2013 pukul 15.45 wib dengan keluhan perut terasa keras, mata berkunangkunang, kepala terasa pusing dan nyeri. Sebelumnya klien mengatakan pernah periksa di puskesmas pada hari rabu dan klien melakukan pemeriksaan USG, hasil keluar pada hari kamis. Pada hari jumat tanggal 17 Mei 2013 klien datang ke RSUD Kota Semarang untuk memeriksaakan lebih lanjut lagi penyakit yang dideritanya, dokter menyarankan klien untuk dilakukan opnam di RSUD Kota Semarang. Pada tanggal 20 Mei klien baru datang kembali ke RSUD Kota Semarang untuk opnam. Klien di sarankan di rawat di ruang gynekologi untuk mendapat perawatan yang lebih intensif. Setelah di ruang gynekologi di lakukan pemeriksaan fisik TD : 130/80mmHg, Nadi : 98x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR : 20x/mnt.

II. Pengkajian Tanggal pengkajian Jam pengkajian Ruang : 21 Mei 2013 : 21.00 WIB : Gynekologi

Identitas 1. Identitas Klien Nama Pasien Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No RM Diagnosa : Ny. M : 45 tahun : Jawa : Islam : SD : Ibu rumah tangga : Curug margohayu, Karangawen, Demak : 254576 : P2A0 U45tn dengan Mioma Uteri

Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn. J : 45 tahun : Jawa : Islam : SMP : Petani : Curug margohayu, Karangawen, Demak

2.

Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama Nyeri pada perut bagian bawah kiri b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatan nyeri perut bagian kiri bawah. Klien mengatakan sudah menstruasi selama 11 hari dan belum berhenti hingga hari ini. Klien juga mengatakan kadang terasa sesak nafas terengah-engah, mata berkunang- kunang dan kepala terasa sangat pusing. Perut keras ini sudah di rasakan oleh klien sejak 10 tahun yang lalu, namun klien tidak mengetahuinya dan klien menganggapnya biasa saja. c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit seperti hipertensi,asma, diabetus militus dan tidak pernah memiliki riwayat operasai sebelumnya, hanya menderita batuk dan demam biasa. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, diabetus militus dan penyakit lainnya.

3. Riwayat Menstruasi Umur Menarche : 14 tahun Siklus Lamanya Keluhan haid : 28 hari : 8 hari : Kadang merasa disminore

4. Riwayat Persalinan a. Tipe persalinan

Normal, spontan, sehat dan di bantu oleh bidan b. BB lahir Anak pertama : 3400 gram Anak kedua : 3500 gram c. PB lahir Anak pertama : 47 cm Anak kedua d. Umur anak Anak pertama : 14 tahun Anak kedua : 13 tahun e. Keadaan bayi Anak pertama : Normal, tidak ada kelainan, perempuan Anak kedua : Normal, tidak ada kelainan, laki-laki f. Komplikasi nifas Tidak ada : 50 cm

5.

Riwayat Kontrasepsi Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan

6.

Pengkajian Fisik KU Kesadaran TTV : TD Nadi RR : 130/80 mmHg : 98x/menit : 20 x/ menit : Baik : Composmentis

Suhu : 36,5oC a. Kepala Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok, rambut lurus, tidak ada benjolan pada kepala serta tidak ada lesi. b. Mata Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. c. Hidung

Simetris, tidak ada secret

d. Mulut dan leher Mulut lembap,tidak ada caries gigi, tidak ada sariawan, dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan thyroid. e. Dada dan mammae Simetris, tidak ada benjolan, puting menonjol keluar, dan belum keluar kolostrum f. Pernapasan Tidak ada otot pernapasan bantuan, tidak sesak napas g. Sirkulasi jantung Tidak ada kelainan pada jantung h. Abdomen Tidak ada bekas luka operasi, tampak ada pembesaran pada perut klien i. Genetalia Bersih, tidak ada secret dan tidak ada lesi Pemeriksaan dalam yang di dapat : Ousdium uterus (Oue) : Menutup Portio Corpus Uterus (Cut) j. Ekstremitas Tangan : tidak ada edema, kuku tidak pucat Kaki : tidak ada edema, kuku tidak pucat, dan tidak terdapat varises : Sebesar jempol orang dewasa : Teraba massa

7. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola nutrisi Klien mengatakan selama di rawat, makan 3 kali sehari dan menghabisakan 1 porsi makan. b. Pola eliminasi Klien mengatakan selama di rawata BAK 4-5 dan klien mengatakan BAB sehari sekali pada pagi hari. c. Pola personal hygiene klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas baru sekali selama di rawat di rumah sakit.

d. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan lama tidur pada malam hari 6-7 jam dan pada siang hari 1-2 jam. e. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas yang berat selama sakit. f. Pola kebiasaan yang memengaruhi kesehatan Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum jamu dan minum-minuman beralkohol.

III. Analisa data No 1. Ds : Klien nyeri Klien menyeringai Skala nyeri P : Pada saat terlalu lama duduk Q : Seperti di tusuktusuk R : Abdomen kiri bawah S T Do : Klien memegangi terlihat perut : Skala nyeri 6 : Hilang timbul mengatakan pada perut Data Fokus Masalah Nyeri Etiologi Diagnosa

Trauma saraf, Nyeri gangguan peredaran darah berhubungan dengan trauma saraf, gangguan peredaran darah

bagian kiri bawah terlihat

bagian kiri bawah TD : 130/80 mmHg

N : 98 x/menit RR : 20 x/menit S : 36, 5oC 2 Ds : Klien mengatakan Cemas Kurangnya informasi tetang atau Cemas berhubungan

merasa takut akan di operasi Do : Klien terlihat cemas Klien terlihat kurang mengerti tentang

proses dengan tindakan kurangnya informasi tetang atau proses tindakan

operasi

operasi

proses dan tindakan operasi dijalani yang akan

IV. Diagnosa Keperwatan 1. Nyeri berhubungan dengan trauma saraf, gagguan peredaran darah 2. Cemas berghubungan dengan kurangnya informasi tentang proses atau tindakan operasi

V. Intervensi Keperawatan No. Dx 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan saraf, Setelah dilakukan Mandiri Kaji skala nyeri Kaji TTV Atur posisi klien Tujuan dan Kriteriahasil Intervensi TTD

tindakan keperawatan 1x jam nyeri dapat dengan

trauma 24

gangguan berkurang kriteria hasil :

peredaran darah

senyaman mungkin Ajarkan teknik

Nyeri dapat berkurang Ekspresi wajah klien tidak kesakitan\ Klien rileks

relaksasi pada klien Kolaborasi Berikan analgetik obat

Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses atau

Setelah tindakan jam

di

lakukan 1x24

Kaji Gunakan sumber pengajaran keadaan Informasikan kepada

tingkat

selama

pemahaman klien sumberbahan sesuai

cemas

berkurang

dengan kriteria hasil : Cemas berkurang Klien mengerti proses atau tindakan operasi

tindakan operasi

pasien,

keluarga atu orang terdekat rencana tindakan tentang prosedur

VI. Implementasi Keperawatan No 1. Tanggal/Jam 21 Mei 2013 21.05 wib Implementasi Mengkaji TTV klien Respon Klien S : Klien bersedia O : Klie kooperatif TD : 120/80mmHg N : 92x/mnt S : 36, 4 oC

RR : 20x/mnt

21.15 wib

Mengkaji pemahaman klien

tingkat S : Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita O : Klien tampak bingung dengan penyakitnya

21.25 wib

Mengkaji klien

tingkat

nyeri S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri bawah O : Klien terlihat menyeringai P : Pada saat terlalu lama duduk Q : Seperti di tusuk-tusuk

R : Abdomen kiri bawah S : Skala nyeri 6 T 1 21. 40 wib Mengajarkan relaksasi teknik : Hilang timbul

S : Klien mengatakan bisa melakukan nafas dalam O : Klien melakukan nafas dalam

21. 55 wib

Menjelaskan

tentang S : Klien mengatakan bersedia dan klien terlihat kooperatif

penyakit yang di alami klien O : Klien tampak mendengarkan dan menjelaskan dengan bahan tentang sumber-

tindakan sumber 1 22. 10 wib

pengajaran yang S : Klien mengatakan nyaman : dengan posisi terlentang atau berbaring O : Klien terlihat dalam posisi terlentang atau berbaring

sesuai keadaan Memberikan nyaman posisi

pada

klien

misalnya berbaring

05. 45 wib

Menginnformasikan

kepada S : Keluarga klien mengatakan bersedia pasien, keluarga atu orang terdekat tentang rencana O : Klien dan keluarga terlihat mendengarkan dan sangat prosedur tindakan kooperatif S : Klien bersedia O : Klien kooperatif TD : 120/80mmHg N : 88x/mnt S : 36 oC

06. 10 wib

Mengkaji TTV klien

RR : 20x/mnt 2 06.15 wib


Mengkaji skala nyeri

S : Klien mengatakan kadang masih terasa nyeri tiba-tiba O : Klien tampak gelisah P : Pada saat terlalu lama

duduk Q : Nyeri seperti di tusuktusuk R : Abdomen bagian kiri bawah S : Skala 4 T : Hilang timbul

VII.Evaluasi Dx 1. Tanggal/Jam 22 Mei 2013 S : 07.00 wib Klien mengatakan intensitas nyeri berkurang dari 6 (skala 0-10) menjadi 4 di bagian perut O: Klien melakukan relaksasi napas dalam Klien meminum obat analgesik A: P: Lanjutkan intervensi Teknik relaksasi napas dalamPemberian obat analgesik Masalah teratasi sebagian Evaluasi TTD

2.

22 Mei 2013 S : 07.0 wib Klien mengatakan sudah mengerti tentang proses atau tidakan operasa yang akan di jalani O: Klien sudah tidak cemas lagi Klien sudah mengerti dan dapat menjelaskan sedikit apa yang di dapat diberi tahu oleh perawat

A: P:Masalah teratasi