RESUME KASUS POSTPARTUM PADA Ny.

S P1A0 DENGAN SECTIO CAESARIA DI RUANG DEWI KUNTHI RSUD KOTA SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep

Disusun Oleh : JHEFRIN INDRA NOVRIZA 22020110120049

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

RESUME KASUS POSTPARTUM PADA Ny.N P1A0 DENGAN SECTIO CAESARIA DI RUANG DEWI KUNTHI RSUD KOTA SEMARANG

I. Ringkasan Kasus Ny. N usia 23 tahun dengan P1A0 HPHT 30 Agustus 2012 datang ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 4 Mei 2013 pukul 00.30 pagi. Sebelumnya klien memeriksakan kandungannya di bidan kebon rejo mranggen demak jam 10 malam. Klien mengalami KPD namun belum ada pembukaan sama sekali. Bidan setempat lalu merujuk klien untuk ke RSUD Kota Semarang karena tidak ingin beresiko pada janin dan klien. Dari IGD, klien di sarankan untuk mendapatkan perawatan di ruang sri kandi pada pukul 02,00 wib. Ketika di lakukan pemeriksaan dalam pada pukul 06.00 wib belum juga ada pembukaan. Klien di sarankan untuk di lakukan SC, pada pukul 11.00 wib di lakukan tindakan SC pada klien. Setelah SC klien di bawa ke ruang dewi kunthi untuk mendapat perawatan yang lebi intensif.

II. Pengkajian Tanggal pengkajian Jam pengkajian Ruang Identitas 1. Identitas Klien Nama Pasien : Ny.N Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 22 tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Giri kusuma banyu meneng, Mranggen, Demak. : 8 Mei 2013 : 08.00 WIB : Dewi kunthi

Nama Suami : Tn. T Umur Suku Agama : 25 tahun : Jawa : Islam

Pendidikan Pekerjaan Alamat

: SMA : Swasta : Giri kusuma banyumeneng, Mranggen, Demak

2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama Nyeri bekas jahitan sesar b. Riwayat peyakit sekarang Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi sesar. Rasa nyeri timbul bila klien terlalu lama duduk dan bila klien ke kamar mandi. Sebelumnya klien tidak bisa turun dari tempat tidur namun setelah klien belajar pelan-pelan untuk miringmiring klien sudah mulai bisa untuk bangun dan turun dari tempat tidur namun nyeri masih terasa. c. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan menderita penyakit asma sejak umur 12 tahun. Klien mengalami asma karena ibu klien dan nenek klien menderita asma juga. Asma klien kambuh bila klien terlalu capek. d. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien dan nenek klien menderita penyait asma.

3. Riwayat Menstruasi Umur Menarche : 13 tahun Lama Siklus HPHT : 5 hari : 28 hari : 30 Agustus 2012

4. Riwayat Kehamilan G1P0A0 HPL : 7 Mei 2013 Usia Kehamilan : 35 minggu

5. Pengkajian Fisik Keadaan Umum Kesadaran : Baik : Composmentis

TTV : TD Nadi RR : 110/80 mmHg : 90x/menit : 20 x/ menit

Suhu : 36,8oC

Tinggi Badan : 164 cm Berat Badan : 61 kg LILA : 30 cm

a. Kepala Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok b. Mata Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik c. Hidung Simetris, tidak ada secret d. Mulut dan leher Bersih, tidak ada caries, mukosa kering dan pucat, tidak ada sariawan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid e. Dada dan mammae Simetris, tidak ada benjolan, puting menonjol, f. Pernapasan Tidak ada otot pernapasan bantuan, tidak ada sesak g. Sirkulasi jantung Tidak ada kelainan h. Abdomen Terdapat luka insisi post operasi sectio caesarea dengan beberapa jahitan i. Ekstremitas Tangan dan kaki simetris, kuku pucat, tidak ada oedema

6. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola nutrisi Klien mengatakan makan 3 kali sehari dan klien makanan yang di dapat. b. Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari dan BAB baru 1 kali selama di rawat di rumah sakit. c. Pola personal hygiene Klien mengatakan mandi 2 kali sehari gosok gigi 2 kali sehari dan mencuci rambut atau keramas 2 kali seminggu. Selama sakit klien hanya di seka saja. d. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan cukup tidur dengan lama tidur 8-9 jam per hari. e. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan hanya melakukan sedikit aktivitas karena masih ada terasa nyeri pada bekas operasi sesarnya. f. Pola kebiasaan yang memengaruhi kesehatan Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman. selalu menghabiskan porsi

III.

Analisa Data No 1 DS : Klien nyeri mengatakan pada luka Data Fokus Masalah Nyeri akut Etiologi Trauma pembedahan Nyeri Diagnosa akut

berhubungan dengan trauma pembedahan

operasi sesar P: Sectio caesaria

pada 5 mei 2013 Q: Tersayat R: Perut S: Nyeri sekala 7 T: Hilang timbul DO : Terdapat jahitan pada abdomen P1A0 sectio caesarea Klien terlihat

menahan sakit ketika bergerak atau aktivitas 2 DS : Klien lukanya mengering Klien mengatakan mengatakan belum Resiko infeksi Pengetahuan yang cukup Risiko tinggi infeksi

tidak terhadap untuk yang

berhubungan

menghindari pemajanan patogen

dengan pengetahuan yang untuk tidak cukup

baru 1 kali ganti balut pada lukanya DO : Terdapat drainase

menghindari

pemajanan patogen

berupa pus dan cairan dari luka post operasi sectio caesarea

IV. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedaan 2. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

V. Intervensi Keperawatan No. Dx 1. Nyeri akut berhubungan Setelah tindakan di lakukan keperawtan Mandiri Membina Kaji hubungan Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteriahasil Intervensi

dengan trauma pembedahan

selama 1x24 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteriahasil : Nyeri dapat berkurang Klien dapat beristirahat Ekspresi wajah klien rileks atau santai Klien beraktivitas kesakitan dapat tanpa

saling percaya nyeri yang dan

dirasakan

pengaruhnya terhadap klien Ajarkan teknik

relaksasi napas dalam Menyarankan istirahat yang adekuat untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Pemberian obatan analgetik obat-

2.

Resiko

tinggi

terhadap Setelah

di

lakukan keperawatan

Mandiri Kaji tanda-tanda vital klien Lakukan perawatan

infeksi yang berhubungan tindakan

dengan pengetahuan yang selama 1x24 jam resiko tidak cukup untuk infeksi dapat berkurang pemajanan dengan kriteriahasil : Luka mengering Tidak ada nanah atau pus pada luka oeprasi sesar

menghindari patogen

luka sesuai indikasi Kaji luka post operasi sectio caesar Anjurkan klien makan dan minum yang

adekuat sesuai dengan kondisi klien Anjurkan klien untuk menganti baulutan

luka 2 hari sekali bila ada rembesan Kolaborasi Anjurkan klien untuk minum antibiotika indikasi obat sesuai

VI. Implementasi Dx 1 Tanggal/Jam 8 Mei 2013 08. 00 wib Implementasi Membina percaya Mengkaji klien hubungan Respon Klien saling S: Klien menyebutkan identitas O: Klien kooperatif 2 08.05 wib tanda-tanda vital S : O: TD: 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36.6C 1 08.15 wib Mengkaji nyeri yang dirasakan S: Klien mengatakan dan klien pengaruhnya terhadap merasa nyeri P : Pada luka operasi Sesar Q : Tersayat agak tajam R: Di perut S : Skala 5 T : Hilang timbul O: Klien terlihat gelisah TTD

08.36 wib

Melakukan

perawatan

luka S: Klien mengatakan masih nyeri bila lukanya tersentuh O: Klien tampak menahan sakit

sesuai indikasi

08.55 wib

Mengkaji luka post operasi S: Klien mengatakan sectio caesaria tidak merasa rasanya cekit-cekit pada lukanya O: Sebagian luka sudah mengering, terdapat cairan kuning pada luka bagian bawah, kulit tidak kemerahan. Mengajarkan teknik relaksasi S: Klien mengatakan napas dalam ketika klien dapat melakukan nafas dalam O: Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam

09.10 wib

merasa nyeri

09. 25 wib

Menganjurkan klien makan S: Klien mengatakan akan makan dengan lahap dan minum yang adekuat sesuai dengan kondisi klien agar segera sembuh O : Klien kooperatif

09.20 wib

Menganjurkan istirahat yang S: Klien mengatakan akan mencoba lebih adekuat untuk mengurangi rasa nyeri banyak beristirahat O: Klien kooperatif klien untuk S: Klien mengatakan akan lebih memperhatikan lukanya O: Klien kooperatif ada

09. 35 wib

Menganjurkan

mengganti balut lukanya bila 2 hari sekali atau bila

rembesan

1,2

10.10 wib

Memberikan obat analgesik

S: Klien mengatakan akan meminum obatnya dengan teratur O: Klien kooperatif

VII. Evaluasi Dx 1. Tanggal 8 Mei 2013 14.00 wib S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang menjadi 5 (skala 1-10) Klien mengatakan nyeri berkurang setelah banyak istirahat, meminum obat serta nafas dalam O: A: Masalah teratasi sebagian P: Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi 2. 8 Mei 2013 14.00 wib S: O: Luka klien sudah mulai mengering bagian atas Tidak tampak kemerahan pada luka dan terdapat pus kuning bagian luka bawah TD : 120/80 mmHg N : 70 x/menit RR : 20 x/menit Klien mengatakan lukanya sedikit nyeri bila di tekan Klien mengatakan lukanya sedikit mengering Klien mengatakan tidak panas Klien terlihat rileks Klien sudah mulai tidak begitu kesakitan Klien terlihat melakukan nafas dalam Evaluasi TTD

Suhu : 36,5C A: Luka operasi sectio caesaria bagian bawah belum

kering, terdapat pus. Masalah teratasi sebagian.

P : Anjurkan klien mengganti balut dan melakukan

perawatan luka secara rutin sesuai indikasi