A: Setor Fiscal: ENGENHARIA / IEMS / QSMS Data da Remessa:

MS: ANO:

RESUMO ESTATSTICO MENSAL PARA FIRMA CONTRATADA

DADOS DO CONTRATO: CONTRATADA: LOCAL DA EXECUO DO SERVIO: OBJETO DO CONTRATO: QUADRO I DADOS ESTATSTICOS NO MS:
N de empregados Total de Horas-Homem de Exposio ao Risco (HHER) com afastamento 1 3 2 4 5 6 7 Acidentados sem afastamento

N.CONTRATO:

Acidentes
Dias perdidos e debitados

Tpicos
Freqncia com afastamento Taxas Freqncia sem afastamento gravidade

Acidentes
com afastamento 8 9

De
Acidentados sem afastamento

Trajeto
Dias perdidos e debitados

11 10

RELAO DE ACIDENTADOS COM AFASTAMENTO NO MS

12

CAT EMITIDA
SIM SIM SIM NO NO NO 13

OBSERVAO: 1) ESTE REM COMPLEMENTADO PELA PLANILHA DE IMPLEMENTAO DO SGI/SMS OS DADOS QUANTITATIVOS DO EFETIVO FORAM COLETADOS PELO HISTOGRAMA DA OBRA.
Quantitativo: Equipe Usiminas: 253 (HHER: 52.877) Equipe Costa: 02 (HHER: 418) Equipe Estub: 14 (HHER: 2926) Inspeo de Soldagem: 08 (HHER: 1672), Kadosh: 05 (HHER: 1045)
14

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

CAMPO 1 CAMPO 2 CAMPO 3 / 4 CAMPO 5 / 11 CAMPO 6 CAMPO 7 CAMPO 8 CAMPO 9 / 10 CAMPO 12 CAMPO 13 CAMPO 14 - INDICAR N: MDIO DE EMPREGADOS NO MS. - INDICAR TOTAL N DE HORAS EFETIVAMENTE TRABALHADAS, INCLUSIVE HORAS EXTRAS. - INDICAR N DE ACIDENTES TPICOS COM E SEM AFASTAMENTO DO MS. INDICAR O (ZERO) CASO NO HAJA ACIDENTES. - INDICAR O SOMATRIO DOS DIAS DE AFASTAMENTO. CONSIDERAR O DIA POSTERIOR AO ACIDENTE E O DIA ANTERIOR AO RETORNO. - INFORMAR TAXA DE FREQNCIA COM AFASTAMENTO NO MS, APLICAR A SEGUINTE FORMULA: FREQNCIA COM AFASTAMENTO = N. ACIDENTES COM AFASTAMENTO X 1.000.000 HHER - INFORMAR TAXA DE FREQNCIA SEM AFASTAMENTO NO MS, APLICAR A SEGUINTE FORMULA: FREQNCIA SEM AFASTAMENTO = N. ACIDENTES SEM AFASTAMENTO X 1.000.000 HHER - INFORMAR TAXA DE GRAVIDADE, APLICAR A SEGUINTE, FORMULA: GRAVIDADE = (N. DE DIAS PERDIDOS OU DEBITADOS) X 1000.000 HHER - INDICAR O N. DE ACIDENTES DE TRAJETO COM E SEM AFASTAMENTO NO MS. INDICAR O (ZERO) CASO N HAJA ACIDENTE. - RELACIONAR OS EMPREGADOS ACIDENTADO NO MS. INFORMAR DATA DA OCORRNCIA ACIDENTE. DEIXAR EM BRANCO CASO NO HAJA ACIDENTE. - CAT ( COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO), INFORMAR SE EMITIDA OU NO. DEIXAR EM BRANCO CASO NO HAJA ACIDENTE. - INFORMAR OCORRNCIA DE DOENAS OCUPACIONAIS NO PERODO E OUTRAS OBSERVAES PERTINENTES.

A CONTRATADA DEVE FORNECER FISCALIZAO AT O DIA 25 DO MS SUBSEQENTE O REM DOS ACIDENTES OCORRIDOS NO PERODO. ESTE DOCUMENTO DEVE SER PREENCHIDO NA SUA TOTALIDADE E A FISCALIZAO DEVE REPASS-LO AO RESPONSVEL LOCAL DE SMS.

ACIDENTES DO TRABALHO FIRMAS CONTRATADAS TAXA DE FREQNCIA E GRAVIDADE

ACIDENTES TIPICOS MS EMPREGADOS HORAS HOMENS DE EXPOSIO AO RISCO (HHER) ACIDENTE DE TRAJETO

ACIDENTADOS

DIAS PERDIDOS E DEBITADOS

COM AFASTAMENTO

TAXAS

ACIDENTADOS

DIAS PERDIDOS E DEBITADOS

COM AFASTAMENTO.

SEM AFASTAMENTO.

SEM AFASTAMENTO.

GRAVIDADE

COM AFAST AMENT O

SEM AFASTAMENTO

JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI
N. MDIO ACUMULADO

QUADRO III ACIDENTADOS COM AFASTAMENTO EM MESES ANTERIORES

NOME DO ACIDENTADO
DATA DO ACIDENTE DATA DO AFASTAMENTO DATA DO RETORNO DIAS PERDIDOS DIAS DEBITADOS TEMPO COMPUTADO TPICO OU TRAJETO

INTRUES PARA PREENCHIMENTO: Quadro II Clculo das taxas de acidentes acumuladas. Quadro III Informar acidentados em meses anteriores. No caso de Acidentes Com Afastamento informar nome do acidentado, data do acidente, e tipo: tpico ou trajeto.
Obs.: Em caso de dvidas no preenchimento consultar NBR 14280 e/ou responsvel local do IERO / QSMS.

RESPONSVEL PELA INFORMAO: Encarregado da Firma Contratada: Fiscal do Contrato:

Assinatura do Fiscal do Contrato:

______________________________________________________ .

A CONTRATADA DEVER REGISTRAR, AVALIAR E DIVULGAR AOS SEUS EMPREGADOS AS MEDIDAS CORRETIVAS E PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS NA OCORRNCIA DE QUALQUER ACIDENTE DE TRABALHO.