ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Autor: Prof. Dr Cretu

Afeciunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, n mai multe sindroame :
Sindromul

de iritatie peritoneala Sindromul ocluziv Sindromul torsiunii de organ Sindromul de hemoragie intraperitoneala

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de iritaie peritoneal n patru categorii:
peritonite primare peritonite secundare peritonite teriare abcese intraabdominale

peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Diagnosticul clinic
DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Examene de laborator

n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei

Explorri imagistice

Radiografia abdominal simpl Ecografia Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de diagnostic

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Diagnosticul diferential:

Infarctul miocardic:
antecedente coronariene; caracterul i iradierea durerii; EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT. anamnez; testul Watson-Schwartz.

Porfiria acut:

Crizele saturnine:
anamnez; lizereu gingival specific; absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)

Crizele tabetice:
anamnez; stigmate luetice la examenul clinic; reacia Bordet-Wasserman pozitiv.

Crizele hiperlipidemice:
anamnez; lipidogram

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:

Apendicita acuta Ulcerul gastric si duodenal perforat Afectiunile arborelui biliar

Colecistita acuta Angiocolita acuta Peritonita biliara

Perforatiile intestinului subtire Afectiunile intestinului gros

Sigmoidita, diverticulita Cancerul colorectal perforat BIP Abces tubo-ovarian Salpingita acuta Piosalpinx

Afectiuni acute ginecologice

Chist ovarian rupt

SINDROMUL OCLUZIV

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism. Clasificare din punct de vedere etiopatogenic:

ocluziile dinamice (funcionale) ocluziile mecanice (organice)

din punct de vedere topografic:

nalte (caracterizeaz n special intestinul subire); joase (cu afectarea colonului);

din punct de vedere evolutiv:

Acute Subacute Cronice

n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:

Ischemiante Neischemiante

din punct de vedere chirurgical, se mpart n:

primitive (la pacienii neoperai) secundare (apar n postoperator).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei

DUREREA
este cel mai precoce semn brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie); surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale; apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis n formele avansate au caracter fecaloid nu sunt constante, dar semnific prezena stazei nu este semn constant de debut Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric; poate lipsi (ocluziile nalte); n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wa hl).

VRSTURILE

GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL

NTRERUPEREA TRANZITULUI

DISTENSIA ABDOMENULUI

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic

Semnele obiective se instaleaz treptat INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric; PALPAREA

abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul Blumberg Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;

PERCUIA

 evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;

ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt) silentium abdominal

TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei:

la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme); n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane

SINDROMUL OCLUZIV

Explorri paraclinice

Examenele de laborator nu sunt caracteristice Radiografia abdominal simpl Irigografia Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz obstrucii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL dilataia acut gastric:

aspect radiologic normal; distensie i clapotaj epigastric; anamnestic ingestie mare lichide i alimente; febr, frison i uneori icter; semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs: apendicita acut durere n FID; durere n bara; prezena ocului rou; ansa santinel la examenul radiologic; amilazemie i lipazemie crescute; debuteaz cu durere intens i tenace spre oc; antecedente cardiace; contractur abdominal; pneumoperitoneu; semne de ocluzie funcional;

colecistita acut:

pancreatita acut:

infarct intestinal:

peritonita prin perforaie de organ caviar:

SINDROMUL OCLUZIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL sigmoidita acut:

irigografie; se asociaz cu semne din partea organului afectat; semne clinice de hernie i ocluzie; antecedente coronariene; caracterul i iradierea durerii; EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT; abdomen destins i elastic; subocluzie i uneori vrsturi; dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi; ecografia; puncie pritoneal; anamneza; distensie abdominal i subocluzie;

colici diverse (renal, biliar, salpingian);

hernia strangulat:

infarctul miocardic:

-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):

ascita acut:

tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:

manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom); distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau parenchimatoase Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ:

existena unui pedicul vascular lung bride adereniale laxitate ligamentar procese tumorale excentrice

Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea peritoneal. Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component ocluziv, cu simptomatologia specific.

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului torsionat Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare, ns necesit pregtire Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase

EXPLORRI IMAGISTICE

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

diagnosticul este greu de stabilit preoperator Esenial este ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att valoare diagnostic, ct i terapeutic Torsiunea de ovar Volvulusul de intestin subire Volvulusul de sigmoid Torsiunea epiplonului

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism:

sarcina ectopic rupt ruptura spontan de splin normal sau patologic ruptura spontan a ficatului ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin:

hipovolemie anemie acut

Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit. Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri contractura muscular poate lipsi Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Explorri imagistice

Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n Europa i Japonia

Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale i vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al pacientului i de complexul lezional suspicionat Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor organelor parenchimatoase CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea hemoragiilor intraperi -toneale Puncia peritoneal
este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de interpretat Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal