STATUS PASIEN

No. Catatan Medik Masuk RSAM Pukul I.

: : :

924772 6 November 2007 12.55 WIB

ANAMNESIS, Tanggal 6 November 2007

Alloanamnesis dari ibu pasien dan Autoanamnesis Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Hub. dengan orang tua Agama Suku Alamat : : : : : : : : : : : : : : : An. A laki-laki 5,6 tahun Tn.E 35 tahun Buruh SMA Ny. N 28 tahun IRT SMA Anak kandung Islam Jawa Penengahan

Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak kemarin sore, timbul mendadak bersifat terus menerus dan semakin bertambah berat, terutama ketika mengeluarkan napas, disertai napas berbunyi dan batuk berdahak. Keluhan tersebut mulai dirasa setelah pasien pulang bermain, sebelumnya tidak ada batuk pilek atau batuk berdahak lama, tidak demam, riwayat tersedak atau kemasukan benda asing tidak ada. Sebelumnya pasien sering mengalami sesak nafas seperti di atas terutama bila kelelahanan, udara berdebu, udara dingin serta dimalam hari. Pasien sebelumnya berobat ke RSAM lalu mendapatkan pengobatan berupa obat hirup dan minum. Biasanya pasien mengalami serangan sesak napas dalam satu bulan sebanyak kurang lebih dua kali. Di luar serangan sesak napas tidak ada keluhan. Tidak ada perubahan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami penyakit seperti di atas sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : : Sesak napas sejak kemarin sore Napas berbunyi, batuk berdahak

Ayah pasien memilki penyakit serupa Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat dan tidak ada yang berarti selama hamil. Riwayat Persalinan Pasien lahir di rumah sakit ditolong oleh dokter. Bayi lahir cukup bulan, spontan, biasa dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3000 gram, pasien anak kedua dari dua bersaudara. Riwayat Makanan Umur : 0 4 bulan 4 6 bulan 6 12 bulan 1 2 tahun > 2 tahun : : : : : ASI ASI + bubur susu + biskuit ASI + nasi tim saring + biskuit + buah ASI + nasi tim + buah +biskuit Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis B II. : : : : : 1 x, umur 1 bulan 3 x, umur 2, 3, 4 bulan 3 x, umur 2, 3, 4 bulan 1 x, umur 9 bulan 1 x, umur 6 bulan 6 November 2007

PEMERIKSAAN FISIK, Tanggal

Status Present Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi Keadaan umum : : : : : : : Compos Mentis 112 x/menit, reguler, kualitas cukup, isi penuh 60 x/menit 36,7oC 17 kg cukup Tampak sakit sedang

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit / subkutan yang menyeluruh - Pucat - Sianosis - Ikterus - Perdarahan - Oedem umum - Turgor - Lemak bawah kulit - Pembesaran kelenjar getah bening generalisata KEPALA Bentuk Rambut Kulit Mata : : : : Bulat, simetris Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Sawo matang, tidak ada kelainan Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), isokor. : : : : : : : : (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Telinga Hidung Mulut

: : :

Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), mukosa tidak hiperemis. Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-).

LEHER Bentuk Trakea KGB : : : Simetris Di tengah Tidak teraba pembesaran

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (+), retraksi suprasternal (+)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba disela iga IV garis midklavikula kiri Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

PARU ANTERIOR POSTERIOR KIRI KANAN KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan napas simetris, napas simetris, napas simetris napas simetris retraksi retraksi intercostal & intercostal & suprasternal (+) suprasternal (+) Fremitus Fremitus Fremitus Fremitus taktil = kanan taktil = kiri taktil = kanan taktil = kiri Sonor Sonor Sonor Sonor Suara napas bronkovesikuler, Wheezing nyaring sepanjang ekspirasi dan inspirasi : : : : Datar, simetris hepar dan lien tidak teraba Timpani Bising usus normal

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan EKSTREMITAS - Superior - Inferior : : Oedem (-/-), sianosis (-/-) Oedem (-/-), sianosis (-/-)

RESUME I. Anamnesis Seorang anak laki-laki, umur 5,6 tahun, BB 17 kg, dengan sesak nafas sejak kemarin sore, mendadak, terus menerus dan semakin berat terutama ketika mengeluarkan napas, setelah bermain, disertai napas berbunyi, batuk berdahak. Mempunyai riwayat sesak napas dan napas berbunyi yang hilang timbul + dua kali dalam sebulan, berkurang setelah pasien berobat ke RSAM, diluar serangan tidak ada keluhan. Pasien mengeluh sesak dipicu aktifitas fisik,seperti olahraga,udara berdebu dan udara dingin waktu malam hari. Ayah pasien memiliki penyakit yang sama.

II. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Status gizi Pulmo Inpeksi Auskultasi : : : : : : : Tampak sakit berat CM, gelisah 112 x/menit 60 x/menit 36,70 C cukup Retraksi intercostal & suprasternal (+) : Suara napas bronkovesikuler,Wheezing Ekspiratoir (+)

III. Diagnosa Kerja Asma bronkial IV. Diagnosis Banding 1. Bronkitis kronis 2. Bronkopneumoni V. Penatalaksanaan 1. O2 2 liter / menit 2. Medikamentosa - IVFD Asering5 20 tts/mnt - nebulisasi salbutamol 2 x berturut-turut dengan jarak I dan II 20 menit - prednisone 3 x 5 mg - Gliseril Guaiakolat oral 3 x 35 mg VI. Anjuran Thoraks foto Uii faal paru Uji alergen VII. Prognosis Quo ad Vitam : Ad bonam

Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

: :

Ad bonam Ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL Keluhan : - Sesak nafas - Mengi - Batuk Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernapasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Retraksi intercostal suprasternal - Suara napas vesikuler - Wheezing ekspiratoir

7 11 2007 (+) (+) (+) Compos mentis 100 x/mnt 40 x/mnt 36,7oC & (+) (+) (-) (+) Tidak dilakukan (+) (+) (+) (+) (+)

811 2007 (-) (+) (+) Compos mentis 72x/mnt 20 x/mnt 36,3oC (-) (-) (+) (+)

Pemeriksaan anjuran - Ro. Thoraks Penatalaksanaan - O2 2 liter/menit - IVFD Asering 10 tts/mnt - salbutamol 3 x 35 mg - prednisone 3 x 5 mg - Gliseril Guaiakolat oral 3 x 35 mg

(-) (+) (+) (+) (+)

TANGGAL Keluhan : - Sesak nafas - Mengi - Batuk Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernapasan - Suhu Keadaan umum Pemeriksaan Fisik : - Retraksi intercostal suprasternal - Wheezing ekspiratoir &

9 11 2007 (-) (-) (-) Compos mentis 76 x/mnt 22 x/mnt 36,5oC Tampak sakit ringan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Penatalaksanaan - O2 2 liter/menit - IVFD Asering-5 10tts/mnt - aminofilin 3 x 35 mg - prednisone 3 x 5 mg - Gliseril Guaiakolat oral 3 x 35 mg

Pasien pulang atas izin dokter Anjuran / terapi pasien pulang : Cukup beristirahat, hindari hal hal yang dapat memicu sesak salbutamol 3 x 2 mg jika kambuh, berobat ke dokter jika keluhan tidak juga hilang.

VIII. Diagnosis Akhir Asma Bronkial Episode Sedang