BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengertian Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998). Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270). Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan: 1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak Cidera kepala terbuka Cidera kepala tertutup

2. Cidera pada jaringan otak (secara anatomis) Commusio serebri (gegar otak) Edema serebri Contusio serebri (memar otak) Laserasi

1). Hematoma epidural 2). Hematoma subdural 3). Perdarahan sub arakhnoid (Ergan, 1998:642) 3. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)

Cidera tumpul

1). Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) 2). Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul) Cidera tembus Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya

4. Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS) Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15 Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12 Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale) Membuka mata (E) Spontan 4 Dipanggil/diperintah 3 Tekanan pada jari/rangsang nyeri 2 Tidak berespon 1 Respon Verbal (V) Orientasi baik: dapat bercakap-cakap Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau Tidak dapat dimengerti, mengerang Tidak bersuara dengan rangsang nyeri Respon Motorik Mematuhi perintah

 Menunjuk lokasi nyeri Reaksi fleksi Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi) Ekstensi abnormal Tidak ada respon, flacid 5. Berdasarkan morfologi a. Fraktur tengkorak 1). Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup. 2). Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VIII b. Lesi intra cranial 1). Foxal: epidural, subdural, intraserebral 2). Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus. B. Etiologi Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175). C. Patofisiologi Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.

Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala. Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan. Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi. Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226). Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and Wilson, 1995:1010). D. Manifestasi Klinik Berdasarkan anatomis 1. Gegar otak (comutio selebri) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah Kadang amnesia retrogard

2. Edema serebri Pingsan lebih dari 10 menit Tidak ada kerusakan jaringan otak Nyeri kepala, vertigo, muntah

3. Memar otak (kontusio selebri) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan Peningkatan tekanan intracranial (PTIK) Penekanan batang otak Penurunan kesadaran Edema jaringan otak Defisit neurologis Herniasi

4. Laserasi Hematoma Epidural talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): o 1). kacau mental koma

o 2). gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi o 3). pupil isokhor anisokhor b. Hematoma subdural o Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik. o Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidura o Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan o Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut) o Perluasan massa lesi o Peningkatan TIK o Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang o Disfasia c. Perdarahan sub arachnoid o Nyeri kepala hebat o Kaku kuduk Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1. Cidera kepala Ringan (CKR) GCS 13-15 Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit Tidak ada fraktur tengkorak Tidak ada kontusio celebral, hematoma

2. Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam Dapat mengalami fraktur tengkorak

3. Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226) E. Komplikasi Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma. Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek

memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan. Komplikasi lain secara traumatik: 1. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) Komplikasi lain: 1. Peningkatan TIK 2. Hemorarghi 3. Kegagalan nafas 4. Diseksi ekstrakranial F. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Keperawatan Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret Mempertahankan sirkulasi stabil Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus Mengelola pemberian obat sesuai program

2. Penatalaksanaan Medis Oksigenasi dan IVFD Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)

Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya: 1). 5 mg/6 jam untuk hari I dan II 2). 5 mg/8 jam untuk hari III 3). 5 mg/12 jam untuk hari IV 4). 5 mg/24 jam untuk hari V Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam Terapi anti perdarahan bila perlu Terapi antibiotik untuk profilaksis Terapi antipeuretik bila demam Terapi anti konvulsi bila klien kejang Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

G. Pemeriksaan Diagnostik 1. X Ray tengkorak 2. CT Scan 3. Angiografi 4. Pemeriksaan neurologist H. Asuhan Keperawatan CKS 1. Pengkajian Data fokus yang perlu dikaji: a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga. b. Pemeriksaan fisik

1). Keadaan umum 2). Pemeriksaan persistem a). Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa) b). Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat) c). Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas) d). Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi) e). Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi) f). Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi) g). Sistem reproduksi h). Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k) c. Pola fungsi kesehatan 1). Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan) 2). Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot) 3). Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah) 4). Pola eliminasi 5). Pola tidur dan istirahat 6). Pola kognitif dan perceptual 7). Persepsi diri dan konsep diri 8). Pola toleransi dan koping stress

9). Pola seksual dan reproduktif 10). 11). Pola hubungan dan peran Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut: 1) Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau

vena terputus. 2) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 3) Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak) 4) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi 5) Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif,

dan motorik) 6) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik,

dan afektif. 7) Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan

nyeri. 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan

afektif. 9) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. 10) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik. 11) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

12) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah. 13) PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak. 3. Rencana Perawatan Diagnosa No Keperawatan NOC: 1. Status sirkulasi Perfusi jaringan tak efektif 2. Perfusi jaringan serebral (spesifik sere-bral) b.d aliran Setelah arteri dan atau vena terputus, keperawatan selama .x 24 neurologis terhadap aktivitas dengan teristik: 1. 1. motorik mental yang diharapkan pupil hipotensi Amnesia retrograde (gang-guan memori) PTIK 2. 9. Minimalkan stimulus dari Tidak ada tanda tan-da dalam posisi netral elevasi 30-40O dengan leher Perubahan respon Tidak ada ortostatik 8. Berikan posisi dengan kepala 7. Kelola pemberian antibiotik Perubahan status dan diastolik dalam rentang 6. Kaji adanya kaku kuduk Tekanan darah sis-tolik leukosit Perubahan respon indikator: 5. Monitor suhu dan angka Status sirkulasi dengan 4. Pasang restrain, jika perlu batasan karakjam, klien mampu men-capai : 3. Monitor intake dan output dilakukan tindakan 2. Monitor TIK klien dan respon terhadap stimu-lus / rangsangan Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Catat perubahan respon klien Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Perfusi jaringan serebral, lingkungan

dengan indicator :

10. Beri jarak antar tindakan

Klien mampu berko- keperawatan untuk meminimalkan

munikasi dengan je-las dan peningkatan TIK sesuai ke-mampuan Klien 11. Kelola obat obat untuk

menunjukkan mempertahankan TIK dalam batas

perhatian, konsen-trasi, dan spesifik orientasi Klien mampu Monitoring Neurologis (2620) mem- 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil Monitor tingkat kesadaran

proses informasi

Klien mampu mem-buat 2. klien

keputusan de-ngan benar

Tingkat kesadaran klien 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK

membaik

meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan jalan nafas dari

secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap

efektif 3. Berikan oksigen sesuai

instruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang oksigen 6. Observasi tanda-tanda pentingnya pemberian

hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap

memakai oksigen selama aktivitas dan tidur Nyeri akut b.d dengan agen NOC: injuri fisik, dengan batasan 1. Nyeri terkontrol karakteristik: 2 secara verbal atau non verbal Setelah Respon vital dilakukan asuhan nyeri. Observasi respon autonom keperawatan selama . x 24 2. sign, jam, klien dapat : 2. Tingkat Nyeri Manajemen nyeri (1400) 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, onset/durasi,

karakteristik,

Laporan nyeri ke-pala 3. Tingkat kenyamanan

frekuensi, kualitas, dan beratnya

(perubahan dilatasi pupil)

ketidaknyamanan secara verbal

1. Mengontrol nyeri, de-ngan dan non verbal.

Tingkah laku eks- indikator:

3.

Pastikan

klien

menerima

presif (gelisah, me-nangis, merintih) Fakta dari observasi

Mengenal faktor-faktor perawatan analgetik dg tepat. 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui

penyebab Mengenal onset nyeri

Gangguan tidur (mata -

Tindakan pertolong-an respon penerimaan klien terhadap nyeri. anal- 5. Evaluasi keefektifan

sayu, menye-ringai, dll)

non farmakologi getik gejala Melaporkan nyeri Menggunakan

penggunaan kontrol nyeri gejala- 6. Monitoring perubahan nyeri

kepada

tim baik aktual maupun potensial. 7. Sediakan lingkungan yang

kesehatan. Nyeri terkontrol

nyaman. Kurangi faktor-faktor yang

2. Menunjukkan tingkat nyeri, 8. dengan indikator: darah makan Kehilangan Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri

dapat menambah ungkapan nyeri. 9. Ajarkan penggunaan tehnik

relaksasi sebelum atau sesudah

Lamanya episode nyeri nyeri berlangsung. Ekspresi nyeri; wa-jah 10. Kolaborasi dengan tim

Perubahan respirasi rate kesehatan lain untuk memilih Perubahan tekanan tindakan selain obat untuk

meringankan nyeri. nafsu 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

3.

Tingkat

kenyamanan, Manajemen pengobatan (2380) 1. Tentukan klien obat dan yang cara

dengan indicator : Klien

melaporkan dibutuhkan

kebutuhan tidur dan istirahat mengelola sesuai dengan anjuran/ tercukupi dosis. 2. Monitor efek teraupetik dari

pengobatan. 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4. Monitor interaksi obat. 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping

pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Pengelolaan analgetik (2210) 1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe

dan beratnya nyeri.

4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika

mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian

analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis

analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi kualitas, nyeri, dan

karakteristik,

keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: NOC: 1. Tempatkan alat-alat mandi di Perawatan diri : tempat yang mudah dikenali dan (mandi, Makan Toiletting, mudah dijangkau klien berpakaian) 2. Libatkan klien dan dampingi Setelah diberi motivasi 3. Berikan bantuan selama klien perawatan selama .x24 jam, masih ps mengerti cara memenuhi sendiri ADL secara bertahap sesuai NIC: ADL Berpakaian Defisit self care b.d de-ngan kemam-puan, dengan kriteria : 3 kelelahan, nyeri hana Mengerti secara seder1. cara mandi, makan, dalam memilih pakaian selama toileting, dan berpakaian serta perawatan mau mencoba se-cara aman 2. tanpa cemas yang mudah dijangkau Klien mau berpartisipasi 3. Bantu berpakaian yang sesuai dengan keluhan ADL digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. Anjurkan duduk dan berdoa senang dalam hati tanpa 4. Jaga privcy klien memenuhi 5. Berikan pakaian pribadi yg Sediakan pakaian di tempat Informasikan pada klien Aktifitas: mampu mengerjakan

bersama teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum

mampu dan beri contoh 4. Beri rasa nyaman saat makan PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan Setelah cairan / darah di dalam otak keperawatan selama .x 24 (Carpenito, 1999) jam Batasan karakteristik : meminimalkan komplikasi dari Penurunan kesadar-an peningkatan (gelisah, disori-entasi) kriteria : 4 dan persepsi sensasi baik) Perubahan tanda vi tal (TD meningkat, nadi kuat 1mm dan lambat) Pupil melebar, re-flek pupil menurun Muntah Klien mengeluh mual Klien mengeluh Tidak muntah manuver sebagai berikut: Masase karotis Fleksi dan rotasi leher Tidak mual 3. Hindarkan situasi atau Reflek baik tidak ada kontra indikasi 2. Tinggikan kepala 30-40O jika Pupil isokor, diameter bertujuan, perubahan mental gelisah, nafas keras, gerakan tak Perubahan motorik Kesadaran stabil (orien-asi muntah, sakit kepala, lethargi, Catat gejala dan tanda-tanda: TIK, dengan Kaji respon pupil vital dapat mencegah atau Kaji perubahan tanda-tanda (GCS) dilakukan tindakan respon motorik, dan verbal, 1. Pantau tanda dan gejala

peningkatan TIK Kaji respon membuka mata,

pandangan diplopia

kabur

dan

berlebihan Stimulasi anal dengan jari,

menahan nafas, dan mengejan Perubahan posisi yang cepat 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 5. Konsul dengan dokter untuk

pemberian pe-lunak faeces, jika perlu 6. Pertahankan lingkungan yang tenang 7. Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat

meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan) 8. Batasi waktu penghisapan

pada tiap waktu hingga 10 detik 9. Hiperoksigenasi dan

hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 10. Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain

profilaktik sebelum penghisapan 11. Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 12. Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin berikut: 13. Sedasi, barbiturat termasuk sebagai

(menurunkan laju meta-bolisme serebral) 14. Antikonvulsan (mencegah

kejang) 15. Diuretik osmotik

(menurunkan edema serebral) 16. Diuretik non osmotik

(mengurangi edema serebral) 17. Steroid (menurunkan

permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 18. Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby. Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby. NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.