PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN TBC PADA PENDERITA HIV : Dasar Dasar Terapi dan Cara Penyembuhan yang Dianjurkan.

. 1. Ada 2 hal gambaran yang terdapat dalam pedoman terbaru tentang rekomendasi CDC untuk diagnosa, pencegahan dan pengobatan penyakit TBC pada orang dewasa dan anak anak yang terinfeksi HIV di USA,yaitu : a. b. 2. Penemuan uji klinik yang mengevaluasi cara dan aturan penggunaan obat baru untuk pencegahan dan pengobatan TBC diantara orang orang yang terinfeksi HIV. Keuntungan terbaru dalam penggunaan terapi anti retro viral.

Pada September 1997, CDC memanggil para konsultan ahli untuk mendiskusikan informasi terbaru tentang HIV dan relasinya dengan TBC, terutama ditekankan pada pemberian obat terhadap jaringan yang berhubungan dengan terapi TBC dan terapi anti retro viral. Informasiinformasi yang telah ada kemudian diterjemahkan ke dalam sebuah manajemen pedoman yang baik dan terbaru yang didasarkan kepada dasardasar pendekatan secara ilmiah sebagai berikut : a. Diagnosa awal dan pengobatan secara efektif diantara pasien yang terinfeksi HIV adalah gawat pada pengobatan TBC, meminimalisir efek negatif dari TBC sejalan dengan pengobatan penyakit HIV dan gangguan perpindahan M. tuberculosa ke orang lain dalam suatu komunitas. Semua pasien yang terinfeksi dengan HIV yang beresiko terinfeksi dengan M. tuberculosa harus hatihati dalam pengevaluasiannya dan jika terindikasi, terapi pemberian dipercaya untuk mencegah gerak maju dari infeksi yang laten pada penyakit TBC aktif dan juga mencegah komplikasi bersama antara HIV dengan penderita TBC. Semua pasien yang terinfeksi HIV dan sedang berada di bawah pengobatan TBC harus dievaluasi dengan terapi anti retro viral.

3.

b.

c. 4.

Idealnya, pengaturan TBC diantara penderita penyakit HIV memilih obatobatan anti retro viral yang memerlukan : a. b. c. Observasi terapi secara langsung Pengalaman yang memadai dan koordinasi dengan pemberi obat TBC/HIV Kegunaan pengobatan TBC di dalam jumlah yang besar yang mengandung rifambutin disamping rifampin.

5.

Pada pedoman baru itu juga terdapat tambahan informasi tentang topiktopik yang harus diperhatikan, yaitu : a. b. c. d. e. f. g. Pengawasan langsung terapi untuk semua pasien dengan HIV bersama TBC. Rifambutin mengandung anti tuberculosis yang dapat digunakan pada terapi anti retrovirus yang berinteraksi pada pasien dengan rifampin. Memantau respon perawatan pada TBC untuk memutuskan durasi penggunaan terapi TBC yang tepat. Kejadian dan manajemen dari reaksi paradoksikal selama pengobatan TBC, terutama ketika fungsi imun turun karena terapi anti retrovirus. Penggunaan selama 9 bulan Isoniazid sekali atau 2 kali seminggu untuk pengobatan pada infeksi M. tuberculosis Reaksi sialng terapi obat campuraqn untuk infeksi laten dari M. tuberculosis. Pertimbangan khusus untuk pemakaian pada anakanak dan wanita hamil dengan HIV bersama TBC.

6.

Untuk membantu klinisi menginformasikan keputusan dasar untuk perawatan pada kebanyakan hasil pengamatan, konsultan ahli dapat merekomendasikan sebuah dasar baru untuk dijadikan standar yang digunakan pada pedoman terdahulu.

7.

Implementasi dari rekomendasi ini akan menolong mencegah kasus resisten obat TBC, pengurangan kegagalan perawatan TBC, mengurangi efek samping ketika TBC didapat saat replikasi HIV. Diharapkan pedoman ini akan memberikan konstribusi sebagai usaha untuk mengontrol TBC dan menghilangkan ini dari USA dengan mengurangi kemungkinan transmisi dari M. tuberculosis yang akan menghambat adanya kasus baru TBC. Ahli kesehatan berharap ada perubahan dalam rekomendasi mengenai pilihan terapi yang digunakan untuk mencegah dan mengobati pasien TBC dengan infeksi HIV Kontribusi epidemik penyakit HIV begitu kuat atau tinggi sejalan dengan peningkatan jumlah kasus TBC pada akhir 1980 dan awal 1990. dalam pembelajaran epidemiologi yang perspektif investigator telah mengestimasikan jumlah ratarata orang yang terkena penyakit TBC diantara orang yang tidak terobati, tes tuberkulin positif, orang yang terinfeksi di USA menunjukkan kasus 100 orang/tahun. Bagaimanapun di dalam semua pembelajaran ini jumlah penyakit TBC diantara orang yang terinfeksi HIV, tes tuberkulinnya positif, maka ratarata 426 kali lebih banyak dibandingkan dengan orang yang terkena infeksi HIV pada umumnya dan test TSTnya negatif. Aktivitas untuk mengontrol dan mengeliminasi TBC di USA harus menyertakan usaha usaha agresif untuk mengidentifikasi orangorang yang terinfeksi penyakit HIV dengan infeksi TBC yang laten dan untuk penyediaan terapi bagi mereka untuk mencegah progresi penyakit TBC yang aktif. Ketahanan terhadap obatobatan anti TBC adalah hal penting yang harus dipertimbangkan bagi orangorang yang terinfeksi HIV dan TBC karena resiko obatobat TBC selalu lebih tinggi bila dibandingkan dengan yang lain. Dengan menggunakan analisa tunggal yang menyatakan bahwa pasien seluruhnya diketahui telah memiliki stadium awal penyakit TBC, para investigator juga menemukan pasien dengan HIV sero positif tingkat signifikan yang tinggi akan resistensi terhadap obatobatan anti TBC lapis pertama dibandingkan dengan pasien sero negatif dan pasien yang tidak diketahui serostatus HIV. Critical penting untuk orang yang terinfeksi HIV adalah implementasi dari pencegahan TBC dan strategi kontrol seperti : a. b. c. Menyediakan terapi untuk infeksi M. tuberculosis. Diagnosa dini dan langkah efektif untuk TBC aktif Segera menyediakan keperluan untuk melaporkan kasus TBC dan hasil dari pengaruh obat.

8.

9.

Latar Belakang dan Pemikiran Ilmiah Frekuensi Terjadinya Infeksi TBC dan HIV di USA. 10. 11.

12.

13.

Tingkat Resistensi Obat TBC Diantara Penderita yang Terinfeksi HIV di USA 14.

15.

16.

Kopatogenitas dari Penyakit TBC dan HIV 17. 18. HIV type I dan M. tuberculosis adalah 2 jenis patogen intraseluler yang berinteraksi di populasi klinikdan tingkat seluler Hasil studi dari HIV type I dan TBC menekankan pengaruh yang kuat dari HIV type I pada perkembangan alami dari TBC, tapi peningkatan imunologi dan virologi membuktikan bahwa respon imun host mempertinggi replikasi HIV dan mungkin mempercepat perkembangan alami dari infeksi HIV. Interaksi penting antara sistem imun host dan M. tuberculosis terjadi di alveolar makrofag yang memunculkan antigen Mycobacteria kepada CD4 dan sel T. Ketika penyakit TBC berkempang pada penderita HIV, prognosisnya biasanya jelek , hal itu tergantung pada derajad imunosupresi seseorang dan respon terhadap terapi anti TBC. Observasi tingkat kematian pada penderita HIV dengan TBC kirakira 4x lebih besar daripd tingkat penderita TBC tanpa HIV.

19. 20. 21.

22. 23.

Kematian pada masa terapi bisa disebabkan oleh TBC, tetapi kematian setelah fase induksi dari terapi anti TBC biasanya diatributkan pada komplikasi HIV daripada TBC. Di daerah epidemi HIV, para peneliti mengemukakan teori bahwa aktivasi sistim imun yang merupakan hasil dari infeksi yang terjadi bersamaan dengan parasit atau bakteri patogen mungkin mengubah kemajuan alami dari infeksi HIV dari infeksi HIV. Pada beberapa pasien dengan TBC aktif, tingkat plasma HIV RNA meningkat tajam sebelum HIV didiagnosa. Lebihlebih perawatan TBC sendiri menuju pengurangan pada virus membebani karena pasien terinfeksi ganda. Para peneliti menemukan bahwa beban virus lebih tinggi di cairan bonchoalveolar lavage dari yang dirusak melawan paruparu yang tidak dirusak dan dihubungkan dengan tingkat tumor nekrosis factor di cairan bronchoalveolar Dasardasar dari pedoman terbaru CDC dan American Society merekomendasikan 6 bulan perawatan. Beberapa ahli telah menyarankan bahwa untuk menjamin hasil perawatan anti TBC yang optimal, semua pasien HIV yang berhubungan dengan TBC harus dirawat dengan jalan terapi yang panjang tanpa memperhatikan bukti dari respon awal terapi. Beberapa ahli percaya resiko pengobatan TBC ditingkatkan pada pasien dengan HIV imunosupresi dan memperpanjang durasi dari terapi ketika pengobatan seperti pada pasien TBC.

24.

25.

HasilHasil Terapi TBC Diantara PasienPasien Dengan HIV Berhubungan dengan TBC. 26. 27.

28.

Hubungan Paradoksikal Reaksi dengan Permulaan Terapi dari Antiretroviral Selama Perjalanan Terapi TBC. 29. Pada pasien yang diterapi untuk kedua penyakit (HIV dan TBC), reaksi paradoksikal lebih terkontrol pada permulaan kombinasi terapi anti retroviral dibanding pada permulaan pengobatan anti tuberkulosis. Dari penelitian, dapat diketahui dapat menyebabkan symptoms dan lesi (pengobatan TBC, resistensi OAT, ketidaktaatan pada terapi TBC, obat demam, perkembangan kondisi yang tidak sesuai pada TBC atau HIV) Pada pasien dalam penelitian ini yang menerima kombinasi teraphy anti retroviral, biasanya mengandung inhibitor protease, reaksi paradoksikal sebanding dengan penurunan virus HIV setelah terapi anti tuberculosis dimulai. Pengobatan TBC saja terkadang mengurangi substansi muatan virus dan memperbaiki fungsi imun. Para konsultan ahli pada 1997 mengadakan pertemuan dan menarik kesimpulan bahwa tanda dan gejalaexacerbasi YBC pada pasien dengan HIVTBC dapat terjadi segera setelah kombinasi terapi anti retroviral dimulai. Klinisi harus selalu bersikap hatihati untuk menghilangkan penyebab lain sebelum membuat diagnosis untuk pengobatan reaksi paradoksikal. Untuk pasien dengan paradoksikal, jarang diperlukan perubahan dalam terapi anti tuberculosis atau anti retroviral. Jika limfadenopati menjadi ganas, satusatunya pilihan adalah melanjutkan dengan terapi anti tuberculosis dan steroids jangka pendek yang akan menahan peningkatan respon imun Klinisi harus sadar pentingnya kesehatan masyarakat dan implikasi klinis dari pemulihan reaktivitas TST pada orang yang tidak didiagnosa sebagai TBC aktif tetapi mungkin terinfeksi dengan M. tuberculosa bentuk laten. Konsiderasi Untuk terapi TBC Untuk Pasien yang Terinfeksi HIV dengan Anti Retroviral. Interaksi Agen Obat Antara Rifampisin yang Digunakan Untuk Terapi TBC dan Obat Anti Retroviral yang Digunakan Untuk Terapi HIV 37. Obat anti retroviral digunakan secara luas di USA mengandung inhibitor protease (saquinavir, indiair, ritonavir dan nelfinavir) dan non nukleosida reserve transkriptase inhibitor (NNRTIs) (nevirapine, delavirdine, dan efavirenz). 3

30.

31.

32. 33.

34. 35.

36.

38. 39.

Inhibitor protease dan NNRTIs mempunyai interaksi bahan dengan rifampisin (rifampin, rifambutin dan rifampetin) digunakan untuk infeksi mycobacteria. Dalam asupan rifamysin; rifampin adalah CY P450 inducers yang paling poten; rifambutin mempunyai aktifitas bahan yang lebih rendah sebagai sebuah inducer; dan rifampentin, rifamycin yang baru mempunyai aktifitas menengah sebagai inducer. tingkat agen yang mempunyai potensi menghambat CY P450 adalah retonafir (paling poten); amprenafir, indinafir, nelfinafir (dengan potensi yang sama); dan saquinafir (yang kurang poten). Perbedaan antara inhibitor protease dan NNRTIs, kelas lain dari asupan anti retroviral agen, NRTIs (ridofudine, didanosine, zalcitadine, stavudine dan lamvudine) tidak dimetabolisme CY P450. Rifampin meningkatkan glukoronisasi dari ridovudine dan juga sedikit menurunkan konsentrasi zidovudine. NRTIs dan rifamycin dalam pemakaian bersama tidak dikontraindikasikan. Juga pada penggunaan bersama NRTIS, NNRTIs dan inhibitor protease dengan isoniazid, pyrazinamid, ethambutol atau streptomycine. Ketika digunakan secara tepat kombinasi dari bahan anti retrovirus yang poten dapat memberikan efek memperpanjang penekanan replikasi virus dan mengurangi keberadaan tendensi HIV untuk mengembangkan resistensi obat terhadap virus. Regimen yang meliputi dua NRTIs dikombinasi dengan inhibitor protease poten merupakan pilihan untuk kombinasi terapi untuk retrovirus untuk kebanyakan pasien masingmasing aturan kombinasi obat anti retrovirus harus berdasarkan daftar dan dosis optimal karena resistensi dari mutasi HIV berkurang jika konsentrasi serum dari obat multiple anti retrovirus dipertahankan secara tetap. Saat ini obat terapi TBC yang termasuk rifabutin kecuali rifampin muncul sebagai alternatif terbaik untuk pengobatan aktif TBC pada pasien yang mendapat terapi anti retroviral termasuk inhibitor protease atau NNRTIs. Pengobatan ini menunjukkan bahwa 6 bulan terapi yang menyertakan rifabutin sama efektif dan aman seperti kontrolterapi TBC yang menyertakan rifampin. Selain rifampin dari obat perawatan TBC tidak dianjurkan karena obat obat itu tidak mengandung rifampin. Tiga alasan yang mendukung kegunaan rifabutin untuk merawat HIV dengan TBC, yaitu : a. b. c. Observasi menganjurkan bahwa rifabutin mungkin lebih dapat dipercaya untuk diabsorbsi daripada rifampin pada pasien HIV dengan kemajuan. Manfaat dari rifabutin tampak untuk lebih baik ditoleransi pada pasien dengan rifampin yang didukung hapatoksitas. Manfaat dari rifabutin mungkin pelajaran kemungkinan dari interaksi dengan pengobatan yang lain biasanya untuk pasien dengan infeksi (azole obat anti jamur, anti konvulsan agen)

40.

41.

42. 43.

44.

45.

Penggunaan rifabutin pad pengobatan HIV dengan TBC 46.

47. 48. 49.

50. 51.

obat untuk pengobatan TBC yang tidak mengandung rifampicyn telah dianjurkan sebagai obat alternatif untuk pasien yang membawa inhibitor protease atau NNRTIs. Streptomicyn merupakan bakterisida tertinggi melawan M. tuberculosis tetapi jarang digunakan karena masalah asosiasi dengan administrasi oleh suntikan yang bisa menguatkan pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah atau kerusakan dan karena potensial ototoxcin dan neprotoxcis. Sebuah kunci perbedaan dalam banyak terapi pencegahan telah dicoba sebelumnya dan setelah permulaan dari terapi epidemik HIV adalah percobaan yang dipusatkan lebih awal dalam 12 bulan caracara penggunaan isoniazid.

52.

53.

Para ahli menyimpulkan bahwa kesimpulan dari perbedaan pembelajaran terapi pencegahan ini harus diaplikasikan pada banyak orang yang terinfeksi M. tuberculosis laten, menghiraukan HIV sero status mereka.

Durasi Optimal dari Cara atau Aturan Isoniazid Untuk Pengobatan Infeksi M. Tuberculosis Laten 54. 55. 56. Durasi dengan terapi pencegahan TBC yang direkomendasikan untuk orangorang yang terinfeksi HIV adalah minimum 6 bulan. Obat rifampin dan pyrazinamid dianjurkan diminum tiap hari selama 2 bulan. Isoniazid merupakan obat umum untuk terapi pencegahan untuk pengobatan selama 6 dan 12 bulan tidak bisa dibandingkan antara satu dengan yang lain dalam satu penelitian jika dihubungkan antara orangorang yang terinfeksi HIV. Disimpulkan : a. b. c. 58. Jangka waktu optimal untuk terapi pencegahan dengan isoniazid seharusnya lebih dari 6 bulan. Terapi selama 9 bulan memperlihatkan hasil yang cukup baik. Terapi selama lebih dari 12 bulan tidak menampakkan hasil yang lebih baik.

57.

Frekuensi Pemberian Isoniazid Untuk Terapi Pencegahan Dua percobaan klinik membuktikan pemberian isoniazid 2 kali seminggu selama 6 bulan dapat mencegah TBC aktif pada penderita HIV. Empat penelitian klinik yang dilakukan pada populasi yang terinfeksi HIV telah menentukan jalan terapi pencegahan yang terpendek selama 6 bulan dengan menggunakan rifampin yang dikombinasikan dengan isoniazid atau pyrazinamid. Seseorang yang dicurigai terinfeksi penyakit TBC harus segera diobati, idealnya dengan terapi observasi secara langsung (DOT) dan ditempatkan dalam ruang isolasi TBC jika diperlukan. Pasien dengan TBC dan infeksi HIV yang statusnya tidak diketahui harus ditawarkan test HIV. Kebanyakan pasien dengan HIV adalah calonuntuk simultan terapi obat anti tuberculosis dan anti retroviral. Program kontrol TBC ditanggapi sebagai standar pengobatan TBC bagi ilmuwan di dalam komunitas, mempromosikan kesadaran dan kegunaan dari kontrol infeksi TBC yang terekomendasi, dan penyelenggaraan pemerintahan dan departemen kesehatan setempat mengenai pemberitahuan kasus TB dan laporan awal dari hasil tes kerentanan obat. Karena kerumitan dari pengaturan penyakit HIV terhubung TBC dan pengaturan yang salah tentang konsekuensi kesehatan masyarakat, kepedulian terhadap pasien penderita HIV terhubung TBC harus diceritakan dengan atau dikonsultasikan dengan pakar. Tandatanda tipikal dan simtomatis dari penyakit TBC paru adalah batuk dengan atau tanpa demam, keringat malam, berat badan menurun dan hiperinfiltrasi dengan atau tanpa kavitas pada penyinaran sinar X pada dada. Terapi pencegahan isoniazid, belum ditemukan manfaatnya atau pengaturan keefektifan dalam pencegahan TBC ketika pengaturan gagal, orang yang terinfeksi HIV. Beberapa rekomendasi terapi pencegahan primer (untuk mencegah M. tuberculosis) untuk tes TST negatif atau penghuni yang terinfeksi HIV dari institusi yang menunjukkan tingginya resiko dari yang terekspose M. tuberculosis (misal : penjara, tempat isolasi). Durasi dari efek perlindungan tidak dapat menjadi mendirikan bagi seseorang yang terinfeksi HIV walaupun pembatas, pencegahan terapi memiliki perkumpulan atau

Jalan singkat Multidrug Regimen Untuk Terapi Pencegahan TBC 59.

Prinsip Keaktifan TBC Secara Klinis dan Kesehatan Masyarakat 60.

61.

62.

63.

Diagnosa IV yang terhubung TBC 64.

Terapi Pencegahan Infeksi dewasa HIV dengan Resiko Tinggi Infeksi M. tuberculosis Laten 65. 66.

67.

masyarakat yang membantu untuk mencegah perkembangan dari infeksi untuk beberapa orang di lingkungan 68. Implementasi dari program terapi untuk pencegahan TBC akan menjadi alat yang akan digunakan untuk rekomendasi terbaru untuk jangka pendek pada percobaan macam macam obat dan setiap 2 minggu untuk sistem obat, khususnya diantara beberapa pasien untuk DOPT dapat dikerjakan karena interaksi antara obat dengan rifampin dan protease/ NNRTIs. Tidak ada modifikasi rekomendasi dosis dari isoniazid, ethambutol, pirazinamide atau streptomicyn yang khususnya bekerja dengan menghambat protease, NNRTIs atau nukleosida reverse transkriptase inhibitors (NRTIs) Tidak ada batas aman dan efektif dari rifapentine (prifitin), rifamicyn adalah obat baru untuk pengobatan TBC paru. Administrasi dari rifapentine untuk pasien dengan HIV yang berkaitan dengan TBC tidak dianjurkan. Pengobatan regimen adalah 6 bulan a. b. Paling tidak 180 dosis (1 dosis/hari untuk 6 bulan). 14 induksi dosis (1 dosis/hari selama 2 minggu) diikuti 12 induksi dosis (2 dosis/ minggu selama 6 minggu) dilanjutkan 36 dosis (2 dosis/minggu selam 18 minggu).

69.

70. 71. 72.

PasienPasien yang Merespon Pengobatan 73. 74. Untuk pasienpasien dengan penundaan respon penundaan, durasi dari rifamicyn based regimen harus diperpanjang dari 6 bulan menjadi 9 bulan. Pengobatan regimen adalah 9 bulan a. b. Paling sedikit 60 induksi dosis (1 dosis/hari selama 2 bulan) 14 induksi dosis (1 dosis/hari selam 2 minggu) diikuti 1218 induksi dosis (23 dosis/minggu selama 6 minggu) dilanjutkan 60 dosis (2 dosis/minggu selama 30 minggu).

75. 76.

Pasienpasien yang dicurigai mempunyai reaksi paradoksikal harus dievaluasi untuk melihat presentasi klinik sebelum mengenal dari tanda dan gejala pada reaksi paradoksikal. untuk pasienpasien dengan reaksi paradoksikal yang gejalanya dapat menimbulkan ancaman hidup, managemen dari reaksi ini mengandung dari terapisimptomatik dan tanpa perubahan anti tuberculosis atau terapi anti retroviral. untuk pasien dengan reaksi paradoksikal berat, manifestasi klinik yang mengancam hidup, managemen mungkin termasuk dalam rumah sakit dan kemungkinan waktu yang terbatas dalam kortikosteroid. berikan interaksi obat apabila hasil serum mengalami penurunan dari agen anti retroviral dan toksisitas yang berlebihan. Untuk beberapa pasien yang terinfeksi HIV mungkin sulit dilakukan karena TBC pada jost yang imunokompromis bisa menunjukkan gejala yang tidak khas. bagi pasien yang tidak menunjukkan gejala klinik dan yang tidak terdeteksi pada rediographic, langkah awal untuk diagnosis ditemukan bahwa TBC aktif sering menunjukka hasil positif pada Tuberkulin skin Test (TST)

77.

Interaksi Obat TBC dan Absorbsi 78.

Diagnosis TBC 79. 80.

Manajemen dari Pasien Terinfeksi HIV dengan TBC aktif Koadministrasi dari Pengobatan TBC dan Terapi Anti retroviral 81. Beberapa strategi manajemen untuk pasienpasien dengan TBC paru yang berkaitan HIV a. b. Siapa saja yang tidak diketahui mempunyai atau siapa saja yang tidak mempunyai faktorfaktor resiko untuk resisten pada multidrug TBC. Untuk siapa saja anti retroviral itu cocok. 6

82.

Penggunaan Rifampin untuk pengobatan TBC tidak direkomendasikan untuk pasien pasien yang : a. Akan memulai pengobatan dengan regimen anti retroviral yang termasuk protease inhibitor atau nonNucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) pada waktu yang bersamaan ketika dimulai pengobatan TBC Mengalami infeksi HIV yang tetap.

b. 83.

Dua pilihan pengobatan TB di bawah ini direkomendasikan secara umum untuk pasien pasien : a. b. Regimen yang tergantung rifabutin. Regimen alternatif non rifamicyn yang termasuk streptomicyn.

84.

Bagi pasien yang tidak diterapi anti retroviral atau bagi pasien yang tidak bisa dikombinasi terapi TB, pilihan yang cocok dilanjutkan regimen 6 bulan yang terdiri dari isoniazid, rifampin, pyrazinamid dan ethambutol (atau streptomicyn). Piridoksin (vitamin B6) seharusnya diberikan kepada penderita infeksi HIV yang mendapatkan pengobatan TBC dengan isoniazid untuk mengurangi terjadinya efek samping dari induksi isoniazid dalam sistem saraf pusat dan tepi. Harus digunakan untuk semua pasien HIV dengan TBC. untuk mengurangi efek samping metabolisme obat, ahli klinis/klinisi harus merencanakan awal terapi dengan inhibitor protease/NNRTIs paling lambat 2 minggu setelah dosis akhir rifampin. Pada penderita HIV, tidak terjadi malabsorbsi obat anti tuberculosa. Berikut rekomendasi pengobatan pada kondisi khusus a. Pengobatan TBC yang resisten isoniazid. Aturan pengobatan pada umumnya terdiri dari rifamycin (rifampin/rifabutin) pyrazinamid dan ethambutol. Perkembangan dari resistensi isoniazid dapat menyebabkan MDR (Multidrug Resisten) TB. Pengobatan TBC yang hanya resisten terhadap rifampin. Pengobatan 9 bulan harus terdiri dari 2 bulan tahap untuk isoniazid, streptomycin, pyrazinamid dan ethambutol. Tahap kedua adalah terdiri dari isoniazid, streptomycin dan pyrazinamid diberikan dalam 7 bulan. Resistensi rifampin dapat berkembang menjad MDR TBC. Multidrug resisten TBC (resisten isoniazid dan rifampin) Obat yang biasa digunakan pada MDR TBC adalah aminoglycoside atau capreomycin dan fluiroquinolon. Durasi pengobatan untuk MDR TBC pada psien HIV seropositif adalah 24 bulan setelah kultur dan setelah pengobatan harus dilakukan pemantauan untuk kemungkinan kekambuhan TBC setiap 4 bulan selama 24 bulan. Pengobatan TBC untuk wanita hamil terinfeksi HIV Pilihan obat adalah rifamycin. Amiknoglikosida dan capreomycin kontraindikasi ntuk semua wanita hamil karena ada efek samping pada janin. Pengobatan TBC bagi anak terinfeksi HIV Obat yang digunakan ethambutol dengan dosis 15 mg/kgBB, isoniazid, rifamycin, pyrazinamid, ethambutol selama 2 bulan diikuti dengan isoniazid dan rifamycin selama 4 bulan. Pengobatan TBC bagi penderita HIV dan penyakit TBC extrapulmonary Obat yang dianjurkan bagi anak dan dewasa penderita HIV dengan pulmonary disease juga dianjurkan untuk penderita extrapulmonary disease.

85.

Pengobatan Pilihan Bagi Pasien Infeksi HIV dan ObatObat yang dipengaruhi TBC Paru 86. 87.

88. 89.

b.

c.

d.

e.

f.

Infeksi laten M. tuberculosis secara klinis dan prinsip kesehatan masyarakat 90. kevalidan Tuberkulin Skin Test (TST) dapat berkurang oleh menurunnya jumlah CD 4 dan Tcell, maka dari itu screening TBC harus segera dilakukan begitu seseorang didiagnose terinfeksi HIV. Bila terjadi indurasi > 5 mm berarti positif (pada penderita HIV), sedang bila indurasi < 5 mm tetapi ada riwayat menderita TBC juga dapat dicurigai menderita TBC Penderita HIV harus menerima terapi preventif TBC bila memenuhi syarat : a. b. c. d. 93. Hasil test dengan indurasi > 5 mm Setelah kontak dengan pendrita TBC Ada rwayat menderita TBC Yang beresiko tinggi terkena TBC

Diagnosa Infeksi M. tuberculosis Diantara Penderita HIV 91. 92.

Aturan Pengobatan Preventif TBC Termasuk Anjuran Dosis Rekomendasi terbaru untuk anak belum tersedia. Semua pasien dalam 2 kali seminggu harus menerima DOPT.

Terapi pencegahan yang dianjurkan Untuk Pasien yang Menerima Protease inhibitor atau NNRTIs 94. Untuk penderita infeksi HIV (dewasa), rifabutin dan pyrazinamid selama 2 bulan dapat diberikan setiap hari. Tidak ada ketetapan yang menyatakan bahwa pemberian rifabutin bersama dgnritonavir, hard gel saquinavir dapat menyebabkan kontraindikasi.

Terapi Pencegahan yang Dianjurkan untuk pasien yang Tidak Menerima Protease Inhibitor atau NNRTIs 95. Untuk penderita infeksi HIV (dewasa), rifampin dan pyrazinamid dapat diberikan setiap hari selama 2 bulan. Penyelesaian terapi didasarkan pada jumlah total dari dosis obat yang diberikan bukan berdasarkan lamanya terapi itu sendiri dilakukan. Semua orang yang menjalani pengobatan pencegahan TBC harus menerima evaluasi klinis setiap bulannya terhadap ketaatannya dalam pengobatan dan efek samping dari pengobatan. dhanze

Lamanya Terapi Pencegahan TBC 96.

Pemeriksaan setiap bulan terhadap pasien dalam masa pengobatan, pencegahan Tuberkulosis 97.

98.