ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TALASEMIA

DISUSUN OLEH :
1. AHMAD SUHIR 2. ABDUL SALAM 3. DEODATUS 4. NURHIKMA ARMA 5. CELVIN SOHILAIT 6. FEBRIANTY MAILUHU 7. ONA DE FRETES 8. LAMBERTUS 9. RENI

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR S1 KEPERAWATAN 2013

KATA PENGANTAR

Penyusun ucapkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas Rahmat dan Karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terwujud. Paparan materi yang saya sajikan dalam Laporan lengkap ini mengacu pada Asuhan Keperawatan Pada Klien Trombositosis. Makalah ini saya buat dengan sebaik- baiknya agar dapat dimengerti oleh seluruh pembacanya. Namun saya sadar bahwa laporan ini masih banyak kekurangannya, sehingga saran pembaca sangat saya harapkan. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak yang telah membantu sehingga makalah ini dapat terselesaikan pada waktu yang telah ditentukan. Harapan penyusun kiranya laporan ini bermanfaat serta dapat meningkatkan mutu dan daya saing pendidikan kesehatan.

Makassar, 2 Februari 2013

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................. DAFTAR ISI.............................................................................................. BAB I PENDAHULUAN............................................................................ BAB II TINJAUAN TEORITIS BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIV /AIDS BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN
Trombositemi/trombositosis adalah peningkatan jumlah trombosit di atas 350.000/mm3 atau 400.000/mm3. Terdapat 3 kelainan utama penyebab trombositemi, yaitu : kelainan klonal (Trombositemi esensial/primer dan kelainan mieloproliferatif lain), familial (mutasi trombopoietin) dan trombositosis reaktif terhadap berbagai penyebab akut dan kronis. Trombositemi primer sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan hematologi pada penderita yang asimtomatis. Trombositemi esensial pertama kali dilaporkan oleh di Guglielmo pada tahun 1920 dan Epstein dan Goedel pada tahun 1934. Pada saat itu, Trombositemi esensial dianggap merupakan bagian dari penyakit mieloproliferatif yang lain (Polisitemia vera, Lekemi mielositik kronik, Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia). Pada tahun1960, Trombositemi esensial ditentukan sebagai suatu penyakit mieloproliferatif yang berbeda.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Defisini Trombositosis berarti peningkatan jumlah trombosit lebih dari 450.000/mm3. Dalam hal ini, trombopoetin merupakan kunci utama dalam pengaturan diferensiasi dan proliferasi megakariosit walaupun demikian sitokin IL-6 dan IL-11 juga berperan dalam proses ini. Platelet merupakan acute-phase reactans. Platelet berespon terhadap berbagai stimuli termasuk infeksi sistemik, kondisi inflamasi, perdarahan, dan tumor. B. Etiologi Trombositosis disebabkan karena sumsum tulang belakang

mengalami kelainan sehingga menghasilkan begitu besar sel yang membentuk tombosit dan melepaskan banyak trombosit dalam darah. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah pada saat terjadi pendarahan atau luka. Dalam batas normal sumsum tulang belakang memproduksi trombosit 150.000 hingga 450.000 per mikroL. anemia. Pada Trombositemi esensial, kadar trombopoietin normal atau bahkan meningkat meskipun terjadi peningkatan massa trombosit dan Bila trombosit berlebihan lama kelamaan berpeluang menimbulkan kanker, kehilangan darah akut, kekurangan zat besi atau

megakariosit. Terjadinya disregulasi kadar trombopoietin plasma pada trombositemi esensial diduga disebabkan karena : Produksi trombopoieitin yang berlebihan dan/atau Abnormalitas pengikatan dan pemakainan trombopoietin oleh trombosit dan megakariosit. Hal ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi c-mpl pada trombosit penderita trombositemi esensial. Pada Trombositemi esensial, mekanisme mengapa terjadinya ekspresi fenotipe dominan pada jalur megakariosit dan trombosit sebagai akibat kelainan sel induk hematopoietic multipotensial tidak diketahui dengan pasti. Hal tersebut diduga disebabkan karena : Perbedaan respon klon hematopoietik abnormal terhadap faktorfaktor regulator yang cenderung berdiferensiasi menjadi jalur megakariosit-trombosit Terjadinya mutasi pada sel multipotensial tertentu yang hanya dapat berdiferensiasi terbatas terutama menjadi trombosit. Mekanisme lain yang berperan dalam terjadinya trombositosis pada Trombositemi primer adalah : Peningkatan jumlah colony-forming unit megakaryocyte (CFUMEG) Peningkatan pertumbuhan megakariosit tanpa adanya stimulasi faktor pertumbuhan yang diduga disebabkan adanya : - megakariopoiesis otonom, atau - peningkatan sensitivitas klon trombosit abnormal terhadap aktivitas megakaryocyte colony-stimulating activity Penurunan efek inhibisi platelet inhibiting factor (TGF) Defek microenvironment

Pada trombositosis esensial sering terjadi trombosis terutama di arteri dan perdarahan. Mekanisme terjadinya trombosis dan perdarahan masih belum jelas. Trombosis diduga disebabkan karena : Peningkatan massa trombosit disertai hiperagregabilitas trombosit. Aktivasi hemostasis oleh lekosit polimorfonuklear. Hal ini dibuktikan dengan adanya peningkatan elastase, mieloperoksidase , ekspresi CD11b dan LAP (leucocyte alkaline phosphatase) antigen pada permukaan lekosit yang menyebabkan kerusakan endotel (peningkatan trombomodulin dan faktor von Willebrand antigen) dan hiperkoagulasi (peningkatan kompleks trombinantitrombin, fragmen Perdarahan trombosit (defek trombositosis.Defek protrombin diduga 1+2, D-dimer) karena inhibisi yang pada penderita fungsi karena pada Trombositemiesensial. disebabkan atau abnormalitas koagulasi ditemukan kualitatif) kualitatif

trombosit

trombositopeni esensial adalah: Penyakit von Willebrand didapat Penurunan reseptor - adrenergik yang berhubungan dengan menurunnya agregasi terhadap epinefrin Acquired storage pool disease Gangguan aktivitas membran prokoagulan Defisiensi 12-lipooksigenase selektif Glikoprotein membran abnormal Peningkatan reseptor Fc Penurunan reseptor prostaglandin D2 C. Klasifikasi

Klasifikasi trombosit berdasarkan jumlah trombosit adalah: 1 1. 2. 3. 4. Trombositosis ringan : 500-700x109/L Trombositosis sedang : 700-900x109/L Trombositosis berat : >900x105/L

Trombositosis ekstrim : >1000x109/L

Berdasarkan etiologinya, trombositosis dibedakan menjadi dua kelompok yaitu: 1. 2. Trombositosis primer/autonom (esensial) Trombositosis sekunder (reaktif)

Trombositosis primer terjadi apabila peningkatan jumlah trombosit disebabkan oleh gangguan sel hematopoetik sedangkan trombositosis reaktif atau sekunder terjadi akibat factor luar seperti inflamasi kronis, kanker, defisiensi besi, paska splenektomi. Pada sebagian besar kasus, trombositosis pertama kali terdeteksi pada pemeriksaan darah lengkap. Trombositosis sekunder lebih sering ditemukan daripada trombositosis sekunder.

D. Manifestasi klinis Penderita Trombositemi esensial biasanya berusia 50-70 tahun, insidensi tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan. Pada beberapa literatur , Trombositemi esensial dilaporkan ditemukan pada usia muda dan anak-anak. Berbeda dengan kelainan mieloproliferatif yang lain, pada trombositemi esensial jarang ditemukan gejala konstitusional atau metabolik seperti demam, berkeringat dan penurunan berat badan. Kelainan fisik yang dapat ditemukan : Manifestasi perdarahan ( 13-37 % penderita) : epistaksis, easy bruising, petekie, perdarahan traktus gastrointestinal berulang Manifestasi trombosis (18-84 % penderita) Banyak ditemukan pada orang tua

Trombosis vena : vena hepatica (sindroma Budd-Chiari), mesenterika, lienalis, priapism (trombosis vena penis), emboli paru

trombosis arteri : transient cerebral ischemia, eritromelalgia (obstruksi mikrosirkulasi jari-jari kaki/tangan), dapat berlanjut menjadi akrosianois Spenonegali ringan dapat ditemukan pada 40 % penderita, splenonegali moderate ditemukan pada 20-50 % penderita Hepatomegali Limfadenopati (jarang) Ulkus peptikum, varises gaster dan esofagus Gout Abortus berulang dan gangguan pertumbuhan fetus , karena adanya infark multipel diplasenta yang disebabkan thrombus trombosit yang mengakibatkan insufisiensi plasenta E. Pemeriksaan Laboratorium Pada Trombositemi esensial didapatkan peningkatan jumlah trombosit yang bervariasi dari sedikit di atas normal sampai berberapa juta /mm3. Pada beberapa penderita juga ditemukan anemi ringan dan lekositosis (15000- 40000/mm3). Kelainan laboratorium lainnya adalah : Hapus darah tepi : Eritrosit : normokrom normositer, dapat hipokrom mikrositer ( pada perdarahan kronik) Leukosit : dapat lekositosis, bergeser ke kiri sampai mielosit, eosinofil, basofili ringan Trombosit : bergumpal-gumpal, abnormalitas bentuk , ukuran dan struktur (heavy granulation, hipo granular), giant trombocyte, kadang- kadang didapatkan fragmen megakariosit Sumsum tulang: hiperplasia megakariosit, kadang-kadang disertai hiperplasia granulosit atau eritrosit, retikulin meningkat

 LAP ( leucocyte alkaline phosphatase) meningkat pada 40 % penderita LDH dan asam urat meningkat (pada 25 % penderita) Pseudohiperkalemi (karena pelepasan kalium intraseluler dari trombosit dan lekosit selama proses pembekuan invitro ) Trombopoetin normal atau meningkat Kadar interlekin- 6 dan CRP rendah Pemanjangan waktu perdarahan (pada < 20 % penderita) Abnormalitas agregasi trombosit : - penurunan respon agregasi terhadap kolagen, ADP dan asam arakhidonat (didapatkan pada kurang dari 1/3 kasus) - menghilangnya respon trombosit terhadap epinefrin - hiperagregabilitas F. Kriteria diagnostic Pada tahun 1986, Murphy et al dari Polycthemia Vera Study Group membuat criteria diagnosis Trombositemi esensial. Barbui pada tahun 2002 membuat modifikasi criteria diagnosis tersebut menjadi. Kriteria diagnostik Trombositemi Essensial. 1. Jumlah trombosit > 600.000/mm3 2. Hematokrit < 0,46 atau massa eritrosit normal ( laki-laki < 36 ml/kg,wanita < 32 ml/kg) 3. Cadangan Fe sumsum tulang normal (dengan pewarnaan) atau serum Feritin normal atau MCV (mean corpuscular volume) normal 4. Tidak didapatkan kromosom Philadelphia atau mutasi bcr/abl 5. Fibrosis kolagen pada sumsum tulang : tidak ada atau kurang < 1/3 area biopsi, tanpa disertai splenomegali yang menonjol dan reaksi lekoeritroblastik

6. Tidak didapatkan kelainan morfologi atau sitogenetik sindroma mielodisplasi 7. Tidak didapatkan penyebab reaktif trombositosis G. Penatalaksanaan Pengelolaan Trombositemi esensial harus didasarkan

pertimbangan besarnya risiko terjadinya komplikasi trombosis. Faktorfaktor risiko yang menjadi pertimbangan adalah : Stratifikasi risiko trombohemoragik pada Trombositemi esensial Risiko rendah : Umur < 60 tahun , dan Tidak ada riwayat trombosis, dan Jumlah trombosit < 1.500.000 /mm3 Risiko tinggi : Usia > 60 tahun, atau Riwayat trombosis , atau Jumlah trombosit > 1.500.000/mm3 Pada tahun 2002, Gale merekomendasikan pengelolaan Trombositemi esensial sebagai berikut : Rekomendasi pengelolaan penderita Trombositemi esensial. Risiko rendah : hindari obat-obatan sitoreduktif (dapat dipertimbangkan bila ada komplikasi) aspirin dosis rendah (100-300 mg/hari) untuk gejala-gejala mikrovaskuler (misalnya eritromelalgia) Risiko tinggi : Sitoreduksi hidroksiurea sebagai pilihan pertama pertimbangkan interferon atau Anagrelide pada penderita berusia muda ( < 40 tahun)

 pertimbangkan Busulfan pada penderita usia tua ( > 70 tahun) Aspirin dosis rendah bila ada riwayat trombosis Obat-obat sitoreduksi : 1. Hidroksiurea Hidroksi urea menjadi pilihan terapi Trombositemi esensial karena efektivitasnya dan efek toksik yang rendah. Dosis awal pemberian dalah 15-20 mg/kg/hari, kemudian disesuaikan untuk mempertahankan jumlah trombosit kurang dari 400000/mm3 tanpa disertai penurunan netrofil. Pemberian hidroksiurea menurunkan jumlah trombosit di bawah 500000/mm3 dalam waktu 8 minggu pad 80 % penderita. Penurunan jumlah trombosit dengan pemberian hidroksiurea berhubungan secara bermakna dengan perbaikan gejala iskemi dan perdarahan. Efek samping yang sering ditemukan adalah netropeni, anemi makrositik. Netropeni berhubungan dengan dosis dan reversibel dengan penghentian obat selama beberapa hari. Efek samping yang jarang terjadi adalah demam, gejala kutaneus, ulkus tungkai. Penghentian hidroksiurea akan diikuti rebound jumlah tormbosit. Kegagalan hidroksiurea dalam menurunkan jumlah trombosit dilaporkan antara 11-21%. Peningkatan risiko terjadinya lekemi pada pemberian hidroksiurea merupakan hal yang sering dibicarakan akhirakhir ini dan menjadi suatu pertanyaan dalam penggunaannya pada terapi Trombositemi esensial. Hidroksiurea merupakan obat non-alkilating, pada awalnya dianggap tidak bersifat mutagenik. Meskipun demikian pada pemantauan jangka panjang, didapatkan kejadian lekemi akut antara 3,510 % setelah 4-10 tahun penggunaan hidroksiurea pada penderita Trombositemi esensial dan Polisitemi vera. 2. Busulfan Busulfan merupakan obat alkilating dengan kerja spesifik terhadap proliferasi megakariosit. Dosis yang dipergunakan antara 2-4 mg/hari,

disesuaikan dengan respon hematologis dan pemeriksaan trombosit setiap minggu. Setelah jumlah trombosit normal, kontrol jangka panjang dapat dicapai dengan pemberian intermiten. Dengan cara pemberian ini dapat dihindari efek samping obat yang biasa terjadi pada pemberian dosis tinggi seperti aplasi sumsum tulang, pigmentasi kulit, amenore dan fibrosis paru.Meskipun tidak ditemukan adanya transformasi menjadi lekemi akut pada pemberian busulfan pada Trombositemi esensial, pertimbangan adanya kemungkinan efek lekemogenik membatasi penggunaannya hanya pada orang tua. 3. Interferon Rekombinan interferon (IFN) mempunyai efek sitoreduktif tanpa efek samping mutagenik. Dasar pertimbangan penggunaan IFN adalah efek mielosupresif dan efek antagonis PDGF ( platelet-derified growthfactor). PDGF merupakan produk megakariopoiesis yang merangsang proliferasi fibroblas . Dosis interferon yang digunakan berkisar antara 2135 juta unit/ minggu pada fase induksi , biasanya berlangsung 4-6 minggu. Repon komplit dan parsial biasanya di atas 80 %. Dosis pemeliharaan adalah dosis minimal yang diperlukan untuk mempertahankan respon komplit ( trombosit < 450000/mm3) atau parsial ( trombosit < 600000/mm3), biasanya 3 juta unit 3 kali seminggu sampai 3 juta unit/hari. Efek samping yang sering terjadi adalah demam, flu like symptoms, kelemahan , mialgia, penurunan berat badan, rambut rontok, depresi berat, gejala gastrointestinal dan kardiovaskuler, tiroiditis atau terbentuknya antibody tiroid. Efek-efek samping ini menyebabkan penghentian pemakaian IFN pada 25 % kasus. Tidak ditemukan efek lekemogenik pada pemberian IFN.Meskipun adanya efek samping dan harga yang mahal, IFN merupakan pilihan terapi terutama pada penderita Trombositemi esensial usia muda. 4. Anagrelide Anagrelide merupakan senyawa imidazo (2,1-b) quinazolin-2-one dengan efek inhibisi agregasi trombosit melalui penghambatan cyclic

nucleotide phosphodiesterase dan phospholipase. Pada dosis yang lebih rendah ,anagrelide mempunyai efek menurunkan jumlah trombosit. Mekanisme kerja anagrelide dalam menurunkan jumlah trombosit tanpa mempengaruhi lekosit dan eritrosit belum sepenuhnya diketahui. Datadata menunjukkan , kerja utama anagrelide adalah inhibisi maturasi megakariosit. Dosis awal anagrelide yang direkomendasikan adalah 4 x 0,5 mg, kemudian dosis disesuaikan untuk mempertahankan trombosit < 600000/mm3. Peningkatan dosis tidak boleh melebihi 0,5 mg/hari dalam waktu 1 minggu. Dosis tidak boleh melebihi 10 mg/hari atau 2,5 mg dalam 1 kali pemberian. Efek samping yang paling serius adalah efek kardiak , termasuk palpitasi (27 %), takikardi atau aritmia lain (< 10 %) dan gagal jantung kongestif (2%). Efek vasodilatasi anagrelide menimbulkan sakit kepala (> 1/3 penderita), retensi cairan dan edema (24 %), dizziness (15 %), hipotensi postural. Efek samping yang lebih jarang adalah efek gastrointestinal (nausea, nyeri abdomen, diare), rash Sekitar 16 % dari 424 penderita penyakit mieloproliferatif, termasuk 262 penderita Trombositemi esensial menghentikan anagrelide karena efek sampingnya. Obat antitrombosit Aspirin merupakan obat antitrombosit yang sangat efektif pada penderita Trombositemi esensial dengan komplikasi trombosis rekuren, terutama iskemi digital atau serebrovaskuler. Aspirin memperbaiki peningkatan turnover trombosit dan gejala klinik eritromelalgia. Meskipun demikian, perdarahan aspirin dan juga dapat menyebabkan serius pada pemanjangan waktu perdarahan penderita Trombositemi

esensial.Masih terdapat perbedaan pendapat mengenai penggunaan aspirin pada Trombositemi esensial , beberapa peneliti menganjurkan digunakan dengan hati-hati, peneliti yang lain merekomendasikan penggunaan rutin untuk mencegah trombosis kecuali bila terdapat kontraindikasi (adanya riwayat perdarahan).

H. Pathway Kerusakan Pada Sumsum Tulang Belakang

Pembentukan trombosit terganggu

Peningkatan Trombosit Berlebih

Colony Forming Unit Megakariosit Meningkat

Trombositemi Esensial

Perdarahan Berlebih

Penurunan Hb

Cyanosis

Cairan Berkurang

Kekurangan Zat Besi

Gangguan Perfusi Jaringan

Kekurangan Volume Cairan

Anemia

Pengangkutan o2 terganggu

Gangguan pola nafas

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Aktivitas Gejala : kelelahan,malaise,ketidakmampuan dalam aktivitas Tanda : kelemahan otot Sirkulasi Gejala : palpitasi Tanda : membran mukosa pucat,defisit saraf serebral/tanda perdarahan Nutrisi Gejala : anoreksia, penurunan berat badan B. Diagnosa Keperawatan 1. Defisiensi Zat besi b/d penurunan Hb 2. Gangguan Perfusi jaringan b/d abnormalitas fungsi trombosit 3. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan 4. Gangguan pola nafas b/d penurunan Hb C. Rencana Keperawatan 1) Defisiensi Zat besi b/d penurunan Hb Tujuan : tidak terjadi penurunan Hb, perdarahan dapat teratasi Intervensi : Observasi hasil laboratorium Kaji faktor penyebab pendarahan

Kaji warna kulit, sianosis Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah

2) Gangguan perfusi jaringan b/d abnormalitas fungsi trombosit Tujuan : tidak terjadi penurunan kesadaran,TTV stabil, pengisian kapiler baik Intervensi : Observasi TTV Kaji faktor penyebab pendarahan Kaji warna kulit,sianosis Kolaborasi dalam pemberian dalam IVFD adekuat

3) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan Tujuan : menunjukkan perbaikan keseibangan cairan Intervensi :

Pantau jumlah perdarahan Rasional : mengetahui jumlah darah yang keluar. Catat kehilangan cairan. Rasional : potensial kehilangan cairan. Pantau nadi. Rasional : takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan pada kejadian dihidrasi atau hemoragi. Pantau tekanan darah sesui indukasi. Rasional : peningkatan tekanan darah munkin karena efek-efek obat. Penurunan tekanan darah mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan secara berlebihan.

Evaluasi kadar Hb dan Ht. Rasional : mengetahui terjadi penurunan yang menyebabkan kehilangan darah berlebihan

4) Gangguan pola nafas b/d penurunan Hb Tujuan : mempertahankan pola nafas agar kembali efektif Intervensi : Awasi perubahan status pola nafas Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifoler) Berikan oksigenasi Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan Trombositemi esensial merupakan kelainan mieloproliferatif yang disebabkan kelainan klonal sel induk hematopoietik multipoten dengan ekspresi fenotipe predominan pada jalur megakariosit dan trombosit. Dalam penegakkan diagnosis, perlu disingkirkan adanya trombositosi reaktif. Pengelolaan Trombositemi esensial memerlukan pertimbangan besarnya risiko trombohemoragik. Pemberian obat-obat sitoreduksi (hidroksiurea, busulfan, IFN, anagrelide) dapat dipertimbangkan pada penderita dengan risiko tinggi. Anagrelide merupakan obat sitoreduksi yang bekerja selektif terhadap megakariosit, tidak lekemogenik ,dapat menjadi pertimbangan pada trombositemi usia muda atau yang tidak berespon dengan pemberian hidroksiurea. Penempatan anagrelide sebagai sitoreduksi pilihan pertama pada Trombositemi esensial masih harus ditentukan dalam penelitian klinis terkontrol dan penelitian random prospektif yang sedang berlangsung untuk membandingkan dengan efektivitas hidroksiurea. B. Saran Untuk pasien yang positif terkena penyakit trombositosis diharapkan untuk menghindari cidera agar tidak terjadi perdarahan. Untuk tim medis agar selalu waspada kepada pasien yang datang dengan

perdarahan. Berikan tindakan sesuai dengan asuhan keperawatan yang profesional.

DAFTAR PUSTAKA
Akamoto, Yudi. 2012. Diakses pada tanggal 2 januari 2013. (http://dhie-akamoto.blogspot.com/2012/04/normal-0-false-falsefalse-en-us-x-none_3690.html ) Schafer AI. Thrombocytosis and Essential Thrombocythemia. In : Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. William Hematology, 6th ed. New York 1541-1549. Levine SP. Thrombocytosis. In : Lee GR, Foester J, Lukens J, Parakevas F, Greer JP, Rodgers GM. eds.Wintrobes Clinical Hematology, 10th ed. Volume 2. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999 : 1648-1655. Kuter DJ. Thrombopoietin : Biology and Clinical Applications. The Oncologist 1996 ;12: 98-106. Hanifa, Riska. 2012. Diakses pada tanggal 2 februari 2013. (http://www.berbagimanfaat.com/2012/11/trombosis-reaktif.html) Handayani, Wiwik. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta : Salemba medika http://artikelmahasiswasdhb.blogspot.com/2010/01/jumlah-selpembekuan-meningkat.html : McGraw Hill, 2001 :