Vous êtes sur la page 1sur 14

Abstrak Tujuan: Untuk mengeksplorasi tiga aspek non-invasif pres-dukungan yakin ventilasi (NIPSV) diterapkan oleh masker wajah

untuk pasien dengan kegagalan pernafasan akut (ARF) karena sampai parah diperoleh masyarakat pneumonia (CAP): (1) awal akut efek pada pernapasan, gas tingkat pertukaran dan hemodinamik, (2) perjalanan klinis dan hasil-during ICU dan tinggal di rumah sakit, (3) keperawatan beban kerja yang diukur dengan harian PRN 87 (Proyek Penelitian dalam Keperawatan) skor. Tempat: Kedokteran ICU, Universitas Rumah Sakit. Desain: Calon, observasional penelitian. Pasien: Pasien tanpa terlebih dahulu riwayat penyakit paru-paru kronis, con-secutively dirawat di ICU untuk menerima NIPSV untuk ARF karena se-vere CAP.Pengukuran dan hasil (Berarti SD): Dua puluh empat pasien berusia 49 17 tahun, masuk APACHE II 13 5, dimasukkan.Penerimaan PaO2/ FIO2, Alveolar-ar-oksigen terial perbedaan (DA-ao2) dan PaCO2 adalah 104 48, 447 120 dan 40 10 mmHg, masing masing. Semua pasien darah normal. Selama yang NIPSV awal sidang pernapasan Tingkat menurun dari 8 sampai 3428 10 napas / menit (p <0,001) dan oksigenasi arterial meningkat (PaO2/ FIO2 104 48 153 vs 49,DA-ao2 447 120 vs 370 180 mmHg, p <0,001) sedangkan PaCO 2tetap tidak berubah. Ada tidak ada efek hemodinamik. Subse-Sebagai konsekuensinya, total 133 percobaan NIPSV dilakukan (durasi median 55 menit, kisaran 30 540 menit) selama 1 7 hari. Komplikasi tidak terjadi selama NIPSV. Enam belas pasien diintubasi (66%) 1,3 1 hari setelah inklusi. Setelah inklusi, yang pa-tients yang kemudian Intu-tertahan lebih tua (55 vs 15 37 12 tahun) dan lebih parah hypoxemic (63 vs 11 80 15 mmHg, p <0,05) daripada yang tidak membutuhkan intubasi. Delapan pasienr meninggal (33%), semua dalam diintubasi kelompok. Median panjang tinggal di ICU dan rumah sakit yang lebih lama di diintubasi pasien (ICU 16 hari, kisaran 3 64 vs 6 hari, kisaran 3 7, p <0,05, rumah sakit 23 hari, rentang 9 77 vs 9,5 hari, kisaran 4 42, p <0,05). Berarti PRN harian total poin yang stabil sepanjang NIPSV periode dan tidak berbeda- ent antara kelompok. Hanya 14% dari PRN poin dihasilkan dari pernapasan- ratory terapi intervensi. PRN skor lebih tinggi selama 24 jam pertama setelah intubasi daripada selama pertama 24 jam dari NIPSV (278 vs 55 228 24 poin, p <0,05). Kesimpulan: Meskipun awal im- perbaik an oksigenasi arteri dengan NIPSV pada pasien dengan ARF karena CAP parah, intubasi yang tingkat tinggi. Namun, semakin fa- vorable hasil dan ICU pendek dan rumah sakit tetap saat intubasi adalah dihindari, serta penundaan singkat diperlukan untuk menilai keberhasilan atau kegagalan NIPSV menjamin uji coba NIPSV dalam pengaturan ini. Keperawatan beban kerja tetap stabil selama NIPSVand tidak menghasilkan predom-inantly dari terapi pernafasan dalam-terventions. Kata kunci Ventilasi mekanis Non-invasif ventilasi Tekanan Dukungan masyarakat yang didapat pneumonia Intubasi Keperawatan beban kerja. Pengantar Dalam kegagalan pernafasan akut (ARF), non-invasif venti-lation (BIS) telah terbukti mengurangi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal [1, 2, 3, 4, 5], sehingga mengarah pada penurunan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan ventilasi mekanik (MV) [1, 4, 6, 7, 8, 9]. Bulu-thermore, peningkatan pertukaran gas sebanding dengan bahwa dengan MV, tetapi dengan lebih sedikit komplikasi serius, memiliki telah didokumentasikan [10]. Namun, hasil dari kebanyakan pub-Studi menunjukkan bahwa likasikan BIS terutama sukses dalam

menghindari intubasi pada pasien dengan didominasi hiperkapnia ARF, khususnya mereka yang kronis ob- konstruktif penyakit paru (PPOK) [3, 4, 5, 8, 9, 11,12, 13]. Meskipun demikian, itu adalah praktek yang umum di banyak ICU (termasuk kita) untuk mencoba NIV pada pasien dengan hypoxemic ARF, meskipun dalam ketiadaan tegas es-tablished bukti kegunaannya, pendekatan ini mungkin dianggap pantas [9] Memang, NIV dapat menyebabkan ketidaknyamanan pasien, komplikasi- kation dan peningkatan beban kerja keperawatan dan biaya [14, 15], meskipun data terbaru menunjukkan bahwa kedua mungkin tidak selalu benar [3, 16]. Oleh karena itu, lanjut evaluasi tion NIV di hypoxemic ARF jelas diperlukan, es-pecially karena banyak studi tentang NIV telah memasukkan campuran populasi pasien dengan baik hypoxemic dan hipercapnic ARF dan baik dengan dan tanpa paru-paru kronis dis- kemudahan. Dengan demikian, penelitian ini ditujukan berikut pertanyaan pada pasien dengan GGA akibat parah komunikasi-ty-acquired pneumonia (CAP), tetapi tanpa terkait penyakit paru kronis: (1) apa efek akut Nivon klinis, pertukaran gas dan hemodinamik param-eters? (2) Apakah perjalanan klinis dan selanjutnya hasil dari pasien? (3) Apa keperawatan beban kerja terkait dengan NIV dalam pengaturan ini dan, di pa- tients membutuhkan intubasi, bagaimana cara dibandingkan denganbeban kerja awal MV? Pasien dan metode Semua pasien dengan CAP berat dirawat di ICU medis untuk NIV selama periode 2 tahun dilibatkan dalam penelitian ini. Kriteria untuk CAP mendiagnosis di ruang gawat darurat adalah: demam, batuk, SPU- produksi tum, dyspnea, auskultasi crackles, fokal atau lokal multi-focal infiltrat di dada X-ray dan darah putih karakteristiksel dan plasma perubahan parameter inflamasi [17]. Identifikasition dari agen menular penyebab terbuat dari budaya positif dari baik, aspirasi cairan dahak, trakea bronchoalveolar atau darah dan / atau penentuan antigen kemih untuk Legionella pneumophila. CAP didiagnosis parah jika, sesuai dengan kriteria yang dipublikasikan, setidaknya satu dari kondisi berikut hadir [18]: respirato- ry tingkat atas 30/min; PaO2/ FIO2 di bawah 250; bilateral atau beberapalobus Keterlibatan pada rontgen dada, tekanan darah sistolik akan- rendah 90 mmHg atau tekanan diastolik di bawah 60 mmHg; persyaratan untuk vasopressors. Di rumah sakit kami, pasien dengan dua ATS cri-teria [18] untuk CAP parah dirawat di ICU. Pasien dengan sejarah obstruktif kronis atau penyakit paru-paru restriktif, serta mereka dengan tanda-tanda klinis dan / atau radiologis kardiogenik pulmo-edema nary dikeluarkan. Informed consent diperoleh dari pasien. Pasien intubasi menurun tidak dikecualikan dari penelitian. Keputusan untuk melakukan BIS dibuat oleh dokter dalam jawab pasien, berdasarkan pedoman kami untuk BIS di CAP (di setidaknya salah satu dari berikut): Tingkat 25/min pernapasan atau lebih, PaCO2 45 mmHg atau lebih, PaO2 / FIO2 lebih rendah dari 300. Dalam unit kami, NIPSV biasanya dilakukan dengan cara berikut: an awal 30 menit sidang dukungan tekanan (NIPSV) diterapkan oleh masker wajahdengan ventilator Evita 2 atau 4 (Drgerwerk, Lbeck, Jerman), dengan tekanan 15 cmH dukungan 2 O, PEEP 5 cmH2 O, untuk menguji akut fisiologis efek dan toleransi pasien. Setelah penyesuaian dalam pengaturan yang dibuat oleh dokter yang bertanggung jawab atas pasien, berdasarkan pada toleransi dan hasil gas darah, dengan tujuan mempertahankan kadaluarsa pasang surut volume 6 ml / kg atau lebih tinggi, tingkat pernapasan 25 napas / menit atau kurang dan SAO2

dari 90% atau lebih. Selain sidang 30 menit awal, NIPSV dilakukan terus menerus untuk terpanjang periode waktu mungkin selama 48 jam pertama di ICU. NIPSV terputus ketika tanda-tanda intoleransi mengembangkan dan patients jelas menandakan keengganan mereka untuk melanjutkan. Dalam hal ini, sidang dihentikan dan NIPSV dipulihkan sesegera mungkin. Keputusan untuk intubasi dibuat sesuai dengan diterbitkan dan diterima secara umum kriteria, yang yang digunakan secara rutin di kami unit klinis pedoman [1, 19]. Mayor kriteria: pernapasan, kehilangan kesadaran, agitasi psikomotor dan / atau hemodinamik ketidakstabilan (tekanan darah sistolik <70 mmHg atau> 180 mmHg, denyut jantung <50/min). Kriteria minor: laju pernapasan lebih dari 35 napas / menit dan nilai yang lebih tinggi daripada masuk, pH arteri di bawah ini 7.30 dan lebih rendah dari nilai masuk, PaO2 kurang dari 45 mmHg de-Meskipun suplemen oksigen kerusakan, neurologis dan / atau batuk lemah refleks dengan akumulasi sekresi. Intubasi adalah dilakukan jika salah satu kriteria minor utama atau dua yang hadir [1, 19]. NIPSV dihentikan ketika pasien diintubasi baik atau telah meningkat. Dalam kasus terakhir, jika pasien memiliki tingkat pernapasan kurang dari 30 napas / menit dan PaO2 di atas 75 mmHg dengan FIO2 lebih rendah dari 0,5 tanpa dukungan ventilasi selama minimal 1 jam, NIPSV adalah off meruncing dengan semakin mengurangi jumlah harian tri-als. Ketika tingkat pernapasan kurang dari 25 napas / menit dan PaO2 dan PaCO2mlebih tinggi dari 80 mmHg dan lebih rendah dari 45 mmHg, masing, NIPSV dihentikan [4]. Untuk menentukan dampak dari sidang NIPSV awal, klinis dan rekaman darah arteri gas dibuat segera sebelum dan selama NIPSV, min 30 yang terakhir dalam persidangan. Selanjutnya, jumlah dan durasi percobaan harian, tingkat intubasi, ICU mortalitas dan panjang tetap ICU dan rumah sakit dicatat. Beban kerja keperawatan terkait dengan NIPSV dihitung menggunakan PRN 87 (Proyek Riset Keperawatan) index [20, 21] Routinely digunakan di lembaga kami. PRN digunakan di ICU berbagai Kanada, di mana ia berasal pada awal tahun 1970 [20], dan di Eropa(Belgia, Perancis, Italia, Luksemburg, Spanyol dan Swiss) untuk mengukur jumlah perawatan yang diperlukan oleh pasien dalam perawatan akut set-tings [21, 22, 23]. Secara singkat, PRN terdiri dari daftar 214 keperawatan langsung aktivitas perawatan, dikelompokkan dalam delapan kategori utama (misalnya kegiatan terkait dengan terapi pernafasan, aktivitas diagnostik) yang titik nilai dikaitkan, mencerminkan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan diberikan tugas. Setiap titik mewakili 5 menit. Dengan demikian, nilai yang lebih tinggi titik indi- Cates beban kerja yang lebih besar. Dalam kami ICU, PRN dihitung prospec- tively pada awal setiap pergeseran keperawatan 8-h, yaitu 3 kali sehari, oleh perawat yang bertanggung jawab atas pasien. PRN koleksi dilakukan secara rutin di lembaga kami untuk menganalisis beban kerja keperawatan untuk menentukan kecukupan antara kedua dan staf kebijakan. Skor PRN tercatat dari inisiasi ke termination NIPSV. Jika pasien diintubasi, PRN tercatat untuk 24 jam pertama dari MV Analisis berikut dilakukan: Berarti PRN harian untuk periode ICU tinggal selama patients menjalani NIPSV; Hubungan antara total waktu pada NIPSV dan poin PRN Total selama 24 jam pertama;

Pada pasien akhirnya membutuhkan intubasi, individu dan nilai PRN berarti untuk 24 jam pertama dari NIPSV dibandingkan dengan orang-orang dari 24 jam pertama dari MV, menggunakan kedua total dan spesifik katery poin. Analisis statistik dilakukan dengan Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA) untuk Macintosh. Perbandingan antara nilai-nilai obdipertahankan sebelum dan selama NIPSV dibuat dengan menggunakan paired t-test. Perbandingan antara nilai-nilai dalam diintubasi dan non-diintubasi pa-tients dan antara 24 jam pertama dari NIPSVand mekanik ventilasi- tion dengan intubasi dibuat menggunakan uji Mann-Whitney. Cor-hubungan antara titik PRN dan waktu yang dihabiskan untuk NIPSV adalah ana- lyzed dengan koefisien momen-produk Pearson. Sebuah nilai p dari 0,05 atau kurang dianggap signifikan

Analisis statistik dilakukan dengan Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA) untuk Macintosh. Perbandingan antara nilai-nilai obdipertahankan sebelum dan selama NIPSV dibuat dengan menggunakan paired t-test. Perbandingan antara nilai-nilai dalam diintubasi dan non-diintubasi patients dan antara 24 jam pertama dari NIPSVand mekanik ventilasition dengan intubasi dibuat menggunakan uji Mann-Whitney. Corhubungan antara titik PRN dan waktu yang dihabiskan untuk NIPSV adalah analyzed dengan koefisien momen-produk Pearson. Sebuah nilai p dari 0,05 atau kurang dianggap signifikan. Hasil Tiga puluh dua pasien dirawat dengan diagnosis CAP parah selama masa studi. Delapan yang RPMI- ed karena paru obstruktif atau restriktif sebelum diskemudahan. Dengan demikian, 24 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, karakteristik utama yang diuraikan dalam Tabel 1. Tidak pasien menolak intubasi. Seperti yang bisa dilihat, semua pasien kecuali dua memiliki lebih dari satu lobus yang terlibat pada inisialradiografi dada esensial dan semua itu sangat hypoxemic. Identifikasi positif dari agen penyebab dibuat hanya dalam sembilan (38%) pasien, Streptococcus pneumoniae menjadi patogen yang paling sering diidentifikasi. Akut respon terhadap non-invasif dukungan tekanan ventilasi Efek dari sidang NIPSV awal yang ditunjukkan pada Ta-ble 2. NIPSV menurunkan tingkat pernapasan dan im- terbukti oksigenasi, sementara tidak berpengaruh signifikan terhadap PaCO 2 tercatat. Kenaikan rata-rata di PaO 2/ FIO 2 Adalah 50 37 (median 51, kisaran 49116), 47% berarti dalam lipatan. Individu tanggapan dalam tingkat pernapasan, PaO2/FIO2 dan PaCO2 diilustrasikan pada Gambar 1. Pernapasan Tingkat penurunan pada 17/24 (70%) pasien, meningkat pada 5 dan tetap tidak berubah pada 2. Oksigenasi lebih buruk hanya dalam dua pasien, sementara PaO2/ FIO2ditingkatkan dengan lebih dari 20 di 19/22 lain. Ada korelasi antara keparahan hipoksemia dan tingkat pernapasan sebelum NIPSV, atau antara peningkatan oxy- genation dan penurunan tingkat pernapasan selama NIPSV. Pernapasan rate dan oksigenasi arteri cepat-ly kembali ke pra-NIPSV mereka tingkat setelah discontinua-tion sidang. Denyut jantung dan tekanan darah rata-rata yang tidak dipengaruhi oleh NIPSV.

Klinis kursus dan hasil Sebanyak 133 NIPSV percobaan yang kemudian melakukan-ed. Jumlah percobaan per pasien selama tinggal ICU adalah diilustrasikan pada Gambar 2. Seperti dapat dilihat, 50% dari pasien menjalani delapan atau lebih sedikit percobaan. Intubasi diperlukan pada 16/24 (66%) pasien. Alasan untuk intubasi adalah memburuknya gas darah arteri dengan tachypnea parah pada semua pasien, gangguan neurologis rumit oleh dalam tiga pasien dan ketidakstabilan hemodinamik dalam satu. Lima pasien (1, 2,19, 20 dan 24) yang diintubasi setelah hanya satu terus menerus percobaan NIPSV. Semua pasien lainnya, diintubasi atau tidak, menjalani uji coba berselang. Itu Alasan utama untuk penghentian percobaan adalah pasien ditoleransi (claustrophobia, panik, agitasi, disengaja mask removal). Hanya enam pasien tidak menunjukkan tanda-tanda intoleransi, semuanya membaik dan tidak Intu- tertahan, dengan pengecualian pasien 2. Dari 16 pasien membutuhkan intubasi, 14 (78%) mengalami delapan atau beberapa-er percobaan. Semua lima pasien yang hiperkapnia (Pa-CO2> 45 mmHg) saat masuk ini kemudian Intu-tertahan. Lamanya percobaan NIPSV bervariasi nyata antara pasien dan di antara percobaan (median 55 menit, kisaran 30 540 menit). Dukungan rata tekanan dan PEEP tingkat adalah 17 dan 4 4 2 cmH 2 O, masing-masing (Rata-rata SD). Waktu antara masuk ICU (dan studi inclusion) dan intubasi adalah 1,3 1 hari (rata-rata SD). Itu jumlah lobus terlibat dan awal APACHE skor II tidak berbeda antara diintubasi dan non-diintubasi pasien (Tabel 3). Pasien diintubasi lebih tua dan memiliki PaO awal yang lebih rendah 2 daripada non-diintubasi pasien dan jumlah rata-rata percobaan NIPSV lebih tinggi pada nondiintubasi dibandingkan pada pasien diintubasi (Tabel 3). Fitur hasil diintubasi dan non-intubat- pasien ed ditunjukkan pada Tabel 3. Seperti ditunjukkan, durasi dari kedua ICU dan tinggal di rumah sakit lebih lama di diintubasi pasien. Delapan pasien meninggal, semua dalam kelompok diintubasi. Penyebab kematian adalah sepsis dan kegagalan organ multiple di enam pasien (3, 6, 10, 15, 21, 23) dan hati terselesaikan Kegagalan dalam dua (14, 22)

Page 1 Philippe Jolliet Blanca Abajo Patrick Pasquina Jean-Claude Chevrolet Non-invasif tekanan dukungan ventilasi di masyarakat yang berat-pneumonia Diterima: 28 Maret 2000 Revisi akhir yang diterima: 20 November 2000 Diterima: 5 Desember 2000 Diterbitkan online: 27 April 2001 Springer-Verlag 2.001 P.Jolliet ( ) ) B.Abajo P.Pasquina J.-C.Chevrolet Perawatan Medis Divisi Intensif, University Hospital, 1211 Geneva 14, Swiss

E-mail: jolliet@cmu.unige.ch Telepon: +41-22-3729093 Fax: +41-22-3729105 B.Abajo P.Pasquina Terapi pernapasan, Departemen Anestesiologi, Bedah Intensif Perawatan dan Klinis Farmakologi, University Hospital, 1211 Geneva 14, Swiss Abstrak Tujuan: Untuk mengeksplorasi tiga aspek non-invasif presdukungan yakin ventilasi (NIPSV) diterapkan oleh masker wajah untuk pasien dengan kegagalan pernafasan akut (ARF) karena sampai parah diperoleh masyarakat pneumonia (CAP): (1) awal akut efek pada pernapasan, gas tingkat pertukaran dan hemodinamik, (2) perjalanan klinis dan hasil-dur ing ICU dan tinggal di rumah sakit, (3) keperawatan beban kerja yang diukur dengan harian PRN 87 (Proyek Penelitian dalam Keperawatan) skor. Tempat: Kedokteran ICU, Universitas Rumah Sakit. Desain: Calon, observasional penelitian. Pasien: Pasien tanpa terlebih dahulu riwayat penyakit paru-paru kronis, consecutively dirawat di ICU untuk menerima NIPSV untuk ARF karena severe CAP. Pengukuran dan hasil (Berarti SD): Dua puluh empat pasien berusia 49 17 tahun, masuk APACHE II 13 5, dimasukkan. Penerimaan PaO 2 / FIO 2 , Alveolar-aroksigen terial perbedaan (DA-ao 2 ) dan PaCO 2 adalah 104 48, 447 120 dan 40 10 mmHg, masing-masing. Semua pasien darah normal. Selama yang NIPSV awal sidang pernapasan

Tingkat menurun dari 8 sampai 34 28 10 napas / menit (p <0,001) dan oksigenasi arterial meningkat (PaO 2 / FIO 2 104 48 153 vs 49, DA-ao 2 447 120 vs 370 180 mmHg, p <0,001) sedangkan PaCO 2 tetap tidak berubah. Ada tidak ada efek hemodinamik. SubseSebagai konsekuensinya, total 133 percobaan NIPSV dilakukan (durasi median 55 menit, kisaran 30 540 menit) selama 1 7 hari. Komplikasi tidak terjadi selama NIPSV. Enam belas pasien diintubasi (66%) 1,3 1 hari setelah inklusi. Setelah inklusi, yang patients yang kemudian Intutertahan lebih tua (55 vs 15 37 12 tahun) dan lebih parah hypoxemic (63 vs 11 80 15 mmHg, p <0,05) daripada yang tidak membutuhkan intubasi. Delapan pasien meninggal (33%), semua dalam diintubasi kelompok. Median panjang tinggal di ICU dan rumah sakit yang lebih lama di diintubasi pasien (ICU 16 hari, kisaran 3 64 vs 6 hari, kisaran 3 7, p <0,05, rumah sakit 23 hari, rentang 9 77 vs 9,5 hari, kisaran 4 42, p <0,05). Berarti PRN harian total poin yang stabil sepanjang NIPSV periode dan tidak berbedaent antara kelompok. Hanya 14% dari PRN poin dihasilkan dari pernapasanratory terapi intervensi. PRN skor lebih tinggi selama 24 jam pertama setelah intubasi daripada selama pertama 24 jam dari NIPSV (278 vs 55 228 24 poin, p <0,05). Kesimpulan: Meskipun awal imperbaik an oksigenasi arteri dengan NIPSV pada pasien dengan ARF karena CAP parah, intubasi yang tingkat tinggi. Namun, semakin fa-

vorable hasil dan ICU pendek dan rumah sakit tetap saat intubasi adalah Perawatan Intensif Med (2001) 27: 812 821 DOI 10.1007/s001340100869 ORIGINAL Halaman 2 Pengantar Dalam kegagalan pernafasan akut (ARF), non-invasif ventilation (BIS) telah terbukti mengurangi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal [1, 2, 3, 4, 5], sehingga mengarah pada penurunan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan ventilasi mekanik (MV) [1, 4, 6, 7, 8, 9]. Buluthermore, peningkatan pertukaran gas sebanding dengan bahwa dengan MV, tetapi dengan lebih sedikit komplikasi serius, memiliki telah didokumentasikan [10]. Namun, hasil dari kebanyakan pubStudi menunjukkan bahwa likasikan BIS terutama sukses dalam menghindari intubasi pada pasien dengan didominasi hiperkapnia ARF, khususnya mereka yang kronis obkonstruktif penyakit paru (PPOK) [3, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 13]. Meskipun demikian, itu adalah praktek yang umum di banyak ICU (termasuk kita) untuk mencoba NIV pada pasien dengan hypoxemic ARF, meskipun dalam ketiadaan tegas established bukti kegunaannya, pendekatan ini mungkin dianggap pantas [9]. Memang, NIV dapat menyebabkan ketidaknyamanan pasien, komplikasikation dan peningkatan beban kerja keperawatan dan biaya [14, 15], meskipun data terbaru menunjukkan bahwa kedua mungkin tidak selalu benar [3, 16]. Oleh karena itu, lanjut evaluasi tion NIV di hypoxemic ARF jelas diperlukan, especially karena banyak studi tentang NIV telah memasukkan campuran populasi pasien dengan baik hypoxemic dan hipercapnic ARF dan baik dengan dan tanpa paru-paru kronis diskemudahan. Dengan demikian, penelitian ini ditujukan berikut pertanyaan pada pasien dengan GGA akibat parah komunikasity-acquired pneumonia (CAP), tetapi tanpa terkait penyakit paru kronis: (1) apa efek akut Nivon klinis, pertukaran gas dan hemodinamik parameters? (2) Apakah perjalanan klinis dan selanjutnya hasil dari pasien? (3) Apa keperawatan beban kerja terkait dengan NIV dalam pengaturan ini dan, di patients membutuhkan intubasi, bagaimana cara dibandingkan dengan beban kerja awal MV? Pasien dan metode Semua pasien dengan CAP berat dirawat di ICU medis untuk NIV selama periode 2 tahun dilibatkan dalam penelitian ini. Kriteria untuk CAP mendiagnosis di ruang gawat darurat adalah: demam, batuk, SPUproduksi tum, dyspnea, auskultasi crackles, fokal atau lokal multi-focal infiltrat di dada X-ray dan darah putih karakteristik sel dan plasma perubahan parameter inflamasi [17]. Identifikasi-

tion dari agen menular penyebab terbuat dari budaya positif dari baik, aspirasi cairan dahak, trakea bronchoalveolar atau darah dan / atau penentuan antigen kemih untuk Legionella pneumophila. CAP didiagnosis parah jika, sesuai dengan kriteria yang dipublikasikan, setidaknya satu dari kondisi berikut hadir [18]: respiratory tingkat atas 30/min; PaO 2 / FIO 2 di bawah 250; bilateral atau beberapa lobus Keterlibatan pada rontgen dada, tekanan darah sistolik akanrendah 90 mmHg atau tekanan diastolik di bawah 60 mmHg; persyaratan untuk vasopressors. Di rumah sakit kami, pasien dengan dua ATS criteria [18] untuk CAP parah dirawat di ICU. Pasien dengan sejarah obstruktif kronis atau penyakit paru-paru restriktif, serta mereka dengan tanda-tanda klinis dan / atau radiologis kardiogenik pulmoedema nary dikeluarkan. Informed consent diperoleh dari pasien. Pasien intubasi menurun tidak dikecualikan dari penelitian. Keputusan untuk melakukan BIS dibuat oleh dokter dalam jawab pasien, berdasarkan pedoman kami untuk BIS di CAP (di setidaknya salah satu dari berikut): Tingkat 25/min pernapasan atau lebih, PaCO 2 45 mmHg atau lebih, PaO 2 / FIO 2 lebih rendah dari 300. Dalam unit kami, NIPSV biasanya dilakukan dengan cara berikut: an awal 30 menit sidang dukungan tekanan (NIPSV) diterapkan oleh masker wajah dengan ventilator Evita 2 atau 4 (Drgerwerk, Lbeck, Jerman), dengan tekanan 15 cmH dukungan 2 O, PEEP 5 cmH 2 O, untuk menguji akut fisiologis efek dan toleransi pasien. Setelah penyesuaian dalam pengaturan yang dibuat oleh dokter yang bertanggung jawab atas pasien, berdasarkan pada toleransi dan hasil gas darah, dengan tujuan mempertahankan kadaluarsa pasang surut volume 6 ml / kg atau lebih tinggi, tingkat pernapasan 25 napas / menit atau kurang dan SAO 2 dari 90% atau lebih. Selain sidang 30 menit awal, NIPSV dilakukan terus menerus untuk terpanjang periode waktu mungkin selama 48 jam pertama di ICU. NIPSV terputus ketika tanda-tanda intoleransi mengembangkan dan patients jelas menandakan keengganan mereka untuk melanjutkan. Dalam hal ini, sidang dihentikan dan NIPSV dipulihkan sesegera mungkin. Keputusan untuk intubasi dibuat sesuai dengan diterbitkan dan

diterima secara umum kriteria, yang yang digunakan secara rutin di kami unit klinis pedoman [1, 19]. Mayor kriteria: pernapasan, kehilangan kesadaran, agitasi psikomotor dan / atau hemodinamik ketidakstabilan (tekanan darah sistolik <70 mmHg atau> 180 mmHg, denyut jantung <50/min). Kriteria minor: laju pernapasan lebih dari 35 napas / menit dan nilai yang lebih tinggi daripada masuk, pH arteri di bawah ini 7.30 dan lebih rendah dari nilai masuk, PaO 2 kurang dari 45 mmHg deMeskipun suplemen oksigen kerusakan, neurologis dan / atau batuk lemah refleks dengan akumulasi sekresi. Intubasi adalah dilakukan jika salah satu kriteria minor utama atau dua yang hadir [1, 19]. NIPSV dihentikan ketika pasien diintubasi baik atau telah meningkat. Dalam kasus terakhir, jika pasien memiliki tingkat pernapasan kurang dari 30 napas / menit dan PaO 2 di atas 75 mmHg dengan FIO 2 lebih rendah dari 0,5 tanpa dukungan ventilasi selama minimal 1 jam, NIPSV adalah off meruncing dengan semakin mengurangi jumlah harian trials. Ketika tingkat pernapasan kurang dari 25 napas / menit dan PaO 2 dan PaCO 2 lebih tinggi dari 80 mmHg dan lebih rendah dari 45 mmHg, masing, NIPSV dihentikan [4]. Untuk menentukan dampak dari sidang NIPSV awal, klinis dan rekaman darah arteri gas dibuat segera sebelum dan selama NIPSV, min 30 yang terakhir dalam persidangan. Selanjutnya, jumlah dan durasi percobaan harian, tingkat intubasi, ICU mortalitas dan panjang tetap ICU dan rumah sakit dicatat. Beban kerja keperawatan terkait dengan NIPSV dihitung menggunakan PRN 87 (Proyek Riset Keperawatan) index [20, 21] Routinely digunakan di lembaga kami. PRN digunakan di ICU berbagai 813 dihindari, serta penundaan singkat diperlukan untuk menilai keberhasilan atau kegagalan NIPSV menjamin uji coba NIPSV dalam pengaturan ini. Keperawatan beban kerja tetap stabil selama NIPSVand tidak menghasilkan predominantly dari terapi pernafasan dalamterventions. Kata kunci Ventilasi mekanis Non-invasif ventilasi Tekanan Dukungan masyarakat yang didapat pneumonia Intubasi Keperawatan beban kerja Page 3

Kanada, di mana ia berasal pada awal tahun 1970 [20], dan di Eropa (Belgia, Perancis, Italia, Luksemburg, Spanyol dan Swiss) untuk mengukur jumlah perawatan yang diperlukan oleh pasien dalam perawatan akut settings [21, 22, 23]. Secara singkat, PRN terdiri dari daftar 214 keperawatan langsung aktivitas perawatan, dikelompokkan dalam delapan kategori utama (misalnya kegiatan terkait dengan terapi pernafasan, aktivitas diagnostik) yang titik nilai dikaitkan, mencerminkan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan diberikan tugas. Setiap titik mewakili 5 menit. Dengan demikian, nilai yang lebih tinggi titik indiCates beban kerja yang lebih besar. Dalam kami ICU, PRN dihitung prospectively pada awal setiap pergeseran keperawatan 8-h, yaitu 3 kali sehari, oleh perawat yang bertanggung jawab atas pasien. PRN koleksi dilakukan secara rutin di lembaga kami untuk menganalisis beban kerja keperawatan untuk menentukan kecukupan antara kedua dan staf kebijakan. Skor PRN tercatat dari inisiasi ke termination NIPSV. Jika pasien diintubasi, PRN tercatat untuk 24 jam pertama dari MV. Analisis berikut dilakukan: Berarti PRN harian untuk periode ICU tinggal selama patients menjalani NIPSV; Hubungan antara total waktu pada NIPSV dan poin PRN Total selama 24 jam pertama; Pada pasien akhirnya membutuhkan intubasi, individu dan nilai PRN berarti untuk 24 jam pertama dari NIPSV dibandingkan dengan orang-orang dari 24 jam pertama dari MV, menggunakan kedua total dan spesifik katery poin. Analisis statistik dilakukan dengan Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA) untuk Macintosh. Perbandingan antara nilai-nilai obdipertahankan sebelum dan selama NIPSV dibuat dengan menggunakan paired t-test. Perbandingan antara nilai-nilai dalam diintubasi dan non-diintubasi patients dan antara 24 jam pertama dari NIPSVand mekanik ventilasition dengan intubasi dibuat menggunakan uji Mann-Whitney. Corhubungan antara titik PRN dan waktu yang dihabiskan untuk NIPSV adalah analyzed dengan koefisien momen-produk Pearson. Sebuah nilai p dari 0,05 atau kurang dianggap signifikan. Hasil Tiga puluh dua pasien dirawat dengan diagnosis CAP parah selama masa studi. Delapan yang RPMIed karena paru obstruktif atau restriktif sebelum diskemudahan. Dengan demikian, 24 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, karakteristik utama yang diuraikan dalam Tabel 1. Tidak pasien menolak intubasi. Seperti yang bisa dilihat, semua pasien kecuali dua memiliki lebih dari satu lobus yang terlibat pada inisialradiografi dada esensial dan semua itu sangat hypoxemic. Identifikasi positif dari agen penyebab dibuat hanya dalam sembilan (38%) pasien, Streptococcus pneumoniae menjadi patogen yang paling sering diidentifikasi. Akut respon terhadap non-invasif dukungan tekanan ventilasi Efek dari sidang NIPSV awal yang ditunjukkan pada Table 2. NIPSV menurunkan tingkat pernapasan dan im-

terbukti oksigenasi, sementara tidak berpengaruh signifikan terhadap PaCO 2 tercatat. Kenaikan rata-rata di PaO 2 / FIO 2 adalah 50 37 (median 51, kisaran 49-116), 47% berarti dalamlipatan. Individu tanggapan dalam tingkat pernapasan, PaO 2 / FIO 2 dan PaCO 2 diilustrasikan pada Gambar 1. Pernapasan Tingkat penurunan pada 17/24 (70%) pasien, meningkat pada 5 dan tetap tidak berubah pada 2. Oksigenasi lebih buruk hanya dalam dua pasien, sementara PaO 2 / FIO 2 ditingkatkan dengan lebih dari 20 di 19/22 lain. Ada korelasi antara keparahan hipoksemia dan tingkat pernapasan sebelum NIPSV, atau antara peningkatan oxygenation dan penurunan tingkat pernapasan selama NIPSV. Pernapasan rate dan oksigenasi arteri cepatly kembali ke pra-NIPSV mereka tingkat setelah discontinuation sidang. Denyut jantung dan tekanan darah rata-rata yang tidak dipengaruhi oleh NIPSV. Klinis kursus dan hasil Sebanyak 133 NIPSV percobaan yang kemudian melakukaned. Jumlah percobaan per pasien selama tinggal ICU adalah diilustrasikan pada Gambar 2. Seperti dapat dilihat, 50% dari pasien menjalani delapan atau lebih sedikit percobaan. Intubasi diperlukan pada 16/24 (66%) pasien. Alasan untuk intubasi adalah memburuknya gas darah arteri dengan tachypnea parah pada semua pasien, gangguan neurologis rumit oleh dalam tiga pasien dan ketidakstabilan hemodinamik dalam satu. Lima pasien (1, 2,19, 20 dan 24) yang diintubasi setelah hanya satu terus menerus percobaan NIPSV. Semua pasien lainnya, diintubasi atau tidak, menjalani uji coba berselang. Itu Alasan utama untuk penghentian percobaan adalah pasien ditoleransi (claustrophobia, panik, agitasi, disengaja mask removal). Hanya enam pasien tidak menunjukkan tanda-tanda intoleransi, semuanya membaik dan tidak Intutertahan, dengan pengecualian pasien 2. Dari 16 pasien membutuhkan intubasi, 14 (78%) mengalami delapan atau beberapa-

er percobaan. Semua lima pasien yang hiperkapnia (PaCO 2 > 45 mmHg) saat masuk ini kemudian Intutertahan. Lamanya percobaan NIPSV bervariasi nyata antara pasien dan di antara percobaan (median 55 menit, kisaran 30 540 menit). Dukungan rata tekanan dan PEEP tingkat adalah 17 dan 4 4 2 cmH 2 O, masing-masing (Rata-rata SD). Waktu antara masuk ICU (dan studi inclusion) dan intubasi adalah 1,3 1 hari (rata-rata SD). Itu jumlah lobus terlibat dan awal APACHE skor II tidak berbeda antara diintubasi dan non-diintubasi pasien (Tabel 3). Pasien diintubasi lebih tua dan memiliki PaO awal yang lebih rendah 2 daripada non-diintubasi pasien dan jumlah rata-rata percobaan NIPSV lebih tinggi pada non-diintubasi dibandingkan pada pasien diintubasi (Tabel 3). Fitur hasil diintubasi dan non-intubatpasien ed ditunjukkan pada Tabel 3. Seperti ditunjukkan, durasi dari kedua ICU dan tinggal di rumah sakit lebih lama di diintubasi pasien. Delapan pasien meninggal, semua dalam kelompok diintubasi. Penyebab kematian adalah sepsis dan kegagalan organ multiple di enam pasien (3, 6, 10, 15, 21, 23) dan hati terselesaikan Kegagalan dalam dua (14, 22). 814 Page 4 Dalam hal komplikasi NIPSV, dua pasien mengalami distensi lambung moderat, satu pasien memiliki konjungtivitis ringan dan satu disajikan dengan lokalized kemerahan di jembatan dari hidung. Tak satu pun dari masalah ini membuat penghentian NIPSV necbeda-beda. Keperawatan beban kerja Kelompok harian rata-rata dan individu skor PRN Total selama NIPSV ditunjukkan pada Gambar. 3, serta karena jumlah pasien yang masih NIPSV setelah studi diclusion dan waktu median dihabiskan untuk NIPSV per patient setiap hari. Seperti dapat dilihat, nilai rata-rata harian remained stabil, meskipun variasi substansial dapat diidentifikasi untuk beberapa pasien. Tidak ada perbedaan yang dicatat antara pasien yang memerlukan intubasi dan mereka yang kedua adalah dihindari. Ada korelasi antara titik PRN total dan total waktu yang dihabiskan untuk NIPSV selama 24 jam pertama setelah inklusi, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 4. Pada pasien yang memerlukan intubasi, total rata-rata

Skor PRN selama 24 jam pertama dari MV secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan 24 jam pertama dari NIPSV (Gbr. 5). Namun, persentase PRN poin akibat pernapasan tory terapi tidak berbeda (NIPSV 14%, MV 13%), seperti ditunjukkan pada Gambar. 6. Persentase poin assodiasosiasikan dengan terapi pernapasan tetap cukup konstan

Vous aimerez peut-être aussi