Ami septia H H1A009034 Source: Baratawidjaja, KG & Rengganis, Iris. 2009. Imunologi dasar.

balai penerbit fkui: Jakarta Rahman, Anisur and Isenberg, David A. 2008. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929-39.

Pemeriksaan penunjang Terdapat uji yang khas digunakan untuk mendeteksi antibody terhadap HIV. Yang pertama, enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), bereaksi terhadap adanya antibody dalam serum dengan memperlihatkan warna yang leih jelas apabila terdeteksi antibody virus dalam jumlah besar. Karena hasil positive palsu dapat menimbulkan dampak psikologis yang besar, maka hasil uji ELISA yang positive diulang, dan apabila hasil keduanya positif, maka dilakukan uji yang lebih spesifik, western blot. Uji western blot juga dikonfirmasi dua kali. Uji kali ini lebih kecil kemungkinannya member hasil positive palsu atau negative palsu. Juga dapat terjadi hasil uji yang tidak konklusif, misalnya saat ELISA atau western blot bereaksi lemah dan agak mencurigakan. Hal ini dapat terjadi di awal infeksi HIV, pada infeksi yang sedang berkembang (sampai semua pita penting pada uji western blot tersedia lengkap) atau pada reaktivitas silang dengan titer retrovirus tinggi lain misalnya HIV-2 atau HTLV-1. Setelah konfirmasi pasien dikatakan seropositif HIV. Pada tahap ini, dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk mengevaluasi derajat penyakit dan dimulai usaha-usaha utnuk mengendalikan infeksi.

HIV juga dapat dideteksi dengan uji lain, yang memeriksa ada tidaknya virus atau komponen virus sebelum ELISA atau western blot dapat mendeteksi antibody. Prosedur-prosedur ini mencakup biakan virus, pengukuran antigen p24, dan pengukuran DNA dan RNA HIV yang menggunakan reaksi berantai polymerase dan RNA HIV-1 plasma. Uji-uji semacam ini bermanfaat dalam studi mengenai imunopatogenesis, sebagai penanda penyakit, pada deteksi dini infeksi dan pada penularan neonatus. Bayi yang lahir dari ibu positif HIV dapat memiliki antibody anti HIV ibu dalam darah mereka sampai usia 18 bulan, tanpa bergantung apakah mereka terinfeksi atau tidak.

PENATALAKSANAAN (dewasa) Konseling dan Edukasi Konseling dan edukasi perlu diberikan segera sesudah diagnosis HIV/AIDS ditegakkan dan dilakukan secara berkesinambungan. Bahkan, konseling dan edukasi merupakan pilar pertama dan utama dalam penatalaksanaan HIV/AIDS; karena keberhasilan pencegahan penularan horizontal maupun vertikal, pengendalian kepadatan virus dengan ARV, peningkatan CD4, pencegahan dan pengobatan IO (infeksi oportunistik) serta komplikasi lainnya akan berhasil jika konseling dan edukasi berhasil dilakukan dengan baik. Pada konseling dan edukasi perlu diberikan dukungan psikososial supaya ODHA mampu memahami, percaya diri dan tidak takut tentang status dan perjalanan alami HIV/AIDS, cara penularan, pencegahan serta pengobatan HIV/AIDS dan IO; semuanya ini akan memberi keuntungan bagi ODHA dan lingkungannya.

Antiretrovirus (ARV) Indikasi pemberian ARV yaitu pada infeksi HIV akut, ODHA yang menunjukkan gejala klinis atau ODHA tanpa gejala klinis yang memiliki CD4 < 500/mm3 dan atau RNA HIV > 20.000/ml. serta pada PPE(pencegahan post exposure) HIV.

Kombinasi ARV merupakan dasar penatalaksanaan pemberian antivirus terhadap ODHA; karena dapat mengurangi resistensi, menekan replikasi HIV secara efektif sehingga kejadian

penularan/IO/komplikasi lainnya dapat dihindari, dan meningkatkan kualitas serta harapan hidup ODHA. Dua golongan ARV yang diakui Food and Drug Administration (FDA) dan World Health Organization (WHO) adalah penghambat reverse transcriptase (PRT), yang terdiri dari analog nukleosida dan non-analog nukleosida, serta penghambat protease (PP) HIV. Ketiga jenis ini dipakai secara kombinasi dan tidak dianjurkan pada pemakaian tunggal. Penggunaan kombinasi ARV merupakan farmakoterapi yang rasional; sebab masing-masing preparat bekerja pada tempat yang berlainan atau memberikan efek sinergis terhadap yang lain. Preparat golongan PRT analog nukleosida menghambat beberapa proses polimerisasi deoxyribo nucleic adid (DNA) sel termasuk sintesis DNA yang tergantung pada ribonucleic acid (RNA) pada saat terjadi reverse transkripsi; sedangkan PRT analog non-nukleosida secara selektif menghambat proses reverse transkripsi HIV-1. Penghambat protease bekerja dengan cara menghambat sintesis protein inti HIV.

United States Public Health Service (USPHS) dan WHO menganjurkan kombinasi ARV yang dipakai sebagai pengobatan pertama kali adalah 2 preparat PRT analog nukleosida dengan PP, atau 2 preparat PRT analog nukleosida dikombinasikan dengan analog non-nukleosida. Sedangkan kombinasi antara PRT nukleosida, non-nukleosida dengan PP dipertimbangkan sebagai kombinasi pada pengobatan kasus lanjut.

Perlu diperhatikan kombinasi saquinavir dengan ritonavir akan meningkatkan kadar saquinavir dalam plasma, karena ritonavir menghambat kerja enzim sitokrom P450. Sedangkan zidovudin (ZDV) dengan stavudin dan efavirenz dengan saquinavir merupakan kombinasi antagonis satu dengan yang lain. Nevirapin akan menurunkan berturut-turut kadar dalam plasma saquinavir, ritonavir, indinavir dan lopinavir jika dikombinasikan, sehingga kombinasi ARV ini jangan dilakukan.

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Penyebab utama kematian ODHA adalah infeksi opportunistik. Center of Disease Control (CDC)menganjurkan pemberian regimen pencegahan bagi semua pasien dengan status imun yang buruk tanpa kecuali. Infeksi oportunistik yang sering dijumpai di Amerika dan Eropa adalah Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP), sedangkan di negara berkembang (Afrika, Asia Tengah dan Asia Tenggara) termasuk Indonesia adalah tuberkulosis paru. Rifampisin menurunkan berturut-turut kadar plasma nevirapin, delavirdin (analog nonukleosida), saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir dan lopinavir (penghambat protease); sedangkan ketokonazol menurunkan kadar plasma nevirapin sehingga pemberian bersama obat-obat tersebut harus dihindari. Imunisasi pasif dan aktif dilakukan untuk mencegah infeksi oportunistik; pemberian imunisasi aktif sebaiknya bukan imunisasi yang meagandung mikroba hidup/yang dilemahkan. Beberapa penelitian menyimpulkan tak perlu penyesuaian dosis dan menunggu kadar tertentu CD4 untuk melakukan imunisasi.

PENATALAKSANAAN (ibu hamil/melahirkan) Konseling, Edukasi dan Uji Saring Antepartum The American College of Obstetricians and Gynaecologists (AGOG) dan USPHS menganjurkan konseling, edukasi dan Uji saring HIV sebagai bagian perawatan antepartum yang dilakukan secara rutin dan sukarela oleh ibu hamil dengan risiko tinggi infeksi HIV dan ibu hamil dengan HIV/AIDS (IHDHA). Dalam konseling dan edukasi, perlu dukungan psikososial ibu supaya tidak takut dan percaya diri mengenai status HIV dan kehamilannya, tentang perjalanan alami HIV, cara penularan dan pencegahan perinatal serta keuntungan pemberian ARV bagi ibu dan janin/bayi. Hasil negatif uji saring pada ibu risiko tinggi infeksi HIV perlu diulang 4 minggu kemudian mengingat kemungkinan window period pada saat pemeriksaan didilakukan.

Antiretrovirus (ARV) Pemberian kombinasi ARV merupakan penatalaksanaan baku IHDHA tanpa memandang status kehamilan, sama seperti pemberian ARV pada ODHA karena telah dipertimbangkan farmakokinetiknya dan tidak terbukti memberikan efek teratogenik pada janin/bayi jika diberikan setelah umur kehamilan 14 minggu. Pada pencegahan penularan HIV perinatal (PHP), baik ACOG, USHS maupun WHO menganjurkan kombinasi ARV untuk menekan replikasi virus secara cepat sampai batas yang tidak dapat dideteksi; sehingga diharapkan PHP, tidak terjadi, mengurangi kejadian resistensi dan memberi kesempatan perbaikan imunitas ibu. Pemberian kombinasi ARV mulai diberikan pada IHDHA yang memiliki CD4 < 500/mm3atau kepadatan virus > 10.000/ml dengan atau tanpa gejala klinis; sedangkan pemberian ZDV tunggal dapat dilakukan jika CD4 > 500/mm3dan kepadatan virus 4.000 - 10.000/ml dengan dosis 100 mg 5 kali sehari yang dimulai setelah trimester I sampai masa persalinan. Pada saat mulai persalinan (kala I), ZDV diberikan secara intravena 2 mg/kg BB dalam 1 jam, dan diteruskan 1 mg/kg BB/jam sampai pengikatan tali pusat bayi; kemudian diikuti dengan pemberian ZDV oral pada bayi setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/kg BB/6 jam selama 6 minggu. Semua ARV diberikan setelah trimester I (14 minggu umur kehamilan) untuk menghindari beberapa efek teratogenik. Namun, jika ibu sedang menjalani pengobatan ARV dan kemudian hamil, pengobatan tersebut dilanjutkan sebab penghentian, ARVakan mengakibatkan rebound phenomenon jumlah virus.

Pada beberapa penelitian berskala besar, ZDV terbukti menurunkan PHP dari 22,6% menjadi 7,6% jika diberikan selama antepartum, intrapartum dan postpartum. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada efek samping dan toksisitas ZDV dibandingkan plasebo, kecuali anemia pada bayi yang hilang setelah ZDV dihentikan; sedangkan kelainan kongenital tidak lebih tinggi dari populasi umum. Oleh sebab itu, ADV sebaiknya ada pada setiap regimen kombinasi karena terbukti menurunkan PHP. Sekarang sedang dilakukan penelitian penggunaan ZDV oral jangka pendek untuk mencegah PHP. Jika berhasil dan dapat dijadikan protokol, diharapkan akan menurunkan kejadian PHP lebih banyak lagi; mengingat biaya lebih murah, kepatuhan lebih tinggi dan jangkauan lebih luas dibandingkan dengan penggunaan ZDV jangka panjang. Pada penelitian di Afrika oleh Wiktor dkk dan Dabis dkk serta di Thailand oleh Shafter dkk, pemberian ZDV jangka pendek memperlihatkan penurunan PHP 38-50% walaupun air susu ibu masih tetap diberikan. Di sini, ZDV oral baru diberikan pada umur kehamilan 36 minggu dengan dosis 300 mg 2 kali sehari sampai masa persalinan (kala I), kemudian 300 mg 3 jam sekali dari kala I sampai kala IV dan diteruskan dengan 300 mg 2 kali sehari selama 7 hari postpartum; sedangkan bayi diberikan ZDV oral setelah berumur 12 jam dengan dosis 2 mg/ kg BB/6 jam selama 6 minggu.

Pencegahan dan Pengobatan Infeksi Oportunistik (IO) Sesuai CDC dan WHO, pencegahan dan pengobatan IO pada IHDHA sama dengan pencegahan dan pengobatan IO pada ODHA.

lmunoterapi dan Imunisasi Uji tahap I hyperimmune anti HIV Immunoglobulin (HIVIG) yang diberikan ke IHDHA meningkatkan titer antibodi p24 yang tinggi pada bayi baru lahir, sehingga mampu menekan terjadinya PHP. Namun, penelitian Lambert dkk tidak menunjukkan efikasinya dalam penurunan PHP dibandingkan dengan pemberian ZDV. Sedangkan penelitian mengenai imunisasi pasif dan aktif untuk mencegah PHP sedang dilakukan. Pemberian minimal 3 dosis vaksin recombinant envelope setiap bulan berturut-turut menunjukkan peningkatan; antibodi pada manusia tanpa efek teratogenik pada binatang ; percobaan.

Perawatan Antepartum Perawatan antepartum IHDHA ditujukan bukan hanya perawatan rutin saja, melainkan juga strategi pencegahan PHP dan pengobatan serta komplikasi-komplikasinya. Setiap kunjungan antepartum diperhatikan masalah psikososial ibu, gejala dan tanda infeksi HIV serta IO. Pemantauan kesejahteraan janin sebaiknya dilakukan secara non invasif, karena pemeriksaan diagnostik invasif meningkatkan risiko PHP, kecuali atas indikasi yang kuat. Jumlah CD4 dan kepadatan virus dipantau selama perawatan antepartum setiap trimester atau setiap 4 minggu jika ARV diberikan guna mengikuti perkembangan penyakit, keberhasilan ataupun resistensi ARV serta menentukan langkah lebih lanjut. Di samping itu, pemeriksaan hemoglobin, lekosit dan trombosit juga dilakukan setiap 4 minggu untuk menilai efek penekanan ARV terhadap sumsum tulang.

Cara Persalinan Pada saat persalinan harus dihindari semua manipulasi yang dapat meningkatka risiko PHP melalui kontak darah atau sekret genital ibu; serperti persalinan vagina dengan solusio plasenta, plasenta previa, perdarahan jalan lahir, ketubah pecah dini serta partus lama. Pada kasus tersebut, mernpercepat kala II atau operasi cesarea perlu dilakukan. Penelitian di Swiss, Perancis, London dan daratan Eropa lainnya menunjukkan penurunan kejadian PHP 50-87% pada IHDHA yang menjalani operasi cesarea eletif. Namun, sebagian besar subyek penelitian juga menggunakan ZDV selama kehamilannya. Penelitian di Rwanda mendapatkan kematian IHDHA post operasi cesarea yang' bermakna dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi HIV, walaupun hal ini tidak ditemukan di Eropa. Sebaliknya, hasil penelitian di Amerika dan Vietnam tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam penurunan PHP antara kelompok yang dilakukan operasi cesarea elekif dengan kelompok yang diberikan profilaksis ZDV; bahkan untuk menyelamatkan seorang bayi dari PHP; memerlukan 12-16 operasi cesarea elektif. Oleh karena itu, operasi cesarea bukan untuk menurunkan kejadian PHP dan dilakukan atas indikasi obstetri.

Air Susu Ibu (ASI) Air susu ibu selain mengandung faktor imun non spesifik (secretary leucocyte protease inhibitor, lactoferrin, complement, glycosaminoglycan), epidermal growth factor (EGF) dan transforming

growth factor (TGF), ternyata juga mengandung HIV dan DNA provirus dalam jumlah yang cukup banyak untuk menambah risiko PHP sampai 14%. Di negara maju, pemberian ASI sudah tidak dianjurkan lagi; narnun di negara berkembang dimana kesehatan sanitasi lingkungan tak mendukung dan tak cukup tersedianya susu formula serta masalah ekonomi, maka pemberian ASI eksklusif masih dapat dilakukan dibandingkan dengan pemberian mixed breast feeding. Pada penelitian Mofenson dkk, pemberian ASI 3 bulan pertama menunjukkan penurunan kejadian PHP, karena kandungan EGF dan TGF (3 dalam ASI akan mematangkan perkembangan epitel mukosa yang merupakan barrier penting di samping faktor imun non spesifik yang mampu bekerja sebagai antivirus.

PENATALAKSANAAN POST EXPOSURE Konseling, Edukasi dan uji Darah Post Exposure Tenaga medis, paramedis dan pekerja di bidang kesehatan lainnya merupakan salah satu kelompok risiko tinggi terinfeksi HIV akibat paparan produk ODHA. Konseling dan edukasi post exposure penting, terutama berhubungan dengan psikososial dan perilaku untuk mencegah penularan sekunder (seperti tidak melakukan hubungan seksual, pemakaian kondom, mencegah kehamilan, menghindari pemberian ASI) sampai terbukti sumber infeksi tidak mengandung HIV. Uji darah post exposure untuk menilai antibodi HIV atau RNA HIV dilakukan segera setelah terpapar untuk mengetahui status infeksi HIV yang bersangkutan; 6 minggu, 12 minggu sampai 6 bulan kemudian, jika hasil uji darah negatif baru disimpulkan tidakterinfeksi HIV. Antiretroviral (ARV), Pencegahan post exposure (PPE) HIV dengan ARV sebaiknya dimulai secepat mungkin tanpa kecuali (hamil atau tidak). Pada percobaan binatang, didapatkan bahwa pemberian ARV setelah 36 jam paparan tidak efektif mencegah infeksi HIV; narnun pada manusia belum ada penelitian mengenai hal ini. Saat ini, CDC dan USPHS menganjurkan pemberian kombinasi ARV untuk PPE, walaupun ZDV sendiri mampu menurunkan serokonversi sampai 79% pada penelitian retrospektif. Kombinasi dasar ARV oral selama 4 minggu yang diberikan terdiri dari ZDV 300 mg 2 kali sehari, lamivudin 150 mg 2 kali sehari atau lamivudin 150 mg 2 kali sehari dengan stavudin 40 mg 2 kali sehari atau stavudin 40 mg 2 kali sehari dengan didanosin 400 mg sekali sehari. Sedangkan kombinasi lanjut ARV yang diindikasikan untuk kasus HIV positif kelas 1 dengan

cidera kulit dalam dan HIV Positif kelas 2 terdiri dari regimen kombinasi dasar ditambah salah satu dari ARV yang disebutkan berturut-turut dengan dosisnya sebagai berikut: infinavir 800 mg 3 kali sehari, nelfinavir 750 mg 3 kali sehari, efavirenz 600 mg sekali sehari atau abakavir 300 mg 2 kali sehari.

Pencegahan

Pencegahan melalui hubungan seksual Tidak melakukan hubungan seks pra nikah Tidak berganti-ganti pasangan Apabila salah satu pihak sudah terinfeksi HIV, gunakanlah kondom.

Pencegahan melalui darah Transfusi darah dengan yang tidak terinfeksi. Sterilisasi jarum suntik dan alat-alat yang melukai kulit. Hindari pengguna narkoba. Tidak menggunakan alat suntik, alat tindik, alat tato, pisau cukur dan sikat gigi berdarah dengan orang lain. Steril peralatan medis yang berhubungan dengan cairan manusia.

Pencegahan penularan ibu kepada anak Ibu yang telah terinfeksi HIV agar mempertimbangkan kehamilannya. Tidak menyusui bayinya.

Pencegahan melalui pendidikan gaya hidup Perlu komunikasi, edukasi, informasi dan penyuluhan kepada masyarakat. Hindari gaya hidup yang mencari kesenangan sesaat.