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Par Nicole

Auffret, Hpital europen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15. Nicole.auffret@egp.aphp.fr


Dure du traitement : au moins 4 mois, souvent plus en tenant compte de la dose totale reue (entre 100 et 150 mg/kg) ; < 100 mg/kg : risque de rcidive lev (10 14 %). Effets secondaires : toujours dose-dpendants et rversibles, plus ou moins vite, larrt ; les plus frquents sont cutano-muqueux (chilite, scheresse cutane) et musculaires (douleurs) ; plus rarement : asthnie, cphales, anomalies de la vision nocturne, diarrhes, calcications ligamentaires, soudure prmature des piphyses ou hyperostose prioste, hypertension intracrnienne bnigne ; plus spciques mais rares : photosensibilisations, bourgeons charnus pri-unguaux, dermites eczmatiformes des membres ; pas dassociation dmontre ce jour entre dpression et isotrtinone, mais prudence chez un sujet aux antcdents psychiatriques.

Seul traitement curatif, il vite les cicatrices et amliore nettement la qualit de vie des patients.

Indications
Acn inammatoire svre ayant rsist une antibiothrapie orale dau moins 3 mois associe un traitement local (rtinode et/ou un benzoyle peroxyde). Lsions nodulaires, nodulo-kystiques, acn conglobata ou risque majeur de cicatrices aprs un traitement bien conduit. La prescription rpond des rgles prcises quil convient de respecter pour obtenir le meilleur rsultat, parer aux effets secondaires quasi constants et viter tout risque de grossesse.

Prcautions demploi
Un bilan est pratiqu systmatiquement avant le dbut du traitement : cholestrol, triglycrides et transaminases, puis rpt tous les 3 mois. Spcicits pour la lle : elle doit tre avertie des risques tratognes, avoir compris la ncessit dune contraception efcace et dun suivi rgulier. Elle doit signer un accord de consentement ; une contraception efcace est indispensable (des premires rgles jusqu la mnopause) : contraception orale ou DIU, implant, patch, pilule microprogestative, ligature des trompes ; contraception locale associe ; au moins 1 mois avant le dbut du traitement, pendant et au moins 1 mois aprs larrt ; un test de grossesse (-HCG qualitatif) sassure de lefcacit de la contraception : au 3e jour des rgles qui concide avec le dbut du traitement, puis tous les mois (dans les 3 jours qui les prcdent) et 5 semaines aprs larrt. La date et le rsultat sont reports systmatiquement sur le carnet de suivi, pralablement remis la patiente. Tous les patients doivent tre informs du risque de survenue ventuelle de troubles psychiatriques, avant de dbuter le traitement.

Contre-indications
Absolues : grossesse, allaitement ; incapacit de comprendre la ncessit dun suivi rgulier pour les femmes ; allergie larachide ou au soja ; insufsance hpatique, hyperlipidmie, hypervitaminose A ; don de sang, prise de cyclines. Relatives : pilations la cire (grande fragilit cutane) ; dermabrasion (pendant le traitement et durant les 6 mois suivant son arrt) ; port de lentilles de contact ; antcdent de dpression, dasthme, de diabte, de maladie inammatoire digestive ; perturbation du bilan hpatique et lipidique ; prise danticomitiaux.

FOTOLIA

Acn et isotrtinone

FICHE PRATIQUE
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

En pratique
Dlivrance du mdicament par la pharmacie dans les 7 jours qui suivent la prescription. Dose adapte en fonction du poids (0,5 mg/kg/j) et modie si mal tolre.

POUR EN SAVOIR PLUS


Afssaps. Isotrtinone orale. Renforcement du programme de prvention des grossesses et rappel sur la survenue ventuelle de troubles psychiatriques. Mai 2009.

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FICHE PRATIQUE

Allergie et anaphylaxie
Par Juliette

Deutsch, universit Paris-Descartes, service des urgences-SMUR, Htel-Dieu-Cochin, 75004 Paris.


et les lvres. La localisation aux muqueuses de la sphre oropharynge conditionne le pronostic. Dysphonie et hypersialorrhe par troubles de dglutition : signes dalarme qui peuvent prcder lasphyxie si ldme sige au niveau de la glotte. Urticaire chronique : ruption persistant plus de 6 semaines (mode permanent ou rcidivant). Ces signes peuvent manquer si tat de choc demble avec collapsus cardiovasculaire. Apparaissent secondairement lors de la restauration de ltat hmodynamique. Signes cardiovasculaires Le plus typique : association hypotension artrielle et tachycardie. La svrit des signes hmodynamiques est cependant variable. Parfois demble : collapsus avec tachycardie ou bradycardie sinusale, troubles de lexcitabilit ou de la conduction cardiaque, voire arrt cardiaque. La bradycardie sinusale traduit une hypovolmie majeure. Signes respiratoires multiples Rhinorrhe, toux sche, dme lingual et du palais mou, de loropharynx, de lhypopharynx, de lpiglotte ou du larynx. Inltration dmateuse de la muqueuse respiratoire et bronchoconstriction des bres musculaires lisses signe de gravit car induit une obstruction des voies ariennes suprieures et infrieures. Bronchospasme parfois rfractaire au traitement classique, conduisant hypoxmie et hypercapnie, et nalement : arrt cardiaque anoxique. Rend difcile la ventilation mcanique. Signes gastro-intestinaux Lis la contraction des muscles lisses intestinaux avec acclration du transit : vomissements, douleurs abdominales type de crampe et diarrhes. Signes neurologiques aspciques
David Fahri

Dnitions
Hypersensibilit1 : ensemble des ractions objectives reproductibles, inities par lexposition un stimulus dni ne provoquant pas de raction chez les sujets normaux. Hypersensibilit allergique immdiate : survient au maximum dans lheure, et en gnral quelques minutes aprs introduction de lallergne chez un sujet qui lui est sensibilis, mdie par des IgE, voire des IgG diriges contre lallergne responsable. Choc anaphylaxique : incapacit du systme cardiovasculaire assurer un dbit sanguin et un transport dO2 adapt (grande vasoplgie), avec parfois hypoperfusion tissulaire et dysfonctionnement dabord cellulaire puis dorgane.

Diagnostic clinique
Signes dapparition brutale, peu aprs le contact dclenchant. Plus la raction est prcoce, plus elle risque de menacer le pronostic vital. Signes cutanomuqueux : prcoces Le prurit peut prcder lrythme ou lurticaire. rythme : rougeur xe de lpiderme, dintensit variable, qui disparat la vitropression. Urticaire supercielle2 : papules roses mobiles, fugaces (dure < 48 h) et prurigineuses. En nombre et taille variables. Contours bien limits, conuent parfois en vastes placards. Urticaire profond (ou angidme, ou dme de Quincke) : partie profonde du derme ou lhypoderme. Tumfactions fermes, mal limites, ples, plus douloureuses que prurigineuses, pouvant persister 48 72 heures. Au niveau du visage, touche prfrentiellement les paupires

Fig. 1 Urticaire.

Vertiges, acouphnes, troubles visuels, crise convulsives le plus souvent secondaires lanoxie et une hypoperfusion crbrale en cas dtat de choc.

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FICHE PRATIQUE

Principaux mdicaments et aliments responsables durticaire


-lactamines, anesthsiques gnraux (curares), AINS, acide actylsalicylique IEC, produits de contraste iods, srums et vaccins. Poisson, porc, ufs, crustacs, lait, tomate, fraise, chocolat, arachide, noisette, alcool, fruits exotiques, colorants, antioxydants.

Diagnostic tiologique
Interrogatoire minutieux : chronologie, antcdents, habitudes alimentaires, prise de mdicaments, notion druption cutane. Dans la majorit des cas, des mdicaments sont lorigine des urticaires aigus (30-50 % des cas). Tous peuvent tre impliqus quelle que soit leur voie dadministration. Il peut aussi sagir daliments (encadr). Autres tiologies : piqres dhymnoptres responsables de choc anaphylactique, certaines substances (cosmtiques, vgtaux) qui au contact de la peau provoquent une raction urticarienne et plus rarement des infections saccompagnant durticaire et quelquefois ddme de Quincke.

Traitements
Avant tout : viction de lagent causal sil est connu et traitement symptomatique selon la clinique (g. 2). Arrter tout mdicament suspect.
ANTIHISTAMINIQUE

Manifestations cutanes isols

Per os 8 jours
CORTICOTHRAPIE

Un tat de choc dans un contexte vocateur (piqre de gupe, administration dun mdicament, consommation dun aliment, etc.) doit faire voquer lanaphylaxie. Ds les premiers symptmes dallergie : administrer le traitement le plus rapidement possible ; appeler le SAMU ; transporter le patient par un SMUR vers un service spcialis (urgences ou ranimation selon la gravit) an de poursuivre le traitement, surveiller, et prvenir les rcidives court terme ; adrnaline : traitement de rfrence du choc anaphylactique ; corticothrapie : prvient les rcidives, mais ne traite pas le choc ; dbuter lexpansion volmique avec les cristallodes (Ringer lactate, srum physiologique) adapter en fonction de la rponse clinique. La prvention des rcidives long terme, importante, impose : lviction des substances allergisantes ; la remise au patient dune carte mentionnant la nature de laccident, le produit en cause ainsi que ceux source dallergie croise, la recherche tiologique+++. Il est ncessaire que le patient soit orient vers un allergologue an de conrmer le mcanisme immunologique de la raction, la responsabilit de lallergne suspect mais galement pour les mesures dducation et dvictions indispensables. En cas de rcidive ou dimpossibilit de lviter (piqre de gupe), prescrire de ladrnaline auto-injectable (Anakit, Anahelp).
RFRENCES
1. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nace L, Longlois D, Mertes PM. Treatment of anaphylactic reaction in pre-hospital and in the emergency room: literature review. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:218-28.

Grade 1 : signes cutanomuqueux

Manifestations cutanes et dmateuses

Per os

Per os

dme laryng
Grade 2 : atteinte multiviscrale modre

Voie IV

Voie IV

OXYGNOTHRAPIE

Manifestations respiratoires Manifestations respiratoires et hypotension

Si bronchospasme : arosol salbutamol En cas dchec : salbutamol IV

Adrnaline : IM 0,2 0,3 mg ou IV 0,1 0,2 mg Toutes les 1 2 minutes en fonction de lefficacit

2. Anaes, Socit franaise de dermatologie. Confrence de consensus. Prise en charge de lurticaire chronique. Texte de recommandations version courte 2003. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272211/prise-encharge-de-l-urticaire-chronique 3. Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations pour la pratique clinique. Prvention du risque allergique peranesthsique. Texte court 2001. http://www.sfar.org/allergiefr.html 4. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003;327:1332-5. 5. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466-9.

Grade 3 : Choc atteinte monoanaphylactique ou multiviscrale svre Grade 4 : arrt cardiorespiratoire

Ranimation cardiorespiratoire

Appel du SMUR

Fig. 2 Traitement3, 4 en fonction du grade de svrit.*

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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Anticoaguler une FA
Par Matthieu Jourdain,* Aurlie Blum,** Pierre-Vladimir Ennezat***
* Service des urgences et SMUR, CH, 59322 Valenciennes, ** Mdecin gnraliste, *** Soins intensifs cardiologiques et urgences cardiologiques, CHRU, 59000 Lille. mat_jourdain@hotmail.com

FICHE PRATIQUE

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Lvnement thrombo-embolique est la principale complication aigu de la brillation atriale (FA) qui concerne prs de 750 000 patients en France. La problmatique de la FA est essentiellement lie sa prise en charge qui peut tre pharmacologique (anticoagulants, antiagrgants, antiarythmiques) ou non pharmacologique (cardioversion lectrique, radiofrquence, chirurgie). Les modalits de traitement du risque thrombo-embolique ont t actualises en 2006 par lESC.1

Quel risque thrombo-embolique ?


Ce risque global est estim entre 2 et 4 % par an mais il demeure extrmement variable en fonction du patient. En effet, un patient ayant dj fait un AIT ou un AVC augmente ce risque dun facteur 2,5. Le score de CHADS2 acronyme anglais de C (insufsance cardiaque), H (antcdent dHTA), A (ge 75 ans), D (patient diabtique), S (antcdent dAVC ou dAIT), permet de le chiffrer : chaque item est cot 1 point sauf le S , cot 2 points. Le total prdit un risque thrombo-embolique thorique annuel qui participera la dcision thrapeutique (tableaux 1et 2). Les recommandations de lESC dnissent des facteurs de risque modrs (ge 75 ans, HTA, diabte, fraction djection < 35 %) ou importants (antcdent dAVC ou dAIT, rtrcissement mitral, prothse valvulaire). Les patients sont alors classs en 3 catgories : aucun facteur de risque ; 1 seul modr ; 1 seul important ou plus d1 modr.

Fig. 1 ECG : AC/FA ralentie par traitement btabloquant. Ondulations des ondes P en DI et DII

TABLEAU 1

COTATION DU SCORE DE CHADS2 Points 2 1 1 1 1

Facteur de risque Antcdent dAVC/AIT Insuffisance cardiaque HTA Diabte ge * 75 ans

TABLEAU 2

RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE SELON LE SCORE DE CHADS2 Risque thrombo-embolique / an 1,9 % 2,8 % 4,0 % 5,9 % 8,5 % 12,5 % 18,2 %

Score de CHADS2 0 1 2 3 4 5 6

Anticoagulant ou antiagrgant plaquettaire ?


Globalement on obtient une diminution du risque thrombo-embolique de 60 % avec les AVK et de 30 % avec laspirine.3 Par ailleurs, ce bnce se maintient chez les patients conservant des facteurs de risque qui sont de nouveau en rythme sinusal : il faut donc

poursuivre ce traitement chez ce type de patient. Patient sans facteur de risque : selon lESC, une prise quotidienne daspirine est recommande une dose variant entre 81 et 325 mg. Patient avec 1 facteur de risque modr : le choix est laiss au thrapeute entre laspirine
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FICHE PRATIQUE

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Fig. 2 chographie transsophagienne : absence de thrombus dans le ventricule gauche.

Fig. 3 chographie transsophagienne : prsence dun thrombus dans latrium gauche.

aux mmes doses ou les AVK avec un objectif dINR entre 2 et 3. Patient de la 3e catgorie (1 facteur de risque important ou plus d1 facteur modr) : la prescription dAVK est recommande avec notamment un INR cible suprieur 2,5 en cas de stnose mitrale ou de prothse valvulaire (tableau 3).

Cas particulier : la cardioversion


Le retour un rythme sinusal est un moment critique o le risque thrombo-embolique est important. Pour le diminuer, deux attitudes ont une efcacit comparable : obtenir une anticoagulation par AVK pendant 3 semaines avec un INR cible entre 2 et 3 avant rduction ; ou raliser une chographie transsophagienne an de vrier labsence de thrombus avant de faire la cardioversion.

Place des HBPM


Aucune na, aujourdhui, lAMM dans cette indication mme si ltude ACE, qui utilisait lnoxaparine, na pas montr dinfriorit par rapport aux traitements classiques. Toutefois, lusage de lnoxaparine nest pas consensuel et des tudes complmentaires sont ncessaires an de le valider dans la FA. Ainsi, le relais des AVK par une HBPM reste incertain, mme aux doses curatives, car leur efcacit nest pas totalement prouve et leur utilisation reste sous la responsabilit du prescripteur.

POUR EN SAVOIR PLUS


Monographie. Urgences rythmiques. Raisonner par tapes. Rev Prat 2004;54(3):247-310. Brembilla-Perrot B. Fibrillation auriculaire : quand prescrire les AVK ? Rev Prat Med Gen 2002;16(572): 633-6.

RFRENCES
TABLEAU 3

TRAITEMENT EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUE Traitement Aspirine Aspirine ou AVK Dose / Objectif 81 325 mg/j 81 325 mg/j ou 2 < INR < 3 2 < INR < 3 *** 2 < INR < 3 ***

1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial brillation. Circulation 2006;114:e257-354. 2. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classication schemes for predicting stroke: results from the national registry of atrial brillation. JAMA 2001;285:2864-70. 3. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial brillation : a meta analysis. Ann Intern Med 1999; 131:492-501.

Facteur de risque Pas de facteur de risque 1 facteur de risque modr * Plus d1 facteur de risque modr 1 facteur de risque important ou plus **

AVK AVK

* : facteur de risque modr : ge * 75 ans, HTA, diabte, fraction djection < 35 % ; ** : facteur de risque important : antcdent dAVC ou dAIT, RM, prothse valvulaire ; *** : INR > 2,5 si stnose mitrale ou antcdent dAVC ou dAIT.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

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Autosondage domicile
Par Vronique Bonniaud, Xyxy Lyxuchouky, Bernard Parratte, service de mdecine physique et de radaptation, unit dexplorations neuro-urodynamiques, CHU-hpital Jean-Minoz, 25030 Besanon Cedex.

FICHE PRATIQUE

R
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Contexte
Lautosondage intermittent propre (ASIP) est le mode de drainage vsical de rfrence chez tous les patients en rtention urinaire chronique (facilit et matrise des risques infectieux).1 Il concerne une minorit de patients domicile, suivie par le mdecin traitant.

Indications2
rtention urinaire persistante aprs chirurgie pelvienne largie, cure dendomtriose pelvienne, hystrectomie, amputation rectale et chirurgie prostatique ou dincontinence ; syndrome de la queue de cheval ; neuropathie diabtique ; maladie neurologique (blesss mdullaires, SEP, spina bida et tumeur sacre).

Figure Sondes pour sondage intermittent. a : sonde bout droit pour homme Charrire 14 ; b : sonde bout bquill pour homme Ch 12 ; c : sonde bout droit pour femme Ch 12 ; d : sonde compacte bout droit pour femme Ch 14.

Non-indications
difcults de manipulation de la sonde ; suspicion de lsions/tumeurs urtrales ou prostatiques ; lsions, tumeurs et infections du pnis pouvant entraner des fausses routes et des stnoses de lurtre ; adnome de la prostate ; prostatite aigu ; intervention chirurgicale au niveau de la prostate, du col de la vessie ou de lurtre et patients porteurs dun stent urtral ou dune prothse.

leur associer une prise hydrique de 1,5 2 L/24 h avec une restriction le soir ; recueillir un volume infrieur 500 mL chaque sondage.

Technique
Ce sondage propre ralis par le patient, sans gant strile, ni toilette antiseptique, ncessite : un lavage du prine leau et au savon une fois par jour ; un lavage des mains leau et au savon avant chaque sondage ; lapprentissage par la femme dabord en dcubitus dorsal avec reprage du mat au miroir, puis (ou directement) sur les toilettes avec reprage du mat au doigt ; lapprentissage chez lhomme sur les toilettes, debout ou assis (ou au fauteuil roulant chez les paraplgiques) ; lintroduction dune sonde usage unique de prfrence autolubrie, hydrophile, CH 12 ou 14 (meilleur dbit) ; le retrait lent de la sonde pour une vidange du bas fond vsical et de lurtre ; labsence de port dun tui pnien.

Prescription3
raliser 5 ASIP par jour (minimum 4), toutes les 3-4 heures ou selon les besoins mictionnels ;

Matriel
Le choix en revient au patient (aprs essais de diffrentes sondes). Les sondes hydrophiles diminuent frictions et traumatismes urtraux notamment chez lhomme et augmentent le confort du sondage dans les deux sexes :4 sondes seules pour les sondages sur les toilettes sondes + sac urines pour les sondages au lit set ou kit de sondage pour les sondages au fauteuil sonde de CH 12, homme ou femme sondes bquilles CH 12 ou sondes droites CH 14 si difcults chez lhomme.

Intrt
Apporte une vidange vsicale rgulire, prvient les complications sur le haut appareil urinaire et rduit le taux dinfections urinaires symptomatiques,5 favorises par les hautes

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FICHE PRATIQUE

Infection urinaire symptomatique


Association dau moins 2 des signes suivants : aggravation ou apparition de dysurie, pollakiurie, fuites ; brlures mictionnelles (ou au sondage), douleur pelvienne ; hmaturie ; urine purulente ; majoration de la spasticit, des contractures et/ou de lhyperrflexivit autonome chez les patients neurologiques ; fivre. Faire un ECBU systmatiquement : augmenter diurse et nombre de sondages ; antibiotique adapt lantibiogramme, durant 5 jours pour viter la slection de germes (si infection bien supporte, attendre les rsultats de lECBU) ; viter les quinolones (slection de germes multirsistants) rserver pour les pylonphrites (fivre > 38,5 C) et les infections gnito-prostatiques.

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Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

pressions et par la distension vsicales. Ces hautes pressions peuvent induire une dilation des cavits pylocalicielles et un reux vsico-urtral. La frquence des sondages est plus importante que leur strilit (vis--vis du risque infectieux).6 Rtablit une continence urinaire (disparition des fuites lies la mauvaise vidange vsicale). On peut lui associer un traitement de lhyperactivit vsicale (anticholinergique).

et reux urtro-prostatique, sources dinfection parenchymateuse. Moindre incidence du carcinome pidermode de vessie.1 Complications traumatiques :2 urtrorragies frquentes (un tiers des patients, paradoxalement expriments) ; plus rarement depuis lusage des sondes hydrophiles : traumatismes importants de lurtre et faussesroutes ; risque de stnose non ngligeable Infections gnito-prostatiques (urtrite, orchi-pididymites, prostatite) : 5 18 %. Moins dinfections urinaires si les prescriptions sont bien respectes ; elles sont corrles aux importants volumes vacus par sondage suprieur 400 mL - et leur faible frquence (< 4 par jour). Ne traiter que celles symptomatiques (signes cliniques souvent peu spciques3). Pas dantibiothrapie prophylactique (mergence de bactries multirsistantes8).

Avis spcialis
Infections urinaires symptomatiques rcidivantes, hmaturie macroscopique, incontinence urinaire ou difcults de ralisation du sondage. Vessies rtentionnistes. Au-del de 10 ans dvolution, cystoscopies rgulires la recherche dune tumeur vsicale.1
RFRENCES
1. Rufon A, de Sze M, Denys P, Perrouin-Verbe B, Chartier-Kastler E; Groupe d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Francaise (GENULF). Recommandations pour le suivi des blesss mdullaires et du patient spina bida. Prog Urol 2007;17:631-3. 2. Wyndaele JJ, Grima F, Castro D, et al. Les diffrents modes mictionnels en neuro-urologie. Prog Urol 2007;17:475-509. 3. Salomon J, Gory A, Bernard L, Rufon A, Denys P, Chartier-Kastler E. Infections urinaires et vessie neurologique. Prog Urol 2007;17:448-53. 4. Waller L, Jonsson O, Norlen L, Sullivan L. Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: long-term follow up of a hydrophilic low friction technique. J Urol 1995;153:345-8. 5. Lapides J, Diokno AC, Silber SM, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972;107:458-61. 6. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, et al. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998;36:29-32. 7. Dow G, Rao P, Harding G, et al. A prospective, randomized trial of 3 or 14 days of ciprooxacin treatment for acute urinary tract infection in patients with spinal cord injury. Clin Infect Dis 2004;39:658-64. 8. Infections urinaires nosocomiales de l'adulte (texte court). Confrence de consensus coorganise par la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF) et lAssociation franaise d'urologie (AFU). Prog Urol 2002;1:1-14.

Surveillance
Diminuer la non-observance, vrier ladquation avec ltat fonctionnel du patient et labsence de fuites urinaires (facteurs dabandon) ; Voir le patient 1 mois aprs lducation initiale puis tous les ans ( adapter) ; Lui faire remplir, avant chaque consultation, un calendrier mictionnel sur 3 jours (volumes recueillis, frquence des sondages et fuites ventuelles).

Colonisation sous sondage


Pas dECBU car la colonisation (bactriurie asymptomatique) est quasi obligatoire chez plus de 75 % des patients,7(absence de retentissement clinique et changements spontans de ore microbienne des neuro-vessies).1 Pas dantibiotique sauf en cas de geste chirurgical, dexamen invasif urinaire ou chez les femmes enceintes.

Risques et complications
Diminution des complications du drainage continu : lithiase urinaire, reux vsico-urtral

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FICHE PRATIQUE

Bandelettes urinaires
Par Catherine Gaudry, service de nphrologie, centre hospitalier Sud-Francilien, 91014 vry Cedex.

R Intrt
Lutilisation rapide, facile et peu coteuse des bandelettes ractives, quelle soit oriente par la clinique ou systmatique, permet un dpistage prcieux : elle peut parfois liminer demble un diagnostic ou le conrmer avec une quasicertitude.

R Infection urinaire
Le diagnostic de cystite est le plus souvent clinique. Celui de pylonphrite est parfois moins vident, en particulier si la vre est isole. Si on suspecte une origine urinaire, mme en labsence de signes fonctionnels vocateurs, faire une bandelette : totalement ngative (absence de leucocytes, de nitrites, de sang et de protines), celle-ci limine le diagnostic ; positive sur une ou plusieurs plages, le diagnostic reste plausible et le traitement peut tre mis en route (antibiotiques limination urinaire), aprs lindispensable ECBU.

syndrome dmateux, notamment en labsence dinsufsance cardiaque ou de cirrhose. Labsence de protinurie la bandelette urinaire limine demble ce diagnostic. Dans le cas contraire, il reste plausible, voire probable si la bandelette est franchement positive. Pour le conrmer : Fig. 1 Bandelettes. protidmie, albuminmie, cratininmie, protinurie des 24 heures et ECBU la recherche dune hmaturie. Puis, faire une biopsie rnale pour prciser le type de la glomrulopathie.

R Colique nphrtique
Devant une douleur lombaire haute, rechercher une hmaturie microscopique la bandelette. Positive, elle est un bon argument en faveur du diagnostic : la plupart des lithiases sont irrgulires, spicules, donc irritantes pour les voies urinaires, do la prsence de sang dans les urines (90 % des patients). Dbuter le traitement immdiatement : antalgiques et anti-inammatoires non strodiens. Conrmer le diagnostic par une chographie rnale, qui prcise en outre la topographie et la taille du calcul responsable.

R Syndrome nphrotique
Une glomrulopathie avec syndrome nphrotique peut tre voque devant un

Quatre principales plages ractives


Dtection des protines : coloration verte ; particulirement sensible lalbumine ; moins sensible aux globulines et aux chanes lgres dimmunoglobulines. Dtection du sang (hmoglobine ou myoglobine) : coloration verte homogne ; les hmaties intactes donnent des points verts plus ou moins denses. Dtection des leucocytes : mise en vidence de lactivit des estrases granulocytaires avec une coloration violette ; temps de raction denviron 2 minutes ; se mfier des faux ngatifs lis une lecture trop htive. Dtection des nitrites : rvle la conversion des nitrates en nitrites et donc la prsence de germes nitrites positifs (entrobactries) ; coloration rose rouge. Plus accessoirement, vrifier la densit urinaire.

R Outil de dpistage
La bandelette dpiste certaines atteintes rnales, en particulier les maladies glomrulaires, trs silencieuses en dehors dune protinurie et/ou dune hmaturie microscopique.

tiologique R Bilan dune HTA


Lors du diagnostic, vrier labsence de protinurie et dhmaturie microscopique

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FICHE PRATIQUE

LEU 2 min.

NEG.

Leu/L

15 TRACE SPUR

70 +

125 ++

500 +++

NIT 60 s.

NEG.

POSITIVE POSITIF
(Any degree of uniform pink colour) (Toute nuance de rose)

Fig. 2 Lecture.

PATIENT
8 7 6 5 4 3 2 1

protinurie. Elle survient gnralement au 3e trimestre : hypertension de novo chez une femme jusque-l normotendue. La protinurie peut aussi en tre le premier signe. Sa recherche systmatique permet de la dpister prcocement puis dintensier la surveillance, voire dhospitaliser la patiente, pour dtecter les complications ftales ou maternelles (retard de croissance intra-utrin, HELLP syndrome), traiter lhypertension, voire provoquer laccouchement (seul traitement de la toxmie gravidique).

TMOIN
Fig. 3 Infection. 1 : leucocytes. 2 : nitrites. 3 : protines. 4 : pH. 5 : sang. 6 : densit. 7 : corps ctoniques. 8 : glucose.

systmatique R Dpistage en mdecine du travail


En mdecine scolaire aussi. Essentiel, car les pathologies rnales, en particulier glomrulaires, sont souvent asymptomatiques. Trop souvent, le diagnostic est fait au stade dinsufsance rnale svre ou terminale. Un diagnostic prcoce permet un traitement adapt (avec des mesures hyginodittiques) qui visent ralentir la progression de linsufsance rnale et prvenir ses consquences mtaboliques.

laide dune bandelette (recommandations nationales et internationales). Si lhypertension est secondaire une glomrulopathie, elle en est souvent le seul symptme. Seule la recherche systmatique danomalies du sdiment urinaire permet de diagnostiquer la maladie rnale. Sinon, celle-ci volue bas bruit jusquau stade dinsufsance rnale svre. Identier la maladie rnale, notamment une glomrulopathie, est important pour la conduite du traitement, en particulier le choix des antihypertenseurs, et permet une surveillance en milieu nphrologique.

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

rnale R Surveillance de maladies de systme


Au cours de la plupart de ces maladies, notamment purpura rhumatode et lupus rythmateux dissmin, latteinte rnale est volontiers asymptomatique. Surveiller les urines par bandelette est un moyen simple et efcace pour dtecter prcocement une anomalie (hmaturie microscopique ou protinurie). Le patient doit alors consulter rapidement un nphrologue qui prcise latteinte rnale par une biopsie et dcide du traitement.

POUR EN SAVOIR PLUS


Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005;71:1153-62. St John A, Boyd JC, Lowes AJ, Price CP. The use of urinary dipstick tests to exclude urinary tract infection: a systematic review of the litterature. Am J Clin Pathol 2006;126:428-36. Devill WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A metaanalysis of the accuracy. BMC Urol 2004;4:4. Chan RW, Chow KM, Tam LS, et al. Can the urine dipstick test reduce the need for microscopy for assessment of systemic lupus erythematosus disease activity? J Rheumatol 2005;32:828-31. Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K, Lykourinas M. The presence of microscopic hematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2004;32:294-7.

R Surveillance de la grossesse
Systmatiques chaque consultation : bandelette urinaire, poids et pression artrielle. Vise au diagnostic prcoce dune prclampsie caractrise par la triade dmes, HTA et

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469 Expliquer une lsion dermatologique au patient n 2

FICHE PRATIQUE

Carcinome basocellulaire
Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.

R
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Quest-ce quon voit ?


Une lsion froide , une sorte dlot qui est comme g, vitri et entour dune couronne ou dun collier de perles aussi fermes que translucides. Cest une lsion qui inquite parce quelle semble ne jamais devoir rgresser et quelle ne ressemble rien de connu. Cest une image qui, dans le public, na pas pass le stade de la notorit.

Quest-ce que cest ?


Cest un carcinome plan cicatriciel basocellulaire. La zone centrale ge ressemble en effet une cicatrice lisse sans le quadrillage habituel de la peau. Le pourtour est assur par un collier de perles qui signent le diagnostic. Dans des formes plus simples, le baso se rduit une seule perle plus volumineuse qui peut tre noire (perle noire de basocellulaire tatou, voir gure 3).
1

R
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Que dire au patient ?


Sur lInternet, cest un cancer, mais cette classication, disait un Matre, sert surtout amliorer les statistiques . En effet, le basocellulaire ne tue pas, ne mtastase pas. Quand la lsion est enleve correctement, elle ne revient pas. Mais dautres carcinomes basocellulaires peuvent apparatre. Ils ne seront pas plus graves que le premier, car ils ont seulement une malignit locale .
2

Ce que le patient doit apprendre et diffuser


Comme premiers responsables il y a le ciel, la mer, le soleil . Comme premier ex-quo, il y a lhrdit ; en effet, les Celtes au soleil sont plus en danger. Le traitement numro 1 est la chirurgie qui doit consister en une exerse totale de la lsion.

Fig. 1 pithlioma plan cicatriciel basocellulaire. Fig. 2 Carcinome basocellulaire nodulaire. Fig. 3 Carcinome basocellulaire nodulaire et pigment.

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573 Expliquer une lsion dermatologique au patient n 4

FICHE PRATIQUE

Carcinome spinocellulaire corn


Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.

R
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Quest-ce quon voit ?


On voit une corne , mais elle nest pas pose sur une peau saine. Sa base est indure. La corne a pu tomber une ou deux fois en laissant croire une gurison, mais elle est revenue.

Quest-ce que cest ?


Cest un carcinome spinocellulaire qui semble lexact contraire volutif du spinocellulaire ulcr. En fait, cest le mme processus de base : les cellules pidermiques subissent aussi une prolifration noplasique mais l, le processus de kratinisation, au lieu dtre rendu impossible, est devenu prolique. Ainsi, plutt quune tumeur ulcre, on obtient une tumeur corne.
1 2

R R
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Que dire au patient ?


Dabord, faire tomber la corne nest pas du tout la solution. Ensuite, le traitement vise liminer la tumeur elle-mme. Enn, il est chirurgical ou radiothrapique mais pas mdicamenteux.

Ce que le patient doit apprendre et diffuser


Le dermatologue ou le chirurgien, lorsque la lsion est situe au visage, ne doivent pas se contenter denlever la tumeur. Ils doivent mettre en uvre, surtout au niveau du nez, des techniques dlicates mais indispensables pour limiter les dgats esthtiques du patient. Le patient doit aussi suivre les conseils de prcaution solaire qui valent pour les kratoses pr-pithliomateuses, les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires ulcrs et corns .

Fig. 1, 2 et 3 Carcinome spinocellulaire corn : trois localisations sur des zones exposes (tempe, oreille et face dorsale de la main).

Vademecum de lantisolaire
Le soleil est une fte mais il ne faut pas la gcher. Le soleil du mois daot ne fait pas les kratoses ni les carcinomes qui apparaissent en dcembre : cest lexposition anne aprs anne qui progressivement altre lpiderme. Le nombre dannes dexposition solaire

ncessaire leur apparition est dautant plus faible que la peau est plus celte (yeux bleus, cheveux auburn ou roux, peau trs claire) ou quil y a des antcdents familiaux ou des antcdents personnels de radiothrapie. Le soleil est le plus dangereux de 11 13 heures, heure solaire. Il faut tre lombre ces heures l. La protection solaire, crme et vtements, est une ardente obligation.

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502 Expliquer une lsion dermatologique au patient n 3

FICHE PRATIQUE

Carcinome spinocellulaire ulcr


Par Jean-Paul Escande, groupe hospitalier Cochin, pavillon Tarnier, 75006 Paris.

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4 Fig. 3 et 4 Carcinome pidermode dans sa forme ulcro-bourgeonnante.

[
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Fig. 1 pithlioma spinocellulaire ulcr. Fig. 2 Carcinome pidermode.

[ [
R

R R

Quest-ce quon voit ?


Une lsion ulcre, en apparence dspidermise, nayant aucune tendance la cicatrisation, entoure dune zone rythmateuse froide (g. 1).

Que dire au patient ?


Cest ce que lon nomme un cancer de la peau, mais a na rien voir avec un grain de beaut qui tourne mal . Le mal touche lpiderme qui ne peut plus fabriquer de couche corne et se prsente trs paissi et vif. Le traitement est chirurgical ou radiothrapique, et la lsion est trop volue pour les traitements locaux (Aldara, Effudix).

Quest-ce que cest ?


La clinique rvle immdiatement une base inltre dure. Ce nest ni une ulcration vasculaire ni un ulcre, mais une tumeur ulcre : lpiderme est toujours l mais il ne parvient plus mettre en place une couche corne. Une tumeur ulcre de petite dimension, spcialement au visage, est probablement un carcinome spinocellulaire. Ce diagnostic est ne pas manquer : le spinocellulaire est plus grave et volue plus vite que le basocellulaire.

Ce que le patient doit apprendre et diffuser


Il ne faut pas laisser traner trop longtemps une plaie qui ne veut pas cicatriser au visage. Si cest un carcinome spinocellulaire ulcr, la chirurgie sera dautant plus simple que la lsion aura t prise prcocement.

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191

FICHE PRATIQUE

Chirurgie rfractive
Par Ari

Danan, Jean-Jacques Saragoussi, clinique de la Vision, 75007 Paris.

Les indications des nombreuses techniques dpendent de : la nature et lintensit de lamtropie (myopie, hypermtropie, astigmatisme, presbytie) ; lge du patient et de ses antcdents ophtalmologiques et gnraux ; du diamtre de la pupille en conditions diurne et nocturne ; la biomcanique cornenne : paisseur, cambrure, rgularit, lasticit ; la profondeur de la chambre antrieure ; la qualit de lendothlium cornen.

Techniques chirurgicales
Deux principales cibles : la corne (responsable des deux tiers de la puissance dioptrique de lil) et le cristallin (un tiers).1 Chirurgies cornennes La kratotomie radiaire (KR), largement utilise dans les annes 1980 (incisions radiaires au bistouri), est aujourdhui obsolte. Les incisions relaxantes lui sont encore parfois associes pour corriger un astigmatisme. Le bistouri tend tre remplac par le laser Femtoseconde. La photokratectomie rfractive (PKR) ralise avec le laser Excimer une photo-ablation de surface centrale (myopie), ou priphrique (hypermtropie). Mme principe pour les variantes appeles EpiLasik ou Lasek. Le Lasik (la rfrence) utilise ce mme Excimer, mais la photo-ablation est ralise non en surface mais dans la profondeur de la corne. Pour ce faire, une ne lamelle est dcoupe, puis souleve an que le laser atteigne le stroma cornen. La lamelle cornenne, ensuite remise en place, se recolle spontanment (g. 1). Les anneaux intracornens, initialement proposs pour corriger des myopies faibles ou moyennes, sont aujourdhui rservs la correction des kratocnes. Le laser IntraCor, le plus rcent, a des rsultats trs prometteurs dans la presbytie. Chirurgies intra-oculaires change de cristallin clair, pour le remplacer par un cristallin articiel (implant). Cest

Fig. 1 La technique du Lasik consiste sculpter le tissu cornen sous un volet superficiel. Elle couvre 90 % des indications de chirurgie rfractive actuellement.

Fig. 2 Implant multifocal intra-oculaire destin remplacer un cristallin naturel dpourvu daccommodation.

techniquement une chirurgie de cataracte (geste chirurgical strictement identique). Les implants modernes permettent de corriger la myopie et lhypermtropie mais galement lastigmatisme et la presbytie. Les implants phaques sont des lentilles places lintrieur de lil sans ablation du cristallin naturel devant ou derrire liris.

Indications opratoires
Fonction des tranches dge, et du type damtropie, myopie ou hypermtropie (lastigmatisme, dfaut de sphricit de la corne, peut tre associ lune ou lautre et ne modie pas les indications. Sa correction est cependant trs efcace avec les diffrentes techniques chirurgicales).

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192

FICHE PRATIQUE

De 20 45 ans La myopie est la principale indication, aprs stre assur de sa stabilisation (pas forcment acquise 20 ans, en particulier si dbut tardif). Une anne de stabilit est ncessaire+++. Le Lasik est la rfrence dans les myopies faibles et moyennes ( 1 6 dioptries) et peut tre utilis jusqu 8 dioptries, rarement au-del. Il faut une paisseur cornenne sufsante, capable de supporter un amincissement, proportionnel au degr de myopie corriger. Dans tous les cas, laisser au moins 250 microns, en dessous de la lamelle cornenne antrieure. La PKR, si la corne est dpaisseur moyenne, la fragilise moins (pas de dcoupe lamellaire antrieure). Son amplitude de traitement est cependant limite aux myopies faibles et moyennes. Inconvnient : plus douloureuse en postopratoire et rcupration visuelle plus lente. Implants phaques : technique plus invasive, mais la seule possible au-del de 10 dioptries. Si lanatomie de lil le permet, en particulier la profondeur de la chambre antrieure et la richesse en cellules de lendothlium cornen. Dans un certain nombre de cas, il faut rcuser le patient : corne trop ne ou irrgulire, contre-indiquant toute chirurgie cornenne ; trs grande pupille faisant courir le risque daltrations qualitatives de la vision (halos, blouissement) en cas de correction dune myopie forte ; morphologie intra-oculaire contre-indiquant les implants phaques. Lhypermtropie est une demande plus faible, en fait souvent compense par laccommodation chez le sujet jeune. Le Lasik est efcace jusqu + 5 voire + 6 dioptries, et son amplitude de correction est dautant plus grande que la corne est plus plate

initialement. La PKR est moins utilise, car moins efcace avec le temps. Implants phaques, trs rarement indiqus du fait de ltroitesse anatomique frquente de la chambre antrieure. Aprs 45 ans La chirurgie garde tout son intrt, mais la presbytie modie les indications opratoires. Lhypermtropie se dmasque, rendant la correction optique ncessaire de loin et de prs. Jusqu 50 ou 55 ans, le Lasik garde de bonnes indications, ralis diffremment selon que le patient est myope ou hypermtrope. Chez lhypermtrope, bons rsultats en vision de loin mais aussi de prs, le patient pouvant quand mme prouver le besoin dune correction de prs pour certaines activits trs prcises. Chez le myope, traiter les deux yeux de faon asymtrique en laissant volontairement sur lil domin une petite myopie pour favoriser la vision de prs. Dans certains cas, on peut mme noprer quun il. Chez lemmtrope, le laser IntraCor semble trs prometteur, gnrant une vritable vision bifocale sur lil opr. Au-del de 55 ans (perte quasi complte du pouvoir daccommodation), privilgier les changes de cristallin, a fortiori si opacits cristalliniennes (g. 2). Les implants bifocaux corrigent trs bien la presbytie, les oprs vivant sans lunettes dans plus de 80 % des cas. Les implants accommodatifs, capables de modier leur forme en vision de prs, ont dj quelques applications. Aprs 65 ans, indications domines par les changes de cristallin (il nest plus ni souple ni transparent). Une imperfection de rsultat optique peut ventuellement tre corrige par un Lasik de complment . Nouveaux implants ajustables : puissance modiable en postopratoire grce lexposition un rayonnement UV qui en change la courbure, en fonction dune ventuelle imperfection visuelle rsiduelle aprs chirurgie.
RFRENCES
1. Saragoussi JJ, Arn JL. Chirurgies de la rfraction. Paris: Masson Elsevier; 2006: 248 p. 2. Solomon KD, Fernandez de Castro LE, Sandoval HP, et al. LASIK World Literature Review. Ophthalmology 2009;116: 691-701.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

retenir Cette chirurgie nest pas cosmtique mais


vritablement rparatrice de la dfocalisation rtinienne. Cest un ajustement chirurgical de la mise au point de limage perue par la rtine. Bien applique, elle impacte trs favorablement la qualit de vie.2 Viser le risque minimal : il reste essentiel de savoir dire non lorsque les conditions dinnocuit ne sont pas runies.

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939

Compression du nerf ulnaire au coude


Par Franoise Bouhour, Christophe Vial, service de neurologie, hpital neurologique, 69394 Lyon Cedex 3. francoise.bouhour@chu-lyon.fr

FICHE PRATIQUE

Contexte
Dans sa traverse du coude, le nerf ulnaire est particulirement vulnrable car il est superciel, repose dans une gouttire sur le versant interne de ce coude, en arrire dune articulation trs mobile, et est expos des phnomnes dtirements rpts (g. 1). La compression du nerf ulnaire au coude est la deuxime cause de compression nerveuse.
Triceps brachial

Nerf cutan postrieur de lavant-bras picondyle latral

picondyle mdial Nerf ulnaire Olcrne Ulna

Tte du radius

Causes
Les formes idiopathiques sont les plus frquentes : leur dbut est progressif, souvent prcipit par des mouvements rptitifs de exion-extension du coude. Elles sont aggraves par des facteurs locaux (cubitus valgus) et/ou gnraux (diabte, thylisme, neuropathies hrditaires). Les formes post-traumatiques ou secondaires des pathologies rhumatismales ou tumorales (schwannome) sont plus rares.

Clinique
Les paresthsies et/ou lengourdissement

concernent les deux derniers doigts de la main, avec une recrudescence nocturne. Elles sassocient des douleurs neuropathiques de type dcharges lectriques et/ou brlures prenant naissance au coude. Elles saggravent progressivement ; sy associent alors une hypo-esthsie, une allodynie et des troubles trophiques. ce stade, latteinte motrice est de rgle.
Lexamen clinique recherche :

Nerf radial Nerf mdian Nerf ulnaire 2 Fig. 1 Passage du nerf ulnaire dans la rgion postrieure du coude. Fig. 2 Territoires sensitifs de la main (Pr E. Moutet). Le territoire sensitif du nerf ulnaire correspond au Ve et la moiti du IVe doigt sur la face palmaire, au Ve la moiti du IVe et une partie du IIIe sur la face dorsale.

un signe de Tinel au coude (paresthsies provoques par la percussion du nerf ulnaire) ; une hypo-esthsie du bord cubital de la main (g. 2) ; une amyotrophie dcitaire des muscles interosseux, et notamment du 1er espace (signe de Froment ou signe du journal g. 3), un

dcit de ladducteur du 5e doigt (signe de Wartenberg) et une impossibilit de surcroiser lindex sur le mdius ; plus rarement, une griffe cubitale avec une hyperextension des mtarcapo-phalangiennes

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940

FICHE PRATIQUE

Fig. 3 Signe de Froment. Dficit de la pince pouce-index (le pouce se positionne de faon perpendiculaire pour essayer de retenir la feuille). 3

R
20.1 mA 5 mV

les formes purement myliniques (simple ralentissement ou bloc de conduction dans la traverse du coude) des formes svres avec dgnrescence axonale (souffrance neurogne aigu des muscles dinnervation ulnaire) pouvant justier dun traitement chirurgical. LENMG recherche un syndrome du canal carpien associ et participe au diagnostic diffrentiel.

Traitement mdical
En premire intention si forme peu svre ou rcente (< 6 semaines) : mise en place durant la nuit dune orthse de positionnement du coude nautorisant que 30 de exion ; inltration locale de corticodes dans certains cas. Le patient doit tre revu dans les 6 8 semaines an de ne pas mconnatre une aggravation clinique et lectrique qui ncessiterait le recours la chirurgie.

42.7 mA 5 mV

Traitement chirurgical
Sous anesthsie locorgionale et garrot

pneumatique.
La neurolyse simple (section des adhrences et zones breuses permettant de librer le nerf) associe une transposition antrieure du nerf qui devient alors insensible aux mouvements du coude est la technique de choix. Le rsultat postopratoire dpend de la svrit propratoire. Les facteurs de mauvais pronostic sont : lanciennet de la compression (> 6 mois), la svrit de latteinte clinique et de latteinte lectrique. Dans la plupart des sries, le pourcentage de bon rsultat est de lordre de 80 %.

69.0 mA 5 mV

Fig. 4 ENMG : tude de la vitesse de conduction motrice du nerf ulnaire (stimulation poignet, sous-coude et sus-coude).

des 4e et 5e doigts associe une exion des interphalangiennes.

Examen complmentaires
Les radiographies face et prol du coude

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

recherchent un cubitus valgus, un cal vicieux, une arthrose, un ostophyte. LIRM, parfois pratique, met en vidence un nerf en hypersignal T2, volumineux, ltroit dans le tunnel cubital ; le diagnostic de schwannome est parfois port tort devant de telles images. Llectroneuromyogramme (ENMG, g. 4) permet dafrmer le diagnostic en prcisant le site de compression par des stimulations tages. Son intrt est aussi pronostique, diffrenciant

Diagnostic diffrentiel
Lanamnse, lexamen clinique et surtout lENMG doivent liminer : une atteinte radiculaire ou plexique C8-T1 (syndrome du dfil thoraco-brachial) ; une compression du nerf ulnaire la loge de Guyon (au talon de la main) ou la paume ; un syndrome de corne antrieure de la moelle dbutant.

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733

FICHE PRATIQUE

Dcouverte dun pic monoclonal


Par Marie-Pierre Moles-Moreau*, Anne Marteau-Tessier**, Cline Beauvillain***, Norbert Ifrah*, * Service des maladies du sang, ** laboratoire dhmatologie, *** laboratoire dimmunologie, CHU, 49933 Angers Cedex 9 ; universit dAngers et Inserm U564.

Clone lymphode devenant prpondrant et produisant une seule immunoglobuline (Ig) en grande quantit. Pic aigu, base troite, symtrique et homogne, dans la rgion des -globulines (beaucoup plus rarement des -globulines) llectrophorse des protides sriques. Survient aprs 50 ans, augmente avec lge, banal aprs 85 ans. Limiter llectrophorse des protides sriques, trop prescrite, : hpatopathie, nphropathie, augmentation de la VS en labsence de syndrome inammatoire, anmie inexplique, suspicion de dcit immunitaire, bilan dune pathologie lymphode ou auto-immune. En effet, la dcouverte fortuite dun pic chez une personne bien portante est inutilement inquitante, car le plus souvent, il sagit dune gammapathie monoclonale de signication indtermine (GMSI), dont le risque dvolution vers une hmopathie maligne est relativement faible. Une immuno-lectrophorse ou une immunoxation identie lIg monoclonale, quantier partir du trac lectrophortique lui-mme et non par dosage pondral des Ig. Le pic est de nature IgG ou IgA dans 75 % des cas, IgM dans 20 % des cas, beaucoup plus rarement IgD ou IgE ; 2 pics distincts : 5 % des cas. En cause : mylomes multiples (MM) symptomatiques : 15 % des cas,

Pic troit dans les -globulines -globulines rsiduelles

Albumine

lectrophorse des protides sriques sur gel dagarose


Protides totaux = 94,0 g/L Albumine 38,4 % Alpha 1 2,2 % Alpha 2 9,0 % Bta 7,8 % Gamma 42,6 % Pic 1 40,7 % A/G = 0,62 [Normes : 60-71 % [Normes : 1,4-2,9 % [Normes : 7-11 % [Normes : 8-13 % [Normes : 9-16 % 39-46 g/L] 0,9-1,9 g/L] 5-7 g/L] 5-8 g/L] 6-10 g/L] 36,1 g/L 2,1 g/L 8,5 g/L 7,3 g/L 40,0 g/L 38,2 g/L

Figure Pic base troite migrant dans la rgion des -globulines avec hypo--globulinmie rsiduelle.

MM asymptomatiques : 15 %, et GMSI : 60 % (situation la plus frquente) avec un risque de transformation en mylome multiple symptomatique proche de 1 % par an. Plus rarement : plasmocytome solitaire, amylose AL, maladie dpts de chanes lgres Ig, maladie des chanes lourdes, ou autre hmopathie lymphode.

Adresser lhmatologue ?
1. Si retentissement clinique (quelle que soit la taille du pic) : altration de ltat gnral avec ou sans asthnie leffort (par anmie) ; douleurs osseuses spontanes ou provoques, insomniantes, mal soulages par les antalgiques de palier I ou II ; adnopathies priphriques ou hpato-splnomgalie (hypertrophie du tissu lymphode) ; troubles de la conscience ou coma rvlateurs dune hypercalcmie ; insufsance rnale ou protinurie. 2. Pic non IgG (risque dvolution rapide vers une hmopathie maligne) ; IgA, IgE ou IgD ont un potentiel de progression vers un mylome agressif plus lev. Si IgM : explorer diffremment (mylomes IgM rarissimes). 3. Si quantit > 20 g/L, mme isole et asymptomatique. 4. Enn, ge < 60 ans (maladie agressive justiciable de traitements ambitieux).

Lessentiel
Au-del de 70 ans : dcouverte frquente dun pic llectrophorse ; cet examen doit tre ralis dans des situations bien codifies (pas en dpistage). Environ 60 % des pics monoclonaux correspondent une GMSI. Un pic peut accompagner un syndrome infectieux aigu ou chronique, une maladie hpatique ou rnale mais aussi de nombreuses maladies auto-immunes. Il peut bien sr rvler une maladie lymphode maligne, notamment un mylome. Risque de transformation dune GMSI en MM : 1 % par an ; le suivi est obligatoire. Surveillance systmatique : lectrophorse des protides, hmogramme, calcmie et cratininmie. Radios rserves aux suspicions cliniques.

LA REVUE DU PRATICIEN MDECINE GNRALE l TOME 23 l N 830 l 24 NOVEMBRE 2009

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M. Macro. Immunoglobuline monoclonale. Rev Prat 2008;58:2071-7.

734

FICHE PRATIQUE

tiologies des gammapathies secondaires ou associes


Infections chroniques ou aigus, bactriennes, virales ou parasitaires. Maladies auto-immunes (lupus rythmateux dissmin, PR, Gougerot-Sjgren, thyrodites, priartrite noueuse). Hpatopathies (cirrhotiques, infectieuses, tumorales). Nphropathies glomrulaires. Cancers pithliaux. Maladies rares bien codifies par ailleurs (leucmie mylo-monocytaire, maladie de Gaucher). Cryoglobulinmie mixte (type II).

Trois grandes causes


Une maladie gnrale, accompagne dun pic secondaire ou associ (IgM, G ou A) ; une gammapathie monoclonale plasmocytaire (IgG ou A, voire IgD) ; une lympho prolifration (IgM) non mylomateuse. De nombreuses affections (encadr) saccompagnent de la stimulation excessive de plusieurs clones lymphocytaires ou plasmocytaires par un ou plusieurs antignes. Un clone peut merger et produire une Ig monotypique. Si clinique vocatrice, nexplorer que si persistance du pic aprs traitement de la cause.

Si IgG ou IgA (affection plasmocytaire, notamment le mylome), le mylogramme value le pourcentage et laspect des plasmocytes mdullaires. Pronostic li dventuelles complications : anmie, hypercalcmie, protinurie signicative, insufsance rnale et lsions osseuses sur des clichs du crne de prol, rachis face-prol, bassin de face et gril costal. LIRM peut dceler des lsions infraradiologiques (scintigraphie osseuse inutile). Ne pas doser les chanes lgres libres. Pic IgM faussement fortuit. Rechercher une prolifration lymphode (prolifrations malignes les plus frquentes sur la dure) : . maladie de Waldenstrm avec parfois hypervolmie, signes dhyperviscosit, purpura vasculaire ou neuropathie priphrique dmylinisante distale ; . leucmie lymphode chronique, prolifration lymphocytaire monomorphe, mdullaire, sanguine et ganglionnaire, avec parfois faible taux dIg monoclonale M ou parfois G ou A. Limmunophnotypage des lymphocytes circulants permet le diagnostic ; . lymphopathies malignes B, avec pic rduit, susceptible et signes cliniques lis sa nature biochimique ou son afnit antignique.

ACTONEL 75 mg comprim pellicul (risdronate monosodique). INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de lostoporose post-mnopausique chez les femmes risque lev de fractures. POSOLOGIE ET MODE DADMINISTRATION* : 1 comprim 75 mg par voie orale, deux jours conscutifs par mois. Le premier comprim doit tre pris le mme jour chaque mois, suivi par le second comprim le jour daprs. Lalimentation et les mdicaments contenant des cations polyvalents (voir Interactions avec dautres mdicaments et autres formes dinteractions) interfrent avec labsorption du risdronate monosodique. Afin dobtenir une absorption optimale, les patientes doivent prendre Actonel : Avant le petit djeuner : au moins 30 minutes avant labsorption des premiers aliments, des autres mdicaments ou boissons (autre que de leau plate) de la journe, en position assise ou debout, avec un grand verre deau plate. Les patients ne doivent pas sallonger au cours des 30 minutes qui suivent la prise du comprim. Leau plate est la seule boisson qui doit tre prise avec Actonel. CTJ : 1,20 (bote de 2 comprims)/ 1,04 (bote de 6 comprims). CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilit connue au risdronate ou lun des excipients ; Hypocalcmie (Cf. Mises en garde spciales et prcautions demploi) ; Grossesse et allaitement ; Insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS DEMPLOI* : Aliments et boissons (autres que de leau plate) contenant des cations polyvalents. sophagite et ulcrations sophagiennes. Patients dans lincapacit de se tenir en position verticale pendant au moins 30 minutes aprs la prise du comprim. Hypocalcmie. Troubles du mtabolisme osseux (par ex dysfonctionnement parathyrodien, hypovitaminose D) et minral. Ostoncrose de la mchoire, gnralement associe une extraction dentaire et/ou une infection locale (incluant une ostomylite, particulirement lors de chimiothrapie et prise de corticodes. Insuffisance rnale lgre modre, antcdents dhypercalciurie dorigine absorptive ou rnale, de nphrocalcinose, de lithiase rnale, ou une hypophosphatmie. Intolrance hrditaire au galactose, dficit en Lapp lactase ou malabsorption du glucose et du galactose. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES*. GROSSESSE ET ALLAITEMENT*. EFFETS SUR LAPTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES*. EFFETS INDESIRABLES* : Chez les femmes mnopauses ostoporotiques : majorit dintensit lgre modre. Frquents : Maux de tte, constipation, dyspepsie, nauses, douleurs abdominales, diarrhes, douleurs musculo-squelettiques. Peu frquents : gastrite, sophagite, dysphagie, duodnite, ulcre sophagien, iritis. Rares : Glossite, stnose de lsophage, anomalie des tests hpatiques. Diminution prcoce, transitoire, modre et asymptomatique des taux plasmatiques de calcium et phosphate. Des vnements indsirables additionnels avec risdronate monosodique 75 mg ont t rapports une frquence dau moins 1 % (incidence suprieure dans le groupe risdronate monosodique 75 mg par rapport au groupe risdronate monosodique 5 mg) : gastrite rosive (1,5 % vs 0,8 %), vomissements (1,3 % vs 1,1 %), arthralgie (1,5 % vs 1,0 %), douleurs osseuses (1,1 % vs 0,5 %) et douleurs aux extrmits (1,1 % vs 0,5 %). Post-commercialisation (frquence inconnue) : iritis, uvite, ostoncrose de la mchoire, hypersensibilit et ractions cutanes, incluant angio-dme, rash gnralis et ractions cutanes bulleuses, parfois svres. Chez les hommes ostoporotiques, tolrance et scurit demploi globales similaires entre les groupes traitement et placebo. Les effets indsirables correspondent ceux prcdemment dcrits chez les femmes mnopauses. SURDOSAGE* : une baisse de la calcmie peut tre observe. Chez certains patients, des signes et symptmes dhypocalcmie peuvent galement tre observs. Du lait ou des antiacides contenant du magnsium, du calcium ou de laluminium doivent tre administrs et en cas de surdosage important, pratiquer un lavage gastrique. PHARMACODYNAMIE* : Bisphosphonates, code ATC : M05BA07. PHARMACOCINETIQUE*. DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUES*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. LISTE I - AMM (2008) : 384 568-9 (2 comprims) Prix : 36,14 / 384 570-3 (6 comprims). Prix : 93,33 . Remb. Sc. Soc. 65% dans les indications : Traitement de lostoporose post-mnopausique pour rduire le risque de fractures vertbrales et de hanche : 1) chez les patientes ayant fait une fracture par fragilit osseuse, 2) en labsence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densit osseuse (T-score < -3 DS) ou ayant un T-score -2,5 DS associ dautres facteurs de risque de fracture en particulier, un ge > 60 ans, une corticothrapie systmique ancienne ou actuelle une posologie 7,5 mg/jour dquivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m2, un antcdent de fracture de lextrmit du col du fmur chez un parent de premier degr (mre), une mnopause prcoce (avant lge de 40 ans). Agrs Collectivits. *Pour une information complte, se reporter au dictionnaire Vidal, dition en vigueur. DATE DE REVISION : mai 2009. Procter & Gamble Pharmaceuticals France - 163-165 quai Aulagnier - 92600 Asnires-sur-Seine - Tl. : Information mdicale : 0800 345 879 (nvert).

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FICHE PRATIQUE

Dfibrillateur implantable
Par Nadia Laredj et Jrme Lacotte, unit de rythmologie, institut de cardiologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 75651 Paris Cedex 13. jerome.lacotte@psl.aphp.fr

R R

Intrt et indications
Chez les patients cardiaques, le dbrillateur automatique implantable (DAI) a dmontr son intrt par rapport au traitement antiarythmique, dabord en prvention secondaire de mort subite, puis en prvention primaire dans les cardiomyopathies dilates (tableau).

Questions non rsolues


Les patients implants meurent une fois sur deux dinsufsance cardiaque, ce qui limite lesprance de vie, mme avec la protection du dbrillateur. De fait, il faut implanter 15 20 DAI pour sauver une vie . On retiendra que lesprance de vie est prolonge de 12 18 mois une chance de 5 ans. La stratication du risque de mort subite est exclusivement base sur la fraction djection ventriculaire gauche (FEVG). Si elle est < 30-35 %, le patient est un candidat potentiel au DAI. Ce critre, trs sensible, reste peu spcique, ce qui

implique dimplanter beaucoup de patients pour en sauver quelques-uns. Les complications sont frquentes, domines par les chocs inappropris (sur arythmies supraventriculaires ou fracture de sonde). Associes au retentissement psychologique d la prsence dun corps tranger, elles altrent la qualit de vie des patients. Le surcot li au DAI (12 000 20 000 ) nest amorti qu long terme, le bnce ne devenant acceptable au plan conomique que vers la huitime anne.

Conclusion
Lindication dimplantation doit tre discute au cas par cas, en tenant compte du contexte clinique global. Linformation des patients est primordiale, les risques encourus devant tre souligns, ainsi que la ncessit dun suivi rgulier aprs implantation au sein dun centre spcialis.

TABLEAU

RECOMMANDATIONS 2006 DE LA SOCIT FRANAISE DE CARDIOLOGIE Classe* Niveau de preuve A B I B


Les auteurs nont pas transmis de dclaration de conflit dintrts.

Situation clinique Arrt cardiaque par FV ou TV, sans cause aigu ou rversible Coronariens en classe II ou III NYHA avec FEVG 30 % mesure au moins 1 mois aprs un IDM et 3 mois aprs un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) TV soutenue spontane symptomatique sur cardiopathie TV soutenue spontane, mal tolre, en labsence danomalie cardiaque, pour laquelle un traitement mdical ou une ablation ne peuvent tre raliss ou ont chou Syncope inexplique avec TV soutenue ou FV dclenchable, en prsence dune cardiopathie Coronariens avec 30 % < FEVG 35 % mesure au moins 1 mois aprs un IDM et 3 mois aprs un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une TV ou une FV dclenchable Cardiomyopathie dilate (CMD) en apparence primitive avec FEVG 30 % et classe II ou III NYHA Maladie gntique haut risque de mort subite par FV sans aucun autre traitement efficace connu DAI triple chambre : patients en IC restant symptomatiques (classe III ou IV NYHA) malgr un traitement mdical optimal, avec FEVG 35 % et QRS > 120 ms Antcdents dIDM avec 30 % < FEVG 35 % CMD en apparence primitive avec 30 % < FEVG 35 % et classe II ou III NYHA TV soutenue mal tolre chez un patient en attente de transplantation Syncope inexplique sans trouble du rythme dclenchable TV ou FV incessantes (orage rythmique) malgr le traitement TV ou FV curables par chirurgie ou ablation, ne mettant pas en jeu le pronostic vital (TV infundibulaires, fasciculaires) TV ou FV dues une cause aigu ou rversible (ischmie, hypokalimie) TV ou FV et maladie mentale susceptibles dtre aggraves par limplantation ou dempcher le suivi Arrt circulatoire par TV ou FV avec squelles neurologiques graves TV ou FV et maladie terminale avec pronostic < 1 an TV ou FV et IC terminale chez un patient non candidat la transplantation

B B B IIa B B B IIb C C C C C C C C C C C

III

* I : traitement utile et efficace ; IIa : preuve plutt en faveur de la technique ; IIb : preuves insuffisantes ; III : traitement ni utile, ni efficace.

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Dispositifs intra-utrins
Par Nelly Homasson, centre de rgulation des naissances, hpital Saint-Louis 75475 Paris Cedex 10. nelly.homasson@sls.aphp.fr

FICHE PRATIQUE

R R

Des indications bien values presque tous les ges de la priode reproductive des femmes.

TABLEAU 1

DISPOSITIFS INTRA-UTRINS DISPONIBLES EN FRANCE Dure 5 ans Insertion Inserteur souple

Mcanisme daction
Empche la fcondation (principal mode daction).1 Trop souvent assimil tort un agent abortif prcoce et de ce fait refus par certaines patientes.

Efcacit
Un des moyens contraceptifs les plus efcaces. Lexcellente efcacit de Mirena, DIU hormonal dlivrant du lvonorgestrel, est conrme par une mta-analyse rcente (moins de 0,5 % de grossesse 5 ans).2 Tous les autres DIU ont 375 380 mm2 de surface de cuivre et sont pratiquement aussi efcaces, en particulier le TT 380 (0,3 0,6 % selon les tudes sur une dure de vie de 10 ans). Il est recommand de changer les autres modles 5 ans. Efcacit nettement suprieure aprs 35 ans et quasi-totale plus de 45 ans.

Pose Modles DIU non hormonaux NT 380 standard (hauteur utrine > 7 cm) Pose en 2 temps NT 380 short pousse (hauteur utrine < 7 cm) retrait UT 380 standard UT 380 short TT 380 Mona Lisa CuT 380 Pose en 1 temps pousse GynElle 375 Multiload Cu 375 standard Multiload Cu 375 short Mona Lisa Cu 375/375 SL DIU hormonal Pose en 2 temps Mirena (DIU au lvonorgestrel)

5 ans 10 ans 5 ans

Inserteur rigide Inserteur rigide (multipare) parapluie

5 ans

Effets secondaires
Surtout mnomtrorragies et douleurs Traitement recommand : les AINS, avec une efcacit similaire pour toutes les molcules.4 En deuxime intention : acide tranexamique (si chec des AINS), en particulier en cas de mnorragies. Pas dintrt des AINS en prophylaxie les 6 premiers mois suivant linsertion. Pour les mnorragies persistantes, voir anmiantes, Mirena est particulirement intressant.

Risque dchec
Ni les AINS, ni aucun autre mdicament nexposent au risque dchec, contrairement ce quon a cru pendant des annes.3 Seul lantcdent dexpulsion dun DIU est risque et incite un suivi plus strict.

Fig. 1 DIU au cuivre (cupro-contraceptif) en forme de T (avec manchons supplmentaires). Fig. 2 DIU au cuivre (cupro-contraceptif) en forme de T. Fig. 3 DIU hormonal progestatif en forme de T. Fig. 4 DIU au cuivre en forme de T. Fig. 5 DIU au cuivre (cupro-contraceptif) multibras (existe en deux tailles).

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FICHE PRATIQUE

TABLEAU 2

CONTRE-INDICATION DES DIU NON HORMONAUX* Contre-indications relatives Prise danticoagulants au long cours Coagulopathies graves risque hmorragique Immunodpression et/ou traitement immunodpresseur au long cours Dysmnorrhe grave Antcdents de mnorragies Valvulopathies haut risque dendocardite Prothses valvulaires cardiaques Utrus cicatriciel (hors csarienne) Diabte dsquilibr Maladie de Wilson et hypersensibilit au cuivre Anmie ferriprive en cours de traitement

Contre-indications absolues Grossesse avre ou suspecte Infection gnitale haute en cours ou datant de moins de 3 mois Anomalies de la cavit utrine Saignements gnitaux inexpliqus Maladie trophoblastique Cancer du col utrin Cancer de lendomtre IST en cours Facteurs de risque important dIST (comportement sexuel risque.) Tuberculose gnitale

La post-adolescente de 21 ans avec 4 IVG non plus, car elle ne se protgera pas mieux des IST quelle ne sest prmunie contre la grossesse.

DIU et primnopause
Mirena est le DIU de choix dans cette priode o les femmes ne dsirent plus de cycles rguliers mais plutt une limitation des mnomtrorragies, mme au prix de spottings voire damnorrhe. La diffusion plasmatique du lvonorgestrel peut cependant aggraver le dysfonctionnement ovarien physiologique. De ce fait, Mirena nest pas recommand chez les femmes ayant un cancer du sein.

*(Anaes, Afssaps 2004).

Conclusion
Bien prescrit et bien pos, cest une contraception trs efcace, apportant un confort de longue dure. Les effets secondaires sont grables (prescriptions de courte dure ou DIU au lvonorgestrel). Les bonnes indications ont t largement sousestimes et les mauvais conseils surexprims.
RFRENCES
1. Ortiz ME, Croxatto HB. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. Contraception 2007;75 (6 suppl):S16-30. 2. Thonneau PF, Almont T. Contraceptive efcacy of intrauterine devices. Am J Obstet Gynecol 2008;198:248-53. 3. Thonneau P, Almont T, de La Rochebrochard E, Maria B. Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre case-control study. Hum Reprod 2006;21:2612-6. 4. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF. Nonsteroidal anti-inammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006034. 5. Prager S, Darney PD. The levonorgestrel intrauterine system in nulliparous women. Contraception 2007;75 (6 suppl):S12-5.

DIU et nulliparit
Ce nest plus une contre-indication.5 Il faut cependant que le col soit franchissable (mme problme dans certains antcdents de csarienne), que la cavit ne soit pas trop petite (utilit des modles short ) et que le risque infectieux soit relativement faible. Ladolescente, mme demandeuse, nest cependant pas une bonne indication.

Presse

MICHEL TEMMAN. Les hpitaux nippons en plein chaos. Libration, 11 fvrier 2009.

Japon : la crise des urgences


Le Japon est rput pour tre un des pays o les gens vivent le plus longtemps en bonne sant, grce notamment leur alimentation saine et quilibre. Il est craindre que, paradoxalement, il le devienne aussi pour la pitre qualit de son systme de sant : plusieurs patients sont morts faute de trouver un hpital pouvant les prendre en charge. Beaucoup sont des femmes enceintes. En 4 5 ans, le Japon aurait en effet ferm prs de 250 services durgence pour faire des conomies. Le ministre de la Sant le reconnat, mais se refuse avancer des chiffres prcis. Le pays manquerait en particulier dunits de soins intensifs pour femmes enceintes et enfants en bas ge. Il ne disposerait plus que dune trentaine de pdiatres spcialiss dans lurgence. Les consquences sont dramatiques : une femme de 36 ans est dcde dune hmorragie crbrale dans lhpital de Tokyo o elle avait enfin accouch aprs avoir t refuse par 7 autres. Serge Cannasse

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Infections Une des principales craintes des utilisatrices et des mdecins. En fait, peu frquentes et surviennent en gnral dans les 4 semaines suivant la pose. Au-del, il sagit le plus souvent dune IST, tel le Chlamydia qui peut tre responsable dune strilit tubaire (et non le DIU, ne plus nommer strilet ).

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Drainage vsical
Par Damien Chambade, Paul Meria, service durologie, hpital Saint-Louis, APHP, 75475 Paris Cedex.

FICHE PRATIQUE

R
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Contexte
Le drainage vsical permet lvacuation des urines de faon permanente par lintroduction dune sonde dans lurtre jusqu la vessie. Il peut tre ralis par sondage urtral (le plus couramment employ) ou par la pose dun cathter sus-pubien.

Sondage urtral
Indications
vise diagnostique, il permet davoir une mesure prcise de la diurse horaire. vise prventive, en cas de lsions cutanes (escarres, brlures), dincontinence chronique, de plaie prinale pr- et post-chirurgicale, de coma, dintervention chirurgicale et de vessie neurologique avant la rducation. vise curative, lors dune rtention aigu durines, dhmaturie avec caillottage ou pour une instillation mdicamenteuse.

Partie bulbeuse de lurtre Partie pendulante de lurtre

Matriel
Le sondage urtral doit tre atraumatique et strile : il ncessite donc une antisepsie du mat urtral, lutilisation de gants striles et la mise en place de champs striles.1 Diffrents types de sondes existent : forme droite et bquille (coude son extrmit pour faciliter son passage), simple et double courant. Celles en latex peuvent rester en place 3 semaines au maximum ; en latex silicon ou en silicone, elles peuvent tre gardes entre 3 et 6 semaines. Il est conseill dutiliser des sondes de calibre moyen chez lhomme (charrire 18, qui est le diamtre externe de la sonde, 1 charrire tant quivalente 1/3 mm). Le systme clos doit tre respect : la connexion sonde-poche collectrice est faite avant la pose de la sonde et doit tre maintenue de faon permanente pendant toute la dure du sondage.

Sonde

Partie membraneuse de lurtre Ballonnet

Fig. 1 Matriel de sondage vsical. Sonde bquille. Fig. 2 Sondage urtral.

Technique2
Injecter dans lurtre un gel strile 2 % de xylocane (lubriant) en exerant une lgre traction de la verge (proscrire les lubriants

dorigine minrale comme la vaseline ou la parafne, qui altrent le ballonnet). Introduire ensuite doucement la sonde dans le mat urtral, verge tendue au znith jusqu lurtre bulbaire (on sent une

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FICHE PRATIQUE

Contre-indications du sondage urtral


- Prostatite aigu - Orchi-pididymite aigu - Stnose urtrale - Urtrorragie (suspicion de rupture de lurtre) - Malformation urognitale - Chez lenfant (petit garon) rsistance), puis abaisse ; lintroduction de la sonde est poursuivie au maximum jusqu lobtention durine. En cas de sonde bquille, introduire celle-ci en orientant la partie bquille vers le haut. Goner alors le ballonnet avec 10 mL deau strile. Tirer sur la sonde jusqu ce quelle se bloque sur le col vsical. Enn, passer la tubulure du collecteur au niveau du creux poplit et xer le collecteur en position dclive an dviter la stase urinaire. Ne pas oublier de recalotter le patient. Effectuer la vidange vsicale en plusieurs tapes, en clampant la sonde pour viter une hmaturie a vacuo et un malaise vagal.

Il est dconseill en cas de traitement anticoagulant, dhmaturie avec caillottage et de suspicion de tumeur vsicale (risque dessaimage de cellules cancreuses le long du trajet parital).

Technique
Faire une anesthsie locale de la paroi deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, sur la ligne mdiane, aprs dsinfection par une solution antiseptique. Reprer langulation et la profondeur de mise en place du trocart en aspirant quelques millilitres durine dans la seringue. Faire une moucheture au bistouri, puis enfoncer le trocart (cathter lintrieur) perpendiculairement la paroi abdominale jusque dans la vessie. Une fois le trocart retir (le repre noir du cathter doit tre gard au niveau de la paroi abdominale), xer le cathter la peau par deux points de l non rsorbable puis le raccorder au systme collecteur.

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Quelques recommandations
viter les coudes et les tractions intempestives sur le cathter sus-pubien. Programmer des soins locaux par une inrmire tous les 2 jours. Prvoir le changement du cathter sus-pubien ou de la sonde vsicale demeure (sonde silicone) tous les 2 mois avec un ECBU au pralable. Si celui-ci est positif, traiter 48 heures avant 48 heures aprs.
RFRENCES
1. La pose dune sonde vsicale demeure : un acte inrmier. Rueil-Malmaison: Lamarre; 1994. 2. Vous tes porteur dune sonde vsicale demeure. Fiche dinformation. Service urologie, hpital SaintLouis, AP-HP. 3. Grise P, Sibert L. Rtentions aigus durine compltes. EMC (Elsevier, Paris), NphrologieUrologie, 1996, 18-207-D-100.

R
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Quelques recommandations
Prfrer une sonde bquille chez lhomme (elle facilite le passage de lurtre bulbaire). Utiliser des sondes silicones pour le sondage vsical demeure. Utiliser un sac collecteur strile avec systme de vidange, site de prlvement et valve antireux. Ne pas xer la sonde sur labdomen ou la cuisse du patient an dviter la formation descarres au niveau du mat urtral. Effectuer une toilette uro-gnitale biquotidienne avec du savon liquide doux. Proscrire le changement itratif de la poche de recueil (elle peut rester en place 15 20 jours). Ne pas traiter une bactriurie (sur drainage vsical) en labsence dhyperthermie ou de signes de prostatite ou dorchi-pididymite.

POUR EN SAVOIR PLUS


Desgrandchamps F. Rtention aigu durine. Rev Prat 2006;15:1711-3. Irani J. Rtention aigu durine chez lhomme. Rev Prat Med Gen 2004;18:1465-8. Fontaine E, Thomas L. Rtention aigu durine. Rev Prat 2002;52:1943-6. Labat JJ. La vessie sonde. Rev Prat 2002;52:54-7.

Cathter sus-pubien3
Indications
La pose dun cathter sus-pubien nest ralise quen prsence dun globe vsical. Ses indications sont les contre-indications du sondage urtral.

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FICHE PRATIQUE

picondylite : comment infiltrer


Par Jean-Pierre Teyssedou, Fdration de rhumatologie, hpital Lariboisire, 75475 Paris Cedex 10.
Lpicondylite, ou picondylalgie, est un syndrome douloureux trs frquent du compartiment externe du coude, pouvant entraner une gne fonctionnelle majeure. Aucune modication de laspect local ni de la mobilit articulaire. Une limitation de lextension du coude ferait suspecter une cause articulaire intrique.

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R Mcanismes
Atteinte inammatoire de linsertion du tendon commun, dorigine mcanique par hyperutilisation :1 activit sportive (tennis), loisirs (bricolage), simple hyperutilisation occasionnelle ou activit professionnelle dun travailleur manuel (travail post avec gestes rptitifs strotyps). Deux autres causes responsables dune symptomatologie voisine : compression du nerf radial au niveau du coude ; atteinte de larticulation humro-radiale.

R Examens complmentaires
Radiographie du coude : peut montrer une irrgularit du contour picondylien ou des microcalcications para-picondyliennes. lectromyogramme ou IRM : ne sont utiles quen cas datypie smiologique orientant vers une compression du nerf radial au coude ou une pathologie articulaire humro-radiale.2

en maladie R Dclaration professionnelle


envisager lorsque la possibilit de travailler peut tre compromise. Lpicondylite est inscrite au tableau des maladies professionnelles (n 57 : affections pri-articulaires provoques par certains gestes et postures de travail) : picondylalgie invalidante chez un travailleur manuel excutant des travaux comportant des mouvements rpts de prhension ou dextension de la main sur lavant-bras, ou des mouvements de supination et pronosupination. Dlai maximal de prise en charge : 7 jours entre la premire constatation mdicale et lexposition au risque.

R Prsentation clinique
Douleur trs localise sigeant lpicondyle, pouvant irradier vers lavant-bras, rveille ou renforce par certains mouvements. la palpation et percussion douce, ne et prcise : douleur trs localise et vive. Manuvres reproduisant la douleur (elles se font coude tendu et poignet en pronation) : appliquer une rsistance la face dorsale des mtacarpiens pour tester le court extenseur radial du carpe ; une rsistance la face dorsale des 1res phalanges du mdius et de lannulaire teste lextenseur commun des doigts (g. 4).

piphyse humrale infrieure picondyle

Rappel anatomique
pitrochle

Condyle humral Tte radiale

Trochle humrale piphyse cubitale suprieure 2

DR

LA REVUE DU PRATICIEN MDECINE GNRALE l TOME 22 l N 805 l 16 SEPTEMBRE 2008

DR

Lextrmit infrieure de lhumrus a deux apophyses (fig. 1) : lpicondyle latral (externe) et lpitrochle (interne). Les muscles picondyliens (1er et 2e radials, extenseur commun des doigts et court supinateur) qui permettent lextension du poignet et des doigts et la supination du poignet, sinsrent sur lpicondyle latral par un tendon commun (fig. 2). La zone est recouverte dune peau mince et 3 fragile (fig. 3).

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FICHE PRATIQUE

Fig. 4 Manuvre dextension contrarie du majeur. Fig. 5 Point dinjection recherch et marqu, coude flchi et poignet en pronation.
DR DR

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Avantages : prise en charge 100 %, obligation ventuelle de reclassement de la part de lemployeur, protection sociale vis--vis du licenciement et ventuelle reconnaissance du statut de travailleur handicap.

R Prise en charge
Sadapter au contexte. Une douleur intense et permanente ne permettant plus le sport ou le travail est de mauvais pronostic. La qualit et la dure du repos sont essentielles. La gurison ne peut se faire si la cause nest pas limine : stopper lactivit sportive ; modier ou amnager le poste de travail Chez le sportif pratiquant le tennis ou le golf, le geste de frappe ou de swing doit tre si besoin corrig et le matriel tudi et modi (tension du cordage pour la raquette de tennis). Les antalgiques, AINS, par voie locale ou gnrale, ont un effet modeste. La physiothrapie peut tre essaye. La kinsithrapie consiste en des exercices dtirement et massage transverse profond. Bandages, bracelets, traitement par ondes de choc, laser, ionophorse peuvent tre proposs.

un produit color. Faire linjection (aiguille de diamtre 5/10e, taille 16 mm) au contact de linsertion du tendon sans le blesser, lextrmit de laiguille tant en sous-cutane stricte (g. 5). Utiliser lHydrocortancyl (0,5 1 mL) mlang une gale quantit de Xylocane 1 %. Recouvrir la zone traite dun pansement sec strile. Le nombre dinjections dpend de lintensit de la pathologie et de son anciennet. Lorsquun bon rsultat est obtenu avec la premire, il est inutile de poursuivre. Dans le cas contraire, il semble lgitime de faire une, voire deux injections supplmentaires (sans dpasser trois), espaces de 5 7 jours pour une srie. Une 2e srie serait possible en cas de rcidive Incidents et complications : atrophie locale dermo-hypodermique avec dpigmentation au site de linjection, pouvant saccompagner dune hyperesthsie pnible au moindre contact ou efeurement de la partie externe du coude ; ncroses de la graisse sous-cutane. Ces complications surviennent avec les produits uors ou par un dfaut de la technique dinjection dans le derme ou lhypoderme.

R Inltrations
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

R Chirurgie: en dernier ressort


Rares indications : chec des traitements mdicaux (avec repos ou mnagement), au terme de longs mois dvolution avec gne fonctionnelle importante (6 mois 1 an). Technique : dsinsertion tendineuse par abord classique ou sous arthroscopie en ambulatoire, sous anesthsie locorgionale, dans la forme commune sans atteinte articulaire ou nerveuse intrique.
RFRENCES
1. Bard H. Tendinopathies, bursopathies et pathologie du sport. In: Bardin T, Orcel P. Trait de thrapeutique rhumatologique. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences; 2007: 712-25. 2. Le Goux P. Les picondylalgies. Les objectifs denseignement FMC en rhumatologie. Paris: Datebe Editions; 2007: 110-1. 3. Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL. Glucocorticodes et anesthsiques locaux. In: Bardin T, Orcel P. Trait de thrapeutique rhumatologique. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences; 2007: 58-76.

Traitement le plus utilis : il peut tre initi prcocement, pour passer un cap douloureux ou aprs lchec des autres traitements. LHydrocortancyl (actate de prednisolone), anti-inammatoire assez fort et faiblement conjonctivo-atrophiant, convient toute la pathologie abarticulaire du coude, en particulier tendineuse de lpicondyle o lapophyse est supercielle.3 Un produit anesthsique local (Xylocane 1 %) peut tre associ pour faciliter le geste, viter une raction douloureuse immdiate ou aider au diagnostic en soulageant la douleur localise par une injection prcise lpicondyle. Technique : patient en dcubitus dorsal, coude en exion, poignet et main en pronation. Marquer le point dinjection au crayon dermique. Dsinfecter de faon large avec

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pitrochlite ou pitrochlalgie
Par Jean-Pierre Teyssedou, Fdration de rhumatologie, hpital Lariboisire, 75475 Paris Cedex 10.

FICHE PRATIQUE

Syndrome douloureux assez frquent du compartiment interne du coude, pouvant entraner une gne fonctionnelle majeure. Nettement moins frquent que lpicondylite, il peut lui tre associ. Atteinte de type inammatoire non spcique de linsertion du tendon commun des muscles pitrochlens, dorigine mcanique, par hyperutilisation.1 Autres causes donnant une symptomatologie voisine : les lsions ligamentaires internes progressives et la pathologie du nerf cubital par compression dans la gouttire pitrochloolcrnienne. Circonstances dapparition : lactivit sportive, le golf do le nom de golf-elbow mais le tennis en est aussi une cause assez frquente associe ou non lpicondylalgie, le bricolage, ou une simple hyperutilisation occasionnelle. Autre contexte : lactivit professionnelle dun travailleur manuel (travail post comportant des gestes rptitifs strotyps) source de difcults professionnelles importantes.

Un diagnostic clinique
Douleur trs localise sigeant lpitrochle, pouvant irradier vers lavant-bras, rveille ou renforce par certains mouvements, positions ou appuis. Reproduite par palpation et percussion douce de lpitrochle et lors de certaines manuvres : contraction isomtrique contre rsistance des muscles pitrochlens par pronation et exion du poignet et des doigts (coude tendu en manuvre de valgus). En rgle, pas de modication de laspect local et mobilit articulaire normale. Si limitation de lextension du coude : suspecter une cause articulaire intrique ; si paresthsies vers le bord interne de la main : compression du nerf cubital.

Examens complmentaires
Seule la radio standard est utile : irrgularit du contour pitrochlen ou microcalcications para-pitrochlennes. LIRM nest indique que si on suspecte une

Rappel anatomique
Lextrmit infrieure de lhumrus, en forme de palette, comporte deux apophyses ou saillies latrales (fig. 1) : lpicondyle latral, en situation externe et lpitrochle (ou picondyle mdial) en interne. Lpitrochle est plus saillante et aplatie davant en arrire. Sy insrent les muscles pitrochlens par un tendon commun (fig. 2). Ces muscles sont le pronator teres ou rond pronateur, le flexor carpi radialis ou grand palmaire, le palmaris longus ou petit palmaire, le flexor carpi ulnaris ou cubital antrieur et le flexor digitorum superficialis ou flchisseur commun superficiel des doigts. Ils commandent les mouvements de pronation du poignet et de flexion du poignet et des doigts. La rgion pitrochlenne est saillante et recouverte dune peau mince et fragile. Lpitrochle a sur sa face arrire une dpression verticale, la gouttire pitrochloolcrnienne (fig. 2a) dans laquelle chemine le nerf cubital (fig. 2b). Fig. 1 piphyse humrale infrieure (1), picondyle latral (2), condyle humral (3), tte radiale (4), piphyse cubitale suprieure (5), trochle humrale (6), pitrochle ou picondyle mdial (7). Fig. 2 Coude droit en vue antrieure 2a : tendon commun des muscles pitrochlens (1) sous un revtement cutan mince et fragile, nerf cubital (2) croisant la face postrieure de lpitrochle ; 2b : vue postrieure : nerf cubital (NC) cheminant dans la gouttire pitrochlo-olcrnienne.

2 1 2 7 3 4 6 5 1
1 2a

NC

2b

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FICHE PRATIQUE

R R

lsion articulaire, lEMG si suspicion datteinte nerveuse cubitale.

Dclaration en maladie professionnelle


Tableau n 57 : affections pri-articulaires provoques par certains gestes et postures de travail. Chez le travailleur manuel cette dclaration doit tre envisage quand la possibilit de travailler est fortement perturbe ou compromise.

Prise en charge selon le contexte


Aucun traitement na dmontr sa supriorit. Une douleur intense et permanente empchant le sport ou le travail est de mauvais pronostic. Le repos est essentiel en qualit et en dure. Pas de gurison si lactivit en cause (notamment sportive) est poursuivie sans changement. Sil sagit dun travailleur manuel post, amnager ou modier le poste de travail. Chez le golfeur, le geste de frappe ou de swing doit tre si besoin corrig et le matriel modi. Effets modestes des antalgiques, des AINS par voie locale ou gnrale. Tenter la physiothrapie ainsi que la cryothrapie. La kinsithrapie consiste en exercices dtirements et massage transversal profond. Proposer bandages, bracelets, traitement par ondes de choc, laser, ionophorse. Les inltrations, traitement le plus utilis, peuvent tre faites prcocement ou pour passer un cap douloureux, ou aprs chec des autres thrapeutiques.2 Leur effet atrophiant conjonctif diffre selon les prparations. Le plus fort est celui des composants uors ( proscrire). Lhydrocortancyl (actate de prednisolone), faiblement atrophiant et fortement antiinammatoire est particulirement indiqu (apophyse supercielle, recouverte dune peau fragile et mince).

DR

Fig. 3 Point dinjection recherch par la palpation et marqu, dans une position qui expose bien la zone pitrochlenne.

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrt concernant cet article.

Lui adjoindre un anesthsique local (xylocane 1 %) pour rendre lacte peu douloureux, viter une raction douloureuse immdiate la suite de linltration, ou conforter le diagnostic. Technique. Linjection (hydrocortancyl 0,5 1 mL + gale quantit de xylocane 1 % pour tracer la douleur, g. 3) est pratique sur le patient en dcubitus dorsal, la saillie dure de consistance osseuse de lpitrochle tant repre par la palpation dans la position bras lev et retourn, coude chi, poignet et main en pronation. Attention ne pas blesser le nerf cubital (g. 2b). Le point dinjection est marqu au crayon dermique ou par une croix avec longle. Dsinfecter largement en utilisant un produit homologu color. Utiliser une aiguille de 5/10e, 16 mm. Injecter au contact de linsertion du tendon sans le blesser, en sous-cutan strict. Recouvrir ensuite dun pansement sec strile. Lorsquun bon rsultat est obtenu avec la premire injection, inutile de poursuivre. Dans le cas contraire, tenter une, voire deux injections supplmentaires, sans dpasser trois (5 7 jours entre les injections). Incidents et complications. La blessure nerveuse cubitale est vite par un reprage soigneux. Une atrophie locale dermo-hypodermique avec dpigmentation peut apparatre au site de linjection et saccompagner dune hyperesthsie pnible au moindre contact. Des ncroses de la graisse sous-cutane ont t rapportes (produits uors injects en pri-articulaire ou injection dans le derme ou lhypoderme).

Chirurgie : dernier ressort


Aprs chec des traitements mdicaux dont le repos ou le mnagement, si une gne fonctionnelle importante persiste (6 mois 1 an). Gestes limits de dsinsertion tendineuse associs ou non une exploration du compartiment interne de larticulation du coude ou une neurolyse cubitale dans quelques cas complexes et bien documents.
RFRENCES
1. Bard H. Tendinopathies, bursopathies et pathologie du sport. In : Bardin T, Orcel P, eds. Trait de thrapeutique rhumatologique. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences; 2007: 712-25. 2. Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL. Glucocorticodes et anesthsiques locaux. In : Bardin T, Orcel P. Trait de thrapeutique rhumatologique. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences; 2007: 58-76.

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valuation non invasive de la fibrose hpatique


Par Victor de Ldinghen, centre dinvestigation de la fibrose hpatique, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac Cedex & INSERM U889, universit Victor-Segalen, 33076 Bordeaux Cedex. victor.deledinghen@chu-bordeaux.fr

FICHE PRATIQUE

Ponction-biopsie hpatique (PBH), FibroTest ou FibroScan sont recommands dans le bilan initial dune hpatite virale C (HVC) chronique sans comorbidit (HAS, 2006).1

Marqueurs sriques
Rsultent dune formule mathmatique intgrant les donnes de plusieurs dosages sanguins. Le score nal est corrl aux stades histologiques de brose dnie par la PBH selon la classication Mtavir pour les HVC chroniques. Utilisable uniquement pour les HVC chroniques. ne pas utiliser si un tat physiologique ou pathologique non li linfection virale C est susceptible de modier lun des paramtres (hmolyse importante, syndrome inammatoire aigu, sepsis ou cholestase extrahpatique, maladie de Gilbert). FibroTest Le seul recommand pour valuer la brose hpatique lors du bilan initial dune HVC chronique. Pour son calcul, doser : FibroTest GGT, bilirubine totale, 1.00 apolipoprotine A1, 2-macroglobuline et haptoglobine. 0.75 F4 Rsultat obtenu en se F3 connectant au site Internet www.biopredictive.com F2 0.50 Les valeurs varient de 0 1 (g. 1, ci-contre) : entre 0 et 0,21 : pas de brose ; F1 0.25 entre 0,22 et 0,31 : brose F0 considre comme minime Utile pour rpondre 0.00 2 questions importantes : Score : 0,12 (F0) existe-t-il une brose
La sonde induit une onde mcanique travers le foie

2,5 cm

Volume explor 1 cm 4 cm

La sonde mesure la vitesse de propagation de londe sur 4 cm de long

Fig. 2 Mesure de llasticit hpatique par FibroScan.

signicative (cest--dire au moins modre, ncessitant alors de dbuter un traitement antiviral) et/ou une cirrhose (traitement antiviral et dpistage des complications, comme les varices sophagiennes [VO] et le carcinome hpatocellulaire) ? Pour le diagnostic de brose signicative, il est le plus adapt : < 0,1 sa valeur prdictive ngative (VPN) est excellente ;2 prudence pour des rsultats compris entre 0,1 et 0,6 (permet plutt dliminer une brose signicative) ; le bromtre (test plus rcent) serait galement appropri.3 Pour le diagnostic de cirrhose, cest encore lui le plus performant (surtout si > 0,7). Entre 0,7 et 1, sa VPP est de 92 % (sensibilit 62 %, spcicit 95 %).

FibroScan
lastomtrie impulsionnelle ultrasonore. Mesure llasticit des tissus et pas directement la brose (g. 2). Les valeurs obtenues (mdiane de 10 mesures successives) sont comprises entre 2,5 et 75 kPa. La reproductibilit est excellente et lapprentissage trs rapide (environ 100 examens).

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FICHE PRATIQUE

Fig. 3 Appareil FibroScan. Fig. 4 Sonde de FibroScan en cours de mesure.

La ralisation est minutieuse, chaque paramtre doit tre contrl avant de prendre une mesure : vrier que la sonde est bien perpendiculaire la paroi, quelle est place dans une zone de parenchyme sans vaisseau, que llastogramme est correct (g. 3 et 4). Limites : lascite et la graisse thoracique (plutt que lIMC). Si graisse thoracique trop paisse : mesure dlasticit hpatique impossible. Autres conditions difciles : lge lev et un espace intercostal troit (par exemple, chez les sujets maigres). Rsultats interprter en fonction de la clinique. Refaire lexamen si discordance entre la clinique ou la biologie et le rsultat dlasticit. Le taux de russite doit tre au moins de 50 % et le nombre de mesures proche de 10 (5 sont parfois sufsantes pour le diagnostic de cirrhose). Vrier que lIQR (interquartile range) nest pas trop lev (synonyme de disparit des valeurs). Permet le diagnostic de brose signicative au cours de lHVC avec une bonne performance. Valeur seuil voisine de 7 kPa, mais dpend de ce que le clinicien souhaite privilgier (sensibilit ou spcicit). Sensibilit et spcicit estimes 70 et 84 % dans une mta-analyse rcente. Linammation intrahpatique et la statose ninuencent pas les rsultats. Lassociation un marqueur sanguin comme le FibroTest pourrait optimiser le diagnostic.4 Pour le diagnostic de cirrhose, sa performance est encore meilleure.

la valeur seuil dpend de la pathologie ; au cours des HVC chroniques, elle se situe autour de 13 kPa ; 9,4 kPa, elle privilgie la sensibilit (sensibilit, spcicit, VPP et VPN de 95 %, 78 %, 44 % et 99 %, respectivement) ; 17,1 kPa, la spcicit (sensibilit, spcicit, VPP et VPN de 76 %, 95 %, 73 % et 96 %, respectivement). Utile galement pour valuer la gravit de la cirrhose :5 lasticit corrle lapparition des complications, notamment VO ; gradient de pression portal et VO corrls aux valeurs dlasticit hpatique ; < 20 kPa, pas de VO ou des VO stade 1 ; < 45-50 kPa, pas de risque dascite ; si ces rsultats taient conrms (validation des bornes indispensable), la prise en charge et la surveillance des cirrhoses pourraient tre bouleverses par larrive du FibroScan.

Conclusion
Pour le diagnostic non invasif de brose signicative : combiner FibroScan un marqueur sanguin. Toujours interprter les rsultats en fonction du contexte clinique. Pour la cirrhose, prfrer le FibroScan (meilleur outil disponible) : il fait le diagnostic et en apprcie la gravit. Lintrt de la PBH reste cependant majeur, mme si elle est amene tre de moins en moins utilise pour lvaluation de la brose.
Lauteur dclare navoir aucun conflits dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

RFRENCES
1. Fontaine H, Petitprez K, Roudot-Thoraval F, et al. Guidelines for the diagnosis of uncomplicated cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:504-9. 2. Poynard T, Morra R, Halfon P, et al. Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol 2007;7:40. 3. Cals P, Oberti F, Michalak S, et al. A novel panel of blood markers to assess the degree of liver brosis. Hepatology 2005;42:1373-81. 4. Castra L, Vergiol Jn Fouchet J, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50. 5. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut 2006;55:403-8.

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Fivre aigu chez lenfant


Par Antoine Bourrillon, service de pdiatrie gnrale, hpital Robert-Debr, 75019 Paris.
isabelle.lemoal@rdb.aphp.fr

FICHE PRATIQUE

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La vre aigu est le symptme le plus frquent chez lenfant ; elle est le plus souvent dorigine virale et bnigne et rpond un traitement symptomatique bien conduit.

Objectif
Elle doit tre chiffre : la mthode de mesure

R
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

de rfrence en France est le thermomtre lectronique par voie rectale.1 Le traitement initial nest indiqu que lorsque la temprature slve au-dessus de 38,5 C. Son intensit nest pas un critre de svrit, lui seul. Lvaluation de la tolrance de la vre est avant tout clinique : un facis vultueux, un cri vigoureux et non algique , une conscience normale et des tguments chauds sont rassurants. La prvention systmatique des convulsions fbriles et des tableaux dhyperthermie majeure nest plus dactualit.2 Les objectifs principaux sont donc dassurer un confort optimal lenfant : vigilance et tonicit permettant la prise des repas, les changes avec la famille et le maintien des jeux.3

Les autres mesures (bains tides et enveloppements humides ou froids) sont actuellement abandonnes. Si la vre dpasse 38,5 C, un traitement mdicamenteux : le paractamol. Un seul mdicament antihyperthermique est indiqu en premire intention et le paractamol est privilgier. Une vre persistante au terme de 24 heures, mal tolre ou trs leve, peut justier le recours un autre antipyrtique : il est alors habituel dalterner la demande paractamol et ibuprofne (ne pas associer deux AINS).

En pratique
Ces mdicaments doivent toujours tre prescrits des doses efcaces : paractamol : 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises, sans dpasser 80 mg/kg/j ; ibuprofne : 20 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises, sans dpasser 30 mg/kg/j ; aspirine : 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises. La voie intrarectale est rserve aux cas dintolrance digestive haute ou basse, ou lorsquon vise une action antipyrtique prolonge (couvrant la nuit) dans les vres modres : 10 20 mg/kg/prise pour le paractamol, renouveler 2 ou 3 fois/24 heures. Le diazpam (Valium) nest plus prescrit de faon systmatique chez un enfant fbrile ayant des antcdents de convulsions. En cas de rcidive de convulsions fbriles, on suggre aux parents dadministrer le valium par voie intrarectale la dose de 0,5 mg/kg. Il est toujours utile de bien expliquer la famille et lentourage les modalits de prise en charge dune vre aigu.
RFRENCES
1. Branthomme E. La mesure de la temprature corporelle lors de la consultation de mdecine gnrale. Rev Prat Med Gen 1999;477:1841-2. 2. Beauls F, Bourrillon A. La vre du nourrisson. Arch Fr Pediatr 1985;42:53-61. 3. Corrard F. Confort thermique et vre ou la recherche du mieux tre. Arch Pediatr 1999;6:93-6. 4. Afssaps. Mise au point sur la prise en charge de la vre chez lenfant; dcembre 2004. www.afssaps.sante.fr 5. Bourrillon A. Fivre de lenfant. In : Pdiatrie pour le praticien. Paris: Masson Elsevier; 2008: 405-12.

Principes thrapeutiques4, 5
Privilgier 3 mesures physiques simples :

dcouvrir lenfant ; lui proposer souvent boire ; arer la pice.

Ugo Brulant, poids : 10 kg Dcouvrir lenfant. Lui proposer frquemment boire (biberons supplmentaires, y compris la nuit). Donner du paractamol (p. ex. : Doliprane, 1 dose 10 kg) toutes les 6 heures systmatiquement pendant les 24 48 premires heures. Si 3 heures aprs cette prise, lenfant garde une temprature suprieure 39 C et la tolre mal, proposer : Ibuprofne (Advil ou Nureex, 1 dose 10 kg) ne pas renouveler systmatiquement.

Ordonnance pour un nourisson fbrile de 1 an, 10 kg (temprature initiale 39,5 C).

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FICHE PRATIQUE

Fivre jaune
Par Patrice Boure, John Mulundu, Nagiro Djibo, unit des maladies parasitaires et tropicales, CHU de Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre Cedex. patrice.bouree@bct.aphp.fr

Arbovirose potentiellement grave due au virus amaril, qui svit (petites pidmies) en Afrique sub-saharienne et en Amrique du Sud (g. 1), dsastreuse dans le pass. Pays les plus touchs en 2008 : Togo (340 cas), Guine (215), Rpublique dmocratique du Congo (113), Sierra Lone (111), Cte dIvoire (14), Guine quatoriale (10), ainsi que le Prou (27) et le Brsil (13). Il sagit de cas dclars, donc trs sous-estims. Atteint entre 24 000 et 240 000 personnes dans 33 pays dAfrique et 9 pays dAmrique, entrane environ 30 000 dcs annuels (il existe des formes asymptomatiques ou frustes, mais impossible recenser). voquer systmatiquement devant un sujet fbrile, ictrique et non vaccin revenant dun de ces pays.

Transmis par les moustiques femelles du type des (g. 2) en Afrique et Hmagogus en Amrique du Sud, qui sinfestent en absorbant du sang dun sujet en phase virmique. En 5 10 jours, le virus se multiplie et devient infectieux ; il sera inocul lors dune piqre. Le moustique le conserve toute sa vie et peut le transmettre sa descendance, do la notion de rservoir.

Moustique : vecteur et rservoir


Virus ARN dont 5 souches ont t identies selon la rgion : Afrique de lOuest, de lEst, centrale, et Amrique du Sud (gnotypes I et II). Du genre Flavivirus, il atteint lhomme et le singe (qui rsiste au virus en Afrique mais en meurt en Amazonie).

volution rapidement fatale


Cas sporadiques, en fort, ou pidmies rurales dans les villages construits le long des galeries forestires, ou encore pidmies urbaines transmises par des moustiques domestiques , comme Aedes gypti. Aprs la piqre infestante et 3-5 jours dincubation apparaissent : vre 40 C, frissons, cphales, myalgies et arthralgies. Cest la phase rouge : facis vultueux, langue rouge vif et conjonctivite. Puis, aprs 24 heures de rmission, vre et ictre cutano-muqueux gnralis (phase jaune), avec troubles hmorragiques (ptchies, hmatmse, melna, pistaxis, gingivorragies). Le vomissement de sang noir (ou vomito negro) est de mauvais pronostic. voquer : paludisme, dengue, leptospirose, hpatites virales, ou plus rarement vres de Lassa et dEbola. Dans 20 50 % des cas, volution rapidement dfavorable, et dcs en quelques jours, par insufsances aigus hpatique et rnale. Certains lments orientent le pronostic (tableau). Biologie trs perturbe : importante cytolyse hpatique et rnale, hmaturie, albuminurie, hyperalbuminorachie.

Fig. 1 Carte de rpartition de la fivre jaune.

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FICHE PRATIQUE

Mise en vidence du virus par PCR pendant la courte virmie. Srodiagnostic par lectrosynrse ou inhibition de lhmagglutination. Biopsie hpatique (souvent post-mortem) : inammation importante, avec dissociation trabculaire, statose hpatique et dgnrescence hyaline des hpatocytes (formation de corps de Councilman, g. 3). Traitement : seulement symptomatique. Rquilibration hydro-lectrolytique, transfusions, analeptiques cardiovasculaires, dialyse pritonale. En zone dendmie, isoler les malades sous moustiquaires pour viter la transmission de la maladie.

TABLEAU

LMENTS DE PRONOSTIC DE LA FIVRE JAUNE Bon Chute de la fivre ds le 15e jour Pas dictre Reprise de la diurse des troubles digestifs des troubles neurologiques
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant ce texte.

Mauvais Clinique Fivre 40 C Ictre prcoce (ds le 3e jour) Collapsus Coma Syndrome hmorragique Anurie Biologique Albuminurie prcoce (ds le 2e jour) Hyperbilirubinmie (ds le 3e jour) Azotmie > 1 g Taux de prothrombine < 25 % Transaminases leves

Pas dalbuminurie Pas dhyperbilirubinmie Azotmie < 1 g Taux de prothrombine > 25 % modre des transaminases

Une vaccination efcace


Vaccin Stamaril : une injection sous-cutane (0,5 mL), efcace ds le 10e jour (ou le 1er en cas de revaccination) et valable 10 ans. inscrire sur le carnet international de vaccination (jaune). Assez bien tolr, effets secondaires possibles chez les personnes ges et les sujets ayant une pathologie thymique. Chez 1 000 sujets de 1 77 ans (dont 5 % > 60 ans) partant en zone dendmie, venus consulter en moyenne 19 jours avant le dpart, pour un sjour de 14 jours en Afrique ou de 1 mois en Amrique du Sud (Brsil surtout), des ractions locales ont t observes dans 4,2 % des cas et gnrales dans 29 % des cas (malaise, asthnie, cphales, myalgies, vre). pisodes modrs apparus entre 3 et 7 jours et disparus en 48 heures. Si association avec dautres vaccins, non obligatoires mais fortement recommands pour les zones tropicales (comme typhode et hpatite A) : pas davantage deffets secondaires.

Livres reus
Au cur de la vie. Agir contre les maladies cardiovasculaires et la mort subite. Dr Philippe Ricard. Robert Laffont, collection Rponses, 2010, 296 pages, 20 euros. Le Mdecin du Prince. Voyage travers les cultures. Anne-Marie Moulin. Odile Jacob, collection Histoire, 2010, 362 pages, 25 euros. Diagnostic fatal. Claude Broussouloux. ditions Mutualit franaise/Pascal, collection Nro, 2010, 108 pages, 12 euros. Aider nos enfants russir. Sylvie Condesse. Josette Lyon, 2009, 240 pages, 17 euros. Tout le monde doit connatre cette histoire. Jean-Claude Chermann, Olivier Galzi. Les documents Stock, 2009, 290 pages, 19,50 euros. Pandmie grippale : lordre de mobilisation. Sous la direction de Emmanuel Hirsch. ditions du Cerf, 2009, 390 pages, 20 euros. Utrus business. Bernard Houot. Autodition www.houot.com/editeur, 2009, 306 pages, 20 euros. Le rgime micronutrition. Laurence Benedetti , Didier Chos. ditions FIRST, 2010, 280 pages, 17,50 euros. ABC des gestes techniques en mdecine interne. Matteo Monti, Grard Waeber. Mdecine & Hygine, 2009, 208 pages, 20 euros. La Douleur. Exprience et mdicalisation. Jean-Claude Fondras. Les Belles Lettres, collection Mdecine et Sciences Humaines, 2009, 280 pages, 25 euros. Les patientes. Sylvia Tabet. Les empcheurs de penser en rond/ La dcouverte, 2010, 228 pages, 13,50 euros. Le principe de prvention. Le culte de la sant et ses drives. Patrick Peretti-Watel, Jean-Paul Moatti. Seuil/La Rpublique des ides, 2009, 110 pages, 10,50 euros.

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FICHE PRATIQUE

Gros foie du nourrisson


Par Philippe Labrune, Pascale Trioche Eberschweiler, Alix Mollet Boudjemline, Vincent Gajdos,
centre de rfrence des maladies hrditaires du mtabolisme hpatique, hpital Antoine-Bclre (APHP), 92141 Clamart Cedex, universit Paris-Sud, UFR Kremlin-Bictre. philippe.labrune@abc.aphp.fr

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La dcouverte dun gros foie chez un nourrisson est rare mais, parfois, diagnostic et traitement sont urgents. Lorientation diagnostique repose sur lexamen clinique et les signes associs lhpatomgalie (arbre dcisionnel).

Gros foie et cholestase


Le diagnostic est clinique : hpatomgalie, ictre, dcoloration des selles, urines fonces, prurit chez lenfant aprs lge de 4 6 mois. Adresser sans attendre en milieu spcialis.1, 2 voquer latrsie des voies biliaires extrahpatiques (AVBEH), mme si ce diagnostic doit tre fait avant lge de 6 semaines et tout particulirement durant la priode nonatale. Vritable urgence chirurgicale, elle est prise en charge par une quipe mdico-chirurgicale spcialise (lintervention doit tre faite avant lge de 6 semaines pour avoir le maximum de chances de succs). Pas dexamens complmentaires dans cette situation.2 Une fois limine lAVBEH, on doit suspecter un dcit en -1-antitrypsine (lectrophorse des protides, dosage pondral) et dautres diagnostics plus rares (paucit ductulaire

syndromique,3 maladie de Byler, maladie du mtabolisme des acides biliaires, mucoviscidose). voquer aussi, la galactosmie ou lintolrance hrditaire au fructose (si des vomissements sassocient la cholestase) et les anomalies congnitales de la glycosylation des protines (CDG syndrome).

Gros foie et signes de ncrose hpatique


Ictre, syndrome hmorragique, dmes, manifestations cliniques dhypoglycmie. Lhypertransaminasmie est constante, parfois associe une insufsance hpato-cellulaire. Le transfert en milieu spcialis simpose. voquer chez le petit nourrisson : une galactosmie (spot-test, tude gntique) une intolrance hrditaire au fructose (tude gntique), une tyrosinmie de type I (succinyl-actone urinaire, lvation -ftoprotine srique), une hmochromatose nonatale.4 Chez le nourrisson plus g, penser au dcit en -1-antitrypsine.

Hpatomgalie

Hyperbilirubinmie + Non conjugue Anmie hmolytique Insuf. cardiaque Toxines Mdicaments Conjugue

Hyperbilirubinmie Splnomgalie + Splnomgalie

Splnomgalie +

Splnomgalie

chodoppler

cho

Infections : virales bactriennes Maladies mtaboliques

cho W explo biliaires W PBH AVBEH Kyste choldoque Nutrition parentrale Hpatite nonatale

Tumeur hpatique vasculaire : obstacle malformation Maladies mtaboliques

Arbre dcisionnel.

LA REVUE DU PRATICIEN MDECINE GNRALE l TOME 22 l N 795 l 12 FVRIER 2008

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FICHE PRATIQUE

Gros foie sans manifestation clinique


Foie ferme ou dur : adresser en milieu spcialis pour rechercher une tyrosinmie de type I, une galactosmie, une glycognose de type IV. Une tumeur du foie peut galement tre en cause, maligne (hpatoblastome, syndrome de Pepper) ou bnigne (hamartome). Sont ncessaires : chographie, TDM voire IRM hpatique, en association aux examens biologiques spcialiss (-ftoprotine srique, catcholamines urinaires...). Consistance normale et splnomgalie : adresser en milieu spcialis, car il faut avant tout voquer une maladie de surcharge et rechercher des signes associs : atteinte neurologique progressive, raideur articulaire, traits grossiers. Chez le petit nourrisson : maladies trs rares telles quune muco-lipidose de type II ou une galacto-sialosidose.4 En labsence de splnomgalie, cest lexistence de signes associs qui doit faire transfrer : hypoglycmie de jene, retard staturo-pondral, hypotonie, atteinte cardiaque, atteinte tubulaire.4 Une hypoglycmie de jene court peut tmoigner dune glycognose de type I (dcit en glucose-6-phosphatase) ou de type III (dcit en enzyme dbranchant). Un dcit en fructose-

Un nourrisson ayant un gros foie doit tre orient en service spcialis en cas de : cholestase ; splnomgalie ; signes de ncrose hpatocellulaire (cytolyse et parfois ictre, dmes, syndrome hmorragique) ; signes associs (dysmorphie faciale, atteinte osto-articulaire, neurologique) ; foie ferme ou dur.

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1-6-diphosphatase peut galement tre en cause (hypoglycmie de jene de dure moyenne + hyperlactacidmie et hpatomgalie isole). Lassociation une hypotonie et une cardiopathie doit faire voquer le diagnostic de glycognose de type II ou maladie de Pompe, une cytopathie mitochondriale.
RFRENCES
1. Bernard O. Cholestatic childhood liver diseases. Acta Gastroenterol Belg 1999;62:295-9. 2. Bernard O. Neonatal cholestasis: progress 1990-2005. Arch Pediatr 2006;13(special n1):20-3. 3. Lykavieris P, Hadchouel M, Chardot C, Bernard O. Outcome of liver disease in children with Alagille syndrome : a study of 163 patients. Gut 2001;49:431-5. 4. Saudubray JM, Charpentier C. Clinical phenotypes : diagnosis/algorithms. In: Scriver CM, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th ed. New York: McGraw Hill; 2001:1327-403.
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Dnomination et composition (*) : Lantus 100 Units/ml solution injectable en stylo prrempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 3,64 mg de substance active (insuline glargine), correspondant 100 Units dinsuline glargine. Chaque stylo contient 3 ml correspondant 300 Units. Indication : Diabte sucr de ladulte, ladolescent et lenfant partir de 6 ans, ncessitant un traitement par insuline. Posologie (*) : Lactivit du produit est exprime en units spciques Lantus et ne correspondent ni aux UI ni aux units utilises pour les autres analogues de linsuline. Lantus est un analogue de linsuline dure daction prolonge. Il doit tre administr une fois par jour nimporte quel moment de la journe mais au mme moment chaque jour. La posologie et le moment dadministration de Lantus doivent tre ajusts individuellement. Chez les patients atteints de diabte de type 2, Lantus peut galement tre associ des antidiabtiques oraux. Administration : Lantus est administr par voie sous-cutane et ne doit pas tre administr par voie intraveineuse. On na pas observ de diffrences cliniques notables sur le plan des taux sriques dinsuline et de glucose, suivant que Lantus est administr dans labdomen, la rgion deltode ou la cuisse. Il faut nanmoins effectuer une rotation des sites dinjection dans une mme zone dinjection, dune injection lautre. Il ne faut ni mlanger Lantus une autre insuline, ni la diluer. Un mlange ou une dilution risquerait en effet de modier le prol daction en fonction du temps et un mlange pourrait provoquer une prcipitation. Chez lenfant, lefcacit et la scurit nont t dmontres que lorsque Lantus est administr le soir. Lexprience tant limite, lefcacit et la scurit de Lantus nont pas pu tre dmontres chez lenfant de moins de 6 ans. Insufsance hpatique ou insufsance rnale modre svre : lexprience tant limite, lefcacit et la tolrance de Lantus nont pu tre values dans ces groupes de patients. Les instructions dutilisation mentionnes dans la notice doivent tre lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilit linsuline glargine ou lun quelconque de ses excipients. Mises en garde et prcautions demploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des vhicules et utilisation des machines (*). Effets indsirables (*). Surdosage (*). Proprits pharmacologiques (*) : Antidiabtiques, insuline et ses analogues, daction lente. Incompatibilits (*). Conservation (*) : Avant ouverture : A conserver au rfrigrateur (entre 2C et 8C), dans lemballage extrieur et labri de la lumire. Ne pas congeler. Sassurer que le rcipient nest pas en contact direct avec le compartiment conglateur ou avec des poches de conglation. Aprs la premire utilisation : le produit peut tre conserv jusqu 4 semaines maximum, une temprature ne dpassant pas 25C. Liste II. AMM et prix : 377 229.8 (EU/1/00/134/034) : bote de 5 stylos prremplis SoloStar de 3 ml - 67,49 euros. Remb. Sc. Soc. 65% - Collect. Titulaire de lAutorisation de Mise sur le March : Sano-Aventis Deutschland GmbH. Reprsentant local : Sano-aventis france 1-13, bd Romain Rolland 75014 PARIS Tl. : 01 57 63 23 23. Information mdicale et pharmacovigilance : N Vert 0 800 394 000 - Fax : 01 57 62 06 62. Service stylos injecteurs dinsuline : N Vert 0 800 10 52 53. Date de rvision : Octobre 2006/V1. (*) Pour une information complmentaire, consulter la monographie complte

Dnomination et composition (*) : Apidra 100 Units/ml, solution injectable en stylo prrempli SoloStar. Chaque ml de la solution injectable contient 100 Units dinsuline glulisine (quivalant 3,49 mg). Chaque stylo contient 3 ml correspondant 300 Units. Indication : Traitement du diabte de ladulte. Posologie (*) : Lactivit du produit est exprime en units. Ces units sont spciques Apidra et ne correspondent ni aux UI ni aux units utilises pour les autres analogues de linsuline.Apidra doit tre administr un peu avant (0 15 minutes) ou juste aprs les repas. Apidra sutilise dans des schmas qui lassocient soit une insuline humaine daction intermdiaire ou daction prolonge, soit un analogue de linsuline daction prolonge, soit des hypoglycmiants oraux. La posologie dApidra doit tre ajuste in dividuellement. Apidra doit tre administr en injection sous-cutane dans la paroi abdominale, la cuisse ou la rgion deltode, ou par perfusion sous-cutane continue par pompe dans la paroi abdominale. Dans une mme zone dinjection, il convient de varier, dune injection lautre, les sites dinjection et les sites de perfusion. Le taux dabsorption et, par consquent, le dbut et la dure daction, peuvent tre modis par le site dinjection, lexercice physique ou par dautres facteurs. Linjection sous-cutane dans la paroi abdominale entrane une absorption lgrement plus rapide qu partir des autres sites dinjection. Les patients doivent tre duqus aux bonnes techniques dinjection. Insufsance rnale, insufsance hpatique, sujets gs : les besoins en insuline peuvent tre diminus. Il nexiste pas dinformation clinique sufsante concernant lutilisation dApidra chez lenfant et ladolescent. Les instructions dutilisation mentionnes dans la notice doivent tre lues avec attention avant toute utilisation de SoloStar. Contre-indications : Hypersensibilit linsuline glulisine ou lun des excipients. Hypoglycmie. Mises en garde et prcautions demploi (*). Interactions (*). Grossesse et allaitement (*). Conduite des vhicules et utilisation des machines (*). Effets indsirables (*). Surdosage (*). Proprits pharmacologiques (*) : Antidiabtiques, insuline et analogues daction rapide. Incompatibilits (*) : Conservation : Avant ouverture : A conserver au rfrigrateur (entre 2C et 8C), dans lemballage extrieur et labri de la lumire. Ne pas congeler. Sassurer que le rcipient nest pas en contact direct avec le compartiment conglateur ni avec des poches de conglation. Aprs la premire utilisation, le produit peut tre conserv jusqu 4 semaines maximum, une temprature ne dpassant pas 25C. Ne pas mettre au rfrigrateur. Conserver le stylo labri de la lumire. Liste II. AMM et prix : 377 220.0 (EU/1/04/285/032) : bote de 5 stylos prremplis SoloStar de 3 ml 43,27 Euros. Remb. Sc. Soc. 65 % - Collect. Titulaire de lAutorisation de Mise sur le March : Sano-Aventis Deutschland GmbH. Reprsentant local : Sano-aventis france 1-13, bd Romain Rolland - 75014 PARIS - Tl. : 01 57 63 23 23. Information mdicale et pharmacovigilance : N Vert 0 800 394 000 Fax : 01 57 62 06 02. Service stylos injecteurs dinsuline : N Vert 0 800 10 52 53. Date de rvision : Octobre 2006/V1. (*) Pour une information complmentaire, consulter la monographie complte

121

Grossesse gmellaire
Par Jean-Claude Pons, service de gyncologie-obsttrique, CHU, 38043 Grenoble Cedex 09.

FICHE PRATIQUE

R R

Le dpistage de la gmellit est ralis par chographie 12 semaines damnorrhe (SA) pour toutes les femmes franaises. En cas de positivit, il est essentiel de faire le diagnostic de chorionicit : si la grossesse est monochoriale, mettre en place un suivi rapproch visant dtecter prcocement le syndrome transfuseurtransfus.

Suivi clinique
Ces grossesses haut risque doivent tre suivies par un obsttricien. Les consultations, en labsence de problme particulier, ont lieu une fois par mois ds le dbut de la grossesse.

Figure chographie 3D : grossesse gmellaire bichoriale 11 semaines damnorrhe.

Examens complmentaires
Les examens biologiques sont identiques ceux des grossesses uniques. Mais une particularit concerne les marqueurs de la trisomie 21 : sils peuvent tre utiliss en cas de grossesse gmellaire, il ne faut pas mconnatre le risque augment de fausses couches (amniocentses plus nombreuses). La patiente doit en tre clairement informe. La mesure de la clart nucale avec des critres de qualit trs stricts reste le meilleur marqueur de dpistage de la trisomie 21. En plus des examens habituels sont recommands une NFS ds le dbut de la grossesse, des prlvements vaginaux la recherche dune vaginose et, partir de 22 SA, une bandelette urinaire tous les 15 jours pour dpister une bactriurie asymptomatique. chographie mensuelle avec doppler et chographie du col partir de 22 SA en cas de grossesse gmellaire bichoriale. chographie tous les 15 jours avec doppler et chographie du col partir de 17 SA en cas de grossesse gmellaire monochoriale.

retenir
Distinguer les grossesses monochoriales des bichoriales est essentiel. Lchographie de 12 SA fait le diagnostic de grossesse gmellaire et du type : bichoriale (cloison paisse, signe du lambda) ou monochoriale (cloison fine ou absence de cloison). Dans ce dernier cas, elle recherche des signes prdictifs du syndrome transfuseur-transfus (mesure de la clart nucale). En cas de tocolyse, utiliser latosiban (Tractocile) ; les -mimtiques ainsi que les anticalciques sont contreindiqus. Le suivi doit tre mdical mais aussi social et psychologique. Lentretien du 4e mois, ralis par un mdecin ou une sage-femme, devrait tre systmatique. Dans chaque dpartement, les futurs parents peuvent sadresser lassociation Jumeaux et plus (soutien et mine dinformations).

R R

Surveillance intensie
Consultation hebdomadaire avec surveillance du rythme cardiaque ftal (intrt de la sagefemme domicile) : pour une grossesse bichoriale, partir de 34 SA, et plus tt si complications. pour une grossesse monochoriale, partir de 24 SA.

Arrt de travail
La rduction de lactivit maternelle est essentielle. Les congs de maternit sont plus longs, et les arrts de travail complmentaires, souvent ncessaires, peuvent dbuter entre 20 et 24 SA.

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122

FICHE PRATIQUE

Accouchement
Si menace daccouchement prmatur avant 33 SA, la tocolyse est indique pour permettre le transfert dans un centre de niveau III et la corticothrapie. Tocolytique conseill : latosiban (mme efcacit que les -mimtiques mais moins deffets secondaires). Pour les grossesses bichoriales, le terme optimal est compris entre 36 et 39 SA ; laccouchement doit avoir lieu avant 39 SA (sinon une surveillance intensive doit tre mise en place). Laccouchement est risque et ncessite un obsttricien senior, un pdiatre et un anesthsiste. Pour les grossesses monochoriales, mono-amniotiques, surveillance intensive partir de 26 SA en maternit de niveau III. Pour la plupart des quipes, naissance vers 34-36 SA, certaines pratiquant une csarienne et dautres laccouchement par voie vaginale.

Que dire vos patientes ?


Ds le dbut de la grossesse, sinformer sur les soutiens et les aides organiss pour la mre et la famille la sortie de la maternit. Ne pas minimiser les difficults de la grossesse, de laccouchement et surtout des premires annes. Lallaitement maternel est possible et doit tre encourag. Travailler au dveloppement de chaque enfant en reconnaissant ses problmes spcifiques, en particulier dans le domaine du langage et de lducation.

Risques spciques
Le syndrome transfuseur-transfus ne survient quen cas de grossesse monochoriale (anastomoses vasculaires entre les 2 placentas). Dans 15 % des cas, ces anastomoses sont fonctionnelles et le syndrome apparat. En labsence de traitement, lvolution se fait vers lavortement spontan au 2e trimestre. La coagulation des anastomoses placentaires par laser Yag sous contrle ftoscopique a transform le pronostic de ces grossesses.

POUR EN SAVOIR PLUS


Pons JC, Medoun M, Dilai N. Suivi prnatal des grossesses gmellaires. In: Cabrol D, Pons JC, Gofnet F. Trait dobsttrique. Paris: MdecineSciences-Flammarion; 2003: 359-68. Gofnet F, Hassabli M, Cabrol D. Accouchement des grossesses multiples. In: Cabrol D, Pons JC, Gofnet F. Trait dobsttrique. Paris: MdecineSciences-Flammarion; 2003: 857-69. Recommandations pour la surveillance et le suivi des grossesses gmellaires. Rseau Scurit naissance Natre ensemble des pays de Loire. http://www.reseau-naissance.com/medias/ proto_ gemellaire_mai_2006.pdf Pons JC, Charlemaine C, Papiernik E. Les grossesses multiples. Paris: Mdecine-SciencesFlammarion; 2000: 311 p. Monographie Les jumeaux. Que dire aux (futurs) parents ? Rev Prat 2006;56:2219-67.

Une malformation grave chez lun des jumeaux pose le problme de linterruption slective avec ses difcults techniques mais aussi psychologiques. La prise en charge ne se conoit que dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. La mort in utero dun jumeau est plus frquente en cas de grossesse monochoriale (risque li au syndrome transfuseur-transfus ou lenroulement des cordons en cas de grossesse mono-amniotique). Autre cause frquente : lhypertension artrielle. Les accidents funiculaires (nud, circulaire, ceinture, bretelle et enroulement des cordons) font toute la gravit des grossesses monoamniotiques. Les siamois, gnralement dpists lchographie du 1er trimestre, sont lorigine dune demande dinterruption mdicale de grossesse.

Risques non spciques


La prmaturit est la premire complication, avec un risque multipli par 8 par rapport une grossesse unique. prvenir imprativement en rduisant lactivit maternelle. La pr-clampsie est 3 fois plus frquente au cours des grossesses gmellaires. Le retard de croissance intra-utrin est la 2e cause de mortalit prinatale des jumeaux. Lanalyse de cette pathologie est trs diffrente selon que la grossesse est mono- ou bichoriale, la premire faisant rechercher avant tout un syndrome transfuseur-transfus.

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

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Hidradnite suppure
Par Jean

FICHE PRATIQUE

Revuz, 11, Chausse de la Muette, 75016 Paris.

Une affection frquente 1 % de la population franaise, 65 % de femmes et mconnue. 8 ans en moyenne entre les premiers symptmes et le diagnostic. Un tiers des patients le font seuls sur Internet.

Clinique
Dbute habituellement aprs la pubert, svrit maximale lge de 20-30 ans. Lsion prcoce : un nodule solitaire, douloureux, muet durant des semaines ou des mois, avec des pisodes inammatoires, douloureux et rcidivants. Lsion arrondie, sans ncrose centrale et profonde ( la diffrence dune furonculose, erreur frquente). Dure moyenne dun nodule douloureux : 7 jours, mais plusieurs peuvent co-exister ou se chevaucher, ne laissant aucun rpit. Les nodules peuvent rester aveugles cest-dire ne pas sabcder mais au l de lvolution, la majorit dentre eux forment un abcs et se stulisent, vacuant un contenu purulent. Do stules et tunnels avec coulement intermittent de matriel sropurulent et sanguinolent. Frquents comdons squellaires multipores ou unipores. Cicatrisation avec une brose dense : plaques indures dans les aisselles surtout et accessoirement dans les aines, comme des bandes linaires en relief. Pas dadnopathie. Sites atteints : la rgion inguinale, les aisselles, la zone pri-anale et prinale, les seins et les plis sous- et intermammaires, les fesses. Chez la femme, aisselles, aine et rgion sous-mammaire ; chez lhomme, zone prinale et pri-anale, fesses. Svrit et volution variables mais toujours chroniques. Formes cliniques. Certaines sont bnignes , intermittentes ; dautres svres, progressives, avec des exacerbations aigus et des rmissions conduisant des tableaux impressionnants et invalidants : douleur, inconfort, tumfactions, coulements srosanglants, parfois malodorants perturbent gravement la qualit de vie. Classication de Hurley (ancienne mais utile) :

Hidradnite suppure axillaire ; stade 2 de Hurley dont 1 svre, en haut.

stade 1: abcs unique ou multiples sans stule et sans cicatrice ; stade 2 : abcs rcidivant avec sinus, tunnels et cicatrices. Une ou plusieurs lsions spares par de la peau saine ; stade 3 : atteinte diffuse ou quasi diffuse avec abcs et stules interconnectes et cicatrices hypertrophiques ; guide le choix entre traitement mdical ou chirurgie limite, au stade 1, et chirurgie radicale dexrse au stade 3.

Diagnostics diffrentiels
Furoncles, anthrax, furonculose dans les formes de dbut. Infection des glandes de Bartholin. Kystes pidermiques enamms ou non enamms. Lymphogranulome vnrien, scrofuloderme, actinomycose. Fistules congnitales. Mais la maladie est surtout mconnue : les nodules abcds sont drains puis mchs aux urgences un supplice pour les patients sans que la chronicit ni les rcidives aient attir lattention

tiologie
Histoire familiale chez 30-40 % des patients. 80 % sont fumeurs mais le tabac nest pas un facteur de risque reconnu.

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200

FICHE PRATIQUE

Phase chronique

Maladies associes
Latteinte initiale est, comme dans lacn, une occlusion du follicule pileux, cependant lassociation avec une acn svre est rare ; habituellement, la maladie commence lge o lacn cesse. Les traitements de lacn sont inefficaces. La maladie de Crohn pose un problme de diagnostic diffrentiel dans les localisations perinales en mme temps que dassociation. Des cancers cutans peuvent compliquer des localisations prinales ou fessires.

R
Lauteur dlcare navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

Surpoids et obsit sont la fois des facteurs de risque et aggravants. Les cosmtiques, le rasage, lpilation, le talc sont tort incrimins. Ce nest pas une maladie infectieuse mais on trouve dans les lsions des germes varis : streptocoques, staphylocoques, Escherichia coli, bactries anarobies, Proteus. Inutile de prlever. Un traitement antistaphylococcique fait sur la foi dun prlvement superciel est habituellement infructueux.

Stratgie thrapeutique
Gurison dnitive si exrse chirurgicale large mais nenvisager quen cas de maladie avance (stade 3 ou stade 2 avanc). linverse, dans les phases prcoces : traitements plus modrs mdicaux ou chirurgicaux ne sont pas mutuellement exclusifs. Leur combinaison simultane ou successive est trs souvent, voire toujours ncessaire. Phase aigu Nodules douloureux rcurrents sans tendance louverture avec des rmissions plus ou moins prolonges. Cure courte dantibiotiques systmiques ds les premiers symptmes pour abrger la douleur et viter labcdation avec une dose de charge initiale (ce qui suppose que le patient ait le mdicament sur lui) : amoxicilline-acide clavulanique, uoroquinolones, cphalosporines, clindamycine, rifampicine. Corticodes intralsionnels, par exemple, triamcinolone 5 10 mg si chec de lantibiothrapie. Si chec des traitements prventifs, inciser soulage immdiatement la douleur et permet dvacuer le pus. viter le mchage cauchemar des patients. Prvenir les rcidives par cyclines ou gluconate de zinc forte dose.

Dans les formes trs volutives et inammatoires, utiliser lassociation clindamycine, rifampicine, ou plus modernes mais plus risqus, les antiTNF. Si stade 3 ou stade 2 avanc, traiter pendant un mois avant la chirurgie peut tre utile, pour allger le geste et prvenir les complications infectieuses postopratoires. Doses leves de corticodes systmiques pour rduire la douleur et linammation mais pas plus de 2 mois. Pas defcacit des antiandrognes ni des rtinodes. La Dapsone (efcace chez 5 malades aprs 2 4 semaines) doit tre utilise avec prudence, compte tenu de ses effets secondaires. La chirurgie, rpute mutilante, a souvent mauvaise rputation, injustie si le chirurgien est expriment. Parfois prsente tort comme le seul traitement efcace. Excision locale avec fermeture primitive si atteinte limite, particulirement en cas dabcs rcidivant dans la mme localisation. Peu morbide. Attention aux excisions insufsantes avec suppuration postopratoire et dsunion de suture. Lextriorisation avec ouverture des sinus sans couverture peut tre une option avant la chirurgie large. Des rcidives surviennent cependant. Exrse radicale avec cicatrisation ou greffe de 2e intention. Sufsante en largeur et en profondeur pour enlever toutes les lsions suppurantes, les stules et les sinus. Cartographie des stules peropratoire : essentielle. La fermeture primitive est parfois ralise dans les aisselles mais elle peut limiter la mobilit des bras. La fermeture secondaire est obligatoire dans les rgions gnitales et anales. Elle peut tre obtenue par cicatrisation secondaire dirige ou par greffe secondaire ou parfois par lambeau. Rcidives possibles dans tous les cas (exrse insufsamment large mais aussi maladie plurifocale).

POUR EN SAVOIR PLUS


Jemec G, Revuz J, Leyden J. Hidradnite suppure, 1 vol. Paris: Springer Verlag; 2008. Orphanet : http://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?Ing=FR&Expert=387

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Hypotension orthostatique
Par Maxime Godard, Marie Brihier, Marc Verny, Jacques Boddaert, centre de griatrie, CHU Piti-Salptrire, 75651 Paris Cedex 13. maxime.godard@psl.aphp.fr

FICHE PRATIQUE

Frquente (jusqu 50 % selon la population) et grave (risque de chutes) chez les sujets gs. Sa prvalence augmente avec lge, les pathologies associes (HTA, diabte, maladies neurodgnratives), la iatrognie et lautonomie des patients. Elle varie de 30 % chez les sujets > 75 ans plus de 50 % chez ceux en institution (70 % chez ceux en court sjour griatrique).

SNC SNP
Diabte Alcool Amylose Lsions du tronc crbral Dmence corps de Lewy AVC multiples Atrophie multisystmatise Mylopathies Maladie de Parkinson idiopathique

Dnition et mesure
Dnition : baisse de la PAS  20 mmHg et/ou de la PAD  10 mmHg, dans les 3 minutes aprs lorthostatisme.1 La frquence cardiaque (FC) na pas de valeur diagnostique mais aide en prciser le mcanisme. Une augmentation > 10-15 batt/min tmoigne dune bonne rponse du systme nerveux autonome. Aprs 10 minutes de repos en dcubitus, 2 mesures de PAS, PAD et FC de repos (pour sassurer de leur stabilit), la dernire srie de valeurs servant de rfrence. Puis sur le patient verticalis de manire active, avec aide si besoin, 3 mesures conscutives 1, 2 et 3 minutes aprs le lever. Mais faible reproductibilit : une recherche ngative nlimine pas le diagnostic. Si symptomatologie vocatrice ou dans un contexte de chutes, rpter les mesures, voire considrer le diagnostic comme positif mme si la recherche a t ngative. tiologies nombreuses (gure). Si hypotension orthostatique symptomatique aigu , rechercher en priorit une modication thrapeutique favorisant un vnement iatrogne, une dshydratation ou encore une anmie.

Pathologies aigus
Troubles du rythme/ conduction cardiaque Dshydratation Anmie Neurologiques Tricycliques IMAO Bromocriptine, L-dopa Slgine, Anticholinergiques Neuroleptiques

Pathologies du SNA
Hypotension orthostatique

Facteurs favorisants Hypertension


artrielle

Modifications lies lge

Cause iatrogne
Cardiovasculaires Drivs nitrs, vasodilatateurs Antihypertenseurs centraux Diurtiques, inhibiteurs calciques IEC, ARA2, -bloquants Autres Drivs morphiniques Traitements des troubles urinaires : alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, terazosine anticholinergiques

Consquences
Risque lev de chutes, en particulier chez les sujets gs (y compris asymptomatiques), facteur de morbidit et de mortalit, avec un retentissement important sur le plan fonctionnel, psychologique et social. Chutes associes des fractures (surtout extrmit suprieure du fmur). Fort impact psychologique avec possible syndrome post-chute (rtropulsion, anxit, voire phobie de la marche) source de perte dautonomie dnitive, vritable urgence diagnostique et thrapeutique. La rptition des chutes ou des lipothymies peut entraner une restriction de lautonomie, avec apprhension la marche (encadr ci-contre).

Principales consquences
Immdiates : malaises, chutes, traumatisme, syndrome confusionnel. Intermdiaires : peur de la chute, syndrome post-chute, troubles cognitifs, restriction dactivit, perte dautonomie motrice. Indirectes : altration de la qualit de vie, hospitalisation, entre en institution.

Aspects cliniques
Souvent asymptomatique, le contexte (orthostatisme, changements de position) est llment le plus vocateur du diagnostic.

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FICHE PRATIQUE

Physiopathologie
Le passage lorthostatisme met en jeu diffrents acteurs, du systme nerveux autonome au cur, en passant par la paroi artrielle. Lorthostatisme entrane une redistribution du sang sous le diaphragme (jusqu 1 litre), saccompagnant dune diminution du retour veineux, dune baisse du remplissage et dune diminution transitoire du dbit cardiaque ainsi que de la PA. En rponse, les barorcepteurs aortiques et carotidiens sont activs, entranant une stimulation sympathique et une inhibition parasympathique. Cette rponse permet un rtablissement du dbit cardiaque et de la PA, par une augmentation des rsistances vasculaires (via les rcepteurs -adrnergiques), de la frquence et de linotropisme cardiaques (via les rcepteurs -adrnergiques). Lge influence la rponse hmodynamique lorthostatisme, par baisse de sensibilit des barorcepteurs, augmentation de la rigidit de la paroi artrielle et trouble de la relaxation myocardique.

Utiliser des bas de classe 2 avec pose le matin avant le lever (pour sopposer la stase veineuse lors de la verticalisation) en les retirant le soir au coucher,3 en saidant sil le faut dun passage inrmier domicile. duquer le patient (essentiel), selon ses fonctions cognitives, notamment sur la ncessit de dcomposer lorthostatisme en diffrentes tapes, surtout aprs un dcubitus prolong. Poursuivre ou reprendre une activit physique adapte, type marche rapide. Si ces mesures chouent, envisager un traitement mdicamenteux Fludrocortisone (minralocorticode de synthse) provoque une expansion volmique par rtention hydrosode. Dose initiale : 0,1 mg/j, augmenter de 0,1 mg toutes les semaines jusqu 1 mg/j. Effets secondaires : dmes des membres infrieurs, hypokalimie, cphales, HTA et insufsance cardiaque.4 Midodrine (Gutron, agoniste ), a des proprits vasopressives slectives. Dose initiale : 2,5 mg/j, avec augmentation de 2,5 mg par semaine jusqu 10 mg 3 fois/j. Pour plus defcacit, donner la dose du matin tt et celle du soir avant 18 heures. Principaux effets secondaires : HTA, pilorection, prurit ou paresthsies. Contre-indique chez les coronariens, insufsants cardiaques ou si insufsance rnale aigu. Prudence chez les patients sous-bradycardisant .5 Associer udrocortisone et midodrine ( faibles doses) est synergique. Pas defcacit des autres thrapeutiques (inhibiteurs des prostaglandines, mthylxanthine, certains viter chez le patient g).
RFRENCES
1. The consensus committee of the American autonomic society and the American academy of neurology. Consensus statement on the denition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470. 2. Oberman AS, Harada RK, Gagnon MM, Kiely DK, Lipsitz LA. Effects of postprandial walking exercise on meal-related hypotension in frail elderly patients. Am J Cardiol 1999; 84:1130-2, A11. 3. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425-32. 4. Hussain RM, McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in the elderly. Heart 1996;76:507-9. Erratum in Heart 1997;77:294. 5. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efcacy of milodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Milodrine Study Group. JAMA 1997;277:1046-51. Erratum in JAMA 1997;278:388.

M. Godard dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Symptomatologie variable : malaise, ou visuel, faiblesse gnralise, voire tableau syncopal. Survenue en post-prandial : voquer en priorit une hypotension post-prandiale (physiopathologie diffrente), survenant le plus souvent en position assise aprs un repas, et dont la recherche est standardise.2 Rechercher des facteurs aigus prcipitants (anmie, hypovolmie, insufsance cardiaque) ou des pathologies favorisantes (syndrome parkinsonien, neuropathie priphrique, atteinte des fonctions cognitives). lECG : trouble du rythme ou de la conduction, signes dischmie et dhypertrophie ventriculaire gauche ?

Traitement
Dabord non mdicamenteux En premier, rvaluer tous les responsables potentiels (drivs nitrs, antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, -bloquants). Si HTA, dbuter les antihypertenseurs petites doses et les augmenter progressivement. Leur bnce au long cours sur la paroi artrielle et la rponse hmodynamique lorthostatisme sont dmontrs et ne doivent pas tre remis en cause par une introduction trop brutale. Rechercher et traiter tout facteur intercurrent susceptible de favoriser une hypotension. Puis envisager la contention veineuse, et ce quel que soit ltat veineux du patient (bien que son efcacit ne soit pas dmontre). Dautant plus utile quil existe des signes dinsufsance veineuse (varices, dermite ocre,).

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Infiltration du canal carpien


Par Henri Lellouche, unit rhumatologique des affections de la main, hpital Lariboisire, 75475 Paris Cedex 10 ;
Institut de lappareil locomoteur Nollet, 75017 Paris.

FICHE PRATIQUE

R
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Le contexte
La compression du nerf mdian au poignet, responsable du syndrome du canal carpien, est un motif frquent de consultation. Les formes idiopathiques sont le plus souvent lies des tnosynovites des chisseurs non spciques dues aux travaux rptitifs et aggraves par des facteurs de risque comme lobsit, lalcoolisme, le diabte (hors neuropathies) et lge.

Un diagnostic facile
Des paresthsies nocturnes dans le territoire mdian (partie palmaire des 3 ou 4 premiers doigts) aggraves par la exion (test de Phalen) ou la percussion (test de Tinel) sur le poignet et soulages par des mouvements de mobilisation des mains sont trs vocatrices de syndrome du canal carpien. En cas de doute, un lectromyogramme (voire une chographie) peut tre utile. 1

Quels corticodes locaux ?


En premire intention et en labsence de signe neurologique dcitaire, sont recommands les drivs cortisons daction immdiate comme lactate de prednisolone la dose de 1 2 mL. Le cortivazol (Altim) et la btamthasone (Diprostne) sont des drivs daction semiretard au pouvoir conjonctivo-atrophiant non ngligeable : il faut les utiliser en injections trs peu nombreuses et espaces dau moins 8 jours. Les produits retard sont contre-indiqus car potentiellement nocifs pour la peau, les structures tendineuses et le tronc nerveux.1 2

Comment inltrer ?
Les conditions dasepsie sont classiques (dsinfection iode large, rpte et soigneuse) et laiguille est une 5/10, 16 mm. Le patient est en position assise ou en dcubitus dorsal, poignet en supination et lgre exion palmaire. Le meilleur repre est le point situ au dessus du pli de exion suprieur du poignet en dedans de la saillie palpable du petit palmaire, et non comme certains le recommandent entre les tendons des deux palmaires, o lon risque alors 3
Fig. 1 Reprer le point dinjection en dedans de la saillie palpable du palmaris longus. Fig. 2 Faire saillir les tendons des palmaires. Fig. 3 Mettre le poignet en lgre flexion palmaire.

le contact avec le tronc du nerf mdian (g. 1). La exion contrarie de la main permet de mieux voir la saillie des tendons (g. 2). La position du poignet en lgre exion ouvre
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FICHE PRATIQUE

Lefcacit 3 mois est de plus de 90 % si lindication est bien pose.3 La dcompression chirurgicale du nerf mdian est indique lorsque le traitement mdical est inefcace ou sil y a des signes datteinte motrice ou sensitive importants.4 Les complications sont rares en dehors des quelques ractions douloureuses immdiates. Trs exceptionnelle et svre, linfection est redouter, notamment chez les sujets risque (diabtiques et insufsants rnaux).
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Fig. 4 Injecter sans rsistance.

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RFRENCES

lespace du canal et facilite linjection sans tension (g. 3). Laiguille, enfonce jusqu la garde, suit un trajet oblique en bas et lgrement en dedans. Linjection de 1,5 2 mL du driv cortison doit se faire sans sensation de rsistance (g. 4). Le geste non douloureux peut tre plus confortable aprs application dun patch anesthsique.2 Une raction douloureuse immdiate ou secondaire est possible, mais rare avec la prednisolone. Un mnagement de la main est recommand pendant 48 heures.

1. Lermusiaux JL, Lellouche H, Badois FJ, Teyssedou JP, Roulot E. Le syndrome du canal carpien : mise au point. Attitudes pratiques. In : La main rhumatologique. Paris: Med-Line ditions; 2003:123-30. 2. Nalamachu S, Crockett RS, Mathur D. Lidocaine patch 5 for carpal tunnel syndrome: how it compares with injections: a pilot study. J Fam Pract 2006;55:209-14. 3. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff , Shekhar S, Goel D. A prospective study of the long-term efcacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatology (Oxford) 2005;44:647-50. 4. Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, Sanchez-Olaso A, Millan I. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52:612-9.

Pour quelle efcacit ?


Une deuxime (voire une troisime) inltration peut tre pratique 8 jours dintervalle. Le dlai entre la premire et la deuxime varie selon les praticiens : dune semaine 6 mois. La deuxime et la troisime injection sont souvent moins efcaces que la premire.

POUR EN SAVOIR PLUS


Wallach F, Masmejan E. Syndrome du canal carpien : quand faut-il oprer ? Rev Prat Med Gen 2006;20:12-5. Maugars Y. Radiculalgie et syndrome canalaire. Rev Prat 2005;55:81-90.

Nerf mdian Petit palmaire Grand palmaire Point dinjection Long flchisseur du pouce Rameau palmaire du mdian

Ligament annulaire antrieur du carpe

Schma des repres anatomiques (J.P. Teyssedou)

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IRM en neurologie
Par Laurent

FICHE PRATIQUE

Pirot, service de radiologie, CHU-hpital Maison-Blanche, 51092 Reims Cedex. lpierot@gmail.com


intraveineuse ou intra-artrielle. Squences dangio-IRM au niveau du crne comme au cou : rle important dans la dtection des lsions vasculaires responsables. Hmorragies crbrales : diagnostic trs prcis toutes les phases volutives de lhmatome. Rle important dans le diagnostic tiologique des hmorragies intracrniennes grce aux squences conventionnelles et langio-IRM (g. 2). Tumeurs cranio-encphaliques Modalit de choix pour lexploration et le suivi. Les tumeurs crbrales primitives (tumeurs gliales ou gliomes ; g. 3) associent de faon variable une inltration tumorale, des calcications, des formations kystiques, des remaniements hmorragiques et un dme pritumoral rendant compte dun signal volontiers htrogne en IRM. Une prise de contraste lsionnelle est visible plus souvent en cas de lsion volutive ou maligne. Possibles dme pritumoral et effet de masse sur les structures adjacentes. Examen de choix pour rechercher les mtastases crbrales (g. 4), de loin les tumeurs crbrales les plus frquentes ; 25 % sont uniques et 75 % multiples. Cancers le plus souvent en cause : bronchiques et mammaires. Mtastases crbrales bien visibles aprs injection de gadolinium sous forme dune prise de contraste nodulaire ou annulaire. Tumeurs se dveloppant en dehors des structures crbrales, soit dans les mninges

Examen de rfrence en neurologie sauf quelques exceptions (hmorragie sousarachnodienne la phase aigu, traumatisme crnien la phase aigu). Important de respecter quelques contre-indications : port dun pacemaker ou prsence de matriel mtallique (chirurgical ou corps tranger). Technique non irradiante utilisant un champ magntique dont la puissance dnit celle de lappareil IRM : 0,5, 1,0, 1,5 ou 3,0 teslas. Des champs plus levs sont ltude (pour amliorer la rsolution temporelle et spatiale et donc la qualit de lexamen). On utilise diffrentes squences (T1, T2, Flair), avec ou sans injection de produit de contraste (gadolinium). Plus rcemment, tude des vaisseaux avec langio-IRM, de la biochimie du cerveau (spectroIRM), des fonctions du cerveau (IRM fonctionnelle dactivation), des faisceaux de bres (tractographie), et de la perfusion crbrale (IRM de perfusion). Grande varit dexamens, selon la symptomatologie du patient et la pathologie recherche. Accompagner la prescription de renseignements cliniques dtaills et dune orientation tiologique aussi prcise que possible.

Pathologies cranio-encphaliques
Accidents vasculaires Diagnostic extrmement prcoce des AVC ischmiques (ds la premire heure, g. 1) permettant la mise en uvre de thrombolyse

Fig. 1 - Accident ischmique crbral visible la premire heure en squence de diffusion (1A) et non en squence Flair (1B).

1A

1B

Fig. 2 - ARM crbrale montrant un anvrisme de la terminaison de lartre carotide interne droite.

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mais en recrudescence avec lpidmie de sida, examen le plus sensible pour dtecter les lsions infectieuses crbrales, mais assez peu spcique. pilepsie : examen de choix pour identier la lsion crbrale responsable. Maladie dAlzheimer : limagerie permet dune part dcarter les causes durables de dmence, comme lhydrocphalie pression normale, lhmatome sous-dural chronique, ou certaines tumeurs crbrales, et dapporter quelques arguments en faveur du diagnostic. Mais elle y est assez peu performante. Elle permet dvoquer le diagnostic de dmence vasculaire. Peu dinformations pour diagnostiquer une maladie de Parkinson.

FICHE PRATIQUE

Fig. 3 Gliobastome

Daprs Guillevin R. Rev Prat 2006;56:1757-67.

Fig. 4 Mtastase.

Daprs Guillevin R. Rev Prat 2006;56:1757-67.

R
Fig. 5 Tumeur mninge (mningiome). Fig. 6 Neurinome du VIII.

Pathologies mdullo-rachidiennes
Seule cette technique montre prcisment la moelle pinire et les racines. Diagnostic des tumeurs mdullaires, des malformations vasculaires, et des atteintes inammatoires et infectieuses de la moelle. Elle met en vidence des affections rachidiennes, en particulier les mtastases vertbrales, et des affections discales et dgnratives. Premier examen raliser en cas de sciatique ou de cruralgie rsistant au traitement mdical. faire rapidement si compression mdullaire aigu pour en prciser le mcanisme (tumoral, infectieux, autre) et organiser au mieux la prise en charge.

(mningiomes) ou le long de la gaine des nerfs (neurinomes, notamment du paquet acousticofacial), identies par leur topographie. Mningiomes : le long de la voute ou de la base du crne (g. 5). Neurinomes du VIII (g. 6) dans le conduit auditif interne ou dans la citerne de langle pontocrbelleux. Habituellement, prise de contraste intense aprs injection de gadolinium. Autres affections lment fondamental du diagnostic de la SEP. On voit de faon prcise les plaques de dmylinisation et on peut, notamment grce linjection de produit de contraste, prciser le caractre actif ou non de la maladie (g. 7). Pour les pathologies infectieuses cranioencphaliques relativement peu frquentes

Conclusion
Intrt majeur dans le diagnostic des AVC, des tumeurs crbrales, des affections dmylinisantes. Apport plus limit pour les maladies dgnratives (Alzheimer ou Parkinson). Rfrence en pathologie mdullo-rachidienne, seule technique montrant prcisment la moelle.

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Daprs Ranjeva JP. Rev Prat 2006;56:1326-34.

Fig. 7 Coupes axiales du cerveau passant par le mme niveau (corps des ventricules latraux) chez un mme malade atteint de sclrose en plaques rcurrente-rmittente lors de la mme sance dacquisition. De gauche droite : squence pondre en T2 ; squence en Flair ; squence en T1 avec injection de produit de contraste.

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Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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FICHE PRATIQUE

Larmoiement : que faire ?


Par Bruno

Fayet, Emmanuel Racy, service dophtalmologie, Htel-Dieu, AP-HP, 75181 Paris Cedex 04.

Accumulation anormale de larmes dans la fente palpbrale pouvant saccompagner dun ruissellement sur la joue (piphora).1

Production de larmes
Lessentiel de la scrtion aqueuse provient des glandes lacrymales principales situes la partie supro-externe de lorbite. La composante muqueuse provient des glandes lacrymales accessoires dissmines dans la conjonctive. Les glandes de Meibomius, situes dans les paupires, produisent la plus grande partie de la fraction lipidique. La rgulation des larmes est mal connue. La scrtion de base (qui diminue vers 60 ans) est complte par une scrtion paroxystique, principalement aqueuse, dclenche par une irritation trigminale (kratite, rosion cornenne) ou par des facteurs humoraux, nerveux et psychiques (rires, tristesse).

Physiologie
Le lm lacrymal se place devant la corne et la conjonctive (pellicule de 4 microns). Les paupires en talent, la manire dun essuie-glace, les diffrentes composantes. Le clignement facilite galement lcoulement des larmes vers les voies lacrymales dexcrtion (VLE). Cest le moteur de la pompe lacrymale. Trois voies dlimination (vacuation) Rsorption corno-conjonctivale. vaporation : variable selon le climat, lenvironnement, la taille de la fente palpbrale, la frquence du clignement... Enn, vacuation active dans les voies lacrymales dexcrtion, canalicules lacrymaux suprieur et infrieur, situs la partie mdiale des paupires. Ils sabouchent dans le sac lacrymal, qui se poursuit par le canal lacrymonasal, lequel souvre dans le mat nasal infrieur de la fosse nasale correspondante. La balance lacrymale est lquilibre entre les apports et des sorties. Larmoiement = quilibre rompu. Soit par augmentation des apports (larmoiement par hyperscrtion) quelle quen soit la cause, soit par obturation des VLE (hypo-excrtion).

Larmoiements par hyperscrtion Associs une sensation de gne, voire mme de douleur franche et photophobie (symptmes dominants). Si larmoiements rexes : volontiers abondants et bilatraux. Au maximum saccompagne dune rhinorrhe satellite, notamment si irritation trigminale. Dans la majorit des cas, traitement non chirurgical. Pour les faire disparatre : supprimer la cause, point de dpart de la mise en jeu de larc rexe. Exemple : lentropion. Bord ciliaire bascul en arrire et cils frottant sur la corne, entranant une kratite, qui stimule la production de larmes Examen ophtalmologique dautant plus urgent que dbut soudain, symptmes bruyants et baisse dacuit visuelle.

Diagnostic
Dabord identier le mcanisme par linterrogatoire et linspection.

[ Fig. 1 Abcs avec fistule. ]

Fig. 2 Ectropion pli gauche.

[ Fig. 3 Exploration instrumentale. ]

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FICHE PRATIQUE

tiologies les plus frquentes : corps trangers intracornens, rosions rcidivantes, dystrophies supercielles, accidents de lentilles (la retirer et adresser le patient avec lentilles et tuis), ulcrations de cornes (traumatiques, herptiques...). Larmoiements par hypo-excrtion Dits passifs (avec ou sans scrtions associes), ils sont le plus souvent isols et chroniques. Vrier que la marge palpbrale qui supporte la rivire lacrymale est bien au contact du globe oculaire. Les voies lacrymales sont permables lors de lexploration instrumentale (sondage et/ou lavage des voies lacrymales). Traitement, lorsquil est ncessaire : chirurgical. Pour les ectropions (gouttire dcolle de sa toiture) : repositionner la rivire lacrymale au contact de lil.

Si stnoses anatomiques, deux interventions possibles : intubation des voies lacrymales2 (cathtrisme demeure de la voie lacrymale dexcrtion par un l de silicone souple) ; dacryocystorhinostomie3 (drainage du sac lacrymal dans le mat moyen de la fosse nasale en court-circuitant le canal lacrymo-nasal obtur.
RFRENCES
1. Ducasse A. Lappareil lacrymal. Paris: Elsevier; 2006. 2. Fayet B, Ruban JM. Intubations des voies lacrymales. In: Ducasse A, ed. Les voies lacrymales, 1re ed. Paris: Masson; 2006: 429-55. 3. Katowitz JA, Low JE, Covici SJ, Goldstein JB. Probing and silastic intubation. In: Katowitz JA, ed. Pediatric oculoplastic surgery. New York: Springer; 2002: 309-24.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans ce texte.

PROBLMES POLITIQUES ET SOCIAUX, OCTOBRE 2009, N 965.

Presse/ Livre

Stress et risques psychosociaux au travail. La Documentation franaise. Sous la direction dAnnie Thbaud-Mony et Nathalie Robatel.

SINGULIERS GNRALISTES.
Sous la direction de Graldine Bloy et Franois-Xavier Schweyer. Presses de lEHESP, 424 pages, 30 euros.

Comprendre les liens entre travail et souffrance mentale


Du fait de leur formation et de leur mode dexercice, en face--face avec un patient isol de son contexte, les mdecins ont spontanment tendance aborder les problmes de souffrance mentale comme tant issus dun dterminisme propre lindividu quils prennent en charge. Ils reconnaissent linfluence de facteurs favorisants en provenance de son milieu de vie, mais ils ne savent pas trop comment les intgrer leur pratique. Cest quici, il faut avoir recours des savoirs issus dautres disciplines que la mdecine ou la biologie, ce que la segmentation actuelle des sciences ne facilite pas. Or, il est un domaine o le travail de rapprochement est avanc depuis longtemps, avec des acquis notables, cest celui de la sant au travail. Mais le tapage mdiatique autour du harclement moral, puis aujourdhui des suicides sur les lieux de travail, les ignore superbement. La revue Problmes politiques et sociaux a eu lexcellente ide de publier en octobre 2009 une slection darticles sur le sujet, issus douvrages ou de revues professionnelles, tour dhorizon trs complet du sujet. Elle permet de comprendre la relation entre laugmentation considrable de ces pathologies, les modifications intervenues depuis les annes 1990 dans lorganisation du travail et leurs rpercussions sur la sant des salaris. Une contribution en particulier sera utile aux praticiens, celle du Pr Philippe Davezies, qui dcrypte les mcanismes du stress et les conditions de sa nocivit, en ayant recours deux modles largement valids, mais souvent mconnus en dehors des cercles spcialiss : celui de Karasek et Theorell et celui de Siegrist. Chacun identifie des composantes du stress professionnel ; pour le premier : niveau dexigence du travail, degr dautonomie du travailleur, soutien quil peut recevoir ; pour le second : estime, statut et gratifications montaires. Serge Cannasse

Single men ?
Voici un livre que tous les responsables des politiques de sant publique devraient lire et mditer, sils sont rellement persuads que les gnralistes sont le pivot du systme de sant. Il dresse en effet un tat des lieux de la profession avec lobjectivit de sociologues et anthropologues bien loigns des dbats actuels et a contrario des sermons cumniques de circonstance. Rassembls par Graldine Bloy et Franois-Xavier Schweyer, euxmmes excellents connaisseurs du sujet, les contributions dressent le portrait de ces singuliers gnralistes , avec un attachement certain leur sujet, parfois masqu par laridit de certaines donnes. Le praticien sy verra dans le rle de lobserv, une fois nest pas coutume, pour son plus grand profit. Il y redcouvrira la richesse de son mtier. SC

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Pelade
Par Vincent Descamps, service de dermatologie, hpital Bichat-Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18. vincent.descamps@bch.aphp.fr
1 2

FICHE PRATIQUE

Plaques alopciques multiples dapparition brutale chez le sujet jeune en bonne sant.1 Frquente, souvent inquitante pour le patient mais la repousse est le plus souvent spontane. Le rassurer et ne pas ignorer une autre cause dalopcie ncessitant examens complmentaires et traitement spcique.

Quest-ce que la pelade ?


Maladie auto-immune, parmi les plus frquentes, dirige contre les follicules pileux (prsents, ils nachvent pas leur maturation).2 Au cours de la vie, peut toucher 2 % de la population. Facteurs tiologiques retenus : immunologiques : association possible avec dautres maladies auto-immunes (thyrodite, vitiligo) ; inltrat lymphocytaire T pripilaire sur des lsions prcoces ; gntiques : cas familiaux parfois retrouvs, prvalence plus importante en cas de trisomie 21 ; terrain atopique galement plus frquent ; psychologiques (dclenche par le stress ? attention, ce nest pas une maladie psychosomatique).

Fig. 1 Pelade en plaques multiples. Fig. 2 Pelade dcalvante quasi-totale. Fig. 3 Pelade en plaques de la barbe. Fig. 4 Repousse blanche au centre dune plaque de pelade.

volution
Repousse spontane au bout de plusieurs semaines, dbutant par des duvets blancs au centre de la plaque qui se repigmentent progressivement (g. 4). Chez les sujets plus gs, la pelade pargne souvent les cheveux blancs, ce qui fait que la chevelure semble blanchir du jour au lendemain (syndrome de Marie-Antoinette).

R R

Pronostic
Rcidives frquentes et imprvisibles. Mauvais pronostic si : dbut prcoce prpubertaire, multiplicit des plaques, pelade dcalvante totale, atteinte de la rgion occipitale, des cils, des ongles ou dure dvolution suprieure un an.

Un diagnostic clinique
Alopcie localise non cicatricielle (g. 1) : le cuir chevelu est sain, le plus souvent compltement glabre, parfois un peu hypotonique (plus souple) par rapport une zone saine. Pas drythme, ni squame, ni atrophie par opposition aux alopcies dites cicatricielles (pseudo-pelade). Lalopcie en aires peut se gnraliser (pelade dcalvante totale, g. 2), voire atteindre lensemble des zones pileuses (pelade universelle). En priphrie des plaques circonscrites sont visibles des cheveux en point dexclamation ou trs courts, daspect cadavriques, sortes de pseudo-comdons visibles avec un dermatoscope ou une loupe. Signe rcemment dcrit : un halo jauntre prifolliculaire caractristique. Poils, sourcils, cils peuvent tre atteints (g. 3). De mme que les ongles (micro-ponctuations de la tablette unguale donnant une consistance rugueuse, parfois stries longitudinales).

Examens complmentaires
Aucun bilan (ni biopsie, ni examen biologique) en labsence de point dappel particulier. Les formes atypiques (diffuse, anomalie du cuir chevelu) justient un avis spcialis et doivent faire rechercher dautres tiologies. Si maladie auto-immune associe (diabte, thyrodite, vitiligo, psoriasis), examen complet systmatique. Les examens complmentaires sont alors orients

Diagnostics diffrentiels
Pas dans les formes typiques. Si plaque alopcique localise Pseudo-pelades : le cuir chevelu est anormal

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avec rythme, hyperkratose folliculaire (paississement de la base du cheveu), atrophie ou sclrose. Deux diagnostics voquer : lichen plan pilaire ou lupus discode (biopsie avec tude en immunouorescence directe). Trichotillomanie, contexte psychologique particulier, cheveux dystrophiques casss courts. Dermatophytie (teigne tondante), si lsions de folliculite, squames, rythme et cheveux casss courts. Faire un prlvement mycologique au moindre doute. Plus rarement, un lymphome cutan pidermotrope (mycosis fongode) pilotrope sous la forme dune plaque alopcique chronique avec comdons mimant une plaque de pelade. Diagnostic conrm par biopsie cutane avec tude en immunomarquage. Les formes diffuses incompltes claircissant la chevelure pourront faire discuter un efuvium tlogne ou une alopcie diffuse lie une carence (martiale le plus souvent) ou une endocrinopathie (dysthyrodie). Chez lenfant, une alopcie diffuse congnitale doit faire discuter une dysplasie pilaire et une dysplasie ectodermique. tude en lumire polarise de la tige pilaire et recherche dautres anomalies ectodermiques (dysmorphie, anomalies dentaires, unguales, neurologiques).

FICHE PRATIQUE

Traitement
Fonction des facteurs de gravit et de la possible rgression spontane des formes modres.3 Abstention thrapeutique avec simple surveillance : possible en particulier chez lenfant. Pour les formes limites : dermocorticodes locaux ou corticodes injects localement associs du minoxidil pour favoriser une repousse plus rapide. Dans la pelade svre, discuter une puvathrapie ou des protocoles utilisant des sensibilisants locaux (diphencyprone). Plus rcemment, des bolus de corticodes ou le mthotrexate ont t proposs dans ces formes graves, aigus et rcentes. Un espoir proche : des biothrapies ciblant la rponse lymphocytaire T (formes svres). Une prise en charge psychologique est essentielle, pour rassurer le patient sur le caractre bnin et non cicatriciel des lsions avec possibilit de repousse complte.
RFRENCES
1. Zribi H, Matichard E, Goettmann S, Descamps V. Troubles des phanres. Rev Prat 2007;57:893-904. 2. Gilhar A, Paus R, Kalish RS. Lymphocytes, neuropeptides, and genes involved in alopecia areata. J Clin Invest 2007; 117:2019-27. 3. Delamere FM, Sladden MM, Dobbins HM, Leonardi-Bee J. Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD004413.

VARNOLINE CONTINU, comprim pellicul dsogestrel / thinylestradiol FORME ET COMPOSITION * Comprim pellicul blanc contenant 0,150 mg de dsogestrel et 0,030 mg dthinylestradiol. Excipients : Comprim blanc : amidon de pomme de terre, polyvidone, acide starique, silice collodale anhydre, dl-A-tocophrol, lactose monohydrat, hypromellose, macrogol 400, dioxyde de titane, talc. Comprim vert : amidon de mas, starate de magnsium, lactose monohydrat, hypromellose, macrogol 400, dioxyde de titane, talc, oxyde de fer jaune, indigotine laque. INDICATION THERAPEUTIQUE Contraception orale. POSOLOGIE ET MODE DADMINISTRATION * Prendre rgulirement et sans oubli 1 comprim par jour au mme moment de la journe, pendant 28 jours conscutifs (1 comprim blanc les 21 premiers jours, 1 comprim vert les 7 jours suivants). Dbut de contraception orale : 1er comprim prendre le 1er jour des rgles. Relais dun autre estroprogestatif : 1er comprim : aprs un arrt de 7 jours si la prcdente plaquette contenait 21 comprims (6 jours si elle en contenait 22 et sans intervalle si elle en contenait 28). En cas dabsence dhmorragie de privation pendant les 6 ou 7 jours qui suivent larrt de la pilule prcdente, sassurer de labsence de grossesse avant de commencer le traitement. Cas doubli dun ou de plusieurs comprim Loubli dun comprim expose un risque de grossesse. Si oubli < 12 heures : prendre immdiatement le comprim oubli et poursuivre le traitement normalement en prenant le comprim suivant lheure habituelle. Si oubli > 12 heures : la scurit contraceptive nest plus assure. Prendre immdiatement le dernier comprim oubli et poursuivre le traitement contraceptif oral jusqu la n de la plaquette, en utilisant simultanment une autre mthode contraceptive de type mcanique jusqu la reprise de la plaquette suivante, y compris pendant les rgles. CONTRE-INDICATIONS Ce mdicament est contre-indiqu dans les situations suivantes : - accidents thrombo-emboliques ou antcdents thrombo-emboliques artriels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral) ; - accidents thrombo-emboliques ou antcdents thrombo-emboliques veineux (phlbite, embolie pulmonaire) avec ou sans facteur dclenchant ; - affections cardiovasculaires : hypertension artrielle, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombognes ; - pathologie oculaire dorigine vasculaire ; - diabte compliqu de micro- ou de macro-angiopathie ; - tumeurs malignes du sein et de lutrus ; - affections hpatiques svres ou rcentes ; - tumeurs hypophysaires ; - hmorragies gnitales non diagnostiques ; - connectivites ; - porphyries ; - en association avec le ritonavir ; - hypersensibilit aux substances actives ou lun des excipients. Ce mdicament est gnralement dconseill dans les situations suivantes : - tabagisme ; - affections mtaboliques : diabte non compliqu, hyperlipidmies (hypertriglycridmie, hypercholestrolmie) ; - obsit (indice de masse corporelle = Poids/Taille2 r 30 kg/m2) ; - otosclrose ; - tumeurs bnignes du sein et dystrophies utrines (hyperplasie, brome) ; - hyperprolactinmie avec ou sans galactorrhe ; - insufsance rnale ; - cholestase rcurrente ou prurit rcidivant lors dune grossesse antrieure ; - herps gestationis ; - en association avec les inducteurs enzymatiques (cf. Interactions avec dautres mdicaments et autres formes dinteractions) ; - allaitement (cf. Grossesse et Allaitement). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS DEMPLOI * Mises en garde spciales RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE ARTERIEL ET VEINEUX Avant la prescription dune contraception orale estroprogestative, rechercher systmatiquement les facteurs de risque thromboembolique artriel et veineux, prendre en compte les contre-indications ou prcautions demploi. La survenue de symptmes pouvant faire craindre limminence dune complication impose larrt du traitement : cphales importantes et inhabituelles, troubles oculaires, lvation de la tension artrielle, signes cliniques de phlbite et dembolie pulmonaire. 1. Risque thrombo-embolique VEINEUX Lutilisation de tout contraceptif stroprogestatif oral augmente le risque daccident thromboembolique veineux par rapport une non-utilisation. Ce risque thromboembolique veineux est plus lev pendant la premire anne dutilisation, mais reste cependant infrieur au risque daccident thromboembolique veineux survenant pendant la grossesse et estim 60 cas pour 100 000 grossesses. Dans 1 2% des cas, ces accidents ont une volution fatale. Plusieurs tudes pidmiologiques ont montr que les femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant de lthinylestradiol, le plus souvent la dose de 30 g, associ au dsogestrel ont un risque daccident thromboembolique veineux plus lev que les femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 g dthinylestradiol et du lvonorgestrel. Pour les spcialits contenant 30 g dthinylestradiol associ au dsogestrel ou au gestodne, le risque relatif de survenue dun accident thromboembolique veineux est estim entre 1,5 et 2,0 par rapport aux contraceptifs contenant moins de 50 g dthinylestradiol et du lvonorgestrel. Dans ce dernier cas, lincidence dun accident thromboembolique veineux est denviron 20 cas pour 100 000 annes-femmes dutilisation. Pour le dsogestrel et le gestodne, lincidence est denviron 30 40 cas pour 100 000 annes-femmes dutilisation : soit 10 20 cas supplmentaires pour 100 000 annes-femmes dutilisation. Chez les femmes utilisant des contraceptifs pour la premire fois, et tout au long de la premire anne dutilisation, ce risque relatif serait plus important quelque soit lassociation oestroprogestative utilise. Facteurs de risque thrombo-emboliques veineux : - antcdents personnels thrombo-emboliques avec ou sans facteur dclenchant, obsit (cf. Contre-indications) ; - intervention chirurgicale, immobilisation prolonge, post-partum ; - antcdents familiaux ; - varices (cf. Prcautions demploi). 2. Risque thrombo-embolique ARTERIEL Les donnes disponibles sur le risque dinfarctus du myocarde ne permettent pas de conclure un risque diffrent entre les utilisatrices de contraceptifs oraux de 2me et de 3me gnration. Le risque thrombo-embolique artriel associ la prise de contraceptifs oraux augmente avec lge et le tabagisme. Cest pourquoi les femmes de plus de 35 ans sous contraceptif oral doivent imprativement cesser de fumer. Autres facteurs de risque thrombo-emboliques artriels : - certaines affections cardiovasculaires : HTA, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombognes ; diabte ; dyslipidmies (cf. Contre-indications) ; - ge. CANCERS GYNECOLOGIQUES : Les donnes publies ne sont pas de nature remettre en cause lutilisation des contraceptifs oraux dont les bnces sont nettement suprieurs aux risques ventuels. Par ailleurs, la contraception orale diminue le risque de cancer de lovaire et de lutrus (endomtre). Prcautions particulires demploi Un examen mdical est ncessaire avant et en cours de traitement ; les contrles porteront essentiellement sur : poids, tension artrielle, seins, appareil gnital, frottis cervico-vaginaux, triglycridmie et cholestrolmie, glycmie. Une surveillance attentive doit tre exerce chez les patientes prsentant : pilepsie, migraine, asthme, antcdents vasculaires artriels familiaux et varices. La survenue de troubles digestifs intercurrents dans les 4 heures suivant la prise, tels que vomissements ou diarrhe svre peut entraner une inefcacit transitoire de la mthode, et imposer la conduite tenir prconise en cas doubli de moins de 12 heures.Si ces pisodes se rptent, il est alors ncessaire dassocier une autre mthode contraceptive en particulier de type mcanique (prservatif masculin, spermicides, ...) jusqu la reprise de la plaquette suivante. Des mtrorragies et des spottings peuvent apparatre, plus particulirement pendant les premiers mois dutilisation. Ils cessent en gnral spontanment et il ny a pas lieu dinterrompre le traitement. Si ces saignements persistent ou apparaissent pour la premire fois aprs une utilisation prolonge, la recherche dune ventuelle cause organique simpose. En cas de chloasma apparu lors dune grossesse, il est recommand dviter les expositions solaires. Ce mdicament contient 50,56 mg 55,17 mg de lactose monohydrat par comprim. En tenir compte chez les patients atteint dune pathologie rare telle quune intolrance au galactose, un dcit en lactate de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou en cas de rgime dpourvu de lactose. INTERACTIONS AVEC DAUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES DINTERACTIONS * Association contre-indique : Ritonavir. Associations dconseilles : Inducteurs enzymatiques : anticonvulsivants (phnobarbital, phnytone, primidone, carbamazpine) ; rifabutine ; rifampicine ; grisofulvine ; modanil. Associations prendre en compte : Ciclosporine ; unarizine. GROSSESSE ET ALLAITEMENT * Grossesse : non indiqu. Allaitement : (cf. Contre-indications) : dconseill. EFFETS INDESIRABLES * Relativement rares mais devant faire interrompre le traitement : accidents thrombo-emboliques artriels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral) ; accidents thrombo-emboliques veineux (phlbite, embolie pulmonaire) ; hypertension artrielle, coronaropathies ; hyperlipidmies (hypertriglycridmie et/ou hypercholestrolmie), diabte ; mastodynie svre, mastopathie bnigne ; adnome hypophysaire prolactine (ventuellement rvl par une galactorrhe) ; cphales importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modication de la vision ; exacerbation dune comitialit ; adnome hpatique, ictres cholestatiques ; chloasma. Plus frquents, nempchant pas habituellement la poursuite du traitement mais pouvant faire envisager un changement du type destroprogestatif : nauses, cphales banales, prise de poids, irritabilit, jambes lourdes ; tension mammaire, saignements intermenstruels, oligomnorrhe, amnorrhe, modication de la libido ; irritation oculaire par les lentilles de contact. Rarement : acn, sborrhe, hypertrichose. Autres : lithiase biliaire. Effets larrt du traitement : amnorrhes post-thrapeutiques, amnorrhes avec anovulation. Le risque daccident thomboembolique veineux augmente chez toutes les femmes prenant un contraceptif stroprogestatif. Pour les informations concernant le risque thromboembolique veineux des diffrentes pilules oestroprogestatives, voir Mises en garde spciales et prcautions demploi. SURDOSAGE * Signes digestifs (nause, vomissements) et troubles du cycle. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ET PHARMACOCINETIQUES * Classe pharmacothrapeutique : Progestatif et estrognes en association xe, code ATC G03AA. Liste I AMM 338 538-3 (28 mars 1995, rv 22 juin 2009) : 21 comprims blancs et 7 comprims verts sous plaquette thermoforme (PVC/Aluminium) ; bote de 1. Prix 2,90E AMM 338 540-8 (28 mars 1995, rv 22 juin 2009) : 21 comprims blancs et 7 comprims verts sous plaquette thermoforme (PVC/Aluminium) ; bote de 3. Prix 7,28E Rembours par la Scurit sociale 65 % (VARC/mlr-0907-01) Schering-Plough 34 avenue Lonard de Vinci - 92400 Courbevoie Tl. : 01 80 46 40 40 * Pour une information plus complte, consulter le dictionnaire Vidal ou le rpertoire des spcialits pharmaceutiques de lAfssaps sur le site : www.afssaps.sante.fr Schering-Plough traite des donnes personnelles dans le cadre de ses relations avec les professionnels de sant. Ce traitement permet Schering-Plough de dispenser une information mdicale sur ses spcialits en rapport avec les besoins des praticiens, mener des actions de formation ou dinformation, conduire des tudes de march, mettre en place des collaborations scientiques ou des actions de recherche, ainsi quventuellement dans le cadre de relations commerciales. Ces donnes collectes peuvent tre destines certains prestataires de Schering-Plough. Conformment aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, dite Informatique et Liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectication quant aux donnes caractre personnel vous concernant, du droit de vous opposer, pour des raisons lgitimes, ce que vos donnes fassent lobjet dun traitement, ainsi que du droit de vous opposer leur utilisation des ns de prospection. Vous pouvez exercer ces droits par courrier postal adress au laboratoire Schering-Plough, 34 avenue Lonard de Vinci, 92400 Courbevoie. Cette prrogative est mettre en uvre, par crit, lattention du Pharmacien Responsable. TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

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FICHE PRATIQUE

Photoprotection : modalits pratiques et conseils


Par Delphine Krob, service de dermatologie, hpital Saint-Louis, APHP, 75010 Paris. delphine.kerob@sls.aphp.fr

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Effets du soleil sur la peau


Certains sont positifs : stimulation de la synthse de vitamine D ; effet antidpresseur ; bien-tre. Dautres sont nfastes court terme : coups de soleil ; dermatoses (encadr) ; photosensibilisation des mdicaments (par voie gnrale ou locale) ; effet immunosuppresseur (exploit comme thrapeutique dans le psoriasis, leczma atopique ou certains lymphomes cutans). plus long terme : vieillissement cutan et induction de cancers cutans (mlanomes et carcinomes).

Quels sont les mauvais UV ?


Les UVA (320-400 nm) reprsentent 98 % des rayonnements UV : ils pntrent dans lpiderme et le derme, ne donnent pas la sensation de coup de soleil, mais sont responsables de dommages sur lADN par la libration de radicaux libres favorisant le dveloppement de cancers cutans. Ils sont galement responsables du vieillissement cutan. Les UVB (290-320 nm), seulement 2 % des UV, sont beaucoup plus nergtiques : ils pntrent
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Fig. 2 Mlanome in situ.

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Fig. 3 Mlanome invasif.

essentiellement dans lpiderme, sont responsables des coups de soleil et agissent directement sur lADN en crant des dommages qui, sils ne sont pas rpars, peuvent entraner des mutations. Si celles-ci surviennent sur des gnes cls du fonctionnement cellulaire, cela peut entraner la transformation cancreuse de la cellule. Notre gnome contient des systmes de rparation de lADN permettant de maintenir lintgrit de nos cellules. Les UVC sont ltrs par la couche dozone.

Quels phototypes sont les plus fragiles ?


Nous ne sommes pas tous gaux vis--vis du soleil, et notre sensibilit dpend du phototype (couleur de la peau, des yeux et des cheveux). Il permet de classer les individus selon la raction de leur peau lors dune exposition solaire (tableau). La photoprotection est adapte au type de peau (plus intense pour les phototypes I III).

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Fig. 1 Campagne INCa de lt 2006.

Comment bien se protger ?


viter les expositions entre 11 h et 16 h, car les UVB y sont les plus intenses.

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FICHE PRATIQUE

TABLEAU

RACTIONS AU SOLEIL EN FONCTION DES PHOTOTYPES Raction au soleil Ne bronze pas, attrape systmatiquement des coups de soleil Bronze difficilement, attrape souvent des coups de soleil A parfois des coups de soleil, bronze progressivement Attrape peu de coups de soleil, bronze bien A rarement des coups de soleil, bronze facilement Peau fonce, na jamais de coups de soleil Type Peau trs claire, taches de rousseur, cheveux blonds ou roux Peau trs claire, cheveux blonds ou chtains, des taches de rousseur apparaissent au soleil, yeux clairs Peau claire, cheveux blonds ou chtains Peau mate, cheveux chtains ou bruns, yeux foncs Peau fonce, yeux foncs Peau noire

Phototype I Phototype II Phototype III Phototype IV Phototype V Phototype VI

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Favoriser la protection vestimentaire (T-shirt, chapeau, lunettes de soleil), car cest la plus efcace contre les UV. Les vtements mouills arrtent moins les UV. Les couleurs fonces protgent mieux. Rester lombre, mais ne pas oublier de se protger, en particulier sur le sable, du fait de la rexion des UV (prsente sous le parasol). Appliquer sur les zones dcouvertes des crans solaires dindice lev* (indice de protection IP > 30 pour les phototypes III et IV, 50 pour les phototypes I et II) toutes les deux heures et aprs chaque bain de mer ou en piscine. Senduire ne signie pas augmenter la dure dexposition. Se mer du soleil en mer ou en altitude, en raison de la forte rexion des UV sur la neige, leau et le sable ; se mer du vent et des nuages. Ne pas exposer les nourrissons et enfants de moins de 2 ans.

proscrire : les UV articiels qui majorent le risque de cancer cutan.3 Les bnces des bonnes campagnes de protection solaire ne seront visibles que dans 20 30 ans ; les efforts doivent donc aussi se concentrer sur le dpistage prcoce des lsions cutanes suspectes.
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

RFRENCES 1. Autier P, Boniol M, Dor JF. Sunscreen use and increased duration of intentional sun exposure: still a burning issue. Int J Cancer 2007;121:1-5. 2. Autier P, Dor JF, Reis AC, et al. Sunscreen use and intentional exposure to ultraviolet A and B radiation: a double blind randomized trial using personal dosimeters. Br J Cancer 2000;83:1243-8. 3. International Agency for Research on Cancer Working Group on articial ultraviolet (UV) light and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: a systematic review. Int J Cancer 2007;120:1116-22.

* Le terme cran total est interdit pour les crmes solaires, car aucune, mme haut indice de protection, ne peut bloquer 100 % des UV.1, 2

Dermatoses lies au soleil


Lucite estivale : ruption papulovsiculeuse prurigineuse prdominant sur le dcollet et les membres suprieurs dans les 12 heures aprs lexposition solaire, volontiers rcidivante. Prdominance fminine, surtout entre 20 et 35 ans. Lucite hivernale bnigne : ruption papulovsiculeuse ou dmateuse, apparaissant au froid associ au soleil, prdominant sur le visage. Lucite polymorphe : lruption touche aussi le visage et dbute ds les premiers soleils du printemps. Prurigos actiniques, hydroa vacciniforme, dermatite actinique chronique, ruption printanire juvnile, urticaire solaire. 4a

Fig. 4 Lucite estivale bnigne. a : placard papulovsiculeux ; b : ruption prurigineuse.

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Ponction-infiltration du genou
Par Henri Lellouche, Institut de lappareil locomoteur Nollet, hpital Lariboisire, 75475 Paris Cedex 10.

FICHE PRATIQUE

La ponction peut tre vise diagnostique ou prcder une injection thrapeutique intraarticulaire (prlever un panchement liquidien mme minime avant toute injection +++). Indication la plus frquente : la gonarthrose douloureuse, en pousse congestive quel quen soit le stade volutif. Elle soulage le patient rapidement, rduit la pousse inammatoire et assche le genou avant une ventuelle viscosupplmentation. Autres indications : les arthrites, inammatoires (polyarthrite) ou mtaboliques (chondrocalcinose, goutte), surtout si les antiinammatoires sont inefcaces, mal tolrs ou contre-indiqus. Voie recommande : sous-rotulienne externe (surtout si panchement peu abondant).

Conditions pratiques
Vrier labsence de vre, dinfection cutane en regard du site de ponction, dallergie lun des produits. La prise dun anti-agrgant plaquettaire, voire mme dun AVK, nest plus une contre-indication formelle. Un diabte instable contre-indique linjection dun driv cortison. Matriel variable dun oprateur lautre : avec une aiguille de 0,7 ou 0,8 mm de diamtre (verte) et de 5 ou 6 mm de long (monte sur une seringue de 5 ou 10 mL), on ponctionne un liquide pais ou visqueux (geste le plus souvent indolore). Asepsie. Au plan mdico-lgal, compenser labsence de gants par un lavage des mains prolong et soigneux devant le patient. Utiliser un driv hydro-alcoolique antiseptique. Ne pas raser systmatiquement les poils (plaies cutanes augmentant le risque septique). Prfrer une pilation soit avec une petite tondeuse de chirurgien, soit avec une crme dpilatoire. Dsinfecter largement avec un produit iod. Geste quasiment indolore (si on traverse rapidement la peau, sans toucher le prioste). Dans certains cas, une anesthsie locale peut tre utile : patch anesthsique (patients pusillanimes), ou injection de Xylocane 0,5 % dans le derme

Fig.1 Tenir la rotule dans la main entre le pouce et lindex. Fig. 2 Rechercher du liquide en retirant doucement la seringue tout en aspirant.

puis dans lhypoderme avec la seringue prvue pour la ponction (gros genoux). Les repres sont palpatoires. Tenir la rotule dans la main entre le pouce et lindex (g. 1), reprer son bord latral externe, marquer avec longle lendroit exact o sera place laiguille, viter de piquer le rseau veineux superciel. En subluxant la rotule, glisser laiguille sous la peau, lorienter pour la placer sous la partie haute de la rotule, rechercher du liquide en retirant doucement la seringue tout en aspirant (g. 2). La ponction doit tre rapide.

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FICHE PRATIQUE

4 Fig. 3 Pincement majeur ou subluxation peuvent compliquer le geste. Fig. 4 Voie sous-rotulienne interne si passage en externe difficile.

6 Fig. 5 Voie sous-quadricipitale externe en cas dpanchement abondant. Fig. 6 La ponction genou flchi, rpute simple, diminue les chances daspirer du liquide.

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En labsence de diagnostic, analyser systmatiquement le liquide pour liminer une pathologie infectieuse, rechercher des cristaux, ou dterminer son type mcanique ou inammatoire. Dans un deuxime temps, adapter sur laiguille (maintenue durant toute la manuvre) la seringue contenant le produit injecter. Injecter lentement (non douloureux).

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sous-rotulienne interne (g. 4), ou dans le cul-de-sac sous-quadricipital par voie externe.

Autres voies
Si panchement abondant, la voie sousquadricipitale est simple (g. 5). Voie sous-rotulienne interne : plus douloureuse. Ponction genou chi (g. 6) : moins de chance de retirer du liquide, lpanchement pouvant tre chass dans le compartiment postrieur du genou.

Les difcults
Genou volumineux (panicule adipeux) : prendre le temps de reprer la rotule, de bien palper ses bords, dtudier son angulation et utiliser une aiguille verte longue pour aller se placer juste sous le coin supro-externe de la rotule. Pincement majeur ou subluxation, la difcult est de trouver un petit espace entre la rotule et le fmur. Adapter linclinaison de laiguille en apprciant, sur les radiographies en incidence axiale, linclinaison de la facette rotulienne (g. 3) pour glisser laiguille juste au bon endroit. Ostophytes exubrants ou corps trangers, choisir une autre voie dabord, par exemple,

Conclusion
Geste simple non douloureux si bien maitris. Aide majeure au diagnostic, soulage le patient et permet de traiter localement efcacement. Quelle que soit la voie dabord choisie, limportant est de bien possder sa technique.

POUR EN SAVOIR PLUS


Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lermusiaux JL. Glucocorticodes et anesthsiques locaux. In : Bardin T, Orcel P. Trait de thrapeutique rhumatologique. Paris: Mdecine-Sciences Flammarion; 2007: 58-62.

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FICHE PRATIQUE

Que faire devant une nycturie


Par Aurlien Descazeaud*, Alexandre de la Taille**
* Service de chirurgie urologique, CHU Dupuytren, 87000 Limoges ; ** Service de chirurgie urologique, hpital Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex. aureliendescazeaud@hotmail.com

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Le contexte
La nycturie a t dnie par lInternational Continence Society (ICS)1 comme le besoin duriner rveillant le patient . Une seule miction nocturne est considre dans les limites de la normale (surtout chez lhomme g), mais peut tre gnante pour certains individus. Dans la pratique, bien quaucun consensus ne soit tabli, se lever au moins deux fois la nuit est considr comme gnant et cest la plainte de lindividu qui est prise en considration plutt que le nombre de levers nocturnes.

Calcul de la capacit vsicale nocturne


Si un sujet urine 2,4 litres par 24 heures et si son volume mictionnel le plus lev est de 500 mL, le volume urin attendu en 8 heures de sommeil est de 800 mL. Pour ce patient, le nombre de mictions attendues pendant la nuit est de 1, car on ne compte pas la premire miction du matin. Si sa capacit vsicale fonctionnelle avait t de 300 mL, le nombre de levers nocturnes attendus aurait t de 2. Donc, sil se lve 3 fois pour uriner, on peut parler de diminution de la capacit vsicale nocturne.

Mcanismes
Trois mcanismes sont possibles :2 une polyurie de plus de 2,5 litres par 24 heures ; une polyurie purement nocturne ; une faible capacit vsicale nocturne. Des paramtres bass sur lanalyse du calendrier mictionnel obtenu sur 24 heures ont t dnis. Ils comportent les items suivants : heures de miction, volumes urins, heure de coucher et heure de lever. La diurse nocturne est gale au total des volumes urins la nuit, ajout celui de la premire miction matinale. Une faible capacit vsicale nocturne est retenue quand la frquence des mictions nocturnes est suprieure la frquence attendue de mictions (qui est fonction de la diurse nocturne et de la capacit vsicale fonctionnelle maximale mesure au cours des 24 heures). La polyurie nocturne est dnie par un rapport diurse nocturne sur diurse des 24 heures suprieur 0,35.

Impact
Motif frquent de consultation, ce symptme a un impact majeur sur la qualit de vie.2 La nycturie est responsable dune privation de sommeil ayant des consquences diurnes chez les jeunes et elle saccompagne dun risque de chute chez les sujets gs. Il a dailleurs t dmontr que la frquence des mictions nocturnes tait, chez ladulte, lie la sant physique et mentale ainsi qu un risque accru de mortalit.5

La prvalence augmente avec lge


Parmi les hommes gs de 55 75 ans : 45 % se lvent une fois la nuit pour uriner, 20 % deux fois et environ 15 % plus de deux fois.3 Une enqute ralise en France auprs de 1 216 hommes et 591 femmes, a rvl que : les hommes urinent en moyenne 0,98 fois par nuit, et les femmes 0,95 ; dans la classe dge des 40-49 ans, les frquences sont respectivement de 0,70 et 0,72 ; chez les 70-79 ans, elles augmentent 1,61 et 1,31 ; 48 % des hommes et 31 % des femmes se levent au moins deux fois la nuit pour uriner.4

Diagnostic
Lvaluation dbute par un interrogatoire et un examen clinique approfondis pour rechercher principalement les antcdents et les prises mdicamenteuses du patient, les troubles urinaires associs, et estimer la qualit du sommeil et les apports hydriques. Le retentissement des levers nocturnes doit tre apprci. Le patient doit prciser sil est rveill par lenvie duriner ou sil va uriner loccasion dun rveil nocturne. Outil essentiel du diagnostic, le calendrier mictionnel tabli sur 24 heures, met en vidence le mcanisme. Dautres examens sont

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FICHE PRATIQUE

ensuite effectus en fonction de la cause suspecte : par exemple des examens urologiques ou cardiologiques ou la recherche dun syndrome dapnes du sommeil.

POUR EN SAVOIR PLUS


Staerman F. Troubles de la miction. Orientation diagnostique. Rev Prat 2007;57:647-51. Buzelin JM. Anatomie fonctionnelle et smiologie de la vessie. Rev Prat 2002;52:17-22. Chartier-Kastler E. Troubles de la continence urinaire et de la miction. Rev Prat 2002;52:43-8.

Stratgie thrapeutique
En cas de polyurie, une cause telle que le diabte sucr ou insipide doit tre recherche et traite. Sil sagit dune polydipsie psychogne, la rduction des apports hydriques est prconise. En cas de rduction de la capacit vsicale nocturne, le traitement doit tre le plus spcique possible de la cause, sans conclure trop vite un prostatisme. En effet, seuls 75 % des patients oprs dun adnome de la prostate voient leur nycturie amliore par lintervention.2 En cas de polyurie nocturne, la cause doit tre autant que possible identie et traite, en particulier le syndrome dapnes du sommeil (avec un appareil assurant une pression positive continue pendant le sommeil). Si aucune cause nest mise en vidence, plusieurs traitements empiriques peuvent tre proposs. La restriction hydrique le soir peut tre utile. Plusieurs moyens vitent la mobilisation du secteur interstitiel en position allonge au moment du coucher : le port de bas de contention la journe ; la surlvation des jambes en n de journe avant la nuit ; la prise de diurtiques tel que le furosmide (Lasilix) environ 6 heures avant le coucher. Enn, un traitement antidiurtique par desmopressine (Minirin) peut tre efcace, avec plusieurs prcautions :6 il est contre-indiqu chez les patients insufsants cardiaques ou ayant une hypertension artrielle. Le risque dhyponatrmie

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est plus lev chez les sujets gs ; les signes dhyponatrmie doivent tre recherchs cliniquement et sur le ionogramme sanguin ; la rtention hydrosode doit galement tre surveille par la recherche dune prise de poids et ddmes.2
RFRENCES
1. Haab F, Amarenco G, Coloby P, et al. Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire : adaptation franaise de la terminologie de l'International Continence Society. Prog Urol 2004;14:1103-11. 2. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 2000;163:5-12. 3. Gourova LW, van de Beek C, Spigt MG, Nieman FH, van Kerrebroeck PE. Predictive factors for nocturia in elderly men: a cross-sectional study in 21 general practices. BJU Int 2006;97:528-32. 4. Fourcade RO, Chauvin I, Gaudin AF, Mazzetta C, Boyle P. Prvalence de la nycturie chez les adultes auxerrois : volet franais de ltude UrEpik. Prog Urol 2001;11:1251-8. 5. Asplund R, Marnetoft SU, Selander J, Akerstrom B. Nocturia in relation to somatic health, mental health and pain in adult men and women. BJU Int 2005;95:816-9. 6. Azzouzi AR, Fourmarier M, Desgrandchamps F, et al. Others therapies for BPH patients: desmopressin, anticholinergic, anti-inammatory drugs, and botulinum toxin. World J Urol 2006;24:383-8.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Principales causes de nycturie 2


Plusieurs causes peuvent tre associes chez un patient. Polyurie Diabte sucr. Diabte insipide. Polydipsie psychogne. Polyurie nocturne Modification du cycle circadien de lhormone antidiurtique (ADH) : . syndrome dapnes du sommeil ; . hypertension artrielle. Mobilisation du secteur interstitiel en position allonge : . insuffisance cardiaque ; . hypoalbuminmie ; . dmes priphriques par insuffisance veineuse. Polydipsie du soir. Prise tardive de diurtiques. Troubles du stockage vsical : diminution de la capacit vsicale nocturne Cystite (radique, infectieuse, interstitielle). Cancer de vessie. Calcul vsical ou de luretre pelvien. Obstructions sous-vsicales (hyperplasie bnigne de prostate notamment). Vessie neurologique. Hyperactivit vsicale idiopathique. Anxit et troubles du sommeil. Bta-bloquants. Cafine.

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149

FICHE PRATIQUE

Rducation cognitive aprs un AVC


Par Philippe Azouvi, service de mdecine physique et de radaptation, hpital Raymond-Poincar, Garches, universit de Versailles-Saint-Quentin ; ER 6 UPMC, La Salptrire, Paris. philippe.azouvi@rpc.aphp.fr

Aphasie, ngligence spatiale, et parfois troubles de lattention, de la mmoire sources de handicap squellaire aprs un AVC sont amliors signicativement par la rducation cognitive.

Rduquer laphasie
Complication trs frquente des AVC de lhmisphre gauche. Les approches thrapeutiques sappuient de plus en plus sur des modles thoriques issus de la psychologie cognitive. Relation entre efcacit et intensit du traitement dmontre dans une mta-analyse rcente :1 dure moyenne de thrapie signicativement plus leve dans les tudes positives (98,4 heures) vs tudes ngatives (43,6 heures). corrlation signicative et forte entre le nombre total dheures de thrapie et lamlioration de scores de communication et de comprhension (la plupart des coefcients de corrlation > 0,8). Lefcacit de la rducation orthophonique, a t conrme par Robey versus lvolution naturelle sans traitement.2 Point intressant : une efcacit dmontre tous les stades de laffection. Si la rducation entranait un bnce trs marqu dans les 3 premiers mois aprs lAVC, elle gardait toujours une efcacit

aprs 12 mois, (o il ny a pratiquement plus dvolution spontane). En imagerie fonctionnelle du cerveau, on voit avec la rducation une rorganisation de lactivation crbrale qui rapparat dans des rgions langagires restes intactes. Conclusion : la rducation de laphasie vasculaire est efcace, mme tardivement (aprs un an). Toutefois, son efcacit est conditionne sa dure et son intensit.

Rduquer la ngligence spatiale


Trouble complexe de lattention spatiale, pouvant survenir aprs un AVC de lhmisphre droit. Les patients se comportent comme si la moiti de lespace autour deux nexistait plus : dviation du regard vers la droite, difcults apprhender les stimulations venant de lhmi-espace gauche et agir vers ou dans cet hmi-espace. Associe une moins bonne rcupration fonctionnelle. Premires approches rducatives, empiriques : rentranement des mouvements oculaires et de lexploration visuelle. Le thrapeute essaie dabord de faire prendre conscience de son trouble au patient, souvent anosognosique. Puis il le stimule et lencourage effectuer des mouvements dexploration volontaire de lespace vers la gauche, dans diffrents types de tches (description dimages, lecture dun texte, dtection de cibles lumineuses, etc.). Efcaces selon quelques tudes contrles. Mais effets discuts, en particulier le transfert des effets thrapeutiques dans la vie quotidienne.3 Cette approche repose sur la mise en place de stratgies conscientes, volontaires dexploration de lespace. Or, la ngligence est le plus souvent associe un dcit de lorientation automatique de lattention vers la gauche, processus non pris en compte par la rducation traditionnelle. De nombreux auteurs ont cherch mettre au point des techniques diffrentes.

Figure Un kinsithrapeute travaille avec une patiente en rducation fonctionnelle aprs un AVC.

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PHANIE

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150

FICHE PRATIQUE

Lessentiel
Le handicap secondaire un AVC nest pas uniquement li au dficit moteur et lhmiplgie. Aphasie, ngligence spatiale, troubles attentionnels, mnsiques et excutifs peuvent galement avoir des consquences dltres. Les techniques de rducation ont aujourdhui une efficacit dmontre, mais considre comme modre. Toutefois, pour tre efficaces, elles doivent tre pratiques par des professionnels expriments, et avec une intensit suffisante, pendant une dure prolonge.

Autres troubles cognitifs


Troubles plus globaux, en particulier de mmoire, de lattention, et des fonctions excutives. ne pas ngliger, en particulier chez les patients ayant en apparence bien rcupr mais qui conservent des troubles ns pouvant tre gnants, en particulier lors de la reprise du travail. Des stratgies de rducation trs cibles, amliorent ces fonctions dcitaires.5
RFRENCES
1. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003;34:987-93.

Objectif : modier des processus inconscients, automatiques, dorientation de lattention spatiale, en modiant les informations sensorielles transmises au cerveau :4 par exemple, stimulations vibratoires des muscles du cou, modiant les informations proprioceptives, cache oculaire, ou encore adaptation prismatique. Lindiage spatio-moteur reposant sur lutilisation de la motricit rsiduelle de lhmicorps gauche a galement t propos. Plusieurs de ces techniques ont un bnce clinique dmontr moyen terme (4 6 semaines).

2. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res 1998;41: 172-87. 3. Azouvi P, Samuel C, Louis-Dreyfus A. La revalidation de la ngligence unilatrale. In: Seron X, van der Linden M, eds. Trait de neuropsychologie clinique, tome II. Marseille: Solal; 2000: 227-43. 4. Luaut J, Halligan P, Rode G, Rossetti Y, Boisson D. Visuospatial neglect: a systematic review of current interventions and their effectiveness. Neurosci Biobehav Rev 2006;30: 961-82. 5. Vallat C, Azouvi P, Hardisson H, Meffert R, Tessier C, Pradat-Diehl P. Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke. Brain Injury 2005;19:1157-64.

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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390

FICHE PRATIQUE

Scarlatine en 2009
Par Antoine Bourrillon, service de pdiatrie gnrale, hpital Robert-Debr, AP-HP, 75935 Paris Cedex 19. antoine.bourrillon@rdb.aphp.fr

Toxi-infection dorigine pharynge lie aux toxines rythrognes du streptocoque A (SGA).

Tableau typique
Bien connu, assez caractristique :1 Phase dincubation : 3 5 jours. Phase dinvasion (< 48 heures) : vre leve, dysphagie, douleurs abdominales et vomissements ; amygdales hypertrophies et langue saburrale, parfois dj dpapille (pointe et bords). Phase diagnostique : exanthme type druption rythmateuse (granit la palpation) dbutant aux plis de exion puis extensive en une seule pousse, diffuse sur le tronc, en larges nappes au niveau des membres, respectant les paumes et les plantes. Atteinte de la face frquente, aspect soufet pargnant nez, rgion pribuccale et menton ; nanthme progressif, langue dpapille avec V lingual, amygdales trs rouges et turgescentes. Phase post-ruptive : desquamation cutane dbutant dans la rgion initiale de lexanthme, souvent ne au niveau du tronc et de la face, en lambeaux ou doigts de gant aux extrmits.

R R

et, des degrs divers, signes datteintes viscrales multiples : digestifs, musculaires, neurologiques, hpatiques ou rnaux ; les hmocultures sont systmatiques. Les symptmes (choc toxique et scarlatine) sont lis la scrtion dexotoxines par la bactrie jouant le rle de superantignes (11 ont t dcrites). La toxine SpeA serait particulirement en cause mais de manire non exclusive. Rle galement majeur des antignes HLA de classe II dans la susceptibilit laction de ces superantignes (importance du couple htebactrie dans les formes svres).

Diagnostic
Test de diagnostic rapide (TDR) effectu par le mdecin traitant et/ou mise en culture dun prlvement de gorge (mmes critres que pour une angine streptocoque A). Dans certains contextes rares, voquant une pidmie, les souches de SGA peuvent tre adresses au Centre national de rfrence pour typage gnomique.

Traitement
Celui de langine streptococcique : amoxicilline (pas plus de 6 jours), cphalosporines de 2e et 3e gnration orales en cas dallergie aux pnicillines, sans contreindications aux cphalosporines (Orelox 5 jours), si allergie documente aux -lactamines et prlvement bactriologique avec culture et antibiogramme : traitements courts possibles par macrolides (azithromycine 3 jours ; clarithromycine 5 jours ; josamycine 5 jours). Dure dviction rduite 48 heures aprs le dbut de lantibiothrapie. Cette stratgie antibiotique a rendu exceptionnelles, en mtropole, les complications immunologiques post-streptococciques (RAA et GNA). Scarlatines svres : traitement identique celui des infections invasives graves streptocoque A : prise en charge en ranimation pdiatrique de ltat de choc et antibiothrapie immdiatement adapte (-lactamines + clindamycine)
1. Grimprel E, Bourrillon A. Scarlatine. In: Bourrillon A. Pdiatrie pour le praticien, 5e d. Paris: Masson; 2008: 479-81.

Formes attnues
Semblent actuellement les plus frquentes : exanthme rythrosique, ple et fugace, de topographie limite, suivi dune desquamation inconstante discrte et fugace ; lnanthme est alors un des signes les plus vocateurs de la maladie. Dautres pathologies virales (avant tout MNI) ou dtiologie plus imprcise (Kawasaki) peuvent faire voquer une scarlatine (dautant quun SGA est parfois associ). Le terme scarlatiniforme perd ainsi sa rfrence au prot dune description smiologique ne prjugeant pas dune tiologie infectieuse obligatoirement streptococcique.

Formes svres
Autrefois dnommes scarlatines toxiques ou malignes, elles sintgrent actuellement dans les syndromes de choc toxique streptococcique (trs rares mais plus souvent dcrits) : vre leve avec rythrodermie et hypotension

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Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

311

Strabisme de lenfant
Par Olivier

FICHE PRATIQUE

Roche, service dophtalmologie, hpital Necker-Enfants malades, AP-HP, 75015 Paris.

Fig. 2 sotropie de lil gauche : reflet cornen gauche temporal.

Fig. 3 Exotropie de lil droit : reflet cornen droit nasal.

Dnition
Absence de paralllisme des axes visuels entranant une perte de la vision binoculaire. Origine non connue. Aucun gne direct localis. Pour les strabismes fonctionnels, 3 hypothses : anomalie de la commande crbrale dorigine gntique, brose congnitale ou dfaut dinsertion musculaire, trouble de laccommodation-convergence.

Fig. 4 Hypertropie de lil droit : reflet cornen droit infrieur.

Fig. 5 Hypotropie de lil gauche : reflet cornen gauche suprieur.

R R

pidmiologie
3 4 % de la population, quels que soient la forme ou lge. Atteint galement les deux sexes. Si antcdents familiaux, les strabismes dbutent au mme ge et sont similaires (dpister prcocement les frres et surs).

Diagnostic
Rechercher une dviation Reets cornens : une lumire projete sur les 2 cornes (avec une simple lampe lectrique) entrane des reets centrs sur les pupilles.

cran cran

cran

cran

cran

Fig. 1 Test lcran. gauche, enfant normal : pas de mouvement. droite, enfant strabique convergent : la mise en place de lcran, lil libre fait un mouvement de redressement pour reprendre la fixation.

Reet dvi en temporal = il convergent (sotropie) [g. 2]. En nasal = il divergent (exotropie) [g. 3]. Infrieur = il hypertropique (plus haut) [g. 4]. Suprieur = il hypotrophique (plus bas) [g. 5]. Toute dviation doit entraner une consultation spcialise. Test lcran : consiste masquer un il pendant que lautre xe une cible loigne ou proche. Lil non cach ne doit pas bouger. Quand on lve le cache, il doit rester immobile et les reets cornens centrs et symtriques sur les pupilles (orthophorie). Il dissocie la vision binoculaire et rvle : un strabisme latent (dviation provoque par lcran, puis restitue spontanment lorsquil est lev = htrophorie), ou constant (dviation permanente = htrotropie). On peut observer un rexe de dfense si lil cach nest pas lil amblyope ou un mouvement de lil dcach si ce dernier est lil xateur qui rcupre alors sa xation. Les dviations en dedans sont plus frquentes que celles en dehors. Celles vers le bas ou vers le haut sont plus rares. Mesure des angles de strabisme : effectue au test lcran, laide de prismes (1 mm de dviation = 7 dangle = 14 dioptries). Les strabismes grand angle sont plus faciles dpister que ceux petit angle (microstrabisme), leur prise en charge est plus rapide et le risque de squelles moindre.

Daprs Cheymol J. Rev Prat 2004;54:2013-7.

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Daprs Espinasse-Berrot MA. Rev Prat 2008;58:201-4.

Le plus souvent rvl dans lenfance. suspecter si dviation patente des axes oculaires ou anomalies transitoires dans la position du regard. Ncessite une prise en charge prcoce.

312

FICHE PRATIQUE

liminer Une origine organique. Responsable dune rupture de la vision binoculaire : cataracte, choriortinite (toxoplasmose congnitale), tumeur oculaire (rtinoblastome) Une paralysie oculo-motrice. Pouvant entraner une position vicieuse compensatrice.

Corriger lacuit visuelle Rfraction sous atropine : neutralise au maximum laccommodation, rvle lhypermtropie latente, vite dinduire de fausses mesures rfractives. La puissance rfractive mesure sera exactement celle du systme optique, sans action accommodative. Correction optique totale : relche totalement la stimulation accommodation-convergence et laisse le strabisme sans composante accommodative. Avec les verres correcteurs, lil sera donc au repos physiologique. La prescription de verres de lunettes vise une correction optique totale. Aprs un mois de port, remesurer langle pour savoir quelle est la part rsiduelle sans laccommodation, et donc langle rel du strabisme. Prvenir lamblyopie Objectif : stimuler lil dvi pour alterner la xation. Lenfant doit utiliser indiffremment les deux yeux. Plusieurs moyens existent : caches obturants : ports par lil directeur (plusieurs heures par jour ou en permanence pendant un temps donn) pour stimuler la vision crbrale du cot non occlus ; secteurs : colls sur les verres de lunettes pour stimuler lalternance ; ltres Ryser : diminuent lacuit visuelle dune valeur calibre ; pnalisations visuelles optiques ou mdicamenteuses : dans certains cas difciles pendant plusieurs mois, voire annes. La rcupration peut tre obtenue en quelques mois, la stabilisation peut demander plusieurs annes. Surveiller la reprise de xation rgulirement pour viter les bascules damblyopie. Corriger lesthtique Par la chirurgie, une fois le problme sensoriel rgl. Le port des lunettes en a nettement diminu les indications. Classiquement, les sotropies samliorent avec lge et les exotropies saggravent. Donc selon langle restant avec les lunettes, deux possibilits : langle est faible : une sotropie sattnue avec la croissance, une exotropie se majore ; langle est important : ncessite une prise en charge chirurgicale pour rtablir en partie le paralllisme des axes visuels. Les enfants, gnralement oprs entre 4 et 5 ans, peuvent parfois rcuprer une vision binoculaire.

Strabisme fonctionnel
Touche essentiellement lenfant. Classication Strabismes congnitaux : peu frquents (5 10 % des cas). Gnralement dcouverts vers lge de 3 mois. On retrouve parfois une brose musculaire relative qui expliquerait leur survenue trs prcoce. Strabismes accommodatifs Ils surviennent dans la majorit des cas entre 18 mois et 2 ans, lge o laccommodation est fortement sollicite (lenfant est naturellement hypermtrope et doit accommoder en permanence pour voir nettement en vision de prs et de loin). Les accommodatifs purs disparaissent totalement avec le port de verres correcteurs de lhypermtropie. Pour les accommodatifs partiels, langle diminue mais ne disparat pas compltement aprs correction, il reste une petite dviation dite essentielle. 90 % des strabismes sont sotropiques, monoculaires et convergents. Deux problmes Sensoriel : lil dvi est risque damblyopie avec perte irrversible de la vision binoculaire. Chez les enfants, la diplopie disparat en quelques heures. Le cerveau supprime une des deux images concurrentielles en la neutralisant. Moteur : la dviation dorigine musculaire induit un prjudice esthtique. Pour compenser linconfort li la diplopie, les patients adoptent pendant un temps une position vicieuse de la tte qui permet de rduire le dcalage visuel entre les deux images.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

Traitement
Dure en moyenne 2 3 ans. Ncessite un suivi rgulier sous peine de rcidive rapide de lamblyopie.

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700

FICHE PRATIQUE

Syndrome des jambes sans repos


Par Christelle Monaca, service de neurophysiologie clinique, CHRU-hpital Roger-Salengro, 59037 Lille Cedex. c-monaca@chru-lille.fr

8,5 % de la population ; 2 fois plus frquent chez la femme (vs lhomme) ; sa prvalence augmente avec lge.

Un diagnostic en 4 critres
1. Ncessit intense et irrsistible de bouger les jambes, avec sensations dsagrables ou tranges au niveau des membres infrieurs. Troubles sensitifs trs variables dune personne lautre : paresthsies, brlures, lectricit 2. Incapacit rester en place. 3. Aggravation des symptmes au repos et soulagement lors dune activit motrice. 4. Augmentation de leur svrit le soir ou la nuit. Parfois troubles du sommeil et notamment difcults dendormissement le soir et/ou rveils nocturnes prolongs.

Chercher une tiologie


Causes ou facteurs aggravants : carence martiale ; certains traitements tels les neuroleptiques, les antidpresseurs (IRS, tricycliques) ; grossesse, notamment au 3e trimestre ; insufsance rnale ; polyarthrite rhumatode ; diabte ; Parkinson, neuropathies, mylopathies Il est souvent idiopathique : on retrouve alors des antcdents familiaux, suggrant une origine gntique.

valuer la svrit
Chercher un retentissement dans la vie quotidienne : difcult ou impossibilit assister une soire, un repas prolong, un spectacle. Estimer la difcult dendormissement du fait de limpossibilit rester au repos. Outil spcique : un autoquestionnaire avec un score sur 40 : < 10, le SJSR est considr comme lger ; entre 11 et 20, le SJSR est modr ; entre 21 et 30, il est svre. 31, il est trs svre.

Traitement
Avant tout, traiter la cause si possible. Si cela est insufsant ou impossible, et en cas de SJSR idiopathique, prescrire un traitement spcique (amliore la qualit de vie).1

RFRENCE
1. Oertel WH, Trenkwalder C, Zucconi M, et al. State of the art in restless legs syndrome therapy: practice recommendations for treating restless legs syndrome. Mov disord 2007;22(Suppl 18):S466-75.

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Lauteur dclare participer ou avoir particip des interventions ponctuelles pour GSK.

En France, 2 agonistes dopaminergiques ont lAMM : le ropinirole (Adartrel) et le pramipexole (Sifrol). Seul le premier est rembours si le syndrome est svre (selon lchelle spcique) et si linitiation est faite par un neurologue ou un mdecin exerant dans un centre de sommeil. Principale diffrence : leur demi-vie dlimination (6 h pour le ropinirole ; 8 12 h pour le pramipexole). Le choix sera fonction de la dure des symptmes (le soir et/ou dans la nuit). Augmenter progressivement la posologie an dviter les effets secondaires (digestifs) mais aussi pour trouver la dose minimale efcace. Ropinirole : commencer avec 0,25 mg/j pendant 2 jours, puis 0,5 mg/j pendant 5 jours, puis augmenter par paliers de 0,5 mg toutes les semaines jusqu un maximum de 4 mg/j. Pramipexole : les paliers sont de 0,09 mg toutes les semaines jusqu un maximum de 0,54 mg/j. Prendre le traitement au minimum 1 heure avant lheure dapparition des symptmes. Si les symptmes rapparaissent ou saggravent sous traitement, ne pas augmenter les doses au-del dune certaine limite (4 mg pour Ardratel et 0,54 mg/j pour Sifrol) car risque non ngligeable de syndrome daugmentation : rapparition ou aggravation des symptmes sous dopaminergique. Ils sont alors plus tendus ou plus prcoces dans la journe. Un avis spcialis est ncessaire. Si les dopaminergiques sont contre-indiqus, non tolrs ou inefcaces, les alternatives (hors AMM) sont : les benzodiazpines (le clonazpam est efcace mais doses progressivement croissante du fait dun chappement thrapeutique) ; certains antipileptiques (notamment la gabapentine, surtout si neuropathie diabtique associe) ; les drivs codins et les morphiniques si forme trs svre ou en cas de syndrome daugmentation.

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Syndrome du canal carpien (SCC)


Par Franoise Bouhour, Christophe Vial, service de neurologie, hpital neurologique, 69394 Lyon Cedex 3. francoise.bouhour@chu-lyon.fr

FICHE PRATIQUE

Atteinte tronculaire nerveuse la plus frquente, le syndrome du canal carpien est la compression du nerf mdian lors de son passage sous le ligament transverse du carpe. Latteinte est bilatrale dans 50 % des cas, et une origine professionnelle doit tre recherche.

Clinique
Lacroparesthsie (engourdissement, picotements)

Nerf radial Nerf mdian Nerf ulnaire

est prcoce, recrudescence nocturne, rveillant le patient en deuxime partie de nuit. Au l de lvolution, ces troubles apparaissent en cours de journe dans certaines positions (conduite automobile, tenue dun livre ou dun combin tlphonique, exion prolonge du poignet). Les plaintes sensitives prdominent sur les 3 doigts mdians mais peuvent dborder ce territoire, la douleur irradiant de faon ascendante vers le coude. On note parfois une maladresse gestuelle et des troubles vasomoteurs. Lexamen clinique, le plus souvent normal,1 rvle dans les formes modres svres : une hypo-esthsie pulpaire dans le territoire du mdian (g. 1) ; une hypotonie puis une amyotrophie des muscles thnariens (tardive) ; des paresthsies provoques par la percussion du mdian au poignet (signe de Tinel) ou par la exion complte du poignet maintenue 1 minute (signe de Phalen). Ces tests sont peu spciques (positifs chez 40 % des sujets sans SCC).

Fig. 1 Territoires sensitifs de la main. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/ chirmain/chirmain_et_brules/201g/image2.gif (Pr E. Moutet)

Causes
Le SCC est idiopathique dans la plupart des cas. Le canal carpien est un espace clos et inextensible ; la rduction de son diamtre est due une

tnosynovite dgnrative des tendons des chisseurs des doigts, probablement favorise par les mouvements de exion-extension rpts du poignet. Cependant, certaines causes doivent tre recherches : hypothyrodie ; diabte ; activits physiques et/ou professionnelles pouvant orienter vers une maladie professionnelle ; cal osseux post-fracturaire et/ou kyste synovial. Un contexte particulier peut tre retrouv : hmodialyse ; polyarthrite rhumatode (plus rarement sclrodermie) ; arthrose (la rhizarthrose du pouce est prsente dans 50 % des cas) ; neuropathie sous-jacente (hrditaire, diabtique, amylode) ; grossesse et post-partum immdiat (formes svres avec paresthsies permanentes, trouble sensitif dcitaire et atteinte motrice prcoce dont la rcupration est complte sous traitement mdical en 6 18 mois).

Examens complmentaires
Lexamen lectroneuromyographique (ENMG)2

Diagnostic diffrentiel
Lexamen clinique et lENMG permettent dcarter : une radiculopathie C6 et C8/T1 ; une atteinte plexique ou un syndrome du dfil thoracique ; une atteinte tronculaire plus haute du nerf mdian au coude (rare).

permet le diagnostic dans 90 % des cas ; cette exploration prcise le site de la compression du nerf et en apprcie la svrit, paramtre indispensable la dcision thrapeutique (g. 2). De nombreuses techniques sont proposes, de sensibilit et de faisabilit diffrentes. retenir : les conductions sensitives sont plus sensibles que les conductions motrices ;

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992

FICHE PRATIQUE

tude de la conduction motrice


Stim poignet

Traitements mdicaux
Dans les formes mineures, labstention thrapeutique associe larrt de lactivit causale doit tre propose. Lorthse maintenant la main en position neutre durant la nuit est conseille pendant 4 6 semaines. Les traitements anti-inammatoires strodiens ou non sont habituellement inefcaces. Dans les formes modres, linltration intracanalaire de corticodes est une thrapeutique de choix permettant de surseoir dans un premier temps la chirurgie (70 % de rsultats positifs). Cependant, lamlioration est transitoire. Habituellement, seules 2 inltrations sont tolres, et ces dernires ne peuvent tre proposes quen labsence de neuropathie sous-jacente notamment diabtique.

LDM

tude de la conduction sensitive (transcanalaire)


Stim poignet

Amplitude PAS

Stim paume Vitesse de conduction sensitive

Traitements chirurgicaux
La section du ligament transverse du carpe

Fig. 2 E xploration ENMG du syndrome du canal carpien. Si la latence distale motrice (LDM) et/ou la vitesse de conduction sensitive est ralentie, il sagit dune atteinte mylinique dont le traitement est mdical. Si lamplitude du potentiel daction sensitif (PAS) est diminue, il sagit dune atteinte axonale secondaire dont le traitement est chirurgical.

les conductions sensitives transcanalaires sur court segment ou les comparaisons des latences sensitives mdian/ulnaire sont plus sensibles que celles sur long segment ; lexamen myographique laiguille est surtout intressant dans le diagnostic diffrentiel (radiculopathie). Lchographie3, 4 permet dapprcier laspect du nerf et du ligament transverse du carpe et les dimensions du canal carpien ; sa sensibilit (67 %) et sa spcicit (97 %) sont comparables celles de lENMG. Elle napporte pas dargument fonctionnel pour guider le traitement. LIRM a t tudie dans des formes douteuses sur le plan lectrophysiologique ou rcidivantes aprs chirurgie, et dans des formes posttraumatiques ou supposes tumorales ou malformatives.

est un geste ralis en ambulatoire sous anesthsie locorgionale, ciel ouvert ou par voie endoscopique. Dans les formes svres se caractrisant sur le plan lectrophysiologique par une dgnrescence axonale sensitive, a fortiori motrice, elle est propose demble. La chirurgie ciel ouvert est la technique de choix permettant un contrle de visu de la neurolyse, la voie endoscopique tant rserve aux formes mineures ou modres (mais ce choix reste une affaire dcole et dpend de lexprience du chirurgien). Les complications postopratoires sont rares (moins de 1 %) : section incomplte du ligament transverse avec persistance des signes cliniques ou lacration du nerf mdian.
RFRENCES
1. Bouche P. Neuropathies priphriques. Les mononeuropathies, partie 1: membre suprieur. Coll. Trait de neurologie. Paris: Doin; 2006: 67-91. 2. American association of electrodiagnostic medicine. Guidelines in electrodiagnostic medicine. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1999;8(suppl):S141-67. 3. Wong SM, Grifth JF, Hui AC, Tang A, Wong KS. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002;46:1914-21. 4. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectionnal area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy. Muscle Nerve 2002;26:798-803.

Test thrapeutique
Dans de rares cas, seule linltration locale danti-inammatoires permet dtablir le diagnostic.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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591

FICHE PRATIQUE

Taches chez le sujet g


Frquentes mais volontiers ngliges, leur diagnostic est souvent tardif : peu de proccupations esthtiques, perte dautonomie,1 aspect initial trompeur
Carcinome pidermode in situ (maladie de Bowen)
Lsion rythmateuse bien limite, squameuse, parfois croteuse, de taille variable, sigeant principalement sur les zones photo-exposes (fig. 3). Survient souvent sur une kratose actinique. Prolifration tumorale limite au sein de lpiderme ce stade. Mais peut voluer vers un carcinome pidermode
Nesrine Brahimi, ve Maubec, service de dermatologie, hpital Bichat-Claude-Bernard, 75877 Paris Cedex 18. nesrine.brahimi@bch.aphp.fr

Quand faut-il sinquiter ?


Mlanome de Dubreuilh
Macules bruntres sigeant sur les zones photo-exposes (surtout tte et cou, avec une nette prdilection pour les joues), apparaissant gnralement aprs 60 ans, sur une peau actinique. Touche plus souvent la femme. La coloration souvent inhomogne (zones noires, roses, rougetres, bleutes ou mme blanches en cas de phnomne de rgression) et les bords irrguliers sont caractristiques (fig. 1). La taille est variable. Aspect initial peu inquitant, volution lente sur plusieurs annes, reste en gnral longtemps in situ avant de devenir invasif. 4 10 % des cas de mlanomes. Facteur de risque essentiel : lexposition au soleil, en particulier chronique. Pronostic : identique celui des autres types de mlanome.1 Diagnostic diffrentiel : tache actinique et verrue sborrhique dbutante.

Fig. 1 Mlanome de Dubreuilh.

Carcinome basocellulaire superficiel


Plaque ovalaire rythmateuse tlangiectasique peine visible recouverte de crotelles, avec une bordure nette, perle (fig. 2). Peut tre pigmente. Touche gnralement les sujets gs peau claire ayant t exposs au soleil. Apparat de novo, sans lsion prexistante et sige surtout sur le tronc. Potentiel invasif local, sans risque de mtastases. Le plus frquent des cancers en gnral (15 20 % des cancers). Son aspect anodin (au dbut) et son caractre indolore font consulter tardivement : plus de la moiti des tumeurs observes sont suprieures 1 cm. Risque de rcidive aprs traitement chirurgical dun premier carcinome : environ 5 %.2, 3 Diagnostic diffrentiel : mlanome achromique et autres carcinomes cutans.

Fig. 2 Carcinome basocellulaire superficiel.

Fig. 3 Carcinome pidermode in situ.

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592 Taches chez le sujet g

cutan invasif (il existe donc un continuum entre kratose actinique, carcinome pidermode in situ et carcinome pidermode invasif).3 Risque accru chez les immunodprims.

Comment dpister et surveiller ?


La prvalence leve des cancers cutans chez le sujet g justifie une prvention et une ducation du personnel soignant et du patient. La prvention repose avant tout sur le traitement des lsions prcancreuses et les mesures de protection solaire. Un dpistage prcoce facilite la chirurgie, le suivi, et amliore le pronostic ultrieur. Un examen rgulier est ncessaire : sur tout le tgument, dans de bonnes conditions dclairage, afin de diagnostiquer et traiter au plus tt des lsions de petite taille.4,5 Informer, enseigner lautosurveillance et ragir devant une anomalie est impratif pour dtecter une deuxime lsion cancreuse et les rcidives.
RFRENCES
1. Ollivaud L, Basset-Seguin N, Archimbaud A. Mlanome de Dubreuilh. Ann Dermatol Venereol 2001;128:172-6. 2. Nseir A, Estve E. Basal cell carcinoma. Presse Med 2008; 37:1466-73. 3. Fontaine J, Mielczarek S, Meaume S, Senet P. Frquence des cancers cutans non diagnostiqus en hpital griatrique. Ann Dermatol Venereol 2008;135:651-5. 4. Coulomb A. Anaes. Recommandations pour la pratique clinique. Carcinome basocellulaire. Ann Dermatol Venereol 2004;131(6-7 Pt 2):661-756. 5. HAS. Stratgie de diagnostic prcoce du mlanome. Octobre 2006.
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

retenir
Une tache pigmente est atypique si elle a au moins deux des critres cliniques selon la rgle ABCDE : A : asymtrie ; B : bordure irrgulire ; C : htrognit de la couleur ; D : diamtre suprieur 5 mm et E : volution dans le temps. Une lsion pigmente diffrente des autres chez un mme individu est suspecte ( vilain petit canard ). Prurit, douleurs, picotements, saignement spontan ou secondaire un traumatisme minime font suspecter une transformation. Une lsion chronique, douteuse, rsistante aux thrapeutiques classiques doit faire pratiquer une biopsie pour confirmer le diagnostic. Lexrse chirurgicale avec examen histologique est la conduite tenir de premire ligne dans toutes ces formes. En cas de tumeur cutane, une surveillance clinique dermatologique au moins annuelle est recommande du fait du risque de rcidive et du risque lev de deuxime tumeur cutane.

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FICHE PRATIQUE

TMS en psychiatrie
Par Andr

Galinowski, SHU, hpital Sainte-Anne, 75014 Paris. a.galinowski@ch-sainte-anne.fr

La stimulation magntique transcrnienne ou TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) consiste diriger, laide dune bobine pose sur le scalp, un champ magntique sur une rgion prcise du cortex. Ce champ dclenche un potentiel daction qui, par voie transsynaptique, active de faon non invasive et sans douleur des rseaux de neurones parfois trs loigns de la cible corticale. Cet effet peut tre thrapeutique. Deux indications : les formes rsistantes de dpression et les hallucinations verbales persistantes chez les schizophrnes.
Dispositif de rTMS.

Dpression
Efcacit signicative, bien que parfois modeste, lorsquelle est applique au niveau du cortex dorsolatral prfrontal.1 Le sujet est assis, sans bouger la tte (gure). Tous les objets mtalliques proximit de la bobine (bijoux par exemple) sont enlevs. En pratique : dterminer dabord le seuil moteur de chaque sujet en dclenchant par une impulsion magntique unique un potentiel voqu moteur (PEM) controlatral, gnralement au niveau du muscle court abducteur du pouce ; ce seuil est le niveau dnergie (dni en pourcentage de la capacit maximale de la machine) ncessaire pour dclencher 5 PEM sur 10 tentatives. Il permet de contrler le risque dpilepsie chez un sujet prdispos en cas de stimulation haute frquence (et forte nergie). Contre-indications : pacemakers et autres dispositifs mtalliques implants, en particulier dans la rgion de la tte et du cou (implants cochlaires) ; antcdents dpilepsie (CI relative). Mode daction : Au niveau de lhmisphre gauche, hypoactif en cas de dpression, la rTMS (ou TMS rpte) haute frquence relance lactivit corticale. Le cortex son tour stimule le systme limbique sous-cortical, dterminant pour la vie motionnelle. La plus grande tude contrle vs placebo conrme son efcacit chez 301 patients : 6 semaines, 14 % des malades sont en rmission comparativement 5 % sous rTMS placebo.2 Rsultat modeste mais signicatif, au prix dune stimulation plus prolonge. Inversement, administre basse frquence au niveau de lhmisphre droit, elle inhibe une activit corticale trop leve (comparativement celle de lhmisphre gauche). Effets secondaires, outre les exceptionnelles crises comitiales : cphales transitoires ou cervicalgies dues la position du patient. Certains proposent des tampons auditifs en raison du bruit qumet la bobine proximit de loreille (aucune lsion auditive rapporte). Localiser le point de stimulation par neuronavigation (IRM pralable et appareillage coteux) ? Pour linstant, la supriorit des stimulations cibles nest pas tablie, le champ magntique restant probablement trop large pour apprcier leffet dune localisation ne.3
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790

FICHE PRATIQUE

rTMS ou sismothrapie dans les dpressions svres ?


Un groupe de patients souffrant de dpression rsistante ou psychotique traits par un nombre illimit dlectronarcoses a t compar un autre recevant 20 sances de rTMS (prfrontale gauche, 10 Hz).4 La rTMS apparat quivalente aux lectronarcoses chez les patients souffrant de dpression rsistante non psychotique et infrieure chez ceux ayant des caractristiques psychotiques. La rTMS, avec les paramtres de stimulation actuels nest pas une alternative la sismothrapie dans les formes les plus svres de dpression, comme la mlancolie.

Perspectives
Amlioration de lefcacit par exemple avec des bobines permettant une pntration plus profonde du champ magntique, en faisant prcder la stimulation 1 Hz par une squence frquence plus leve (priming, encore exprimental) et en recourant des rythmes ultrarapides intgrs dans la frquence de base (theta bursts). Administration selon le rythme alpha de chaque patient lEEG ou alpha TMS pour amplier et resynchroniser llectrogense prfrontale. Car le rythme alpha frontal et sa cohrence sont rduits dans la schizophrnie, en corrlation inverse avec les symptmes ngatifs. Dautres bandes de frquence pourraient ainsi tre resynchronises.5

Schizophrnie
Efcacit non clairement dmontre dans les formes ngatives, caractrises par le retrait et linhibition. A sa place dans les formes positives en cas dhallucinations auditives (50 % des schizophrnes) et rsistantes aux antipsychotiques (25 %). Vise rduire lactivit de la rgion temporale (car lobe temporal et plus prcisment aire de Wernicke sont en cause) avec des stimulations basse frquence (1 Hz). Cible repre anatomiquement (par neuronavigation : pas dintrt). Nombre limit de sances (10 ou moins selon les tudes) ralises dans les mmes conditions que pour la dpression. Diminution dintensit ou disparition des hallucinations. Relais par un mdicament psychotrope, car effet transitoire (quelques semaines). Sur 15 tudes (dont 13 contrles), 10 sont positives dans cette indication.

Conclusion
La rTMS, qui permet dinduire ou de modier la perception de phnomnes complexes comme la douleur ou la vision ainsi que de comportements comme la parole ou la motricit, est utilise pour traiter la dpression et les hallucinations rsistantes. Avec loptimisation des paramtres de stimulation, on espre dautres indications.
RFRENCES
1. Herrmann LL, Ebmeier KP. Factors modifying the efcacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1870-6. 2. OReardon JP, Solvason HB, Janicak PG, et al. Efcacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2007;62: 208-16. 3. Herwig U, Satrapi P, Schnfeldt-Lecuona C. Using the international 10-20 EEG system for positioning of transcranial magnetic stimulation. Brain Topogr 2003;16:95-9. 4. Grunhaus L, Shreiber S, Dolberg O, Polak D, Dannon PN. A randomized controlled comparison of electro-convulsive therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation in severe and resistant nonpsychotic major depression. Biol Psychiatry 2003;53:324-31. 5. Hoffman RE, Stanford A. TMS clinical trials involving patients with schizophrenia. Oxford: Oxford University Press; 2008: 671-84.

Autres troubles psychiatriques


Pas defcacit dans les troubles anxieux (notamment les TOC et le syndrome de stress post-traumatique) et la manie. Prconise dans la bromyalgie et dans les douleurs neurologiques. Utilise pour identier les zones du cortex moteur, quelle vient moduler avec un effet antalgique, avant implantation chirurgicale dlectrodes corticales.

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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569

Torsion du cordon spermatique


Par Laurent Guy, service durologie, CHU, 63003 Clermont-Ferrand. lguy@chu-clermontferrand.fr

FICHE PRATIQUE

R Contexte
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R Diagnostic

Urgence chirurgicale, cest la plus frquente des affections scrotales aigus du sujet jeune, avec une incidence de 1 pour 4 000. La torsion intravaginale est la forme clinique la plus rpandue, avec un pic de frquence entre 12 et 18 ans. Elle se fait toujours vers lintrieur et il peut y avoir plusieurs tours de spire (g. 1). En 4 6 heures, la fonction germinale est perdue. La fonction endocrinienne est plus rsistante. Lanomalie morphologique responsable de la torsion est le plus souvent bilatrale.
1,2

Douleur typiquement scrotale unilatrale, trs intense, irradiation inguinale ou lombaire et de survenue brutale, avec parfois des vomissements rexes, non diminue par la surlvation du testicule. Pas de vre ni de signes urinaires du bas appareil. Augmentation de volume de la bourse. lexamen scrotal (souvent difcile, voire impossible) : testicule ascensionn, trs douloureux et indur ; abolition du rexe crmastrien*. La bourse controlatrale est normale ainsi que les orices herniaires et le toucher rectal. Aprs 48 heures, la douleur est moins importante, le scrotum inammatoire est le sige dune hydrocle et une fbricule est possible. Plus tardivement, la ncrose testiculaire laisse un testicule atrophique et non fonctionnel ou celui-ci est limin par suppuration. Formes rcidivantes : pisodes douloureux rgressifs indiquant la xation des testicules. Une torsion sur testicule ectopique peut simuler une colique nphrtique, une hernie trangle ou une appendicite ; le diagnostic est voqu sur la vacuit de la bourse.

Fig. 1 Mcanisme de la torsion du cordon.

R Diagnostics diffrentiels
Orchipididymite aigu : trs rare chez lenfant, parfois difcile diagnostiquer chez ladulte jeune. Des signes infectieux (vre, urines troubles) sont prsents. Torsion des annexes : correspond la torsion dhydatide sessile ou pdicule, rsidu

Lors de la torsion supra-vaginale (chez le ftus et le nouveau-n), le testicule est pratiquement toujours dtruit. Les examens complmentaires, inutiles au diagnostic, ne doivent pas retarder lexploration chirurgicale.3 En cas de doute, lcho-doppler peut objectiver la torsion, lpaississement et le raccourcissement du cordon, la dvascularisation du testicule concern et lhypervascularisation ractionnelle des tissus pritesticulaires.

* Rflexe crmastrien : lgre lvation du testicule homolatral lors de leffleurement de la face interne de la cuisse prs du scrotum ; rflexe habituellement absent lors dune torsion de testicule et conserv dans les autres pathologies.

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DR

570

Torsion du cordon spermatique

FICHE PRATIQUE

DR

[ Fig. 2 Torsion dhydatide. [

[ Fig. 3 Torsion du testicule.[ [ Fig. 4 Torsion du testicule avec ncrose testiculaire.[


le patient et sa famille (sil est mineur) du risque dorchidectomie : nul si lintervention est ralise dans les 3 heures, 10 % dans les 6 heures et 50 % dans les 10 heures. La voie dabord est scrotale latrale. Le testicule est dtordu et, en fonction de son aspect, conserv ou enlev. Le testicule controlatral est souvent x dans le mme temps, ou dans un second temps. En effet, lanomalie responsable de la torsion est bilatrale.
RFRENCES
1. Della Negra E, Martin M, Bernardini S, Bittard H. Les torsions du cordon spermatique chez ladulte. Prog Urol 2000;10:265-70. 2. Mongiat-Artus P. Torsion du cordon spermatique et des annexes testiculaires. Ann Urol (Paris) 2004;38:25-34. 3. Zini L, Mouton D, Leroy X, et al. Faut-il dconseiller lchographie scrotale en cas de suspicion de torsion du cordon spermatique ? Prog Urol 2003;13:440-4.

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R Traitement

embryonnaire situ sur la partie craniale du testicule (g. 2). La douleur est localise au niveau du ple suprieur du testicule avec parfois perception dune petite tumfaction indure. Affection bnigne, conrme lors de lexploration chirurgicale. Orchite ourlienne : douleurs souvent bilatrales et il existe souvent une notion de parotidite (peu de temps auparavant ou simultane). Hernie trangle : troubles digestifs au premier plan. Lexamen clinique conrme la hernie non rductible. Tumeurs du testicule : rares chez lenfant, exceptionnellement douloureuses.

Toute douleur scrotale aigu est a priori une torsion du cordon spermatique et doit tre adresse sans dlai lurologue pour exploration chirurgicale. La dtorsion manuelle, parfois possible au cours de lexamen clinique, ne dispense pas de lexploration chirurgicale (g. 3 et 4). Prvenir

DR

Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

DENOMINATION ET COMPOSITION* : PLAVIX 75 mg, comprim pellicul, dos 97,875 mg de clopidogrel hydrogne sulfate (soit 75 mg de clopidogrel exprim en base). INDICATIONS : Prvention des vnements lis l'athrothrombose : Chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde (datant de quelques jours moins de 35 jours), d'un accident vasculaire crbral ischmique (datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d'une artriopathie oblitrante des membres infrieurs tablie. Chez les patients souffrant dun syndrome coronaire aigu : - Syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q), y compris les patients bnficiant dune angioplastie avec pose de stent, en association lacide actylsalicylique (AAS). - Infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST, en association lAAS chez les patients traits mdicalement et ligibles un traitement thrombolytique. POSOLOGIE* : Adulte et sujet g : 1 cp par jour CTJ : 1,97 euros. - Syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) : dose de charge unique de 300 mg puis 1 cp par jour en association l'AAS : 75 325 mg. Il est recommand de ne pas dpasser une dose dAAS de 100 mg/j. La dure optimale du traitement n'a pas t formellement tablie. Les donnes de l'essai clinique supportent son utilisation jusqu' 12 mois et le bnfice maximum a t constat au 3me mois. - Infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST : dose de charge, associe ou non un traitement thrombolytique, puis 1 cp par jour en association lAAS. Chez les patients de plus de 75 ans : pas de dose de charge. Lassociation mdicamenteuse doit tre dbute le plus tt possible aprs le dbut des symptmes et poursuivie pendant au moins 4 semaines. Le bnfice de lassociation clopidogrel et AAS au-del de 4 semaines na pas t tudi dans ce contexte. Pas dexprience chez lenfant. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilit la substance active ou lun des excipients du mdicament. Insuffisance hpatique svre. Lsion hmorragique volutive telle quun ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne. Allaitement. MISES EN GARDE ET PRCAUTIONS DEMPLOI*. INTERACTIONS*. GROSSESSE ET ALLAITEMENT*. EFFETS INDSIRABLES*. SURDOSAGE*. PROPRITS PHARMACOLOGIQUES* : Inhibiteur de lagrgation plaquettaire lexclusion de lhparine, code ATC : B01AC/04. Liste I. AMM et Prix : 380 222.0 (EU/1/98/069/005a) : bote de 30 comprims pelliculs : 59,06 euros - Remb. Sc. Soc. 65% 347 946.3 (EU/1/98/069/002a) : bote de 50 comprims pelliculs Coll. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH : SANOFI PHARMA BRISTOL-MYERS SQUIBB SNC- 174, avenue de France- F-75013 Paris, France. Information mdicale et Pharmacovigilance Bristol-Myers Squibb : Tl. (numro Azur) : 0 810 410 500. Fax : 0 805 405 558. Information mdicale et Pharmacovigilance sanofi-aventis france : Tl. : 0 800 394 000. Fax : 01 57 62 06 62. DATE DE RVISION : Juin 2007/V4. * Pour une information complmentaire, consulter la monographie complte.

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FICHE PRATIQUE

Toxine botulique en neurologie


Par Marie

Vidailhet, service de neurologie, hpital Piti-Salptrire, APHP, 75651 Paris Cedex 13.

Contexte
Utilise dans le traitement des mouvements anormaux, de la spasticit chez ladulte et lenfant.1 Plus rcemment : vessies neurologiques, spasmes de lsophage et douleurs neuropathiques (encore du domaine de la recherche). La pratique des injections de toxine botulique (TB) passe par la reconnaissance pralable, par un mdecin spcialis, de la pathologie et des consquences fonctionnelles que celle-ci entrane.

Principe thrapeutique
Neurotoxine scrte par le clostridium, elle bloque la jonction neuromusculaire et cre temporairement une dnervation chimique rversible. Dlai daction : environ 1 semaine, dure daction environ 3 mois avec un pic defcacit 1 mois. Effet proportionnel la dose injecte. Objectif : restaurer une fonction motrice proche de la normale (dcit moteur contrl et matris). Une bonne connaissance de lanatomie ainsi que des fonctions des diffrents muscles injects est indispensable. Les injections peuvent tre couples des sances de rducation qui permettent de tirer le meilleur parti des traitements locaux (TB) ou gnraux (mdicamenteux).

Spasme hmifacial : pathologie priphrique lie une lsion sur le trajet du nerf facial. Concerne les muscles de lhmiface, en particulier lorbiculaire des paupires, les muscles de la joue et le peaucier du cou ipsilatral. Les clignements incessants gnent les patients sur le plan social (ils font de lil leurs voisins) et dans les activits quotidiennes (lire, conduire, etc.). Les injections se font dans lorbiculaire des paupires.4 Spasticit des membres infrieurs chez lenfant, tel que pied quin et contractures des adducteurs (en particulier dans lIMC). Dans les squelles dAVC, la TB injecte dans les muscles o la spasticit prdomine (membres suprieurs surtout) accrot le confort des sujets et lutte contre les douleurs. Injections ralises en neurologie ou par des rducateurs (dans un programme de rhabilitation plus vaste). Utilise aussi pour la crampe des crivains, la dystonie du membre suprieur.

Effets secondaires
Lis la diffusion du produit au-del du site dinjection (troubles de la dglutition lors dinjection dans les muscles cervicaux, par exemple). Ptosis possible avec larmoiement ou scheresse oculaire en cas dinjection dans lorbiculaire des paupires. La bonne connaissance anatomique, la matrise de la dose, lespacement des

Indications (encadr 1)
Torticolis spasmodique : dystonie focale, cest--dire mouvement involontaire de torsion, dinclinaison, ou dextension du cou, rptitif et strotyp.2 Muscles les plus souvent mis en jeu : splnius et sterno-clido-mastodien controlatral (couple de torsion permettant la rotation de la tte). Blpharospasme : dystonie focale touchant les paupires (fermeture soutenue, involontaire et rpte des yeux).3 Trs handicapante pour lire, conduire, regarder la tlvision, etc. Les spasmes de lorbiculaire des paupires peuvent galement concerner la face infrieure (syndrome de Meige).

Indication de lAMM

Torticolis spasmodique. Blpharospasme. Spasmes hmifaciaux. Traitement symptomatique local de la spasticit des membres suprieurs ou infrieurs chez ladulte. Traitement de la spasticit (pied quin) chez lenfant (infirmit motrice crbrale). Quatre toxines botuliques sur le march Toxine A : Botox (Allergan), Dysport (Ipsen), Xeomin (Merz Pharma France). Toxine B : en cas de rsistance secondaire la toxine A.

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362

FICHE PRATIQUE

Contre-indications et prcautions demploi

Non recommande chez les femmes enceintes. Contre-indiqu dans la myasthnie. Pas dIM chez les patients sous anticoagulants (injections SC possibles). CI relative : utilisation des aminosides.

Si authentique rsistance secondaire la TB A, la TB B est efcace (indication trs ponctuelle).

Que dire aux patients ?


Expliquer la pathologie (les muscles mis en jeu, les mcanismes daction de la toxine, ses points forts et ses limites) facilite lacceptation du traitement. Prciser que cest un mdicament et que son usage en neurologie ou dans les autres disciplines est totalement indpendant de son utilisation en esthtique (beaucoup plus connue du grand public).

injections au-del de 3 mois rduisent trs nettement ce risque (rversible). Bien respecter les contre-indications (encadr 2).

Efcacit
Sur un suivi de 10 ans, 80 % de maintien de lefcacit en cas de blpharospasme ou dhmispasmes, et plus de 60 % en cas de torticolis spasmodique (car la dystonie a tendance diffuser dautres muscles ou stendre par contigut la face ou aux membres suprieurs). Recul suprieur 15 ans pour certains patients.

En pratique
Apport majeur dans les dystonies et les hmispasmes faciaux, et important en neurologie et en rducation pour les spasticits de lenfant ou dans les squelles post-AVC chez ladulte. Utilise dans les hpitaux ayant un centre expert en neurologie. Reste un mdicament de la rserve hospitalire (dlivrance sous contrle dun pharmacien hospitalier) car ncessite une excellente matrise de la pathologie, de lanatomie et de la physiologie du mouvement pour obtenir une efcacit satisfaisante, limiter les effets secondaires, respecter ou restaurer une fonction motrice de qualit. Dans les autres disciplines (ophtalmologie, ORL, rducation, urologie), les mmes expriences et expertises sont ncessaires.
RFRENCES
1. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, et al. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:1699-706. 2. Haussermann P, Marczoch S, Klinger C, Landgrebe M, Conrad B, Ceballos-Baumann A. Long-term follow-up of cervical dystonia patients treated with botulinum toxin A. Mov Disord 2004;19:303-8. 3. Hsiung GY, Das SK, Ranawaya R, Lafontaine AL, Suchowersky O. Long-term efcacy of botulinum toxin A in treatment of various movement disorders over a 10-year period. Mov Disord 2002;17:1288-93. 4. Jedynak CP, Pal S, Vidailhet M, Kullmann B. Hemifacial spasm treated with botulinum toxin. Rev Neurol (Paris) 1993;149:202-6.

Surveillance
En cas dinjection des muscles cervicaux (torticolis spasmodique), risque, minime et rare, de troubles de la dglutition. Pendant la premire semaine, conseiller de manger des petites bouches pour viter limpression daccrochage alimentaire (biscotte, morceau de pomme). En cas dinjection des muscles priorbitaires, possible ptosis rversible (< 5 % des cas). Les rsistances secondaires la prsence danticorps neutralisant antitoxine (perte defcacit des injections) sont trs rares (< 2 %). Des anticorps antitoxine botulique sont recherchs (pas toujours neutralisants, ni responsables de la perte defcacit). galement en cause : une modication de dose, une aggravation de la dystonie.

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Torticolis spasmodique.

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821

FICHE PRATIQUE

Traitement interventionnel de la FA
Par Decebal Gabriel Latcu, Nadir Saoudi*, * Service de cardiologie, centre hospitalier Princesse-Grace, Monaco. dglatcu@yahoo.com

FA : arythmie soutenue la plus frquente, en augmentation (avec le vieillissement), aux complications parfois graves (AVC, insufsance cardiaque) et coteuses. Principale thrapeutique curative : lablation par radiofrquence, bien dveloppe ces dernires annes. But du traitement : prvenir les rcidives.

Indications de lablation
Patients avec FA rcurrente symptomatique : aprs chec dun traitement anti-arythmique surtout si forme paroxystique avec une OG non dilate aprs avoir exclu lexistence des thrombus intracavitaires qui acceptent les risques de lintervention

Qui peut en bncier ?


En 1re intention (alternative aux mdicaments) : patients ayant une FA rcurrente symptomatique avec une oreillette gauche (OG) peu ou pas dilate (recommandation de classe IIa, niveau de preuve C).1 En 2e intention dans les algorithmes thrapeutiques du maintien du rythme sinusal. Aprs chec dune premire molcule, pour les formes paroxystiques symptomatiques rsistantes au traitement anti-arythmique. Alternative lamiodarone aprs chec dun anti-arythmique de classe Ic (canide, propafnone) ou du sotalol (classe III) pour les FA idiopathiques ou chez les hypertendus sans hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Si HVG ou insufsance cardiaque, le traitement en 1re intention reste lamiodarone, mais lablation peut tre considre en 2e intention. Enn, en cas de maladie coronaire, cest une alternative lamiodarone aprs chec du sotalol. Lablation par cathter trouve sa place, y compris

dans les formes persistantes, rcidivantes, hautement symptomatiques aprs chec dau moins un anti-arythmique associ au traitement dromotrope ngatif. Ces recommandations sont soutenues par un consensus (plus rcent).2 Contre-indication formelle : un thrombus intra-OG. Dans tous les cas, soigneusement peser le rapport bnces/risques+++

Principales techniques
Principe : isoler les veines pulmonaires (VP) de lOG, car on y a dcouvert des gchettes (foyers ectopiques) lorigine de la FA.3 1re technique dite lectrophysiologique : supprimer par radiofrquence les connexions lectriques entre les VP et lOG, localises laide dun cathter circulaire au niveau de lostium des VP (g. 1). 2e technique anatomique : encercler les ostia des VP laide dun guidage lectroanatomique au sein dune OG virtuelle (g. 2).
A B

Fig. 1 Cathter circulaire lostium de la VP : localise les connexions lectriques atrio-veineuses.

Fig. 2 Cartographie lectro-anatomique de loreillette gauche (A) fusionne avec sa reconstruction scanner (B) (encerclement par lsions de radiofrquence des ostia des veines pulmonaires).

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En plus disoler les VP, des lsions linaires peuvent tre cres, notamment dans les FA persistantes : ligne du toit , qui va rejoindre les ostia des VP suprieures, isthme mitral , entre la valve mitrale et lostium de la VP infrieure gauche, ligne de listhme cavo-tricuspidien, ralise pour lablation du utter atrial typique. Autre approche (ne se focalisant pas sur la dconnexion des VP) : suppression par radiofrquence des potentiels anormaux de lOG, polyphasiques, cycles courts, dits potentiels fragments . La complexit des formes persistantes fait que plusieurs de ces techniques peuvent tre utilises chez le mme patient an de maximiser les chances de succs.4 Les procdures deviennent ainsi plus difciles, mais dautres dveloppements techniques, notamment la robotique, tendent pallier ces problmes.5 Toutes ces techniques utilisent la radiofrquence comme source dnergie pour la cration des lsions. Une alternative : la cryoablation,6 dont le but est identique (isolation lectrique entre les VP et lOG). Un ballon gon lostium de chacune des veines refroidit intensment le tissu. remodelage inverse de lOG (diminution de sa taille aprs ablation) ; chez les insufsants cardiaques : amlioration de la fonction VG (comme de la taille du VG, de la capacit deffort, des symptmes et de la qualit de vie). Allgement thrapeutique, avec, court terme, larrt des anti-arythmiques, et moyen terme, en fonction de lvaluation individuelle du risque thrombo-embolique, si absence documente de rcidives, arrt des anticoagulants.

FICHE PRATIQUE

Complications : informer les patients


Risque de perforation cardiaque avec tamponnade ncessitant drainage, voire hmostase chirurgicale. Stnose des veines pulmonaires (rare). Fistule atrio-sophagienne (rarissime mais mortelle), accidents thrombo-emboliques (crbraux, coronariens ou priphriques), paralysie phrnique. Tachycardies atriales frquentes, le plus souvent utters gauches (par conduction rsiduelle travers une ligne dablation) ; ncessite une rintervention, parfois difcile. Complications lies aux voies dabord (comme dans toute intervention par cathtrisme). Mortalit : 1 pour 1 000 ablations, principalement par tamponnade, AVC ou stule atrio-sophagienne (registre mondial rcent).8
RFRENCES
1. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial brillation: full text. Europace 2006;8:651-745. 2. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial brillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. Europace 2007;9:335-79. 3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial brillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66. 4. Saoudi N, Latcu GD, Yaici K, et al. Mcanismes de la brillation auriculaire. Arch Mal Cur Vaiss 2007;100:1-9. 5. Latcu DG, Ricard P, Zarqane N, et al. Robotic magnetic navigation for ablation of human arrhythmias: Initial experience. Arch Cardiovasc Dis 2009;102:419-25. 6. Garan A, Al-Ahmad A, Mihalik T, et al. Cryoablation of the pulmonary veins using a novel balloon catheter. J Interv Card Electrophysiol 2006;15:79-81. 7. Jas P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial brillation: the A4 study. Circulation 2008;118:2498-505. 8. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:1798-803.

Rsultats : trs variables


Dpendant principalement de la forme (paroxystique, persistante, persistante au long cours), de lge, de la cardiopathie prexistante et de la taille de lOG (pas de consensus sur la dnition du succs) : dans les formes paroxystiques, taux de succs (absence de rcidive symptomatique) > 70 % en incluant une 2e procdure (allant jusqu 89 % dans les centres trs expriments) ;7 pour les formes persistantes, autour de 30 % aprs une premire procdure (50 % si plusieurs). Autres rsultats importants2 : amlioration notable de la qualit de vie (mais tudes non contrles) ;

Lessentiel
Excellente thrapeutique, aujourdhui largement pratique dans des centres surspcialiss, pour des patients relativement peu gs, avec des formes paroxystiques, trs symptomatiques et aprs chec des anti-arythmiques. Peut aussi tre utile chez certains patients avec une forme persistante, notamment si symptmes ou insuffisance cardiaque. Avertir des complications potentielles, des bnfices attendus (sur la qualit de vie). valuer soigneusement et individuellement le rapport bnfices-risques.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant cet article.

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Traiter la douleur
Par Franois

FICHE PRATIQUE

Lecomte, service des urgences-SMUR, Htel-DieuCochin, unit Cochin, 75014 Paris.


1. visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mchoires serres, visage g ; 2. regard : inattentif, xe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux ferms ; 3. plaintes orales : ae , ouille , jai mal , gmissements, cris ; 4. corps : retrait ou protection dune zone, refus de mobilisation, attitudes ges ; 5. comportements : agitation ou agressivit, agrippement. Le total est not sur 5 (traitement si 2/5). Cette valuation permet une prise en charge approprie. On peut la rpter aprs la ou les actions antalgiques adaptes lintensit douloureuse. Elle nest pas destine comparer les patients entre eux.

78 % des Franais de plus de 18 ans confronts la douleur au cours des deux annes prcdentes. Seul 1 sujet sur 2 considre que la douleur est bien prise en charge en France.1

valuation initiale (g. 1)


De bons outils sont ncessaires. Personnes communiquantes les chelles dauto-valuation sont privilgies : chelle numrique (EN), rglette dchelle visuelle analogique (EVA) ou chelle verbale simplie (absente, lgre, modre, importante, trs importante, insupportable) ; la plus utilise reste lchelle numrique : Donnez-moi un chiffre pour valuer votre douleur : entre 0 et 10 ; 0 si vous navez pas de douleur du tout et 10 cest la douleur maximale imaginable . Personnes non communiquantes Dans certains cas, des chelles adaptes peuvent tre utilises, par exemple : en pdiatrie2 : chelle des 6 visages ; en griatrie3 : chelle Algoplus :

Traitement (g. 2)
Ne pas traiter la douleur, cest : aller lencontre de lthique, augmenter les risques thrombo-emboliques (immobilisation) et le travail cardiaque, induire un surcot social, risquer sa chronicisation (dpression, arrt de travail). Non mdicamenteux

Description de la douleur Localisation Type Irradiation(s) Intensit Signes daccompagnement Facteurs dclenchants Facteurs attnuants Composante neuropathique si 4 critres (questionnaire DN4) Brlure Sensation de froid douloureux Dcharges lectriques Fourmillements Picotements Engourdissements Dmangeaisons Hypo-esthsie au tact (zone douloureuse) Hypo-esthsie la piqre (zone douloureuse) Douleur augmente par le frottement

rassurance verbale/explications ; repos (ex. : transfert en ambulance dune douleur abdominale) ; position antalgique (attelle, colliers cervicaux) ; glaage (efcacit reconnue dans les entorses ; ex. : Cryopack). Mdicamenteux Douleurs par excs de nociception : suivre les 3 paliers de lOMS (g. 2). Pour les morphiniques purs, on peut utiliser le sulfate de morphine (SM) daction lente (toutes les 12 h) avec une possibilit de prise de SM daction rapide (1/6e de la dose des 24 h). Exemple : Moscontin 30 LP, 1 comprim matin et soir avec interdose de Sevredol 10 mg en cas de douleurs (au maximum 4 Sevredol 10 par jour) ; Rappel : pour la rotation des opiodes, utiliser une molcule de palier 3 (morphinique) diffrente pour ractiver les rcepteurs

Mcanisme de douleur Douleur classique nociceptive par stimulation dun rcepteur la douleur (cutan ou viscral) ou Douleur neuropathique par lsion de lappareil de transmission de la douleur ou Douleur idiopathique (mcanisme inconnu)

Autres composantes de la douleur motionnelles (contexte) Cognitives (ducation, culture)

Fig. 1 valuation de la douleur.

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652

FICHE PRATIQUE

Sujet communiquant

chelle numrique (EN) de 0 10 ou chelle visuelle analogique (rglette) ou chelle verbale simplifie

1. valuation
Sujet non communiquant Pdiatrie (ex. EDIN, 6 visages) Griatrie (ex. ECPA, Algoplus)

de morphine daction rapide 5 mg : ActiSknan 15 minutes avant un pansement descarre). Les douleurs idiopathiques sont traites par des antidpresseurs ou des antipileptiques.

Rvaluation
Elle tient compte du temps daction des antalgiques utiliss, de leur dure daction et bien entendu de leurs effets secondaires. Les mesures correctrices peuvent tre : une majoration du traitement (si EN > 3) ; un changement de classe thrapeutique ; une adaptation une nouvelle composante de la douleur (neuropathique, rpercussion psychologique) ; le traitement dun effet secondaire (ex. : constipation sous morphinique). Quand passer la main ? En cas de douleur aigu ou chronique acutise, extrmement intense, le recours une structure durgence est ncessaire. Lutilisation de morphiniques injectables par titration soulage rapidement. Quand adresser vers un psychiatre, un psychologue ou un CETD ? Aprs accord du patient : si troubles psychiatriques (anxit, insomnie, hypocondrie, hystrie, dlire) ; en cas de syndrome douloureux chronique (volution depuis plus de 3 mois), de somatisation ; pour toute technique psychothrapique non matrise par le mdecin traitant (de la relaxation la psychanalyse en passant par lhypnose). Ce relais nest pas synonyme de dsengagement du mdecin traitant mais au contraire dune prise en charge pluridisciplinaire. Les adresses des CETD sont disponibles sur le site : http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=444.

Non mdicamenteux

Immobilisation (attelle, ambulance) Explications donnes au patient Rassurance Autres (ex. relaxation, hypnose)

2. Traitement
EN > 2 ou Algoplus > 2 ou Palier 1 : non morphiniques (paractamol, AINS, aspirine) Mdicamenteux Palier 2 : morphiniques faibles palier 1 (tramadol, codine, dextropropoxyphne) Palier 3 : morphiniques purs

3. Rvaluation

Dure > 3 mois (chronique) Critres neuropathiques Douleurs idiopathiques

Antidpresseurs (amitriptyline) Antipileptiques (gabapentine) Retentissement psychologique ? Centre dtude et de traitement de la douleur

Fig. 2 Prise en charge de la douleur.

morphiniques (suivre les correspondances analgsiques des morphiniques). Douleurs neuropathiques. La difcult est diagnostique4 et thrapeutique. Les antalgiques utiliss pour les douleurs nociceptives ne fonctionnent que partiellement, voire pas du tout. En consquence, associer des mdicaments spciques : antipileptiques comme la gabapentine (Neurontin) ou la prgabaline (Lyrica) ; antidpresseurs comme lamitriptyline (Laroxyl). Pas de benzodiazpines dans cette indication. Les douleurs chroniques bncient de traitements non mdicamenteux et mdicamenteux auxquels on peut ajouter une prise en charge des consquences psychologiques (anxit, insomnie, dpression) et/ou par un centre dvaluation et de traitement de la douleur (CETD).5 Les douleurs lies aux soins peuvent tre anticipes : communication avec le patient (explications du geste et relaxation : xation de lattention du patient sur une pense diffrente, agrable) ; patch antalgique (ex. : lidocane 1 h avant un vaccin) ; prescription dun antalgique systmatique avant un pansement douloureux (ex. : sulfate
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RFRENCES
1. Comit dorganisation des tats gnraux de la douleur. tats gnraux de la douleur. Les Franais et la douleur. Enqute auprs du grand public sur la perception de la prise en charge de la douleur en France. Douleurs 2006;7:85-92. 2. Anaes. valuation et prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans. Mars 2000 (dernier accs mars 2009). 3. Anaes. valuation et prise en charge thrapeutique de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000 (dernier accs mars 2009). 4. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic. Pain 2005;114:29-36. 5. HAS. Douleur chronique : reconnatre le syndrome douloureux chronique, lvaluer et orienter le patient. Dcembre 2008, ww.has-sante.fr (dernier accs 15 mars 2009).

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FICHE PRATIQUE

Troubles de la posture
Par Yves Rolland, Christine Lafont, service de mdecine interne et de grontologie clinique, hpital La Grave-Casselardit ; unit Inserm 558, facult de mdecine de Toulouse. rolland.y@chu-toulouse.fr

identier tt pour en viter ou en retarder les consquences irrversibles. Environ 30 % des sujets de plus de 65 ans, vivant domicile, font au moins une chute dans lanne. En institution, lincidence est encore plus leve : 40 70 %. Risque major par certaines pathologies comme les AVC, le Parkinson ou lAlzheimer. Ces fractures (notamment la hanche) sont un tournant pjoratif dans lhistoire des patients. Rcupration fonctionnelle limite si performances motrices et capacits dquilibration altres avant la fracture.

Principaux tests
Aucune mthode consensuelle et universelle ne permet dapprhender le risque de chute. Importance de linterrogatoire structur du patient et de son entourage (conditions de la chute), de lexamen clinique la recherche des symptmes orientant vers une pathologie mais aussi de lanalyse de lenvironnement. Une chute rcente chez une personne ge, mme en labsence de lsion, est toujours hautement prdictive de nouvelles chutes. La Berg balance scale, une des chelles les plus utilises chez les personnes ges.1 Le score maximal de 56 est obtenu grce une cotation 5 niveaux (0 4) de 14 situations posturales statiques et dynamiques diffrentes (encadr).

14 items de lchelle dquilibre de Berg Station assise sans soutien dorsal ni accoudoir Passage assis-debout Passage debout-assis Transfert dun sige un autre Station debout sans soutien Station debout, yeux ferms Station debout, pieds joints Station debout en tandem Station unipodale Rotation du tronc Ramassage dun objet au sol Tour complet (360) Monter sur un tabouret Se pencher en avant

sert apprcier lefcacit des protocoles de rducation ; mais sa pertinence pour prdire la chute est discute ; sa faible sensibilit en fait un mdiocre test de dpistage du sujet chuteur. De mme, le test de Tinetti dcrit les anomalies de la marche et de lquilibre en cotant 13 tches posturales et 9 paramtres de marche ; mais validation et valeur prdictive non clairement dnies ; seuil dnissant un sujet g haut risque de chute inconnu ; permet surtout davoir une description smiologique des difcults posturales et des troubles de la marche ; il nest pas facile utiliser. Lors du Get up and go test, le patient doit se lever dune chaise, marcher 3 mtres, faire demi-tour et venir se rasseoir. La cotation peu prcise de sa forme initiale (de 1 [normal] 5 [gravement anormal]) a conduit la forme chronomtre, le Timed up and go test.2 Non valid comme facteur prdictif de chute. Idem pour le test moteur minimal dcrit en 2005, qui contrairement au Tinetti reste faisable chez les sujets dments et dj trs dpendants. Il value en 20 items cot 0 ou 1, lquilibre en dcubitus, debout ou la marche. Le test de station unipodale (on demande au sujet de tenir en quilibre au moins 5 secondes sur une jambe) est simple et hautement prdictif de chute avec blessures chez le sujet g :3 car la capacit maintenir cette station est un bon tmoin des capacits dquilibration ; ce test binaire (capable ou incapable) identie aisment un sujet risque lev de chute grave dans lanne.

Tests plus complexes


Le Sensory organisation test ou (plus spcique) le Functional reach test utiles en pratique griatrique sont difcilement utilisables en ville. Le test de stress Wolfson ncessite un quipement qui le limite aux consultations

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FICHE PRATIQUE

spcialises de la chute (une charge plus ou moins lourde dstabilise le sujet vers larrire, lexaminateur analyse les stratgies dquilibration). La posturographie value linstabilit posturale statique et dynamique (tude des oscillations du centre de gravit dun individu laide dune plateforme de force peu coteuse et facile utiliser ou grce des capteurs placs sur le tronc et un systme vidographique).4 En posturographie statique, on demande au patient de ne pas bouger dans diffrentes conditions dquilibre plus ou moins simples (pieds carts, yeux ferms ou ouverts). Lanalyse informatique du parcours du centre de pression (longueur, surface, variabilit, frquence doscillation) oriente vers une tiologie (crbelleuse, proprioceptive, vestibulaire) ; donne des informations chiffres sur les performances dquilibration mais absence de normes pour les sujets gs et dfaut de standardisation des preuves En posturographie dynamique, le support est instable, de faon permanente (renseigne sur les performances posturales et stratgies de stabilisation et de coordination) ou de faon soudaine (tude des dlais de rponse). LEquitest a t propos pour standardiser les modalits de passation ;

retenir
La recherche dun trouble postural doit faire partie du bilan systmatique chez la personne ge. Cela permet dengager une dmarche tiologique, et des mesures visant prvenir chutes et fractures. En ville, le test de station unipodale, simple, rapide et fiable, identifie une population haut risque de chute avec blessures.

permet dtudier lquilibre en situation de conits sensoriels de difcult croissante ; mais matriel plus complexe et plus coteux, rserv lexploration fonctionnelle ou la recherche.

Peur de tomber
Frquente et insidieuse, elle doit tre systmatiquement recherche car elle induit une restriction dactivit trs prjudiciable chez les sujets gs fragiles ; plus de 20 outils permettent de la mesurer ; le plus adapt aux sujets gs : la version internationale de la Falls-related Efcacy Scale.5 Le questionnaire ( Dans quelle mesure vous sentez-vous expos une chute lorsque vous ) liste 16 tches motrices courantes domicile ou lextrieur cotes de 1 4 ( pas du tout beaucoup ). En consultation, sinquiter dune perte de conance lors de la ralisation dune tche motrice prcise (prendre une douche, faire les courses, se lever dune chaise, du lit, sortir de la voiture) plus que de lexpression dune peur, souvent occulte, notamment par les hommes. Une chelle visuelle analogique peut galement tre utilise.
RFRENCES
1. Berg KO, Wood Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83(suppl 2):S7-11. 2. Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8. 3. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero L, Baumgartner RN, Rubenstein LZ, Garry PJ. One-leg balance is an important predictor of injurious falls in older persons. J Am Geriatr Soc 1997;45:735-8. 4. Allum JH, Adkin AL, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M, Honegger F, Pierchala K. Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests: effects of a unilateral vestibular decit. Gait Posture 2001;14:227-37. 5.Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G, Piot-Ziegler C, Todd C. Development and initial validation of the Falls Efcacy Scale-International (FES-I). Age Ageing 2005;34: 614-9.

TABLEAU

TEST MOTEUR MINIMAL 1 (tche possible) ou 0 (tche impossible) Tche Peut se tourner sur le ct Peut sasseoir au bord de la table dexamen Absence de rtropulsion du tronc Peut incliner le tronc en avant Peut se lever du fauteuil Possible Sans aide humaine ou matrielle Station bipodale yeux ferms Station unipodale avec appui Absence de rtroprojection du centre de gravit Ractions dadaptation posturale membres suprieurs avant Raction parachute membres infrieurs avant membres infrieurs arrire Score

Dcubitus Position assise

Position debout

Marche

Possible Sans aide humaine ou matrielle Droulement du pied au sol Absence de flexum des genoux Absence de rtroprojection du tronc Demi-tour harmonieux

SCORE TOTAL SUR 20 A chut au cours des 6 derniers mois Peut se relever du sol

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