Prinsip Dasar Penggunaan Antibiotik Terapi Secara Bijak

Usman Hadi Tim PPRA

RSUD Dr.Soetomo Surabaya
1

Tujuan

Pada akhir sesi peserta dapat memahami penggunaan antibiotik untuk keperluan terapi

Tepat indikasi Tepat obat Tepat penderita Tepat regimen dosis Waspada ESO

Tepat indikasi :

Tentukan masalah / Diagnosis klinis Apakah merupakan penyakit infeksi ? Organisme apakah yang menjadi penyebab masalah ?

Tepat Obat :

Apakah ada bahan yang dapat dipakai untuk pemeriksaan tes diagnostik langsung ? Apakah ada indikasi pengobatan nonantibiotik ? Apakah pemberian antibiotik tepat ?

Tepat penderita :

Apakah ada penurunan daya tahan tubuh ? Anak Dewasa

Penyakit yang menyertai

Tepat regimen dosis :

Pemilihan antibiotik berdasarkan pada ? Tentukan dosis berdasarkan pada PK / PD

5

Contoh Kasus..

Tn. KM, 34 th, dirawat dengan CVA Konservatif sdh 8 hari, panas 2 hari, temp: 39.4 C, T: 110/70 N:84x/mnt LFT/RFT : DBN, UL : lekosit (++). DL: lekosit 9000 / dl. Urine tampung produksi dbn, agak keruh. Terapi empirik : Ceftriaxon 2 x 1 gr Hasil pemeriksaan mikrobiologi:

Kultur darah : negatif Kultur urine: klebsiella, sensitive terhadap : Amikasin, ciprofloksasin, meropenem. Bagaimana terapi selanjutnya ?
6

LANGKAH-2 YANG PERLU DIAMBIL

1.Tentukan masalah / Diagnosis klinis

Pneumonia Meningitis Infeksi luka bekas operasi Sepsis, kausa belum jelas ? Gastroenteritis Gagal Ginjal , DLL

2.

Apakah merupakan penyakit infeksi ?

Clinical definition of sepsis

SIRS Temperature >380C or <360C Heart rate >90 beats/min Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32 mmHg White blood cell count >12 x 109/I, or > 10% immature band forms Systemic response to infection, manifested by two or more of the conditions mentioned under SIRS (SIRS+evidence of infection) Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension including lactic acidosis, oliguria, or acute alteration in mental state Sepsis induced hypotension (e.g., systolic blood pressure <90 mmHg, or a reduction of >40 mmHg from base line) despite adequate fluid resuscitation, along with the presence of perfusion abnormalities that may included lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental state. Vasopressor-or inotropic-treated patients may not be hypotensive at the time of measurement The presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention

Sepsis

Severe sepsis Septic shock

MODS

PaCO2, arterial partial pressure of carbondioxide; MODS, multiple organ dysfunction syndrome
10

3.

Apakah ada penurunan daya tahan tubuh ?

Non-specific (natural) Skin, mucous membr, secretions, flow, normal microflora complement., cytokines Phagocytes, natural killer cells Specific (adaptive) Examples

Barrier function

Immuno globulins

Wound, catheter, antibiotics

Humoral defence

immnuglobulins

Splenectomy

Cellular defence

T cells

AIDS, steroids, lymphoma

11

4.

Organisme penyebab infeksi

Aerob / anaerob

Gram negatif Gram positif

Peta medan kuman di rumah sakit

12

5. Bahan yang dapat dipakai untuk pemeriksaan tes diagnostik

1.

Methode : - Grams stain - ZN stain - KOH preparation - methylene blue - Indian ink preparation

2.

Material : - Sputum - Darah - Urine sediment - Skin smear - CSF - Cervical smear - Faeces-leukocytes - Aspirated material (abcess, empyema, Etc)

13

6.

Apakah ada indikasi pengobatan non-antibiotik ?

Drainage abcess/empyema Removal of foreign body (i.v. line, catheter) Improvement of patients Debridement

14

7.

Apakah antibiotik tepat diberikan pada kondisi ini ?

Self-limiting, no antibiotics indicated Decreases morbidity Prevents complications Prevents carriership/spread

15

8.
a.

Dasar pemilihan antibiotik : Sensitivity of suspected micro-organism(s) Efficacy Safety Route of administration (parenteral/oral /topical) Availibility and agreed standard treatment Emergence of resistance Costs
16

b.
c. d.

e.

f.
g.

a. Sensitivitas
Berdasarkan pada :

Hasil kultur dan sensitivitas Data epidemiologi /pola kuman setempat

17

b.

Efektifitas tergantung pada :

Apakah antibiotik dapat mencapai tempat infeksi Poor blood supply Abcess/empyema (poor penetration aminoglycosides) CSF (good penetration penicillines, third generation cephalosporines, chloramphenicol)
Faktor-faktor host / penderita (bactericidal and synergistic agents in compromised patients)
18

c.

Keamanan tergantung pada : Efek samping Alergi Interaksi dengan obat lain Kehamilan Umur Kondisi penderita : GGK, Sirosis, dll
19

d.

Cara pemberian

Topical Oral Intramuscular Intravenous : Penderita tdk dapat minum obat Gangguan absorpsi Diperlukan konsentrasi tinggi : high, immediately/surely effective Tidak tersedia obat oral

20

e. Ketersediaan obat

DOEN Formularium Pedoman Diagnosis dan Terapi Pedoman Penggunaan Antibiotik (konsensus)

21

f.

a)

Munculnya resistensi
Pada penderita :
Resistance of infecting strain (therefore no rifampicin monotherapy); Selection of resistant strains (e.g. due to broad spectrum antibiotics)

b)

Di masyarakat : penggunaan antibiotik secara individu (self

medication) berdampak munculnya masalah resistensi antimikroba di masyarakat (therefore no routine treatment of Salmonella spp infections)

22

9.

Tentukan dosis berdasarkan PK / PD

Berapa besar dosis ?

Type infection : e.g. higher dose amoxicillin in sepsis than in pneumoniae Penetration : e.g. lower dose amoxicillin in urinary tract infection than in pneumoniae

23

9.

Tentukan dosis berdasarkan PK / PD

Aminoglycosides 1 (or 2) times daily Ampicillin 4-6 times daily

Berapa frekuensi pemberian ?

Berapa lama pemberian ?

Clinical response (temperature, physical signs, ESR), Microbiological response Radiological response
24

10. Pemberian informasi kepada :

Penderita Penggunaan yang benar Efek samping Perawat / staff lain Dosis Sediaan Cara pemberian Efek samping
25

11. Follow up :

Evaluasi penderita

Membaik/memburuk/komplikasi?
Pembedahan Drainage

Apakah perlu terapi tambahan

Penggantian antibiotik

Efek samping Interaksi dengan obat lain?

26

12.

Streamline antibiotics
Parenteral ke oral Diganti

1. 2.

Lebih efektif Spektrum lebih sempit Kurang toksik

27

13. Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal ?

Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah berubah : * Tidak ada infeksi * Infeksi baru * Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia) * Ada kuman lain yang ikut berperan * Drug fever

28

Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?

Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:

Absorbsi per oral tidak baik, Vaskularisasi jelek di tempat infeksi, Tidak dapat menembus BBB, Ada benda asing, Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)

Pasien tidak membeli atau mendapat obat Kuman resisten terhadap antibiotik Pengobatan masih terlalu pendek
29

PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM

TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI; 2. HIV(+)
DEMAM ROUTINE LAB.: blood/urine Hb, WBC, Diff Count. Platellet KULTUR DARAH

Empiric antibiotics for 72 hrs

KRITERIA SIRS YA TIDAK

SUMBER INFEKSI

SUMBER INFEKSI

Focal infection

TIDAK JELAS

antibiotics

Tonsillitis Pneumonia UTI (urosepsis) Intra abdominal (Typhoid fever) Amoebic abscess Cholecytitis Diarrhea Infeksi kulit Meningitis Infeksi tulang Pelvic/genital

Terapi empiris untuk sepsis dengan sumber yang tidak diketahui Sesudah 3 hari kultur darah negatif: 1. Bukan infeksi ? 2. STOP antibiotik 3.Cari penyebab lain demam: SLE, Carcinoma ? Pemeriksaan tambahan: Serologi CRP, USG, dll. Klinis infeksi virus jelas (DHF,morbilli, varicella) tidak diberi antibiotik dan diabservasi tiap hari. Leptospirosis dan ricketsiosis

Focal infection tanpa SIRS

TIDAK JELAS
Malaria (+) (tidak diberi antibiotik, observasi 24 jam) Sesudah 3 hari kultur darah negatif: 1. Bukan infeksi ? 2.Cari penyebab lain demam: SLE, Carcinoma ? 3. Pemeriksaan tambahan sesuai dengan indikasi: Serologi, CRP, USG, Scan , dll. Klinis infeksi virus jelas (DHF,morbilli, varicella) tidak diberi antibiotik dan diabservasi tiap hari. Leptospirosis dan ricketsiosis

Tonsillitis Pneumonia UTI(pyelonephrit is) Intra abdominal (Typhoid fever) Amoebic abscess Cholecytitis Diarrhea Infeksi kulit Meningitis Infeksi tulang Pelvic/genital

30

31