AUDITORIA MEDICA

OFICINA DE SEGUROS

PLAN DE AUDITORIA
OBJETIVOS Garantizar el reembolso de la prestacin brindada a todo asegurado Supervisar los procesos de atencin mdica de pacientes asegurados. Garantizar la cobertura de las atenciones.

CRITERIOS DE EVALUACION
Normas Tcnicas MINSA
1.

NT N 022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de salud del sector Pblico y Privado, 2006. NT 042 MINSA/DGSP V.01. Norma Tcnica de Salud de los Servicios de Emergencia, 2006.

2.

COBERTURA DE ATENCIONES:
-

Segn tipo de seguro: PUBLICO: SIS PRIVADOS: SOAT Otros: ESSALUD

SIS:

Segn planes de cobertura, PEAS. PLANES COMPLEMETARIOS NO EN COBERTURA SE SOLICITA COMO CEE PROCEDIMIENTOS EN SERVICIOS DE TERCEROS (DIPSAC, ENFOQUE MEDICO, CLINICA CAYETANO HEREDIA, SAN FELIPE, OTROS, SE SOLICITA AUTORIZACION AL SIS.

REQUISITOS PARA SOLICITAR CEE

-INFORME MEDICO CORRECTAMENTE LLENADO (MEDICO ASISTENTE). CON VB DEL MEDICO AUDITOR QUIEN DETERMINA COBERTURA. -DNI DEL PACIENTE. -AFILIACION SIS. -CONSTANCIA DE ACREDITACION DE ESSALUD. -EXPEDIENTE ENVIADO POR EL SERVICIO. -APROBACION EN UN PLAZO NO MAYOR A 3 DIAS.

REQUISITOS PARA SOLICITAR PROCEDIMEINTOS ESPECIALES:

ORDEN MEDICA (MEDICO ASISTENTE) INFORME MEDICO QUE SUSTENTE PROCEDIMEINTO (MEDICO ASISTENTE) DNI DEL PACIENTE. -AFILIACION SIS. -CONSTANCIA DE ACREDITACION DE ESSALUD. -EXPEDIENTE ENVIADO POR EL SERVICIO. -APROBACION EN UN PLAZO NO MAYOR A 3 DIAS.

MEDICAMENTOS E INSUMOS

COBERTURA REGULAR ES A MEDICAMENTOS DENTRO DEL PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMNETOS. APROBADOS POR COMIT FARMACOLOGICO. LA SOLICITUD DE COMPRA ES GENERADA POR EL SERVICIO DE MEDICINA AL DEPARTAMENTO DE FARMACIA.

PROCESO DE ATENCION PARA LA REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS QUE NO FUERON REALIZADOS DURANTE LA HOSPITALIZACION.

EL DIA DE LA CITA EL PACIENTE SE ACERCARA A LA OFICINA DE SEGUROS CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: -APROBACION DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR. -CITA DEL MISMO. -DNI. 2. LA RESPONSABLE DE SERVICIOS DE TERCEROS EMITIRA UNA FUA Y REGISTRAR LOS DATOS DEL PACIENTE EN FORMA MANUAL. 3. CON LA APROBACION Y LA FUA EL PACIENTE SE DIRIGIRA AL PROVEEDOR PARA LA REALIZACION DEL MISMO.

REGLAS DE VALIDACION Y CONSISTENCIA RJ 056-2011-SIS APLICADAS A TODAS LAS ATENCIONES: - ESTANCIAS PROLONGADA MAS DE 30 DIAS. - CONSUMOS NO JUSTIFICADOS CON DG. - DUPLICIDAD EN EXAMENES DE LABORATORIO SIN SUSTENTO EN DG. - TRATAMIENTOS IMCOMPLETOS SEGN NORMAS MINSA.

DETALLE DE LA RC 6

ATENCIONES SOAT
-EVALUADAS POR DG MOTIVO DEL

INGRESO, EXAMENES CUBIERTOS SI ESTAN SUSTENTADOS EN LA H. CLINICA. -NO RECONOCE TRATAMIENTO PRE EXISTENCIAS. - EVALUA SEGN GUIAS MINSA O INSTITUCIONALES.

ATENCIONES ESSALUD

ATENCIONES ESSALUD SE GRINDAN CON CARTA DE GARANTIA. EVALUA SEGN GUIAS MINSA O INTITUCIONALES.

OFICINA DE SEGUROS