- 10 -

ENFERMEDADES NEURO-OFTALMOLÓGICAS

La valoración del campo visual en las enfermedades neuro-oftalmológicas tiene una

particular importancia, los defectos perimétricos adoptan un patrón característico que nos
puede informar con gran precisión en que lugar de la vía óptica se localiza la lesión,
especialmente cuando comparamos los campos visuales de ambos ojos. Dependiendo de
esa localización podemos dividir estas enfermedades en, 1) Prequiasmáticas, 2)
Quiasmáticas, y 3) Posquiasmáticas.

ENFERMEDADES PREQUIASMÁTICAS

Las alteraciones perimétricas que se producen como resultado de anomalías de la vía

óptica prequiasmática tienen una serie de características que las distingue de las demás,
si las tenemos en cuenta podemos diferenciarlas con una simple inspección del campo
visual. Una gran variedad de enfermedades que afectan la retina y el nervio óptico
presentan las siguientes características comunes:

El defecto generalmente afecta a un solo ojo. Si detectamos una alteración del campo
visual en un ojo y el otro es normal, la lesión será sin lugar a dudas prequiasmática. Si
efectuamos una oftalmoscopia y no detectamos ninguna patología retiniana, la lesión
deberá estar localizada en el nervio óptico.

El defecto no respeta ningún meridiano vertical u horizontal. Si el defecto sobrepasa el

meridiano vertical, la lesión será prequiasmática. Sólo las lesiones quiasmáticas y
postquiasmáticas respetan el meridiano vertical.

El defecto que compromete los cuadrantes nasales respetando el meridiano horizontal. Es

compatible con un escalón nasal característico de lesiones del nervio óptico o de la capa
de fibras nerviosas de la retina.

Las enfermedades del nervio óptico que causan defectos en el campo visual pueden
clasificarse en dos grandes grupos, las que afectan el disco óptico ó papila, y las que
afectan la porción retrobulbar.

Disco óptico

Las alteraciones del disco óptico habitualmente no ofrecen dificultades diagnósticas, un

estudio del fondo de ojo suele ser suficiente y el campo visual solo tiene valor para
confirmarlo. Las patologías más frecuentes que lo afectan son, drusas, fibras de mielina,
colobomas, papiledema y la papilitis ó neuritis óptica. El defecto típico de estas afecciones
es el aumento de la mancha ciega, con frecuencia irregular y de tamaño variable, a
excepción de la papilitis ó neuritis óptica en que el defecto característico es un escotoma
central acompañado de un aumento de la mancha ciega que depende de la severidad de
la inflamación (figs. 10.1 a 10.4). La presencia de este escotoma central nos proporciona
el diagnóstico campimétrico diferencial con el papiledema.

97
Fig. 10.1. Mancha ciega aumentada de tamaño por papiledema en una paciente de 35 años, diagnosticada de
pseudotumor cerebral.

Fig. 10.2. El campo visual muestra un aumento de la mancha ciega en un paciente de 52 años diagnosticado de
drusas del disco óptico visibles en la retinografía.

98
Fig. 10.3. Mancha ciega aumentada de tamaño en un paciente con fibras de mielina que afectan la papila del ojo
derecho.

Otra enfermedad prequiasmática relativamente frecuente es la neuropatía óptica

isquémica. Afecta a personas de edad avanzada produciendo un infarto isquémico de la
porción prelaminar del nervio óptico, acompañado de pérdida repentina parcial o
completa de la visión. El cuadro oftalmoscópico es constante, edema sectorial que no
sobrepasa el borde del disco óptico y presencia de pequeñas hemorragias en llama. El
defecto campimétrico típico es una hemianopsia altitudinal, habitualmente inferior, de
inicio brusco que con frecuencia afecta al punto de fijación (fig. 10.4).

Fig. 10.4. Hemianopsia altitudinal inferior en un paciente que refiería pérdida de la visión en la mitad inferior del
campo visual, el diagnóstico fue de neuropatía óptica isquémica.

99
Nervio óptico retrobulbar

Cuando la lesión del nervio óptico se produce en su porción retrobulbar el examen del
fondo de ojo habitualmente no aporta ningún dato que nos ayude a realizar el
diagnóstico. Sin embargo una campimetría y el análisis cuidadoso de los resultados
pueden ser suficientes para realizar el diagnóstico definitivo. También nos permitirá
efectuar un pronóstico sobre la evolución de la enfermedad y las pautas para instaurar el
tratamiento adecuado.

La más frecuente de estas enfermedades es la neuritis ó neuropatía óptica. Produce una

alteración aguda de la visión que progresa rápidamente en horas ó días. El defecto
campimétrico típico es un escotoma central ó centrocecal, como consecuencia de la
alteración de las pequeñas fibras mielinizadas ubicadas en la porción central del nervio
que abastecen el haz papilomacular (fig. 10.5).

Fig. 10.5. Escotoma centrocecal acompañado de una depresión generalizada del campo visual en un paciente de
22 años con neuritis retrobulbar.

100
ENFERMEDADES DEL QUIASMA OPTICO

En el quiasma óptico se inicia la visión binocular, cualquier lesión que lo afecte producirá
defectos perimétricos en ambos campos visuales. La gran mayoría de las alteraciones
quiasmáticas son producidas por tumoraciones extrínsecas que lo comprimen. Las más
frecuentes son los adenomas hipofisarios, meningiomas y craneofaringiomas
supraselares.

La disposición de las fibras nerviosas en el quiasma óptico es la responsable de que los

defectos del campo visual sean patognomónicos de esta región de la vía óptica. El defecto
característico es una hemianopsia bitemporal (fig. 10.6). Cuando la lesión solo afecta las
estructuras quiasmáticas los defectos terminan abruptamente en el meridiano vertical sin
cruzarlo, en estas circunstancias el paciente puede ignorar completamente la existencia
de una hemianopsia bitemporal. Con frecuencia, además del quiasma, uno o ambos
nervios ópticos pueden estar afectados por el mismo tumor, provocando una disminución
o pérdida de la agudeza visual como consecuencia de un escotoma central.

Fig. 10.6. Defecto bitemporal del campo visual en un paciente referido por su neurólogo con diagnóstico de
tumor hipofisario confirmado por RMN. En el OD el defecto está menos evolucionado que en el OI.

Las hemianopsias bitemporales pueden presentarse de forma escotomatosa con una

mayor afectación del cuadrante temporal superior con respecto al inferior, esta situación
indica que la lesión se produce por la compresión que se ejerce sobre las estructuras
quiasmáticas de abajo hacia arriba. La progresión de los defectos se realiza en el sentido
de las agujas del reloj en el ojo derecho y en sentido inverso en el ojo izquierdo.

Cuando compromete el cuadrante temporal inferior se instaura una verdadera

hemianopsia que puede permanecer estable durante cierto tiempo para luego
comprometer el cuadrante nasal inferior, posteriormente el nasal superior y la región
macular con la consiguiente pérdida visual.

Los pacientes con defectos campimétricos bitemporales pueden experimentar un sin

número de fenómenos sensoriales que van desde una diplopía no paralítica hasta la
alteración de la visión estereoscópica que impide o dificulta las actividades más sencillas.

101
ENFERMEDADES DE LA VÍA ÓPTICA POSQUIASMÁTICA

La vía óptica posquiasmática se divide anatómicamente en cuatro porciones: 1) Las

cintillas ópticas, 2) Cuerpo geniculado lateral, 3) Radiaciones ópticas, y 4) Corteza
occipital. El defecto campimétrico típico de esta porción de la vía óptica es la hemianopsia
homónima, es decir, defectos que respetan el meridiano vertical y afectan los cuadrantes
derechos de un ojo e izquierdos de otro, o dicho de otra manera, los cuadrantes nasales y
temporales respectivamente.

La semejanza entre ambos campos, determinada por la forma, tamaño y profundidad de

los defectos, nos proporciona el grado de congruencia, y representa un dato importante
para la localización de la lesión. Sin embargo, cuando la hemianopsia homónima es total,
es imposible valorar el grado de congruencia y no tiene ningún valor de localización, sólo
informa que la lesión está ubicada en la vía óptica posquiasmática, ya sea derecha o
izquierda (fig. 10.7).

Fig. 10.7A. Hemianopsia homónima total izquierda en un paciente diagnosticado de astrocitoma cerebeloso.

Fig. 10.9B. Imagen tridimensional del CV anterior.

102
Las lesiones de las cintillas ópticas presentan defectos del campo visual caracterizados
por una hemianopsia homónima incongruente incompleta con una profundidad variable y
márgenes en declive, la etiología frecuentemente es tumoral.

Las lesiones que afectan el cuerpo geniculado lateral son indistinguibles de las que
afectan la porción posterior de la cintillas ópticas o la porción anterior de las radiaciones
ópticas, estas últimas constituyen la porción de la vía óptica más larga y extensa, por lo
que también es la más vulnerable.

Existe un fenómeno de especial interés en las lesiones de la vía posquiasmática, que está
relacionado con el respeto de la zona macular o más exactamente de la fijación. La gran
mayoría de las hemianopsias homónimas, con independencia de su etiología o
morfología, presentan algún grado de preservación de la visión central que varía de
manera importante según su ubicación. Cuanto más anterior es la lesión menor será el
área de respeto macular y viceversa.

Por último tenemos las lesiones que afectan la corteza occipital, caracterizadas por una
hemianopsia homónima congruente que puede ser completa o incompleta, con márgenes
netos y una profundidad uniforme de los defectos. La etiología generalmente es vascular
y la más habitual es una trombosis de la arteria calcarina o cerebral posterior (figs. 10.8
a 10.10).

Fig. 10. 8. Hemianopsia homónima ligeramente incongruente. En un paciente con diagnóstico neurológico
mediante TAC de atrofia global, con infartos isquémicos en ambos hemisferios cerebrales. Nótese la depresión en
los cuadrantes nasales del ojo izquierdo, debido a una catarata corticonuclear.

103
Fig. 10.9. Hemianopsia homónima parcial congruente, en un paciente joven de 25 años con diagnóstico de masa
tumoral en la corteza occipital.

Fig. 10. 10. Cuadrantanopsia homónima congruente en un paciente diagnosticado de trombosis de rama de la
arteria cerebral posterior derecha. Nótese una aparente incongruencia en el ojo izquierdo que realmente se
corresponde con la mancha ciega.

104