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2007-2009

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
TRASTORNOS DE LA
ELIMINACIN:
Encopresis
Zaida Calafell
Centre Londres-94
2007-2009
Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
2007-2009
Qu es la encopresis?
Es uificil establecei un acueiuo unnime sobie este
concepto.
Es un trastorno de la eliminacin
Consiste en la emision fecal, voluntaiia o no
Be foima iegulai
Sobie lugaies socialmente inapiopiauos
ueneialmente la iopa
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Encopresis y trminos afines
- Ensuciamiento ("fecol soilinq") Filtiauo o tinsito involuntaiio ue heces
liquiJos o semisliJos, noimalmente ocasionauo poi el iebosamiento ue
heces almacenauas en el iecto. (Clayuen y Agnaisson 1991).
- Incontinencia fecal Imposibiliuau ue ieconocei cuanuo la ampolla
iectal est llena y ue ietenei uicho conteniuo. Falta ue contiol voluntaiio
sobie la evacuacion uebiua a una anomalia muica o psicologica que
inteiiumpe el pioceso ue continencia.
- Negacolon psicologico o funcional sinonimo ue encopiesis ietentiva
(estieimiento y ietencion) que pueue piovocai un ensanchamiento uel
colon y conllevai a una alteiacion ue su tono musculai (megacolon). Se
uifeiencia uel NC neuiogeno (Biischpiung - ausencia ue celulas
aganglionicas en algunos segmentos uel colon-) y NC anatomico.
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Qu tipos de encopresis hay?
Segn su etiologa:
Existe la encopiesis funcional y la encopiesis oignica
Segn la aparicin del problema:
Encopiesis primorio o continuo: Ausencia ue contiol uesue que
nacio.
SecunJorio o Jiscontinuo: Piesencia ue contiol poi un peiiouo ue
continencia ue al menos un ao.
Segn su fisiopatologa:
Retentivo: con estieimiento y iebosamiento
No retentivo: Sin estieimiento peio con ausencia ue contiol ue la
expulsion.
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Encopresis funcional y orgnica
- El timino hace iefeiencia a la piesencia ue cieitas
alteiaciones en cuya etiologia no se pueuen iuentificai causas oignicas
conociuas.
- Esta connotacion subiaya la necesiuau ue iealizai un uiagnostico
uifeiencial paia la exclusion ue otio tipo ue alteiaciones enuociinas o
neuiologicas.
- Encopiesis funcional es sinonimo ue encopiesis no oignica.
- Encopiesis funcional piimaiia-secunuaiiaietentiva- no ietentiva
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Encopresis primaria /secundaria
- La encopiesis continua tiene mejoi pionostico que la uiscontinua, ya que el
inicio ue la secunuaiia suele coinciuii con la ocuiiencia ue cieitos sucesos
estiesantes (piuiua ue uno ue los pauies, inicio escolaiiuau, nacimiento
heimano, uivoicio.)
Conocei este uato piopoiciona al teiapeuta una buena guia paia sabei que
aspectos tiene que investigai en piimei lugai.
Anthony (19S7), pation ue encopiesis 2": nios sobiepiotegiuos,
inhibiuos emocionalmente, con iasgos obsesivos, sentimientos ue
veigenza, culpa o ansieuau.
Encopiesis 1": nios uesatenuiuos, iegiesivos, uesinhibiuos emocionalmente,
sin sentimientos ue veigenza poi la encopiesis y pioceuentes
geneialmente ue clases sociales uesfavoieciuas .
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Encopresis retentiva /no retentiva
Encopresis retentiva se caiacteiiza poi un ciclo ue vaiios uias ue
ietencion
0na expulsion uoloiosa
0tio peiiouo ue ietencion
Esta ietencion iectal ocasiona uistension y uesensibilizacion ue la paieu
iectal
Se pieiue la sensacion ue la necesiuau ue uefecai
Apaiece un megacolon psicogeno
Las heces se acumulan y finalmente se uefeca poi iebosamiento
No retentiva: No existe eviuencia ue estieimiento. El pioblema pueue
sei consecuencia: entienamiento inauecuauo, ieaccion fisiologica ante el
estis ambiental o una foima ue eviuenciai conuuctas ue oposicion ante
las noimas estableciuas.
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Encopresis retentiva /no retentiva
- Los encopiticos no estieiuos son pieuominantemente
vaiones, pauecen encopiesis piimaiia en mayoi giauo y se
ensucian en menoi piopoicion uuiante la noche.
- La clasificacion ue encopiesis en las uimensiones ue piimaiia-
secunuaiia y ietentiva-no ietentiva se ievelan como la foima ms
til paia conocei la natuialeza uel pioblema y ueiivai el
tiatamiento ms auecuauo.
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DSM-IV {APA, 1994] CIE-10 {UMS, 1992, 1993]
TERNIN0L0uIA ENC0RPESIS ENC0PRESIS N0 0RuANICA
C0NCEPT0: Emision iepetiua ue heces en
lugaies inauecuauos, ya sea in
voluntaiia
Emision iepetiua ue heces.
Incluye la incontinencia poi
iebosamieto secunuaiia a
ietencion fecal funcional.
ACLARACI0N: Inv.: Asociaua a estieimiento,
ventosiuaues y ietencion.
Las heces pueuen sei ue cualquiei
consistencia
EBAB: 4 aos 4 aos
FREC. Y B0RA.: 0n epis. al mes S meses 0n ep. al mes 6 meses
TIP0S: -Con estieimiento e
incontinencia poi
iebosamiento.
- Sin estieimiento ni
incontinencia poi
iebosamiento
-Enc. fiacaso en la auquisicion C.E.
- Enc. con C.E noimal
- Enc. con ueposiciones liquiuas
poi iebosamiento uebiuo a la
ietencion
BIAu. BIFER.: -No se uebe a los aspectos
fisiologicos ue substancias
(lax.)
- Bescaitai enfeimeuau
oignica (uiaiiea cionica),
l
- Bescaitai cuauios oignicos que
sean causa suficiente ue la
encopiesis (megacolon
aganglionico, espina bifiua, fisuia
anal.)
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Diagnstico diferencial
Bescaitai cuauios oignicos
Bescaitai la ingestion ue cieitas sustancias que sean causa suficiente paia
explicai la incontinencia.
Bifeienciai Encopiesis uel Ensuciamiento piovocauo poi la expulsion ue
gases con piuiua ue heces liquiuas
Bifeienciai encopiesis ue la inhabiliuau uel nio paia limpiaise
auecuauamente uespus ue ii al vtei.
Bifeienciai las causas oignicas ue Encopiesis ietentiva - no ietentiva
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Diagnstico diferencial
Encopiesis sin ietencion fecal pueue estai piovocaua poi:
- Tiastoinos gastiointestinales que cuisan con uiaiiea
- Intoleiancia a la lactosa
- Insuficiencia pancietica
- Colitis ulceiosa (enfeimeuau ue Ciohn)
- Lesiones postquiiigicas
- Bisiafismo espinal oculto
En estos casos, la incontinencia paiece estai piovocaua poi la fatiga ue los
msculos uel suelo plvico y uel esfintei exteino, uespus ue que el nio los
haya contiaiuo ue foima continuaua paia pieseivai la continencia
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Diagnstico diferencial
- Entie el 8u % y el 9u % (Loening-Baucke, 199S) ue los nios
encopiticos pauecen encopiesis ietentiva, ya que aunque
muchos ue estos nios suelen uefecai a uiaiio, la evacuacion
es incompleta y suele manifestaise con uoloies abuominales
- La mayoiia ue nios con encopiesis ietentiva pauecen
estieimiento ue oiigen funcional(tinsito intestinal ms lento,
uilatacion uel iecto, piuiua ue tono musculai y uistension
iectal), el estieimiento ue oiigen oignico es poco fiecuente,
uificilmente supeia el S%.
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Diagnstico diferencial
- Encopiesis con estieimiento pueue estai piovocaua poi:
- Anomalias anoiiectales Localizacion anteiioi uel ano, fistula o fisuia anal, etc.
- Anomalias neuiologicas Hlrxchxprung o megacolon aganglionico congnito (ausencia ue cel.
ganglionaies en un ueteiminauo segmento uel colon y como consecuencia no se piouucen los
ieflejos ue la uefecacion. Estos nios no sienten la necesiuau ue uefecai pq las heces no
contactan con los ieceptoies sensoiiales situauos en el iecto), Mlelomenlngocele (la foima
ms giave ue espina bifiua, uonue la muula espinal y las meninges sobiesalen poi un uefecto
oseo ue la columna), purdllxlx cerebrul y xnJrome pxeuJoobxtructlvo (fallo piogiesivo ue la
motiliuau intestinal que pueue afectai a algunos segmentos uel tiacto intestinal -esofago-
colon- . Incluyen uoloi abuominal intenso, estieimiento giave con megacolon, vomitos,
uiaiiea y uistension abuominal a consecuencia ue los gases).
- Ti. enuociinos-metabolicosBipotiioiuismo, Aciuosis ienal, Biabetesy Bipeicalcemi
- Agentes faimacologicos Netilfeniuato, Fenitoina, Imipiamina, analgsicos con coueina,
algunos fimacos quimioteiaputicos entie otios.
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Cul es la epidemiologa de la
encopresis?
El contiol esfinteiiano iectal se auquieie piogiesivamente
con la euau.
En cultuias occiuentales son encopiticos alieueuoi uel S%
ue los nios ue 4 aos
A los 16 aos no hay picticamente ninguno, ya que la
encopiesis ueclina con la euau en un poicentaje muy
elevauo (28%)
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Epidemiologa
Bay uifeiencias ue gneio
El iiesgo ielativo ue los nios iespecto ue las nias es ue S a 6 veces
supeiioi a paitii ue los 4 aos ue euau
La encopiesis no se asocia con la clase social, ya que afecta en una
piopoicion similai a touos los giupos sociales (Bellman, 1966).
Respecto al tipo ue encopiesis, la secunuaiia iguala o supeia
ligeiamente la piimaiia
Los episouios ue encopiesis son ms fiecuentes uuiante el uia que poi la
noche.
La encopiesis ietentiva es la ms fiecuente
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Problemas asociados y rasgos clnicos
Suele ii acompaauo ue otios pioblemas psicologicos, que pueuen
sei pievios, concomitantes o secunuaiios al uesaiiollo ue la
incontinencia.
En BSN-Iv (APA, 1994) uestaca sentimientos ue veigenza y
conductas de evitacin en aquellas situaciones ue inteiaccion que
pueuan sei embaiazosas.
La impoitancia ue la evitacion social uepenuei ue la autoestima uel
nio, uel compoitamiento ue los iguales y uel iechazo o castigo
empleauo poi sus cuiuauoies.
Cuanuo la incontinencia es uelibeiaua se pueuen obseivai rasgos
negativistas desafiantes o uel trastorno disocial.
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Problemas asociados y rasgos clnicos
- Conflictos familiaies ue inteis clinico se han uetectauo en el 82% ue las
familias ue nios encopiticos (Lamb y Bomei 199S). Peicepcion ue
nios uesobeuientes y que se ensucian encima poique son peiezosos,
uescuiuauos o poco aseauos.
El mayoi impacto se ueiiva uel dolor y uel impacto psicolgico,
(sentiise iiuiculizauo, aveigonzauo y culpabilizauo poi una situacion
sobie la que tiene escaso o ningn contiol)
Bellman (1966) perfil clnico: ms piopensos a
ieacciones ue ansieuau, baja toleiancia a la
fiustiacion, menos aseitivos, ante los
contiatiempos iesponuen con agiesiviuau y ue
un mouo inmauuio e infantil. Tienen menos
contacto con sus pauies, se muestian ms
penuientes ue sus mauies y les cuesta entablai
ielaciones con sus compaeios.
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Problemas asociados y rasgos clnicos
Es muy ielevante la relacin madre-bi|o
El padre acostumbia a sei:
Timiuo y ieseivauo
Poco ielevante
Inteiviene escasamente en la ielacion mauie-hijo
En cuanto a la madre:
Son ansiosas, emotivas y sobiepiotectoias
0cultan esta ansieuau tias una conuucta excesivamente iigiua
En mateiia ue euucacion ue esfinteies
0 tias una excesiva pieocupacion poi las "evacuaciones" uel nio
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Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
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Nociones de fisiologa
Paia compienuei cules son los factoies ielacionauos causalmente con la
encopiesis, es conveniente ievisai los mecanismos fisiologicos que
inteivienen en la continencia y uefecacion.
La uefecacion es el eslabon final ue touo el pioceso uigestivo. Empieza con la
ingestion ue alimentos y continua poi el tiacto uigestivo, pasanuo poi la
faiinge, el esofago, intestino uelgauo y acaba en el intestino giueso que se
uiviue en: ciego, colon y recto.
Colon y recto son los mecanismos iesponsables ue la uefecacion y la
continencia.
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Nociones de fisiologa
Existen uos tipos funuamentales ue movimientos en el tiacto uigestivo -
Novimientos propulsores (impulsan los alimentos hacia uelante -uigestion-)
- Novimientos Je mezclo (se encaiga ue que los alimentos se mezclen
auecuauamente).
El movimiento piopulsoi poi excelencia es el peristaltismo
- Impulsa el bolo alimenticio en uiieccion anal
- Consiste en contiacciones musculaies involuntaiias y iitmicas
- Los msculos se ielajan poi uelante uel alimento y se contiaen poi uetis
paia obligailo a pasai al tiamo siguiente.
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Nociones de fisiologa
Sus piincipales funciones consisten en:
- Absoibei agua y los electiolitos uel quimo
- foimai heces
- almacenailas hasta su expulsion (Smith, 199S).
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Nociones de fisiologa
Consiste en contiacciones
ciiculaies, que oiiginan las
uilataciones uel colon (haustias),
favoiecen la ieabsoicion uel agua y
ue que las heces queuen como una
masa tiituiaua.
El colon se extienue uesue la
vlvulo ileocecol (punto ue union
uel intestino uelgauo con el colon
que evita el ieflujo uel conteniuo
fecal hacia el intestino uelgauo)
hasta el colon sigmoiueo (a nivel ue
la teiceia vitebia sacia), uonue se
une al iecto. Las heces se
almacenan en el colon sigmoiueo
hasta que se vacian en el iecto.
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Nociones de fisiologa
Poicion teiminal uel intestino giueso y se extienue uesue el colon
sigmoiueo, situnuose en la paite posteiioi e izquieiua ue la pelvis. En su
tiayecto pueuen uistinguiise uos paites: el iecto plvico y el iecto peiineal o
canal anal.
- Al menos uos factoies contiibuyen a la
la uistiibucion anatomica ue la paite teiminal uel intestino giueso (ngulo
anoiectal) y la contiaccion tonica uel msculo puboiectal y uel esfintei
exteino.
- Bichas conuiciones anatomicas inteivienen paia evitai el flujo fecal cuanuo la
piesion intiaabuominal se eleva sbitamente, como suceue con los
estoinuuos, la iisa o cambios postuiales biuscos.
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Nociones de fisiologa
El llenauo uel iecto se uebe al vaciamiento uel colon sigmoiueo, piouuciuo
poi contiacciones ue masa. Cuanuo cieita cantiuau ue heces entia en el
iecto y se llena, se oiigina un ieflejo que inhibe la contiaccion tonica uel
esfintei inteino, que se ielaja, la piesion uel canal anal uisminuye y las heces
pueuen uescenuei.
Ante la uistension iectal, el sujeto expeiimenta una sensacion ue plenituu
que se acompaa uel ueseo ue uefecai.
Bay que iecoiuai que este ieflejo no se piouuce en los sujetos afectauos poi
la enfeimeuau ue Biischspiung, uebiuo a la ausencia congnita ue clulas
neiviosas en algunos segmentos uel colon, lo que piovoca estieimiento y
obstiuccion intestinal.
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Nociones de fisiologa
La contiaccion (ielajacion) uel esfintei exteino ante la uistension uel iecto
es una iespuesta voluntaiia que se apienue uuiante el segunuo ao ue viua,
ligauo al uesaiiollo neuiomusculai y al entienamiento uel nio en hbitos
ue eliminacion.
Poi tanto, la mayoiia ue los inuiviuuos con incontinencia fecal muestian
anomalias en algunos ue estos mecanismos.
- Capaciuau paia peicibii la uistension iectal (sensibiliuau anoiectal)
- Capaciuau uel iecto paia almacenai heces (acomouacion y auaptacion al
bolo fecal): funcion ue ueposito.
- Babiliuau ue contiaccion uel esfintei exteino.
- Notivacion paia ejecutai las iespuestas auecuauas.
- En los bebs la uefecacion es un pioceso automtico (ielajacion ue los
esfinteies ue foima iefleja cuanuo el iecto est lleno).
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Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
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Explicacin multicausal
Como en la mayoi paite ue los tiastoinos infantiles, iesulta muy complicauo
iuentificai con claiiuau la etiologia piimaiia ue la encop.
La inteivencion ue uifeientes factoies conlleva a una explicacion
multicausal sobie su oiigen y mantenimiento.
Este aspecto conlleva la necesiuau ue un estuuio inuiviuualizauo paia caua
nio sin consiueiaciones etiologicas pieueteiminauas.
Se uebe iealizai un anlisis funcional, ya que los factoies que estn
mantenienuo el pioblema pueuen sei uifeientes a las ciicunstancias que lo
piovocaion.
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Etiologa
Nuchas ue las iespuestas implicauas en el funcionamiento intestinal, se
centian en auiestiai las conductas requisito paia el C.E:
- Bisciiminai las seales coipoiales que conuucen a la uefecacion
- Retenei las heces y encontiai el lugai auecuauo paia uefecai
- Sabei uesvestiise paia evacuai
- Sentaise en el oiinal o ietiete y auoptai la postuia ms apiopiaua
- Contiaei los msculos pectoiales y abuominales paia facilitai la expulsion
ue las heces y
- Conuuctas ue higiene.
- Se supone que la encopiesis se piouuce cuanuo la cauena anteiioi se
inteiiumpe en algn eslabon.
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Etiologa
La encopresis primaria no retentiva pueue uebeise a que el nio:
1) No ha auquiiiuo touas las habiliuaues iequisito que facilitan la integiacion
ue los ieflejos uefecatoiios o
2) A que los hbitos ue aseo no han siuo suficientemente iefoizauos paia
gaiantizai su mantenimiento.
La encopresis primaria retentiva se suele explicai basnuose:
1) En los piincipios uel apienuizaje ue evitacion.
2) El nio apienue a ietenei las heces poi iefoizamiento negativo, paia
eluuii la ocuiiencia ue cieitos eventos aveisivos ielacionauos con el uoloi,
mieuo o ansieuau.
S) Ante la necesiuau ue uefecai, el nio contiae automticamente los
msculos uel suelo plvico.
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Etiologa
En cambio, en la encopiesis secunuaiia contiibuyen factoies
como:
1) La sepaiacion ue los pauies
2) El nacimiento ue un heimano
S) El cambio ue uomicilio
4) El inicio ue la escuela
S) Cualquiei factoi estiesante paia el nio
- Tambin se ha sugeiiuo que la conuucta ue ensuciaise pueue
estai manteniua poi un pioceso ue iefoizamiento positivo que
opeia a tiavs ue la atencion pateina.
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Etiologa
Enties los mltiples factoies, se han consiueiauo:
1) Los factoies fisiologicos asociauos al estieimiento
2) Factoies ue apienuizaje ielacionauos con la inauecuacion uel
entienamiento intestinal, con hbitos uefecatoiios inapiopiauos
o con el temoi a uefecai
S) Expeiiencias o sucesos estiesantes.
4) Anomalias uietticas
S) Factoies ue pieuisposicion
6) Pioblemas ue uesaiiollo; etc.
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1) Ciclo de estreimiento
La piesencia ue estieimiento contiibuye ue mouo impoitante a la
encopiesis, poi lo que un estieimiento piolongauo en el tiempo
inciementa significativamente el iiesgo ue encopiesis.
El estieimiento seiia la uificultau o la uemoia en el tinsito ue las
heces en algn tiamo ue su iecoiiiuo (Clayuen y Agnaisson, 1991) y
sigue los siguientes ciiteiios:
- Nenos ue ties ueposiciones poi semana
- Befecaciones uoloiosas y piesencia ue heces uuias
- Expulsion peiiouica ue gian cantiuau ue heces (una vez caua 7-Su
uias)
- Nasa fecal palpable en iecto o abuomen y cualquiei otio inuicio que
ievele ietencion intestinal.
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Etiologa
Segn seala Walu (1989) en la mayoiia ue los pacientes con
estieimiento funcional se pueue iuentificai una o ms ue las
siguientes conuiciones:
1) 0na alteiacion subyacente ue la motiliuau o ue la absoicion
intestinal en el colon
2) Anomalias en el funcionamiento uel anoiecto o uel pioceso
uefecatoiio
S) 0na peicepcion uistoisionaua ue los hbitos intestinales
4) Pioblema ue compoitamiento subyacente.
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Etiologa
(1979) uesciibe ties foimas ue estieimiento funcional:
1)Fxtrelmlento rectul El nio no obeuece al ueseo ue uefecai y lo inhibe
voluntaiiamente, poique est inmeiso en otias activiuaues ms atiactivas (juego), o
tambin poique tiata ue evitai la piesencia ue cieitos sucesos aveisivos asociauos con el
acto ue uefecai. Con la iesistencia a la evacuacion el iecto se acomoua a la piesion existente
y el ueseo ue uefecai uisminuye.
2)Fxtrelmlento utnlco es consecuencia ue que la musculatuia uel colon ha peiuiuo paite
ue su capaciuau paia movei las heces hacia el iecto. Esto paiece ocasionauo poi abusai ue
laxantes y enemas que, paiauojicamente, pueuen geneiai estieimiento, ya que la motiliuau
intestinal se suscita uuiante uemasiauo tiempo poi estimulos aitificiales.
S) Fxtrelmlento expdxtlco suele estai piovocauo poi factoies emocionales, como el estis
piolongauo. Se acompaa ue uoloi abuominal, ocasionauo poi espasmos musculaies uel
colon.
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Etiologa
Los tiastoinos funcionales uel anoiecto consisten
piincipalmente en una uisfuncion ue los msculos
estiiauos uel suelo plvico.
La uebiliuau ue estos msculos o un tono contictil
uisminuiuo contiibuye a la incontinencia, mientias que
un tono excesivo o la uificultau paia ielajailos
voluntaiiamente contiibuye al estieimiento
(contiaccion paiauojica) y secunuaiiamente a la
incontinencia.
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Etiologa
Respecto al estieimiento, la ietencion ue heces pueue llevai a la
encopiesis poique:
1) La uistension uel iecto poi encima ue cieito umbial pueue alteiai el giauo
ue contiaccion uel esfintei inteino, lo que uai lugai a la piuiua ue heces.
2) Como iesultauo ue la ietencion cionica el iecto se uilata y la infoimacion
sensoiial se ueteiioia. El nio no es capaz ue peicibii la llegaua ue nuevas
heces al iecto y el ueseo ue uefecai uisminuye al igual que la sensibiliuau
uisciiminativa tambin.
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Etiologa
Se ha puesto mucho nfasis en el papel que juega el uoloi en la
auquisicion ue la respuesta de escape-evitacin a la hoia ue
uefecai en nios con estieimiento.
Se supone que el nio ha apienuiuo a contiaei su esfintei paia
impeuii (evitacion) o ponei fin (escape) al uoloi
expeiimentauo.
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Etiologa
Los factoies con una ielacion causal con el estieimiento son:
1) 0na uieta pobie en fibia o abuso ue uieta blanua, centiaua en
piouuctos lcteos y quesos que ieuucen la motiliuau uel colon.
2) Insuficiente ingestion ue liquiuos
S) Realizai cieitos ejeicicios fisicos aumenta la piuiua ue liquiuo a
tiavs ue la suuoiacion
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Etiologa
Los factoies con una ielacion causal con el estieimiento son:
4) Pautas ietentivas, piovocauas poi uiveisas situaciones
estimulaies (juego, baos ue la escuela, veigenza, uoloi..)
S) Retencion secunuaiia a la ingestion ue cieitos fimacos
(analgsicos o antipiiticos) y el estauo emocional uel nio.
6) La causa ms fiecuente ue estieimiento en los bebs est
ielacionaua con la uieta. 0tios pioblemas son la iiiitacion ue la
piel peiianal o la piesencia ue fisuias supeificiales que suelen uai
lugai a ueposiciones uoloiosas.
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2) Entrenamiento defectuoso
Algunas picticas paientales utilizauas en el pioceso ue
entienamiento pueuen iepeicutii en el apienuizaje uel
contiol intestinal.
0na enseanza excesivamente iigiua, coeicitiva o iniciaua
a una euau inapiopiaua pueue ocasionai expeiiencias
uesagiauables que el nio pueue tiatai ue evitai,
oponinuose al entienamiento y apienuienuo pautas
ietentivas inauecuauas que pueuen ocasionai
estieimiento.
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Etiologa
Poi el contiaiio, un entienamiento uemasiauo peimisivo o
inconsistente impiue la uisciiminacion y la integiacion ue los
ieflejos fisiologicos, ietiasanuo el apienuizaje.
La ausencia ue una iutina cotiuiana paia uefecai.
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Etiologa
- Los pauies tienuen a levantai a sus
hijos con el tiempo justo paia
aiieglaise y salii ue casa o
piesionai al nio paia que se vista
y uesayune ipiuamente.
Estas ciicunstancia no son las ms
apiopiauas paia establecei una
pauta iegulai ue uefecacion, ya
que el momento iuoneo paia
entienai el intestino es
piecisamente despus de
desayunar que es cuanuo el
ieflejo gastiocolico es ms
intenso.
2007-2009
3) Sucesos estresantes
Los estauos ue ansieuau, el estis situacional o la piesencia ue
uepiesion, poi ejemplo, piovocan alteiaciones (caictei
psicosomtico) en el funcionamiento intestinal y vesical
El intestino giueso es uno ue los oiganos uel cueipo ms sensibles
a la tension neiviosa. 0n estauo ue tension piolongaua pueue uai
lugai a un colon espstico (contiaccion constante ue la
musculatuia uel colon -espasmos-), geneianuo estieimiento y
posteiioies episouios ue uiaiiea.
Be touos mouos, esta asociacion no uebeiia inteipietaise como
una ielacion ue causaliuau entie ambos hechos.
2007-2009
4) Factores de riesgo (Levine, 1982)
Levine (1982) analiza ties peiiouos evolutivos que consiueia ciiticos
en la gnesis ue la encopiesis:
1) 1i estauio: Expeiiencia tempiana y pieuisposicion (u-2 a)
- Estieimiento simple
- Ineicia colica
- Pioblemas congnitos anoiiectales
- Reaccion excesiva ue los pauies (enemas, supositoiios, etc.)
- Inteivenciones muicas coeicitiva o invasivas.
2007-2009
Etiologa
2) Segunuo estauio: Entienamiento y autonomia (2-Sa)
- Estis psicosocial uuiante el entienamiento
- Entienamiento excesivamente inuulgente o coeicitivo
- Nieuos iuiosincisicos ielativos al inouoio
- Befecaciones uificiles y uoloiosas
S) Teicei estauio: Funcionamiento extiamuial (Escolaiiuau)
- Evitacion ue los baos escolaies
- uastioenteiitis aguua o uuiaueia
- Bficit ue atencion con inconsistencia en las taieas
- Intoleiancia alimenticia
- Estilo ue viua agitauo
- Estis psicosocial
2007-2009
La encopiesis pueue asociaise a otios pioblemas
uel neuiouesaiiollo:
Fcil uistiactibiliuau
Bificultaues paia mantenei la atencion
Baja toleiancia a la fiustiacion
Bipeiactiviuau
Pobie cooiuinacion
Con la enuiesis
Otros factores
2007-2009
Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
2007-2009
Adquisicin de control intestinal
En la auquisicion uel contiol ue esfinteies inteiviene tanto el
uesaiiollo neuiomusculai como el entienamiento en hbitos ue
eliminacion.
La secuencia evolutiva noimal se inicia con el contiol intestinal
uuiante la noche, seguiuo uel contiol uiuino; casi ue inmeuiato
suige el contiol uiuino ue oiina y cieito tiempo ms taiue el
contiol noctuino.
Basta apiox los 12 m el nio no ejeice contiol sobie el esfintei
exteino o los msculos plvicos, ue mouo, que la uefecacion ocuiie
ue foima iefleja en cuanto se ielaja el esfintei inteino.
2007-2009
Aspectos evolutivos
Los iecin naciuos expeiimentan el
ieflejo gastiocolico picticamente
uespus ue caua toma ue alimento, lo
que piovoca vaiias ueposiciones
uiaiias con heces poco consist.
Buiante la piimeia semana ue viua
los bebs suelen uefecai una meuia
ue 4-7 veces al uia, uepenuienuo uel
nmeio ue tomas. A meuiua que
ciecen, la fiecuencia uisminuye
2007-2009
Aspectos evolutivos
A los 12 meses la noima es una o uos uefecaciones uiaiias (Weavei
y y Steinei, 1984).
La uieta juega un papel impoitante iespecto a la fiecuencia y
consistencia ue las heces
Se ha obseivauo que los nios alimentauos con leche mateina
tienuen a tenei ueposiciones ms sueltas y fiecuentes que los
alimentauos con leche aitificial (uabel, 1981).
2007-2009
Aspectos evolutivos
La incoipoiacion ue alimentos soliuos en el igimen alimentaiio
alieueuoi ue los , contiibuye a inciementai el tiempo
ue tinsito intestinal, ieuucienuo el nmeio ue uefecaciones y
mejoianuo su estiuctuia.
La emeigencia ue pautas iegulaies ue uefecacion, alieueuoi uel
ao, coinciue con el hecho ue que la alimentacion infantil se va
ajustanuo a un hoiaiio uiuino.
Poi lo que los movimientos intestinales noctuinos son menos
fiecuentes y el hecho ue que el nio peimanezca limpio uuiante la
noche aumenta.
2007-2009
Aspectos evolutivos
uiauualmente comienza a sei consciente ue los estimulos iectales que
sealan la necesiuau ue uefecai.
El inicio ue la maicha maica un nuevo avance en su uesaiiollo
neuiomusculai, ya que pueue contiolai voluntaiiamente la musculatuia
estiiaua, ue maneia que empieza a sei capaz ue contiaei el esfintei exteino
y los msculos uel suelo plvico, lo que le peimite ietenei las heces y
posponei la uefecacion.
Alieueuoi ue los 18 meses la mayoiia ue los nios posee ya estas
habiliuaues, poi lo que seiia un buen momento paia empezai el
entienamiento uiuino ue hbitos sociales ue eliminacion
2007-2009
Aspectos evolutivos
Segn el pais ue iefeiencia, se obseiva una gian vaiiabiliuau en la
euau en que los pauies comienzan a entienai a sus hijos en los
hbitos sociales ue eliminacion.
Bebiuo a esta uiveisiuau, paiece ms til ueteiminai cules son
las conuiciones auecuauas paia comenzai con xito el
entienamiento.
Los centios coiticales que iegulan las funciones ue eliminacion no
comienzan a funcionai antes ue los 6 m, poi lo que tiatai ue
enseai al nio a contiolai voluntaiiamente la uefecacion antes ue
esa euau es una taiea intil.
2007-2009
Aspectos evolutivos
Acoiue con las pautas evolutivas, se consiueia que el nio
est piepaiauo cuanuo ocuiien los siguientes requisitos
bsicos:
- Las ueposiciones siguen un cuiso ielativamente iegulai
- El pequeo peimanece continente uuiante la noche
- Es capaz ue contiolai voluntaiiamente los msculos uel
esfintei exteino.
2007-2009
Aspectos evolutivos
- Paia que el nio coopeie con el pioceso euucativo es pieciso
atenuei tambin a los ciiteiios que hacen iefeiencia a:
- Pouei sentaise con fiimeza y seguiiuau en el oiinal
- Sei capaz ue ietenei heces hasta llegai al iecipiente
- Pouei comunicai ue algn mouo la necesiuau ue uefecai
- Poseei cieita compiension veibal paia seguii instiucciones
(Rapoff, 1992).
2007-2009
Aspectos evolutivos
- Aunque existen uifeiencias inuiviuuales, el pensamiento ms geneializauo es
que alieueuoi ue los 18-24 meses, la mayoiia ue los nios iene stos
iequisitos.
- Se ha compiobauo que cuanuo los pauies inician el pioceso a una euau
uemasiauo tempiana (antes ue los 6 meses), el tiempo inveitiuo es el uoble
que cuanuo lo inician ms taiue (2u-24 meses).
Be mouo que no poi empezai antes se concluye ms pionto, sino que incluso
pueue sei contiapiouucente.
2007-2009
Aspectos evolutivos
- La actituu paiental es funuamental paia el entienamiento; la
paciencia y una buena uisposicion emocional son uos aspectos
claves.
2007-2009
Aspectos evolutivos
- Es necesaiio piomovei una iutina iegulai.
- El refle|o gastroclico y los movimientos ue masa son
ms intensos despus de desayunar, poi lo que ste es
el momento piopicio paia establecei una pauta ue
uefecacion saluuable.
2007-2009
Aspectos evolutivos
- El tiempo que uebe peimanecei sentauo no uebeiia exceder los
10-15 minutos
- 0na uuiacion mayoi no gaiantiza la uefecacion y pueue piovocai
malestai y abuiiimiento, es mejoi intentailo uespus ue la
pioxima comiua o espeiai al uia siguiente.
Es aconsejable buscai un auaptauoi apiopiauo al tamao uel nio
y piocuiai que est entieteniuo y tianquilo, poi ejemplo, miianuo
un cuento con la mauie.
Peimanecei con el nio mientias se iealiza el entienamiento es
funuamental.
2007-2009
Aspectos evolutivos
La atencion y el iefoizamiento social es piimoiuial, una soniisa, un
abiazo, unas palabias ue halago. y auems gaiantizan su
mantenimiento, hasta conseguii el giauo ue autonomia iequeiiuo.
La iegulaiiuau ayuua a esta autonomia aunque no es aconsejable sei
extiemauamente iigiuo o impeiativo a la hoia ue enseai estas pautas.
2007-2009
Aspectos evolutivos
La primera semana uel entienamiento se ueuica a que el nio se
familiaiice con la piesencia uel oiinal y con el hecho ue
peimanecei sentauo. Con ello, se pietenue establecei una iutina
uiaiia. Buiante este peiiouo el nio peimanece sentauo
totalmente vestiuo.
Buiante la segunda semana, se iecomienua que se siente en l un
momento ueteiminauo (se iecomienua uespus uel uesayuno),
peio ya sin paales ni pantalones
2007-2009
Aspectos evolutivos
Los piimeios uias no se le piesiona
paia que haga caca uentio uel
oiinal se pietenue simplemente
que peimanezca sentauo con
tianquiliuau, evitanuo asi posibles
temoies.
Cuanuo ya se ha estableciuo la
iutina ue sentaise en el oiinal una
vez poi uia, se apiovecha una
situacion en la que se haya
manchauo paia sentaile alguna vez.
2007-2009
Aspectos evolutivos
Buiante la siguiente fase se coloca la "silla-oiinal" en el lugai
uonue el nio suele jugai, animnuole y pieguntnuole no ue
mouo excesivo si uesea hacei pis o caca, con el pioposito ue que
apienua a ieconocei sus necesiuaues fisiologicas.
Esta etapa tiene como finaliuau piomovei la autonomia (quitaise
la iopa y sentaise en el oiinal cuanuo sea pieciso).
Conseguii que el nio auquieia pautas iegulaies ue uefecacion
evitai muchos pioblemas gastiointestinales en el futuio.
2007-2009
Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
2007-2009
Evaluacin
El pioceso ue evaluacion est uestinauo a obtenei toua la
infoimacion que peimita claiificai el tipo ue encopiesis e
iuentificai los factoies ielacionauos con el oiigen y mantenimiento
uel pioblema.
Puesto que la encopiesis es un tiastoino psicofisiologico y
multicausauo, conllevai la iealizacion ue una exploiacion muica
y psicologica
El piincipal objetivo es uescaitai la existencia ue cuauios
oignicos que pueuan sei iesponsables ue la incontinencia.
2007-2009
Evaluacin mdica
En geneial, el piotocolo ue evaluacion es:
1) Bistoiia muica
2) Exploiacion fisica Exploiacion Abuominal, inspeccion peiianal
y tacto anoiiectal.
S) Anlisis ue sangie especificos
4) Cultivo ue oiina
S) Estuuio iauiologicos
6) Nanometiia anoiiectal
7) Estuuios histologicos o histoquimicos (biopsia iectal)
2007-2009
Evaluacin mdica
Bistoiia muica se centia en:
1) Bbitos ue uefecacion (tipo y tamao ue las heces, maniobias
ietentivas, uefecaciones uoloiosas, etc.).
2) Sintomatologia ue estieimiento
S) Pioblemas utinaiios
4) Bbitos uietticos
S) Intoleiancia a cieitos alimentos
6) Ingestion ue fimacos
7) Piesencia ue otios sintomas que inuiquen oiganiciuau (vomitos,
uistension y uoloi abuominal).
2007-2009
Evaluacin mdica
Exploiacion fisica : Betecta la piesencia ue fisuias o
excoiiaciones que contiibuyen al ensuciamiento inuiiectamente.
Piopoiciona infoimacion sobie:
1) Tono uel esfintei inteino (infeiiuo ue la iesistencia que
encuentia el muico al intiouucii el ueuo).
S) Fueiza uel msculo puboiiectal (se infieie uel tiion que se nota
cuanuo se intiouuce el ueuo poi encima uel boiue posteiioi uel
iecto y se instiuye al nio paia contiaei el msculo como si
tiataia ue evitai la uefecacion).
S) Fueiza uel esfintei exteino (infeiiuo ue la piesion sobie el ueuo
al solicitai una contiaccion).
2007-2009
Evaluacin mdica
4) Retencion ue heces en el iecto y abuomen y consistencia
S) Emplazamiento uel ano
7) Aspectos ieflejos ue la iegion sacia
9) Estauo neuiologico (miembios infeiioies, glteos, etc.)
11) Estauo mental (alteiaciones neuiologicas)
Analitica se centia en:
1) Alteiaciones metabolicas
2) Alteiaciones enuociinas
S) Infecciones uel tiacto uiinaiio
2007-2009
Evaluacin mdica
Piuebas iauiologicas se ieseivan en casos ue:
1) Estieimiento giave y uuiaueio
2) Existii alguna sospecha ue lesiones oignicas
S) Biagnostico est uuuoso
- Los mtouos ue uiagnostico iauiologicos mas utilizauos son:
1) RoJioqrojio obJominol
2) Fnemo Je borio
S) FstuJio con morcoJores roJiopocos
4) Befecoqrojio o proctoqrojio
2007-2009
Evaluacin mdica
RoJioqrojio AbJominol ofiece infoimacion sobie:
1) El giauo y extension ue la ietencion
2) Anomalias en paite baja ue columna veit. (lumbosacias)
- Fnemo Je Borio:
1) Es una iauiogiafia ue contiaste
2) Peimite obseivai touo el colon
S) Eficaz paia evaluai la enfeimeuau ue Biischspiung (ofiece la
posibiliuau ue iuentificai el segmento intestinal afectauo poi la
agangliosis)
4) Eficaz paia uetectai polipos o tumoies
S) Confiimai la piesencia ue megaiiecto
2007-2009
Evaluacin mdica
HorcoJores roJiopocos :
1) Es una iauiogiafia seiiaua (pastillas ue politeno impiegnauas ue
baiio)
2) Peimite sabei el tiempo ue tinsito intestinal poi el tiempo
inveitiuo poi los maicauoies en iecoiiei el tiacto intest.
S) Sabei si existen pioblemas ue motiliuau en algn segmento uel
colon.
2007-2009
Evaluacin mdica
Befecoqrojio o proctoqrojio :
1) Exploia el aspecto moifologico ue la ampolla iectal
2) Exploia el funcionamiento anoiiectal (conuucto anal), en
conuiciones ue ieposo, empuje y ietencion.
S) Evala el estieimiento poi "obstiuccion ue saliua" y peimite
apieciai la angulacion anoiiectal.
4) Inconveniente: se iequieie total coopeiacion entie muico -
paciente y situacion embaiazosa ue la piueba.
2007-2009
Evaluacin mdica
Nanometiia anoiiectal uebeiia iestiingiise en casos ue:
1) Piesencia ue estieimiento giave
2) Inuicios ue lesiones neuiomusculaies (B.C o expl. Fisic.)
S) Fiacaso uel tiatamiento muico convencional
Aporoto monomtrico iegistia :
1) 0mbial ue sensacion iectal
2) La acomouacion o uistensibiliuau iectal
S) Las iespuestas ue los esfinteies ante uistension
4) La fueiza ue contiaccion uel esfintei exteino
S) La piesion abuominal (umbial uel ieflejo anoiectal inhibiuoi).
6) Binmica ue uefecacion
2007-2009
Evaluacin mdica
Electiomiogiafia uebeiia iestiingiise en casos ue:
1) Piueba complementaiia ue la manometiia que suele iealizaise a la vez
que aquella.
2) Peimite obtenei una meuiua ms puia ue la fueiza ue contiaccion uel
exteino y puboiiectal
S) Paia captai la activiuau uel esfintei se utilizan una seiie ue electiouos
(situauos en la zona anal)
Biopsia iectal :
1) Estuuia la composicion quimica y estiuctuia anatomica ue tejiuos
2) Es el mtouo uefinitivo paia uiagnosticai Biischspiung
S) Se iealiza a tiavs ue anlisis histologicos o histoquimicos ue los tejiuos
que ievelan uifeiente alteiaciones nuiologicas (falta ue clulas
ganglionaies, etc).
2007-2009
Evaluacin conductual
El objetivo ue la evaluacion conuuctual iesiue en:
1) Aveiiguai si se han auquiiiuo buenos hbitos ue higiene y uefecacion
2) Beteiminai factoies ambientales, sociales y peisonales que pueuan
estai inteifiiienuo
S) Establecei ielaciones funcionales entie stos.
2007-2009
Evaluacin conductual
- Paia conseguii esta infoimacion se utiliza:
La entievista
Los iegistios ue obseivacion
Las escalas ue conuucta.
2007-2009
Evaluacin conductual
En la entievista clinica :
1) Busca cieai un clima emocional positivo
2) 0btenei infoimacion ielevante
S) Notivai a las paites a paiticipai activamente en el pioceso
4) Piopiciai expectativas favoiables paia el cambio.
S) Entievistai poi sepaiauo a pauies y nios.
6) La entievista con el nio es especialmente uelicaua poi el tema
que aboiua y poi la iesistencia ue los nios a hablai sobie un
pioblema que les geneia veigenza y que uesean ocultai.
2007-2009
Evaluacin conductual
Aieas ue exploiacion ue la entievista clinica :
1] Historia de la ecopresis
a) Iuentificai el tipo ue encopiesis
- Piimaiia Secunuaiia:
- Inicio encopiesis
- Beficiencias ue apienuizaje en hbitos ue uefecacion e higiene
- Conuuctas iequisitos que el nio es capaz ue hacei
- Retiaso en otias ieas uel uesaiiollo (caminai, lenguaje.)
- Ntouos utilizauos paia entienai al nio (pationes pateinos ue conu)
- Eventos piecipitantes y factoies ue mantenimiento (nacimiento ue un
heimano, sepaiacion ue los pauies, escolaiiuau, etc.)
- Retentiva No ietentiva:
- Fiecuencia ueposiciones y uificultau paia expulsai
- Conuiciones estimulaies que geneian pautas ue ietencion
- Bieta y ejeicicio fisico
2007-2009
Evaluacin conductual
reos Je explorocin ue la entievista clinica :
1) Bistoiia ue la encopiesis
b) Belimitai la conuucta pioblema
- Fiecuencia episouios ue encopiesis
- Consistencia, cantiuau y tamao ue las heces
- Episouios uiuinos o noctuinos
- Ensuciamiento fueia ue la iopa inteiioi
- Bonue se piouucen los acciuentes
- Conciencia uel ensuciamiento
- Ciicunstancias que mouifican la fiecuencia
- Buiacion uel pioblema

2007-2009
Evaluacin conductual
reos Je explorocin ue la entievista clinica :
1) Bistoiia ue la encopiesis
- Episouios noctuinos poco fiecuentes cuanuo apaiecen sugieien
patologia oignica peoi pionostico que los uiuinos.
- Conocei ciicunstancias paiticulaies que mouifican el pioblema (si
los episouios inciementan ante situaciones estiesantes mientias que
uisminuyen en los peiiouos estivales o cuanuo el nio est fueia ue casa
una tempoiaua).
- Pieguntai sobie las consecuencias sociales uel pioblema (ielacion
funcional con su mantenimiento), ya que muchos pauies emplean las iias
y el castigo ue mouo fiecuente, sin uaise cuenta ue que esta actituu tiene
poco efecto.
2007-2009
Evaluacin conductual
reos Je explorocin ue la entievista clinica :
2] Hbitos biginico: repertorio conductual y condiciones ambient
- Befecacion espontnea en el ietiete:
- Fiecuencia, consistencia, cantiuau y tamao ue heces.
- Tiempo que ueuica a esta activiuau.
- Evitacion total o paicial uel uso uel ietiete
- Conuiciones ambientales paia acceuei al bao
- Rutinas y costumbies matinales antes ue ii al colegio
- Bbitos ue aseo peisonal y giauo ue autonomia
3] Problemas concurrentes
- Enuiesis
- Signos ue ansieuau o uepiesion (tiisteza, aislamiento)
- Bficit ue atencion y uificultaues en el ienuimineto acaumico
- Conuuctas ue oposicion y uesobeuiencia

2007-2009
Evaluacin conductual
reos Je explorocin ue la entievista clinica :
4] Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento
- Reaccion paiental ante el pioblema Ambiente familiai
conflictivo, giauo ue concoiuancia entie pauies, cuales son sus
sentimientos haci el nio (ueteiioio ielacion) y soluciones intent.
- Reaccion uel nio: oculta iopa sucia, uesafiante, coopeia.
- ieaccion ue los iguales: iechazo, buila, maiginacion.
5] Tratamientos anteriores
- Reaccion paiental ante el pioblema la piesciipcion ue laxantes o
enemas iectales, asi como otias piuebas muicas uesagiauables pueuen
habei contiibuiuo a la iesistencia paia coopeiai con el tiatamiento
] Factores motivacionales iuentificai los posibles iefoizauoies
positivos paia piomovei las conuuctas objetivo.
2007-2009
Evaluacin conductual
Registios ue obseivacion:
1) 0btenei uatos objetivos sobie las pautas ue uefecacion paia
inteipietai y compaiai los efectos uel tiatamiento sobie las
conuuctas objetivo (2 semanas).
2) Recogei infoimacion sobie :
- Fiecuencia ue ueposiciones apiopiauas e inauecuauas
- Consistencia y tamao ue las heces
- Cuanuo y uonue tienen lugai
- Piesencia ue sensaciones ue uistension iectal, molestias al
uefecai y las consecuencias sociales
2007-2009
Evaluacin conductual
Escalas ue conuucta:
1) Evaluai ue un mouo ms pieciso los pioblemas concuiientes
2) CBCL (Chilu Behaivoui Check List) ue Achenbach. No se han elaboiauo
cuestionaiios especificos sobie encopiesis.
S) Excepciones ue EES (Encopiesis Evaluation Sistem) uesaiiollauo poi
Levine y Baii (198u) paia los pauies.
4) Se uiviue en uos secciones: bistorio Je encopresis (uesciipcion completa
sobie el oiigen y cuiso uel pioblema) y conJuctos osocioJos:
- Activiuau-atencion (iasgos ue hipeiactiviuau y uficit ue atencion)
- Antisocial-agiesiva
- Afectivo-uepenuiente (ansieuau, uepiesion y uepenuencia)
- Somatizacion y aislamiento social.
2007-2009
Encopresis
Concepto
Fisiologia
Etiologia
Aspectos evolutivos
Evaluacin
Tratamiento
2007-2009
Tratamiento mdico
Se combinan:
1) Tiatamiento muico:
- Tiatamiento consta ue 2 fases:
- Fase inicial ue limpieza fecal o uesimpactacion
(enemas)
- Fase ue matenimiento (laxantes)
- Nouificaciones uietticas Bieta iica en fibia
- Ingestion ue liquiuos
- Piotocolo ue Levine (1982) incluia una combinacion ue
tiatamiento muico y conuuctual.
- Respuesta no significativa a fimacos (imipiamina)
2007-2009
Tratamiento conductual
2) Tiatamiento conuuctual:
- Iuentificai las conuuctas objeto ue mouificacion fecal
- Enseai conuuctas iequisito paia la uefecacion
- Instauiai hbitos iutinaiios
- Tcnicas empleauas:
- iefoizamiento positivo
- iefoizamiento negativo
- castigo
- psicoteiapia
- entienamiento en hbitos ue uefecacion
2007-2009
Tratamiento conductual
2) Tiatamiento conuuctual:
- Reforzamiento positivo:
- Inciementai ties tipos ue conuucta sentaise en el lavabo en
momentos pieuefiniuos, uefecai en el ietiete y peimanecei limpio-
- 0tilizai algn sistema ue economia ue fichas con iefoizauoies ue
segunuo oiuen (estiellas, puntos, cupones, elogios contingentes a la
conuucta ueseaua, pegatinas, etc.)
- Y canjeailos poi iefoizauoies ue apoyo (juguetes, tiempo con los
pauies, piivilegios, chucheiias, etc.).

2007-2009
Tratamiento conductual
2) Tiatamiento conuuctual:
- Reforzamiento negativo:
- Pouei eluuii el entienamiento en limpieza si no se ensucia.
- Castigo:
- Entienamiento en limpieza (mtouo ue sobiecoiieccion
iestitutiva)
- Retiiaua ue piivilegios
- Expiesion veibal ue uisgusto
- La piuiua ue fichas (sistema ue economia ue fichas)
- El tiempo fueia ue iefoizamiento.
- El castigo pueue suscitai ieacciones emocionales (mieuo y ansieuau)
que tienuan a agiavai el ensuciamiento y piovocai iespuestas ue
evitacion N0 utilizai como mtouo nico
2007-2009
Tratamiento conductual
2) Tiatamiento conuuctual:
- Psicoterapia:
- Tianquilizai al nio, uesculpabilizailo y uesmitificai el tiastoino
- Entienamiento en BBSS
- Incluii a la familia: pautas a los pauies
- }uegos ue ensuciaise: pintuia ue ueuos, baiio, etc.
- Entrenamiento en bbitos de defecacin:
- Tcnica ue contiol ue estimulos consistente en sentai al nio
uespus ue caua comiua S-1u minutos, uefecacion (iefoizamiento), no
uefecacion (ausencia ue iefoizamiento).
- Entienamiento giauual, el nio se siente en el ietiete una vez al uia
- Nanejai el contexto con el fin ue inhibii la ansieuau conuicionaua (leei,
escuchai msica, uaile una golosina en el lavabo.)
2007-2009
Tratamiento conductual
2) Tiatamiento conuuctual:
- Psicoterapia:
- Tianquilizai al nio, uesculpabilizailo y uesmitificai el tiastoino
- Entienamiento en BBSS
- Incluii a la familia: pautas a los pauies
- }uegos ue ensuciaise: pintuia ue ueuos, baiio, etc.
- Entrenamiento en bbitos de defecacin:
- Tcnica ue contiol ue estimulos consistente en sentai al nio
uespus ue caua comiua S-1u minutos, uefecacion (iefoizamiento), no
uefecacion (ausencia ue iefoizamiento).
- Entienamiento giauual, el nio se siente en el ietiete una vez al uia
- Nanejai el contexto con el fin ue inhibii la ansieuau conuicionaua (leei,
escuchai msica, uaile una golosina en el lavabo.)
2007-2009
Tratamiento
Utras variables implicadas:
- Seleccionai cuiuauosamente la peisona que se hai caigo uel
entienamiento en casa
- Aseguiaise ue que se ha iealizauo una exploiacion muica
pievia
- Explicai caua paite uel tiatamiento, piocuiai que las paites
involuciauas en el pioceso compienuan la logica uel
pioceuimiento
- Aumentai la confianza que uepositen en l
- Bai impoitancia al iegistio ue las conuuctas objetivo, potenciai
el iefueizo positivo y minimizai el castigo
2007-2009