Diseccin de Cuello

Tcnicas quirrgicas Dr. Pablo C. Herrero

Contenido
Historia Embriologa

Anatoma
Etapificacin Clasificacin Indicaciones Diseccin radical de cuello Diseccin radical Modificada Diseccin selectiva

Complicaciones

Historia

Historia

1880 Theodore Kocher Berna Describe diseccin submandibular y cervical alta en conjunto con remocin de tumores de lengua

1906 George Crile Cleveland Populariza y estandariza la DRC en tumores de CYC. Describe 132 casos ( Mortalidad 10%) Consideraba que si el n. espinal no estaba involucrado poda preservarse

1951 Hayes Martin Memorial, New York 1450 Disecciones. Descripcin pormenorizada Consideraba el sacrificio del n. espinal, v. yugular interna y m. ECM fundamentales Consideraba el concepto de disecciones electivas ilgico e inaceptable

Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58
Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection. Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82

Historia

1952 Osvaldo Suarez Argentina Describe la diseccin funcional con preservacin de n. espinal, v. yugular interna y m. ECM

1970s Ettore Bocca Italia Populariza la DRM y se le llama diseccin modificada Describe la preservacin de la glndula submandibular

2000 James C Alex Yale, New Haven Primer reporte de GC en Ca de C y C Resultados Alentadores Aun se considera en fase de investigacin

JC Alex. Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000 Feb;110(2 Pt 1):198-203. Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58 Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection. Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82

Embriologa

Embriologa - cuello
No evidente hasta semana 5 A partir de elongacin de estructuras mediastinales superiores Arcos (Ect, Mes, End) 1ro (Mandibular): Parpado inferior, mejilla, maxila, mandbula y m. masticadores 2do (Hioideo): m. faciales, ap. estiloides, lig. estilohioideo, hioides y vientre digstrico post 3ro (Glosofarngeo): m. estilofarngeo 4to: Msculo cricotiroideo 5to: Involuciona 6to: Cartlago tiroides, grandes vasos, m. constrictores de la faringe y larngeos

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Embriologa Aparato Branquial

Bolsas (Endodermo) 1ra: Trompa de Eustaquio, cavidad timpnica, antro mastoideo y celdillas mastoideas 2da: Amgdalas palatinas 3ra: Paratiroides inferiores, parte del timo y recesos piriformes 4ta: Paratiroides superiores, parte del timo 5ta y 6ta: Involucionan

Surcos (Ectodermo) Todos involucionan excepto el 1ro (CAE) Membranas (Ect y End) Todas involuciona excepto la 1ra (Tmpano) Piso : Lengua, tiroides, laringe y trquea

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Anatoma

Esquleto
Base del crneo Mandbula 7 vrtebras cervicales

H. hioides (C3)
Manubrio esternal

Clavculas
1ra costilla
Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW. John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Fascia - Superficial
Grasa Platisma
Pectoral y deltoides Mandbula

V. Yugular externa V. Yugular anterior

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Fascia - Profunda
Revestimiento (2 hojas) Lnea nucal, mastoides y cigoma Apofisis espinosas, clavicula y esternon M. Pretiroideos, ECM y trapecio Gland. Partida y submandibular Pretraqueal Hioides al pericardio fibroso Laringe, traquea, esofago, tiroides Fascia bucofaringea Vaina carotidea Base del crneo a la raiz del cuello Cartidas, yugulares, vagos. Prevertebral Base del crneo a ligs anteriores m. Cervicales profundos Fascia alar
John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Msculos
Musculo Platisma Suprahioideos Milohioideo Genihioideo Estilohioideo Digstrico Infrahioideos Hioides Hioides Hioides Hioides Mandbula Mandbula Estiloides Mastoides y mentn Fijan el hioides por abajo Movilidad larngea durante deglucin n. XII y plexo cervical Origen Fascia pectoral Insercin Mandbula y cigoma Inervacin n. Facial Funcin Expresin facial Fijan el hioides por arriba Movilidad larngea durante deglucin Forman el piso de la boca

Esternohioideo
Esternotiroideo Tirohioideo Omohioideo Laterales ECM Trapecio

Hioides
Esternn Hioides Hioides

Esternn
c. Tiroides c. Tiroides Omplato

n. XII y plexo cervical

Mastoides h. Occipital y espinas vertebrales

Esternn y clavcula Clavcula y escapula

n. XI y plexo cervical

Flexin y rotacin del cuello

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Msculos Profundos
Paravertebrales anteriores Esplenio capitis Elevador de la escpula Escalenos (Ant, medio y post) Paravertebrales posteriores Largo del cuello Largo de la cabeza Recto anterior de la cabeza Recto lateral de la cabeza

Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

Anatoma - Subdivisiones
Tringulos Anterior (Submental, submandibular, carotideo, muscular) Posterior (Occipital, omoclavicular) Zonas Anterior Lateral Muscular Occipital Niveles Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV, Va, Vb, VI

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Tringulos - anteriores
Submental Mentn, hioides, digstricos anteriores , Piso: milohioideo GL y grasa Submandibular Mandbula, digstricos ant y post, m. Piso: Milohioideo y hiogoso Glndula submandibular, a. y v. facial, n. lingual y n. XII Carotdeo Digstrico posterior, omohioideo, ECM Cartida, yugular interna, n. vago Muscular Omohioideo sup, clavicula, ECM, linea media M. preiroideos, tiroides y paratiroides
John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Tringulo posterior
Occipital ECM, trapecio, Omohioideo posterior A. Occipital, N. espinal, plexo cervical superficial, Plexo braquial Omoclavicular (fosa supraclavicular) Omohiodeo, ECM, Clavcula Vasos subclavios, v. Yugular interna, a. Cervical transversa y supraescapular, plexo braquial Piso Esplenio de la cabeza, elevador de la escpula, escalenos, y n. frnico

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Cartida
Cartida comn Bifuracin en C4

Cartida interna A. Oftlmica A. Cerebral anterior y media

Cartida externa Farngea ascendente (medial) Tiroidea superior (ant) Lingual (ant) Facial (ant) Occipital (post) Auricular posterior (post) Terminales (en la partida) Temporal superficial Maxilar Interna

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Drenaje venoso
Superficial V. Retormandibular V. Temporal superficial V. Maxilar Yugular externa V. Retromandibular V. Auricular posterior V. occipital Profundo Seno yugular Yugular interna Tronco tirolinguofacial Faringeas Tiroidea media
John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Nervios
N VII R. marginal o mandibular Pueden ser varias y formar plexos 2 cm inf. a mandbula Profunda al platisma Superficial a vasos faciales R cervical descendente Inerva Platisma N IX Ramos al bulbo y cuerpo carotideos Ramos sensitivos a lengua posterior NX Vaina carotidea Laringeas sup, recurrentes, carotideas, traqueabronqueales, esofago.

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Nervios
N XI
ECM y trapecio Medial a lateral Profundo a ECM entre 1/3 sup y medio Desciende oblicuo sobre elevador de la escpula Se inserta al trapecio entre 1/3 med e inf

N XII
Posterior al digstrico Ramas a infra y suprahioideos Tringulo submandibular

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Nervios
Plexo cervical (C1-C4) Ramas superficiales - sensitivas Occipital menor Gran auricular Cervical transverso Supraclaviculares lateral, intermedia y medial Ramas profundas - motoras Ansa cervicalis N. Frnico(C3-C4 y C5) Sobre escaleno anterior

Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Nervios
Plexo braquial (C5-T1) Entre escaleno anterior y medio 5 raices, 3 troncos, 6 divisiones, 3 cordones, 6 ramas y 5 nervios

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Dreanaje Linftico
Gran vena Linftica Unin yugulosubclavia derecha Conducto torcico ngulo yugulosubclavio izquierda

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Niveles
Nivel Ia Ib IIa IIB III IV Va Vb VI VII Sup Snfisis mandibular Cuerpo mandibular Base del crneo Base del crneo Plano del borde inf del hioides Plano del borde inf del Cricoides Convergencia de ECM y trapecio Plano del borde inf del Cricoides Hioides Horquilla esternal Inf Cuerpo del hioides Vientre posterior del digstrico Plano del borde inf del hioides Plano del borde inf del hioides Plano del borde inf del Cricoides Clavcula Plano del borde inf del Cricoides Clavcula Horquilla esternal Arteria innominada Ant (Med) Vientre ant del digstrico contralateral Vientre ant del digstrico Estilohioideo Plano a nivel de espinal Borde lat del esternohioideo Borde lat del esternohioideo Borde post del ECM Borde post del ECM Cartida comn Esternn

Post (Lat) Vientre ant del digstrico ipsilateral Estilohioideo Plano a nivel de espinal Borde lateral de m. ECM Borde lat del ECM o plexo cervical superf. Borde lat del ECM plexo cervical superf. Borde ant del trapecio Borde ant del trapecio Cartida comn Trquea, esfago, fascia prevertebral

AJCC Cancer Staging handbook, 2010

Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128:751-758

Etapificacin

Etapificacin
AJCC 2010, 7ed. Cuello Nx N0 Ganglios regionales no pueden ser evaluados Sin metstasis linfticas regionales

N1
N2a N2b N2c N3

Mets en 1 GL ipsilateral 3cm

Mets en 1 GL ipsilateral > 3cm - 6cm Mets en 2 o ms GL ipsilaterales 6cm Mets en GL bilaterales o contralaterales 6cm Mets en GL > 6 cm

Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

AJCC Cancer Staging handbook, 2010

Clasificacin

Clasificacin (2001)
Sociedad americana de cabeza y cuello Academia americana de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello.

Diseccin Radical de cuello Niveles I-V Se resecan: n. espinal, v. yugular interna y m. ECM

Diseccin Radical Modificada de cuello Tipo I Preservacin de n. espinal Tipo II Preservacin de n. espinal y v. yugular interna Tipo III Preservacin de n. espinal , v. yugular interna y m. ECM

Diseccin selectiva Preservacin de uno o ms grupos ganglionares. Se prefiere mencionar niveles especficos y evitar: SOH, lat, ant-lat, ant-post

Diseccin Extendida Reseccin de estructuras linfticas o no linfticas no incluidas en la DRC

Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128:751-758

Indicaciones

Indicaciones
Diseccin teraputica: cN(+) Enfermedad clnica resecable que se manejar quirrgicamente. Diseccin electiva: cN(-) Sin enfermedad clnica, pero que por las caractersticas del tumor primario haya riesgo de afeccin ganglionar oculta 20%. Consolidacin: En pacientes que recibieron Neoadyuvancia con respuesta completa pero ganglios iniciales positivos (N2 y N3) (RC: 25% y RI: 39%) Rescate: En pacientes que recibieron RT o QT/RT definitivas con respuesta incompleta o con recurrencia

McHam SA, Adelstein DJ, Rybycki LA, et al: Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy for N2N3 squamous cell head and neck cancer? Head Neck 25:791, 2003

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Indicaciones
Diseccin Radical: Afeccin clnica ganglionar y de espinal, v. yugular y ECM Diseccin radical Modificada: cN(+), sin invasin de espinal, v. yugular y ECM Diseccin Selectiva: cN(-) I, II y III: Cavidad Oral y glndulas salivales II, III y IV: Laringe, orofaringe e hipofaringe II, III, IV y V: Nasofaringe y Tiroides (Vb) Diseccin Extendida: Afeccin de otras estructuras, ganglios retroauriculares, parotdeos, occipitales, retrofarngeos, mediastinales

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Contraindicaciones
Tumores irresecables Sndrome de Horner Parlisis del n. vago del n. frnico Invasin del plexo braquial Invasin de msculos prevertebrales Invasin de la arteria cartida Primario no controlable M(+), excepto en tiroides Extensin intracraneal Tumor fijo a la base del crneo o columna Circunferencia Involucrada <180 180- 270 270 Invasin

50% 75% 83%

Minter. Current Surgical Procedures, 2010. McGraw-Hill ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Diseccin radical de cuello

Incisin
Incisiones Niveles a resecar Incisiones previas Calidad de la piel Experiencia Uni o bilateral Estoma
Attie Eckers MacFee

Morestin

Conley

Latyshevsky

Martin

Zeta

Barbosa

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

Elevacin de Colgajos
La piel se incide hasta un plano subplatismal y sobre este se levantan los colgajos. Se separa el platisma (techo de la diseccin )de fascia cervical profunda (fascia de revestimiento) v. yugular, n. gran auricular.

Sup: Hasta borde inf de mandbula Inf: Borde sup de clavculas Lat: Borde ant del m. trapecio Med: Borde lat de m. esternohioideo

Fijamos colgajos
Minter. Current Surgical Procedures, 2010. McGraw-Hill ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Diseccin anterior (Niv. Ia y Ib)

Se identifica n. marginal embebido en fascia submental y se protege superiormente Se libera y tracciona lateralmente grasa submental El m. omohioideo forma el lmite inferolateral Se tracciona m. milohioideo y expone el n. XII y n. lingual Se liga el conducto submandibular y libera la glndula submandibular.
ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Diseccin Superior (Niv. II y Va)

Se identifica el vientre posterior del m. digstrico, se diseca hasta el ECM. Posterior al digstrico encontramos la v. yugular interna, que se liga.

Lateral a la vena esta el n. espinal el cual se corta.

Se libera el m. ECM y se esqueletoniza el borde anterior del m. trapecio El n. espinal se corta nuevamente donde entra al m. trapecio
Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW. ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Diseccin lateral (Niv. III y IV)

Se liberan las cabezas esternal y clavicular del m. ECM Se corta el m. omohioideo y se expone la vaina carotidea Se liga la v. yugular interna protegiendo el n. X y la a. Cartida Se liga el tejido linftico que rodea la vaina carotidea 1 cm sobre la clavcula

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Grasa supraclavicular (Niv. Vb)

Se corta y tracciona superiormente la grasa supraclavicular. Los vasos cervicales transversos pueden ligarse o preservarse Se preserva la fascia prevertebral con el plexo braquial y el n. frnico

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Liberacin de la pieza y cierre

Se tracciona el especimen medialmente preservando el plexo cervical superficial en el tringulo posterior. Se libera la pieza de la a. cartida hasta comunicarla con la diseccin anterior. Se coloca un drenaje y se cierra por planos.

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Askor Shaha

Ashok R. Shaha. Radical Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 72-82

Diseccin radical modificada

Diseccin Radical Modificada

La incisin, diseccin de colgajos y tratamiento de tringulo submental y submandibular son iguales que el la diseccin radical

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

Diseccin radical modificada

El m. ECM es completamente movilizado para poder disecar el tejido fibrolinftico de la vaina carotidea preservando tambin la v. yugular interna

Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

Diseccin radical modificada

Tras la identificacin del n. espinal el tejido lateral a este (Nivel IIb), se moviliza del ECM y de la fascia prevertebral y se pasa por debajo del nervio.

Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

Diseccin radical modificada

Se libera el borde anterior del trapecio preservando el n. espinal y el plexo cervical superficial, en direccin medial hasta llegar a la vaina carotidea

Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

Diseccin radical modificada

Se sigue el nervio espinal en el tringulo posterior hasta su entrada al m. trapecio. El resto de la diseccin y cierre no difiere de la diseccin radical.

Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

Disecciones selectivas

Disecciones selectivas
La elevacin de los colgajos subplatismales solo se extiende hasta los niveles que se resecarn. La diseccin procede de la misma forma que en la diseccin radical modificada. Alternativamente podemos identificar el n. espinal en unin del 1/3 superior y medio del ECM disecando su borde anterior y seguirlo superiormente hasta el vientre posterior del m. digstrico

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Disecciones Selectivas
Nivel I,II,III Cavidad oral Glndulas Salivales

Nivel II, III y IV Laringe Orofaringe Hipofaringe

Nivel II, III, IV y V Nasofaringe Cuero cabelludo Tiroides

Schwartz's Surgery 2007 The McGraw-Hill Companies.

Complicaciones

Complicaciones
Inmediatas (transoperatorias) Lesin vascular y hemorragia Lesin del estructuras nerviosas Embolismo areo Neumotrax Postoperatorias Hemorragia y ruptura carotidea. Infeccin y necrosis de colgajos Linfocele Fstula salival Hipertensin endocraneana, SSIHA, edema larngeo (Congestin vascular) Tardas Dficit motor (hombro) Estticas ( ECM)
ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

Gracias