Laporan Kasus

DHF

Oleh : Daniel Yoseph P NIM. I1A003087

Pembimbing : dr. Ari Yunanto, Sp .A (K) IBCLC

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN Juli, 2008

PENDAHULUAN

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue

(DBD)

adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri dari 4 serotipe yakni DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus.1 DHF menyerang baik orang dewasa maupun anak-anak, tetapi lebih banyak menimbulkan korban pada anak-anak di bawah 15 tahun. DHF yang disertai dengan perdarahan dapat menimbulkan renjatan (syok) yang dapat menyebabkan kematian. 2 DHF merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini tampak dari kenyataan bahwa seluruh wilayah Indonesia mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit demam berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum di seluruh Indonesia. Sejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang, sedangkan diprovinsi Kalimantan Selatan selama periode Januari-April 2006 tercatat 51 orang warga menderita demam berdarah dengue dan dua orang balita meninggal dunia.
3,4

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus Observasi Dengue Hemorrhagic Fever pada seorang anak laki-laki berumur 9 tahun 7 bulan yang dirawat di Ruang Anak RSUD Ulin Banjarmasin.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS 1. Identitas penderita : Nama penderita Jenis Kelamin Umur 2. Identitas Orang tua/wali AYAH : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. R : SD : Pedagang : Jl. Sutoyo S Gg.Kita RT37 No82 : Ny. K : SPG : PNS (Guru) : Jl. Sutoyo S Gg.Kita RT37 No82 : An. W : Laki-laki : 9 tahun 7 bulan

II. ANAMNESIS Kiriman Dari Diagnosa Aloanamnesis dengan Tanggal/jam 1. Keluhan Utama : Panas : Dokter Praktek Swasta : Observasi Febris : Ibu kandung penderita : 9 November 2007/ 17.00 WITA

2. Riwayat penyakit sekarang : Anak mulai mengalami panas tinggi sejak 4 hari sebelum masuk RS, panas terus menerus dan disertai sakit kepala. Panas tidak disertai kejang, batuk, pilek ataupun sesak nafas. Panas juga tidak disertai keluarnya keringat dingin, menggigil ataupun mengigau pada saat tidur. Anak diberi obat penurun panas dan pereda sakit kepala oleh perawat dekat rumah. Selang beberapa saat panas dan sakit kepala berkurang tetapi kemudian muncul kembali. Anak juga mengalami mual dan muntah pada hari ke 4 dan ke 3 (2x pada malam hari) sebelum masuk RS. Muntahan berisi makanan yang dimakan + gelas aqua, tidak ada lendir dan darah. Anak merasa badannya pegal dan mengeluh sakit perut di daerah perut bagian atas sejak 2 hari sebelum masuk RS. Anak diketahui BAB 1 hari sebelum masuk RS. BAB sebanyak 1 kali pada malam hari, lembek dan berwarna cokat kehitaman. Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah ataupun bintik-bintik merah pada kulit. Anak dibawa ibu ke dokter 5 jam sebelum masuk RS, saat itu panas mulai turun (tanpa pemberian obat), tetapi masih terlihat lemah. Oleh dokter anak dirujuk ke RSUD ULIN. Tiga jam sebelum anak masuk ruangan (saat masih di IGD), anak kembali berak coklat kehitaman, satu kali, lunak,+3 sendok makan. Tidak ada orang terdekat, teman sekolah ataupun tetangga yang mengeluh sakit seperti anak. Anak tidak ada riwayat bepergian ke luar kota dalam 4 bulan terakhir.

Selama sakit, BAK seperti biasa, berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri dan darah. Sejak sakit nafsu makan anak berkurang dan hanya mau makan bubur dengan telur sebanyak +1/2 piring /hari. 3. Riwayat Penyakit dahulu Anak pernah menderita diare, batuk dan pilek. Anak tidak pernah masuk RS sebelumnya. 4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal : Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu mendapat pil penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kali. Riwayat Natal : Spontan/tidak spontan Nilai APGAR Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Penolong Tempat Riwayat Neonatal Lahir segera menangis, kulit kemerahan, BAB pertama kali (+) 5. Riwayat Perkembangan Tiarap Merangkak : 4 : 6 bulan bulan : Spontan : Ibu tidak tahu : 3000 gr : Ibu lupa : Ibu tidak tahu : Bidan : Di rumah bidan

Duduk Berdiri Berjalan Saat ini

: 7 : 12 : 15

bulan bulan bulan

: Anak duduk di kelas 2 SD, tidak pernah tinggal kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.

6. Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap Nama BCG Polio Hepatitis B DPT Campak Dasar (umur dalam hari/bulan) 0 hari 0 2 4 6 0 1 6 2 4 6 9 Ulangan (umur dalam bulan) -

6. Makanan 0 - 6 bulan : ASI, jadwal sesuai kemauan anak. Lama menyusu 10 15 menit. 6 bulan 18 bulan : ASI + 4x/hari. Lama menyusu 15 menit. Bubur saring dengan kuning telur yang dihaluskan, satu mangkuk kecil 3x sehari. 18 bulan 2 tahun : ASI, 4x/hari. Lama menyusu 15 menit Susu Formula (SGM) 1-2 kali sehari sebanyak 120 ml setiap kali minum Bubur nasi dengan lauk pauk, piring kecil 3x sehari.

2 tahun 4tahun

:Susu Formula (DANCOW) 2-3 kali sehari 240 ml setiap kali minum

sebanyak

Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 3 kali sehari sebanyak 1 sendok nasi tiap kali makan 4 tahun 7 tahun :Susu Formula (DANCOW)3 kali/minggu sebanyak 240 ml setiap kali minum. Makanan keluarga (nasi + ikan + sayur) 3 kali sehari sebanyak piring tiap makan. 7 tahun sekarang : Makanan keluarga (nasi, sayur, ikan, kadang dengan buah) - 1 piring besar 3x sehari. Susu Formula (DANCOW) 3 kali /minggu sebanyak 240 ml/x setiap kali minum. 8. Riwayat Keluarga Ikhtisar keturunan : Garis Ayah

Garis Ibu

Ket : : Perempuan

: Laki-laki

: Pasien Susunan keluarga : No. 1. 2. 3. 4. Nama Tn R Ny K Nn N An W Umur 50 th 42 th 18 th 9 th 7 bln

: Meninggal karena stroke

L/P L P P L

Keterangan Sehat Sehat Sehat Sakit

9. Riwayat Sosial Lingkungan Anak tinggal bersama orang tua dan kakaknya dirumah kayu berukuran 12 x 10 m2, terdiri dari 3 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi beserta WC. Terdapat 3 pintu dan 8 jendela yang sering dibuka. Sumber air minum dan MCK dari PDAM. Penampungan air dikamar mandi dikuras 1x seminggu. Sampah rumah tangga dibuang ke TPA. Jarak antar rumah 1 meter. Sekolah anak sedang mengalami renovasi. Bangunan sekolah berbentuk panggung dengan banyak sampah dibawahnya. Penampungan air di sekolah dalam tempat tertutup. Selama musim hujan, genangan air dalam tatakan pot bunga dan kaleng bekas dibiarkan. Tidak ada orang terdekat, tetangga maupun teman 1 sekolah yang sakit seperti anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran GCS 2. Pengukuran Tanda vital : Tensi : 100/70 mmHg 7 : Tampak sakit sedang : Komposmentis : 4 5- 6

Nadi Suhu Respirasi Berat badan Panjang/tinggi badan

: 84 x/menit, reguler, kuat angkat : 37 C : 24 x/menit : 25 kg (83,33% standar BB/U)

: 125 cm (92,38% standar TB/U ) : (90,20% standar BB/TB)

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 20 cm 3. Kulit : Warna Sianosis Turgor Kelembaban Pucat 4. Kepala : Bentuk UUB UUK - Rambut : Warna Tebal/tipis Distribusi - Mata : Palpebra : Coklat : Tidak ada : Cepat kembali : Cukup : Tidak ada : Mesosefali : Sudah menutup : Sudah menutup : Hitam : Tebal : Merata : Edema (-) : Tidak mudah dicabut : Tidak anemis : Tidak ikterik : Cukup

Alis dan bulu mata Konjungtiva Sklera Produksi air mata

Pupil : Diameter Simetris

: 3 mm/ 3mm : Isokor

Reflek cahaya : + Kornea - Telinga : Bentuk Sekret Serumen Nyeri - Hidung : Bentuk : Jernih : Simetris : Tidak ada : Minimal : Tidak ada : Simetris Lokasi : -

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada Epistaksis Sekret - Mulut : Bentuk Bibir Gusi Gigi-geligi - Lidah : Bentuk Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna - Faring : Hiperemi Edem : Merah muda : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Mukosa bibir kering : Tidak mudah berdarah : Gigi tumbuh lengkap : Simetris

Membran/pseudomembran : tidak ada 4. Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi Tekanan - Pembesaran kelenjar leher - Kaku kuduk - Massa - Tortikolis 5. Toraks : a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk - Retraksi - Dispnea - Pernafasan Palpasi : Fremitus fokal Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler Suara Tambahan b. Jantung ; Inspeksi : Iktus Palpasi : Apeks Thrill + / Perkusi : Batas kanan : tidak terlihat : teraba : : ICS II IV LPS Kanan Lokasi : ICS V LMK kiri : tidak ada : simetris : tidak ada : tidak ada : thorakoabdominal : simetris normal Lokasi : : tidak terlihat : tidak meningkat : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

10

Batas kiri Batas atas

: ICS II LPS kiri- ICS V LMK Kiri : ICS II LPS Kanan ICS II LPS Kiri

Auskultasi : Frekuensi Suara Dasar Bising

: 92 X/menit, Irama : Reguler : S1 dan S2 Tunggal : tidak ada Derajat : Lokasi : Punctum max : Penyebaran : -

6. Abdomen : Inspeksi : Bentuk Palpasi : datar : Hepar teraba 2 cm BAC dan 2 cm BPX. Ginjal, lien, massa tidak teraba. Nyeri tekan positif di

epigastrium dan regio hipokandriaka kanan. Perkusi : Timpani/pekak Asites Auskultasi 7. Ekstremitas : - Umum - Neurologis Lengan Kanan Gerakan Normal Kiri normal Kanan normal Tungkai Kiri Normal 11 : akral hangat, tidak edema dan tidak ada parese : timpani : tidak ada : bising usus positif normal

Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis

Eutoni Eutrofi Tidak ada BPR(+)

eutoni eutrofi Tidak ada BPR(+)

eutoni eutrofi Tidak ada KPR (+)

Eutoni Eutrofi Tidak ada KPR (+) APR (+)

TPR(+)

TPR(+)

APR (+)

Reflek patologis

H/T(-) LM (-)

H/T(-) LM (-) normal Tidak ada

Babb (-) Chadd (-) Opp (-) normal Tidak ada

Babb (-) Chadd (-) Opp (-) Normal Tidak ada

Sensibilitas Tanda meningeal

Normal Tidak ada

8. Susunan Saraf 9. Genitalia 10. Anus

: tidak ada kelainan : Laki-laki, tidak ada kelainan : positif, tidak ada kelainan

IV. RESUME Nama Jenis kelamin Umur Berat badan Keluhan Utama Uraian : An. W : Laki-laki : 9 tahun 7 bulan : 25 kg : Panas : Anak febris, kontinu sejak 4 hari sebelum masuk RS. Febris disertai nausea, vomitus dan sakit kepala. Dengan antipiretik panas turun kemudian naik lagi. Febris semakin tinggi 3 hari SMRS, turun 12

naik sesuai jadwal pemberian obat. 2 hari sebelum masuk RS, atralgia (+), nyeri perut (+). 1 hari SMRS perdarahan GI (+). Selama febris anak juga mengalami anoreksia (+), BAK normal, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), kejang (-), gusi berdarah (), epistaksis (-), petechiae(-). Riwayat bepergian ke luar kota (-). Lingkungan sekolah anak terkesan kotor, dengan kebiasaan membuang sampah di kolong sekolah dan genangan air dalam tatakan pot bunga dan kaleng bekas yang dibiarkan. Di sekitar tempat tinggal dan sekolah anak tidak terdengar ada yang terkena penyakit seperti anak. Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Pernafasan Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Mulut : Tampak sakit sedang : komposmentis : 100/60 mmHg : 84 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat : 24 kali/menit : 37 C : Terdapat petechiae di volar lengan kiri : Masosefali : Anemis (-/-), ikterik (-/-) : Sekret (-) : Mukosa bibir kering 13 GCS : 4 - 5 - 6

Toraks/Paru Jantung Abdomen

: Simetris, retraksi (-) : S1 dan S2 tunggal, bising (-) : Supel, hepar 2 cm BAC, 2 cm BPX. Ginjal, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (+), tanda asites (-)

Ekstremitas Susunan saraf Genitalia Anus

: akral hangat : N I N II tidak ada kelainan : laki-laki, tidak ada kelainan : ada, tidak kelainan

V. DIAGNOSA 1. Diagnosa banding : 1. DHF Grade II 2. Malaria 3. Demam Tifoid 4. Chikungunya Haemorrhagic Fever 2. Diagnosa Kerja 3. Status Gizi NCHS : DHF Grade II : Normal : BB/U TB/U BB/TB CDC 2000 = 25/24 x 100%=104,16%(N) = (25 30)/4,3 = -1,16 (N) = (125-135,3)/6 = 1,7 sd (N) = (25-24,3)/2,9 = 2,24sd (N)

VI. USULAN PEMERIKSAAN Darah rutin Pemeriksaan apusan tebal darah tepi 14

Serologi widal

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (8Nopember 200 RS SUAKA INSAN)

Jenis pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit

Satuan gr/dl juta /u l ribu /u l vol% ribu /u l

Nilai Normal 11.0 15.0 3.90 5.50 4.0 10.5 35 45 150 350

Jumlah 14.4 2.8 43 67

B. PEMERIKSAAN APUSAN DARAH TEBAL PARASIT MALARIA =NEGATIF C. SEROLOGI WIDAL Antigen Typhoid O Typhoid H Paratyphoid A (O) Paratyphoid A (H) Paratyphoid B (O) Paratyphoid B (H) : Titer : 1/40 : 1/40 : 1/40 : 1/40 : 1/80 1/40

VIII. PENATALAKSANAAN

15

IVFD RL 6 cc/kg BB/jam = 150 cc/jam = 37 tetes/menit. Hasil evaluasi 2 jam kemudian keadaan mulai membaik (TD 100/60 mmHg, nadi 87 kali/menit kuat angkat, RR 24 kali/menit, melena (-), kesadaran composmentis).

Dilanjutkan IVFD RL 3 cc/kg BB/jam = 75 cc/jam = 18 tetes/menit. Setelah 6 jam kemudian baru dilanjutkan IVFD RL 3 cc/kgBB/jam = 75 cc/jam =18 tetes/menit sebagai maintenance.

Tirah Baring PCT Syrup 3 x 1 P-0 (jika T > 37,5 C) Observasi KU, TV, balans cairan, tanda-tanda perdarahan tiap 6 jam. Cek Trombosit, Hematokrit tiap 24jam

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

X.

PENCEGAHAN 1. Hindari gigitan nyamuk. 2. Pemberantasan sarang nyamuk dengan 3 M. 3. Abatesasi tiap 3 bulan. 4. Makan makanan bergizi (4sehat 5 sempurna) untuk menjaga daya tahan tubuh.

16

XI. FOLLOW UP
9 Nopember 2007 (00.06 WITA) (12.00 WITA) + + 1x, kuning jernih + + 10 Nop 2007 2x, kuning jernih sedikit + 11 Nop 2007 (+) kuning 2x, kuning jernih sedikit + 12 Nop 2007 2x, kuning jernih cukup + 13 Nop 2007 (+) kuning 2x, kuning jernih cukup + -

(00.01 WITA) SUBJEKTIF Panas Muntah BAB BAK Makan Minum Nyeri perut OBJEKTIF Tanda vital N (x/mnt) RR (x/mnt) T (0C) TD (mmHg) Pemeriksaan Fisik Kulit Turgor petechiae Mata Anemis Ikterik epistaksis Mulut Perdarahan gusi Mukosa bibir Abdomen Bising usus Hati Limpa + +

(18.00 WITA) 1x, kuning jernih sedikit + -

87 24 37 100/60

100 28 36,8 100/60

102 30 37,7 100/60

100 28 36,8 100/60

90 28 36,8 110/70

100 24 36,3 100/60

96 28 36,5 110/70

100 28 36 100/60

Cepat kembali Volar lengan kiri

Cepat kembali Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kering Supel +, normal Hati teraba 2 cm BAC, 2 cm BPX Tidak teraba

Basah Supel +, normal Tidak teraba Tidak teraba

Basah -

Basah -

Basah -

17

Nyeri tekan Ekstremitas Akral ASSESMENT PLANNING

(+) epigastrium dan hipokondriaca dextra Hangat DHF grade II - IVFD RL 18 - IVFD RL 18 - IVFD RL 18 tts/mnt tts/mnt tts/mnt - PCT 250 mg bila - PCT 250 mg - PCT 250 mg panas bila panas bila panas - Monitor Vital - Monitor Vital - Monitor Vital Sign tiap 6jam Sign tiap 6jam Sign tiap 6jam Cek Hb,Ht, Cek Hb,Ht, Cek Hb,Ht, Trombosit tiap Trombosit tiap Trombosit tiap 24jam 24jam 24jam

Tidak ada Hangat DHF grade II IVFD RL 18 tts/mnt PCT 250 mg bila panas Ampicillin 3x500 mg Cek lab Darah Rutin/hari

Hangat DHF grade II - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg bila panas - Ampicillin 3x500 mg Cek lab Darah Rutin/hari

Hangat DHF grade II - IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg bila panas - Ampicillin 3x500 mg Cek lab Darah Rutin/hari

Hangat DHF grade II Pasien Boleh Pulang

- IVFD RL 18 tts/mnt - PCT 250 mg bila panas - Monitor Vital Sign tiap 6jam Cek Hb,Ht, Trombosit tiap 24jam

18

XII. PEMERIKSAAN DARAH RUTIN (8Nop07-12Nop07)

Jenis pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis neutrofil % Limfosit % MXD % neutrofil # Limfosit # MXD # % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul 50.0-70.0 25.0 40.0 4.0 11.0 2.50-7.00 1.25 4.00 0.0 36.6 0.0 0.00 0.80 0.00 43.0 32.6 24.4 1.40 1.10 0.80 37.1 36.5 26.4 1.50 1.40 1.00 25.0 47.6 0.78 1.48 Satuan gr/dl juta /u l ribu /u l vol% ribu /u l % fl pg % Nilai Normal 11.0 15.0 3.90 5.50 4.0 10.5 35 45 150 350 11.5 14.7 80.0 97.0 27 32 32.0 38.0 8 Nop07 RS.Suaka Insan 14.4 2.8 43 67 9 Nop07 RSUD ULIN 06.00 WITA 9.9 3.77 2.3 28 41 12.9 74.0 26.3 35.5 10 Nop,07 RSUD ULIN 10.24 WITA 11.7 4.51 3.3 34 84 13.2 75.2 25.9 34.5 11 Nop07 RSUD ULIN 11.30 WITA 11.5 4.30 3.9 33 176 13.3 75.6 26.7 35.4 12 Nop07 RSUD ULIN 08.27 WITA 11,2 4,16 3,1 33 260 13.4 78.6 26.9 34.3

19

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi DHF adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue tipe I-IV dengan manifestasi klinis demam 2 7 hari disertai gejala perdarahan dan bila timbul renjatan, angka kematiannya cukup tinggi. Pada keadaan yang lebih parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan penderita jatuh dalam keadaan syok akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut Dengue Shock Syndrome (DSS).4

Bagan 1. Dengue virus infection.14

II. Etiologi Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (DEN). Virus ini terdiri atas 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Virus ini ditularkan melalui 20

gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. 5 Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masingmasing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri, tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6 11,0 % pada tingkat nukleotida dan 1,3 7,7 % untuk tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya. 5 Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1 NS-5. Dalam merangsang pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1. 6 Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia (makhluk vertebrata) yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue didalam darahnya (viraemia). Virus yang sampai kedalam lambung nyamuk akan 21

mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. 7, 8 Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup, maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit. 7, 8 III. Epidemiologi Sejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DHF di seluruh propinsi di Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang (CFR=1,53%). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534 orang) sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%)1. KLB DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun 2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003)1. Tidak tertutup kemungkinan peningkatan jumlah kasus dan angka kematian yang cepat disebabkan oleh virus dengue jenis baru karena dengue adalah virus RNA 22

(virus yang menggunakan RNA sebagai genomnya). Virus RNA bermutasi jauh lebih cepat dibanding dengan virus DNA. 9 IV. Mortalitas / Morbiditas Morbiditas penyakit DHF menyebar di negara-negara Tropis dan Subtropis. Disetiap negara penyakit DHF mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. Demam berdarah dengue termasuk self-limiting disease dengan angka mortalitas yang sangat rendah. Dengan penanganan yang benar, angka mortalitas DBD sebesar 5%, dan bila tidak dilakukan penangan maka angka mortalitas DHF meningkat sampai dengan 50%. 10, 11 V. Patogenesa Dengue Hemorrhagic Fever Menurut sejarah perkembangan patogenesis DHF kurun waktu hampir seratus tahun ini dapat dibagi menjadi dua teori patogenesis, yaitu: pertama, virus dengue mempunyai sifat tertentu, dan yang ke dua, pada manusia yang terinfeksi mengalami suatu proses imunologi yang berakibat kebocoran plasma, perdarahan, dan pelbagai manifestasi klinik. Dapat pula kemungkinan patogenesis campuran dari kedua mekanisme tersebut. 13 Patogenesis DHF belum sepenuhnya dapat dipahami, namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang mencolok, yaitu : 12, 13 1) Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia, dan terjadinya syok. Pada DHF terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48 jam).

23

2)

Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni, dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan.

Infeksi virus dengue

Demam, anoreksia, muntah

hepatomegali Manifestasi perdarahan

trombositopenia

Permeabilitas vaskular naik

Dehidrasi Kebocoran plasma: hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, dan asites.

hipovolemia

syok

Perdarahan saluran cerna

anoksia

meninggal

Bagan 2. Patogenesa infeksi virus dengue.

Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan the secondary heterologous infection hypothesis dapat dilihat pada bagan 3. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Akibat

24

infeksi ke-2 oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limf osit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue.
Secondary Heterologous Dengue infection
15

Virus replication Virus antibody complex

Annamnestic antibody response

Complement activation

Complement

Anaphylatoxin (C3a C5a histamin level in 24 hours urine vascular permeability

> 30% in shock cases 24 48 hours

Leakage of plasma

Ht Na+ Fluid in the serous cavities

Hypovolemia

SHOCK

Anoxia

Acidosis

Bagan 3. Patogenesis syok pada Dengue Hemorrhagic Fever.

25

VI. Klasifkasi Klinis Derajat penyakit DHF dalam 4 derajat, yaitu sebagai berikut:14 Derajat 1: demam diikuti gejala tidak khas. Satu-satunya tanda perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar. Derajat 2: gejala derajat 1 ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. Derajat 3: terjadi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah , hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat 4: terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa. VII. Diagnosis.5, 13, 15 Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997, terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis). Kriteria Klinis 1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 1-7 hari. 2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan : Petekia, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena Hematuria Uji tourniquet positif

3. Pembesaran hati (hepatomegali).

26

4. Manifestasi syok / renjatan Kriteria Laboratoris : 1. Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml) 2. Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%) Ditemukannya dua atau tiga gejala klinis yang disertai dengan trombositopenia dan peningkatan hematokrit dapat digunakan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosa demam berdarah dengue. VIII. Diagnosis Banding Diagnosis banding mencakup demam chikungunya,malaria dan tipoid 16, 17 IX. Penatalaksanaan Penatalaksanaan DHF tanpa penyulit antara lain :17, 18, 19 1. Tirah baring 2. Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah dengan garam saja. 3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya bukan dari golongan asetosal dan ibupropen. 4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder.

27

Terapi cairan DHF derajat II : 19

Inisial kristaloid 6 cc/kgbb/jam Selama 1-2 jam

Membaik

Tidak Membaik

Turunkan 3cc/kgbb/jam Kristaloid selama 6-12 jam

Naikkan 10cc/kgbb/jam Kristaloid selama 2 jam

Membaik

Tidak Membaik

Membaik

Hentikan cairan IV dalam 24 jam

Turunkan 6cc/kgbb/jam kemudian 3cc/kgbb/jam Hentikan setelah 48 jam

Hematokrit naik

Hematokrit turun

IV koloid Dextran 40 atau plasma 10cc/kgbb/jam selama 1 jam

Transfusi darah 10cc/kgbb/jam selama 1 jam

Membaik

Ganti dengan kristaloid Turunkan 10 ke 6 ke 3cc/kgBB/jam Dan hentikan setelah 48 jam 28

Monitor vital sign tiap 4-6 jam Monitor hematokrit dan trombosit minimal tiap hari Balans cairan ketat

Kriteria membaik dan tidak membaik: Membaik : 1. Tidak gelisah 2. Nadi kuat 3. Tekanan darah stabil 4. Diuresis cukup (12 ml/kgbb/jam) 5. Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tidak Membaik 1. Distress pernafasan 2. Frekuensi nadi meningkat 3. Hematokrit tetap tinggi/meningkat 4. Tekanan darah <20 mmHg 5. Diuresis kurang/tidak ada X. Prognosis. Prognosa penderita demam berdarah dengue tergantung pada beberapa faktor seperti: 20 1) Lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, serta adekuat tidaknya penangan.

29

2)

Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama setelah pemberian cairan parenteral dimulai.

3)

Adanya demam selama renjatan berlangsung, menunjukkan prognosa yang lebih buruk.

4)

Ada

tidaknya

tanda-tanda

penurunan

fungsi

serebral,

dimana

mengarahkan pemikiran kita pada terjadinya ensefalopati. XI. Pencegahan Belum ada vaksin untuk mencegah penyakit demam berdarah dengue, dan belum ada obat-obatan khusus untuk penyembuhannya. Dengan demikian pengendalian Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever tergantung pada pemberantasan nyamuk Aedes aegypty. 13 Untuk mencapai program pemberantasan vektor yang optimal, sangat penting untuk memusatkan pembersihan pada sumber larva dan harus bekerjasama dengan sektor non-kesehatan seperti organisasi non-pemerintahan, organisasi swasta, dan kelompok masyarakat, untuk memastikan pemahaman dan keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaannnya. 13 Atas dasar itu maka dalam pemberantasan penyakit demam berdarah dengue ini yang paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularnya di tempat perindukannya dengan melakukan 3M, yaitu: 13 1. Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur sekurangkurangnya seminggu sekali atau menaburkan bubuk abate ke dalmnya. 2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

30

3.

Mengubur / menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan seperti kaleng bekas, plastik, dan lainnya.

31

DISKUSI

Pada kasus ini, seorang anak laki-laki berumur 9 tahun 7 bulan dengan berat badan 25 kg dirujuk oleh dokter untuk mendapatkan perawatan di RSUD ULIN Banjarmasin . Anak dirawat mulai tanggal 8 Oktober 2007 dengan keluhan utama demam tinggi yang terjadi mendadak sejak 4 hari sebelum dirawat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, sebagian besar mengarah pada penyakit DHF. Anak didiagnosis DHF karena memenuhi kriteria diagnosis DHF dari WHO (minimal dua gejala klinis ditambah satu gejala laboratorium). Kriteria diagnosis DHF dari WHO yang terpenuhi dari kasus ini, yaitu: Klinis : 1. Demam tinggi dan bersifat akut sejak 4 hari sebelum pasien dirawat di RS. Demam disertai sakit kepala, sakit perut, mual, muntah, dan mialgia. 2. Dari anamnesa diketahui terjadi perdarahan gastro intestinal berupa melena. Pada pemeriksaan fisik ditemukan petechiae pada volar lengan kiri. 3. Pada Palpasi ditemukan pembesaran hati 2 cm di bawah arcus costae dan 2 cm di bawah processus xypoideus. Laboratorium : Trombositopenia (< 100.000/ul), nilai trombosit pada pasien ini ketika dirujuk ke Rumah Sakit adalah 67.000/ul. Berdasarkan pembagian derajat DHF menurut WHO (1999), pasien dalam kasus ini termasuk penderita DHF derajat II. Hal ini didasari oleh adanya manifestasi klinis berupa terdapatnya gejala-gejala derajat II yaitu demam dengan gejala umum 32

yang tidak khas disertai petechiae pada volar lengan kiri serta manifestasi perdarahan yang lebih berat berupa perdarahan gastrointestinal yaitu melena. Chikungunya haemorragic fever (CHF) dijadikan diagnosa banding karena dari anamnesa pasien mengalami demam mendadak selama 4 hari dan badan pegal serta adanya petechiae dari pemeriksaan fisik. CHF dapat disingkirkan karena CHF hampir selalu diikuti dengan ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi, tidak pernah didapati terjadinya melena dan pada laboratorium sedikit dijumpai kasus dengan trombositopenia. 22 Malaria dijadikan sebagai diagnosa banding, karena dari anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gejala yang mirip dengan klinis malaria antara lain demam, lemah, nyeri kepala, dan nafsu makan menurun. Diagnosis banding malaria dapat disingkirkan karena pada kasus ini demam tidak disertai menggigil. Pada malaria bisa ditemukan pucat/anemia, splenomegali, kadang ikterik, kencing berwarna coklat (black water fever) sedangkan pada kasus ini gejala tersebut tidak ditemukan. Pemeriksaan darah tebal dan tipis dilakukan untuk memastikan sekaligus menyingkirkan malaria sebagai diagnosa pada kasus ini. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya parasit plasmodium. Demam tifoid dijadikan sebagai diagnosa banding karena dari anamnesa pasien diketahui mual, muntah, adanya nyeri perut, dan nafsu makan yang menurun. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga ditemukan hepatomegali. Diagnosis banding tifoid dapat disingkirkan dengan melihat pola demam yang bersifat mendadak dan baru 4 hari, dimana pada tifoid demam > 7 hari dengan tipe stepladder temperature.

33

Uji serologi Widal dilakukan untuk memastikan sekaligus menyingkirkan tifoid sebagai diagnosa pada kasus ini. 22 Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40celcius). Demam ini hanya berlangsung untuk 2-7 hari. Dikenal istilah pola demam biphasik, yaitu demam yang berlangsung selama beberapa hari kemudian sempat turun mendadak menjadi normal, disertai dengan berkeringat banyak dan keadaan tampak lemah. Kemudian suhu naik lagi dan baru turun kembali saat fase penyembuhan (gambaran kurva panas seperti pelana kuda)6,22, .

Gambar.1 Pola Demam Bifasik Pola demam pada kasus ini timbulnya mendadak dan tinggi. Lima jam sebelum masuk RS, penderita dibawa ke dokter yang kemudian dirujuk ke RSUD ULIN. Saat dibawa ke dokter sampai dirujuk ke UGD RSUD ULIN panas anak sempat turun tanpa pemberian antipiretik, tetapi anak masih terlihat lemah.

34

Ketika anak sampai di ruangan Anak RSUD ULIN, pola demam bifasik yang menurut teori akan naik kembali setelah turun mendadak hampir tidak ditemukan pada kasus ini. Hal ini dapat disebabkan karena anak telah mendapatkan antipiretik sehingga suhu badan dapat dijaga tetap dalam batas yang normal. Sedangkan pada kepustakaan yang lain dikatakan bahwa bentuk kurve ini tidak ditemukan pada semua penderita DHF sehingga tidak dapat dianggap patognomonik. 22 Pasien mendapatkan terapi sesuai standar pelayanan medis anak penderita DHF grade II, yaitu dengan pemberian cairan parenteral berupa RL sebanyak 6 cc/KgBB/jam selama 2 jam. Dilihat dari tanda vital yang membaik dan perdarahan gastrointestinal tidak ada lagi, maka terapi cairan diturunkan menjadi 3 cc/KgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya diteruskan dengan 3 cc/KgBB/jam sebagai maintenance. Sebagai terapi suportif, anak dianjurkan untuk minum banyak , tirah baring, dan pemberian antipiretik parasetamol jika suhu badan meningkat. Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit juga dilakukan minimal tiap 24 jam.19 Pada hari pertama perawatan, anak di ruang observasi, didapatkan hepatomegali 2 cm di bawah arcus costae dan 2 cm di bawah processus xypoideus. Hepatomegali tidak berkorelasi dengan berat ringannya penyakit, tetapi banyak

dijumpai pada keadaan syok. Selama follow tiap 6 jam di ruang observasi, pasien tidak mengalami demam. Frekuensi nafas, tekanan darah dan nadi juga dalam rentang nilai normal. Anak tidak ada BAB berwarna hitam lagi, akan tetapi petechiae masih terlihat di bagian volar lengan kiri. Hal hal ini merupakan manifestasi klinik terjadinya perdarahan oleh karena kelainan hemostasis.
23

35

Pada hari kedua perawatan tanda vital dalam kisaran normal, keadaan umum juga membaik dilihat dari hilangnya petechiae, tidak adanya nyeri perut , sudah mulai BAK serta pada palpasi abdomen, hepar sudah tidak teraba. Sayangnya anak masih malas makan. Selain mendapatkan terapi cairan maintenance 3 cc/KgBB/jam, antipiretik parasetamol (jika demam), anak juga mendapatkan antibiotik Ampicillin 3x500mg tiap 6 jam. Antibiotik diberikan jika terdapat kekhawatiran terjadinya infeksi sekunder.19

120
100 80
N (x/mnt)

60 40 20 0 1 2 3 4 5

T (0C) RR (x/mnt)

Gambar 2. Grafik Nadi, suhu, dan Frekuensi Pernafasan Selama Follow Up Mulai hari ketiga sampai hari ke lima perawatan tanda vital dalam kisaran nilai normal. Keadaan umum anak semakin membaik.Terlihat dari nafsu makan anak yang mulai meningkat, anak sudah mulai BAB seperti biasa (berwarna kuning). Anak juga tidak ada demam 1x24 jam tanpa pemberian antipiretik. Pemeriksaan laboratorium yang penting ialah hemokonsentrasi dan

trombositopeni. Dari hasil pemeriksaan darah rutin, trombosit terus mengalami peningkatan sampai mencapai nilai normal pada hari ke-3 dan ke-4 perawatan. Hal 36

ini menggambarkan kelainan hemostasis pada DHF berupa agregasi trombosit mulai mengalami perbaikan.
300 250 200 150 100 50 0 11/8 11/9 11/10
Trombosit (ribu/ul)

11/11

11/12

Gambar 3. Grafik Nilai Trombosit /Hari Bukti adanya kebocoran plasma karena meningkatnya permeabilitas vaskuler dapat diketahui dari adanya hemokonsentrasi. Hemokonsentrasi sendiri dilihat dari meningginya nilai hematokrit (> 20 %) sebelum mendapat terapi parenteral dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalesen. Cara perhitungan seperti berikut :22,23 (nilai Ht sebelum terapi nilai Ht konvalesen) Kenaikan Ht = -------------------------------------------------------nilai Ht konvalesen (43 33) = ---------------33 = 30,30 %. X 100% x 100%

37

Dari hasil tersebut didapatkan kenaikan Ht > 20 %, artinya pada kasus ini memang terjadi hemokonsentrasi. Selain itu, dari grafik serial hematokrit terlihat adanya penurunan nilai hematokrit dari hari ke hari sampai menetap pada 2 kali pemeriksaan laboratorium terakhir dengan nilai hematokrit 33 %. Diperkirakan fase ini merupakan fase konvalesen, dimana permeabilitas dinding vaskuler mulai membaik, dan kebocoran plasma berhenti.
Hct (vol/%)

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 11/8 11/9 11/10 11/11 11/12

Gambar 4. Grafik Nilai Hematokrit /Hari Pada kasus ini juga didapatkan nilai leukosit berupa neutrofil di bawah normal. Kemudian terlihat adanya kenaikan seiring dengan keadaan anak yang semakin membaik, walaupun masih di bawah kisaran normal. Terjadinya leukositopenia berupa neutropenia umum terjadi selama beberapa hari pertama infeksi (biasanya virus) dan biasanya menetap selama 3-6 hari. Mekanisme terjadinya neutropeni yang disebabkan infeksi masih belum dapat dimengerti dengan baik. Tampaknya bervariasi pada berbagai jenis infeksi. 24 38

Penatalaksanaan

DHF

bersifat

suportif

simptomatik

dengan

tujuan

memperbaiki sirkulasi dan mengatasi syok. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah terapi cairan sesuai untuk DHF derajat II, tirah baring, diet lunak, pemberian antipiretik dan pemberian antibiotik jika dikhawatirkan terjadi infeksi sekunder. Pada kasus ini pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 5 hari dengan alasan secara klinis membaik yaitu tanda perdarahan tidak ditemukan lagi, demam satu hari tanpa antipiretik., tanda vital stabil, serta turunnya nilai hematokrit.

39

PENUTUP

Telah dilaporkan kasus dengue haemorrhagic fever (DHF) derajat II pada seorang anak laki-laki berusia 9 tahun 7 bulan yang dirawat di ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien datang dengan keluhan badan panas. Tanda klinis, fisik dan laboratorium mengarah pada dengue haemorrhagic fever (DHF) derajat II. Penatalaksanaan pasien selama perawatan di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin, adalah terapi cairan sesuai untuk DHF grade II, tirah baring, diet lunak, pemberian antipiretik. Pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan selama 5 hari dengan alasan keadaan secara klinis membaik.

40

DAFTAR PUSTAKA

1.

Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi 3. Jakarta: EGC, 2000; 432-4. R, Marshall JS. Dengue Virus Selectively Induces Human Mast Cell Chemokine Production. Jour of virology 2002; 76 (16): 840819 Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.King CA, Anderson Ditjen PP&PL. DBD terus ancam warga Banjarmasin, dua balita meninggal, (online) (www.ppmplp.depkes.go.id, diakses 4 November 2006) Warta Mikael. Demam berdara dengue, (online) (http://wartamikael, diakses 5 Februari 2002) World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42. Henchal, Erik A., J. Robert Putnak. 1990. The Dengue Virus.Clinical Microbiology Reviews. Vol.3 No.4. p.376-396.. John GA. Dengue fever. Inf. Dis [serial online] 2004 April [cited 2004 Feb 5;11screens]. Available from: http://www.emedicine.com/derm/dengue_fever.htm Robert W T. Viral haemorrhagic fever. Inf Dis [serial online] 2003 December [cited 2004 March 5; 8 screens]. Available from: http://www.emedicine.com/derm/viral haemorrhagic fever.htm Kristina, Isminah, Leni Wulandari. Kajian Kesehatan Demam Berdarah Dengue. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Jakarta, 2004.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. World Health Organization. Communicable disease bulletin. Available from: http://www.who.com/communicable_disease.htm

12.

Rebecca George. Consensus statement on the management of dengue infection in the paediatric population. Malaysia: Chapter of paediatric, Academy of Medicine of Malaysia, 2002.p.1-14.

13. Agus Sjahrurachman. Kinetika respon imun pada infeksi dengue : suatu kajian serosurvai pada kasus infeksi dengue sekunder. Dalam: Agus Sjarurachman, Pemeriksaan serologi pada penyakit infeksi, penyunting. Jakarta: Bagian Mikrobiologi FKUI, 1994.h.63-73. 14. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71. 15. 16. 17. Goel A, et al. Dengue Fever A Dangerous Foe. Review Article JIACM 2004; 5(3): 247-58 Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33. Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam berdarah dengue naskah lengkap pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak dan dokter spesialis dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2005.

18. Mansjoe A, Triyanti, Savitri R, Warhani WI, Setiowulan W, ed. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Auesculapius, FKUI, 2000 19. 20. Hendarwanto. Dengue. Dalam :Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1998 Yunanto A, Hartoyo E, Andayani P. Standar pelayanan medis pedoman diagnosa dan terapi bagian/smf.ilmu kesehatan anak edisi II. Banjarmasin : Bagian/ SMF Anak FK. UNLAM/RSUD Ulin, 2006 Nelson, WE. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Text Book of Pediatrics). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000.h.296-8. Affandi MB, Agusman S, Dahlan A, Aminullah A, Bakry F, Hassan R, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI,1997; 593-8. Samsi T K. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara, Jakarta Cermin Dunia Kedokteran. 2000; 126: 5-13. Brahm U (et al). Pedoman Klinis Pediatri/ M Schwartz (editor). Jakarta: EGC, 2004; 432-4.

21.

22.

23.

24.

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ............... DAFTAR ISI ............... PENDAHULUAN .. LAPORAN KASUS ................ I. II. III. IV. V. VI. IDENTITAS ....................................................................................... ANAMNESIS ..................................................................................... PEMERIKSAAN FISIK .................................................................... RESUME...................................................................... ..................... USULAN PEMERIKSAAN................................................................ PEMERIKSAAN LABORATORIUM................................................ i ii 1 2 2 2 7 12 14 15 15 16 16 16 18 21 33

VII. DIAGNOSA..................... ................................................................... VIII. PENATALAKSANAAN..................................................................... IX. X. XI. PROGNOSIS ....................................................................................... PENCEGAHAN .................................................................................. FOLLOW UP ......................................................................................

TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ DISKUSI .......................................................................................................

PENUTUP ........... 41 DAFTAR PUSTAKA

ii