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CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volumen 49, Nmero 3, 594-608 (c) 2006, Lippincott Williams & Wilkins

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Oxitocina para la induccin del parto

JENNIFER G. SMITH, MD, PhD, y DAVID C. MERRILL, MD, PhD

Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Universidad Wake Forest Escuela de Medicina, Winston-Salem, Carolina del Norte
Resumen: la oxitocina es el agente farmacolgico ms comnmente utilizado para la induccin y aumento de la labor de parto. Los protocolos de oxitocina pueden ser divididos en protocolos de altas-dosis y de bajas-dosis dependiendo de la dosis inicial y la cantidad y tasa secuencial de aumento de dosis. A pesar de la frecuencia con la cual la oxitocina es usada en la prctica clnica, existe poco consenso acerca de cul protocolo es el ms apropiado. El propsito de este captulo es revisar los datos ms actuales acerca de las recomendaciones para el uso de oxitocina en la induccin de la labor de parto, incluyendo casos de muerte fetal intrauterina y nacimiento vaginal luego de cesrea. Palabras clave: oxitocina, induccin de la labor de parto, fisiologa, dosis alta

Fisiologa de la oxitocina
La oxitocina, un nonapptido cclico que difiere por 2 aminocidos de la vasopresina, es sintetizada en los ncleos paraventricular y supraptico del hipotlamo. La oxitocina es sintetizada como un pptido precursor grande que sufre escisin durante su transporte a la hipfisis o pituitaria posterior. Luego de la escisin de este precursor, la oxitocina es almacenada en asociacin con otra protena, la neurofisina, en grnulos de depsito en las terminales nerviosas localizadas en la hipfisis posterior. Los estmulos para la liberacin de oxitocina incluyen estmulos sensoriales del crvix y vagina, as como el amamantamiento de los senos. En respuesta a estos estmulos perifricos, el complejo neurofisina-oxitocina es liberado de los granulos de depsito hacia el plasma. Una vez en el plasma, el complejo oxitocina-neurofisina se disocia y la oxitocina se convierte en una molcula libre capaz de unirse a su receptor. En los monos, la liberacin de la oxitocina ocurre de forma pulstil y el ritmo, frecuencia, y amplitud de estas pulsaciones difiere dependiendo de la proximidad del parto. Cuanta significancia tienen los niveles plasmticos maternos de oxitocina durante el inicio de la labor de parto en humanos no est claro. En mujeres que no estn en labor de parto con entre 37 a 39 semanas de gestacin parece existir un ritmo diurno en los niveles plasmticos de oxitocina, con un pico nocturno. Este pico se correlaciona con un descenso de la relacin estrgeno/progesterona en el plasma. Interesantemente, algunos investigadores han encontrado niveles no detectables de oxitocina en mujeres en fases tempranas de labor de parto. Por otro lado, la frecuencia de los pulsos de oxitocina aumenta

Introduccin
El tero humano se mantiene normalmente en un estado de quiescencia o inactividad hasta el trmino del embarazo, en cuyo tiempo empieza a contraerse en un patrn regular. Incluso hoy, los mecanismos exactos que son responsables de este cambio dramtico en la funcionalidad del tero no estn bien dilucidados. Sin embargo, se ha sabido por casi un siglo que una hormona que exhibe propiedades uterotnicas es la oxitocina. Debido a estas propiedades, la oxitocina es el agente farmacolgico ms comnmente usado en la induccin y aumento del trabajo de parto. Los objetivos de esta revisin son describir la fisiologa de la oxitocina y su receptor y describir los datos ms actuales acerca de las recomendaciones para el uso de oxitocina en la induccin de la labor de parto. Las complicaciones potenciales del uso de oxitocina as como sus tratamientos sern tambin discutidos.

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durante el parto espontaneo, alcanzando su mxima frecuencia durante la segunda y tercera fases del parto. Consistentemente con este aumento en la pulsatilidad, concentraciones pico de oxitocina se encuentran durante la tarda segunda fase del trabajo de parto. Sin embargo, las presiones de contraccin uterina y dilatacin cervical no se correlacionan con los niveles plasmticos perifricos de oxitocina. Por lo tanto, aunque los niveles plasmticos de oxitocina pueden ser importantes en la segunda etapa del parto, no es claro que rol desempea la oxitocina en la iniciacin de la labor de parto en los humanos. Posteriores investigaciones revelaron que la oxitocina era producida en otros tejidos aparte del hipotlamo, incluyendo las clulas lteas del ovario, el tero, y las membranas fetales. Chibbar y cols. fueron los primeros en describir niveles aumentados de ARNm de oxitocina en el amnios, corion y decidua durante el parto. El pptido oxitocina tambin aumenta en el embarazo a trmino. Estudios subsecuentes han descrito factores paracrinos que regulan la produccin de ARNm de oxitocina y la liberacin del pptido incluyendo al estradiol que es estimulador. Un estudio elegante que examinaba el ARNm de la oxitocina, el pptido, y el receptor de ARNm de la oxitocina as como las concentraciones de estrgeno en tejidos humanos demostr un aumento significativo en las concentraciones de oxitocina y estrgeno durante toda la interfaz miometrial-decidual en el embarazo a trmino y durante la labor de parto. Es as que, la opinin actual coincide que las interacciones paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio que involucra el sistema oxitocina/receptor de oxitocina puede jugar un rol importante en los mecanismos de inicio de la labor de parto. deciduales. A pesar de que la protena del receptor de oxitocina es detectable en el miometrio no embarazado, el ARNm del receptor de oxitocina empieza a aparecer a partir de las 13 semanas de gestacin. Los niveles de ARNm del receptor de oxitocina y la protena aumentan durante la gestacin para alcanzar niveles mximos al trmino del embarazo. De hecho, al trmino los niveles de ARNm del receptor de oxitocina aumentan 300-veces en comparacin con niveles de no-embarazo. Este aumento en el nmero de receptores est acompaado por un aumento en la respuesta a la oxitocina. Los receptores de oxitocina se encuentran en la mayor concentracin en el fondo uterino. Estudios en vitro sugieren que la distensin mecnica es un mediador importante en la regulacin-al-alza (upregulation) del ARNm del receptor de oxitocina. Si el ADNm del receptor de oxitocina y la protena aumentan posteriormente durante el parto no estn dilucidados actualmente. Aunque algunos aspectos acerca del receptor de oxitocina estn bien caracterizados, todava existen preguntas sin contestar con implicaciones clnicas importantes. Por qu las mujeres muestran diferentes respuestas contrctiles a dosis diferentes de oxitocina no est bien comprendido. Parece ser que la dilatacin cervical, la paridad, y la edad gestacional son predictivos de la curva dosis-respuesta para la estimulacin del parto. Sin embargo, todava quedan mujeres cuya labor de parto parecen ser resistentes a la oxitocina y estas mujeres parecen tener nmeros menores de receptores de oxitocina, aunque el mecanismo para este nmero disminuido de receptores no est claro. Se ha demostrado que mujeres que se someten a una induccin prolongada exhiben un decremento en la unin del receptor de oxitocina y ARNm, lo que sugiere que el receptor es sensible a una regulacin-a-labaja (down-regulation) con la estimulacin repetitiva. Una comprensin completa del sistema del receptor de oxitocina y las interacciones paracrinas entre los tejidos fetales y maternos es esencial para intensificar nuestra habilidad como mdicos para inducir exitosamente la labor de parto.

Receptores de oxitocina
Para ejercer sus efectos uterotnicos, la oxitocina debe unirse a su receptor. Interesantemente, la activacin del receptor de oxitocina tambin estimula la actividad decidual de la sintetasa de prostaglandinas y aumenta la sntesis de prostaglandinas. A diferencia de la confusin acerca de los niveles plasmticos de oxitocina al momento del parto, est bastante claro que los receptores de oxitocina incrementan antes del inicio del parto. De hecho, se ha encontrado que los receptores de oxitocina tienen tanto una regulacin temporal como espacial dentro del miometrio y los tejidos

Administracin de oxitocina
Las propiedades contrctiles de la oxitocina en el msculo liso uterino fueron descritas por primera vez en 1906. Extractos de la hipfisis posterior fueron usados inicialmente en la prctica clnica para el tratamiento de la hemorragia posparto y

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luego para la induccin del parto. Con la clonacin del gen en 1983, la oxitocina est ahora disponible a travs de algunas compaas farmacuticas. La oxitocina es usualmente administrada como infusin intravenosa de solucin diluida (10 mU/ml); no puede ser administrada por va oral puesto que es rpidamente metabolizada dentro del tracto gastrointestinal. Durante la infusin continua de oxitocina para la induccin o aumento del trabajo de parto, el tiempo para la respuesta uterina es de 3 a 5 minutos, y dentro de 40 minutos se alcanzan niveles estables. La oxitocina es rpidamente metabolizada por algunas enzimas incluyendo peptidasas en el rin y la oxitocinasa que es secretada por la placenta. Una vez inactivada por estas enzimas, los metabolitos de oxitocina son excretados en la orina. Interesantemente esta tasa metablica de aclaramiento de oxitocina aumenta durante el embarazo humano. No se ha establecido con firmeza una dosis mxima de oxitocina, aunque dosis de induccin y aumento del trabajo de parto por encima de los 40 mU/min son raramente utilizadas, excepto en casos de muerte fetal intrautero (IUFD- Intrauterine fetal demise). Cuando se usan estas dosis ms altas, es importante recordar que tasas de infusin 20 mU/min pueden disminuir el aclaramiento de agua libre por el rin a travs de interaccin con el receptor de vasopresina en el rin, lo que resulta en intoxicacin con agua. Esta complicacin potencial de la administracin intravenosa de oxitocina ser discutida posteriormente en otra seccin. oxitocina eran bastante agresivos, comnmente iniciando dosis a 1 a 2 mU/min y duplicando la dosis cada 15 a 20 minutos. La eficacia de los protocolos de dosis-alta estaba apoyada por la baja tasa de cesreas en la Maternidad Nacional (National Maternity Hospital) en Dubln, Irlanda donde criterios estrictos para el manejo del parto en mujeres nulparas inclua oxitocina a dosis-alta. Sin embargo, Seitchik y cols. compararon los resultados en mujeres cuya labor de parto fue aumentada ya sea con un rgimen de dosis-baja controlada-por-computadora versus un grupo cuyo protocolo de oxitocina fue determinado por eleccin del mdico. Ellos encontraron tanto en mujeres nulparas como multparas que aquellas manejadas con el protocolo controlado-porcomputadora tuvieron intervalos menores desde el inicio del aumento a la dilatacin completa, recibieron menores dosis de oxitocina, y tuvieron la infusin de oxitocina descontinuada o disminuida menos frecuentemente. Una mayor caracterizacin de la respuesta uterina a la infusin de oxitocina demostr que la dosis mxima de oxitocina necesaria para lograr una contractilidad adecuada fue tan solo 8 mU/min. Tambin encontraron que niveles plasmticos estables de oxitocina fueron alcanzados 40 minutos luego del comienzo de la administracin. En base a estos hallazgos, muchas instituciones adoptaron protocolos de oxitocina a dosis-baja con dosis iniciales de 1 mU/min y aumentando la dosis por 1 mU/min cada 30 a 40 minutos. Ms aun, aunque los estudios de Seitchik y cols. involucraron solo el aumento de la labor de parto, muchas instituciones adoptaron protocolos similares de bajas-dosis tanto para la induccin como para el aumento del trabajo de parto. Debido al aparente xito en disminuir la duracin del parto usando tanto protocolos de dosis-baja como de dosis-alta, como se demostr por los grupos en San Antonio y Dubln, muchos investigadores se interesaron en definir cul protocolo era el ms apropiado para la induccin y aumento de la labor de parto. Una revisin de los ensayos clnicos que compararon protocolos de oxitocina a dosis-baja y a dosis-alta para la induccin y aumento del trabajo de parto fue recientemente publicado. Un total de 12 ensayos aleatorizados han sido conducidos en relacin a protocolos de oxitocina de dosis-alta y dosis-alta para la induccin de la labor de parto. Comparaciones directas entre estos estudios son difciles porque todos ellos utilizan diferentes protocolos de oxitocina. Siete de los estudios compararon distintos intervalos de

Oxitocina a altas-dosis versus a bajas-dosis

Los protocolos de oxitocina pueden dividirse en 2 amplias categoras: dosis alta y dosis baja (Tabla 1). Esta clasificacin depende en la dosis inicial de oxitocina, la cantidad del aumento secuencial en la dosis de oxitocina, y la tasa en la cual la dosis es aumentada. Preocupaciones acerca de la seguridad y eficacia de los protocolos de dosis-alta y dosis-baja forman la piedra angular del debate acerca de cul protocolo debera ser usado en la prctica clnica.

Dosis ptima- Qu muestra la evidencia?

La controversia alrededor de los protocolos de oxitocina a dosis-alta y dosis-baja comenz en los 1980. Antes de este ao, los protocolos de

TABLA 1. Comparacin de protocolos de Oxitocina a dosis-baja y a dosis-alta

Rgimen Dosis baja Dosis alta Dosis de inicio (mU/min) 0.5 a 2.0 4a6 Aumento (mU/min) 1a2 4a6 Intervalo de dosis (min) 15 a 60 15 a 30 Dosis mxima (mU/min) 20 a 40 40 a ? Lmite superior

dosaje, 2 compararon dosis diferentes con intervalos idnticos, mientras que 3 compararon protocolos en los cuales tanto el intervalo de dosis y los aumentos en la misma fueron diferentes. Un estudio muy pequeo en 1991 demostr una duracin significativamente disminuida de la labor de parto con una diferencia no significativa en la tasa de cesreas con utilizacin de un protocolo de oxitocina a dosis-alta. Xenakis y cols. encontraron que el uso de oxitocina a dosis-alta para el aumento de la labor de parto se asoci con una disminucin significativa tanto en la tasa de nacimiento por cesrea (25.7% a 10.4%) y en el tiempo necesario para corregir la abnormalidad del parto. Al contrario, Muller y cols fallaron en demostrar una diferencia significativa tanto en el tiempo en nacer como en la tasa de cesreas. Hourvitz y cols demostraron que a pesar de que las mujeres en el grupo de dosis-baja recibieron una dosis masima menor de oxitocina, no existio diferencia significativa tanto en el tiempo en nacer como en la tasa de cesreas entre protocolos, lo que corrobora los hallazgos de Muller y cols. Posterior controversia result de los hallazgos de un estudio grande, prospectivo, no aleatorizado de oxitocina a dosis baja en comparacin con dosisalta tanto para el aumento como la induccin de la labor de parto. En este estudio, un protocolo de dosis-baja fue usado primero por 5 meses en 1251 embarazos, y el protocolo de dosis-alta fue utilizado en 1537 embarazos durante el subsecuente periodo de 5-meses. En el trabajo de parto aumentado, la dosis-alta de oxitocina se asoci con menos nacimientos por cesrea por distocia y ausencia de diferencia en las cesreas debido a sufrimiento fetal. Sin embargo, con un trabajo de parto inducido, las dosis altas de oxitocina se relacionaron con un incremento en las cesreas por sufrimiento fetal secundario a hiperestimulacin uterina. Interesantemente, esto no pareci tener consecuencias clnicas importantes para el neonato puesto que las incidencias de acidosis en el cordn umbilical no aumentaron. Hasta la fecha, ha existido solo 1 ensayo clnico aleatorizado, doble ciego acerca de la oxitocina a dosis-baja versus dosis-alta para ya sea la

induccin del trabajo de parto o aumento del mismo. El proceso de cegacin de los ensayos parecera ser especialmente importante en que los puntos finales de valoracin para los estudios de administracin de oxitocina (es decir, el tiempo pasado en el trabajo de parto y la necesidad de nacimiento por cesrea) dependen, hasta cierto punto, en el juicio de aquellos que estn cuidando de los pacientes. Por lo tanto, existe una fuerte posibilidad de sesgo por observador en los ensayos no-cegados. En este ensayo, la infusin de dosis-baja fue iniciada a 1.5 mU/min (9 ml/h) y aumentada por 1.5 mU/min cada 30 minutos hasta que un adecuado trabajo de parto fuera establecido. La infusin de dosis-alta fue comenzada con 4.5 mU/min (9 ml/h) y aumentada por 4.5 mU/min cada 30 minutos. No se especific dosis mxima de oxitocina. Ms de 1300 pacientes fueron aleatorizados a recibir oxitocina ya sea para induccin (n= 816) o aumento (n= 491) del trabajo de parto. En el grupo que recibi oxitocina para induccin, la oxitocina a dosis-alta se asoci a un significativo acortamiento de la labor de parto (aproximadamente 2 h). Adems, existi una tendencia no-estadsticamente significativa hacia una disminucin de la tasa de cesreas especialmente en las mujeres nulparas. Para las mujeres nulparas que fueron sometidas a induccin, las tasas de cesrea fueron las siguientes: Total17.3% (dosis-baja) comparada con 11.7% (dosis-alta), P = 0.15. Interesantemente, las cesreas por sufrimiento fetal fueron casi idnticas en los 2 grupos (dosis baja = 5.0%, alta = 5.3%); sin embargo, la tasa por desproporcin cefaloplvica (DCP) (CPD- por sus siglas en ingls) o falla en progresar tendi a ser menor en el grupo de dosis-alta (11.9% comparado con 5.9%, P = 0.06). El problema de la hiperestimulacin uterina (que ser discutida posteriormente) ha estado en el centro del debate de la oxitocina a dosis-alta versus dosis-baja. Muchos estudios han indicado una incidencia incrementada o tendencia a hiperestimulacin uterina con dosis mayores de oxitocina. En el estudio de Seitchik y cols, una incidencia aumentada de hiperestimulacin con

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subsecuente descontinuacin de la infusin fue ofrecida como explicacin para la duracin incrementada del trabajo de parto con la oxitocina a dosis-alta. Interesantemente, cuando la oxitocina fue administrada en dosis mayores de forma ciega, la infusin fue disminuida o descontinuada ms frecuentemente por hiperestimulacin, pero esto no tuvo consecuencias clnicas. De hecho, aunque la infusin fue disminuida o descontinuada ms frecuentemente con oxitocina a dosis-alta, se encontr que los trabajos de parto fueron significativamente acortados, no prolongados. En resumen, uno puede concluir de estos estudios que el uso de un protocolo de oxitocina a dosis-alta puede resultar en tasas aumentadas de hiperestimulacin, aunque ninguno de estos estudios demostr un cambio significativo en la tasa de cesrea cuando se utilizan protocolos de dosis-alta de oxitocina. Si fueran realizados, estudios ms grandes que se enfoquen especficamente en mujeres nulparas, podra, sin embargo, demostrarse una disminucin significativa en las tasas de cesrea. Comparaciones directas entre estudios realizados hasta la fecha son difciles debido a la amplia variacin entre distintos protocolos de oxitocina. de la cual se descontinu, mientras que al otro grupo se le continu la dosis de oxitocina que estaban recibiendo cuando haban dilatado los 5cm. Ellos fallaron en mostrar alguna diferencia significativa entre los grupos en el intervalo de tiempo desde la induccin a la fase activa, la duracin de la fase activa, o duracin de la segunda etapa del parto. Concluyeron que la infusin continua de oxitocina luego del inicio del trabajo activo de parto no parece tener ningn beneficio en el curso del mismo. De hecho, las mujeres que recibieron infusin continua de oxitocina durante el curso de su labor de parto experimentaron mayores tasas de hiperestimulacin uterina y fueron sometidas a mas cesreas. En nuestra prctica, hemos encontrado que si durante la induccin del parto una dosis alta de oxitocina ha sido alcanzada y mantenida por un periodo de tiempo prolongado y las membranas estn intactas, es a veces beneficioso detener la infusin, dejar que la paciente descanse por varias horas, y luego volver a comenzar. DOSIS MAXIMA DE OXITOCINA Dosis mximas arbitrarias de oxitocina en varios protocolos han variado desde 20 a 40 mU/min. Algunos mdicos han sentido que una dosis mxima es verdaderamente arbitraria y que la oxitocina debe ser administrada hasta que una respuesta de rgano-diana (contraccin uterina) sea conseguida. Es por esta razn que una dosis maxima no fue especificada cuando este estudio ciego fue realizado. Es interesante recalcar que ms bien dosis altas de oxitocina fueron administradas en la induccin a dosis-alta (rango = 4.5 a 80 mU/min). Es de destacar que no hubo una incidencia incrementada de hemorragia posparto con oxitocina a dosis-alta en ya sea el grupo de induccin o en aquel de aumento de la labor de parto. INFUSION PULSATIL Como se mencion anteriormente, en vivo, la oxitocina es liberada de forma pulstil en respuesta a estmulos perifricos. En un intento de imitar este ritmo endgeno, varios investigadores han estudiado la eficacia de administrar oxitocina sinttica de forma pulstil para la induccin del parto. El hallazgo ms consistente de estos estudios es una reduccin en la dosis total de oxitocina necesaria para una induccin exitosa. Sin embargo, los resultados clnicos parecen similares en la mayora de estudios. Reid y cols no demostraron diferencia significativa en el tiempo

Dosis ptima: Otras consideraciones

DURACION DE LA INFUSION DE OXITOCINA Todos los mdicos han experimentado un paciente que parece ser resistente a la induccin o aumento de la labor de parto incluso con dosis altas de oxitocina por periodos de tiempo prolongados, lo cual nos lleva a la formulacin de una pregunta importante la duracin de tiempo de la infusin de oxitocina afecta el resultado? Dado que la oxitocina ejerce sus efectos por medio de un receptor ligado a protena-G el cual demuestra regulacin-a-la-baja con la estimulacin repetitiva, intuitivamente parecera que la infusin prolongada de oxitocina puede no ser beneficiosa. Un estudio pequeo (n = 10) en mujeres en trabajo de parto con detencin de la dilatacin mostr que continuar una infusin de oxitocina a velocidad fija por ms de 90 minutes result en la disminucin de la actividad uterina. DanielSpeigel y cols enfocaron este problema en un ensayo prospectivo, aleatorizado de 104 mujeres que recibieron oxitocina por medio de un protocolo de dosis-baja para la induccin del parto. Un grupo de mujeres recibi oxitocina intravenosa hasta la dilatacin de 5-cm, despus

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de induccin hasta el nacimiento con infusin pulstil versus infusin continua. Las tasas de cesrea, hiperestimulacin uterina, gases en la sangre del cordn umbilical, o puntuaciones Apgar fueron similares cuando las mujeres eran tratadas con un protocolo continuo agresivo, o un protocolo continuo conservador, o un protocolo de dosis-pulsada. Cummiskey y Dawood no encontraron diferencia en el intervalo desde la induccin hasta el nacimiento o la tasa de cesrea. Tambin encontraron resultados similares al usar la administracin pulstil de oxitocina para el aumento del trabajo de parto. Por el otro lado, un estudio prospectivo, aleatorizado que investigaba 560 mujeres sometidas a induccin del parto demostr un intervalo desde la induccin hasta el nacimiento significativamente acortado tanto en mujeres nulparas como multparas. Actualmente, la administracin pulstil de oxitocina no es de uso generalizado y ms estudios son necesarios para posteriormente dilucidar si este mtodo puede tener algn beneficio sobre los mtodos de dosaje tradicionales. En resumen, el uso de oxitocina a dosis-alta para la induccin del parto parece disminuir la duracin del trabajo de parto sin aumento en la morbi o mortalidad materna o neonatal en comparacin a la administracin de oxitocina a bajas-dosis. Es posible que una vez entrada en la labor activa de parto, las velocidades de infusin de la oxitocina deben ser disminuidas para evitar la regulacin a-la-baja del receptor, especialmente en casos de induccin prolongada. Ms investigaciones son necesarias antes de que uno pueda tomar una decisin final acerca de los beneficios aumentados potenciales de la administracin pulstil de oxitocina. El ensayo prospectivo aleatorizado ms grande s sugiere algn beneficio de esta forma de administracin. Los propositores de la administracin pulstil de oxitocina sugieren que dosis menores de oxitocina pueden hacer de los efectos secundarios potenciales como la hiperestimulacin uterina menos probables, aunque esta idea no ha sido apoyada por datos existentes. El otro beneficio de la administracin pulstil de oxitocina es el volumen disminuido de lquidos infundidos, lo cual puede ser de especial importancia en los casos de induccin en donde el mantenimiento del balance de lquidos es particularmente crtico como en la preeclampsia y las condiciones cardiacas maternas.

Efecto de la anestesia regional en la induccin del parto

Las mujeres que requieren induccin con oxitocina frecuentemente experimentan contracciones significativamente dolorosas antes de estar en labor activa de parto y/o alcanzar dilatacin cervical significativa. Aunque se intenta proporcionar un alivio adecuado del dolor a las pacientes en labor de parto, no se desea frustrar un intento de induccin de parto al permitir que una paciente reciba anestesia regional demasiado temprano en el proceso de trabajo de parto. Un estudio que examin los factores que podran afectar la curva dosis-respuesta a oxitocina encontr que el uso de anestesia epidural no fue una variable importante. Este estudio fue luego apoyado por Chestnut y cols. En este estudio, las pacientes que ya estaban recibiendo oxitocina ya sea para la induccin o el aumento del trabajo de parto fueron aleatorizadas para recibir ya sea analgesia epidural de forma temprana o tarda. Las pacientes en el grupo de la epidural tarda no recibieron una epidural hasta que alcanzaron 5cm de dilatacin o hubieran recibido 2 dosis de nalbufina para el control del dolor. En este estudio bien controlado, la administracin de epidural temprana no se encontr que prolongara la labor de parto o aumentara la tasa de cesrea. En base a estos estudios sentimos que a las mujeres que van a ser sometidas a induccin del parto con oxitocina deben ofrecerles analgesia epidural para el alivio del dolor incluso si no estn en labor activa puesto que parece no existir algn efecto adverso de la administracin de analgesia epidural en cuanto a prolongacin del parto o tasa de nacimiento por cesrea.

La oxitocina y la induccin en los casos de muerte fetal intrautero (IUFD)

La induccin del parto en los casos de IUFD es una situacin especialmente difcil para el mdico y el paciente. Muchos casos relacionados con la induccin del parto secundaria a una IUFD se complican por un cuello uterino desfavorable, especialmente si la muerte se produce durante el segundo trimestre. Uno desea un rpido mtodo de induccin con un nmero bajo de complicaciones y una cantidad mnima de estrs emocional adicional para el paciente. La capacidad de utilizar eficazmente la oxitocina para la induccin del parto en los casos de terminaciones del embarazo durante el segundo trimestre se

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cree que es minimamente secundaria a la escasez de los receptores de oxitocina antes de las 24 semanas de gestacin. Adems, los casos de ruptura uterina cuando se utiliza oxitocina para la induccin del trabajo de parto en casos de IUFD se han reportado. Yapar et al en 340 mujeres, compararon la eficacia de 5 mtodos de terminacin en el segundo trimestre del embarazo, incluyendo administracin extraamnitica de lactato etacridina seguida de oxitocina, gel de maduracin cervical de prostaglandina E2 (PGE2) seguida de oxitocina, oxitocina concentrada intravenosa sola (de hasta 30 unidades/500 ml), dosis bajas de misoprostol intravaginal seguido por oxitocina y la insercin Foley con baln seguida de oxitocina. Se demostr una diferencia significativa en la eficacia de estos mtodos en cuanto a tiempo de aborto (24 a 48 h). El uso de etacridina extraamnitica, oxitocina concentrada por va intravenosa, y el baln han mostrado proporcionar un tratamiento ms eficaz. Ellos hicieron un informe de rotura uterina y posterior muerte de la madre, que se produjo en el grupo de oxitocina intravenosa sola. Esta mujer era multpara, y no hay ninguna mencin de si tuvo una cesrea previa. Es importante tener en cuenta que la dosis de misoprostol utilizado en este estudio fue bastante baja en comparacin con otros estudios, 200 mg cada 12 horas. Owen et al demostraron que un protocolo de escalada de dosis altas de oxitocina fue tan eficaz como la PGE2 para la terminacin en el segundo trimestre del embarazo. Recientemente, Ramsey et al compararon misoprostol vaginal con la PGE2 con oxitocina concentrada vaginal para la terminacin del embarazo en el segundo trimestre y se ha encontrado que el misoprostol vaginal fue ms eficaz con una induccin significativamente ms corta que el intervalo de parto (12 frente a 17 h, P <0,001). Los efectos secundarios fueron similares entre los dos grupos, a excepcin de la fiebre intraparto aislada, que fue ms frecuente en el grupo de misoprostol. En resumen, en los casos de IUFD, especialmente las que se encuentran durante el segundo trimestre o cuando hay un cuello uterino desfavorable, las altas dosis de misoprostol parecen ser superiores a la oxitocina para la induccin del parto. El paciente con una IUFD en el segundo trimestre, un cuello uterino desfavorable, y cesrea anterior plantea una situacin clnica especialmente difcil. Desafortunadamente, en la actualidad existe poca o ninguna informacin para ayudar al clnico en el manejo de estos pacientes.

Oxitocina y nacimiento vaginal despus de cesrea (VBACVaginal Birth After Cesarean)

La tasa de cesreas se ha incrementado significativamente en los ltimos 30 aos en los Estados Unidos, en 1970 slo el 5,5% de las mujeres fueron por cesrea, en comparacin con 27,6% en 2003. Las razones de este aumento en la tasa de partos por cesrea estn relacionados con el cambio de actitudes con respecto a un parto con frceps, disminucin del nmero de partos de nalgas, y un nmero creciente de pacientes con negacin de un trabajo de parto despus de una cesrea previa. Dado el creciente nmero de cesreas electivas que se realizan en la actualidad, esta cifra seguramente aumentar an ms. Las mujeres que han tenido una cesrea anterior tienen la opcin de elegir a una seccin cesrea o intentar un VBAC. Aunque es poco frecuente en las mujeres con una cesrea previa con seccin transversal baja (tasa estimada <1%), la ruptura uterina se asocia con secuelas catastrficas, incluyendo una encefalopata neonatal y hemorragia masiva materna que requiere cesreahisterectoma. Debido a estas posibles consecuencias, los ndices de VBAC se han reducido considerablemente, pasando del 31% en 1998 al 10,6% en 2003. Aunque VBAC sigue siendo una opcin para el parto, existe mucha controversia en cuanto a su seguridad y el mejor enfoque para la gestin de un trabajo de parto despus de una cesrea previa no est claro. La probabilidad de xito en el trabajo de parto est determinada por varios factores, incluyendo parto vaginal anterior, edad gestacional, obesidad materna, y la necesidad de la induccin del parto o el aumento de su intensidad. Los estudios tambin han demostrado que el riesgo de ruptura del tero vara en funcin del tipo de agente farmacolgico utilizado para la induccin. Parece que el mayor riesgo de ruptura uterina (24.5/1000 mujeres) se produce durante el parto inducido con prostaglandinas. Un meta-anlisis de 11.417 ensayos de trabajo de parto y 6.147 cesreas electivas repetidas no mostr un mayor riesgo de dehiscencia de la cicatriz uterina o ruptura en aquellos trabajos en los que se utiliz la oxitocina. Goetzl et al compararon dosis de oxitocina y duracin del uso de oxitocina en las mujeres que intentan un parto vaginal. Se encontr que ni la dosis mxima de oxitocina ni la duracin de uso de la oxitocina se asoci significativamente con la ruptura del tero.

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De acuerdo con este estudio, Merrill y Zlatnik no encontraron mayor tasa de ruptura uterina con un protocolo de alta dosis cuando se administra en forma ciega. Macones et al realizaron un estudio multicntrico, retrospectivo de casos y controles que examina los factores de riesgo asociados con ruptura uterina en VBAC. Un total de 13.706 mujeres que se haban sometido a VBAC fueron identificadas. El anlisis bivariado y multivariado revel que la induccin del parto o el aumento de la oxitocina sola no se asoci con un mayor riesgo de rotura uterina. Sin embargo, si las mujeres fueron expuestas a la prostaglandina seguida de oxitocina, el riesgo de ruptura uterina fue mayor (OR 4,54, IC 95%: 1.66-12.42, P = 0,003). Ms recientemente, la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal public sus resultados de un estudio de 4-aos multicntrico prospectivo observacional de 14.529 mujeres que se sometieron a un trabajo de parto despus de una cesrea previa. Encontraron que las mujeres que fueron inducidas con oxitocina tuvieron una tasa de xito del 67,4% en el parto vaginal en comparacin con el 73,9% del aumento de trabajo de parto con oxitocina y una tasa de xito del 80,6% si se presenta en trabajo de parto espontneo. Ellos no se refirieron especficamente a las dosis de oxitocina utilizados ni comentaron sobre el riesgo de ruptura uterina. Sin embargo, otros estudios han demostrado un aumento del riesgo de ruptura uterina con induccin con oxitocina o aumento de la labor de parto con oxitocina. Zelop et al describen un riesgo 4,6 veces mayor de ruptura uterina en mujeres con una cesrea previa y sin parto vaginal previo cuyo trabajo se indujo con oxitocina versus aquellos que trabajaron de forma espontnea. Sin embargo, no mostr una diferencia estadsticamente significativa entre las tasas de ruptura uterina en mujeres que recibieron oxitocina para el aumento del trabajo de parto en comparacin con trabajo de parto espontneo. En conclusin, parece que la induccin con oxitocina en los casos de VBAC es probablemente segura. Sin embargo, varios factores deben tenerse en cuenta antes de ofrecer un paciente la opcin de induccin del parto despus de una cesrea previa. En presencia de un cuello uterino desfavorable, especialmente si el paciente es obeso o si nunca ha tenido un parto vaginal exitoso, el mdico debe estar seguro de advertir al paciente que el riesgo de ruptura uterina puede ser superior a la usualmente citado 0,8%. Aunque la informacin disponible es limitada, parece que la dosis de oxitocina para la induccin en los casos de VBAC no afecta el riesgo de ruptura del tero.

Oxitocina-Posibles complicaciones y Manejo

HIPERESTIMULACIN UTERINA El exceso de contracciones uterinas son un efecto secundario potencial de uso de oxitocina para la induccin del trabajo de parto o el aumento de la labor. Cuntas contracciones son demasiadas? El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa ha establecido las siguientes definiciones. La hiperestimulacin uterina puede ser definida como un patrn persistente de ms de 5 contracciones en 10 minutos, contracciones uterinas que duran por lo menos 2 minutos de o contracciones de duracin normal que ocurren separadas por 1 minuto de la anterior, con o sin cambios de la frecuencia cardaca fetal. Taquisistolia se define como hiperestimulacin sin cambios en la frecuencia cardaca fetal. Si la hiperestimulacin o taquisistolia ocurren durante la administracin de oxitocina, ciertamente debe considerarse la posibilidad de disminuir o suspender la velocidad de infusin. La corta vida media de la oxitocina contribuye a la eficacia relativa de la interrupcin de la infusin que resulta en una mejora en el estado del feto. En ocasiones, la administracin de terbutalina puede ser necesaria para corregir la hiperestimulacin y mejorar el estado fetal si la interrupcin de la infusin de oxitocina junto con otras medidas de reanimacin, incluyendo la posicin de inclinacin lateral izquierda, la administracin de oxgeno, y el bolo de fluidos intravenosos son ineficaces. Por otra parte, en situaciones clnicas con contracciones frecuentes de baja amplitud sin evidencia de anomalas de frecuencia cardaca fetal, un aumento leve en la oxitocina puede resultar en un patrn de contraccin ms regular y eficaz. HIPONATREMIA La oxitocina es similar en estructura a la vasopresina (hormona antidiurtica). Por lo tanto, cuando se infunde en dosis altas, hay un potencial de reactividad cruzada con el receptor de vasopresina situado en el rin. La activacin del receptor de vasopresina resulta en la retencin de agua y una hiponatremia dilucional puede producirse secundaria a un exceso de agua relativo en relacin con sodio. El riesgo de hiponatremia en asociacin con la administracin

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de oxitocina es especialmente alta en 2 escenarios: (1) cuando la oxitocina se administra en D5W, que carece de electrolitos, o (2) con velocidades de infusin que excedan a 20 mU / min. Sin embargo, incluso en situaciones en las que hasta 300 mU / min de oxitocina se usan, siempre y cuando se utilizan soluciones isotnicas para la infusin de oxitocina, la aparicin de hiponatremia es extremadamente rara. Los signos clnicos y sntomas de la hiponatremia dependen de la severidad de la anormalidad. Los signos y sntomas de la hiponatremia incluyen confusin, convulsiones, coma, insuficiencia cardaca congestiva, e incluso la muerte. El seguimiento estricto de la ingesta y la salida de la orina de un paciente que recibe infusin de oxitocina es de suma importancia ya que uno debe notar una discrepancia significativa, antes de que un paciente presente signos o sntomas de hiponatremia. Si un paciente que recibi oxitocina presenta sntomas compatibles con la hiponatremia, la oxitocina se debe suspender de inmediato y tomar medidas para corregir la alteracin electroltica. Si la hiponatremia es leve y el paciente no es sintomtico, es decir, la concentracin de sodio en suero> 120mEq / L, el tratamiento inicial consiste en la restriccin del agua o de la administracin de solucin salina isotnica. Por otra parte, la hiponatremia sintomtica severa, especialmente si es aguda, puede resultar en edema cerebral con el consiguiente dao neurolgico y muerte potencial. La correccin de la hiponatremia severa sintomtica tambin puede ser peligrosa. Si la hiponatremia se corrige demasiado rpidamente un trastorno llamado desmielinizacin osmtica o mielinolisis pontina central puede ocurrir. La desmielinizacin osmtica tiene un pronstico sombro con ningn tratamiento eficaz. HIPOTENSIN Desde hace tiempo se cree que si la oxitocina se administra en forma de bolo IV, puede resultar una hipotensin importante. Por lo tanto, es imperativo que la infusin de oxitocina sea controlada por una bomba para mantener una perfusin lenta y constante. El tratamiento de la hipotensin inducida por oxitocina incluye la interrupcin de la oxitocina, una mayor administracin de lquidos intravenosos y vasopresores si es necesario. Un estudio reciente sugiere que esta creencia desde hace mucho tiempo con respecto a la administracin de oxitocina por va intravenosa y la hipotensin pueden no ser aplicables a las mujeres que se encuentran en la tercera etapa de labor. Las respuestas hemodinmicas a la oxitocina intravenosa (10 UI) frente a la infusin lenta (10 UI en 500 ml NS, infundido a 125 ml / h) durante la tercera etapa de trabajo de parto se evaluaron y no se demostraron efectos hipotensores adversos. Adems de la utilidad de oxitocina como un agente para la induccin del parto y el aumento del trabajo de parto, las propiedades uterotnicas de la oxitocina tambin son ventajosas para controlar la atona uterina postparto y la hemorragia resultante. De hecho, los pacientes que recibieron la dosis intravenosa de oxitocina durante la tercera etapa del parto experimentaron menos prdida de sangre, menos hemorragia posparto, y menos cambio en los niveles de hemoglobina. Histricamente, los estudios que muestran los efectos hipotensores de la oxitocina se llevaron a cabo en hombres, mujeres no embarazadas, o mujeres en el primer trimestre con anestesia general. Los resultados del estudio Davies sugieren que un bolo intravenoso de oxitocina (10 UI) es segura durante la tercera etapa del parto y de hecho puede proporcionar algunas ventajas sobre la infusin de oxitocina, especialmente en trminos de cantidad de prdida aguda de sangre. Se necesita ms investigacin para aclarar este asunto.

Resumen y Conclusiones
La oxitocina se libera de una manera pulstil, con niveles mximos alcanzados en el plasma materno durante las fases segunda y tercera de trabajo de parto. Interacciones paracrinas que implican el sistema receptor de oxitocina / oxitocina que se encuentran en tejidos maternos y fetales parecen ser importantes en la iniciacin del parto humano. El entendimiento completo del sistema receptor de la oxitocina y la interaccin paracrina entre los tejidos fetales y maternos es esencial para mejorar nuestra capacidad como mdicos para inducir el trabajo de parto con xito. Ambos protocolos de baja dosis y alta dosis de la administracin de oxitocina intravenosa para la induccin del trabajo de parto y el aumento de la intensidad del trabajo, parecen seguros. Los protocolos con altas dosis de oxitocina parecen tener la ventaja de disminuir la duracin del parto en comparacin con los protocolos de dosis bajas. Los estudios han

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fallado en demostrar una disminucin significativa en la tasa de cesrea, pero numerosos estudios muestran una tendencia hacia una disminucin de la tasa. Hiperestimulacin uterina es probablemente ms comn de protocolos de altas dosis de oxitocina. En el nico ensayo ciego aleatorizado publicado hasta la fecha, las altas dosis de oxitocina se asociaron con un aumento en la hiperestimulacin del tero, pero esto no tuvo consecuencias clnicas. De hecho, a pesar de que la dosis de oxitocina que necesit disminuirse o interrumpida con ms frecuencia debido a la hiperestimulacin, la longitud total del trabajo fue significativamente ms corto no ms largo con altas dosis de oxitocina. No hay apoyo para una dosis mxima arbitraria de la oxitocina. La dosis de oxitocina necesaria debe ser evaluada en una base individual y valorada a un efecto eficaz rgano final (patrn de contraccin adecuada), siempre y cuando no hay ningn efecto demostrable adverso sobre el bienestar fetal. En este momento, no parece haber ninguna ventaja clnica significativa al uso de la administracin pulstil de oxitocina. La anestesia epidural se debe ofrecer a los pacientes durante la induccin del trabajo de parto con oxitocina cuando las contracciones se vuelven dolorosas, ya que no parece haber ningn efecto adverso de la anestesia epidural en la longitud de la tasa de trabajo de parto o cesrea. El uso de la oxitocina en los casos de parto vaginal no parece aumentar el riesgo de ruptura uterina. Sin embargo, la probabilidad de ruptura del tero est probablemente relacionada con la maduracin del cuello del tero en la iniciacin de la induccin. En nuestra prctica, aconsejamos a los pacientes con un cuello uterino desfavorable o una cesrea previa optar por una cesrea de repeticin. PGE1 (misoprostol) parece ser superior a la oxitocina para la induccin del trabajo de parto en casos de IUFD, especialmente antes de 24 semanas de gestacin y en los pacientes con un cuello uterino desfavorable. Las complicaciones potenciales de uso de oxitocina incluyendo hipotensin, hiponatremia e hiperestimulacin uterina puede evitarse mediante el uso de bombas de infusin para la administracin intravenosa de solucin salina normal, y la interrupcin del sistema de infusin en casos de hiperestimulacin uterina. Se necesitan ms estudios para examinar los efectos hipotensores de la administracin en bolo intravenoso de oxitocina y la utilidad potencial de este enfoque en la tercera etapa del trabajo de parto.