ELECCION PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PATROCINIO CANDIDATURA INDEPENDIENTE

CANDIDATA : PAMELA JILES MORENO Fojas N°:

Declaramos bajo Juramento o Promesa no estar afiliados a un partido político legalmente constituido o en formación y estar inscritos en los Registros Electorales
Apellido Paterno DOMICILIO Inscripción Electoral Firma o
Número Apellido Materno R.U.N. Sexo Circunscripción N° N° Impresión
COMUNA CALLE O CAMINO N°
Correlativo Nombre VoM Reg. Insc Dactiloscopica

El Notario que suscribe certifica que los ………….. ciudadanos mas arriba individualizados firmaron ante el esta foja

Nombre y Apellidos del Notario:………………………………………………………………………………………………………………

Lugar y Fecha:………………………………………………………………………………………………… Firma y Timbre del Notario