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I.N.A.M.I.

Institut national d'assurance maladie invalidit

Anne scolaire 2012 - 2013

Introduction : Quel est le rle de lINAMI ? : LInstitut national dassurance maladie-invalidit (INAMI) : - est une institution publique fdrale de scurit sociale - est plac sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales - gre et contrle lassurance obligatoire en matire de soins de sant et indemnits (SSI). Quelles sont les missions de lINAMI ? : organise le remboursement des frais mdicaux afin de garantir laccessibilit des soins de sant de qualit au plus grand nombre et aux tarifs adquats assure un revenu de remplacement appropri en cas d'incapacit de travail, dinvalidit, de maternit, de paternit ou dadoption labore la rglementation relative lassurance soins de sant et indemnits (SSI) avec le Ministre des Affaires sociales et dautres partenaires organise la concertation entre les diffrents acteurs de lassurance SSI veille un financement correct des activits des dispensateurs de soins (mdecins, dentistes, kinsithrapeutes, infirmiers, hpitaux, maisons de repos, etc.) et des mutualits. informe, value et contrle les dispensateurs de soins, les mutualits et, dans certains cas, les patients (les assurs sociaux). LINAMI et les mutualits : LINAMI gre et contrle lassurance SSI, mais ce sont les mutualits qui se chargent au quotidien du remboursement, du paiement des indemnits et frais mdicaux, etc. Exemple: Quand une personne se rend chez le mdecin, elle paie un certain montant. Le mdecin lui donne une attestation. Elle la remet sa mutuelle qui lui rembourse une partie du montant pay. Le ticket modrateur est le montant qui reste sa charge.

LINAMI prend des dcisions : sur les tarifs que les mdecins, dentistes, kinsithrapeutes, infirmires, hpitaux, etc. doivent appliquer sur les conditions de remboursement. Dans certains cas, lINAMI prend directement la dcision de rembourser ou non certaines prestations, par exemple pour : de nouvelles prothses dentaires, de la rducation individuelle, des chaises roulantes lectroniques, certaines prestations de logopdie, certaines prothses coteuses, des soins exceptionnels qui ne sont pas rembourss par lassurance soins de sant (cette intervention peut se faire via le Fonds Spcial de Solidarit). Les missions du Service des soins de sant : Le Service des soins de sant gre l'assurance soins de sant. Ce service : fixe les conditions pour le remboursement des prestations de sant, labore le budget, contrle ses dpassements et en vrifie les comptes, donne des informations aux dispensateurs de soins, notamment sur les honoraires ou les prix et les rgles appliquer, encourage une meilleure qualit des soins de sant, organise la concertation. Les partenaires de lINAMI : LINAMI a plusieurs partenaires. Les mutualits, les organisations patronales et syndicales ainsi que les dispensateurs de soins sont prsents dans les divers comits institus auprs de lINAMI : ils jouent un rle important dans la gestion et lexcution de lassurance SSI. Les mutualits : Les mutualits remboursent les prestations de sant et accordent les indemnits. Elles participent aussi activement aux discussions dans les diffrents comits de lINAMI pour tablir ou adapter les rgles relatives

ces prestations. Elles sigent aussi dans les comits de gestion qui discutent des moyens financiers de lassurance pour, par exemple, adapter les tarifs des prestations de sant. Les organisations patronales et syndicales : Lassurance SSI est finance 75% par les cotisations de scurit sociale. Ces cotisations sont payes par les employeurs, par les indpendants et les salaris. Ces diffrents intervenants sont reprsents dans les comits de gestion de lINAMI qui discutent de lattribution (donner de l'argent) et de la rpartition de ces moyens financiers.

Historique : Lassurance soins de sant et indemnits a t appele assurance contre la maladie et linvalidit jusqu la loi du 15 fvrier 1993 qui organise un rgime dassurance obligatoire contre la maladie et linvalidit. Cette modification a t prise par le souci de donner une place, dans lintitul de la lui, lassurance maternit qui ne comprend pas linvalidit. Lorigine de la scurit sociale explique pourquoi, dans notre pays, il nexiste pas de rgime uniforme de scurit sociale qui soit applicable de mme faon tous les citoyens. Chaque rgime sest dvelopp indpendamment autour de certaines catgories professionnelles et selon les possibilits sociales, politiques et conomiques du moment. Les principaux rgimes de scurit sociale sont : 1. Le rgime des travailleurs salaries ; 2. Le rgime des travailleurs indpendants ; 3. Le rgime du secteur public Mais il y a toujours des personnes qui ne sont pas protgs par aucun rgime. Pour subvenir aux besoins de ces personnes, les pouvoirs publics ont cr des rgimes subsidiaires qui garantissent des allocations minimales des personnes.

Dfinition des allocations maladie et des allocations d'invalidit : Il y a deux reconnaissances d'invalidit qui dpendent de deux administrations diffrentes : La reconnaissance d'invalidit par le SPF Scurit sociale (=handicap valu par les difficults de la vie, en gnrale). La reconnaissance d'invalidit de plus de 66 % reconnue par l'INAMI (= invalidit value en rapport la profession exerce). La reconnaissance d'incapacit primaire (-d'un an = maladie) dpend du mdecin-conseil de votre mutuelle, et aprs un an (invalidit), de l'INAMI. Lorsqu'un travailleur salari devient incapable de travailler, voici ce que ce travailleur preoit, chronologiquement : 1 Salaire garanti L'entreprise continue de payer son travailleur malade pendant la priode de salaire garanti: -14 jours s'il s'agit d'un ouvrier, -30 jours s'il s'agit d'un employ. Indemnits d'incapacit primaire Aprs cette priode de salaire garanti, la mutualit prend le relai en lui versant, pendant 12 mois, un revenu de remplacement de 60 % du salaire perdu (55 % pour un travailleur sans charge de famille cohabitant). Cette indemnit est verse pendant la premire anne d'incapacit de travail. Indemnit d'invalidit En invalidit, les taux d'indemnisation dpendent de la charge de famille: 65 % avec charge de famille, 55 % pour un isol et 40 % pour un cohabitant. La mutualit verse les indemnits d'incapacit de travail aussi longtemps que le travailleur est reconnu en incapacit de travail: - Par le mdecin conseil de sa mutualit (premire anne d'incapacit) - Par le Conseil mdical de l'invalidit (incapacit suprieure un an).

Conditions d'octroi des diffrentes allocations et les montants octroys : Quelles dmarches devez-vous entreprendre pour bnficier dindemnits de maladie ? : Il faut dclarer votre incapacit de travail auprs du mdecin-conseil de votre mutualit, au moyen dun "Certificat dincapacit de travail", galement appel : le document "Confidentiel". Procdez comme suit : Faites complter le document par votre mdecin traitant.

- Envoyez ce document ds que possible (de prfrence dans les deux jours) au mdecin-conseil ou remettez-le-lui en mains propres. Dans ce cas, noubliez pas de demander un accus de rception. La dclaration dincapacit de travail est en effet soumise des dlais stricts. Quelles sont les consquences dune dclaration tardive ? : En cas de dclaration tardive auprs du mdecin-conseil, vos indemnits seront diminues de 10 % ds lentre en incapacit de travail jusquau jour de la dclaration compris. Cette sanction ne peut tre leve que si les trois conditions suivantes sont remplies : - Cas de force majeure ou revenu familial peu lev ; - Perte de revenu de plus de 25 euros due une dclaration tardive ; - Dclarations tardives non rptitives. combien slve votre indemnit de maladie ? : Le montant de votre indemnit de maladie varie en fonction : - De votre salaire ou allocation de chmage ; - De la dure de votre incapacit de travail ; - De votre situation familiale.

Incapacit primaire : Si vous tes travailleur salari, votre indemnit de maladie s'lve 60 % de votre salaire brut, au cours de la premire anne de votre incapacit de travail (incapacit primaire) :Si vous tes au chmage, vous pouvez prtendre une indemnit de maladie concurrence de 60 % du salaire brut qui a servi de base au calcul de votre allocation de chmage. Au cours des six premiers mois, vous percevrez toutefois un montant gal celui de votre allocation de chmage. Invalidit : Si vous tes travailleur salari, votre indemnit, partir de la deuxime anne d'incapacit de travail (invalidit), s'lve :

65 % de votre salaire brut, si vous tes titulaire avec personne(s) charge ; 55 % de votre salaire brut, si vous tes isol(e) ; 40 % de votre salaire brut, si vous tes cohabitant.

Si vous tes au chmage, votre indemnit de maladie sera calcule selon les mmes pourcentages sur le salaire brut qui a servi de base au calcul de votre allocation de chmage. Prime de rattrapage aux invalides de longue dure Une prime de rattrapage sera verse au mois de mai de chaque anne aux titulaires dont la dure de lincapacit a atteint au moins 5 ans au 31 dcembre de lanne d'avant.

Quest-ce que lOmnio ? : C'est la mesure de protection qui tend le droit au tarif prfrentiel appliqu pour les soins mdicaux aux assurs issus de mnages faibles revenus. LOmnio donne droit un meilleur remboursement des soins mdicaux, comme les consultations, mdicaments, frais dhospitalisation qui lOmnio sadresse-t-il ? : Ce statut peut tre octroy aux mnages dont le revenu brut annuel imposable (Exemples: revenus professionnels,) de tous les membres du mnage pour lanne prcdant la demande est infrieur un montant maximum dtermin. Comment faire la demande ? : Vous pouvez demander le statut Omnio chez votre mutuelle. Vous recevrez une dclaration que vous-mme et tous les membres de votre mnage devrez remplir. Vous devez joindre les preuves de vos revenus cette dclaration. En dautres termes, vous devez annexer lavertissement-extrait de rle le plus rcent en votre possession. Vous devez galement joindre les preuves relatives aux revenus de votre mnage durant lanne prcdant la demande. Il s'agit notamment :

des fiches de salaire de lattestation de l'institution qui vous verse lallocation de chmage de l'attestation des pensions de l'attestation des indemnits perues du revenu cadastral ...

Principe du maximum facturer : Qu'est-ce que le Maximum Facturer (MF) ? : Le MF offre chaque famille la garantie quelle ne devra pas dpenser plus quun montant dtermin pour ses soins de sant. Si vos frais mdicaux atteignent ce montant maximum au cours de lanne, vous tes entirement rembours. Quels frais entrent en ligne de compte ? : Les frais suivants sont pris en considration :

pour les prestations des mdecins, dentistes, infirmiers et autres prestataires de soins pour les mdicaments des catgories A, B et C et pour les prparations que les pharmaciens prparent eux mmes. pour les prestations techniques (par exemple, oprations, radiographies,) quote-part personnelle dans le prix dune journe dhospitalisation dans un hpital gnral et dans un hpital psychiatrique (seulement les 365 premiers jours) quote-part personnelle forfaitaire pour les mdicaments en cas dhospitalisation alimentation par sonde ou stoma pour les jeunes de moins de 19 ans matriel endoscopique et de viscrosynthse marges de dlivrance (supplment) pour implants

Qu'est-ce que le MF revenu ? : Il s'agit du maximum facturer en fonction du revenu du mnage. Le ticket modrateur suprieur un plafond dtermin est entirement rembours. Ce plafond dpend du revenu net imposable du mnage : plus les revenus sont levs, plus le plafond appliquer sera lev. Depuis le 1er janvier 2009, ce plafond est diminu de 100 EUR par mnage si un membre du mnage a support individuellement 450 EUR de tickets modrateur durant les 2 annes calendriers prcdentes.

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Qu'est-ce que le MF social ? : Au sein du mnage, les personnes bnficiant de lintervention majore, leurs partenaires et les personnes charge peuvent bnficier dun droit supplmentaire au MF social. Le plafond pour cette partie du mnage sera en principe de 450 EUR. Mais depuis le 1er janvier 2009, le plafond est de 350 EUR lorsquun membre de cette partie de mnage a support individuellement 450 EUR de tickets modrateur durant les 2 annes calendriers prcdentes. Moins de 19 ans ? Il existe une protection supplmentaire pour les enfants de moins de 19 ans. Le montant maximum est en principe toujours de 650 EUR, quels que soient les revenus de la famille. Il sagit ici dun droit individuel. Lorsque lenfant a support individuellement 450 EUR de tickets modrateur durant les 2 annes calendriers prcdentes, le maximum est port 550 EUR . Remarques :

pour les enfants ayant droit aux allocations familiales majores avant le montant maximum sera de 450 EUR si le montant maximum de la famille est de 450 EUR (ou 350 EUR si un membre du mnage a support individuellement 450 EUR de tickets modrateur durant les 2 annes calendriers prcdentes), ce sera naturellement ce montant qui sera dapplication.

Qu'est-ce qu'un mnage ? : Toutes les personnes qui rsident la mme adresse forment un mnage. Peu importe que vous soyez mari ou cohabitant. Une personne isole est considre, elle aussi, comme un mnage. Pour le MF, cest la situation au 1er janvier de lanne concerne qui compte. Comment et quand tes-vous rembours ?

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Votre mutualit tient jour vos frais mdicaux. Si ceux-ci dpassent le montant maximum de lanne concerne, votre mutuelle vous les rembourse automatiquement tous les mois. Vous ne devez donc rien faire. Vous recevrez une attestation en mme temps que le premier remboursement dans le cadre du MF. Carte SIS : Tous les assurs sociaux belges, adultes et enfants, possdent une carte SIS (Systme Information Sociale). Il s'agit d'une carte d'identit sociale contenant les donnes relatives la scurit sociale. Ces donnes sont utilises par diffrentes comme les mutualits. Pour recevoir une carte SIS, il faut s'adresser la mutuelle. Quand doit-on prsenter sa carte SIS dans le cadre de l'Assurance Maladie-Invalidit? : Vous devez prsenter votre carte SIS dans 3 situations :

Lors de l'achat de mdicaments remboursables chez le pharmacien Lors de l'admission ou de soins l'hpital Lors de chaque contact avec la mutualit

Quelles donnes contient la carte SIS? : La carte SIS contient des informations visibles et des donnes protges. Les informations visibles sur la carte sont :

le nom les deux premiers prnoms la date de naissance le sexe le numro d'inscription la scurit sociale (correspond au numro national) le numro de carte SIS la date de dbut de validit de la carte SIS

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Les donnes protges sont contenues dans la puce et sont lisibles de manire lectronique. Pour l'Assurance Maladie-Invaldit, les donnes lisibles sont :

le numro de la mutualit le numro de membre auprs de la mutualit vos droits aux soins de sant (permet de voir si vous tes en ordre par rapport l'Assurance Maladie-Invalidit) vos droits au tiers-payant

La carte SIS ne contient pas de donnes mdicales. Si vous le souhaitez, vous pouvez obtenir l'impression des donnes qui sont mentionnes dans la puce auprs d'un conseiller mutualiste. Vignettes : Les vignettes sont encore utiles. Vous devez en coller sur tous les documents destins la mutualit et en emporter si vous devez tre hospitalis ou recevoir des soins en existe de plusieurs couleurs, cela dpend de la mutuelle (par exemple: la mutualit chrtienne: orange, la mutualit l'hpital. Il socialiste: rose)

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Ticket modrateur : Quest-ce que le ticket modrateur? : Lorsque vous payez un prestataire de soins, (mdecin, dentiste, kinsithrapeute, infirmier), vous payez la fois le montant du tarif lgal et parfois un supplment. Dans beaucoup de cas, la mutualit rembourse une partie du tarif lgal. La partie du tarif lgal qui reste votre charge et dont vous tes redevable s'appelle ticket modrateur; le supplment est charge du titulaire (celui qui doit payer). Le ticket modrateur et le supplment constituent la quote-part patient. Ticket modrateur rduit : Lorsque vous bnficiez du statut OMNIO, votre ticket modrateur est sensiblement rduit. Le ticket modrateur est donc la diffrence entre les honoraires aux tarifs officiels et le remboursement effectu par ma mutuelle pour les prestations de mon mdecin, d'autres prestataires de soins de sant, un sjour en hpital, l'achat de mdicaments Quel est le montant du ticket modrateur dans les honoraires? : Il varie selon : - Le type et la qualit du mdecin appliquant le dossier mdical global (pdiatre, gyncologue, mdecin gnraliste), - La qualit du patient: assur ordinaire, bnficiaire de l'intervention majore, - Le type ou lieu de consultation: cabinet du mdecin, domicile, en service de garde En France et en Belgique, le ticket modrateur est la partie des dpenses de sant qui reste la charge du patient aprs le remboursement de l'assurance maladie. On parle galement de "quote-part personnelle" ou d' "intervention personnelle".

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En Belgique: L'INAMI est entre autres charg de dfinir les rgles de remboursement des prestations de sant et des mdicaments. Il en fixe galement les tarifs.

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Partie de lEtat responsables des comptences : En matire de soins de sant, lEtat fdral est exclusivement comptent en ce qui concerne le rgime dassurance soins de sant obligatoire qui couvre presque la totalit de la population pour une grande partie des soins. Assurances complmentaires : Pour aider les difficults de paiements, les assurances complmentaires comprennent de nombreuses interventions pour les soins ou des services de prventions peu ou mal rembourss. Depuis le 1er janvier 2012, tout le monde est oblig de souscrire une assurance complmentaire dans toutes les mutualits du pays, cest une consquence de la loi du 26 avril 2010. Evolution du secteur : Toutes les mutualits font leurs possibles pour rendre les soins de sant encore plus accessibles notamment en conseillant les personnes en besoin de comparer les prix des mdicaments pour faire des conomies . Les soins de sant sont bien dvelopps en Belgique et doivent tre accessibles tout le monde. Mais dans certains cas les frais mdicaux peuvent tre trs levs. Une situation difficile pour ceux qui doivent vivre avec un faible revenu ou avec une indemnit dincapacit de travail ou dinvalidit.

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