Cazanji Elena AMG IIIB

ABDOMENUL ACUT CHURURGICAL

Afeciunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, n mai multe sindroame :

Sindromul de iritatie peritoneala Sindromul ocluziv Sindromul torsiunii de organ Sindromul de hemoragie intraperitoneala

Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei

SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL

Diagnosticul clinic

DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor

Examene de laborator

n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei Radiografia abdominal simpl Ecografia Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de diagnostic Apendicita acuta Ulcerul gastric si duodenal perforat Afectiunile arborelui biliar Colecistita acuta Angiocolita acuta Peritonita biliara Perforatiile intestinului subtire Afectiunile intestinului gros

Explorri imagistice

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:

Sigmoidita, diverticulita Cancerul colorectal perforat Afectiuni acute ginecologice BIP Abces tubo-ovarian Salpingita acuta Piosalpinx Chist ovarian rupt

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism. Clasificare din punct de vedere etiopatogenic: ocluziile dinamice (funcionale) ocluziile mecanice (organice) din punct de vedere topografic: nalte (caracterizeaz n special intestinul subire); joase (cu afectarea colonului); din punct de vedere evolutiv: Acute Subacute Cronice n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi: Ischemiante Ischemiante Neischemiante din punct de vedere chirurgical, se mpart n: primitive (la pacienii neoperai) secundare (apar n postoperator). Diagnosticul clinic Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei DUREREA este cel mai precoce semn brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie); surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale; VRSTURILE apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis n formele avansate au caracter fecaloid GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL nu sunt constante, dar semnific prezena stazei NTRERUPEREA TRANZITULUI nu este semn constant de debut Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea DISTENSIA ABDOMENULUI

SINDROMUL OCLUZIV

poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric; poate lipsi (ocluziile nalte); n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl). Diagnosticul clinic Semnele obiective se instaleaz treptat INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric; PALPAREA abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul Blumberg Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne; PERCUIA evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice, hepatice, alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit; ASCULTAIA zgomote hidroaerice (colici de lupt) silentium abdominal TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei: la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii prin obstrucie - neoplasme); n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane Explorri paraclinice Examenele de laborator nu sunt caracteristice Radiografia abdominal simpl Irigografia Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz obstrucii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau parenchimatoase Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ: existena unui pedicul vascular lung bride adereniale laxitate ligamentar procese tumorale excentrice Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea peritoneal. Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component ocluziv, cu simptomatologia specific.

DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului torsionat Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine
EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare, cavitare, ns necesit pregtire Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Torsiunea de ovar Volvulusul de intestin subire Volvulusul de sigmoid Torsiunea epiplonului

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism: sarcina ectopic rupt ruptura spontan de splin normal sau patologic ruptura spontan a ficatului ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL

Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin: prin: hipovolemie anemie acut Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios

Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit. Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri contractura muscular poate lipsi Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n Europa i Japonia Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale i vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al pacientului i de complexul lezional suspicionat Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor organelor parenchimatoase CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea hemoragiilor intraperi-toneale Puncia peritoneal este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de interpretat Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal

Explorri imagistice