NOMBRE CONTRATISTA: SUPERVISOR Y/O RESPONSABLE DE TRABAJO: INSPECTOR DE TITULO DEL TRABAJO: INSTALACIN O EQUIPO: LUGAR: Fecha: / /

N OT :

Hora:

ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS VERIFICAR Y REALIZAR LO SIGUIENTE * Charla

PRE Operacional, reconocimiento previamente con toda la cuadrilla la zona de trabajo. Identificar

Los peligros y evaluar los riesgos y establecer las medidas de control vinculadas. * Revisar que los EPP herramientas y equipos de trabajos se encuentren en buen estado de conservacin. * El supervisor tendr a mano y verificar que el personal a intervenir conozca los PET y procedimientos de las actividades a ejecutarse. * Cumplir rigurosamente las 5 REGLAS DE ORO de seguridad.
DESCRIPCIN DEL PELIGRO/RIESGO DE CHARLA PRE OCUPACIONAL: MEDIDAS DE CONTROL DEL RIESGO

RIESGO IDENTIFICADO 1. Cada al mismo nivel 2. Cada a distinto nivel 3. Cada de objetos 4. Contacto trmico 5. Vibraciones 6.Agentes biolgicos 7. Derrumbes 8. Choque y atropello 9. Golpes 13. Atrapamiento 14. Cortes 14. Proyecciones 19. Contacto electrico directo / Indirecto 20. Arco elctrico 21.Ruidos 24. Exposicin prolongada a polvo, humos, solventes 25.Agresin de personas 26 Agresin de animales 27. Sobre carga 28. Agentes qumicos

10. Riesgo de explosin 16. Riesgo de incendio 22. Espacio confinado 11. Radiacin ionizante 17. Radiacin no ionizante 23. Iluminacin 12. Carga fsica 18. Otros

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS * Residuos peligrosos (Derrame de aceite, Partculas de asbesto) * Poda de rboles * Desmontes varios y residuos en general * Ruido excesivo

MEDIDAS PARA CONTROLAR EL IMPACTO

QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTES Brindar primeros auxilios al accidentado; comunicar inmediatamente al jefe de turno:

y seguir secuencia de avisos

Trasladar al accidentado al centro mdico asistencial de :

PARTICIPANTES N APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

-----------------------------------------------------------FIRMA DEL SUPERVISOR O RESPONSABLE DE TRABAJO