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POLYCOPI DES QUESTIONS DE PSYCHIATRIE POUR L'Examen Classant National

PSYCHIATRIE GENERALE
Version abrge (Septembre 2007)
Sous l'gide du Collge National Universitaire de Psychiatrie

Coordination : Pr Thibaut (CHU Rouen), Pr Lejoyeux (CHU Bichat) TABLE DES MATIERES
Premire partie : Modules transdisciplinaires

Module 1 : Apprentissage de lexercice mdical Question 1 - LA RELATION MDECIN-MALADE -LANNONCE DUNE MALADIE GRAVE p 3 Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICE Question 13 - ORGANISATION DES SYSTMES DE SOINS FILIRES ET RSEAUX Module 2 : De la conception la naissance Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES p 19 p 15

p5 p 11

Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ET TROUBLES DE LADAPTATION p 23 Question 42 - TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE LADULTE Question 43 - TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE p 31 p 36

Question 44 - RISQUE ET CONDUITE SUICIDAIRES DE LADULTE : IDENTIFICATION ET PRISE EN CHARGE p 44 Question 45 - ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES Question 46 SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE p 49 p 64

Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE

p 65

Question 48 DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES (en attente) p 68 Module 4 : Handicap Incapacit - Dpendance Question 52 - LE HANDICAP MENTAL : TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE p 71 Module 5 : Vieillissement Question 63 - DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE Module 6 : Douleurs - Soins palliatifs - Accompagnement Question 70 - DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE (ENFANT ET ADULTE) Module 10 : Cancrologie Onco hmatologie Question 142 - PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT DUN MALADE CANCREUX TOUS LES STADES DE SA MALADIE : PROBLMES PSYCHOLOGIQUES p 79 Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision thrapeutique - Urgences Question 168 - EFFET PLACEBO ET MDICAMENTS PLACEBO Question 177 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES Question 183 - ACCUEIL D'UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES Question 184 - AGITATION ET DELIRE AIGU Question 191 - CRISE DANGOISSE AIGU ET ATTAQUE DE PANIQUE p 82 p 83 p 99 p 102 p 107 p 77 p 75

Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 266 NVROSE (ne figure plus au programme) Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE Question 285 - TROUBLES DE L'HUMEUR - TROUBLES BIPOLAIRES Question 286 - TROUBLES DE LA PERSONNALITE Question 289 - TROUBLES SOMATOFORMES p 110 p 114 p 122 p 128 p 132

Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de lexercice mdical Question 1 - LA RELATION MDECIN - MALADE : LANNONCE DUNE MALADIE GRAVE Rdaction : M. Escande Rsum : V. Fruntes et F. Limosin Objectif gnral : Connatre les grands principes de la relation mdecin-malade

La relation thrapeutique mdecin-malade est dtermine par de nombreux facteurs, individuels et socioculturels. De mme que le malade ragit sa maladie en fonction de sa personnalit propre, le mdecin ragit face son malade par un certain nombre dattitudes conscientes et inconscientes qui dpendent de sa personnalit et de son histoire, et qui sont susceptibles dinflchir le cours de la relation thrapeutique. Les caractristiques gnrales de la relation mdecin-malade Par ses symptmes, le malade ne demande pas quau mdecin-technicien de le gurir de sa maladie. Les autres attentes sont celles de soutien, de rassurance, de scurit voire daffection. Le patient demande donc son mdecin une vritable relation affective et une disponibilit, qui doivent rester compatibles avec lexigence de neutralit qui incombe au mdecin. Le mdecin ragit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais se montre galement plus ou moins sensible la souffrance de lautre, en fonction de sa propre histoire. Ainsi la relation mdecin-patient a les caractristiques suivantes : -Cest une relation fondamentalement fonde sur lingalit et lasymtrie, puisque la demande du patient le rend passif et dpendant, et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue. -Cest une relation dattente et desprance mutuelle : le malade attend la gurison ou au moins le soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir rparateur. -Cest une relation o le lieu dchange est avant tout le corps mais o la parole a sa place. -Cest une relation de confiance non galitaire, impliquant la distance et lasepsie. Lapport du modle psychanalytique La thorie psychanalytique a dfini le concept de transfert. Il sagit des ractions affectives conscientes et inconscientes quprouve le patient lgard de son mdecin. En effet, dans le cadre de la relation mdecinmalade des dsirs inconscients sont actualiss et un certain nombre de dsirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la personne du mdecin en ce quil reprsente inconsciemment un autre personnage. La thorie psychanalytique a aussi dfini le concept de contre-transfert comme les ractions affectives conscientes et inconscientes quprouve le mdecin vis vis de son patient. Le plus souvent, le contretransfert est positif, permettant une relation mdecin-malade de qualit caractrise par lempathie du mdecin et une action thrapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire une identification massive au malade et/ou une perte dobjectivit dans les soins. Ailleurs, un contre transfert ngatif induisant lagressivit et des frustrations excessives du malade peut tre lorigine dchecs de la relation thrapeutique. Il en est de mme pour une absence de contre-transfert qui peut conduire une froideur excessive. Lapport des travaux de M. Balint M. Balint, psychanalyste hongrois, a dvelopp une modalit originale dapproche de la relation mdecinmalade. Ces travaux sont issus de quelques constatations : 1.Il existe un certain nombre dinsuffisances de la mdecine traditionnelle, qui tudie plus les maladies que les malades. 2.Un tiers de lactivit professionnelle dun mdecin gnraliste ne relve que dune action psychothrapeutique.

3.La relation mdecin-malade sorganise entre 2 ples extrmes de domination et de soumission auxquels correspondent le pouvoir du mdecin et la fragilit du malade. Pour Balint, le mdecin est un remde en soi, mme si son action est mdiatise par un mdicament. Ainsi, une meilleure matrise de la relation inter-individuelle doit permettre au mdecin dtablir avec son patient un change affectif qui aura des vertus curatives. Les obligations lies linformation, au consentement clair du patient, ainsi qu la communication du dossier mdical, ont fait volu la relation mdecin-patient dune position mdicale paternaliste , trop ingalitaire, une relation plus autonome du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans se ddouaner de son rle, le mdecin se devra dexpliquer sa maladie au patient en adaptant son langage celui du patient. Quelques situations pratiques Face langoisse du patient : Lattitude la plus adapte est une coute bienveillante, centre sur les proccupations du malade, associe une attitude de r-assurance et dexplication des symptmes. Face lagressivit : Les ractions dintolrance, voire dagressivit, du mdecin face lagressivit du patient sont frquentes. Ces ractions sont viter car elles entranent souvent une escalade dans lagressivit et une rupture de la relation thrapeutique. Lattitude la plus adapte consiste, dans la mesure du possible reconnatre et nommer lmotion du patient, ne pas refuser le principe du dialogue mais sans chercher discuter rationnellement. Face lhypocondrie : Lhypocondriaque confronte le mdecin limpuissance thrapeutique. Si le mdecin laccepte, il vitera toute surenchre de mdicalisation qui prenniserait les troubles voire les aggraverait.

Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de l'exercice mdical Question 9 - HOSPITALISATION A LA DEMANDE D'UN TIERS ET HOSPITALISATION D'OFFICE Rdaction : JP Lpine, S Arbabzadeh-Bouchez, N. Lafay, JL Senon Rsum : P Domenech et N Franck Objectif gnral : Argumenter les indications, les modalits d'application et les consquences de ces procdures.

La Loi du 27 Juin 1990 est relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux et a pour objectif de protger les liberts individuelles. Elle prcise les droits gnraux des patients prsentant des troubles mentaux lors de leur hospitalisation et a amlior le contrle des conditions dadmission de ces patients hospitaliss par rapport la loi de 1838 quelle a remplac. Le droit du patient une information sur sa situation juridique et ses droits demeure toujours intact, ainsi que la communication avec les autorits, lmission et la rception de courrier, consultation du rglement intrieur de ltablissement Hospitalisation libre Lhospitalisation libre est le rgime habituel dhospitalisation dans les hpitaux gnraux publics. Ltat de sant du patient justifie des soins hospitaliers. Le malade est consentant aux soins, et donne lui-mme lautorisation claire leur ralisation. Le consentement du malade est recevable si laltration ventuelle de ses capacits mentales naltre pas son libre arbitre. Il peut donc comprendre linformation donne sur sa maladie, et lintrt des soins proposs. Le cadre lgal est prvu par la loi du 27 juin 1990 et repris par larticle 3211-3 du Code de la sant publique. En cas de demande dinterruption des soins par le patient, contre lavis de son mdecin qui estime que cela lexpose un risque, celui-ci demande la signature dune dcharge prcisant que la sortie se fait contre avis mdical. Si le patient refuse de signer ce document, ce refus doit tre constat par deux tmoins, pouvant appartenir au personnel soignant. Hospitalisation la demande d'un tiers (HDT) LHDT est justifie lorsque la pathologie prsente par le patient rend son consentement clair au soin impossible, que celui les refuse et que son tat rend indispensables des soins immdiats avec surveillance en milieu hospitalier. Dans ce cas, une tierce personne peut faire la demande dadmission. Le tiers peut tre un membre de la famille, un proche ou tout autre personne agissant dans lintrt du patient lexclusion des personnels soignants ou de direction de ltablissement hospitalier daccueil (par contre une assistante sociale peut tre accepte comme tiers). Dans le cas dun mineur, lHDT na pas de support lgal : il appartient au titulaire de lautorit parentale de prendre la responsabilit de lhospitalisation. Quels sont les certificats ncessaires pour hospitaliser un patient en HDT ? Demande dhospitalisation manant dun tiers : il sagit dune demande manuscrite et signe par le tiers. Elle doit prcisment identifier le tiers et le patient et doit imprativement comprendre les informations suivantes : nom, prnom, ge, profession et domicile de la tierce personne demandant lhospitalisation et du patient, ainsi que la nature de ces relations avec ce dernier. (voir annexe 2A) Deux certificats mdicaux : datant de moins de 15 jours, rdigs par des mdecins titulaires dune thse de mdecine, non obligatoirement psychiatres et inscrits au Conseil de lOrdre. Il est impratif de respecter un certain formalisme lorsque ces certificats sont rdigs, sous peine de nullit et de leve de la mesure (voir annexe 2B). Le premier certificat est rdig par un mdecin nexerant pas dans ltablissement hospitalier o le patient sera admis en HDT. Ce mdecin ne peut tre parent jusquau 4me degr ou alli avec le patient, la tierce personne demandant lhospitalisation, le directeur de ltablissement daccueil ou le deuxime mdecin certificateur.

Le second certificat mdical doit tre rdig par un mdecin titulaire dune thse de mdecine, inscrit au Conseil de lOrdre des Mdecins, non obligatoirement psychiatre et pouvant tre attach ltablissement qui accueillera le patient. Ces 2 mdecins ne peuvent tre allis ou parents jusquau 4 me degr inclus, entre eux, avec le directeur de ltablissement, le tiers demandeur, ou le patient hospitalis. Ainsi, le mdecin a la possibilit de rajouter la phrase suivante la fin de son certificat : Je certifie par ailleurs ntre ni parent ni alli au 4 me degr inclusivement avec la personne hospitalise et le tiers demandant lhospitalisation . Ces deux certificats ont pour but didentifier le mdecin rdacteur et le patient examin, de prciser les signes cliniques constats, sans mention explicite de diagnostic, et dexpliquer en quoi elles justifient la ncessit de soins immdiats en milieu hospitalier, et attestent que lobtention dun consentement clair au soin est impossible. Tout fait non directement constat doit tre rapport au conditionnel, en prcisant sa source. Enfin, Il prcise le cadre lgal dans lequel se fait lhospitalisation : Art. L. 3212-1 du code de la sant publique en cas dHDT ou, titre exceptionnel et uniquement en cas de pril imminent pour la sant du patient, selon une procdure d HDT durgence , selon lart. L. 3212-3 du code de la sant publique. Celleci autorise ladmission contrainte en milieu hospitalier la vue dun seul certificat (il ny a alors pas de deuxime certificat mdical). Le reste de la procdure est par ailleurs identique celle de lHDT classique . La photocopie des papiers didentit du tiers demandeur et du patient aprs vrification des identits. Quels sont les certificats ncessaires pour maintenir lhospitalisation la demande dun tiers ? Chaque patient hospitalis en HDT devra faire trs rgulirement lobjet dun certificat mdical circonstanci justifiant son maintien sous ce mode dhospitalisation. Ils sont rdigs selon le mme modle que le premier certificat. Le certificat immdiat, dit des 24 heures , rdig par un mdecin obligatoirement diffrent des 2 premiers Le certificat de quinzaine, rdig ds le 12ime jour aprs ladmission sous ce mode. Les certificats mensuels, rdigs de mois en mois aprs la quinzaine. Le premier certificat mensuel est rdig un mois aprs ladmission, donc 15 jours aprs le certificat de quinzaine. Quelles sont les modalits de leve dune hospitalisation la demande dun tiers ? Une fois le patient hospitalis, la leve de lHDT peut tre obtenue de diverses faons : Soit par un membre de la famille (conjoint, ascendants, descendants majeurs) ou par la personne qui a sign la demande dadmission moins quun parent jusquau 6 me degr inclus soppose cette dcision sans consultation du conseil de famille, Soit aprs un certificat mdical de leve dHDT manant dun psychiatre exerant dans ltablissement, Soit automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou des certificats mensuels, Soit par dcision judiciaire prononce par le prsident de grande instance qui peut tre saisi par le procureur de la Rpublique, le patient et toute personne lui portant intrt. Hospitalisation doffice (HO) LHO concerne les patients compromettant lordre public et la scurit des personnes. Il sagit alors dune mesure administrative prise par le prfet du dpartement (prfet de police Paris). La loi du 4 mars 2002 subordonne lhospitalisation doffice trois conditions : lexistence dun trouble mental, la ncessit de soins de ce trouble, et une atteinte grave l'ordre public. Dans la procdure courante (Art. L. 3213.1), un mdecin extrieur ltablissement rdige un certificat mdical circonstanci et le prfet prononce, au vu de celui-ci, lhospitalisation doffice. Dans la procdure durgence (Art. L. 3213.2), en cas de danger imminent pour la sret des personnes, le mdecin atteste par un avis mdical circonstanci (suivant le modle dun certificat) de la dangerosit du patient. Le maire (commissaire de police Paris) peut alors prendre des mesures durgence et signer un arrt provisoire sur lequel le prfet statue sous 24 heures. Faute de confirmation prfectorale, larrt provisoire du maire est caduc aprs 48 H.

Une forme particulire dHO dcoule dun non-lieu judiciaire aprs application de larticle 122-1 du Code pnal qui tablit lirresponsabilit pnale. Dans ce cas, la sortie ne peut tre prononce par le prfet quaprs deux expertises indpendantes et convergentes. Quels sont les certificats ncessaires pour maintenir lhospitalisation doffice ? Tout comme pour lHDT, la production de certificats aprs examen du patient hospitalis en HO est obligatoire. Un certificat immdiat doit tre tabli dans les 24 H par un psychiatre de ltablissement. Un certificat de quinzaine puis des certificats mensuels, devant tre rdigs sur le modle du certificat initial selon le mme calendrier que dans le cas de lHDT (cf. 2.2). Quelles sont les modalits de leve dune hospitalisation doffice ? Une hospitalisation doffice peut tre leve de diffrentes manires, par dcision prfectorale: soit par la production dun certificat de demande de leve dHO, rdig par un psychiatre et transmis dans les 24 heures au prfet qui doit statuer sans dlai, soit par dcision judiciaire, comme dans le cas dune leve dHDT o le prsident du tribunal de grande instance peut tre saisi par le procureur de la Rpublique, le patient ou toute personne lui portant intrt, soit aprs expertise de 2 psychiatres nappartenant pas ltablissement et choisis par le reprsentant de ltat, tablissant que le patient nest dangereux ni pour lui-mme ni pour autrui.

ANNEXE 1 : TABLEAU RECAPITULATIF HL Demandeur Libre choix du lieu de soin Certificat mdical Permissions Certificats mdicaux Liberts gnrales Sortie Le malade lui-mme Total Simple certificat HDT Un tiers Total (CHS) 2 certificats mdicaux HDT Pril Imminent (L. 3212-3) Un tiers Total (CHS) HO Arrt prfectoral non

Un seul certificat mdical Un certificat mdical confirmant le pril imminent Autorises par le Ncessit dun certificat Ncessit dun certificat de Sur autorisation du prfet directeur aprs avis de situation transmis au situation transmis au prfet du mdecin prfet Aucun Certificat de 24 H, de Certificat de 24 H, de Certificat de 24 H, de quinzaine puis mensuels quinzaine puis mensuels quinzaine puis mensuels Celles de tout citoyen Limites celles rendues Limites celles rendues Limites celles rendues ncessaires au ncessaires au traitement ncessaires au traitement traitement Sur avis du mdecin Sur avis du mdecin Sur avis du mdecin Arrt prfectoral Contre avis mdical Absence des certificats Absence des certificats Absence des certificats rglementaires rglementaires rglementaires Sur demande de toute Sur demande de toute Aprs expertise de deux personne en dehors du personne en dehors du psychiatres patient lui-mme patient lui-mme Sur dcision judiciaire

ANNEXE 2 : EXEMPLES PRATIQUES Hospitalisation la demande dun tiers DEMANDE D'HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modle de demande remplir par le tiers) Je, soussign, .(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .., exerant la profession de .. (Identification prcise de ltat civil du tiers) Ayant tel degr de parent avec le malade ou telles relations avec le malade Demande l'admission en hospitalisation sur demande d'un tiers dans le service de psychiatrie de De M. ..(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .., exerant la profession de .., fils de ..et de ..(nom de jeune fille de la mre) (identification prcise de ltat civil du patient) Suivant le certificat mdical dlivr par M. .., exerant . (identification prcise de ltat civil du signataire du premier certificat) Signature le

NE PAS OUBLIER LA PHOTOCOPIE DES PIECES DIDENTITE DU TIERS DEMANDEUR ET DU PATIENT AFIN DE VERIFIER LES IDENTITES DES PROTAGONISTES.

HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (modle de certificat rdiger par le mdecin) (1er certificat Mdical : Mdecin extrieur ltablissement daccueil, 2me certificat : Mdecin extrieur ou de l'tablissement) Je soussign, Docteur exerant .. certifie avoir examin ce jour (identification du mdecin ) De M. .. (nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient) Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques proccupants qui permettent aussi dapprcier les raisons de labsence de consentement et lurgence des soins appropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic) En conclusion, ces troubles rendent impossible lobtention de son consentement clair. Son tat impose des soins immdiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. Ceci justifie son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un tablissement mentionn aux articles L.3212-1 du code de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990. Date et signature du mdecin HDT DURGENCE , uniquement en cas de pril imminent (Certificat unique en cas d'urgence tabli par un seul mdecin) Je soussign, Docteur exerant .. certifie avoir examin ce jour (identification du mdecin ) De M. .. (nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient) Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques proccupants qui permettent dargumenter la notion de pril imminent et aussi dapprcier les raisons de labsence de consentement et lextrme urgence des soins appropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic) En conclusion, il existe un pril imminent pour la sant du malade. Ces troubles rendent impossible lobtention de son consentement clair. Son tat impose des soins immdiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. Ceci justifie son hospitalisation sur demande d'un tiers dans un tablissement mentionn aux articles L.3222-1 du Code de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990 et conformment larticle L.3212-3 du mme code. Date et signature du mdecin

HOSPITALISATION D'OFFICE (procdure normale, un seul mdecin extrieur) Je soussign, Docteur exerant .. certifie avoir examin ce jour (identification du mdecin ) De M. .. (nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient) Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation, violence, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques dmontrant la dangerosit pour le malade et ses proches en rappelant labsence de consentement et lurgence des soins appropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic) Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sret des personnes. Son tat justifie son hospitalisation d'office dans un tablissement mentionn aux articles L.3222-1 du Code de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce mme code. Date et signature du mdecin HOSPITALISATION D'OFFICE (procdure d'urgence : Certificat mdical type, un seul mdecin extrieur) Je soussign, Docteur exerant .. certifie avoir examin ce jour (identification du mdecin ) De M. ..(nom, prnom et nom de jeune fille s'il y a lieu), Domicili ., n le XX/XX/XXXX .. (Identification de ltat civil du patient) Et avoir constat les troubles suivants : (dcrire ltat mental du malade et son comportement, agitation, violence, dlire, ides de suicide... en insistant sur les lments cliniques dmontrant la dangerosit pour le malade et ses proches en rappelant labsence de consentement et lurgence extrme des soins appropris ; il nest pas obligatoire de mentionner le diagnostic possible). Ce comportement compromet gravement l'ordre public et la sret des personnes. Son tat justifie son hospitalisation d'office dans un tablissement mentionn aux articles L.3222-1 du Code de la sant publique en vertu de la loi du 27 Juin 1990, en application de l'article L.3222-1 de ce mme code. Date et signature du mdecin

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 1 : Apprentissage de lexercice mdical Question 13 - ORGANISATION DES SYSTMES DE SOINS FILIRES ET RSEAUX Rdaction : M.C.Hardy-Bayl Rsum : P. Delamillieure Objectifs gnraux : Expliquer les principes de lorganisation du systme de soins propres la psychiatrie Expliquer les principes et finalits des filires et rseaux de soins en psychiatrie

Objectifs spcifiques : Connatre lorganisation de la psychiatrie publique centre sur le secteur Connatre les diverses structures de soins en psychiatrie, hospitalires et extra-hospitalires : rle, fonctions, indications Connatre le dispositif (hospitalier et extra-hospitalier) de prise en charge des urgences psychiatriques

Les rseaux de sant dans les textes Les rseaux ont t dvelopps linitiative des professionnels soignants et ont concern les pathologies dans lesquelles linterdpendance dacteurs diffrents tait forte (ex. pathologie sidenne). Larticle L. 6321-1 du Code de la sant publique prcise les missions des rseaux de sant : les rseaux de sant ont pour objet de favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologies ou activits sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plan de lducation la sant, de la prvention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer des actions de sant publique. Ils procdent des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations . Ce texte, en formalisant les missions dun rseau de sant, le distingue dune part de toute offre de soins existant dj (notamment, pour la psychiatrie, de loffre publique du secteur psychiatrique) et dautre part de toute forme de collaborations confraternelles classiques (du type, rseaux personnaliss et informels de correspondants habituels que possde tout mdecin ou professionnel sanitaire ou social). Le texte prsuppose que de tels rseaux sont ncessaires pour permettre damliorer loffre de soin l o un acteur (ou une institution) pris isolment ne pourrait le faire. Deux types de dmarches diffrentes, toutes deux impliquant des liens partenariaux entre divers professionnels, peuvent relever de cette dfinition globale dun rseau de sant. La premire dmarche caractrise des rseaux de prise en charge de pathologies spcifiques, sappuyant sur des protocoles de soins pour lesquels un consensus existe. Ces rseaux visent rpondre un problme de sant publique pour lequel des protocoles de soins existent ou seront rapidement labors. La dmarche repose sur une prise en charge selon un protocole mdical et organisationnel dfini, appliqu par les diffrents professionnels en charge du patient pour une pathologie spcifique. Lvaluation de ce type de rseau repose pour lessentiel sur des donnes lies la file active (nombre de patients pris en charge dans le rseau, difficults rencontres dans lapplication du protocole (sortie des patients du protocole, situations durgence .) et sur llaboration et les volutions du ou des protocoles de soins pour les patients prsentant la pathologie cible du rseau.

Lautre dmarche caractrise les rseaux de coordination, (prcdemment nomms rseaux secondaires)

qui posent le partenariat comme seul susceptible de rpondre des questions de nature organisationnelle voire de soins auquel aucun consensus pralable (protocoles de soins ou protocoles organisant la place et la mission de chaque acteur de sant) ne permet de rpondre. Une telle coordination large, collective, simpose quand le niveau dinterdpendance est lev entre les acteurs. Elle est particulirement bien adapte des situations o les problmes de sant sont multiples ou complexes, aux contours flous dont lvolution dans le temps et dans lespace est incertaine. Les problmes chroniques qui menacent lautonomie des personnes fragiles correspondent bien souvent un tel niveau de complexit . Rseaux de sant et psychiatrie

Comme le stipule larticle D.766-1-2 du code de la sant publique, les rseaux de sant rpondent un besoin de sant de la population, dans une aire gographique dfinie, prenant en compte lenvironnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les rseaux mettent en uvre des actions de prvention, dducation, de soin et de suivi sanitaire et social . Lenjeu dun rseau de sant en psychiatrie est de dcloisonner les espaces de soins (dont les oppositions sont bien connues), que traverse le patient au cours de sa trajectoire de sant, en particulier les diffrentes modalits de fonctionnement des secteurs, de renforcer les liens ville - hpital et de dvelopper le partenariat entre le champ sanitaire et le champ social. Il est essentiel de voir dans le dveloppement des rseaux de sant une opportunit de renouer avec une tradition de partenariat o les missions et les spcificits de chacun sont poses dans le partage et o les dispositifs mis en uvre sont penss et appliqus en partenariat. La valeur ajoute dune coordination tient essentiellement la possibilit de mler savoir acadmique et savoirs lis lexprience dune grande diversit dacteurs (psychiatres hospitaliers et libraux, mdecins gnralistes, psychologues hospitaliers et libraux, personnels paramdicaux pour le seul champ sanitaire) pour apporter les rponses les plus pertinentes, en ltat des connaissances actuelles, chaque situation clinique rencontre et dorienter le patient vers le professionnel le plus adapt son tat. En permettant damliorer lorganisation des soins, de travailler sur la place de chaque professionnel dans la prise en charge des patients, en crant un espace de confiance, de dbat entre professionnels partir de prises en charge communes de patients, le rseau permet de dplacer la question du plan organisationnel celui des pratiques professionnelles. Ce dbat est particulirement difficile, intressant et ncessaire en sant mentale, domaine dans lequel il nexiste pas de protocoles de soins, susceptibles de rpondre aux questions cliniques poses. Cest pourquoi le rseau permet un travail essentiel, fondamental pour la discipline et la qualit relle de la prise en charge. Le financement des rseaux Si la Loi permet dintgrer une grande diversit de rseaux, et rpond au fait que la mise en uvre et la conception mme dune organisation en rseau peut se poser de faons diffrentes selon les disciplines mdicales concernes, selon lexistence ou non de protocoles ou de rfrentiels de soins, selon la place de la prvention et de linsertion, selon le nombre et la diversit des acteurs concerns, les obligations de tout rseau ont t plus prcisment dcrites par les organismes en charge de financer ce type de dispositif. Parmi ces enveloppes financires destines au dveloppement des rseaux, le fonds daide la qualit des soins de ville (FAQSV), cr ( Article 25 de la loi de financement de la scurit sociale 98-1144 du 23-121998 pour 1999 modifi par les articles 25, 27 et 39 de la loi de financement pour 2002) au sein de la Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris participe lamlioration de la qualit et de la coordination des soins dispenss en ville et contribue au financement dactions concourant notamment lamlioration des pratiques professionnelles et leur valuation, la mise en place et au dveloppement de formes coordonnes de prise en charge et notamment des rseaux de soins liant des professionnels de sant exerant en ville des tablissements de sant . Larticle 36 de la Loi de financement de la scurit sociale 2001-1246 du 21/12/2001 pour 2002 cre la Dotation des Dveloppements des Rseaux, sous la double responsabilit, au niveau rgional, du directeur de lAgence Rgionale de lHospitalisation et du directeur de lUnion Rgionale des caisses dassurance maladie. Cette double responsabilit tmoigne du souci de coordonner loffre de soins de ville et hospitalire. Il est stipul dans cet article la ncessit pour prtendre au statut de rseau de sant de rpondre des conditions dorganisation, de fonctionnement et dvaluation prcis, fixs par dcret. Tout rseau de sant doit par ailleurs se doter dun statut juridique lui permettant de recevoir des fonds et dune plate-forme administrative et financire pour en assurer la gestion. Les formes juridiques relvent soit de groupements de coopration sanitaire (GCS), de groupements dintrt conomiques (GIE), de groupements dintrt public (GIP) ou dassociations. Les obligations des rseaux Tout rseau doit rpondre un certain nombre de contraintes pour prtendre un financement, en particulier il devra prciser : a.la population concerne (pathologies et/ ou caractristiques de la population) b.les thmatiques du rseau : quelles sont les raisons qui ont prsid au lancement du projet? ce projet rpond-il une priorit de sant ? quelle est la valeur ajoute attendue du projet (en regard de loffre existante) ? c.laire gographique : la notion de territoire de sant correspond bien au souci de voir slaborer une structure de coordination territoriale des acteurs de sant pour une meilleure organisation de loffre de soins au sein du territoire choisi. La notion de projet mdical de territoire vient souligner limportance de la comptence soignante dans llaboration de cette offre de soins. d.les objectifs oprationnels : nature des services rendus ? Actions mises en uvre ? indicateurs de suivi de ces objectifs, des services et des actions.

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e.les acteurs concerns : prsenter les acteurs qui participent effectivement la mise en uvre du rseau. f.les modalits de fonctionnement du rseau : les outils du rseau le permettent (charte, rglement intrieur, fiche dinformation des patients, conventions, dossier mdical commun, site web, protocoles de soins lorsquils existent, protocoles organisationnels, tableau de suivi interne.) g.le parcours suivi par le patient tout au long de la prise en charge par le rseau. La constitution de ces cohortes de patients permet un retour sur les dcisions de soins , lment essentiel de la rflexion clinique ncessaire lamlioration de la qualit des soins. h.lconomie du projet (bilan financier). Lvaluation dans le cadre des rseaux Lvaluation dans le cadre dune organisation en rseau est un lment essentiel. Il sagit en effet de pouvoir apporter la preuve, dune part quun rel partenariat a t mis en place, dautre part quune amlioration de loffre de soins ou de loffre de sant a t obtenue. Rcemment lANAES a tabli les critres dvaluation que tout rseau de sant ou de soins se doit de respecter. Il est rappel (Art D. 766-1-2 se rfrant la dotation des rseaux) que chaque rseau met en place une dmarche damlioration de la qualit des pratiques, sappuyant notamment sur des rfrentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destines aux professionnels et intervenants du rseau, notamment bnvoles, avec lobjectif dune prise en charge globale de la personne . Les protocoles de soins sont un ensemble de rgles respecter, des codes conus et des gestes effectuer au cours de certains traitements. Les protocoles organisationnels sont des documents formalisant les engagements des acteurs du rseau, lorganisation et les outils devant tre utiliss par les membres du rseau lors de la prise en charge dun patient . Enfin, la notion de parcours du patient est dfinie comme le chemin suivi par le patient tout au long de sa prise en charge par le rseau. La vocation dun rseau de sant tant de redfinir un parcours cohrent par rapport la prise en charge traditionnelle, en offrant des services, en dterminant le bon professionnel de sant afin dassurer la qualit, la continuit, la coordination et laccs aux soins . Il est essentiel de distinguer diffrents niveaux dvaluation.

Un premier niveau dvaluation, est celui du fonctionnement institutionnel du rseau, qui tend montrer

que le rseau existe et vit. Les critres sont essentiellement de nature quantitative : nombre de professionnels adhrents, nombre de runions, nombre de participants aux runions..

Un second niveau est celui de lvaluation spcifique des actions. Certaines actions, dans un rseau de

sant, se prtent plus facilement que dautres aux indicateurs habituels retenus par lANAES (nombre de patients inclus dans un protocole, suivi de sa trajectoire, en particulier, nombre de consultations et de contacts avec le systme de soins et gestion des situations durgence, satisfaction du patient et nombre de professionnels inclus dans cette dmarche). Deux raisons peuvent expliquer cette difficult. Dune part parce qu lvidence, une mme logique ne peut tre applique lensemble des actions. Dautre part par ce que se pose clairement la question de la distinction entre lvaluation des organisations et lvaluation des pratiques cliniques. Ainsi, lvaluation dactions dont lobjectif est laide aux aidants, c'est--dire toutes les actions que lon peut appeler indirectes en les distinguant des actions directes impliquant la relation au patient reste aveugle dans cette approche. Concernant lvaluation des pratiques cliniques, nous avons montr en quoi elle tait particulirement importante en psychiatrie, puisquil nexiste pas de protocoles de soins, et en quoi elle est rendue possible par un travail en rseau. Cette valuation est la plus importante pour les professionnels du rseau. Elle ne peut apporter, court terme, de critres dans lvaluation propose par la DRDR. Il est indispensable que son apport soit cependant reconnu sa juste valeur et il y a l un chantier ouvrir, dans lequel lANAES devra sans doute prendre part. Le guide dvaluation des rseaux de sant crit par lANAES indique que les items portant plus spcifiquement sur lvaluation des pratiques professionnelles sont volontairement peu dvelopps, la dmarche dvaluation structure des rseaux tant encore trop dbutante. Ils devront nanmoins tre intgrs la dmarche valuative globale dans un second temps. La dmarche dvaluation est donc ici focalise sur laction du rseau en lui-mme.

Un troisime niveau dvaluation est donc incontestablement celui de lvaluation des pratiques cliniques
qui doit faire lobjet dun rel intrt parce quil est au cur des changements.

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Enfin un quatrime niveau est celui de la pertinence institutionnelle du rseau et qui implique de travailler sur
les cots globaux du rseaux (comptabilit analytique du rseau mais aussi analyse des dpenses consacres la psychiatrie sur le demi-dpartement et de leur volution) et de les mettre en regard avec les volutions globales sur la zone gographique concerne. Ces volutions sont perceptibles travers de nombreux indicateurs de natures diffrentes (critres en population gnrale, position des collectivits territoriales, volutions globales des files actives suivies en psychiatrie.), mais qui ne trouvent pas de place dans les valuations anticipes par la DRDR.

Les rseaux : une rvolution des rapports professionnels Un rseau de sant est un lieu de dbat, o les professionnels travaillent sur des dysfonctionnement de loffre de soin et proposent des solutions innovantes, en termes dactions spcifiques, de formation ou de rajustement des relations entre professionnels. Cela demande une grande confiance entre acteurs de sant et apporte une connaissance de loffre de soins et de ses potentialits quaucun autre lieu ne permet de la mme faon. Le travail en rseau est fond sur la crativit des professionnels, sur une libert nouvelle dans le travail autour dun projet et sur la confiance entre les partenaires. Aux matres mots du management des annes 70-80, encadrement , planification , valuation quantifie viennent se substituer des notions comme refus de la hirarchie, de lencadrement, de la planification , multiplicit des contacts , volutivit , rle des leaders . Le centre de laction devient le projet, sa ralisation, son valuation.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 2 : De la conception la naissance Question 19 - TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM Rdaction : F. Pinabel, C. Epelbaum, P. Hardy Rsum : R. Gaillard et F. Bayl Objectifs gnraux : Connatre les principales questions concernant le projet parental, la contraception et la demande de conseil avant une grossesse (y compris le conseil gntique) chez la femme souffrant d'un trouble psychiatrique. Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse ou du post partum. Reconnatre les signes prcoces d'un trouble psychique en priode antnatale et post natale Connatre les principaux facteurs tiopathogniques de ces troubles, leurs modalits volutives et leurs traitements. Connatre les principaux aspects de la grossesse chez le sujet prsentant un trouble psychiatrique : - effets de la grossesse sur les troubles mentaux, - traitements psychotropes et grossesse, - troubles mentaux et relations prcoces mre-enfant.

Introduction Toute grossesse est lorigine de profonds remaniements psycho-socio-biologiques. Chez la femme souffrant de troubles psychiques, elle peut conduire une attnuation de ces derniers, ou au contraire leur exacerbation : qu'ils soient du registre thymique (dpression), anxieux/nvrotique ou psychotique, ces troubles peuvent s'accompagner d'une ractivation de l'angoisse lie aux conflits que pose, dans l'histoire de chacun, la cration d'un nouveau lien de filiation. Mme si le retentissement psycho-pathologique du milieu de vie (vnements, support social) dpend troitement de l'histoire de chacun, l'tat de grossesse accrot la sensibilit des femmes l'attitude du conjoint, celle de l'entourage parental et aux conditions socio-conomiques. Projet parental, demandes de conseils, contraception et procration chez la femme souffrant de troubles psychiatriques Le projet parental : Dans la grande majorit des cas, les couples au sein desquels la femme prsente un trouble mental sont susceptibles de former un projet parental au mme titre que les autres, mme si le trouble mental peut imposer certaines contraintes. Dans certains cas, cependant, le projet de grossesse ne s'intgre pas vritablement dans un projet parental. Le projet de grossesse entre ainsi parfois dans le cadre d'un processus dlirant : c'est le cas de dlires messianiques conduisant la femme vouloir "concevoir le sauveur du monde". Les demandes de conseil : La question est souvent aborde par le biais du risque de transmission de la maladie. La schizophrnie, comme la maladie maniaco-dpressive sont en effet des pathologies partiellement dtermines par des facteurs gntiques et donc susceptibles de se transmettre d'une gnration l'autre. De fait la question du risque gntique n'est pas le seul facteur prendre en compte dans la rflexion qu'il convient de conduire avec le patient, homme ou femme : doivent galement tre voqus avec le sujet l'impact de la maternit sur l'volution du trouble et, inversement, la rduction de la capacit assumer la fonction parentale que peut entraner la maladie. Le risque gntique : Les tudes familiales ont permis d'tablir les lments suivants : Pour la schizophrnie (SZ) : -Risque de SZ en population gnrale : 1 % -Risque de SZ en cas de proposant SZ : Pour les apparents du premier degr : 5-6 % Pour les apparents du deuxime degr : 3-4 % Pour les apparents du troisime degr : 2-3 % Pour la maladie maniaco-dpressive de type trouble bipolaire (TB) :

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-Risque de TB en population gnrale : 1 % -Risque de TB ou unipolaire (dpression) en cas de proposant bipolaire : Pour les apparents du premier degr : 25-30 % Pour les apparents du deuxime degr : 12-15 % Pour les apparents du troisime degr : 6-9 % Ces donnes doivent tre relativises en rappelant que ces pathologies ne rpondent pas un mode de transmission autosomique dominant et que, en cas de transmission, la pntrance est trs variable (le descendant pouvant exprimer une forme svre ou attnue de la maladie, voire pas de maladie du tout). Impact de la maternit sur l'volution du trouble : Mme si la grossesse peut avoir un effet positif sur l'volution de certains troubles psychiatriques, on peut observer linverse une aggravation de la pathologie, notamment lors du postpartum. Capacit assumer la fonction parentale : Ce troisime point doit galement tre abord dans les demandes de conseil. Pour l'enfant, plus que celui d'une transmission gntique de la maladie, le risque est souvent d'tre plac dans des conditions de dveloppement prcaire, la pathologie maternelle pouvant tre une source de carences affectives prcoces. La contraception : Lorsque l'instabilit de la patiente rend trop incertaine l'observance des traitements, il est possible de proposer une contraception progestative injectable effet prolong ou un strilet plutt que des contraceptifs oraux classiques. Une situation particulirement dlicate est celle des patientes qui ne disposent plus d'une relle autonomie de jugement (psychoses infantiles ; dbilit mentale, etc.) et qui, incapables d'assurer une contraception efficace, s'exposent de faon rpte au risque de grossesse par des conduites sexuelles incontrles. L'interruption de grossesse : En cas de grossesse non dsire, la femme peut demander la ralisation d'une interruption mdicale de grossesse. Le cas chant, aprs expertise psychiatrique, une interruption de grossesse peut tre ralise au del des dlais lgaux habituels. Les troubles psychiques pendant la grossesse Aspects cliniques : Les troubles psychopathologiques mineurs et les troubles anxieux : Les troubles psychopathologiques survenant pendant la grossesse sont le plus souvent mineurs et transitoires. Il peut s'agir : - d'une irritabilit, de troubles des conduites alimentaires, type d'envies ou de boulimie ; - d'une anxit, frquente, surtout au cours du premier trimestre ; elle concerne l'enfant venir (peur qu'il naisse malform ou mort), le droulement de la grossesse et de l'accouchement, et les responsabilits futures (peur d'tre une mre incomptente). Rarement, un trouble anxieux caractris peut apparatre durant la grossesse : - Trouble phobique - Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) : chez la femme, ce trouble dbute l'occasion d'une grossesse dans 40 % des cas. Les dpressions gravidiques : Elles concerneraient environ 15 % des grossesses. Survenant dans 60 % des cas au cours du premier trimestre de la grossesse, elles associent des symptmes dpressifs avec des plaintes somatiques, une qute affective et des vomissements, parfois incoercibles. Les dpressions mlancoliques surviennent surtout au cours de la seconde partie de la grossesse : - elles ont parfois un aspect dlirant (thme de culpabilit, d'indignit) ou confusionnel. - il existe un risque de suicide non ngligeable. Les pisodes psychotiques : Les pisodes psychotiques sont rares au cours de la grossesse, qui a plutt un rle protecteur vis--vis de ce type de pathologie. Traitements : Les tats dysphoriques et anxieux bnficient d'une psychothrapie de soutien Le traitement en milieu hospitalier spcialis est indiqu en cas de dpression dlirante ou confuse ou d'ides suicidaires Le traitement chimiothrapique (cf tableau rcapitulatif dans Question longue):

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-Au cours du premier trimestre, la rgle de prudence consiste ne pas prescrire de psychotropes (risque tratogne de ces molcules). Si l'indication est absolue, elle doit se faire sous surveillance obsttricale rapproche (chographie de dpistage des malformations connues pour les psychotropes utiliss). -Durant le second et le troisime trimestre, on utilisera prfrentiellement, en cas de ncessit : des benzodiazpines doses modres des neuroleptiques de la classe des phnothiazines (Largactil) ou Haldol des antidpresseurs de la classe des imipraminiques (Anafranil, Tofranil, Laroxyl) -Concernant les thymorgulateurs : Le lithium est contre-indiqu au cours du 1er trimestre de la grossesse, mais peut tre utilis aprs celui-ci sous surveillance mdicale rapproche en maintenant une lithimie basse. La carbamazpine (Tgrtol) et les drivs de l'acide valproque (Dpamide, Dpakote) peuvent tre utiliss en cas de ncessit avec une surveillance chographique au premier trimestre (risque d'anomalie de la fermeture du tube neural). -Dans les dpressions svres, en particulier confuses, dlirantes ou rsistantes au traitement chimiothrapique, l'lectro-convulsivo-thrapie (ECT ou sismothrapie) peut tre propose sans inconvnients (si ce n'est ceux lis l'anesthsie). Surveillance l'accouchement : dans la mesure o tous les psychotropes passent la barrire hmatoplacentaire, une surveillance prolonge de lenfant peut tre ncessaire. Les troubles psychiques du post partum Le "Post-Partum Blues" ou "Baby Blues" (ou "syndrome du 3me jour") Il survient chez plus de la moiti des accouches, prfrentiellement dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, en gnral entre le 3me et le 5me jour. Il est caractris par : - une asthnie - des plaintes somatiques - des troubles du sommeil - une labilit motionnelle, avec irritabilit - la peur de ne pas savoir s'occuper de l'enfant Le post-partum blues ne dure que quelques jours. Sa rsolution gnralement rapide et spontane est favorise par une attitude chaleureuse et maternante de l'entourage. La dpression du post-partum : Elle survient dans les semaines qui suivent l'accouchement. Elle toucherait environ 15 % des accouches. Elle survient aprs un intervalle libre de 2 8 semaines aprs l'accouchement, mais parfois dans les suites d'un "post-partum blues" qui se prolonge. Le syndrome dpressif saccompagne dun sentiment d'incapacit vis--vis de lenfant (avec culpabilit) et d'un handicap fonctionnel notable (difficults dans les activits quotidiennes). La mre peut prsenter des phobies d'impulsion lorsqu'elle est seule avec l'enfant : crainte d'tre pousse par une force intrieure irrsistible lui faire du mal, l'touffer, le dfenestrer). 10 % seulement des dpressions du post-partum sont diagnostiques et traites : bien que l'volution spontane soit le plus souvent spontanment favorable en plusieurs semaines ou mois, il est important de les dpister et de les traiter prcocement. Ce type d'pisode peut rcidiver l'occasion des grossesses suivantes. Il peut galement tre inaugural d'un trouble dpressif rcurrent (jusqu' 40 % pour certains auteurs). Le traitement repose sur une chimiothrapie antidpressive (en gardant l'esprit le passage des psychotropes dans le lait en cas d'allaitement) et un soutien psychothrapique centr sur la relation mreenfant. Les psychoses puerprales : Leur incidence est estime 0.2 %. Dans la grande majorit des cas (80 %), des troubles de l'humeur (dpression, manie) sont au premier plan. Il s'agit alors, soit d'un pisode dysthymique maillant le cours d'une schizophrnie, soit d'un trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Aspects Cliniques : Le risque de dcompensation chez les femmes qui prsentent des antcdents psychiatriques est 25 fois plus important durant le premier mois aprs l'accouchement. Les psychoses dlirantes aigus : -Le dbut est brutal et survient dans les 3 premires semaines du post-partum. -Le tableau est labile et polymorphe, avec :

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syndrome confusionnel (on parle dpisode confuso-dlirant) avec dsorientation spatiale et


temporelle, perplexit anxieuse, une altration de la conscience de soi, un onirisme (scnes oniriques), des fluctuations thymiques (la malade passe rapidement du dsespoir l'exaltation), un dlire le plus souvent centr sur la naissance et la relation l'enfant : ngation du lien d'alliance (la patiente ne reconnat pas le pre) ; ngation du lien de maternit (conviction que l'enfant n'est pas n, a t substitu ou est mort) ; la mre peut avoir le sentiment d'tre sous des influences malfiques, d'tre drogue ou hypnotise. D'emble, il faut craindre un geste infanticide et/ou suicidaire, qui peut tre de ralisation brutale, et hospitaliser la patiente, si possible dans un centre mre-enfant spcialis dans l'abord de ces pathologies. Secondairement, l'volution est en rgle favorable sous traitement (chimiothrapie ou lectrochocs, qui trouvent dans ces tableaux une de leurs meilleures indications). Des rechutes sur un mode thymique sont possibles court terme. Troubles de lhumeur : -L'accs maniaque : agitation est intense, ide de toute puissance, d'influence, de mission divine, volution frquente vers une phase dpressive. -L'accs mlancolique : un geste suicidaire et/ou infanticide est redouter (suicide altruiste). Aspects thrapeutiques : -Une hospitalisation en milieu spcialis s'impose du fait du risque de suicide et/ou d'infanticide. -Le traitement comporte la prescription de neuroleptiques et d'antidpresseurs en cas de dpression. L'ECT est souvent plus rapidement efficace que la chimiothrapie quelle que soit l'allure de la psychose puerprale. -Certaines units d'hospitalisation psychiatrique permettent une hospitalisation de la mre et de l'enfant. La reprise des contacts entre la mre et l'enfant et la participation de la mre aux soins de l'enfant se feront trs progressivement. -La mre doit tre prvenue du risque de rcidive d'une psychose puerprale en cas de nouvelle grossesse. Troubles mentaux et relations prcoces mre-enfant (C. Epelbaum) Les troubles psychiques survenant pendant ou juste aprs la grossesse influencent la qualit des interactions prcoces mre-bb. Dpression maternelle du post-partum et relation prcoces : Une exprience est encore aujourd'hui prsente comme paradigmatique de l'influence de la dpression maternelle sur le dveloppement affectif du bb : il s'agit du " Still Face ". Dans cette exprience, on demande une mre non dprime, face face avec son bb, de maintenir un visage morne, fig, indiffrent, quelles que soient les ractions de l'enfant. Dans un premier temps, celui-ci tente de sduire sa mre (cris, rires, ractions motionnelles bruyantes) puis il dtourne la tte, cherche fuir le visage maternel, voire devient lui-mme amimique. Dans les cas de dpression maternelle prolonge, il se passe un peu la mme chose. La raction de lenfant peut soit se faire sur un mode symptomatique somatique (troubles alimentaires par exemple), soit sur un mode dpressif (bb amorphe). Les pathologies dlirantes du post-partum : Lenfant peut se trouver en danger vital immdiat (infanticide envisag par la mre comme seule libration etc .). La mre n'a pas non plus toujours conscience des besoins vitaux du bb. Il semble donc fondamental dans ces cas, dans un premier temps de protger l'enfant (hospitalisation maternelle), tout en gardant l'esprit qu'il reste ncessaire de progressivement amnager des lieux o les rencontres mre-bb puissent se drouler en scurit. Les pathologies limites de la personnalit maternelle : Les mres souffrant dun trouble borderline ont tendance enfermer le bb dans une matrise trs importante, lui dictant de faon plus ou moins violente, leur propre loi, sans tre l'coute des dsirs et des besoins de leur enfant. Il est donc clair que le reprage de troubles de la personnalit maternelle pendant la grossesse doit encourager mettre en place un suivi rapproch au sortir de la maternit.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 40 - SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES Rdaction : J. Tignol et F. Thibaut Rsum : V. Fruntes et F. Limosin Objectifs gnraux :

Identifier les principaux troubles de la sexualit Dpister une affection organique en prsence d'un trouble sexuel Savoir aborder la question de la sexualit au cours d'une consultation

La sexualit normale La plus grande efficacit et laccessibilit des mthodes contraceptives a particip une volution de la sexualit et un changement dans le statut et les rles sociaux des femmes et des hommes. Apparu il y a une vingtaine dannes, le risque de contamination par le virus VIH a galement beaucoup influ sur les pratiques sexuelles. Sur le plan physiologique, la relation sexuelle est constitue de plusieurs phases successives, que ce soit chez lhomme ou chez la femme : - La phase dexcitation, caractrise chez lhomme par ltablissement de lrection, et chez la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers infrieur du vagin. - La phase en plateau, avec ralisation de lacte sexuel ; les phnomnes de la phase dexcitation y restent stables, au maximum de leur dveloppement. - Lorgasme, manifestation globale de lorganisme, dont la composante la plus importante est une sensation de plaisir intense ; chez lhomme lorgasme concide avec ljaculation ; chez la femme, lorgasme clitoridien, dclench par la stimulation du clitoris, et lorgasme vaginal, dclench par la stimulation intravaginale, ont les mmes manifestations physiologiques. - Lorgasme est suivi de la phase de rsolution, pendant laquelle les phnomnes de la phase dexcitation diminuent rapidement ; chez lhomme, lorgasme est suivi dune priode rfractaire, pendant laquelle la stimulation sexuelle devient inefficace. Lactivit sexuelle met en jeu non seulement ses effecteurs priphriques, leur vascularisation, leur innervation, mais galement le systme nerveux central. A ce dernier niveau, la dopamine serait plus particulirement implique dans les phnomnes de plaisir et de dsir, alors que la srotonine exercerait un rle anti-libido et retarderait lorgasme, les endorphines joueraient un rle dans la phase rfractaire. Les donnes pidmiologiques en population gnrale ne permettent quimparfaitement de dfinir ce quest une sexualit normale. Comptent surtout pour lindividu la pratique qui lui convient dans les limites de la loi et sa capacit trouver un quilibre et une satisfaction dans cette pratique. Les troubles sexuels Dysfonctions sexuelles (DS) Les termes anciens dimpuissance et de frigidit, trop imprcis et pjoratifs, ne sont plus utiliss. Les DS sont aujourdhui dcrites en rfrence la phase de la relation sexuelle qui est altre : troubles du dsir, de lexcitation et de lorgasme, auxquels il faut ajouter les troubles sexuels avec douleur. Leur caractre permanent ou situationnel, leur anciennet, ainsi que le rle respectif des facteurs organiques et psychologiques compltent leur description. Dans les pays occidentaux, la prvalence en population gnrale des DS est leve : chez lhomme, 8 10 % de dysfonction rectile (DE), 15 30% djaculation prcoce (EP), 2 4% de trouble de lorgasme ; chez la femme, 30 % de trouble du dsir et de trouble de lorgasme. Classification et clinique des DS (critres du DSM-IV) : Troubles du dsir sexuel : - Baisse du dsir sexuel : Dficience (ou absence) persistante et rpte de fantaisies imaginatives dordre sexuel et de dsir dactivit sexuelle. - Aversion sexuelle : Aversion extrme, persistante ou rpte, et vitement de tout (ou presque tout) contact gnital avec un partenaire sexuel. Quand ces troubles ne sont pas lis une affection mdicale ou psychiatrique ou une substance, ils rsultent souvent de problmes relationnels au sein du couple.

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Troubles de lexcitation sexuelle : - Incapacit persistante ou rpte atteindre, ou maintenir jusqu laccomplissement de lacte sexuel, une activit sexuelle adquate. Autant le trouble de lrection chez lhomme est facilement identifiable, autant le trouble de lexcitation physique chez la femme est difficile valuer et diffrencier dun trouble du dsir. La dysfonction rectile est la DS la plus souvent repre et mdicalise, notamment grce lexistence de traitements varis et efficaces. Troubles de lorgasme : - Trouble de lorgasme : Absence ou retard persistant ou rpt de lorgasme aprs une phase dexcitation sexuelle normale lors dune activit sexuelle, en tenant compte de lge du sujet. Du fait dune grande variabilit dans le type ou lintensit de la stimulation ncessaire pour dclencher un orgasme chez la femme, le diagnostic de trouble de lorgasme repose essentiellement sur son propre jugement et non celui du clinicien. - Ljaculation prcoce survient lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste aprs la pntration, et avant que le sujet ne souhaite jaculer. Cest la DS masculine la plus frquente. La prise en charge thrapeutique relve de sexothrapie et/ou de traitements mdicamenteux. Troubles sexuels avec douleur : - Dyspareunie : Douleur gnitale persistante ou rpte associe aux rapports sexuels. Ce trouble est souvent associ des lsions ou affections mdicales, plus frquentes chez la femme en raison des grossesses et de leurs complications, mais peut tre uniquement li des facteurs psychologiques. - Vaginisme : Spasme involontaire, rpt ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels. Traduisant un trouble psychologique de type phobique, le traitement peut tre cognitivo-comportemental. DS due une affection mdicale gnrale : Toutes les maladies affectant le dispositif physiologique ncessaire la sexualit peuvent entraner une DS. Elles comportent en gnral une smiologie sexuelle concomitante qui permet leur diagnostic. En dehors de signes dappel cliniques, le seul examen complmentaire destin dceler une cause cache de DS, surtout lorsquil sagit dun trouble du dsir ou de lexcitation, est le dosage de la prolactine. Cet examen nest nanmoins pas justifi en premire intention. DS induite par une substance : Certaines substances stimulantes comme lalcool sont aussi des stimulants sexuels et ne donnent de DS qu dose intoxicante. La cocane peut favoriser l'apparition de conduites sexuelles dviantes. Les opiacs par contre ne sont pas des stimulants sexuels et peuvent tre facteurs de DS des doses non intoxicantes. Les mdicaments frquemment facteurs de DS sont les mdicaments anti-hormonaux, les antidpresseurs et les neuroleptiques, un moindre degr les divers traitements de lhypertension artrielle. Lexamen sexologique Il suit les procdures habituelles de lexamen mdical. Sa spcificit tient lembarras quil peut susciter chez le malade et le mdecin. Lentretien doit commencer par faire prciser les caractristiques du trouble, actuelles et passes. Il faut encourager le patient sexprimer avec ses propres termes et ne pas utiliser de termes techniques sans les expliquer. On explore ensuite la vie sexuelle et relationnelle du sujet, ses antcdents personnels et familiaux, somatiques et psychiatriques, ses caractristiques psychologiques. Une attention particulire est porte au partenaire, du point de vue relationnel et sexuel. Lexamen somatique est recommand et peut tre confi un spcialiste urologue ou gyncologue. Causes psychiques de DS - La plupart des troubles psychiatriques, lexception de la manie, diminuent la sexualit. La dpression est le trouble mental le plus frquemment responsable de DS, bien que de faon inconstante dans ses formes de svrit modre. Les psychotropes peuvent ajouter leurs effets secondaires ceux de la maladie. - Les traumatismes sexuels actuels ou anciens sont des facteurs fortement pourvoyeurs de DS. - Les difficults lies la relation avec le conjoint sont souvent impliques dans la survenue de DS, et relvent de prise en charge de couple. Prise en charge thrapeutique Psychothrapies Les sexothrapies, dinspiration essentiellement cognitivo-comportementale, individuelles ou de couple, sont principalement orientes vers la composante anxit de performance de la DS. Il sagit dune anxit apparente lanxit sociale, qui saisit le sujet lorsquil doit effectuer publiquement une performance dont il se sent incapable. Ici la performance est lacte sexuel et le public le (ou la) partenaire. Il sagit essentiellement de dplacer lapprhension de la performance sexuelle vers la recherche de sensations, de communication et de plaisir corporel. Un autre objectif psychothrapique important est de dvelopper la

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communication dans le couple. Chez la femme il est galement essentiel de fournir une information sur les diffrents mcanismes impliqus dans la sexualit. Traitements mdicamenteux ou chirurgicaux : La dysfonction rectile peut tre traite par : - Andrognes en cas de dficit avr. - Alpha-bloquants (yohimbine), defficacit dmontre, mais faible. - Inhibiteurs de la 5-phosphodiestrase (PDE-5) intracaverneuse, qui favorisent laction de loxyde nitrique. Leur prototype est le sildenafil, premier produit actif par voie orale. - Apomorphine, daction centrale dopaminergique, administre en sub-lingual. Moins active que les produits prcdents. - Vaso-dilatateurs actifs uniquement par injection intra-caverneuse (papavrine, phentolamine, prostaglandine E). La plupart procurent une rection dans les minutes qui suivent linjection, indpendamment de toute stimulation sexuelle. - Aspiration puis blocage lastique de la base du pnis (vacuum). - Prothses pniennes, semi-rigides, mallables ou gonflables, insrer chirurgicalement dans les corps caverneux. Lefficacit de la clomipramine, de la paroxtine et de la sertraline sur ljaculation prcoce a t dmontre dans des tudes en double insu contre placebo, des posologies relativement faibles. Choix du traitement : Il ne dpend que partiellement de ltiologie. Dans le cas de troubles lis des facteurs psychologiques prdominants ou exclusifs, les critres de choix du traitement doivent inclure les prfrences du patient et lefficacit des traitements antrieurs. Lorsquil existe un ou une partenaire stable, son implication dans le choix du traitement doit tre envisage. Dans tous les cas, un accompagnement psychothrapique est souhaitable. Paraphilies Il sagit de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, dimpulsions sexuelles ou de comportement, survenant de faon rpte et intense, et impliquant : des objets inanims, la souffrance ou lhumiliation de soi-mme ou de son partenaire, des enfants ou dautres personnes non consentantes. Les principales paraphilies sont : - Lexhibitionnisme, consistant exposer ses organes gnitaux devant une personne prise au dpourvu. - Le ftichisme, se traduisant par lutilisation dobjets inanims. - Le frotteurisme, acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante. - La pdophilie, activit sexuelle avec des enfants prpubres. - Le masochisme et le sadisme sexuels, dans lesquels le stimulus paraphile est la souffrance subie ou inflige. - Le voyeurisme, consistant observer une personne nue, ou en train de se dshabiller, ou en train davoir des rapports sexuels, et qui ne sait pas quelle est observe. Les actes paraphiliques peuvent tre obligatoires et indispensables lors de lacte sexuel, ou pisodiques. Ils peuvent tre vcus avec ou sans culpabilit et sentiment de honte. Les paraphilies sinstallent le plus souvent ladolescence ou chez ladulte jeune et sont dvolution chronique. Elles sont souvent associes entre elles (ex pdophilie et exhibitionnisme). Dans 90 % des cas il s'agit de sujets de sexe masculin. Leur tiologie demeure mal comprise. Les paraphilies qui impliquent un partenaire non consentant (viol) ou un enfant (pdophilie), ou encore l'exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi. On parle alors de dlinquance sexuelle. Sur le plan psychopathologique, on peut envisager les paraphilies comme des obsessions, un trouble du contrle des impulsions, ou comme un comportement de type addictif. La force du dsir paraphile et lincapacit du sujet lui rsister malgr les inconvnients lgaux trs srieux quil implique sont en faveur de cette dernire hypothse. Sur le plan thrapeutique, il existe des mthodes psychothrapiques spcifiques, dinspiration cognitivocomportementale, dont le caractre principal est dtre directives et contrles. Elles visent la prise de conscience des consquences de la paraphilie, apprendre viter les occasions de la mettre en oeuvre, remplacer les ides et actes paraphiles par des ides et comportements non paraphiles, amliorer les relations sociales et modifier les distorsions cognitives frquentes concernant la sexualit. Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine sont actifs dans le traitement des paraphilies, probablement principalement par leur effet secondaire anti-libido. Actuellement leurs indications sont limites l'exhibitionnisme et certaines formes de pdophilie dont le risque de passage l'acte parat peu important.

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Les traitements anti-andrognes constituent un traitement efficace des paraphilies par suppression du dsir. Il en existe deux types : l'actate de cyprotrone (forme orale) ou les analogues de la GNRH (triptoreline ou leuproreline) (forme injectable libration prolonge). Ces traitements ne sont pas dnus d'effets secondaires long terme (notamment modification de la densit osseuse avec risque dostoporose) et leur prescription est rserve aux patients chez lesquels un risque de passage l'acte est lev (violeurs, pdophiles), lorsque les autres traitements ont t inefficaces ou encore lorsque le niveau intellectuel du patient est incompatible avec une psychothrapie. Ces traitements anti-andrognes ne peuvent tre prescrits qu'avec le consentement du patient, aprs s'tre assur de l'achvement de la pubert et de l'absence d'anomalies hormonales. La dure pendant laquelle le traitement anti-androgne doit tre maintenu ne fait pas l'objet d'un consensus. Sur le plan pnal, la loi du 17 juin 1998, relative la rpression et la prvention des infractions sexuelles, ainsi qu' la protection des mineurs, place le juge d'application des peines au centre du dispositif, articulant le soin et le judiciaire. Si un suivi socio-judiciaire est dcid par le juge, aprs expertise mdicale, il comporte l'obligation de se soumettre, pendant une dure dtermine par le jugement, des mesures de surveillance et d'assistance (pouvant comprendre une injonction de soins) destines prvenir la rcidive. Aucun traitement ne peut tre entrepris sans le consentement du condamn, mais si ce dernier refuse les soins proposs, lincarcration peut tre dcide.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 41 - TROUBLES ANXIEUX TROUBLES PHOBIQUES, TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS, TROUBLES CONVERSIFS, ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE ET TROUBLES DE LADAPTATION Rdaction : JP Boulenger, C Piquet, E. Corruble, P. Hardy Relecture : JP Boulenger, JP Lpine, J Tignol Rsum : P Domenech et N Franck Objectifs gnraux Diagnostiquer des manifestations d'anxit et/ou des troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, troubles conversifs, tat de stress post traumatique et troubles de l'adaptation chez l'adulte et apprcier leur retentissement sur la vie du sujet. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du sujet

Objectifs spcifiques :

Anxit normale et pathologique Connatre la diffrence entre anxit normale et pathologique Connatre la dfinition du mot nvrose et la diffrence entre nvrose et psychose Connatre les co-morbidits des troubles anxieux Connatre la smiologie d'une crise d'angoisse aigu ou attaque de panique Connatre le traitement curatif d'une crise aigu d'angoisse
Trouble panique Connatre la dfinition du trouble panique et les critres diagnostiques Connatre les modalits volutives possibles des attaques de panique Connatre les principes du traitement prventif des attaques de panique

Anxit gnralise Connatre la dfinition de l'anxit gnralise Connatre les principaux symptmes et les principes de traitement Phobies Connatre la dfinition d'une phobie et les modifications comportementales que peuvent induire les phobies Connatre les diffrents types de phobies Savoir diffrencier phobies et obsessions Connatre les principaux traits de personnalit associs la nvrose phobique Connatre les principes du traitement de la nvrose phobique Nvrose ou stress post-traumatique Connatre les signes de l'tat de stress post-traumatique Connatre les principes du traitement de l'tat de stress post-traumatique et savoir que le pronostic est d'autant meilleur que le traitement est plus prcoce Nvrose obsessionnelle Connatre la dfinition d'une obsession Connatre les diffrents types d'obsessions Connatre la dfinition des compulsions Connatre les principaux traits de personnalit associs la nvrose obsessionnelle (ou Troubles Obsessionnel Compulsif) Savoir qu'il existe des travaux biologiques concernant le Troubles Obsessionnel Compulsif Connatre les principes du traitement chimiothrapique et psychothrapique de la nvrose obsessionnelle Trouble de l'adaptation Savoir diagnostiquer un trouble de l'adaptation, avec humeur anxieuse, avec humeur dpressive, ou mixte.
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Introduction Depuis 1980, les expressions Troubles anxieux et Troubles de l'adaptation sont utilises par le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM), classification de l'Association Amricaine de Psychiatrie (APA), pour dsigner deux grandes catgories de troubles mentaux : Troubles anxieux : trouble panique (sans agoraphobie et avec agoraphobie), agoraphobie sans antcdent de trouble panique, phobie spcifique, phobie sociale, trouble obsessionnel-compulsif, trouble tat de stress post-traumatique, trouble de stress aigu, trouble anxit gnralise, trouble anxieux d une affection mdicale gnrale, trouble anxieux induit par une substance. Troubles de l'adaptation : troubles de l'adaptation avec humeur dpressive, trouble de l'adaptation avec anxit, trouble de l'adaptation avec anxit et humeur dpressive, trouble de l'adaptation avec perturbation des conduites, trouble de l'adaptation avec perturbation des motions et des conduites. Plus rcemment, la 10me version de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), labore par l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS), a galement introduit ces deux types de troubles, mais de faon plus discrte. Ceux-ci sont regroups parmi d'autres au sein d'une mme grande catgorie diagnostique, celle des "Troubles nvrotiques, troubles lis des facteurs de stress et troubles somatoformes" qui comporte les sous-catgories suivantes : Troubles anxieux phobiques : agoraphobie (sans trouble panique ou avec trouble panique), phobies sociales, phobies spcifiques (isoles), etc. Autres troubles anxieux : trouble panique, anxit gnralise, trouble anxieux et dpressif mixte, etc. Trouble obsessionnel-compulsif Ractions un facteur de stress important et troubles de l'adaptation : raction aigu un facteur de stress, tat de stress post-traumatique, troubles de l'adaptation (raction dpressive brve ; raction dpressive prolonge, raction mixte, anxieuse et dpressive ; avec prdominance d'une perturbation d'autres motions ; avec prdominance d'une perturbation des conduites ; avec perturbation mixte des motions et des conduites ; avec prdominance d'autres symptmes spcifis), etc. Troubles dissociatifs (de conversion) Troubles somatoformes Autres troubles nvrotiques Jusquau dbut des annes 1970, la nosographie des troubles mentaux suivait une logique binaire. Les troubles psychotiques-endognes-autonomes, taient opposs aux troubles nvrotiques-psychognesractionnels. Les psychiatres considraient ces derniers comme moins svres du fait de l'importance tiopathognique alors suppose exclusive des facteurs psychologiques et environnementaux. Le terme de trouble nvrotique retrouv dans la CIM-10 est en fait un vestige de la psychopathologie freudienne qui, au dbut du XXme sicle, a utilis le terme nvrose issu des travaux de W. Cullen (qui, un sicle avant Freud, dsignait ainsi les affections du systme nerveux sans lsion dcelable), pour dsigner un ensemble de troubles dont ils distingueront deux grands types : les "nvroses actuelles" et les "nvroses dites de transfert". Aujourdhui, de nouveaux modles, complmentaires les uns les autres sont venus enrichir le champ de la psychiatrie et de la psychologie. Parmi les modles psychologiques, on citera notamment lapport clinique et thrapeutique des thories cognitivo-comportementales. Parmi les modles neurobiologiques, on citera les modles mettant en jeu les neuromodulateurs centraux (noradrnaline, srotonine, GABA notamment), ceux impliquant le systme nerveux autonome et la contribution grandissante des modles gntiques. Devant la multiplicit de ces modles, il est apparu prfrable, au dbut des annes 80, de se rfrer pour le diagnostic des classifications descriptives unificatrices, pouvant galement servir de base des travaux scientifiques de qualit. C'est ainsi que le concept de nvrose a t remplac par d'autres catgories diagnostiques, mieux dfinies, comme celles des troubles anxieux et des troubles de l'adaptation dans les dernires classifications internationales (CIM-10 et DSM-IV). Les pathologies "ractionnelles" : troubles de ladaptation et tat de stress post-traumatique Si l'volution de la plupart des troubles mentaux et des conduites est sensible aux vnements de vie (l'apparition et la prennisation d'un pisode est souvent associe la survenue de stress psycho-sociaux), Les troubles de ladaptation et les tats de stress post-traumatiques sont particuliers par le rle spcifique et central dvnements de vie stressant dans leur dclenchement et leur maintient. Troubles de ladaptation Ces troubles se situent aux frontires du normal et du pathologique. Ils apparaissent rapidement (au plus tard trois mois) aprs un ou plusieurs facteurs de stress clairement identifiables venant dborder les capacits dadaptation du patient et ils cessent spontanment dans les six mois qui suivent leur disparition.

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La dure totale de lpisode permet de diffrencier les troubles chroniques (plus de 6 mois partir du dbut de lpisode de stress) et aigus (moins de 6 mois). Les troubles de ladaptation sont caractriss par lapparition de symptmes cliniquement significatifs dans les registres motionnels ou comportementaux, sans pour autant remplir les critres diagnostiques dautres troubles anxieux, de lhumeur ou des conduites. Le caractre pathologique du trouble se manifeste par une souffrance marque ou bien par une altration du fonctionnement social, professionnel, plus importante que celle qui tait attendue compte tenu de la nature et de lintensit du facteur de stress. Les troubles de l'adaptation sont frquents en consultation psychiatrique ambulatoire (5 10 %) et parmi les patients hospitaliss pour des problmes mdicochirurgicaux. Le facteur de stress identifiable tant alors souvent la survenue dune maladie physique. Les Troubles de lAdaptation peuvent survenir tout ge et sont plus frquents chez les femmes (2/3 des formes adultes). Les symptmes peuvent tre variables et intressent diffrents registres : motionnel : anxit, tristesse comportemental : opposition, fugue, inhibition sociale, isolement, actes dlictueux, abus de mdicaments ou de toxiques (tabac, alcool, drogues), comportement suicidaire. Plaintes non-spcifiques associes lanxit et lhumeur dpressive : cphales, douleurs musculaires, insomnie, fatigue, sensations de tension ou de dsquilibre, troubles fonctionnels digestifs, cardio-vasculaires ou respiratoires, difficults de concentration et dattention, troubles de la mmoire court terme, intrusions de pense, ruminations mentales, baisse de lefficience scolaire ou professionnelle Le facteur de stress peut tre unique ou multiple ; tre rcurrent ou continu, toucher une seule personne, une famille entire, ou bien un groupe plus large voire une communaut. Certains facteurs de stress sont associs des tapes spcifiques du dveloppement et de la vie (entre lcole, dpart du milieu familial, mariage, maternit et paternit, retraite, veuvage,). Les facteurs de stress les plus rgulirement retrouvs sont nanmoins communs (difficults scolaires ou sociales, problmes familiaux ou sentimentaux, difficults professionnelles, usage de toxiques, ). Il est important de noter que certains vnements de vie priori non traumatisants (dmnagement, promotion, naissance) peuvent tre lorigine de troubles de ladaptation chez certains sujets vulnrables. Malgr le flou smiologique qui le caractrise, le trouble de ladaptation demeure lun des diagnostics les plus souvent ports chez ladulte (10%). Lapparition dun trouble de ladaptation est souvent favorise par la coexistence dun trouble de personnalit qui limite les capacits de raction aux vnements certaines conduites strotypes. Cependant si ces symptmes apparaissent chez un patient prsentant un trouble anxieux ou dpressif spcifique prexistant, cest ce diagnostic et non celui du trouble dadaptation qui devra tre port. Le trouble de ladaptation doit aussi tre distingu de la pathologie post-traumatique, ractionnelle des vnements majeurs et de ce fait moins dpendante des variabilits individuelles. Pathologies post-traumatiques Le terme de traumatisme est utilis pour dsigner un vnement stressant majeur dintensit objective variable, mais constamment associ vcu subjectif de violente agression, lorigine dun sentiment intense de dbordement et dimpuissance. Du point de vue clinique, on peut distinguer par ordre chronologique de survenue : la raction aigu de stress (dans les suites immdiates dun vnement ayant eu un impact motionnel majeur et durant quelques jours), troubles de ladaptation, troubles anxieux ou dcompensation daffections psychiatriques prexistantes et tat de stress post-traumatique. Cette catgorie est essentiellement dfinie par lintensit relative de lvnement traumatisant dont les consquences sont susceptibles daffecter un grand nombre de victimes ou de tmoins du fait de la menace objective reprsente pour leur intgrit physique ou psychologique : agressions, viols, accidents, catastrophes, confrontations subites la mort... -Etat de stress aigu : Ltat de stress aigu dure de 2 jours 4 semaines aprs lvnement traumatique et se dveloppe dans les suites immdiates du traumatisme. Son volution est souvent spontanment rsolutive de 2 jours 4 semaines. Il est centr sur la rptition involontaire et strotype de lvnement traumatique (cauchemars, images rcurrentes, ou de penses intrusives). On peut ainsi retrouver un syndrome de rptition complet. Ces symptmes spcifiques sont gnralement accompagns dune anxit permanente avec exagration de la raction de sursaut et hypervigilance, parfois source dinsomnie. Dans les suites des traumatismes les plus violents, des symptmes dissociatifs peuvent tre observs : hbtude, mutisme, errance, impressions de dtachement, dpersonnalisation, dralisation. Limpossibilit de se souvenir de tout ou partie de lvnement (amnsie lacunaire) en est une consquence possible. Les symptmes dissociatifs seraient associs un risque accru dapparition de ltat de stress post-traumatique. - Etat de Stress Post-Traumatique dont les principales caractristiques sont : -Syndrome de rptition qui en est llment central et quasi-pathognomonique ; souvenirs du traumatisme rptitifs et intrusifs sous forme de flash-back dissociatifs, hallucinations, illusions

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souvent visuelles. Ils peuvent tre dclenchs par des lments actuels rappelant le traumatisme ou lors de moments de relchement (ennui en classe, T.V., endormissement). Il peut tre associ la conviction que dautres traumatismes se produiront, un sentiment profond de vulnrabilit). Les rves rptitifs de certaines scnes traumatisantes. Association une hyperractivit vgtative (tremblement, palpitation, dyspne), hypervigilance, sursauts. -Comportements dvitement : refus dun trajet, dun lieu qui ressemble ou peut conduire au lieu du traumatisme, tentative de blocage de certaines penses associes. -Symptomatologie anxieuse non spcifique : plaintes somatiques, humeur dpressive -Fait suite une raction aigue prolonge ou apparition dcale par rapport au traumatisme, jusqu 6 mois aprs. Ltat de stress post-traumatique nest souvent que la chronicisation dune raction aigu de stress, mais peut aussi survenir de manire retarde, (dans les jours ou les semaines qui suivent). On peut retrouver de manire plus variable un certain degr dmoussement affectif, une tendance lisolement, au dtachement, ou une modification notable de la vision du monde, ventuellement sous-tendue par des sentiments marqus de culpabilit ou de rejet. Dans environ un tiers des cas, une volution chronique est craindre. La probabilit de survenue de ce syndrome et son pronostic dpendent en partie du terrain sur lequel survient le traumatisme : comorbidits avec dautres troubles psychiatriques, troubles de personnalit. -Dautres types de troubles (adaptation, dpression, trouble panique, phobies,...) sont galement susceptibles dapparatre aprs un traumatisme violent, soit isolment, soit en association avec ces manifestations. Les troubles anxieux La vulnrabilit anxieuse est non seulement susceptible de se manifester loccasion dvnements de vie, traumatiques ou non, mais galement de manire apparemment spontane divers ges de la vie. Il ne faut pas mconnatre le problme des comorbidits entre troubles anxieux se traduisant pas de frquentes associations chez les mmes individus, de manire contemporaine ou squentielle. Plusieurs tudes longitudinales ont en particulier dmontr que les troubles anxieux constats chez lenfant ne se retrouvaient pas obligatoirement sous une forme identique chez ladulte, mais que leur prsence augmentait notablement le risque ultrieur de dveloppement dun trouble anxieux ou dpressif. Lanxit gnralise (TAG) Lanxit gnralise est frquente (5-10%) mais ne peut tre diagnostique que si ses symptmes durent depuis plus de six mois. Dans ce cas, le trouble est caractris par une anxit et un sentiment de menace aspcifique et diffus, qui ne peut tre associ un facteur dclenchant. Celle-ci nest pas justifie par des lments rellement menaants et apparat excessive avec anticipation ngative face aux vnements futurs... Les ruminations caractristiques de lanxit gnralise sont incontrlables, envahissantes, portent sur des sujets variables (la famille, le travail, la sant, la maison), et saccompagnent de symptmes dhypervigilance (tension, insomnie, fatigue, difficults de concentration, ractions de sursaut). Le TAG est source dun handicap fonctionnel sans lequel le diagnostic du trouble ne saurait tre port. Le trouble comporte souvent des symptmes fonctionnels chroniques (douleurs musculaires ou rachidiennes, cphales, insomnie, troubles digestifs ) qui peuvent tre source d'errance diagnostique en mdecine gnrale ou en consultation spcialise. Lanxit gnralise coexiste frquemment avec les autres troubles anxieux et avec la dpression. Les troubles phobiques Les phobies spcifiques Trs frquentes dans la population gnrale (10-15%), elles sont limites un stimulus dtermin (objet ou situation) comme la proximit de certains animaux, les endroits levs, les orages, lobscurit, la foule, les espaces clos, la vue du sang Face au stimulus phobogne, la raction anxieuse est immdiate et systmatique, pouvant parfois atteindre lintensit dune attaque de panique. On retrouve des phnomnes danticipation anxieuse et des stratgies dvitement plus ou moins systmatiques. Le handicap fonctionnel est habituellement minime. Les phobies spcifiques apparaissent le plus souvent dans lenfance, restent stables au cours de lexistence, mais peuvent parfois saggraver lge adulte sous linfluence de facteurs divers : survenue dattaques de panique, traumatismes, vnements de vie, maladie (notamment chez le sujet g). La phobie sociale Lanxit sociale pathologique se caractrise par une perturbation du fonctionnement social, permanente ou rpte avec crainte ou vitement excessifs des trangers, des adultes ou des autres enfants. Le trouble interfre de faon significative avec les relations sociales ; toute situation sociale nouvelle ou impose provoque une gne et un dsarroi marqus. Lenfant entretient nanmoins des relations sociales

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satisfaisantes avec les personnes connues et lattachement est normal aux parents ou dautres personnes familires. galement normale et adaptative chez les adolescents confronts aux modifications de leur tissu sociorelationnel, lanxit sociale peut saggraver cette poque de manire progressive jusqu constituer le tableau de la phobie sociale, le plus frquent des troubles anxieux rencontr chez ladulte (8-10%). Dans ce trouble, lanxit relve principalement de la crainte dtre jug ngativement par autrui et se rvle donc essentiellement dans les situations dinteraction sociale notamment face aux inconnus, aux personnes du sexe oppos ou celles occupant une position dautorit. Dans ces cas les patients apprhendent ou vitent des situations comme les runions, le fait dcrire, de manger ou de tlphoner en public ou les situations ncessitant dinteragir avec un tiers ou de saffirmer face un interlocuteur. La peur de sexprimer en public est toujours prsente mais ne saurait constituer elle seule un lment diagnostique suffisant tant elle est frquente dans la population gnrale. Ces phobies sociales sont souvent expliques par les patients par la peur de rougir, de trembler ou de bafouiller ou tout simplement celle quon ne remarque leur embarras ; contrairement au trac ou la timidit, elles entranent des consquences fonctionnelles handicapantes et des complications qui, comme la dpression ou lalcoolisme, sont souvent rvlatrices de troubles voluant dj depuis plusieurs annes. Les phobies sociales surviennent plus frquemment chez des sujets chez lesquels un temprament qualifi dinhibition comportementale la nouveaut et associe anxit et repli dans les situations non familires (notamment face des inconnus) et une ractivit sympathique exagre lors de ces confrontations. L'agoraphobie L'agoraphobie est caractrise par la crainte d'tre confront certaines situations (espaces dcouverts, tre en dehors du domicile, magasins, foules, endroits publics, transports en commun ), qui sont de ce fait frquemment vites. Il existe des liens complexes entre agoraphobie et trouble panique, que refltent les positions diffrentes des classifications : la CIM-10, qui range l'"agoraphobie" parmi les "troubles phobiques", distingue entre "agoraphobie avec trouble panique" et "agoraphobie sans trouble panique", tandis que le DSM-IV (qui distingue entre "agoraphobie sans antcdents d'attaques de panique" et "trouble panique") met l'accent sur l'importance des attaques de panique en sparant le "trouble panique sans agoraphobie" et le "trouble panique avec agoraphobie". Le trouble panique et lagoraphobie (voir question 191 module 11) Le trouble panique dbute brutalement chez un adulte jeune (25-35 ans) et rsulte de la rptition dpisodes danxit aigus et spontans : les attaques de panique. Sa prvalence est denviron 1 2% chez ladulte ; il est plus frquent chez la femme (2/3). La rptition des crises va entraner chez certains individus lapparition dune anxit inter-critique de plus en plus importante, et constituer ainsi, de faon progressive, le trouble panique proprement dit. Cette anxit peut alors revtir soit la forme dune anticipation permanente, le patient vivant dans la crainte de voir se reproduire ses crises de manire inopine, soit la forme dune anxit phobique, le patient vitant l'ensemble des situations dont il pourrait facilement s'chapper et dans lesquelles il ne pourrait tre facilement secouru en cas de nouvelle attaque de panique. Cest dans ce dernier cas quon parlera dagoraphobie avec attaque de panique, terme utilis pour dsigner, non seulement la peur de la place publique et des grands espaces, mais la diversit des situations phobognes rencontres chez ces patients : endroits publics, foule, transports en commun, conduite automobile, ponts, tunnels, situations dimmobilit prolonge (coiffeur, encombrements), loignement dun ple de scurit,... Le dclenchement du trouble panique est souvent conscutif des facteurs de stress dont la nature varie en fonction des sujets : surmenage, prise de toxiques, difficults personnelles ou professionnelles, deuils, problmes mdicaux,... Contrairement la chronicit observe dans la plupart des troubles prcdemment dcrits, lvolution du trouble panique peut tre rsolutive en quelques semaines quelques mois, mme si la vulnrabilit du patient lexpose des rechutes ultrieures. Dans dautres cas, une chronicisation est possible malgr la disparition des crises de panique spontanes du fait de laggravation de lagoraphobie. Le Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC) La prvalence du TOC est de 1 2 % avec une moyenne dge dapparition 10 ans et une volution le plus souvent chronique et progressive. Il associe de faon variable deux types de symptmes spcifiques : les obsessions et les compulsions. Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou des reprsentations persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent une anxit ou une souffrance importante. Les obsessions les plus communes sont des penses rptes de contamination, des doutes rpts, un besoin de placer les objets dans un ordre particulier, des impulsions agressives ou inadaptes, des images sexuelles ou horribles,... Les compulsions sont des comportements rptitifs ou des actes mentaux qui s'imposent au sujet et que lindividu se sent oblig dexcuter pour conjurer les obsessions, diminuer le niveau danxit ou dans lespoir quelles puissent entraner ou prvenir une situation ou un vnement redout (Exemple : laver, compter, vrifier, accumuler, rectifier). Le diagnostic est port lorsque les manifestations symptomatiques sont lorigine de sentiments marqus

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danxit ou de dtresse motionnelle, dune perte de temps importante (plus dune heure par jour), ou dune entrave au fonctionnement normal de lindividu (scolaire, social ou professionnel). Les troubles associent le plus souvent obsessions et compulsions, mais lun et lautre de ces lments peuvent aussi tre prsents isolment ; le patient reste toujours conscient du caractre absurde ou excessif de ses symptmes et cette autocritique le distingue des patients psychotiques chez lesquels ils peuvent galement tre rencontrs. Lvolution est le plus souvent chronique, revtant parfois des formes trs invalidantes. Certains TOC peuvent dbuter la suite dun facteur de stress, dune grossesse ou dans les suites de troubles du comportement alimentaire chez la femme. Contrairement une opinion largement rpandue, lexistence dune personnalit obsessionnelle nest pas un lment ncessaire au dveloppement du trouble, ce dernier pouvant coexister avec dautres types de personnalit pathologique. Le trouble conversif Caractristiques du symptme de conversion absence de substratum organique : l'examen clinique et les investigations complmentaires ne dclent pas de lsions organiques sinon des lsions banales (exemples classiques : becs de perroquet la radiographie de la colonne cervicale, "diverticules" coliques au lavement baryt) ; fluctuation dans le temps : recrudescence dans certains contextes (visite de la famille), attnuation voire disparition sous l'effet de certaines suggestions ou de certains traitements placebos ; de manire inconstante : absence d'angoisse propos du symptme jusqu' "la belle indiffrence" contrastant avec la dramatisation du symptme ; prsence de "bnfices secondaires" (sans oublier qu'il en existe aussi dans les maladies ordinaires) -attentions particulires de l'entourage -congs de maladie prolongs, indemnits verses par une assurance -assistance permanente d'un proche parent -vitement de certaines situations (notamment les relations sexuelles, impossibilit de se rendre au chevet d'une mre dmente) ; ne pas perdre de vue que certains symptmes de conversion sont manifestement ractionnels des vnements (dont la valeur traumatique doit s'valuer en fonction de la subjectivit du patient et non de manire gnrale). Conduite tenir devant un symptme conversif Toute problmatique de ce type suppose une approche psychothrapique. Le traitement du symptme en soi "comme une maladie", produit des effets iatrognes : escalade dans les examens, les traitements, les arrts de travail sans vritable bnfice thrapeutique. Les thrapies par suggestion, notamment l'hypnose mdicale, et toute thrapie qui s'appuie sur des pratiques dites parallles (homopathie, acupuncture) dmontrent leur efficacit ds lors que ceux qui les appliquent ont quelques talents psychothrapiques. Autres troubles anxieux Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale : Ce trouble doit tre systmatiquement envisag chez tout sujet qui prsente des symptmes anxieux non tiquets du fait des lourdes implications en terme dorientation thrapeutique. En rgle gnrale, il sagit plutt dattaques de panique, ou danxit gnralise. Des symptmes obsessionnels compulsifs ou phobiques peuvent se rencontrer plus rarement associs certaines pathologies spcifiques. De manire plus gnrale, on retrouve ces symptmes dans de nombreuses pathologies mdicales : -maladies neurologiques (tumeurs crbrales, traumatismes crbraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire crbrale, hmorragies sous-arachnodiennes, migraines, encphalites, sclrose en plaques, pilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington) - maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischmique, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire) maladies endocriniennes (thyrode, parathyrodes, hypophyse, surrnales, phochromocytome, diabte) - maladies infectieuses et maladies inflammatoires (lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode, pri-artrite noueuse, maladie de Horton), maladies mtaboliques (carence en vitamine B12, pellagre) -cancers Du fait de sa frquence et du terrain de survenue similaire celui des troubles anxieux primaires (femme jeune), lhyperthyrodie doit tre systmatiquement recherche devant une symptomatologie danxit. Le Trouble anxieux induit par une substance : Il peut survenir dans un contexte d'intoxication ou dans un contexte de sevrage une substance. Les substances en cause sont en particulier l'alcool, les opiacs, les psychostimulants, et notamment la cafine

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ainsi que certains mdicaments (mthylxanthines, bta-stimulants, corticostrodes, substances prodopaminergiques). La symptomatologie anxieuse n'entrant pas dans le cadre des troubles anxieux avrs : Les limites sont parfois tnues entre anxit normale dite de performance, et troubles anxieux avrs. Ainsi, certains patients prsentent des symptmes anxieux significatifs, qui sont au-del de l'anxit normale, mais qui n'atteignent pas les seuils requis en termes d'intensit ou de dure pour parler de trouble anxieux avr : on parle alors de pathologie sub-syndromiques (catgorie des troubles anxio-dpressifs mixtes de la CIM 10). Ces symptmes peuvent nanmoins tre source de souffrance et de dysfonctionnements socioprofessionnels, justifiant un suivi psychothrapique. Enfin, ils peuvent voluer ventuellement vers des troubles anxieux avrs. Traitement Les traitements durgence Les situations durgence lies aux troubles anxieux non comorbides se rsument la prise en charge des attaques de panique et celle des victimes de traumatismes rcents. La crise aigu dangoisse ou attaque de panique L'attaque de panique est une urgence subjective pour celui qui la subit mais nexpose le patient aucune consquence pathologique notable, en labsence de comorbidit somatique (ex pathologie cardiaque). Par contre elle peut entraner une augmentation du risque de passage suicidaire lorsquelle survient sur un terrain prdisposant, notamment dpression ou trouble grave de la personnalit. La conduite tenir se rsume des gestes simples et de bon sens : Isoler le patient des stimulations anxiognes, notamment linquitude des proches Le rassurer et ddramatiser la situation par un examen physique rapide Eliminer un appoint organique, notamment toxique Refocaliser lattention du patient sur autre chose que ses symptmes physiques en linterrogeant sur ses antcdents, les circonstances dapparition de sa crise,... Lutter contre les effets de lhyperventilation et de lhypocapnie secondaire en lui faisant adopter une respiration physiologique Si les mesures prcdentes ne suffisent pas, envisager ladministration par voie orale dun anxiolytique dabsorption rapide comme le diazpam, le recours une injection intra-musculaire de benzodiazpine (BZD) ayant le double inconvnient dune absorption incomplte et lente et celui de renforcer les cognitions "catastrophiques" du patient. La prise en charge prcoce des victimes de traumatisme Les techniques dites de dbriefing sont contestes sur la base dtudes scientifiques contrles. Les interventions prcoces auprs des victimes doivent donc tre limites. Leurs principaux objectifs sont : Reprage et traitement des patients prsentant des manifestations aigus de stress et notamment une symptomatologie dissociative. Information des victimes et de leurs proches sur les modalits volutives de leurs symptmes et les possibilits daide en cas de persistance de ces derniers Support psychologique et notamment possibilit dune coute de ceux souhaitant reparler des motions souvent violentes ressenties au cours de la situation traumatique. Les anxiolytiques sont utiliser avec parcimonie ce stade, certaines tudes suggrant quelles puissent favoriser le risque ultrieur de dveloppement dun tat de stress post-traumatique. Les traitements de fond Approches psychothrapiques Les TCC sintressent principalement aux mcanismes dacquisition et dapprentissage des comportements normaux et pathologiques et aux processus conscients ou inconscients de traitement de linformation. Limites dans le temps, ces psychothrapies se caractrisent par leur aspect trs interactif et par le nombre des tudes scientifiques ayant dmontr leur efficacit (notamment dans les troubles anxieux). Leurs indications privilgies sont le refus scolaire, les troubles phobiques, lagoraphobie, les troubles obsessionnels et compulsifs, les dpressions dintensit modre. Les TCC peuvent tre utilises en association avec les traitements psychotropes. Contrairement ces derniers, les TCC ont un effet thrapeutique durable, qui persiste bien au del du traitement et limite ainsi le risque de rechute. Les principales techniques utilises en TCC sont : la relaxation, la dsensibilisation (par exposition in vivo ou en imagination), laffirmation de soi, la restructuration cognitive. Toutes visent assurer une meilleure autonomie et un contrle accru du patient sur les divers aspects pathologiques de son anxit, tout en prservant chez celui-ci les modulations anxieuses normales et leur rle adaptatif. Vu le nombre encore limit des spcialistes des TCC en France, signalons lintrt potentiel des techniques de relaxation, plus facilement accessibles, sur la symptomatologie somatique de nombreux troubles anxieux, notamment lanxit gnralise. III.2.b Les traitements psychotropes

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Ils doivent toujours tre associs une approche psychoducative associant rassurance, explications sur les symptmes et information sur le caractre adaptatif de lanxit normale . En fonction de leur dlai daction on peut distinguer : -des psychotropes ayant une activit anxiolytique rapide : Cest avant tout le cas des benzodiazpines (BZD) dont de nombreux drivs existent sur le march. Leurs proprits pharmacologiques sont voisines : anxiolyse, sdation, activit myorelaxante, anticonvulsivante et amnsiante. Elles exposent toutes un risque de dpendance en cas dutilisation prolonge, et ne devraient, de ce fait, pas tre prescrites de faon continue pour plus de 12 semaines conscutives dans lanxit et pour plus de 4 semaines dans linsomnie. Mme dans ces cas, larrt du traitement doit tre progressif afin dviter lapparition dune anxit-rebond ou de symptmes de sevrage qui caractrisent l'instauration d'une dpendance. Les BZD sont indiques titre symptomatique dans le traitement des manifestations danxit intenses et/ou invalidantes. Elles peuvent tre utilises transitoirement en association avec les antidpresseurs en attendant le dveloppement de lactivit thrapeutique de ces derniers. Dans lanxit gnralise, elles peuvent tre utilises seules pour une priode de temps limite du fait de lexacerbation souvent transitoire des symptmes. Dans le trouble panique, les BZD peuvent tre utilises comme traitement des attaques de panique ou du trouble panique ; cette dernire indication est cependant limite par le risque de dpendance. En ce qui concerne les autres psychotropes daction rapide (anti-histaminiques, neuroleptiques sdatifs), leur utilisation nest pas taye par des essais cliniques contrls et relve donc de contre-indications ventuelles aux BZD, ou de linefficacit de ces dernires. Les carbamates ne devraient plus tre utiliss (risque de dpendance, cardiotoxicit en cas de surdosage, effet inducteur sur les enzymes hpatiques). -des psychotropes ayant une activit anxiolytique progressive, cest--dire se dveloppant en 4 semaines environ : Il sagit avant tout des antidpresseurs et notamment des inhibiteurs spcifiques de la recapture de srotonine (ISRS), dont lefficacit dans les troubles anxieux est indpendante de lexistence dune symptomatologie dpressive associe. Cette efficacit a t dmontre dans lensemble des troubles anxieux de ladulte ( lexception des troubles de ladaptation et des phobies spcifiques), mme si tous ne possdent pas lAutorisation de Mise sur le March (AMM) pour lensemble de ces indications. Les ISRS doivent tre utiliss aux mmes posologies que celles connues pour tre efficaces dans les tats dpressifs majeurs ; seuls les TOC peuvent ncessiter des posologies plus importantes en cas de non rponse aux posologies habituelles. Du fait de la sensibilit accrue des patients souffrant de troubles panique aux effets secondaires des mdicaments, le traitement sera initi aux plus faibles doses possibles sur ce terrain. En ce qui concerne les autres types dantidpresseurs, la venlafaxine possde une indication AMM dans le trouble anxieux gnralis. Les antidpresseurs tricycliques peuvent tre utiliss en seconde intention dans le traitement du trouble panique et dans celui du TOC. Lutilisation des IMAO mrite dtre tente dans les troubles anxieux rsistants et notamment dans les phobies sociales. La buspirone est un autre psychotrope dactivit progressive dont lefficacit a t dmontre dans le traitement de lanxit gnralise. Elle est particulirement intressante pour le traitement du sujet g ou alcoolique du fait de son absence deffets sdatifs ou cognitifs, dinteraction avec lalcool ou de potentiel addictif.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et Vulnrabilit Question 42 - TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DE LADULTE Rdaction : F Bayl, R Dardennes, JD Guelfi, H Lo, JP Oli Relecture : R Dardennes et F Lang Rsum : P. Delamillieure Objectifs gnraux

Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Objectifs spcifiques :

Anorexie mentale -Connatre la frquence de lanorexie mentale et ses facteurs tiologiques -Savoir les principales expressions et formes cliniques de lanorexie mentale -Faire le diagnostic danorexie mentale de ladolescence. -Savoir les modalits volutives et le pronostic de lanorexie mentale -Connatre les principes du traitement et de la prise en charge des anorexiques mentales Boulimie -Connatre la frquence de la boulimie et ses facteurs tiologiques -Connatre la symptomatologie clinique, dont le droulement de laccs boulimique -Connatre les modalits volutives de la boulimie -Connatre les principes du traitement de la boulimie
I. LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES I.1. Epidmiologie des troubles des conduites alimentaires Prvalence de lobsit en France : 10 %. Prdominance fminine des troubles pour les formes dbut pri pubertaire, sex-ratio 1/9. I.2.Pica Dfinition : Ingestion de substances non nutritives tels que terre, cailloux, vgtaux, papiers, excrments, cheveux, peinture, etc. Ne reprsente pas une pratique culturellement admise. Etiologie : Carences martiales. Carences en zinc. Ngligence et carences parentales. Retard de dveloppement. Troubles psychiatriques (autismes, schizophrnie). Evolution et complications : Digestives : trouble du transit, occlusions intestinales bnignes, corps trangers. Respiratoires : fausses routes rptes. Infectieuses, bactriennes ou parasitaires. Traitement : Prise en charge complexe, rsultats dcevants. Neuroleptiques : amliorations transitoires chez les patients dlirants. Amnagement des lieux et surveillance du patient en milieu institutionnel. Thrapie cognitivo-comportementale

I.3.Mrysisme Rumination avec rgurgitation puis ringestion du bol alimentaire et ceci de faon rpte. Epidmiologie :

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La frquence du mrycisme dans la petite enfance a considrablement diminu. Le mrycisme continue exister chez des jeunes adultes anorexiques ou boulimiques. Clinique : Rumination physiologique chez des sujets indemnes de tout autre trouble. Enfants hospitaliss. Retards mentaux. Associ des troubles du comportement alimentaire. Etiologie : Le syndrome de rumination est sous-diagnostiqu, comportement souvent cach mrycisme associ aux troubles alimentaires dans 20 % des cas. Examens complmentaires : Pas dinvestigation particulire ; la manomtrie sophagienne ne semble pas ncessaire pour faire le diagnostic. Evolution et complications : Dnutrition. Dshydratation. Retard de dveloppement. Traitement : -Thrapie cognitivo-comportementale -Relaxation.

I.4. Anorexie mentale Critres de diagnostic de lanorexie : Refus de maintenir un poids au-dessus de IMC (indice de masse corporelle) = 17,5. IMC normal entre 20 et 25. Peur intense de devenir gros. Altration de la perception du corps, dni des troubles (non-reconnaissance de ltat de maigreur ou de danger vital). Amnorrhe. Sous-type restrictif / sous-type boulimie, vomissements, laxatifs. Hypothses tiopathogniques : - Facteurs biologiques : - Neuropeptide Y cholcystokinine ghrline - leptine. - Facteurs psychologiques : troubles du dveloppement prcoce entre 0 et 2 ans (sparation mreenfant prcoce), interactions familiales (troubles de la communication intra-familiale, confusion des rles parentaux). - Facteurs socioculturels - Facteurs gntiques. Epidmiologie : Prvalence de lanorexie : 1 % de la population adolescente de plus de 16 ans. Prdominance fminine des troubles pour les formes dbut pr-pubertaire : sex-ratio 1/9. Taux de mortalit : 15-20 % (dnutrition, suicide). Clinique : Dbut des troubles ladolescence (Transformations corporelles au moment de la pubert) mais existence de formes dbut pr-pubertaire et dbut plus tardif. Restrictions, mais aussi grignotages entranant un lger surpoids. Amaigrissement rapide ou progressif. Sensation de faim persistante qui ensuite sattnue. Proccupations excessives concernant lalimentation avec comptage des calories. Stratgie de contrle du poids : prise de laxatifs, prise de diurtiques, vomissements, prise dextraits thyrodiens, (omissions volontaires dinsuline chez les diabtiques insulino-dpendants). Amnorrhe : (Attention lutilisation de pilule oestroprogestative) Parfois dbut des troubles par des vomissements provoqus, par des crises boulimiques. Notion de continuum dans lvolution des troubles alimentaires avec passage dune forme restrictive une forme boulimique (dans 50 % des cas). Les conduites restrictives : Restrictions dabord quantitatives : diminuer les portions, cacher ou stocker la nourriture. Restrictions qualitatives : liminer certaines catgories daliments (fruits (sauf bananes), lgumes verts et les laitages, vgtarisme, produits allgs, dulcorants, laitages O % de matire grasse). Dni des troubles. Hyper-investissement scolaire ou professionnel. Troubles de la perception corporelle : (Non-reconnaissance de ltat de maigreur). Hyperactivit physique : Stratgie de contrle du poids, avec polyurie.

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Consommation excessive de boissons : (volont de se purger, de nettoyer, de purifier lintrieur de lorganisme sous-tendue par lide que la consommation de boisson fait perdre du poids). dshydratation et une sensation de soif. risque dpilepsie ou de coma. Autres troubles comportementaux : Restriction hydrique. Consommation excessive dpices. Stockage alimentaire (syndrome du hamster). Mrycisme et rgurgitations. Auto-saignements. Examens complmentaires : Ionogramme : (kalimie / phosphormie), Bilan hpatique Formule numration sanguine Protines de la nutrition Electrocardiogramme Impdancemtrie (mesure de la composition corporelle) Ostodensitomtrie Evolution et complications : Troubles digestifs : retard la vidange gastrique Hypertrophie des glandes salivaires Troubles des phanres / lanugo Ostoporose Troubles de la fertilit Hypotrophie ou malformations ftales Risque dinfections (mycobactrie) Iatrogne (r-alimentation trop brutale, refeeding syndrome ) se manifestant par une aggravation de la cytolyse hpatique avec troubles de lhmostase et hypophosphormie lorigine de troubles du rythme cardiaque. Diagnostic diffrentiel : Dpression Schizophrnie dans moins de 10 % des cas Trouble obsessionnel-compulsif Troubles de la personnalit de tout type, mais plus particulirement vitante et tat limite dans 50 % des cas Dnutrition : signes cliniques : bradycardie, acrocyanose, dmes des membres infrieurs, troubles de phanres, lanugo, dmes, hypotension, hypothermie, mauvais tat bucco-dentaire, signes biologiques : -perturbations du bilan hpatique, -troubles de lhmostase, -pan cytopnie possibilit de ncrose glatineuse de la moelle (probablement dorigine carentielle). Traitement : Hospitalisation libre, mais contractuelle (dure des programmes 3-4 mois correction des troubles). Approches dittiques et nutritionnelles. Les diffrentes phases du traitement hospitalier : - Renutrition progressive, - Programme de diversification alimentaire. - R-apprentissage alimentaire complet. Les traitements nutritionnels : - Stratgie de renutrition : -perte de poids rapide -facteur de gravit, -BMI < 14, -hypokalimie, -cytolyse hpatique, -hypophosphormie. - Moyens : -alimentation par son nasogastrique, -apports caloriques trs progressifs, -supplmentation en phosphore, vitamines et oligo-lments, -rgime dsod.

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Approches cognitivo-comportementales. Les traitements comportementaux : Application du conditionnement oprant la modification du comportement alimentaire (systme de renforateurs). - Techniques de modeling (repas thrapeutiques). - Exercices dvaluation des quantits alimentaires. - Ateliers repas. Approches psycho-ducatives (groupes dinformation, thmes relatifs aux troubles alimentaires). Thrapie cognitive : Cibles thrapeutiques : -distorsions cognitives, -croyances irrationnelles relatives : -aux aliments, - la reprsentation corporelle, - lestime de soi. Thrapie daffirmation de soi : -Traiter un dfaut dassertivit : inhibition, agressivit. - Traiter une phobie sociale. Technique de relaxation : type training autogne de Schultz, technique de Jacobson : -contrler lanxit post-prandiale, -aider contrler les rgurgitations, le mrycisme. Psychothrapies individuelles et de groupe. Psychothrapie dinspiration analytique. Thrapie familiale : indique plutt chez les adolescents et jeunes adultes. Suivi ambulatoire : Traitement de la comorbidit psychiatrique. Contrat thrapeutique avec valuation hebdomadaire des objectifs thrapeutiques. I.5.Boulimie Diffrents aspects cliniques : Boulimie. Binge eating disorder. Night eating syndrome. Hyperphagie. Grignotages. Critres de diagnostic de la boulimie : Survenue rcente de crises de gloutonnerie : quantit de nourriture largement suprieure la normale, sentiment de perte de contrle pendant la crise. Comportements visant perdre du poids. Survient en moyenne deux fois par semaine pendant trois mois. Estime de soi influence de manire excessive par le poids et les formes corporelles. Epidmiologie : Prvalence de la boulimie : 3 5 %. Caractristiques de la boulimie : Caractristiques physiologiques : fluctuations pondrales, amnorrhe ou dysmnorrhe, effets de la privation ou semi-privation / risque dostoporose. Caractristiques comportementales : pisodes rcurrents de gloutonnerie incontrlable, stratgies de compensation pour contrler le poids, refus de maintenir le poids physiologique. Caractristiques psychologiques : proccupations extrmes concernant le poids et les formes corporelles, instabilit affective, peur de la grosseur, dpression, anxit, honte du fait de la perte de contrle, impulsivit, comportements auto-agressifs, abus de substance, tentatives de suicide grand besoin dapprobation, difficults dadaptation sociale, faible estime de soi et auto-dprciation.

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Consquences somatiques des boulimies : syndromes pseudo occlusifs, prise de poids, hypertrophie des glandes salivaires (parotidomgalie), mauvais tat nutritionnel malgr un poids normal, troubles des rgles. Consquences des vomissements : hypokalimie, rosions dentaires, douleurs sophagiennes et gastriques, ingestion de corps trangers au cours des vomissements provoqus, fausse route. Traitement : Cibles du traitement : Comportements potentiellement dangereux : crises de boulimie, vomissements, restrictions alimentaires. Les mthodes comportementales, les mthodes cognitives et les mthodes mixtes peuvent tre envisages en individuel ou en groupe. Mthodes comportementales : auto-enregistrement, planification des repas, contrle de stimulus, rsolution de problmes. Traitement cognitivo-comportemental restructuration cognitive : croyances, penses automatiques, penses alternatives gestion des motions correction des perturbations de limage corporelle Groupe psycho-ducatif pour la boulimie : informations sur la nature des troubles, sur la prise en charge

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et Vulnrabilit Question 43 - TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE Rdaction : B. Bonin Relecture : D. Pringuey Rsum : R. Gaillard et F. Bayl Objectifs gnraux

Diagnostiquer les troubles du sommeil de l'adulte Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Objectifs spcifiques :

Connatre le sens des termes hypersomnie, somnolence diurne excessive, trouble du rythme circadien, parasomnie Savoir orienter lexamen clinique face une plainte de trouble de sommeil telle que linsomnie Connatre les principales causes dinsomnies secondaires dorigine psychiatrique : troubles anxieux, pisode dpressif majeur, tat maniaque Connatre les principales classes dhypnotiques et leurs indications

I - Gnralits Le sommeil est un besoin physiologique et fondamental qui occupe le tiers de l'existence de l'tre humain. Chez l'adulte le sommeil est organis en cycles avec alternance de phases de sommeil lent, de profondeur croissante (stade I, II, III et IV) et de phases de sommeil paradoxal (sommeil REM : rapid eye movements ou mouvements oculaires rapides). Une nuit de sommeil comporte 4 5 cycles, chacun d'une dure d'environ 90 minutes. Dans un cycle, les critres lectro-encphalographiques, lectro-myographiques et lectrooculographiques objectivent 5 stades : - stade I et II : sommeil lger - stade III et IV : sommeil lent profond - stade V : sommeil paradoxal SP ou REM (Rapid Eye Movements) I.1. Classification des troubles du sommeil Les troubles du sommeil sont classs selon leur forme, leur dure ou leurs causes. On distingue : - les dyssomnies : perturbations de la qualit, de la quantit ou des horaires du sommeil : insomnies, hypersomnies, troubles circadiens. L'origine intrinsque (cause interne l'organisme) ou extrinsque (cause extrieure) est considre pour la classification. - les parasomnies : phnomnes anormaux qui surviennent au cours du sommeil : somnambulisme, cauchemars, terreurs nocturnes I.2. Examen clinique Les troubles du sommeil sont une plainte subjective frquente ; ils ncessitent nanmoins une coute attentive, un examen clinique minutieux, parfois un interrogatoire de l'entourage. L'examen doit rechercher : - les antcdents - les caractristiques des troubles : circonstances d'apparition, anciennet, forme, dure en recherchant un trouble spcifique - des facteurs circonstanciels - l'existence d'une pathologie psychiatrique ou organique - les signes d'accompagnement : phnomnes hypnagogiques, rites, ronflements, pauses respiratoires, veils, polyurie, mouvements des membres - les rpercussions diurnes : cphales, lombalgies, fatigue, somnolence diurne, troubles cognitifs, irritabilit, troubles du comportement, de l'humeur, cataplexie I.3. Examens complmentaires L'enregistrement polygraphique du sommeil permet d'objectiver le trouble du sommeil par l'tude de l'architecture interne du sommeil. La polysomnographie comprend l'enregistrement simultan de :

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- l'lectroencphalogramme - l'lectromyogramme du menton - l'lectro-oculogramme II Insomnies II.1. Dfinition- Epidmiologie L'insomnie est une plainte subjective qui dsigne la fois une dure insuffisante du sommeil et un sommeil non rparateur. La prvalence apparat importante : - 10 15 % dans la population gnrale - une comorbidit psychiatrique existe dans1/3 des cas - 7 % des ordonnances comportent un hypnotique II.2. Insomnies Transitoires 1) Dfinitions Les insomnies occasionnelles (quelques nuits) ou court terme (quelques semaines) surviennent chez des sujets dont le sommeil est habituellement satisfaisant. Leur caractre ractionnel est souvent manifeste. 2) Prvalence Ce sont les insomnies les plus frquentes : 30 40 % de la population gnrale. 3) Causes diverses - Causes psychologiques : vnements de vie, deuil, difficults familiales, professionnelles, facteurs de stress - Mauvaise hygine de vie : longues siestes, abus d'excitants, lever ou coucher irrgulier, hyperactivit physique le soir, suractivit professionnelle - Trouble somatique : douleur aigu, toux, prurit, fivre - Environnement : nuisances sonores, altitude, mauvaises conditions de coucher, hospitalisation 4) Traitement Conseils d'hygine du sommeil A faire : - se coucher heure rgulire - se lever heure rgulire - dormir dans une chambre frache, sombre, calme - se relaxer avant l'heure du coucher (lecture, bain tide) - faire de l'exercice en journe mas pas trop tard en soire - douche chaude le matin, frache le soir (pour accompagner l'volution physiologique de la temprature) Eviter : - le lever tardif - la sieste l'aprs-midi - l'alcool - un dner lourd - le caf, le th, certains sodas - aller au lit trop tt Prescription d'un traitement Dans le cas de l'insomnie court terme, la prescription d'un hypnotique demi-vie courte (cyclopyrrolones : zopiclone (5 H), Imovane* ; imidazopyridines : zolpidem (2,4 H), Stilnox*) peut tre envisage faible posologie, sur une courte priode, quelques jours quelques semaines, avec rvaluation rgulire de la prescription. Il convient d'informer le patient des effets indsirables des mdicaments, du risque de dpendance, de la possibilit d'une insomnie de rebond l'arrt de l'hypnotique. II.3. Insomnies Secondaires 1) Causes psychiatriques Tous les troubles psychiques peuvent s'accompagner d'une insomnie. Les causes psychiatriques reprsentent 30 60 % des causes d'insomnie. -Insomnie matinale - Etats dpressifs -Les dpressions s'accompagnent, dans 80 90 % des cas, d'insomnie. -Toutes les formes d'insomnies peuvent tre observes ; mais l'insomnie dpressive, en particulier dans la mlancolie, est cliniquement une insomnie matinale : rveil prcoce (3 4 heures du matin) avec, ds le rveil, recrudescence des symptmes dpressifs (tristesse, ruminations, angoisse, fatigue, idations suicidaires). -Insomnie d'endormissement - Anxit -Les troubles anxieux et nvrotiques sont souvent l'origine d'une insomnie d'endormissement chronique, l'anxit s'opposant l'abandon dans le sommeil.

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-Le coucher s'accompagne souvent d'une tension anxieuse avec crainte de l'insomnie, de ruminations, de rituels. -La prescription d'un hypnotique, d'un anxiolytique est souvent indique ; il convient cependant d'apprcier le risque de dpendance l'hypnotique et de rappeler les conseils d'hygine du sommeil. -Insomnie totale -Les accs maniaques, les tats dlirants, les tats confusionnels dsorganisent le cycle sommeil veille entranant souvent une insomnie totale, l'origine d'une agitation nocturne. -Le traitement hypnotique fait souvent appel la prescription d'un antipsychotique ou au traitement de laccs maniaque -Insomnie chronique -Les troubles de la personnalit, les addictions donnent souvent lieu une insomnie chronique. -La prescription d'hypnotiques ou d'anxiolytiques de la famille des benzodiazpines expose la dpendance, voire un usage addictif. La chimiothrapie fait appel aux phnothiazines sdatives, aux antidpresseurs sdatifs faible posologie et surtout la psychothrapie, la relaxation. 2) Causes organiques De nombreuses pathologies peuvent perturber le sommeil. Le traitement de l'insomnie est celui de la cause, complt ventuellement par un traitement hypnotique (benzodiazpines) sur une courte dure. 3) Causes toxiques et iatrognes - Abus de substances stimulantes : caf, tabac, amphtamines, cocane, psychotropes stimulants - Alcool : l'abus d'alcool est l'origine d'une perturbation du sommeil (diminution des dures du sommeil lent profond, du sommeil paradoxal) avec endormissement facilit mais rveil prcoce et sensation de sommeil non rparateur. Le sevrage alcoolique est galement l'origine d'une insomnie presque totale. - Certains mdicaments : thophylline, corticodes, antidpresseurs stimulants, hypnotiques au long cours. L'amnagement horaire des prescriptions mdicamenteuses, les conseils hygino-dittiques sont la base de l'approche thrapeutique. II.4. Insomnie Chronique Primaire Ce type d'insomnies regroupe la majeure partie des insomnies chroniques pour lesquelles aucune cause n'est retrouve. L'insomnie est le seul symptme, rsultant, au plan physiopathologique, d'un phnomne d'hyperveil entravant le fonctionnement des mcanismes d'induction du sommeil. On distingue : - l'insomnie idiopathique qui volue depuis l'enfance avec souvent des rpercussions diurnes - l'insomnie psychophysiologique ; il s'agit d'une insomnie conditionne, acquise, dpendant la fois de facteurs psychologiques, peur de s'endormir, anxit anticipatoire de l'insomnie, et de facteurs physiologiques, conditionnement ngatif du sommeil. L'insomnie, objective par la polysomnographie, est la proccupation majeure du patient dont le sommeil est d'autant plus perturb que le sujet redoute une nuit sans sommeil. - la mauvaise perception du sommeil : hypnoagnosie ; le trouble du sommeil n'est pas retrouv l'examen polygraphique et n'a pas de consquences diurnes. Ces insomnies sont souvent l'origine de polymdications anciennes qu'il convient de contrler. Leur traitement fait appel diffrentes mthodes : restriction du temps de sommeil, relaxation, psychothrapie, thrapies comportementales. III Troubles de l'veil et hypersomnies Ces troubles, qui concernent entre 2,5 et 8,7 % de la population selon les tudes, correspondent une vigilance altre en dure (hypersomnie) ou en qualit (somnolence diurne). A l'inverse de l'insomnie, ces troubles sont souvent mconnus, ngligs, difficiles diagnostiquer et traiter d'autant que la dstructuration du sommeil est parfois mal perue par le patient. III.1. Les syndromes d'apne obstructive du sommeil 1 - Dfinition Le syndrome d'apne obstructive du sommeil se dfinit comme un arrt de l'change arien au niveau de la bouche et du nez d'au moins 10 secondes, survenant plus de 5 fois par heures de sommeil alors que les mouvements thoraco-abdominaux persistent. Cette persistance des mouvements thoraco-abdominaux diffrencie les apnes obstructives des apnes centrales au cours desquelles ces mouvements seront absents. Premire cause de somnolence diurne, ce syndrome se rencontre le plus souvent chez l'homme de la cinquantaine, ronfleur, en excs pondral. Forme trs volue de cette pathologie, le syndrome de PICKWICK associe apnes du sommeil, obsit, cyanose, polyglobulie, insuffisance cardiorespiratoire. 2 - Clinique - Au cours de la nuit : ronflements, arrts respiratoires rpts suivis d'un veil bref, rarement peru par le patient, et d'une reprise respiratoire bruyante. On note une polyurie nocturne, un sommeil agit avec cauchemars, une transpiration abondante. - Le rveil matinal est difficile avec cphales, gorge irrite par les ronflements.

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- Au cours de la journe on retrouve une somnolence diurne, des endormissements involontaires. Le patient se plaint d'asthnie, de troubles cognitifs (attention, concentration, mmoire), d'anxit, d'humeur dpressive. 3 - Terrain - Obsit - ORL : hypertrophie amygdalienne ; voile du palais hypotonique, long, pais - Facteurs aggravants : alcool, benzodiazpines 4 - Complications - Accidents de voiture, du travail - Hypertension artrielle, accidents ischmiques crbraux, coronariens 5 - Comorbidit - Acromgalie, hyperthyrodie - Maladies neuromusculaires - Bronchite chronique 6 - Bilan - Polysomnographie - Oxymtrie nocturne : diminution de 50 % du taux d'oxygne sanguin au cours des apnes - Examen O.R.L. - Bilan fonctionnel respiratoire, cardiovasculaire, mtabolique 7 - Traitement - Action au niveau des facteurs aggravants : poids, alcool, benzodiazpines - Respiration en pression positive continue la nuit - Traitement chirurgical dans certains cas : uvulo-palato-pharyngoplastie III.2. Hypersomnie par insuffisance de sommeil 1 - Dfinition Il s'agit d'une restriction chronique de sommeil, volontaire mais non intentionnelle, l'origine d'une hypersomnolence diurne pour laquelle le patient consulte. Cette insuffisance de sommeil est lie le plus souvent un travail exigeant, un travail post, la maladie d'un proche, la naissance d'un enfant L'existence d'une hypersomnie diurne diffrencie ce trouble des sujets courts dormeurs qui ont un temps de sommeil court mais sans consquences diurnes. 2 - Clinique Le sujet se plaint : - rveil difficile - somnolence l'aprs-midi - altration des performances - difficults d'attention - irritabilit - fatigue 3 - Examen polygraphique Il montre un sommeil riche en sommeil lent profond, un endormissement rapide confirmant la dette de sommeil. 4 - Thrapeutique Le traitement consiste en un allongement du temps de sommeil avec rapprentissage d'une hygine de vie. III.3. Hypersomnie iatrogne La somnolence diurne lie certains mdicaments ncessite l'examen de sa dure, de son intensit, de ses consquences sur la vie quotidienne et la conduite automobile. Un amnagement des posologies prescrites est ncessaire. - Mdicaments psychotropes Les hypnotiques demi-vie longue, les anxiolytiques, les antidpresseurs, les antipsychotiques, les thymorgulateurs peuvent induire une somnolence diurne lie en particulier l'effet antihistaminique H1. - Autres mdicaments Les anticomitiaux, antihistaminiques, myorelaxants, antimigraineux, progestatifs, antalgiques d'action centrale, morphinomimtiques, anti-inflammatoires non strodiens, certains antihypertenseurs comme la clonidine peuvent galement tre l'origine d'une somnolence diurne. III.4. La narcolepsie 1 - Clinique Dcrite par GELINEAU (1880), la narcolepsie, observe plutt chez l'homme, dbutant le plus souvent l'adolescence, associe une ttrade symptomatique : - une hypersomnie avec somnolence diurne quotidienne excessive, non permanente, survenant souvent aux mmes heures pour un sujet : attaques de sommeil soudaines, incontrlables ;

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- des accs de cataplexie : abolition soudaine, de courte dure du tonus musculaire. Cette hypotonie peut tre gnralise ou ne concerner que certains groupes musculaires (chute de la mchoire, bascule de la tte, drobement des genoux). Les accs surviennent souvent l'occasion d'motions ; - des hallucinations visuelles, auditives, surviennent l'endormissement, dans un vcu d'angoisse ; - les paralysies du sommeil se caractrisent par une incapacit totale mobiliser les muscles, respirer avec une amplitude normale ; elles surviennent lors d'un veil, durant quelques minutes. Le patient se plaint galement d'un sommeil de mauvaise qualit ; l'endormissement est rapide mais il existe de multiples veils nocturnes avec une activit onirique importante. 2 - Diagnostic - Clinique : il est souvent port avec un retard de plusieurs annes. La cataplexie manque parfois au tableau clinique. - Polysomnographie : le test itratif d'endormissement montre une latence courte d'endormissement (8 minutes) avec apparition rapide de sommeil paradoxal. - Le typage HLA n'est pas indispensable au diagnostic mais carte le diagnostic dans les cas incertains si l'association avec HLA DR2-DQ1 n'est pas retrouve. 3 - Comorbidit Une comorbidit peut tre retrouve avec : - un syndrome d'apne du sommeil - un syndrome des mouvements priodiques des membres - une affection neurologique : tumeur crbrale, encphalite, sclrose en plaques, traumatisme crnien 4 - Physiopathologie L'approche physiopathologique de cette dsorganisation des tats de veille et de sommeil voque actuellement un dsquilibre des systmes cholinergiques (hypersensibilit) et monoaminergiques (hypofonctionnement). Le caractre gntique de cette maladie est attest depuis de nombreuses annes. 5 - Traitement Traitement de la somnolence et des accs de sommeil -Pharmacologique : modafinil (Modiodal*), mthylphenidate (Ritaline*) -Siestes Traitement de la cataplexie, des hallucinations, des paralysies du sommeil -Pharmacologique : antidpresseurs (tricycliques, IRS) -Thrapies comportementales Traitement du mauvais sommeil -Pharmacologique : hypnotiques -Conseils d'hygine du sommeil 6 - Aspects mdico-lgaux La narcolepsie est en principe une contre-indication la conduite de tout vhicule (arrt du 7 mai 1997). III.5. Hypersomnie primaire ou idiopathique 1 - Clinique Dbutant l'ge adulte, cette hypersomnie apparat isole, sans cause connue ; il s'agit d'une somnolence diurne excessive (ivresse de sommeil) avec des priodes d'endormissements involontaires de quelques heures, non rparatrices. Le sommeil nocturne est en gnral satisfaisant mais long avec un rveil difficile, tardif l'origine de consquences socio-professionnelles. Le patient dcrit parfois une impression de n'tre jamais compltement veill. 2 - Diagnostic - Clinique : cette hypersomnie ne s'accompagne pas de cataplexie, d'hallucinations, de paralysies du sommeil. - Polysomnographie : les enregistrements montrent l'heure tardive du rveil spontan, un temps de sommeil sur 24 heures souvent suprieur 12 heures. Le test itratif d'endormissement met en vidence un endormissement rapide (10 minutes) en sommeil lent (non en sommeil paradoxal comme dans la narcolepsie). - Diagnostic diffrentiel : -narcolepsie -causes psychiatriques d'hypersomnie -causes infectieuses ou organiques crbrales 3 - Physiopathologie Une dsynchronisation du systme noradrnergique est voque. 4 - Traitement - Pharmacologique : antidpresseurs stimulants (tricycliques, IRS) - Conseil d'hygine de sommeil avec en particulier interdiction des siestes. III.6 Hypersomnies rcurrentes

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1 - Dfinition Ce sont des affections rares caractrises par des accs rcurrents de somnolence intense ; les accs durent de plusieurs jours plusieurs semaines, se reproduisant des intervalles trs variables ; entre les accs le sujet ne prsente pas de troubles de la vigilance. 2 - Clinique et traitement - Le syndrome de KLEINE LEVIN affecte l'adolescent de sexe masculin. Les pisodes de somnolence sont associs une hyperphagie compulsive, une dsinhibition avec hypersexualit, des troubles psychiques (tranget, hallucinations), du comportement (irritabilit, agressivit). Le trac lectroencphalographique est ralenti avec quelques bouffes thta. La polysomnographie montre un sommeil long, pauvre en sommeil lent profond, une latence courte du sommeil paradoxal. Une thrapeutique par thymorgulateurs ne se justifie que lors d'accs frquents. - Certaines formes sont d'origine organique : tumeur crbrale (3e ventricule), complications volutives de traumatisme crnien, d'encphalite. - D'autres formes apparaissent de cause psychiatrique : troubles dpressifs de l'humeur en particulier. III.7. Mouvements priodiques nocturnes des membres et syndrome des jambes sans repos 1 - Mouvements priodiques nocturnes des membres Survenant pendant la nuit, l'origine d'veils, cette pathologie se manifeste par des secousses de quelques secondes, survenant de manire priodique toutes les 30 secondes, qui affectent surtout les membres infrieurs. A ces secousses s'associent une extension du gros orteil, une dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou, de la hanche. Le sujet se plaint d'un sommeil non rparateur, d'insomnie de milieu de nuit, d'une sensation de fatigue des membres infrieurs le matin. La polysomnographie montre les bouffes d'activation sur l'lectromyogramme des membres infrieurs. Ces mouvements, dont la frquence crot avec l'ge, peuvent tre associs d'autres troubles du sommeil (narcolepsie, syndrome d'apnes du sommeil) ; ils apparaissent plus frquents chez les patients traits par antidpresseurs. 2 - Syndrome des jambes sans repos Survenant le soir, surtout au coucher, des paresthsies type de fourmillements, de brlures des membres infrieurs, soulages par le mouvement, empchent l'endormissement. La polysomnographie montre l'existence frquente de mouvements priodiques nocturnes des membres. Ces impatiences, apparaissant vers la trentaine, ont une volution fluctuante. Il faut noter leur frquence au cours du dernier trimestre de la grossesse, chez les patients traits par antidpresseurs. 3 - Traitement La thrapeutique de ces deux affections fait appel aux benzodiazpines, en particulier le clonazpam (Rivotril*). III.8. Autres causes d'hypersomnie 1 - Hypersomnie psychogne Cette hypersomnie s'inscrit dans le contexte d'une pathologie psychiatrique : tat dpressif, troubles bipolaires de l'humeur, dpression saisonnire, dysthymie, troubles nvrotiques comme par exemple l'hystrie. Elle concerne le plus souvent le sujet jeune et s'accompagne de clinophilie, d'augmentation de l'apptit. La polysomnographie montre un sommeil nocturne de qualit mdiocre ainsi qu'un raccourcissement de la latence d'apparition du sommeil paradoxal. Le test itratif d'endormissement est normal. Le traitement comporte la prescription d'antidpresseurs stimulants. 2 - Hypersomnie post-traumatique Une somnolence diurne peut apparatre dans les suites d'un traumatisme crnien avec perte de connaissance. Cette somnolence est isole ou fait partie d'un syndrome subjectif des traumatiss crniens. 3 - Hypersomnie de causes mdicales - Hypertension intracrnienne (vomissements, nauses) - Tumeur crbrale (hypothalamus, piphyse) - Accident vasculaire crbral - Affections dgnratives : maladies d'Alzheimer, de Parkinson - Encphalite, en particulier la trypanosomiase IV Troubles des rythmes circadiens Ce sont des troubles du sommeil et de l'veil lis une inadquation entre les horaires rels de sommeil et les horaires souhaits. Ils tmoignent d'une discordance entre le mode de vie et le rythme physiologique. L'agenda de sommeil est une aide prcieuse pour le diagnostic. 1 - Syndrome d'Avance de Phase Ce trouble se caractrise par un endormissement et un rveil prcoces avec une dure habituelle de sommeil conserve. Le rveil vers 2, 3 heures du matin s'accompagne d'un besoin de sommeil en fin d'aprs-midi. Ce trouble s'observe surtout chez les personnes ges.

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2 - Syndrome hypernycthmral Il s'agit de cycles veille - sommeil d'une dure suprieure 24 heures avec un dcalage progressif des horaires de sommeil d'environ 1 heure chaque jour, l'endormissement devenant de plus en plus tardif. On peut observer une insomnie totale suivie d'une somnolence diurne. Ce trouble est principalement observ dans la ccit d'origine priphrique, la schizophrnie, la dmence. 3 - Syndrome de Retard de Phase Ce syndrome, qui voque un chappement du rythme veille - sommeil aux synchroniseurs externes, dbute en gnral l'adolescence et concerne le plus souvent l'homme. Lendormissement survient tardivement, aprs 2 heures du matin (heure constante pour un sujet la diffrence de l'heure toujours dcale du syndrome hypernycthmral), de manire permanente. Le sommeil est satisfaisant en qualit et en quantit si l'heure du rveil spontan, 7 8 heures aprs le coucher, est compatible avec les exigences de la vie quotidienne. La symptomatologie apparat lorsque l'heure de rveil doit tre avance pour obir aux exigences des horaires conventionnels : quantit insuffisante de sommeil somnolence diurne, asthnie, troubles de l'humeur sachant que le sujet ne parvient pas avancer l'heure de l'endormissement. La tenue d'un agenda de sommeil sur un mois permet le diagnostic. La thrapeutique est la chronothrapie par retard progressif des horaires de sommeil jusqu' ce que l'heure d'endormissement parvienne l'heure souhaite. La photothrapie matinale reprsente une autre approche thrapeutique. La prescription d'hypnotiques n'est pas indique en raison du risque important de dpendance dans ce syndrome. 4 - Changement de fuseaux horaires Nomm "Jet Lag", ce syndrome correspond une dsynchronisation des rythmes veille - sommeil lie au franchissement de fuseaux horaires. L'intensit des symptmes augmente avec le nombre de fuseaux franchis et certains facteurs : dette antrieure de sommeil, climat, conditions de voyage Le symptme premier est une insomnie d'endormissement lors d'un voyage vers l'Est, un rveil prmatur lors d'un voyage vers l'Ouest. Le tableau clinique associe fatigue, accs de somnolence, diminution des performances psychomotrices et parfois une instabilit thymique. Au plan polysomnographique on observe une augmentation du sommeil ondes lentes, une diminution du sommeil paradoxal lors d'un voyage vers l'Est, une augmentation du sommeil paradoxal lors d'un voyage vers l'Ouest. Ce trouble s'amende en une semaine environ, sachant que le rajustement des rythmes endognes se fait plus rapidement lors d'un voyage vers l'Ouest que lors d'un dplacement vers l'Est. Un hypnotique action courte peut favoriser l'environnement pendant ou aprs le vol. 5 - Travail post Les horaires dcals ou variables de travail peuvent tre l'origine de troubles du sommeil (sommeil perturb dans sa quantit et sa qualit) et de la vigilance (somnolence). Une surconsommation de substances stimulantes est souvent observe, celle-ci aggravant l'altration du sommeil. Les rotations avant (horaires retards de travail), les alternances courtes (2 3 nuits conscutives) apparaissent tre mieux tolres physiologiquement ; de mme l'adaptation apparat plus facile chez certains sujets. Mais l'ge est un facteur de mauvaise adaptation du travail post. Les hypnotiques sont peu efficaces long terme. V Parasomnies Les parasomnies correspondent des phnomnes anormaux qui surviennent pendant le sommeil. On distingue les parasomnies : - par trouble de l'veil - par trouble de la transition veille - sommeil - associes au sommeil paradoxal - survenant pendant le sommeil lger V.1. Parasomnies par trouble de l'veil 1 - Ivresse du sommeil Survenant essentiellement chez l'enfant ou l'adulte jeune, c'est un veil nocturne caractris par un tat d'obnubilation avec parfois une dsorientation temporo-spatiale, des comportements inadapts. L'intensit de cet veil confusionnel est plus importante s'il survient en dbut de nuit ; souvent le sujet n'en garde pas de souvenir. Une hypersomnie idiopathique peut tre associe. 2 - Somnambulisme Le somnambulisme, caractris par une activit motrice automatique complexe nocturne, est frquent chez l'enfant, rare chez l'adulte. 3 - Terreurs nocturnes Les terreurs nocturnes, frquentes chez l'enfant, sont galement rares chez l'adulte. Souvent dclenches chez l'adulte par l'abus d'alcool, le manque de sommeil, une fivre, des apnes du sommeil, ces terreurs nocturnes surviennent en dbut de nuit type de hurlements peu comprhensibles et de manifestations neurovgtatives intenses, ne provoquant pas de rveil, ne laissant pas de souvenir. Un traitement anxiolytique par benzodiazpines peut tre prescrit en cas de svrit, de dangerosit des troubles.

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V.2. Parasomnies par trouble de la transition veille-sommeil 1 - Sursauts du sommeil Symptomatologie bnigne et frquente (60 % de la population), les sursauts du sommeil surviennent l'endormissement, gnant parfois celui-ci. Il s'agit de myoclonies type de secousses brutales de tout ou partie du corps. 2 - Somniloquie La somniloquie est le fait de parler pendant son sommeil, de l'mission de quelques sons des conversations labores. Elle survient le plus souvent en sommeil lent. Cette symptomatologie banale, plus souvent observe chez l'homme, ne ncessite pas de traitement. 3 - Crampes nocturnes des membres infrieurs Ce sont des contractions douloureuses involontaires des muscles du mollet, du pied, qui surviennent pendant le sommeil et l'interrompent. Cette symptomatologie est frquente chez la femme enceinte, la femme ge. Un traitement myorelaxant peut tre propos. V.3. Parasomnies associes au sommeil paradoxal 1 - Cauchemars Les cauchemars, rves effrayants et angoissants, rveillent le dormeur qui conserve le souvenir de la scne rve. Cette parasomnie ne s'accompagne pas de troubles neurovgtatifs, comme dans les terreurs nocturnes, mais l'angoisse persistante peut empcher le retour du sommeil. Survenant au cours du sommeil paradoxal, banals si occasionnels, les cauchemars persistants doivent faire rechercher un trouble psychopathologique sous-jacent, un syndrome de stress psychotraumatique par exemple. Les cauchemars peuvent tre favoriss par la prise de certains mdicaments : antiparkinsoniens, bta-bloquants, certains hypnotiques. 2 - Paralysies du sommeil Il s'agit, lors d'un veil nocturne, d'une abolition transitoire du tonus musculaire avec impossibilit pour le patient, pendant quelques secondes, de se mobiliser. Les paralysies du sommeil s'observent dans la narcolepsie mais peuvent aussi survenir aprs une priode de privation de sommeil ou de dsorganisation circadienne. 3 - Troubles nocturnes de l'rection Des douleurs, l'origine d'un rveil, d'une angoisse, accompagnent les rections survenant pendant le sommeil paradoxal. En cas de chronicit du trouble une psychothrapie peut tre envisage. 4 - Troubles du comportement en sommeil paradoxal C'est une pathologie retrouve chez l'homme aprs 50 ans ; en raison d'une disparition de l'atonie musculaire physiologique contemporaine du sommeil paradoxal, les patients vivent et agissent leurs rves ; des comportements complexes, violents, peuvent tre dangereux. On peut observer en particulier ce trouble chez les patients narcoleptiques traits par psychostimulants, chez certains patients dprims traits par antidpresseurs. La thrapeutique fait appel au clonazepam (Rivotril*). V.4. Parasomnies survenant pendant le sommeil lger Le bruxisme est caractris par des contractions musculaires involontaires des mchoires produisant des grincements de dents qui peuvent tre l'origine d'altrations dentaires. Le bruxisme, qui survient au cours des stades I et II du sommeil, serait favoris par les facteurs de stress. Un traitement anxiolytique par benzodiazpines peut amliorer ce trouble.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 44 - RISQUE ET CONDUITE SUICIDAIRES CHEZ LADULTE : IDENTIFICATION ET PRISE EN CHARGE Rdaction : J.P. Kahn Relecture : J.L. Terra Rsum : E. Tran et F. Limosin Objectifs gnraux : Savoir dtecter les situations risque suicidaire chez l'adulte Argumenter les principes de la prvention et de la prise en charge

Objectifs spcifiques : Connatre les principales donnes pidmiologiques concernant le suicide en France Connatre les diffrents facteurs de risque associs un risque suicidaire Savoir valuer et prendre en charge une personne en situation de crise suicidaire

Avec prs de 12000 dcs par an, la France est lun des pays industrialiss les plus touchs par le suicide. Le suicide reprsente ainsi la premire cause de mortalit chez les adultes jeunes, avant les accidents de la route et, pour l'ensemble de la population, le suicide est la troisime cause d'annes de vie perdues, aprs les maladies coronariennes et le cancer. Ce constat a t lorigine en 1998 du programme National pour la Prvention du Suicide. Un des objectifs essentiels est de sensibiliser les diffrents intervenants des champs sanitaire, social, mais aussi ducatif, la reconnaissance et la prise en charge du risque suicidaire. I. Dfinitions des conduites suicidaires I.1. Le suicide est une mort volontaire. Drkheim, en 1897, l'a dfini comme "la fin de la vie, rsultant directement ou indirectement d'un acte positif ou ngatif de la victime elle mme, qui sait qu'elle va se tuer". On parle de mortalit suicidaire et de sujets suicids. I.2. Les tentatives de suicide recouvrent tout acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu. On parle de sujets suicidants et de morbidit suicidaire. I.3. Les ides de suicide correspondent l'laboration mentale consciente d'un dsir de mort, qu'il soit actif ou passif. On parle de sujets suicidaires. I.4. La crise suicidaire est un tat de souffrance psychique au cours de laquelle le suicide apparat de plus en plus au sujet comme la seule issue possible. I.5. Les "quivalents suicidaires" sont des conduites risque qui tmoignent d'un dsir inconscient de jeu avec la mort. Ces conduites ne doivent pas tre abusivement considres comme des tentatives de suicide. II. Epidmiologie du suicide On estime de manire gnrale que les statistiques officielles nationales et internationales sous-estiment d'environ 20% le nombre des suicides. II.1. L'autopsie psychologique a pour but dlucider les origines dun dcs lorsquun suicide est suspect. Elle repose sur une enqute a posteriori, conduite sur la base de linterrogatoire des proches, lanalyse des sources mdicales, les antcdents familiaux et personnels, la psychologie de la personne dcde et les vnements ayant prcd la mort. Ces donnes sont confrontes aux donnes objectives relatives au passage lacte. II.2. Indices pidmiologiques du suicide : Trois principaux indices sont utiliss : L'incidence du suicide : 11000 12000 par an en France (1997). Le taux de suicide, ou mortalit suicidaire, a t estim en France entre 20 24 pour 100 000 habitants (OMS, 1999), ce qui fait de la France un pays forte mortalit suicidaire. Le taux de mortalit prmature, attribuable au suicide : il est de 9 10%, le suicide tant la 3me cause de mortalit prmature en France, aprs les maladies coronariennes et les cancers.

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II.3. Donnes descriptives : Le suicide est trois fois plus frquent chez l'homme que chez la femme. Lincidence du suicide augmente fortement avec l'ge, surtout chez l'homme et aprs 75 ans. 66% des suicides surviennent entre 25 et 64 ans 28% chez les personnes ges de 65 ans et plus Chez les adultes jeunes (25-34 ans), le suicide est la 1re cause de mortalit. Chez les adolescents, il reprsente la 2me cause de mortalit (16%), aprs les accidents de la circulation (38%). II.4. Les moyens utiliss : Les modes de suicide les plus utiliss sont la pendaison (37%), les armes feu (25%), l'intoxication par mdicaments (14%). Viennent ensuite la submersion-noyade et la prcipitation d'un lieu lev. III. Epidmiologie des tentatives de suicide (TS) III.1. Problmes mthodologiques : Toutes les TS ne sont pas hospitalises ou vues par un mdecin, donc ne sont pas systmatiquement recenses. III.2. Donnes descriptives : Le nombre annuel de TS est estim 160 000 en France. Les femmes ralisent deux fois plus de TS que les hommes. Les TS sont les plus frquentes entre 15 et 35 ans, et diminuent ensuite. III.3. Moyens utiliss : La majorit des TS (90%) rsultent d'intoxications mdicamenteuses volontaires. Les phlbotomies sont galement frquentes. III.4. Pronostic : 40% des sujets ayant fait une TS rcidiveront, dont la moiti au cours de la premire anne. Il y a 1 % de mortalit par suicide dans l'anne qui suit la TS (contre 0,02 % dans la population gnrale, soit 50 fois plus). Un antcdent de TS est ainsi l'un des plus importants facteurs de risque de suicide. IV. Facteurs de risque et populations risque Dans une perspective pragmatique et prventive, Rihmer a propos en 1996 de classer les facteurs de risque en trois catgories : IV.1. Les facteurs de risque primaires : Les facteurs primaires ont une valeur d'alerte importante, au niveau individuel. Ils sont en forte interaction les uns avec les autres et peuvent tre influencs fortement par les thrapeutiques. Ce sont : Les troubles psychiatriques ; Les antcdents familiaux et personnels de suicides et tentatives de suicide ; La communication autrui d'une intention suicidaire ; L'existence d'une impulsivit, augmentant le risque de passage l'acte. IV.2. Les facteurs de risque secondaires : Leur valeur prdictive est faible en l'absence de facteurs primaires. Ce sont : Les pertes parentales prcoces ; L'isolement social ; Le chmage et/ou d'importantes difficults financires ; Les vnements de vie ngatifs svres, tels une sparation, lannonce dune maladie grave, un deuil, etc. Il sagit parfois dvnements anodins mais qui revtent une importance affective dautant plus grande quils ractualisent des problmatiques lies au pass du sujet. IV.3. Les facteurs de risque tertiaires : Les facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur prdictive en l'absence de facteurs primaires et secondaires, et ne peuvent tre modifis. Ce sont : L'appartenance au sexe masculin ; L'ge, en particulier l'adolescence et la snescence ; Certaines priodes de vulnrabilit (phase prmenstruelle chez la femme, priode estivale).

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Au total, la mortalit par suicide concerne surtout l'homme mr et g, alors que la morbidit suicidaire concerne surtout la femme jeune. Le risque de dcs par suicide augmente avec l'ge, alors que le risque de tentatives diminue. V. Reconnatre et valuer une crise suicidaire V.1. Dfinition de la crise suicidaire : La crise suicidaire peut tre dfinie comme un moment de crise psychique, au cours de la vie du sujet, o celui-ci va puiser progressivement ses ressources adaptatives, psychologiques et comportementales et envisager, progressivement, par le biais de distorsions cognitives, le suicide comme seule possibilit de rponse aux difficults qu'il rencontre et prouve. V.2. Elments d'orientation et de diagnostic : La crise suicidaire se traduit par des signes de rupture par rapport au comportement habituel : La manifestation explicite d'ides et d'intentions suicidaires ; L'expression de la crise psychique dans les attitudes, le comportement, les relations interpersonnelles ; Des distorsions cognitives, qui traduisent le fait que la personne ne peroit plus de faon raliste et objective les vnements extrieurs ou ses propres capacits faire face ; Des "comportements de dpart" forte valeur d'orientation : la recherche soudaine d'une arme feu, le don d'effets personnels investis d'une valeur affective, etc. Les signes d'alerte peuvent varier selon l'ge : Chez l'adolescent, l'expression rptitive d'une intentionnalit suicidaire est un motif suffisant d'intervention. Les ruptures sentimentales, les checs scolaires, les conflits d'autorit, la solitude affective sont des facteurs de vulnrabilit. Chez l'adulte, la crise psychique peut se manifester par des arrts de travail rptition, des consultations mdicales itratives, des conflits avec la hirarchie ou le conjoint, un sentiment d'incapacit, etc. Chez la personne ge, les ides suicidaires sont rarement exprimes de faon explicite mais plutt allusivement. La dpression, les maladies physiques, en particulier celles qui gnrent handicap et douleurs, les changements d'environnement, le dpart en institution, et le dcs du conjoint sont des facteurs de vulnrabilit importants. V.3. Evaluation de la crise suicidaire : Se dcompose en lanalyse des facteurs de risque, de l'urgence de la menace suicidaires et de la dangerosit de lacte, lie aux moyens disponibles. Chacune de ces trois dimensions est value sparment selon trois degrs d'intensit : faible, moyen ou lev.

Parmi les facteurs de risque suicidaire prcdemment rpertoris, on peut insister sur :

Les antcdents familiaux et personnels de suicide : la moiti des suicides (30 60 %) sont prcds d'une ou plusieurs TS. Les troubles psychiatriques, en particulier les troubles de l'humeur, l'alcoolisme, les troubles de la personnalit, la schizophrnie. Risque dautant plus important que la pathologie est svre et a ncessit une hospitalisation. Comparativement la population gnrale, le risque de suicide est de 6 22 fois suprieur chez les sujets souffrant dun trouble mental avr. Deux lments doivent tre pris en compte : l'existence d'un scnario suicidaire et l'absence pour le sujet d'une alternative autre que le suicide. L'urgence doit tre value comme "faible" en l'absence d'un scnario construit, "moyenne" si un scnario existe, mais que sa date de ralisation est loigne ou imprcise, "leve" s'il existe une planification prcise ou une date arrte pour les jours suivants.

L'urgence de la menace suicidaire :

La dangerosit ou ltalit potentielle du moyen suicidaire :


La dangerosit mortelle du moyen considr et son accessibilit doivent tre values. Si l'accs au moyen est facile et/ou immdiat, la dangerosit doit tre value comme "leve", l'intervention doit alors tre immdiate et viser, en priorit, empcher l'accs ce moyen. VI. Prendre en charge la personne en crise suicidaire VI.1. Aborder et interroger un sujet en crise suicidaire :

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L'entretien doit tre conduit de faon la fois directive et empathique, laissant la personne le temps de s'exprimer. L'entretien doit en premier lieu permettre de soutenir le sujet, tablir une relation de confiance, mettre jour sa souffrance et l'assurer qu'on le comprend. Si l'on suspecte une personne d'tre en crise suicidaire, il faut l'interroger simplement et aprs un temps introductif, aborder directement le sujet d'ventuelles ides suicidaires, en vitant les jugements de valeur. VI.2. Identifier l'existence de facteurs prcipitants et de protection : L'entretien doit permettre d'identifier d'ventuelles sources de soutien dans l'entourage, apprcier comment la personne en crise les peroit et proposer de les contacter et de les informer. La capacit de coopration de la personne est importante valuer pour juger de l'urgence d'une intervention. VI.3. Distinguer entre crise psychosociale et crise en rapport avec un trouble mental : La prise en charge d'un ventuel trouble psychiatrique est videmment prioritaire et justifie alors souvent une hospitalisation. Dans certains cas, la crise est de nature purement psychosociale. Cette distinction permet d'orienter la prise en charge et les interventions proposes. VI.4. Proposer une orientation et intervenir : Un traitement mdicamenteux symptomatique peut tre propos par exemple en cas de souffrance majeure ou dagitation (traitement anxiolytique et/ou sdatif). L'hospitalisation s'impose si l'urgence, le risque et la dangerosit sont levs, si le sujet est "froid" et coup de ses motions, ou impulsif, s'il refuse toute coopration ou prsente d'importants troubles du jugement. Une hospitalisation sans consentement (Hospitalisation la Demande d'un Tiers) peut tre ncessaire. L'ANAES recommande l'hospitalisation systmatique pendant 48 heures au moins de tout adolescent suicidant. Un patient suicidaire prsentant des signes d'intoxication (alcool, psychotropes, ) doit tre maintenu au service des urgences jusqu' la disparition des signes d'intoxication et une nouvelle valuation clinique. Surveillance d'un patient hospitalis : les suicides en milieu hospitalier reprsentent 5 % des suicides. Certaines prcautions peuvent tre prises consistant limiter l'accs des moyens mortels, en particulier la dfenestration et la pendaison. La vrification des effets personnels de la personne, en sa prsence et aprs avoir recherch son accord, permet galement de neutraliser certains moyens. A l'hpital, les priodes de changement (dbut ou fin d'hospitalisation, transfert dans une autre chambre ou unit, absence du mdecin rfrent habituel) sont des priodes o le risque est le plus lev. Prise en charge ambulatoire : si le risque suicidaire est moyen ou faible, une prise en charge ambulatoire peut tre propose, condition de s'assurer d'un soutien rapproch : coopration du sujet, entourage proche et disponible, nouvel entretien programm et accept avec la personne. Prise en charge psychologique et suivi : que le patient soit hospitalis ou non, le but principal de la prise en charge consiste dfinir et mettre en place des alternatives valables au projet suicidaire, do la ncessit de reprer les lments positifs de la vie et de la personnalit du sujet. VI.5. Suivi et valuation : Le suivi doit tre envisag ds le dbut de la prise en charge pour assurer la permanence et la continuit de celle-ci. Il faut planifier, avec la collaboration du sujet, des dmarches simples impliquant lentourage du sujet ou linstitution : tlphoner un proche, au mdecin traitant habituel, faire intervenir l'assistante sociale ou aider la ralisation de telle ou telle dmarche. L'intervenant doit s'assurer personnellement que ces relais et jalons aient effectivement t mis en place. Une rvaluation de la situation aprs quelques jours est toujours souhaitable. On considre que, mme chez une personne sans facteur de risque primaire, une vigilance de l'entourage est ncessaire dans les douze mois suivant une crise suicidaire ou une tentative de suicide. VII. Prvention du suicide VII.1. L'impossible prdiction du suicide : L'identification des facteurs de risque suicidaire ne permet pas de pouvoir prdire un suicide. Leur connaissance permet nanmoins d'envisager deux catgories d'actions prventives : l'une vise mieux traiter certains facteurs de risque curables, tels que les troubles psychiatriques, l'autre consiste identifier des populations haut risque suicidaire, de manire leur appliquer des mesures prventives. VII.2. La ncessaire prvention mdicale : Quatre types d'interventions mdicales peuvent contribuer prvenir utilement le suicide (cf. texte de la confrence de consensus de lANAES, disponible sur le site www.anaes.fr) : Le reprage et l'intervention lors de situations de crise suicidaire ; La prise en charge des suicidants ;

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L'amlioration du diagnostic et du traitement des troubles mentaux, en particulier des dpressions ; La prvention du suicide auprs des sujets hauts risques que sont les malades hospitaliss en psychiatrie.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et Vulnrabilit Question 45 - ADDICTIONS ET CONDUITES DOPANTES : PIDMIOLOGIE, PRVENTION, DPISTAGE. MORBIDIT, COMORBIDIT ET COMPLICATIONS. PRISE EN CHARGE, TRAITEMENT SUBSTITUTIF ET SEVRAGE : ALCOOL, TABAC, PSYCHOACTIFS ET SUBSTANCES ILLICITES Rdaction : Chapitre alcool : F. Thibaut et M. Lejoyeux Chapitre tabac : C. Gillet Chapitre dopage et conduites dopantes : S. Prtagut J.-L.Venisse - M. Potiron Chapitre psychostimulants et drogues de synthse : A. Morel Chapitre opiacs : L. Karila et M. Reynaud Chapitre cannabis : L. Karila et M. Reynaud Relecture : J. Ads

Objectifs gnraux Expliquer les lments de prvention et de dpistage des conduites risque pouvant amener une dpendance vis vis du tabac, de l'alcool et de la drogue Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits sportives intensives) Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Dcrire les principes de la prise en charge au long cours

Objectifs spcifiques : Citer les principales donnes pidmiologiques concernant les diffrentes conduites addictives (alcool, tabac, drogues illicites) Citer les signes cliniques des ivresses et des intoxications des substances psychoactives Connatre lexistence des ivresses pathologiques Connatre les critres du syndrome de dpendance Connatre les signes de dpendance physiologique Connatre les signes du sevrage dalcool, de tabac, dopiacs et des autres drogues illicites Connatre les signes de labus de substances psychoactives (consommation nocive pour la sant) Citer les principales complications de lalcoolisme et des toxicomanies Connatre le traitement de livresse et des autres intoxications Connatre le traitement du sevrage dalcool Connatre les dispositions lgislatives sur les alcooliques dangereux Connatre le traitement du sevrage dopiacs et les principes des traitements de substitution aux opiacs Connatre les principes de linformation et du traitement dun patient tabagique (aide la motivation, soutien, substitution nicotinique) Connatre les possibilits de prise en charge long terme des conduites addictives (psychothrapies, centres de post-cure, groupe dentraides) Connatre la dfinition du dopage et les principaux produits utiliss dans cette intention Connatre les principales complications psychiatriques et somatiques aux produits dopants

Les classifications diagnostiques internationales rcentes dfinissent labus et la dpendance aux substances psychoactives. La dpendance nest pas lie la quantit de substance consomme. Elle dfinit un type de relation un produit marque par lincapacit rduire sa consommation et lobligation comportementale. Les signes de dpendance sont psychologiques : ola substance est souvent prise en quantit plus importante pendant une priode plus longue que prvue oil y un dsir persistant ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrler lutilisation de la substance

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obeaucoup de temps est pass des activits ncessaires pour obtenir la substance, utiliser le produit ou rcuprer de ses effets odes activits sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnes ou rduites cause de lutilisation de la substance olutilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problme psychologique ou physique persistant, ou rcurent susceptible davoir t caus ou exacerb par la substance. A ces signes psychologiques sajoutent les signes physiologiques de dpendance: ola tolrance : obesoin de quantits notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou leffet dsir oeffet notablement diminu en cas dutilisation continue dune mme quantit de substance Lautre signe de dpendance physiologique est ole sevrage caractris par lune ou lautre des manifestations suivantes : osyndrome de sevrage oune substance (alcool, drogue illicite ou autre) est prise pour soulager ou viter les symptmes de sevrage Labus de substance ou utilisation nocive pour la sant est un mode dutilisation inadquat dune substance (alcool, tabac ou drogue illicite) conduisant une altration du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caractrise par la prsence dau moins une des manifestations suivantes au cours dune priode de douze mois : oUtilisation rpte dune substance conduisant lincapacit de remplir des obligations majeures, au travail, lcole ou la maison (par exemple absences rptes ou mauvaises performances au travail du fait de lutilisation de la substance, absences, exclusion temporaire ou dfinitive de lcole, ngligence des enfants ou des taches mnagres). oUtilisation rpte dune substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux (par exemple lors de la conduite dune voiture ou en faisant fonctionner une machine alors quon est sous linfluence dune substance) oProblmes judiciaires rpts lis lutilisation dune substance (par exemple arrestations pour comportement anormal en rapport avec lutilisation de la substance) oUtilisation de la substance malgr des problmes interpersonnels ou sociaux persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint propos des consquences de lintoxication, bagarres) oLe diagnostic dabus est port chez les patients qui ne prsentent pas les critres de la dpendance.

ALCOOL Rdaction : F. Thibaut et M. Lejoyeux I - Epidmiologie La France se situe au troisime rang europen pour la consommation d'alcool. La consommation d'alcool en France reprsente la part la plus importante du cot social des substances addictives. L'usage inadapt de l'alcool est la cause directe ou indirecte d'une consultation sur cinq en mdecine gnrale, de 15 25 % des hospitalisations, de 25 % de l'ensemble des maladies, de 30 000 40 000 dcs par an, sans compter les accidents, agressions ou suicides sous l'emprise de l'alcool (l'alcool est au troisime rang des causes de dcs). La femme a une consommation d'alcool fort plus souvent solitaire (au domicile). La prise associe de psychotropes est frquente. Une comorbidit dpressive est prsente deux fois sur trois. Une consommation d'alcool de plus en plus prcoce est signale chez les enfants et adolescents mais peu de donnes pidmiologiques prcises existent dans ce domaine. Le vin est en diminution constante au profit de boissons peu ou au contraire trs alcoolises, mais le vin demeure l'alcool le plus frquemment consomm. La consommation d'alcool est forte l'Ouest, dans le Nord et l'Auvergne. La consommation excessive d'alcool ou la dpendance l'alcool sont souvent associes d'autres conduites addictives. La surmortalit qui en rsulte est importante (cancers). Le sujet alcoolo-dpendant est galement un sujet haut risque de dpendance aux benzodiazpines.

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2 - Etiologie Des facteurs gntiques de vulnrabilit individuelle pourraient contribuer au risque de dvelopper une dpendance l'alcool. Des facteurs gntiques communs aux diffrentes addictions sont probables. Des facteurs socio-culturels interviennent (professions risque milieu social dfavoris immigration rcente chmage incitation forte : publicit, prix modr, nombre lev de dbits de boisson, tolrance de l'opinion, intrts conomiques). Des facteurs de personnalit : impulsivit, recherche de sensations. 3 - Prvention 3.1. Primaire L'information est fondamentale. Elle fait appel des campagnes d'information sur les dangers de l'alcool, dans les lyces et collges ; la formation et la sensibilisation des enseignants ; la mise en place de runions de sensibilisation dans les entreprises, sur les lieux de travail La protection de populations risque (en particulier, les mineurs de moins de 16 ans et les femmes enceintes). 3.2. Secondaire Les mdecins du travail ont un rle important jouer dans le dpistage de mme que les mdecins gnralistes et les services hospitaliers d'urgence. 4 - Dpistage La notion d'une alcoolo-dpendance doit tre recherche systmatiquement l'occasion d'une consultation ou d'une hospitalisation chez des sujets risque (autres conduites addictives, existence de maladies psychiatriques, malaises, ivresse, accident, tentative de suicide). Elle doit tre recherche chez les femmes enceintes Il s'agit d'valuer la consommation d'alcool et ses consquences socio-professionnelles, familiales, judiciaires et enfin somatiques et psychiques. On valuera videmment la motivation du sujet pour changer ses habitudes de consommation. Le seuil de consommation excessive d'alcool est fix quatre verres standards par jour pour les hommes et trois pour les femmes (un verre standard = 10 g d'alcool pur). Questionnaire DETA (voir question longue) Le questionnaire DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool) permet, partir de quatre questions simples qui peuvent tre introduites de faon informelle dans l'entretien, de prciser le dpistage. Dosages biologiques (intrt pour le suivi) La consommation chronique d'alcool peut tre confirme par la pratique de dosages biologiques. Ces marqueurs, cependant, ne sont pas des indices de dpendance, le diagnostic tant purement clinique. Le volume globulaire moyen (VGM) est un marqueur tardif d'une intoxication alcoolique chronique (normalisation aprs plusieurs mois d'abstinence). La gamma glutamyl transferase (GT) est une enzyme hpatique (spcificit mdiocre - diminue de moiti tous les quinze jours si abstinence). 5 - Clinique de l'alcoolisme 5.1. L' Ivresse (intoxication alcoolique aigu) L'ivresse simple : L'ivresse simple volue en trois phases aprs une ingestion rcente d'alcool : 1/ Phase d'excitation psychomotrice (alcoolmie comprise entre 1 2 grammes) : avec desinhibition, euphorie alternant avec des priodes de tristesse et d'agressivit, logorrhe, familiarit excessive. L'attention, les capacits de jugement et la mmoire peuvent tre altres des degrs divers. 2/ Phase d'incoordination (alcoolmie souvent suprieure 2 grammes) : les troubles de la pense se majorent et conduisent une incohrence ideque puis progressivement une vritable confusion. L'examen clinique retrouve un tremblement et parfois un syndrome crbelleux. 3/ Phase comateuse (alcoolmie toujours suprieure 3 g/l) : le coma, parfois prcd par une baisse progressive de la vigilance et une somnolence, est profond, sans signes de localisation neurologique. Une importante hypothermie, une mydriase bilatrale aractive, une hypotonie, une abolition des ROT, une bradycardie et une hypotension sont quelquefois associes. L'hypotension artrielle, dans ce cas peut se compliquer d'un collapsus cardio-vasculaire l'volution parfois mortelle. L'ivresse pathologique : plus frquente en cas de trouble de la personnalit, ou de trouble crbral organique associ (pilepsie, dtrioration intellectuelle dbutante), elle succde une ingestion rcente et massive d'alcool.

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5.2. L'abus d'alcool (ou usage nocif) L'abus d'alcool correspond une consommation rpte ayant une nocivit (voir critres au chapitre prcdent). L'volution de l'abus d'alcool est variable Une partie des sujets peut tre amene diminuer sa consommation, d'autres vont rester des consommateurs excessifs "stables" et un dernier groupe atteint le stade de la dpendance. 5.3. Le Syndrome de dpendance alcoolique Signes physiques de dpendance Les symptmes de sevrage peuvent apparatre lors d'un sevrage total ou lorsque l'alcoolmie baisse (sevrage matinal). Ils comportent des symptmes neuro-musculaires (tremblement des mains et de la langue, myalgies, crampes, paresthsies), digestifs (nauses, vomissements), neuro-vgtatifs (sueurs, tachycardie, hypotension orthostatique) et psychiques (anxit, humeur dpressive, irritabilit, hypermotivit). Des insomnies et des cauchemars sont souvent associs. L'ensemble des troubles est spcifiquement calm par l'ingestion d'alcool mais les signes rapparaissent, le matin suivant ou aprs une autre priode de sevrage. Leur prsence prennise l'intoxication alcoolique en "imposant" au sujet de boire ds le matin pour les faire disparatre. Signes psychiques de dpendance (voir critres de la dpendance au chapitre prcdent). Les "Accidents" de sevrage Les symptmes de sevrage apparaissent dans les douze heures suivant l'arrt ou la rduction de la consommation d'alcool. Les sujets les plus risque sont les alcooliques prsentant une intoxication ancienne et massive. Delirium tremens (DT) Le DT survient brutalement ou est prcd de petits signes de sevrage (cauchemars, tremblements, anxit) A sa phase d'tat, il comporte : -des troubles de la conscience avec confusion mentale, dsorientation temporo-spatiale -des tremblements prdominant aux extrmits et la langue -une hypertonie oppositionnelle -un dlire hallucinatoire prdominance visuelle de type onirique (ressemblant un rve), le rve est vcu et agi. Le malade peut vivre des scnes d'onirisme ou de catastrophe ainsi que des scnes de la vie professionnelle. Les zoopsies, visions d'animaux en gnral menaants, ne sont pas rares. -des troubles vgtatifs et des signes gnraux : sueurs, tachycardie, hypertension artrielle, diarrhe, nauses, vomissements, hyperthermie modre, signes de dshydratation -des modifications biologiques : En plus des signes de l'alcoolisme existent des signes de dshydratation intracellulaire (hypernatrmie) et extracellulaire (augmentation de l'hmatocrite et de la protinmie). L'volution en l'absence de traitement et de vitaminothrapie B1 prcoce peut tre dfavorable (encphalopathie de Gayet Wernicke, syndrome de Korsakoff) et parfois entraner le dcs. Le risque de DT impose une prvention de celui-ci chez tous les sujets hospitaliss prsentant une intoxication alcoolique chronique. Epilepsie de sevrage Les crises comitiales sont souvent matinales, parfois par salves de 2 ou 3 et peuvent reprsenter un mode de dbut de delirium tremens. Les complications de l'intoxication alcoolique chronique Les complications somatiques peuvent toucher tous les organes avec des impacts hpato-digestifs et neuropsychiatriques particuliers. Elles sont traites en gastro-entrologie et neurologie. Le syndrome d'alcoolisation ftale est caractris par un retard de croissance intra-utrin associ des malformations diverses et un retard du dveloppement crbral avec des troubles des apprentissages, voire un retard mental. 6 - Principes du traitement de l'alcoolisme 6.1. Les traitements de l'alcoolisation aigu L'ivresse simple ne ncessite gnralement que le repos au calme et un apport d'eau. La prescription de mdicaments psychotropes doit rester exceptionnelle. Les ivresses pathologiques avec agitation majeure rendent ncessaires, du fait de la dangerosit, l'hospitalisation et la surveillance en milieu psychiatrique.

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6.2. La cure de sevrage La cure de sevrage implique la ralisation, sous contrle mdical, d'un sevrage total d'alcool chez un alcoolique. Les buts d'un tel traitement sont principalement d'assurer le contrle et surtout la prvention des symptmes de sevrage et surtout des accidents graves tels le delirium tremens et les crises convulsives. Il peut tre ralis en ambulatoire (motivation suffisante, bonne compliance aux soins, pas d'antcdents de DT) ou en milieu hospitalier. La cure associe une hydratation correcte du patient la prescription de vitamines et un traitement par benzodiazpines, si ncessaire. La ralisation d'une hydratation suffisante (2 3l/24h) s'effectuera soit par voie orale, soit par voie parentrale. Une polyvitaminothrapie B1, B6, PP doit tre systmatiquement associe. Traitement chimiothrapique du sevrage Les mdicaments les plus utiliss sont : les benzodiazpines (tranxne*, clorazpate per os ; Valium*, diazpam* ; ou Sresta* oxazpam en cas dinsuffisance hpato-cellulaire, seulement disponible per os (100 200 mg/24h)...). Les benzodiazpines seront ensuite diminues rapidement et interrompues en une ou deux semaines sauf en cas d'usage chronique antrieur. 6.3. Principes de la prise en charge long terme La prise en charge long terme consiste maintenir l'abstinence l'aide d'une relation thrapeutique stable. L'accompagnement doit tre mdico-psycho-social par une quipe multidisciplinaire. Il comprend le traitement des comorbidits psychiatriques et somatiques. En pratique, la prise en charge au long cours repose essentiellement sur : -les psychothrapies, et tout particulirement la psychothrapie de soutien -les mouvements d'anciens buveurs -la prescription de mdicaments ayant pour objet de diminuer l'envie de boire ou d'amender les complications psychiatriques (anxieuses et dpressives) de l'alcoolisme. Les deux seules molcules ayant une autorisation de mise sur le march dans cette indication sont lacamprosate (Aotal*) (CI : insuffisance rnale) et la naltrexone (Rvia) (CI : insuffisance hpato-cellulaire grave).

TABAC Rdaction : C. Gillet 1 - Actions de la nicotine au niveau crbral La perception de la nicotine est variable et subjective. Ainsi une cigarette sera-t-elle ressentie comme stimulante de lveil mais une autre comme relaxante, rductrice de tension, anxiolytique. Cette perception subjective est lie notamment ltat initial de lindividu lorsquil commence fumer. Fumer entrane un pic rapide de la concentration plasmatique de nicotine, se traduisant par un vritable effet flash . 2 - Classifications de la dpendance nicotinique Tous les diagnostics de dpendance sappliquent la consommation tabagique. Lentretien doit permettre de prciser : - L'ge de la premire cigarette et de la consommation rgulire : la prcocit de la consommation est un facteur de svrit de la dpendance et constitue un facteur prdisposant lusage dautres substances psychoactives. Il en est de mme sur un plan somatique, puisque, consommation gale, le risque de cancer bronchique est dautant plus lev que lge de dbut du tabagisme est prcoce. - Lintensit de la consommation : elle reflte lintensit de la dpendance tant pharmacologique que comportementale. - Les modalits de consommation : la prcocit de la premire cigarette aprs le lever, le fait de fumer plusieurs cigarettes de suite dans les premires heures suivant le rveil traduisent la ncessit de restaurer rapidement un taux efficace de nicotinmie. Limpossibilit de sabstenir de fumer mme pour une courte priode tmoigne de limportance de la dpendance. - Lexistence de signes de sevrage : ressentis lors de tentatives darrt antrieur ou de sevrages temporaires 3 - Tests Marqueurs biologiques Les marqueurs biologiques permettent dobjectiver lintensit de limprgnation tabagique et la ralit dun arrt. Loxyde de carbone est absorb au niveau des voies ariennes distales et dpend des paramtres de linhalation. Sa demi-vie est courte (1 5 heures). Son dosage dans lair expir est facile, non invasif mais son interprtation doit tenir compte dun ventuel apport exogne, domestique ou environnemental et du CO endogne estim 3 5 particules par millions (ppm). Chez le non fumeur, le taux habituel est infrieur 10

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ppm. Chez le fumeur de 15 cigarettes et plus, le taux dpasse habituellement le taux de 20 ppm et peut atteindre des valeurs de 70 ppm. La spcificit est faible chez les fumeurs ninhalant pas. Des analyseurs de CO permettent une lecture immdiate et la restitution des rsultats au fumeur peut avoir un effet renforant de la motivation par prise de conscience de la normalisation des rsultats ds larrt de la consommation. Test de dpendance la nicotine (Fagerstrm) (voir question longue) Cest le test le plus couramment utilis. Il permet didentifier les fumeurs dpendants, de quantifier cette dpendance, de faciliter lorientation thrapeutique. 4 - Le syndrome de sevrage nicotinique Lintensit est variable selon les fumeurs. Il sexprime par des besoins imprieux de fumer, des troubles dpressifs, de nervosit, des tats danxit, dagressivit, dirritabilit, de frustration, de baisse des performances, de difficults de concentration, dimpatience, dagitation, de troubles du sommeil, de diminution ou de retour la normale de la frquence cardiaque, daugmentation de lapptit. Les troubles psychiques (irritabilit, anxit), les troubles du sommeil atteignent leur maximum au cours de la premire semaine et le sujet retourne ltat normal au bout dun mois. Certaines manifestations, notamment laugmentation de lapptit, les troubles de la concentration sont susceptibles de persister plusieurs mois. 5 - Traitement Seuls les traitements substitutifs la nicotine, le bupropion sur le plan mdicamenteux et les psychothrapies cognitives et comportementales sont prconises. Traitement pharmacologique du sevrage tabagique Traitement substitutif la nicotine Objectifs : Limiter les manifestations lies au sevrage tabagique et rendre ainsi le sevrage plus confortable . Il sadresse donc aux fumeurs dpendants. Indications : Le sevrage tabagique et larrt temporaire (fumeurs hospitaliss, transports ariens). Son utilisation est voque, mais sans avoir lAMM, dans le cadre de la politique de rduction des risques chez les fumeurs souhaitant rduire ou ne pouvant pas cesser totalement leur consommation mais prsentant des complications somatiques du tabagisme. Posologie : Pour tre efficace, lapport du traitement substitutif doit tre suffisant. La posologie est ajuste en fonction du nombre de cigarettes fumes, du score au test de Fagerstrm, des symptmes de sous dosage (signes de sevrage) ou de surdosage (insomnie, nauses, vomissements, diarrhes, douleurs abdominales, pleur, palpitations, bouche pteuse) Formes galniques -Les systmes transdermiques : Le timbre permet une administration automatique de nicotine que le fumeur ne peut contrler. Dutilisation facile, lobservance parat meilleure que pour les autres formes galniques. Il existe des timbres dlivrant sur 24 h ou sur 16 h. La nicotinmie atteint un taux stable en 4 11 h aprs la pose du timbre. Aussi le timbre de 24 h, pass le premier jour dutilisation, attnue-t-il davantage la sensation de manque matinal. Les effets secondaires les plus frquents sont des manifestations cutanes (rythme, de prurit). Changer quotidiennement de site dapplication limite leurs survenues. Les timbres de 24 h sont susceptibles dentraner des troubles du sommeil type dhyperonirisme. -Les gommes : premiers substituts nicotiniques commercialiss en France. Il existe deux dosages, 2 et 4 mg, dlivrant respectivement 1 mg et moins de 3 mg de nicotine. Les gommes 4 mg sont recommandes chez les fumeurs trs fortement dpendants. Labsorption seffectue au niveau de la muqueuse buccale et dpend du respect des consignes de mastication. Les effets secondaires buccaux ou gastriques rsultent souvent dune mauvaise utilisation. Le taux maximal de nicotinmie, moindre que celui obtenu avec une cigarette, sobserve 20 30 min aprs le dbut de la mastication. -Linhaleur : il apporte par bouffe environ un dixime de la nicotine libre par une bouffe de cigarette. A ladministration de nicotine sajoute la prise en compte de laspect gestuel. Labsorption se fait au niveau buccal. Il est recommand dutiliser quotidiennement 6 12 cartouches. Les effets secondaires sont essentiellement irritatifs au niveau ORL et pulmonaire. Les rsultats paraissent plus favorables pour une dure de prescription dau moins 6 8 semaines. Chlorhydrate de bupropion (Zyban LP) Inhibiteur slectif de la recapture neuronale de la noradrnaline et de la dopamine, sa dure de prescription est de 7 9 semaines. Initialement commercialis dans dautres pays comme antidpresseur, il na pas daction antidpressive aux doses prconises dans laide larrt du tabac. Leffet indsirable le plus redout est la survenue de crises convulsives (risque dose-dpendant) do la ncessit du respect strict des doses et des contre indications. Leffet le plus frquemment rencontr est linsomnie. Lusage dtourn du bupropion dans un but psychostimulant et/ou rcratif doit tre connu. Les thrapies cognitives et comportementales Elles peuvent tre utilises avant, pendant et aprs larrt du tabac. Lentretien motivationnel est utile pour faire natre mais galement pour entretenir et renforcer la motivation au cours du suivi. Aprs larrt, la prvention des rechutes vise identifier les situations risque afin dviter ces situations ou de mettre en

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place des stratgies adaptes (apprentissage de nouvelles habitudes, rsolution de problmes, gestion de stress). Le renforcement de la confiance en ses capacits de russite favorise aussi le succs de la dmarche. 6 Stratgies de prise en charge long terme Le suivi vise permettre ladaptation du traitement pharmacologique, labord par le patient des difficults rencontres, la surveillance de ltat psychique (troubles anxieux ou de lhumeur), la surveillance du poids et un accompagnement spcialis sera ventuellement propos), la surveillance de la consommation dautres substances psychoactives (alcool, cannabis), le renforcement de la confiance en soi, la prvention des rechutes en identifiant les situations risque, en laborant un plan durgence, en ddramatisant et en aidant grer un cart afin dviter lvolution vers une rechute, en informant sur les risques des cigarettes test., lanalyse des causes de rechutes, lencouragement ritrer la dmarche. Il est conseill de proposer un suivi dau moins six mois. DOPAGE ET CONDUITES DOPANTES Rdaction : S. Prtagut, J.-L. Venisse, M. Potiron 1 - Cadre gnral et lgislatif du dopage Lors de la confrence mondiale sur le dopage dans le sport le CIO (Comit International Olympique) a adopt la dfinition suivante du dopage : 1-lusage dun artifice (substance ou mthode) potentiellement dangereux pour la sant des athltes et/ou susceptible damliorer leur performance 2-la prsence dans lorganisme de lathlte dune substance ou de la constatation de lapplication dune mthode qui figure sur la liste annexe au prsent code . Nous prfrons nous attacher au concept de conduite dopante tel quil a t dfini par P. Laure : une conduite dopante se dfinit par la consommation dun produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle rel ou ressenti par lusager ou par son entourage dans un but de performance . 2 - Elments cliniques Il nexiste pas de critres cliniques formels permettant didentifier une utilisation de produits dopants. La symptomatologie est variable selon les individus, leur ge, leur sexe, leur susceptibilit pharmacologique individuelle, les facteurs de vulnrabilit psychologique, le moment de lexamen (les signes seront souvent diffrents si le sportif est en phase dentranement optimum ou sil est en phase de repos hivernal), le mode de consommation (usage unique ou rpt), le type de consommation (usage simple ou polyconsommation), lge de dbut, la quantit consomme chaque prise, la dure dexposition au(x) produit(s), la nature des produits utiliss (certaines substances sont issues de la contrefaon)le diagnostic positif repose, lorsque cela est possible, sur la recherche toxicologique du produit. Certaines situations peuvent tre vocatrices dune conduite de dopage: une augmentation anormale de masse musculaire, le plus souvent associe une augmentation de masse maigre (ntant ni en rapport avec la croissance du sujet, ni corrle un accroissement ou un changement de schma dentranement), et une augmentation anormale de la puissance musculaire, peuvent faire suspecter une consommation dhormone de croissance (GH) ou dIGF 1, et/ou de strodes anabolisants. une bradycardie excessive en priode dentranement intensif, par rapport une frquence cardiaque de rfrence (en priode hivernale), associe une augmentation anormale des capacits de transport en oxygne (value par la VO2 max), sont en faveur dune utilisation drythropotine (EPO) ou de molcules apparentes, en labsence de stage dentranement en altitude. tant donne la difficult reprer cliniquement lutilisation de produits dopants, le clinicien devra svertuer rechercher les facteurs de risque de dvelopper une conduite dopante, Facteurs lis au produit : effet rel ou suppos dun produit dans le but damliorer ses performances ou son image corporelle, de repousser ses limites. Facteurs lis lindividu : sexe : les hommes sont de plus grands usagers que les femmes pour la plupart des produits, sauf pour les tranquillisants, hypnotiques et anorexignes.

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ge : les consommations dbutent ladolescence (recherche didentit, contestation de lordre parental ) pour atteindre un sommet vers 25/30 ans, puis tendent diminuer pour remonter vers 35 ans (il y a souvent volution des consommations cet ge et les produits visent alors plutt le maintien des performances). facteurs de personnalit : on retrouve essentiellement des personnalits antisociales, borderline, histrioniques voire paranoaques et dune manire gnrale des traits de personnalit narcissique. facteurs dintensit de pratique : certaines tudes semblent montrer que laugmentation du temps de pratique sportive (et du niveau) est corrle un plus grand usage. facteurs lis au poids : surtout chez les filles et dans les sports catgorie de poids. comorbidits psychiatriques : hyperactivit avec troubles de lattention, troubles de lhumeur, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire, plaintes psychosomatiques. Facteurs lis lenvironnement : modle parental : Education aux conduites dopantes, cest dire habitudes sautomdiquer). facteurs familiaux : conflits, deuil, sparations traumatiques, abandon, dfaillance du cadre ducatif, antcdents familiaux de troubles psychiatriques ou addictifs. rle et influence des pairs : recherche didentification un groupe, initiation aux consommations, tentative dgaliser les chances de succs, pressions du milieu (coquipiers, entraneur, sponsors). facteurs sociaux : rupture scolaire, dsinvestissement des autres activits, lexigence de performance (obligation de rsultats, systme des carrires avec peu dlus, exigence du cadre technoscientifique, frquence, dure et intensit des entranements, manque de rcupration entre les preuves). 3 - Complications Les risques pour la sant lis la consommation de produits dopants sont peu connus du fait des protocoles trs spcifiques qui sont mis en place. Des cas de iatrognie sont rgulirement rapports par la littrature mdicale internationale, sans que la preuve soit faite que ces complications sont lies tel ou tel produit (mort subite, coma, infarctus du myocarde, insuffisance rnale aigu, lymphomes, cancers). A titre indicatif, la longvit du footballeur amricain tait de 55 ans en 1993, alors que celle de lAmricain moyen tait de 71,8 ans ; cet abaissement de lesprance de vie chez le footballeur a t rapproch de lusage frquent de strodes anabolisants dans cette discipline. Des consquences psychiques graves peuvent tre observes plus ou moins long terme, tels les troubles du comportement ( type de violences htro ou auto-agressives) les volutions dpressives mais aussi les drives addictives. PSYCHOSTIMULANTS ET DROGUES DE SYNTHSE Rdaction : A. Morel I Donnes de consommation I.1. Donnes gnrales On peut distinguer trois catgories de substances dnommes par les usagers : - speed (pour les stimulants du type amphtamines ou cocane), - taz (pour les empathognes comme lecstasy), -et trips (pour les hallucinognes tels le LSD). I.2. Tendances et volutions des consommations Plusieurs ordres de faits sont observs : -lapparition de nouvelles molcules (les drogues de synthse), -lmergence de nouveaux usages de substances dj rpandues (cocane, amphtamines, LSD), -une diminution relative de la consommation dopiacs. -une augmentation forte de la consommation prcoce de cannabis gnralement associe de lalcool et du tabac, -un dveloppement dusages de substances psychoactives en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi mgadiscothques, botes de nuit, soires prives, etc.). I.3. Prvalence des consommations Les chiffres de la consommation de substances psychoactives indiquent que les psychostimulants et les hallucinognes sont les substances illicites les plus utilises aprs les drivs du cannabis, en particulier par les moins de 25 ans. La cocane et le crack : En 2000 (Baromtre sant), 1,4 % des franais de 18 75 ans ont expriment la cocane.

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Chez les jeunes, lexprimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de lge et du sexe. Les usagers de crack en mtropole sont pour la plupart des personnes marginalises dont une partie alterne lusage de crack et dopiacs. Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulirement dveloppe depuis une quinzaine dannes. Ecstasy et autres amphtamines La consommation decstasy est apparue en France au dbut des annes 90 et se rvle depuis en progression. En 2000, chez les jeunes participant la journe dappel, 5 % des garons et 2,2 % des filles de 18 ans dclaraient en avoir consomm au moins une fois. LSD et Hallucinognes Lexprimentation actuelle de champignons, LSD et autres hallucinognes est faible en population gnrale, mais en progression au sein de la population adolescente Les lieux festifs sont devenus un champ dexprimentation trs large de substances chez les jeunes, travers toute lEurope. Le cannabis est la substance la plus frquemment consomme devant lecstasy, les champignons hallucinognes, les amphtamines et le LSD. Lusage dopiacs sintgre ces exprimentations et ces recherches deffets complmentaires et contrls II Donnes cliniques II.1. Les effets Les effets psychiques - Les effets des psychostimulants consistent en une euphorie : disparition de la sensation de fatigue et augmentation des facults cognitives doses faibles, euphorie brutale, dsinhibition, voire productions dlirantes doses massives ou dans certaines associations. - Les effets des drogues de synthse provoquent principalement des modifications sensorielles qui vont des cnesthsies jusquaux hallucinations, touchent le cours de la pense et les cognitions (attention, concentration, mmoire). - Des substances ont des effets intermdiaires entre la stimulation amphtaminique et les modifications sensorielles des hallucinognes (les empathognes ). Les effets somatiques Les effets somatiques procdent d'une augmentation de l'activit neurologique centrale. Do l'lvation de la temprature corporelle, l'accroissement de l'activit neuromusculaire, la diminution de l'apptit et du sommeil, l'lvation du rythme cardiaque et de la pression artrielle. Le syndrome de fivre maligne dcrit pour le MDMA (ecstasy) est exceptionnel. Les effets neurobiologiques Tous les psychostimulants entranent une augmentation extra-cellulaire trs importante de dopamine et de noradrnaline. Les empathognes et hallucinognes se caractrisent par une forte libration de srotonine associe ou non une libration de dopamine. Une neurotoxicit est probable pour bon nombre de ces substances. Elle porte spcifiquement sur les neurones srotoninergiques. Les retentissements sociaux Le contexte d'usage et lventuelle dsocialisation qui accompagne les consommations sont des facteurs de risque dengagement dans une conduite addictive. Les effets de ces substances peuvent avoir des retentissements sur le comportement social (excitation, agitation, sentiment de toute puissance, vcu de perscution, dpression majeure, aboulie, conduites suicidaires). II.2. Les complications spcifiques II.2.1. Les troubles psychiques et les complications psychiatriques -Troubles cognitifs : troubles de la mmorisation, de la concentration et de lattention au dcours de poly consommations rptes ou dans les suites de bad trip. -Les perturbations de lhumeur et les tats psychotiques : Ce sont les complications les plus frquentes aprs abus de cocane. Le plus souvent, il sagit dtats anxio-dpressifs de tous types (attaques de panique, blues post ecstasy, dpressions bipolaires, tats dexaltation et passages lacte htro ou auto-agressifs...), plus rarement dpisodes dlirants

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-Le bad trip est une exprience psychique pnible voire traumatique qui peut se manifester sous
diffrentes formes : attaque de panique, bouffe dlirante, crise hallucinatoire, etc. II.2.2. Les complications somatiques Ce sont : -des altrations de ltat gnral : perte dapptit, amaigrissement, baisse de la libido (en cas dintoxications chroniques). -des troubles cardio-vasculaires (palpitations, tachycardie, infarctus) pouvant provoquer des dtresses aigus ( intoxications par cocane ou amphtamines). -des troubles neurologiques (trismus, acouphnes, crises dpilepsie, etc.). Les polyconsommations et la dshydratation sont des facteurs de risque. Les accidents de type bad trip constituent des traumatismes psychiques trs frquents dans le parcours des usagers qui ncessitent une connaissance des circonstances de leur dclenchement et de leurs modalits cliniques afin que des conseils de prvention et des prises en charge adaptes soient proposs sur tout le territoire franais. La dsocialisation, au sens large, doit s'intgrer dans la notion de risque, et donc sinscrire dans les objectifs de prvention et de soin. III Prvention, accs aux soins, prise en charge III.1. Reprage et valuation de lusage Le problme pos par ces substances est principalement lusage nocif (voir critres). Lobjectif des interventions prcoces est de sensibiliser lusager, de linformer sur les risques en fonction de son propre mode de consommation, lui fournir des outils et des opportunits afin de modifier son comportement de consommation. Le premier niveau dintervention est celui de linformation, le second niveau celui du conseil, lobjectif commun de ces interventions prcoces tant de dlivrer des connaissances claires, pratiques et crdibles. Cest aussi dinstiller du doute et des interrogations parmi les usagers III.2. Aide, soins et prise en charge III.2.1. Les actions en vue de modifier les comportements de consommation Les principes de ces actions sont en partie les mmes que ceux des interventions prcoces : - aide lauto-valuation de sa consommation personnelle, - aide la perception des risques encourus et des dommages dj advenus, - aide la motivation au changement. III.2.2. Les actions en vue de rduire les problmes mdico-psychosociaux prexistants Les situations de souffrance psychologique et les difficults sociales sont des facteurs demballement des consommations et dchec des tentatives darrt. III.2.3. Les actions visant les complications -Prvenir les diffrents risques connus : la conduite automobile, la transmission de virus par le mode de consommation (voie intra-veineuse ou per-nasale), et toutes les situations favorisant la survenue de dommages physiques, psychiques ou sociaux. -Soigner les complications, spcifiques ou non, comme la dpendance ou les troubles psychopathologiques induits par lusage des substances.

OPIACES

Rdaction : L. Karila et M. Reynaud I - Diffrents produits psychoactifs -Hrone -Sulfate de Morphine (Skenan, Moscontin) ; Temgesic -Substitution : Mthadone, Subutex -Mdicaments antitussifs : contenant de la codine ou de la codthyline II Dpendance II.1. Physiopathologie La dpendance se manifeste par un comportement compulsif de recherche de drogue, afin dobtenir les effets attendus. Le phnomne de dpendance est li la notion de plaisir et dautosatisfaction.

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La premire consommation du produit active le systme de rcompense et entrane une sensation de satisfaction et de plaisir.
II.2. Syndrome de sevrage 12 heures aprs la dernire prise de produit par voie intraveineuse ou inhale : billements, larmoiement, rhinorrhes, mydriase, sueurs, angoisse A J1 : majoration des signes et apparition de contractions musculaires, irritabilit, insomnie, anorexie, nauses, myalgies, crampes abdominales, frissons A J3 : symptmes somatiques (diarrhes, vomissements, dshydratation, tachycardie, hypertension artrielle, angoisse majeure) A J8 : rgression de la symptomatologie avec possible persistance dune anxit avec insomnie et asthnie III - Dommages lis aux opiacs III.1. Somatiques Infections (HIV, hpatites B, C, abcs, lymphangite) Crises convulsives Hypertension artrielle Endocardite, pneumopathies abcdes Troubles gynco-obsttricaux (amnorrhe, RCIU, MFIU.) Overdose : -Bradypne voire apne -Dpression respiratoire -Oedme pulmonaire -Hypotension artrielle -Bradycardie -Myosis -Somnolence -Coma -Traitement symptomatique de la dpression respiratoire et de l'hypotension : mesures de ranimation En cas de risque vital, administration par voie IV ou IM d'antagonistes aux opiacs type naloxone

III.2. Psychiatriques Les patients dpendants aux opiacs prsentent -un risque de troubles affectifs 5 fois suprieur aux autres patients -un risque pour les troubles anxieux 3 fois suprieur -un risque de trouble de la personnalit 20 fois suprieur -un risque pour une addiction l'alcool 13 fois suprieur. Les troubles de la personnalit : -Antisociale -Borderline -Narcissique Les troubles de l'humeur sont les plus frquemment associs la pharmacodpendance. Les troubles anxieux : les phobies sociales ou les troubles paniques qui prcdent, accompagnent ou suivent le sevrage. Les tats psychotiques et la schizophrnie : Il est ncessaire de prciser si les symptmes psychotiques prcdent, compliquent ou accompagnent la toxicomanie. III.3. Sociales -Prcarit -Chmage -Dlinquance : prostitution, vols, agressions et autres actes mdico-lgaux IV - Principes thrapeutiques -Prise en charge pluridisciplinaire -Modalits pratiques du sevrage :

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Sevrage ambulatoire : contrat de soins avec pharmacien, mdecin traitant et mdecin spcialiste, le plus souvent en CSST (centre de soins spcialiss pour toxicomanes), consultations rapproches, remise directe des mdicaments en quantit limite, tests urinaires toutes les semaines Sevrage hospitalier si chec en ambulatoire, risque de passage lacte, isolement social, dcompensation psychiatrique, complication somatique Traitement mdicamenteux Rduction des symptmes somatiques du syndrome de sevrage Antalgiques (paractamol, aspirine) Spasmolytique : Spasfon 6/j Antinauseux, antidiarrhique (Motilium, Primpran) Sdatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril ou hydroxyzine, Atarax) Traitement substitutif Mthadone Subutex Psychothrapie de soutien, familiale, cognitive et comportementale MODALITES DE PRESCRIPTION DE LA METHADONE Voie per os, rserve aux adultes et adolescents volontaires Les patients doivent accepter les modalits de la prise en charge : venir rgulirement au centre de traitement, se soumettre des analyses urinaires priodiques de contrle Mise en place du traitement : 20 30 mg selon le niveau de dpendance. Doit tre administr au moins 10 heures aprs la dernire prise d'opiacs. Adaptation posologique : posologie augmente progressivement jusqu' 40 60 mg en 1 2 semaines en fonction de la rponse clinique pour prvenir les signes de sevrage ou un possible surdosage Dose d'entretien : elle est obtenue par augmentation de 10 mg par semaine et se situe habituellement entre 60 et 100 mg par jour. Des doses suprieures peuvent tre ncessaires. Les modifications de posologies sont alors dtermines aprs rvaluation clinique et des prises en charge associes. Le traitement est administr en une prise unique quotidienne Condition d'arrt du traitement : l'arrt du traitement doit se faire par diminution progressive de la posologie par palier, au moins hebdomadaire, de 5 10 mg. Pendant cette priode de diminution progressive des doses, il est ncessaire d'tre vigilant toute reprise de l'intoxication qui ncessiterait un retour la posologie antrieure.

MODALITES DE PRESCRIPTION DU SUBUTEX Voie sublinguale, rserve aux adultes et adolescents volontaires

Mise en place du traitement : la dose initiale est de 0.8 2 mg par jour en une prise.

Chez les toxicomanes aux opiacs non sevrs : lors de l'induction du traitement, la prise de buprnorphine doit intervenir au moins quatre heures aprs la dernire prise de stupfiant ou lors de l'apparition de premiers signes de manque. Chez les patients sous mthadone : rduire au pralable la dose de mthadone un maximum de 30 mg par jour (un syndrome de sevrage prcipit par la buprnorphine peut survenir). Adaptation posologique jusqu' une dose d'entretien : la posologie efficace est habituellement de 8 mg mais elle peut aller jusqu un maximum de 16 mg par jour en une prise. Les modifications de posologies sont ensuite dtermines aprs rvaluation de l'tat clinique et des mesures d'accompagnement associes. Une dlivrance quotidienne de la buprnorphine est recommande, notamment pendant la priode d'induction du traitement. Des quantits de produit pour plusieurs jours de traitement pourront tre remises aux patients aprs stabilisation de leur tat. Il est recommand, cependant, de limiter la dlivrance du produit 7 jours au maximum. Rduction des doses et arrt de traitement : aprs une priode de stabilisation juge satisfaisante, le mdecin pourra proposer aux patients de rduire progressivement leur dose de buprnorphine, jusqu' un arrt total du traitement de substitution dans les cas favorables. Attention au risque de rechute.

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CANNABIS

Rdaction : L. Karila et M. Reynaud Ses dnominations diffrent selon le lieu de production et le mode de prparation (herbe, bangh, haschisch, huile). Elle est ce jour chez les 12-25 ans la substance illicite la plus consomme. Les effets psychopharmacologiques du produit sont essentiellement dus au 9-ttrahydrocannabinol (9-THC). I - Epidmiologie I.1. Adolescence Lexprimentation du cannabis est devenue un comportement majoritaire chez les jeunes arrivant lge adulte avec une augmentation trs nette ds lge de 15 ans. En 1999, 60 % des garons et 43 % des filles dclarent avoir dj expriment le cannabis alors quen 1993, les chiffres taient respectivement de 34 % et 17 %. Le cannabis peut tre expriment avant ou en mme temps que dautres substances mais apparat trs rarement isol du tabac et de lalcool. I.2. Adulte Parmi les 18-34 ans, 40,5 % des sujets ont dj expriment le cannabis avec une majorit dhommes. La proportion dexprimentateurs dcrot avec lge et a tendance concerner 3,3 % des sujets gs de 55 75 ans. Lusage rpt de cannabis reprsente 1,6 % des adultes de plus de 26 ans et est surtout frquent chez les clibataires de sexe masculin. II Dpendance Diffrentes tudes pidmiologiques ont mis en vidence des prvalences de dpendance au cannabis denviron 5 % en population gnrale et de 10 % parmi la population consommatrice de la substance, en particulier chez les 15-24 ans. La littrature internationale rapporte lexistence dune tolrance et dun syndrome de sevrage au cannabis. MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS Agitation Anxit Insomnie Dysphorie Irritabilit, Anorexie Tremblements des extrmits distales des membres suprieurs Augmentation des rflexes Modification de la frquence cardiaque, de la tension artrielle Sueurs Diarrhe Anomalies lectroencphalographiques mineures possibles

III - Effets cognitifs III.1. Usage aigu de cannabis Lors de la consommation de fortes doses de 9-THC (suprieures 200 g/kg), livresse cannabique associe un sentiment de bien tre, une excitation, une dissociation idique, des erreurs dapprciation temporo-spatiale, des perceptions sensorielles accrues et des expriences hallucinatoires riches. Les performances cognitives et comportementales sont altres environ 15 minutes aprs inhalation chez des sujets nafs et plus tardivement chez les usagers rguliers (variations interindividuelles cependant). III.2. Usage chronique de cannabis Chez les usagers chroniques, le cannabis a un impact sur la mmoire court terme, de travail, les capacits attentionnelles et serait associ des effets neuropsychologiques rsiduels. Les performances comportementales dans les activits sociales, scolaires et rcratives sont altres par lusage rgulier et prolong de cannabis. Le retentissement de lusage de cannabis sur les performances psychomotrices doit tre particulirement pris en compte pour la conduite automobile.

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Le syndrome amotivationnel pourrait tre la traduction de lensemble de ces altrations cognitives. Il associe un dficit de lactivit professionnelle ou scolaire favorisant ou amplifiant la dsinsertion, la marginalisation de lusager pouvant conduire un tat de dnutrition et/ou dincurie, des troubles du fonctionnement intellectuel, une indiffrence affective avec rtrcissement de la vie relationnelle. Enfin, la question de la persistance des altrations cognitives larrt de la consommation est actuellement un sujet controverse dans la littrature. IV - Dommages psychiatriques lis lusage de cannabis IV.1 Psychose aigu cannabique. Son apparition est en gnral concomitante de lintoxication mais elle peut apparatre dans le mois qui suit larrt de lintoxication. Il sagit dun trouble dvolution brve, durant 8 jours 3 mois dont le dbut est brutal. La symptomatologie est proche de celle des bouffes dlirantes aigus, avec une htroagressivit plus importante lie la dsinhibition psychomotrice, avec une plus grande frquence dhallucinations et une impression de dj-vu ou de dpersonnalisation. Lpisode dlirant est rsolutif larrt de lintoxication et sous chimiothrapie neuroleptique adapte. Les rechutes seraient plus frquentes lors de nouvelles consommations. IV.2. Schizophrnie Le cannabis pourrait, dune part, prcipiter lentre dans la maladie chez les sujets vulnrables et dautre part altrer lvolution de la pathologie parmi ceux qui lont dj dvelopp. IV.3. Troubles de lhumeur La prvalence des pisodes dpressifs majeurs chez les abuseurs de cannabis varie de 3 20 %, selon les tudes. La symptomatologie dpressive serait un facteur de risque de dbut dusage de substances psychoactives. Que lpisode dpressif soit primaire ou secondaire, il peut donc aggraver ou entretenir labus de cannabis et faciliter le passage lacte suicidaire. IV.4 Troubles anxieux La survenue dune attaque de panique lors dun premier usage favoriserait les rcidives dattaques de panique dans cette population. Les attaques de panique chez une population souffrant de troubles anxieux favoriseraient larrt spontan de la prise de cannabis. V.5. Syndrome de dpersonnalisation Ce syndrome voque les attaques de panique actuelles avec sensations de dpersonnalisation ou dralisation secondaire aux prises isoles de cannabis. Il semble corrl au niveau de lintoxication et lintensit maximale du trouble apparat dans les 30 minutes suivant la prise puis rgresse en 2 heures environ. Le syndrome de dpersonnalisation pourrait durer de plusieurs mois 1 an. V - Dommages somatiques lis lusage de cannabis PULMONAIRES CARDIOVASCULAIRES CANCERS Effets lis aux diffrents Augmentation du dbit Cancers des voies arodigestives composs de la fume du cardiaque et crbral (10 suprieures (langue, larynx, cannabis minutes aprs amygdale..) chez les fumeurs de Activit bronchodilatatrice consommation) cannabis - tabac et chez les immdiate et transitoire Hypotension artrielle fumeurs exclusifs de cannabis Bronchite chronique Vasodilatation priphrique Cancers broncho pulmonaires Cancer Bradycardie Cas dartriopathie type maladie de Buerger VISUELS ENDOCRINIENS AUTRES Augmentation de la Diminution de la libration Pas daltrations du systme photosensibilit de prolactine, de LH et de la immunitaire Hyperhmie conjonctivale testostrone Scheresse buccale Mydriase inconstante Peu de donnes chez Rduction de la motricit lhomme intestinale. Augmentation de lapptit VI - Principes thrapeutiques Le protocole sera individualis, allant de simples conseils des interventions thrapeutiques brves faisant appel une approche cognitive et comportementale. Un soutien familial associ une thrapie familiale

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peut tre utile chez ladolescent. Un accompagnement mdicamenteux est possible en prsence de signes de sevrage ou en cas de comorbidits psychiatriques.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 46 SUJETS EN SITUATION DE PRECARITE : FACTEURS DE RISQUE ET EVALUATION. MESURES DE PROTECTION Rdaction : C Massoubre, V Kovess-Masfety, AS Granat Rsum : C. Massoubre Objectif gnral : Evaluer la situation psychologique d'un sujet en situation de prcarit.

Objectifs spcifiques : Savoir reconnatre et dpister la souffrance psychologique chez les sujets en situation de prcarit Connatre les donnes pidmiologiques dans ce domaine.

Dfinitions Prcarit : Elle concerne 12 15 millions de personnes qui manquent dune ou plusieurs scurits (emploi, logement, famille) et celles qui risquent de rentrer dans ces catgories. Regroupe les sans-abri, RMIstes, immigrants non rguliers et personnes revenus trs bas. Exclusion : conomique, sociale ou indirecte (handicap/immigration), 0,5% de la population franaise Grande pauvret : revenu du foyer 1/3 du revenu mdian (325 euros en 1993 pour une personne seule). chez les personnes ges et chez les jeunes. Facteurs de risque

-environnement : isolement, pauvret, habitat


-contexte social et familial dfavorable, conditions chroniques de stress plus frquentes (tension conjugale, soucis financiers, maladie chronique, tensions subies au travail) -individuels : vnements difficiles dans lenfance (sparation, placement), ducation, personnalit (vulnrabilit psychologique plus grande (estime de soi plus faible, rsignation, dni), stress actuels Sant mentale : Surmorbidit des sujets les plus dfavoriss Dtresse psychologique plus importante. Plus de problmes de sant mentale qui vont des troubles psychotiques svres aux troubles de ladaptation rversibles (quand la situation samliore). Risque x 80 pour la schizophrnie et x 2 pour la dpression Difficile de diffrencier la part de fragilit personnelle et des circonstances qui ont prcipit lapparition des problmes de sant mentale RMIstes : prvalence de la dpression (plus chronique), tentatives de suicide, troubles anxieux, somatisations, abus et dpendances lalcool (10%) Consultations de mdecine gnrale plus frquentes, consultent moins les mdecins spcialistes et les professions paramdicales Sans-abri : nombre de malades mentaux / troubles cognitifs graves, troubles schizophrniques, troubles dpressifs majeurs, troubles bipolaires, consommation de drogues et alcool (30-50%) souvent associs des troubles mentaux Handicap physique svre dans un quart des cas Les TS et les troubles dlirants favorisent les contacts avec le systme de sant, les troubles dpressifs les diminuent. Rle du chmage Sant mentale plus mauvaise (anxit, dpression et manque de motivation) Problmes financiers, ennui, baisse de lestime de soi et perte despoir Effet plus marqu chez les hommes que chez les femmes et lge moyen de la vie Vcu des personnes en situation de prcarit Sentiment de honte et dinjustice, vcu dimpuissance et rage de subir (mouvements de rvolte alternant avec des mouvements daccablement) Lexclusion nest pas une maladie, mais une situation pathogne qui peut relever de la psychiatrie, mais pas toujours.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE Rdaction : M. Escande Relecture : M Marie Cardine Rsum : G. Barbalat et N. Franck Objectif gnral : Connatre les fondements psychopathologiques de la psychologie mdicale

I Dfinition et gnralits La psychologie est une science dont le but est de dcrire et dexpliquer les conduites (dfinies par les penses, les motions, les actes, et la finalit de leur organisation) des tres vivants. Ces aspects psychologiques concernent de nombreux champs de la mdecine : . les facteurs de causalit ou de prdisposition de la maladie, en particulier des maladies psychosomatiques (asthme, ulcre etc.) et de la pathologie dite fonctionnelle (rpercussions somatiques dun dysfonctionnement psychique). . les ractions et ladaptation du malade la maladie et aux thrapeutiques (dni, anxit, dpression etc.), dterminantes pour lattitude du patient et lvolution de la maladie. . les demandes dordre relationnel et affectif concomitantes des symptmes mdicaux, visant le mdecin mais aussi lenvironnement du patient (famille, milieu professionnel etc.) et avec la socit (reprsentations sociales de la maladie). . la pratique du mdecin, notamment les aspects subjectifs de celle-ci (faons dexaminer, dinformer, de prescrire, de soigner, daccompagner) ; la personnalit du mdecin est un lment central de sa pratique. . une approche mdicale globale de lindividu malade intgrant les composantes biologiques, psychologiques, psychosociales et historiques, par opposition une mdecine technique dun organe. . le pouvoir mdical, excessivement sollicit par la socit pour rsoudre des problmes sortant de son champ de pratique (ex : enfants surdous, dlinquance etc.) La Psychologie Mdicale sappuie sur les mthodes fournies par diffrentes disciplines (ex : Psychanalyse, Psychobiologie, Neurobiologie, Ethologie, Gntique etc.) ; quelle que soit la mthode choisie pour lapproche des donnes psychologiques, elle doit tre la plus scientifique possible. II Le malade et sa maladie II.1. Les caractristiques de la maladie La maladie est lorigine dune rupture de lquilibre antrieur, laquelle le patient doit sadapter, ce qui est susceptible de dclencher chez lindividu un certain nombre de ractions, variables selon sa personnalit, sa reprsentation imaginaire et la reprsentation collective de la maladie. Mme si lexprience de la maladie est avant tout ngative et source de souffrance, la maladie peut aussi tre source de bnfices. Les bnfices primaires jouent un rle dans le dclenchement de la maladie : la maladie permet dapporter une solution une situation de tension interne ou de souffrance narcissique peu supportable : la maladie apaise et soulage. Les bnfices secondaires rsultent des consquences positives que peuvent avoir la maladie sur lenvironnement socio-professionnel et affectif du malade. (arrt de travail pour une maladie, se soustraire des relations frustrantes, viter les obligations familiales et sociales, tre matern) . II.2. Le patient Diffrents modles psychologiques et psychopathologiques peuvent sappliquer la raction du patient sa maladie. . Modles de dfense du moi Ils sont issus des thories psychanalytiques. Ce modle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le dveloppement de langoisse, lindividu mobilise des oprations inconscientes quon nomme mcanismes de dfense du Moi . Les mcanismes de dfense peuvent tre regroups en 4 domaines, des dfenses psychotiques (projection dlirante, dni, distorsion) aux dfenses matures (altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation), en passant par les dfenses nvrotiques (refoulement, dplacement, formation ractionnelle, intellectualisation, isolation) et les dfenses immatures (projection, fantaisie schizode, hypocondrie, acting-out). . Modles de coping (faire face)

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Issu des thories cognitivo-comportementales, le terme de coping fait rfrence l'ensemble des processus conscients qu'un individu interpose entre lui et un vnement prouvant, afin d'en matriser ou diminuer l'impact sur son bien-tre physique et psychique. II.3. Les types de raction la maladie Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et dclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le mdecin doit savoir reconnatre ces modifications comportementales et lorigine de ces processus psychologiques nouveaux : la comprhension de leur sens est en effet souvent indispensable au bon droulement du traitement propos. Diffrents types de raction peuvent tre retrouvs. . Ractions anxieuses Frquentes, elles tmoignent en gnral dun processus normal dadaptation aux contraintes et aux consquences de la maladie, parfois conscutives aux effets lsionnels directs de la maladie. Lanxit associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont dcrites dans le chapitre troubles anxieux et troubles de ladaptation . . Attitudes de rgression et de dpendance La rgression peut se traduire par une rduction des intrts, un gocentrisme, une dpendance vis vis de lentourage et des soignants, un mode de pense magique (croyance en la toute puissance du mdecin, du mdicament). Il sagit dun processus normal et ncessaire car il permet au patient de sadapter la situation nouvelle de maladie. Elle peut aussi tre utile au processus thrapeutique (observance du traitement par exemple). La rgression peut tre aussi pathologique si elle est trop importante en intensit et en dure et empche la participation active et nergique du patient au processus thrapeutique. . Attitudes de minimisation, ngation et refus de la maladie Elles sont particulirement pjoratives concernant la gurison, en ce quelles constituent un frein vident lobservance thrapeutique. . Ractions dordre narcissique et dpressives Le narcissisme dsigne lamour que le sujet se porte lui-mme. Certains patients dvelopperont des thmes dpressifs (par ailleurs favorises par certains facteurs biologiques, lsionnels et thrapeutiques) associs la crainte de ne plus tre dignes dtre aims ; on parle dans leur cas de faille narcissique . Certains la surmonteront en accentuant leur gocentrisme et en voyant leur narcissisme renforc par lexprience de la maladie : lintrt port sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. . Attitudes agressives et perscutives Elle est souvent le reflet de la perception dune menace, voire dun sentiment dinjustice et de perscution. Elle peut sexprimer de faon trs varie : agressivit passive, agressivit verbale, voire agressivit physique. II.4. Le caractre pathologique de la raction Il ny a pas de stratgie dfensive idale vis vis de la maladie. Le caractre pathologique de la raction et la ncessit dune intervention thrapeutique reposeront en gnral sur les critres suivants : - la souffrance du patient et son inadaptation la situation - le caractre inhabituel de la raction dans son intensit - le caractre inhabituel de la raction dans sa dure. III La relation mdecin -malade La relation thrapeutique entre le mdecin et son malade est dtermine par de nombreux facteurs, individuels et socio-culturels. De mme que le malade ragit sa maladie en fonction de sa personnalit propre, le mdecin ragit face son malade par un certain nombre dattitudes conscientes et inconscientes qui dpendent de sa personnalit et de son histoire, et qui sont susceptibles dinflchir le cours de la relation thrapeutique. La relation mdecin-patient a les caractristiques suivantes : - cest une relation fondamentalement base sur lingalit et lasymtrie, puisque la demande du patient le rend passif et dpendant et que sa souffrance le mobilise et le diminue. - cest une relation dattente et desprance mutuelle : le malade attend la gurison ou, au moin, le soulagement ; le soignant attend la reconnaissance de son pouvoir rparateur. . Lapport du modle psychanalytique La thorie psychanalytique a dfini le concept de transfert. Il sagit des ractions affectives inconscientes quprouve le patient et qui sactualisent lgard de son mdecin. Le malade peut ainsi rpter des situations conflictuelles quil a vcues dans son pass.

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La thorie psychanalytique a aussi dfini le concept de contre-transfert ; alors que le malade est sujet au transfert, le contre-transfert se dfinit comme les ractions affectives inconscientes quprouve le mdecin vis--vis de son patient. Le plus souvent, le contre-transfert est positif, permettant une relation mdecin-malade de qualit caractrise par lempathie du mdecin et une action thrapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire une identification massive au malade et/ou une perte dobjectivit dans les soins, cest pourquoi il est ncessaire de garder une certaine distance vis-vis du malade. Ailleurs, un contre transfert ngatif induisant lagressivit et des frustrations excessives du malade peut tre lorigine dchecs de la relation thrapeutique. Il en est de mme pour une absence de contre-transfert qui peut conduire une froideur excessive. . Lapport des travaux de M. Balint M. Balint, psychanalyste hongrois, a dvelopp une modalit originale dapproche de la relation mdecinmalade. Pour Balint, le mdecin est un remde en soi, mme si son action est mdiatise par un mdicament. Ainsi, une meilleure matrise de la relation inter-individuelle doit permettre au mdecin dtablir avec son patient un change affectif qui aura des vertus curatives. Cest lobjectif des Groupes Balint consacrs lapproche en groupe des diverses problmatiques relationnelles mdecin-malade. . Les donnes rcentes La conception de la relation mdecin-patient est actuellement en pleine mutation. Mettant en avant les droits de lindividu, notre socit souhaite faire voluer la relation mdecin-patient dun modle paternaliste , o lindividu est trop peu concert et inform, vers un modle d autonomie , o le patient a plus de responsabilit dans le choix de son traitement. Cette volution se traduit notamment dans les nouvelles obligations lies linformation, au consentement clair du patient concernant les soins et la communication du dossier mdical au patient. Ainsi, le mdecin risque davoir une marge de manuvre relativement faible entre ses obligations thiques et dontologiques anciennes dune part et ces nouvelles modalits de fonctionnement dautre part. IV- Quelques situations pratiques Face langoisse, lattitude la plus adapte est une attitude souple dcoute bienveillante, centre sur les proccupations du malade, associe une attitude de rassurance et dexplication des symptmes. Face lagressivit, il sagit de reconnatre et nommer lmotion du patient, et prfrer le dialogue lescalade de lagressivit. Face lhypochondrie, le mdecin doit accepter limpuissance thrapeutique, pour viter toute surenchre de mdicalisation qui prenniserait les troubles voire les aggraverait. Face la sduction histrionique, le mdecin doit prvenir lengrenage des hospitalisations abusives, de la iatrognie, des bnfices secondaires, car ces patients, suggestibles, influenables, dpendants se moulent au corps mdical avec une plasticit tonnante. Gurir pourrait alors signifier pour eux une rupture de ce lien affectif. Leffet placebo est un effet non spcifique dsignant laction de toute substance pharmacologique inerte, susceptible de modifier ltat du malade, soit en lamliorant (effet placebo-positif), soit en dclenchant des effets indsirables (effet placebo-ngatif ou effet nocebo). Leffet placebo dpend de nombreux facteurs : nature des symptmes pour lesquels il est administr, aspect du mdicament et modalits de sa prise, personnalit du sujet, influence du prescripteur. Les sujets placeborpondeurs sont plutt sociables et extravertis et ils ont une attente par rapport aux effets du produit. Le prescripteur, influence la rponse au placebo. La relation positive au mdecin favorise la rponse au placebo et par extension un traitement actif. Une relation mdecin-malade de qualit est un facteur favorisant lobservance du traitement mdicamenteux au long cours. Conclusion Lensemble de ces enjeux, dont la complexit est perceptible justifie pour le moins une formation psychologique du mdecin, qui devrait tre accepte et reconnue par tous. Dans une socit en pleine mutation pour ce qui est de la relation mdecin-patient, cette formation permettra au mdecin : . dviter lutilisation inadapte et parfois pathogne des dimensions psychologiques . de jouer son rle apaisant et rorganisateur travers la qualit de la relation tablie avec le patient et son entourage.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 3 : Maturation et vulnrabilit Question 48 DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Remplace la question les grands courants de la pense psychiatrique et sera complte la rentre LES GRANDS COURANTS DE LA PENSE PSYCHIATRIQUE Rdaction : M. Escande Relecture : J.F. Allilaire, D. Pringuey, L. Schmitt Rsum : B. Hbsch et F. Limosin Objectif gnral : Connatre les grands courants de la pense psychiatrique

Les grands courants de la pense psychiatrique se rfrent non seulement aux nombreuses approches thoriques sur les mcanismes tiopathogniques, mais galement aux influences socioculturelles et historiques qui ont pes et psent encore sur la conception du trouble mental. I Historique des courants de pense I.1. Lantiquit Au VIme sicle avant J.C., le philosophe grec Pythagore met lhypothse que le sige de la pense se situe dans le cerveau. Au Vme sicle avant J.C., Hippocrate est lorigine de la thorie humorale selon laquelle la sant est fonction de lquilibre des diffrentes humeurs (sang, bile, etc.), sans quil ny ait de distinction entre maladies de lesprit et maladies du corps. Hippocrate tablit alors une liste de troubles mentaux dont la mlancolie, quil associe la bile noire. I. 2. Lhritage grec Lhritage hippocratique de la mdecine antique aboutit aux prmices dune psychiatrie fonde sur 4 grandes maladies : la frnsie et la lthargie, associes des tats toxi-infectieux, la manie et la mlancolie, folies sans fivre. Au VIme sicle, Alexandre de Tralles effectue une amorce des thories localisationnistes crbrales. I.3. Le moyen ge Le trouble mental, assimil la possession dmoniaque et au pch, a longtemps conduit lInquisition et au bcher. Les premires institutions consacres lhospitalisation des malades mentaux napparaissent en France quau XIIme sicle. I.4. Les XVIIme et XVIIIme sicles Cest lpoque du dualisme cartsien qui spare le corps et lesprit, de la naissance des asiles, et de la loi sur les alins. En 1656, est fond lHpital Gnral de Paris en vue denfermer les malades mentaux, insenss, mendiants, prostitues et correctionnaires, par lettre de cachet de lautorit royale, le plus souvent la demande des familles. Linsuffisance des hpitaux est complte par les dpts de mendicit et les maisons de force. Au XVIIIme sicle, la vocation charitable des hpitaux volue progressivement vers une fonction de soins. Sous limpulsion de Necker, la circulaire de 1785 dfinit les asiles comme lieux de soins. La mme anne, un mdecin cossais, Cullen, utilise le terme de nvrose et propose une classification des troubles psychiques dinspiration neuro-fonctionnelle. En 1800, aprs avoir libr les alins de leurs chanes Bictre, Pinel crit le trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie. Ce trait, diffus dans toute lEurope, marque la vritable naissance de la psychiatrie. I.5. Le XIXme sicle : En France naissent les premires classifications des maladies mentales, comme celle dEsquirol (les monomanies) et celle de Chaslin (la folie discordante). En 1838, une loi fixe les modalits dhospitalisation des malades en placement volontaire et placement doffice, loi qui ne sera remplace quen 1990. En 1883, en Allemagne, Kraepelin regroupe lhbphrnie, la catatonie et le dlire paranode dans le cadre de la dmence prcoce, que redfinira Bleuler en 1911 sous le terme de schizophrnies. Au dbut du XXme sicle, cest la floride poque descriptive des alinistes franais : dlire chronique interprtatif (Serieux et Capgras), bouffe dlirante aigu (Magnan), psychose hallucinatoire chronique (Ballet), folie maniacodpressive (Baillarger, Falret).

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II Les thories de la psychiatrie contemporaine II.1. Le courant de psychopathologie gnrale Jaspers en Allemagne avec son trait de Psychopathologie Gnrale spare certains troubles psychiques ractionnels un vnement, vcus en continuit avec lhistoire du sujet, et les processus pathologiques en rupture avec celle-ci. Kretschmer en Allemagne tablit des liens de continuit entre trouble psychique et trouble de la personnalit, du caractre et de la morphologie. En France, Henri Ey dveloppe le concept dorgano-dynamisme, visant sparer et hirarchiser les troubles ngatifs de dsorganisation et le caractre organisationnel dautres symptmes. II.2. Le courant phnomnologique Influenc par la philosophie de Husserl, ce courant vise passer de lapproche de troubles celle du malade dans son existence et son rapport au monde et autrui. II.3. Le courant de la psychanalyse Sigmund Freud, malgr sa formation premire de neurophysiologiste et de neuroanatomiste, va se dgager des thories organicistes des troubles psychiques. Influenc par Darwin, Freud est rapidement convaincu que le pass claire le psychisme prsent et ses troubles. Freud envisage lanxit et les symptmes nvrotiques comme des compromis psycho-dfensifs vis--vis de traumatismes psychiques rels et/ou fantasmatiques qui ont affect la vie psychosexuelle infantile. En 1915, Freud labore une thorie de lappareil psychique, centre sur lhypothse de lexistence de processus psychiques inconscients relis dynamiquement aux processus conscients, les premiers drangeant excessivement les seconds par lchec de leur refoulement. En pratique, la technique de lanalyse repose sur : lassociation libre, la rgression psychique induite par le dispositif, lmergence du sens personnel et historique donn certains contenus psychiques, lapparition du transfert. En 1923, Freud dfinit la psychanalyse en ces termes : - Procd dinvestigation des processus psychiques, notamment du prconscient, non accessibles autrement ; - Mthode de traitement des troubles nvrotiques ; - Conception du psychisme humain acquise par ce moyen. Freud a considrablement enrichi sa thorie psychanalytique en y introduisant la fonction fondatrice du narcissisme, la dualit des pulsions de vie et de mort, la division de lappareil psychique en a, Moi et Surmoi, limportance de la relation dobjet. II.4. Le courant comportementaliste Est bas sur les principes de la thorie de lapprentissage : lobjectif est lamlioration des comportements dysfonctionnels ou mal adapts par lobservation et la quantification des troubles ns sous linfluence de lapprentissage ou du conditionnement. Les premires applications lhomme du contre-conditionnement se situent en 1950 avec Skinner aux USA, Wolpe en Afrique du Sud. La thrapie comportementale est base sur le dsapprentissage des symptmes et comportements pathologiques et lapprentissage de la relaxation permettant daborder les stimuli anxiognes de faon les matriser puis les supprimer. Dautres techniques ont t dveloppes : - Lexposition gradue, avec dsensibilisation sans entranement la relaxation ; - Limmersion (flooding), fonde sur le fait que la fuite dune situation angoissante renforce lanxit par conditionnement ; - Laffirmation de soi et le dveloppement des comptences sociales, avec apprentissage de comportements adapts certains buts relationnels et sociaux. Ce type dapproche savre particulirement indiqu dans le traitement des troubles phobiques. II.5. Le courant cognitiviste Il drive dune sous-discipline de la psychologie clinique ne au dbut du XX me sicle, la psychologie cognitive, elle-mme drive de la psychologie exprimentale. La psychologie cognitive a pour but ltude des perceptions, apprentissages, processus attentionnels, mmorisations, raisonnements qui permettent notamment la prise de dcision, la rsolution des problmes ou la programmation des penses et des actes. - La thrapie cognitive sapplique en particulier au trouble obsessionnel compulsif, au trouble panique et la dpression. Dans ce dernier cas, elle vise dvelopper des schmas de pense positifs, effacer les croyances inadaptes, comme les sentiments dinsuffisance, dtre sans valeur. - La psychologie cognitive a pour objet lanalyse des processus dacquisition et dutilisation des connaissances et des performances dans des situations standardises (temps de raction, taux derreurs, rapports verbaux, apprentissages, mmoire, rsolution dune situation exprimentale etc.). Des avances significatives sont nes du couplage de lanalyse cognitive et des techniques dimagerie crbrale pour la construction de thories explicatives en psychiatrie. II.6. Le courant de psychiatrie biologique Ce courant est n de la dcouverte, le plus souvent fortuite, de lefficacit de traitements biologiques dans certains troubles mentaux. Cest par exemple le cas de llectro-convulsivothrapie, qui va notamment savrer efficace dans les troubles de lhumeur (mlancolie, manie, tats mixtes).

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Mais le vritable point de dpart du courant de psychiatrie biologique est la mise en vidence en 1952 par Delay et Deniker des proprits antipsychotiques du premier neuroleptique : la chlorpromazine (Largactil). Larsenal chimiothrapique senrichit en 1957 du premier antidpresseur tricyclique, limipramine (Tofranil), et en 1960 de la premire benzodiazpine, le chlodiazpoxide (Librium). En 1970, grce la possibilit dun dosage sanguin, le lithium, prescrit dans le traitement de la manie ds 1949, sera rutilis. Ds lors, les chercheurs vont essayer de comprendre les mcanismes daction neurophysiologiques et neurochimiques impliqus. Avec les progrs des connaissances neurochimiques, apparatront ainsi dans les annes 1960, les premires thories mono-aminergiques de la dpression (insuffisance de neurotransmission en srotonine ou en noradrnaline), puis la thorie dopaminergique de la schizophrnie (hyperfonctionnement dopaminergique msolimbique, hypofrontalit). Lautre objectif sera celui de synthtiser de nouvelles molcules defficacit au moins, mais mieux tolres, de faon amliorer le ratio efficacit/tolrance. Au cours des 25 dernires annes, on peut ainsi citer le dveloppement dantidpresseurs non tricycliques, comme les inhibiteurs slectifs de la re-capture de la srotonine, des antipsychotiques dits atypiques, schmatiquement caractriss par la coexistence de mcanismes daction impliquant non seulement le systme dopaminergique, mais galement le systme srotoninergique. Parmi les axes de recherche les plus prometteurs dans le champ des neurosciences, la neuropsychologie cognitive, les techniques les plus rcentes dimagerie crbrale fonctionnelle, ou les avances en gntique molculaire participent une meilleure comprhension des mcanismes tiopathogniques impliqus dans la survenue et lvolution des troubles psychiatriques. II.7. Le courant dinspiration socioculturelle Ce courant sest dvelopp aprs la deuxime guerre mondiale, notamment travers le freudo-marxisme, thorie globale qui concerne aussi bien les aspects conomiques que la dimension mentale de lexistence. Le courant anthropo-sociologique sest particulirement intress aux distorsions communicationnelles existant dans les familles de schizophrnes (doubles liens, injonctions paradoxales etc.). II.8. Le courant clinique critriologique Des systmes critriologiques dvaluation diagnostique ont t dvelopps partir des annes 80. Actuellement, les deux classifications les plus utilises sont le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de lassociation amricaine de psychiatrie, et la Classification Internationale des Maladies (CIM) de lOMS. Ces classifications sont rgulirement actualises en tenant compte de lvolution des cadres nosographiques. Le principal intrt de ces classifications diagnostiques est de permettre une homognisation des donnes sur le plan international, notamment dans le domaine de la recherche.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 4 : Handicap Incapacit - Dpendance Question 52 - LE HANDICAP MENTAL. TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE Rdaction :JL Senon et N Lafay Objectif gnral : Argumenter les principes d'orientation et de prise en charge d'un malade handicap mental

Principes gnraux de la protection de lincapable majeur Un des principes fondamentaux du Droit civil franais est que toute personne ge de 18 ans rvolus est apte raliser tous les actes de la vie civile. La capacit civile du majeur concerne en particulier laptitude ladministration et la disposition de ses biens personnels. La loi prvoit nanmoins que le majeur, quune altration de ses facults personnelles met dans limpossibilit de pourvoir seul ses intrts , soit protg par la loi. Quand la loi autorise lintervention dun tiers, il sagit donc dapporter aide et protection un patient qui pourrait se nuire ou nuire ses intrts du fait daltrations transitoires ou dfinitives de ses capacits de discernement. Le cadre lgal de la protection de lincapable majeur est la loi du 3 janvier 1968, loi portant rforme du droit des incapables majeurs , qui prvoit un ensemble de mesures modulables pour assurer sa protection sur le plan de la vie civile, de la plus lgre la plus contraignante : sauvegarde de justice, curatelle et tutelle. Les modalits dapplication de cette loi figurent dans le Code civil au titre XI, dans les articles 488 514 : Larticle 488 du Code civil dtermine que la majorit est fixe 18 ans ; cet ge on est capable de tous les actes de la vie civile. Est nanmoins protg par la loi, soit loccasion dun acte particulier, soit de manire continue, le majeur quune altration de ses facults personnelles met dans limpossibilit de pourvoir seul ses intrts ; peut pareillement tre protg le majeur qui, par sa prodigalit, son intemprance ou son oisivet, sexpose tomber dans le besoin ou compromet lexcution de ses obligations familiales . Larticle 489 du Code civil confirme que tout sujet de droit est prsum sain de corps et desprit. Cest ainsi que pour faire un acte valable, il faut tre sain desprit, mais cest ceux qui agissent en nullit pour cette cause de prouver lexistence dun trouble mental au moment de lacte . Larticle 490 du Code civil confirme que les mesures de protection sappliquent aux troubles mentaux ou aux handicaps corporels ; il dtermine que lorsque les facults mentales sont altres par une maladie, une infirmit ou un affaiblissement de lge, il est pourvu aux intrts de la personne par lun des rgimes de protection prvus. Les mmes rgimes sont applicables laltration des facults corporelles si elle empche lexpression de la volont . Ce mme article fait du mdecin lartisan des mesures de protection : laltration des facults mentales ou corporelles doit tre mdicalement tablie . Ce mme article 490 dissocie mesures de traitement, hospitalisation et protection de lincapable majeur : les modalits du traitement mdical, notamment quant au choix entre hospitalisation et soins domicile, sont indpendantes du rgime de protection . La sauvegarde de justice Indications et procdure La sauvegarde de justice est la moins contraignante et la plus temporaire des mesures de protection. Elle sadresse un majeur qui prsente une altration des facults personnelles quelle soit due un trouble mental ou une pathologie physique qui altre momentanment ses capacits civiles. Il sagit donc dune mesure provisoire. Cette mesure est surtout indique en psychiatrie pour une pathologie transitoire ou de courte dure : pisode maniaque, coma, tat onirode, suspicion de forme de dbut de dmence. Deux modalits de mise en place dune sauvegarde de justice sont possibles : Le mdecin traitant fait une dclaration au procureur de la Rpublique dans un certificat qui constate laltration des capacits personnelles physiques ou mentales du malade qui le rend incapable de pourvoir seul ses intrts (certificat de sauvegarde de justice). Sil sagit dun mdecin libral, cette dclaration doit tre accompagne dun certificat dun mdecin spcialiste, inscrit sur la liste du procureur de la Rpublique. Le certificat dun mdecin hospitalier suffit. Le juge des tutelles peut prononcer une sauvegarde de justice s'il est saisi dune demande de tutelle ou de curatelle. La responsabilit du mdecin traitant peut tre engage sil ne fait pas le ncessaire pour protger un malade qui prsente une altration transitoire ou durable de ses capacits personnelles, en particulier quand il a connaissance de manoeuvres de proches pour sapproprier le patrimoine de son patient. Il sagit dune mesure provisoire et la loi ne fait pas obligation au mdecin qui fait la dclaration de prvenir le patient ou sa famille.

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Dure, cessation et recours La sauvegarde de justice est prononce pour une dure de deux mois, ventuellement renouvelable quand le mdecin en a tabli la procdure. Elle peut tre prolonge de six mois. Le nombre de renouvellements nest pas limit. Si la mesure est prise par le juge des tutelles elle se poursuit jusqu louverture de la curatelle ou de la tutelle. Elle prend fin delle mme lexpiration du dlai de sa dclaration. Un recours nest pas envisageable de ce fait. Consquences La sauvegarde de justice a des effets limits : le majeur est protg par une possibilit daction en annulation ou en rduction pour excs, au nom du principe selon lequel la personne protge ne peut se lser. Du vivant du protg, ces actions peuvent tre engages par le patient, sa famille ou le juge des tutelles dans un dlai de cinq ans aprs un acte civil. Aprs le dcs du protg, ces mmes actions peuvent tre diligentes par les hritiers. Les tribunaux saisis dune demande en annulation ou en rduction dun acte civil ayant ls le protg dcident en prenant en compte les biens matriels en cause, et surtout la bonne foi de ceux qui ont trait avec le protg et qui peuvent lavoir abus. Par contre, la sauvegarde de justice na pas de consquences pour les droits civils ou civiques du protg. Une mesure proche est celle de linstitution dun mandataire spcial conformment larticle 491-5 du Code civil. Celui-ci est dsign par le juge des tutelles et peut faire les actes de la vie civile dadministration ncessaires une protection durgence du malade. Comme la sauvegarde de justice, cette mesure peut tre applique durgence si ltat du malade justifie cette aide. Lavis sur la ncessit de la nomination dun mandataire spcial peut maner de tout intress, comme par exemple du service social de lhpital. Le mdecin peut aussi tre lorigine de la mesure. Le mandataire peut tre un proche ou un professionnel. La tutelle Indications et procdure La tutelle sadresse un majeur prsentant une pathologie ou un handicap confirms et durable, ayant besoin d'tre reprsent de faon continue pour tous les actes de la vie civile. En psychiatrie elle sapplique donc par exemple aux pathologie dficitaires durables : psychoses schizophrniques, dmences, insuffisances intellectuelles profondesLa demande mane du malade, du conjoint, de la famille, du curateur, des proches, du procureur de la rpublique ou du juge des tutelles luimme. Cette demande est destine au juge des tutelles du tribunal dinstance dont relve le domicile du patient. Le certificat mdical constatant laltration des facults est tabli par un psychiatre figurant sur la liste spciale du procureur de la rpublique du Tribunal de Grande Instance. Ce certificat mdical constate laltration des facults intellectuelles et physiques et dmontre lincidence de la maladie ou du handicap sur les actes de la vie civile (certificat tutelle). Linstruction pralable fait que lintress est obligatoirement entendu. Une enqute sociale, lavis du conseil ventuel, la runion du conseil de famille sont diligents par le juge des tutelles. Le tuteur peut tre le conjoint, un enfant, ou tout autre personne physique ou morale (associations) nomme par le juge des tutelles. Le tuteur administre lgalement le patrimoine du protg sous le contrle du juge des tutelles qui il rend compte. Dure, cessation et recours Il sagit dune mesure durable qui persiste jusqu une mainleve qui obit la mme procdure. La cessation obit aux mmes formalits que louverture. Un certificat mdical dun psychiatre appartenant la liste du procureur de la rpublique qui constate la rcupration des fonctions intellectuelles est transmis au juge des tutelles. Celui-ci ouvre une procdure de mainleve avec audition du protg, du tuteur, du conseil de famille, et ventuelle enqute sociale. Sur lensemble de ces lments le juge des tutelles peut lever la mesure conteste. Le recours se fait auprs du juge des tutelles par le protg ou toute personne habilite demander louverture de la tutelle. Il doit sappuyer sur un certificat mdical circonstanci dun spcialiste inscrit sur la liste spciale du procureur de la Rpublique. Consquences Le protg perd sa capacit civile : il ne peut voter et nest pas ligible. Le protg est totalement priv de ses capacits civiles, civiques et juridiques et doit tre en toutes circonstances de sa vie civile reprsent par son tuteur. Les actes postrieurs louverture de la tutelle sont nuls en droit, les actes passs peuvent tre annuls, en particulier si une sauvegarde de justice t enregistre antrieurement. Tout testament, toute donation ne peuvent se faire quavec laccord du conseil de famille et ne concernent que le conjoint ou un descendant. Le mariage ncessite la consultation du conseil de famille et/ou des parents. Daprs larticle 501 du Code civil, le juge peut numrer certains actes que la personne aura la possibilit de raliser elle mme soit seule, soit avec lassistance du tuteur. Diffrents types de tutelles peuvent tre diligents par le juge : Dans la tutelle complte, le tuteur gre les biens la place du protg et fait seul les actes conservatoires dans l'intrt de celui-ci ; le tuteur de plein droit est le conjoint sauf si le juge linterdit. Le

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conseil de famille occupe une place importante auprs du tuteur ; il est prsid par le juge des tutelles et comporte 4 6 membres nomms par celui-ci. Le subrog-tuteur surveille la gestion du tuteur. Ladministration lgale est une tutelle allge et administrative sans conseil de famille ni subrogtuteur. Ladministrateur lgal gre les biens. Le grant de tutelle reoit les revenus et assure avec ceuxci la vie matrielle du protg. La tutelle dtat est une tutelle simplifie o le tuteur assure sa mission sans intervention de subrogtuteur ni du conseil de famille. La tutelle est confie au prfet qui dlgue cette mission au directeur de laction sanitaire et sociale. Les dlgus la tutelle dtat sont nomms sur une liste tablie par le procureur de la rpublique, aprs avis du prfet. Dans la tutelle aux prestations sociales, le tuteur reoit les prestations sociales du protg et effectue les rglements des dpenses de premire ncessit. Cest une forme de tutelle qui sadresse aux malades ayant un handicap modr et nayant comme seule ressource que des prestations sociales : RMI, Allocation Adulte Handicap, Allocation logement La curatelle Indications et procdure Une curatelle est une mesure de protection intermdiaire entre sauvegarde de justice et tutelle. Elle sadresse un malade prsentant une pathologie ou un handicap et qui a besoin d'tre protg de faon durable mais adapte et souple. Elle sadresse aux patients prsentant des pathologies chroniques dficitaires que lon souhaite protger de dcisions intempestives touchant leur patrimoine, tout en prservant au maximum leur autonomie et leur vie sociale. Elle peut tre considre comme une mesure de contrle et de conseil daide la gestion, dassistance, confie par le juge des tutelles un curateur. La procdure est identique celle dcrite pour la tutelle : demande du malade, du conjoint, de la famille, du curateur, du procureur de la rpublique ou du juge adresse au juge des tutelles avec un certificat mdical constatant laltration des facults mentales ou physiques tabli par un psychiatre figurant sur la liste spciale du procureur de la Rpublique. Ce certificat prcise que le protg doit tre conseill ou contrl dans les actes de la vie civile (certificat curatelle). Dure, cessation et recours Il sagit dune mesure durable ; la cessation obit aux mmes formalits que louverture. Le recours se fait aprs du juge des tutelles par le protg ou toute personne habilite solliciter louverture de la curatelle. Consquences Sur le plan civique, le protg conserve le droit de vote mais ne peut tre ligible. Son mariage comme une donation ne peuvent tre faits sans lavis du curateur. Il peut faire un testament sil est sain desprit ; il lui appartient de ltablir par un certificat dun spcialiste inscrit sur la liste du procureur de la rpublique. Le protg conserve une autonomie pour les actes conservatoires et dadministration de son patrimoine mais il existe une possibilit daction en nullit ou en rduction si le trouble mental au moment de lacte peut tre prouv. Le protg ou le curateur peuvent demander lannulation dun acte ralis sans laccord du curateur. Laction en nullit est soumise lapprciation du tribunal. Un autre type de curatelle est possible, la curatelle spciale (article 512 du Code civil) ou curatelle renforce. Dans ce cas le curateur a les mmes pouvoirs que le tuteur : on parle de curatelle aggrave : il sagit donc dune protection intermdiaire entre tutelle et curatelle qui, de fait, lavantage par rapport la tutelle de conserver le droit de vote au patient.

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Certificat en vue de louverture dune SAUVEGARDE DE JUSTICE Destinataire : M le Procureur de la Rpublique Tribunal de Grande Instance du dpartement Je, soussign, Docteur (prciser la qualification ventuelle en psychiatrie) certifie avoir examin le (date) Monsieur n le domicili Ce patient ncessite une protection dans les actes de la vie sociale. Il doit tre plac sous sauvegarde de justice. Signature Certificat en vue de louverture dune TUTELLE Destinataire : M le Juge des Tutelles Tribunal dInstance Je, soussign, Docteur (prciser la qualifiation ventuelle en psychiatrie) certifie avoir examin le (date) Monsieur n le domicili et avoir constat laltration de ses facults mentales (et/ou corporelles). : (prsenter ventuellement un descriptif des altrations constates) Ce patient ncessite dtre reprsent dune manire continue dans les actes de la vie civile. Pour cette raison, louverture dune tutelle parat justifie. Le malade peut tre entendu par le juge des tutelles sans que cela porte prjudice sa sant. (ou : ... ne peut tre entendu ; ou : ... peut tre entendu lhpital). Signature Certificat en vue de louverture dune CURATELLE Destinataire : M le Juge des Tutelles, Tribunal dInstance Je, soussign, Docteur certifie avoir examin le (date) Monsieur n le domicili et avoir constat laltration de ses facults mentales (et/ou corporelles). (Prsenter ventuellement un descriptif des altrations constates) Ce patient ncessite dtre reprsent dune manire continue dans les actes de la vie civile. Pour cette raison, louverture dune curatelle parat justifie. Le malade peut tre entendu par le juge des tutelles sans que cela porte prjudice sa sant. (ou : ... ne peut tre entendu ; ou : ... peut tre entendu lhpital). Signature

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 5 : Vieillissement Question 63 DEPRESSION DU SUJET AGE Rdaction : I Jalenques Rsum : I. Jalenques, O. Maza, P. Delamillieure Objectifs gnraux : Diagnostiquer un tat dpressif chez une personne ge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Epidmiologie Prvalence en population gnrale, 1 4 % avec critres du DSM, 11 16 % avec des valuations reposant sur des instruments spcifiques des populations ges. Mais jusqu 40 % des patients hospitaliss ou en institution. Contexte Chez le sujet g, plusieurs facteurs influencent non seulement la survenue des dpressions mais galement la dmarche diagnostique et thrapeutique : Le vieillissement corporel et ses perturbations (endocriniennes, ) La prsence de comorbidits somatiques

La frquence des facteurs iatrognes quil faut rechercher systmatiquement :


mdicaments du systme nerveux central, antagonistes calciques, mdicaments du tractus respiratoire, mdicaments gastro-intestinaux, mtaboliques, -bloquants, mdicaments tropisme neurologique, benzodiazpines, corticothrapie gnrale. La position sociale qui se modifie La dmarche diagnostique, avant tout clinique, doit intgrer une valuation psychique, somatique et rechercher des facteurs prcipitants possibles. Lexamen met classiquement en vidence une rupture avec ltat antrieur du sujet. Certaines particularits cliniques sont connatre : Lhumeur dpressive : la tristesse peut tre remplace par une irritabilit, une hostilit permanente lencontre de lentourage ou un moussement affectif. Lanhdonie napparat pas comme une exagration des signes physiologiques du vieillissement mais est pnible, douloureuse, permanente. Le ralentissement psychomoteur est mieux apprci si lon dispose de points de repre antrieurs. Les troubles du sommeil doivent tre valus en prenant en considration les changements de larchitecture du sommeil chez le sujet g. Lanxit trs frquente peut se traduire par une agitation improductive, des ractions hystriformes, voire des symptmes phobiques. Des troubles du caractre dapparition rcente, doivent systmatiquement faire rechercher une symptomatologie dpressive. La symptomatologie cognitive doit tre prcisment value, compte tenu des relations pouvant exister, cet ge en particulier, entre dpression et dmence. Toutes les dmences peuvent tre associes des pisodes dpressifs au cours de leur volution. La dimension dlirante, frquente, peut sexprimer sous forme dides de perscution, de jalousie, de prjudice. Difficults se reconnatre dprim et sen plaindre, dautant plus quexistent frquemment des comorbidits physiques auxquelles sont rattaches les manifestations somatiques de la dpression. Symptomatologie hypochondriaque, frquente, est parfois dlirante. Risque suicidaire : doit absolument tre recherch, de mme que les antcdents personnels et familiaux de geste suicidaire. Taux de suicide du sujet g sont levs. Conscutifs aux troubles de lhumeur ou intervenant au cours dun raptus anxieux.

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Chez les sujets gs les comorbidits en particulier cardio-vasculaires et neurodgnratives sont frquentes ; il est difficile de leur rattacher des modalits dpressives spcifiques. Lvaluation dune symptomatologie dpressive chez un sujet g dbute par le recueil des antcdents, lexamen psychiatrique et somatique et est complte par un bilan biologique gnral, un bilan thyrodien, un scanner crbral, une radiographie thoracique et parfois un EEG. valuation familiale, sociale et environnementale indispensable. Evolution et pronostic Il existe une influence rciproque des affections somatiques et des dpressions, les unes sur les autres. Les dpressions du sujet g comporteraient les caractres suivants : volution chronique avec persistance de symptmes rsiduels invalidants plus frquente, dlai plus long entre lapparition des premiers signes et linitiation dun traitement, dlai daction des antidpresseurs retard. Traitement Lattitude thrapeutique doit tre nuance suivant les rsultats de lvaluation clinique. Prise en charge doit seffectuer aussi souvent que possible en ambulatoire. Certains lments, imposent une hospitalisation : ides suicidaires, dpression svre, prcarit de ltat gnral, climat hostile entre le patient et son entourage ou personne ge trs isole, lments qui font craindre une mauvaise observance thrapeutique, traitement de 1ere intention qui sest avr inefficace, indication dlectroconvulsivothrapie. La prise en charge doit proposer au patient une approche psychothrapique interpersonnelle et lentourage une coute, voire un soutien. Le choix du mdicament antidpresseur doit tenir compte de ltat somatique du patient et dventuelles interactions mdicamenteuses prvisibles. En dehors de cas particuliers qui conduisent rduire la posologie (insuffisance rnale ou hpatique), les doses prescrire et atteindre progressivement sont celles de ladulte. Une fois obtenue la rmission des symptmes, lantidpresseur doit tre poursuivi dose efficace, avec une surveillance clinique voire biologique, durant 6 mois au minimum ; la diminution progressive de lantidpresseur en vue de larrt du traitement doit aller de pair avec une surveillance clinique rgulire.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 6 : Douleurs, soins palliatifs, accompagnement Question 70 DEUIL NORMAL ET PATHOLOGIQUE (enfant et adulte) Rdaction : C Epelbaum Relecture : JP Visier Rsum : R Gaillard et F Bayl Objectif gnral : Distinguer un deuil normal d'un deuil pathologique et argumenter les principes de prvention et d'accompagnement

Objectifs spcifiques : Connatre lvolution du concept de mort chez lenfant Connatre les tapes du deuil normal chez ladulte et chez lenfant Connatre ce que reprsente la notion de travail de deuil Connatre le diagnostic diffrentiel et les principaux symptmes dun deuil pathologique chez ladulte et chez lenfant

Introduction La mort est un vnement situ dans le rel, c'est--dire lincontournable et nous renvoie la finitude de notre condition humaine. Le dcs dune personne investie plonge les survivants dans une priode de deuil dont les enjeux et le droulement dpendent de la nature de la perte, mais aussi de lge du survivant. Lvolution de la notion de mort chez lenfant La notion de mort volue chez l'enfant selon son ge, avec de grandes priodes dont les limites restent souples, en fonction des vnements de vie traverss par lenfant. Les ractions de lenfant dpendent : - de son ge chronologique (qui conditionne en partie son apprhension de ce que reprsente la notion de mort), - de son dveloppement psychomoteur, - de la faon dont l'entourage va entourer l'enfant peut aussi acclrer ou biaiser ce dveloppement. Un certain nombre de figures aident lenfant apprivoiser la notion de mort: - le fantme : cest un tre qui reste en quelque sorte vivant et auquel lenfant peut sidentifier (certains personnages de film ou de bandes dessines sont des fantmes enfants qui font des btises, se font gronder etc.) - le squelette : cest un personnage qui a dj pass le cap de la dcomposition corporelle et se prsente donc propre , sans aspect dgotant . Les tapes du deuil normal I. Quest-ce quun deuil ? Tout deuil reprsente un traumatisme psychique qui sidre les dfenses habituelles de ceux qui y sont confronts. Il sagit dune perte dfinitive qui entrane un sentiment intense de manque (et non dune simple sparation qui permet de retrouver lobjet , en loccurrence, la personne perdue). Le travail de deuil reprsente un rquilibrage progressif qui permet chacun de se dtacher de lobjet perdu et de rinvestir de nouveaux objets dans la vie prsente. II. Droulement du deuil : On dcrit classiquement trois tapes dans le deuil : - L installation : cest le vritable choc, la sidration (parfois le sujet ne peut plus penser) provoqu par ce que la mort de ltre aim a de traumatique. On retrouve des lments tels que : * des perturbations physiques (troubles du sommeil, de lapptit, asthnie) * des perturbations affectives (intense douleur psychique) * une hyperactivit dsordonne, ou au contraire une rgression dans le sommeil * une dngation de la perte (refus dy croire) * une rcupration de la personne perdue (rves, rveries diurnes, conversations centres sur la personne perdue etc.) * une agressivit retourne sur lentourage (en fait destine inconsciemment la personne perdue qui abandonne les survivants). - Le vcu douloureux qui sinstalle immdiatement aprs :

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il sagit dun vcu dpressif ractionnel physiologique avec vcu de culpabilit (sans auto-accusation grave, comme dans les tats mlancoliques), mais aussi parfois dagressivit vis--vis de ltre perdu. On retrouve : * un besoin disolement * des insomnies, une anorexie, une perte des intrts (jeux, travail, loisir, relations amicales et amoureuses etc. ;) * une culpabilit, avec honte de survivre * une identification au mort - Retour la vie: Freud crit son propos : le Moi aprs avoir achev son travail de deuil se retrouve libre et sans inhibition , cest dire que les parents et la fratrie peuvent investir nouveau dautres objets que lenfant perdu et se souvenir de lui sans sombrer dans la tristesse ou la dpression. III. Les appuis sociaux : Le deuil est habituellement visible socialement (on porte le deuil par exemple par la couleur de ses vtements) par laccomplissement dun certain nombre de rites, diffrents selon les cultures, rites qui sont l pour aider les endeuills parcourir les tapes de leur deuil en leur fournissant des sortes de repres temporels et symboliques (rituels funraires qui concrtisent la disparition et formalisent un au revoir ; priodes dfinies de rclusion , puis de sortie ; allgement progressif, selon un calendrier dfini, des contraintes lies au deuil etc.). IV. Particularits du deuil dun enfant : Le deuil dun enfant malade est souvent difficile car : - Il a reprsent, par sa maladie, une blessure pour ses parents et un tre avec lequel la rivalit tait trs intense pour sa fratrie, rivalit consciente et inconsciente (cf. Module 1, objectif 1). - Les parents peuvent se sentir dpossds de leur enfant par les traitements que la maladie entrans, et ont limpression de ne pas en avoir fait assez . - Sa mort est vcue comme particulirement injuste et non conforme aux rgles habituelles de lespce (les plus gs partent les premiers ), ce qui provoque souvent un syndrome du survivant . V. Particularits du deuil chez lenfant : Lenfant ragit en fonction de son ge et de son niveau de dveloppement. Les lments anxieux sont prvalents (cauchemars, peurs, ruminations concernant la mort), mais ce qui est le plus frappant cest sans doute lintermittence de lexpression de la souffrance psychique de lenfant. Celui-ci peut tre extrmement triste, sidr, refusant de jouer, sisolant compltement un jour, et ouvert, participant aux activits ludiques quon lui propose le lendemain. Parfois ces changements motionnels seffectuent dans la mme journe, ce qui droute certains adultes qui pensent que lenfant nest pas malheureux ou a dj oubli la personne dcde (ce qui est faux). Cette intermittence est en fait trs riche puisquelle signifie que lenfant reprend le dessus par moments et elle est donc soutenir. Les principaux symptmes dun deuil pathologique Le deuil peut tre normal (non pathologique) mais prolong : il sagit alors dun deuil qui peut voluer vers une certaine chronicit, avec une culpabilit accentue, la vie des survivants sorganisant autour dune vritable statue du dfunt, sans quon puisse parler de deuil pathologique (diagnostic diffrentiel), car il nexiste pas ici de symptmes psychiatriques (il sagit seulement dune non-cicatrisation du deuil qui en reste la deuxime tape). Ce type de deuil est particulirement frquent dans la fratrie denfant dcd, comme si lenfant survivant tentait, en sidentifiant lenfant mort, de rcuprer lattention parentale. Le deuil est dit pathologique sil apparat des symptmes psychiatriques chez les survivants qui ne prsentaient pas, avant le dcs, de pathologie psychiatrique. Les symptmes renvoient diffrents tableaux psychiatriques qui peuvent advenir chez les adultes ou les enfants, avec les particularits propres chaque ge, du trouble de lhumeur la psychose, en passant par les conduites addictives et la conversion hystrique. Conclusion Lorsquun dcs lieu, il faut tre attentif au droulement du travail de deuil. Les enfants doivent tre informs du droulement des faits, en trouvant des mots adapts leur ge, au risque de rester en attente , inhibs psychiquement (chute scolaire, lments dpressifs etc. ;) : il ne faut surtout pas croire quils sont insensibles ou aveugles, ou doivent tre protgs de ce qui se passe par une absence totale dinformations. Le fait de pouvoir aller visiter le mort (cimetire etc.) reste important, beaucoup denfants ne pouvant sorganiser une reprsentation scurisante du mort sils ne savent pas o est son corps.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 10 : Cancrologie Onco hmatologie Question 142 - PRISE EN CHARGE ET ACCOMPAGNEMENT DUN MALADE CANCREUX TOUS LES STADES DE LA MALADIE : PROBLMES PSYCHOLOGIQUES "LES SYNDROMES DEPRESSIFS EN CANCEROLOGIE : SIGNIFICATION ET PRISE EN CHARGE" Rdaction : E Corruble et P Hardy Rsum : V Fruntes et F Limosin Objectif gnral : Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade tous les stades de la maladie en tenant compte des problmes psychologiques, thiques et sociaux (ne seront abords dans cette question que les aspects psychologiques et psychiatriques)

Introduction Malgr les progrs thrapeutiques en cancrologie, la reprsentation sociale du cancer demeure associe la mort, la douleur, l'impuissance et l'incertitude quant l'avenir. La prvalence des pisodes dpressifs chez les patients atteints dun cancer est leve : 20% des patients ayant reu un diagnostic de cancer au cours des 12 mois prcdents souffrent d'un trouble dpressif. Chez certains patients, ces deux pathologies peuvent survenir de faon indpendante l'une de l'autre. Ce cas de figure est relativement rare. Le plus souvent, lpisode dpressif est secondaire au cancer. Les mcanismes en cause peuvent tre de trois types : - biologiques et/ou lsionnels ; - iatrogniques ; - psychologiques : la dpression survient alors en raction la maladie physique et aux deuils qu'elle impose : deuil de sa sant physique, de son rle social, de la possibilit de voir voluer sa famille, deuil de sa prise en charge mdicale intensive lorsque l'tat clinique s'amliore. Les consquences de ces pisodes dpressifs sont : - la souffrance et le dysfonctionnement du patient et dans une moindre mesure de l'entourage ; - le risque suicidaire ; - la pjoration du pronostic de l'affection noplasique et l'augmentation de la mortalit, notamment via la mauvaise observance des traitements mdicaux ou mme les refus de soins. Quels cancers et dans quel contexte ? Quels cancers ? Tous les cancers peuvent tre associs des dpressions, les dpressions n'tant pas l'apanage des tumeurs malignes neurologiques centrales. Certains cancers sont toutefois plus souvent en cause : tumeurs du pancras, de la sphre ORL ou de la sphre gnitale, par exemple. Dans quels contextes ? Les pisodes dpressifs peuvent survenir toutes les tapes du diagnostic, du traitement et de l'volution du patient. Une dpression peut ainsi apparatre : 1. Chez un patient porteur d'un cancer encore mconnu. 2. A l'annonce du diagnostic : l'vocation du diagnostic de cancer renvoie toujours le patient la possibilit, concrte et court terme, de sa propre mort. Une raction de sidration anxieuse suit frquemment l'annonce du diagnostic et des ventualits thrapeutiques, et s'accompagne souvent d'un sentiment de perte de contrle du corps et de la vie, et d'une crainte du handicap physique. Cette raction peut laisser la place un authentique pisode dpressif, notamment dans les premiers mois qui suivent le diagnostic. 3. A l'arrt du traitement, et mme si celui-ci a t efficace : des mcanismes psychologiques tels que le deuil du statut de malade ont pu tre voqus. La diminution des doses de corticodes et l'puisement physique et psychologique induit par les traitements peuvent aussi jouer un rle. 4. Lors d'une rcidive. 5. Comme complication d'un traitement : les effets indsirables des traitements chimiothrapiques ou radiothrapiques peuvent favoriser l'mergence d'pisodes dpressifs, par des effets physiques (dimension d'puisement) et psychologiques (modifications de l'image du corps notamment). Certains mdicaments

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peuvent galement avoir des effets iatrogniques dpressognes spcifiques : corticodes, interfron alpha, interleukine, vincristine, vinblastine ou dacarbazine. 6. Dans un contexte de handicap physique et de restriction des activits et/ou des relations sociales. 7. Dans un contexte de douleur chronique et/ou de fin de vie. Diagnostic et pronostic des pisodes dpressifs Les pisodes dpressifs sont insuffisamment diagnostiqus et traits chez les patients souffrant de cancer. Une tude rcente montre ainsi que dans des services d'oncologie mdicale, moins de 50% des patients dprims sont identifis comme tels. La souffrance psychologique du patient ncessite d'tre exprime, entendue et prise en compte et chaque soignant doit s'interroger sur les ractions psychologiques que suscite chez lui la souffrance de son patient. Elments smiologiques : La dpression comporte des symptmes psychiques, cognitifs et somatiques. Or les pathologies cancreuses induisent souvent une asthnie, une anorexie, des plaintes douloureuses. Dans ce cas, les symptmes somatiques sont moins contributifs pour faire un diagnostic de dpression. Les symptmes dpressifs les plus discriminants chez les patients prsentant une pathologie cancreuse sont plutt les suivants : humeur dpressive, perte d'espoir, pessimisme, sentiments d'inutilit, d'incapacit ou de culpabilit inapproprie, sentiment de ne pouvoir tre aid, sentiment que la maladie est une punition, ralentissement psychomoteur ou agitation, diminution des intrts ou du plaisir dans la plupart des activits, ides rcurrentes de mort ou de suicide, troubles du sommeil, troubles de la mmoire, de l'attention et de la concentration, indcision. Ces symptmes prdominent classiquement le matin. Les diffrents types de troubles dpressifs : Chez un patient souffrant de cancer, une tristesse, des fluctuations de l'humeur ou un dcouragement ne sont pas ncessairement pathologiques. Toutefois, si ces sentiments sont intenses, s'ils s'installent dans le temps, s'ils sont associs d'autres symptmes, ils doivent faire voquer la possibilit d'un pisode dpressif. Ainsi un pisode dpressif caractris ou "majeur" se dfinit par la prsence, pendant une priode d'au moins deux semaines, d'un nombre suffisant de symptmes dpressifs, d'une souffrance du sujet et d'un dysfonctionnement associs, ainsi qu'un changement par rapport l'tat antrieur. Dautres patients prsentent des tableaux symptomatiques incomplets, n'atteignant pas le seuil des pisodes dpressifs caractriss, et qui surviennent en raction un facteur de stress survenu dans les trois mois prcdents. Ce facteur de stress peut justement tre la rvlation du diagnostic de cancer, l'annonce d'un traitement mutilant ou l'annonce d'une rechute par exemple. Pour ces patients, les classifications internationales proposent le diagnostic de "trouble de l'adaptation avec humeur dpressive". Qu'en est-il du risque suicidaire chez les patients souffrant de cancer ? Le risque suicidaire chez les patients souffrant de cancer, par rapport la population gnrale, est globalement multipli par 1,5 2, et jusqu 15 fois dans la premire anne qui suit le diagnostic. Le suicide survient dans les suites immdiates du diagnostic (18%), en priode de rmission (42%), ou en phase terminale (30%). Les moyens utiliss sont plus violents qu'en population gnrale (dfenestration, pendaison). Comme en population gnrale, le sexe masculin est un facteur de risque et 2 pics d'ge sont retrouvs (adultes jeunes et sujets gs). Le suicide survient dans 80% des cas dans un contexte de dpression associe. L'valuation du risque suicidaire repose sur un faisceau d'arguments. Chez les patients souffrant de cancer, les facteurs de risque de suicide les plus spcifiques sont : la symptomatologie douloureuse, les problmes majeurs d'image du corps, les complications svres des traitements somatiques (comme par exemple les neuropathies secondaires aux chimiothrapies), les conceptions trs ngatives des possibilits de soins. Existe-t-il des facteurs de protection ? Il semblerait que ce soit le mode dadaptation psychologique la maladie (stratgies de coping ) qui permette le mieux de prdire la survenue dun pisode dpressif chez un patient atteint de cancer. Les patients font mieux face leur maladie s'ils pensent qu'ils peuvent contribuer leur gurison. Ainsi, en rgle gnrale, les patients qui sont actifs dans des organisations ou des groupes de patients, qui utilisent des techniques comme la relaxation, les rgimes, le yoga ont un meilleur pronostic que les autres. De mme, les patients font mieux face leur maladie s'ils ont pu en parler leur entourage proche, plutt que s'ils gardent cette information "secrte". La perception par le patient du soutien des soignants est un autre lment important. Une information adapte et un bon niveau d'coute participent la prvention de certains pisodes dpressifs.

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Traitements curatifs des pisodes dpressifs Le traitement dun pisode dpressif chez le patient souffrant de cancer doit sintgrer dans une prise en charge globale et multidisciplinaire. Cette articulation a pour objectif d'changer des informations, de permettre aux diffrents soignants d'exprimer et de grer leurs propres difficults, de permettre au patient de recevoir une information aussi pertinente que possible propos de sa maladie et de son pronostic, et d'laborer une stratgie thrapeutique commune. Indications de l'hospitalisation : en cas de dpression mlancolique svre ; lorsque le risque suicidaire est important ; lorsqu'il existe des caractristiques psychotiques ; lorsqu'une surveillance particulire est justifie lors de l'instauration du traitement ; lorsqu'il existe un isolement social ou un environnement matriel ou affectif dfavorable ; lorsque la dpression est rsistante au traitement ; enfin, lorsqu'on observe une aggravation du tableau clinique malgr une thrapeutique a priori bien conduite. Pour le choix de l'antidpresseur, il convient de : - prendre en compte les proprits associes, comme par exemple l'efficacit sur la symptomatologie douloureuse ou la symptomatologie anxieuse ; - privilgier un antidpresseur bien tolr compte tenu du terrain somatique (on vitera par exemple les molcules susceptibles dinduire des nauses chez les patients traits par chimiothrapie mtisante) ; - prendre en compte les interactions pharmacocintiques, notamment chez le sujet polymdiqu, ou prsentant une insuffisance hpatique ou rnale, ou recevant des traitements se liant aux protines plasmatiques (AVK) ou inhibant les systmes du cytochrome P450 ; - prendre en compte les interactions pharmacodynamiques : par exemple les proprits anticholinergiques, les proprits alpha1 bloquantes, l'effet quinidine-like des antidpresseurs imipraminiques. Posologie : Les patients souffrant de cancer tant particulirement sensibles aux effets indsirables et sujets aux interactions pharmacocintiques et pharmacodynamiques, on dbutera le traitement avec des doses relativement faibles et on augmentera les doses plus lentement. Dure du traitement antidpresseur : Compte tenu du risque de rechute et de rcurrence qui existe chez ces patients, la dure actuellement recommande est d'au moins 6 mois aprs la rmission complte. Les interventions thrapeutiques associes aux antidpresseurs : Elles ont un intrt essentiel et comportent l'ducation du patient sur la dpression, les antidpresseurs et leurs relations avec la maladie somatique, l'information des soignants somaticiens afin d'obtenir leur collaboration, les interventions auprs de la famille, et les psychothrapies, notamment de soutien, ou mdiation corporelle. L'indication d'une psychothrapie plus formalise est pose en fonction de : la raction du patient sa maladie, l'effet de la maladie sur la capacit du patient assumer son rle professionnel et familial, et comment la maladie interfre avec l'image qu'il a de lui-mme et de son corps, son niveau de motivation et ses capacits d'laboration psychique. Des approches de type thrapie cognitivo-comportementale ou psychothrapie d'inspiration psychodynamique ou relaxation ou psychothrapie de groupe pourront ainsi tre adjointes au traitement mdicamenteux. Conclusion Les pisodes dpressifs demeurent insuffisamment diagnostiqus et traits chez les patients atteints de cancers. Il est fondamental de former les professionnels et d'informer les patients et leur entourage. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire et concerte. Le traitement optimal associe traitement mdicamenteux antidpresseur et prise en charge psychothrapique.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision mdicale - Urgences Question 168 - EFFET PLACEBO ET MDICAMENTS PLACEBO Rdaction : MF. Poirier Objectifs gnraux : Expliquer l'importance de l'effet placebo en pratique mdicale Argumenter l'utilisation des mdicaments placebo en recherche clinique et en pratique mdicale

Leffet placebo est un effet indiscutable. Il varie au cours du temps. Le mot placebo vient de la premire personne du singulier du futur du verbe placere, je plairai. Il a t dcrit au 18me sicle comme une mthode commode de traitement . Pierre Pichot a dfini en 1961 leffet placebo de la manire suivante : leffet placebo est, lors de ladministration dune drogue active, la diffrence entre la modification constate et celle imputable laction pharmacologique de la drogue . Le placebo se dfinit comme une substance inerte qui est dlivre dans un contexte thrapeutique. Leffet placebo souligne que le contexte dutilisation dun mdicament est dterminant. Dans les essais dantidpresseurs, par exemple, les patients sous placebo prsentent des effets indsirables alors quils reoivent une substance inerte. Il existe aussi une proportion importante de patients qui voient leur tat dhumeur samliorer sous placebo. Leffet propre du placebo est diffrent de labsence de traitement. Lune des explications de leffet placebo est le conditionnement. Les expriences antrieures satisfaisantes avec un mdicament et les antcdents du patient dterminent sa rponse au placebo. Les attentes du patient et sa foi envers le mdecin interviennent dans lamplitude et la nature de leffet placebo. Cette observation est particulirement nette en ce qui concerne les traitements de lanxit et de la douleur. Les facteurs influenant la rponse placebo sont : - le type de maladie - les attentes du patient et du mdecin - la qualit de la relation mdecin-patient - la personnalit du patient (il nexiste cependant pas de personnalit placebo-rpondeur typique). Lobjet placebo est galement dterminant. La prsentation, la couleur et le got du mdicament le dterminent. Les industriels sattachent galement choisir des noms vocateurs. Le prix (mdicament cher donc efficace) dtermine aussi le placebo. Leffet placebo existe en psychiatrie et galement en mdecine. Les taux de rponse au placebo vont de 46 73 % pour les maux de tte, de 20 58 % pour la migraine, de 3 60 % pour lhypertension, de 14 84 % pour les rhumatismes. Il est observ dans tous les essais thrapeutiques de psychotropes y compris dans les schizophrnies, les tats maniaques. Dans les dpressions leffet placebo peut tre rapport chez prs de 50 % des sujets.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision mdicale - Urgences Question 177 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES Rdaction : E Haffen, P Vandel, F Thibaut, D Sechter Rsum : P. Delamillieure Objectif gnral Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de psychotropes

Objectifs spcifiques Connatre les indications et les principales contre-indications des psychotropes Connatre les diffrentes situations de prescription : service durgence, pratique de ville, hospitalier, spcialiste Savoir prescrire rationnellement et bon escient en respectant les indications, en utilisant de manire pertinente les diffrents produits, en connaissant les risques et effets secondaires inhrents chacun de ces produits Etre au courant des RMO les concernant Connatre les limites defficacit des mdicaments et proposer soit conjointement, soit en alternative dautres modalits de prise en charge. Savoir expliquer le traitement et ses buts Savoir aider le patient amliorer l'observance du traitement

En 1957, Delay et Deniker ont propos la classification des psychotropes en fonction de leurs proprits pharmacologiques et cliniques qui fait toujours rfrence prs dun demi-sicle plus tard. Antidpresseurs Pharmacodynamie Les antidpresseurs partagent une spcificit daction sur les neuromdiateurs centraux : srotonine, noradrnaline, dopamine. Les mcanismes daction restent mal connus, mettant en jeu dautres systmes de mdiation, la rgulation des rcepteurs neuronaux, des seconds messagers, la scrtion de facteurs neurotrophiques. La classification pharmaco-clinique des antidpresseurs distingue : les IMAO slectifs (IMAO A), les imipraminiques, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS), les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA), les antidpresseurs spcifiques de la srotonine et noradrnaline (NaSSA), et les atypiques (Tableau 1). Pharmacocintique et mtabolisme Administration per os : (pas de bnfices de la voie parentrale en dehors du nursing), biodisponibit variable selon les produits, (30 80%) ; mtabolisation au niveau hpatique ; limination par voie biliaire et urinaire ; nombreuses interactions mdicamenteuses : mdicaments inhibiteurs des cytochromes P450 (CYP2D6, 3A3/4, 2C19) qui participent llimination des antidpresseurs peuvent provoquer laugmentation des taux sriques avec majoration des effets indsirables (imipraminiques). Inversement certains antidpresseurs (fluvoxamine, paroxtine, , fluoxtine,) inhibiteurs des mmes cytochromes P450 peuvent perturber le mtabolisme de mdicaments co-prescrits.

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Indications Traitement curatif et prventif des pisodes dpressifs majeurs ; dans la prvention des rcidives : (AMM : sertraline, venlafaxine) : traitement antidpresseur pendant 3 5 ans chez les sujets qui ont prsent au moins trois pisodes dpressifs en 3 ans, voire vie lors de rcidives frquentes et invalidantes. Lassociation chimiothrapie antidpressive et psychothrapie a fait la preuve de son efficacit. Les dpressions chroniques et rsistantes ncessitent des stratgies thrapeutiques complexes associant chimiothrapies et psychothrapies structures, voire lutilisation de llectroconvulsivothrapie. Lintrication de troubles de la personnalit rend plus alatoire lefficacit du traitement antidpresseur. Troubles obsessionnels compulsifs : clomipramine, fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine, sertraline (AMM partir de 6 ans). Anxit gnralise : paroxtine, venlafaxine. Troubles paniques avec ou sans agoraphobie : imipraminiques, fluvoxamine, paroxtine, citalopram, Scitalopram. Phobies sociales : imipraminiques, paroxtine (Droxat). Certains troubles du sommeil (insomnies, nursie et narcolepsie (imipraminiques)), Douleurs chroniques (imipraminiques, IRS, IRSNA), les douleurs au dcours des maladies cancreuses, douleurs post-zostriennes, migraines (antidpresseurs srotoninergiques) et nvralgies. Principes de prescription, choix dun traitement antidpresseur Le choix dun traitement antidpresseur sarticule autour de la connaissance de lactivit thrapeutique et des effets indsirables de la molcule, des antcdents du patient, de la smiologie de lpisode dpressif, des contre-indications et prcautions demploi, du rapport bnfice/risque. Efficacit du traitement dans 60 70% des pisodes dpressifs majeurs. Les imipraminiques sont prfrs dans les pisodes dpressifs majeurs avec caractristiques mlancoliques. Les IRS sont utiliss dans le traitement des pisodes dpressifs en ambulatoire, notamment en raison de leur meilleure tolrance et scurit demploi. Les antidpresseurs sdatifs sont utiliss dans les dpressions anxieuses, et inversement pour les antidpresseurs stimulants (dpressions avec ralentissement psychomoteur, asthnie, hypersomnie). Chez les sujets prsentant des antcdents dpressifs, le choix porte sur le traitement antidpresseur efficace et bien tolr lors de lpisode prcdent. Informer le patient sur le dlai daction du traitement : 15 21 jours, les effets indsirables possibles, la dure du traitement de manire favoriser lobservance thrapeutique. Initiation du traitement dose progressivement croissante en fonction de la clinique et de la tolrance jusqu une posologie efficace. En ambulatoire, ncessaire de revoir rgulirement le patient (une fois par semaine les 3 premires semaines) afin dvaluer la tolrance, lvolution de la symptomatologie, la ncessit dajustement posologique ou des coprescriptions (anxiolytiques, hypnotiques). Un traitement sdatif peut tre associ un antidpresseur (benzodiazpines, neuroleptiques sdatifs faibles doses : lvompromazine, cyammazine). Les anxiolytiques benzodiazpiniques ne protgent pas de la leve de linhibition qui apparat dans les 48 72 heures aprs introduction de lantidpresseur. Linefficacit dun traitement antidpresseur nest envisage quaprs vrification du diagnostic (recherche de co-morbidits), de lobservance, de la posologie et de la dure de prescription (au moins 4 semaines). Lalternative une rponse insuffisante, la persistance (ou laggravation) de la symptomatologie consiste changer de classe d'antidpresseur, avoir recours un antidpresseur imipraminique posologie efficace (indispensable avant dvoquer une dpression rsistante), voire llectroconvulsivothrapie. La persistance de symptmes rsiduels augmente significativement le risque de rechute et de rcidive. Surveillance du traitement : efficacit, tolrance et observance thrapeutique Dure du traitement dose efficace : 6 mois minimum partir de la rmission complte de lpisode. Arrt par paliers successifs sur plusieurs semaines afin dviter un syndrome de sevrage (discontinuation). Lors de traitement au long cours sur plusieurs annes, arrt trs progressif (plusieurs mois). Dosages plasmatiques pour ladaptation posologique des antidpresseurs imipraminiques, en cas de surdosage (toxicit si taux > 450 g/L). Les contre-indications absolues aux antidpresseurs tricycliques sont : le glaucome angle ferm, lhypertrophie prostatique, les coronaropathies, les troubles du rythme, linfarctus du myocarde rcent, linsuffisance cardiaque dcompense, la grossesse, lassociation aux IMAO. Lpilepsie, linsuffisance hpatique et rnale sont des contre-indications relatives. Les contre-indications absolues aux IRS se limitent aux IMAO non slectifs. Les contre-indications relatives sont relativement restreintes : anticoagulants coumariniques, IMAO slectifs, -bloquants, lithium et carbamazpine (adaptation des doses).

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Les contre-indications absolues aux IMAO A sont les IMAO non slectifs, les triptans, la pthidine, le dextromthorphane, les tats dlirants, les accs maniaques, les enfants de moins de 15 ans. Les contreindications relatives associent les morphiniques, sympathomimtiques, IRS, grossesse et allaitement. Les effets indsirables des antidpresseurs sont rpertoris (voir question longue). Le syndrome srotoninergique survient essentiellement aprs association dantidpresseurs prosrotoninergiques (IMAO A, imipraminiques srotoninergiques, IRS), de lithium des pro-srotoninergiques ou lors dune intoxication aigu un pro-srotoninergique. Les signes cliniques associent une confusion mentale, une hypomanie avec agitation, des myoclonies, des tremblements, une hypo- ou hypertension artrielle, une tachycardie, une diarrhe, des sueurs, frissons, une hyperthermie, et dans de rares cas un coma avec hyper-rflexie. Le traitement curatif consiste suspendre les traitements en cause et prescrire une benzodiazpine, mettre en place des mesures de ranimation dans les formes svres. La prvention consiste viter les associations risque, espacer le remplacement dun IMAO A par un IRS et inversement. Les neuroleptiques et antipsychotiques La chlorpromazine est apparue en 1952. En 1957, Delay et Deniker dfinissent les critres de la classification pharmaco-clinique des neuroleptiques : action psycholeptique sans effet hypnotique ; action inhibitrice de lexcitation, lagitation, lagressivit ; action rductrice des tats maniaques, des psychoses aigus et chroniques, effets neurologiques et neuro-vgtatifs importants ; action principalement sous-corticale. Pharmacodynamie Les neuroleptiques sont des mdicaments ayant essentiellement des effets sur le systme dopami-nergique (surtout une action antagoniste des rcepteurs de type D2). Ce dernier joue un rle dans la rgulation de la vie motionnelle et le contrle de la motivation, dans la modulation de la perception ainsi que dans l'organisation des comportements adaptatifs. Ces domaines sont perturbs dans la psychose. Le systme dopaminergique joue aussi un rle dans le contrle de la motricit et dans l 'inhibition de la scrtion de prolactine, l'origine des effets secondaires de certains neuroleptiques. A ct des effets sur les rcepteurs de type D2, chaque neuroleptique possde un profil d'action spcifique sur d'autres types de rcepteurs par exemple srotoninergiques (qui pourrait contribuer amliorer les symptmes ngatifs et d'autres troubles cognitifs associs la schizophrnie) ou encore cholinergiques, histaminergiques et alpha1 adrnergiques, l'origine des effets secondaires. Dans les annes 1990, une nouvelle gnration de neuroleptiques alliant une bonne efficacit sur les symptmes psychotiques une meilleure tolrance neurologique a t dveloppe. On les appelle neuroleptiques de seconde gnration ou encore atypiques ou antipsychotiques car, aux doses habituellement prconises, ils n'obissent plus l'ensemble des critres dcrits par Delay et Deniker (amisulpiride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, rispridone). A.Pharmacocintique et mtabolisme Administration par voie orale ou intramusculaire (situations durgence ou formes action prolonge) Rsorption digestive variable Produits trs lipophiles, catabolisme hpatique avec effet de premier passage important. Mtabolisme hpatique (cytochrome P 450). Nombreux mtabolites, certains majorent les effets de la molcule mre (phnothiazines). Elimination par voie urinaire et biliaire. Penfluridol : seul neuroleptique daction prolonge administr par voie orale. B.Indications

Troubles psychotiques de l'adulte : tats psychotiques aigus, psychoses chroniques (schizophrnies)

Troubles bipolaires, troubles comportementaux associs la dmence, trouble obsessionnel compulsif rsistant aux thrapeutiques habituelles. Troubles comportementaux svres associs aux psychoses de l'enfant. (cyammazine, lvompromazine) Troubles anxieux rebels aux thrapeutiques habituelles. Sevrage alcoolique, syndrome de Gilles de la Tourette ou dans certains syndromes douloureux ou choriques (tiapride). (Tableau 2)

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Traitement

Formes injectables de courte dure des tats d'agitation et d'agressivit au cours des psychoses. Le choix

du neuroleptique repose sur les effets thrapeutiques et indsirables des neuroleptiques prcdemment pris par le patient, sur les prfrences du patient, sur les comorbidits somatiques associes et enfin, sur le risque d'interactions avec d'autres traitements prescrits. L'usage des neuroleptiques de seconde gnration, du fait de leur meilleure tolrance neurologique, est recommand, en premire intention, dans le traitement de la phase aigu de la schizophrnie, sauf chez les patients ayant t traits antrieurement avec succs par un neuroleptique de premire gnration ou prfrant ce dernier. Le choix d'un neuroleptique de seconde gnration, par rapport un autre, est guid par son profil d'effets secondaires (Tableau 3). Les neuroleptiques de premire et de seconde gnration sont efficaces dans le traitement des symptmes positifs de la schizophrnie (dlire, hallucinations) (effets antipsychotiques ou incisifs). Ils exercent galement, pour la plupart d'entre eux, des effets sdatifs en cas d'agitation. Leur efficacit dans le traitement des symptmes ngatifs ou dficitaires (moussement affectif, retrait social) (effet dsinhibiteur et/ ou antidficitaire) et dans celui des troubles cognitifs demande a tre confirme. Les neuroleptiques action prolonge sont rservs aux patients non observants ou ceux qui prfrent cette voie d'administration dans le cadre de pathologies chroniques (schizophrnie). Leur usage doit toujours tre prcd par la prescription du mme neuroleptique par voie orale (Tableau 4). L'usage de la clozapine (neuroleptique de seconde gnration) est rserv, en France, la schizophrnie svre et rsistante, voluant depuis au moins 2 ans, sous rserve d'une surveillance hmatologique stricte. La prcocit de la mise en route du traitement, l'absence de symptmes ngatifs, un ge de dbut plus tardif, le sexe fminin sont des facteurs prdictifs d'une rponse favorable au traitement. Les posologies seront progressivement croissantes. Les doses quotidiennes prescrites lors des phases aigus de psychose seront de 10 30 mg/ j pour l'aripiprazole, 10-20 mg/ j pour l'olanzapine, 2-8 mg/j pour la rispridone, 200800 mg/j pour l'amisulpride, de 5 20 mg/j pour l'halopridol. Il n'y a pas lieu d'associer deux neuroleptiques vise antipsychotique, ni d'administrer d'emble un correcteur anticholinergique. Des recommandations spcifiques ont t tablies pour les premiers pisodes psychotiques. Les doses de neuroleptiques sont plus faibles (la fourchette maximale est rduite de moiti environ). Le traitement de la phase de stabilisation, au dcours de l 'pisode aigu, repose sur la poursuite du mme traitement pendant au moins un an. En ce qui concerne le traitement d'entretien, si le patient a prsent de multiples pisodes ou deux pisodes en moins de 5 ans, l'utilisation d'un neuroleptique au long cours est prconise. Dans le trouble bipolaire, les neuroleptiques sont principalement utiliss dans le traitement aigu de la manie, dans les pisodes thymiques avec caractristiques psychotiques et chez les bipolaires rsistants aux thymorgulateurs (privilgier les neuroleptiques de seconde gnration). Ils peuvent tre associs des thymorgulateurs et ventuellement des benzodiazpines Surveillance, effets indsirables et contre-indications Dosage plasmatique dintrt limit (observance, prescription chez lenfant, rsistance aux traitements, surdosage, interactions mdicamenteuses). Surveillance clinique, biologique. Effets secondaires nombreux. -En dbut de traitement : -frquence cardiaque, tension artrielle et temprature, -bilan sanguin initial : NFS, ionogramme, bilan rnal, hpatique et test de grossesse au besoin, -ECG - Surveillance du poids, de la glycmie, du bilan lipidique (surtout clozapine ou olanzapine). - Surveillance clinique -de la tolrance neurologique, effets indsirables neurologiques (dyskinsies aigus, syndrome parkinsonien, akathisie, et enfin dyskinsies tardives) peu frquents avec les neuroleptiques de seconde gnration. La clozapine peut favoriser la survenue de crises comitiales. -des effets mtaboliques (neuroleptiques de seconde gnration) : (prise de poids parfois importante, diabte de type 2, hyperlipidmie (surtout olanzapine et clozapine). -hyperprolactinmie, effets secondaires sexuels, scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique. Effets secondaires anticholinergiques centraux (confusion) ou priphriques (scheresse buccale, mydriase, rtention aigu d'urine, constipation avec parfois occlusion intestinale aigu) sont surtout observs avec les neuroleptiques sdatifs de type cyammazine ou lvompromazine ou encore, pour les neuroleptiques de seconde gnration, avec la clozapine ou l'olanzapine. Des effets indsirables cardiaques (hypotension orthostatique, allongement de l'espace QT, l'origine de syncopes, voire de mort subite par fibrillation ventriculaire) sont observs prfrentiellement avec le sultopride et avec la plupart des neuroleptiques de seconde gnration, en dehors de l'aripiprazole. Le risque

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d'agranulocytose est surtout observ avec la clozapine. Les autres effets secondaires peuvent tre hpatiques (cytolyse ou rtention), ractions cutanes, cataracte ou rtinite pigmentaire ; chez la femme enceinte ou allaitant, la clozapine doit tre vite. Le syndrome malin est un accident rare (incidence : 0.5%) mais grave, avec mise en jeu du pronostic vital (20% de dcs sans traitement). Il associe une hyperthermie svre avec pleur, collapsus, sueurs profuses, rigidit extrapyramidale, hypotension, tachycardie, coma. Les examens biologiques montrent une lvation des CPK, LDH, ASAT et ALAT, une hyperleucocytose. Le traitement, non codifi, passe par des mesures de ranimation. Toute hyperthermie non explique impose larrt immdiat dun traitement neuroleptique. Ce risque existe avec tous les neuroleptiques. Contre-indications absolues : phochromocytome (benzamides), du glaucome angle ferm (neuroleptiques anticholinergiques), du risque de rtention aigu durine (neuroleptiques anticholinergiques), dune hypersensibilit, dun coma toxique, dun antcdent dagranulocytose toxique (phnothiazines, clozapine), dune porphyrie (phnothiazines), dun allongement de lespace QT (sultopride, pimozide), dune bradycardie < 65/minute et dune hypokalimie (sultopride). Les antcdents de syndrome malin doivent rendre trs prudent. Contre-indications relatives : pilepsie, insuffisance cardiaque, arythmies, angor, hypotension orthostatique, maladie de parkinson, insuffisance hpatique et rnale, insuffisance respiratoire, grossesse et allaitement, diabte, sevrage lalcool, aux barbituriques et aux benzodiazpines. Les anxiolytiques Les anxiolytiques sont des substances dont la proprit pharmacologique essentielle est dagir sur le systme GABAergique. Les anxiolytiques sont reprsents par les benzodiazpines, les carbamates, les antihistaminiques, les azapirones, letifoxine et le captodiame (Tableau 5). Pharmacodynamie Lagonisme GABAergique concerne non seulement les benzodiazpines mais galement des apparents tels que les carbamates, des hypnotiques non benzodiazpiniques (zolpidem, zopiclone) et des anesthsiques gnraux. Toutes ces substances prsentent des proprits similaires associant : une action anxiolytique, sdative, myorelaxante, anticonvulsivante, amnsiante et accessoirement orexigne. De ces proprits pharmaco-cliniques dcoulent les indications et les prcautions demploi. Pharmacocintique et mtabolisme Bonne biodisponibilit, mtabolisme hpatique, limination par voie urinaire, absorption quasitotale, vitesse de rsorption variable : plus rapide avec les solutions buvables que les comprims ou glules, selon la voie dadministration : plus rapide par voie veineuse (intraveineuse lente, perfusion) que par voie sublinguale ou orale que par voie intramusculaire (biodisponibilit mauvaise et irrgulire, accumulation dans les tissus puis redistribution retarde dans le sang circulant. Lutilisation de la voie intraveineuse se limite aux situations durgences et require une surveillance mdicale stricte en raison des risques de dtresse respiratoire. Les mtabolites intermdiaires sont actifs et certains mtabolites terminaux tels que loxazpam sont commercialiss. Leur utilisation est intressante chez les insuffisants hpatiques. La distinction entre benzodiazpines demi-vie courte, intermdiaire ou longue a peu dintrt en pratique clinique en raison des mtabolites actifs. A la diffrence des barbituriques, les benzodiazpines ne sont pas inducteurs enzymatiques et les interactions pharmacocintiques sont exceptionnelles. Indications Les anxiolytiques sont indiqus dans les troubles anxieux : anxit gnralise et attaques de panique, trouble panique (associs aux antidpresseurs), anxit phobique (associs aux antidpresseurs), troubles obsessionnels compulsifs (associs aux antidpresseurs), troubles de ladaptation, sevrage alcoolique (en particulier diazpam et oxazpam, , les autres psychotropes ne sont pratiquement plus utiliss, notamment le mprobamate, les barbituriques, les neuroleptiques, dont lefficacit est variable et la tolrance moindre), syndrome douloureux chronique (clonazpam,), syndromes extrapyramidaux iatrognes, dystonies musculaires, tat de mal pileptique, convulsions fbriles de lenfant, prmdication opratoire, anesthsie gnrale. Principes de prescription Poser correctement lindication, en raison notamment dune surconsommation frquente. Leur utilisation dans lanxit situationnelle mineure est un non sens, elles nont pas daction prventive et leur effet est symptomatique et transitoire.

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Prescription initiale : posologie la plus faible possible, progressivement croissante, adapte au patient (en fonction de lge, des pathologies somatiques notamment hpatiques et rnales, du poids) et pendant une dure limite. A posologie habituelle, la rpartition est fractionne sur le nycthmre en deux ou trois prises. Les benzodiazpines doivent tre proscrites pendant le premier trimestre de grossesse, au cours de lallaitement maternel ainsi que chez lenfant en raison du risque surajout de conduites addictives ultrieures. A la diffrence des benzodiazpines, la buspirone a une activit retarde et inconstante aprs une semaine de traitement. Elle nentrane pas de dpendance, ni troubles mnsiques et la sdation est modre. Les carbamates sont trs efficaces mais provoquent une sdation marque avec une toxicit importante lors dingestion massive, un effet inducteur enzymatique et induisent un risque de dpendance. Les antihistaminiques tels que lhydroxyzine ont lavantage de ne pas provoquer de dpendance, mais leur efficacit est moins constante. Les -bloquants, en particulier le propranolol, sont indiqus dans les manifestations fonctionnelles cardiovasculaires lors de situations motionnelles transitoires mais nont pas deffet anxiolytique propre. Surveillance, effets indsirables et contre-indications Il nexiste que de rares contre-indications absolues lutilisation des benzodiazpines : lhypersensibilit, la myasthnie, linsuffisance respiratoire svre, les apnes du sommeil et lencphalopathie hpatique. La vigilance sera accrue chez les sujets insuffisants hpatiques et rnaux, toxicomanes (contre-indications : flunitrazpam, clorazpate dipotassique, dans sa prsentation la plus dose), pendant les 2me et 3me trimestre de la grossesse : risque dhypotonie (syndrome du bb mou ou floppy infant syndrom qui se manifeste par des troubles de la conscience, une hypotonie, des troubles respiratoires, des troubles de la succion et une hypothermie), un risque de dtresse respiratoire la naissance ou de syndrome de sevrage chez le nouveau-n (tat de mal pileptique). Bonne tolrance, effets indsirables rares, interactions mdicamenteuses limites. Les effets secondaires les plus frquents sont la somnolence diurne (attention lutilisation de machine dont la conduite automobile), les troubles mnsiques, effet sdatif renforc par la co-prescription dautres psychotropes.
Prescription

: - systmatiquement rvalue (sur 2 semaines), - associe une prise en charge psychothrapique. En labsence de rsolution symptomatique, rviser le diagnostic (rechercher une dpression masque). La surveillance des taux plasmatiques na aucun intrt en dehors de la recherche dune intoxication aigu. Les benzodiazpines peuvent tre associes aux antidpresseurs dans le traitement des pisodes dpressifs caractriss ou de troubles anxieux spcifiques, mais devront tre rapidement arrtes sauf cas exceptionnel. Lassociation ne doit tre en aucun cas systmatique. Les risques majeurs en cas de traitement prolong sont laccoutumance, la dpendance physique et psychique, lusage toxicomaniaque. Larrt doit seffectuer progressivement, afin dviter un effet rebond de lanxit, voire dans de trs rares cas, un tat de mal pileptique. Le syndrome de sevrage aux benzodiazpines, variable dans son intensit, sinscrit dans le cadre gnral des manifestations lies larrt dhypno-sdatifs : barbituriques, carbamates et alcool. Le score de Tyrer (1983) permet dapprcier le risque de dpendance (Tableau 7). Les anxiolytiques sont frquemment utiliss lors de passage lacte suicidaire. Si le risque ltal est faible, ils ne doivent pas masquer une prise concomitante de substances plus toxiques tels que les antidpresseurs imipraminiques. Les carbamates et lhydroxyzine peuvent tre toxiques forte dose (troubles cardio-vasculaires corrls la mprobamatmie). Lhospitalisation est indispensable, tant pour valuer les consquences physiques que pour rechercher les causes et proposer des solutions la rsolution de la crise suicidaire (recommandations de lANAES).

Les hypnotiques Les hypnotiques (Tableau 6) reprsentent une classe pharmacologique proche des anxiolytiques, dont les proprits sdatives sont privilgies. Il sagit essentiellement de benzodiazpines ou dapparents, sachant que les barbituriques ne doivent plus tre utiliss dans les troubles du sommeil. Accessoirement certaines substances dont leffet hypnotique est secondaire, sont prescrites dans cette indication, en particulier les neuroleptiques sdatifs (levompromazine, cyammazine, alimmazine), et les antihistaminiques (hydroxyzine, doxylamine, niaprazine).

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Indications Limites aux insomnies occasionnelles Dure de prescription la plus rduite possible : 4 semaines, sauf exception ; pas dassociation dhypnotiques ; choix en fonction du type dinsomnie : dendormissement, par rveils multiples, par rveil prcoce ; liminer un tat dpressif. Les benzodiazpines demi-vie courte ou intermdiaire, zopiclone (et zolpidem sont prfrentiellement utilises dans le traitement des insomnies dendormissement et du sujet g. Surveillance, effets indsirables et contre-indications Les effets indsirables ainsi que les contre-indications sont ceux des classes pharmacologiques correspondantes. Zopiclone et zolpidem la diffrence des benzodiazpines respectent larchitecture du sommeil. Les insomnies rebonds sont principalement dcrites avec les hypnotiques demi-vie courte et prescrits de fortes posologies. Zopiclone et zolpidem peuvent induire une anxit de sevrage analogue linsomnie rebond en particulier chez les sujets anxieux. Les conduites de dpendance lgard des hypnotiques ne sont pas ngligeables notamment en ce qui concerne les benzodiazpines demi-vie courte et intermdiaire. En raison des potentialits toxicomaniaques du flunitrazpam, la prescription est limite 14 jours avec dispensation fractionne pour 7 jours. Les effets secondaires au long cours dhypnotiques non benzodiazpiniques ne doivent pas tre ngligs. En particulier lutilisation de neuroleptiques vise hypnotiques (alimmazine, expose au risque deffets neurologiques tardifs (dyskinsies tardives). Les thymorgulateurs Ils constituent une classe pharmacologique restreinte reprsente par les sels de lithium d 'une part, et les anticonvulsivants ou apparents d'autre part que sont la carbamazpine, lacide valproque, le valproate ou le valpromide. Ces trois dernires substances ont des potentialits quivalentes dans les indications psychiatriques. Le valproate a lindication (AMM) pour le traitement des pisodes maniaques de la maladie maniacodpressive en cas de contre-indication ou dintolrance au lithium. Le valpromide est propos dans la prvention des rechutes chez les sujets souffrant dun trouble bipolaire de type I et prsentant une contreindication au lithium. Lacide valproque, la diffrence de la pratique dans les pays anglo-saxons, na pas dAMM en France pour le traitement des troubles bipolaires. Pharmacodynamie Les thymorgulateurs agissent directement sur les neuromdiateurs tels que la srotonine, ont un effet stabilisateur de membrane et modifient les activits enzymatiques protine-G dpendantes. Pharmacocintique et mtabolisme Administration par voie orale et mtabolisme hpatique, lexception des sels de lithium (ion mtallique directement limin par voie rnale). Nombreuses interactions mdicamenteuses, (carbamazpine). Indications Troubles bipolaires, Troubles du caractre et du comportement, Adjuvant des thrapeutiques antidpressives dans les dpressions rsistantes. Les thymorgulateurs antipileptiques seraient plus efficaces que les sels de lithium lors dune volutivit importante du trouble de lhumeur avec un ge de dbut prcoce, des cycles rapides, un tat mixte ou manie dysphorique, lors de comorbidits somatiques ou psychiatriques, lors dantcdents familiaux de troubles bipolaires, enfin lors de rsistance, inobservance ou intolrance au lithium. Principes de prescription Linstauration dun traitement thymorgulateur ncessite un bilan prthrapeutique qui comprend : La recherche de contre-indications, Un examen clinique complet, notamment neurologique, avec mesure de la masse corporelle (permettant lajustement initial de la posologie), Des examens paracliniques la recherche dune pathologie cardio-vasculaire, hpatique, rnale ou thyrodienne : ECG, bilan hpatique (antipileptique), bilan rnal (sels de lithium : cratininmie, clairance de la cratinine, protinurie, glycosurie, HLM), TSH (sels de lithium), ionogramme sanguin (sels de lithium : recherche dune dpltion sode ou potassique), NFS plaquettes, Un test de grossesse chez les femmes en ge de procrer. Initiation du traitement de faon progressive sous surveillance clinique et biologique, avec un contrle rgulier des concentrations plasmatiques jusqu lquilibre.

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Surveillance, effets indsirables et contre-indications La surveillance au long cours sarticule autour de la surveillance de laction prventive et de la tolrance au traitement. Linformation donne au patient est un facteur cl de lobservance thrapeutique, qui peut-tre facilite par le recours aux formes libration prolonge et la prescription en une seule prise quotidienne. Lvaluation porte sur lefficacit et la survenue deffets indsirables, le contrle des concentrations plasmatiques et des examens paracliniques. En ce qui concerne les sels de lithium : Lithimie tous les 2 3 mois et lors dune suspicion de surdosage, zone thrapeutique : 0.5-0.8 mEq/L 12 heures aprs la dernire prise si forme libration immdiate, 0.8-1.2 mEq/L 12 heures aprs la prise si forme libration prolonge, Contrle annuel de la TSH, Contrle annuel de la clairance de la cratinine. Carbamazpine : Carbamazpinmie : tous les 2 3 mois, zone thrapeutique : 6-10 g/mL, Contrle NFS plaquettes et TP rgulier, avec arrt immdiat du traitement si leucopnie < 3000 ou neutropnie < 1500, Contrle rgulier transaminases, bilirubine, GT, avec arrt immdiat du traitement si altration importante des paramtres biologiques. Valproate : Valpromidmie : tous les 2 3 mois, zone thrapeutique : 60-100 g/mL Contrle rgulier NFS plaquettes et TP, avec arrt immdiat ou diminution du traitement si thrombopnie, Contrle rgulier transaminases, bilirubine, GT, avec arrt immdiat du traitement si altration importante des paramtres biologiques. Lintoxication aux sels de lithium est facilite par les associations mdicamenteuses (AINS, diurtiques, cyclines, 5-nitro-imidazols), linsuffisance rnale, la dshydratation, un rgime dsod, une pathologie infectieuse. Elle se manifeste par : asthnie, tremblements (lithimie > 1.2 mEq/L), troubles de la concentration, myoclonies, somnolence, apathie, faiblesse musculaire, dysarthrie, ataxie, nystagmus, vertiges, troubles de la vision, nauses, diarrhe, confusion mentale (lithimie > 1.6 mEq/L), hypotonie musculaire, perturbations de lEEG, oligo-anurie, perturbations de lECG, hypotension, coma hyperrflexique, dcs possible par collapsus cardiovasculaire (lithimie > 2 mEq/L). Lintoxication par la carbamazpine associe des signes neuro-musculaires (troubles de la conscience, convulsions, vertiges, ataxie, mydriase, nystagmus, hyper- puis hypo-rflexie), cardiovasculaires (tachycardie, hypotension, perturbations de lECG, tat de choc) et respiratoires. Lintoxication par le valproate associe coma calme, myosis, hypotonie musculaire, hyporflexie. Les effets indsirables des thymorgulateurs antipileptiques associent des effets digestifs (hpatopathies, troubles du transit), cardiovasculaires (hypotension, tachycardie), hmatologiques (thrombopnie, leucopnie, voire rare tricytopnie), cutans (alopcie, dermite, pidermite toxique), syndrome confusionnel, prise de poids. Le lithium a la particularit dinduire des effets collatraux immdiats et retards aprs linitiation du traitement. Les effets immdiats sont caractriss par des effets digestifs (scheresse buccale, sensation de soif, nauses, diarrhe), neurologiques (tremblements fins, sensation de vertiges, somnolence), cardiovasculaires (troubles de la repolarisation), rnaux (syndrome polyuropolydipsique rversible), hmatologiques (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles frquente et rversible). Les effets retards sont endocriniens (hypothyrodie ou plus rarement hyperthyrodie), cardiovasculaires (troubles du rythme et de la conduction, myocardiopathie), rnaux (syndrome polyuropolydipsique, insuffisance rnale), cutans (acn, rash, prurit, aggravation dune dermatose chronique), psychiques (troubles cognitifs, ralentissement), prise de poids. Les contre-indications absolues au lithium associent : insuffisance rnale mme modre (clairance de la cratinine < 85 mL/minute), dpltion hydro-sode, rgime hypo- ou dsod, coronaropathie svre, insuffisance cardiaque instable, allaitement, grossesse (1er trimestre, en sachant que si un traitement thymorgulateur est indispensable pendant cette priode, il faudra utiliser la carbamazpine). Les contre-indications lacide valproque sont : les antcdents dhpatite mdicamenteuse, hpatite aigu ou chronique, hypersensibilit, porphyrie hpatique, association la mfloquine (risque de convulsions).

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Les contre-indications la carbamazpine sont : bloc auriculo-ventriculaire, allaitement, antcdent dhypoplasie mdullaire, porphyrie aigu intermittente, hypersensibilit, IMAO non slectifs, insuffisance hpatique. La consommation de boissons alcoolises est formellement dconseille chez les patients traits par des anticonvulsivants.

Les psychostimulants

La classe des mdicaments psychostimulants, aprs la mise en vidence des proprits toxicomanognes des amphtamines et leur retrait progressif, se limite aujourdhui au mthylphnidate, ladrafinil et son mtabolite actif le modafinil. Pharmacodynamie et pharmacocintique Le mthylphnidate est un driv amphtaminique qui augmente la concentration de monoamines crbrales (dopamine et noradrnaline) dans la fente synaptique. La rsorption digestive est complte mais la biodisponibilit de 30% en raison dun effet de premier passage hpatique important. Ladrafinil et le modafinil sont des psychostimulants non amphtaminiques dit eugrgoriques qui ont un effet alpha-1 adrnergique au niveau crbral. Les interactions mdicamenteuses sont nombreuses en raison dun effet inducteur enzymatique. Indications Le mthylphnidate est indiqu dans les troubles de lattention de lenfant avec hyperactivit au-del de 6 ans et dans le traitement de la narcolepsie en cas dchec du modafinil. Le modafinil est indiqu dans le traitement de la narcolepsie (efficacit sur les accs de sommeil diurne mais pas sur la cataplexie qui doit tre traite par un imipraminique) et de lhypersomnie idiopathique. Ladrafinil, moins stimulant, est indiqu dans les troubles de la vigilance et de lattention du su jet g. Principes de prescription La prescription initiale de mthylphnidate est rserve aux mdecins hospitaliers : psychiatres, pdiatres, neurologues et mdecins de centre dexploration du sommeil et ncessite une confirmation diagnostique par une quipe pluridisciplinaire. Le renouvellement est possible par tout mdecin. La posologie initiale est de 5 mg matin et midi avec augmentation progressive par paliers de 5 10 mg par semaine. La prise le soir nest pas recommande en raison de linsomnie induite. La posologie maximale est de 60 mg jour. En raison du retentissement staturo-pondral, la prise peut-tre arrte le week-end. La prescription dadrafinil est possible par tout mdecin. Par contre, pour le modafinil, linitiation de la prescription est limite aux psychiatres et neurologues hospitaliers. Il sagit dun mdicament onreux dont la dispensation est spcifique (ordonnance de mdicament dexception). Surveillance, effets indsirables et contre-indications La surveillance est centre sur lvaluation clinique, la recherche dun surdosage et dune mauvaise tolrance qui peut faire interrompre le traitement. Les effets indsirables sont nombreux notamment en ce qui concerne le mthylphnidate. Ils sont essentiellement neurologiques et psychiques. La surveillance tensionnelle est recommande (risque dhypertension artrielle). Les contraceptifs oraux sont dconseills avec le modafinil (inactivation). Les IMAO, anesthsiques volatils et les agents vasopresseurs sont contreindiqus avec le mthylphnidate.

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Tableau 1 Spcialits DCI Polarit Proprits

stimulante sdative noradrnergiques anticholi- Srotoniadrnergiques nergiques nergiques

Tricycliques Pertofran Tofranil Anafranil Prothiaden Ludiomil Dfanyl Quitaxon Elavil Laroxyl Surmontil IMAO A Moclamine Humoryl

dsipramine imipramine clomipramine dosulpine maprotiline amoxapine doxpine amitriptyline amitriptyline trimipramine

+++ ++ ++ + +/+ + -

+/+ + + ++ ++ +++ +++ +++

+ ++ ++ + + +/+ ++ ++ +

++ ++ ++ + + + + ++ ++ +

+/+ + + + -

moclobmide toloxatone

++ +

+/-

IRS Prozac fluoxtine Zoloft sertraline Sropram , Sroplex citalopram Droxat Floxyfral IRSNA Effexor Ixel NaSSA Norset Atypiques Vivalan Stablon Athymil paroxtine fluvoxam i ne

++ + + -

+/+

+/+/+/+/+/-

+ -

+ + + + +

venlafaxine milnacipran

+ +

+/+/-

+ +

+/+/-

+ +

mirtazapine

++

+/-

viloxazine tianeptine miansrine

++ +/-

+/++

+/+/+

+/+/-

+/-

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Tableau 2. Principales indications des neuroleptiques chez l'adulte

DCI

Etats d'agitation, Etats Etats d'excitation, psychotiques psychotiques d'agressivit aigus chroniques

Fourchette posologique per os chez l'adulte (mg/j)

Phnothiazines chlorpromazine cyammazine* fluphnazine lvompromazine* pipotiazine propriciazine thioproprazine

voie injectable voie injectable voie injectable

X X X X X X X

X X X X X X X

25-300 (jusqu' 600) 50-300 (jusqu' 600) 25-300 (jusqu' 800) 25-200 (jusqu' 400) 5-20 (jusqu' 30) 30-100 (jusqu' 200) 5-40

Butyrophnones dropridol*** halopridol pipamprone Benzamides amisulpride sulpiride sultopride*** tiapride Diazpines et oxazpines clozapine** loxapine olanzapine Thioxanthnes flupentixol zuclopenthixol Autres pimozide*** rispridone

voie injectable

15-120 0-20 20-120

X voie injectable X X

X X X

50-800 (jusqu' 1200) 200-1000 400-800 200-300

X X X

150-450 (jusqu' 600) 75-200 (jusqu' 600) 5-20

X X

X X

X X X

20-200 (jusqu' 400) 20-100 (jusqu' 200) 10 (jusqu' 16) 4-8

* Certains neuroleptiques sont employs dans le traitement symptomatique de l'anxit, en cas d'inefficacit des thrapeutiques habituelles. ** La clozapine est rserve au traitement des schizophrnies chroniques svre (voluant depuis au moins deux ans) en cas de rsistance ou d'intolrance aux neuroleptiques classiques. Sa posologie initiale est de 12,5 mg par jour. Une surveillance hmatologique est indispensable. *** Prcautions d'emploi a respecter (risque d'allongement espace QT)

Tableau 3. Frquence relative des principaux effets indsirables des neuroleptiques (Franck et Thibaut, 2005)

Dyskinsi Epileps Prise Dyslipidmie Hyperglycmie Syndrome Akathisie Dyskinsie e de ie tardive aigu parkinsonien poids Amisulpride Aripiprazole Chlorpromazin e Clozapine Halopridol Olanzapine Qutiapine Rispridone Sertindole Ziprasidone 0 0 + 0 +++ 0 0 + 0 0 0 0 + 0 +++ 0 0 + 0 0 0 ++ + 0 ++ 0 0 ++ + + 0 0 + 0 +++ 0 0 0 0 0 + + + +++ + + 0 + + + ++ 0 + +++ + +++ ++ + + 0 0 0 ++ +++ 0 +++ + 0 0 0 0 0 + +++ 0 +++ ++ 0 0 0

Tableau 4. Formes "retard" (solutions injectables IM)

DCI

SPECIALITES

Dosages unitaires (mg/ampoule ou flacon)

Posologie

Phnothiazines fluphnazine dcanoate perphnazine nanthate

Modcate Trilifan retard

25/125 100

25-150 mg/3-4 semaines 50-300 mg/2-4 semaines

pipotiazine plamitate Butyrophnones halopridol dcanoate Thioxanthnes flupentixol dcanoate

Piportil L4

25/100

25-200 mg/2-4 semaines

Haldol Decanoas

50

50-300 mg/4 semaines

Fluanxol LP zuclopenthixol dcanoate Clopixol action prolonge

20/100

20-300 mg/2-3 semaines

200

200-400 mg/2-4 semaines

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Tableau 5. Anxiolytiques SPECIALITES Benzodiazpines Anxyrex G Bromazpam GNR Equitam Lexomil Lysanxia Nordaz Novazam G Sresta Tmesta Tranxne Urbanyl Valium Roche Vratran Victan Xanax bromazpam bromazpam lorazpam bromazpam prazpam nordazpam diazpam oxazpam lorazpam clorazpate dipotassique clobazam diazpam clotiazpam loflazpate dthyle alprazolam Buspirone Buspar buspirone Hydroxyzine Atarax hydroxyzine Mprobamate Equanil mprobamate Autres Covatine Stresam captodiame tifoxine 150 150 600-1600 50-100 15-60 D.C.I. Posologie (mg/j) 3-12 3-12 2-5 3-12 20-40 7.5-15 5-20 30-60 2-5 5-100 10-60 5-20 10-30 1-3 0.5-4

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Tableau 6. Hypnotiques SPECIALITES Benzodiazpines Halcion Havlane Mogadon Noctamide Normison Nuctalon Rohypnol triazolam loprazolam nitrazpam lormtazpam tmazpam estazolam flunitrazpam Zolpidem Ivadal , Stilnox zolpidem Zopiclone Imovane zopiclone 7.5 10-20 D.C.I. Posologie (mg/j) 0.125 0.5-1 2.5-10 0.5-2 10-20 1-2 0.5-2

Tableau 7. Score de Tyrer (1983) Facteurs Posologie moyenne leve Traitement poursuivi plus de 3 mois Antcdents de dpendance Demi-vie de la molcule courte Augmentation des doses Scores 2 2 2 1 2

Score total : pas de risque (0), risque faible (1-3), risque fort (4-6), dpendance presque certaine (7-9).

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision mdicale - Urgences Question 183 ACCUEIL D'UN SUJET VICTIME DE VIOLENCES SEXUELLES Rdaction : N. Giraudeau, M. Langlois et F. Thibaut Rsum : R. Gaillard et F. Bayl Objectif gnral : Dcrire la prise en charge immdiate d'une personne victime de violences sexuelles

Objectifs spcifiques : Savoir diagnostiquer un tat de stress aigu, dans les suites d'une agression ou d'un accident grave Savoir en cas de stress aigu apporter une assistance psychologique immdiate en en connaissant les principes directeurs Savoir diagnostiquer un tat de stress post-traumatique et orienter le patient dans les filires de soins adquates

Introduction Tout mdecin doit savoir reconnatre ce type de violences et tre capable daccueillir et d'orienter les victimes. Il est essentiel de ne pas agir seul mais de travailler en partenariat avec les services sociaux, lcole, la justice, la police et galement avec les associations. Les dfinitions En droit, les crimes et dlits dagression sexuelle correspondent au viol (tout acte de pntration sexuelle, de quelque nature quil soit, commis sur la personne dautrui par violence, menace, contrainte ou surprise est un viol), lagression sexuelle (toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise), l'exhibition sexuelle (s'imposer la vue dautrui dans un lieu accessible aux regards du public) et au harclement sexuel (le fait de harceler autrui en usant dordres de menaces ou de contraintes, dans le but dobtenir des faveurs de nature sexuelle, par une personne abusant de lautorit que lui confrent ses fonctions). Les donnes pidmiologiques Dans lEnqute sur les Violences Envers les Femmes en France (ENVEFF) de 2000, 11 % des femmes dclaraient avoir subi au moins une agression sexuelle dans leur vie. Les violences sexuelles sont la premire cause de maltraitance chez lenfant. 80 % des victimes entretiennent avec leurs agresseurs des relations familiales proches. Le cadre juridique 1. Signalement et secret professionnel Lorsque la victime est un mineur ou une personne vulnrable, le mdecin est autoris signaler les faits au procureur de la rpublique sans que puisse lui tre reproche une violation du secret professionnel : il en est dli. Le mdecin nest tenu de signaler que des faits constats. Il rapportera aussi fidlement que possible les paroles de la victime en les notant entre guillemets. Le mdecin ne peut prsenter des agressions comme fait avr sur la seule foi des dclarations dun parent ou dun accompagnant. Laccord de la victime est ncessaire au signalement pour toute victime de plus de 18 ans. 2. L'examen peut se faire avec ou sans rquisition La rquisition est un acte par lequel une autorit judiciaire (procureur de la rpublique ou juge d'instruction) fait procder un acte mdico-lgal qui ne peut tre diffr. Tout mdecin, sauf s'il est le mdecin traitant de la personne examiner, peut tre requis. L'examen peut aussi tre ralis sans rquisition. Il y a alors plusieurs cas : - Les faits sont rcents (< 3 jours) et la victime ne veut ou n'ose pas porter plainte. Il faut raliser l'examen et les prlvements comme en cas de rquisition pour conserver les preuves qui sont "fugaces". Cette prise en charge encourage la victime porter plainte. Le mdecin, avec l'accord de la victime, peut lui-mme procder au signalement judiciaire.

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- Les faits sont plus anciens et la demande est mdicale (bilan de l'tat de sant sur le plan somatique) ou dordre psychologique. - La demande est parfois plus confuse (demande de certificat ou de prlvement vaginal pour porter plainte ultrieurement). L'accueil en urgence de victimes d'agression et lexamen mdico-lgal initial L'accueil doit avoir lieu dans un endroit calme avec une relative intimit, sans attente. Le premier examen mdical a des consquences judiciaires, mdicales et psychologiques. 1. L'valuation globale de la situation L'anamnse des faits comporte les conditions et le lieu de lagression, lidentification du ou des agresseurs, leur nombre, les modalits prcises de lagression. Il faut rechercher les antcdents mdicaux, psychiatriques et gyncologiques de la victime ainsi que la notion de virginit et la date des dernires rgles. Une premire valuation psychologique est ralise et les plaintes de la victime sont prises en compte et coutes avec empathie. 2. L'examen clinique Les prlvements sont effectus avec des gants. Un examen normal ne permet pas d'liminer une agression. - Les examens communs la femme, l'homme et l'enfant Noter la date et lheure de l'examen ainsi que le dlai coul depuis l'agression. Lexamen gnral comprend la taille et le poids de la victime, lexamen de la cavit buccale et l'examen cutano-muqueux avec la recherche de traces de violence. Lexamen de l'anus est indispensable. - L'examen de la femme L'examen gyncologique se fait aprs l'examen gnral. Il doit tre expliqu et ralis par une personne comptente. Les prlvements sont effectus dans le mme temps. - L'examen de l'homme et du garon comporte l'examen des organes gnitaux externes. - L'examen de la petite fille Si l'intrt de l'enfant exige un examen clinique et le recueil de sperme pour soustraire l'enfant un environnement dangereux, la question de l'anesthsie se pose; si l'intrt de l'enfant n'exige pas un examen approfondi, celui-ci ne doit pas tre fait, car il serait une agression supplmentaire. 3. Les prlvements raliser et la prvention en cas d'agression rcente - La recherche de spermatozodes et les prlvements en vue d'analyses gntiques - La recherche et la prvention d'une ventuelle grossesse - la recherche et la prvention des Maladies Sexuellement Transmissible (MST) bactriennes (Chlamydia Trachomatis, gonocoque et syphilis) et virales. Pour le VIH, il faut adresser le patient en urgence au mdecin rfrent des accidents d'exposition. Lorsque l'agression date de moins de 8 jours, une injection de vaccin contre l'hpatite B est systmatique. Pour l'hpatite C, il n'y a pas de traitement prventif. - Prvention du ttanos - Recherche de toxiques L'aide psychologique immdiate aux victimes de violences sexuelles 1. Le vcu de l'agression A court terme, un tat de stress intense va durer quelques heures (parfois quelques jours) et va se manifester par un tat de sidration anxieuse (mcanisme de dfense archaque de camouflage dans le milieu naturel) ou, au contraire, dagitation inadapte (quivalent dun rflexe de fuite avort). La culpabilit est omniprsente. L'impression de souillure n'est pas toujours voque spontanment mais parfois dans un second temps. Le sentiment de honte est galement parfois retrouv. 2. La prise en charge immdiate Elle vise principalement rassurer la personne sur la normalit de ce qu'elle ressent. Il est important dvaluer la qualit de lentourage et le risque de passage lacte suicidaire. 3. Ce qu'il ne faut pas dire aux victimes Tout ce qui peut induire un sentiment de culpabilit est viter. Un oubli total ou partiel des faits tant trs frquent, iI ne faut pas trop souligner les incohrences. C'est le rle de l'enqute judiciaire de reconstituer les faits. 4. Quand faut il faire appel un psychiatre ? Demble :

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- Lorsque existent des antcdents psychiatrique ou une fragilit sur le plan psychologique. - Lors dun tat de dtresse manifeste avec prostration intense, agitation, agressivit anormale. - Lors de symptmes de dralisation ou de dpersonnalisation (sentiment davoir t spectateur de sa propre agression). - Lors dun risque de passage lacte suicidaire. Dans un second temps : - Lorsque les symptmes prsents par la victime ont des rpercussions sur sa vie quotidienne - Lorsqu'il existe des symptmes de dpression (avec ou sans ides suicidaires) ou dtat de stress post-traumatique (voir chapitre e). 5. Risques volutifs des agressions sexuelles insuffisamment prises en charge - Ltat de stress aigu Dans les heures, les jours ou les semaines (2 jours 4 semaines) suivant lagression on peut observer un tat de sidration avec impression de dtachement jusqu' un tableau de dpersonnalisation. Lvnement traumatique est alors totalement envahissant et peut dsorganiser la pense. Lanxit est majeure et peut se manifester sous diverses formes. - Ltat de stress post-traumatique (PTSD pour les anglo-saxons) Il sagit dun trouble anxieux spcifique qui survient aprs un vnement stressant patent qui entranerait des signes vidents de dtresse chez la plupart des individus . Cet tat apparat chez la victime aprs une phase de latence (quelques semaines quelques mois). cf chapitre Troubles Anxieux . - Le cas particulier des abus sexuels qui se droulent sur une longue priode Ils sont majoritairement le fait de violences sexuelles intra-familiales, soit dans le cas de violences conjugales ou lors d'abus sexuels sur les enfants. Le facteur familial est prendre en considration avec toute l'ambivalence des sentiments que cette situation peut gnrer. La victime se trouve alors, de fait, coupe de tout tayage familial. Dans ces situations, la question de la rparation, est beaucoup plus complique du fait de limplication affective des victimes vis--vis de leur agresseur. 6. La prise en charge psychothrapeutique des victimes Une prise en charge globale est imprative pour permettre un travail de rparation du traumatisme subi. Le thrapeute ne peut pas faire l'impasse de l'importance symbolique et relle de la rparation judiciaire. Les associations d'aide aux victimes peuvent faire le lien avec l'institution judiciaire. Les thrapies recommandes sont cognitivo-comportementales (TCC) et psychodynamiques. Elles vont permettre au sujet une r appropriation progressive de son corps et de sa vie psychique sans chercher modifier en profondeur le fonctionnement psychique. 7. La place des traitements psychotropes et de l'hospitalisation A court terme on peut proposer un anxiolytique type benzodiazpine sur une courte priode du fait de leur incidence sur la mmoire et du risque important daccoutumance. Pour les troubles du sommeil, on privilgiera lutilisation de la zopiclone et du zolpidem. Les IRS peuvent tre prescrits pour un PTSD. Les indications dhospitalisation dans les jours qui suivent un viol sont les suivantes : risque de passage lacte suicidaire, tat de dtresse psychologique majeur, contexte disolement familial ou relationnel suite la dcouverte des faits (hospitalisation ou hbergement social durgence) ou blessures physiques. Elle est quasi systmatique lorsque la victime est un enfant. Conclusion La grande majorit des victimes de violences sexuelles sont de sexe fminin. La moiti des crimes et des dlits sexuels concerne des mineurs. Les victimes ont, le plus souvent, un lien familial avec leur agresseur. En cas d'agression rcente les victimes seront accueillies sans dlai. La prise en charge doit se faire avec empathie la fois sur le plan mdical (examen clinique, prlvements) et psychologique. Un tat de stress aigu peut tre observ et plus long terme la victime peut prsenter un tat de stress post-traumatique. Pour permettre une vritable rparation du traumatisme subi, la victime doit tre aborde de faon globale et la question de la rparation judiciaire est essentielle.

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision mdicale - Urgences Question 184 - AGITATION ET DELIRES AIGUS AGITATION Rdaction : P. Lebain et S. Dollfus Rsum : E. Tran et F. Limosin BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Rdaction : F. Thibaut et S. Dollfus Rsum : E. Tran et F. Limosin Objectifs gnraux :

Diagnostiquer une agitation et un dlire aigus Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Objectifs spcifiques : Agitation Savoir mener un entretien et un examen avec un sujet agit Connatre les tiologies toxiques et organiques des tats dagitation et savoir les hirarchiser selon leur prvalence et importance Connatre les mesures thrapeutiques symptomatiques mettre en oeuvre (orientation, mdicaments, mesures administratives) Dlires aigus Savoir porter le diagnostic de bouffe dlirante aigu et dtat dlirant aigu secondaire (psychogne, toxique) Savoir rechercher une cause organique ou toxique avant daffirmer quil sagit dune origine psychiatrique Connatre les modalits volutives de la bouffe dlirante Connatre, pour les mettre en oeuvre, les mesures thrapeutiques adquates, court terme concernant la bouffe dlirante aigu CONDUITE A TENIR DEVANT UN ETAT D'AGITATION Lagitation est un tat non spcifique susceptible de ponctuer le cours de tout trouble psychiatrique ou de survenir lors dun certain nombre daffections organiques. Lagitation se dfinit par un excs d'activit ou de mouvements qui peuvent se traduire par des manifestations agressives plus ou moins importantes et constitue une urgence. La prise en charge dune agitation dpend essentiellement de son tiologie. C.Les grands types cliniques d'agitation en psychiatrie Etats maniaques : Un tableau typique est ralis par la manie franche aigu, avec apparition brutale dune agitation associe un tat dexcitation psychique et dexaltation thymique. Mlancolies : La mlancolie dlirante ou anxieuse peut saccompagner dagitation anxieuse avec un risque de passage lacte suicidaire majeur. Bouffes dlirantes aigus ou psychoses chroniques (schizophrnies et autres dlires chroniques) : Les troubles du comportement sont en gnral lis aux ides dlirantes. Dans le cadre de la schizophrnie, lagitation prsente un caractre discordant et imprvisible. Troubles du caractre ou de la personnalit : Chez le sujet hystrique, lagitation a un caractre thtral et est sensible la suggestion. Chez le sujet psychopathe, lagitation est souvent secondaire aux frustrations imposes par le milieu, sans possibilit dlaboration, avec une difficult contrler son impulsivit. Accs aigus dangoisse : Lagitation, si elle existe, est au second plan par rapport langoisse. Etat confusionnel :

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Lpisode confuso-onirique alcoolique aigu ou subaigu en constitue ltiologie majeure. Chez le sujet g, il sagit le plus souvent dune confusion dorigine mdicamenteuse (surdosage ou sevrage brutal). Origines toxiques autres que lalcoolisme : Il peut sagir dagitations lies aux confusions toxiques induites par de fortes doses de cocane, ther, solvants organiques, hallucinognes, amphtamines ou barbituriques. Dans le cadre du syndrome de sevrage aux morphiniques, lagitation commence 36 48h aprs larrt et saccompagne de nauses, vomissements, diarrhe, polypne et parfois fivre. Etats dmentiels : Dans la dmence snile banale, on rencontre surtout des tats de turbulence et de sub-agitation, en partie lis la difficult se reprer et au sentiment anxiogne dinscurit. D.Etiologies mdico-chirurgicales Lorigine psychiatrique de lagitation ne doit tre envisage quaprs limination dune cause organique. Effets secondaires de certains mdicaments : Isoniazide, corticodes, psychotropes (antidpresseurs, benzodiazpines, lithium, antiparkinsoniens, LDopa). Intoxications : CO, plomb, atropiniques, amphtamines. Causes mtaboliques et endocriniennes : Hypoglycmie, acidoctose diabtique ; Insuffisance rnale ; Grandes dshydratations (coma hyperosmolaire) ; Perturbation de la natrmie, de la calcmie ; Hypocapnie, hypercapnie (insuffisance respiratoire) ; Hyperthyrodie ; Syndrome de Cushing ; Hyperparathyrodie. Causes neuromninges : Hmorragies mninges, hmatome sous-dural (aigu ou chronique) ; Mningites, encphalites ; Epilepsie : crises pileptiques temporales, fureur pileptique ; Tumeurs crbrales, principalement frontales ; Hypertension intracrnienne. Alcoolisme : Ivresse aigu ; Ivresses pathologiques : excito-motrices, confuso-dlirantes et confuso-oniriques ; Delirium tremens ou accs confuso-onirique aigu alcoolique. E.Prise en charge et traitement Les principes du traitement visent en urgence assurer une sdation immdiate. Le traitement sera ensuite adapt l'tiologie qui sera recherche par lobservation attentive du patient, linterrogatoire de lentourage, et, ds que possible, un examen somatique et des examens complmentaires. Attitude gnrale face une agitation : Dans tous les cas, on cherchera tablir un dialogue avec le patient, en tentant dvaluer ltat de vigilance et de lhumeur, lexistence ventuelle dun syndrome confuso-onirique ou dlirant. Il peut tre ncessaire dexclure les personnes susceptibles damplifier lagitation du patient (famille). La contention physique simpose parfois ; un traitement mdicamenteux est alors prescrit demble (voie IM), afin de calmer lagitation et de poursuivre lexamen somatique. Il convient galement de sassurer de la prsence dun nombre suffisant daides afin dviter une agression supplmentaire et/ou dangereuse. Traitements mdicamenteux : Neuroleptiques sdatifs : On peut utiliser (par voie orale de prfrence ou en injection si le patient refuse le traitement) des produits tels que la loxapine (Loxapac : 50 300 mg/IM en 2 3 prises), la cyammazine (Tercian : 100 300 mg/j), sous surveillance de la tolrance neurologique et tensionnelle. Tranquillisants : Les benzodiazpines sont indiques essentiellement dans les agitations lies une crise dangoisse aigu, ou au sevrage alcoolique et/ou aux benzodiazpines. Attention la potentialisation ventuelle de leffet du toxique, en particulier de lalcool. Les composs de dlai daction courte seront prfrs. Pour la plupart des benzodiazpines, la rsorption par voie intramusculaire est plus lente que per os.

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La dcision dhospitalisation : Justifie en cas dagitation svre non rductible par le traitement immdiat et/ou de coexistence d'un trouble susceptible de justifier lhospitalisation (trouble psychotique, agitation dorigine toxique, agitation symptomatique dune pathologie organique). Une hospitalisation sous contrainte peut tre envisage. Une hospitalisation brve peut tre ncessaire dans les services durgence (agitation isole rsolutive, agitation situationnelle ou nvrotique). Mesures spcifiques : Agitations dorigine toxique ou organique : oIvresse agite : Benzodiazpines, hydratation, isolement et surveillance du patient. oIvresse pathologique de type confuso-onirique : Dans ce cas, compte tenu du risque de dangerosit, les neuroleptiques seront prfrs (Ex. : tiapride, Tiapridal) avec bilan hospitalier de 2 3 jours. oDelirium tremens : Lhospitalisation simpose, avec hydratation (si besoin parentrale), vitaminothrapie (B1, B6, PP par voie parentrale), benzodiazpines (Tranxne si parentral ou Sresta). Dans le traitement de lonirisme, lhalopridol (Haldol) sera prfr aux phnothiazines, trop sdatives. oAutres agitations dorigine toxique : Dans les expriences psychodysleptiques, lhospitalisation simpose et le traitement repose sur les neuroleptiques. Agitation dorigine nvrotique ou ractionnelle : Langoisse est souvent au premier plan et la prise en charge fait appel aux benzodiazpines. Agitation dans le cadre de troubles psychotiques ou thymiques : Hospitalisation sous contrainte souvent ncessaire. Le traitement durgence repose sur un neuroleptique sdatif (Tercian). Agitation dorigine pileptique : Diazpam IM, si traitement sdatif ncessaire. Agitation chez le sujet g : On prfrera des tranquillisants ou des neuroleptiques sdatifs (Clopixol, Tiapridal). Agitation chez la femme enceinte : Equanil IM ou Largactil. Agitation chez un sujet impulsif : On utilisera un neuroleptique sdatif. Lutilisation des benzodiazpines (par leur effet dsinhibiteur) peut en effet dans certains cas aggraver lagitation (effet paradoxal). BOUFFEE DELIRANTE Il s'agit d'une psychose dlirante aigu caractrise par l'apparition brutale d'un dlire non systmatis dont les thmes et les mcanismes sont riches et polymorphes. Ce dlire est vcu de faon intense, avec parfois des incidences mdico-lgales ou des troubles du comportement majeurs. Les bouffes dlirantes aigus peuvent marquer lentre dans une schizophrnie ou un trouble bipolaire. F.Diagnostic La bouffe dlirante survient surtout chez l'adolescent ou l'adulte jeune et peut tre favorise par la prise de toxique ou par un stress. Le diagnostic peut tre voqu devant l'association d'une agitation psychomotrice ou plus rarement d'une sidration, d'une anxit importante et d'un tat dlirant. Le dbut, en gnral brutal (coup de tonnerre dans un ciel serein), a pu tre prcd de prodromes non spcifiques (troubles du sommeil, anxit, bizarreries du comportement). Les ides dlirantes sont polymorphes, tant en ce qui concerne les thmes, qui sont multiples et variables (les plus frquents sont d'ordre mystique, sexuel, messianique, mgalomaniaque ou perscutif), qu'en ce qui concerne les mcanismes : les hallucinations psychosensorielles sont riches et multiples, les hallucinations psychiques sont trs frquentes, les intuitions et les interprtations sont prsentes. L'automatisme mental est toujours prsent, il s'agit d'une mcanisation et d'une perte d'intimit de la pense : les ides, les intentions, les actes sont devins, rpts, comments ou imposs. Le dlire est non systmatis, il se distingue en gnral du dlire paranode de la

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schizophrnie par la richesse et le polymorphisme des thmes et des mcanismes et par l'absence de dissociation. La participation thymique est frquente. L'angoisse et le sentiment de dpersonnalisation sont galement frquemment retrouvs. C'est dans ce contexte que des actes mdico-lgaux peuvent survenir. La conscience n'est pas rellement altre, la diffrence des confusions, mais l'attention est disperse. Les troubles du sommeil sont frquents. L'examen somatique, indispensable, sera pratiqu ds que possible ainsi que le bilan paraclinique (scanner crbral, EEG au moindre doute, ionogramme sanguin, recherche de toxiques dans les urines, ventuellement d'autres examens en fonction des lments d'orientation clinique) afin d'liminer une tiologie organique ventuelle. Dans la plupart des cas on ne retrouve pas d'tiologie. Toutefois, l'interrogatoire doit rechercher les antcdents personnels et familiaux, psychiatriques et somatiques du sujet, ainsi que la prise de toxiques (amphtamines, cocane, cannabis, LSD ou autres psychodysleptiques) ou encore la consommation de mdicaments (en particulier antidpresseurs, corticodes, antituberculeux tel que Rimifon, antipaludens tels que Lariam, et antiparkinsoniens tel que Artane). Les bouffes dlirantes aigus peuvent tre engendres par une consommation de toxiques, on parle alors de pharmacopsychoses, qui peuvent voluer pour leur propre compte pendant quelques semaines aprs l'arrt de l'intoxication. Certaines pathologies organiques (encphalite aigu, thyroidite de Hashimoto, tumeur crbrale) ou exceptionnellement un traumatisme crnien ou une carence en vitamine B12 peuvent occasionner des pisodes dlirants aigus. G.Evolution L'volution est favorable dans la majorit des cas et ce d'autant plus que le traitement neuroleptique est instaur rapidement. La gurison peut tre brusque, ou le plus souvent progressive, en quelques semaines. Dans un tiers des cas environ, la bouffe dlirante reste un accident unique. Dans un autre tiers des cas, une volution intermittente peut tre observe, soit sous la forme de rcidives d'accs dlirants de mme type, soit de la survenue secondaire d'pisodes maniaques. La bouffe dlirante a alors reprsent l'pisode inaugural d'un trouble bipolaire. Le risque essentiel, sur le plan du pronostic, est celui de l'volution vers une schizophrnie, dans le dernier tiers des cas. Celle-ci peut s'installer au dcours d'un premier pisode ou aprs plusieurs rcidives. Sont considrs comme tant de pronostic dfavorable dans l'volution d'une bouffe dlirante : la notion de personnalit prmorbide (schizotypique ou schizode), un dlire peu riche sans polymorphisme des thmes et des mcanismes, une volution subaigu, une mauvaise rponse ou une rponse incomplte au traitement antipsychotique, une critique incomplte de l'pisode dlirant, l'existence d'un syndrome dissociatif, des antcdents familiaux de schizophrnie. H.Diagnostics diffrentiels L'accs maniaque, surtout lorsque leuphorie est peu marque et que les lments dlirants sont intenses, notamment chez l'adolescent. Les formes dlirantes de mlancolie. La confusion mentale est limine devant labsence de dsorientation temporo-spatiale. Traitement Il s'agit d'une urgence psychiatrique qui ncessite une hospitalisation. Le recours une hospitalisation la demande d'un tiers est souvent ncessaire. Le traitement neuroleptique s'impose. Les neuroleptiques dits atypiques seront prfrs en premire intention compte tenu de leur meilleure tolrance neurologique (risque moindre de dyskinsies aigus et de symptomatologie extrapyramidale) (par exemple : amisulpride ou Solian 400 800 mg/j, rispridone ou Risperdal 4 8 mg/j, olanzapine ou Zyprexa 5 20 mg/j, ce dernier pouvant tre prescrit par voie IM). La posologie sera rapidement progressive. L'association d'une benzodiazpine peut permettre de potentialiser la sdation. L'association d'une phnothiazine sdative (cyammazine ou Tercian 50 200 mg/j par exemple) pourra tre utilise pour lagitation et/ou les troubles du sommeil. Une surveillance et une adaptation quotidienne du traitement doivent tre ralises. Le traitement sera poursuivi au moins 1 an aprs l'amlioration des troubles, afin de limiter le risque de rcidive. Les doses pourront tre rduites de moiti environ, ds le troisime mois et la monothrapie antipsychotique sera prfre.

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En cas de mauvaise observance du traitement, recours ventuel un traitement neuroleptique retard (Ex. : Haldol decanoas ou Risperdal Consta).

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Premire partie : Modules transdisciplinaires Module 11 : Synthse clinique et thrapeutique - De la plainte du patient la dcision mdicale - Urgences Question 191 - CRISE DANGOISSE AIGU ET ATTAQUE DE PANIQUE Rdaction : A Pelissolo et G Loas. Rsum : P. Delamillieure Objectifs gnraux : Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et une attaque de panique. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge

Introduction La crise dangoisse aigu, dnomme attaque de panique dans les classifications actuelles est une pathologie frquente. Elle peut survenir dans de nombreuses pathologies (dpressions, psychoses, troubles anxieux et phobiques). Elle peut galement survenir de manire isole et ponctuelle, sans consquence ni rptition. Mais les attaques de panique peuvent galement constituer le signe central dune pathologie svre et chronique, dnomm trouble panique (Cf. module 3, question 41). Smiologie Les attaques de panique correspondent la survenue brutale dune sensation de peur intense qui saccompagne de symptmes psychiques, physiques et comportementaux (tableau 1 dans version longue). Le diagnostic repose avant tout sur le caractre paroxystique de ces manifestations, avec une intensit maximale atteinte en quelques secondes ou quelques minutes, et surtout sur limpression de perte de contrle totale que ressentent les patients qui y sont confronts. La dure totale des crises peut varier de quelques minutes une heure, voire un peu plus, avec une moyenne autour de 20 30 minutes. Symptmes psychiques Les principaux symptmes psychiques sont la peur, langoisse, voire une relle terreur ou panique. Ils peuvent saccompagner, dans les formes svres, dune impression violente de dpersonnalisation ( je ne sais plus qui je suis, mon corps se transforme ) ou de dralisation (lenvironnement se modifie, dans ses formes ou ses couleurs par exemple). Lesprit est assig par des penses catastrophiques : peur de svanouir, dtouffer, davoir un accident cardiaque, et surtout de perdre le contrle de soi ( devenir fou ) ou de mourir. Symptmes physiques et comportementaux Les signes physiques sont trs polymorphes, les plus frquents concernant la respiration (polypne, dyspne, sensation dtouffement ou de blocage respiratoire) et le rythme cardiaque (palpitations, tachycardie), ct de symptmes gnraux : tourdissement, vertiges, sensation de drobement des jambes, sueurs, bouffes de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou gnes thoraciques ou abdominales, nauses, vomissements, diarrhe, impriosit mictionnelle, paresthsies. Certains signes peuvent tre objectivs par lexamen clinique, comme une lvation de la tension artrielle, ainsi quune discrte augmentation de la temprature corporelle. Les signes physiques augmentent langoisse du patient qui craint une maladie organique. Le comportement du patient peut tre aussi trs variable : agitation dsordonne, fuite immdiate dun lieu considr comme dangereux, ou au contraire inhibition plus ou moins marque, jusqu la sidration totale. Formes particulires Il existe des formes paucisymptomatiques ne comportant quun ou que quelques signes physiques isols. Le diagnostic est alors difficile. Les crises dites de spasmophilie (ou de ttanie ), terme utilis uniquement en France, correspondent le plus souvent des attaques de panique marques par des manifestations respiratoires (hyperventilation), neuromusculaires (paresthsies, hypertonie) et comportementales. Elles ne correspondent en rien un syndrome biologique spcifique, et ne doivent pas tre traites par magnsium, calcium ou vitamine D puisquil ne sagit pas de relles crises de ttanie, comme celles qui peuvent survenir chez des patients dnutris ou carencs.

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Diagnostic tiologique Les attaques de panique peuvent tre de quatre types : 1) compltement spontanes (sans facteur dclenchant et donc imprvisible), 2) secondaires des peurs pralables ou un tat psychologique particulier (anxit phobique ou humeur dpressive par exemple), 3) dclenches par des vnements traumatisants intenses, 4) favorises par une prise de toxiques ou par une maladie organique. Les crises spontanes, quand elles se rptent, peuvent correspondre au trouble panique et se compliquer dagoraphobie. La plupart des crises secondaires surviennent chez des patients phobiques lors de la confrontation avec lobjet ou la situation redoute. De nombreuses substances sont susceptibles dinduire des attaques de panique, et leur recherche doit tre systmatique en cas de contexte vocateur : alcool, cannabis, cocane, hallucinognes (LSD), amphtamines (ecstasy), solvants volatils, thophylline, phencyclidine, produits anticholinergiques, drivs nitrs, prparations thyrodiennes, corticostrodes, oxyde et dioxyde de carbone. Des crises peuvent tre galement induites par le sevrage de certaines substances : alcool, opiacs, cafine, benzodiazpines, certains anti-hypertenseurs. Certaines pathologies somatiques aigus peuvent comporter des symptmes anxieux, parfois au premier plan, ou mimer les symptmes habituels de lanxit : cardio-vasculaires : angor, infarctus, pousse dinsuffisance cardiaque, hypertension artrielle, troubles du rythme ; pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire ; neurologiques : pilepsie, notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Menire, accidents ischmiques transitoires, etc. endocriniennes : hypoglycmie, phochromocytome, hyperthyrodie, syndrome de Cushing, hypoparathyrodie, etc. autres : hmorragies internes, pancratite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, ractions anaphylactiques, etc Physiopathologie La physiopathologie des attaques de panique nest pas univoque, et diffrents facteurs biologiques et psychologiques peuvent se combiner. Au plan psychologique, des ractions lies des interprtations catastrophistes de sensations internes (palpitations voquant une crise cardiaque, vertiges voquant une attaque crbrale, etc.) ou de conditions extrieures (lieu clos, impossibilit de sortir, stress intense, etc.) contribuent une perte de contrle des motions et un vritable tat de panique. Il se met en place un vritable cercle vicieux sauto-renforant car la peur aggrave les signes physiques qui euxmmes amplifient langoisse. On sait par ailleurs quil existe des agents inducteurs biologiques permettant de dclencher des attaques de panique : le lactate de sodium, le dioxyde de carbone (CO2), la cholcystokinine agent stimulant les systmes noradrnergiques et srotoninergiques. Un dysfonctionnement dans la rgulation de neurotransmetteurs tels que la noradrnaline, la srotonine, le GABA et la cholcystokinine a t voqu. Traitement Conduite tenir court terme Un examen somatique complet simpose ainsi que la ralisation d'examens complmentaires en urgence : lectrocardiogramme, examens sanguins, et recherche de toxiques au moindre doute. Au plan psychopathologique, il est surtout important de recueillir le plus de facteurs anxiognes extrieurs, de rassurer le patient, prsence rassurante d 'un professionnel. Techniques de relaxation : respiration abdominale. Eviter les perfusions, injections. Traitement aigu de l'anxit : benzodiazpines per os : Per 0s : - diazpam (Valium), un comprim 5 ou 10 mg; - alprazolam (Xanax), un comprim 0,25 ou 0,50 mg; - lorazpam (Tmesta), un ou deux comprims 1 mg. Surveillance : vigilance, fonction respiratoire, surtout en cas de prise rcente d'alcool ou d'autres toxiques. IM : - rserver aux cas exceptionnels o la voie orale n'est pas accessible (agitation majeure, contracture de la mchoire, troubles de la dglutition), avec par exemple : - diazpam (Valium), une ampoule 10 mg; - clorazpate dipotassique (Tranxne), une ampoule 20 mg. La voie intra-veineuse ne doit pas tre utilise dans les crises d'angoisse aigu. Signes de gravit Co-existence dune pathologie organique : risque de raptus suicidaire

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sidration anxieuse rptition des crises pathologie associe : abus dalcool ou de toxiques, troubles graves de la personnalit, pisode dpressif majeur, pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres psychoses chroniques. Dans ce contexte une hospitalisation en milieu psychiatrique doit tre envisage, soit en hospitalisation libre, soit en hospitalisation la demande d'un tiers en cas de refus et consentement aux soins impossible. A moyen et long terme En cas de diagnostic avr de trouble psychiatrique, et notamment de trouble anxieux chronique (trouble phobique, trouble panique, etc.) : psychothrapie de soutien Thrapie cognitivo-comportementale Traitement mdicamenteux prventif :antidpresseurs srotoninergiques.

risque dhtro-agrssivit

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 266 NVROSE (a t conserve pour la comprhension du concept actuel de troubles anxieux mme si elle ne figure plus au programme officiel de l'ENC) Rdaction : J. Ads, JP Boulenger, E. Corruble, P. Hardy, M. Patris, C Piquet Rsum : R. Gaillard et F. Bayl Objectifs gnraux :

Connatre le sens et la signification du concept de nvrose Connatre lapproche contemporaine de la nvrose au regard de la notion de troubles anxieux Connatre la notion de mcanisme de dfense Connatre les consquences mdico-conomiques des nvroses et des troubles anxieux Connatre les diffrentes entits nosographiques regroupes sous le terme de nvrose et leurs principales caractristiques cliniques Connatre les risques volutifs des tats nvrotiques

Objectifs spcifiques : Psychopathologie oConnatre les modles thoriques des nvroses et des troubles anxieux Prise en charge oConnatre les diverses stratgies thrapeutiques qui peuvent tre proposes et leurs indications oSavoir prescrire les mdications tranquillisantes en tenant compte la fois des rfrences mdicales riges par la communaut mdicale et des modalits singulires relationnelles de la consultation mdicale avec un sujet nvrotique oConnatre la place des thrapies cognitivo-comportementales dans les diffrents troubles anxieux oSavoir pratiquer la psychothrapie de soutien et daccompagnement auprs des sujets nvrotiques Nvroses oNvrose obsessionnelle, nvrose dangoisse, nvrose phobique et post-traumatique : voir module angoisse oNvrose hystrique : connatre les principaux accidents de conversion hystrique, connatre les principaux traits de personnalit associs la nvrose hystrique, connatre les principes du traitement de la nvrose hystrique

I. Introduction la notion de nvrose (voir galement module 3 question 41) L'emploi du terme "nvrose", dont la signification prcise n'a cess de varier au cours du temps, fait actuellement l'objet de controverses. Les nvroses furent la pierre angulaire de l'difice thorique de la psychanalyse freudienne. FREUD opposa les nvroses actuelles (nvrose d'angoisse et neurasthnie), dont la cause devait tre recherche dans des "dsordres de la vie sexuelle actuelle" aux psychonvroses de dfense dont le conflit sous-jacent dpend de l'histoire infantile du sujet. Toute dfinition du terme nvrose, jusqu'aux annes rcentes, et quelque obdience qu'appartienne l'auteur, se refrait cette approche, dont LAPLANCHE et PONTALIS proposaient la plus concise des formulations : "Affection psychogne o les symptmes sont l'exprience symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le dsir et la dfense" (1967). L'influence de la psychiatrie anglo-saxonne, et surtout Nord-Amricaine, va tre dterminante dans un cheminement qui aboutira, avec le D.S.M. III en 1980, l'clatement nosographique des nvroses et une critique radicale du concept. L'usage, renforc par la multiplication de travaux pidmiologiques, cliniques, gntiques, pharmacologiques, thrapeutiques, consacre l'effacement du concept global de "nvrose". Il entrine la distinction opre entre des regroupements syndromiques - (Troubles anxieux et phobiques - Troubles obsessionnels-compulsifs Troubles somatoformes - Etats de stress posttraumatique) et les Troubles de la personnalit. Il confirme et renforce l'individualisation d'ensembles syndromiques tels le Trouble Panique, le Trouble anxieux gnralis, les phobies sociales, le Trouble obsessionnel compulsif et leur appartenance une vaste catgorie, celle des Troubles anxieux. Il entrine galement, malgr les critiques, le dmembrement de la nvrose hystrique, dont les aspects

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somatiques (conversion troubles somatoformes), les expressions psychiques ("Troubles Dissociatifs"), les expressions caractrielles (la personnalit histrionique) sont dsormais indpendants. Le terme de "nvrose" dans l'I.C.D.10, est ainsi abandonn, comme il l'tait dans les versions successives rcentes du D.S.M. II. Nvrose obsessionnelle II.1. Le caractre obsessionnel La personnalit obsessionnelle Le caractre obsessionnel est davantage le propre de l'homme que celui de la femme. Les traits obsessionnels contribuent leur efficacit professionnelle et au maintien d'un ordre social stable. Sens de la mesure, de la prudence, du raisonnable, du consensuel, respect de la hirarchie, de la loi, de la morale, souci de l'autre, du bien gnral sont pour beaucoup des qualits reconnues. Ce qu'il gagne du ct de l'ordre et de la stabilit, l'homme de caractre obsessionnel le perd cependant en imagination, en crativit et en audace. Il laisse l'hystrique le chapitre de la mode, de l'innovation et du scandale. A la loi du coeur il prfre la loi tout court quitte cder sur son dsir. Son altruisme se nourrit plus de bonne conscience que d'amour. La personnalit obsessionnelle : un degr de plus, elle se dgage de la banalit par des traits plus exigeants pour soi mais aussi pour les autres. - Souci de l'anticipation et de l'organisation : rien n'est laiss au hasard, tout est prvu, planifi, calcul (exemple : choix de la pierre tombale, budgtisation de ses propres obsques) ; - Amour de la prcision, de l'exactitude, de la mticulosit (passion des mcanismes d'horloge) ; - Proccupations anxieuses d'erreurs possibles, de faute, de prjudice commis par distraction. - Evitement de l'imprvu, du hasard, de l'aventure, autant de failles dans un systme bas sur la matrise du temps et des choses. - Souci de la propret et l'hygine, de l'asepsie, de la dittique. - Le sens de l'conomie, de l'pargne, mais aussi de la parcimonie ; hantise du gchis, de la perte, du superflu. II.2 Le Trouble Obsessionnel-Compulsif (TOC) Chez ladulte, la prvalence du TOC est de 1 2 % avec une moyenne dge dapparition 10 ans et une volution le plus souvent chronique et progressive. Il associe de faon variable deux types de symptmes spcifiques : les obsessions et les compulsions. Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou des reprsentations persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent une anxit ou une souffrance importante. Les obsessions les plus communes sont des penses rptes de contamination, des doutes rpts, un besoin de placer les objets dans un ordre particulier, des impulsions agressives ou inadaptes, des images sexuelles ou horribles... Les compulsions sont des comportements rptitifs ou des actes mentaux qui s'imposent au sujet et que lindividu se sent oblig dexcuter pour conjurer les obsessions, diminuer le niveau danxit ou dans lespoir quelles puissent entraner ou prvenir une situation ou un vnement redout (Exemple : laver, compter, vrifier, accumuler, rectifier). Le diagnostic est port lorsque les manifestations symptomatiques sont lorigine de sentiments marqus danxit ou de dtresse motionnelle, dune perte de temps importante (plus dune heure par jour), ou dune entrave au fonctionnement normal de lindividu (scolaire, social ou professionnel). Frquemment, le jeune adulte prsentant des symptmes obsessionnels ou compulsifs, na pas conscience du caractre pathologique de ces derniers, leur aggravation progressive au cours du temps namenant le patient consulter quaprs la trentaine du fait dun handicap croissant ou loccasion dune dpression. Les troubles associent le plus souvent obsessions et compulsions, mais lun et lautre de ces lments peuvent aussi tre prsents isolment ; le patient reste toujours conscient du caractre absurde ou excessif de ses symptmes et cette autocritique le distingue des patients psychotiques chez lesquels ils peuvent galement tre rencontrs. Lvolution est le plus souvent chronique, revtant parfois des formes trs invalidantes. Certains TOC peuvent dbuter la suite dun facteur de stress, dune grossesse ou dans les suites de troubles du comportement alimentaire chez la femme. Contrairement une opinion largement rpandue, lexistence dune personnalit obsessionnelle nest pas un lment ncessaire au dveloppement du trouble, ce dernier pouvant coexister avec dautres types de personnalit pathologique. III. Nvrose phobique La phobie se dfinit comme la crainte absurde dun objet, dun animal, dun autre humain, dune situation dont la rencontre produit inluctablement un tat dangoisse. Comme dans lobsession, le

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phobique critique son symptme et reconnat le caractre infond de sa crainte. Il sait que les petites btes ne mangent pas les grosses que tous les trains ne draillent pas, cela nempche quil soit terroris par les pigeons, quil ne puisse monter dans un compartiment Contrairement lobsd, le phobique peut viter lobjet de son angoisse, projet dans lespace extrieur. Il peut recourir des moyens de rassurance plus ou moins ritualiss : accompagnement par un tiers jouant le rle dobjet contra phobique. Les phobies les plus frquente sont : III.1. Les phobies de lieu : - agoraphobie : phobie des vastes espaces dcouverts. - claustrophobie : phobie des espaces restreints et clos. - des hauteurs : vertiges. - des moyens de transport. III.2. Les phobies lies la prsence dun tiers ou dun public (phobie sociale) : - peur de parler en public ( rapprocher du trac), de tlphoner. - peur dtre pris denvie duriner au cours dune runion. - peur de rougir (reutophobie), de bgayer. III.3. Les phobies des petits animaux (certaines sont trs banales) : araignes, souris, reptiles et des gros animaux : chiens, chats, chevaux. III.4. Les phobies des objets potentiellement dangereux (couteaux, aiguilles, armes feu) ou anodins (fourrures, huile, goudron) ou microscopiques (poussires, microbes, brin de textile). III.5. Les phobies dimpulsion (peur de commettre un acte grave) sont rattaches la nvrose obsessionnelle. La nvrose phobique ressort dun traitement: - psychothrapique : - psychanalytique - comportementaliste (dconditionnement) - anxiolytique de manire ponctuelle quand le phobique ne peut faire autrement que daffronter sa peur : ncessite de se dplacer, daffronter un jury, etc IV. Nvrose hystrique (trouble conversif) Dcrite depuis lAntiquit et rapporte par Hippocrate aux avatars de lutrus do son nom - lhystrie reste historiquement lie la sexualit fminine que les anciens rduisaient volontiers la fonction matricielle. La personnalit hystrique (personnalit histrionique) On entend donc par personnalit hystrique quelques traits essentiellement relationnels, perceptibles dans la dynamique du dialogue patient-mdecin. - L'hyperexpressivit : qualifie aussi de thtralisme, tendance la dramatisation, elle peut donner le sentiment que le sujet joue un personnage en forant le trait pour apitoyer, choquer, sduire, culpabiliser son public. - Le besoin de susciter l'intrt, dans le prolongement logique, fait que le sujet "ne passe pas inaperu". Dans un cabinet comme dans un groupe, une collectivit, il ne manque pas de se faire remarquer, de chercher avoir la vedette, d'tre l'objet de soins, d'attentions particulires. - La qute et l'insatisfaction affective : l'hystrique a non seulement besoin d'tre aim (qui ne l'a pas ?) ; il a besoin d'tre aim plus, mieux ou autrement. Il en cherche les marques, les preuves, les assurances mais sa demande d'amour est un tonneau sans fond : la position hystrique est celle d'un dsir irrmdiablement insatisfait de par sa structure mme. Du par la ralit, l'hystrique privilgie sa vie imaginaire, idalise ses sentiments ; il confond sa vie avec un roman. - La suggestibilit : lhystrique est facilement influenc par les circonstances ou par autrui. Le symptme hystrique de conversion Dfini comme tel par S. Freud en 1894, le mcanisme de conversion correspond la fuite dans le corps d'un affect li une reprsentation insupportable. Il s'agit donc, sous cet angle thorique, dun mcanisme de dfense contre l'angoisse. Caractristiques du symptme de conversion

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absence de substratum organique : l'examen clinique et les investigations complmentaires ne dclent pas de lsions organiques sinon des lsions banales (exemples classiques : becs de perroquet la radiographie de la colonne cervicale, "diverticules" coliques au lavement baryt) ; fluctuation dans le temps : recrudescence dans certains contextes (visite de la famille), attnuation voire disparition sous l'effet de certaines suggestions ou de certains traitements placebos ; de manire inconstante : absence d'angoisse propos du symptme jusqu' "la belle indiffrence" contrastant avec la dramatisation du symptme ; prsence de "bnfices secondaires" (sans oublier qu'il en existe aussi dans les maladies ordinaires) -attentions particulires de l'entourage -congs de maladie prolongs, indemnits verses par une assurance -assistance permanente d'un proche parent -vitement de certaines situations (notamment les relations sexuelles, impossibilit de se rendre au chevet d'une mre dmente) ; ne pas perdre de vue que certains symptmes de conversion sont manifestement ractionnels des vnements (dont la valeur traumatique doit s'valuer en fonction de la subjectivit du patient et non de manire gnrale). Conduite tenir devant un symptme hystrique Toute problmatique nvrotique suppose une approche psychothrapique. Le traitement du symptme en soi "comme une maladie", produit des effets iatrognes : escalade dans les examens, les traitements, les arrts de travail sans vritable bnfice thrapeutique. Les thrapies par suggestion, notamment l'hypnose mdicale, et toute thrapie qui s'appuie sur des pratiques dites parallles (homopathie, acupuncture) dmontrent leur efficacit ds lors que ceux qui les appliquent ont quelques talents psychothrapiques.

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 278 PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE I. Schizophrnie Rdaction : F Thibaut et F Bayl Rsum : E Tran et F Limosin Objectifs gnraux : Diagnostiquer une psychose et un dlire chronique Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Objectifs spcifiques : Signes cliniques de la schizophrnie Connatre les signes du syndrome dissociatif Formes de dbut de la schizophrnie Modalits volutives (risque suicidaire, pronostic social) de la schizophrnie Attitude diagnostique et thrapeutique face un pisode dlirant aigu Connatre les stratgies de soins des tats schizophrniques (traitement chimiothrapique, rseau de soin, sectorisation)

Le terme de "schizophrnie", introduit par Bleuler en 1911, dsigne un ensemble, probablement htrogne, caractris par la prsence dune dissociation mentale, daffects mousss ou inappropris, dhallucinations et de dlire. La prvalence du trouble est d'environ 1% dans tous les pays. Lincidence maximale se situe entre 15 et 35 ans. L'tiologie de la schizophrnie demeure mal connue, mme si la majorit des auteurs s'accorde actuellement sur un modle intgratif avec interaction de facteurs gntiques et de facteurs environnementaux, qui conduirait l'apparition de la maladie. Le rle prcipitant de la consommation de toxiques (cannabis surtout) n'est quasiment plus discut. De plus, la consommation de toxiques favorise les rechutes dlirantes. L'implication de divers systmes de neurotransmission a t souligne (en particulier le systme dopaminergique, cible d'action privilgie des neuroleptiques). 1. Signes cliniques Habituellement, on considre que lvolution du trouble doit tre suprieure six mois pour porter le diagnostic de schizophrnie. La rapidit avec laquelle le traitement antipsychotique est dbut contribue amliorer le pronostic volutif. La smiologie schizophrnique comporte : 1.1. Un syndrome dissociatif Sa prsence signe le diagnostic amis il n'est pas toujours facile identifier. La dissociation peut tre dcrite comme un dfaut dintgration synthtique ou comme un relchement des processus associatifs entre ides, attitude et affectivit. Ce syndrome confre la pense, aux motions ou au comportement une dysharmonie voire une incohrence. La discordance est lexpression comportementale de la dissociation. Ce processus est susceptible d'affecter tous les secteurs de la vie psychique. Sphre intellectuelle : Troubles du cours de la pense : Symptme pathognomonique : les barrages (brve suspension du discours, non motive, dont le sujet est conscient ( la diffrence des absences) mais laquelle il est indiffrent). Parfois, le discours ralentit simplement et le volume sonore se rduit progressivement : il s'agit alors d'un fading. Relchement des associations d'ides : le discours est peu comprhensible, sans ide directrice, les propos sont elliptiques, la pense est dite diffluente. Troubles du contenu de la pense : Appauvrissement des ides. Altration du systme logique (explications pseudo-logiques : rationalisme morbide). Altration des capacits d'abstraction (interprtation des propos au premier degr). Troubles du langage : Manirisme (vocabulaire prcieux, dcal).

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Invention de mots (nologismes). La syntaxe peut tre altre. Usage de mots inappropris au contexte (paralogismes). Lorsque ces troubles sont importants, le langage peut perdre sa valeur de communication, il s'agit alors d'une schizophasie. Sphre affective : Ambivalence : coexistence simultane de sentiments contraires (affects inappropris aux circonstances, ractions affectives paradoxales et imprvisibles). Emoussement affectif (froideur du contact, insensibilit aux ractions dautrui). Perte de l'lan vital : dsintrt, inertie, perte de la motivation (athymhormie). Ngativisme (refus du contact). Sphre motrice : Apragmatisme : rduction dactivit avec perte dinitiative, de spontanit. Manirisme gestuel (prciosit, attitudes empruntes). Sourires immotivs. Dcharges motrices imprvisibles : parakinsies. Strotypies motrices ou gestuelles (ex. : chomimie). Troubles du tonus : catalepsie (flexibilit cireuse avec maintien des attitudes) ; catatonie, rare : rduction globale de l'activit avec mutisme et immobilit, contrastant avec des dcharges impulsives verbales ou motrices. 1.2. Un syndrome dlirant paranode ou non systmatis Frquent mais pas toujours manifeste. Le sujet peut tre rticent exprimer son dlire. L'observation du comportement est alors importante (attitudes d'coute par exemple). Mcanismes du dlire : Les mcanismes hallucinatoires psychosensoriels sont souvent au premier plan du tableau clinique : Hallucinations auditives verbales surtout Hallucinations intra-psychiques : le syndrome d'automatisme mental (dcrit par Clrembault) est particulirement frquent. Il associe vol et devinement de la pense, commentaires de la pense, des actes, cho de la pense, penses ou actes imposs (parfois l'origine d'actes dangereux). D'autres mcanismes dlirants sont souvent prsents : intuition, interprtation, imagination. Thmes dlirants : Les thmes dlirants sont trs polymorphes. On note la frquence des thmes perscutifs, mystiques, rotomaniaques, hypocondriaques, mgalomaniaques, d'influence, de rfrence. Thmes de transformation corporelle (dysmorphophobie : signe du miroir), troubles de l'identit sexuelle. Les thmes sont vcus dans une angoisse intense et le sujet parfois l'impression d'tre dvitalis ou morcel (angoisse de morcellement). Organisation du dlire : L'absence d'organisation du dlire (dlire non systmatis) est caractristique de la schizophrnie. Ce dlire flou et incohrent est qualifi de paranode. 1.3. Le repli sur soi Retrait social actif conduisant parfois l'incurie, sujet distant, pense magique, peu communicable. 1.4. Des troubles de l'humeur sont frquemment associs. 2. Formes cliniques 2.1. Les formes de dbut Elles sont trs diverses et parfois trompeuses. 2.1.1. Le dbut peut tre brutal : Bouffe dlirante aigu : Apparition d'un dlire en quelques jours ou semaines. Environ 30% des BDA voluent vers une schizophrnie. Manie et dpression atypique : L'existence d'hallucinations, d'une bizarrerie, d'un dlire non congruent l'humeur, d'une froideur des affects avec dtachement ou d'une excitation sans relle euphorie peuvent faire voquer le diagnostic de schizophrnie. Troubles du comportement :

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Une tentative de suicide, une fugue, un voyage pathologique ou un acte mdico-lgal (souvent dans un contexte dlirant) peuvent tre inauguraux. 2.1.2. Le dbut est le plus souvent progressif, insidieux : On recherchera alors : Un flchissement scolaire inexpliqu, un engouement rcent pour le paranormal ; Un retrait social, une froideur du contact ou une indiffrence ; Des troubles du comportement inhabituels et bizarres ; L'apparition de conduites addictives ; L'apparition de symptmes pseudo-nvrotiques ; Un sentiment de dpersonnalisation, de dralisation (impression dtranget du monde environnant). 2.2. Les formes cliniques symptomatiques Les formes cliniques les plus classiquement retrouves sont : 2.2.1 Paranode (ou productive) Forme la plus frquente o le dlire est au premier plan. La rponse au traitement antipsychotique est gnralement satisfaisante et l'appauvrissement de la vie psychique est moindre. L'volution se fait par pousses dites processuelles, entrecoupes de priodes de rmission plus ou moins compltes du dlire. Parfois, elle peut prsenter une volution continue avec enkystement du dlire. 2.2.2. Hbphrnique (20 % des cas) Elle dbute en rgle gnrale insidieusement au cours ou au dcours de l'adolescence. Une personnalit prmorbide schizode est parfois retrouve. Les perturbations du fonctionnement intellectuel ainsi que l'moussement affectif avec retrait social sont au premier plan. Le dlire est pauvre ou parfois absent. Le pronostic volutif, malgr le traitement antipsychotique est souvent dfavorable et la dsinsertion socioprofessionnelle habituelle. 2.2.3. Catatonique Devenue trs rare. La dsorganisation motrice prdomine. Le pronostic vital peut tre engag en raison du refus d'alimentation et des troubles neurovgtatifs associs. 2.2.4. Dysthymique (ou schizo-affective pour les anglo-saxons) Les pousses processuelles associent : Un syndrome dlirant au premier plan non congruent l'humeur ; Des troubles de l'humeur (manie, dpression, tat mixte) ; Une volution priodique. Entre les pousses, le sujet prsente des symptmes schizophrniques, en rgle gnrale mineurs. Elles sont caractrises par leur sensibilit aux traitements thymorgulateurs et leur pronostic plus favorable. 2.2.5. Pseudo-psychopathique (ou hbodophrnique) Cette forme se caractrise essentiellement par des troubles du comportement (impulsivit, instabilit, conduites anti-sociales ou addictives et dlinquance)associs une bizarrerie et une froideur du contact. 2.2.6. Pseudo-nvrotique L'atypicit de la symptomatologie nvrotique, la prsence d'un syndrome dissociatif et parfois d'ides dlirantes permettent le diagnostic. 2.2.7. Simple Le tableau de schizophrnie est trs peu marqu, absence de dlire, mais retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel du sujet. 2.2.8. Rsiduelle Forme de schizophrnie stabilise dans laquelle persistent des symptmes ngatifs (moussement affectif..) mais o les symptmes positifs (dlire) sont attnus. 3. Diagnostics positifs et diffrentiels Le diagnostic positif repose sur l'anamnse et l'examen clinique psychiatrique. On recherchera systmatiquement des antcdents familiaux psychiatriques. On valuera l'adaptation prmorbide et le retentissement scolaire et professionnel. On liminera une cause organique (neurologique ou toxique) en associant la recherche de toxiques et l'examen clinique, un scanner crbral au moindre doute. Diagnostics diffrentiels : 3.1. Devant un tat dlirant aigu non systmatis On peut discuter les autres diagnostics suivants : Bouffe dlirante ; Trouble de l'humeur dlirant ;

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Confusion mentale (dans laquelle il existe une dsorientation temporospatiale et un trouble de la vigilance) : il faut alors liminer une cause organique ou toxique. 3.2. Devant un tat dlirant chronique On liminera : Un dlire d'interprtation o le dlire est logique, cohrent ; Une psychose hallucinatoire chronique ; Une paraphrnie o le mcanisme dlirant prvalent est imaginatif ; Un trouble bipolaire ; Une psychose infantile. 3.3. Devant une catatonie On liminera une mlancolie ou un syndrome malin des neuroleptiques. 4. Evolution et pronostic 4.1. Modalits volutives Typiquement, la schizophrnie commence la fin de l'adolescence. La maladie dbute un peu plus tt chez les hommes (de 3 5 ans) et lvolution est souvent plus svre que chez les femmes. La stabilit des formes cliniques les plus habituellement dcrites (paranode, hbphrnique et catatonique) est faible et le plus souvent la maladie volue vers un tableau dans lequel aucune des trois formes ne prdomine, qualifi dindiffrenci. Les formes paranodes ont plus souvent une volution intermittente (par pousses). La schizophrnie est une maladie grave, par les troubles du comportement qu'elle implique (10% de dcs par suicides, 40 50% des patients consomment rgulirement du haschich) et par le handicap fonctionnel qu'elle engendre. Seulement 20 30% des malades exercent une activit professionnelle. Il s'agit d'une maladie chronique dont les symptmes s'amliorent gnralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste lev. Lvolution peut parfois se faire vers une rmission complte voire dfinitive des symptmes (environ 20% des cas). Cependant les auteurs qui considrent quil existe des gurisons incluent des schizophrnies simples ou des bouffes dlirantes aigus. Lvolution peut tre galement plus dfavorable, avec dans environ 20% des cas, un tableau de schizophrnie dficitaire caractrise par un moussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise rponse au traitement antipsychotique. 4.2. Facteurs pronostiques Facteurs de meilleur pronostic : Age de dbut plus tardif ; Dbut rapide ; Sexe fminin ; Forme paranode ; Forme dysthymique ; Institution prcoce du traitement antipsychotique ; Bonne rponse au traitement antipsychotique ; Bonne coopration du patient et de la famille ; Bonne adaptation prmorbide. 5. Traitement Les antipsychotiques reprsentent l'lment central et indispensable du traitement. Lintroduction des neuroleptiques au dbut des annes 50 a considrablement modifi le pronostic volutif de la schizophrnie. Les antipsychotiques sont en gnral efficaces en quatre six semaines pour contrler les symptmes positifs de la schizophrnie. Ils permettent galement de prvenir les rechutes. Par contre, leur efficacit sur les symptmes ngatifs est moins nette. Sont associs une prise en charge psychothrapique et des mesures de rinsertion sociale. 5.1. L'hospitalisation en milieu spcialis Ncessaire pour lvaluation initiale lors du premier pisode psychotique, pour la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aigus ou en cas de risque suicidaire. Hospitalisation la demande d'un tiers en cas de refus du patient. Exceptionnellement, il sera fait appel l'hospitalisation d'office. 5.2. Le traitement pharmacologique 5.2.1. Les antipsychotiques Instauration indispensable et la plus prcoce possible, en milieu hospitalier de prfrence ; Doses progressives per os ou IM (en fonction de la coopration du patient) ;

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Surveillance rgulire des constantes (pouls, TA, temprature), de la tolrance (neurologique notamment, cardio-vasculaire pour certaines molcules) et apprciation des effets thrapeutiques ; Mdicaments correcteurs antiparkinsoniens non prescrits systmatiquement mais seulement en cas de survenue de symptmes extrapyramidaux ; Risque de dyskinsies tardives : moindre avec les antipsychotiques atypiques ; Privilgier la monothrapie, mais en cas d'agitation ou d'anxit importante, un neuroleptique sdatif (Nozinan ou Tercian) pourra tre associ de manire ponctuelle ; Tolrance bien meilleure aux antipsychotiques de seconde gnration ou atypiques. Ils seront souvent utiliss en premire intention dans le traitement des premiers pisodes schizophrniques ; Dose minimale efficace rechercher ds que laccs aigu est jugul, afin den amliorer la tolrance et donc lobservance ; A titre indicatif dans les formes paranodes, on pourra utiliser en phase aigu 2 15 mg d'Haldol, 4 6 mg de Risperdal, 5 15 mg de Zyprexa ou 600 1200 mg de Solian. Dans les formes hbphrniques ou lorsque l'moussement affectif prdomine, on pourra utiliser 50 200 mg de Solian ou 1 4 mg d'Orap. Clozapine (Leponex) : rserve aux schizophrnies svres et rsistantes (20 30 % des cas) deux traitements antipsychotiques bien conduits prescrits successivement. La rsistance sera juge au bout de quatre six semaines de traitement pour les symptmes dlirants et de deux trois mois pour l'moussement affectif ; Dure du traitement : au moins deux ans au dcours d'un premier pisode psychotique, au moins cinq ans lorsqu'il y a dj eu plusieurs pisodes ; En cas de mauvaise observance, on pourra avoir recours aux neuroleptiques d'action prolonge ou retard (Ex. : Haldol decanoas, Risperdal Consta) en injections IM aprs usage initial per os de la molcule. D'autres traitements pharmacologiques peuvent parfois tre associs : 5.2.2. Les antidpresseurs Ils peuvent tre prescrits lors des pisodes dpressifs amis doses modres. 5.2.3. Les thymorgulateurs Ils sont efficaces dans la prvention des rechutes des schizophrnies dysthymiques en association avec les antipsychotiques. 5.2.4. La sismothrapie Elle peut tre utilise dans les formes catatoniques, parfois dans les formes forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes rsistantes ou encore en cas d'intolrance aux antipsychotiques. 5.3. Les psychothrapies Une approche psychosociale bien conduite permettra d'amliorer significativement l'adaptation sociale, la qualit de vie et de diminuer le risque de rechute. Une psychothrapie de soutien sera systmatiquement propose. Des thrapies cognitives et/ou comportementales, ou familiales peuvent galement tre proposes. 5.4. La rhabilitation psychosociale Un reclassement professionnel ou l'obtention d'un statut de travail handicap peuvent tre demands auprs de la COTOREP. En cas de handicap plus svre, un travail en atelier protg ou dans un centre d'aide par le travail (CAT) peuvent tre envisags. Si le patient est incapable de travailler, il peut recevoir une indemnit (Allocation Adulte Handicap) et tre pris en charge par l'hpital de jour du secteur psychiatrique dont il dpend. Un travail en rseau entre les diffrents intervenants (mdecin gnraliste, psychiatre, travailleurs sociaux, ) est le plus souvent ncessaire. Une protection des biens peut tre ncessaire (sauvegarde de justice en priode aigu, souvent ncessit de tutelle aux prestations, curatelle ou tutelle plus long terme). Les associations de familles de patients et de patients jouent un rle important, en particulier dans l'ducation la maladie et le soutien social.

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRE CHRONIQUE II. Les dlires chroniques non schizophrniques Rdaction : G. Fouldrin, R. Gourevitch, F. Bayl, F. Thibaut Rsum : B. Hbsch et F. Limosin Objectifs gnraux :

Diagnostiquer une psychose et un dlire chronique Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Objectifs spcifiques : Connatre les principes de l'analyse smiologique d'un dlire chronique Connatre les diffrentes formes de dlire paranoaque Connatre les principes du traitement des dlires chroniques

La nosographie franaise distingue parmi les dlires chroniques non schizophrniques trois entits principales : les dlires paranoaques, la psychose hallucinatoire chronique (PHC) et les paraphrnies. Cette classification se rfre aux travaux nosographiques raliss essentiellement au cours du sicle dernier par l'Ecole de Psychiatrie Franaise. Ces trois pathologies ont en commun un ge de survenue tardif (en gnral aprs 35 ans), un mcanisme dlirant prpondrant caractrisant chacun d'eux (interprtatif pour les dlires paranoaques, hallucinatoire pour la PHC, imaginatif pour la paraphrnie), une volution chronique sans traitement contrastant parfois avec un maintien prolong de l'intgration sociale et une absence de dissociation mentale. 1. Les dlires paranoaques Les dlires paranoaques sont des tats dlirants chroniques, systmatiss et de mcanisme interprtatif. La systmatisation du dlire lui confre une certaine cohrence qui, associe la conviction absolue et inbranlable du patient, peut entraner l'adhsion de tiers. Ils se dveloppent plus volontiers chez des patients prsentant un trouble de personnalit prmorbide de type paranoaque dont les principaux traits sont l'hypertrophie du moi, la fausset du jugement, la mfiance et la psychorigidit. Il est habituel d'identifier au sein des dlires paranoaques les dlires passionnels, les dlires d'interprtation et les dlires de relation des sensitifs de Kretschmer. 1.1. Les dlires passionnels Les dlires passionnels regroupent l'rotomanie, les dlires de jalousie et les dlires de revendication. Ils ont t regroups et qualifis de passionnels du fait de la nature des sentiments et des thmes qui les inspirent. Ces tats ont en commun d'tre des tats dlirants chroniques dbutant gnralement brusquement par une interprtation ou par une intuition dlirante. Ils peuvent secondairement s'enrichir de nombreuses interprtations dlirantes et comportent en gnral une forte participation affective pouvant tre l'origine de passages l'acte. Les dlires passionnels ont une construction dite "en secteur" car ils ne s'tendent pas l'ensemble de la vie psychique, affective ou relationnelle du sujet. - L'rotomanie ou l'illusion dlirante d'tre aim : Dcrit en 1921 par Clrambault, le dlire rotomaniaque touche plus frquemment des femmes et lobjet de lrotomanie tient souvent une position sociale leve et envie. Ce trouble dbute par lintuition dlirante que lobjet de lrotomanie a dclar son amour. Lvolution de lrotomanie se fait en trois stades successifs : espoir, dpit, rancune. Au cours de ces deux derniers stades, des actes auto et surtout htro-agressifs sont craindre. - Le dlire de jalousie : Le dlire de jalousie touche essentiellement des hommes. Il sinstalle le plus souvent de faon insidieuse et va salimenter dvnements anodins qui feront lobjet dinterprtations dlirantes. Il sassocie rgulirement un alcoolisme chronique qui peut dans certains cas favoriser la survenue d'un passage l'acte.

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- Les dlires de revendication : Les inventeurs mconnus, qui cherchent au travers dinnombrables dmarches obtenir une reconnaissance ; Les qurulents processifs, qui multiplient les procdures judiciaires ; Les idalistes passionns, qui cherchent transmettre leurs convictions. 1.2. Le dlire dinterprtation de Srieux et Capgras Se dveloppe le plus souvent chez des patients prsentant une personnalit pathologique de type paranoaque. Le dbut peut tre brutal, faisant suite un facteur dclenchant, ou insidieux. La structure de ce type de dlire est dite en rseau, puisque tous les domaines de la vie du sujet sont envahis par les ides dlirantes. Les thmatiques les plus rgulirement rencontres sont celles de perscution et de prjudice. 1.3. Le dlire de relation des sensitifs de Kretschmer Ce dlire, dcrit par Kretschmer en 1919, se dveloppe chez des sujets prsentant une personnalit prmorbide de type sensitif. Ce type de personnalit se caractrise par un certain orgueil, un sens des valeurs et de la morale, une tendance intrioriser douloureusement les checs relationnels et affectifs, mais ne comporte pas lhyperestime de soi ou la qurulence que lon retrouve dans les autres personnalits paranoaques. Le dlire se construit sur des interprtations dlirantes et les thmatiques les plus frquemment rencontres sont celles de perscution, de prjudice, de mpris ou datteinte des valeurs morales. Ce dlire stend rarement au-del du cercle relationnel proche du sujet, et peut se compliquer dvolution dpressive. 1.4. Principes de traitement des dlires paranoaques Ces organisations dlirantes font rarement lobjet de remise en question par le sujet qui en souffre. La principale difficult va donc tre damener le patient accepter des soins. - Problme de lhospitalisation : Le traitement ambulatoire doit tre prfr une hospitalisation, qui peut nanmoins tre indique dans les cas suivants : Lors dune exacerbation anxieuse ou dune dcompensation dpressive ; Lorsque la dangerosit du patient est importante (Ex. : prsence dun perscuteur dsign). Dans ce cas, lhospitalisation se fait plutt selon le mode de lHospitalisation dOffice puisque les troubles mentaux prsents constituent un danger imminent pour la sret des personnes. LHospitalisation Sur Demande dun Tiers nest pas recommande du fait du risque que le tiers ne devienne le perscuteur dsign. - Les traitements mdicamenteux : Les neuroleptiques sdatifs sont indiqus en cas dagitation ou de menace de passage lacte. On utilise principalement la cyammazine (Tercian), la lvopromazine (Nozinan) ou encore la chlorpromazine (Largactil) ; Le traitement mdicamenteux de fond repose sur les antipsychotiques incisifs dont laction est inconstante sur ce type de dlire. La tolrance de ces mdicaments tant en gnral assez mauvaise chez ces patients, il est recommand de rechercher et de respecter la posologie minimale efficace. Les antipsychotiques atypiques, comme la rispridone (Risperdal, 1 3 mg/jour), lamisulpride (Solian, 100 400 mg/jour) ou lolanzapine (Zyprexa, 2,5 5 mg/jour), sont souvent utiliss en premire intention du fait de leur meilleure tolrance sur le plan neurologique. Certains neuroleptiques, comme lhalopridol (Haldol, 1 5 mg/jour) peuvent galement tre prescrits ; Les antidpresseurs peuvent tre indiqus en cas dvolution dpressive ; Les benzodiazpines trouvent leur indication dans les traitements dappoint et de courte dure des manifestations anxieuses associs. - Place des psychothrapies : Face un patient souffrant de dlire paranoaque, il est conseill au mdecin de savoir garder une certaine distance et de faire preuve de transparence dans les soins proposs afin dtablir un climat de confiance, pralable indispensable lacceptation dun traitement. La place des psychothrapies chez ces patients est restreinte du fait de leur faible capacit de remise en question et d'introspection.

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2. La Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Individualise par Ballet en 1911, la PHC survient le plus souvent chez une femme (7 femmes pour 1 homme) ge et vivant seule, et est caractrise par des mcanismes principalement hallucinatoires, sans dissociation mentale. Cette terminologie nest utilise quen France et on retrouve, dans les classifications internationales, une partie de ces pathologies sous le terme de schizophrnie d'apparition tardive. 2.1. Description clinique On retrouve parfois un facteur dclenchant dans les semaines prcdant lclosion du dlire ainsi que des prodromes type de troubles de lhumeur, de modifications comportementales ou caractrielles. Le dbut peut tre brutal ou progressif. Dans sa phase dtat, la PHC est caractrise par un tat dlirant richement hallucinatoire et un automatisme mental. Les hallucinations peuvent toucher les cinq sens. Les hallucinations cnesthsiques (ondes, courant lectrique, attouchements sexuels) et olfactives sont frquentes. Les thmatiques les plus frquemment rencontres sont de perscution, sexuelle, mystique ou dinfluence. Si les hallucinations reprsentent le mcanisme dlirant principal de cette pathologie, les autres mcanismes notamment interprtatif et intuitif peuvent tre retrouvs. Lvolution est en gnral chronique marque par des priodes de rmission partielle ou totale du dlire alternant avec des priodes de recrudescence dlirante. 2.2. Principes de traitement des PHC - Place de l'hospitalisation : La place de l'hospitalisation est marginale dans le traitement des PHC. Elle peut se faire l'occasion d'une exacerbation dlirante. - Les traitements mdicamenteux : Les PHC sont amliores par la prescription dantipsychotiques incisifs faibles posologies (Ex. : halopridol (Haldol) 1 5 mg/jour, rispridone (Risperdal) 1 3 mg/jour). Le dlire peut entirement rgresser ou persister sous une forme attnue. Il faudra, surtout si le sujet est g, privilgier l'emploi de molcules peu anticholinergiques, rduire au minimum la posologie et fractionner les prises dans la journe afin d'amliorer la tolrance. - Place des psychothrapies : Les thrapies de soutien visent permettre au patient de mieux connatre les facteurs responsables d'aggravation dlirante, comme larrt du traitement, et de tolrer les symptmes dlirants rsiduels. 3. Les paraphrnies Les paraphrnies sont des dlires rares dont le mcanisme prdominant est imaginatif. Il s'agit de dlires sans dissociation mentale, d'volution chronique et survenant chez des sujets gs. Le dbut est le plus souvent progressif. Le dlire prend l'aspect de rveries, de contes ou encore de fiction. Les thmatiques cosmiques et fantastiques sont frquentes. Le dlire coexiste le plus souvent avec une pense normale et les fonctions intellectuelles du patient sont prserves. Les dlires imaginatifs sont peu sensibles aux traitements antipsychotiques.

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 285 TROUBLES DE L'HUMEUR- TROUBLES BIPOLAIRES Rdaction :G. Fouldrin, , F.J. Bayl, R. Dardennes, F. Thibaut Relecture : MC Hardy-Bayl Rsum: G. Barbalat et N. Franck Objectifs gnraux : Diagnostiquer un trouble de l'humeur et/ou des troubles bipolaires Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Dcrire les principes de la prise en charge au long cours

Objectifs spcifiques : Epidmiologie Connatre la frquence des tats dpressifs et du suicide chez les sujets dprims Connatre le pourcentage de rponse aux traitements Connatre la prvalence du trouble bipolaire de l'humeur Diagnostic Connatre les diffrents modes d'expression clinique d'altration pathologique de l'humeur (dpression majeure, hypomanie, accs maniaque, tat mixte, dysthymie) Connatre la smiologie d'un tat maniaque Connatre l'existence de plusieurs sous-types de trouble bipolaire de l'humeur Connatre la smiologie d'un tat dpressif majeur ou caractris Connatre les spcificits lies l'ge, au sexe, l'environnement socioculturel Savoir distinguer le deuil de la dpression Connatre l'existence du syndrome de Cotard Savoir reconnatre les dpressions mlancoliques Connatre l'existence de dpressions iatrognes Connatre l'existence des dpressions saisonnires et les dpressions secondaires des effets organiques Connatre l'existence des dpressions rcurrentes brves et des dysthymies Psychopathologie et physiopathologie Connatre les grandes lignes des hypothses psychodynamiques de la dpression Connatre les grandes lignes des hypothses neurobiologiques de la dpression Prise en charge Connatre les situations ncessitant le recours l'hospitalisation ou l'avis d'un spcialiste Connatre les objectifs de la psychothrapie de soutien du patient dprim ainsi que des autres psychothrapies Connatre les modalits du traitement pharmacologique de l'pisode dpressif (posologie, dure, lment de surveillance) Connatre les spcificits du traitement pharmacologique selon l'ge, la gravit de l'pisode Connatre les principes des traitements et leurs lments de surveillance dans les troubles bipolaires. Connatre les indications de la sismothrapie 1.Les dpressions mlancoliques : 1.1.Description clinique : Si lapparition dun pisode de dpression mlancolique ne rpond souvent aucun facteur dclenchant apparent, il est nanmoins parfois possible didentifier de tels facteurs. Une dpression mlancolique peut survenir tout ge et sinstalle le plus souvent progressivement. Caractristiques smiologiques de lhumeur dpressive du mlancolique : Lhumeur est triste, envahissant tout le champ de la conscience et se traduit par une douleur morale intense. Le patient prsente des sentiments dennui, de dgot, dinutilit ou encore de dsespoir.

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Le patient peut prsenter des ides dlirantes que lon qualifie de congruentes lhumeur, toute la thmatique du dlire tant en gnral imprgne par la tristesse. Il sagit le plus souvent dides dlirantes de ruine, dindignit, dincurabilit, de culpabilit (le patient saccuse davoir commis des fautes, des pchs, des crimes). Il est possible dobserver des ides dinfluence, de possession, de transformation corporelle et de damnation. Les mcanismes dlirants peuvent tre intuitifs, interprtatifs, imaginatifs ou hallucinatoires. Il existe une forme particulire de mlancolie dlirante appele syndrome de Cotard, se traduisant le plus souvent par des ides de ngation dorganes (quant leur fonctionnement ou leur existence), mais galement des ides dlirantes dimmortalit et de grandeur de parties du corps. Ralentissement psychomoteur: Le ralentissement psychomoteur du mlancolique est trs marqu et va jusqu linertie totale. La lenteur du discours et idique correspond la bradyphmie et la pauvret de la mimique constitue lhypomimie. Linhibition peut tre telle sur le plan psychomoteur que le patient peut tre totalement mutique et clinophile. Signes somatiques associs : Les troubles du sommeil sont marqus par une insomnie totale ou avec des rveils prcoces et sont en gnral rebelles au traitement hypnotique simple. Les troubles digestifs sont reprsents par la constipation et les refus alimentaires. Il est dailleurs possible dobserver une perte de poids importante, des signes de carence nutritionnelle parfois mme de dshydratation. Evaluation du potentiel suicidaire : Il faut considrer que la dpression mlancolique saccompagne toujours dun potentiel suicidaire lev et ne surtout pas se sentir rassur par lintensit du ralentissement psychomoteur en pensant que le patient naura pas la force de tenter de mettre fin ses jours. Le dsir de mort est constant et permanent et est parfois considr par le patient comme un chtiment ou une punition ncessaire. Les tentatives de suicide peuvent survenir nimporte quel moment et parfois en fin daccs aprs une amlioration clinique franche. 1.2.Formes cliniques de dpression mlancolique : Ces formes (mlancolie dlirante, stuporeuse ou anxieuse) ont t dcrites en fonction de la prdominance de certains groupes de symptmes. Il ne sagit pas de catgories distinctes de mlancolies. 1.3.Diagnostics diffrentiels : Peu de diagnostics diffrentiels sont envisager face un pisode de dpression mlancolique. Il faut principalement discuter les autres troubles dpressifs, les psychoses et rechercher une pathologie organique : La symptomatologie de la dpression mlancolique est en gnral suffisamment intense pour ne pas tre confondue avec un pisode dpressif non mlancolique. Les symptmes dlirants lorsqu'ils accompagnent un syndrome mlancolique peuvent parfois tre au premier plan (notamment chez l'adolescent) et faire voquer tord une bouffe dlirante aigu ou un dbut de schizophrnie. L'analyse de la thmatique dlirante est alors essentielle. Dans le cadre des dpressions mlancoliques, l'ensemble de la thmatique est congruente l'humeur triste. Face nimporte quel pisode dpressif, il convient de rechercher, surtout lors d'un premier pisode, une pathologie organique ou un traitement responsables d'un tableau de dpression secondaire (nous ne prsentons ci-dessous que les principales tiologies) : - causes neurologiques : toutes les lsions crbrales (ischmiques, tumorales, lsions inflammatoires), notamment celles de l'hmisphre droit, peuvent donner des tableaux dpressifs. Les maladies neurodgnratives se manifestent rgulirement en dbut d'volution et avant que leur diagnostic ne soit tabli par des pisodes dpressifs. - causes endocriniennes : les principales pathologies responsables de dpressions secondaires sont reprsentes par les dysfonctionnements thyrodiens (hyper et surtout hypothyrodie) et surrnaliens. - causes gnrales : un certain nombre d'affections gnrales telles que les maladies de systme, certaines maladies infectieuses, les pathologies carcinologiques (estomac, pancras) et les hmopathies se traduisent parfois par des troubles dpressifs. - causes iatrognes : de trs nombreux mdicaments et toxiques provoquent des pisodes dpressifs. On retiendra notamment les corticodes, l'interfron alpha 1.4.Principes de prise en charge thrapeutique des dpressions mlancoliques :

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La prise en charge dun pisode dpressif mlancolique se fait en milieu hospitalier, en gnral dans un service de psychiatrie. On peut recourir un mode dhospitalisation sous contrainte si le patient refuse les soins. Il faut limiter au maximum les risques de suicide en retirant au patient objets tranchants, ceintures, etc. Le bilan ralis recherchera les rpercussions somatiques de lpisode (notamment en cas de refus alimentaire prolong), liminera un facteur organique responsable dune dpression secondaire ainsi quune ventuelle contre-indication la ralisation de sismothrapie ou la prescription dantidpresseurs tricycliques. La clomipramine (Anafranil), orale ou parentrale, reste le traitement mdicamenteux de rfrence des dpressions mlancoliques en ce quil permet d'obtenir le plus de rmissions compltes. Il est recommand daugmenter la posologie progressivement jusqu une dose stable. Il faut souligner que, parmi les nouveaux antidpresseurs, seule la venlafaxine (Effexor) a obtenu en France une Autorisation de Mise sur le March dans cette indication. Lorsque le patient prsente un tableau clinique de mlancolie dlirante, il est recommand d'associer avec prudence l'antidpresseur une petite dose de neuroleptique antipsychotique permettant de potentialiser laction de lantidpresseur. La prescription de traitements sdatifs (neuroleptiques sdatifs ou benzodiazpines) est ncessaire pour apaiser l'angoisse des patients, corriger les troubles du sommeil et prvenir la survenue dun geste suicidaire. La sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie (ECT) est indique en cas de rsistance ou de contreindication au traitement mdicamenteux, ou demble en cas de mlancolie dlirante, stuporeuse ou de refus de soins et dalimentation mettant en jeu le pronostic vital. Elle consiste dclencher une crise dpilepsie gnralise dau moins 30 secondes par la diffusion dun faible courant lectrique au niveau crbral. Elle est ralise sous anesthsie gnrale au rythme de 2 sances par semaine et la gurison est obtenue en 8 12 sances. LECT reprsente le plus efficace des traitements antidpresseurs avec 80 85 % de rmission. Les contre-indications lECT sont reprsentes par celles de lanesthsie gnrale, par la prsence de lsions vasculaires ou tissulaires intracrniennes ainsi que par la prsence dun anvrysme de laorte abdominale. Il faudra donc raliser en plus du bilan et de la consultation pr-anesthsique une chographie abdominale et un scanner crbral avec injection. Il existe un certain nombre deffets indsirables de la sismothrapie. Les plus frquents, en dehors du risque anesthsique, sont les cphales, les troubles mnsiques (pouvant persister plusieurs mois), les luxations de lpaule, les tassements vertbraux chez le sujet g, les fractures dentaires, ainsi quune sensibilisation faire des crises dpilepsie chez des patients prdisposs. 1.5.Evolution des dpressions mlancoliques : Sans traitement, un pisode mlancolique dure 6 8 mois. La prise en charge thrapeutique permet de ramener la dure de lpisode 4 8 semaines et surtout de rduire le risque suicidaire. Les patients qui prsentent des rsistances au traitement mdicamenteux doivent bnficier de la ralisation de sances dECT. Un point crucial concernant lvolution de ces dpressions consiste dterminer sil sagit dun pisode unique ou dun pisode sintgrant dans un trouble bipolaire ncessitant la prescription dun rgulateur de lhumeur comme traitement prventif. 2.Les pisodes maniaques : 2.1.Description clinique : Les accs maniaque peuvent survenir tout ge mais sont beaucoup plus frquents chez les patients de 15 30 ans. Des facteurs dclenchants sont frquemment rencontrs. La sensibilisation du patient et de son entourage aux prodromes (irritabilit, insomnie, labilit motionnelle) permettra une dtection prcoce de la maladie. Caractristiques de la thymie dans laccs maniaque : Le patient prsente une exaltation de lhumeur (hyperthymie). Il est possible que le patient prsente des ides dlirantes congruentes lhumeur. Leur thmatique est marque par la jovialit, loptimisme, leuphorie et lexpansivit (ides mgalomaniaques, sentiments de grandeur, de supriorit, de puissance, dinvulnrabilit, projets dmesurs et capacits hors du commun). Les mcanismes dlirants sont le plus souvent linterprtation et les intuitions dlirantes. On retrouve plus rarement des hallucinations et parfois des lments dautomatisme mental, notamment chez de jeunes patients. Excitation psychomotrice: Lexcitation psychique se traduit par une acclration des processus de pense (fuite des ides, les passages du coq lne, troubles de la concentration et de lattention). Sur le plan moteur, le patient a frquemment une prsentation dbraille, extravagante et lhyperactivit est importante et souvent non

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productive. Il est possible dobserver des troubles des conduites sociales (mises en danger, conduites de dsinhibition, dpenses excessives). Signes somatiques associs : Le signe le plus frquemment rencontr est linsomnie totale sans fatigue. Les patients peuvent prsenter une hyperphagie et parfois des troubles type de dshydratation. 2.2.Formes cliniques des accs maniaques : Quelques formes cliniques mritent dtre dtailles compte tenu de leurs particularits smiologiques. : Lhypomanie : elle correspond une forme attnue de manie. Lhyperactivit reste productive et les rpercussions sociales sont limites. Cet tat constitue cependant une rupture avec ltat antrieur et lacclration des processus psychiques et leuphorie sassocie une rduction du sommeil. Cet tat risque dvoluer sans traitement vers un authentique accs maniaque. La manie dlirante : elle peut prendre notamment chez le jeune adulte et ladolescent laspect dune bouffe dlirante aigu lorigine de confusion diagnostique et thrapeutique. Chez ces patients, le dlire est souvent au premier plan de la clinique et leuphorie peut tre remplace par de lirritabilit et de lagressivit. Il faut galement noter que des symptmes appartenant lautomatisme mental peuvent tre observs dans les manies dlirantes. Les tats mixtes : ils se caractrisent par la prsence simultane de symptmes maniaques et dpressifs pendant une dure dau moins une semaine. Particularits smiologiques lies lge : nous ne reviendrons pas sur celle de ladolescent ou de ladulte jeune. Chez le sujet g, leuphorie est souvent absente et les manifestations agressives et caractrielles peuvent tre au premier plan. La frquence des tats mixtes est galement plus leve chez le sujet g et on cherchera attentivement une cause de manie secondaire en cas de premier pisode survenant aprs 50 ans. 2.3.Diagnostics diffrentiels des pisodes maniaques : Les manies iatrognes : Elles durent le plus souvent le temps de lintoxication. On retiendra que ces accs peuvent faire suite la prise de toxiques (cannabis, cocane, opiacs, ecstasy) ou de mdicaments (corticostrodes, agonistes dopaminergiques, interfron alpha, hormones thyrodiennes, certains anti-inflammatoires non strodiens, antipaludens, izoniazide). Les manies secondaires une pathologie somatique : Cette ventualit suppose que devant tout premier syndrome maniaque des examens (cliniques et paracliniques) soient raliss. Sur le plan neurologique, des syndromes maniaques peuvent tre symptomatiques de lsions crbrales, de pousses inflammatoires de sclrose en plaques, dencphalopathies VIH, de syphilis tertiaire, dpilepsies partielles notamment temporales. Certains syndromes confusionnels, les hyperthyrodies, les hypercorticismes ou encore les porphyries et la maladie de Wilson peuvent occasionner des manies secondaires. Les manies dans le cadre du trouble schizo-affectif : Les troubles schizoaffectifs correspondent lancienne dnomination de schizophrnie dysthymique. Ils sobservent chez des patients qui prsentent une symptomatologie schizophrnique persistant entre les troubles thymiques. Leur prsentation est par ailleurs souvent atypique, la symptomatologie tant incomplte. 2.4.Principes de prise en charge des manies : Le plus souvent la prise en charge des patients maniaques se fait en milieu hospitalier spcialis. Il est impratif de systmatiquement valuer la ncessit de raliser une mesure de protection de biens telle quune sauvegarde de justice. Le bilan ralis a pour objectifs dvaluer les rpercussions somatiques de laccs maniaque (par exemple sur ltat dhydratation du patient), de rechercher lexistence dune cause de manie secondaire et de permettre linstauration dun thymorgulateur.

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Le lithium semble tre le traitement mdicamenteux qui soit dot de la plus grande action thrapeutique dans le traitement curatif de l'accs maniaque. Son action sur l'expansion euphorique de l'humeur est plus spcifique mais ne se manifeste pas avant 10 jours de traitement. La carbamazpine (Tgretol) et surtout le divalproate de sodium (Dpakote) ont galement cette indication thrapeutique en cas d'intolrance ou de contre-indication au lithium. En pratique clinique, les patients bnficient souvent dun traitement neuroleptique, permettant de contrler rapidement les symptmes tels que l'agitation ou le dlire, mais il est ncessaire de les arrter le plus rapidement possible. L'adjonction d'une benzodiazpine peut tre faite pour potentialiser la sdation. 2.5.Evolution des accs maniaques : Lvolution spontane dun accs maniaque sans traitement est en gnral de 4 8 semaines. Le traitement permet de rduire la dure de cet accs. Il existe de rares cas de rsistance au traitement de laccs maniaque avec une volution chronique du trouble. Ces formes rsistantes peuvent ncessiter la ralisation de cures de sismothrapie. 3.Le diagnostic de psychose maniacodpressive ou trouble bipolaire de lhumeur : La terminologie de Psychose Maniaco-Dpressive est fortement controverse, les anglo-saxons prfrant parler de troubles bipolaires de lhumeur. Cette nouvelle dnomination a lavantage dinsister sur le fait que le trouble thymique constitue le problme essentiel de cette pathologie, en la dmarquant des psychoses chroniques notamment schizophrniques dont lvolution est totalement diffrente. Il faut retenir quaujourdhui encore le retard au diagnostic concernant ce type de troubles est considrable, avoisinant 5 10 ans. Il faut galement savoir que sans thymorgulateur, 10 15 % de ces patients dcdent par suicide. 3.1.Le trouble bipolaire de type I : Il est affirm ds lexistence, dans lhistoire du sujet, dun pisode maniaque franc. 3.2. Le trouble bipolaire de type II : Il correspond la survenue de plusieurs pisodes dpressifs alternants avec des hypomanies. En gnral, la morbidit inter pisodes est plus importante, les dpressions sont plus svres et le risque de suicide est plus lev. 3.3.Les cycles rapides : Ils reprsentent une forme clinique particulire des troubles bipolaires de type I et II qui est dfinie par lvolution et le nombre daccs annuel ( 4 accs par an). Ces patients seraient plus souvent de femmes. Lorsque les accs durent 48 heures, on parle de cycles ultrarapides. Ils reprsentent 15 20% de troubles bipolaires. Le lithium a t accus d'acclrer la frquence des rechutes.

La notion de temprament et ses liens avec le trouble bipolaire : Quatre tempraments diffrents ont t individualiss (hyperthymique, cyclothymique, dysthymique et irritable). Leur prvalence dans la population gnrale pourrait atteindre 20%. Certains les considrent comme des tats de vulnrabilit prdisposant lapparition de troubles thymiques alors que dautres pensent quils constituent plus des prodromes de troubles thymiques ou encore des formes attnues de maladie. Le trouble bipolaire de type III : Le diagnostic est envisag en cas d'pisode maniaque ou hypomaniaque induit par des antidpresseurs. Le trouble dysthymique : Il constitue une forme attnue de trouble de lhumeur voluant de faon chronique et correspondrait un tat intermdiaire entre la notion dpisode dpressif majeur et celle dune vulnrabilit dpressive de temprament. Dans la nosographie classique, ce trouble correspond aux dpressions nvrotiques. Le trouble cyclothymique : Ce serait une forme attnue de trouble bipolaire de type 2 avec une alternance dhypomanie et dpisodes de dpressions lgres. Les troubles thymiques caractres saisonniers :

3.4.Les limites de la notion de troubles bipolaires :

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Le pic saisonnier de ces troubles dpressifs serait en septembre-octobre et ils seraient associs une hypersomnie avec hyperphagie. 4.Principales notions dpidmiologie et facteurs de vulnrabilit aux troubles bipolaires de lhumeur : La prvalence en population gnrale du trouble bipolaire de type 1 est estime 1 %. Les hypomanies toucheraient 4 6 % de la population. Lge moyen de dbut du trouble se situe entre 15 et 30 ans. Des dbuts tardifs ou, au contraire, prcoces dans lenfance (ds 5 ans) sont cependant dcrits. Le modle physiopathologique le plus couramment admis est celui dun modle multifactoriel et polygnique effet de seuil. Les expositions rptes au stress engendreraient au niveau du systme nerveux central une baisse du seuil de ractivit aux stress ultrieurs, aboutissant terme une vritable autonomisation du trouble bipolaire, les accs survenant ensuite sans facteur dclenchant (hypothse du kindling ou embrasement). 5.Choix et efficacit des rgulateurs de lhumeur dans les troubles bipolaires : Voir galement Module 11 question 177. Ils sont prescrits au long cours aprs au moins deux pisodes maniaques, sauf si le premier est trs svre ou s'il existe des antcdents familiaux au premier degr de trouble bipolaire. Dans un tiers des cas, l'adjonction de neuroleptiques antipsychotiques (notamment dans le trouble schizo-affectif) ou d'antidpresseurs sera ncessaire pour obtenir une bonne prvention. Lorsque les dpressions sont rptes en l'absence d'pisodes maniaques, les antidpresseurs peuvent tre maintenus au long cours au del du deuxime ou troisime pisode, en association ou non avec un thymorgulateur. L'interruption du traitement ne peut tre envisage raisonnablement qu'aprs une priode de stabilisation parfaite de la maladie d'au moins 2 ans et sera ralise progressivement sous stricte surveillance mdicale pour viter une hypomanie de sevrage. En pratique, plusieurs molcules thymorgulatrices peuvent tre utilises : le lithium (70% defficacit sur la prvention des rechutes maniaques, et 30% sur celle des rechutes mlancoliques), et en deuxime intention, la carbamazpine (Tgrtol), le valpromide (Dpamide) et le divalproate de sodium (Dpakote). Soulignons enfin que l'olanzapine (neuroleptique atypique) a l'indication dans la prvention des rechutes du trouble bipolaire I. Pour plus de dtails concernant les effets indsirables, les signes de surdosage, la conduite tenir en matire dinstauration et de surveillance, se reporter la question 177 du module 11. 6.Labord psychoducatif des troubles bipolaires : 6.1.Connaissance de sa maladie : Il est souhaitable que le patient soit parfaitement inform des symptmes du trouble bipolaire, des signes et facteurs de rechutes, de lvolution sans et avec traitement et des effets indsirables et modalits de surveillance des traitements, afin de saisir limportance de la prise dun thymorgulateur au long cours et ainsi de favoriser lobservance et lalliance thrapeutique face cette maladie chronique. 6.2.Facteurs denvironnement respecter : Quelques rgles dhygine de vie simples sont respecter pour limiter les dcompensations (aucune consommation de drogues et de psychostimulants, essayer de maintenir un rythme de sommeil rgulier, limiter les dcalages horaires, planification de lemploi du temps pour rduire les stress et les changements brusques des rythmes de vie). 7.Place des psychothrapies dans la prise en charge des troubles bipolaires : Les thrapies cognitivo-comportementales : Elles peuvent aider les patients grer leur stress par des techniques de relaxation. Elles permettent galement au patient de reprer des systmes de pense qui peuvent le rendre vulnrable et contribuer aux rechutes (mauvaise estime de soi, penses ngatives, dni des troubles) Les psychothrapies familiales : Le but de ces psychothrapies est de travailler sur le milieu de vie du patient. Elles peuvent tre proposes quand lentourage a t marqu par les rechutes et vise renforcer lquilibre au sein de la famille. La psychanalyse et les psychothrapies dinspiration analytique : Ce type de psychothrapie na pas deffet curatif sur les troubles bipolaires. Elles peuvent cependant tre indiques lorsque les conflits inconscients gnrent une angoisse ou des symptmes qui prcipitent les dcompensations du trouble bipolaire.

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 286 TROUBLES DE LA PERSONNALITE Rdaction : O Gales, JD Guelfi, F Bayle, P Hardy Rsum : O. Maza et P. Delamillieure Objectifs gnraux : Diagnostiquer un trouble de la personnalit et apprcier son retentissement sur la vie sociale du sujet Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Objectifs spcifiques : Connatre les grands traits de caractre des principales personnalits pathologiques (hystrique, vitante, limite, antisociale, paranoaque) Identifier les principales modalits volutives des personnalits pathologiques Savoir que les troubles de la personnalit peuvent tre associs aux autres troubles psychiatriques.

I. Introduction Dfinition : la personnalit est le rsultat de lintgration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et motionnelles. Lagencement de ces diffrents de facteurs constitue des traits de personnalit qui caractrisent les modalits relationnelles de la personne, sa faon de percevoir le monde et de se penser dans don environnement. La personnalit est stable dans le temps et unique. La personnalit ne devient pathologique que lorsquelle se rigidifie, entranant des rponses inadaptes, source dune souffrance ressentie par le sujet ou dune altration significative du fonctionnement social. Il existe une association frquente entre pathologie psychiatrique et troubles de la personnalit qui en sont des facteurs aggravants. Les troubles de la personnalit se distinguent des symptmes des diffrentes pathologies psychiatriques par le fait quils apparaissent classiquement la fin de ladolescence, quils sont stables et durables dans le temps et quils sont indpendants des situations auxquelles se trouve confront le sujet. II. Les diffrentes personnalits pathologiques II.1.Personnalit paranoaque Epidmiologie : - 0,5 2,5% de la population gnrale Description clinique : -Hypertrophie du moi : tendance survaluer sa propre importance avec perptuelle rfrence soi-mme. -Mfiance : ocaractre souponneux avec tendance dformer les vnements en interprtant les actions dautrui comme hostiles ou mprisantes odoutes rpts et injustifis sur la fidlit du conjoint -Psychorigidit : oSens tenace et combatif de ses propres droits oRefus de pardonner les prjudices, tendance rancunire tenace. Evolution -Isolement social assez frquent -Risque dpisodes psychotiques brefs ou installation dun dlire paranoaque Diagnostic diffrentiel -Dlire paranoaque constitu.

II.2.Personnalit schizode Epidmiologie :

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Hommes > femmes Description clinique : - froideur, dtachement ou moussement affectif - isolement social, peu dintrt pour les relations amicales, peu dintrt pour les relations sexuelles. - proccupation excessive pour le monde intrieur Evolution Peu de tendance lvolution Diagnostic diffrentiel -Schizophrnie, syndrome dAsperger -Personnalit schizotypique, personnalit vitante

II.3.Personnalit schizotypique Epidmiologie 3% de la population gnrale Description clinique -croyances bizarres sans lien avec le groupe culturel de rfrence. -Perceptions corporelles inhabituelles -Ides de rfrence -Comportement excentrique -Vie affective pauvre Evolution Mode dentre dans la schizophrnie ou forme mineure de cette pathologie. Diagnostic diffrentiel -Schizophrnie -Personnalit schizode, personnalit borderline.

II.4. Personnalit dyssociale (ou antisociale ou psychopathique) Epidmiologie -3% des hommes, 1% des femmes Description clinique -Indiffrence aux sentiments dautrui, tendance blesser autrui. -Incapacit maintenir des relations durables. -Mpris des normes et des rgles sociales -Intolrance la frustration, impulsivit -Absence de culpabilit. Evolution Biographie chaotique, actes mdico-lgaux, incarcrations Amlioration en seconde moiti de vie. - Complications psychiatriques : abus de substance, suicide. Diagnostic diffrentiel - Hbodophrnie - Personnalit borderline, schizode, histrionique - Dlinquance simple (insr dans son groupe social).

II.5.Personnalit borderline (ou personnalit limite) Epidmiologie 2% de la population gnrale Description clinique -Polymorphisme important des manifestations cliniques. -Instabilit motionnelle et manque de contrle des impulsions. -Perturbation de limage de soi.

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-Incertitude concernant les objectifs, les prfrences, les choix, les valeurs. -Sentiment envahissant de vide. Evolution -Addiction, conduites risques, actes mdico-lgaux -Dpression, tentatives de suicide. -Attaque de panique avec dralisation, pisodes hallucinatoires brefs. Diagnostic diffrentiel. -Trouble de lhumeur sans trouble de personnalit associ. -Autres troubles de la personnalit. II.6.Personnalit obsessionnelle- compulsive ou anankastique Epidmiologie 1% de la population gnrale Description clinique -Indcision, doute et prudence excessive -Rigidit et enttement -Perfectionnisme, scrupulosit, mticulosit extrme aux dpens de son propre plaisir et des relations inter personnelles -Attitude excessivement conformiste Evolution -Personnalit stable, peu dvolution -Complications dpressives, hypochondriaques, anxieuses, symptmes obsessionnels Diagnostic diffrentiel -Trouble obsessionnel (prsence dides obsdantes et de compulsion) -Personnalit psychotique (paranoaque ou schizode) II.7. Personnalit vitante Description clinique : -Perception de soi comme socialement incomptent. -Proccupation excessive par la crainte dtre critiqu, rejet. -Evitement des relations sociales ou professionnelles impliquant des relations avec autrui. II.8. Personnalit dpendante Description clinique : -Encourager autrui prendre des dcisions sa place -Capacit rduite prendre des dcisions sans tre rassur ou conseill de manire excessive par autrui. -Sentiment dincapacit se prendre en charge seul -Proccupation par la peur dtre abandonn. II.9. Les troubles mixtes de la personnalit : Association des degrs divers de traits appartenant diffrents troubles de la personnalit. Concernent de nombreux sujets. III. Troubles de la personnalit et pathologies psychiatriques III.1. Les troubles de la personnalit appartiennent-ils au mme continuum que les pathologies psychiatrique ? Pas de relation systmatique entre pathologies mentales et troubles psychiatriques : par exemple, un trouble obsessionnel compulsif peut survenir en labsence de trouble de la personnalit ou sur des troubles de personnalit autres quobsessionnel. Cependant, il peut-tre difficile de faire la distinction entre certains troubles de la personnalit et certaines pathologies : par exemple, diffrence entre personnalit vitante et phobie sociale. Certains troubles de la personnalit sont considres comme des formes a minima dune pathologie, notamment la personnalit schizotypique appartenant au spectre de la schizophrnie. III.2. Les pathologies psychiatriques ont-elles un impact sur la personnalit ?

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Toute pathologie svre et durable (organique ou psychiatrique) est susceptible dentraner un remaniement de la personnalit. Do la difficult diagnostiquer un trouble de la personnalit au cours dun pisode pathologique. Il convient de se rfrer la situation prmorbide (interrogatoire de lentourage) et de rvaluer la personnalit au dcours de lpisode. III.3. Certains troubles de la personnalit (ou certains traits de personnalit) sont-ils des facteurs de risques pour certains troubles mentaux ? - Personnalits borderline et psychopathiques : risque lev de conduites addictives et suicidaires. - Personnalit borderline et histrionique : risque lev danxit et de dpression. - Personnalit paranoaque : risque de dlire chronique paranoaque - Personnalits schizode : risque de schizophrnie. III.4. Les troubles de la personnalit interfrent-ils avec les troubles mentaux ? - Interfrence au niveau smiologique : Les traits de personnalit peuvent tre amplifis par le trouble de lhumeur. Dpressions associes une personnalit histrionique caractrises par une hyperexpressivit, une dysphorie anxieuse, une hypersensibilit au rejet, une ractivit aux vnements extrieurs. - Interfrence au niveau du pronostic : Les troubles de la personnalit sont un facteur de mauvais pronostic des pathologies psychiatriques, notamment des pisodes dpressifs.

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Deuxime partie : Maladies et grands syndromes Question 289 TROUBLES SOMATOFORMES Rdaction : M. Ferreri Fl. Ferreri C. Agbokou M. Lejoyeux Rsum : R. Gaillard et F. Bayl Objectif gnral : Diagnostiquer un trouble somatoforme Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Le trouble psychomatique est un trouble somatique dont la dimension psychologique est dterminante dans sa survenue et dans son volution. Dans la dfinition la plus stricte, il sagit dune maladie comportant une altration organique. Une dfinition plus large inclut certains troubles dits fonctionnels tels que les conversions, les somatisations, les douleurs et le stress. Les conceptions du trouble psychosomatique sinspirent de deux coles de pense. Lcole psychanalytique met en avant le rle prvalant de linconscient dans le dterminisme des manifestations corporelles. Lcole cognitivo-comportementale fait jouer un rle majeur lapprentissage et aux croyances. Au sein de la tradition psychanalytique, lEcole de Paris (Fain, Marty, de Muzan) a dvelopp le concept de pense opratoire , correspondant un discours factuel, une difficult mobiliser et exprimer ses affects et laborer les conflits, et une vie fantasmatique pauvre. Ce concept de pense opratoire est proche de celui dalexithymie (Sifneos) : littralement lincapacit lire ses motions. Lindividu prouve de la gne ressentir ou parler de ses tats affectifs. Sa vie imaginaire est limite. Dans ses propos, les noncs factuels et la description sche des symptmes prdominent. Les passages lacte sont frquemment utiliss pour tenter de rsoudre les conflits. La notion dvnements de vie Ce concept dvnement de vie qualifie limpact dvnements stressants obligeant un effort dadaptation pour recouvrer lquilibre antrieur. Selon le degr dimpact, on distingue : les vnements majeurs, pouvant entraner un traumatisme les vnements mineurs reprsents par les soucis, les tracas de la vie quotidienne, dont leffet cumulatif peut entraner une situation de stress et un trouble psychosomatique. Selon le moment, on distingue : les vnements anciens ou prcoces : apparaissant tt dans la vie de lenfant, ils sont reprs comme traumatisants lorsquils comportent une perte, un loignement ou un dcs de lun des parents, en particulier de la mre. Ils peuvent aboutir une vulnrabilit qui se manifeste surtout chez ladulte par des tats dpressifs lors de situations de stress (rupture sentimentale, licenciement) les vnements rcents : ils peuvent prcipiter la survenue dun trouble psychosomatique. Exemples cliniques de troubles psychosomatiques Les troubles psychosomatiques sont tudis dans chaque spcialit mdicale. De nombreuses pathologies apparaissent comme lies aux frustrations, aux traumatismes et aux conflits. Les pathologies les plus souvent impliques sont : lasthme en pneumologie, les eczmas en dermatologie, les colopathies en gastroentrologie, laggravation des coronaropathies en cardiologie, les cphales en neurologie, les coliques idiopathiques en pdiatrie. Chaque patient souffrant de trouble psychosomatique ncessite un abord particulier pour inscrire sa pathologie dans sa propre histoire, dterminer les principaux mcanismes et les facteurs dclenchants afin de proposer les indications thrapeutiques appropries. Le stress Le stress est, pour certains auteurs, considr comme faisant ou non partie des troubles psychosomatiques. La raction de stress est la rponse une sollicitation de lenvironnement. Le stress normal ne dpasse pas les possibilits adaptatives du sujet. Il peut dans certains cas amliorer les

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performances. Le stress pathologique correspond une rupture dquilibre entre le sujet et son milieu, aboutissant une dsadaptation. Trois phases sont classiquement dcrites : La phase dalerte est domine par lhypervigilance : stimulation des processus intellectuels et physiologiques (notamment cardiovasculaires), par la scrtion de noradrnaline et dadrnaline activation du comportement, notamment lanticipation de laction et llaboration dune stratgie de rponse La phase de lutte Elle correspond ladaptation de la stratgie de rponse pour recouvrer un nouvel quilibre avec lenvironnement. Le systme hypothalamo-hypophyso-cortico-surrnalien prend le relais de la rponse prcdente. La phase de rupture Elle correspond une phase de dsorganisation avec dsadaptation du sujet son milieu. Les capacits adaptatives sont dbordes, tant dans les registres physiques que psychiques. Les troubles somatoformes au sens de la classification amricaine du DSM-IV Les troubles somatoformes ne sont pas proprement parler des troubles psychosomatiques. Ils sont cependant caractriss par la coexistence de manifestations physiques et de symptmes psychologiques. Dans tous les cas, les symptmes ne sont pas feints volontairement. Trouble somatisation Les critres du trouble somatisation sont les suivants : Des symptmes douloureux touchant au moins quatre locations ou fonctions du corps (par exemple la tte, le dos, les articulations, les extrmits, la poitrine, le rectum, les rgles, les rapports sexuels, la miction). Des symptmes gastro-intestinaux autres que des douleurs (par exemple ballonnements, vomissements en dehors de la grossesse, diarrhe ou intolrance plusieurs aliments diffrents). Des symptmes sexuels (par exemple, dsintrt sexuel, anomalie de lrection ou de ljaculation, rgles irrgulires, rgles excessives, vomissements tout au long de la grossesse). Des symptmes pseudo-neurologiques (par exemple trouble de la coordination ou de l'quilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localise, difficults de dglutition ou boule dans la gorge, aphonie, rtention urinaire, perte de la sensibilit tactile ou douloureuse, diplopie, ccit, surdit ou crises pseudopileptiques). Le trouble conversion Le DSM limite la notion de conversion : aux dficits moteurs (par exemple trouble de la coordination ou de lquilibre, paralysie ou faiblesse musculaire), aux dficits sensitifs ou sensoriels (par exemple perte de sensibilit tactile, diplopie ou ccit), aux crises dallure pileptique ou convulsions Lhypocondrie Lhypocondrie se dfinit par la proccupation centre sur la crainte ou lide dtre atteint dune maladie grave fonde sur linterprtation errone par le sujet de symptmes physiques. Cette proccupation persiste malgr un bilan mdical appropri et rassurant. Le plus souvent, lhypocondriaque reconnat que sa proccupation est excessive ou draisonnable. Elle na pas la tonalit dun dlire. Conclusion Les troubles psychosomatiques classiques sont des affections somatiques dont le dterminisme est principalement en rapport avec des troubles psychologiques. Paralllement aux manifestations psychosomatiques classiques, existent de nombreuses entits frontires entre les phnomnes somatiques et psychiques. En pratique, lapproche thrapeutique devra exclure une tiologie somatique

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avant de prendre en charge la dimension psychopathologique par une psychothrapie. La recherche dune dpression, dun trouble anxieux ou dune dpendance lalcool fera elle aussi partie de lvaluation psychiatrique de ces troubles.

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