CONTROL DE ESFINTERES

KEWY MONTALVO KATY PEREZ

CEPRODENT ATENCION A LA PRIMERA INFANCIA SINCELEJO, SUCRE 2013

INTRODUCCION Los hitos evolutivos relacionados con la adquisicin del control de esfnteres son procesos complejos que tienen lugar durante el periodo entre los 18 y los 36 meses de edad en un nio normal. Generalmente, la secuencia de adquisicin de la continencia sigue el patrn siguiente: fecal nocturna fecal diurna urinaria diurna urinaria nocturna; aunque muchos nios adquieren el control fecal y vesical de forma simultnea. Es a partir de los 12 meses cuando el nio comienza a desarrollar las habilidades motoras necesarias y existe un acuerdo generalizado de que hasta el ao y medio no se logra la madurez biolgica que permite ejercer un control voluntario sobre los msculos que controlan la miccin y la defecacin. Adems de la maduracin biolgica como requisito para el control de esfnteres, existen mltiples factores que influyen en esta adquisicin: la madurez socioemocional del nio, su capacidad intelectual, los determinantes culturales y las interacciones psicolgicas entre el nio y sus padres. En cuanto a esta ltima variable, uno de los aspectos ms estudiados en la literatura mdica est relacionado con el entrenamiento en el uso del inodoro y la dificultad de los padres y los profesionales para juzgar el momento adecuado para comenzar y establecer qu prcticas facilitan esta adquisicin. A pesar de que la mayora de los nios estn entrenados en el uso del inodoro a los 30 meses, los estudios muestran que entre el 2 y el 10% de los nios no lo est a los cuatro aos1. Durante el proceso de entrenamiento, un 20% de los nios desarrolla rechazo a usar el retrete. Este comportamiento est asociado a consecuencias negativas como retencin de heces y orina, riesgo de desarrollar trastornos de la eliminacin como enuresis y encopresis, y otras dificultades psicolgicas y fisiolgicas derivadas. En caso de producirse, todas ellas pueden llegar a requerir la intervencin profesional del pediatra o incluso la derivacin al psiclogo clnico del Equipo de Salud Mental. En todos los casos es imprescindible explorar los distintos factores que influyen en la aparicin de este problema y ajustar la intervencin segn las caractersticas de cada paciente.

CONTROL DE ESFNTERES CONTROL DE ESFINTERES PROCESO MADURATIVO El control de esfnteres es un proceso madurativo del nio en donde se requiere integracin a nivel fsico, emocional e intelectual y que en gran medida depende de su madurez a nivel neurolgico. *En primer trmino el nio tiene que estar preparado neurofisiolgicamente demostrando tener control sobre los msculos de los esfnteres primero para relajar ano a su disposicin y luego, inhibir reflejo de la vescula (que se da a nivel cortical) *Fsico: es la culminacin en la bsqueda por su independencia: camina, se expresa, se dirige, baja calzn, se sube y se sienta. *Intelectual: el nio tiene que diferenciar entre hacer pipi y popo, luego anunciar cuando lo esta haciendo, para poder anticipar y finalmente retener para llegar al bao. *Emocional: tiene que estar interesado en el asunto, querer crecer y tomar responsabilidad en el asunto. Esta condicin generalmente se logra cerca de los 2 aos y algunos pediatras sugieren que es mejor hacia los 3 aos EL CONTROL DE ESFINTERES COMO PROCESO DE APRENDIZAJE El control de esfnteres o aprendizaje de ir al bao es el proceso por el cual se ensea a los nios a controlar la vejiga y los intestinos. Si bien la mayora de los nios alcanzan este logro entre los 2 y los 4 aos de edad, cada nio se desarrolla a su propio ritmo. Algunos nios enfrentan desafos fsicos, de desarrollo o de conducta adicionales. Esto puede hacer que les lleve ms tiempo aprender. Incluso los nios que han aprendido a usar el bao suelen tener un accidente ocasional. Los padres, al igual que otros cuidadores y familiares, pueden ayudar a que el nio aprenda a controlar los esfnteres. Durante varios meses, usted deber tener paciencia y brindar atencin y aliento diarios a su nio.

CONTROL DE ESFINTERES FUNCION NEUROMUSCULAR La funcin neuromuscular que conduce al control de la vejiga y el esfnter anal tiene lugar en un periodo aproximadamente de 3 aos, entre el segundo y el quinto. Pocos nios alcanzan un control completo antes de los 2 aos y la mayora no tiene ningn problema aparte de un ocasional accidente despus de los 5 aos. Dentro de estos limites hay grados de variaciones en el orden y en el tiempo exacto en que cada nio alcanza ese control Para alcanzar dicho control se requiere:

Alcanzar un desarrollo neurolgico determinado, ser capaz de deambular, comprender y expresarse verbalmente. Encontrarse en un nivel de maduracin afectiva con desarrollo de tendencias anales y ureterales. Estar la familia preparada y dispuesta a acompaar y guiar el proceso del nio.

Habitualmente en esta etapa el nio siente fuerte predileccin por jugar con su cuerpo y con sustancias plsticas. Estos materiales en manos del nio crean situaciones placenteras de juegos que deberan ser facilitadas y permitidas por los padres. Estos juegos representan desplazamientos del juego con excretas. Son recomendables el agua, la arena, el barro, las pinturas, masilla, etc. y es preciso que los padres sean tolerantes con la suciedad implcita en estos juegos. El control de esfnteres representa un paso en la socializacin, el nio aprende a eliminar sus excretas en tiempo y lugar socialmente adecuados. Normalmente se controla primero el esfnter anal y luego se realiza el control de la vejiga. Clsicamente se describen tres etapas: 1. El nio es capaz de percibir que ha hecho pis o caca en sus paales y es capaz de transmitirlo a sus padres. 2. Percibe y transmite en los momentos previos o durante el acto, pero es incapaz de retener. 3. Puede retener o decidir la expulsin, ambas sensaciones placenteras.

Tambin puede interrumpir o recomenzar. En la primera y segunda etapa los padres podrn disponer una pelela en el bao y cuando indique que ha hecho pis o caca se le podr mostrar el paal sucio y la pelela simultneamente, expresndole con claridad que en le futuro har all y que para eso sirve el adminculo. Si el nio lo desea podr sentarse all, pero es importante que este juego este desprovisto de expectativas parenterales de control en ese momento. Es altamente desaconsejable la practica de instalar al nio en la pelela en horarios que se aproximan a los que suele evacuar. En la tercera etapa los padres deben responder al pedido del nio quitndole el paal, para sentarlo en la pelela. Es preciso que esta respuesta sea constante y no errtica. Es habitual que el nio logre retener hasta sentarse y que realice exitosamente la evacuacin. Deber expresrsele la satisfaccin por el logro, pero sin convertirlo en el evento del siglo, pues no es raro que si el chico detecta extremada alegra o decepcin segn cumpla o no las expectativas parenterales, use el control para expresar su amor u odio y que pierda como referencia principal sus propias sensaciones corporales. Muchas situaciones de enuresis o encopresis, se gestan en esta etapa y por motivos vinculares patolgicos. En la segunda y tercera etapa puede dejarse al nio sin paales de a ratos para que tenga un contacto mas inmediato con su excretas y para familiarizarse con ellas, pero el retiro definitivo se har cuando los paales dejen de ser necesarios o cuando el control sea relativamente confiable. Suele ser primero diurno y luego nocturno. Se evitaran conductas que impliquen para el pequeo un desafo superior a sus posibilidades. Como referente cronolgico es recin despus del ao y medio de edad que los nios empiezan a transcurrir la primera etapa y es recin alrededor de los dos a dos y medio que para la mayora se establecen las etapas dos y tres. Existen algunos cuadros en que los nios que controlaban esfnteres dejan de hacerlo y ello tiene que ver con infecciones del aparato urinario y con regresiones de orden psicolgico. La mejor forma de ayudar al nio es no demostrar ansiedad. Si el paciente aun usaba paales, contine hacindolo hasta que amanezcan secos por la maana. Si no usa los paales, intente que haga pis o caca antes de

ir a la cama. No lo rete si el nio se orina ya que probablemente este tan angustiado como Ud. y lo mas probable es que a si debido tiempo haga un buen control esfinteriano. No lo despierte de noche, ya que el nio debe aprender a conocer sus propias sensaciones. Restringir el uso de bebidas, no suele tener efecto importante en esta patologa Con los nios mas grandes se pueden implementar ciertos juegos que premien al nio cuando amanece sin haberse orinado. En conclusin el pediatra deber tomar el tema despus del ao y medio de edad para explorar expectativas parenterales y pautas familiares. Deber explorar el momento del nio (si deambula, si entiende, si lo entienden, juegos e inters), y los momentos familiares, sugiriendo a los padres que presten atencin a las actitudes del nio y fomenten juegos de travasamiento. En controles de ao y nueve meses y dos aos se evaluaran las actitudes y pasos sucesivos. Si el pediatra se encuentra ante un nio que NO logra comenzar a controlar deber esperar un tiempo prudencial y reevaluar los datos del nio y medio familiar. Las dificultades en tomar el control de los esfnteres suele ser un sntoma mas dentro de uno complejo, donde el trabajo pediatrico deber calar mas hondo y no quedarse con el sntoma. Deber tener siempre presente el diagnostico diferencial con distintos cuadros de patologa orgnica y extremar la semiologa clnica y si lo merece el estudio del laboratorio no invasivo e interconsultas especializadas. Cmo saber cundo esta listo?

Tiene que pasar varias horas al da con su paal seco. Esperar a mam (entender: esprame un momento) Seguir instrucciones Querer imitar en el uso del bao Colaborar para ir al bao (estar interesado) No estar en etapa de negatividad Saber bajarse el pantaln solo Molesto estar sucio motivado internamente para mejor hacer en el bao Demuestra deseos de independencia Evitar el proceso junto con algn cambio en su vida que pueda provocarle stress (hermano nuevo, cambio de casa, entrada a la escuela, etc.)

Como?

Explicar el proceso primero con ropa y luego sin ella. Darle palabras simples para que el nio pueda etiquetar y luego avisar. Empezar con dejarlo sin paal un rato por la casa, y a su vez cambiar a paales no tan absorbentes para que el nio pueda concienciar lo que pasa. Es comn en este periodo que explore sus genitales, como ha explorado el resto de su cuerpo, djalo hacerlo. Sincronizar el movimiento natural del nio con visitas al bao. Reconoce cuando el nio orine o defeque en el escusado, y si no, no hacer hincapi desagradable. Dejarlo que acompae a pap y a mam ocasionalmente para poderlos imitar. Apoyarse en libros, videos, muecos o amigos cercanos para familiarizarse con que se espera de el, sin ser impositivos. No es recomendable el uso de premios, o en su defecto castigos ya que lo convierten en una motivacin externa que tiende a desaparecer y a darles el poder para manipularnos. Hacerle invitaciones cada 40 min despus de tomar lquidos, respetando sus deseos de querer ir. Esperar a jalar la cadena hasta que l tenga confianza. Recordarle cuando este muy entretenido. Usar ropa que facilite (ojo con los overoles). Invitarlo a escoger calzones, ya sean entrenadores ya con muequitos como parte de la ganancia por lograrlo. Crea una rutina. Ante los accidentes no muestres desaprobacin, recuerda que es parte de un proceso de aprendizaje y mientras ms logros le enfaticemos es lo que l tratar de reproducir. Si necesitas regresar al paal no lo hagas sentir que es un castigo. El entrenamiento por la noche no deber del periodo cuando el nio esta conciente del proceso, una vez que logre tener varios das sin accidentes

podremos hacer la prueba en la noche, cuidando de que no tome demasiada agua antes de acostarse y protegiendo la cama con alguna plstico afelpado para que no se impregne de olor, y sea incomodo seguir ah. Se recomienda que sea en el escusado de la casa con alguna adaptacin que le reduzca el tamao y donde el nio pueda sostenerse y tener los pies apoyados. En un principio ofrecer solo un espacio y poco a poco la experiencia le dar la seguridad para generalizar la conducta a cualquier espacio. Una vez que quiera salir de casa con calzn asegrese de estar cerca hacer salidas cortas para no propiciar que contenga la pipi por largas horas. Se les enseara a los nios igual que a las nias que empiecen sentados ya que con esto no habr que dar dos mensajes diferentes cuando defequen. Son comunes las regresiones cuando no tienen la suficiente madurez, o cuando se presentan ante una situacin de crisis que los haga necesitar base segura, como cuando eran bebes, cuando encuentran que es una manera eficaz de llamar la atencin. Se necesita poco tiempo para que el nio se adapte, si es demasiado tiempo tendremos que valorar si realmente esta listo.

EL CONTROL DE ESFNTERES: CUNDO PREOCUPARNOS? En la mayora de familias se empieza a ensear al nio a utilizar el orinal a partir de los 18 meses, y se recomienda sacar el paal sobre los 24 meses, intentando hacer siempre coincidir este hecho con la climatologa ms favorable. En el pasado se hizo mucho hincapi en educar en esto incluso a bebs y, actualmente presionados por algunas guarderas empeadas en sacar el paal a todos los nios a la vez, cuando sabemos que en una mismo grupo hay diferencias significativas de meses entre nios. Hoy en da la mayorade profesionales de la salud mental pensamos que es mejor esperar hasta que el nio est preparado, es decir, cuando sea capaz de controlar los msculos de sus esfnteres. Hay muchas diferencias entre nios en cuanto a la edad en que controlan sus esfnteres, lo suficiente como para mantenerse limpios y secos durante todo el da. Algunos nios son capaces en una o varias semanas de controlar sus esfnteres, y otros pueden tardar varios meses. Y esto no quiere decir que un nio

sea ms espabilado que otro, lo importante es que podamos tolerar el momento evolutivo de cada nio. En ocasiones, nios que han aprendido muy rpido puede volver a tener algn accidente e incluso en ocasiones puede existir una falta de control, o en aquellos que les cost algunos meses, puede que no vuelvan a tener ningn accidente. Hemos de tener tambin presente que no influye slo como es madurativamente ese nio, si no que tambin hay factores externos que pueden influir en este aprendizaje, como por ejemplo el nacimiento de un hermanito, que hace, con frecuencia, que el nio que haba conseguido el control se vuelva a orinar encima, y esto deja en muchas ocasiones a los padres con dos bebs a los que lavar y cambiar paales, o en otras ocasiones, el hecho de empezar la escuela, la tan difcil separacin de los padres y abuelos. Cualquier cambio externo puede influir, por lo que los padres han de ser pacientes y prevenir los acontecimientos, preparndolos y ayudndolos a poder hablar sobre estos cambios externos. El control de esfnteres pertenece a un momento del desarrollo que se ver favorecido, siempre, por un ambiente relajado y una actitud serena. Lo que se recomienda, una vez se les quita el paal porque se considera que ya pueden controlar los esfnteres, es que no se les confunda, como porejemplo ponindole el paal un da y otro no, en funcin de nuestras necesidades y urgencias. La mayora de veces si estos factores se han mantenido (ambiente relajado, actitud serena ante accidentes, evitar las situaciones de confusin,..) a los tres aos los nios ya no se orinan o defecan encima durante el da. Si el nio ha conseguido mantener el control durante el da, precedido de ste ir, de forma paulatina y natural, el control nocturno; aunque siempre teniendo presente que puede haber algn accidente, y aunque sea embarazoso y molesto que sigan orinndose o ensucindose, hemos de seguirmanteniendo una actitud serena, y lo mejor que podemos hacer es mudarlos de ropa y comentarles lo incmodos que se sienten, y que no se han de preocupar, que en otra ocasin no pasar. El mejor momento para comenzar con el control de esfnteres La edad de su nio por s sola no determina si est preparado para controlar los esfnteres. Los mtodos de control de esfnteres varan entre las diferentes culturas. En general, los expertos canadienses recomiendan un enfoque orientado al nio. Esto favorece que el proceso se desarrolle naturalmente una vez que el nio est preparado. El mejor momento para comenzar con el control de esfnteres es cuando el nio est mental, emocional y fsicamente listo. El control de esfnteres toma tiempo

Con frecuencia, los nios tardan algunos meses en aprender a controlar los intestinos y la vejiga durante el da. El tiempo exacto que tomar va a depender del nio. El control nocturno toma mucho ms tiempo. En ocasiones, puede tardar meses o incluso aos. Signos que indican que su nio est preparado para comenzar con el control de esfnteres Es posible que su nio est preparado para comenzar con el control de esfnteres cuando: pueda permanecer sin mojarse durante varias horas; siga instrucciones de uno o dos pasos; sepa que necesita ir al bao; utilice palabras o gestos para decirle o mostrarle que necesita usar la bacinilla; camine hacia la bacinilla y se siente en ella; pueda subirse y bajarse los pantalones; quiera usar el bao o la bacinilla y use ropa interior. TCNICAS PARA EL CONTROL DE ESFNTERES Est preparado Asegrese de tener tiempo para dedicarse al control de esfnteres de su nio. Elija un momento sin cambios importantes, por ejemplo, que no sea al mudarse a una casa nueva o ante el nacimiento de un nuevo hermano. Puede resultar ms sencillo durante los meses ms clidos, dado que su nio usar menos ropa. Prepare a su nio Aliente a su nio a que le diga si necesita ir al bao. Ensele las palabras adecuadas que debe usar. Vstalo con prendas que sean fciles de quitar, por ejemplo, ropa con elsticos o abrojos Velcro en lugar de usar overoles con botones y cremalleras. Instalacin de la bacinilla Asegrese de que la bacinilla est en una posicin en que a su nio le resulte fcil subirse a ella. Asegrese de que su nio tenga un buen apoyo en los pies. Comienzo de la nueva rutina paso a paso

Mustrele la bacinilla al nio. Explquele la nueva rutina para ir al bao, con pasos simples: En primer lugar, haga que su nio se siente en la bacinilla completamente vestido. A continuacin, alintelo a que se siente en la bacinilla despus de quitarse el paal mojado o sucio. Usted puede inclusive poner el paal sucio en la bacinilla. Esto puede ayudar a que su nio entienda para qu sirve la bacinilla. Uno o dos das despus, lleve a su nio a la bacinilla varias veces al da. Finalmente, comience la nueva rutina con su nio, estableciendo horarios especficos todos los das para ir a la bacinilla. Estos horarios podran ser despus de que su nio se levante, despus de comer y antes de dormir la siesta o de acostarse. Elogie los avances Aliente a su nio a que le avise cuando necesita ir al bao. Felictelo por avisarle, incluso si ocurre un accidente camino a la bacinilla. No lo castigue ni amenace con castigarlo. El aliento y el apoyo motivarn a su nio a seguir intentando y a dar el siguiente paso. Festeje los avances de su nio, por ejemplo, al pasar de los paales a las braguitas de aprendizaje. Braguitas de aprendizaje Cuando su nio haya utilizado con xito la bacinilla durante 1 2 semanas, podr comenzar a usar ropa interior de algodn o braguitas de aprendizaje. Demuestre con el ejemplo Permita que su hijo lo observe cuando va al bao. Siga los pasos usted mismo. Hgale saber que usted necesita ir al bao y permtale que lo acompae. l aprender observndolo. Desafos del control de esfnteres Si su nio se resiste a seguir sus instrucciones o a utilizar la bacinilla, es muy probable que no est preparado para controlar los esfnteres. No lo fuerce a utilizar la bacinilla. Esto puede provocar conflictos a largo plazo entre usted y l o retrasar el control de esfnteres. Desista por un tiempo e intntelo nuevamente cuando su nio est preparado. Si su nio est estreido, es posible que se resista a controlar los esfnteres. Si su nio tiene necesidades especiales, tal vez usted necesite mayor orientacin de parte del mdico antes de decidir si su nio est preparado para controlar los esfnteres.

CUNDO SOLICITAR ASISTENCIA MDICA Si su nio no ha aprendido o se niega a controlar los esfnteres despus de varios meses, o si tiene ms de 4 aos, consulte con su mdico de cabecera. Puntos clave La mayora de los nios aprenden a controlar la vejiga y los intestinos entre los 2 y los 4 aos de edad. Sin embargo, cada nio aprende segn su propia presteza. Su nio debe alcanzar un determinado nivel de madurez fsica y mental antes de estar preparado para comenzar con el control de esfnteres. El control de esfnteres puede tomar varios meses. El control nocturno de la vejiga y los intestinos puede lograrse meses, o incluso aos, despus de que un nio logra el control diurno. Los nios necesitan paciencia y aliento de parte de sus padres.

A MODO DE SINTESIS El control de esfnteres es

El control de esfnteres no es

el resultado de un proceso que tiene idas y vueltas, no es lineal y admite, desprolijidades, como todo aprendizaje nuevo que intentamos. un paso de suma importancia en el desarrollo mental, emocional y social del nio. la primera vez en que el nio toma la decisin de no dejar libre curso a la satisfaccin de sus necesidades. hacerse cargo de la incomodidad de la tensin que significa controlar asimilar la ley de los adultos para integrarse al mundo e ingresar a su cultura. O sea, aceptar que hay reglas bsicas y conductas que como pap y mam esperamos de l o ella. darse cuenta de sus necesidades, querer y ser capaz de controlar sus esfnteres hasta que encuentre el lugar conveniente e indicado. Un proceso que da la oportunidad de mirar al nio y a la nia y revisar el vnculo familiar hasta el momento. Crecer

slo mantener seco el paal. una carrera contra el tiempo. el mero aprendizaje de un hbito mecnico. algo, que se logra solo por ser entrenado o educado. una actividad que se logra de una vez y para siempre enojarse ni reprobarlos ni humillarlos con gestos o palabras despectivas si no lo logran. poner expectativas desmedidas sobre ellos, ni compararlos con otros nios. una decisin exclusiva del adulto o del nio.