INSTITUT NATIONAl...

DE PBEVOYAN~E SO~IALE
rl: 20213158 20212554 20214731 BP : 53 Bamako

ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE DE lA ~AISSE NATIONALE D'ASSURAN~E MALADIE

Tl:20729195 20230133 20230117 BP:

~!!~~

DEMANDE D'IMMATRICULATION D'UN SALARIE

IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
Nom: Numro d'identification N Employeur: nationale (NINA): N Assur Social..
PRECEDENT EMPLOYEUR

. . .

Nom: N Employeur: Date d'entre

M./Mme./Mlle : Nom Prnom Date de naissance : Pays de naissance : Nationalit Profession .

, N Assur Social Date de sortie .

IDENTIFICATION DE L'ASSURE
. . Cercle de naissance : Sexe : NMatricule . . .

Filiation

{::~.;........................................................................
D1ari (e)

.
DDivorc(e)

Situation matrimoniale: Nombre de conjoint (e) (s)

DVeuf

(veuve)

Clibataire

Nombre d'enfants (-21ans) Pre

D
Mre

Ascendants directs charge : Date d'entre dans l'tablissement. Salaire Brut. Adresse: Rgion /District. Quartier Tel Email : N INPS de l'assur N Assur Social

D.

D
. .

Commune/ cercle Rue : . : N Allocataire Porte

. .

. .

: .le .

.
Cachet et signature de l'employeur

Certifi exact
Signature du demandeur

NB : Les pices justificatives des ayants droit sont obligatoires.

Pices fournir pour le dossier de demande d'immatriculation l'AMO par catgorie d'assur.
1 - Assur(e) principal(e) :
Formulaire d'immatriculation de l'AMO rempli, Une copie de l'acte de naissance, Une photo d'identit.

II - Conjoint(s) :
Une copie de l'acte de naissance, Une copie de l'acte de mariage, Une photo d'identit.

III - Descendants:
1- Enfant g de 0-13 ans:
Une copie de l'acte de naissance, Certificat de vie. 2-'

Enfant g de 14-21 ans:

Une copie de l'acte de naissance, Certificat de frquentation Une photo d'identit. scolaire,

3- Enfant handicap sans limite d'ge:

Une copie de l'acte de naissance, Certificat mdical, Une photo d'identit

partir de 14 ans.

4- Enfant adoptif:
./ Enfant g de 0-13 ans: ./ Une copie de l'acte de naissance, Certificat de vie, Certificat d'adoption . Une copie de l'acte de naissance, Certificat de frquentation Certificat d'adoption, Une photo d'identit. scolaire,

Enfant g de 14-21 ans:

IV - Ascendants:
Une copie de l'acte de naissance, Un certificat de vie individuel, Une attestation de dpendance conomique,

Une photo d'identit.

PRENOM NOM N'MLE OU N'INPS

SERVICE N' DE TELEPHONNE :

ffi~~

MONSIEUR LE DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE

Objet: Demande de r-adhsion au rgime de rAMO

Monsieur le Directeur,

J'ai l'honneur de venir trs respectueusement par la prsente solliciter auprs de votre haute bienveillance ma r-adhsion au rgime de l'Assurance MaladieObligatoire. Dans l'attente d'une suite favorable la-prsente, l'expression de mes salutations distingues. veuillez agrer Monsieur le Directeur

L'intress( e)

Mr/Mme