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DE PBEVOYAN~E SO~IALE
rl: 20213158 20212554 20214731 BP : 53 Bamako
~!!~~
. . .
IDENTIFICATION DE L'ASSURE
. . Cercle de naissance : Sexe : NMatricule . . .
Filiation
{::~.;........................................................................
D1ari (e)
.
DDivorc(e)
DVeuf
(veuve)
Clibataire
D
Mre
Ascendants directs charge : Date d'entre dans l'tablissement. Salaire Brut. Adresse: Rgion /District. Quartier Tel Email : N INPS de l'assur N Assur Social
D.
D
. .
. .
. .
: .le .
.
Cachet et signature de l'employeur
Certifi exact
Signature du demandeur
Pices fournir pour le dossier de demande d'immatriculation l'AMO par catgorie d'assur.
1 - Assur(e) principal(e) :
Formulaire d'immatriculation de l'AMO rempli, Une copie de l'acte de naissance, Une photo d'identit.
II - Conjoint(s) :
Une copie de l'acte de naissance, Une copie de l'acte de mariage, Une photo d'identit.
III - Descendants:
1- Enfant g de 0-13 ans:
Une copie de l'acte de naissance, Certificat de vie. 2-'
partir de 14 ans.
4- Enfant adoptif:
./ Enfant g de 0-13 ans: ./ Une copie de l'acte de naissance, Certificat de vie, Certificat d'adoption . Une copie de l'acte de naissance, Certificat de frquentation Certificat d'adoption, Une photo d'identit. scolaire,
IV - Ascendants:
Une copie de l'acte de naissance, Un certificat de vie individuel, Une attestation de dpendance conomique,
ffi~~
Monsieur le Directeur,
J'ai l'honneur de venir trs respectueusement par la prsente solliciter auprs de votre haute bienveillance ma r-adhsion au rgime de l'Assurance MaladieObligatoire. Dans l'attente d'une suite favorable la-prsente, l'expression de mes salutations distingues. veuillez agrer Monsieur le Directeur
L'intress( e)
Mr/Mme