FICHA DE HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

Entrevistador.. Fecha de Evaluacin.. H.C.Ps. N

I.

ANAMNESIS
1. Datos del afiliado
Nombre y Apellidos: ...
Edad: ..
Fecha de Nacimiento: .
Lugar de Nacimiento: ..
Grado de Instruccin: ....
Ocupacin: ....
Instancia de Referencia.....
Documento de Identidad: ......
Domicilio: ....
Distrito: ........
2. Motivo de la Consulta
....
....
3. Historia Personal:
a. Hbitos Sociales:
..
b. Enfermedades y Accidentes:
..
c.

Rasgos Neuropticos:
..
d. Hbitos Nocivos:
..
e. Historia Educacional:
..
f. Educacin en el Hogar:
..
g. Actividad Labora:
..
h. Historia Psicosexual:
..
i. Relaciones Sociales:
..
j. Religin:
..
k. Servicio Militar:
.
l. Antecedentes Psiquitricos y Familiares:
.
m. Vida Familiar:
.

II.

PROTOCOLO DE EXAMEN MENTAL

A. Aspectos Generales:
1. Apariencia General del Paciente:
.
.
.
2. Actitud del paciente hacia el examinador y la situacin de exploracin:
.
.
.
B. Evaluacin Conductual y de las Facultades Psicolgicas. Se busca especificar si existe
alguna alteracin
1. Conducta Motora:
.
2. Emocin:
a. Humor: ...

b. Afecto: .

3. Lenguaje:
.
.
4. Atencin, concentracin y vigilancia:
.
.
5. Orientacin:
.
.
6. Memoria:
.
.
7. Pensamiento:
.
.
8. Percepcin:
.
.
9. Capacidad de Construccin:
.
.
10. Clculo:
.
.
11. Necesidad y Deseos:
.
.

TEST RPIDO DE BARRANQUILLA

BARSIT

Apellidos:
Nombres:

ELABORADO POR
FRANCISCO DE OLMO
PROFESOR PRINCIPAL DE LA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

Edad:
Puntos:

Fecha:
Normas:

HOJA DE RESPUESTAS
1. (a)

(b) (c) (d) (e)

31. (a)

(b) (c) (d) (e)

2. (a)

(b) (c) (d) (e)

32. (a)

(b) (c) (d) (e)

3. (a)

(b) (c) (d) (e)

33. (a)

(b) (c) (d) (e)

4. (a)

(b) (c) (d) (e)

34. (a)

(b) (c) (d) (e)

5. (..)

(..)

35. (..)

(..)

6. (a)

(b) (c) (d) (e)

36. (a)

(b) (c) (d) (e)

7. (a)

(b) (c) (d) (e)

37. (a)

(b) (c) (d) (e)

8. (a)

(b) (c) (d) (e)

38. (a)

(b) (c) (d) (e)

9. (a)

(b) (c) (d) (e)

39. (a)

(b) (c) (d) (e)

10. (..)

(..)

40. (..)

(..)

11. (a)

(b) (c) (d) (e)

41. (a)

(b) (c) (d) (e)

12. (a)

(b) (c) (d) (e)

42. (a)

(b) (c) (d) (e)

13. (a)

(b) (c) (d) (e)

43. (a)

(b) (c) (d) (e)

14. (a)

(b) (c) (d) (e)

44. (a)

(b) (c) (d) (e)

15. (..)

(..)

45. (..)

(..)

16. (a)

(b) (c) (d) (e)

46. (a)

(b) (c) (d) (e)

17. (a)

(b) (c) (d) (e)

47. (a)

(b) (c) (d) (e)

18. (a)

(b) (c) (d) (e)

48. (a)

(b) (c) (d) (e)

19. (a)

(b) (c) (d) (e)

49. (a)

(b) (c) (d) (e)

20. (..)

(..)

50. (..)

(..)

21. (a)

(b) (c) (d) (e)

51. (a)

(b) (c) (d) (e)

22. (a)

(b) (c) (d) (e)

52. (a)

(b) (c) (d) (e)

23. (a)

(b) (c) (d) (e)

53. (a)

(b) (c) (d) (e)

24. (a)

(b) (c) (d) (e)

54. (a)

(b) (c) (d) (e)

25. (..)

(..)

55. (..)

(..)

26. (a)

(b) (c) (d) (e)

56. (a)

(b) (c) (d) (e)

27. (a)

(b) (c) (d) (e)

57. (a)

(b) (c) (d) (e)

28. (a)

(b) (c) (d) (e)

58. (a)

(b) (c) (d) (e)

29. (a)

(b) (c) (d) (e)

59. (a)

(b) (c) (d) (e)

30. (..)

(..)

60. (..)

(..)

Percentil:

INVENTARIO DE PERSONALIDADES DE EYSENCK

HOJA DE RESPUESTAS
NOMBRE: ..
OCUPACIN: .. SEXO: .. FECHA: .
MOTIVOS DE APLICACIN: EXAMINADOR:

SI

NO

SI

NO

SI

20

39

21

40

22

41

23

42

24

43

25

44

26

45

27

46

28

47

10

29

48

11

30

49

12

31

50

13

32

51

14

33

52

15

34

53

16

35

54

17

36

55

18

37

56

19

38

57

N:

E: ..

NO

L:

DIAGNSTICO: .
.