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INSCRIPCIN BRIGADA DE EMERGENCIAS 20___

Fecha de vinculacin: da

Mes

Ao

Foto

Nombre: ________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________
Documento de Identidad: ___________________________________
Libreta Militar: ______________________ Clase: ________________
Estatura: ______ Peso: _____ Grupo Sanguneo: ___ Factor RH: ___________
EPS: _________________ Limitaciones Fsicas si hay: ___________________
Estado Civil: ____________________ No. de Hijos: _____ Usa Anteojos: _____
Direccion: ______________________ Barrio __________ Telfono __________
Correo electrnico: _________________________________________________
Nivel de Estudios: __________________________________________________
Entrenamiento recibido en la Compaa:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Agrupaciones cvicas o de socorro a las cuales haya pertenecido o pertenezca:
________________________________________________________________
Empresa: XXX

OTRA

Cual: ___________________________

Fecha de Ingreso: __________________ Cargo: _________________________


rea: _________________________ Telfono o Ext.: _____________________
En caso de ser aceptado como integrante de la Brigada de Emergencias el suscrito hace constar:

La informacin que he dado sobre mi estado de salud es completa y verdica.


Mi participacin en la Brigada de Emergencias es voluntaria.
Esta participacin no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la empresa.
La empresa no est obligada al pago de remuneracin alguna por mi participacin en la brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada de Emergencias
Cuando termine mi participacin en la Brigada de Emergencias, me comprometo a devolver los elementos
entregados como parte del equipo de un Brigadista.
Realizare los ejercicios de entrenamiento o de intervencin en caso de una emergencia en mi empresa, sin
sobrepasar mis capacidades, conocimientos y formacin recibida como brigadista.

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Firma del Solicitante

Nombre y Firma del Jefe Inmediato