LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK K DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG HCU RS dr SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Nim

: :

Tempat Praktik Tgl Praktik :

: R.HND

24-06-2013

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat :An. Krisna :8 bulan :laki-laki :Sumber Suko, Purwosari, Pasuruan B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS : An. Krisna mengalami batuk dan sesak yang tidak segera sembuh sejak tiga minggu. 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Klien lemah, penurunan kesadaran GCS 345, klien sesak terpasang O2 NRBM,kedua tangan dan kedua kaki terpasang restrain karena klien gelisah dan mengamuk, terpasang infus sebelah kanan dan terpasang NGT. Klien terlihat rewel walaupun telah digendong dan diberi ASI oleh ibunya , sesekali batuk dan sesak napas (bila dilihat napas cepatdalam). 3. Riwayat Penyakit Sekarang : No.RM : 11120763 Tgl.MRS : 25-06-2013 Tgl Pengkajian : 25-06-2013 Sumber informasi :keluarga klien dan rekam medis Keluarga yang bisa dihubungi: ayah dan ibu klien

Klien merupakan pasien rujukan dari dokter sekitar tempat tinggal. Sebelumnya an. Krisna telah menderita batuk dan sesak sejak tiga minggu yang lalu, usaha yang telah dilakukan orang tua antara lain tiga kali berobat ke puskesmas, dua kali berobat kebidan dan

terakhir satu kali ke dokter hingga dirujuk ke RSSA pada tanggal 2506-2013. Hasil laborat pada tanggal ????? dan menunjukkan 40,5 hasil (23-33) yang diantaranya sebagai leukosit zat 18,29 asing (4,3-10,3) yang masuk limfosit

hasil lab tersebut menunjukkan sedang terjadi proses inflamasi tubuh reaksi tubuh. (hasil lain menunjukkan BP ???) 1. Diagnosa Medis : Pneumonia (25-06-2013)

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami : An. Krisna tidak mempuunyai riwayat ISPA sebelumnya, penyakit lain diantaranya pernah menderita diare selama lima hari pada usia 6-7 bulan. 2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : Pasien lahir cukup bulan,lahir di tolong bidan desa. 3. 4. 5. 6. Operasi (Jenis dan Waktu) : Klien tidak pernah mengalami operasi kecil maupun operasi besar Penyakit kronis/akut : Klien ,penderita penyakit pnemonia baru kali ini. Terakhir kali MRS : Imunisasi : a. BCG :?? b. DPT : ?? e. Hepatitis : ?? c. Campak :belum d. Polio : ??

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Anggota keluarga baik dari ibu maupun ayah tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi, DM. Hanya kakek dari ayah pernah menderita batuk selama 5 hari yang sering kumat, pengobatan kakek beli sendiri.

2.

Lingkungan rumah dan komunitas. Klien tinggal di lingkungan yang banyak bisa pohon dan rumahnya terletak di jalan buntu. Ventilasi rumah kurang (jumlah jendela kurang dan sinar matahari jarang tembok rumah tetangga, masuk karena terhalang

3. 4.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan. Klien sering telat makan. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak keluarga tidak mengetahui tentang penyakit anaknya.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item di Rumah Jenis diet/makanan/ ASI Sering, Frekuensi/pola hamper Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan Tidak ada masalah Tidak menelan. ada masalah menelan. Tidak ada Nafsu makan klien normal. BB terakhir 8 kg BB 8 Kg (status pasien) Tidak ada Normal diberi ASI perkiraan tiap jam ASI Sering, rewel terutama bila Komposis i menu Deskripsi di Rumah Sakit

F. POLA ELIMINASI Deskripsi di Rumah 1-2x pakai popok Lembek, Konsistensi Kuning khas Tidak ada Bak spontan memakai pampers. Jernih Kuning tidak ada di Rumah Sakit Belum BAB Lembek selama sakit (3 minggu) terdapat lender putih saat BAB di popok Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Balance cairan Input Minum + infus = 675 cc/24 jam + 450 cc/24 jam Output Urine + IWL = 360 cc/24 jam + 72,5 cc/24 jam Jadi balance cairan = -72,5 cc/24 jam G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Kuning khas ada tambahan lender putih Tidak ada -

Item BAB Frekuensi/pola

Belum BAK Jernih Kuning Tidak ada -

BB saat ini 17 kg LK TB LD 8 66 33 cm cm cm

LLA

11

cm 3,5 Kg dan Pb : 53 cm

BB lahir

Pengkajian Perkembangan DDST : Masih rencana besok Tahap Perkembangan psikosexsual : Menurut tahap perkembangan usia 12 tahun menurut Sigmunt Freud adalah tahap operasional konkrit. Saat ini fase operasional konkrit artinya adalah anak belajar untuk merasionalkan secara sederhana semua tindakan yang akan dilakukannya.

H.

GENOGRAM

: laki-laki : perempuan : garis keturunan : tinggal serumah : anak/pasien

A. PEMERIKSAAN FISIk Keadaaan Umum : lemah Kesadaran GCS BB/TB TTV : : menumpul : 3 4 5 : 8 kg/ 66128 cm

TD : 120/70 mmHg N : 74 x/mnt S : 35,6o C RR Leher : 35 x/mnt 1. Kepala dan a. Kepala : rambut berwarna hitam lembut,tidak terdapat massa, tidak ada lesi dan nyeri tekan. b. Wajah : Bentuk simetris, pucat, tidak ada edema dan cyanosis. c. Mata : Simetris kanan dan kiri, mata tidak cowong, reflek sclera tidak ikterik,konjungtiva cahaya terang. d. Hidung : Bentuk simetris,tidak ada polip,mukosa hidung lembab dan terdapat sekret, terpasang O2 nasal kanul (6L/mnt) , tidak ada lesi. e. Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, gigi terdapat plak, bau mulut. f. Telinga : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik. g. Leher : Tidak terdapat bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada kaku kuduk anemis,terdapat pupil terhadap

2. Dada Inspeksi Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Otot bantu nafas Perkusi Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Deskripsi Diatas menubrium sterni --Simetris pada paru kiri dan kanan ICS II antara scapula D/S Simetris pada paru kiri dan kanan Seluruh paru Dextra Dextra Rhonchi - + + + + Wheezing + + + + + + Batuk dengan sputum/tidak Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum AreatricuspidVentrikel kanan Letak Ictus Cordis Pulsasi: ada Pulsasi: ada Ictus cordis tampak(ICS 5 batuk Sinistra Sinistra Rhonchi + + + + + + Wheezing + + + + + + Barel chest, retraksi dinding dada (-), tidak ada lesi, pergerakan dada simetris D/S. Normal, massa (-) dan nyeri tekan (-) Kanan = kiri Menggunaan otot bantu pernapasan

Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophon i Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

midclavikula) line sinistra Perkusi Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kiri ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Suara Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan 3. Punggung Tidak ada lesi, tidak teraba massa, tidak ada radang dan kelainan tulang belakang. 4. Mamae dan Axila Tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, putting susu simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe 5. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain 6. Genetalia Pengkajian Inspeksi Data/Gejala Tidak terdapat lesi pada daerah sekitar lipatan paha kanan dan kiri, tidak ruam popok Deskripsi Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, tidak ada kemerahan dan iritasi pada daerah sekitar genetalia. Perut normal,tidak ada lesi dan tidak terdapat distensi abdomen Bising usus (+), peristaltik usus 10x/menit ada nyeri tekan (-), pembesaran hati dan limfe (-) Tidak Resonan Auskultasi S.1 tunggal S.2 tunggal Tidak terdengar gallop Tidak ada Tidak ada murmur dan

Palpasi Keluhan Lain-lain 7. Ekstremitas Atas Bawah Kekuatan Otot

Tidak dikaji tidak ada -

Tidak dikaji Tidak ada keluhan -

Tidak ada lesi dan edema,tidak ada kontraktur,CRT < 2 detik,terpasang IV line Dexstra. Tidak ada lesi dan edema, tidak terdapat deformitas tulang,tidak ada kontraktur, akral hangat Ekstremitas Atas : 3 3 Ekstremitas Bawah : 3 3

8. Metabolisme/Integumen (kulit) Warna Turgor CRT Suhu Edema Memar Ekimosis 9. Neurosensori 1) Pupil:Simetris kiri dan kanan, isokor. 2) Reaktif terhadap cahaya:Kanan(+),Kiri(+) Uraian : Diberi cahaya isokor antara kanan dan kiri dan berkedip B. DATA PENUNJANG (Lab) tanggal8 juni 2013 Jenis pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit 14,30 g/dl 5,86 106/L 21,77 103/L 41.70 % 13,4 17,7 4,0 5,5 4,3 10,3 40 47 Hasil/ satuan Nilai normal : Pucat (-), cyanosis (-) ikterik (-) : <2 detik : <2 detik : hangat (356 0C) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Bintik kemerahan : Tidak ada

Trombosit Mcv MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit FAAL HEMOSTATIS PPT Pasien Control INR APTT Pasien Control Kesimpulan

479 103/L 71,20 fl 24,40 pg 34,30 g% 24,70 % 9,4 fl 8,8 fl 17,3% 0,42% 0,2% 0,1% 83,8% 4,6% 9,6%

142 424 80 93 27 31 32 36 11,5 14,5 9 13 7,2 11,1 15,0 25,0 0,150 0,40 0-4 0-1 51-61 25-33 1-5

12,3 detik 11,6 detik 1,09 32,1 detik 25,4 detik PPT dan APTT Dalam batas normal

BGA Ph PCO2 PO2 Bicarbonat (HCO3) Saturasi o2 7,26 28,6 mmHg 207,8 mmHg 12,8 mmol/L 99,0% 7,35-7,45 35-45 80-100 21-28 (-3)-(+3) >95

Kelebihan basal (BE) -14,5 mmol/L

SE Natrium Kalium Khlorida 125 mmol/L 3,40 mmol/L 100 mmol/L 136-145 3,5-5,0 98-106

C. THERAPI O2 2 Lpm nasal kanule IV :

IM

Mgs

o4 40% 2 cc 1x Po :

Diit

: F75 (diPuasakan)

D. Penunjang Lain:

PATHWAY Etiologi bakteri TBC Masuk ke jalan napas dan bagian paru (alveoli)karena menyukai tempat lembab dan gelap bereplikasi (reproduksi) dan Merusak lapisan epitel alveoli Luas permukaan alveoli berkurang,biasa terjadi kerusakan pemb.darahbatuk darah luas permukaan alveoli berkurang,biasa terjadi kerusakan pemb. darahbatuk darah karena luas alveoli , maka terjadi penurunan pertukaran O2 dan C02 gangguan pertukaran gas Reaksi inflamasi gejala panas (hipertermi) Bakteri akan merusak lapisan epitel alveoli bercak atau flek di paru petan sekresi mukus dibagian yang rusak bila tidak bisa batuk efektif penumpukan sekret ronchi bersihan jalan napas tidak efektif

hipermetabolisme tubuh peningkatan kebutuhan nutrisi bila intake output, maka lama-kelamaan akan terjadi penurunan BB penurunan BB drastis ditambah intake output, maka gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.1 ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO 1. DS: pasien mengatakan nyeri pada perut. DO: pasien tampak lemah, grimace (+), P :pasien merasa nyeri perut Q R :nyeri :perut seperti kanan ditusuk-tusuk bagian bawah S : 5-6 (sedang) T :tidak tentu pasien Klien rewel. Leukosit : 21.770 S TTV : S :37o C N : 90 X/mnt RR : 35 X/mnt. petan sekresi mukus dibagian yang rusak bila tidak bisa batuk efektif penumpukan sekret ronchi bersihan jalan napas tidak efektif Bakteri akan merusak lapisan epitel alveoli bercak atau flek di paru Reaksi inflamasi gejala panas (hipertermi) bereplikasi (reproduksi) dan Merusak lapisan epitel alveoli DATA ETIOLOGI Etiologi bakteri TBC Masuk ke jalan napas dan bagian paru (alveoli)karen a menyukai tempat lembab dan gelap PROBLEM ketidak efektifan bersihan jalan napas

2.

DS:

DO: ,26 Pco2 : 28,6 mmHg Po2 :

Luas permukaan alveoli berkurang,biasa terjadi kerusakan pemb.darahbatu k darah luas permukaan alveoli berkurang,biasa terjadi kerusakan pemb. darahbatuk darah karena luas alveoli , maka terjadi penurunan pertukaran O2 dan C02 gangguan pertukaran gas

gangguan pertukaran gas

3.

Data

subyektif:

pasien mual Data obyektif : Pasien Lemas, : 8 tampak kurus, diit cc lila = 16 cm, pucat , X 60

hipermetabolisme tubuh peningkatan kebutuhan nutrisi bila intake output, maka lama-kelamaan akan terjadi penurunan BB penurunan BB

gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(dipuasakan), tampak lemah, BB : 22 kg, nafsu makan menurun, Mual (+), diare (-).

drastis ditambah intake output, maka gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4.

3.2 Diagnosa Keperawatan tangga l 24-062013 24-062013 2. gangguan pertukaran gas b.d. 1. ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. No. dx Diagnosa keperawatan

24-062013

3.

gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan: Tanggal 24-06-2013 No.Dx 1 Diagnosa Berdasarkan Priotitas ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d.

24-06-2013

gangguan pertukaran gas b.d.

24-06-2013

gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN n Dx keperaw o atan Tujuan Kriteria Hasil 1 Ketidake Tujuan fektifa :Setelah n dilakukan bersiha intervensi n jalan selama 1x24 nafas jam, jalan napas paten, dg kriteria hasil : Tidak ada bunyi suara tambahan / Monitor fungsi pernafasan (bunyi nafas, irama, kecepatan, kedalaman dan penggunaan otot bantu nafas) Penurunan bunyi nafas menunjukkan aelektasis, ronchi menunjukkan akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yg selanjutnya Dan INTERVENSI RASIONAL

ronchi (-) Tujuan :Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, pencegahan aspirasi dapat tertangani dg kcriteria hasil :

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi indikasi pemberian suction Identifikasi kemungkinan pemberian air hangat sebagai air minum

Gangguanpertuka ran gas b.d.

Melakukan kolaborasi dengan tim dokter pemberian obat ekspektoran, atau obat lain 1. Observasi Setelah kedalaman, dilakukan ritme, dan tindakan usaha keperawatan pernafasan selama 2x24 2. Monitor TTV Gangguan :tekanan darah pertukaran 3. Monitor efek

dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernafasan posisi yang nyaman memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernafas. Ventilasi maksimal akan membuka dan meningkatkan gerakan secret kearah jalan nafas besar untuk dikeluarkan, sehingga pola nafas bisa kembali efektif Membantu mengeluarkan secret terutama bila pasien dg penurunan kesadaran Keadaan jalan udara yang hangat karena induksi air yang lewat esofagus akan mempermudah pengeluaran sekret Ekspektoran membantu mengeluarkan sekret terutama bila pasien dapat batuk efektif 1. Pernafasan yang semakin cepat dan dalam dapat menambah ventilasi alveolar 2. Tekanan darah

pasien samping obat yang diberikan teratasi 4. Jaga dengan lingkungan kriteria dari alergen hasi: yang dapat Status BGA menggangu dalam batas kondisi tubuh pasien normal. 5. Menyediakan Menunjukkan bantuan peningkatan tambahan untuk oksigenasi membuka jalan yang adekuat nafas dan suction atau pemasangan ventilator bila di indikasikan 6. Kolaborasi pemantauan BGA (Blood Gas Analysis), status elektrolit dan adanya sianosis

3.

4.

5.

6.

dapat bervariasi, tergantung kondisi yang mendasari dan respon kardiopulmunar . Untuk menentukan kesesuaian efek obat dan perubahan obat yang dibutuhkan sesuai kondisi Mengurangi efek agen iritan seperti debu dan bahan kimia yang mungkin tersebar melalui udara. Untuk membantu membersihkan atau menjaga kebersihan jalan nafas dan mengoptimalkan difusi gas klien (pertukaran gas). Membantu penetapan status pernafasan klien (derajat gangguan pernapasan), status asambasa (kemungkinan keadaan berubah asidosis atau alkalosis), dan efektivitas perfusi ke jaringan lain

Gangguankebutuh an nutrisi kurang dari kebutuh an tubuh b.d asupan nutrisi yang inadeku at

klien mampu membersihkan / mengeluarkan sekret

Kaji intake out put Beri makan yang tidak merangsang Beri makan porsi sedikit tapi sering Observasi TTV Kolaborasi dengan dokter dalampemberian obat anti emetik

(perifer). Mengetahui pemasukan dan pengeluaran nutrisi Menghindari Mual muntah Memenuhi kebutuhan nutrisi Mengetahui keadaan umum pasien Mengurangi rasa mualdan muntah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Usia No. REG tanggal : An. R : 10 tahun 11 bulan : 1317333 No DX Implementasi Evaluasi