ATLETISMO

POSTA / CROSS
MUNICIPIO CATEGORA MENORES
1999/00/01

REGIN CADETES
1997/98

MODALIDAD SEXO

JUVENILES
1995/96 FECHA NAC. DA MES AO

N 1 2 3 4 5

APELLIDO Y NOMBRES

N DOCUMENTO

DOMICILIO / LOCALIDAD

FIRMA

DOCUMENTO

DIRECCIN

DIRECTOR TCNICO - APELLIDO Y NOMBRES

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FIRMA

Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el aspirante se obliga a respetar en todos sus trminos y extensin el Reglamento General, que declara bajo juramento conocer y aceptar. Asimismo reconoce a titulo confesional como nico organismo facultado para su aplicacin al Tribunal de Disciplina all establecido, o el rgano que en futuro pudiera reemplazarlo, consintiendo expresamente lo establecido por el Artculo 28 del Reglamento, en lo concerniente a la irrecurribilidad de sus decisiones. EN CASO DE REPRESENTAR A UNA ESCUELA

NOMBRE DE LA INSTITUCIN A LA QUE REPRESENTA

DOMICILIO DE LA INSTITUCIN

FIRMA DIRECTOR DE LA INSTITUCIN

FIRMA RESPONSABLE MUNICIPAL

MUNICIPIO

TELFONO

ACLARACIN

SELLO INSTITUCIN

ACLARACIN

SELLO MUNICIPAL

Nota: La presente planilla debe ser confeccionada a mquina o con letra tipo imprenta, consignndose la totalidad de los datos solicitados. , que se consideran como DECLARACION JURADA. LA FIRMA DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCION CERTIFICA LA CONDICION DE ALUMNO REGULAR DE LA MISMA, DE CADA UNO DE LOS PARTICIPANTES.