ATLETISMO

DISCAPACIDAD VISUAL
MUNICIPIO CATEGORA N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DOCUMENTO TELFONO DIRECCIN CORREO ELECTRNICO FIRMA

REGIN MENORES
1999/00/01

MODALIDAD SEXO

LIBRE

CADETES
1997/98

JUVENILES
1992 a 1996
Edad

MASCULINO / FEMENINO
DOMICILIO

APELLIDO Y NOMBRES

FECHA NAC. DA MES AO

N DOCUMENTO

11

12

13

PROFESOR RESPONSABLE APELLIDO Y NOMBRES

Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el aspirante se obliga a respetar en todos sus trminos y extensin el Reglamento General, que declara bajo juramento conocer y aceptar. Asimismo reconoce a titulo confesional como nico organismo facultado para su aplicacin al Tribunal de Disciplina all establecido, o el rgano que en futuro pudiera reemplazarlo, consintiendo expresamente lo establecido por el Artculo 28 del Reglamento, en lo concerniente a la irrecurribilidad de sus decisiones.

NOMBRE INSTITUCIN A LA QUE REPRESENTA

TELFONO

DOMICILIO DE LA INSTITUCIN

MUNICIPIO

FIRMA RESPONSABLE MUNICIPAL

ACLARACIN

SELLO MUNICIPAL

Nota: La presente planilla debe ser confeccionada a mquina o con letra tipo imprenta, consignndose la totalidad de los datos solicitados, que se consideran como DECLARACION JURADA.