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Séméiologie en imagerie abdominale

Y. Gandon - Rennes

Sans être exhaustif, ce document est cependant très détaillé (certainement trop), et un étudiant en
médecine y trouvera une description des différentes images qu'il pourra "croiser". Il s'agit plus d'une
culture générale car, à moins de devenir un spécialiste de l'abdomen (médecin, chirurgien,
radiologue...), il est peu probable qu'il doive par lui même interpréter seul les images décrites ici.
Néanmoins, il doit comprendre la signification des termes employés.
De la séméiologie découle aussi la prescription : pour mémoriser à long terme les bonnes indications,
rien de tel que la connaissance des signes fournis par chaque technique et au diable le bachotage !
Aussi, je reste accessible à la critique et disponible pour améliorer les points obscurs, imprécis, voire
erronés.
J'ai choisi de vous parler :
 des images calciques,
 de l'air anormal dans l'abdomen,
 du liquide anormal dans l'abdomen,
 de la séméiologie du tube digestif,
 des niveaux hydro-aériques,
 des infiltrations hépatiques,
 de la sémiologie des tumeurs,
 de l'obstruction des voies biliaires,
 de l'hypertension portale.

1. Les images calciques et les calculs

1.1. Données générales

1.1.1. Calcifications
Elles sont liés à des mécanismes inflammatoires (granulomes calcifiés hépatiques ou spléniques,
ganglions après primo-infection...) ou dégénératifs (cartilages costaux, artères, veines ...). Les
tumeurs sont exceptionnellement calcifiées.
Elles siègent surtout au niveaux des vaisseaux (artères et veines), des cartilages costaux, du
pancréas, des ganglions mésentériques (et l'utérus, au niveau des fibromes involués, mais on est hors
du thème digestif).

1.1.2. Calculs
On trouve des calculs au niveau de la vésicule et de l'appareil urinaire.
1.1.2.1. Calculs vésiculaires
Ils contiennent des pigments biliaires, du cholestérol. Ils sont peu chargés en calcium (strates
périphériques).

1.1.2.2. Calculs urinaires


Ils sont presque toujours calciques sauf les rares calculs d'acide urique (hyperuricémie).

1.2. Abdomen sans préparation (ASP)


La visibilité des calculs dépend de leur teneur en composés denses, essentiellement en calcium. Leur
aspect peut être compact (calculs urinaires) quand ils ont une concentration homogène et importante
en calcium, sinon, on peut observer des aspects finement ponctués ou surtout cerclés ou en strates
(calculs vésiculaires).
L'aspect des calcifications dépend beaucoup de leur localisation :
Les principales calcifications ou calculs visibles sur un ASP sont :
 les calcifications des cartilages costaux : topographie des cartilages, trajet, bilatéral, aspect
symétrique,
 les calcifications veineuses plus fréquentes chez la femme âgée (phlébolithes pelviens)
rondes, pelviennes latérales, petit centre clair, hors du trajet de l'uretère,
 les calcifications artérielles liées à l'athérome, trajet vasculaire, calcification de l'intima =
aspect en rail ou en cercle,
 les calculs urinaires radio opaques (95% des lithiases urinaires) : sur le trajet des voies
urinaires hautes, aspect ovalaire ou géométrique (coralliforme),
 les calculs vésiculaires : zone vésiculaire, antérieurs, souvent peu calcifiés,
 les calcifications du pancréas dans la pancréatite chronique calcifiante : localisation du
pancréas sur toutes les incidences,
 les calcifications ganglionnaires mésentériques : sous mésocoliques, très mobiles d'un cliché
à l'autre, arrondies mais hétérogènes contours irréguliers,
 les calcifications surrénaliennes : localisation suprarénale,
 les fibromes utérins calcifiés : femme âgée, pelvienne, grosses calcifications irrégulières
fragmentées,
 les calcifications glutéales (=fessières) liées à des injections intramusculaires : localisation en
regard de l'aile iliaque, postérieure sur les obliques.

Attention : tous les calculs ne sont pas calcifiés et ne sont alors pas visibles
sur un ASP. Les calculs urinaires radio-transparents sont rares,
essentiellement à base de cristaux d'urates (lors d'une hyperuricémie). En
revanche, les calculs biliaires sont rarement calcifiés. Ils peuvent même
être graisseux (calculs cholestéroliques).
Fig. 1 : Calcifications vasculaires pelviennes
Ce cliché centré sur le pelvis montre les deux types de
calcifications vasculaires : des phlébolithes pelviens
sous forme d’opacités rondes et des calcifications
vasculaires des artères pelviennes sous forme de rails
ou de cercles.

Fig. 2 : Calcifications pancréatiques


Opacités irrégulières projetées en région épigastrique
suivant ici la silhouette anatomique de la tête, du corps
et de la queue du pancréas, respectivement de gauche
à droite de l’image.

Fig. 3 : Calcifications chondrocostales (1) et


vésiculaires (2)
(1)Opacités bilatérales basithoraciques à trajet oblique
de dehors en dedans et de bas en haut suivant les
cartilages raccordant l’arc antérieur des côtes au
sternum.
(2)Opacités en cercle groupées en hypochondre droit
dans l’aire vésiculaire.

Fig. 4 : Calcifications vésiculaires


Ces lithiases sont moins faciles à repérer mais toujours
en hypochondre droit, arrondies, groupées, d’aspect
plus homogène.
Fig. 5 : Calcification urétérale
Opacité située sous l’apophyse transverse gauche de la
vertèbre L3 sur le trajet urétéral gauche.
A noter, le granité stercoral signant la présence de
selles dans le colon transverse.

1.3. Echographie
La différence d'impédance acoustique liée à la dureté des calculs et calcifications entraîne une
réflexion totale des ultrasons au niveau de la surface (convexe) du calcul qui apparaît donc fortement
hyperéchogène. Les plans plus profonds ne sont pas analysés et sont masqués par cette interruption
de transmission : cône d'ombre.
Cette séméiologie est d'autant plus évidente que le calcul est dans un milieu liquidien (la vésicule par
exemple). L'échographie est donc la meilleure technique pour faire le diagnostic de calcul de la
vésicule et ce d'autant plus que les calculs biliaires sont souvent radio-transparents.

Une bulle d'air peut donner une image assez similaire.

Fig. 1 : Lithiase vésiculaire


Image arrondie hyperéchogène avec cône d’ombre
postérieur.
Fig. 2 : Lithiase du bas cholédoque
Idem sur une coupe axiale passant par la tête du
pancréas.

1.4. Scanner
Une calcification ou un calcul urinaire est bien visible et les coupes permettent de déterminer avec
précision sa position. La sensibilité du scanner est supérieure à l'ASP.
Les calculs urinaires radio-transparents sont denses en scanner mais ce n'est pas forcément vrai pour
les calculs biliaires qui peuvent être isodenses aux tissus voire de tonalité graisseuse ! Un scanner
normal ne peut donc pas éliminer l'existence d'un calcul du cholédoque par exemple !

Fig. 1 : Calcifications pancréatiques


Opacités hyperdenses disséminées sur le pancréas
signant une pancréatite chronique calcifiante.
Fig. 2 : Lithiase du bas cholédoque
Opacité hyperdense arrondie au sein du bas cholédoque
avec dilatation cholédocienne en amont : angiocholite.

Fig. 3 : Calcul du bas cholédoque


Opacité hyperdense relativement difficile à mettre en
évidence dans la lumière cholédocienne.
Fig. 4 : Fécalome rectal
Aspect granité des matières fécales emplissant
l’ampoule rectale.

Fig. 5 : Calcification urétérale


Opacité très hyperdense sur le trajet de l’uretère gauche
ici en avant du psoas.
Fig. 6 : Fibrome utérin calcifié
Opacités hyperdenses au sein d’un utérus volumineux et
aux contours bosselés probablement fibromateux.

1.5. IRM
Les calcifications ou calculs ne donnent pas (ou presque pas) de signal et ils peuvent être invisibles
ou apparaître en hyposignal sur des séquences usuelles. Des séquences de "cholangio-IRM"
permettent de donner un hypersignal majeur aux liquides et donc de mettre en évidence les calculs en
négatif.

Fig. 1 : Lithiases vésiculaires et du bas cholédoque


Séquence de cholangio-IRM montrant une lacune du
fond vésiculaire en rapport avec de probables lithiases.
Aspect convexe du bas cholédoque avec dilatation des
voies biliaires en amont signant une lithiase du bas
cholédoque.
Fig. 2 : Lithiase de la convergence des canaux
biliaires hépatiques gauches
Lacune en regard de la convergence des canaux
biliaires gauches dilatés en amont.

2. L'air anormal dans l'abdomen

2.1. Données générales


La présence d'air est physiologique dans le tube digestif.
De l'air pathologique peut être le témoin :
- d'une fuite d'air à partir du tube digestif en direction du péritoine, du rétropéritoine, des voies
biliaires ou urinaires, de l'appareil génital
- de l'introduction d'air à partir de l'extérieur, essentiellement lors d'intervention (péritoine) ou
de manœuvres instrumentales (sondage vésical par exemple).
- ou enfin de la production de gaz par des germes anaérobies ou lors d'une nécrose
aseptique.
L'air est radio-transparent sur une radiographie. En échographie, il donne un arrêt des ultrasons avec
un cône d'ombre. En scanner, sa densité est de -1000 UH et il faut utiliser des images avec "une
fenêtre assez large" (rien à voir avec les baies vitrées, il s'agit des réglages de la luminosité et du
contraste de l'image scanner en échelle de gris affichée à l'écran) pour le dissocier de la graisse qui a
aussi une valeur négative (-100 UH). En IRM, il ne donne pas de signal.
La séméiologie est différente selon le siège de l'air : pneumopéritoine, rétropneumopéritoine, aérobilie,
aéroportie, pneumaturie ...

2.2. Pneumopéritoine
Il est rencontré systématiquement et essentiellement dans les suites d'une intervention chirurgicale
abdominale avec ouverture du sac péritonéal. Il peut persister plus d'une semaine, la résorption
péritonéale étant progressive.
Il est recherché en urgence devant un tableau douloureux abdominal aiguë avec défense et surtout
contracture évoquant une perforation d'un organe creux (ulcère gastro-duodénal en particulier).
Le meilleur cliché pour le mettre en évidence est le cliché de thorax debout qui comprend toujours
les coupoles et dont le contraste est adapté à la visualisation de l'air. L'ASP debout est beaucoup
moins performant dans ce contexte. Le cliché de thorax montre un croissant gazeux sous
diaphragmatique limité en haut par le diaphragme et en bas par le dôme hépatique, parfaitement lisse.
Ceci ne doit pas être confondu avec de l'air dans un segment digestif qui se glisse, en passant devant
le foie, sous la coupole.
Le scanner abdominal est très sensible et permet de mettre en évidence des petits
pneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser "une
fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse.

Fig.1 : Pneumopéritoine (RP)


Croissant gazeux sous la coupole droite signant le
pneumopéritoine.

Fig. 2 : Interposition colique (RP)


Air situé dans l’angle colique droit interposé entre le foie
et la coupole droite à ne pas confondre avec un
pneumopéritoine.

Fig. 3 : Pneumopéritoine (TDM)


Air situé en avant du lobe gauche du foie sous forme de
deux languettes noires.
Noter l’aérobilie.

2.3. Rétropneumopéritoine
Il n'est pas vraiment rencontré en post-opératoire car il n'y a pas de sac rétropéritonéal qui pourrait
piéger de l'air.
Il survient lors de la perforation d'un segment digestif accolé au rétropéritoine et correspond volontiers
à une complication d'un geste thérapeutique endoluminal (complication qui reste exceptionnelle et ne
remet pas en question l'avantage de ces techniques) : duodénum (sphinctérotomie per-
endoscopique) ou colon (résection de polype en colonoscopie).
Les meilleurs clichés pour le mettre en évidence sont l'ASP couché et debout mais leur rentabilité est
faible et la sémiologie délicate si l'air est peu abondant car il n'est pas facile d'affirmer son siège extra-
digestif.
Le scanner abdominal est le meilleur examen et permet de mettre en évidence des petits
rétropneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser
"une fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse. L'ai restant piégé dans
les tissus rétropéritonéaux il ne se mobilise pas avec les changements de position et sa localisation
permet de déterminer le siège de la fuite.

Fig. 1 : Rétropneumopéritoine (ASP)


Ce cliché centré sur le flanc droit montre le rein et le
psoas droits du patient silhouettés par de l’air.
Rappelons que les reins et les muscles psoas
appartiennent au rétropéritoine.
De plus : sonde nasogastrique et pression
vestimentaire…

Fig. 2 : Rétropneumopéritoine (TDM)


Duodénum cerné par de l’air.
Rétropneumopéritoine sur perforation duodénale. Accolé
au péritoine, le duodénum (rempli d’air) communique
directement avec le rétropéritoine.

Fig. 3 : Rétropneumopéritoine (TDM)


Intérêt d’une étude de l’image en fenêtre plus large pour
mieux mettre en évidence l’air.
On retrouve en avant de l’air intradigestif et en
périduodénal de l’air extradigestif.
A noter l’infiltration de la graisse du flanc droit (en gris
clair, non retrouvé au niveau du flanc gauche).
2.4. Aérobilie et aéroportie
Une aérobilie est souvent secondaire à une anastomose bilio-digestive chirurgicale. Spontanée, elle
traduit une fistule bilio-digestive souvent sur pathologie lithiasique chronique. Les calculs évacués
dans le tube digestif peuvent être responsable d'une occlusion car ils sont très irritants et provoquent
des spasmes et donc des blocages intermittents.
Il ne faut pas la confondre avec une aéroportie (eh oui c'est possible) gravissime quand elle est due à
une nécrose ischémique du tube digestif avec pneumatose intestinale diffusant des les veines
mésentériques et remontant dans le foie par le tronc porte.

Fig. 1 : Aérobilie (TDM)


Présence d’air dans les voies biliaires intrahépatiques
gauches sous forme de liseré noir doublant en avant un
liseré blanc correspondant aux voies portales opacifiées
après injection intraveineuse d’iode.
Noter l’association à un pneumopéritoine.

Fig. 2 : Aérobilie (échographie)


Présence d’air dans les voies biliaires intrahépatiques
gauches sous forme d’images linéaires
hyperéchogènes.
Fig. 3 : Aéroportie (TDM)
Présence d’air dans la veine splénique, le tronc veineux
splénomésaraïque et l’origine du tronc porte sous forme
d’une image noire arrondie prolongée d’une image noire
linéaire.
L’image hypodense dans le tronc porte opacifié
correspond à un thrombus.

Fig. 4 : Aéroportie (échographie)


Présence d’air dans les vaisseaux portaux sous forme
d’images linéaires hyperéchogènes.

Fig. 5 : Pneumatose intestinale (TDM)


Dissection de la paroi intestinale de ce patient par de
l’air.
Cas spectaculaire. Il s’agit plus souvent de détecter des
petites « bulles » noires dans la paroi intestinale.
Fig. 6 : Pneumatose intestinale (TDM)
Présence d’air dans la paroi intestinale de ce patient
sous forme d’une couronne noire cernant la lumière
remplie de matières.

2.5. Pneumaturie
Essentiellement vésicale, elle peut être banale après pose d'une sonde urinaire ou endoscopie ou
pathologique en l'absence de geste et traduire alors une fistule avec le tube digestif, le sigmoïde le
plus souvent.

3. Liquide anormal dans l'abdomen

3.1. Données générales


La présence de liquide est physiologique dans le tube digestif et dans les canaux excréteurs (biliaires,
pancréatiques, urinaires).
Un liquide anormal peut correspondre à un épanchement péritonéal, rétropéritonéal plus ou moins
cloisonné ou encapsulé ("collection").
Le contenu peut être un exsudat, un transudat, du sang, de la bile, du suc pancréatique, de l'urine, de
la lymphe, du pus ...
De nombreuses combinaisons sont donc possibles et surviennent dans différents contextes, par
exemple :
 dans le péritoine : ascite exudative ou transudative, hémopéritoine, chylopéritoine,
uropéritoine

 dans le rétropéritoine : coulées de pancréatites aigues, urinome, hématome rétropéritonéal


 et dans les deux : collection purulente.

3.2. Epanchement péritonéal


Le plus souvent c'est une ascite. Seule la biologie peut dissocier une ascite transudative d'une ascite
exsudative.
L'échographie ou le scanner permettent de dépister une ascite infra clinique alors que l'ASP n'est
guère plus sensible que la clinique.
Chez un patient couché (position d'exploration), un épanchement débutant est retrouvé dans l'espace
inter hépato-rénal et au niveau du cul de sac de Douglas. Plus abondant, il se répartit dans les
flancs puis en dehors du foie et de la rate. Le foie reste plaqué au rétropéritoine par le ligament
triangulaire.
Un épanchement de bile survient plutôt après une chirurgie hépatique ou biliaire et habituellement
dans un contexte de cholestase.
La densité n'est en fait légèrement différente de 0 UH que dans le cadre d'un hémopéritoine. Celui-ci
a une densité de l'ordre de 35 UH, identique à celle du sang circulant et ne comporte habituellement
que peu de caillots sédimentés dans les flancs avec une densité devient alors plus évocatrice. Le
tableau clinique n'est de toute façon pas le même !

Fig. 1 : Ascite (TDM)


Plages de densité liquidienne en périhépatique et
périsplénique.

3.3. Coulées rétropéritonéales


Elles surviennent essentiellement au cours d'une pancréatite aiguë sévère (grade D ou E de
Balthazar) par fuite du suc pancréatiques hors des canaux excréteurs. Le scanner est la technique de
base pour apprécier ces épanchements rétropéritonéaux (en effet le pancréas est accolé au
rétropéritoine et les fuites ne se font pas dans la grande cavité péritonéale). La densité est hydrique.
La séméiologie tomodensitométrique repose sur :
 l'aspect facilement infiltratif et extensif des épanchements lié aux propriétés enzymatiques du
suc pancréatique
 la répartition des collections : espaces rétropéritonéaux, bourse omentale (ex arrière cavité des
épiplons), racine du mésentère ou du mésocolon ...
Mais le contexte clinique (douleurs brutales) et biologique (hyperlipasémie et hyperamylasémie) a
souvent porté le diagnostic

Fig. 1 : Pancréatite aigüe (TDM)


Pancréas hypodense avec infiltration de la graisse
péripancréatique en particulier au niveau de la tête et du
corps.
Fig. 2 : Pancréatite aigüe (TDM)

Image de densité liquidienne appendue à la queue du


pancréas correspondant à une coulée de nécrose dans
la gouttière pariétocolique gauche.

3.4. Collection purulente


En échographie le contenu comporte souvent de fins échos. Une paroi épaisse est parfois visible mais
il n'y a pas de signe très spécifique de surinfection, sauf la présence de fines bulles d'air échogènes
avec cône d'ombre, mais ce signe est peu fréquent.
Le scanner, par la visualisation de la "coque" de l'abcès après injection intraveineuse d'iode est la
technique la plus utilisée pour ce diagnostic. Il a en outre l'avantage de ne pas avoir de zone aveugle.
La présence d'air est facilement détectable, mais peu fréquente imposant une ponction guidée au
moindre doute.

Fig. 1 : Collection intraabdominale (TDM)


Image arrondie avec niveau hydroaérique et coque
épaisse prenant le contraste, infiltration de la graisse
autour : aspect typique d’abcès.
Fig. 2 : Collection intraabdominale (TDM)
Image arrondie hypodense liquidienne contenant de l’air
et une formation arrondie hyperdense correspondant à
un stercolithe. On retrouve également une coque et une
infiltration de la graisse autour.
Appendicite perforée sur stercolithe avec abcès
périappendiculaire.

4. Anomalies du tube digestif

4.1. Données générales


Le tube digestif est creux. Sa bonne visualisation en imagerie nécessite sa distension par un contenu
(spontané ou ajouté), pour déplisser la paroi et marquer sa surface endoluminale.
En radiologie conventionnelle, pour visualiser les différents segments du tube digestif, il faut donc
utiliser un produit de contraste opaque (contenant une substance avec un poids atomique élevé) qui
moule la cavité et permet son étude radiologique :
 soit la baryte qui donne un meilleur contraste, car plus dense, et une meilleure adhérence à la
paroi du tube digestif. Elle n’est pas réabsorbée.
 soit un produit iodé hydrosoluble, réabsorbé par les séreuses. Il est plus fluide et moins
dense. La plupart sont hypertoniques et sont rapidement dilués par l’appel d’eau qu’ils
provoquent.
L’adjonction d’air donne un examen « en double contraste ». Selon le segment opacifié on parlera de
transit oeso-gastro-duodénal (TOGD), de transit du grêle ou de lavement. Certains éléments
séméiologiques communs peuvent être décrits, mais bien sur avec des spécificités selon les
segments.
En scanner on distendra par de l’eau, de l’air ou un produit de contraste très dilué.
En échographie on utilisera de l'eau et en IRM de l'air ou de l'eau.
Les techniques en coupe (echo, scanner et IRM) analysent directement la structure de la paroi alors
que la radiologie conventionnelle ne le permet pas mais cette dernière étudie mieux le plissement.

Attention : ceci ne doit pas faire oublier qu'en dehors du grêle, l'endoscopie
est souvent l'examen de première intention du tube digestif. Elle permet la
visualisation directe et les biopsies.

4.2. Anomalies de la paroi


Les pathologies peuvent entraîner :
 un épaississement étendu de la paroi, souvent responsable d'une raideur d'un segment
digestif,
 un nodule à développement endoluminal , qui se traduira, lors d'une opacification, par un
manque de produit de contraste : une lacune ou image de soustraction,
 une érosion de la paroi (un ulcère) ou une saillie de la muqueuse à travers le grillage de la
musculeuse (un diverticule) se traduisant par une image d’addition.

4.2.1. Epaississement de la paroi


Un épaississement étendu peut être lié à une infiltration œdémateuse (inflammatoire, obstacle au
retour veineux ...), hémorragique ou tumorale (lymphomateuse ou linite gastrique en particulier). En
imagerie conventionnelle on observe un épaississement du plissement, une sténose, une diminution
du rayon de courbure, un écartement entre les anses, une raideur...
NB : la raideur est caractérisée par la diminution de motilité d' un segment du tube digestif lors du
transit baryté du grêle ou du transit oeso gastro duodénal (TOGD), et notamment lors du passage des
ondes péristaltiques (visibles uniquement sous scopie)
L'imagerie en coupe est plus performante pour apprécier l'épaisseur de la paroi des segments
digestifs et pour dissocier les types d'infiltration : oedème de la sous-muqueuse, hyperdensité des
hématomes diffus du grêle, transformation graisseuse de la paroi, infiltration homogène des
lymphomes ...

4.2.2. Les images de soustraction


Un polype, un bourgeon tumoral ou un pseudo-polype inflammatoire fait saillie dans la lumière et sera
vu comme une amputation de produit de contraste sur un examen avec opacification. De profil, le
rattachement à la paroi sera le témoin qu'il ne s'agit pas d'un fragment alimentaire ou stercoral
(disparition du liseré de sécurité). De face, on visualisera une image ronde : la lacune.
En imagerie en coupe, il faut obtenir une distension importante du segment digestif concerné et
réaliser des coupes fines pour mettre en évidence ce type d'image (colo-scanner à l'air ou entéro-
scanner à l'eau).

4.2.3. Les images d'addition

4.2.3.1. L’ulcération
Suivant l'organe considéré et le siège de l'ulcération, elle sera vue de face (tache barytée) ou de profil
(petite image d'addition par rapport au plan virtuel de la muqueuse).
Une ulcération peut avoir différentes origines : inflammatoire, tumorale, ischémique ... Le
développement de l’endoscopie avec réalisation de biopsies, limite l’indication de la radiologie
digestive pour le diagnostic des ulcères gastro-duodénaux. Des ulcérations peuvent se rencontrer
dans de nombreux autres segments digestifs, en particulier lors des maladies inflammatoires ou
ischémiques.

Les petites ulcérations sont mieux visibles sur les examens barytés et bien sûr en endoscopie.

4.2.3.2. Les diverticules


Un diverticule est la saillie de la muqueuse et de la sous muqueuse à l'extérieur du plan de la paroi
digestive. Les diverticules s'observent à tous les étages du tube digestif mais siègent
préférentiellement sur le sigmoïde.
Le diverticule est une image d'addition arrondie, régulière, bien limitée, située en dehors du plan idéal
de la muqueuse, reliée à la paroi par un collet. L'aspect du diverticule est variable suivant le plan et
l'incidence radiologique mais aussi suivant le type de contraste (négatif = air ou positif = produit de
contraste). Sur un cliché avec opacification, on le retrouve, de face, sous forme d’une tache barytée
et, de profil, c’est une image d'addition opaque raccordée par un collet au reste de la colonne opaque
endoluminale.
Les techniques d'imagerie en coupe donnent des résultats similaires.

4.3. Anomalies de calibre

4.3.1. Sténoses
Elles peuvent être la conséquence d'un épaississement pariétal plus ou moins localisé mais
correspondre aussi à une lésion cicatricielle avec perte de la souplesse de la paroi (sténoses post-
opératoires ou ischémiques par exemple).

Il faut en préciser :
 son étendue, sa longueur,
 le calibre du rétrécissement,
 le caractère centré ou excentré de la sténose,

 l'existence d'ulcérations, de lacunes associées, responsables d'irrégularités,


 le raccordement avec la muqueuse adjacente.

Attention : il ne faut pas confondre sténose et contraction (ou spasme) :


une sténose est constante et persiste sur plusieurs clichés effectués à des
temps différents.

4.3.2. Dilatations
Elles peuvent être observées en amont d'une obstruction mais aussi par hypotonie (dilatation
gastrique sous neuroleptiques par exemple).

Fig. 1 : Diverticules sigmoïdiens (lavement baryté)


Images d’addition arrondies de part et d’autre du
sigmoïde et du colon gauche.
Opacités rondes plus blanches sur le colon descendant
opacifié surtout correspondant à la superposition de
diverticules antérieurs et postérieurs.
Fig. 2 : Diverticules sigmoïdiens (coloscanner)
Déhiscences pariétales sigmoïdiennes où l’on retrouve
souvent une bulle d’air.
Ici, l’ aspect épaissi de leur paroi qui prend le contraste
fait suspecter une complication infectieuse : une
diverticulite.

Fig. 3 : Diverticule épigastrique (Transit


oesogastroduodénal)
Image d’addition arrondie au niveau du bas œsophage
sur ce cliché centré sur le cardia.

Fig. 4 : Colite ischémique (lavement opaque)


Images d’addition à la fois sous forme d’images
d’addition périphériques. Elles correspondent à des
ulcérations pariétales.
Fig. 5 : Hématome intramural du grêle
Calibre iléal rétréci par l’épaississement progressif de la
paroi du grêle. L’espace entre les plis diminue et devient
spiculaire. L’écartement du grêle adjacent permet de
confirmer que la paroi de l’anse pathologique est
anormalement épaisse.

Fig. 6 : Maladie de Crohn (IRM)


Epaississement pariétal de la dernière anse iléale. La
muqueuse inflammatoire prend anormalement le
contraste (après injection de gadolinium).

Fig. 7 : Rectocolite hémorragique (coloscanner)


Aspect rigide et rétréci du colon gauche et du sigmoïde
qui présentent une paroi épaissie.
Fig. 8 : Ischémie veineuse du grêle (TDM)
Epaississement pariétal avec aspect oedèmatié
hyperdense de la sous-muqueuse confèrant un aspect
en cocarde aux anses grêles atteintes.
Fig. 9 : Tumeur colique (lavement baryté)
Rétrécissement de calibre en « trognon de pomme » sur
le cadre colique d’aspect typiquement tumoral.

Fig. 10 : Tumeur sigmoidienne (coloscanner)


Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel
prenant le contraste responsable d’un rétrécissement de
calibre de la lumière.

Fig. 11 : Tumeur duodénale (entéroscanner)


Epaississement pariétal localisé prenant le contraste au
niveau de l’angle de Treitz. Il s’agit d’un
adénocarcinome du grêle.
Fig. 12 : Tumeur sigmoïdienne (coloscanner)
Image pseudopolypoïde à base d’implantation sessile
prenant le contraste.

4.4. Anomalies de position


Les plus classiques sont les hernies : un segment de tube digestif passe dans un orifice herniaire
(hernie hiatale avec glissement gastrique intra-thoracique ou hernie intestinale paraombilicale,
inguinale, crurale, obturatrice...). Ces anomalies s'accompagnent souvent de troubles cinétiques.

4.5. Anomalies cinétiques


Elles s'apprécient surtout en scopie :
 stase,
 accélération du transit,
 reflux gastro-oesophagien...
Fig. 1 : Reflux gastro-oesophagien
Clichés pris chronologiquement de gauche à droite,
centrés sur le cardia.
Reflux de produit de contraste baryté de l’estomac vers
l’œsophage. Cette information est recherchée en
plaçant le patient couché sur le dos en Trendelenburg
(tête un peu en bas).

5. Niveaux hydro-aériques

5.1. Données générales


Les niveaux hydro-aériques ou NHA sont le résultat de la séparation des phases liquidienne et
gazeuse normalement mélangées dans le bol alimentaire. Les NHA ne sont pas spécifiques et
peuvent résulter de causes mécaniques ou non mécaniques. Ainsi, ils ne sont pas forcément
synonyme d’une occlusion intestinale par obstruction et peuvent être rencontrés dans de nombreuses
circonstances : occlusion intestinale par strangulation, iléus intestinal, gastro-entérite (dans ce dernier
cas le contexte est évidemment très différent : diarrhée, épidémie).
Dans le cas d’une occlusion intestinale, les NHA se créent après une brève phase
d’hyperpéristaltisme digestif suivie d’un arrêt du péristaltisme et un arrêt de la résorption liquidienne
par le tube digestif. Une hypersécrétion de liquide peut accompagner ces phénomènes.

5.2. Abdomen sans préparation (ASP)


Le cliché radiologique standard d’abdomen ou ASP doit être réalisé avec un rayon directeur
horizontal pour être parallèle à l’interface air/liquide et créer ainsi une image de bord rendant visibles
les NHA. Un cliché en décubitus latéral gauche (ASP en DLG) peut remplacer le cliché réalisé en
station verticale (ASP debout). Le cliché "profil couché" n'est pas à prescrire dans ce contexte car il
analyse très mal la répartition des niveaux !
La distinction entre anses grêles et colon distendus est fondamentale. Elle repose sur le siège, le
nombre, et l’aspect des NHA.
Les NHA coliques sont :
 plus hauts que larges,

 peu nombreux,
 répartis en cadre ou en périphérie de l’abdomen,
 au sein d'un segment digestif très dilaté,
 qui possède un plissement colique (valvules coliques ne traversant pas la totalité du diamètre.

Les NHA grêles sont :


 plus larges que hauts,
 nombreux,
 centraux ou répartis selon un axe oblique en bas et à droite,
 au sein de segments digestifs ayant un plissement traversant tout le diamètre (valvules
conniventes).
La localisation des matières dans le colon, visibles sous la forme de petites images aériques
millimétriques englobées dans le conglomérat stercoral (granité stercoral) doit être précisée
attentivement car elles marquent l'aval de l'obstacle... et peuvent même être l'obstacle lui-même
(fécalome).
En tomodensitométrie, la localisation des NHA est rendue plus aisée permettant de retrouver non
seulement le siège mais aussi souvent la nature du syndrome lésionnel, au niveau de la disparité de
calibre. Le scanner apporte des arguments sur la présence d'une souffrance vasculaire des anses
grêles (strangulation de l'anse) :
 épaississement hypodense de la sous muqueuse traduisant l'oedème par stase veineuse,
 infiltration du mésentère,
 épanchement liquidien.
Cette souffrance correspond à un volvulus ou une bride serrée et impose une intervention en urgence
pour éviter si possible la nécrose et la perforation.

Fig. 1 : Niveaux hydroaériques grêliques (ASP


debout de face)
Niveaux plus larges que hauts et plutôt centraux.
Fig. 2 : Niveaux hydroaériques coliques (ASP debout
de face)
Niveau plus haut que large et situé en périphérie sur le
cadre colique.

Fig. 3 : Niveaux hydroaériques grêliques (TDM)


Niveaux au sein d’anses grêles dilatées.

Fig. 4 : Occlusion du grêle (TDM)


Coupe passant par les deux jambages d’une anse grêle
dilatée remplie de liquide. De part et d’autre les anses
sont vides.
Petit épanchement dans le mésentère entre les deux
jambages.
Il s’agit d’une occlusion par strangulation (volvulus).
Attention : il ne faut pas avoir forcément recours au scanner si le tableau
clinique et l'ASP orientent fermement vers une occlusion avec strangulation
d'une anse grêle, surtout si cet examen n'est pas immédiatement réalisable.

6. Séméiologie tumorale

6.1. Données générales


Il ne s'agit pas de lister les différentes tumeurs, par exemple du foie, mais plutôt de préciser les
différentes catégories tumorales classées selon leur séméiologie en imagerie.
Il faut tenir compte :
 du nombre, de la taille, de la forme des lésions mais ces critères aident peu la caractérisation,
 des limites : nettes (avec ou non paroi ou capsule) ou floues,
 de la localisation, par exemple par rapport à la segmentation hépatique,
 du signal spontané des lésions observé avec les différentes techniques d'imagerie, en tenant
compte de l'homogénéité ou non de la structure de la lésion. Il peut en effet y avoir plusieurs
composantes dans une tumeur.
 et surtout du comportement des lésions après injection intraveineuse de produit de
contraste en bolus (=injection rapide), en recherchant ici aussi plusieurs composantes au
comportement différent.

6.2. Signal spontané

6.2.1. En échographie
Par comparaison au tissu adjacent normal, on parle de masse :
 anéchogène (liquidienne) avec renforcement postérieur car le faisceau d'ultrasons n'a pas été
atténué pendant la traversée de la masse et il est relativement plus intense en arrière de la
lésion qu'au niveau des tissus adjacents,
 hypoéchogène,
 isoéchogène visible par son effet de masse,
 hyperéchogène, traduisant par exemple l'existence d'une structure cloisonnée (hémangiome
hépatiques)

6.2.2. En scanner
Une lésion est le plus souvent hypodense soit tissulaire avec une densité supérieure à 20 UH, soit
hydrique avec une densité entre 0 et 20 UH, soit avec de la graisse si la densité est inférieure à -10
UH.
Une masse peut être isodense et n'être visible que par son effet de masse ou se démasquer après
injection..
Elle peut enfin être hyperdense quand elle contient du sang. La présence de calcifications est assez
rare et donne soit des ponctuations calciques intra-tumorales, soit des calcifications périphériques de
la paroi d'un kyste.

6.2.3. En IRM
Il faut considérer qu'il existe deux contrastes accessibles par IRM : "séquence en T1" ou "séquence
en T2". La séméiologie doit toujours mentionner le type de contraste en cause.
La quasi totalité des lésions sont hypointenses en T1 et hyperintenses en T2. Un hypersignal en T1
peut s'observer en présence d'hémorragie tumorale ou de graisse. L'intensité de l'hypersignal en T2
permet de caractériser certaines lésions (hémangiomes hépatiques et tumeurs liquidiennes très
intenses en T2).

6.3. Modification après injection


Les produits de contraste utilisés en imagerie ont une distribution vasculaire et interstitielle (sauf
au niveau du tissu neurologique à cause de la barrière hémato encéphalique). Que ce soit après
injection de produit de contraste iodé en scanner ou de complexes de gadolinium en IRM, il y a très
schématiquement 4 types de comportement :

6.3.1. Lésion avasculaire


Typiquement le kyste, rond à limites nettes mais sans paroi, avec une densité hydrique en scanner,
un hypersignal majeur sur une séquence en T2, sans aucun changement de densité ou de signal
aprés injection.

6.3.2. Lésion hypovascularisée


Par exemple une métastase hépatique, à limites moins nettes, légèrement hypodense en scanner, un
peu hypointense en T1 et hyperintense en T2, et se rehaussant moins que le tissu adjacent, ce qui
la rend mieux visible lorsque le rehaussement du parenchyme est maximal (phase artérielle tardive
pour la plupart des organes sauf pour le foie dont le rehaussement est maximal lors de la phase
portale).

6.3.3. Lésion hypervascularisée


Il s'agit souvent de tumeurs primitives. Elles se distinguent des précédentes par une forte prise de
contraste à la phase artérielle puis avec un "lavage" rapide avec retour fréquent à une légère
hypodensité par rapport aux tissus voisins. Elles sont bien sûr mieux mises en évidence à la phase
artérielle de l'opacification, soit environ 20 secondes après injection dans une veine du bras.

6.3.4. Lésion à rehaussement progressif


Certaines lésions (hémangiomes du foie par exemple), ou portions de lésions (zone fibreuse centrale
d'une hyperplasie nodulaire focale) prennent le contraste progressivement, à retardement. Cette
notion est très utile pour la caractérisation lésionnelle.
Fig. 1 : Angiome hépatique (échographie)
Image arrondie hyperéchogène homogène avec discret
renforcement postérieur.

Fig. 2 : Angiome hépatique (IRM)


Image arrondie hypoT1, hyperT2, se remplissant
progressivement après injection de gadolinium d’abord
en mottes périphériques puis de façon centripète.
Fig. 3 : Carcinome hépatocellulaire (TDM)
Image arrondie hypodense avant injection d’iode,
hétérogène, prenant fortement le contraste à un temps
artériel.

Fig. 4 : Métastase hépatique de mélanome (écho)


Image arrondie hypoéchogène de découverte fortuite
dans le cadre du suivi d’un mélanome.
Fig. 5 : Foie multinodulaire métastatique (TDM)
Images arrondies hypodenses prenant le contraste en
couronne disséminées dans le foie gauche.

Fig. 6 : Kystes hépatiques (TDM)


Images arrondies de densité liquidienne.
Polykystose hépatique.

7. Obstruction des voies biliaires

7.1. Données générales


Les voies biliaires intra hépatiques normales ne sont bien visibles qu'en cholangio-IRM ou par une
opacification rétrograde après cathétérisme de la papille sous endoscopie (CPRE=cholangio-
pancréatographie rétrograde par voie endoscopique).
La voie biliaire principale (VBP) mesure moins de 10 mm de diamètre. Elle n'est pratiquement pas
visible en échographie ou en scanner quand elle est fine, sauf au niveau de son renflement distal
ampullaire au sein de la tête du pancréas.
La vésicule est bien analysée par toutes les techniques en coupe.
Les obstacles peuvent être :
 segmentaires, intra-hépatiques (calcul intra hépatique, sténose inflammatoire ...),
 hilaires (tumeur du hile = cholangiocarcinome),

 vésiculaires (hydrocholécyste ou cholecystite),


 de la voie biliaire principale (calcul, cholangiocarcinome de la VBP, sténose inflammatoire,
compression ou envahissement par une tumeur du pancréas ...)
 de l'abouchement (tumeur de la papille, calcul, tumeur duodénale ...).
Devant une cholestase clinique (ictère, urines foncées, selles décolorées ...) et biologique (bilirubine,
PAL, GGT...), l'imagerie est fondamentale pour porter le diagnostic d'obstacle.
7.2. Echographie
Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques s'exprime par une image en "canon de fusil" (à
deux coups !) : normalement, à coté d'une branche porte on ne voit pas le canal biliaire et l'artère qui
sont proportionnellement beaucoup plus petit. En cas d'obstruction, le canal biliaire dilaté devient
visible.
Selon le siège et le mécanisme de l'obstacle, la vésicule et la VBP sont affaissées ou dilatées.

7.3. Scanner
Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques se recherche essentiellement sur des coupes après
injection, à la phase portale. Ici la branche porte sera opacifiée et le canal biliaire restera hypodense
donnant un aspect de "canon de fusil" (à deux coups mais un seul tiré !).

7.4. IRM
Les séquences de cholangio-IRM permettent de visualiser parfaitement les voies biliaires, leur
calibre, le niveau de l'obstacle et son aspect : lithiase avec arrêt cupuliforme, sténose tumorale,
compression par une tumeur pancréatique.

Fig. 1 : Dilatation des voies biliaires intrahépatiques


(TDM)
Visualisation en gris foncé au sein du parenchyme
hépatique des voies biliaires intrahépatiques dilatées.
Elles cheminent en parallèle des branches portes qui
sont opacifiées.

Fig. 2 : Dilatation des voies biliaires intrahépatiques


(IRM)
Aspect dilaté des voies biliaires intrahépatiques
apparaissant sur cette séquence en blanc.
Elles ont un trop gros calibre et sont suivies trop loin en
périphérie.
L’obstacle est ici situé en regard du hile hépatique où
l’on observe une interruption sur le trajet des voies
biliaires. Il s’ agit d’un cholangiocarcinome.
Idem en coupe axiale.

8. Infiltrations hépatiques
Seules peuvent être visibles en imagerie des anomalies qui modifient de façon franche les
caractéristiques du foie utilisées en imagerie : impédance acoustique, densité, relaxation magnétique.
La fibrose aboutissant à la cirrhose n'est que peu décelable.
Il y a essentiellement deux infiltrations visibles en imagerie : la stéatose et la surcharge en fer.

8.1. La stéatose
En échographie, la stéatose augmente l'échogénicité du foie.
Normalement la densité du foie en scanner, sans injection, est environ de 60 UH, légèrement
supérieure à celle de la rate (50 UH) et à celle du sang circulant (35 UH).
Une infiltration par de la graisse diminue la densité du foie qui devient égale à celle de la rate, puis
les vaisseaux hépatiques, normalement hypodenses, deviennent isodenses au foie et sont masqués,
puis le contraste s'inverse et ils deviennent hyperdenses alors que la densité du foie devient identique
à celle de la vésicule (0 UH). Le foie peut même avoir une densité négative.
En IRM, la stéatose ne modifie pas le signal du foie sauf si l'on utilise des séquences spécifiques.

Fig. 1 : Stéatose hépatique (TDM)


Sur cette séquence sans injection de produit de
contraste, les vaisseaux hépatiques apparaissent
spontanément plus denses que le parenchyme . Il existe
une stéatose.
8.2. La surcharge hépatique en fer
En scanner, il faut de fortes concentrations de fer pour augmenter la densité du foie, alors qu'en IRM
le magnétisme du fer, même en faible quantité, détruit le signal du foie qui devient hypointense aux
muscles paravertébraux.

Fig. 1 : Surcharge hépatique en fer (IRM)


Un abaissement du signal hépatique global indique la
présence de fer. Le signal du foie est inférieur à celui du
muscle.

8.3. La cirrhose
Conséquence de la transformation fibreuse hépatique, elle entraîne éventuellement une dysmorphie
hépatique : zones d’atrophie, d’hypertrophie, nodules de régénération, travées fibreuses …

Fig. 1 : Cirrhose

9. Hypertension portale

9.1. Données générales


Lors d'une cirrhose avec transformation fibreuse du foie, la circulation portale intra-hépatique est
considérablement gênée ce qui fait apparaître une augmentation de la pression portale, une
diminution du flux sortant des veines sus-hépatiques et potentiellement un ralentissement du flux dans
le tronc porte, sauf si des voies collatérales se développent à partir de la branche gauche de la veine
porte (veines para-ombilicales). En effet, le flux cherche à contourner l'obstacle par des voies
collatérales qui se dilatent. Selon la pression et la localisation des dérivations, la rate peut
s'hypertrophier.
L'angiographie est maintenant totalement supplantée par l'échographie et le scanner (acquisition à la
phase portale).

9.2. Echographie doppler


L'analyse du flux en doppler permet d'apprécier les perturbations hémodynamiques : sens et vitesse
du flux, analyse de la modulation du flux des veines sus-hépatiques.
Certaines dérivations sont bien visibles mais il existe des zones aveugles, masquées par les gaz ou
les structures osseuses.
La présence d'une ascite n'est pas spécifique.
La rate ne doit pas avoir une flèche de plus de 12 cm.

9.3. Scanner
Il permet la visualisation directe des dérivations dans les différentes localisations : épaississement du
bas oesophage (varices muqueuses mieux visibles en endoscopie) et varices péri-oesophagiennes
(non visibles en endoscopie), dérivations spléno-rénales, redéveloppement des veines para-
ombilicales partant de la branche gauche du tronc porte ...
L'existence d'une splénomégalie ou d'une ascite est facilement mise en évidence mais ces anomalies
ne sont pas spécifiques de l'hypertension portale.

Fig. 1 : Dérivation portale : reperméation de veine


paraombilicale
Depuis la branche portale gauche, on suit une veine
paraombilicale qui se draîne dans les veines
épigastriques puis sous-cutanées vers le réseau cave.
Ceci donne l’aspect en « tête de méduse » décrit
cliniquement dans le syndrôme de Cruveillier-
Baumgarten.

Fig. 2 : Dérivations cardiotubérositaires


Depuis la veine gastrique gauche se développent des
dérivations via les veines cardiotubérositaires et
oesophagiennes vers la veine azygos et donc le réseau
cave.