ABDOMENUL FICATUL Loja hepatica - in jos de colonul i mezocolonul transvers; - inainte, lateral i posterior - de pereii corespunztori ai abdomenului i de baza

toracelui; - in sus - de bolta diafragmei; -medial - comunic larg cu loja gastric. Proiecia lojii hepatice pe peretele toracoabdominal - n sus planul care trece prin spaiu V intercostal drept; - n jos planul orizontal dus prin vertebra T12, - lateral - planul sagital tangent la peretele toracic; - medial planul sagital ce trece I a 5-6 cm la stanga liniei mediane. Prenatal: duce snge bogat oxigenat de la placent la ft. Postnatal patent ctva timp postnatal: cateterizare (boli hemolitice) ocluzia venei ombilicale formeaz ligamentul rotund al ficatului Faa diafragmatic Poriunea superioar prin intermediul diafragmei. Raport cu pleura i baza plmnului drept, inima i pericardul, iar la extremitatea stng, cu pleura i baza plmnului stng. (abces sau a unui chist hepatic, prin diafragm, in cavitatea pleural i in plmnul drept, precum i evacuarea coninutului lor prin bronhii). Poriunea dreapt rspunde coastelor. Raport cu: baza plmnului (in dreptul coastei a VII -a, pe linia axilar mijJocie); cu recesul costodiafragmatic (ntre coastele a VII-a i a X-a, pe aceeai linie); cu diafragma dedesubtul coastei a X-a. Poriunea posterioar, - area nuda, dreapt cu glanda suprarenal dreapt; imediat la stnga, cu vena cav inferioar; i mai la stnga, lobul caudat urc de pe faa visceral, acoperit de peritoneul visceral; el rspunde vertebrelor T10 i T11, de care este separat prin stlpul drept al diafragmei; inapoia lobului caudat se insinueaz recesul omental superior al bursei omentale. Poriunea anterioar trei cmpuri

 Cmpul mijlociu are o form triunghiular i vine in raport cu peretele abdominal anterior (poriunea parieto-abdominal); - laturile dreapt i stng ale triunghiului - arcurile costale; - latura inferioar este format de linia ascendent spre stnga, care unete extremitile anterioare ale cartilajelor costale X din dreapta i VIII stnga (proiecie margine inferioara a ficatului) Cmpurile laterale, drept i stng - raport cu peretele toracic. - lobul drept vine n raport cu coastele VIII-X, fr interpunerea pleurei, deoarece recesul pleural nu coboar pn la acest nivel (acces chirurgical mai larg i direct asupra ficatului prin rezecarea coastelor, fr deschiderea cavitii pleurale) Deasupra coastei a VIII -a se interpune recesul costodiafragmatic. - lobul stng raporturi reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor costale VII i VIII din stnga. - intre faa inferioar a diafragmei si faa diafragmatic a ficatului recesurile subfrenice, drept stng, separate prin ligamentul falciform. (abcesele subfrenice evoluie uneori grav) Trei anuri n forma literei H impart aceast fa in patru lobi: drept, stng, ptrat caudat (Spiegel).

Cele dou anuri sagitale delimiteaz trei zone. Zona marginal dr. Zona mijlocie Zona marginal stg. Zona marginal dreapt: -flexura colic dreapt, rinichiul drept mai la stnga flexura duodenal superioar; glanda suprarenal, antul sagital drept o partea anterioar fosa vezicii biliare; o posterior vena cav inferioar;

o separate de procesul caudat care formeaz peretele superior al orificiului omental. Zona mijlocie -anul transvers- hilul hepatic - vena port - posterior; artera hepatic inainte stnga, ductele hepatice drept i stng anterior dreapta - mparte in lobii ptrat (anterior) i caudat (posterior). Lobul ptrat raport cu poriunea piloric a stomacului iar inaintea cu colonul transvers. Lobul caudat tavanul vestibulului bursei omentale; raport cu trunchiul celiac, plexul celiac, marg. Sup. a pancreasului,curbura mic a stomacului, iar la stnga cu esofagul. antul sagital stang - anterior conine ligamentul rotund; - poriunea posterioar conine ligamentul venos (Arantius). Pe buzeIe anului transvers i al fisurii lig. venos se prind foiele omentului mic. Zona Marginal stng acoper parte a feei anterioare a stomacului; n partea posterioar, la stnga fisurii ligamentului venos, raport cu esofagul.

Structura, ficatul prezint

- tunic fibroasa - capsula Glisson trimite prelungiri fibroase ce insoesc ramificaiile elementelor pediculului - parenchim alctuit din lobuii hepatici. Ficatul, ca i plmnul, dubl irigaie sangvin, nutritiv i functional, complet separate pn la nivelul lobulului hepatic, punct contact sngele - capilarul sinusoid Sistemul vascular al ficatului ete format din doi pediculi: - aferent artera hepatic i vena port (se adaug ductele biliare extrahepatice, vasele limfatice i nervii) - pediculul hepatic. - eferent, al circulaiei de intoarcere - venele hepatice. Segmentarea dup pediculul portal ramificaiile venei porte. - trei planuri separatoare sagitale scizuri paucivasculare, numai d.p.d.v.portal, deoarece pe o parte din lungimea lor se gsesc cele trei vene hepatice principale. Scizura principal (mijlocie) imparte ficatul in doi lobi reali unul drept i altul stng; Scizura dreapt separ n cadrul lobului drept dou segmente, unul anterior i cellalt posterior;

Scizura stng imparte lobul stng intr-un segment medial i unul lateral. Fiecare ram din pediculul segmentar se divide in ram superior i unul inferior, permite subimpartierea segmentului in subsegmente superior si inferior. Segmentarea dup pediculul eferent planuri paucivasculare, dar din d.p.d.v. al afluentilor venelor hepatice. Aceste planuri impart ficatul n trei sectoare, drept, mijlociu i stng, fiecare tributar ca circulatie eferent cte unei vene hepatice. Limfaticele ficatului superficiale se divid in trei grupe: - un grup trece prin ligamentul falcifonn i prin diafragm spre nodurile limfatice parasternale, pericardice laterale i cervicale laterale profunde inferioare; - al-doilea grup traverseaz pars affixa i diafragma spre nodurile frenice superioare i mediastinale posterioare; - ultimul grup conduce limfa feei viscerale spre nodurile hepatice (din hil) i apoi spre cele celiace. profunde urmresc dou curente: - ascendent, ce insotete venele hepatice i apoi vena cav inferioar, spre limfonodurile frenice superioare; - descendent insoete elementele portale cu destinaia nodurilor hepatice i apoi celiace. Nervii ficatului din vag i plexul celiac - plexul hepatic - la nivelul pediculului hepatic: plexul hepatic anterior i respectiv posterior.

Cile biliare extrahepatice

Regiunea citor biliare - sus - un plan care trece prin extremittile anterioare ale coastelor IX - jos- un plan paralel cu precedentul, dus prin discul intervertebral L3 L4 ; - medial planul mediosagital; - lateral planul sagital tangent la marginea lateral a m. drept abdorninal drept Un obstacol pe ductul hepatic (de obicei calcul) nu va permite bilei s ajung n vezica biliar, da retenie de bil cu vezic de dimensiuni reduse, atrofic; Obstacolul pe ductul coledoc, se produce o destindere impresionant a vezicii (semnul Courvoisier-Terrier).

Ductul coledoc trei poriuni. Poriunea retroduodenal vine raport - anterior cu segmentul superior al duodenului, de care este separat prin artera gastroduodenal; - inapoi rspune orificiului omental, - jos, prin intermediul fasciei de coalescen retroduodenopanereatice, (Treitz), venei cave inferioare. Raportul cu orificiul omental permite chirurgului s exploreze coledocul n timpul interveniilor Portiunea retropancreatic coboar inapoia capului pancreasului; - inapoi, prin fascia de coalescen raport cu cava inferioar i cu vena renal dreapt; - este incruciat posterior sau anterior de arcada arterial duodenopancreatic posterioar. Portiunea intraparietal a coledocului strbate peretele medial al poriunii descendente a duodenului i se deschide - ampula hepatopancreatic (Vater), impreun cu ductul pancreatic mare. Structura celor trei ducte biliare - tunic mucoas. - una fibro-muscular, cu fibrele musculare netede dispuse plexiform. fibrele musculare circulare sfinctere - in poriunea terminal a coledocului (preampular) - sfincterul ductului coledoc (Boyden); - n jurul ampulei hepatopancreatice - sfincterul ampulei hepatopancreatice (Oddi); - mai puin bine conturate anatomic sunt sfincterul colului vezicii (Lutkens) dispus n colul colecistului i in poriunea iniial a ductului cistic, sfincterul ductului hepatic comun (Mirizzi) Vezica biliar (colecistul), - pe faa visceral a ficatului. - Fundul situat anterior, se continu cu corpul i apoi cu colul - Fundul vezicii depete anterior incizura cistic a marginii inferioare a ficatului, in contact cu peretele abdorninal anterior; se proiecteaz n punctul de intersecie al liniei ombilico axilare drepte cu arcul costal (punctul cistic). - Faa superioar slab aderent de ficat printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii; cele dou organe pot fi uneori legate printr-un mezocist.

- Faa inferioar, acoperit de peritoneu, vine in raport anterioar cu colonul transvers, de care poate fi legat printrun ligament cisto-colic care prelungete marginea dreapt a omentului mic. Inferior acoper parial poriunea descendent a duodenului. - Colul nu ader de ficat, dar este suspendat de acesta prin prelungire oment mic, prin care trece artera cistic, raport chirurgical de mare importan; n sus i la stnga, colul este in raport cu ramura dreapt a venei porte. Structural de la exterior spre interior, o de tunica seroas, (peritoneul), o ptura subseroas, o tunica muscular o tunica mucoas. Vascularizatia cilor biliare extrahepatice - artera hepatic proprie - pentru ductul hepatocoledoc, i de artera cistic - pentru aparatul diverticular. - Venele eu traiect invers, tributare portei; o parte din sngele vezicii biliare este drenat direct in ficat prin grupul cistic al venelor porte accesorii. - Limfa este condus la nodurile hepatice, la nodul cistic i la cel hiatal i apoi la cele celiace. - Nervii provin din plexul celiac. Patologie foarte bogat, - procese inflamatorii (colecistite i angiocolite) i litiaze biliare. Explorarea se face prin palparea regiunii, prin sondaj duodenal (pentru recoltarea bilei), radiologic cu substan de contrast, i ecografic. Accesul chirurgical asupra cilor biliare extrahepatice se realizeaz prin lapar otomie, chirurgia laparoscopic.

Stomacul i esofagul abdominal

Loja gastric ase perei. - pereii superior, posterior i lateral stng sunt formai de bolta diafragmei; - peretele anterior de diafragm i de peretele abdominal anterior; - peretele inferior - de colonul transvers i de mezocolonul su; spre dreapta, loja comunic larg cu loja hepatic.

Se proiecteaz intre: - in sus - planul orizontal care tece prin spaiul V-lea intercostal; - in jos un plan orizontal dus prin ombilic; - la dreapta - planul mediosagital; - la stnga planul tangent la peretele stng al toracelui. Subdivizat - Poriunea vertical separat de cea orizontal printr-un plan oblic, ce trece prin incizura unghiular a curburii mici -poriunea cardic (imprecis delimitat situat in imediata vecintate a cardiei) o fundul (fornixul) o corpul stomacului. - Poriunea orizontal sau pilloric - antrul piloric (vestibulul) - canalul piloric conine sfincterul piloric (hipertrofie fb .circulare) - Fata anterioara - Fata posterioara - Curbura mica (continua marg. dr. a esofagului, schimba directia la nivelul incizurii unghiulare devine orizontala se termina la nivelul sant duodenopiloric - Curbura mare de la marg. Stg. Esofag cu care determina incizura cardica pana la santul duodenopiloric unde este vena prepilorica (limita dd-st) Fata anterioar - Portiunea toracic rspunde coastelor V-IX din stnga i spaiilor intercostale respective, in partea medial acoperit de faa visceral a lobului stng ficat. Spaiu semilunar al lui Traube - o regiune cu convexitatea in sus i spre stnga, in partea anterioar a bazei hemitoracelui stng, spatiu delimitat de dou linii: a) limita superioar, convex, arc intre extremitatea anterioar a cartilajului VIII costal stng i extremitatea anterioar a coastei a XI-a stnga (vf.inimii) b) limita inferioar poriunea arcului costal stng intre extremitile liniei convexe in partea superioar (rap cu pleura i recesul costodiafiagmatic stg - Poriunea abdominal dou zone:

- una mediala i superioar acoperit de ficat; - alta lateral i inferioar raport direct cu peretele abdominal Triunghiul Labbe - latura stng - arcul costal stng; - marginea dreapt - marginea inferioar a ficatului; - marginea inferioar - linie convex n jos unete extremitile anterioare ale cartilajului costal IX dreapta cu cel din stnga Fata posterioar - formeaz peretele anterior al bursei omentale. (rap. cu organe retroperitoneale): - corpul pancreasului, margine superioara artera splenic - erodat de ulcere gastrice posterioare penetrante - hemoragii interne mari, uneori mortale. - deasupra pancreasului pol superior al rinichiului stng, glanda suprarenal stng; la stnga i superior se afl splina. - dedesubtul pancreasului - mezocolonul transvers, prin acesta, cu flexura duodenojejunal i prirnele ansejejunale - raporturi importante in chirurgie, pe aici se realizeaza gastroenteroanastomozele transmezocolice posterioare. Curbura mare inserie

- ligamentul gastrosplenic (conine vasele scurte ale stomacului i artera gastroepiploica stng); - Ligamentul gastrocolic Curbura mic inserie - omentului mic (arcada arteriala prin anastomozarea rr. provenite din arterele gastrice stng i dreapt) Prin intermediul vestibulului bursei omentale, curbura mic rspunde o aortei, o venei cave inferioare, o trunchil celiac o plexul celiac - regiunea celiac (Luschka). Esofagul abdominal 2-3cm, are raporturi: o anterior - cu trunchiul vagal anterior si cu ficatul; (la cca. 1cm - arcada vaselor gastroepiploice).

o posterior- cu trunchiul vagal posterior, stlpii diafragmei si - aorta abdominal; o la dreapta cu lobul caudat; o la stnga - cu fundul stomacului. Fundul stomacului - pe concavitatea diafragmei - raport cu: inima, pleura diafragmatic i baza plmnului stng. - Lig. gastrofrenic,o mic poriune a fornixului este lipsit de peritoneu, raport direct cu stlpul stng al diafragmei, la care ader. Poriunea cardic - situat profund, n raport cu ficatul. - se proiecteaz posterior pe vertebra T11 iar anterior la nivelul articulatiei cartilajului costal VII stng cu sternul. Structur de la exterior spre interior, din patru tunici; 1) tunica seroas - peritoneu; 2) stratul subseros; 3) tunica muscular trei planuri de fibre musculare netede -superficial, longitudinal, mijlociu cu fibre circulare, profund - fibre oblice; - ingrosarea flbrelor circulare in regiunea pilorului - sfincterul piloric; 4) stratul submucos 5) tunica mucoas cu numeroase glande (cardiale,gastrice propriu-zise principale pilorice).

Orificiul-piloric - Se proiecteaz, - cnd stomacul este gol, - pe linia median, la 2-3 cm deasupra ombilicului, iar posterior pe vertebrele L1 sau L2 . - cnd stomacul este umplut moderat, orificiul spre dreapta - la 3-4 cm spre dreapta iar in caz de umplere maxim la 7 cm la dreapta liniei mediane. Irigaia arteriala - Artera gastric stng - de-a lungul curburii mici, dnd ramuri ce se anastomozeaza cu ramurile gastricei drepte ( artera hepatic).

- Gastro-omentala stng (r.din artera splenica), formeaz cu gastro-omentala dreapt (gastroduodenal) arcada curburii mari. - Arterele gastrice scurte (rr. ale splenicei) - regiunea curburii mici este mai slab vascularizat. - pe faa anterioar a stomacului, intre teritoriile celor dou arcade se afla o zon ngust, practic avascular - este aria gastrotomiei. Venele stomacului sunt tributare venei porte anastomoze porto-cave: - teritoriul jonciunii esofago-gastrice intre venele esofagiene tributare cavei superioare - i afluentii gastricei stangi tributara portei - La nivelul portiunii extraperitoneale a fundului gastric sistemul vv. Retzius Drenajul limfatic patru arii: 1. Aria ce cuprinde regiunea curburii mici i cea mai mare parte a corpului i fundului tributar nodurilor limfatice gastrice stngi. 2. Limfaticele prii inferioare a corpului i a celei mai mari pri a poriunii pilorice, drenate spre nodurile gastro-omentale drepte i spre nodurile sub pilorice sau pilorice inferioare 3. Aria invecinat a segmentului vertical al marii curburi, spre la nodurile gastro-omentale stngi i la cele pancreatice superioare 4. Aria ce include zona invecinat segmentului orizontal al curburii mici i o parte a poriunii pilorice, drenata spre grupurile gastric drept i suprapiloric sau piloric superior de limfonoduri. Ultimele doua grupuri sunt in relaie cu nodurile hepatice, posibil scurgerea limfei prin diafragm, spre nodurile limfatice mediastinale anterioare i supraclaviculare. (adenopatia supraclavicular in cancerul gastric - semnul Virchow-Troisier). Drenajul final al limfei spre nodurile celiace. Inervaia ramuri vagale i ale plexului celiac. In drenajul limfatic se disting 4 arii care in final dreneaza spre nodurile celiace,din jurul trunchiului celiac. Ariile limfatice 1.Aria cea mai intinsa cuprinde regiunea micii curburi,si ce mai mare parte a corpului si fundului stomacului- nodurile limfatice gastrice stangi+ grup inconstant-inel in jurul cardiei. 2.Partea inferioara a corpului si regiunea pilorica. Limfa -nodurile limfatice gastro- omentale drepte si nodurile pilorice inferioare, nodurile retropilorice- inapoia pilorului

3.Partea stomacului invecinata segmentului stang(superior) al marii curburi. Limfa-nodurile gastro-omentale stg.si cele pancreaticosplenice 4.Cea mai mica arie cuprinde o parte a stomacului invecinata segmentului dr. al micii curburi si o parte a regiunii pilorice. Limfa-grupul gastic dr. si piloric superior Inervatia vegetativa: -ramuri ale n.vagi(f.parasimpatice) -plexul celiac-plexuri parietale (f.aferente senzitive si f.simp.eferente) Parasimpatic N.vagi-plexul esofagian-2 trunchiuri vagale: Anterior-ramuri gastice si Pilorice Trunchiul vagal posterior: -ramuri-gastrice -celiace Ram.din n.vag si plexul celiac: -tunica musculara(plexul mienteric Auerbach) -stratul submucos(plexul submucos Meissner) Fb. simpatice-ajung la nivelul micii curburi prin: Rr. TC-plexurile parietale -a.gastice stg.si dr.

Splina
- organ hemolimfatic Loja splenic - lateral, napoi i superior de diafragm; - in jos - de mezocolonul transvers i de ligamentul frenicocolic -comunic larg - in partea medial cu loja gastric,

- anterior deschis comunica cu marea cavitate peritoneal printr-un spaiu delimitat intre curbura mare a stornacului i peretele lateral al abdomenului. Se projecteaz pe peretele toracic cu axul lung de 6-8 cm, oblic, corespunztor direciei coastei a X-a; inlimea ariei ajunge superior - la coasta IX-a; iar inferior - la a XI-a. Raporturi Faa diafragmatic, convex si neted, se muleaz pe diafragm, are raporturi cu plmnul si pleura stng. Faa visceral prezint hilul splinei. - inainte cu stomacul; - inapoia hilului in partea superioar rinichiului si glandei suprarenale stngi, iar n partea inferioar flexura colica stnga. - La nivelul hilului, peritoneul visceral se reflect: ligamentele splenicorenal si gastrosplenic. Cnd coada pancreasului este lung, poate ajunge pn in vecintatea hilului splenic Marginea superioar ascuit, crenelat, raport cu marea curbur a stomacului. Marginea inferioar, rotunjit, rspunde rinichiului Extremitatea posterioar raport cu diafragma Extremitatea inferioar pe lig frenicocolic separ de flexura stng a colonului. Structura 1) tunica seroas; 2) o capsul fibrconjunctiva ce conine fibre musculare netede, 3) pulpa splenic dou componente: pulpa rosie constituentul principal al esutului splenic si pulpa alb. Vascularizaia arterial : artera splenic se imparte 5- 6 ramuri ce ptrund in organ Venele prsesc hilul si formeaza vena splenic - afluent al portei. Limfaticele tributare nodurilor splenice din hilul organului, de unde limfa drenat d e nodurile celiace lnervaia - plexul celiac. Accesul chirurgical : abdominal anterioar Splenectomia indicat in rupturi traumatice, torsiunea splinei, icterul hemolitic congenital, chisturile, abcesele, tumorile splinei, unele cazuri de hipertensiune portal

Duodenul
- Prima poriune a intestinului subire - se intinde de la orificiul piloric la flexura duodenojejunal.

- descrie un cadru in care este cuprins capul pancreasului. - deschiderea ductelor pancreatice in duoden - organ secundar retroperitoneal ca si pancreasul. - intersectat de inseria mezocolonului transvers ca si pancreasul deci are o portiune supramezocolica si una inframezocolic Proiecia - in zona ombilical - delimitari - In sus, planul orizontal ce trece prin extremitile anterioare ale coastelor VIII; - in jos - planul orizontal care trece prin ombilic; - la stanga - planul sagital dus la dou laturi de deget in stnga liniei mediane; - La dreapta - planul sagital ce trece 3-4 laturi de deget in dreapta liniei mediane. Duodenul patru poriuni Poriunea superioar - oblic in sus, spre dreapta i inapoi, din dreptul primei vertebre lombare pn la colul vezicii biliare, coteste - flexura duodenal superioar. - jumtatea medial este intraperitoneal. - Fata anterioar raport cu ficatul i cu colul vezicii biliare. (aderene n colecistite i posibilitatea eliminrii in duoden a unor calculi biliari, perforarea ul cer duodenal determina peritonit grav) . - incruciat de ductul coledoc, de vena port i de artera gastroduodenal. (ulcer perforat poate eroda vasele - hemoragii) - Fata superioar delimitare orificiu epiploic al bursei omentale, se inser omentul mic. - In jos - vine in raport cu capul pancreasului. Poriunea descendent - coboar pe flancul drept al vertebrelor L2 i L3 pn la extremitatea inferioar a rinichiului drept, cudura - flexura duodenal inferioar.

- este retroperitoneal, raporturile prin fascia de coalesecent retroduodenopancreatica Treitz. - fata posterioar - rinichiui drept, pediculul renal drept, vena cav inferioar. - anterior - incruciat de mezocolonul transvers; - deasupra vine n raport cu ficatul i cu vezica biliar. - Inframezocolic acoperit de anse jejunale. - Fata stng capul pancreatic, ductele excretoare ale ficatului i pancreasului, care ptrund in peretele su. - Faa dreapt - ficatul, colonul ascendent. Poriunea orizontal - trece peste coloana vertebral, - incrucieaz vena cav inferioar, aorta, - ajunge pe flancul stng al vertebrei L4 ; - anterior intersectat de inseria mezenterului i de vasele mezenterice superioare; - in sus raport cu capul pancreasului - n jos cu intestinul Poriunea ascendent - urc pe flancul stng al vertebrei L 2, formeaz flexura duodenojejunal. Ambele segmente raport anterior prin mezocolon transvers i bursa omentala cu faa posterioar a stomacului. Structura : -tunica seroasa -tunica musculara -stratul submucos -tunica mucoasa -prezinta glandele duodenale Brunner= caracter esential al duodenului ->mai cu seama se gasesc in portiunea super. + descendenta -in duoden exista si glande intestinale Lieberkuhn VascuIarizatia arteriala - dou artere pancreaticoduodenale superioare (gastroduodenal)

- dou artere pancreaticoduodenale inferioare (mezenterica superioar); - se anastomozeaz intre ele - dou arcade in jurul capului pancreasului.

Venele - pancreaticoduodenale, cu traiect asemntor arterelor, se vars fie in vena mezenteric superioar, fie direct in vena port. Vasele limfatice - spre nodurile pancreaticoduodenale, hepatice i celiace. Inervaia sub dependenta plexului celiac.

Pancreasul
- cea de a doua mare gland anexat tubului digestiv, - important gland endocrin. - alungit transversal, - relaii strnse cu duodenul. - in intregime secundar retroperitoneal. Pancreasul o cap o col o corp o coada. Capul pancreasului - cuprins in concavitatea potcoavei duodenale, ader prin tracturi conjunctive. - trimite in jos i spre stnga o prelungire - procesul uncinat. - faa anterioar - inseria mezocolonului transvers. Deasupra prin intermediul vestibulului bursei omentale raport cu poriunea piloric a stomacului; dedesubt acoperit de colonul transvers, anse jejunale. - peste procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare.

- posterior rspunde venei cave inferioare i pediculului renal drept. (Tumori ale capului comprima vena cav - edeme membrelor inferioare i ascit). - cel mai important raport cu portiunea retropancreatic a ductului coledoc. (icterul in pancreatitele cronice i n cancerui capului de pancreas). Colul pancreasului delimitat intre dou incizuri. - cea superioar se gsete prima portiune a duodenului i cotul arterei hepatice, din care pleac artera gastroduodenal. - cea inferioar trec vasele mezenterice superioare. Colul acoperit anterior de poriunea piloric a stomacului, prin intermediul vestibulului bursei omentale. - Pe faa posterioar confluena trunchiului mezentericosplenic cu vena mezenteric superioar - vena port. Corpul pancreasului raporturi: - anterior- prin bursa omentala, cu faa posterioar a stomacului. (ulcer al peretelui gastric posterior poate determina aderene intre cele dou organe i poate penetra n gland, poate eroda artera splenic). - posterior - de la dreapta spre stnga: aorta i originea arterei mezenterice superioare; vena renal stng i rinichiul stng; cu vena (artera) splenic se unete aici cu mezenterica inferioar; cu grupul limfonoduritor pancreatice superioare. Pancreasul trece peste coloana lombar i stlpul stng al diafragmei. (pericolul abordului chirurgical pe cale posterioar, lombar, a pancreasului) - inferior - prin peritoneul parietal raport cu flexura duodenojejunal i cu ansele jejunale superioare. - de-a lungul marginii anterioare trece insertia mezocolonului transvers. - deasupra marginii superioare - trunchiul celiac i originea celor trei ramuri + plexul celiac. (durerile violente epigastrice care apar in pancreatita hemoragic) Coada pancreasului se indreapt spre hilul splinei. - poate ajunge pan la hil cu vasele splenice cuprinse ntre foiele lig. splenicorenal. (relaii apropiate splenectomii- o ligatur poate include i coada pancreasului) Structur. - gland mixt, cu secreie exo- i endocrin.

Companenta endocrin (insulele Langerhans) rspndit difuz n tesutul exocrin, alctuit din acini glandulari ce secret sucul pancreatic - ductul pancreatic principal (Wirsung) i cel accesor (Santorini) - vrsare in poriunea descendent a duodenului. Ductul principal se altur ductului coledoc i se deschid impreun n ampula hepatopancreatic (Vater) - orificiu situat pe papila mare a duodenului . !!orificiu corespunde punctului pancreatic - pe linia ombilico-axilar, la 5-7 cm de ombilic. (pancreatitele cronice compresiunea n acest punct este dureroas) Arterele mai multe surse: - capul - ramurile arcadelor pancreaticoduodenale - corpul i coada primesc numeroase ramuri mici din artera splenic, i arterele pancreatic dorsal,pancreatic mare i cele ale cozii pancreasului Venele - aceeai dispoziie cu arterele, prin venele splenic i mezenterice in vena port. Limfa drenat spre noduri:. - splenice - din hilul splinei (de la coad i corp); . - pancreatice superioare - de-a lungul vaselor splenice, i pancreatice inferioare aezate pe marginea inferioar a pancreasului (de la corp); - pancreaticoduodenale - dispuse intre capul pancreasului i potcoava duodenal - Urmtoarea staie limfonodurile celiace. Inervatia - plexul celiac Principala cale de acces chirurgical este laparotomia supraombilical i apoi prin bursa omental.

Jejun-ileonul
- poriunea liber, mobil, mezenterial, a intestinului subire - cuprins intre flexura duodenojejunal i valva ileocecal. - legat de peretele abdominal posterior prin mezenter. - lungime de 5-6 m - ocup cea mai mare parte a etajului inframezocolic, ptrunznd i n pelvis - cea mai mare parte a sa cuprins in jumtatea stng a cavitii abdominale.

- descrie un numr de 14-16 anse, primele fiind dispuse orizontal, urmtoarele aezate vertical, ultima ans a ileonului este din nou orizontal. Raporturi - Posterior prin intermediul peritoneului parietal - cu peretele abdominal posterior (coloana vertebral, muchii ptrat al lombelor i iliopsoas)i cu organele retroperitoneale: poriunile inframezocolice ale duodenului, pancreasului i rinichilor, cu ureterele i vasele rnari. - acoper cecul, colonul ascendent, colonul descendent (mai ales) i ansa iliac a colonului sigmoidian - Superior cu mezocolonul transvers. - Lateral cu pereii abdominali laterali. - ansele ileale care descind in pelvis raport anterior cu vezica urinar, posterior cu rectul, inferior cu ansa pelvian a colonului sigmoidian, iar la femeie cu faa intestinal a uterului i cu anexele sale. Structura intestin subtire, de la exterior spre interior straturi: 1) tunica seroas, peritoneul (la duoden este prezent ca o tunic complet doar in prim a jumtate a poriunii superioare, in rest peritoneul acoper numai faa anterioar a organului) 2) ptura subseroasa 3) tunica muscular strat superficial- longitudinal, profund circular 4) ptura submucoas 5) tunica mucoas. - prezint plicele circulare Kerkring i viloziti intestinale. - glande intestinale Lieberkuhn i formaiuni limfoide (foliculi limfatici agregai sau plcile Peyer). Prezena anselor intestinale in fosele iliace explic posibilitatea angajrii pri n peretele posterior al canalului inghinal - herniilor inghinale, sau prin inelul femural - hernii femurale. Prezena anselor ileale in bazin, explic mai ales la femeie - posibilitatea formrii unor aderene intre ele organele pelviene (uter, anexe) consecutive unor inflamaii sau unor intervenii chirurgicale. Vascularizatia arterial - Artera mezenterica superioara - depeste poriunea a treia a duodenului, ptrunde intre cele dou foie ale mezenterului, coboar oblic spre dreapta, descrie o curb cu convexitatea spre stnga din care se desprind 12-18 artere jejunale i ileale; (anastomozri succesive - arcade vasculare primare,

secundare, teriare i cuaternare, ultimele arcade se desprind arteriolele drepte (Dwight) care irig intestinul. Venele jejunileale dispoziie la fel arterelor, afluente venei mezenterice superioare. Limfaticele - pornesc de la marginea mezenteric strbat succesiv limfonoduri mezenterice din grosimea mezenterului, precum i limfonodurile ileocolice. De la aceste grupe colectat de nodurile celiace i apoi prin trunchiurile intestinale la cisterna chilului. Inervaia plexul celiac prin plexul mezenteric superior. Coninutul intestinal este septic, perforaiile intestinale (plgi abdominale, traumatisme cu peretele- abdominal inchis, produc peritonite. Ocluzia intestinal, prin sistarea circulaiei sangvine, poate determina apariia de necroze i perforaii, cu revrsare de coninut intestinal in cavitatea peritoneal peritonite grave). Accesul chirurgical este uor, prin peretele abdominal anterior.

Cecul Apendicele vermiform

- in fosa iliac dreapt (70-80% dintre cazuri). - uneori (20-30%) poziie joas, pelvian, coboara la brbat in excavaia rectovezical, la femeie n excavaia rectouterin. - rar poziie inalt (1-2%), in regiunea lombar sau chiar subhepatic. Apendicele poate avea fa de cec, poziii: dup Testut - cel mai frecvent descendent, aezat medial de cec i cobornd cu vrful pn la strmtoarea superioar a pelvisului (42%); - apendicele extern (26%) coboara inapoia vrfului cecului; - apendicele intern (17%) spre medial, paralel cu ultima ans - retrocecal- (13%) inapoia cecului i chiar a colonului ascendent. Punctul lui de implantare intotdeauna pe faa postero-medial a acestuia, in punctul de intlnire a celor trei tenii musculare cecale, la 2- 3 cm sub deschiderea ileonului. Raporturile cecului - Faa anterioar - cnd este plin - rspunde direct peretelui abdominal ant; cnd este gol, ultimele anse ileale alunec inaintea sa.

- Faa posterioar - cu peritoneul parietal (cnd cecul este liber) i, prin acesta, cu muchiul iliac; peste muchi trece nervul cutanat femural lateral (dureri iradiate n partea supero-lateral a coapsei in afeciunile cecale), i mai medial, nervul femural (explicnd durerile iradiate in partea supero- medial a coapsei in apendicit). - poate fi fixat pe peretele posterior al fosei iliace prin fascia de coalescen retrocolic (Toldt) prelungit pn la acest nivel, sau poate prezenta un mezou posterior. - Faa lateral - muchiului iliac, - Fata medial - ultimele anse ileale. - Extremitatea inferioar (fundul cecal) unghiul diedru perete anterior abdominal cu fascia iliaca - Extremitatea superioar - se continu cu colonul ascendent Raporturile apendicelui - aceleasi cu ale cecului. - in poziie joas, cele dou organe descind in pelvis raport cu organele pelviene (vezic urinar, rect, uter, anexe), apendicele repauzeaz pe muschiul psoas; (apendicita poate cointeresa psoasul (psoita), flexiunea coapsei devine dureroas (semnul lui Blumberg). - Vrful contact cu vasele iliace externe si cu vasele genitale (posibilitatea unor flebite in cazul apendicitelor) - Apendicele legat de cec si de ultima ans ileal prin mezoapendice; marginea liber a acestuia conine artera apendicular. Vascularizatia arteriala - artera ileocolica ileocolic (ram a mezentericei superioare). Emite: - artera cecal anterioar, pe faa anterioar a cecului; - artera cecal posterioar trece inapoia locului de vrsare a ileonului n cec la faa posterioar a cecului, - artera apendicular, care coboar inapoia ileonului, apoi prin marginea liber a mezoapendicelui. Venele satelite arterelor, afiuente ale venei ileocolice. Limfaticele trei grupuri, dreneaz limfa de-a lungul celor trei artere, spre - nodurile prececale, retrocecale si apendiculare, colectat apoi la limfonodurile ileocolice si apoi mezenterice superioare. Inervaia plexurile periarteriale, fb veg, din plexul celiac.

Explorarea cecului i apendicelui se face prin palpare i prin examen radiologic cu past baritat. Calea de acce chirurgical prin laparotomie iliac dreapt. Apendicit, compresiunea in punctul Mac Bumey (la mijlocul liniei ce uneste ombilicul cu spina iliac anterosuperioar dreapt) sau n punctul lui Lanz (situat la unirea 1/3 drepte cu cea mijlocie ale liniei ce uneste cele dou spine iliace antero-superioare), devin dureroase.

Colonul
Patru segmente: ascendent, transvers, descendent si sigmoidian Colonul ascendent, descendent si prima poriune a sigmei sunt fixate la peretele posterior al abdomenulni, de ctre fascia de coalescen retrocolic (Toldt). Colonul transvers si cea mai mare parte a colonului sigmoidian mobile prezentnd cte un mezocolon. Configuraie exterioar prezena celor trei tenii, haustrele, separate prin sanuri adnci, si apendicele epiploice sau omentale (ciucuri) Colonul ascendent - se intinde de la planul orizontal tangent la creasta iliaca pn la planul orizontal trecut prin intersecia coastei a X-a cu linia medioaxilara unde intlneste faa visceral a ficatului si se formeaz, flexura colic dreapt. - raporturi: - napoi, prin fascia Toldt repauzeaz pe fasciile mm. iliac si ptrat al lombelor. - acoperit pe feele sale lateral, anterioar si medial de peritoneu. - anterior ansele intestinului subtire (cnd este destins de coninut raport direct cu peretele abdominal anterior) - lateral formeaz cu peretele lateral al abdomenului - sanul paracolic drept; - medial cu intestinul mezenterial. Flexura colica dreapt (hepatic) - ascuns sub grilajul costal. - Faa posterioar - rinichiuluidrept si poriunii descendente a duodenului. - Faa anterioar - faa visceral a lobului hepatic drept. (aderenele pot forma un abces hepatic se poate elimina in colon).

Colonul transvers - traiect arcuat cu concavitatea superioar, punctul decliv pe linia mediana, puin deasupra ombilicului, poate sa cobore pn la simfiza pubian - segmentul drept pn in dreptul vaselor mezenterice redus, datorit mezoului su foarte scurt. Raporturi - Anterior - cu peretele abdominal; se inser omentul mare - Superior segmentul drept in raport cu ficatul, cu vezica biliar. (colecistit flegmonoas, prin erodarea pereilor celor dou organe, se poate evacua ca i un calcul biliar in colonul transvers). Colonul transvers urmeaz curbura mare a stomac- legat prin lig. gastrocolic. Segmentul drept incrucieaz a doua poriune a duodenului, se aplic peste ansele intestinului subire. Flexura colic stng (splenic) - situat mai sus i mai profund dect cea dreapt. - inapoi - raport cu rinichiul i glanda suprarenal stng, mai sus cu splina. Colonul descendent - coboar pn in dreptul crestei iliace. - faa posterioar ,prin intermediul fasciei de coalescen retrocolice, rspunde marginii laterale a rinichiului stng i muchiului ptrat al lombelor - incruciat de nervul i vasele subcostale, de nervii iliohipogastric i ilioinghinal - feele mediala, anterioar i lateral, acoperite de peritoneu - raport cu ansele jejunale. Colonul sigmidian (sigma) - intre creasta iliac i vertebra S3 , se continu cu rectul, se descriu dou segmente: Portiunea iliac in fosa iliac stng, fixa neavnd mezou. Coboar pe muchiul iliac, incrucieaz vasele iliace externe, genitale i nervul genitofemural, pn la marginea lateral a psoasului stng. Reprezint locul de predilecie pentru efectuarea anusului contranaturii. Poriunea pelvian mai lung i mobil, datorit prezenei mezocolonului sigmoidian. Descrie o bucl, mobilitate funcie de lungimea mezocolonului.

Raporturi, - in jos si inainte cu vezica urinar, la brbat, cu uterul i cu anexele sale la femeie; - inapoi este in contact cu ampula rectal; - in sus cu ansele ileale; - in jos - poate ajunge in excavaia rectovezical la brbat, respectiv rectouterin la femeie. (Cnd vezica urinar sau rectul pline, sau uterul mrit - ansa impins in abdomen, n contact cu cecul i apendicele; (instalare fistule ceco-sigmoidiene dup apendicite). Ultima poriune mai ingust, aproape vertical, mobilitate mai redus (segment rectosigmoidian). (se localizeaz stricturile congenitale i mai ales cancerul) Structura ca i la intestinul subire: o Peritoneul o Stratul subseros o Musculara (fibrele long. sunt condensate - cele trei tenii - de la cec la nivelul colonului descendent, sigmoidian se reduc la dou tenii, cu tendin de lrgire ); o Tunica submucoas o Mucoas (mucoasa intestinului gros este Iipsit de viloziti intestinale) Irigaia arterial - dou artere mezenterice: artera mezenteric superioar prin rr. ileocolic i colicele dreapt i mijlocie;

- artera mezenteric inferioar prin colica stng i aa. sigmoidiene. n apropierea cadrului colic arterele se anastomozeaz ntre ele arcade paracolice pornesc arterele drepte, ce abordeaz colonul. Venele insoesc arterele i se vars n cele dou vene mezenterice. Vasele limfatice spre nodurile paracolice, spre grupurile ileocolice, prececale, retrocecale, apendiculare,mezocolice i sigmoidiene Limfa colonului ascendent i transvers colectat apoi la limfonodurile mezenterice superioare; cea a celorlalte segmente, la nodurile mezenterice inferioare. Staia limfatic urmtoare reprezentat de nodurile celiace. Inervaia - colonului ascendent i a celor 2/3 drepte ale colonului transvers - fibre simpatice din ganglionii celiaci i mezenterici superiori, fibre parasimpafice din nervii vagi.

- 1/3 colon transvers, descendent, sigmoid inervaia simpatic plexului mezenteric inferior, parasimpatic prin nervii splanhnici pelvieni; fibrele provenite din acestia trec prin plexul hipogastric inferior, apoi prin cel superior pe traiectui arterei mezenterice inferioare.

Spaiul retroperitoneal i coninutul su Glandele suprarenale

-medulosuprarenala -corticosuprarenala. Suprarenala dreapt - creast de coco, Suprarenala stng - virgul. Raporturi. - Faa anterioar - la dreapta vena cav inferioar, de flexura duodenal superioar si de aria nud a ficatului; la cea stang de coada pancreasului, vasele splenice i - prin intermediul bursei omentale - de stomac. - Faa posterioar - diafragma, recesurilor pleurale costodiafragmatice. Intre suprarenale i diafragm trec lanul simpatic i nervii splanhnici. - Faa renal - (baza) pe polul superior al rinichiului, dar trece parial i pe faa sa anterioar, precum i pe marginea medial. - Medial raport cu plexul celiac. Structura - corticala - Corticosuprarenala este alctuit din trei zone celulare Ia care incepnd de la suprafa sunt: o zona glomerular, o zona fasciculat o zona reticular Glomerular - secret hormonii mineralocorticoizi: aldosteron Fasciculat secret in principal glucocorticoizi: cortizol Reticulat secret predominant androgeni suprarenalieni - medulara - Medulosuprarenala - o reea de celule epiteliale, numeroi neuroni vegetativi i fibre nervoase simpatice.

- La suprafata - capsul conjunctiv Vascularizaie i invervaie Arterele trei surse: - arterele suprarenale superioare (2-3) - artera suprarenal mijl ocie, - arterele suprarenale inferioare (2-3) din frenica inferioar; din aorta abdominal; din artera renal.

Toate se anastomozeaz intre ele n capsula conjunctiv proprie, formnd un plex arterial. Venele se colecteaz in interior in vena central, prsete glanda pe faa sa anterioar; - la dreapta se vars in cava inferioar, - la stnga in vena renal stng. Vasele limfatice sunt drenate de nodurile lombare, pre- i lateroaortice - pentru glanda stng, pre- i laterocave, pentru cea dreapt. Inervaia suprarenalei - plexul celiac, sub forma unui pedicul medial, precum i direct din nervii splanhnici, sub forma unui pedicul posterior. Calcificari punctiforme in cazul etiologiei Tbc

Rinichii
Dimensiuni: - Variaza in functie de varsta si starea functionala a rinichilor - Lungime:4-5 cm(nou-nascut); 10-12 cm(adult) - Latime: 2-2,5 cm( nou-nascut); 5-6 cm(adult) - Grosime: 2 cm(nou-nascut); 3 cm(adult) - Greutate: 10-12 gr(nou-nascut); 115-150 gr(adult) Culoarea: rosie bruna Forma: bob fasole

Prezinta: - o fata anterioara, convexa; - o fata posterioara, plana; - o extremitate superioara, rotunjita; - o extremitate inferioara deasupra rotunjita; - o margine laterala, mai convexa; - o margine mediala, concava; aici se gaseste hilul renal Hilul renal - situat mai aproape de extr. sup.; - marginit: -2 buze: ant., mai mica; post., mai mare; - strabatut de elementele pedicului Situatie: - Situati retroperitoneal,in fosa lombo-diafragmatica; - Fosa lombo-diafragmatica: - in jos: creasta iliaca; - in sus: coasta a 12-a; - medial: coloana vertebrala. Limitele rinichilor: - In sus: planul orizontal ce trece prin vert.T11; - In jos: planul orizontal ce trece prin vert. L2-L3; - Medial: linia paravertebrala - Lateral: verticala ce trece la 2 latimi inafara m. masei comune lobare Loja renala: >fascia extraperitoneala se condenseaza = >fascia renala2 lame a)ant.(prerenala); b) post.(retrorenala) = > capsula adipoasa Lama anterioara:

- Inaintea rinichiului si a pediculului renalpeste aorta si VCI lama ant. din partea opusa Lama posterioara (fascia retrorenala Zuckerkandl) groasa - Tapeteaza m.patratul lombelor si psoas; - Se prinde de col.lombara, legata prin tracturi conjunctive de capsula proprie Lama ant+post - Sup se uneste - lama trimite sept renosuprarenal - Inf nealipite se pierd in tesut extraperitoneal al fosei iliace ( ptoza renal) In interiorul lojii renale, rinichiul este cuprins in capsula adipoas (grsirnea perirenal), mai abundent pe faa posterioar a organului. (Inflamaia perinefrita, supurare flegmonul perinefretic, . difuzare in jos spre fosa iliaca se poate deschide n peritoneu - peritonit, sau se poate deschide in organele vecinate (duoden, colon). Intre fascia retrorenal i fasciile muchilor ptrat al lombelor i psoas, se gsete o alt mas adipoas, grsimea pararenal (Gerota), cu mare importan in chirurgia rinichiului. Raporturile rinichilor Faa posterioar - intersectat de coasta XII-a i de lig. arcuat lateral al diafragmei. - o poriune toracic - cu diafragma i cu hiatul lombocostal, prin intermediul lor, cu recesul costodiafragmatic al pleurei i cu plmnul (tumor renal poate avea o simptomatologie toracic) - portiune lombar raport cu muchiul ptrat al lombelor. - in grsimea pararenal, se gsesc nervii subcostal, iliohipogastric ,Ilioinghinal ( iradierea durerii renale colica renala nefrite sau tumori in regiunile inghinal, genital i spre coaps ). Peretele posterior - punct slab - trigonului lombar Petit i a tetragonului lombar Grynfelt (herniiie lombare i bombeaz coleciile purulente perinefritice) Faa anterioar - intersectat de inseria mezocolonului transvers, rspunde etajului supra- ct i inframezocolic, - in partea dreapt, prin intermediul peritoneului,raport cu faa visceral a ficatului, iar medial, prin fascia retroduodenal, cu a doua poriune a duodenului; spre polul inferior, prin fascia retrocolic, rspunde flexurii colice drepte i uneori anselor intestinale. - In partea stanga vine in raport, de sus n jos, cu: faa posterioar a stomaculu i (prin intermediul bursei omentale), cu splina, ampula pancreasului, colonul transvers i flexura colic

splenic, cu ansele intestinului subire. 0 mic parte a feei anterioare este acoperit spre superior de glanda suprarenal Structura rinichilor - poseda o capsula fibroasa- la ext.; - parenchimul renal (sub capsula) formata din: - corticala (periferic); - medulara (profund). Capsula fibroasa Sinusul renal Parenchimul renal Medulara rinichiului - piramidele renale Malpighi: - cu baza orientata spre marginea laterala - un varf papila renala - papila renala da insertii unui calicul mic, 10-12 orificii papilare - aria ciuruita; - piramidele:nr de 7-14; - piramidele prezinta. o zona papilara sau interna si o zona limitanta sau externa Corticala rinichiului - Contine o subst.continua ,sunt incluse piramidele renale; - Portiunea ppala: la periferia organului; - Insinueaza si intre piramidecoloanele renale Bertin - Subst.corticala periferica apare:-portiunea radiata; -portiunea convoluta. Nefronul Arterele - sunt de tip terminal -arterele renale,rr ale aortei abdominale; -in vecinatatea hilului, artera se imparte in:

5 ramuri segmentare terminale: - 4 ram.prepielic; - una retropielica. artere segmentare -sup -inf -ant-sup -ant-inf -posterioara (retropielica) -in sinus: a.segm.a.interlobarea. arcuate a.interlobularevasele aferente se capilarizeaza si form. Glomerulul renalvasul eferent Venele renale - nu sunt de tip terminal La niv.parenchimului: o venele arcuate; o venele interlobulare; o venule stelare- v.descendente; o venule drepte- v.ascendente Venele renale ies prin hil si se varsa in VCI. Venele capsulei adipoase- o retea venoasa f bogata Limfaticele - Glomerulii nu au vasc.limf.; - Cap.limf.adevarate se gasesc in jurul venelor si arterelor - Limf.profunde se gasesc sub forma unor colectoare in sinusul renal - - drenate de nodurile lombare Nervii - vegetativa;

- din ganglionii celiac,mezenteric sup. si aorticorenal, splahinicul mic si mare, lantul simpatic, precum si nervul vag - Fibrele abordeaza rinichiul cu artera renala sub forma plexului renal - ajung la niv .glomerulilor, tubilor renali si a capsulei fibroase Pedicul renal format din: - ant.: vena renala; - plan mijlociu: artera renala; - post.: pelvis renal (bazinetul) - Se mai adauga:vase limfatice si plexul nervos renal

Ureterele
- organe pereche, - ureterele coboar strbtnd abdomenul i apoi bazinul - se deschide in vezica urinar. - in intregime retroperitoneal. - se descriu dou poriuni Abdominala cu 2 segmente: - lombar - iliac Pelvina incepe la strmtoarea superioar a bazinului, are 2 segmente: - parietal, - visceral Segmentul lombar - ader prin tracturi fibroase de peritoneul parietal. intre peritoneu i ureter se interpune portiunea descendent a duodenului, iar mai jos este incruciat de vasele genitale i colice. (anterior raporturi vasculare chirurgul prefer abord pe cale posterioar) - inapoi raport cu muchiul psoas, cu nn. genitofemural i cutanat femural lateral. Segmentul iliac - coboar inaintea vaselor iliace, sta pe muchiul psoas;

- ureterul drept incruciat anterior de inseria mezenterului i uneori de apen dice, - ureter stng incrucisat de rdcina mezosigmei Poriunea pelvina - situat in spaiul pelvisubperitoneal - segmentul - La femeie parietal coboar pe peretele lateral al pelvisului. raporturi cu ovarul, contribuind la delimitarea fosei ovariene.

- Segmentul visceral la barbat trece intre vezica urinar t rect, inapoia ductului deferent il incruciseaza pe dinaintea bazei veziculei seminale - la femeie situat n parametru, este incruciat anterior de artera uterin; trece apoi imediat inaintea vaginei, (calcul ureteral inclavat la acest nivel, poate fi palpat prin tuseu vaginal). Arterele provin din surse - pentru treimea superioar din arterele renal si lombare; - pentru cea mijlocie din genital i iliac comun; - pentru treimea inferioar din vezicala inferioar, din deferenial, iar la femeie din artera uterin. - Venele insoesc arterele. - Vasele limfatice drenate de nodurile lombare (din poriunea abdominal) si de cele interne (din poriunea pelvian). - Nervii plexurile renal, aortic si hipogastric.

Vasele mari i nervii retroperitoneului

Aorta abdominal
- de la hiatui aortic al diafragmei - vertebra T12 pn in dreptul vertebrei L4 - traiect usor oblic injos i spre stanga, - la dreapta vena cava inferioara. - situat in intregime retroperitoneal, este inconjurat de pleuxul simpatic aortic si de nodurile limfatice aortice - se imparte n trei ramuri terminale: - sacrata medie

- dou laterale iliacele comune. Raporturi - posterior - coloana vertebral - in partea superioar acoper cisterna chilului si poriunea iniiat a ductului toracic. - anterior - plexul celiac, cu colul pancreasului, poriunea a treia a duodenului; prin peritoneu parietal posterior cu vestibulului bursei omentale si anselor jejunileale. Ramuri parietale - frenice inferioare - lombare Ramuri viscerale o trunchiul celiac, o mezenterica superioar o mezenterica inferioar, o suprarenalele mijlocii o renale o genitale

Vena cav inferioar

-trunchi voluminos venos drennd sngele din segmentul subdiafragmatic al corpului -de pe flancul drept al vertebrei L5 (confluena venelor iliace comune dr i stg.) Traiect : urc vertical pn la L1, se nclin spre dreapta , merge posterior de ficat, strbate diafragmul prin orificiul venei cave inf, la T9 se inflecteaz anterior deschizndu -se n atriul drept. ( L= aprox. 22 cm) Raporturi: Trei segmente : 1. subdiafragmatic, 2. diafragmatic 3. toracic Posterior:

a. muchiul psoas mare, lig. arcuat al diafragmului b. lanul simpatic lombar drept c. arterele lombare drepte , artera renala dreapt (L1), arterele suprarenale drepte i artera suprarenala dreapt X fat post d. venele lombare se deschid pe fat post e. nodulii limfatici retrocavi f. glanda suprarenal dreapt ( trece post de VCI la nivelul T12) Medial: a. aorta abdominal (anterior i la stnga coloanei vertebrale ( T12 L4)) b. spaiul interaorticocav (triunghi cu baza superioar delimitat de VCI i Ao) Anterior a. nodulii limfatici prevasculari b. este X la nivelul L2 de artera genital dreapt Lateral: a. rinichiul drept ( T11-L3) b. pediculul renal unit cu VCI prin vena renal dreapt (L1) c. glanda suprarenala dreapt ( unit cu VCI prin venele suprarenale) d. ureterul drept X post de pediculul genital drept) e. superior de RD vena vine n raport cu fa posterioar a lobului hepatic drept f. nodulii limfatici laterocavi A. etajul subduodenopancreatic a. ultimul segment al rdcinii mezenterului X oblic, inferior i la dreapta VCI b. sub aceasta X VCI se gasete posterior de peritoneul parietal c. deasupra X VCI este acoperit de acolarea mezocolonului transvers ( fascia lui Toldt dreapt) B. etajul duodenopancreatic (L1-L3) a. acoperit de duoden, pancreas (complex duodenopancreatic prin intermediul fasciei Treitz drepte i stngi) b. flancul drept corespunde feei post a D2

C. etajul corespunztor orificiului epiploic a. acoperit de peritoneu ( formeaz limita post) D. Etajul hepatic a. Corespunde anului dintre lobul caudat i lobul drept ( venele hepatice se vars in VCI) b. Mijloc de susinere a ficatului E. Etajul suprahepatic se pune n eviden prin secionarea ligamentului falciform 2. Segmentul diafragmatic - corespunde orificiului venos al diafragmului situat la nivelul centrului frenic (unirea foliolei ant cu cea dreapt) ; nerv frenic abdominal trece prin acest orificiu 3. Segmentul toracic: a. scurt , recurbat( cuprins n pericardul fibros) b. se deschide n partea post a peretului inferior ( marginit de valvula lui Eustachio) Aflueni: 1. venele lombare 2. venele renale 3. vena suprenal mijlocie dreapt ( stnga -> vena renal stg) 4. vena genital dreapt ( v. Testicular sau ovarian dreapt) -> se vars la nivelul L2 vena genitala stng se varsa n vena renala stng 5. venele hepatice ( faa ant a VCI sub diafragm) 6. venele frenice inferioare ( imediat sub diafragm)

Plexul celiac (solar)

- regiunea celiac a lui Luschka, inaintea aortei, in jurul trunchiului celiac i a arterei mezenterice superioare. Se intinde - in sus, pn la diafragm; - jos, pn la pancreas; - in prile laterale pn la glandele suprarenale,

- doi ganglioni celiaci, drept i stng, de o parte i de cealalt a trunchiului celiac; - ganglionul mezenteric superior, la originea arterei mezenterice sup. - ganglionii aortorenali, la originea arterelor renale. Aferenele plexului din nervii splanhnici, trunchi vagal post i frenici. Eferentele insoesc aorta si ramurile aortei - plexuri periarteriale, Plexul aortic abdominal - primete i ramuri din simpaticul lombar. - pe faa anterioar a vertebrei L5 se formeaz o panglic plexiform, plexul hipogastric superior (nervul presacrat) coboar peste promontoriu, ajuns n pelvis - se imparte in cei doi nervi hipogastrici, drept i stng. Trunchiurile simpatice abdominale (lombare) - continu simpaticul toracic de la nivelul diafragmei pn la promontoriu, unde se continu cu lanul simpatic pelvian. - format din 4-5 ganglioni - pe feele laterale ale coloanei lombare, medial de muchiul psoas i inaintea vaselor lombare. - pornesc ramuri comunicante pentru plexul Iombar somatic , ramuri vasculare pentru aort si ramificaiile acesteia, precum si nervii splanhnici lombari drept si stang, impreun cu plexul aortic abdominal, formeaz plexul hipogastric superior