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Les cahiers de prothse - 2009

Les cahiers de prothse


Numro 147 du 01/09/2009
Rubrique : PLAN DE TRAITEMENT Auteur(s) : Arnaud Soenen Attach universitaire, sous-section 58-02 : prothses Universit Victor-Segalen Bordeaux IIFacult dodontologie16-20, cours de la Marne33082 Bordeaux Cedex

Dans les dentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore prsentes sur larcade peuvent prsenter des destructions coronaires, plus ou moins svres, dtiologies diverses. Pour rsoudre la fois le problme de ldentation et celui des processus carieux, il est ncessaire de sorienter vers une thrapeutique prothtique dite composite . Lobjet de cet article est dexposer la dmarche conduisant un schma thrapeutique et de justifier labandon dautres traitements.

Treatment of Kennedy class I bi-maxillary edentulism : a therapeutic approach In the case of partial bilateral posterior edentulism, the remaining teeth on the arch could show more or less severe coronary damages of various etiologies. To solve both the problem of edentulism and tooth decays, it is necessary to opt for a "composite" treatment. This article aims at setting out a therapeutic outline and at explaining why other treatments have been rejected.

Sous la direction de Jean Geoffrion 22

Traitement dun dentement bimaxillaire de classe I de Kennedy par prothse composite


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Dmarche thrapeutique
Dans les dentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore prsentes sur larcade peuvent prsenter des destructions coronaires, plus ou moins svres,

2 dtiologies diverses. Pour rsoudre la fois le problme de ldentation et celui des processus carieux, il faudra sorienter soit vers une thrapeutique prothtique dite composite , associant la prothse fixe pour restaurer les dlabrements dentaires et la prothse amovible partielle (PAP), soit vers la prothse fixe sur implants (PFI) pour compenser les dentements latraux postrieurs. La conception et llaboration de ce type de prothse rpondent des critres prcis et bien codifis qui respectent les exigences biomcaniques, esthtiques et occlusales [1, 2]. Lobjet de cet article est dexposer la dmarche conduisant un schma thrapeutique et de justifier labandon dautres traitements.

Prsentation du cas Un patient g de 54 ans, en bonne sant, motiv par son entourage, est venu consulter pour des problmes dinconfort lis aux prothses existantes et parce quil avait la sensation duser ses dents naturelles . Il dsirait une solution prothtique prenne capable de concilier esthtique et fonction.

tat initial

Anamnse

Linterrogatoire du patient et les renseignements dlivrs par le questionnaire mdical nont rvl aucune pathologie gnrale. Lhistorique de la situation buccodentaire a montr par la ralisation, 15 ans auparavant, de restaurations unitaires et de 2 prothses amovibles partielles chssis mtallique, dsormais trs uses et instables.

Examens cliniques

Examen exobuccal Il existait une lgre asymtrie faciale avec dviation de la cloison nasale. La diminution de la dimension verticale docclusion (DVO) tait caractrise par laffaissement de la lvre suprieure, des commissures tombantes et une faible tonicit des muscles masticateurs. Les trajectoires douverture, de fermeture et de diduction seffectuaient sans dviation, avec une amplitude normale. Il nexistait pas de pathologie articulaire ou neuromusculaire associe. Une lvre suprieure courte dcouvrait un sourire dominante gingivo-dentaire (fig. 1). Examen endobuccal Lhygine buccodentaire tait correcte. Cependant, un contrle de plaque plus rigoureux tait ncessaire. Les PAP existantes, instables, en inocclusion de prs de 2 mm des secteurs cuspids, prsentaient une usure des dents en rsine, vraisemblablement lie au pouvoir abrasif de la langue et des aliments (fig. 2). larcade maxillaire (fig. 3) la 13 prsentait une mylolyse associe une rcession gingivale conscutive laction nocive du crochet de la PAPM ; la 11 tait restaure par un composite ;

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3 la prsence de rcessions gingivales a t note sur la 21 et la 22, en regard de 2 couronnes cramo-mtalliques solidarises ; la 23 tait atteinte dune carie asymptomatique ; aucune mobilit na t constate. larcade mandibulaire (fig. 4) On pouvait noter : 35 restaure par un amalgame ; 34 supportant une couronne coule ; 33 restaure par un composite ; 41 absente ; 45 supportant une couronne coule ; usure svre du bloc incisivo-canin, en particulier 31 et 32 ; prsence de tartre au niveau du bloc incisivo-canin. Examen parodontal Le biotype parodontal tait pais, la hauteur de gencive attache moyenne. De lgres rcessions au niveau des dents porteuses de restaurations prothtiques ont pu tre releves. Les muqueuses, non inflammatoires, taient exemptes de lsions ulcreuses ou carcinomateuses. Les crtes taient revtues dune fibromuqueuse ferme et adhrente, trs paisse au niveau maxillaire (fig. 3). La perte de lincisive latrale maxillaire droite (12) a entran une rsorption osseuse localise avec une forte concavit vestibulaire.

Examens radiographiques

La radiographie panoramique mettait en vidence (fig. 5) : 21, 22, 33, 34, 35 et 45 dpulpes et prsentant des traitements insuffisants ; une atteinte parodontale horizontale ; une rsorption des crtes postrieures avec pour consquence la procidence sinusienne dans les secteurs 1 et 2 et la proximit du nerf alvolaire infrieur dans les secteurs 3 et 4. Cette observation caractrisait lanciennet de ldentement et le caractre pathogne des prothses amovibles excutes. La ralisation dun bilan long cne a confirm les atteintes parodontales, lexistence dancrages radiculaires au niveau de 21 et 22, la prsence dune lsion inflammatoire parodontale dorigine endodontique sur 45 et un ancrage viss de type Screw Post sur 34 (fig. 6 et 7).

Examen de locclusion

Dimension verticale docclusion En labsence des prothses amovibles partielles existantes, le patient tendait vers la recherche dun calage antrieur suscitant la proprioception desmodontale avec une DVO prise en charge par des contacts antrieurs gnraliss. Les dents mandibulaires naturelles restantes ont subi une abrasion prononce (fig. 4). Labsence de calage postrieur, lusure des prothses et lgression alvolaire maxillaire compensatrice voquaient une perte de DVO (fig. 8). Pour assurer la communication avec le patient, des jeux de moulage maxillaires et mandibulaires avec PAP en place ont t raliss. Ils ont galement servi de pices mdico-lgales.

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4 Lobtention de deux autres jeux de moulage sans PAP a permis de : programmer larticulateur grce une axiographie Axio Quick ; dterminer la pente condylienne 30 et langle de Bennet 15. Le moulage maxillaire a t transfr sur articulateur avec arc facial. Le moulage mandibulaire a t mont aprs enregistrement de la relation centre laide de bases docclusion une dimension verticale denregistrement (DVE) ninterfrant pas avec les dents rsiduelles [3] (fig. 9). Propulsion-guidage antrieur En prsence comme en absence des PAP, le guidage antrieur tait pris en charge par les incisives centrales et latrales maxillaires gauches 21 et 22 dans le cadre dun recouvrement trs marqu. Diductions En labsence des PAP, lors de diductions droite et gauche, le guidage tait assur par les canines 13 et 23 avec absence dinterfrences non travaillantes. Dans les dplacements de diduction droite et gauche, prothses en place, le guidage tait assum par les dents prothtiques avec, pour consquences directes, linstabilit des PAP et la sensation dinconfort ressentie par le patient. Courbes fonctionnelles Dans le plan frontal, lgression prononce et marque de 13 modifiait la courbe de Wilson. Laffaissement de la DVO tait accompagn dune gression alvolaire compensatrice de lensemble du groupe incisivo-canin maxillaire. Dans le plan sagittal, la courbe de Spee tait inverse du fait de la lgre gression des dents porteuses de couronnes coules : 34 et 45.

Diagnostic Le recueil des donnes issues de lanamnse, de linterrogatoire et des examens cliniques et complmentaires a mis en vidence un dentement maxillaire et mandibulaire de classe I.1 avec une perte de la dimension verticale docclusion, une gression alvolaire compensatrice du groupe incisivo-canin maxillaire et une altration du guide antrieur. Un certain nombre dlments taient prendre en compte ltat parodontal tait stabilis, nanmoins les gressions alvolaires compensatrices traduisaient des rapports couronne clinique/racine clinique inverss de type 1/1, cette situation entranant un srieux prjudice esthtique. Par ailleurs, on a pu constater que : la perte de la DVO provoquait de svres dysharmonies occlusales ; la lvre suprieure tait courte ; lusure des prothses amovibles existantes aurait d inciter une consultation moins tardive.

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Objectifs du traitement La situation occlusale, proccupante, impliquait, quelles que soient les techniques envisages [4], dorienter le traitement pour : atteindre les objectifs thrapeutiques ;

5 rtablir les fonctions altres par la perte des dents (mastication, dglutition et phonation) ; rvaluer et dfinir une dimension verticale docclusion confirme par les prothses transitoires ; crer un guide antrieur efficace ; prserver les structures anatomiques rsiduelles accueillant la prothse ; restaurer lharmonie esthtique du visage au repos ou lors de ses diverses expressions ; assurer le confort physique et psychologique du patient.

Problmes poss Compte tenu de la complexit du cas clinique et des exigences occlusales et esthtiques, les choix thrapeutiques taient limits. Lanalyse sur articulateur dmontrait que le problme occlusal pourrait tre rsolu en augmentant la DVO de 3 mm la tige de larticulateur, soit 1 mm au niveau molaire (fig. 10 et 11). Le problme esthtique de la rgion incisivo-canine maxillaire, li aux importantes rcessions alvolaires des 13 et 11, pourrait tre rsolu par des longations coronaires sur les autres dents de larcade (21, 22, 23). Malheureusement, cette dmarche modifierait dfavorablement les rapports couronne clinique/racine clinique. De plus, cette nouvelle hauteur coronaire serait en inadquation avec la lvre suprieure courte.

Solutions thrapeutiques Pour justifier les diffrentes solutions thrapeutiques envisageables, des cires de diagnostic et des montages directeurs ont t raliss sur articulateur la nouvelle dimension verticale pour concrtiser le futur projet prothtique dun point de vue esthtique et fonctionnel et constituer un outil indispensable de communication la triade patient-praticien-prothsiste [4, 5] (fig. 12 et 13).

Restaurations par prothses fixes sur dents naturelles et sur implants

Au maxillaire (fig. 14)

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Il tait possible denvisager, dans le secteur antrieur, un bridge de 13 23 avec pour pilier intermdiaire 12. Les coiffes cramo-mtalliques auraient t installes sur des inlays-cores aprs dpulpations de 13, 11 et 23 et reprise des traitements endodontiques de 21 et 22. La rsorption de la crte antrieure au niveau de 12 aurait t compense par un apport de tissu conjonctif. Dans les secteurs postrieurs droit et gauche, la pose de 4 implants dans chaque secteur aurait constitu une hypothse prothtique sduisante. Lassociation dune prothse fixe conventionnelle et dune prothse sur implants aurait eu pour avantage dliminer la prothse amovible partielle avec tous ses inconvnients. Cependant, outre laspect financier, compte tenu de la faible hauteur de crte osseuse disponible, de la procidence sinusienne et de lgression alvolaire compensatrice du secteur antrieur,

6 lindication dune prothse sur implants se serait rvle aussi problmatique qualatoire.

la mandibule (fig. 15)

Il tait possible de proposer un bridge cramo-mtallique de 35 45, avec traitement de la rcession gingivale au niveau de 33. La encore, il aurait fallu dpulper les incisives 42, 31 et 32, la canine droite (43) et reprendre les traitements endodontiques de 45, 33, 34 et 35. Aprs contrle de la cicatrisation de la lsion apicale de 45, 8 inlayscores auraient t indiqus. Dans les secteurs latraux droit et gauche, lhypothse dune prothse sur implants (2 par hmi-arcade) aurait exig, compte tenu de la proximit du nerf alvolaire infrieur et de la configuration des crtes, une intervention dapport osseux assez dlicate. Avantages Pas de prothse amovible partielle. Inconvnients Longueur et difficults du traitement. Cot financier.

Restaurations par prothses composites

La prothse composite pouvait associer, tant au maxillaire qu la mandibule, une prothse fixe au niveau des secteurs antrieurs une prothse amovible au niveau des secteurs postrieurs.

larcade maxillaire

Aprs cicatrisation dune greffe de tissu conjonctif prconise au niveau de la 12, la ralisation dun bridge antrieur de 13 23, selon le schma prothtique dj dcrit, pouvait tre propose. Aprs la squence de chirurgie muco-gingivale au niveau des crtes, deux hypothses taient envisageables : 1. une prothse amovible partielle mtallique relie au bridge antrieur par des attachements et fraisages des lments fixs (fig. 16a) ; 2. une prothse amovible partielle mtallique avec rtention assure par les crochets et fraisages des lments fixs (fig. 16b). Avantages Traitements bien codifis ;
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prix de revient accessible. Inconvnients Les dfauts inhrents aux prothses amovibles.

larcade mandibulaire

Un bridge de 35 45 avec traitement de la rcession gingivale au niveau de 33 pouvait tre envisag. Deux hypothses taient alors possibles : 1. une prothse amovible partielle mtallique relie au bridge par des attachements et fraisages des lments fixs (fig. 17a) ; 2. une prothse amovible partielle mtallique avec rtention assure par les crochets et fraisages des lments fixs (fig. 17b). Les inconvnients et avantages ont t cits prcdemment.

Dcision thrapeutique Le patient, averti des avantages et inconvnients respectifs de toutes les options thrapeutiques, a pu choisir, en toute connaissance de cause, la solution la mieux adapte sa situation personnelle et ses possibilits financires. Un dlai de 15 jours de rflexion lui a t accord avant de recevoir son consentement clair. Le traitement implantaire estim lourd, complexe et trop onreux na pu tre retenu. Aussi, il a t dcid de concevoir et de raliser : au maxillaire, une prothse amovible partielle chssis mtallique relie au bridge antrieur par des attachements, une chirurgie muco-gingivale de dspaississement muqueux au niveau des crtes et une greffe de conjonctif enfouie au niveau de 12 ; la mandibule, une prothse amovible partielle chssis mtallique avec rtention assure par des crochets esthtiques et fraisages des lments fixs avec traitement de la rcession gingivale au niveau de 33.

Plan de traitement Le patient a t inform de la ncessit dune priode de temporisation de 6 mois avec des prothses transitoires fixes et amovibles pour valider la nouvelle DVO [6]. La dure globale du traitement a t estime 1 an et demi. De longues sances ont t programmes pour mener bien ce traitement pluridisciplinaire. Le plan de traitement comprenait 5 phases [7] : 1. phase prprothtique ; 2. phase prothtique transitoire ; 3. phase prothtique de temporisation ; 4. phase prothtique dusage ; 5. maintenance.

Phase prprothtique

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Assainissement parodontal

Deux sances de dtartrage/surfaage ont t ncessaires pour sensibiliser le patient la matrise et au contrle de la plaque bactrienne.

Dpose des prothses existantes

La premire sance clinique a t consacre aux dposes de 21-22 et 34-45. Des couronnes transitoires de premire gnration ont t ralises par isomoulage dans la sance.

Traitement ou reprise des traitements endodontiques

Une sance clinique a t consacre aux retraitements endodontiques de 21, 22, 33, 34, 35 et 45. La sance suivante, lensemble des traitements endodontiques de 13, 11, 23, 43, 31 et 32 ont t effectus, suivis de la ralisation de couronnes transitoires restituant les morphologies coronaires originelles. Le traitement endodontique de 42 mettant en vidence une rsorption interne importante a conduit un pronostic trs dfavorable, et donc une extraction de cette dent sans incidence biomcanique.

Phase prothtique transitoire

La ralisation des reconstitutions corono-radiculaires et des prothses fixes et amovibles transitoires la nouvelle DVO a ncessit une polymrisation du montage directeur (fig. 18) et la confection de deux porte-empreintes individuels perfors [8].

Empreintes des reconstitutions corono-radiculaires, montages directeurs polymriss (MDP) en place

Le premier temps clinique a t consacr lexcution simultane des prparations priphriques externes, des prparations internes des logements canalaires et des manuvres daccs au sulcus. La sance sest acheve avec ltape des empreintes en double mlange aux silicones rticulants par addition, MDP en place au maxillaire et la mandibule. Ces empreintes ont livr des moulages de travail qui ont permis la confection des reconstitutions corono-radiculaires et de 2 jeux de prothses transitoires fixes et amovibles monts sur articulateur la nouvelle DVO dfinie. Cette dmarche opratoire a t facilite par lutilisation de moulages en double base engrene et dune rplique du wax-up en pltre dur mont sur articulateur avec conservation des paramtres dfinis lors de ltude prprothtique : pente condylienne 30, angle de Bennet 15, tige incisive + 3 mm (fig. 19 et 20).

Mise en bouche des RCR et des prothses transitoires fixes et amovibles

Toutes les reconstitutions corono-radiculaires ont t scelles au ciment verre ionomre modifi par adjonction de rsine (Fuji Plus, GC#). Les prothses
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fixes provisoires radaptes (Unifast LC, GC#) ont t scelles avec un ciment polycarboxylate (Durelon, 3M#) et les prothses transitoires amovibles mises en bouche. Lincisive latrale mandibulaire droite (42) a t extraite lors de cette sance.

Phase prothtique de temporisation

Aprs validation des nouvelles conditions dquilibre occlusal, il est apparu logique daborder les thrapeutiques parodontales. Des contrles suivis et rguliers du patient sont imposs durant cette phase [9]. Laugmentation de la DVO na pas provoqu, dans les jours qui ont suivi, de ractions articulaires ou musculaires, lappareil manducateur semblant stre parfaitement adapt ces nouvelles conditions. Le patient a mme retrouv un certain confort. Ces rsultats positifs ont confort le schma occlusal choisi et dmontr le rle dterminant des prothses transitoires. Les prothses dusage ont t conues partir de cette nouvelle DVO de rfrence (fig. 21).

Amnagement tissulaire prprothtique maxillaire

Dans la mme sance, un dspaississement muqueux a t ralis au niveau des crtes des secteur 1 et secteur 2 en quartier dorange avec prlvement de tissu conjonctif pour accrotre la hauteur prothtique utilisable. Au niveau de 12, un lambeau en paisseur partielle a t ralis avec une incision djete en palatin. Le conjonctif prsent a t roul et sutur avec adjonction du greffon postrieur. Un rebasage laide de rsine prise retarde (Soft Liner, GC#) a t effectu au niveau de lintrados prothtique de la prothse amovible. Une rintervention au niveau antrieur par lambeau tract coronairement a t ralise aprs maturation gingivale (fig. 22).

Chirurgie parodontale mandibulaire

Un lambeau tract coronairement dissqu en paisseur partielle a permis de corriger la rcession gingivale au niveau de 33 (fig. 23). La cicatrisation parodontale acquise, les squences prothtiques conventionnelles ont pu tre entreprises.

Phases prothtiques dusage

La premire squence a t dvolue aux empreintes en deux tapes : la premire permettant dobtenir une reproduction des prothses fixes, la seconde, de type anatomo-fonctionnelle, fournissant le moulage pour la ralisation de la PAP. Squences opratoires Une prise dempreinte lalginate des deux arcades a t ralise avec les prothses transitoires fixes et amovibles en place et les moulages de travail issus des empreintes ont t transfrs sur larticulateur. Celui du maxillaire par lintermdiaire dun arc de transfert et celui de la mandibule grce aux cires de relation centre. Ces deux moulages monts sur articulateur en double base engrene permettront de construire une table incisive personnalise (TIP) objectivant les mouvements excentrs (fig. 24). La dynamique occlusale des futures ralisations prothtiques assurera une fonction canine stricte droite et gauche lors des diductions, une dsocclusion postrieure lors de la propulsion prise en charge par la prothse fixe, des contacts quilibrs et harmonieusement rpartis en occlusion dintercuspidie maximale. Au stade des essais, pour gagner en prcision et procder lquilibration des ralisations prothtiques sur articulateur, il a t jug plus facile de traiter simultanment les deux arcades.

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Empreinte maxillaire destine la prothse fixe

Selon J. Schittly, lobjectif est de fournir au laboratoire un moulage permettant la construction des prothses fixes dans un contexte prcis de la future PAPM [10]. Aprs la dpose, il nexistait plus aucune rfrence occlusale. Pour remdier cette lacune, il est possible de sappuyer soit sur la base docclusion maxillaire utilise lors des prcdents enregistrements, soit sur une rplique de la prothse transitoire amovible [3]. Il est apparu que le choix de cette dernire tait mieux adapt au contexte clinique. Lempreinte a t faite avec un porte-empreinte mandibulaire du commerce qui a lavantage, par sa forme, denglober les prparations. Son insertion totale a t contrle ainsi que son immobilit durant le temps de la prise dempreinte. Cette dernire a t effectue avec des silicones rticulants selon la technique classique du double mlange. La rplique de la prothse transitoire en place a t emporte dans lempreinte. Le moulage, transfr sur articulateur, a t prpar. Les lments de prothse fixe ont pu tre labors en tenant compte des exigences lies aux lments de la triade de Housset : rtention, stabilisation et sustentation, garants de la prennit de la future PAPM dusage (fig. 25 et 26). La conception prothtique de llment fix maxillaire comporte deux attachements extra-coronaires (VKS sg, Brdent#), parties mles, des fraisages permettent linscription de bras de stabilisation et de taquets msiaux au niveau de 13 et 23 et dune barre cingulaire (fig. 27 et 28). La prothse fixe maxillaire a t essaye au stade de larmature, du biscuit et de la finition. Lajustage a t contrl laide de Fitt Checker (GC#) (fig. 29).

Empreinte maxillaire anatomo-fonctionnelle destine la PAP

Un porte-empreinte individuel en rsine a t confectionn. Le jeu musculaire priphrique a t enregistr laide de Permadyne orange (3M Espe). Une empreinte globale est ralise laide de Permadyne bleue (3M Espe) emportant la prothse fixe maxillaire intgrant les attachements. Aprs traitement de lempreinte, la rplique de la prothse transitoire a t radapte, stabilise sur le moulage pour un enregistrement de la RC. Aprs transfert sur articulateur, un chssis rigide a t labor et le montage des dents ralis. Le choix sest port sur des dents en porcelaine Vita Lumin Vacuum et des dents en rsine Vita Physiodens uniquement en regard des attachements (fig. 30).

Empreinte mandibulaire destine la prothse fixe

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La ralisation de lempreinte mandibulaire a t conduite selon un protocole identique celui dcrit prcdemment pour le maxillaire. Une rplique de la prothse transitoire mandibulaire a t utilise. Le moulage a t transfr sur articulateur et prpar. La conception prothtique de llment fix mandibulaire comportait 4 fraisages principaux pour loger les taquets occlusaux relis par une barre coronaire. Un fraisage

11 pour insrer une barre corono-cingulaire aurait t inopportun compte tenu de la faible importance de ldentement [2] (fig. 31). La prothse fixe mandibulaire a t essaye au stade de larmature, du biscuit et de la finition et lajustage contrl laide de Fitt Checker (GC#) (fig. 32). Les dents 35 et 45 bordant ldentement tant supports de crochets de type Nally Martinet, les volumes coronaires ont t prvus pour le positionnement optimal du crochet esthtique . Le bras actif contournera la face linguale de la dent support et passera trs rapidement sous la crte marginale, prenant laspect dun Nally Martinet raccourci [11]. Ceci a t rendu possible par la ralisation de logettes dappui msiales assurant non seulement la sustentation dentaire, mais aussi la stabilisation du chssis (fig. 33).

Empreinte mandibulaire anatomo-fonctionnelle destine la PAP

La confection du porte-empreinte et lempreinte globale ont t conformes aux squences opratoires dcrites prcdemment : chssis confectionn et muni de selles porte-empreintes et de bourrelets docclusion (fig. 34) ; rglage des selles par les tests de Herbst ; zones trop compressives vrifies laide de Fitt Checker (GC#) ; joint priphrique excut laide de pte de Kerr verte ; empreinte moulant les surfaces ostomuqueuses laide dImpression Paste (SS White) (fig. 35). Au laboratoire, le moulage ayant permis la confection du chssis a t sectionn pour procder un coffrage de lempreinte et un repositionnement [12]. Sur le nouveau moulage, un montage esthtique et fonctionnel a t ralis avec des dents en porcelaine Vita Lumin Vacuum.

Essais cliniques

Les prothses fixes et amovibles maxillaires et mandibulaires ont t essayes et contrles pour vrifier leur correspondance avec la situation clinique tablie par les prothses transitoires [6] (fig. 36).

Mise en bouche

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Lquilibration occlusale a t ralise sur articulateur au laboratoire de prothse [4] (fig. 37). Avant scellement, les extrados des prothses fixes ont t vaselins et un fil de soie interdentaire pass en boucle au niveau des intermdiaires, ces artifices permettant denlever aisment les excs du matriau de fixation aprs la prise (fig. 38). Dans la mme sance, ont t raliss : les scellements des prothses fixes au ciment verre ionomre modifi par adjonction de rsine (Fuji Plus#, GC) ; linsertion des PAPM. Locclusion a t nouveau vrifie ce stade et lajustement contrl pour obtenir des conditions favorisant une occlusion quilibre (fig. 39).

12 Les prothses amovibles taient en harmonie avec les prothses fixes (fig. 40) et lintgration esthtique a t apprcie par le patient (fig. 41).

Phase de maintenance

Le rle de la maintenance et de contrles rguliers demeuraient primordiaux. Des visites rgulires ont d tre planifies pour vrifier ltat buccodentaire, le contrle de plaque, lajustage des prothses, les rapports avec les tissus gingivaux et muqueux et rectifier dventuelles interfrences occlusales [9]. Si ce suivi est assur, le pronostic peut tre envisag avec optimisme.

Conclusion La complexit dlaboration des prothses composites provient du nombre dtapes cliniques et de laboratoire quelles requirent. Pour la situation clinique prsente, la mise en uvre dune thrapeutique par prothse composite peut constituer une solution satisfaisante. Le succs du traitement exige cependant : un projet prothtique avec montages directeurs et cires de diagnostic [5] ; dvaluer la valeur des dents rsiduelles (intrinsque et extrinsque) [2] ; dapprcier la capacit du patient maintenir une hygine orale satisfaisante, garante de la prennit de la restauration prothtique [13]. La ralisation dune prothse composite ncessite un investissement temporel et matriel lourd pour le patient, le praticien et le prothsiste. De nombreuses tapes et de nombreux changes entre le laboratoire et le cabinet permettent dassurer un rsultat satisfaisant pour lensemble des protagonistes [14]. Lensemble de ces raisons impose ltablissement dun diagnostic prcis et dun plan de traitement dtaill. Remerciements au Laboratoire SOCA, dpartement Cristal et plus particulirement M. Blondel (coordinateur), M. Nauzes (mtallurgie), M. Bellamy (cramique) et Mlle Sauzde (amovible).

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fig. 1 Vue exobuccale du sourire, tat initial.fig. 2 Anciennes PAPM ralises 15 ans auparavant : noter lusure des dents en rsine.fig. 3 Arcade maxillaire : crtes postrieures hypertrophiques.fig. 4 Usure du bloc antrieur mandibulaire.fig. 5 Radiographie panoramique.fig. 6 Radiographies rtro-alvolaires maxillairefig. 7 et mandibulaire.fig. 8 Vues endobuccales :a sans PAPM ;b avec PAPM. Noter linocclusion des secteurs postrieurs.fig. 9 tude prprothtique sur articulateur.fig. 10 Analyse sur articulateur, tige incisive 0.fig. 11 Analyse sur articulateur, tige incisive + 3 mm.fig. 12 Montages directeurs et cires de diagnostic.fig. 13 Montages directeurs et cires de diagnostic.fig. 14 Restaurations par prothses fixes dento- et implanto-portes maxillaires.fig. 15 Restaurations par prothses fixes dento- et implanto-portes mandibulaires.fig. 16 Restaurations par prothse composite maxillaire avec :a attachements extra-coronaires ;b crochets.fig. 17 Restaurations par prothse composite mandibulaire avec :a attachements extracoronaires ;b crochets.fig. 18 Montages directeurs polymriss.fig. 19 Prothses transitoires fixes et 2e jeu de prothses amovibles conformes au projet prothtique.fig. 20 Prothses transitoires fixes et 2e jeu de prothses amovibles conformes au projet prothtique.fig. 21 Vue endobuccale, 7 jours aprs la pose des prothses transitoires.fig. 22 Chirurgie parodontale maxillaire par greffe de conjonctif enfouie.fig. 23 Chirurgie parodontale mandibulaire par lambeau dplac coronairement.fig. 24 Table incisive personnalise en rsine, sculpte par les excursions du pointeau incisif lors des guidages tablis par les prothses transitoires.fig. 25 a Prparations.b Empreinte maxillaire destine la prothse fixe.fig. 26 Moulage servant llaboration de la prothse fixe maxillaire.fig. 27 Armature maxillaire : vue palatine.fig. 28 Essai clinique :a vue vestibulaire ;b vue occlusale.fig. 29 Essayage de la prothse fixe maxillaire :a vue vestibulaire ;b vue occlusale.fig. 30 Ralisation maxillaire fixe

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et amovible avant essai clinique.fig. 31 Essai clinique :a vue vestibulaire de larmature mandibulaireb et de la prothse cramomtallique.fig. 32 a Armature mandibulaire ;b essai clinique de la prothse cramo-mtallique en vue occlusale.fig. 33 Morphologie coronaire pour crochet de Nally Martinet esthtique.fig. 34 Chssis mandibulaire muni de selles porte-empreintes et de bourrelets docclusion en stents.fig. 35 Empreinte partielle de correction (Impression paste ZnO-Eugnol).fig. 36 Montages sur cire :a dents Vita Lumin Vacuum maxillaireb et mandibulaire ;c vues cliniques lors de lessai des prothses maxillairesd et mandibulaires.fig. 37 quilibration occlusale sur articulateur.fig. 38 Prparations des prothses fixes avant scellement.fig. 39 Vue endobuccale, le jour de lintgration esthtique et fonctionnelle des prothses composites.fig. 40 Noter lintgration et la transition entre prothse fixe et prothse amovible.fig. 41 Vue exobuccale finale.

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