PSICOSIS INJERTADA O RETRASO MENTAL? A PROPSITO DE UN CASO.

Trigo Campoy, Amanda; Yebra Rotger, Magdalena; Ruiz de la Hermosa Gutirrez, Laura; Ban Gonzlez, Sara Mara; Vanesa Pastorelli, Romina. Hospital Mateu Orfila amandatrigo@telefonica.net

RESUMEN: Un trastorno mental puede o no puede presentarse con una discapacidad intelectual y la discapacidad intelectual puede o no puede presentar trastornos mentales. El trastorno mental es causa, sntoma o efecto en el curso de una discapacidad intelectual?. Presentamos el caso de una paciente con retraso mental e importantes alteraciones de conducta que han precisado mltiples ingresos y posterior derivacin a un centro especializado. La importancia del caso radica en la dificultad diagnstica y la dificultad de tratamiento farmacolgico y psicolgico efectivo.

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CASO CLNICO

Paciente mujer de 28

aos conocida

en

el

servicio que acude a

urgencias tras

comportamientos disruptivos en la va pblica.

Antecedentes personales:

Somticos: Alrgica a Penicilina. No patologa mdico-quirrgica de inters. Psiquitricos: Realiza seguimiento en Salud Mental desde abril de 2006 por alteraciones de conducta. Mltiples ingresos psiquitricos en UHB por motivo similar al actual. Dichas alteraciones de conducta han motivo hasta 11 ingresos en los ltimos 12 meses por comportamientos disruptivos reiterados y gestos autolticos (se tira en el suelo en mitad de la va pblica.), realizados de forma impulsiva, con escasa capacidad para valorar el riesgo que sus conductas pueden suponer para ella misma y otras personas. Todos se han producido como respuesta a situaciones cotidianas vividas como estresantes por la paciente, en relacin con su escasa capacidad de adaptacin y afrontamiento de estas situaciones generadoras de ansiedad. Estas alteraciones del comportamiento son mucho ms frecuentes por las tardes y fines de semana, cuando la paciente est sola sin ningn tipo de apoyo y/o contencin institucional. Durante los aos de seguimiento ha presentado sintomatologa psictica consistente en interpretaciones delirantes de la realidad carentes de toda lgica y con razonamiento pobre. Marcada autorreferencialidad con su entorno social (familiares y ex pareja) y posibles alucinaciones auditivas en forma de voces en su cabeza que le insultan y desprecian. Ideas de perjuicio referidas a su madre. Ansiedad e inquietud en relacin con pesadillas e incremento de imgenes y pensamientos de contenido sexual y caractersticas obsesivoides. Siendo diagnosticada de Esquizofrenia Simple. Ha sido tratada con mltiples antipsicticos (risperidona, quetiapina, olanzapina,

palinperidona, aripiprazol, clorpromazina, levopromazina.) con mala respuesta teraputica y aparicin de efectos secundarios. Tambin se le han pautado eutimizantes con finalidad de disminuir el nivel de angustia acompaante y descontrol de impulsos, antidepresivos y benzodiacepinas desde inicio del seguimiento psiquitrico. En 2008 se lleva a cabo la Administracin de Matrices progresivas de Raven. Resultados equivalentes a la inteligencia de una nia de 9-12 aos, diagnostico de Retraso Mental Leve. Los pacientes con este nivel de retraso suelen desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante los aos preescolares, tienen insuficiencias mnimas en las reas sensorio motoras y con frecuencia no son distinguibles de otros nios sin retraso mental hasta edades posteriores. Acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonoma mnima, pero pueden necesitar supervisin, orientacin y asistencia, especialmente en situaciones de estrs social o econmico desusado. Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retraso mental leve -212 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos supervisados. Familiares: madre diagnosticada de Esquizofrenia Paranoide Biogrficos: Es la menor de tres hermanos. Soltera. Madre de una nia de 5 aos, en el momento actual la tutela de la hija la tiene la abuela materna. Relacin de pareja de tres meses de duracin hace 6 aos. Durante 6 meses ha estado ingresada en Unidad de Media Estancia. Al alta vive en un piso ella sola, gastos a cargo de Servicios Sociales, la familia y Pensin No Contributiva que percibe la paciente y acude a diario a Centro de Da. Se intenta tramitar plaza en piso tutelado pero la paciente no acepta. En el momento actual en trmites de demanda de Incapacitacin instada por el Ministerio Fiscal y derivacin a un Centro Especializado.

Exploraciones complementarias:

Hemograma y bioqumica: sin alteraciones significativas TAC craneal: sin hallazgos patolgicos. EEG: no patologa valorable.

Exploracin psicopatolgica:

Actitud colaboradora parcial. Ansiedad moderada. Episodios ocasionales de inquietud psicomotriz, con crisis de irritabilidad siempre de forma secundaria a la no satisfaccin de sus demandas. Humor disfrico que se combina con periodos de hipotimia subdepresiva. No ha presentado sntomas psicticos positivos (delirios y alucinaciones) graves y/o persistentes; puntualmente ideacin autorreferencial que mejora con dosis bajas de antipsicticos. No alucinaciones auditivas. Discurso reiterativo con pensamientos intrusivos, reiterativos y de caractersticas obsesivoides que le generan gran ansiedad. Pobreza del contenido del pensamiento. Disminucin de la capacidad de juicio y escasa lgica en los razonamientos. Nula capacidad de insight. Tendencia al abandono del autocuidado y la higiene personal. Cumplimentacin del tratamiento farmacolgico. Durante el ingreso se realiza evaluacin global de las capacidades cognitivas de la paciente y funcionabilidad de la misma en las actividades de la vida diaria, as como su capacidad de adaptacin y comprensin de las diferentes situaciones. Se pasa la prueba del WAIS III (Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos III). Dicha prueba est destinada a medir la capacidad intelectual en todas reas. Dicho test tiene en cuenta las tareas de aprendizaje (capacidades educativas porque est en la base de los constructos) del sujeto tanto a nivel educacional como la experiencia. Ante la prueba se muestra colaboradora. Atiende a las instrucciones y afirma que comprende la tarea a realizar. Presenta dificultades en la atencin. Se tiene en cuenta que curso de la enseanza bsica obligatoria (EGB) con dificultades de aprendizaje y sin finalizar, segn ella -312 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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manifiesta. Se concluye retraso mental moderado. Manifiesta una dificultad de aprendizaje, lo que conlleva dificultades en la adaptacin en la vida adulta al no disponer de las habilidades necesarias tanto en las situaciones nuevas como para poder afrontar los conflictos inter e intrapersonales. Dificultad de adaptacin en todas las reas que conlleven el desarrollo de funciones cognitivas y de razonamiento abstracto.

Diagnstico:

Retraso Mental Moderado

Plan, destino y tratamiento al alta:

Se procede al alta para traslado a Centro Residencial para Disminuidos. Acudir a prxima cita con su psiquiatra de referencia. Tratamiento farmacolgico: Amisulprida 400mg (0-0-1), Topiramato 200mg (1-0-1), Topiramato 100mg (0-1-0), Clonazepam 1mg (1-1-0), Clonazepam 2mg (0-0-1), Gabapentina 300mg (1-1-0), Gabapentina 600mg (0-0-1), Levopromazina 100mg (0-0-1), Lormetazepam 2mg al acostarse.

DISCUSIN

Un trastorno mental puede o no presentarse junto a una discapacidad intelectual y la discapacidad puede a su vez presentar trastornos mentales. Se estima que las enfermedades mentales son entres dos y tres veces ms frecuentes en personas con retraso mental. Sin embargo un diagnstico psiquitrico preciso resulta difcil debido a la escasa habilidad para comunicar con estos pacientes y la dificultad para diferenciar los sntomas maladaptativos inherentes a la deficiencia intelectual con sntomas propios de enfermedades psiquitricas especficas. En la mayora de los casos se constata una dificultad en dilucidar si el proceso es una discapacidad intelectual injertada en el curso de cuadros psicopatolgicos graves o si aparece un cuadro psicopatolgico severo injertada en el cuadro de discapacidad intelectual; adems los cuadros que pueden cursar con una discapacidad mental son muy variados, lo que origina una dificultad aadida a la hora de la evaluacin y del pronstico, ya que en mltiples ocasiones aparecen causas mltiples y asociadas entres s. Esta dificultad se observa en nuestra paciente, al inicio del seguimiento psiquitrico es diagnosticada de una Esquizofrenia Simple vs Esquizofrenia no especificada, posteriormente tras la administracin de las matrices progresivas de Raven se diagnostica de Retraso Mental Leve o Psicosis Injertada y en la actualidad despus de administracin de WAIS III, la edad de la paciente y el predominio de sntomas conductuales en los ltimos -412 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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ingresos es diagnosticada de un Retraso Mental Moderado. Existen varios procedimientos que pueden ser empleados para la evaluacin de la discapacidad mental, pero ninguno de ellos posee un valor absoluto y debe ser estudiado el caso de forma individual y por equipos interdisciplinares. En un estudio realizado en el ao 1986 se observa que los trastornos cognitivos ms frecuentes en los pacientes con discapacidad intelectual sin asociacin con otro trastorno mental son las perseveraciones. Una de las caractersticas constantes en las entrevistas con nuestra paciente es el discurso reiterativo y perseverante que presenta. En relacin a los trastornos afectivos, tanto en el grupo de pacientes con discapacidad intelectual y trastorno mental como nicamente en discapacidad intelectual lo que ms sobresale es la presencia de cuadros depresivos y en un segundo lugar la extrema irritabilidad y la inadecuacin en la expresin de efectos. En cuanto a los trastornos de conducta se presentan en una proporcin similar en ambos grupos aunque los trastornos de conducta importantes son ms evidentes en presencia de un trastorno mental. La OMS elabor un modelo de clasificacin y evaluacin de las dificultades intelectuales y psico-sociales en la discapacidad intelectual. Los apartados bsicos de este modelo son los siguientes: Dificultades intelectuales Dificultades del estado de conciencia Dificultades del sueo Dificultades de atencin Dificultades de la memoria Dificultades de los procesos d pensamiento y lenguaje Dificultades para la evaluacin de la realidad Dificultades para el control de los impulsos Dificultades en el rea volitiva Dificultades en el rea del humor y los afectos, y Dificultades psicomotoras La ventaja de este modelo es incluir una perspectiva longitudinal. Dicha perspectiva se consigue realizando una evaluacin de base al inicio, tras ella se supone que se instaura durante un perodo de tiempo un tratamiento rehabilitador, re-educativo y re-sociabilizador; posteriormente se realiza una nueva re-evaluacin con la misma escala y la OMS recomienda que estas reevaluaciones se realicen cada cuatro semanas de tratamiento. La escala consta de 11 apartados que comprenden 54 tems concretos y los evala desde la ausencia de la dificultad a la severidad y constancia/persistencia de la dificultad intelectual y psico-social. La intervencin teraputica debe tender a realizarse lo ms precoz posible, tendiendo a tratamientos integrados: la estimulacin precoz, sensorial, motora, social y cognitiva,

psicofarmacolgicos, psicoterapias, sobre todo la orientacin familiar y las terapias conductuales y el apoyo social. -512 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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La actuacin preventiva es la de mayor importancia y de accin ms eficaz.

BIBLIOGRAFA Gonzlez Castan, D. Retraso Mental: nuevos paradigmas, nuevas definiciones. Vertex Rev. Arg. de Psiquiat., 2000; Vol XI: 267-272. Gonzlez Botella, S, Gonzlez Garca, A. Prevencin de la subnormalidad mental. Ed. Ministerio Sanidad y Consumo. Madrid, 1984. Moor, L. Test mentales en Psiquiatra Infantil. Ed. Toray-Masson. Barcelona, 1969. Morn Snchez, I, Salesa, MA. Retraso Mental y Efectos Secundarios, una relacin frecuente. 11 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2010. Febrero-Marzo 2010. Pedreira Massa, JL. Psicopatologa y discapacidad intelectual: Rescatar de un olvido/2.

Psiquiatria.com. Vol. 09, nm 4. Diciembre 2005. Pedreira Massa, JL. Psicopatologa y discapacidad intelectual: Rescatar de un olvido/3.

Psiquiatria.com. Vol. 09, nm 4. Diciembre 2005.

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