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NN 41aos Masculino.

Celica, 26/03/1972 Celica Celica Ninguna Primaria Agricultor Mestiza Catlica Izquierda O Rh positivo 26/06/2013

- Prurito generalizado - Coloracin amarillenta de la piel

Paciente con antecedente de Colelitiasis diagnosticada hace 3 aos y sin tratamiento alguno, refiere presentar desde hace aproximadamente 30 das, y sin causa aparente, prurito generalizado de leve intensidad, el mismo que se intensifica progresivamente con el paso de los das, acompaado de ictericia en escleras, mucosas y posteriormente en piel, ms coluria y acolia, razn por la cual acude a facultativo quien trata con antihistamnicos. Posteriormente al no ceder el cuadro acude nuevamente a facultativo quien lo refiere a esta casa de salud.

Piel y tegumentos : prurito generalizado, ictericia Aparato digestivo: acolia Aparato urinario: coluria Aparato hematolgico: ictericia

La paciente no refiere molestias en el resto de Aparatos y Sistemas.

Colelitiasis diagnosticada hace 3 aos

Ninguno

Hijo: Hipertensin Arterial

Hbitos Fisiolgicos Miccin: 4-6 veces al da. Deposicin: 1-2 veces al da Alimentacin: 3 veces al da (cereales, carbohidratos) Horas de sueo: 9 - 10 horas Otros Hbitos Alcohol: Cigarrillo: Automedicacin:

Paciente habita en casa de madera con 2 dormitorios, en los cuales reside con 10 miembros ms de su familia, cuenta con el servicio de luz elctrica, pero carecen de alcantarillado y agua potable. La deposicin la realizan al aire libre, y el agua es provista desde una vertiente natural. Los ingresos son provistos por los padres y hermanos mayores.

Directa del paciente

Ninguno

AGRUPACIN SINDRMICA

SNDROME DIGESTIVO SNDROME HEMATOLGICO

Temperatura: 36.5C (Axilar) TA: 110/60 mm Hg FR: 19 rpmin. FC: 60 lpmin.

Medidas Antropomtricas: Peso: 54.2Kg Talla: cm IMC: 13.23

Estado de Conciencia: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona

Fascies: Psicoexpresiva: intranquila. Somatoexpresiva: ictrico


Actitud y decbito: decbito dorsal activo. Edad aparente: no concuerda con la real. Marcha: eubsica.

- Estado Nutricional: Distrfico - Piel y faneras:


Piel caliente, ictrica, descamativa, con presencia
de costras en trax anterior y en miembros superiores e inferiores. Elasticidad y turgencia conservadas. Se evidencia disminucin de panculo adiposo.
Uas de implantacin normal.

- Llenado capilar:

3 segundos.

CABEZA: Normoceflica

OJOS: Pupilas isocricas fotorreactivas Escleras ictricas NARIZ: fosas nasales permeables OIDOS: Conducto auditivo externo permeable BOCA: Mucosas orales secas

CUELLO

Movimientos conservados No adenopatas

TORAX
-INSPECCIN Simtrico Arcos costales visibles Presencia de costras dispersas en piel de trax anterior Piel ictrica - AUSCULTACIN

Corazn: rtmico, R1 y R2 normales Pulmones: buena entrada de aire, Murmullo vesicular conservado; no estertores.

ABDOMEN
INSPECCIN: - SImtrico - Piel ictrica PALPACIN: - Suave - Depresible - Dolor a la palpacin profunda +/4 en hipocondrio derecho - Murphy negativo

PERCUSIN: - Normal AUSCULTACIN:


- RHA normales

REGIN LUMBAR : normal REGIN ANO-GENITAL: No se explora EXTREMIDADES: Simtricas, pulsos presentes, tono y fuerza muscular conservada. Piel seca e ictrica, con presencia de costras diseminadas en miembros superiores e inferiores. No edema.

SNDROM E

PATOLOGA

Icteri cia

Coluria

Acolia

Dolor Abdom inal

Prurito

Prdida de peso

Murphy negativo

Coledocolitiasi s Colelitiasis

+
+

+
+ +

Colangitis
Hepatitis

+
+ + + + + + + +

+
+ +

+
+ + +

+
+ + + + + + +

SNDROM E DIGESTIV O

Cirrosis Obstruccin Intracanicular por parsitos Enfermedad de Gilbert Ca heptico Ca de cabeza de pncreas Pancreatitis

+ + + +

+ +

SNDROM E HEMOLTI CO

Anemia Hemoltica

Leucocitos Glbulos Rojos Hemoglobina Hematocrito VCM MCH C.C.M.H. Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basfilos Plaquetas

26 06 2013 9.5 K/ul 3.96 M/ul

27 06 - 2013 8.1 K/ul 4.40 M/ul

11.9 g/dl
37 % fL pg g/dl 57 % 39% 2% 2% % 287000

12.9 g/dl
40 % fL pg g/dl 56 % 38% 3% 3% % 292000

26/06/2013 Urea Creatinina Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta TGO TGP TP TPT 23.3 mg/dl 0.82 mg/dl 13.8 mg/dL 8.25 mg/dL 4,.83 mg/dL 69 58 12 39

27/07/2013 21 0.60 14.42 12.8

1.62
79 59

INR
PCR GGT

1.15
<6 106.1 <6 191

26/06/2013 Lipasa Amilasa Hepatitis A Hepatitis C 63.6 19 41 Negativa Negativa

Glucosa BUN
FA LDH

85
10 965 201

Valor Calcio
Sodio Potasio

1.29
139 4.2

Colelitiasis Grado II Coldoco y vas biliares intrahepticas dilatadas Hepatitis ???

1. COLEDOCOLITIASIS