DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL R.I UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Alamat : Jl. Kalimantan no. 37 Telp.

/ Fax (0331) 323450 Jember

UJIAN TENGAH SEMESTER Th. AKADEMIK 2011/2012 MATA KULIAH HARI/TANGGAL JUMLAH SOAL WAKTU : ILMU KEPERAWATAN DASAR IIB (Praktikum) : RABU / 28 MARET 2012 : 1 Soal ( Kasus 1) : 60 MENIT

Petunjuk mengerjakan soal : 1. Berdoalah sebelum mengerjakan soal ujian 2. Jawablah pertanyaan pada lembar jawaban sesuai ketentuan 3. Soal harap dikumpulkan kembali bersama lembar jawaban 4. Selamat mengerjakan Kasus 1 Seorang perempuan berusia 60 tahun dibawa ke rumah sakit karena mengalami kesulitan bernapas sejak dua hari yang lalu. Pasien mengatakan sejak dua hari yang lalu sulit bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental. Pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas berat karena mudah lelah. Hal ini menyebabkan pasien lebih banyak berada di tempat tidur. Makan, minum dan buang air (BAB dan BAK) dilakukan diatas tempat tidur. Sejak seminggu yang lalu pasien tidak nafsu makan. Makan hanya habis porsi. Keluarga pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami hipertensi terkontrol. Setahun yang lalu suami pasien meninggal. Hal ini menyebabkan pasien sedih dan sejak saat itu kondisi kesehatan pasien semakin menurun. Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda vital diketahui tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi pernapasan 25 x/menit, frekuensi nadi 85 x/menit dan suhu 370C. Bunyi napas ronkhi, terlihat menggunakan otot-otot bantu pernapasan, pasien tampak lemah. Pada area punggung dan bokong tampak adanya luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm. Pasien mengatakan merasa nyeri pada area yang lecet tersebut. Turgor kulit pasien tampak tidak elastis. Berat badan 40 Kg, dan tinggi badan 160 cm. Berat badan sebelum sakit 56 Kg. Keluarga mengatakan selama ini pasien belum pernah berobat dan tidak mengetahui cara mengatasi keluhan-keluhan tersebut. Hasil pemeriksaan diagnostik diketahui adannya kardiomegali (pembesaran jantung) dan terlihat kabut tipis (gambaran pneumonia). Pertanyaan: 1. Tentukan data obyektif dan data subyektif dari kasus diatas 2. Lakukan analisa data dengan cara mengklasifikasikan data-data tersebut yang mendukung masalah keperawatan 3. Tentukan metode pengkajian yang digunakan untuk memperoleh data-data tersebut. ***SEMOGA SUKSES***

Jawaban: 1. DO= -TD=150/100 mmHg -FP=25x/menit -FN=85x/menit -Suhu=37c -BB=40kg, TB=160cm -BB (SS)= 56 kg -turgor tidak elastis -bunyi napas ronkhi -menggunakan otot-otot bantu pernapasan -pasien tampak lemah -pada area punggung dan bokong terdapat luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm -adanya kardiomegali -terlihat kabut tipis pada paru DS= -pasien mengatakan mengalami kesulitan bernapas sejak 2 hari yang lalu -pasien mengatakan 2 hari yang lalu mengalami kesulitan bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental. -pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah aktivitas ringan -pasien mengatakan lebih banyak d tempat tidur dan melakukan BAK dan BAB di atas tempat tidur -pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan -pasien mengatakan hanya habis porsi jika makan -keluarga pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu pasien mengalami hipertensi terkontrol -keluarga pasien mengatakan setahun yang lalu pasien ditinngal mati suaminya 2. Diagnosa keperawatan a. -Mx: gangguan bersihan jalan napas -eti: adanya sekret kental pada saluran napas -DO: TD=150/100 mmHg, FP=25x/menit, FN=85x/menit, bunyi napas ronkhi menggunakan otot-otot bantu pernapasan DS: pasien mengatakan mengalami kesulitan bernapas sejak 2 hari yang lalu pasien mengatakan 2 hari yang lalu mengalami kesulitan bernapas disertai batuk dengan sekret (lendir) kental, pasien merasa sulit bernapas dan cepat lelah terutama setelah aktivitas ringan. -Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. b. Mx: Gangguan kekurangan volume cairan (Hipovolemi) -Et: kurangnya intake cairan tubuh

-DO: turgor kulit tampak tidak elastis, berat badan menurun dari 56 kg menjadi 40 kg. -DS: pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan. -Dx: gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu.

c. Mx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh -Et: menurunnya nafsu makan (anoreksia) dan perubahan pola makan -DO: berat badan menurun dari 56 kg ke 40 kg -DS: pasien mengatakan sejak seminggu yang lalu tidak nafsu makan, pasien mengatakan ia hanya mengabiskan dari porsi makan biasanya. -Dx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. d. Mx: Risiko Infeksi - eti: perkembangan bakteri patogen yang ada pada luka lecet di sekitar bokong dan punggung. -DO: tampak adanya luka lecet dengan diameter sekitar 10 cm. -DS: -Dx: Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm.

e. Mx: Gangguan Intoleransi aktivitas -Et: adanya kardiomegali -DO: terdapat takhipnea (RR=25x/menit), FN=85x/menit, TD=150/100 mmHg. -DS: pasien mengatakan sulit bernapas dan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan, pasien mengatakan tidak mampu beraktivitas berat karena mudah lelah, pasien mengatakan ia lebih banyak menghabiskan harinya di tempat tidur , pasien mengatakan melakukan BAB dan BAK di tempat tidur. -Dx: gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengankardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan.

f. Mx: Kurangnya pengetahuan terhadap kebutuhan tindakan -Et: rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan. -DO: -DS: keluarga mengatakan selama ini pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. -Dx: Gangguan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya.

3. Rencana asuhan keperawatan a. Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. Tujuan: mempertahankan jalan napas Kriteria hasil: pasien dapat menunjukkan tidak kesulitan saat batuk, pasien dapat bernapas tanpa menggunakan otot aksesori, pasien menunjukkan perilaku memperbaiki jalan napas, pasien dapat mengeluarkan secret dengan batuk efektif, tidak lagi terdengar bunyi ronkhi. Intervensi keperawatan: Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, imma, kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Rasional: penurunan bunyi napas ateletaksis, ronki indikasi akumulasi secret/ ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptosis. Rasional: pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut. Auskultasi area paru, catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius misal: creckels dan wheezing. Rasional: penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidassi dengan cairan. Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Creckle, ronkhi dan wheezing terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan napas/ obstruksi. Berikan pasien posisi semi atau fowler, bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam. Rasional: meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan peningkatan gerakan secret agar mudah dikeluarkan. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu. Rasional: mencegah obstruksi/ aspirasi. Suction dilakukan apabila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.

 Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali bila terjadi kontraindikasi. Tawarkan air hangat daripada air dingin. Rasional: membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernapasan. b. gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. Tujuan: menjaga keseimbangan volume cairan Kriteria Hasil: terjadi keseimbangan masukan dan keluaran cairan, turgor kulit normal dan mukosa lembab, berat badan pasien ideal, karakter urin normal kembali. Kaji perubahan tanda vital (peningkatan suhu/demam memanjang, takikardi, hipertensi ortostatik) Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah) Catat laporan mual dan muntah Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urin. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Ukur berat badan pasien sesuai indikasi Tekankan cairan sedikitnya 2500ml/hari atau sesuai kondisi pasien. c. Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. Tujuan: mempertahankan keseimbangan nutrisi dengan keperluan tubuh Kriteria Hasil:passien berhasil mmebersihkan mulut dari sputum, tidak terdengar bising usus, berat badan ideal, tidak ada distensi abdomen. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misal: sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan bantuan untuk membersihkan mulut setelah muntah, tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam sebelum makan Auskultasi bunyi usus. Observasi distensi abdomen Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang, krekers) dan atau makanan yang menarik untuk pasien. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. d. Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm Tujuan: mencegahpeningkatan risiko infeksi pada daerah yang luka Kriteria hasil: tanda-tanda infeksi dan peradangan berkurang, pasien dapat membersihkan daerah perinelnya dengan baik. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan Pasang kateter dan perawtan perineal yang baik

 Ajarkan pasien untuk membersihkan daerah perinelanya Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh Posisikan pasien pada posisi semi Fowler e. gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Tujuan: meningkatkan kemampuan aktivitas pasien Kriteria hasil: pasien menyatakan penuruanan pada tingkat kelelahan dan kelemahan saat atau setelah aktivitas, pasien mengetahui pentingnya pengobatan dan istirahat, pasien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan baik, penggunaan menejemen stress yang baik. f. evaluasi respon pasien terhadao aktivitas catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah akivitas berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi Dorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. Tujuan: meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang pneumonia Kriteria hasil: pasien dapat menyatakan ketidakmampuan dalam menghadapi penyakit, pasien mengetahui informasi mengenai pneumonia, pasien menyadari pentingnya melanjutkan batuk efektif dan perlunya melanjutkan terapi antibiotik. Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan Tikankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi dengan tepat Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.

4. Implementasi keperawatan

a. Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. Implementasi keperawatan: Telah dikaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, imma, kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Rasional: penurunan bunyi napas ateletaksis, ronki indikasi akumulasi secret/ ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. Telah dicatat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptosis. Rasional: pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut. Talah diauskultasi area paru, catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius misal: creckels dan wheezing. Rasional: penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidassi dengan cairan. Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Creckle, ronkhi dan wheezing terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan napas/ obstruksi. Telah diberikan pasien posisi semi atau fowler, bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam. Rasional: meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area ateletaksis dan peningkatan gerakan secret agar mudah dikeluarkan. Telah dibersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu. Rasional: mencegah obstruksi/ aspirasi. Suction dilakukan apabila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. Telah dipertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali bila terjadi kontraindikasi. Tawarkan air hangat daripada air dingin. Rasional: membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. Telsh diberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk atau menekan pernapasan. b. gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. Implementasi keperawatan: Telah dikaji perubahan tanda vital (peningkatan suhu/demam memanjang, takikardi, hipertensi ortostatik) Telah dikaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah) Telah dicatat laporan mual dan muntah Telah dipantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urin. Telah dihitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak tampak. Telah diukur berat badan pasien sesuai indikasi Telah diberikan cairan sedikitnya 2500ml/hari atau sesuai kondisi pasien. c. Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. Implementasi keperawatan:

 Telah diidentifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misal: sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnea berat, nyeri. Telah diberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Telah diberikan bantuan untuk membersihkan mulut setelah muntah, tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan Telah dijadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya satu jam sebelum makan Telah diauskultasi bunyi usus. Telah diobservasi distensi abdomen Telah diberikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang, krekers) dan atau makanan yang menarik untuk pasien. Telah dilakukan evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. d. Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm. Implementasi keperawatan: Telah dilakukan observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan Telah dipasang kateter dan perawtan perineal yang baik Telah diajarkan pasien untuk membersihkan daerah perinelanya Telah diberikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh pasien telah diposisikan pada posisi semi Fowler e. gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Implementasi keperawatan: Telah dievaluasi respon pasien terhadao aktivitas Telah dicatat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah akivitas Telah diberikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi Telah dilakukan dorongan pada pasien untuk menggunakan manajemen stress dan pengalih yang tepat Telah dijelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat Telah dilakukanbantuan terhadap pasien untuk memilih posisi yang nyaman untuk istirahat Telah diberikan bantuan aktivitas perawatan diri yang diperlukan f. Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. Implementasi keperawatan: Telah dikaji fungsi normal paru, patologi kondisi Telahn didiskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan kesembuhan Telah diidentifikasi perawatan diri dan kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah Telah diberikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal Telah ditekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan

Telah ditekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan Telah dibuat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan Telah ditekankan pentingnya melanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi dengan tepat Telah diidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.

5. Evaluasi Keperawatan Dx: gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran napas ditandai dengan bunyi napas ronkhi dan perasaaan sulit bernapas disertai batuk dengan sekret kental. Evaluasi terhadap respon pasien: 1. Subjektif: pasienmengatakan telah mampu mengeluarkan sekret dengan batuk efektif dan tidak kesulitan lagi saat batuk. 2. Objektif: berdasarkan foto toraks sekret di lapang paru telah berkurang Evaluasi terhadap pencapaian 1. Tujuan: jalan napas berhasil dipertahankan 2. Kriteria hasil: pasien dapat menunjukkan tidak kesulitan saat batuk, pasien telah dapat bernapas tanpa menggunakan otot aksesori, pasien telah menunjukkan perilaku memperbaiki jalan napas, pasientelah mampu mengeluarkan secret dengan batuk efektif, tidak lagi terdengar bunyi ronkhi. Asuhan keperawatan dihentikan. Dx: gangguan kekurangan volume cairan (hipovolemi) berhubungan dengan intake cairan tubuh yang kurang ditandai dengan turgor kulit yang tampak tidak elastis dan pasien mengatakan tidak nafsu makan sejak seminggu yang lalu. Evaluasi terhadap respon pasien: a. Subjektif: pasien mengatakan kulitnya tidak kering lagi dan badannya tidak lemah lagi. b. Objektif: masukan dan keluaran uri n seimbang, membran mukosa lembab, tidak sering mual dan muntah lagi. Evaluasi terhadap pencapaian a. Tujuan: keseimbangan volume cairan sudah tercapai b. Kriteria Hasil: tercapai keseimbangan masukan dan keluaran cairan, turgor kulit normal dan mukosa lembab, berat badan pasien telah ideal, karakter urin normal kembali. Asuhan keperawatan dihentikan. Dx: Gangguan kurangnya nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan dan perubahan pola makan ditandai dengan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 40 kg dan pasien mengatakan sejak seminggu lalu tidak nafsu makan. Evaluasi terhadap respon asien:

1. Subjektif: pasien mengatakan mulutnya masih kotor dan merasa sakit perut. 2. Objektif: masih terdapat sisa sputum dan darah dimulut, bising usus masih terdengar . Evaluasi terhadap pencapaian 1. Tujuan: mempertahankan keseimbangan nutrisi dengan keperluan tubuh. 2. Kriteria Hasil: passien belum berhasil membersihkan mulut dari sputum, tidak terdengar bising usus, berat badan ideal, tidak ada distensi abdomen. Asuhan keperawatan perlu dilanjutkan. Dx: Risiko infeksi berhubungan dengan perkembangan bakteri patogen pada daerah luka di bokong dan punggung ditandai dengan adanya luka lecet berdiameter 10 cm Evaluasi terhadap respon pasien: 1. Subjektif: pasien mengatakan lukah mengering pada bokong sudah mengering dan tidak nyeri lagi 2. Objektif: luka terlihat mengering dan steril dari bakteri Evaluasi terhadap pencapaian: 1. Tujuan: risiko infeksi pada daerah yang luka dapat dicegah 2. Kriteria hasil: tanda-tanda infeksi dan peradangan telah berkurang, pasientelah mampu membersihkan daerah perinelnya dengan baik. Asuhan keperawatan dihentikan. Dx: gangguan intoleransi aktivitas berhungan dengan kardiomegali ditandai dengan takhipnea (RR=25x/menit) dan pasien yang mengatakan mudah lelah terutama setelah beraktivitas ringan. Evaluasi terhadap respon pasien: 1. Subjektif: pasien mengatakan tetap lelah saat atau setelah melakukan aktivitas 2. Objektif: pasien masih terlihat kurang memperhatikan personal higine. Evaluasi terhadap pencapaian: 1. Tujuan: pasien tetap tidak mau melakukan aktivitas 2. Kriteria hasil: pasien menyatakan tetap lelah dan lemah saat atau setelah beraktivitas, pasien tidak dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan baik, pasien tidak dapat menggunakan menejemen stress yang baik. Asuhan keprawatan perlu dimodifikasi ulang. Dx: Gangguan kurangnya pengetahuan mengenai tindakan yang harus dilakukan berhubungan dengan rendahnya pengetahuan dan kurangnya informasi mengenai tindakan yang harus dilakukan ditandai dengan keluarga yang mengatakan pasien belum mengetahui cara-cara mengatasi keluhan akibat penyakit yang dialaminya. Evaluasi terhadap respon pasien; 1. Subjektif: pasien datentang pneumonian keluarga mengatatakan telah mengetahui

2. Objektif: paien dan keluarga terlihat antusias saat mendengarkan informasi dari perawat, keluarga mulai berani terlibat dalam memberikan perawatan mandiri kepada pasien. Evaluasi terhadap pencapaian: 1. Tujuan: meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang pneumonia 2. Kriteria hasil: pasien dapat menyatakan ketidakmampuan dalam menghadapi penyakit, pasien mengetahui informasi mengenai pneumonia, pasien menyadari pentingnya melanjutkan batuk efektif dan perlunya melanjutkan terapi antibiotik. Asuhan keperawatan dapat dihentikan.