Doc 9803 AN/761

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Aprobado por el Secretario General y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2002

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Publicado por separado en espaol, rabe, francs, ingls y ruso, por la Organizacin de Aviacin Civil Internacional. Toda la correspondencia, con excepcin de los pedidos y suscripciones, debe dirigirse al Secretario General.
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Egipto. ICAO Regional Director, Middle East Office, Egyptian Civil Aviation Complex, Cairo Airport Road, Heliopolis, Cairo 11776 Telfono: +20 (2) 267-4840; Facsmile: +20 (2) 267-4843; Sitatex: CAICAYA Eslovaquia. Air Traffic Services of the Slovak Republic, Letov prevdzkov sluzby Slovenskej Republiky, State Enterprise, Letisko M.R. Stefnika, 823 07 Bratislava 21, Slovak Republic Telfono: +421 (7) 4857 1111; Facsmile: +421 (7) 4857 2105 Espaa. A.E.N.A. Aeropuertos Espaoles y Navegacin Area, Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 14, Planta Tercera, Despacho 3. 11, 28027 Madrid Telfono: +34 (91) 321-3148; Facsmile: +34 (91) 321-3157; Correo-e: sscc.ventasoaci@aena.es Federacin de Rusia. Aviaizdat, 48, 1. Franko Street, Moscow 121351 Telfono: +7 (095) 417-0405; Facsmile: +7 (095) 417-0254 Francia. Directeur rgional de lOACI, Bureau Europe et Atlantique Nord, 3 bis, villa mile-Bergerat, 92522 Neuilly-sur-Seine (Cedex) Telfono: +33 (1) 46 41 85 85; Facsmile: +33 (1) 46 41 85 00; Sitatex: PAREUYA India. Oxford Book and Stationery Co., Scindia House, New Delhi 110001 o 17 Park Street, Calcutta 700016 Telfono: +91 (11) 331-5896; Facsmile: +91 (11) 332-2639 Japn. Japan Civil Aviation Promotion Foundation, 15-12, 1-chome, Toranomon, Minato-Ku, Tokyo Telfono: +81 (3) 3503-2686; Facsmile: +81 (3) 3503-2689 Kenya. ICAO Regional Director, Eastern and Southern African Office, United Nations Accommodation, P.O. Box 46294, Nairobi Telfono: +254 (2) 622-395; Facsmile +254 (2) 226-706; Sitatex: NBOCAYA Mxico. Director Regional de la OACI, Oficina Norteamrica, Centroamrica y Caribe Masaryk No. 29-3er. piso, Col. Chapultepec Morales, Mxico, D.F., 11570 Telfono: +52 (55) 52 50 32 11; Facsmile: +52 (55) 52 03 27 57; Sitatex: MEXCAYA Nigeria. Landover Company, P.O. Box 3165, Ikeja, Lagos Telfono: +234 (1) 4979780; Facsmile: +234 (1) 4979788; Sitatex: LOSLORK Per. Director Regional de la OACI, Oficina Sudamrica, Apartado 4127, Lima 100 Telfono: +51 (1) 302260; Facsmile: +51 (1) 640393; Sitatex: LIMCAYA Reino Unido. Airplan Flight Equipment Ltd. (AFE) 1a Ringway Trading Estate Shadowmoss Road Manchester M22 5LH Telfono: +44 161 499 0023; Facsmile: +44 161 499 0298 Correo-e: enquiries@afeonline.com World Wide Web: http://www.afeonline.com Senegal. Directeur rgional de lOACI, Bureau Afrique occidentale et centrale, Bote postale 2356, Dakar Telfono: +221 8-23-54-52; Facsmile: +221 8-23-69-26; Sitatex: DKRCAYA Sudfrica. Avex Air Training (Pty) Ltd., Private Bag X102, Halfway House, 1685, Johannesburg, Republic of South Africa Telfono: +27 (11) 315-0003/4; Facsmile: +27 (11) 805-3649; Correo-e: avex@iafrica.com Tailandia. ICAO Regional Director, Asia and Pacific Office, P.O. Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok 10901 Telfono: +66 (2) 537-8189; Facsmile: +66 (2) 537-8199; Sitatex: BKKCAYA
12/02

Catlogo de publicaciones y ayudas audiovisuales de la OACI

Este catlogo anual comprende los ttulos de todas las publicaciones y ayudas audiovisuales disponibles. En suplementos mensuales se anuncian las nuevas publicaciones y ayudas audiovisuales, enmiendas, suplementos, reimpresiones, etc. Puede obtenerse gratuitamente pidindolo a la Subseccin de venta de documentos, OACI.

Doc 9803 AN/761

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Aprobado por el Secretario General y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2002

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

ENMIENDAS
La publicacin de enmiendas y corrigendos se anuncia peridicamente en la Revista de la OACI y en los suplementos mensuales del Catlogo de publicaciones y ayudas audiovisuales de la OACI, documentos que deberan consultar quienes utilizan esta publicacin. Las casillas en blanco facilitan la anotacin. REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS
ENMIENDAS Nm. Fecha de aplicacin Fecha de anotacin Anotada por Nm. Fecha de publicacin CORRIGENDOS Fecha de anotacin Anotado por

(ii)

NDICE
Pgina Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acrnimos y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (v) (vi) 2.5 2.6 2.7 Pgina Una vez recopilado los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8 Redaccin del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8 Factores de xito para LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vii) Captulo 1. Conceptos bsicos de la gestin de los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 1.2 Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias reactivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategias combinadas de reaccin y prediccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estrategia de previsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfoque moderno del desempeo operacional humano y del error . . . . . . . . . . . . . . . . El papel de la cultura de la organizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 3. LOSA y el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional SCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1 3.1 3.2 3.3 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1 Escenario en constante evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1 Ejemplo de SCP de un operador. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-3

1-1 1-1 1-2 1-2 1-2 1-5 1-5 1-7 1-7

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA La experiencia de US Airways . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1 4.1 4.2 4.3 Recopilacin de la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apoyo interdepartamental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El Comit directivo LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Departamento de seguridad operacional . . . . . . Departamentos de operaciones de vuelo y de instruccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El sindicato de pilotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las etapas clave de una auditora LOSA . . . . . . . . . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las claves para una auditora LOSA eficaz. . . . . . . Confidencialidad y no penalidad. . . . . . . . . . . . . . El papel del observador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Promocionar LOSA a las tripulaciones de vuelo .. 4-1 4-1 4-1 4-2 4-2 4-2 4-2 4-2 4-2 4-4 4-4 4-5 4-5

1.3 1.4 1.5

Captulo 2. Implantacin de LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 2.2 Historial de LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El modelo de gestin de amenazas y errores . . . . Definicin de las amenazas y de los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definiciones de la reaccin de la tripulacin ante los errores . . . . . . . . . . . . . . Definiciones de los resultados de los errores . Estados de aeronave no deseados . . . . . . . . . . . . Caractersticas del funcionamiento de LOSA . . . Cometido de los observadores . . . . . . . . . . . . . . . Participacin de las tripulaciones de vuelos . . Cmo determinar el alcance de una auditora LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2-1 2-1 2-1 2-3 2-4 2-4 2-4 2-5 2-7 2-7 2-7

4.4 4.5 4.6

2.3 2.4

Apndice A. Ejemplos de los diversos formularios utilizados por LOSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-1 Apndice B. Ejemplo de memorando introductorio de una lnea area a sus tripulaciones de vuelo. . . . . . . B-1 Apndice C. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-1

(iii)

PREMBULO

La seguridad de la aviacin es el objetivo ms importante de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional (OACI). Se ha logrado un gran progreso en el aumento de la seguridad operacional, pero son necesarias otras mejoras que tambin pueden alcanzarse. Se sabe desde hace mucho tiempo que los accidentes e incidentes de aviacin son, en su mayora, el resultado de un comportamiento humano imperfecto, por lo cual cabe esperarse que cualquier adelanto en este sentido aportar una contribucin importantsima al mejoramiento de la seguridad de vuelo. As lo reconoci la Asamblea de la OACI, la cual adopt en 1986 la Resolucin A26-9 sobre la seguridad de vuelo y los factores humanos. En virtud de dicha Resolucin de la Asamblea, la Comisin de Aeronavegacin formul el siguiente objetivo para la tarea en cuestin: Aumentar la seguridad de la aviacin instando a los Estados a que se muestren ms conscientes y atentos a la importancia de los factores humanos en las operaciones de aviacin civil, adoptando textos y medidas prcticos en relacin con dichos factores, basndose en la experiencia adquirida por los Estados y elaborando y recomendando enmiendas apropiadas a los textos existentes de los Anexos y otros documentos en lo que respecta al papel de los factores humanos en los entornos operacionales actuales y futuros. Se har especial hincapi en los aspectos relacionados con los factores humanos que puedan influir en el diseo, la transicin y el uso en servicio de los futuros sistemas CNS/ATM de la OACI. Uno de los mtodos escogidos para poner en ejecucin la Resolucin A26-9 es la publicacin de textos de orientacin,

que comprenden manuales y una serie de compendios, que tratan de los diversos aspectos de los factores humanos y su impacto en la seguridad de los vuelos. Estos documentos estn destinados principalmente a su uso por los Estados para aumentar el conocimiento de su personal sobre la influencia del comportamiento humano en la seguridad. Los destinatarios de los manuales y compendios son los gestores tanto de las administraciones de aviacin civil como de la industria aeronutica, lo cual incluye a los gerentes de la seguridad, de la instruccin y de las operaciones de las lneas areas. Otros destinatarios tambin incluyen a los rganos normativos, las dependencias de seguridad e investigacin, y los establecimientos de instruccin, as como el personal principal e intermedio no operativo de la administracin de las lneas areas. El presente manual es una introduccin a la ms reciente informacin disponible para la comunidad de la aviacin civil internacional sobre el control del error humano y la elaboracin de contramedidas relativas al error en los entornos operacionales. Sus destinatarios comprenden al personal superior de seguridad, instruccin y operaciones de la industria y a los rganos normativos. Se pretende que este manual se mantenga en constante evolucin y que sea actualizado mediante enmiendas peridicas. Las ediciones subsiguientes se publicarn a medida que las nuevas investigaciones aporten un conocimiento acrecentado sobre estrategias en materia de factores humanos y se adquiera una mayor experiencia observando el control y la gestin del error humano en entornos operacionales.

(v)

ACRNIMOS Y ABREVIATURAS

ADS ATC CFIT CNS/ATM CPDLC CRM DFDR ETOPS FAA FDA FMS FOQA OACI LOSA MCP QAR RTO SCP SOP TEM UTTEM

Vigilancia dependiente automtica Control de trnsito areo Impacto contra el suelo sin prdida de control Comunicaciones, navegacin y vigilancia/gestin del trnsito areo Comunicaciones por enlace de datos controlador-piloto Gestin de los recursos en el puesto de pilotaje Registrador digital de datos de vuelo Vuelos a grandes distancias de aviones bimotores Administracin Federal de Aviacin Anlisis de datos de vuelo Sistema de gestin de vuelo Mantenimiento de la calidad de las operaciones de vuelo Organizacin de Aviacin Civil Internacional Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area Tablero de mando de modo Registrador de acceso rpido Despegue interrumpido Proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional Procedimientos operacionales normalizados Gestin de amenazas y errores Modelo de gestin de amenazas y errores de la Universidad de Texas

(vi)

INTRODUCCIN

1. En este manual se describe un programa para el manejo del error humano en las operaciones areas conocido por el nombre Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de organizacin crtica destinada a elaborar contramedidas para errores operacionales. LOSA es un instrumento de organizacin utilizado para identificar amenazas a la seguridad aeronutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistmicas, a los riesgos operacionales y a los errores del personal de primera lnea, proporcionando as un enfoque fundado en principios y accionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar medidas para acrecentar la seguridad operacional. 2. LOSA utiliza observadores expertos y altamente capacitados para recopilar datos sobre el comportamiento de las tripulaciones de vuelo y factores de situacin en vuelos normales. Las auditoras se realizan con arreglo a estrictas condiciones de no comprometer a los involucrados; por lo tanto, no se puede responsabilizar a las tripulaciones de vuelo por sus acciones y errores observados. Durante los vuelos que son objeto de la auditora, los observadores registran y codifican amenazas potenciales a la seguridad operacional; la manera en que se afrontan las amenazas; los errores que dichas amenazas engendran; el modo en que las tripulaciones de vuelo afrontan estos errores; y comportamientos especficos que se sabe estn relacionados con accidentes e incidentes. 3. LOSA est estrechamente ligado a la instruccin de la gestin de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM). Dado que la CRM es esencialmente una instruccin relacionada con la gestin de los errores para el personal operacional, los datos del LOSA forman la base para el replanteo o el diseo de la actual instruccin CRM conocido como la instruccin sobre gestin de amenazas y errores (TEM). Los datos del LOSA proporcionan igualmente una imagen en tiempo real de las operaciones de los sistemas que pueden orientar las estrategias de organizacin en materia de seguridad operacional, instruccin y operaciones. Una cualidad especial de LOSA es que identifica ejemplos de desempeo superior que pueden reforzarse y utilizarse como modelos para la instruccin. De esta manera, las intervenciones en la instruccin pueden readaptarse y reforzarse sobre la base del desempeo satisfactorio, o sea, como retroinformacin positiva. Esto es por cierto una novedad de importancia en la aviacin dado que la industria tradicionalmente ha recopilado informacin sobre los desempeos humanos fallidos, como los accidentes e incidentes. Los datos recopilados a travs del LOSA (vii)

son provisionales y pueden utilizarse inmediatamente para prevenir sucesos adversos. 4. LOSA es un concepto maduro y al mismo tiempo joven. LOSA fue aplicado operacionalmente despus de la Primera semana LOSA que se celebr siendo Cathay Pacific Airways la anfitriona en Cathay City, Hong Kong, del 12 al 14 de marzo de 2001. Aun cuando fue concebido inicialmente para el sector del puesto de pilotaje, no hay razn para que la metodologa no pueda aplicarse a otros sectores operacionales de la aviacin, como el control de trnsito areo, mantenimiento, tripulacin de cabina y despacho. 5. La investigacin y la definicin iniciales del proyecto son el resultado de un esfuerzo mancomunado del proyecto de investigacin en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin y Continental Airlines, con financiacin proporcionada por la Administracin Federal de Aviacin (FAA). En 1999, la OACI respald a LOSA como el til principal para elaborar otras medidas con respecto al error humano en las operaciones areas, estableci una asociacin operacional con la Universidad de Texas de Austin y Continental Airlines, e hizo de LOSA el elemento central de su programa de seguridad de vuelo y factores humanos para el perodo 2000-2004. 6. En febrero de 2002, los archivos de LOSA contenan observaciones sobre ms de 2 000 vuelos. Dichas observaciones fueron realizadas dentro de los Estados Unidos e internacionalmente involucraron cuatro explotadores de los Estados Unidos y cuatro de otros pases. El nmero de explotadores que se ha ido adhiriendo a LOSA ha aumentado constantemente desde marzo de 2001, e incluye a explotadores internacionales de importancia de diferentes partes del mundo y de diversas culturas. 7. La OACI acta como un asociado habilitante en el programa LOSA. La funcin de la OACI incluye la promocin de la importancia de LOSA ante la comunidad de aviacin civil internacional; la facilitacin de la investigacin a fin de recopilar los datos necesarios; la actuacin como mediador cultural en los aspectos inevitablemente delicados de la recopilacin de datos; y la contribucin de observaciones multiculturales a los archivos de LOSA. En consonancia con estos objetivos, la publicacin de este manual es el primer paso en el suministro de informacin y, por lo tanto, en el acrecentamiento de la conciencia dentro de la comunidad de aviacin civil internacional con respecto a LOSA. 8. Este manual es una introduccin al concepto, a la metodologa y a los tiles de LOSA y a las posibles medidas

(viii) correctivas a aplicar basndose en los datos recopilados a travs del programa. En este punto debe formularse una advertencia muy importante: este manual no est destinado a convertir al lector en un experto observador o auditor instantneo de LOSA. De hecho se recomienda firmemente que no se intente aplicar LOSA sin una introduccin formal a la misma por las siguientes razones. En primer lugar, los formularios presentados en el Apndice A son exclusivamente a ttulo ilustrativo, dado que se modifican peridicamente sobre la base de la experiencia adquirida y la retroinformacin obtenida de las continuas auditoras. En segundo lugar, es absolutamente esencial una instruccin formal en la metodologa, en el uso de los tiles LOSA y, de manera muy importante, en la manipulacin de los datos sumamente delicados recopilados por las auditoras. Tercero, la debida estructuracin de los datos obtenidos a partir de las auditoras es de mxima importancia. 9. Por lo tanto, antes de acumular una amplia experiencia de la lnea area, es sumamente conveniente coordinar la instruccin LOSA a travs de la OACI o de los asociados fundadores del proyecto LOSA. A medida que la metodologa evoluciona y alcanza una plena madurez y se establezcan asociaciones ms amplias de la industria, la comunidad de la aviacin civil internacional podr disponer de LOSA sin restricciones. 10. Este manual est estructurado como sigue:

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) dentro de una lnea area. Tambin presenta un modelo de gestin de los errores de la tripulacin y propone la clasificacin de errores utilizado por LOSA, que es esencialmente operacional y prctica.

El Captulo 3 analiza el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional que deberan efectuarse una vez implantada LOSA. El Captulo 4 introduce el ejemplo de la experiencia de un explotador en la aplicacin inicial de LOSA. El Apndice A proporciona ejemplos de diversos formularios utilizados por LOSA. El Apndice B proporciona un ejemplo de una comunicacin introductoria de una lnea area a sus tripulantes de vuelo. El Apndice C proporciona una lista de bibliografa y textos de referencia recomendados.

El Captulo 1 incluye una resea sobre seguridad operacional, y el error humano y su gestin en las operaciones areas. Proporciona la informacin de base necesaria para entender la filosofa de LOSA. El Captulo 2 analiza la metodologa de LOSA y proporciona una gua para la aplicacin del programa

11. Este manual es un documento que complementa al Manual de instruccin sobre factores humanos (Doc 9683). Se agradece la cooperacin de las siguientes organizaciones en la produccin del mismo: el Proyecto de investigacin sobre factores humanos de la Universidad de Texas de Austin, Continental Airlines, US Airways y ALPA International. Se agradece de manera especial al profesor Robert L. Helmreich, James Klinect y John Wilhelm del Proyecto de investigacin sobre factores humanos de la Universidad de Texas de Austin; a los Cmdtes. Bruce Tesmer y Donald Gunther de Continental Airlines; a los Cmdtes. Ron Thomas y Corkey Romeo de US Airways, y al Cmdte. Robert L. Sumwalt III de US Airways/ALPA International.

Captulo 1 CONCEPTOS BSICOS RELATIVOS A LA GESTIN DE LOS ERRORES

1.1 INTRODUCCIN 1.1.1 Histricamente, el modo en que la industria de la aviacin ha investigado el impacto del desempeo humano en la seguridad area ha sido a travs de anlisis retrospectivos de las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y drsticas. El enfoque convencional de las investigaciones es que los investigadores establezcan los rastros de modo retrospectivo del suceso que se est analizando hasta el punto en que descubren medidas o decisiones determinadas del personal operacional que no produjeron los resultados perseguidos y, en dicho punto, concluyen que la causa se debi al error humano. La flaqueza de este enfoque es que la conclusin se formula generalmente enfocando el resultado, con una limitada consideracin de los procesos que dieron lugar al mismo. Al analizar los accidentes e incidentes, los investigadores ya saben que las acciones o decisiones del personal operacional eran malas o inapropiadas, debido a que hay constancia de los malos resultados. En otras palabras, los investigadores que examinan el desempeo humano en los sucesos relacionados con la seguridad operacional tienen la ventaja de una visin retrospectiva. Esta, sin embargo no es una ventaja con la que cont el personal operacional involucrado en los accidentes e incidentes cuando optaron por lo que creyeron acciones o decisiones buenas o apropiadas que llevaran a resultados buenos. 1.1.2 Es propio de los enfoques tradicionales de la seguridad operacional considerar que, en la aviacin, la seguridad operacional pasa antes que nada. En consonancia con esto, las decisiones que se toman en las operaciones areas se consideran totalmente orientadas hacia la seguridad. Esto es sumamente conveniente, pero difcilmente realista. Las decisiones que toma el ser humano en contextos operacionales

Seguridad

Produccin

Figura 1-1. Comportamientos operacionales Logro de los objetivos del sistema 1-1

1-2 constituyen un compromiso entre los objetivos de produccin y los de seguridad (vase la Figura 1-1). Las decisiones ptimas para lograr de la tarea operacional entre manos las demandas reales de produccin pueden no siempre ser plenamente compatibles con las decisiones ptimas para satisfacer las demandas tericas de seguridad operacional. Todos los sistemas de produccin y la aviacin no es una excepcin dan lugar a una modificacin del comportamiento: debido a los imperativos de economa y eficiencia, las personas se ven forzadas a funcionar dentro de mrgenes de seguridad del sistema. La toma de decisiones humana en los contextos operacionales se sita en la encrucijada de la produccin y de la seguridad y constituye por lo tanto un compromiso. De hecho, podra sostenerse que la caracterstica tpica de los expertos no es el nmero de aos de experiencia y de exposicin a operaciones areas sino ms bien cun eficazmente han dominado o podido manipular el compromiso entre produccin y seguridad. Los errores operacionales no son propios de la persona, aun cuando es eso lo que el concepto convencional sobre seguridad querra hacer creer a la industria de la aviacin. Los errores operacionales ocurren como resultado de una gestin indebida o de una evaluacin incorrecta de las tareas o factores de situacin en un contexto especfico, causndose as un equilibrio fallido entre los objetivos de produccin y de seguridad. 1.1.3 La solucin de compromiso entre produccin y seguridad constituye un equilibrio complejo y delicado. Los seres humanos por lo general son muy eficaces en la aplicacin de los mecanismos correctos para lograr con xito este equilibrio, siendo esta la razn del extraordinario logro de la aviacin en materia de seguridad. No obstante, el ser humano ocasionalmente maneja o evala incorrectamente una tarea o los factores de situacin y falla en el establecimiento de una solucin equilibrada de compromiso, contribuyendo de esta manera a fallas en la seguridad. Las soluciones de compromiso satisfactorias superan por mucho las fallidas; por lo tanto, a fin de entender el desempeo humano en su contexto, la industria necesita captar sistemticamente los mecanismos en los que se apoyan las soluciones de compromiso satisfactorias al hacer funcionar el sistema dentro de sus lmites, ms bien que las que han fallado. Se sugiere que la comprensin de la contribucin humana a los xitos y fallas en la aviacin pueden lograrse mejor observando las operaciones normales ms bien que los accidentes e incidentes. La auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) es el vehculo que la OACI respalda para observar las operaciones normales.

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) y decisiones que fallaron en el logro de la solucin de compromiso satisfactoria entre produccin y seguridad mencionada antes en este captulo. 1.2.2 Hay limitaciones para las lecciones derivadas de los accidentes que podran aplicarse a las estrategias correctivas respecto a la actuacin humana. Por ejemplo, podra ser posible identificar escenarios generales de induccin de accidentes como el impacto contra el suelo sin prdida de control (CFIT), los despegues interrumpidos (RTO), las incursiones en las pistas y los accidentes durante la aproximacin y el aterrizaje. Asimismo, podra ser posible identificar el tipo y la frecuencia de las manifestaciones externas de errores en esos escenarios generales de induccin de accidentes o descubrir deficiencias especficas de la instruccin que estn relacionadas de manera especial con los errores identificados. Esto, no obstante, proporciona solamente una perspectiva de la punta del iceberg. La investigacin de accidentes, por definicin, se concentra en las fallas, y en caso de seguir la filosofa propugnada por LOSA, es necesario entender mejor las historias felices para ver si pueden incorporarse como parte de las estrategias correctivas. 1.2.3 Esto no quiere decir que no existe una funcin clara para la investigacin de accidentes dentro del proceso de seguridad operacional. La investigacin de accidentes sigue siendo el vehculo para revelar fallas no previstas en la tecnologa o sucesos extraos, por muy raros que puedan ser. La investigacin de accidentes tambin proporciona un marco de referencia: si se observaran nicamente las operaciones normales, definir los comportamientos carentes de seguridad constituira una tarea sin contexto. Por lo tanto, una investigacin de accidentes debidamente enfocada puede revelar el modo en que determinados comportamientos pueden combinarse con ciertas circunstancias y generar escenarios inestables y probablemente catastrficos. Esto exige un enfoque moderno de la investigacin: si la investigacin de accidentes se limitara a los anlisis retrospectivos mencionados anteriormente, su contribucin en trminos del error humano sera aumentar las bases de datos de la industria existentes, pero su utilidad en cuanto a la seguridad operacional sera dudosa. Adems, la informacin podra proporcionar posiblemente los fundamentos para procedimientos judiciales y la asignacin de culpas y sanciones.

Estrategias combinadas de reaccin y prediccin 1.2 ANTECEDENTES Estrategias reactivas Investigacin de accidentes 1.2.1 El til ms a menudo empleado en aviacin para documentar y entender el desempeo humano y definir estrategias correctivas es la investigacin de accidentes. No obstante, en trminos de actuacin humana, los accidentes aportan datos que tienen que ver principalmente con acciones Investigacin de incidentes 1.2.4 Una herramienta que la industria de la aviacin usa cada vez ms para obtener informacin sobre el desempeo operacional humano es la notificacin de incidentes. Los incidentes aportan un relato ms completo sobre la seguridad de los sistemas que los accidentes debido a que seala las flaquezas dentro del sistema general antes de que el sistema sufra fallas. Adems, es un hecho aceptado que los incidentes constituyen elementos precursores de los accidentes y que un nmero N de incidentes de cierto tipo se produce antes de que

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores un accidente del mismo tipo ocurra en su momento. La base de esto puede remontarse a casi treinta aos atrs para investigar los accidentes de diferentes industrias y existen amplias pruebas prcticas que apoyan dicha investigacin. No obstante, hay limitaciones sobre el valor de la informacin relativa al desempeo operacional humano obtenida a partir de la notifi-cacin de incidentes. 1.2.5 En primer lugar, las notificaciones de incidentes se presentan en la jerga aeronutica y, por lo tanto, captan nicamente las manifestaciones de errores externos (por ejemplo, entendi mal una frecuencia, levant una altitud, interpret mal una autorizacin). Adems, los incidentes son notificados por las personas involucradas, y debido a la parcialidad, los procesos o mecanismos notificados subyacentes a los errores pueden o no reflejar la realidad. Esto significa que los sistemas de notificacin de incidentes consideran el error humano aparente, y, por lo tanto queda a los analistas realizar dos tareas. La primera, examinar los procesos o mecanismos notificados que conducen a los errores y establecer si dichos procesos o mecanismos efectivamente estn subyacentes en los errores manifestados. Seguidamente, en funcin de esta base relativamente dbil, hay que evaluar si las tcnicas de deteccin del error notificadas usadas por el personal operacional impidi realmente la acentuacin de los errores que condujeron a la falla del sistema. 1.2.6 Segundo, y an ms importante, la notificacin de incidentes es vulnerable a lo que se ha denominado normalizacin de la desviacin. Con el transcurso del tiempo, el personal operacional desarrolla prcticas de grupo y simplificaciones oficiosas y espontneas a fin de eludir deficiencias en el diseo del equipo, en los procedimientos o polticas torpes que son incompatibles con las realidades de las operaciones diarias, todo lo cual complica las reas operacionales. Estos mtodos oficiosos son el producto del saber colectivo y de la experiencia prctica de un grupo y eventualmente se convierten en mtodos normales. Esto no niega, sin embargo, el hecho de que son desviaciones de los procedimientos que estn establecidos y sancionados por la organizacin, de ah la expresin normalizacin de la desviacin. En la mayora de los casos la desviacin normalizada es eficaz, por lo menos temporalmente. No obstante, contradice los mtodos en los que est previsto el funcionamiento del sistema. En ese sentido, como cualquier atajo a los procedimientos normales, la desviacin normalizada alberga el potencial de aspectos negativos imprevistos que podran inesperadamente desencadenar situaciones carentes de seguridad. No obstante, dado que son normales, es evidente que ni estas prcticas ni sus aspectos negativos sern mencionados en las notificaciones de incidente. 1.2.7 La desviacin normalizada se complica ms por el hecho de que an los notificadores mejor dispuestos pueden no apreciar totalmente qu sucesos son dignos de notificar. Si el personal operacional est expuesto continuamente a mtodos gerenciales mediocres, condiciones de trabajo pobres o equipo defectuoso, cmo podran reconocer dichos factores como problemas notificables?

1-3 1.2.8 As pues, la notificacin de incidentes no puede revelar completamente la contribucin humana a los xitos o fallas de la aviacin y de qu manera puedan mejorarse las estrategias correctivas para acrecentar el desempeo humano. Los sistemas de notificacin de incidentes son ciertamente mejores que las investigaciones de accidentes en la comprensin del desempeo de sistemas, pero el verdadero desafo reside en el prximo paso a tomar entender los procesos en los que se apoya el error humano ms bien que considerar los errores por su apariencia. Es indispensable ir ms all de las manifestaciones visibles de error al concebir estrategias correctivas. Para que la industria aeronutica tenga xito en la modificacin del desempeo de los sistemas y de las personas, los errores deben considerarse como sntomas que sugieren donde buscar ms. A fin de entender los mecanismos en que se apoyan los errores en los entornos operacionales, los defectos en el desempeo de los sistemas captados a travs de la notificacin de incidentes deberan considerarse como sntomas de incoherencia en las capas ms profundas del sistema. Estas incoherencias podran ser deficiencias en los sistemas de instruccin, en las interfaces defectuosas entre las personas y la tecnologa, procedimientos concebidos mediocremente, presiones de la direccin, cultura pobre en materia de seguridad operacional, etc. El valor de los datos generados por los sistemas de notificacin de incidentes reside en la advertencia temprana sobre las esferas de inters, aunque dichos datos no hagan resaltar las esferas mismas de inters. Instruccin 1.2.9 La observacin de los comportamientos durante la instruccin (por ejemplo durante la instruccin de la tripulacin de vuelo con simulador) es otra herramienta sumamente apreciada por la industria de la aviacin para entender el desempeo operacional humano. No obstante, el componente produccin de la toma de decisin operacional no existe en las condiciones de instruccin. Si bien los comportamientos operacionales durante las operaciones de lnea constituyen una solucin de compromiso entre los objetivos de produccin y seguridad operacional, los comportamientos durante la instruccin manifiestan absoluta parcialidad a favor de la seguridad operacional. En trminos ms simples, la solucin de compromiso entre la produccin y la seguridad operacional no constituye un factor en la toma de decisiones durante la instruccin (vase la Figura 1-2). Los comportamientos durante la instruccin son segn el reglamento. 1.2.10 Por lo tanto, los comportamientos durante las condiciones observadas, como durante la instruccin o las verificaciones de lneas, pueden proporcionar una aproximacin de la manera en que el personal operacional se conduce cuando no est supervisado. Dichas observaciones pueden contribuir a desestimar cuestiones operacionales de importancia como los problemas de procedimientos de consideracin. No obstante sera incorrecto y tal vez arriesgado presumir que observar al personal durante la instruccin proporcionara la clave para entender el error humano y la toma de decisiones en contextos operacionales no supervisados.

1-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Produccin Seguridad
Figura 1-2. Comportamiento durante la instruccin Logro de los objetivos de instruccin

Encuestas 1.2.11 Las encuestas a las que responda el personal operacional pueden tambin proporcionar importantes informaciones diagnsticas respecto a las operaciones diarias y, por lo tanto, al error humano. Las encuestas proporcionan un mecanismo barato para obtener informacin importante relacionada con los mltiples aspectos de la organizacin, que incluyen las percepciones y opiniones del personal operacional; la pertinencia de la instruccin para las operaciones de lnea; el nivel de trabajo en equipo y de cooperacin entre los diversos grupos de empleados; las reas problemticas o de atascamiento en las operaciones diarias; y las reas eventuales de insatisfaccin. Las encuestas pueden tambin determinar la cultura en materia de seguridad operacional; por ejemplo, conoce el personal los canales debidos para notificar preocupaciones en materia de seguridad y confa en que la organizacin tomar medidas respecto a las preocupaciones manifestadas? Por ltimo, las encuestas pueden identificar reas de disensin o confusin, por ejemplo, la diversidad en las creencias de determinados grupos de la misma organizacin en lo que atae a la utilizacin apropiada de procedimientos o tiles. En el lado negativo, las encuestas reflejan en mayor grado las percepciones. Las encuestas pueden considerarse similares a la notificacin de incidentes

y por lo tanto estn sujetas a las carencias propias de los sistemas de notificacin en trminos de comprensin del desempeo operacional humano y de los errores. Registro de datos de vuelo 1.2.12 La informacin del registrador digital de datos de vuelo (DFDR) y del registrador de acceso rpido (QAR) de los vuelos normales es tambin un valioso instrumento de diagnstico. Existen sin embargo algunas limitaciones respecto a los datos obtenidos mediante estos sistemas. Las lecturas del DFDR/QAR proporcionan informacin sobre la frecuencia de las excedencias y de los lugares en que se producen, pero las lecturas no proporcionan informacin sobre los comportamientos humanos que precedieron a los sucesos. Si bien los datos DFDR/QAR proporcionan la pista de problemas sistmicos potenciales, los informes de los pilotos siguen siendo necesarios para proporcionar el contexto dentro del cual pueden diagnosticarse totalmente los problemas. 1.2.13 No obstante, los datos DFDR/QAR entraan un elevado potencial de relacin costo/eficiencia. Aunque probablemente sean poco utilizados debidos a las consideraciones del costo as como a razones culturales y legales, los datos

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores DFDR/QAR pueden ayudar a identificar contextos operacionales dentro de los cuales tiene lugar la tendencia de los comportamientos hacia los lmites del sistema. Estrategia de previsin Observacin de las operaciones de lnea normal 1.2.14 El enfoque propuesto en este manual de identificar los mecanismos satisfactorios de desempeo humano que contribuyen a la seguridad de la aviacin y, por lo tanto a la concepcin de contramedidas contra el error humano gira entorno de la observacin de las operaciones de lnea normal. 1.2.15 Cualquier vuelo ordinario y tpico un proceso normal entraa errores inevitables aunque casi totalmente sin consecuencias (seleccin de frecuencias errneas, marcacin de altitudes errneas, confirmacin de lecturas incorrectas, manipulacin errnea de conmutadores y palancas, etc.). Algunos errores se deben a fallas en el desempeo humano mientras que otros son fomentados por carencias sistmicas; muchos son una combinacin de ambos. La mayora de estos errores no tienen consecuencias negativas debido a que el personal operacional emplea estrategias satisfactorias para afrontarlos y defensas del sistema que actan como una red de proteccin. A fin de disear estrategias correctivas, la industria de la aviacin debe conocer estas estrategias y defensas satisfactorias ms bien que continuar concentrndose en las fallas, como lo ha hecho histricamente. 1.2.16 Una analoga mdica puede ser til para ilustrar la filosofa subyacente en LOSA. El error humano podra compararse a una fiebre: indicacin de una indisposicin pero no de su causa. La fiebre marca el comienzo ms bien que el final del proceso de diagnstico. La observacin peridica de los vuelos de rutina es por lo tanto, un examen anual fsico: verificacin previsional del estado de salud a fin de evitar enfermarse. La observacin peridica de los vuelos de rutina entraan directamente medir todos los aspectos del sistema, permitir la identificacin de las reas vigorosas y las reas de riesgo potencial. Por otro lado, la investigacin de incidentes es como ir al doctor para resolver los sntomas de los problemas; posiblemente graves, posiblemente no. Por ejemplo una fractura hace ir a alguien al mdico; el mdico puede tratar la fractura pero no puede considerar la o las causas esenciales huesos frgiles, dieta pobre, estilo de vida de riesgo elevado, etc. Por lo tanto, tratar la fractura no es garanta de que la persona no se presente nuevamente el mes siguiente con otros sntomas cuya causa esencial sea la misma. Finalmente, la investigacin de accidentes es como un postmortem: el examen posterior a la muerte para determinar su causa. La autopsia revela el carcter de una patologa particular pero no proporciona una indicacin de la predominancia de las circunstancias precipitantes. Lamentablemente muchas investigaciones de accidentes tambin buscan una causa principal, muy a menudo error de pilotaje, y no examinan los factores de organizacin y de sistema que prepararon el camino para la falla. Las investigaciones de

1-5 accidente son autopsias del sistema llevadas a cabo despus que la salud del sistema ha pasado el punto crtico. 1.2.17 Hay un consenso creciente dentro de la industria de la aviacin respecto a la necesidad de adoptar una actitud positiva y prever, ms bien que lamentar, las consecuencias negativas del error humano en la seguridad del sistema. Este es un objetivo sensato, el modo de lograrlo es procurando enfoques innovadores ms bien que actualizando u optimizando los mtodos del pasado. Despus de ms de 50 aos de investigar fallas y observar estadsticas de accidentes, la predominancia sin pausa del error humano en la seguridad aeronutica parecera indicar un nfasis un tanto mal ubicado en lo que atae a la seguridad operacional, al desempeo humano y al error humano, a menos que se considere que la condicin humana no tiene arreglo.

1.3 ENFOQUE MODERNO DEL DESEMPEO OPERACIONAL HUMANO Y DEL ERROR 1.3.1 La implantacin de la observacin de las operaciones normales exige un ajuste de los puntos de vista prevalecientes respecto al error humano. En el pasado, los anlisis de la seguridad operacional en aviacin han mirado el error humano como una manifestacin indeseable y errnea del comportamiento humano. Recientemente, muchas investigaciones orientadas hacia las operaciones, basadas en la sicologa cognitiva, han proporcionado una perspectiva muy diferente de los errores operacionales. Estas investigaciones han probado, en trminos prcticos, un concepto fundamental de la sicologa cognitiva: el error es un componente normal del comportamiento humano. Independientemente de la cantidad y calidad de los reglamentos que la industria pueda promulgar, de la tecnologa que pudiera disear, o de la instruccin que las personas pudieran recibir, el error continuar constituyendo un factor en los entornos operacionales debido a que simplemente es la parte negativa del conocimiento humano. El error es la parte negativa inevitable de la inteligencia humana; es el precio que los seres humanos pagan por poder pensar erguidos. Hablando en trminos prcticos, hacer errores es un mecanismo de conservacin del conocimiento humano que permite a los seres humanos la flexibilidad de operar en condiciones difciles por perodos prolongados sin agotar sus bateras mentales. 1.3.2 No hay nada fundamentalmente indebido o perturbador en el error mismo como manifestacin del comportamiento humano. El problema con el error en la aviacin es el hecho que pueden generarse consecuencias negativas en los contextos operacionales. Este es un punto esencial en la aviacin: si las consecuencias negativas de un error se captan antes de que produzcan dao, entonces el error no tiene consecuencias. En los contextos operacionales, los errores que se captan a tiempo no producen consecuencias negativas y por lo tanto, a los efectos prcticos, no existen. Las contramedidas al error, que incluyen intervenciones en la instruccin, no deberan limitarse a evitar los errores sino ms bien a hacerlos visibles y atraparlos antes de que produzcan consecuencias

1-6 negativas. Este es el fundamento de la gestin de los errores: el error humano es inevitable pero manejable. 1.3.3 La gestin de los errores es el elemento central de LOSA y refleja el argumento precedente. Segn LOSA, las flaquezas en el desempeo humano y la omnipresencia del error se dan por sentado, y en vez de intentar mejorar el desempeo humano, el objetivo se transforma en mejorar el contexto dentro del cual los seres humanos realizan sus actividades. Los objetivos de LOSA son en ltima instancia mediante cambios en la concepcin, la homologacin, la instruccin, los procedimientos, la gestin y la investigacin definir contextos operacionales que incluyen zonas de proteccin o lapsos entre la comisin de los errores y el punto en el que las consecuencias de los mismos se convierten en una amenaza para la seguridad operacional (vase la Figura 1-3). La zona de proteccin o el lapso de tiempo permite recuperarse de las consecuencias de los errores. Cuanto ms robusta sea la proteccin o ms largo el retardo, ms fuerte ser la resistencia intrnseca y la tolerancia del contexto operacional a las consecuencias negativas del error humano. Los contextos operacionales deberan concebirse de manera que permitan a los operadores de primera lnea nuevas oportunidades de recuperarse de las consecuencias de los errores. 1.3.4 Al hacer la analoga con los instrumentos de vuelo, el desempeo humano puede considerarse ubicado en tres bandas: una banda verde, una banda amarilla y una

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) banda roja. Dentro de la banda verde, las demandas del contexto operacional son bajas. La tarea y los factores situacionales son compatibles con los recursos cognitivos, si el personal operacional comete un mnimo de errores y, como lo indica el alto grado de recuperacin, el personal operacional cuenta con amplios recursos cognitivos en reserva para recuperarse de las consecuencias negativas de los errores. La tarea de los factores de situacin colocan el desempeo humano en la banda amarilla cuando las demandas del contexto operacional aumentan y se hacen cada vez ms complejas y, por consiguiente, los errores aumentan en nmero y el ndice de recuperacin disminuye. A medida que las demandas del contexto operacional continan aumentando y en ltima instancia alcanzan un mximo, la tarea y los factores de situacin empujan al desempeo humano hacia la banda roja. En esta banda, el nmero de errores aumenta abruptamente y el ndice de recuperacin cae a un punto en el que el control cognitivo se pierde. En este punto, los recursos cognitivos ya no estn disponibles para enfrentar la situacin entre manos; las bateras mentales estn totalmente agotadas. 1.3.5 Esta clasificacin del desempeo humano en bandas es conveniente para las organizaciones que aplican los datos LOSA. Como ejemplo, el trmino rincn del atad se utiliza para describir el punto en que la envolvente operacional de una aeronave en la que la (baja) velocidad de prdida y la (alta) velocidad de bataneo son las mismas y la aeronave manifiesta un comportamiento extrao y en su momento se

Consecuencias de los errores

Amenazas para la seguridad

Error

Consecuencias sin importancia Duracin del error

Figura 1-3. Comprensin de los errores operacionales

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores

1-7

Ritmo de

El rincn del atad Errores Bajo Normal Mx Alto Demanda operacional

Figura 1-4. Definicin de la envolvente

pierde su control. Las cartas de capacidad de peso versus altitud y velocidad y otros instrumentos proporcionan a las tripulaciones de vuelo la necesaria informacin para evitar operar las aeronaves en esta condicin y, por lo tanto mantenerse dentro de una envolvente de operacin segura. LOSA genera la informacin necesaria para que las organizaciones definan la banda verde de operaciones seguras en la envolvente del desempeo humano, evitando as llevar el desempeo operacional humano hacia el rincn de atad del conocimiento (vase la Figura 1-4).

operacional; y las personas manifiestan las clases de comportamiento que fomenta una organizacin y que, por lo tanto, suponen que la organizacin espera de ellos. 1.4.2 Concluyendo esta seccin es importante destacar claramente la distincin entre los errores que son productos de las limitaciones humanas, y las violaciones que tienen un componente motivante. Si bien el error debera considerarse como el aspecto negativo inevitable de la inteligencia y de la flexibilidad humana, y la industria de la aviacin debe aprender a vivir con esto, las violaciones deberan considerarse desde otra perspectiva. La investigacin se interesa cada vez ms por el tema de las violaciones y, en su momento, la industria de la aviacin podra necesitar modificar la actitudes prevalecientes hacia las mismas. A los efectos de este manual, se considera que las violaciones no deberan tolerarse.

1.4 EL PAPEL DE LA CULTURA DE LA ORGANIZACIN 1.4.1 A fin de entender el modo en que una organizacin puede implantar eficazmente soluciones a la gestin de los errores, es indispensable examinar los procesos diarios de la organizacin, la clase de cultura de empresa que dichos procesos engendran, y las actitudes de la organizacin con respecto a los errores y sanciones. Esto har posible evaluar la eficacia de los controles con los que cuenta la organizacin para garantizar que sus procesos fomentan la banda verde de desempeo operacional humano. Conviene recordar los siguientes puntos: el ser humano no vive aislado del mundo, de manera que su comportamiento se ve afectado por muchos factores externos; la cultura de la empresa es un mandato de la organizacin que condiciona las decisiones del personal

1.5 CONCLUSIN 1.5.1 No se puede negar que la observacin de las operaciones normales sobre una base regular y a escala mundial plantea problemas de magnitud. Se ha avanzado bastante en la resolucin de algunos de estos problemas. Por ejemplo, desde un punto de vista metodolgico, algunos problemas iniciales en la definicin, certificacin y normalizacin de los datos obtenidos han sido resueltos; y se ha

1-8 llegado a un consenso en lo atinente a qu datos deberan recopilarse. Desde una perspectiva de organizacin, es necesario considerar utilizar e integrar mltiples herramientas de recopilacin de datos, lo cual incluye las observaciones de lnea, las encuestas, las notificaciones personales y sistemas ms perfeccionados de notificacin de incidentes y de anlisis de datos de vuelo (FDA). Esto a su vez plantea un desafo a la comunidad investigadora en el sentido de ayudar a las lneas areas a elaborar mtodos analticos para integrar fuentes mltiples y diversas de datos. No obstante, y ms importante an, el desafo real para una implantacin en gran escala de LOSA consistir en superar los obstculos presentados por una industria orientada hacia la culpabilizacin, que

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) demandar un continuo esfuerzo en el transcurso del tiempo antes de que la observacin de las operaciones normales sea aceptada totalmente por el personal operacional, cuyo apoyo es indispensable. 1.5.2 A pesar de los problemas y obstculos, el sistema aeronutico tiene ms para ganar avanzando hacia una implementacin a lo largo y a lo ancho de los sistemas de LOSA que negando el progreso debido a que no es el modo en que se han hecho las cosas en el pasado o denunciando las dificultades involucradas. En los captulos que siguen se presenta una resea de cmo superar estos problemas y obstculos.

Captulo 2 IMPLANTACIN DE LOSA

2.1 HISTORIAL DE LOSA 2.1.1 En 1991, el Proyecto de investigacin en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin, con financiacin de la FAA (Divisin Factores Humanos, AAR-100), cre el programa LOSA destinado a observar las operaciones normales de las lneas areas. En su forma inicial, LOSA se concentr principalmente en el desempeo CRM. Esto se debi a que los investigadores y las lneas areas por igual queran saber ms acerca de la prctica real de la CRM ms bien que formular slo conclusiones sobre su eficacia a partir de los datos recopilados dentro del entorno de instruccin, como era la prctica establecida. Despus que se realizaran auditoras LOSA en ms de diez lneas areas a comienzos de los aos 90, result evidente que la prctica real de la CRM era muy diferente a la descrita en un departamento de instruccin tpico. Ms importante an, las deducciones singulares basadas en este enfoque metodolgico de observacin de las operaciones normales no solo avanz los conceptos CRM sino que tambin incit a nuevos modos de pensar respecto al desempeo de la tripulacin. 2.1.2 Despus de varios aos de desarrollo y perfeccionamiento, LOSA se ha convertido en una estrategia de observaciones de lnea sistemticas para proporcionar datos relativos a la seguridad operacional sobre el modo en que est funcionando el sistema de operaciones de vuelo de una lnea area. Los datos generados por las observaciones de LOSA proporcionan indicadores de diagnstico del vigor y de las flaquezas de la organizacin en las operaciones de vuelo, as como una evaluacin general de la actuacin de las tripulaciones, tanto en la esfera tcnica como en el desempeo humano. LOSA es un enfoque que se basa en datos para elaborar contramedidas ante las amenazas y errores operacionales. las operaciones diarias de vuelo y que deben ser manejados. Por lo tanto, observar la gestin debida o indebida de las amenazas y de los errores pueden aportar una imagen til del desempeo en el sistema. Los pilotos captan rpidamente los conceptos de amenaza externa una vez que se les explica, y la idea de manejar las amenazas tiene gran pertinencia para ellos, ms que la gestin de los errores, que sigue albergando connotaciones negativas a pesar de los intentos de reconocer su omnipresencia y necesidad en la inteligencia humana y el tratamiento de la informacin. Las contramedidas de la tripulacin se consideran entonces los tiles que los pilotos desarrollan para superar esas amenazas y errores diarios. El modelo UTTEM ha sido incorporado con xito en los programas de instruccin y en algunos casos ha reemplazado la instruccin existente en materia de CRM. 2.2.2 El modelo UTTEM aporta un marco de referencia cuantificable para recopilar y categorizar los datos. Entre algunas de las preguntas que es posible plantearse utilizando dicho marco de referencia caben las siguientes:

Qu tipo de amenazas enfrentan ms frecuentemente las tripulaciones de vuelo? Cundo y dnde ocurren, y qu tipos son los ms difciles de superar? Cules son los errores ms frecuentes que cometen las tripulaciones, y cules son los ms difciles de superar? Qu consecuencias estn relacionadas con los errores no superados debidamente? Cuntos culminan con el estado de aeronave no deseado? Existen diferencias de consideracin entre aeropuertos, flotas, rutas o fases de vuelo frente a las amenazas y los errores?
2.2.3 En los prrafos siguientes se presenta una breve resea de los elementos esenciales ms importantes del modelo UTTEM.

2.2 EL MODELO DE GESTIN DE AMENAZAS Y ERRORES 2.2.1 El programa LOSA est basado en el Modelo de gestin de amenazas y errores de la Universidad de Texas (UTTEM) (vase la Figura 2-1). Esencialmente, el modelo sostiene que las amenazas y los errores son parte integrante de 2-1

Vase la orientacin en materia de instruccin sobre la gestin de amenazas y errores (TEM) que figura en el Manual de instruccin sobre factores humanos (Doc 9683).

2-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Amenazas

Sin consecuencias

Manejo de las amenazas

Error de la tripulacin

Reacciones de la tripulacin ante los errores

Estado de aeronave no deseado

Reacciones de la tripulacin ante un estado de aeronave no deseado

Figura 2-1. Modelo de gestin de amenazas y errores

Captulo 2. Implantacin de LOSA Definicin de las amenazas y de los errores Amenazas 2.2.4 Las amenazas son situaciones externas que deben ser manejadas por la tripulacin del puesto de pilotaje durante los vuelos diarios, normales. Dichos sucesos aumentan la complejidad operacional del vuelo y plantean un riesgo para la seguridad del vuelo de alguna manera. Las amenazas pueden ser de esperar o preverse y, por lo tanto se puede informar a la tripulacin anticipadamente. Las amenazas pueden ser tambin inesperadas. Debido a que se producen repentinamente y sin advertencia alguna, no hay posibilidad de que se informe a la tripulacin anticipadamente. Las amenazas externas pueden ser o bien relativamente menores, o bien de importancia. Los observadores deben anotar todas las amenazas externas que figuran en la plantilla de cdigos o cualquier otra que pueda considerarse significativa. 2.2.5 Los errores que provienen del personal ajeno al puesto de pilotaje son considerados amenazas externas. Por ejemplo, si la tripulacin del puesto de pilotaje detecta un error en la carga del combustible cometido por el personal de tierra, se anotara como una amenaza externa y no como un error. La tripulacin no fue la causa del error (aun cuando es ella que debe manejar la situacin, como lo hara con cualquier otra amenaza externa). Otros ejemplos de errores ajenos al personal del puesto de pilotaje que se anotaran como amenazas externas son los errores en las autorizaciones del control de trnsito areo (ATC) descubierto por la tripulacin, los errores en la documentacin de despacho y las discrepancias en el recuento de pasajeros que se encuentran en el avin efectuado por los auxiliares de a bordo. Errores 2.2.6 El error de la tripulacin del puesto de pilotaje se define como una medida o falta de medida por parte de la tripulacin que conduce a desviaciones de los objetivos o de las previsiones de la organizacin o de la tripulacin del puesto de pilotaje. Los errores en el contexto operacional tienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la probabilidad de accidentes o incidentes. Los errores pueden definirse en trminos de incumplimiento de los reglamentos, de los procedimientos operacionales normalizados (SOP) y de las polticas, o la desviacin imprevista de los objetivos de la tripulacin, la empresa o el ATC. Los errores observadores pueden ser menores [seleccin de la altitud equivocada en el tablero de mando de modo (MCP), pero que se corrige rpidamente], o importantes (olvido de verificar una lista esencial). Los observadores deben anotar todos los errores de la tripulacin del puesto de pilotaje que detectan. 2.2.7 Los explotadores establecen SOP y listas de verificacin como normas para el modo debido y seguro para realizar los vuelos. Los instructores que observan las desviaciones de los SOP o de las listas de verificacin definiran esto como un error, y as lo hace LOSA. Si un miembro de la tripulacin no conoce el modo de ejecutar un procedimiento debidamente o no puede controlar la aeronave

2-3 de la manera prevista, un instructor tambin considerara esto un error, y as lo hace LOSA. Las desviaciones de las previsiones del ATC tambin se clasifican como errores de la tripulacin; las mismas incluiran, por ejemplo, desviaciones de altitud o desviaciones importantes alrededor de zonas de tormenta sin notificacin al ATC. Existen reglas en los SOP o en los manuales del explotador que, por ejemplo, especifican el grado de desvo que las tripulaciones pueden hacer alrededor de la zona de tormenta antes de notificar al ATC, y los observadores deben estar familiarizados con estas reglas de la empresa y aplicarlas al realizar las observaciones. Los explotadores tambin tienen polticas que son menos obligatorias que los procedimientos, en los que se describen los modos preferidos de operacin. Los pilotos pueden violar las polticas sin violar los SOP ni aumentar el riesgo, y por lo que atae a LOSA esto no se define como un error. No obstante, si el observador considera que violar una poltica innecesariamente aumenta el riesgo de la seguridad de vuelo, lo definira como un error. Existen tambin muchos puntos de decisin en un vuelo normal que no estn definidos por los SOP ni los procedimientos. No obstante, cada vez que la tripulacin toma una decisin que innecesariamente acrecienta el riesgo de la seguridad de vuelo, eso se define como un error de la tripulacin. 2.2.8 Los errores de la tripulacin pueden no tener ninguna consecuencia, pero sigue siendo necesario que el observador los anote. Por ejemplo, una violacin de la regla de puesto de pilotaje estril puede no tener ninguna consecuencia negativa para el vuelo, pero es una violacin del reglamento y por lo tanto debe anotarse como un error. Adems, los errores pueden ser intencionales o involuntarios. Como est implcita la definicin, cuando una medida de la tripulacin es apropiada o prescrita en los SOP, la ausencia de la medida puede tambin definirse como un error. 2.2.9 Un comportamiento mediocre de la tripulacin que no constituye una violacin de los reglamentos ni de los SOP (y que no tuvo por consecuencia un riesgo acrecentado de seguridad para el vuelo), puede considerarse un error? Por ejemplo, deberan los observadores anotar un error si una tripulacin efectu el aleccionamiento previo a la salida de manera que se consider que entraaba una idoneidad mnima? La respuesta es no si la idoneidad mnima o el aleccionamiento mediocre previo a la salida (o cualquier otro comportamiento imperfecto) no se vincul con un error de algn tipo, en tal caso no es un error por propio derecho y no debera notarse en el formulario de observacin. 2.2.10 LOSA corresponde aplicarse a las cinco categoras siguientes de errores de la tripulacin: 1. Error intencional de incumplimiento: desviacin voluntaria del reglamento o de los procedimientos del explotador; 2. Error de procedimiento: desviacin en la ejecucin del reglamento o de los procedimientos del explotador. La intencin es correcta pero la ejecucin defectuosa. Esta categora incluye tambin errores en que un tripulante olvid hacer algo;

2-4 3. Error de comunicacin: comunicacin errnea, error de interpretacin, o falta de comunicar la informacin pertinente entre la tripulacin de vuelo o entre la tripulacin de vuelo y un agente externo (p.ej., el ATC o el personal de operaciones de tierra); 4. Error de aptitud: falta de conocimientos o de pericia sicomotriz (palanca y timn); y 5. Error operacional en la decisin: error en la toma de decisiones que no est normalizada por el reglamento o por los procedimientos del explotador y que innecesariamente compromete la seguridad. A fin de categorizarlo como un error operacional de decisin, debe haber existido por lo menos una de las tres condiciones siguientes:

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) 1. Sin consecuencias: un resultado que indica la mitigacin de un riesgo que fue provocado previamente por un error; 2. Estado de aeronave no deseado: un resultado en el que la aeronave se pone innecesariamente en una situacin comprometedora que plantea un riesgo acrecentado para la seguridad; y 3. Error adicional: un resultado que fue consecuencia de un error previo o que est estrechamente vinculado al mismo.

Estados de aeronave no deseados 2.2.13 Un estado de aeronave no deseado se produce cuando la tripulacin de vuelo coloca la aeronave en una situacin de riesgo innecesario. Por ejemplo, una desviacin de altitud es un estado de aeronave no deseado que presenta un riesgo innecesario. Un estado de aeronave no deseado puede suceder en respuesta a una accin o inaccin (error) de la tripulacin. Es importante distinguir entre los errores y el estado de aeronave no deseado que pueden resultar. Si se observa un estado de aeronave no deseado, debe tratarse siempre de un error de la tripulacin que es responsable de este estado no deseado. Dichos errores pueden ser comunicacin errnea, falta de aptitud, toma mediocre de decisiones o violacin voluntaria del reglamento. 2.2.14 Los estados de aeronave no deseados pueden tambin ocurrir como resultado de un desperfecto del equipo o de errores de partes externas, por ejemplo, un desperfecto del altmetro o del sistema de gestin de vuelo (FMS), o un error de instruccin del ATC. Estos no estn vinculados a un error de la tripulacin y se clasificaran como sucesos externos.

La tripulacin debe haber contado con opciones ms conservadoras dentro de la razn operacional y decidi no aplicarla; La decisin no fue verbalizada y, por lo tanto, no fue compartida por los miembros de la tripulacin; o La tripulacin debe haber tenido tiempo pero no lo us eficazmente para evaluar la decisin.

Si se observ cualquiera de estas condiciones, en tal caso se considera que se cometi un error de decisin operacional dentro del contexto de LOSA. Un ejemplo incluira la decisin de la tripulacin de volar una aproximacin a travs de una cizalladura de viento conocida en vez de pasar por al lado.

Definiciones de la reaccin de la tripulacin ante los errores 2.2.11 LOSA considera tres posibles reacciones de los tripulantes ante los errores: 1. Contencin: una respuesta activa de la tripulacin de vuelo que al detectar un error lo supera de modo que el resultado no tenga consecuencia; 2. Exacerbacin: reaccin de la tripulacin de vuelo en la que el error se detecta pero la accin o inaccin de la tripulacin permite que se ntroduzca un error adicional, el estado de aeronave no deseado, un incidente o un accidente; y 3. Falta de reaccin: La falta de reaccin de una tripulacin de vuelo ante un error, ya sea porque es ignorado o pasa desapercibido.

Reaccin de la tripulacin ante estados de aeronaves no deseados 2.2.15 LOSA considera tres posibles reacciones de la tripulacin ante estados de aeronaves no deseados: 1. Mitigacin: una reaccin activa de la tripulacin de vuelo ante un estado de aeronave no deseado que resulta en la mitigacin del riesgo haciendo pasar del estado de aeronave no deseado a un vuelo seguro; 2. Exacerbacin: una respuesta de la tripulacin de vuelo en la que se detecta el estado de aeronave no deseado pero la accin o inaccin de la tripulacin de vuelo permite conducir a un error adicional, un incidente o un accidente; y 3. Falta de reaccin: la falta de una reaccin activa de la tripulacin de vuelo ante un estado de aeronave no deseado debido a que se le ignora o pasa desapercibido.

Definiciones de los resultados de los errores 2.2.12 El resultado del error depende de la reaccin de la tripulacin de vuelo. LOSA considera tres posibles resultados de los errores que dependen de la respuesta de la tripulacin:

Captulo 2. Implantacin de LOSA Definiciones de los resultados de los estados de aeronave no deseados 2.2.16 LOSA considera tres posibles resultados ante los estados de aeronaves no deseados: 1. Recuperacin: un resultado que indica la mitigacin del riesgo que fue causado previamente por un estado de aeronave no deseado; 2. Fin del estado/incidente/accidente: todo fin no deseado que completa la secuencia de actividades con un resultado final negativo. Estos resultados pueden ser de poca consecuencia, por ejemplo, un aterrizaje largo o un aterrizaje demasiado alejado hacia la izquierda o hacia la derecha del eje, o puede resultar en un incidente o en un accidente notificable; y 3. Error adicional: accin o inaccin de la tripulacin de vuelo que resulta en otro error de la tripulacin del puesto de pilotaje o est estrechamente vinculado al mismo.

2-5 2. Patrocinio conjunto de la direccin y de los pilotos: para que LOSA tenga xito como programa de seguridad viable, es indispensable que tanto la direccin como los pilotos (a travs de su asociacin profesional, si existiera) apoyan el proyecto. El patrocinio del conjunto proporciona un equilibrio y contrapeso para el proyecto a fin de asegurarse de que el cambio, de ser necesario, se har como consecuencia de los datos LOSA. Al considerar si conviene realizar una auditora LOSA o no, la primera pregunta a responder por la direccin de la lnea area es si los pilotos apoyan el proyecto. Si la respuesta es no, el proyecto no debera iniciarse antes de obtener el respaldo. Esta cuestin es tan crtica para mitigar la aprehensin de los pilotos que la filosofa existente de LOSA es negar asistencia a la lnea area si no existe un acuerdo firmado antes de comenzar el programa. Debe formarse un comit director LOSA con representantes de ambos grupos y el mismo es responsable de la planificacin, de los horarios, del apoyo a los observadores y, ms adelante, de la verificacin de los datos (vase el punto 8). 3. Participacin voluntaria de las tripulaciones: para el xito a largo plazo, es sumamente importante mantener la integridad de LOSA dentro de una lnea area y el conjunto de la industria. Una manera de lograr esta meta es recopilar todas las observaciones con la participacin voluntaria de las tripulaciones. Antes de llevar a cabo observaciones LOSA, el observador debe obtener primero la autorizacin de la tripulacin de vuelo para ser observada. La tripulacin tiene la opcin de desechar, sin que se le pregunte por qu. El observador simplemente se comunica con otra tripulacin de vuelo en otro vuelo y solicita su autorizacin para observarla. Si una lnea area lleva a cabo una auditora LOSA y recibe un nmero elevado de negativas de las tripulaciones a observar, ello debera servir entonces como ndice de que en la lnea area existen problemas crticos de confianza a abordar en primer lugar. 4. Recopilacin de datos annima, confidencial y orientada hacia la seguridad operacional: se pide a los observadores de LOSA que no anoten nombres, ni nmeros de vuelo, ni fechas ni ninguna otra informacin que pueda identificar a la tripulacin. Esto permite un nivel de proteccin contra medidas disciplinarias. La finalidad de LOSA es recopilar datos sobre la seguridad, no de sancionar a los pilotos. Las lneas areas no pueden permitirse arruinar una nica oportunidad de obtener una percepcin ntima de sus operaciones haciendo que sus pilotos teman que una observacin LOSA pueda utilizarse contra ellos por razones disciplinarias. Si una observacin LOSA fuese utilizada alguna vez por razones disciplinarias, la aceptacin del programa dentro de la lnea area probablemente se pierda para siempre. El proyecto de investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin ha realizado ms de 6 000 observaciones LOSA y ninguna ha sido utilizada jams para disciplinar un piloto.

2.3 CARACTERSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOSA 2.3.1 LOSA es un programa previsional de recopilacin de datos sobre seguridad. Los datos generados proporcionan un retrato de diagnstico del vigor y de las flaquezas de la organizacin, as como una evaluacin general del desempeo de la tripulacin de vuelo en las operaciones de vuelo normales. Por lo tanto, el propsito de LOSA es ayudar a las lneas areas a elaborar soluciones basadas en los datos para mejorar la seguridad general de los sistemas. El principio clsico de los negocios de medir, implantar cambios y medir nuevamente cabe perfectamente aqu, proporcionando LOSA la medicin de la eficacia de implantacin. La experiencia ha probado que la supervisin externa de expertos, especialmente en una primera aplicacin de LOSA es indispensable para el xito. 2.3.2 LOSA est definida por las diez caractersticas siguientes de operacin que obran para garantizar la integridad de la metodologa LOSA y de sus datos. Sin dichas caractersticas, no hay LOSA. Esas caractersticas son: 1. Observaciones desde el asiento replegable en la cabina de pilotaje durante las operaciones de vuelo normales: Las observaciones de LOSA se limitan a los vuelos regulares. Las verificaciones de lnea, la formacin inicial de lnea u otros vuelos de instruccin estn excluidos debido al nivel adicional de tensin que deben soportar los pilotos durante estos tipos de situaciones. Disponer que haya otros observador a bordo aumenta nicamente un nivel ya elevado de tensin, proporcionando as un panorama carente de realidad del desempeo. A fin de que los datos sean representativos de las operaciones normales, las observaciones de LOSA deben recopilarse en los vuelos regulares y de rutina.

2-6 5. Instrumento de observacin con objetivos: la actual herramienta para la recopilacin de datos a fin de realizar una auditora LOSA es el formulario de observaciones LOSA. No es vital que una lnea area utilice este formulario pero cualquiera sea el instrumento que se utilice para la recopilacin de datos tiene que apuntar a cuestiones que afectan al desempeo de la tripulacin de vuelo en las operaciones normales. Un ejemplo del formulario de observacin LOSA se presenta en el Apndice A. El formulario se basa en el modelo UTTEM y genera datos para una diversidad de temas, que incluyen los siguientes:

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) observadores. Los observadores externos expertos y capacitados, aaden un tremendo valor, especialmente si han participado en proyectos LOSA en otras lneas areas. Es vital seleccionar observadores que merecen el respeto y la confianza dentro de la lnea area para garantizar la aceptacin de LOSA por parte de la lnea. Seleccionar buenos observadores es esencial para LOSA. Si se cuenta con observadores que no estn motivados o que no merecen la confianza, LOSA fracasar. La magnitud del equipo de observacin depende de la magnitud de la lnea area, del nmero de vuelos a observar y del tiempo necesario para realizar las observaciones. Despus de haberse seleccionado a los observadores, todos son formados y calibrados en la metodologa LOSA, lo cual incluye la utilizacin de los formularios de calificacin LOSA y, especialmente, los conceptos de gestin de amenazas y errores. Formar a los observadores en los conceptos y la metodologa de LOSA garantizar que las observaciones se realicen del modo ms normalizado. Despus de terminada la instruccin, los observadores pasan un lapso de tiempo (entre uno y dos meses) observando vuelos de lnea regulares. El objetivo es observar el mayor nmero posible de tripulaciones y segmentos dentro del plazo previsto habida cuenta de los horarios, la logstica y los tipos de operaciones probadas. 7. Lugar para la recopilacin de datos que merece confianza: A fin de mantener la confidencialidad, las lneas areas deben disponer de un emplazamiento para la recopilacin de datos que sea fiable. Actualmente, todas las observaciones se envan fuera del lugar directamente al Proyecto de investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin, el cual maneja los archivos de LOSA. Esto garantiza que ninguna observacin individual ser extraviada o difundida indebidamente a travs de la lnea area. 8. Mesas redondas de verificacin de datos: los programas a base de datos como LOSA exigen procedimientos de gestin de la calidad de los datos y verificaciones de coherencia. Para LOSA, dichas verificaciones se efectan en mesas redondas de verificacin de datos. Una mesa redonda consta de tres o cuatro representantes de los departamentos y de asociaciones de pilotos que examinan los datos en bruto a efectos de determinar inexactitudes. Por ejemplo, un observador podra anotar un error de procedimiento por no haberse hecho una relectura de aproximacin, para la cual no existe en realidad ningn procedimiento escrito en el manual de operaciones de vuelo de la lnea area. Por lo tanto, sera la labor de la mesa redonda detectar y eliminar este error en particular de la base de datos. El producto final es una base de datos y se valida en cuanto a la coherencia y exactitud de conformidad con las normas y los manuales de la lnea area, antes de realizarse cualquier anlisis estadstico. 9. Objetivos de mejoramiento basados en los datos: el producto final de una auditora LOSA consiste en objetivos de mejoramiento LOSA basados en los datos.

aspectos demogrficos de los vuelos y de la tripulacin, por ejemplo, pares de ciudades, tipos de aeronave, horas de vuelo, aos de experiencia dentro de la lnea area, aos de experiencia en el cargo, y familiaridad con la tripulacin; textos narrativos escritos que describen qu es lo que la tripulacin hizo bien, qu es lo que hizo de manera mediocre y cmo manej las amenazas o errores para cada fase del vuelo; clasificaciones de la actuacin CRM utilizando marcadores de comportamiento elaborados por las investigaciones; plantilla tcnica correspondiente a las fases de descenso/aterrizaje que subraye el tipo de aproximacin realizada, pistas en que aterriz y si la tripulacin satisfizo los parmetros de aproximaciones estabilizadas de la lnea area; plantillas relativa al manejo de las amenazas en lo que se detalla cada amenaza y cmo fue manejada; plantilla de gestin de los errores que enumera cada error observado, el modo en que cada error fue manejado y el resultado final; y entrevistas con la tripulacin realizadas durante perodos de baja carga de trabajo del vuelo, como el vuelo en crucero, en las que se pide a los pilotos sus sugerencias para mejorar la seguridad operacional, la instruccin y las operaciones de vuelo.

6. Observadores capacitados y calibrados que merecen confianza: bsicamente son los pilotos quienes realizan las auditoras LOSA. Los equipos de observacin incluirn de ordinario pilotos de lnea, pilotos instructores, pilotos de seguridad operacional, pilotos de la direccin, miembros de grupos de factores humanos y representantes del comit de seguridad de la organizacin de los pilotos. Otra parte del equipo puede incluir observadores externos que no estn vinculados a la lnea area. Si no tienen vinculacin con la lnea area, los observadores externos son objetivos y pueden servir como punto de referencia para el resto de los

Captulo 2. Implantacin de LOSA A medida que se recopilan y analizan los datos, surgen caractersticas. Algunos errores se producen ms frecuentemente que otros, algunos aeropuertos o sucesos aparecen ms problemticas que otros, algunos SOP son ignorados o modificados regularmente y ciertas maniobras plantean mayores dificultades para respetar que otras. Estas caractersticas se identifican para la lnea area como objetivos de mejoramiento LOSA. Corresponde entonces a la lnea area elaborar un plan de accin basado en estos objetivos, utilizando expertos de dentro de la lnea area para analizar los objetivos e implantar estrategias de cambio apropiadas. Despus de dos o tres aos, la lnea area puede realizar otra auditora LOSA para ver si su implantacin de los objetivos indican mejoras en el desempeo. 10. Retroinformacin de los resultados a los pilotos de lnea: Una vez realizada una auditora LOSA, el equipo de direccin de la lnea area y la asociacin de pilotos tienen la obligacin de comunicar los resultados de LOSA a los pilotos de la lnea. Los pilotos querrn ver no solamente los resultados pero tambin el plan de mejoras de la direccin. Si los resultados se transmiten en forma apropiada, la experiencia ha demostrado que las futuras aplicaciones de LOSA merecern el beneplcito de los pilotos y sern as ms satisfactorios. 2.3.3 En el transcurso de los aos de aplicacin, las diez caractersticas operacionales enumeradas anteriormente han permitido definir LOSA. Ya sea que una lnea area utilice la facilitacin de terceros o intente realizar una auditora LOSA por s misma, se recomienda especialmente que las diez caractersticas estn presentes en el proceso. En los ltimos cinco aos, la leccin ms valiosa aprendida fue que el xito de LOSA va ms all de los formularios de recopilacin de datos. Depende del modo en que el proyecto se ejecuta y se percibe por los pilotos de la lnea. Si LOSA no cuenta con la confianza del grupo de pilotos, probablemente ser una prdida de tiempo para la lnea area. Cometido de los observadores 2.3.4 Se exige de ordinario a los miembros de los equipos de observacin que observen los vuelos en diferentes tipos de aeronaves. Este es un elemento importante del proceso de auditora de la lnea por varias razones. Una de ellas es que esto tiene la ventaja de permitir tanto a los pilotos de lnea como a los pilotos instructores de determinadas flotas que salgan de su entorno (su propia flota) y comparen las operaciones de flotas distintas. En su momento esto ayudar al equipo en su conjunto a concentrarse en las cuestiones de factores humanos y en los problemas comunes del sistema, ms bien que en determinados problemas de la flota. Adems, los resultados son ms slidos si los observadores observan muchas flotas en vez de observar solo un tipo. Participacin de las tripulaciones de vuelo 2.3.5 Normalmente la auditora de lnea se anuncia a los miembros de las tripulaciones mediante una comunicacin del

2-7 ms alto nivel de la gerencia dentro de las operaciones de vuelo, con el respaldo de otro personal pertinente como, por ejemplo, los jefes pilotos y los representantes de asociaciones de pilotos. Dichas comunicaciones especifican la finalidad de la auditora y el hecho de que las observaciones no pueden comprometer al personal y que todos los datos se consideran estrictamente confidenciales. El anuncio debe preceder a la auditora de lnea con una anticipacin de por lo menos dos semanas, y a los observadores de lnea se les proporcionan ejemplares de la comunicacin para exhibirlos a los miembros de las tripulaciones en caso de que se planteen preguntas. Los datos se mantienen annimos y se garantiza a las tripulaciones que no corren peligro de medidas disciplinarias. Adems, las tripulaciones deben tener la opcin de rechazar la admisin del observador a efectuar una observacin en sus vuelos.

2.4 CMO DETERMINAR EL ALCANCE DE UNA AUDITORA LOSA 2.4.1 nicamente las pequeas lneas areas con un nmero limitado de flotas consideraran razonable intentar una auditora de la totalidad de sus operaciones de vuelo, o sea, todos los tipos de operaciones y toda la flota. La mayora de las lneas areas consideran ms rentable efectuar una auditora LOSA nicamente sobre algunas partes de sus operaciones. Las constataciones de LOSA sugieren que las prcticas de las tripulaciones de vuelo varan naturalmente de una flota a otra. El tipo de operacin como, por ejemplo, del interior, internacional, de corta distancia o de larga distancia, tambin es pertinente. Habitualmente, la auditora de cualquier combinacin de tipos de operaciones es una buena manera de desglosar la totalidad de una operacin en grupos tiles de comparacin. 2.4.2 Idealmente, todas las tripulaciones de vuelo deberan ser objeto de auditora, pero muy a menudo esto ser imposible o difcil de practicar en trminos materiales. En una lnea area importante y en grandes flotas, alrededor de 50 tripulaciones de vuelo seleccionadas al azar proporcionarn datos estadsticamente vlidos. Para flotas pequeas, unas 30 tripulaciones seleccionadas al azar proporcionarn datos estadsticamente vlidos, aunque el riesgo de llegar a conclusiones que puedan no reflejar la realidad aumenta a medida que el nmero de tripulaciones de vuelo objeto de auditora disminuye. Si la auditora comprende menos de 25 tripulaciones de vuelo, los datos recopilados deberan considerarse como estudios de casos ms bien que representativos de la totalidad del grupo. 2.4.3 El nmero de observadores necesarios depende, como ya se mencion, del alcance previsto de la auditora. Por ejemplo, una lnea area podra querer realizar la auditora de 50 tripulaciones de vuelo en cada una de las dos flotas del interior, por un total de 100 segmentos. Una regla prctica prudente sera dos observaciones de vuelos del interior por da por observador. El objetivo se expresa, as pues, en trminos de tripulaciones de vuelo observadas ms bien que de segmentos. En caso de que una lnea area quisiera realizar la auditora de una flota internacional, el primer paso sera

2-8 determinar cuantas observaciones de servicios internacionales pueden efectuarse en un da y esto depende de la distancia de los segmentos. Para una auditora LOSA de servicios interiores, una regla prctica sugiere la necesidad de 50 personas/ da de labor para la fase de auditora efectiva de LOSA. Utilizando pilotos de lnea para un mes de observaciones, se podra pedir a cada uno que pase 10 das realizando observaciones, ms 4 das para formacin/viaje. Esto exige 14 das por observador. Por lo tanto, habra necesidad de 4 observadores para esta auditora hipottica y esto podra satisfacer fcilmente los objetivos de la auditoria. Es importante ser prudente en las estimaciones dado que a veces ser necesario observar una tripulacin por ms de un segmento. Esto se cuenta como una tripulacin, no dos.

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) deducidas sino que proporciona al resto del personal de las lneas areas, adems del autor, la propiedad del informe. 2.6.3 Las constataciones generales a partir de las encuestas, entrevistas y datos de observacin deberan constituir la base para la organizacin del informe final. Un esbozo que se sugiere para el informe es el siguiente: Introduccin definir LOSA y las razones por las que se lleva a cabo. Resumen de ejecucin incluir un texto resumido de las principales constataciones de LOSA (no ms de dos pginas). Resmenes de secciones presentar las constataciones claves de cada seccin del informe lo cual incluir: 2.5 UNA VEZ RECOPILADOS LOS DATOS

Los datos obtenidos mediante las observaciones deben ser verificados y preparados para el anlisis, y el tiempo involucrado en este proceso no debera ser subestimado. Una vez que se han recopilado los diversos formularios LOSA, la lnea area est lista para empezar un largo proceso. Ordinariamente lleva ms tiempo para preparar los datos LOSA para el anlisis y las medidas ulteriores que para recopilarlos. Las etapas que deben seguirse en este proceso incluyen la entrada de los datos, las verificaciones de la calidad/coherencia de los datos y la composicin final.

Aspectos demogrficos Resultados de las entrevistas relacionadas con la seguridad operacional III Amenazas externas y resultados de la gestin de amenazas IV Errores de vuelo y resultados de la gestin de errores de la tripulacin V Resultados de las contramedidas relacionadas con las amenazas y los errores I II Apndice incluir una lista de cada amenaza externa y error de tripulacin de vuelo observados con la debida codificacin y un texto expositivo del observador sobre el modo en que cada uno fue bien o mal manejado. Deberan proporcionarse con cada seccin del informe tablas, cuadros y explicaciones de los datos. 2.6.4 Es importante recordar que el trabajo principal del autor es presentar los hechos y abstenerse de formular recomendaciones. Esto mantiene el informe conciso y objetivo. Las recomendaciones y soluciones pueden proponerse ms tarde en una documentacin de apoyo despus que cada uno haya tenido oportunidad de digerir las constataciones.

2.6 REDACCIN DEL INFORME 2.6.1 La ltima etapa de una auditora LOSA es un informe escrito que presenta las constataciones generales del proyecto. Con una gran base de datos como la producida a partir de LOSA, es fcil caer en la trampa de tratar de presentar demasiada informacin. El autor tiene que ser conciso y presentar nicamente las tendencias ms significativas de los datos. Si el informe no proporciona un diagnstico claro de las flaquezas del sistema para que la direccin acte al respecto, el objetivo de la auditora LOSA no se habr cumplido. 2.6.2 En la redaccin del informe es donde entra en juego la astucia en materia de datos del proceso. Aunque ciertos tipos de comparaciones sern obvios, muchos anlisis se basarn en las intuiciones o teoras del redactor. La utilidad del resultado debe ser el principio rector de este esfuerzo. Si el autor sabe cmo se manejan las flotas y las operaciones, podr hacer comparaciones que reflejan esta estructura. Si el autor conoce la clase de informacin que podra ser til para la instruccin, la seguridad o las operaciones de vuelo del interior/internacionales, los resultados pueden ajustarse a estos aspectos particulares de la operacin. La retroinformacin de diversos interesados en la lnea area es vital durante esta etapa de redaccin del informe. Los autores no deben dudar en distribuir borradores iniciales a personas claves familiares con LOSA para verificar los resultados. Esto no slo ayuda a validar las tendencias

2.7 FACTORES DE XITO PARA LOSA Los mejores resultados se logran cuando LOSA se realiza en un entorno de confianza y abierto. Los pilotos de lnea deben saber que no habr repercusiones a nivel individual; de otro modo, su comportamiento no reflejar la realidad operacional diaria y LOSA no ser ms que una verificacin elaborada de lnea. La experiencia en diferentes lneas areas ha establecido varias estrategias que son la clave para garantizar un ejercicio LOSA exitoso y rico en datos. Dichas estrategias incluyen:

Utilizacin de supervisin por terceros: una manera de crear confianza en el proceso LOSA es procurar un tercero digno de crdito e imparcial que sea ajeno a los aspectos polticos y al historial de la lnea area.

Captulo 2. Implantacin de LOSA Los datos pueden enviarse directamente a este tercero, que es entonces responsable de los anlisis objetivos y la preparacin del informe. El Proyecto de investigacin en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin proporciona, actualmente, dicha supervisin de terceros;

2-9 crdito y bien aceptados a partir de una combinacin de flotas y departamentos (p. ej., instruccin en seguridad). Esto se logr en una lnea area pidiendo una lista de obser-vadores potenciales de la direccin y de la asociacin de pilotos; los pilotos cuyos nombre aparecieron en ambas listas fueron entonces seleccionados como acep-tables para todos;

Promocin de LOSA: utilizar presentaciones para grupos, recortes de medios de informacin, la experiencia de otras lneas areas y las comunicaciones internas de la lnea area para debatir la finalidad y la logstica de una auditora LOSA con la direccin, los pilotos y cualquier asociacin de pilotos. La experiencia demuestra que las lneas areas subestiman a menudo la cuanta de la comunicacin necesaria, por lo cual deben ser persistentes en sus esfuerzos; Hacer hincapi en que las observaciones no pueden utilizarse para fines disciplinarios: ste es el aspecto clave y debe declararse como tal en la comunicacin de apoyo; Informacin a la autoridad normativa de la actividad pro-puesta: esto es tanto una cortesa como una manera de comunicar la presencia de LOSA; Creacin de un equipo de observadores dignos de crdito: una tripulacin de lnea tiene siempre la prerrogativa de denegar el acceso al puesto de pilotaje a un observador; de ah que el equipo de observadores es ms eficaz cuando est compuesto de pilotos dignos de

Utilizacin del enfoque hay una mosca en la pared: los mejores observadores aprenden a no ser molestos ni amenazadores; utilizan un cuadernillo de bolsillo cuando estn en el puesto de pilotaje, anotando un mnimo de detalles que ampliarn ms tarde. Al mismo tiempo, saben cundo es apropiado hablar si algo les inquieta, sin parecer autoritario; Comunicacin de los resultados: no esperar demasiado para anunciar los resultados a la lnea o de otro modo los pilotos crearn que no se est haciendo nada. Un resumen de la auditora, extractos del informe y estadsticas pertinentes ser todo de inters para la lnea; y Utilizacin de los datos: la auditora de LOSA produce obje-tivos de mejoramiento, pero es la lnea area la que crea el plan de accin. Una lnea area hizo eso creando comits para cada uno de los temas de preocupacin principales, y los mismos fueron entonces responsables de revisar los procedimientos, las listas de verificacin, etc., e implantar cambios, donde correspondiera.

Captulo 3 LOSA Y EL PROCESO DE CAMBIOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SCP)

3.1 INTRODUCCIN 3.1.1 Cuando una lnea area se compromete a utilizar LOSA, debe tambin comprometerse a tomar las medidas que se impongan en virtud de los resultados de la auditora. LOSA no es ms que una herramienta para la recopilacin de los datos. stos, al ser analizados, se utilizan para sustentar los cambios destinados a mejorar la seguridad operacional. stos pueden ser cambios de procedimientos, de polticas o de filosofa operacional. Los cambios pueden afectar mltiples sectores de la organizacin responsable de las operaciones de vuelo. Es indispensable que la organizacin cuente con un proceso definido para emplear eficazmente los datos analizados y dirigir los cambios que se desprenden de los datos. 3.1.2 Los datos LOSA deben presentarse a la direccin en lo que atae, por lo menos, a las operaciones, la instruccin, las normas y la seguridad operacional, con un anlisis claro que describa los problemas relacionados con cada una de las actividades involucradas, segn lo captado por LOSA. El informe LOSA debe describir claramente los problemas que los datos analizados sugieren pero no debe tratar de proporcionar soluciones. Ser mejor que stas sean suministradas por expertos en cada una de las esferas pertinentes. 3.1.3 LOSA seala a la atencin de la organizacin los problemas ms importantes en materia de seguridad que plantean las operaciones diarias y sugiere las preguntas que hay que hacerse al respecto, pero LOSA no ofrece soluciones. Las soluciones se encuentran en las estrategias de la organizacin. sta debe evaluar los datos obtenidos a travs de LOSA, extraer las informaciones apropiadas y efectuar entonces las intervenciones necesarias para abordar los problemas identificados de esa manera. LOSA cumplir plenamente con su cometido nicamente si existe una disposicin y un compromiso de la organizacin de tomar medidas en virtud de los datos recopilados y de la informacin que se basa en dichos datos. Sin este paso necesario, los datos de LOSA se agregarn a la vasta cantidad de datos no utilizados que ya existen a lo largo y a lo ancho de la comunidad de la aviacin civil internacional. 3.1.4 Las medidas siguientes, aunque no necesariamente en este orden, constituiran las que ordinariamente una lnea area pondra en prctica despus de una auditora LOSA: 3-1

Modificacin de los procedimientos existentes o implantacin de otros nuevos; Nueva definicin de las filosofas y directrices operacionales; Disposicin de una instruccin especfica en materia de gestin de errores y contramedidas por parte de las tripulaciones; Revisin de las listas de verificacin para garantizar la pertinencia del contenido y subsiguiente establecimiento de directrices claras para su iniciacin y ejecucin; y Definicin de tolerancias para las aproximaciones estabilizadas, por oposicin a los parmetros de aproximacin perfecta propugnados por los SOP existentes.

3.2 ESCENARIO EN CONSTANTE EVOLUCIN 3.2.1 Las lneas areas estn involucradas continuamente en cambios que, en un momento dado, influyen en la seguridad operacional. Los factores subyacentes en este proceso continuo de cambios comprenden, entre otros, los cambios reglamentarios (directrices relativas a la aeronavegabilidad, circulares de asesoramiento, etc.); cambios en los sistemas de espacio areo nacionales o internacionales [vigilancia de la dependencia automtica (ADS), comunicaciones por enlace de datos controlador-piloto (CPDLC), separacin vertical reducida, vuelos a grandes distancias de aviones bimotores (ETOPS), etc.]; cambios para mejorar la eficiencia operacional (reduccin de costos, mejoramiento de la puntualidad, etc.); sucesos operacionales (desviaciones, despegues interrumpidos, etc.); y avances (ampliacin de rutas, modernizacin de las flotas, nuevas tecnologas, etc.). 3.2.2 Virtualmente todos en una lnea area estn involucrados de alguna manera en estos cambios. Por ejemplo, la Gerencia General y su personal deciden la adquisicin de equipo nuevo; Mrketing abre nuevas rutas; Ingeniera debe instalar nuevos componentes; Operaciones de vuelo debe responder a nuevas necesidades de personal y efectuar ajustes

3-2 en los procedimientos de la lnea; Normas de vuelo debe definir nuevas polticas y procedimientos; e Instruccin de vuelo tiene que considerar la adquisicin de nuevos simuladores. 3.2.3 Estos cambios se logran y observan mediante mecanismos establecidos, tanto oficiales como oficiosos, subyacentes en los procesos de cambio. Los mecanismos oficiales incluyen reuniones (diarias, semanales, mensuales y trimestrales), informes y estudios a todos los niveles de la organizacin. Los mecanismos oficiosos incluyen los intercambios de comentarios, la transferencia espontnea de informaciones y los hechos comunes sabidos por todos los integrantes de la organizacin. Ambos mecanismos colaboran activamente en el mantenimiento de la atencin en torno de los cambios que afectan a la seguridad operacional. 3.2.4 Por lo tanto, cuando a pesar de estos mecanismos oficiales y oficiosos una lnea area experimenta un accidente o un incidente, se plantea inmediatamente la pregunta: Qu es lo que est pasando ah? El hecho es que los cambios en los sistemas y las reacciones de la organizacin a estos cambios provocan amenazas activas y latentes a las operaciones de lnea diarias. Las amenazas activas y latentes mismas evolucionan constantemente de modo proporcional a los cambios de los sistemas. Las amenazas activas y latentes se convierten en terreno frtil para errores de las tripulaciones. Muchas organizaciones no estn al tanto de estas amenazas activas y latentes por varias razones, en las que se cuentan las siguientes:

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Las aproximaciones estabilizadas Las listas de verificacin Los errores de procedimiento Los errores relacionados con la automatizacin Las comunicaciones con el ATC La gua relativa a las operaciones de vuelo internacionales El liderazgo de los comandantes (errores voluntarios de incumplimiento)

3.2.6 A fin de mantener la seguridad operacional en un entorno en constante evolucin, los datos deben recopilarse y analizarse sobre una base regular para identificar objetivos de mejoramiento y entonces debe haber un proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional (SCP) con el propsito de introducir mejoras. Los pasos bsicos del SCP incluyen los siguientes y se presentan tambin en la Figura 3-1.

Ponderacin (con LOSA) para alcanzar los objetivos Anlisis detallado de los objetivos perseguidos Enumeracin de los cambios potenciales destinados a lograr el mejoramiento Anlisis de riesgos y establecimiento de las prioridades en los cambios Seleccin y financiacin de los cambios Implantacin de los cambios Plazos para que los cambios se asienten Nueva ponderacin de la situacin

El panorama general de las operaciones de vuelo est cambiando constantemente debido a la evolucin continua del escenario; Las tripulaciones no pueden dar cuenta de las amenazas por temor a las sanciones; Las tripulaciones no pueden dar cuenta de las amenazas porque no reciben ninguna informacin de retorno con respecto a sus notificaciones; Las tripulaciones funcionan sin supervisin la mayora del tiempo. Las verificaciones de lnea (desempeo supervisado) son indicadores deficientes de las operaciones normales; y La direccin puede tener dificultad en distinguir las inquietudes vlidas transmitidas por las tripulaciones de las quejas que stas manifiestan reiteradamente.

3.2.5 Las amenazas activas y latentes son precursores de accidentes e incidentes. Las amenazas no pueden identificarse a travs de la investigacin de accidentes e incidentes antes de que sea demasiado tarde. Pero en su mayora, sin embargo, las amenazas pueden identificarse de modo previsor a travs de LOSA (y de los otros programas de recopilacin de datos relativos a la seguridad operacional como el anlisis de los datos de vuelo) y constituir objetivos de mejoramiento. Por ejemplo, despus de una auditora LOSA, una lnea area podra establecer los siguientes objetivos de mejoramiento:

3.2.7 Las lneas areas necesitan un SCP definido a fin de mantener la organizacin actuando de manera mancomunada para lograr los mismos objetivos de seguridad. Un SCP bien definido impide que la organizacin caiga en querellas de jurisdiccin, al especificar claramente a quin incumbe y cmo se ven afectadas las operaciones de vuelo. Un SCP tambin contribuye a mejorar la cultura en materia de seguridad al maximizar las posibilidades de los programas de seguridad vigentes y futuros. Por ltimo, y no por ello menos importante, un SCP proporciona un enfoque a base de principios para lograr los objetivos con recursos limitados. 3.2.8 En el pasado, los SCP se basaban en las investigaciones de accidentes e incidentes, en la experiencia y en la intuicin. Hoy da, los SCP deben basarse en los cmulos de datos, en los datos ya almacenados y en la extraccin analtica. La ponderacin es fundamental, debido a que mientras una organizacin no la realiza, slo est adivinando. En el pasado, los SCP trataban de accidentes. Hoy, deben tratar de los precursores de los accidentes.

Captulo 3. LOSA y el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional (SCP)

3-3

Ponderacin

Nueva ponderacin Plazo establecido para los cambios Anlisis de los objetivos

Ejecucin de los cambios

LOSA

Enumeracin de los cambios potenciales

Seleccin y financiacin de los cambios

Anlisis de riesgos y prioridades de los cambios

Figura 3-1. Etapas bsicas del proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional

3.3 EJEMPLO DE SCP DE UN OPERADOR 3.3.1 En esta seccin se presentan brevemente algunos de los resultados muy positivos obtenidos por una lnea area pionera del programa LOSA en la aviacin civil internacional. Los ejemplos representan un perodo de dos aos, entre 1996 y 1998, y comprenden los datos acumulados recopilados en 100 segmentos de vuelos. Durante dicho perodo de dos aos, el 85% de las tripulaciones observadas cometi por lo menos un error en uno o ms segmentos, y el 15% cometi en dos y cinco errores. Se registraron errores en 74% de los segmentos observados, con un promedio de dos errores por segmento (vase el Captulo 2 por una descripcin de las categoras de errores en LOSA). Estos datos, considerados tpicos de las operaciones de lnea area, constituyeron la prueba de la persistencia del error humano en las operaciones aeronuticas, poniendo en duda al mismo tiempo, de modo incuestionable, el mito de una actuacin operacional humana exenta de error. 3.3.2 Las observaciones de LOSA indicaron que el 85% de los errores cometidos no tuvo consecuencia, lo cual dio

lugar a dos conclusiones. La primera, que el sistema aeronutico posee defensas muy fuertes y eficaces, y los datos de LOSA permitieron un juicio, basado en principios y datos, en cuanto a qu defensas son eficaces y cules no, y en qu grado las defensas cumplen su misin. La segunda fue que los pilotos intuitivamente desarrollan habilidades especiales para hacer frente a los errores, y que es por ello indispensable descubrir qu pilotos obran satisfactoriamente, a fin de promover la seguridad operacional mediante intervenciones de la organizacin, como una mejor instruccin, procedimientos o diseo perfeccionados, basados en estos datos positivos. 3.3.3 Cuando la lnea area comenz a realizar las observaciones bsicas en 1996, el porcentaje de deteccin de errores por la tripulacin era del 15%; o sea que las tripulaciones de vuelo detectaban slo el 15% de los errores que cometan. Despus de dos aos, luego de la implantacin de las estrategias de la organizacin dirigidas a manejar los errores basndose en los datos de LOSA, el ritmo de deteccin de errores por la tripulacin aument a 55% (vase la Figura 3-2).

3-4 3.3.4 Las observaciones bsicas de 1996 indicaron la existencia de problemas en la esfera de la actuacin relativa a las listas de verificaciones. Despus de intervenciones correctivas que incluyeron una revisin de los procedimientos operacionales normalizados (SOP), del diseo de las listas de verificacin y de la instruccin los errores en la actuacin relacionada con las listas de verificacin disminuy, pasando del 25% al 15%, lo cual representa una reduccin del 40% en los errores de listas de verificacin (vase la Figura 3-3). 3.3.5 Por ltimo, las observaciones bsicas de 1996 indicaron que un 34,2% de las aproximaciones no satisfacan todos los requisitos de los criterios de aproximacin estabilizada de la auditora, especificados en los SOP del explotador. Las aproximaciones no estabilizadas (utilizando criterios ms severos que en la auditora de 1996) disminuyeron, pasando a 13,1% (una reduccin del 62%) en 1998, posteriormente a las medidas correctivas a travs de las intervenciones de la organizacin. Los datos a los que se tuvo acceso a travs del programa de mantenimiento de la calidad de las operaciones de vuelo (FOQA) del explotador tienen consonancia con los datos de LOSA y manifiestan una reduccin anloga respecto a 1998. 3.3.6 De qu manera se produce este cambio? Adoptando un SCP definido. Posteriormente a la adquisicin y al anlisis de los datos, la lnea area decidi formar

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) determinados comits entre los que se contaron un comit de listas de verificacin y uno de aproximaciones no estabilizadas. Cada comit examin los problemas identificados por el anlisis de los datos de LOSA y propuso seguidamente intervenciones de la organizacin para resolverlos. Dichas intervenciones incluyeron la modificacin de los procedimientos existentes, la implantacin de nuevos procedimientos, instruccin especializada, y la redefinicin de las filosofas operacionales, entre otras cosas. Por ejemplo, se revisaron las listas de verificacin a fin de garantizar la pertinencia de su contenido, y se establecieron directrices claras para su iniciacin y ejecucin. Se definieron puertas de aproximacin y tolerancias para aproximaciones estabilizadas, por oposicin a los parmetros de aproximacin perfecta promulgados por los SOP existentes en dicho momento. Se establecieron directrices para la debida instruccin y verificacin, tomando en consideracin un enfoque basado en la gestin de los errores a los efectos de la coordinacin de la tripulacin. 3.3.7 Una mejor actuacin en la gestin de los errores por las tripulaciones de vuelo, la reduccin satisfactoria de los errores en el desempeo relativo a las listas de verificacin y la reduccin de las aproximaciones no estabilizadas mencionadas anteriormente reflejan el xito de un SCP manejado debidamente, sobre la base de los datos recopilados mediante la observacin de las operaciones de lnea. Esto tambin constituye un ejemplo de la manera en que el anlisis de los datos LOSA ofrece una oportunidad de acrecentar la seguridad y mejorar el desempeo operacional humano.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

55%

15%

1996

1998

Figura 3-2. Porcentaje de deteccin de errores por parte de las tripulaciones

Captulo 3. LOSA y el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional (SCP)

3-5

25% 20% 15%

25%

Reduccin de un 40%

15%
10% 5%

0%

1996

1998

Figure 3-3. Errores relativos a las listas de verificacin

Captulo 4 CMO ESTABLECER UN PROGRAMA LOSA LA EXPERIENCIA DE US AIRWAYS

Una autoevaluacin sincera y crtica es uno de los tiles ms poderosos que la direccin puede utilizar para ponderar los mrgenes de seguridad de los vuelos. Comit Icarus, Flight Safety Foundation Mayo de 1999

4.1 RECOPILACIN DE LA INFORMACIN A fin de decidir si la realizacin de una auditora LOSA puede ser beneficiosa, es importante entender el proceso LOSA. Primero habra que ponerse en contacto con la OACI o con el Proyecto de investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin. Ambos pueden proporcionar toda la informacin necesaria y pueden analizar las ventajas que han aportado en el pasado las auditoras LOSA. Tambin pueden estar al tanto de otras lneas areas que estn proyectando realizar dicha auditora o la estn realizando actualmente, y podra ser posible concurrir a los cursos de instruccin de dichas lneas areas. Asimismo, puede ser una buena idea comunicarse con otras lneas areas que ya han efectuado una auditora LOSA, o visitarlas, a fin de aprender de sus experiencias. 4.2 APOYO INTERDEPARTAMENTAL 4.2.1 Al considerar inicialmente si llevar a cabo o no una auditora LOSA, es aconsejable reunir a los representantes de todos los departamentos que pueden potencialmente involucrarse. Esto podra incluir a los departamentos de operaciones de vuelo, instruccin y seguridad operacional, as como a representantes del sindicato de pilotos. Si LOSA no recibe el apoyo de todos los interesados, su eficacia se ver comprometida. 4.2.2 Por ejemplo: Hace pocos aos una gran lnea area decidi efectuar auditoras de sus vuelos de lnea de modo un tanto aleatorio. La auditora no era con arreglo al programa LOSA pero tena algunas similitudes en cuanto a que utilizaba

observadores experimentados instalados en los puestos de pilotaje de la lnea area. El departamento de seguridad operacional de la empresa administraba la auditora de lnea, y los datos que se obtenan eran vlidos e importantes. Pero el problema que se suscit fue que los departamentos de operaciones de vuelo y de instruccin de esta lnea area se consideraron un tanto amenazados por el departamento de seguridad operacional al decirles "qu es lo que no andaba" con la lnea area, y por lo tanto no fueron muy receptivos a las constataciones de esta auditora de lnea en particular. 4.2.3 Unos pocos aos ms tarde, esta misma lnea area llev una auditora LOSA muy exitosa. Esta vez, la lnea area hizo hincapi en que la auditora no era de "propiedad" del departamento de seguridad operacional sino ms bien un producto de los departamentos de operaciones de vuelo, instruccin y seguridad operacional, y del sindicato de pilotos. Cada uno de estos departamentos y organizaciones se convirtieron en miembros del "comit directivo LOSA". La auditora LOSA de esta lnea area tuvo xito por muchas razones, pero principalmente debido a que desde el principio todos los departamentos pertinentes participaron en el desarrollo y en la orientacin que tom LOSA. En resumen, el programa cont con la "aceptacin" interdepartamental.

4.3 EL COMIT DIRECTIVO LOSA 4.3.1 Esta aceptacin y apoyo de otros departamentos es vital; por lo tanto, debera considerarse la posibilidad de constituir un comit directivo LOSA. Determinar qu departamentos deberan ser miembros del comit depende de cada organizacin pero, como mnimo, debera contarse con 4-1

4-2 los de seguridad operacional, operaciones de vuelo e instruccin de vuelo, as como con el sindicato de pilotos. Seguidamente se describe el papel de cada uno. Departamento de seguridad operacional 4.3.2 Idealmente, el departamento de seguridad operacional debera ser el que administre el programa LOSA. Hay varias razones para esto. Una es que realizar las auditoras constituye tpicamente uno de los cometidos del departamento. Otra razn importante es que el departamento de seguridad operacional cuenta a menudo con la confianza de los pilotos de lnea en cuanto a la confidencialidad de las informaciones. De ordinario, es dicho departamento el que administra los sistemas confidenciales de notificacin de incidentes y el Programa FOQA o los programas de observacin de los registradores digitales de datos de vuelo. Departamentos de operaciones de vuelo y de instruccin 4.3.3 Los departamentos de Operaciones de vuelo y de Instruccin deben participar por entero en la implantacin de un programa LOSA por diversas razones. En primer lugar, constituyen el centro del funcionamiento y cuentan con informacin de primera mano sobre lo que funciona bien o no. Estos departamentos a menudo conocen reas concretas en las que les gustara que se concentre LOSA. Adems, estos departamentos pueden aportar valiosos datos y sugerencias para un desarrollo de LOSA sin contratiempos. Tambin podrn ayudar a suministrar el muy necesario personal. Posiblemente, la razn ms importante para su participacin sea que, en ltima instancia, muchas de las reas problemticas que se identifiquen durante una auditora LOSA deban ser rectificadas o que las mejoras potenciales sean implantadas por dichos departamentos. Como ya se dijo con el ejemplo de la lnea area anterior, si estos departamentos no apoyan LOSA, podra haber una posible resistencia a las constataciones de LOSA; en cambio, si estos departamentos participan activamente en el proceso, la implantacin de las mejoras derivadas de LOSA resulta mucho ms probable. El sindicato de pilotos 4.3.4 La importancia de la participacin del sindicato de pilotos y de su apoyo a LOSA no debe desdearse. Si los pilotos de lnea consideran que el sindicato apoya esta actividad, estarn ms fcilmente dispuestos a aceptar los vuelos de observacin. Adems, si los pilotos creen que ste es un proceso que puede contar con su apoyo, sern ms francos y sinceros para expresar sus puntos de vista y sus inquietudes en materia de seguridad. Por el contrario, si los pilotos ven al programa LOSA como un instrumento de la direccin para espiarlos, en dicho caso los resultados no sern tan productivos. El sindicato de pilotos puede asimismo ayudar a difundir los resultados de la auditora LOSA e informar a los pilotos acerca de cualquier decisin de la compaa como consecuencia de LOSA. Es previsible que el sindicato coincida con las mejoras y las respalde.

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) 4.4 LAS ETAPAS CLAVE DE UNA AUDITORA LOSA 4.4.1 A fin de aportar un encuadre apropiado para LOSA, el comit directivo LOSA debera ocuparse en primer lugar de los problemas que han sido identificados en el pasado por todos los departamentos involucrados. Disponiendo de esta informacin, el comit puede entonces decidir lo que espera lograr mediante la auditora LOSA y utilizarlo para establecer objetivos y un plan de accin. Debe tenerse presente que los objetivos y el plan de accin pueden tener que modificarse segn los resultados de LOSA.

Objetivos 4.4.2 El comit directivo LOSA debe reunirse a fin de determinar lo que quisiera lograr mediante la auditora LOSA. Esto puede variar de una lnea area a otra, pero algunos de los objetivos establecidos por una lnea area son los siguientes:

Acrecentar la conciencia del piloto de lnea en lo que se refiere a la seguridad operacional Obtener datos elementales sobre el modo en que las tripulaciones hacen frente a las amenazas y a los errores Ponderar y documentar lo que est sucediendo en el campo de accin Qu es lo que anda bien Qu es lo que no anda bien

Proporcionar retroinformacin al sistema a fin de que puedan hacerse mejoras Informar a los usuarios de ltima instancia POR QU se estn haciendo mejoras, especialmente si las mismas se deben a la retroinformacin recibida de los usuarios de ltima instancia Vigilar los resultados de las mejoras aportadas por LOSA

4.4.3 Una lnea area declar desde el comienzo que quera que sus pilotos de lnea actuasen como "clientes" de LOSA, significando ello que cualquier problema que se identificara, ellos colaboraran para subsanarlo a fin de que el sistema fuese ms seguro y ms eficiente para sus pilotos.

Plan de accin 4.4.4 La Figura 4-1 muestra un ordinograma de las etapas clave de LOSA. Las etapas 1 a 6 se analizan seguidamente. Cabe notar que las observaciones LOSA que se hacen efectivamente no constituyen el fin del proyecto sino que, en realidad, son apenas una parte del proceso destinado a ayudar a mejorar la seguridad de los sistemas de una lnea area. Las etapas 7 a 9 ya han sido cubiertas al principio del presente manual.

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA La experiencia de US Airways

ETAPA 1: Formar el equipo de desarollo inicial

4-3

ETAPA 2: Reunir la informacin

ETAPA 3: Identificar qu es lo que hay que observar

ETAPA 4: Determinar cuntos segmentos observar Elaborar formularios de recopilacin de datos y la instruccin de los observadores

ETAPA 5: Programar las fechas de las auditoras, seleccionar a los observadores y programar las fechas de la instruccin

ETAPA 6: Impartir instruccin a los observadores Perfeccionar los formularios de recopilacin de datos segn corresponda

LA AUDITORA
Recalibrar a los observadores ETAPA 7: Analizar los resultados de la auditora

ETAPA 8: Proporcionar retroinformacin al sistema y llevar a cabo las mejoras del sistema

ETAPA 9: Elaborar polticas, procedimientos mejorados y un entorno operacional ms seguro para el piloto de lnea

OPERACIN MS SEGURA!

Figura 4-1. Las etapas clave de LOSA

4-4 Etapa 1: Formar el equipo de desarrollo inicial Este equipo puede ser el mismo que el del comit directivo LOSA o estar constituido por unas pocas personas que podrn mantener al tanto al comit. Etapa 2: Reunir la informacin A fin de realizar una auditora LOSA, el equipo de desarrollo inicial debe entender cmo se han realizado dichas auditoras en el pasado y debe ser consciente de los beneficios que se han derivado de las mismas. Por lo tanto, debe reunir informacin sobre el proceso LOSA. Etapa 3: Identificar qu es lo que hay que observar Para llevar a cabo una auditora LOSA que sea la ms eficiente posible, lo mejor es concentrarse en determinados aspectos. Un error comn es tratar de abarcar demasiado en el plazo dado. De optarse por este procedimiento, el esfuerzo puede ser enorme y los resultados de los datos pueden ser abrumadores. Un enfoque ms fcil de manejar puede ser concentrarse en determinadas cosas a observar o considerar los objetivos ms importantes. Ser que algunos aeropuertos tienen ms riesgos o amenazas que otros? Algunas flotas de aeronaves tienen ms casos de desplazamientos de cola? Las aproximaciones no estabilizadas son algo con lo que tienen que luchar sus operaciones areas? Las decisiones en cuanto a qu observar deberan basarse en los datos y no en intuiciones. Por ejemplo, si una lnea area utilizase un programa FOQA o un sistema de notificaciones confidenciales de incidentes, estas fuentes seran excelentes para ayudar a sealar reas en las que deberan concentrarse los esfuerzos. Cabe recordar que LOSA no est destinada a examinar la totalidad de las operaciones sino a proporcionar en realidad una muestra representativa, o seccin transversal de las operaciones. Un gran transportista internacional decidi concentrar sus primeras auditoras LOSA en sus operaciones del interior pero proyectaba realizar ms tarde una que se concentrase en las operaciones internacionales. Etapa 4: Determinar cuntos segmentos observar El nmero de vuelos que se observarn depende del nmero de personas que actuarn en calidad de observadores LOSA. Tambin hay que considerar la necesidad de recopilar suficientes datos a fin de contar con una muestra estadsticamente vlida de las operaciones. Por ejemplo, los estadsticos del Proyecto de investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin han determinado que si una lnea area quisiera evaluar determinado aeropuerto, la misma debera observar en tal caso por lo menos 10 vuelos que llegan a dicho aeropuerto o salen de l. Para una operacin o una flota especfica, la

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA) auditora LOSA debera observar por lo menos 50 vuelos de dicha operacin o flota. Etapa 5: Establecer las fechas de las auditoras, seleccionar los observadores y programar las fechas de la instruccin Segn la magnitud de las operaciones de una lnea area, una auditora LOSA podra durar entre tres y ocho semanas. Las observaciones LOSA no deberan extenderse por un perodo extremadamente largo. El objetivo es reunir los datos necesarios para examinar un rea especfica de operaciones. Si las observaciones insumen un lapso largo es probable que el esfuerzo quede atenuado. La calidad de los datos recopilados depende enteramente de quin los est recolectando, por lo cual la seleccin de los observadores debera ser objeto de cuidadosa consideracin. Un buen observador LOSA es alguien familiarizado con los procedimientos y operaciones de la lnea area. Al ocupar el asiento trasero del puesto de pilotaje para reunir los datos los observadores deberan hacerlo sin molestar ni intervenir en forma autoritaria. Etapa 6: Impartir instruccin a los observadores La instruccin de los observadores LOSA insumir de ordinario dos das. Durante este plazo, los observadores LOSA deberan poder completar los formularios de clasificacin LOSA utilizando los ejemplos de la instruccin. Asimismo, una vez comenzada la auditora de lnea, es buena idea proporcionar retroinformacin peridicamente a los observadores LOSA a fin de reforzar los aspectos en los que se desempean bien y orientarlos en aqullos en que deben mejorar.

4.5 LAS CLAVES PARA UNA AUDITORA LOSA EFICAZ 4.5.1 Si una auditora LOSA se lleva a cabo del modo debido, la lnea area podr obtener una multitud de informaciones respecto a las amenazas y los errores a los que estn expuestas las tripulaciones de vuelo en sus operaciones diarias. En la experiencia de US Airways, hay dos elementos clave que determinarn la calidad de los datos obtenidos: las opiniones de la lnea area en materia de confidencialidad y de no penalidad, y los observadores mismos. Confidencialidad y no penalidad 4.5.2 Es propio del carcter humano que las personas se comporten de modo un tanto diferente cuando saben que se las est evaluando, y por lo que respecta a las lneas areas, stas poseen un cmulo de informaciones sobre el modo en que actan las tripulaciones de vuelo en las verificaciones en simulador y en vuelo de lnea. La idea de LOSA es extraer datos sobre las operaciones de vuelos que no podran obtenerse de otra manera.

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA La experiencia de US Airways 4.5.3 A fin de facilitar la posibilidad de observar el comportamiento natural de las tripulaciones, las lneas areas deben promover LOSA como un procedimiento no penalizante. La nocin es que los datos de las observaciones LOSA no se utilizarn para sancionar a un piloto. Por ejemplo, si el observador LOSA ve que un tripulante se desva de modo no intencional de su altitud asignada, el observador no emplear dicha informacin de modo que pudiera ser punitivo para la tripulacin. 4.5.4 Algunas lneas areas no se sienten cmodas con el concepto de no penalidad. Como mnimo, a fin de realizar una auditora LOSA, una lnea area debe convenir en que los datos de vuelo LOSA son confidenciales y sin indicacin de las identidades. Los formularios LOSA no deben contener informacin que permita identificar ni al vuelo ni a la tripulacin de que se trate. 4.5.5 Esto no quiere decir que los resultados generales del programa LOSA de una lnea area no deban hacerse pblicos. De hecho, una vez ejecutada la totalidad del programa, se alienta a la lnea area a que comparta sus constataciones con sus pilotos. No obstante, de ninguna manera se deben divulgar los resultados de un vuelo determinado ni una tripulacin debe ser sancionada por los errores que ocurran en un vuelo LOSA. El papel del observador 4.5.6 Como se indic anteriormente, el observador LOSA desempea una funcin clave en la eficacia de LOSA. Si los observadores son percibidos como amenazas para la carrera de los pilotos que estn siendo observados, stos pueden entonces

4-5

actuar de modo diferente que en el caso en que los observadores son percibidos simplemente como estando para recopilar datos que ayuden a mejorar la lnea area. 4.5.7 Algunas lneas areas emplean la analoga de que el observador de LOSA debera ser como la mosca que est posada en la pared, significando esto que el observador no interferir con la actuacin de la tripulacin. Los observadores deben crear un entorno en el que difcilmente las tripulaciones se den cuenta de que estn siendo observadas. Es imperioso que la tripulacin no se sienta como estando en un vuelo de prueba. Si una lnea area utiliza aviadores e instructores de verificacin como observadores LOSA, stos deben de hacer un esfuerzo especial de no asumir sus funciones tpicas como evaluadores. Los observadores LOSA deben entender claramente que su papel se limita a recopilar datos, y no a disciplinar ni criticar las tripulaciones.

4.6 PROMOCIONAR LOSA A LAS TRIPULACIONES DE VUELO Antes de que una lnea area d comienzo a una auditora LOSA, se recomienda en sumo grado que el programa sea objeto de gran publicidad. Los artculos en los boletines de la empresa relacionados con la seguridad operacional pueden ser de gran utilidad para aumentar la aceptacin de un ejercicio LOSA por parte de los pilotos de lnea. Hay un modo de publicitar una auditora LOSA que no debe olvidarse y es la comunicacin firmada conjuntamente por la direccin de la empresa y los funcionarios sindicales. Vase el ejemplo del Apndice B.

Apndice A EJEMPLOS DE LOS DIVERSOS FORMULARIOS UTILIZADOS POR LOSA

Formulario de observaciones LOSA EJEMPLO
Informacin relativa al observador
Identidad del observador (Nmero de empleado) Nmero de observacin

3059 #1 1 de 1

Nmero de segmento correspondiente a la tripulacin que se observ (p.ej., "1 de 2" quiere decir que se trata del primer segmento de dos en los que se observ a la tripulacin

Aspectos relacionados con el vuelo

Pares de ciudades (p.ej., PIT-CLT) Tipo de aeronave (p.ej., 737-300) Piloto al mando (marque uno) CA

PIT-LAX B-757
PO

Tiempo transcurrido desde la puerta de salida hasta la puerta de llegada (horas:minutos) Sali atrasado? (S o No)

4:55
Con qu atraso? (Horas:minutos)

Aspectos relacionados con la tripulacin

CA Base Aos de experiencia con todas las lneas areas Aos en el puesto con esta aeronave Aos en aeronaves automatizadas (FMC con VNAV y LNAV) PO SO/PM Relevo 1 Relevo 2

PIT 35 7 12

PIT 5 1 mes 1 mes

Primera vez que vuelan juntos un tramo Familiaridad con la tripulacin (Marque un casillero) Primer da que vuelan juntos Los tripulantes han volado juntos antes X

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A-1

A-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Actividades previas a la salida / Rodaje de salida

Texto expositivo Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

El comandante (CA) estableci un buen clima de equipo positivo con libertad de comunicacin pero pareca estar apurado y no muy dispuesto a dar detalles. El primer oficial (PO), que era relativamente nuevo para el avin, trat de mantener el ritmo pero a veces qued a la zaga. El comandante no fue de mucha ayuda al interrumpir al PO con conversaciones sin importancia (gestin marginal de la carga de trabajo). Todas las listas de verificacin se ejecutaron rpida y mediocremente. El CA tambin fue descuidado en la verificacin de los formularios. Este comportamiento de calidad inferior contribuy a que un error pasara sin detectarse - el PO no arregl sus indicadores de velocidad aerodinmica para el despegue (mala supervisin/comprobacin mutua). La verificacin previa al despegue debera haber sealado el error, pero la tripulacin salte dicho elemento de la lista involuntariamente. Durante el rodaje para el despegue, el PO se dio cuenta del error y dijo, "sa se nos pas". El aleccionamiento del comandante era interactivo pero no muy minucioso (aleccionamiento marginal de los SOP). No not el cierre de los 2 000 pies finales de su pista de salida (28R) motivado por la construccin. Tambin las calles de rodaje B7 y B8 al extremo de la pista estaban cerradas. La tripulacin recibi la nota "mediocre" en la gestin de contingencias porque no haba planes establecidos sobre el modo de afrontar dicha amenaza en caso de haber un despegue interrumpido. Felizmente era una pista larga.
1 Mediocre La actuacin observada tena implicaciones en cuanto a la seguridad 2 Marginal La actuacin observada era apenas adecuada 3 Buena La actuacin observada era eficaz 4 Sobresaliente La actuacin observada era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la planificacin ALECCIONAMIENTO RELATIVO A LOS SOP PLANES ESTABLECIDOS El aleccionamiento requerido era interactivo y operacionalmente completo Los planes y las decisiones operacionales fueron comunicados y reconocidos Las funciones y responsabilidades fueron definidas para las situaciones normales y anormales Los miembros de la tripulacin elaboraron estrategias eficaces para afrontar las amenazas a la seguridad operacional

Clasificacin

Conciso, sin apresuramiento, y cumpli Se establecieron lmites inferiores Comprensin compartida de los planes
Todos estaban en la misma onda con los requisitos de los SOP

ASIGNACIN DE LA CARGA DE TRABAJO GESTIN DE CONTINGENCIAS

Se comunicaron las asignaciones de las

cargas de trabajo y las mismas fueron reconocidas

Las amenazas y sus consecuencias Se utilizaron todos los recursos disponibles para afrontar las amenazas estaban previstas

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-3
Clasificacin

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin SUPERVISIN / VERIFICACIN MUTUA GESTIN DE LA CARGA DE TRABAJO La tripulacin supervis y verific mutuamente los sistemas y los dems miembros de la tripulacin Se establecieron prioridades para las tareas operacionales y las mismas se manejaron debidamente a fin de atender los cometidos principales de vuelo La tripulacin se mantuvo alerta en cuanto al entorno y la posicin de la aeronave La automatizacin fue manejada debidamente a fin de mantener un equilibrio entre las necesidades de la situacin y la carga de trabajo

Se verific la posicin de la aeronave, los

reglajes y las acciones de la tripulacin

Se evit la fijacin de las tareas No se incurri en recargo de trabajo

VIGILANCIA

La tripulacin mantuvo conciencia de la

situacin

GESTIN DE LA AUTOMATIZACIN

Se inform a los dems miembros acerca Tcnicas de recuperacin eficaces con

respecto a las anomalas de la automatizacin Clasificacin del reglaje de la automatizacin

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones EVALUACIN DE LOS PLANES Los planes existentes se revisaron y modificaron cuando fue necesario

Las decisiones y acciones de la tripulacin fueron analizadas libremente a fin de asegurarse de que el plan existente era el mejor

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin de averiguar o aclarar los planes de accin en vigor La tripulacin sostuvo las informaciones o soluciones crticas con la debida persis-tencia

La tripulacin no tuvo temor de manifestar desconocimiento. Actitud de no dar nada por sentado

SEGURIDAD (AFIRMACIN)

La tripulacin manifest su parecer sin

titubeo

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A-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Despegue / Ascenso
Texto expositivo Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

Salvo por un error, el despegue fue normal. Mientras la tripulacin comenz el vaciamiento, el PO indic flaps arriba antes de llegar a la velocidad de retraccin de los flaps. El CA detect el error y no retrajo los flaps antes de llegar a la velocidad debida. Despus de pasar los 10 000 pies en ascenso hasta el TOC, ni el CA ni el PO efectuaron la verificacin mutua de mltiples cambios de altitud. El CA no tena intencin de verificar. Adems, dado que esto sucedi varias veces, el observador lo codific como un incumplimiento voluntario.
1 Mediocre La actuacin observada tena implicaciones en cuanto a la seguridad 2 Marginal La actuacin observada era apenas adecuada 3 Buena La actuacin observada era eficaz 4 Sobresaliente La actuacin observada era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin SUPERVISIN / VERIFICACIN MUTUA GESTIN DE LA CARGA DE TRABAJO La tripulacin supervis y verific mutuamente los sistemas y los dems miembros de la tripulacin Se establecieron prioridades para las tareas operacionales y las mismas se manejaron debidamente a fin de atender los cometidos principales de vuelo La tripulacin se mantuvo alerta en cuanto al entorno y la posicin de la aeronave La automatizacin fue manejada debidamente a fin de mantener un equilibrio entre las necesidades de la situacin y la carga de trabajo

Clasificacin

Se verific la posicin de la aeronave, los

reglajes y las acciones de la tripulacin

Se evit la fijacin de las tareas No se incurri en recargo de trabajo

VIGILANCIA

La tripulacin mantuvo conciencia de la

situacin

GESTIN DE LA AUTOMATIZACIN

Se inform a los dems miembros acerca Tcnicas de recuperacin eficaces con

respecto a las anomalas de la automatizacin del reglaje de la automatizacin

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones EVALUACIN DE LOS PLANES Los planes existentes se revisaron y modificaron cuando fue necesario

Clasificacin

Las decisiones y acciones de la tripulacin

fueron analizadas libremente a fin de asegurarse de que el plan existente era el mejor desconocimiento. Actitud de no dar nada por sentado titubeo

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin de averiguar o aclarar los planes de accin en vigor La tripulacin sostuvo las informaciones o soluciones crticas con la debida persistencia

La tripulacin no tuvo temor de manifestar

SEGURIDAD (AFIRMACIN)

La tripulacin manifest su parecer sin

Vuelo de crucero
Texto expositivo Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

Condiciones ordinarias - sin comentarios.

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-5

Plantilla tcnica / Descenso / Aproximacin / Aterrizaje

Descenso (por encima de 10 000 pies)
1 2 Se hizo el aleccionamiento relativo a la aproximacin antes del TOD? (S / no) La tripulacin comenz el descenso antes del FMS TOD o en dicho momento? (S / no) La aeronave se puso muy por arriba o muy por debajo de la trayectoria FMS o de la normal? (S / no)

S S No
En la afirmativa, explicar en el texto expositivo la causa y si la tripulacin trat de volver a la trayectoria anterior

Aproximacin y aterrizaje (por debajo de 10 000 pies)

visual 4 Tipo de aproximacin (indique cul) X Apoyo de instrumentos para la aproximacin visual? (indique s o no) Tipo de aproximacin de precisin Tipo de aproximacin de no precisin S No X

de precisin de no precisin

Aproximacin: vuelo manual o automtico?

vuelo manual S
En la afirmativa, explicar en el texto expositivo la causa y si la tripulacin trat de volver a la trayectoria anterior Cerca de la velocidad de maniobra o a la de maniobra mnima

La aeronave se puso considerablemente por encima/por debajo de una trayectoria de descenso conveniente? (S/no)

Al proceder a la extensin de los flaps estaban stos ms bien extendidos? (marque lo que corresponda)

Cerca de la velocidad de extensin mxima de los flaps o a la de extensin mxima Por encima de la velocidad de extensin mxima de los flaps (Si fuera as, no deje de indicarlo en el texto expositivo) VMC

Condiciones meteorolgicas (Indique cul)

IMC

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A-6
Parmetros de aproximacin estabilizada Objetivo de velocidad aerodinmica entre -5 y +15 Velocidad vertical 1000 fpm 9 Simultaneidad de los motores Configuracin para el aterrizaje (Flaps en final / tren bajado) En la trayectoria debida de vuelo (G/S y localizador)

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

1500 AFE 1000 AFE 500 AFE

S S S S S

S S S S S

S S S S S

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-7

Descenso / Aproximacin / Aterrizaje La Caja Azul

Aleccionamiento

TOD Altitud de transicin 10 000 ft. Ms lento y configurar

FAF/OM

Niveles inferiores para una aproximacin estabilizada Enderezamiento/toma de contacto con el suelo

Texto expositivo

Piense en la caja azul. Describa los sucesos importantes desde el TOD hasta el aterrizaje utilizando la imagen de arriba para definir los puntos de referencia. Mencione la actuacin de la tripulacin al hacer frente a las amenazas y a los errores de la tripulacin. Asimismo, asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

Aleccionamiento relativo al TOD - El CA y el PO hicieron un buen trabajo con el aleccionamiento relativo a la aproximacin, que concluy al acercarse al TOD. Mucho mejor que con el aleccionamiento relacionado con el despegue. Prevean usar la pista 25L a partir de la llegada a Civet para una aproximacin visual en lnea recta. Se sacaron los mapas Jeppsen, se habl de las contingencias posibles y todo fue como deba ser. El PO hizo muchas preguntas y el CA fue paciente y de gran auxilio. Muy bien! 10 000 pies hasta desacelerar y configurar - El ATC autoriz a la tripulacin a aterrizar en la 25L, pero a los 8 000 pies, ATC nos cambi la llegada a Mitts para la pista 24R debido a que una aeronave en la 25L se estaba moviendo muy lentamente. El CA cambi la llegada y la aproximacin en la FMC y sintoniz las radios. Tan pronto como todo qued libre, el ATC volvi a llamar para decir a la tripulacin que podan aterrizar ya sea en la 25L, ya sea en la 24R, a su discrecin. Dado que el tiempo apremiaba, la tripulacin debati el asunto y decidi atenerse a la aproximacin en la 24R. La tripulacin actu con flexibilidad y el CA hizo muy buen trabajo al distribuir la carga de trabajo. Encarg al PO de pilotar el avin mientras l verificaba todo una vez ms. La tripulacin tambin actu mejor en la supervisin y verificacin mutua, pero la ejecucin de las listas de verificacin fue un tanto descuidada: con retardo y apresuramiento. La tripulacin hizo un buen trabajo manteniendo la vigilancia en el trnsito intenso de la zona: utilizo el ATC y el TCAS eficazmente. Niveles inferiores hasta el enderezamiento y la toma de contacto - La aproximacin se realiz de manera estable pero el PO dej desviar el avin hacia la izquierda, con lo cual el aterrizaje fue a la izquierda del eje de pista. Dado que el PO era nuevo con esta aeronave (1 mes de tiempo de vuelo), el observador lo achac a una falta de habilidad con el mando y el timn. Rodaje - La tripulacin hizo un trabajo muy bueno navegando por las calles de rodaje y atravesando la pista 24L en actividad. Buena vigilancia y trabajo de equipo.

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A-8

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Descenso / aproximacin / aterrizaje

1 Mediocre La actuacin observada tena implicaciones en cuanto a la seguridad 2 Marginal La actuacin observada era apenas adecuada 3 Buena La actuacin observada era eficaz 4 Sobresaliente La actuacin observada era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la planificacin ALECCIONAMIENTO RELATIVO A LOS SOP PLANES ESTABLECIDOS El aleccionamiento requerido era interactivo y operacionalmente completo Los planes y las decisiones operacionales fueron comunicados y reconocidos Se definieron las funciones y responsabilidades para las situaciones normales y anormales Los miembros de la tripulacin elaboraron estrategias eficaces para afrontar las amenazas a la seguridad operacional

Clasificacin 4

Conciso, sin apresuramiento, y cumpli Se establecieron lmites inferiores Comprensin compartida de los planes
Todos estaban en la misma onda con los requisitos de los SOP

ASIGNACIN DE LA CARGA DE TRABAJO GESTIN DE CONTINGENCIAS

Se comunicaron las asignaciones de las

cargas de trabajo y las mismas fueron reconocidas estaban previstas

Las amenazas y sus consecuencias Se utilizaron todos los recursos disponibles para afrontar las amenazas 3

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin SUPERVISIN / VERIFICACIN MUTUA GESTIN DE LA CARGA DE TRABAJO La tripulacin supervis y verific mutuamente los sistemas y los dems miembros de la tripulacin Se establecieron prioridades para las tareas operacionales y las mismas se manejaron debi-damente a fin de atender los cometidos principales de vuelo La tripulacin se mantuvo alerta en cuanto al entorno y la posicin de la aeronave La automatizacin fue manejada debidamente a fin de mantener un equilibrio entre las necesidades de la situacin y la carga de trabajo Se verific la posicin de la aeronave, los reglajes y las acciones de la tripu-lacin Se evit la fijacin de las tareas No se incurri en recargo de trabajo

Clasificacin

VIGILANCIA

La tripulacin mantuvo conciencia de la situacin Se inform a los dems miembros acerca del reglaje de la automatizacin Tcnicas de recuperacin eficaces con respecto a las anomalas de la automatizacin

GESTIN DE LA AUTOMATIZACIN

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones EVALUACIN DE LOS PLANES Los planes existentes se revisaron y modificaron cuando fue necesario Las decisiones y acciones de la tripulacin fueron analizadas libremente a fin de asegurarse de que el plan existente era el mejor La tripulacin no tuvo temor de manifestar desconocimiento. Actitud de no dar nada por sentado La tripulacin manifest su parecer sin titubeo

Clasifcacin

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin de averiguar o aclarar los planes de accin en vigor La tripulacin manifest las informaciones o soluciones crticas con la debida persistencia

SEGURIDAD (AFIRMACIN)

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-9

El vuelo en su generalidad
Texto expositivo Este texto expositivo debera comprender sus impresiones generales con respecto a la tripulacin.

De modo general, la tripulacin realiz un trabajo marginal en lo que atae a la planificacin y a los planes de revisin/modificacin durante la etapa previa a la salida, pero fue excelente durante la fase de descenso/aproximacin/ aterrizaje. Sus comportamientos de ejecucin variaron entre marginales y buenos durante la totalidad del vuelo. Si bien el aleccionamiento relativo al despegue fue marginal, el CA hizo un aleccionamiento sobresaliente para la aproximacin. No hubo ningn problema de libertad de comunicacin. Hubo buen intercambio de informacin cuando aument la complejidad del vuelo con el cambio tardo de pista. Se ajustaron realmente a la situacin. La nica crtica de importancia que se puede hacer a la tripulacin se relaciona con las listas de verificacin, las verificaciones mutuas y toda la vigilancia en general. Fueron un poco complacientes durante los perodos de baja carga de trabajo (p. ej., no hubo verificaciones de la altitud durante el ascenso). En este sentido, el CA dio mal ejemplo. Durante la etapa previa a la salida, el CA introdujo un elemento innecesario de estar apremiados, que comprometi el manejo de la carga de trabajo. No obstante, su decisin y coordinacin durante la fase de descenso/aproximacin/ aterrizaje influy en que no se considerara "marginal" su liderato.
1 Mediocre La actuacin observada tena implicaciones en cuanto a la seguridad 2 Marginal La actuacin observada era apenas adecuada 3 Buena La actuacin observada era eficaz 4 Sobresaliente La actuacin observada era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento general ENTORNO RELATIVO A LA COMUNICACIN LIDERATO Se estableci y mantuvo un entorno de libertad de comunicacin El comandante ejerci su liderato, coordinando las actividades del puesto de pilotaje Buen intercambio de informacin el intercambio de informacin fue fluido, claro y directo Al mando, decidido y alentando la participacin de la tripulacin

Clasificacin 4

Observ Ud. que un(a) auxiliar de a bordo efectuara el aleccionamiento durante el primer tramo de pareo? (Responda a una de las opciones)

S No No hubo oportunidad de observar CA

Calificacin

X
PO

Contribucin a la eficacia de la tripulacin

Eficacia general de la tripulacin

Calificacin 3

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A-10

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Plantilla relativa a la gestin de las amenazas

Amenazas sucesos o errores que se producen fuera del influjo de la tripulacin de vuelo pero que exigen una gestin activa de la tripulacin a fin de mantener la seguridad operacional Gestin de la amenaza De qu manera, debida o indebida, manej la tripulacin la amenaza?

Descripcin de la amenaza

Amenaza nm.

Descripcin de la Amenaza

Cdigo de la amenaza

Fase del vuelo

1 Prev. a la salida/rodaje 2 Despegue/ascenso 3 Crucero 4 Desc./aprox. aterrizaje 5 Rodaje

Se manej eficazmente? (S/No)

T 1
No

Pista y calle de rodaje en construccin en la pista de salida (2 000 pies finales) S La amenaza se manej debidamente El CA reprogram la FMC, se ocup de las radiocomunicaciones e hizo hincapi en que el PO pilotara la aeronave.

La amenaza se manej de modo indebido En su aleccionamiento, el CA no habl de la construccin ni de los cierres. Ningn plan establecido para la eventualidad de un despegue interrumpido.

T 2

Cambio de pista tardo por el ATC - cambi de pista de la 25L a la 24R debido a aeronave lenta en la 25L S La amenaza se manej debidamente El CA pregunt al PO cul era su preferencia. Decidieron de mutuo acuerdo continuar la aproximacin hacia la 24R porque ya estaba programada. La amenaza se manej debidamente La tripulacin vigil estrechamente el trfico con ayuda del ATC y del TCAS.

50

T 3

El ATC volvi a llamar y dijo a la tripulacin que utilizaran a su discrecin una u otra de las pistas (24R o 25L) S

50

T 4

Mucha congestin camino a LAX

Cdigos de las amenazas Amenazas relacionadas con la cabina 40 Suceso en la cabina / distraccin / interrupcin 41 Error del o de los auxiliares de a bordo Amenazas relacionadas con el apoyo a las tripulaciones 80 Suceso MX 81 Error de MX 82 Suceso con el servicio de escala 83 Suceso con el personal del servicio de escala 84 Suceso con el despacho/formularios 85 Error de despacho/formularios 86 Suceso relacionado con los horarios de la tripulacin 87 Manuales / mapas incompletos/ incorrectos 99 Otras amenazas

Amenazas relativas a las salidas / llegadas 1 Malas condiciones meteorolgicas/ turbulencia/IMC 2 Terreno 3 Trfico congestin en el aire o en tierra, advertencias del TCAS 4 Aeropuerto construccin, sealizacin, condiciones del terreno 5 RA/TA del TCAS Amenazas relacionadas con el ATC 50 Instrucciones del ATC autorizaciones que plantean problemas, cambios tardos 51 Error del ATC 52 Dificultades con el idioma utilizado por el ATC 53 Fraseologa no normalizada del ATC 54 Congestin de las radiocomunicaciones del ATC 55 Distintivos de llamada parecidos

Amenazas de carcter operacional 30 Presin operacional con el tiempo demoras, OTP, piloto o aeronave que llegan con atraso 31 Aproximacin frustrada 32 Desvo del vuelo 33 Falta de familiaridad con el aeropuerto 34 Otros sucesos de operacin no normales peso bruto mximo al despegue, despegue interrumpido

Amenazas relacionadas con la aeronave 20 Desperfectos de la aeronave 21 Hecho o anomala relacionados con la automatizacin 22 Hechos relacionados con las comunicaciones radio, ATIS, ACARS

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-11

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Reaccin ante el error / resultado del mismo Cdigo de error Utilice la lista de cdigos 1 Aislacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Estado indeseable 3 Error adicional Quin cometi el error? Quin detect el error? Reaccin de la tripulacin ante el error Resultado del error

Descripcin del error

Error nm.

Describa el error de la tripulacin y los estados conexos indeseables de la aeronave

Fase del vuelo

Tipo de error

1 2 3 4 5

Prev. a la salida/rodaje Despegue/ascenso Crucero Desc./aprox. aterrizaje Rodaje

1 Incumplimiento voluntario 2 de procedimiento 3 de comunicacin 4 de idoneidad 5 de decisin

E1
Estado indeseable de la aeronave Cdigo del estado indeseable de aeronave 1 Mitigacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Error adicional Quin detect el estado? Reaccin de la tripulacin ante el Estado indeseable Resultado del Estado indeseable de aeronave

El PO no ajust sus indicadores de velocidad aerodinmica 211 2 1 3 3

Gestin del error

Vinculado a una amenaza?

Error nm.

Cmo fue manejado el error por la tripulacin? Debida o indebidamente?

(En la afirmativa, indquese el nmero de amenaza)

E1

No

El error se encaden al E2

Cdigos de las funciones de quienes cometieron o detectaron los errores Cdigos de los estados de aeronave indeseables Situaciones relacionadas con el manejo de la aeronave Todas las fases 40 Desviacin vertical 41 Desviacin lateral 42 Penetracin innecesaria en WX 43 Penetracin no autorizada en el espacio areo 44 Velocidad demasiado elevada 45 Velocidad demasiado baja 46 Control abrupto de la aeronave (actitud) 47 Ladeo excesivo 48 Operacin fuera de las limitaciones de la aeronave 84 85 86 87 Estados relacionados con la aproximacin/el aterrizaje 80 Desviacin por encima de la velocidad con respecto al suelo o de la trayectoria del FMS 81 Desviacin por debajo de la velocidad con respecto al suelo o de la trayectoria del FMS 82 Aproximacin inestable 83 Continu el aterrizaje - aproximacin inestable Aterrizaje duro Aterrizaje con rebotes Aterrizaje fuera del eje de pista Aterrizaje largo fuera de la zona de toma de contacto

Tripulacin de vuelo 1 Comandante 2 Primer oficial 3 Oficial segundo / FE 4 Oficial de relevo 5 Ocupante del asiento trasero

Otras personas 8 ATC 9 Auxiliar de a bordo 10 Despacho 11 Servicio de escala 12 MX

Todos los miembros de la tripulacin

Aeronave 20 Sistemas de la aeronave

Nadie

99 Otros

Configuracin 1 Configuracin incorrecta de la aeronave mandos de vuelo, frenos, inversores de empuje, tren de aterrizada 2 Configuracin incorrecta de la aeronave sistemas (de combustible, elctrico, hidrulico, de neumticos, climatizacin, presionizacin, instrumentacin) 3 Configuracin incorrecta de la aeronave automatizacin 4 Configuracin incorrecta de la aeronave motores

Situaciones en tierra 20 Dirigindose hacia la pista indebida 21 Incursin en pista 22 Dirigindose hacia la calle de rodaje/plataforma indebida 23 Incursin en calle de rodaje / plataforma 24 Puerta equivocada

99 Otros estados indeseables

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A-12

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Reaccin ante el error / resultado del mismo Cdigo de error Utilice la lista de cdigos 1 Aislacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Estado indeseable 3 Error adicional Quin cometi el error? Quin detect el error? Reaccin de la tripulacin ante el error Resultado del error

Descripcin del error

Describa el error de la tripulacin y los estados conexos indeseables de la aeronave

Fase del vuelo

Tipo de error

Error nm.

1 Prev. a la salida/rodaje 2 Despegue /ascenso 3 Crucero 4 Desc./aprox. aterrizaje 5 Rodaje

1 Incumplimiento voluntario 2 de procedimiento 3 de comunicacin 4 de idoneidad 5 de decisin

E 2

Al ejecutar la verificacin preliminar al despegue, el PO salte en la lista la casilla de datos de despegue 200 2 1 3 1 299
Estado indeseable de la aeronave Quin detect el estado? 1 Mitigacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Error adicional Reaccin de la tripulacin ante el estado indeseable Resultado del Estado indeseable de aeronave

E 3

El PO indic "flaps arriba" antes de llegar a la velocidad de retraccin de los flaps 2 1 1 1

Gestin del error

Error nm.

Vinculado a una amenaza?

Cmo fue manejado el error por la tripulacin? Debida o indebidamente?

(En la afirmativa, indquese el nmero de amenaza)

Cdigo del estado indeseable de aeronave

E 2

No

El error fue manejado de la manera indebida El error del indicador deba haberse detectado al procederse a la verificacin previa al despegue, pero el PO salte involuntariamente dicha casilla. Todas las verificaciones se ejecutaron mediocremente durante esta fase. El PO se dio cuenta del error al hacer el rodaje para el despegue.

E 3

No

El error fue manejado del modo debido El CA observ que la aeronave no estaba volando a la velocidad debida y esper para retraer los flaps. Buena supervisin en este caso.

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-13

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Reaccin ante el error / resultado del mismo Cdigo de error Utilice la lista de cdigos 1 Aislacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Estado indeseable 3 Error adicional Quin cometi el error? Quin detect el error? Reaccin de la tripulacin ante el error Resultado del error

Descripcin del error

Describa el error de la tripulacin y los estados conexos indeseables de la aeronave

Fase del vuelo

Tipo de error

Error nm.

1 Prev. a la salida/ rodaje 2 Despegue/ ascenso 3 Crucero 4 Desc./aprox. aterrizaje 5 Rodaje

1 Incumplimiento voluntario 2 de procedimiento 3 de comunicacin 4 de idoneidad 5 de decisin

E4

El CA y el PO no verificaron varios cambios de altitud 140 1 6 3 1

E5

El PO, que era nuevo para la aeronave, la dej desviarse un poco hacia la izquierda durante la aproximacin final con el resultado de un aterrizaje a la izquierda del eje de pista. 402 2 6 1 2

Gestin del error Cdigo del estado indeseable de aeronave 1 Mitigacin 2 Exacerbacin 3 Falta de reaccin 1 Sin consecuencia 2 Error adicional Quin detect el estado? Reaccin de la Tripulacin ante el estado indeseable Resultado del Estado indeseable de aeronave

Estado indeseable de la aeronave

Vinculado a una amenaza?

Cmo fue manejado el error por la tripulacin? Debida o indebidamente?

Error nm.

(En la afirmativa, indquese el nmero de amenaza)

E 4 86 6 1 1

No

No fue un error de gestin error voluntario

E 5

No

Error manejado de manera indebida El PO trat de corregir pero igual aterriz a la izquierda del eje de pista. La aproximacin fue estable y el rodaje fue hecho a alta velocidad. El CA no seal la desviacin durante la aproximacin.

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A-14

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Cdigos de error relativos a incumplimientos intencionales

Errores relativos al puesto de pilotaje estril 100 Violacin de puesto de pilotaje estril Errores relativos a los avisos de accin 104 Avisos relativos al despegue omitidos (p.ej., velocidades V) 105 Avisos de ascenso o descenso omitidos 106 Avisos de aproximacin omitidos Errores de comunicaciones de la tripulacin al ATC 109 Desviacin de la altitud sin autorizacin del ATC 110 Desviacin de la derrota o del rumbo sin autorizacin del ATC (desviacin de ms de 20 grados) 111 Utilizacin de fraseologa ATC no normalizada 112 Omisin de notificar posicin al ATC 113 Omisin de notificar ausencia de entorno radar al ATC 114 Omisin de indicar distintivo de llamada al ATC Errores relativos a las listas de verificacin 120 Lista de verificacin ejecutada de memoria 121 Omisin de indicar lista de verificacin terminada 122 Lista de verificacin no ejecutada hasta el final 123 Utilizacin de protocolo de lista de verificacin no normalizado (o sea, utilizacin de respuestas no normalizadas) 124 Omisin de lista de verificacin 125 Lista de verificacin ejecutada sin control ni respuesta por otros 126 Omisin de lista de verificacin de situaciones anormales 127 Lista de verificacin iniciada por cuenta propia sin que la haya pedido el primer oficial 128 Lista de verificacin iniciada por cuenta propia sin que la haya pedido el CA 129 Lista de verificacin ejecutada con atraso o en el momento indebido Errores de comprobacin recproca 140 Falta de comprobacin recproca de los cambios en el alertador de rumbo magntico MCP/altitud 141 Falta de comprobacin recproca de los cambios de FMC/CDU antes de su ejecucin 142 Falta de comprobacin recproca de reglajes del altmetro Errores relacionados con las advertencias graves 160 Falta de reaccin ante las advertencias del GPWS 161 Falta de reaccin ante las advertencias del TCAS 162 Falta de reaccin ante una advertencia de exceso de velocidad Errores relativos al aleccionamiento 170 Omisin del aleccionamiento relativo al despegue 171 Omisin del aleccionamiento relativo a la aproximacin 172 Omisin del aleccionamiento a los auxiliares de a bordo (nicamente para el primer vuelo de un viaje o de un cambio de tripulacin) 173 Omisin del aleccionamiento relativo a un paro de motores 179 Omisin intencional de armar los reductores de sustentacin Errores relativos a las aproximaciones 180 Falta de continuar volando sin aterrizar despus de pasar las lneas inferiores reglamentarias de una aproximacin inestable 181 Desviarse de la velocidad sin contar con la autorizacin del ATC 183 Volar intencionalmente por debajo de la G/S 184 El primer oficial establece sus propios reglajes de mandos de vuelo Errores relativos a la automatizacin y al reglaje de los instrumentos 185 El primer oficial hace sus propios cambios de rumbo magntico en el MCP 186 El primer oficial hace sus propios cambios en la FMC 187 Falta de reglaje del alertador de altitud 189 Efectuar el reglaje de los altmetros antes de la altitud de transicin 190 Utilizacin de equipo rotulado inoperativo Otros errores de incumplimiento 195 Rodaje posterior al aterrizaje o previo al despegue sin gua de ala 196 Operacin de la aeronave sin resolver elemento de la MEL 199 Otros errores de incumplimiento no enumerados en la lista de cdigos

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-15

Cdigos de errores de procedimiento

Errores relativos a las listas de verificacin 200 Omisin de un elemento de la lista de verificacin 201 Ejecucin de una lista de verificacin errnea 202 Lista de verificacin ejecutada con atraso o en el momento indebido 203 Olvido de solicitar lista de verificacin 206 Respuesta errnea a una peticin de confirmacin en la lista de verificacin (o sea, elemento no verificado al que se respondi como verificado) 207 Lista de verificacin ejecutada a la que no se declar lista ejecutada 209 Omisin de lista de verificacin 233 Omisin de lista de verificacin de anomalas Errores principales relativos a instrumentos o al tablero 210 Reglajes del altmetro errneos 211 Reglajes errneos del indicador de posicin (o sea, velocidad aerodinmica o altmetro) 212 No ejecucin de reglaje del alertador de altitud 213 Falta de comprobacin recproca de reglajes del altmetro 214 Falta de comprobacin recproca del alertador de altitud Errores relacionados con las palancas y los conmutadores 215 Omisin de extender los flaps en el momento previsto 216 Omisin de retraer los flaps en el momento previsto 217 Reglaje errneo del conmutador de presentacin visual 218 No dejar extendidos los inversores de impulso 219 No bajar el tren de aterrizaje en el momento previsto 220 No levantar el tren de aterrizaje en el momento previsto 221 Omisin de extender los frenos aerodinmicos en el momento de aterrizar 222 Omisin de retraer los frenos aerodinmicos 223 Omisin de poner los inversores de impulso en el aterrizaje 224 Omisin de sacar los inversores de impulso despus del aterrizaje 225 Omisin de encender las luces de aterrizaje 226 Reglaje errneo del conmutador de combustible 227 Omisin de encender el TCAS 228 Omisin de encender el letrero de abrochar los cinturones de seguridad 229 Omisin de armar los reductores de sustentacin 230 Omisin de poner en marcha los equipos de presurizacin 231 Reglaje errneo del tablero para arrancar motores 278 Reglajes errneos de la potencia para el despegue 279 Reglaje errneo de los frenos automticos 232 Otros reglajes incorrectos de conmutadores o palancas Errores en el tablero de mandos de modo (MCP) 234 Falta de comprobacin recproca del MCP con los cambios en el alertador de la altitud 235 Marcacin errnea del reglaje de la altitud en el MCP 236 Marcacin errnea del reglaje de la velocidad vertical en el MCP 237 Marcacin errnea del reglaje de la velocidad en el MCP 238 Marcacin errnea del reglaje de la derrota en el MCP 239 Marcacin errnea del reglaje del rumbo en el MCP 240 Reglaje errneo del piloto automtico en el MCP o del conmutador del director de vuelo 241 Ejecucin errnea del modo en el MCP 242 Dejar embragado un modo errneo en el MCP 243 Mando manual mientras hay un modo embragado en el MCP 244 No ejecucin de un modo del MCP cuando hace falta 245 Reglaje errneo de la seleccin de navegacin en el MCP (conmutador NAV/GPS/ILS/VOR) 246 El primer oficial hace los cambios en su propio MCP 247 Reglaje errneo del MCP en el conmutador del autoestrangulador Errores relativos a la computadora de gestin de vuelo (FMC) / unidad de presentacin visual de los mandos (CDU) 249 Falta de comprobacin recproca de los cambios / posicin de la FMC/CDU 250 Ingreso reglajes errneos de puntos de recorrido / ruta en la FMC 251 Omisin de ejecutar un modo de la FMC cuando hace falta 252 Ejecucin de un modo errneo en la FMC 253 Dejar embragado un modo errneo en la FMC 254 Ingreso errneo de la posicin presente en la FMC 255 Ingreso errneo de los clculos de equilibrio de la carga en la FMC 256 Ingreso errneo del reglaje de la velocidad en la FMC 257 El primer oficial hace sus propios cambios en la FMC 258 Formato errneo para los ingresos en la FMC 205 Seleccin errnea de la aproximacin en la FMC 204 Otros errores de ingresos o reglajes en la CDU 259 Radiofrecuencia de navegacin errnea Errores relativos a las radiocomunicaciones 260 Marcaje errneo de la frecuencia ATIS 261 Marcaje errneo de la frecuencia ATC 262 Seal de activacin del transpondedor errnea Errores relativos a la documentacin 263 Error de registro de la informacin ATIS 264 Error de registro de la informacin relativa a las pistas 265 Error de registro de las velocidades V 266 Error de registro de la informacin relativa a la distribucin de la carga 267 Error de registro de la informacin relativa al combustible 268 Omisin de elementos en la documentacin (plan de vuelo, NOTAMS, o despacho) 269 Elementos de la documentacin mal interpretados (plan de vuelo, NOTAMS, o despacho) 270 Error de clculo de tiempos en el plan de vuelo 271 Error de registro de autorizaciones Errores relativos a los avisos de accin 275 Omisin de avisos de despegue (p.ej., velocidades V) 276 Omisin de avisos de ascenso o descenso 277 Omisin de avisos de aproximacin

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A-16
Errores relativos a las secuencias de trabajo 280 Ejecucin de los procedimientos correctos de trabajo en la secuencia indebida Errores de maniobra 281 Desviacin lateral involuntaria 282 Desviacin vertical involuntaria 286 Desviacin involuntaria de la velocidad Errores de navegacin en tierra 283 Intento de giro o giro a la pista indebida 284 Intento de giro o giro a la plataforma/calle de rodaje/ puerta indebida 287 Intento de hacer fila o hacer fila para la pista indebida 288 Intento de hacer fila o hacer fila fuera de la C/L 289 No continuar volando sin aterrizar despus de pasar las lneas inferiores reglamentarias de una aproximacin inestable 290 Falla de pista

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

291 Falla de calle de rodaje 292 Falla de puerta Errores graves relacionados con los sistemas de advertencia 293 Falta de reaccin ante advertencias del GPWS 294 Falta de reaccin ante las advertencias del TCAS Errores relativos al aleccionamiento 272 Aleccionamiento incompleto de los auxiliares de a bordo 273 Aleccionamiento incompleto con relacin al vuelo de crucero 274 Aleccionamiento incompleto con relacin a la aproximacin 295 Omisin del aleccionamiento relativo al despegue 296 Omisin del aleccionamiento relativo a la aproximacin 297 Omisin del aleccionamiento a los auxiliares de a bordo 298 Omisin del aleccionamiento relativo a un paro de motores Otros errores relativos a los procedimientos 299 Otros errores de procedimientos no enumerados en la lista

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

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Cdigos de errores relativos a las comunicaciones

Errores de las comunicaciones de la tripulacin destinadas al ATC 300 Repeticin errnea de comprobacin o de llamada al ATC 301 Llamadas del ATC no atendidas 302 Omisin de distintivos de llamada al ATC 303 Omisin de repeticin de comprobacin o de llamada al ATC 305 Omisin de notificacin de posicin al ATC 306 Omisin de notificacin de entorno sin radar al ATC 307 Interpretacin equivocada de las instrucciones del ATC 309 Omisin de la tripulacin de llamar al ATC 310 Instruccin no atendida de mantenerse en espera Errores de tripulante a tripulante 319 Indicacin errnea de aeropuerto 320 Indicacin errnea de calle de rodaje 321 Indicacin errnea de pista 322 Avisos errneos de efectuar el despegue 323 Avisos errneos de efectuar el ascenso o el descenso 324 Avisos errneos de efectuar la aproximacin 325 Indicacin errnea de la puerta asignada 335 Comunicacin errnea de la tripulacin que dio lugar a un error de interpretacin 336 Declaracin errnea de procedimientos relativos al paro de motores Otros errores de comunicacin 350 Interpretacin errnea de ATIS 399 Otros errores de comunicacin no enumerados en la lista de cdigos

Cdigos de errores relacionados con la aptitud

400 Falta de conocimientos relativos a los sistemas 401 Falta de conocimientos relativos a la automatizacin 402 Falta de aptitud con la palanca de mando y el timn 403 Falta de conocimientos sobre el modo debido de comunicarse con el ATC 404 Falta de conocimientos relacionados con los procedimientos 405 Falta de conocimientos en materia de meteorologa 406 Falta de conocimientos relativos a la fraseologa normalizada de ATC 407 Falta de conocimientos sobre el modo de comunicarse con la compaa (p.ej., asignacin de puertas) 499 Otros errores relativos a los conocimientos o a la aptitud no enumerados en la lista de cdigos

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Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Cdigos de errores relacionados con las decisiones operacionales

Errores relacionados con el descenso y la aproximacin 500 No interrumpi el aterrizaje (no "dio motor") antes de llegar a los niveles inferiores reglamentarios 501 Maniobra baja innecesaria en la aproximacin 502 Desviacin (lateral o vertical) intencional en la aproximacin 503 Decisin tarda de iniciar el descenso 520 Operar dentro de los lmites mximos de la envolvente de funcionamiento (falta de margen de proteccin en caso de error) Errores relacionados con la navegacin 510 Navegacin a sabiendas a travs de malas condiciones meterolgicas que aument innecesariamente los riesgos (p.ej., tormentas o cizalladura del viento) 512 Decisin de navegar a la altitud errnea (distinta de la asignada) 513 Decisin de navegar con una derrota o un rumbo incorrectos 514 Decisin de navegar sin tener en cuenta la altura sobre el suelo 521 Velocidad demasiado alta para el entorno operacional Errores relacionados con el ATC 530 Aceptacin de instrucciones del ATC que aumentaron innecesariamente los riesgos 531 Solicitar algo al ATC que aument innecesariamente los riesgos 532 Omisin de verificar las instrucciones del ATC 533 Desviacin de la altitud sin notificacin al ATC 534 Desviacin de la derrota o del rumbo sin autorizacin del ATC 535 Aceptacin de una maniobra de vuelo visual en condiciones no visuales Errores de interaccin de los tripulantes 540 Conversaciones no esenciales en momentos inapropiados Errores relacionados con la automatizacin 550 Excesiva utilizacin de la FMC utilizacin en momentos indebidos 551 Insuficiente utilizacin de la FMC no utilizada cuando era necesario 552 Utilizacin de la FMC con la proa inclinada 553 Omisin discrecional de los datos de la FMC (p.ej., vientos) Errores relacionados con los instrumentos 560 No utilizacin del radar meteorolgico Errores relativos a las listas de verificacin 570 Ejecucin incompleta e impuntual de la lista de verificacin (p.ej., despus de la lista de verificacin de despegue) Errores relacionados con los documentos y formularios 590 Omisin de comprobacin recproca de la documentacin o de los formularios Otros errores relacionados con las decisiones operacionales 599 Otros errores relacionados con las decisiones operacionales que no figuran en la lista de cdigos

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

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Cdigos de la planilla relativa a la gestin de las amenazas y de los errores

Cdigos relativos a las amenazas Amenazas relacionadas con la cabina 40 Suceso en la cabina / distraccin / interrupcin 41 Error de los auxiliares de a bordo Amenazas relacionadas con el ATC 50 Instruccin del ATC autorizaciones problemticas, cambios tardos 51 Error del ATC 52 Dificultad con el idioma del ATC 53 Fraseologa no normalizada del ATC 54 Congestin de las radiocomunicaciones del ATC 55 Distintivos de llamada similares 99 Otras amenazas Amenazas relacionadas con la tripulacin 80 Suceso MX 81 Error de MX 82 Suceso relacionado con el servicio de escala 83 Error del personal del servicio de escala 84 Suceso relacionado con el despacho / formularios 85 Error relacionado con el despacho / formularios 86 Suceso relacionado con los horarios de la tripulacin 87 Manuales / mapas incompletos o incorrectos

Amenazas relacionadas con las salidas / llegadas 1 Mal tiempo / turbulencia / IMC 2 Terreno 3 Trfico Congestin en el aire o en tierra, advertencias del TCAS 4 Aeropuerto construccin, sealizacin, condiciones en tierra 5 TCAS RA/TA

Amenazas operacionales 30 Presiones operacionales relacionadas con el tiempo demoras, OTP, piloto o aeronave que llegan con atraso 31 Aproximacin frustrada 32 Desviacin del vuelo 33 Aeropuerto poco conocido 34 Otros sucesos operacionales no normales peso bruto mximo al despegue, despegue interrumpido

Amenazas relacionadas con la aeronave 20 Desperfecto en la aeronave 21 Suceso o anomala relacionados con la automatizacin 22 Suceso relacionado con las comunicaciones radiocomunicaciones, ATIS, ACARS

Cdigos de los cargos/equipos Situaciones relacionadas con el manejo de la aeronave Todas las etapas 40 Desviacin vertical 41 Desviacin lateral 42 Penetracin innecesaria en WX 43 Penetracin no autorizada en el espacio areo 44 Velocidad demasiado elevada 45 Velocidad demasiado baja 46 Control abrupto de la aeronave (actitud) 47 Ladeo excesivo 48 Operacin fuera de las limitaciones de la aeronave 82 Aproximacin inestable 83 Continu el aterrizaje - aproximacin inestable 84 Aterrizaje duro 85 Aterrizaje con rebotes 86 Aterrizaje fuera del eje (de pista) 87 Aterrizaje largo fuera de la zona de toma de contacto TDZ 99 Otros estados no deseados Estados relacionados con la aproximacin / el aterrizaje 80 Desviacin por encima de la velocidad con respecto al suelo o de la trayectoria del FMS 81 Desviacin por debajo de la velocidad con respecto al suelo o de la trayectoria del FMS

Cdigos relativos a los estados de la aeronave no deseados

Tripulacin de vuelo 1 Comandante 2 Primer oficial 3 Oficial segundo/FE 4 Oficial de relevo 5 Ocupante del asiento trasero

Otras personas 8 ATC 9 Auxiliar de a bordo 10 Despacho 11 Servicio de escala 12 MX

6 Todos los miembros de la tripulacin

Aeronave 20 Sistemas de la aeronave

7 Nadie

99 Otros

Configuracin 1 Configuracin incorrecta de la aeronave mandos de vuelo, frenos, inversores de empuje, tren de aterrizada 2 Configuracin incorrecta de la aeronave sistemass (de combustible, elctrico, hidrulico, de neumticos, climatizacin, presionizacin, instrumentacin) 3 Configuracin incorrecta de la aeronave automatizacin 4 Configuracin incorrecta de la aeronave motores

Situaciones en tierra 20 Dirigindose hacia la pista indebida 21 Incursin en pista 22 Dirigindose hacia la calle de rodaje / plataforma indebida 23 Incursin en calle de rodaje / plataforma 24 Puerta equivocada

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Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

LOSA Entrevista con la tripulacin

1. Instruccin a) b) Hay diferencia entre la instruccin que Ud. recibi y la realidad de las operaciones de lnea? De ser as, de qu manera?

2. Normalizacin a) b) En qu grado se atienen a las normas los dems tripulantes con los que Ud. vuela? Si hay falta de normalizacin, cules cree Ud. que sean las razones de que no se cumpla con los procedimientos?

3. Automatizacin a) Cules son las "trampas" ms importantes de la automatizacin en este avin?

4. Mejoras generales de la seguridad operacional cuestiones que preocupan y sugerencias de mejoramiento a) b) c) d) Operaciones de vuelo Despacho Aeropuertos y ATC SOP

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Apndice B EJEMPLO DE MEMORANDO INTRODUCTORIO DE UNA LNEA AREA A SUS TRIPULACIONES DE VUELO
A: De: Todos los pilotos de US Airways Cmdte. Ed Bular Director principal, Operaciones de vuelo Cmdte. Ron Schilling Director, Instruccin y Normas de Vuelo Cmdte. Pete Eichenlaub Director, US Airways, Seguridad de vuelo y Mantenimiento de la calidad Cmdte. Terry McVenes Presidente, Comit Central de Seguridad Area de ALPA Asunto: Fecha: Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea (LOSA) 1 de octubre de 2000

Comenzando a mediados de octubre y por un lapso de aproximadamente cinco semanas, US Airways llevar a cabo una auditora de la seguridad de las operaciones de lnea (LOSA). A tales efectos, utilizaremos pilotos de US Airways para realizar observaciones desde el asiento replegable del puesto de pilotaje, junto con tres observadores del Proyecto de investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas de Austin (tambin conocido como Proyecto de investigacin NASA/UT relativa a las tripulaciones aeroespaciales). Las observaciones de LOSA no pueden ser penalizantes, y todos los datos tienen carcter confidencial y no contienen elementos de identificacin. Los datos de LOSA se comunican directamente al Programa de investigacin en factores humanos de la UT para su ingreso y anlisis. Pueden Uds. estar seguros de que estas observaciones no tienen por finalidad servir de pruebas de pilotaje. Aun cuando algunos observadores de LOSA pueden ser pilotos de verificacin de US Airways, su misin no es formular crticas respecto de la actuacin de Uds., sino la de actuar como un observador discreto, que una vez finalizado el vuelo ingresar los datos a recopilar en los formularios correspondientes. Desde un principio se decidi que el destinatario de la auditora debera ser el piloto de lnea de US Airways. De este modo, la auditora debera ayudarnos a identificar aspectos que suscitan problemas, a fin de rectificarlos y facilitar su labor. Observ Ud. alguna vez un procedimiento que podra efectuarse mejor pero no consider posible plantear su idea a fin de incorporarla al sistema para un posible cambio? Existen procedimientos que son mejores que otros para ayudar a evitar, detectar y mitigar errores? LOSA debera ayudarnos a identificar el vigor o las flaquezas de los procedimientos de nuestras tripulaciones, y con dicha informacin la direccin podr comprometerse a introducir los cambios necesarios para mejorar continuamente el modo en que ejercemos nuestras actividades. En resumen, estamos llevando a cabo una auditora LOSA a fin de poder mejorar el sistema y ofrecerles un mejor apoyo. Una vez terminada, nos comprometemos a informarles sobre los resultados y cmo planeamos poner en prctica las mejoras.

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Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Adems de contar con pilotos de US Airways como observadores de LOSA, tambin utilizaremos tres observadores del Programa de investigacin en factores humanos de la UT. Dichas personas son observadores de LOSA con gran experiencia por haber trabajado en el programa de la UT durante muchos aos. Se trata de John Bell, Roy Butler y James Klinect, y sus credenciales pueden ser verificadas pidindoles que presenten un ejemplar de su autorizacin de la FAA para ocupar el asiento replegable del puesto de pilotaje. Apreciaremos que extiendan sus habituales cortesas profesionales al equipo de observacin LOSA, y les agradecemos por su inquebrantable cooperacin. Atentamente,

Cmdte. Ed Bular Director principal, Operaciones de vuelo

Cmdte. Ron Schilling Director, Instruccin y Normas de Vuelo

Cmdte. Pete Eichenlaub Director, Seguridad de vuelo y Mantenimiento de la calidad

Cmdte. Terry McVenes Presidente, Comit Central de Seguridad Area de ALPA

Apndice C BIBLIOGRAFA
Amalberti, R. La conduite de systmes risques. Pars; Presses Universitaires de France, 1996. Flin, R. y L. Martin. Behavioural markers for crew resource management. Civil Aviation Authority Paper 98005. Londres: Universidad de Aberdeen, 1998. Harle, P.G. Organizational and Management Factors: A Case Study. Organizacin de Aviacin Civil Internacional (editor): Informe del Sptimo seminario regional sobre seguridad de vuelo y factores humanos de la OACI, Addis Abeba (Etiopa), 18-21 de octubre de 1994. Montreal (Canad), pgs.75-86. Helmreich, R.L., R.E. Butler, W.R. Taggart y J.A. Wilhelm. Behavioral markers in accidents and incidents: Reference list. NASA/UT/FAA Technical Report 95-1. Austin, Texas: Universidad de Texas de Austin, 1995. Helmreich, R.L. y H.C. Foushee. Why Crew Resource Management? Empirical and theoretical bases of human factors training in aviation. En E. Wiener, B. Kanki y R. Helmreich (editores), Cockpit Resource Management. San Diego, California: Academic Press, 1993, pgs 3-45. Helmreich, R. L., J.R. Klinect y J.A. Wilhelm. Models of Event, error, and response in flight operations. R.S. Jensen (editor), Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation Psychology. Columbus, Ohio: The Ohio State University, 1999, pgs. 124-129. Helmreich, R.L. y A.C. Merritt. Culture at Work in Aviation and Medicine: National, Organizational, and Professional Influences. Aldershot (Reino Unido): Ashgate Publishing, 1998. Helmreich, R.L., A.C. Merritt y J.A. Wilhelm. The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. International Journal of Aviation Psychology, 9(1) (1999): 19-32. Helmreich, R.L. y J.A. Wilhelm. Outcomes of Crew Resource Management training. International Journal of Aviation Psychology, 1(4), (1991): 287-300. Helmreich, R.L., J.A. Wilhelm, J.R. Klinect y A.C. Merritt. Culture, error, and Crew Resource Management. E. Salas, C.A. Bowers y E. Edens (editores), Applying resource management in organizations: A guide for professionals. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum (en prensa). Johnston, A.N. Blame, Punishment and Risk Management. C. Hood, D. Jones, N. Pidgeon y B. Turner (editores), Accident and Design. Londres (Reino Unido): University College Press, 1996, pgs. 72-83. Klein, G.A, J. Orasanu, R. Calderwood y C.E. Zsambok. Decision making in action: Models and methods. Norwood, New Jersey: Ablex Publishing Corporation, 1993. Klinect, J.R., J.A. Wilhelm y R.L. Helmreich. Event and Error Management: Data from Line Operations Safety Audits. Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation Psychology, The Ohio State University, 1999, pgs.130-136. Law, J.R., y J.A. Wilhelm. Ratings of CRM skill markers in domestic and international operations: A first look. Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology. Columbus, Ohio: Ohio State University, 1995. Maurino, D.E, J. Reason, A.N. Johnston y R. Lee. Beyond Aviation Human Factors. Hants, Inglaterra; Averbury Technical, 1995.

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Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Organizacin de Aviacin Civil Internacional. Compendio sobre factores humanos Nm. 10 Factores humanos, Gestin y Organizacin (Circular 247). Montreal (Canad), 1993. Paris, J. Evolution of the aviation safety paradigm: Towards systemic causality and proactive actions. B. Hayward y H. Lowe (editores), Proceedings of the 1995 Australian Aviation Psychology Symposium. Hants, Inglaterra; Averbury Technical, 1996, pgs. 39-49. Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hants, Inglaterra; Averbury Technical, 1998. Taggart, W.R. The NASA/UT/FAA Line/LOS checklist: Assessing system safety and crew performance. Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology. Columbus, Ohio: The Ohio State University, 1995. Vaughan, D. The Challenger launch decision. Chicago (EUA): The University of Chicago Press, 1996. Woods, D.D., L.J. Johannesen, R.I. Cook y N.B. Sarter. Behind human error: Cognitive systems, computers and hindsight. WrightPatterson Air Force Base, Ohio: Crew Systems Ergonomics Information Analysis Center (CSERIAC), 1994.

FIN

PUBLICACIONES TCNICAS DE LA OACI

Este resumen explica el carcter, a la vez que describe, en trminos generales, el contenido de las distintas series de publicaciones tcnicas editadas por la Organizacin de Aviacin Civil Internacional. No incluye las publicaciones especializadas que no encajan especficamente en una de las series, como por ejemplo el Catlogo de cartas aeronuticas, o las Tablas meteorolgicas para la navegacin area internacional. Normas y mtodos recomendados internacionales. El Consejo los adopta de conformidad con los Artculos 54, 37 y 90 del Convenio sobre Aviacin Civil Internacional, y por conveniencia se han designado como Anexos al citado Convenio. Para conseguir la seguridad o regularidad de la navegacin area internacional, se considera que los Estados contratantes deben aplicar uniformemente las especificaciones de las normas internacionales. Para conseguir la seguridad, regularidad o eficiencia, tambin se considera conveniente que los propios Estados se ajusten a los mtodos recomendados internacionales. Si se desea lograr la seguridad y regularidad de la navegacin area internacional es esencial tener conocimiento de cualesquier diferencias que puedan existir entre los reglamentos y mtodos nacionales de cada uno de los Estados y las normas internacionales. Si, por algn motivo, un Estado no puede ajustarse, en todo o en parte, a determinada norma internacional, tiene de hecho la obligacin, segn el Artculo 38 del Convenio, de notificar al Consejo toda diferencia o discrepancia. Las diferencias que puedan existir con un mtodo recomendado internacional tambin pueden ser significativas para la seguridad de la navegacin area, y si bien el Convenio no impone obligacin alguna al respecto, el Consejo ha invitado a los Estados contratantes a que notifiquen toda diferencia adems de aqullas que ataan directamente, como se deja apuntado, a las normas internacionales. Procedimientos para los servicios de navegacin area (PANS). El Consejo los aprueba para su aplicacin mundial. Comprenden, en su mayor parte, procedimientos de operacin cuyo grado de desarrollo no se estima suficiente para su adopcin como normas o mtodos recomendados internacionales, as como tambin materias de un carcter ms permanente que se consideran demasiado

detalladas para su inclusin en un Anexo, o que son susceptibles de frecuentes enmiendas, por lo que los procedimientos previstos en el Convenio resultaran demasiado complejos. Procedimientos suplementarios regionales (SUPPS). Tienen carcter similar al de los procedimientos para los servicios de navegacin area ya que han de ser aprobados por el Consejo, pero nicamente para su aplicacin en las respectivas regiones. Se publican englobados en un mismo volumen, puesto que algunos de estos procedimientos afectan a regiones con reas comunes, o se siguen en dos o ms regiones.

Las publicaciones que se indican a continuacin se preparan bajo la responsabilidad del Secretario General, de acuerdo con los principios y criterios previamente aprobados por el Consejo. Manuales tcnicos. Proporcionan orientacin e informacin ms detallada sobre las normas, mtodos recomendados y procedimientos internacionales para los servicios de navegacin area, para facilitar su aplicacin. Planes de navegacin area. Detallan las instalaciones y servicios que se requieren para los vuelos internacionales en las distintas regiones de navegacin area establecidas por la OACI. Se preparan por decisin del Secretario General, a base de las recomendaciones formuladas por las conferencias regionales de navegacin area y de las decisiones tomadas por el Consejo acerca de dichas recomendaciones. Los planes se enmiendan peridicamente para que reflejen todo cambio en cuanto a los requisitos, as como al estado de ejecucin de las instalaciones y servicios recomendados. Circulares de la OACI. Facilitan informacin especializada de inters para los Estados contratantes. Comprenden estudios de carcter tcnico.

 OACI 2002 4/03, S/P1/400 Nm. de pedido 9803 Impreso en la OACI