REGISTRO INDIVIDUAL DE INGRESO INFORMACIN PERSONAL

FECHA APELLIDO (S) NOMBRE (S) NUMERO CEDULA DE CIUDADANIA HEMOCLASIFICACION (Tipo de Sangre) FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL CELULAR O TELEFONO PERSONAL DIRECCION Y TELEFONO DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD (Mencionela) SUFRE ALGUNA ALERGIA (Mencionela) USA ACTUALMENTE ALGUN MEDICAMENTO(S) (Mencionelos) TIENE ALGUNA RESTRICCION MEDICA (Mencionelas) EN CASO DE SER NECESARIO, AUTORIZA AL PERSONAL MEDICO, LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, SANGRE Y DERIVADOS EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (Nombre y Parentesco) TELEFONOS
VISUAL CARGAS DIABETES HTA EPILEPSIA INFARTO OTROS: SOLTERO(A) CASADO(A) UNION LIBRE VIUDO(A) DIVORCIADO(A)

ANTIBIOTICOS

ANALGESICOS

ABEJAS

OTROS:

SI

NO

INFORMACIN LABORAL
EMPRESA FECHA DE INGRESO LUGAR Y UBICACIN DE TRABAJO AREA O DEPARTAMENTO CARGO ASIGNADO JEFE INMEDIATO (Nombre y Cargo) TELEFONO DE CONTACTO EN SU EMPRESA QUIEN ES ENCARGADO DE SU TRABAJO EN CEPCOLSA TELEFONO DE CONTACTO EN CEPCOLSA DIAS QUE PERMANECERA EN BLOQUE CARACARA TRABAJO QUE VA A EJECUTAR

INFORMACIN SEGURIDAD SOCIAL

EPS (ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD) PLAN COMPLEMENTARIO (MEDICINA PREPAGADA) TELEFONO PARA ASISTENCIA MDICA ARP (ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES) TELEFONO PARA REPORTAR ACCIDENTES DE TRABABAJO AFP (ADMINISTRADORA FONDO DE PENSION)

FECHAS DE VACUNACIN 1)Dosis 2)Dosis T.T. Toxoide Tetnico 3)Dosis 4)Dosis 5)Dosis F.A. Fiebre Amarilla 1)Dosis Refuerzo

NOTA: Esta informacin debe ser tomada de los carns originales y que cuenten con la firma del(a) vacunador(a) o sello del instituto donde fue aplicada

Diligenciado por: Cargo:

Firma del Trabajador: C.C