ANTIBIOTIK EMPIRIK DAN DEFINITIF PADA BEDAH THORAK VASKULER

Oleh: dr. Ridha Wahyutomo

Pembimbing: dr. Sahal Fatah, Sp.BTKV

PROGRAM SPESIALIS PPDS I MIKROBIOLOGI KLINIK UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

BAB I PENDAHULUAN

Pemberian antibiotik secara rasional adalah pemberian antibiotik yang tepat atau sesuai indikasi, pemberian dosis yang tepat, lama pemberian obat yang tepat, interval pemberian obat yang tepat, aman pada pemberiannya, terjangkau oleh penderita.1 Kesalahan pemberian antibiotik dan pemberian berlebihan antimikroba dapat didorong oleh kurangnya kesadaran dan tidak cukupnya pengawasan terhadap resistensi dan karena kesalahpahaman pemberian antibiotik oleh para medis, pasien dan keluarga pasien. Karena itu perlu suatu kontrol rumah sakit untuk mencegah pemberian antibiotik yang tidak rasional.2 Dampak negatif yang paling bahaya dari pemberian antibiotik secara tidak rasional adalah terjadinya resistensi antibiotik. WHO dan beberapa organisasi telah mengeluarkan pernyataan mengenai pentingnya mengkaji faktor-faktor yang terkait dengan masalah tersebut, termasuk strategi untuk mengendalikan kejadian resistensi.3 Di bagian bedah 90% penderita yang dirawat paling sedikit 5 hari mendapat antibiotik. Lima puluh persen dari 2058 penulisan resep sebagai terapi, 15 % sebagai pencegahan dan 32 % resep antibiotik tidak diketahui indikasinya.4 Untuk meningkatkan pemberian antibiotik yang rasional, pemberian antibiotik pada unit pelayanan kesehatan selain harus disesuaikan dengan pedoman pengobatan juga sangat dipengaruh oleh pengelolaan obat.5 Pemberian antibiotik juga disesuaikan dengan Formularium Rumah Sakit yaitu daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang harus ditetapkan dirumah sakit. Formularium Rumah Sakit disusun oleh tim khusus dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan di rumah sakit tersebut. Untuk tujuan itu maka dibuat panduan pemakaian antibiotik berdasarkan literature dan hasil pemeriksaan mikrobiologi.

BAB II ANTIBIOTIK EMPIRIK PADA INFEKSI BEDAH TORAK VASKULER

3.1 Antibiotik empirik Terapi antibiotic empiric merupakan terapi antibiotic pada kasus infeksi yang digunakan pada 72 jam pertama perawatan dan belum terdapat hasil kultur.6 Indikasinya ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotic 1. Data epidemiologi dan pola resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau di rumah sakit setempat. 2. Kondisi klinis pasien. 3. Ketersediaan antibiotik. 4. Kemampuan antibiotic untuk menembus ke dalam jaringan/organ yang terinfeksi. 5. Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba dapat digunakan antibiotic kombinasi. Antibiotic empiris diberikan untuk jangka waktu 48 sampai 72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.7

Evaluasi penggunaan antibiotic empiris dapat dilakukan seperti pada table berikut:7 Hasil Kultur + Klinis Membaik Sensitivitas Sesuai Tindak Lanjut Lakukan prinsip DeEskalasi + Membaik Tidak Sesuai + Tetap / Memburuk + Tetap / Memburuk Membaik Tidak Sesuai 0 Sesuai Evaluasi dan Terapi Evaluasi dan Terapi Evaluasi dan Terapi Evaluasi dan Terapi Tetap / Memburuk 0 Evaluasi dan Terapi Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis sesuai

Beberapa panduan digunakan sebagai panduan pengobatan empiric antibiotic pada kasus infeksi pada bedah toraks dan vaskuler. Panduan yang digunakan pada proses PPDS Mikrobiologi Klinik FK UNDIP/RSUP Dr Kariadi Semarang meliputi panduan Sanford Guide To Antimicrobial Therapy dan panduan terapi empiric National Health Service United Kingdom.

3.2 Antibiotik empiric berdasarkan Sanford Guide To Antimicrobial Therapy8

TERAPI ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK PRIMER SEKUNDER Vancomycin 1 gm IV (Dapto 6 mg per kg IV q12h + q24h ceftriaxone 2 gm IV atau q24h linezolid 600 mg IV q12h) + ceftriaxone 2 gm IV q24h Vancomycin 1 gm IV q12h, disertai dengan (1) Jika S. aureus, lepaskan kateter (2) Jika S. epidermidis, bisa tetap memasang kateter. 80% sembuh setelah 710 hari pengobatan. Vancomycin 1 gm IV q12h, disertai dengan (1) Jika S. aureus, lepaskan kateter (2) Jika S. epidermidis, bisa tetap memasang kateter. 80% sembuh setelah 710 hari pengobatan. (Vancomycin + Ceftazidime) atau (vancomycin + Piperazilin Tazobactam) atau Imipenem atau (Ceftazidime + aminoglycosida) Ceftazidime 2 gm IV q8h Piperazilin Tazobactam 3.375 gm IV q4h or 4-hr infusion of 3.375 gm q8h, Aminoglycosides (sesuai perhitungan CrCl), Vancomycin 1 gm IV q12h Voriconazole atau Echinocandin Vancomycin 1 gm IV q12h Fluconazole 400 mg IV q24h Metronidazole + Cephalosporin generasi III atau Cefoxitin atau Ticarcillin-Clavulanat atau PiperazilinTazobactam atau Ampicillin Sulbactam Vancomycin 15 mg/kg i.v q12h (Penicillin G 20 million units IV q24h kontinyu, atau dibagi Imipenem atau Meropenem atau Ertapenem atau Clindamycin + Aztreonam

DIAGNOSIS Cavernous sinus thrombosis

ETIOLOGI SECARA UMUM Staph. aureus, Group A strep, H. influenzae, aspergillus/ mucor/rhizopus

Infeksi IV line

Staph. epidermidis, Staph.aureus (MSSA/MRSA)

Infeksi IV line tipe Tunnel indwelling venous catheters

Staph. epidermidis, Staph.aureus

Infeksi IV line pada pasien luka bakar dan neutropeni

Staph. epidermidis, Staph.aureus (MSSA/MRSA), Pseudomonas sp, Enterobacteriaceae, Corynebacterium jeikeium, aspergillus, rhizopus

Infeksi IV line Hyperalimentation Infeksi IV line dengan emulsi lipid intravenous Septic pelvic vein thrombophlebitis

Candida sp. paling sering Staph. epidermidis Malassezia furfur Streptococci, Bacteroides, Enterobacteriaceae

Suppuratif phlebitis

Infective endocarditisNative valve

S. aureus, S. pyogenes, Strept sp. (Group B) Viridans streptococcus, Enterococci, Staphylococci

Daptomycin 6 mg/kg i.v q12h (Vanco 15 mg/kg17 IV q12h (tak melebihi 2 gm q24h

Staphylococcus Infeksi pacemaker/defibrillator aureus, Staphylococcus epidermidis, Gramnegatif bacilli, fungi. Staphylococcus Pericarditis, purulent aureus, Streptococcus pneumoniae, Group A strep, Enterobacteriaceae S. aureus, S. Ventricular assist epidermidis, device-related aerobic gram-negatif infection bacilli, Candida sp

q4h) atau (Ampicillin 12 gm IV q24h, kontinyu, atau dibagi q4h) + (nafcillin atau oxacillin 2 gm IV q4h) + gentamicin 1 mg/kg IM atau IV q8h Device dilepas + vancomycin 1 gm IV q12h + Rifampicin 300 mg po bid Vancomycin 1 gm IV q12h + Ciprofloxacin 750 mg po bid atau 400 mg IV bid

Kecuali serum level terpantau) + gentamicin 1 mg/kg17 IM or IV q8h) atau daptomycin 6 mg/kg IV q24h

Device dilepas + daptomycin 6 mg per kg IV q24hNAI RIF (no data) 300 mg po bid Vancomycin 1 gm IV q12h +Cefipime 2 gm IV q12h

Vanco 1 gm IV q12h + (Cip 400 mg IV q12h or levo 750 mg IV q24h) + fluconazole 800 mg IV q24h.

3.3 Antibiotik empiric berdasarkan National Health Service U. K. 9

TERAPI ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK PRIMER SEKUNDER Benzylpenicillin 1.2g 4 hourly & Gentamicin 1mg/kg tds Flucloxacillin 2g 4-6 hourly & Gentamicin 1mg/kg tds Vancomycin 1g bd & Gentamicin 1mg/kg tds

DIAGNOSIS Infective Endocarditis: presentasi lambat Infective Endocarditis: presentasi akut Infective Endocarditis: prosthetic heart valve, penicillin allergy or suspected MRSA

BAB III ANTIBIOTIK DEFINITIF PADA INFEKSI BEDAH TORAK VASKULER

3.1 Antibiotik definitif Terapi antibiotic definitif merupakan penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensinya.6 Indikasinya eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi, berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotic 1. Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik. 2. Sensitivitas. 3. Biaya. 4. Kondisi klinis pasien. 5. Diutamakan antibiotik lini pertama/spektrum sempit. 6. Ketersediaan antibiotik (sesuai formularium rumah sakit). 7. Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang terkini. 8. Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten. Lama pemberian antibiotik definitif berdasarkan pada efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya.7 Beberapa panduan digunakan sebagai panduan pengobatan definitif antibiotic pada kasus infeksi pada bedah toraks dan vaskuler. Panduan yang digunakan pada proses PPDS Mikrobiologi Klinik FK UNDIP/RSUP Dr Kariadi Semarang meliputi panduan Sanford Guide To Antimicrobial Therapy dan panduan terapi empiric National Health Service United Kingdom.

3.2 Antibiotik definitif berdasarkan National Health Service U. K. 9

TERAPI ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK PRIMER SEKUNDER MRSA: Vancomycin IV + Gentamicin MSSA: Flucloxacillin IV 1g qds + Gentamicin IVOST ke Amoxicillin clavulanat PO 625mg MSSA: Flucloxacillin IV 1g qds + Gentamicin IVOST ke Amoxicillin clavulanat PO 625mg Diketahui MRSA atau sebelumnya MRSA positif: Linezolid + Gentamicin Vancomycin IV + Piperacillin/tazobactam 4.5g tds IV +/Metronidazole PO 400mg TDS Alergi penicillin: Co-trimoxazole PO 960mg BD plus Metronidazole PO 400mg TDS IVOST: Co-trimoxazole PO 960mg BD plus Metronidazole PO 400mg TDS Flucloxacillin IV/PO 1g QDS Plus Gentamicin IV (see dosing protocol) Plus Metronidazole PO 400mg TDS Alergi penicillin: Co-trimoxazole PO 960mg BD plus Metronidazole PO 400mg TDS IVOST: Flucloxacillin PO 1g QDS plus Metronidazole PO 400mg TDS

DIAGNOSIS Infeksi Luka Operasi

ETIOLOGI SECARA UMUM Staphylococcus aureus,

Infeksi Wound + Graft

Staphylococcus aureus

Infeksi kaki

Staphylococcus aureus MRSA

Infeksi kaki

Staphylococcus aureus MSSA

3.3 Antibiotik definitif berdasarkan Sanford Guide To Antimicrobial Therapy8

TERAPI ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK PRIMER SEKUNDER Penicillin G 1830 Lepas valve buatan million units per 24h yang menjadi sumber IV x 812 minggu atau infeksi. Ampicillin 12 gm/day IV, divided q4h x 8 12 minggu

DIAGNOSIS HEART/Infective endocarditisNative valveculture positive Enterococci: MIC streptomycin >2000 mcg/mL; MIC gentamicin >5002000 mcg/mL; no resistance to penicillin Enterococci: pen G MIC >16 mcg/mL; no gentamicin resistance Enterococci: Pen/AMP resistant + highlevel gent/strep resistant + vanco resistant; usually VRE Staphylococcal endocarditis Aortic &/or mitral valve infectionMSSA

ETIOLOGI SECARA UMUM Enterococci, highlevel aminoglycoside resistance

Enterococci, intrinsic penicillin G/Ampicillin resistance Enterococci, vancoresistant, usually E. faecium

Vanco 15 mg/kg IV q12h (check levels if >2 gm) PLUS gent 11.5 mg/kg q8h x 46 wks

linezolid

Teicoplanin

Staph. aureus, methicillin sensitive

Nafcillin (oxacillin) 2 gm IV q4h x 46 wks PLUS gentamicin 1 mg/kg IV q8h x 35 days

Aortic and/or mitral valveMRSA Tricuspid valve infection (usually IVDUs): MSSA

Staph. aureus, methicillinresistant Staph. aureus, methicillin sensitive

Cefazolin 2 gm IV q8h x 46 wk) PLUS gentamicin 1 mg/kg IV q8h x 35 days). Atau Vancomycin15 mg/kg IV q12h x 46 wks Vanco 1 gm IV q12h x 46 wks

Tricuspid valve-MRSA Slow-growing fastidious Gm-neg. bacilli--any valve

Staph. aureus, methicillinresistant HACEK group

Nafcillin (oxacillin) 2 gm IV q4h PLUS gentamicin 1 mg/kg IV q8h x 2 wks. Vanco 15 mg/kg IV q12h x 46 wks Ceftriaxone 2 gm IV q24h x 4 wks

Bartonella species--any valve

B. henselae, B. quintana

If penicillin allergy:. Vanco 15 mg/kg IV q12h + gent 1 mg/kg IV q8h x 2 wks Dapto 6 mg/kg IV q24h x 4-6 wk Ampicillin 12 gm q24h (continuous or div. q4h) x 4 wks + gentamicin 1 mg/kg IV/IM q8h x 4 wks. [Ceftriaxone 2 gm IV q24h x 6 wks + gentamicin 1 mg/kg q8h x 14 days] + doxy 100 mg IV/po bid x 6 wks.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cassell, G.H., Mekalanos, J., 2001, Development of Antimicrobial Agents in the Era of New and Reemerging Infectious Diseases and Increasing Antibiotic Resistance, JAMA, 2001; 285(5), 601-5 2. Chambers, H.F., 2006, General Principles of Antimicrobial Therapy, In: Goodman and Gilmans ThePharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 316-17 3. Bronzwaer, et al., A European Study on The Relationship between Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance, Emerging Infectious Disease, 2002, 8, 278-82 4. AMRIN-study group, Pemberian Antibiotik di RS Dr Soetomo Surabaya dan RSUP Dr Kariadi Semarang, 2005 5. Depkes R.I.,. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2008 6. Gyssens . IC,. Audit For monitoring quality antimikrobial prescription, dalam : Gould I.M. Van Der Meer, penyunting Antibiotik Policies: Theory and practice, Kluwer Academic Publisher, New York, 2005, h.197-226 7. Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/menkes/per/xii/2011 tentang pedoman umum penggunaan antibiotik. In: Kemenkes, editor. Jakarta: Kemenkes Republik Indonesia; 2011 8. Chambers HF, Eliopoulos GM, Gilbert DN, Moellering RC, Saag MS. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Sperryville USA: Antimicrobial Therapy Inc.; 2012. 9. NHS. Antibiotic guidelines for the empirical treatment of sepsis in immunocompetent adults. Nottingham United Kingdom: National Health Service; 2012. P. 1-6.