Évaluation INSERM Des Psychotherapie

Cet ouvrage prsente les travaux du groupe dexperts runis par lInserm dans le cadre de la procdure dexpertise collective,
pour rpondre aux questions poses par la Direction gnrale de la sant (DGS) concernant lvaluation des psychothrapies. Il sappuie sur les donnes scientiques disponibles en date du dernier semestre 2003. Environ 1 000 articles et documents ont constitu la base documentaire de cette expertise. Le Centre dexpertise collective de lInserm a assur la coordination de cette expertise collective avec le Dpartement animation et partenariat scientique (Daps) pour linstruction du dossier et avec le service de documentation du Dpartement de linformation scientique et de la communication (Disc) pour la recherche bibliographique.
Groupe dexperts et auteurs Olivier CANCEIL, service hospitalo-universitaire de sant mentale et thrapeutique, secteur 75G14, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris Jean COTTRAUX, unit de traitement de lanxit, hpital neurologique Pierre Wertheimer, centre hospitalier universitaire de Lyon Bruno FALISSARD, laboratoire innovation mthodologique en sant mentale, universit Paris XI, AP-HP, Villejuif Martine FLAMENT, institut de recherche en sant mentale de luniversit dOttawa, Ottawa, Canada Jacques MIERMONT, fdration de services en thrapie familiale, centre hospitalier spcialis Paul Guiraud, Villejuif Joel SWENDSEN, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, universit Victor Segalen Bordeaux 2, Institut universitaire de France Mardjane TEHERANI, service de psychiatrie, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, Paris Jean-Michel THURIN, psychiatre, Paris Ont t auditionns Daniel WIDLCHER, universit Pierre et Marie Curie, Paris David SERVAN-SCHREIBER, psychiatrie clinique, facult de mdecine, universit de Pittsburgh, tats-Unis Ivy BLACKBURN, cognitive and behavioural therapies centre, Newcastel Upon Tyne, Royaume-Uni Coordination scientique et ditoriale Fabienne BONNIN, attache scientique au centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat Catherine CHENU, charge dexpertise au centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat Jeanne ETIEMBLE, directeur du centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat Catherine POUZAT, attache scientique au centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat Assistance bibliographique et technique Chantal RONDET-GRELLIER, documentaliste au centre dexpertise collective de lInserm, facult de mdecine Xavier-Bichat
VII
Sommaire
Avant-Propos ..................................................................................... Analyse Donnes gnrales sur lvaluation de lefficacit
1. Rexion sur lvaluation ................................................................ 2. Aspects mthodologiques de lvaluation ....................................... 3. tapes historiques de lvaluation ...................................................
XI
3 11 35
Approche psychodynamique (psychanalytique)

4. Prsentation de lapproche psychodynamique ................................ 5. Aspects mthodologiques de lapproche psychodynamique .......... 6. tudes dvaluation de lapproche psychodynamique .....................
49 71 105
Approche cognitivo-comportementale
7. Prsentation de lapproche cognitivo-comportementale ................ 8. tudes dvaluation de lapproche cognitivo-comportementale ....
169 185
Approche familiale et de couple

9. Prsentation de lapproche familiale et de couple .......................... 10. tudes dvaluation de lapproche familiale et de couple ...............
257 279
Donnes sur les trois approches

11. Bilan des tudes comparatives ......................................................... 12. Bilan des tudes dvaluation par pathologie .................................
381 429
Synthse .............................................................................................. 475 Annexes ............................................................................................... 531

IX
Avant-propos
Les psychothrapies sont des traitements dutilisation largement rpandue dans la pratique du soin pour les troubles mentaux chez ladulte, ladolescent et lenfant. Elles accompagnent une mdication pour certains troubles svres (schizophrnie, trouble bipolaire{). Elles sont pratiques comme alternative un traitement pharmacologique pour dautres troubles moins svres ou qui ne relvent pas de celui-ci (exemple, troubles de la personnalit). En France, les psychothrapies sont gnralement conseilles aux patients par des mdecins psychiatres, des psychologues, des mdecins gnralistes ou dautres professionnels de sant, mais il existe aussi des demandes spontanes, en pourcentage non quantiable car il ny a pas de donnes disponibles dans ce domaine. Les psychothrapies sont le plus souvent pratiques en ville , dans le cadre du soin, par les psychiatres et les psychologues, et en institution par diffrents intervenants (inrmiers, psychologues{), souvent sous la responsabilit dun psychiatre. Dans la rglementation des soins en France, les psychothrapies ne sont pas inscrites la nomenclature des actes techniques, lexception des thrapies de groupe ; il existe nanmoins une cotation consultation psychiatrique qui ne spcie pas le type de soin pratiqu par le psychiatre dans cette consultation. Au plan international, daprs les travaux scientiques publis, les psychothrapies sont pratiques par des psychiatres et des psychologues, et dans une moindre mesure, au Royaume-Uni et aux tats-Unis, par des inrmiers spcialiss (nurse therapist), des travailleurs sociaux, ou des conseillers spcialiss (counselors), ainsi que par des tudiants dans le cadre de projets de recherche en psychothrapie sous supervision troite. Enn, dans certains travaux de recherche, il est fait mention de gnralistes forms brivement appliquer des mthodes dj testes et adaptes la pratique mdicale de lomnipraticien dans un but de soin ou de prvention. Comme dautres traitements, les diffrentes mthodes de psychothrapie ont fait lobjet de nombreux travaux scientiques. Certains de ces travaux se sont attachs valuer lefficacit des pratiques dans diffrentes conditions. Dans le cadre du Plan sant mentale mis en place par le ministre de la Sant en 2001, la Direction gnrale de la sant (DGS) a sollicit lInserm pour
XI
tablir un tat des lieux de la littrature internationale sur les aspects valuatifs de lefficacit de diffrentes approches psychothrapiques. Deux associations franaises, lUnafam1 et la Fnap-psy2, se sont jointes la DGS dans cette dmarche. En accord avec ces partenaires, le champ de lexpertise sest appliqu trois grandes approches psychothrapiques lapproche psychodynamique (psychanalytique), lapproche cognitivo-comportementale, la thrapie familiale et de couple frquemment pratiques pour le soin de troubles caractriss de ladulte, de ladolescent ou de lenfant. Pour rpondre la demande, lInserm a, dans le cadre de la procdure dexpertise collective, runi un groupe dexperts comprenant des psychiatres, psychologues, pidmiologistes et biostatisticiens. Le groupe dexperts a structur lanalyse de la littrature internationale autour des questions suivantes : Comment envisager une valuation des psychothrapies en termes defficacit ? Quels sont les diffrents types dtudes permettant dvaluer lefficacit des psychothrapies ? Quelles sont les difficults mthodologiques rencontres pour cette valuation ? Quelles sont les tapes historiques de lvaluation de lefficacit des psychothrapies ? Quelles sont les rfrences thoriques des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ? Quelles sont les donnes de la littrature sur lvaluation de lefficacit des approches psychodynamiques (psychanalytiques), cognitivo-comportementales et familiales ? Quelles sont les donnes de la littrature sur lvaluation comparative de lefficacit de ces diffrentes approches psychothrapiques ? Quelles sont les donnes de la littrature sur lvaluation de lefficacit de ces trois approches psychothrapiques pour diffrentes pathologies ? Quelles sont les donnes de la littrature sur lvaluation de lefficacit des psychothrapies chez lenfant et ladolescent ? Une interrogation indpendante des bases de donnes internationales, mene par le centre dexpertise collective, a conduit rassembler plus de 1 000 articles. Les experts ont t sollicits pour complter cette bibliographie dans leur propre champ de comptence en relation avec les objectifs de lexpertise. Au cours de onze sances de travail organises entre les mois de mai 2002 et dcembre 2003, les experts ont prsent une analyse critique et une synthse des travaux publis aux plans international et national sur les diffrents aspects du cahier des charges de lexpertise.
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1. Unafam : Union nationale des amis et familles de malades psychiques 2. Fnap-psy : Fdration nationale des associations de patients et ex-patients en psychiatrie
I
sur lvaluation de lefficacit
Donnes gnrales
Rexion sur lvaluation

Ce document sintresse lvaluation scientique de lefficacit des psychothrapies, mais peut-on valuer scientiquement lefficacit dune psychothrapie ? En effet, la situation psychothrapeutique met en jeu des tres humains dans leur singularit subjective. Comment envisager alors de rduire scientiquement un tel contexte sans en perdre lessence ? Ces questions ont bien entendu t abordes au cours de cette expertise collective. On peut considrer en premire approximation que la dmarche scientique consiste tester des hypothses rfutables au moyen dexpriences reproductibles. Nous trouvons ici trois concepts cls approfondir dans le cadre particulier de lvaluation des psychothrapies : hypothse, exprience reproductible, rfutabilit. Dans le cas prsent, la ou les hypothses tester sont clairement identies : telle modalit de psychothrapie est plus efficace que telle autre modalit thrapeutique. La possibilit de mettre en uvre des expriences reproductibles permettant de rfuter ces hypothses est moins vidente. En effet, peut-on raliser des expriences dans un cadre psychothrapeutique sans interfrer avec le processus de soin et donc sans biaiser les rsultats ? De telles expriences devront le plus souvent valuer le sujet dans sa subjectivit ; peut-on raliser des mesures subjectives de la mme faon que lon ralise des mesures objectives, et ces mesures ont-elles la mme valeur ? Ces expriences porteront sur des sujets singuliers dans leur trajectoire de vie et dans leur fonctionnement mental ; comment envisager alors des expriences reproductibles ? Enn propos de la notion de rfutabilit, elle fait cho, en recherche clinique, celle dinfrence statistique au travers notamment des tests statistiques dhypothses. Mais peut-on avoir recours la statistique dans le cadre de lvaluation de psychothrapies comme on le fait dans le cadre de lvaluation des mdicaments ?
Expriences dans un cadre psychothrapeutique

Ce point concerne en fait la recherche thrapeutique en gnral et pas seulement le domaine des psychothrapies. Ainsi, dans un essai thrapeutique comparant lefficacit dun antiulcreux un placebo laide dune mthodologie de double aveugle et dallocation alatoire du traitement, il
ANALYSE
Psychothrapie Trois approches values
y a effectivement une modication du contexte de soin par rapport la situation clinique habituelle : ni le mdecin ni le malade ne savent quel traitement est administr. Rien ne dit alors que la diffrence defficacit constate en situation exprimentale est vritablement superposable la diffrence defficacit existant en pratique clinique quotidienne. Certains champs de la clinique sont plus sensibles que dautres ce biais potentiel, la psychiatrie en est srement un, mais elle nest pas la seule. Les autorits de sant sont conscientes de ce problme et suggrent, pour apporter des lments de rponse cette question, la ralisation dtudes observationnelles de terrain, il est vrai moins rigoureuses et plus difficilement interprtables, mais dont les rsultats permettent de corroborer utilement les donnes issues des essais thrapeutiques classiques. Lvaluation des psychothrapies relve de la mme logique : lessai thrapeutique comparatif apporte une information capitale du fait de la rigueur et de la transparence de la mthodologie mise en jeu. Cette information ne se suffit nanmoins pas elle-mme, elle doit toujours tre interprte la lumire des spcicits de la pratique clinique relle et pourra ventuellement gagner tre taye par des tudes complmentaires, qualitatives ou pidmiologiques.
Mesures objectives, mesures subjectives

Pour valuer une psychothrapie, il faut le plus souvent valuer le sujet dans sa subjectivit. Peut-on raliser des mesures subjectives (tristesse ou intensit dun dlire par exemple) de la mme faon que lon ralise des mesures objectives (tension artrielle ou cholestrolmie par exemple) et ces mesures ont-elles la mme valeur ? Cette question est essentielle. Lexprience montre en effet que, spontanment, le plus grand nombre considre comme une vidence que la tristesse, a ne se mesure pas{ , ou que vouloir mesurer la tristesse, cest perdre de facto sa substance, sa complexit . Il y a l en ralit un quiproquo concernant la dnition du mot mesure. Ce mot, dusage parfaitement courant, est pourtant trs difficile dnir. Si les physiciens utilisent implicitement une thorie oprationnelle de la mesure (les rsultats des mesures peuvent tre manipuls laide de formules et de lois dcrivant avec une grande prcision les relations unissant les corps physiques), une telle approche est difficile envisager dans le domaine des mesures subjectives comme la tristesse. En ralit, la mesure dans le domaine de la subjectivit sentend comme la reprsentation numrique dune caractristique . Le sens commun nous invite en effet constater que lon peut tre plus ou moins triste. On peut alors envisager de recourir au systme symbolique numrique pour reprsenter cette intuition que nous avons de lintensit de la tristesse dun sujet. Le recours ce systme symbolique a ses
avantages et ses inconvnients : il permet dune part de bncier des formidables outils que les mathmaticiens ont dvelopp au cours des temps pour manipuler les nombres, il nous fait perdre dautre part un peu de cette intimit que le langage naturel nous procure partir de lvocation du mot tristesse . Quand on considre donc que la tristesse, a ne se mesure pas{ , ce que lon exprime simplement cest que le mode de reprsentation numrique de la tristesse est un systme symbolique diffrent du langage naturel que nous utilisons en permanence. Cette diffrence nimplique nullement que lun des systmes de reprsentation soit plus ou moins performant que lautre. Ils ont chacun leur particularit, celle du nombre tant de permettre le recours plus immdiat une mthodologie dinvestigation de type scientique. Cela ne nous indique pas pour autant si la mesure dune caractristique subjective peut tre compare la mesure dune caractristique objective. L aussi, alors que spontanment il pourrait sembler vident quune mesure de tristesse est de nature fondamentalement diffrente dune mesure de cholestrolmie, lexamen un peu plus approfondi de cette question laisse en ralit perplexe. Voyons cela partir de quelques exemples. propos des diffrences entre mesures subjectives et mesures objectives, certains pourraient remarquer quun attribut subjectif ne correspond rien de concret, tout juste un mot, qui plus est au sens gnralement imprcis. Prenons la tristesse. Il est vrai que, curieusement, il est difficile den obtenir une dnition1, mais est-ce pour cela que le sens de ce mot est imprcis ? Bien au contraire. La tristesse est un sentiment lmentaire que tout tre humain a dj prouv. Il suffit, en fait, que je dise : je suis triste{ pour que nimporte quelle personne sache exactement ce que je ressens. Pour le moins, on ne peut voir ici aucune imprcision. loppos, le temps est une variable objective que chacun mesure quotidiennement. Mais comment dnir le temps ? Philosophes ou physiciens ont en pratique bien des difficults pour rpondre cette question. propos des ressemblances entre mesures subjectives et mesures objectives, on remarquera une volution parallle des paradigmes2 de mesure dans les
1. Bien souvent, des synonymes tels que chagrin ou mlancolie sont proposs, termes eux-mmes dnis partir des mots triste ou attrist . Le dictionnaire Le Robert vite cet cueil en suggrant la dnition : tat affectif pnible, calme et durable . On remarquera cependant que le remords, par exemple, obit la mme dnition, or remords et tristesse sont des sentiments clairement distincts. Enn, on propose parfois : tat affectif associ la perte dobjet ; trs sduisante, cette approche a nanmoins le dsavantage de recourir implicitement une thorie (psychanalytique), ce qui ne va pas sans poser problme pour une dnition. 2. Dans son sens courant, le terme paradigme dsigne un mot-type qui est donn comme modle pour une dclinaison, une conjugaison (le paradigme de la conjugaison des verbes du premier groupe est le verbe chanter ) ; il est, en ce sens, synonyme de modle ou dexemple. En pistmologie, il a t utilis par Kuhn pour dsigner les accomplissements passs pouvant servir dexemples et remplacer les rgles explicites, en tant que bases de
ANALYSE
disciplines de la subjectivit et dans les sciences les plus objectives , la physique notamment. En effet, si lon prend lexemple de la mesure dune longueur, lapproche mtrologique la plus lmentaire consiste donner une impression de la grandeur de lobjet mesurer : cest trs grand , assez grand { Dans le domaine des mesures subjectives, on notera quil existe des instruments relevant du mme paradigme ; on citera par exemple lchelle dimpression clinique globale (CGI). La mesure dune longueur ne se limite bien sr pas des impressions, il existe un talon, le mtre. Dans le domaine de la psychopathologie, il existe aussi des instruments que lon peut associer au paradigme de ltalonnage. Il en est ainsi des items de lchelle de dpression de Hamilton. Chacun des items de cette chelle est constitu dune succession de modalits de rfrences parmi lesquelles il faut choisir celle qui semble tre la plus proche du patient valuer. Par exemple, pour litem de culpabilit, nous avons : Sadresse des reproches lui-mme, a limpression quil a caus des prjudices des gens ; Ides de culpabilit ou ruminations sur des erreurs passes ou sur des actions condamnables ; La maladie actuelle est une punition. Ides dlirantes de culpabilit { Nous avons bien l une succession de jalons permettant dtalonner la mesure, un peu la manire du mtre talon dni la Rvolution franaise. Les physiciens ont cependant abandonn une dnition du mtre fonde sur un simple jalon de rfrence. Ainsi, depuis 1983, le mtre est dni par la longueur du trajet parcouru dans le vide par la lumire pendant une dure de 1/299 792 458 de seconde . Cette nouvelle dnition marque une rupture pistmologique majeure en mtrologie : le processus de mesure fait maintenant partie intgrante dune thorie au sens fort du terme. En effet, cette dnition du mtre implique que la vitesse de la lumire dans le vide est une constante, ce quil est indispensable de vrier exprimentalement. Cette vrication se fait en observant des interfrences de franges lumineuses, ce qui fait appel la thorie ondulatoire de la lumire{ De nombreux instruments de mesure utiliss en psychopathologie relvent dun tel paradigme, o linstrument est troitement li une thorie. Cest notamment le cas des instruments plusieurs items, dpendant dune thorie dnitoire (celle qui a prsid au choix des items constituant linstrument). Pour conclure sur ce point, si nous venons de voir que les diffrences entre les mesures subjectives et les mesures objectives ne sont pas aussi videntes que lon pouvait le penser a priori, nous avons aussi constat que les instruments de mesure utiliss le plus frquemment en psychopathologie (les instruments
solution pour les nigmes qui subsistent dans la science normale ; par exemple, lexprience dite du labyrinthe en T est un paradigme de la thorie du conditionnement oprant de Skinner, lauscultation est le paradigme de lexamen clinique tel quon le pratique depuis Laennec. Cest en ce sens que ce mot est utilis ici.
constitus dune liste ditems) dpendaient fortement dun systme thorique. Or dune part ces systmes thoriques ne sont pas toujours bien explicits, mais dautre part ils peuvent ne pas tre congruents avec les thories psychopathologiques sous-jacentes aux psychothrapies values. Ainsi, il nest pas rare de voir des thrapies dinspiration psychanalytique values laide dinstruments dvelopps dans un cadre purement symptomatique. Les rsultats de telles tudes sont donc ncessairement interprter avec prudence, mme si certains pourraient alors argumenter que lobjectif nest pas tant dvaluer la psychothrapie en tant que telle, mais plutt ses effets (son efficacit). Les instruments dvelopps pour tudier les changements symptomatiques seraient alors adapts aux examens de toute forme de psychothrapie, la condition que le contexte de cette comparaison soit bien admis.
Reproductibilit statistique
Les tudes permettant dvaluer les psychothrapies porteront sur des sujets singuliers dans leur trajectoire de vie et dans leur fonctionnement mental. Comment envisager alors des expriences reproductibles ? Cette question se pose, elle aussi, de la mme faon dans les autres domaines de la recherche thrapeutique. En effet, si lon value lefficacit dune antibiothrapie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, compte tenu du cycle du bacille de Koch, lessai devra staler sur une ou plusieurs annes. Si un investigateur souhaite reproduire lessai une fois les rsultats publis, il est possible que lcologie du germe ait chang et que lexprience ne soit plus tout fait la mme. En recherche clinique, la notion de reproductibilit est donc affaiblie par rapport aux sciences exprimentales classiques comme la physique, la chimie ou la biologie. Enn, les rsultats des thrapeutiques ntant que rarement superposables dun patient lautre, la reproductibilit des tudes cliniques ne peut tre que statistique. Cela nous amne au dernier point. Peut-on avoir recours la statistique de la mme faon dans le cadre de lvaluation de thrapeutiques somatiques et dans le cadre de lvaluation de psychothrapies ? La rponse cette question est de nouveau affirmative. En effet, dans un essai thrapeutique avec allocation alatoire des traitements, la statistique ne fait que chiffrer la part possiblement attribuable au hasard dans la diffrence defficacit observe entre les traitements compars. Plus prcisment, chaque patient a, sans que lon puisse gnralement le savoir a priori, une aptitude particulire rpondre un traitement donn. Il est possible que le tirage au sort attribue, par le simple fait du hasard, un plus grand nombre de
ANALYSE
fois un traitement particulier des patients au potentiel de gurison le plus lev. Les tests statistiques valuent dans quelle mesure ce phnomne alatoire pourrait aboutir lui seul la diffrence defficacit observe entre les traitements. Ce calcul se fait de la mme faon que le traitement soit mdicamenteux ou psychothrapeutique. La reproductibilit statistique des rsultats issus des essais thrapeutiques en psychiatrie repose en grande partie sur ladoption de critres diagnostiques comme ceux du DSM ou CIM-10. Ces critres obeissent cependant une logique interne qui nest pas sans consquences sur les interprtations que lon peut raliser de ces rsultats. En effet, la dmarche du DSM obit une recherche lgitime de consensus syndromique en psychiatrie. Elle correspond une induction scientique, cest--dire au reprage statistique de rgularits doccurrences des signes pathologiques, avec un degr de prcision aussi grand que possible quant aux syndromes ainsi diffrencis. Dans lintroduction au DSM-IV, il est pourtant mentionn que le systme de classication catgorielle a ses limites , quon ne postule pas que chaque trouble mental est une entit circonscrite, aux limites absolues lisolant des autres troubles mentaux ou de labsence de trouble mental. De plus, les individus qui partagent le mme diagnostic sont susceptibles dtre htrognes, mme en ce qui concerne les critres de dnition du diagnostic. Enn, les cas limites sont difficiles diagnostiquer ou ne peuvent ltre que de manire probabiliste. Mais il existe alors un problme mthodologique incontournable : si linduction est la mthode de vrication exprimentale par excellence, celle-ci ne peut, elle seule, laborer les hypothses permettant de confronter dventuelles thories concurrentes pour rendre compte des faits observs. De fait, mme aux tats-Unis, le DSM-IV na pas fait disparatre les traits de psychiatrie, qui reposent sur un point de vue nosologique (ltude des maladies) et non plus seulement syndromique (ltude des troubles). Le passage de la constatation dun syndrome ltablissement dun diagnostic ne peut relever dune catgorisation inductive (inclusion du cas observ dans la classe de tous les cas prsentant les mmes caractres), mais dune hypothse abductive (recherche risque de la classe nosologique non connue a priori qui rendra le mieux compte du cas singulier observ). Par exemple, un syndrome de discordance ou dinuence ne signie pas automatiquement quil sagit dune maladie schizophrnique (et inversement, une personne souffrant dune maladie schizophrnique peut ne pas prsenter lun ou lautre de ces syndromes). Par ailleurs, il se peut que la classe nosologique ne soit pas la plus approprie linterprtation des troubles comportementaux et mentaux regroups en syndromes, do les hypothses (abductives) psychodynamiques, co-systmiques, humanistes et comportementales-cognitives. En conclusion, nous venons de voir quil nexiste pas de frein conceptuel vident lvaluation scientique de lefficacit dune psychothrapie. Il est
en effet possible denvisager de tester lhypothse defficacit de ces traitements dans le cadre dexpriences reproductibles rfutables. Des nuances doivent cependant tre apportes cette affirmation : tout dabord la reproductibilit de ces tudes nest pas totale, mais ce problme nest pas propre au domaine des psychothrapies. Ensuite, ces tudes ne sont interprtables que si les mesures ralises sont valides. Or, dans le cadre des psychothrapies ces mesures portent souvent sur un phnotype subjectif. Si nous avons vu que de telles mesures ne sont pas conceptuellement trs diffrentes des mesures habituelles, plus objectives, la question de la validit des instruments utiliss se pose, elle, de faon plus aigu. En effet, les instruments de mesure les plus sophistiqus ne trouvent de sens vritable que quand ils sont insrs dans un champ thorique. Une situation idale serait que linstrument retenu dans ltude soit compatible avec le support thorique utilis par la ou les psychothrapie(s) value(s). Il faudrait alors disposer dune thorie du fonctionnement mental permettant de situer les diffrentes stratgies psychothrapeutiques les unes par rapport aux autres mais, malheureusement, sil existe un grand nombre de thories parcellaires du fonctionnement mental, une thorie globale est bien loin dexister aujourdhui. Une alternative plus modeste (et limite) est alors de recourir un critre clinique.
ANALYSE
Aspects mthodologiques de lvaluation

Paul (1969) a prsent dune faon lapidaire lensemble des questions que soulve lvaluation des effets thrapeutiques et des processus en jeu dans les psychothrapies : Quel traitement, par quel thrapeute, est le plus efficace, pour quel sujet, propos de quel problme, dans quelles circonstances, et comment ? Ce qui peut donner lieu sept grandes directions de recherche : dnir avec prcision les traitements ; dnir lefficacit thrapeutique ; dnir en termes oprationnels les problmes psychologiques ; dnir les sujets en termes oprationnels ; dnir les comportements et les attitudes psychologiques qui sont psychothrapiques ; dnir comment agissent les traitements : quels sont le ou les processus thrapeutiques ? dnir dans quelles conditions de milieu agissent les traitements. Cet abord pragmatique de la question pose des problmes gnraux dordre pistmologique et mthodologique.
Problmes pistmologiques
Il sagit dexaminer tout dabord le problme de la pertinence dune valuation des phnomnes psychothrapiques, qui par nature sont subtils, individuels, souvent intersubjectifs et de ce fait se prtent peu une quantication sur le modle des sciences exprimentales, quelles soient dobdience mdicale ou psychologique. On peut se demander, en effet, si la psychothrapie et ses diffrents modles ne relvent pas des sciences idiographiques : autrement dit les sciences qui soccupent de phnomnes uniques, non rptables et dont on ne peut donner quune description individualise. Les sciences idiographiques sont, par exemple, lhistoire, la gographie et larchologie. Et lon sait limportance de la mtaphore archologique dans la description par Freud du
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ANALYSE
processus psychanalytique. En revanche, les sciences nomothtiques sefforcent de dnir des lois, dtablir des relations rptables, de tester des hypothses de plus en plus gnrales et de proposer des modles du fonctionnement psychologique et des modles dintervention. Le cas individuel est suppos porter en lui-mme la forme entire de lhumaine condition que lon peut dgager par induction et reprer dans dautres individus, au cours dtudes statistiques (Cottraux, 1988). La recherche en psychothrapie oscille en fait entre les ples nomothtique et idiographique. Freud (1917) a pass une grande partie de sa vie essayer dtablir des lois gnrales issues de lexprience analytique, alors quil pensait pourtant que le travail analytique individuel ne pouvait tre soumis lenqute statistique. Protocoles de recherche la suite de Claude Bernard (1865), les psychologues amricains ont dvelopp des protocoles exprimentaux de cas individuels pour valuer les effets et les processus des psychothrapies, en disant que ces protocoles taient la pierre de touche de lvaluation, pour ensuite dvelopper des tudes contrles sur un nombre lev de cas, an de valider leur approche en fonction de critres mthodologiques universels. La croyance de chaque psychothrapeute en la valeur du systme auquel il adhre, croyance dont le fondement est rarement rationnel, reprsente un autre problme. Dvelopper un programme de recherche, autrement dit formuler un systme psychothrapique sous la forme dun ensemble dhypothses testables, consiste prendre le risque de voir ses croyances seffondrer, et dtre oblig de modier sa pratique. Comme la montr Karl Popper (1963), la recherche scientique est beaucoup moins la qute de la Vrit que la mise en place de dispositifs de contrles susceptibles dliminer progressivement les erreurs. Cest la falsiabilit (au sens anglais), autrement dit la testabilit , qui implique une mthodologie susceptible de dmontrer quune hypothse ou une thorie est vraie ou fausse. Cette oscillation de lindividuel au gnral, et de la croyance la falsiabilit , va se retrouver constamment dans les problmes mthodologiques soulevs par lvaluation des psychothrapies. Un protocole a pour but dtablir les rgles logiques qui sont ncessaires la slection et linterprtation objective des donnes recueillies dans le dessein de rpondre aux questions poses. La mthodologie consiste, de la manire la plus objective possible, poser les questions, laborer un protocole qui permette de rpondre celles-ci, tout en slectionnant des mesures ables et adaptes la question.
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La formulation dhypothses de recherche consiste se poser des questions et se donner les moyens dy rpondre. Nombre de facteurs peuvent inuencer
le cours dune psychothrapie : la nature et le degr du trouble, des vnements de vie, leffet placebo, la mthode thrapeutique utilise, la relation thrapeutique, une bonne ou mauvaise alliance thrapeutique ou des changements biologiques. Dans les travaux les plus exprimentaux effectus chez lanimal, il existe un effet exprimentateur : leffet Rosenthal (Rosenthal, 1966 ; Rosenthal et Rosnow, 1975). De plus, le choix des variables tudies est intrinsquement li aux hypothses et aux rsultats obtenus. Notions defficacit et dutilit clinique Tout projet de recherche est donc li une procdure impliquant la fois un groupe contrle et des mesures ce qui le rend rducteur, par ncessit. De nombreuses variables sont prises en compte dans les projets : en particulier les mesures des symptmes et syndromes, de la personnalit, de lajustement, du handicap, de la qualit de vie, des processus thrapeutiques, ou de variables indpendantes ayant valeur de prdiction. Les mta-analyses des essais contrls se centrent souvent sur la rduction des syndromes et des symptmes les plus reprsentatifs des troubles tudis. Les mta-analyses les plus rcentes et les mieux faites valuent les diffrents aspects du changement et certaines se penchent sur les processus. Cette manire multimodale de considrer le problme du changement est rarement prise en compte. Beaucoup de revues institutionnelles rcentes envisagent seulement le problme de lefficacit, dans la mesure o la dnition dun rapport cot/efficacit favorable est devenue le point nodal dans les politiques de sant. Pourtant, la notion mme defficacit doit tre nuance. De nombreux auteurs ont insist sur le fait quil ne suffit pas de modier les symptmes et les syndromes pour obtenir un rsultat satisfaisant pour le patient. Dj, dans un rapport de lOMS (Sartorius et coll., 1993), un certain nombre de critres ont t proposs pour valuer les rsultats des traitements psychiatriques : utilit pratique (effectiveness) : rduction des symptmes ; amlioration de la capacit tenir des rles sociaux et professionnels ; qualit de vie des patients et de leur famille ; scurit ; effets secondaires ; problmes thiques ; rapport cot/efficacit compar dautres traitements ; possibilit dtre appliqu dans des situations sociales varies et par diffrentes catgories de professionnels de sant mentale ; risque de msusage (par exemple dpendance un mdicament). Aujourdhui, il apparat de plus en plus qu la notion defficacit (efficacy), qui peut tre mise en vidence par les tudes contrles randomises sur des populations souvent trs svrement slectionnes et peu reprsentatives de la pratique, doit se substituer celle dutilit clinique (effectiveness), cest--dire de lapplication pratique du savoir-faire psychothrapique (Clarkin et coll.,
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ANALYSE
1996 ; Gabbard, 1997). Des mta-analyses rcentes ont essay de rpondre cette question. Shadish et coll. (1997) ont reclass des tudes incluses dans 15 mta-analyses des psychothrapies en fonction de leur reprsentativit des conditions cliniques habituelles et abouti la conclusion que les rsultats sont les mmes sur un terrain clinique proche des conditions habituelles que dans des projets de recherche portant sur des populations de sujets trs slectionns.
Mthodes dvaluation
Lvaluation des psychothrapies a suivi lvolution de la recherche clinique qui est passe progressivement des tudes de cas individuels aux protocoles randomiss. tudes de cas individuels Lhistoire de la psychothrapie a dbut par des tudes de cas individuels rapportes par Charcot, Janet, Freud et leurs successeurs immdiats. Les tudes de cas ont une valeur heuristique irremplaable. Les psychothrapies modernes doivent toutes quelque chose Lautomatisme psychologique de Pierre Janet (1889) et aux tudes sur lhystrie de Freud et Breuer (1895). Tous les travaux en psychothrapie, quel quen soit le type, commencent par des tudes de cas individuels, puis des sries, pour se poursuivre par des tudes contrles. Les statistiques sur des sries de cas peuvent valuer les rsultats dun thrapeute ou dune institution. Mais ces statistiques globales, si elles tudient certains aspects du processus thrapeutique au cours de recherches corrlationnelles, ne permettent pas de conclure lefficacit dun traitement par rapport lvolution spontane ou par rapport un autre traitement. Les protocoles de cas individuels cherchent quantier une dmarche fonde sur des cas uniques. Protocoles de cas individuels dans la recherche en psychothrapie Ces protocoles, qui allient dmarche quantitative et dmarche qualitative, sont issus dun modle physiologique destin tudier le fonctionnement dun organisme mis dans diffrents environnements ou soumis diffrent(e)s interventions ou traitements. La dmarche quantitative est assure par des mesures rptes, la dmarche qualitative par le fait que le sujet est son propre tmoin. Claude Bernard (1865) est le premier auteur avoir mis laccent sur cette mthode. Les protocoles de cas individuels ont t initis par Shapiro en Angleterre dans les annes 1960, puis dcrits dans un ouvrage fondamental par Hersen et Barlow (1976) aux tats-Unis. Les travaux de Kazdin (1982), Barlow et coll.
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Les protocoles de cas individuels reprsentent une manire simple de promouvoir la recherche clinique. Ils consistent prendre le sujet comme son propre tmoin et lvaluer au cours de phases tantt dintervention tantt de non-intervention. Ils reprsentent un moyen rapide de tester une hypothse sans engager les frais dune tude contrle. Ils ont aussi t utiliss dans la recherche animale sur le conditionnement oprant. condition davoir un grand nombre de points de mesure, une analyse statistique comparative des diffrentes phases est possible (Hersen et Barlow, 1976).
Protocole A-B quasi exprimental
Il comporte au moins trois phases : une ligne de base (ou de rfrence) qui apprcie le comportement avant tout traitement (phase A). Sa dure varie suivant la nature du problme tudi, ou le caractre thique de la non-intervention. Une phase de liste dattente peut tre mise en place pour demander au patient de faire des mesures rptes dun comportement cible ; une phase de traitement o est mise en place la procdure thrapeutique (phase B) ; une phase de suivi o est valu le maintien des changements comportementaux obtenus. La comparaison par inspection des courbes reprsentant la variable choisie permet dmettre lhypothse que cest lintervention thrapeutique qui a t responsable des rsultats obtenus. Pour cette analyse de tendance, il faut au moins trois points par phase pour analyser le protocole (car par trois points passe une courbe et par deux points seulement, une droite).
Protocole exprimental A-B-A-B
Le protocole A-B a t critiqu, il est simplement quasi-exprimental et ne permet pas dtablir un lien causal entre le changement et lintervention. Le protocole de retrait A-B-A-B est lun des protocoles les plus utiliss ; il est considr comme un vritable protocole exprimental. Il fait succder par exemple une phase de liste dattente, une phase dintervention, suivie dune phase de non-intervention, puis dune nouvelle phase dintervention (protocole A-B-A-B dans lequel A = intervention, B = non-intervention). Des mesures rptes des variables ltude permettent de voir sil y a chez le sujet des changements importants durant les phases dintervention, ou sil samliore spontanment durant les phases sans intervention. Lhypothse qui sous-tend ce protocole est que si lamlioration observe est lie au traitement, le retrait plus ou moins prolong de celui-ci saccompagnera dun
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ANALYSE
(1984) et Bellack et Hersen (1984) ont suivi. En langue franaise, on peut citer louvrage de Ladouceur et Bgin (1980), et des chapitres dans les ouvrages de Cottraux et coll. (1985), et Bouvard et Cottraux (1996).
arrt des progrs en cours, ou mme dun retour ltat initial, ou encore dune aggravation. Inversement, les progrs reprendront la rintroduction du traitement. Lorsquun traitement (B) mis en place ne donne pas les rsultats escompts, il est possible dadjoindre un autre traitement (C) et dvaluer ainsi laction combine des deux traitements (BC) en ralisant un protocole A-B-BC-B ou, au contraire, de supprimer lun des deux ingrdients dun package thrapeutique pour voir sil participe effectivement aux bons rsultats (protocole AB-C-A-B-C par exemple).
Protocole B-A-B
Dans ce protocole qui est utile lorsquil est ncessaire deffectuer une intervention, pour des raisons pratiques et thiques, on intervient, puis on retire lintervention, pour la rinstaurer ensuite, si le comportement ou problme rapparat de manire intense.
Protocole de lignes de base multiples travers les comportements
La mthode utilise ne fait pas appel la prsentation suivie du retrait du traitement. Elle consiste, aprs avoir effectu la mesure simultane de plusieurs comportements lors de lignes de base (A), introduire, pour chacun des comportements problmes que lon mesure, lintervention thrapeutique (B) des moments diffrents. Les changements comportementaux devront apparatre aprs lintervention, pour que lon puisse affirmer quil y a eu un effet spcique du traitement sur chacun des comportements.
Protocole de lignes de base multiples travers les sujets
Il consiste effectuer le relev dun comportement donn chez plusieurs sujets et introduire pour chacun deux le traitement des temps diffrents.
Statistiques des cas n = 1
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Au-del de la simple analyse de tendance par inspection, trois types de statistiques ont t proposs : Comparaison des phases de ligne de base et dintervention. Tous les logiciels de statistiques actuels peuvent effectuer ces calculs simples. Par exemple A1 + A2 sont compares B1 + B2 avec un test t appari. Il faut au moins dix points de mesure par phase. Quand il sagit dun protocole A-B-C, il est ncessaire dutiliser une ANOVA. En cas de protocole plusieurs sujets, on peut faire une ANOVA valuant leffet sujet et leffet phase et leurs interactions. Ces statistiques sont discutes car elles ne tiennent pas compte de la corrlation des mesures intra-sujet et elles ne retent quun effet moyen et ne prennent pas en compte les tendances (la pente). Analyses de sries temporelles (time series analysis). Elles permettent de comparer les moyennes et les pentes de chaque phase en tenant compte des corrlations. Elles ncessitent un logiciel spcialis. Il faut au moins dix points de mesure par phase.
Rn de Revusky : protocoles lignes de base multiples travers les sujets. Cest une forme de statistique non paramtrique qui est surtout utile dans les protocoles travers les sujets (un effectif dau moins quatre est requis) avec introduction de la phase B de manire alatoire pour chaque sujet. On value les changements de rang des sujets lintroduction de B. Une somme des rangs est calcule et rapporte une table de probabilit (Hersen et Barlow, 1976). Le Rn peut tre fait la main .
Passage du cas individuel au groupe
Ces protocoles peuvent tre pratiqus sur des groupes de sujets en prenant chaque sujet comme son propre tmoin et en additionnant les rsultats. Il suffit par exemple de mesurer une ligne de base de non-intervention (A) chez tous les sujets et deffectuer le traitement de manire identique (B). On se trouve alors devant un protocole mesures rptes A-B. Une ANOVA mesures rptes permettra dvaluer lvolution du groupe travers les phases. Un tel protocole a t utilis de cette faon par Clark et coll. (1985) pour montrer lefficacit de la thrapie cognitive dans un groupe de 18 patients avec un trouble panique. Ce type dtude permet en partie de concilier les exigences du cas individuel et de ltude contrle et galement de rsoudre le problme de la comparabilit des sujets, souvent difficile tablir.
Limites des protocoles de cas individuels
La limite des protocoles de cas individuels reste la gnralisation de leurs conclusions lensemble dune population pathologique. Ils reprsentent avant tout un moyen simple et peu coteux pour tester des hypothses thrapeutiques et sinitier la recherche clinique en apprenant slectionner des mesures, observer et enregistrer sur des courbes des vnements cliniques valus jusque-l de faon intuitive. Pour le chercheur conrm cest un prlude ncessaire aux tudes contrles, qui permet de rester au niveau de lindividu et de gnrer des hypothses qui pourraient ne pas apparatre dans les tudes de groupes parallles, en double aveugle et randomises, effectues trop rapidement. Protocoles randomiss dans la recherche en psychothrapie Le noyau dur de la recherche sur le comportement humain est reprsent par les tudes comparatives, contrles (Meyers et Grossen, 1974). Cependant, constituer un groupe contrle pour valuer une mthode de psychothrapie ne va pas sans problmes. Il est pratiquement impossible de comparer aprs randomisation et en double aveugle une psychothrapie active un placebo inerte de psychothrapie sur le modle des tudes pharmacologiques. En effet, les phnomnes relationnels et situationnels ainsi que les attentes des thrapeutes et des patients sont des ingrdients actifs de tout systme psychothrapique.
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ANALYSE
Placebo en psychothrapie
Plusieurs solutions ont t proposes pour rsoudre le problme du placebo en psychothrapie. Le groupe attention placebo avec un contact minimum avec un thrapeute qui nutilise pas les lments supposs actifs de la thrapie que lon veut tester permet dliminer les effets simples de prise en charge. La liste dattente durant plusieurs mois avec simple contact tlphonique pose des problmes thiques et risque daboutir des sorties dessai vers une autre thrapie. Le contrle par une pseudo-thrapie ou une anti-thrapie gnre aussi des problmes thiques et pratiques. La comparaison dune thrapie de rfrence la thrapie teste entrane des problmes dinterprtation, dans la mesure o la nouvelle thrapie risque davoir les bnces de la nouveaut et une prime au changement ( band-wagon effect des auteurs amricains). De mme, la comparaison dune chimiothrapie une psychothrapie risque dtre biaise en faveur de la psychothrapie si les patients ont presque tous eu des chimiothrapies inefficaces, et peuvent venir pour cette raison chercher un autre traitement. Le double aveugle est impossible, sauf en cas de comparaison dune thrapie elle-mme, associe un mdicament actif ou un placebo. Cest dire limportance dune valuation indpendante et aveugle aux hypothses testes. Il ny a pas de solution idale, sinon dvaluer en dbut de traitement la croyance des patients et des thrapeutes dans le traitement qui a t tir au sort et dtudier la corrlation de ces mesures avec les rsultats. Le placebo de psychothrapie doit avoir des caractristiques qui le rendent aussi vraisemblable quune thrapie vritable : le placebo doit tre crdible.
Variables du thrapeute
Un certain nombre de facteurs lis lattitude et au comportement du thrapeute vis--vis du patient ont t longtemps considrs comme thrapeutiques. Ainsi, la force de persuasion, la possibilit de crer une atmosphre amicale, laction anti-dmoralisatrice, la chaleur, lempathie, lauthenticit des sentiments et la considration positive inconditionnelle du patient ont t invoques. Il faut leur ajouter la comptence, le statut socioprofessionnel, la crdibilit, le dcor et la clbrit (Parloff et coll., in Gareld et Bergin, 1978). Ces facteurs, souvent invoqus, ont t peu tudis de manire empirique. On tend leur prfrer, actuellement, ltude de lalliance thrapeutique qui renvoie linteraction de deux personnes et non des qualits personnelles.
Alliance thrapeutique
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Le concept dalliance thrapeutique est d Freud (1913) : comprhension sympathique, affection et amiti sont les vhicules de la psychanalyse . En thrapie analytique, lalliance thrapeutique rfre aux aspects les plus rationnels de la relation thrapeutique. Elle est en contraste avec les lments plus transfrentiels et donc irrationnels. Laccent a t mis sur ce
processus particulier par Luborsky et coll. (1985) qui ont ralis une tude comparant la thrapie cognitive associe au conseil, la thrapie analytique associe au conseil et le conseil seul chez des toxicomanes sevrs. La thrapie cognitive et la thrapie analytique taient gales entre elles et suprieures au conseil seul. Les qualits du thrapeute ntaient pas corrles aux rsultats. Les prdicteurs de russite en thrapie cognitive ou en thrapie analytique taient lalliance thrapeutique et la puret technique : cest--dire suivre consciencieusement le manuel.
Relation de collaboration empirique
Alford et Beck (1997) ont dni la relation thrapeutique en thrapie cognitive comme une relation de collaboration empirique qui serait comparable celle de deux savants travaillant ensemble sur un problme. Elle sert de fondement lapprentissage qui est li aussi la relation thrapeutique et aux changements cognitifs du sujet. Cependant, le changement en thrapie est d aux capacits du sujet et non uniquement la relation et doit se gnraliser dans dautres contextes que la thrapie. Les auteurs conseillent donc de laisser la responsabilit du changement au sujet sans exagrer limportance du rle du thrapeute. La relation thrapeutique ainsi dnie est une condition ncessaire mais non suffisante. Dans une perspective voisine, Cottraux et coll. (1995) ont essay dvaluer la relation thrapeutique avec une chelle faite de douze paires dadjectifs bipolaires qui permettaient dvaluer sur six points : le thrapeute vu par le patient et le patient vu par le thrapeute. Cette chelle a t utilise dans un essai randomis comparant la thrapie cognitivo-comportementale soit avec buspirone, soit avec placebo, en double aveugle dans le trouble panique avec agoraphobie. Les rsultats ont montr un effet suprieur de la buspirone sur lanxit gnralise mais non sur le trouble panique et lagoraphobie. Les thrapeutes ont t valus plus positivement par les patients que les patients par les thrapeutes. Les prescripteurs ont t moins bien valus que les thrapeutes par les patients. Mais il ny a pas eu deffet de la relation thrapeutique, ainsi mesure, sur la rponse thrapeutique lorsque lon comparait les rpondeurs aux non-rpondeurs dans les deux groupes.
Mthodes de mesure
Il existe de nombreuses chelles dvaluation des symptmes, des comportements et des processus psychothrapiques qui actuellement ont reu une validation et rendent possible ltude de problmes psychopathologiques varis (Guy, 1976 ; Cottraux et coll., 1985 ; Guel, 1993 ; Cottraux et Blackburn, 1995 ; Cottraux et coll., 1995 ; Bouvard et Cottraux, 1996 ; Yao et coll., 1996 et 1998 ; Bouvard, 1999 ; APA, 2000 ; Ventureyra et coll., 2002). Il nest pas possible de dtailler ici toutes les chelles : nous renvoyons donc le lecteur aux rfrences cites ci-dessus qui regroupent les instruments disponibles. Il faut, de plus, souligner que cette liste est loin dtre exhaustive.
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ANALYSE
Ces chelles doivent tre compltes par des questionnaires de personnalit ou des mesures adaptes, en fonction des hypothses testes. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des performances dun sujet et peuvent diffrer notablement des chelles dvaluation. Le tableau 2.I prsente les principales chelles dvaluation et questionnaires disponibles en franais. La vido ou les enregistrements au magntophone permettent dvaluer aussi bien les patients que les thrapeutes. Malgr les rsistances quils suscitent, ils servent mettre en vidence aussi bien les processus thrapeutiques que les rsultats. En diffr, deux juges indpendants et aveugles peuvent coter les progrs des patients, le contenu de linteraction psychothrapique et ladhsion des thrapeutes aux hypothses et aux techniques thrapeutiques. Sur le plan des rsultats et de leur analyse, deux points sont essentiels et spciques lvaluation des psychothrapies : une valuation bien conduite doit avoir des critres et des mesures multiples, de faon ne pas trop limiter la porte des conclusions ; elle doit aussi analyser en dtail les lments du processus thrapeutique.
Critres de jugement
ct de la variation des scores dchelles continues, lvaluation doit utiliser des critres gnraux, discontinus de bons rsultats ou critres de jugement . Il peut exister un critre dichotomique unique de jugement (succs, chec) ou un critre principal et des critres secondaires. En effet, des changements statistiquement signicatifs dune chelle sur un groupe peuvent ne reter que des rsultats cliniques mdiocres dont la moyenne suffit rendre signicatifs les tests statistiques, si la puissance statistique est leve du fait du nombre dinclusions. Inversement, labsence de changement moyen des scores dchelles peut, plus rarement, saccompagner de changements cliniques intressants pour certains patients ou un sousgroupe de patients. Donner la taille deffet , qui reprsente la magnitude de leffet obtenu pour le sujet moyen de ltude selon quil a le traitement ou son comparateur (placebo ou autre traitement), reprsente un complment ncessaire aux analyses statistiques classiques. On trouvera plus loin, au paragraphe sur la mta-analyse, la dnition de la taille deffet.
Slection des sujets
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Quelles que soient les mthodes utilises pour le recrutement des patients : annonces, mdias, recrutement dans une consultation hospitalire, tudiants ou volontaires pays comme aux tats-Unis, elles slectionnent un chantillon. Ltablissement de critres comme ceux du DSM-III puis du DSM-IV (APA, 1994) et leur compatibilit avec les critres de lICD-10 (CIM-10,
Dpression chelle de dpression dHamilton, HAM-D ou HRSD (1967) ; Inventaire de dpression de Beck, BDI (1979) ; MADRS, chelle dvaluation de la dpression de Montgomery et Asberg (1979) ; chelle de dsespoir (Beck, 1974) ; chelle dattitudes dysfonctionnelles (Beck et Weissman, 1980) ; Questionnaire des penses automatiques (Hollon et Kendall, 1985) ; chelle de sociotropie-autonomie, SAS (Beck, 1983) ; chelle de ralentissement de Widlcher (1981) ; Diagramme HARD (Run et Ferreri, 1984) Anxit globale et anxit gnralise chelle dapprciation de lanxit dHamilton, HAM-A (1969) ; chelle HAD, anxit et dpression en milieu hospitalier (Zigmond, 1983) ; chelle de Covi (1984) ; chelle danxit de Beck, BAI (1988) ; Questionnaire sur les inquitudes du Penn State (1990) Phobies chelle des peurs III, FSS III (Wolpe et Lang, 1967) ; Questionnaire des peurs (Marks et Matthews, 1969) Attaque de panique et agoraphobie Phobie, panique, anxit gnralise, PPAG (Cottraux, 1985) ; Questionnaire des cognitions agoraphobiques (Chambless, 1984) ; chelle de svrit du trouble panique, PDSS (Shear, 1992) Obsessions et compulsions Liste des obsessions-compulsions, CAC (Marks, 1977) ; Test comportemental dvitement (Marks, 1977) ; Liste de penses obsdantes, LPO (Bouvard, 1980) ; chelle des quatre rituels cibles (Marks, 1980) ; chelle de Yale-Brown, Y-BOCS (Goodman, 1989) ; Questionnaire des penses intrusives et de leurs interprtations, QPII (Yao, 1996) ; Questionnaire sur les croyances obsessionnelles, QCO-87 (Obsessive compulsive cognitions working group, 2003) ; Inventaire des interprtations des penses intrusives (Obsessive compulsive cognitions working group, 2003) Phobie sociale chelle daffirmation de soi de Rathus (1973) ; chelle danxit sociale de Liebowitz (1987) ; Test des penses en interaction sociale, TAPIS (Glass, 1982) ; chelle dinfriorit, EDI (Yao, 1998) Stress post-traumatique PCL-S (Wheathers, 1993) tats psychotiques BPRS, chelle abrge dvaluation psychiatrique (Overall, 1962) ; CPRS, chelle dvaluation psychopathologique gnrale (Asberg, 1978) ; chelle NOSIE, Nurse observation scale for inpatient evaluation (Honigfeld, 1969) ; SANS et SAPS, Symptmes positifs et ngatifs dans la schizophrnie (Andreasen, 1982) Handicap chelle de handicap de Sheehan Qualit de vie chelle de qualit de vie de Marks (1993, In : Cottraux, 1995) ; Functional status questionnaire, FSQ (Jette, 1986 ; Martin, 1993) Personnalit Inventaire multiphasique de personnalit du Minnesota, version abrge Minimult (Hathaway et Mc Kinley, 1991) ; Toronto alexithymia scale, TA 20 (Bagby, 1994) ; PAS, Personality assessment Schedule (Tyrer, 1992) ; SCIDII-PQ (First et coll., 1997) ; PDQ-4 Personality disorder questionnaire (Hyler, 1994) ; International personality disorders examination, IPDE (Loranger, 1991) ; Inventaire de personnalit dEysenck, EPI (1968) ; Entretien diagnostic structur pour la personnalit borderline, DIB-R (Zanarini et Gunderson, 1989) ; Inventaire de personnalit de Cloninger, TCI (1993) ; Questionnaire des schmas, SQI et SQII (Young, 1990 et 1994) ; chelle dimpulsivit de Barrat (1993) ; NEO-PIR, les cinq grands facteurs (Costa et Mc Rae, 1990)
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ANALYSE
Tableau 2.I : Principales chelles dvaluation et questionnaires disponibles en franais et dates de leur publication
Tableau 2.I (suite) : Principales chelles dvaluation et questionnaires disponibles en franais et dates de leur publication
Relation thrapeutique Questionnaire dalliance thrapeutique, Haq II (Luborsky et coll., 1996 ; traduction Cottraux, non publie) ; chelle de relation thrapeutique, ERT (Cottraux, 1995) Attentes thrapeutiques chelles dattentes thrapeutiques : thrapeute/patient (Cottraux, 1995) Instruments dvaluation du fonctionnement global et de la dtresse symptomatique Mini international neuropsychiatric interview (Sheehan et coll., 1998 ; Lecrubier et coll., 1998) ; Sant-maladie psychologique, HSRS (Luborsky et coll., 1962-1991) ; Global assessment scale, GAS (Spitzer, 1976) ; chelle dvaluation globale du fonctionnement (axe V du DSM-IV) ; Adaptation sociale, SAS (Weissman, 1976) ; Questionnaire de sant (Goldberg, 1978) ; Liste de symptmes, HSCL-90-R (Derogatis, 1973) ; CGI, Impression clinique globale (Guy, ECDEU, 1976) Ces chelles sont disponibles en franais dans les ouvrages suivants : Cottraux et coll., 1985 ; Guel, 1993 ; Cottraux et Blackburn, 1995 ; Cottraux et coll., 1995 ; Bouvard et Cottraux, 1996 ; Bouvard, 1999
OMS, 1992) ont t vivement critiqus dans notre pays. Pourtant, ils reprsentent la meilleure approximation provisoire qui permette la slection relativement homogne de sujets pour une tude.
Critres de qualit des essais thrapeutiques : les rgles dor
Ds 1975, Luborsky et coll. avaient dni un ensemble de critres permettant de juger de ladquation de conception dune tude comparative (tableau 2.II).
Tableau 2.II : Critres dvaluation dtudes comparatives (daprs Luborsky et coll., 1975)
Les patients de chaque groupe ont t rpartis de faon alatoire (ou stratie sur les variables pronostiques) Ce sont de vrais patients qui sont utiliss, et non pas des acteurs ou des tudiants volontaires Les thrapeutes de chaque groupe sont comptents de faon quivalente Les traitements sont valus de faon quivalente par les patients et les thrapeutes de chaque groupe Les mesures de rsultats prennent en compte les objectifs cibles du traitement Les rsultats du traitement sont valus par des mesures indpendantes Une information a t obtenue propos de lutilisation concurrente dautres traitements que ceux qui sont valus, quils soient formels ou informels Des chantillons de chacun des traitements compars sont valus de faon indpendante pour savoir quel point les thrapeutes adhrent la forme de traitement dcrite dans le manuel Chacun des traitements compars a t administr des niveaux gaux en termes de longueur ou de frquence Chaque traitement a t administr un niveau raisonnable et appropri la forme de traitement La taille de lchantillon est raisonnable
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Une chelle dvaluation, construite par Foa et Meadows (1997), comprenant 7 items (tableau 2.III), permet de noter les essais thrapeutiques sur 3 points. Plus la note est haute plus lessai est de qualit. Maxeld et Hyer (2002) ont propos une version plus labore de cette chelle en ajoutant 3 items supplmentaires (les trois derniers du tableau).
Tableau 2.III : valuation des essais thrapeutiques contrls (daprs Foa et Meadows, 1997 ; rvise par Maxeld et Hyer, 2002)
Critres Symptmes clairement dnis Mesures valides valuateur indpendant et aveugle valuateur entran et able Traitement prsent dans un manuel Randomisation Fidlit au traitement Pas dautre traitement concomitant Mesures et entretiens dvaluation multimodaux Dure du traitement optimale Notation 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1
Mta-analyse des essais contrls sur les effets des psychothrapies Le principe de la mta-analyse consiste considrer que lensemble des tudes sur un sujet donn reprsente une quantit dinformations en liaison avec lobjectif de la recherche, chaque tude y apportant sa contribution. Il existe deux parties dans chaque tude, lune commune toutes les tudes qui servira tester lhypothse, lautre spcique chaque tude. Cette dernire est lie lenvironnement et aux sujets. En outre, on prend pour hypothse que lensemble des tudes est un chantillon de toutes les tudes possibles sur le thme donn. La mta-analyse a t invente pour tudier les effets des psychothrapies (Glass, 1976), mme si sa pratique sest ensuite diffuse lensemble de la mdecine. Smith et Glass (1977) ont dvelopp une mthode danalyse de la littrature concernant les tudes contrles sur les effets des psychothrapies. Elle consiste regrouper les tudes, coder les rsultats, et calculer lampleur ou la taille de leffet thrapeutique (effect size). Celle-ci correspond, pour un critre donn que lon tudie en n de traitement, la diffrence de distribution entre le groupe ltude et son comparateur (groupe contrle ou autre traitement). Le critre est en gnral le score dune chelle dvaluation. La taille deffet correspond la valeur moyenne du groupe trait moins la valeur moyenne du groupe contrle, divise par lcart-type du groupe contrle. Toutes les
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ANALYSE
valeurs qui entrent dans lquation sont celles de la n du traitement. La taille deffet rete la diffrence entre les deux groupes en n de traitement et le gain ventuel du groupe trait par rapport au groupe contrle. Entre 0,20 et 0,50 une taille deffet est petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80, et grande au-del de 0,80. Si lon admet que la distribution est normale dans les deux groupes, on peut estimer le percentile du groupe contrle auquel se situe le sujet moyen du groupe trait (gure 2.1). Pour une taille deffet de 0,00, il se situera dans la moyenne du groupe contrle. Pour une taille deffet de 1,00, le sujet trait sera plus amlior que 84 % du groupe contrle et pour une taille deffet de 2,00, il sera plus amlior que 97 % du groupe contrle. Le tableau 2.IV donne les conversions des tailles deffet en percentiles (Roth et Fonagy, 1996). En cas de variable binaire (succs/chec), on utilise lodds ratio (OR) qui permet de comparer les groupes dans les limites dun intervalle de conance. La mga-analyse est une variante de la mta-analyse qui prend en compte tous les sujet de toutes les tudes incluses au lieu de se contenter dun calcul fond sur le rsultat de chaque tude (DeRubeis et coll., 1999). Le but de la mta-analyse est essentiellement de rsoudre les problmes des rsultats discordants en fournissant une information plus prcise sur lintensit des effets. Elle devrait aussi tre utile pour lidentication des rpondeurs. En partant de ces prmisses, on peut dnir les critres de qualit dune mta-analyse (Jenicek, 1987 ; Boissel et coll., 1989 ; Cucherat et Cialdella, 1996).
Inclusion de tous les essais de qualit
Ceci implique une recherche extensive des tudes publies dans lensemble des bases de donnes et galement des tudes non publies auprs des auteurs ou des structures de recherche et de soins. Toutes les tudes du domaine concern doivent tre considres. Les critres dinclusion (et dexclusion) dans une mta-analyse doivent tre clairement noncs. Les tudes rejetes doivent tre indexes la bibliographie et les raisons de lexclusion justies dans le texte de larticle. La slection des tudes doit rester indpendante de leurs rsultats, ce qui en principe vite les pseudo-mta-analyses slectives qui sont des plaidoyers pro domo . Idalement, deux valuateurs indpendants doivent slectionner les tudes et ne conserver que les essais contrls randomiss sans biais importants. La qualit des essais doit donc tre prise en compte, ce qui ne va pas sans discussion et compromis entre totalit et qualit (Greenwald et Russel, 1991). Lutilisation de rgles dor dnissant la qualit des essais thrapeutiques comme celles de Maxeld et Hyer (2002) ou celles appliques par lorganisation Cochrane, qui sont voisines, peut rduire le bruit de fond cr par des tudes de basse qualit mthodologique.
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La courbe permet de visualiser les diffrences pour une taille deffet gale un.
Figure 2.1 : Distribution des scores et taille deffet
Tableau 2.IV : Conversion des tailles deffet en percentiles (daprs Roth et Fonagy, 1996)
Taille deffet 0,0 0,1 0,2 0,3 0,5 0,7 1,0 1,5 2,0 Percentile 50 54 57,9 61,8 69,1 75,8 84,1 93,3 97,7
Critres de jugement
Il peut sagir dun critre binaire succs/chec par exemple : dans ce cas, on rapportera lodds ratio (OR) ou le risque relatif (RR) du groupe trait par rapport au groupe de comparaison. Dans le cas dun critre quantitatif, ce qui est le plus souvent le cas en psychiatrie, on rapportera la taille deffet sur le critre de jugement principal : par exemple une chelle danxit ou de
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ANALYSE
dpression. La conclusion tient compte de lination du risque alpha, cest-dire des faux positifs. On donne un seuil de sensibilit plus lev que p < 0,05 : p < 0,01 est le seuil habituel des mta-analyses.
Utilisation de mthodes statistiques adquates
Plusieurs mthodes ont t proposes. Au dbut des mta-analyses des psychothrapies, on utilisait le d de Glass calcul selon la formule suivante qui utilise les valeurs obtenues en n de traitement.
d (taille deffet) = moyenne du groupe trait moyenne du groupe de comparaison cart type du groupe de comparaison
Le groupe trait est le groupe chez lequel on veut tudier lampleur de leffet, le groupe de comparaison peut tre un groupe contrle (placebo, attention placebo, liste dattente) ou un groupe recevant un traitement dj valid qui sert de rfrence. Le d a t utilis dans les premires mta-analyses en particulier celle de Smith et Glass (1977). Certains auteurs ont utilis une formule voisine, le d de Cohen (1988).
d (taille deffet) = moyenne du groupe trait moyenne du groupe de comparaison cart type pool des deux groupes
Il existe de trs nombreuses versions de ce d , sans vritable consensus sur son utilisation. Dans certaines tudes, la taille deffet est calcule par la comparaison des scores pr-post-traitement. Elle est gale la diffrence du score aprs traitement moins le score avant traitement divise par lcart-type. Cette taille deffet tend avoir une valeur suprieure celle de la taille deffet du traitement actif versus le contrle puique leffet placebo nest pas soustrait.
Comparaison des tailles deffet
Il faut rapporter non seulement les tailles deffet mais aussi leurs intervalles de conance 95 % et comparer les diffrentes tailles deffet pour voir si elles se recoupent ou non.
Homognit des tudes
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La mta-analyse prend pour hypothse que la taille deffet reprsente la somme de toutes les tudes rassembles en une seule grande tude. Cependant, certaines tudes peuvent aller dans un sens et dautres en sens inverse. Par exemple, une partie des tudes peut montrer que le traitement ltude est suprieur au placebo, alors que dautres tudes trouvent une galit avec le placebo. Les moyennes peuvent ne donner quun reet imparfait des rsultats. Il faut donc complter la mta-analyse, mme si elle est en faveur de lefficacit du traitement, par une statistique qui dnit si les tudes sont homognes ou non, pour, ensuite, rechercher les facteurs dhtrognit. Par exemple, lorsque des tudes divergent fortement sur un graphique ( outliers ), on peut refaire lanalyse sans ces tudes et tudier en dtail leurs
modalits. Pour dterminer lhtrognit, on utilise en pratique une version particulire du v2 la statistique dhtrognit Q . On trouvera le dtail de ces calculs dans des travaux spcialiss (Hedges et Olkin, 1985 ; Boissel et coll., 1989 ; Gloaguen et coll., 1998).
Estimation des tudes non publies
Une mta-analyse doit couvrir lensemble des donnes publies. Or certaines tudes ne sont pas publies pour des raisons diverses ( le drawer problem ). Certaines tudes prsentes en dtail dans les congrs et dont il existe des donnes crites sous forme de posters ou de rsums ne sont jamais publies. Dans ce dernier cas, les tudes peuvent tre recherches. Il est possible de calculer une statistique (failsafe) qui tient compte de labsence potentielle dun certain nombre dessais non publis. Cette statistique calcule le nombre dtudes publies qui rduirait les tailles deffet moyennes obtenues selon une formule : k[(dk/dc) 1], k reprsente le nombre dessais publis, dk la moyenne des tailles deffet, dc la valeur selon laquelle leffet obtenu deviendrait insigniant : cette valeur est xe habituellement 0,05 ; certains ont mme suggr une valeur plus restrictive 0,20 (Whittal et coll., 1999).
Rgles dor pour valuer les mta-analyses
On peut, partir des donnes de la littrature, crer une chelle mesurant la qualit dune mta-analyse (tableau 2.V).
Tableau 2.V : Proposition de rgles dor pour valuer la qualit des mtaanalyses
Critres Inclusion de tous les essais de qualit sur le sujet Critres de jugement clairement dnis Utilisation de mthodes statistiques adquates Prise en compte de la puissance statistique Comparaison des tailles deffet Test de lhomognit des tudes Estimation des tudes non publies Notation 0 0 0 0 0 0 0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 1 1 1 1 1
Les sept critres nots de 0 1 permettent de donner une estimation globale de la qualit dune mta-analyse.
Mdecine fonde sur les preuves et efficacit des psychothrapies

Cest la possibilit de reproduire un travail exprimental par une quipe de recherche indpendante de lquipe initiale qui en prouve la validit. Les psychothrapies nchappent pas lanalyse de leur efficacit en fonction des preuves de celle-ci. Les principes de l evidence based medicine , ou mdecine fonde sur des preuves, sy appliquent. La rgle est danalyser la littrature dune manire hirarchise. Dans cette perspective, on tudie dans
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ANALYSE
lordre : les mta-analyses ; les tudes contrles ; les tudes non contrles. En labsence de mta-analyses et dtudes contrles ou non contrles, lexistence dun consensus fort chez les professionnels concernant les traitements est prise en compte. Plusieurs systmes qui permettent dtablir des preuves de lefficacit des psychothrapies ont t proposs. Niveaux de preuve : Van Tulder et coll. (2002) (Cochrane review) Niveau 1 : une preuve forte est apporte par des rsultats cohrents dans de nombreuses tudes contrles randomises de haute qualit ; Niveau 2 : une preuve moyenne est apporte par des rsultats gnralement cohrents dans une tude contrle de haute qualit et une, ou plusieurs, tude(s) contrle(s) de basse qualit ou par des rsultats gnralement cohrents dans de multiples tudes contrles de basse qualit ; Niveau 3 : preuves limites ou quivoques : seulement une tude contrle randomise, soit de haute soit de basse qualit, ou des rsultats contradictoires dans des tudes contrles multiples. Niveau 4 : pas de preuve lorsquil ny a aucune tude contrle. Force de la preuve : Eccles et coll. (1998) Une autre mthode voisine est celle de la force de la preuve qui est due Eccles et coll. (1998) cite et utilise dans : Department of Health. Treatment choice in psychological therapies and counselling. Evidence based practice guideline (London, February 2001). Cet ouvrage est le plus rcent sur le sujet de lvaluation des psychothrapies. La force de la recommandation dune mthode est fonde sur des preuves : Force A : directement base sur la catgorie I ; Force B : directement base sur la catgorie II de preuves ou extrapole de la catgorie I ; Force C : directement base sur la catgorie III de preuves ou extrapole de la catgorie II ; Force D : directement base sur la catgorie IV de preuves ou extrapole de la catgorie III.
Catgories I IV
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Ia : preuve tablie daprs des tudes mta-analytiques et randomises ; Ib: preuve tablie daprs au moins une tude contrle ; IIa : preuve tablie daprs au moins une tude contrle sans randomisation ; IIb : preuve tablie daprs au moins un autre type dtudes quasiexprimentales ; III : preuve tablie daprs des tudes descriptives comme les tudes comparatives, des tudes corrlationnelles et des tudes cas-tmoins ; IV : preuves venant des opinions des experts ou de comits dexperts ou de lexprience clinique ou dune autorit respecte ou des deux.
Ces niveaux sont proches des niveaux de preuve que nous avons prcdemment envisags. Les critres de lAnaes (2001) reprsentent bien cette oprationnalisation des donnes disponibles concernant un problme de sant publique prcis. Ils permettent un classement facile des donnes de la recherche aussi bien que de la clinique pour clairer les dcisions. Le tableau 2.VI reprsente les niveaux de preuve selon lAnaes.
Tableau 2.VI : Niveau de preuve scientique et grades des recommandations selon lAnaes (2001)
Niveau de preuve scientique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision fonde sur des tudes bien menes Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte Niveau 3 tudes cas-tmoins Niveau 4 tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas Grade des recommandations A : Preuve scientique tablie
B : Prsomption scientique
C : Faible niveau de preuve
Critres dvaluation des psychothrapies chez lenfant et ladolescent

la suite dune task force de lAmerican psychological association aux tatsUnis faisant le point de la recherche sur les psychothrapies pour les troubles mentaux de ladulte (American psychological association, 1995 ; Chambless et coll., 1996 et 1998), une task force similaire a t mise en place par lAmerican psychological association, la n des annes 1990, pour expertiser les donnes existantes sur lefficacit des interventions psychosociales dans les troubles mentaux de lenfant et de ladolescent. Des critres, adapts de ceux labors par Chambless et coll. (1996) pour ladulte, ont t proposs pour dnir deux niveaux dvidence empirique ; ils sont prsents dans le tableau 2.VII.
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ANALYSE
Niveaux de preuve scientique fournis par la littrature selon lAnaes
Tableau 2.VII : Critres retenus pour lvaluation des psychothrapies chez lenfant et ladolescent dnis par lAmerican psychological association (Lonigan et coll., 1998)
Critres pour les interventions defficacit bien tablie Au moins 2 essais intergroupe, bien conduits, par des investigateurs diffrents, dmontrant lefficacit dun traitement de lune des deux manires : le traitement est suprieur un placebo ou un traitement alternatif, ou le traitement est quivalent un traitement defficacit dj tablie, avec une puissance statistique suffisante (n = 30 par groupe) Ou srie importante (par exemple, plus de 9) dtudes de cas unique utilisant un bon plan exprimental et comparant lintervention un autre traitement Et manuels de traitement utiliss pour les interventions, de prfrence Et les caractristiques de lchantillon dtude sont clairement spcies Critres pour les interventions probablement efficaces Deux tudes montrant que lintervention est plus efficace quune condition contrle de non-traitement (ex. liste dattente) Ou 2 tudes intergroupe conduites selon les mmes critres que pour les traitements bien tablis, mais par le mme investigateur Ou petite srie (par exemple, plus de 3) dtudes de cas unique utilisant un bon plan exprimental et comparant lintervention un autre traitement Et manuels de traitement utiliss pour les interventions Et les caractristiques de lchantillon dtude sont clairement spcies Le terme cas unique se rfre un plan exprimental dans lequel le traitement est alternativement appliqu et interrompu, soit un individu, soit un groupe dindividus.
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tapes historiques de lvaluation

On peut dnir la psychothrapie comme un ensemble de mthodes psychologiques dont le but est de soulager une souffrance dans un cadre contractuel (Gerin, 1984). Les mthodes dvaluation qui, au dbut des psychothrapies, taient fondes sur des tudes de cas plus ou moins nombreux, regroupant des patients semblables ou comparables par des auteurs ayant une grande notorit, ont progressivement t compltes par des essais contrls qui ont connu un essor considrable ces trente dernires annes dans tous les secteurs de soins : le registre des essais contrls de la Cochrane collaboration compte en 2003 plus de 37 000 entres ayant trait aux essais contrls. Cette mdecine fonde sur des preuves a cependant des antcdents lointains que lon peut retrouver la n du dix-huitime sicle.
Antcdent aux travaux actuels

Un antcdent lointain aux travaux actuels de recherche contrle sur les psychothrapies peut tre retrouv lpoque des Lumires. valuation du baquet de Mesmer (1784) En 1784, le roi Louis XVI dsigna une commission pour tudier le magntisme animal de Mesmer qui permettait des cures spectaculaires des troubles psychologiques et physiques, dus, selon Mesmer, un blocage des uides dans le corps. Le magntisme tait transmis par des baquets deau aimante selon une procdure secrte impliquant des morceaux de fer. La commission, compose dAntoine Lavoisier, Joseph Guillotin et Benjamin Franklin, effectua une tude en double aveugle : les sujets qui croyaient que leau tait magntise avaient les rponses cathartiques attendues au uide magntique que leau fut magntise ou non. Il sagissait donc dun simple effet de suggestion. Mesmer affirma haut et fort que la magntisation de leau navait pas t conduite dans les rgles. Le mesmerisme continua jouir dun grand succs et survcut ce camouet exprimental. En effet, il conservait de nombreux partisans, parmi lesquels Lafayette, la reine Marie-Antoinette et Mozart (McNally, 1999).
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ANALYSE
Ceci conrme le point de vue de Max Planck (1949) et Roland Kuhn (1962), rapport par Mahoney (1976). Selon Max Planck et Roland Kuhn, les ides errones ne disparaissent pas parce quon a dmontr la fois leur fausset et la valeur dides nouvelles, mais bien parce que leurs dfenseurs sont morts et quune nouvelle gnration a pris leur place pour instaurer un nouveau paradigme qui, son tour, devra disparatre aprs une lutte plus ou moins longue, pour laisser la place un paradigme meilleur. Premiers travaux sur les effets des psychothrapies analytiques Ds 1917 Coriat publiait un travail : Quelques rsultats statistiques concernant le traitement psychanalytique des nvroses . Mais le travail le plus important remonte 1920, Berlin, sous limpulsion dOtto Fenichel, qui avait entrepris, malgr le scepticisme de Freud, des travaux systmatiques destins prciser la technique psychanalytique. La publication la plus cite est celle de Knight (1941), qui effectua une tude rtrospective chez 592 patients traits par psychanalyse dans les instituts de Berlin, Londres et Chicago, ayant eu au moins six mois danalyse. Knight proposa les critres dvaluation suivants : amlioration symptomatique ; productivit accrue ; adaptation meilleure, et meilleur plaisir sexuel ; capacit faire face aux conits psychologiques ordinaires et les rsoudre ; amlioration des relations interpersonnelles. Knight aboutit la conclusion que 55,9 % des sujets ainsi traits avaient t guris ou grandement amliors. Cependant, en incluant les perdus de vue au cours des six premiers mois, il aboutissait un taux de rsultats positifs de 30 % seulement.
valuation globale de la littrature (Eysenck, 1952)

Le vritable dbut des recherches contrles est le fait dEysenck (1952), qui regroupa 19 tudes publies. Eysenck aboutit la conclusion que 44 % des patients en analyse prsentaient une amlioration, alors que le taux damlioration spontane des problmes nvrotiques tait de 66 % sur deux ans. En outre, la psychothrapie dite clectique namliorait que 64 % des patients, tandis que 72 % des patients nvrotiques hospitaliss ou traits par des gnralistes taient amliors. Il y avait donc, selon cette statistique, une relation ngative entre la psychothrapie et la gurison. La mthodologie rudimentaire dEysenck, qui consistait en un regroupement dtudes ayant trait des problmes disparates et une comparaison un groupe contrle arbitraire, a t critique par Gareld et Bergin (1978). Ces auteurs considrent que le
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taux damlioration spontane serait de 30 % et varierait beaucoup selon la nature des problmes psychopathologiques tudis. Quelles que soient ses limites, et ses partis pris, ltude dEysenck eut le mrite douvrir la voie cinquante annes de recherche contrle fconde.
tude contrle randomise (Paul, 1967)

Ltude de Paul (1967) reprsente une avance du fait de sa mthodologie rigoureuse. Elle tait effectue sur une population dtudiants ayant un dcit en comptences sociales et une anxit sociale diffuse dont lexpression la plus commune tait la peur de parler en public. Le protocole randomis comparait quatre groupes : thrapie comportementale (dsensibilisation systmatique, Wolpe (1961 et 1975) : n = 15 ; thrapie psychodynamique : n = 15 ; attention placebo sous la forme dune pseudothrapie napportant quun soutien relationnel : n = 15 ; contrle : 44 sujets servaient de contrles non traits. Le traitement tait administr en groupes de trois patients durant cinq sances pendant six semaines par des thrapeutes expriments. Lvaluation tait multimodale et indpendante. Elle comprenait une batterie de six mesures valuant lanxit, la personnalit et des tests comportementaux. Ces derniers mesuraient la rponse de stress social in vivo, cest-dire leffet sur le symptme cible. Enn, aprs un suivi de deux ans, les effets taient valus par une analyse de variance plusieurs facteurs, suivie de comparaisons multiples sur chacune des mesures. Cette tude a montr que le groupe soumis une dsensibilisation systmatique avait 85 % de rpondeurs. Le groupe en thrapie psychodynamique prsentait des rsultats quivalents au groupe attention placebo (50 % de rpondeurs). Ces deux derniers groupes prsentaient des rsultats suprieurs au groupe contrle non trait (22 % de rpondeurs). Sur le suivi de deux ans, il napparut pas de rechute ni de substitution de symptmes dans le groupe qui avait reu la dsensibilisation systmatique, daprs les mesures comportementales, danxit et de personnalit. Dans le groupe attention placebo, leffet observ, particulirement important (50 %), permettait dliminer le rle, dans les rsultats de la dsensibilisation systmatique, dune relation thrapeutique non spcique. La conclusion des auteurs tait que la dsensibilisation systmatique reprsentait un traitement spcique de lanxit sociale. Il sagissait donc de ce quon appelle aujourdhui une tude pivotale , abordant aussi bien les aspects pragmatiques que les problmes thoriques. Ltude de Paul (1967) prsente galement lintrt davoir x des standards pour lensemble de la recherche en psychothrapie.
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ANALYSE
tude contrle randomise avec des patients ambulatoires (Sloane, 1975)

la diffrence de ltude de Paul (1967), qui avait recrut des tudiants, ltude de Sloane (1975a et b) portait sur 94 patients ambulatoires qui consultaient dans une clinique universitaire pour des troubles varis. Un tiers prsentaient des troubles qui aujourdhui seraient classs parmi les troubles de la personnalit, les autres souffraient par ordre croissant de plaintes corporelles, de soucis gnraliss, dune estime de soi abaisse, de difficults relationnelles (surtout avec le sexe oppos), de difficults interpersonnelles et danxit gnralise. La randomisation assigna 31 patients la thrapie comportementale, 30 la thrapie dorientation analytique et 33 une liste dattente. Les deux groupes actifs reurent environ 14 sances de psychothrapie sur une dure de quatre mois. Lvaluation comportait une mesure damlioration globale, des mesures de trois symptmes cibles, de personnalit et dadaptation. Les thrapeutes taient expriments et suivaient des lignes directrices crites qui diffrenciaient clairement les deux formes de psychothrapie. Le groupe contrle recevait un coup de tlphone par semaine pour sassurer que rien de grave ne stait produit et pour annoncer une prise en charge prochaine. Aprs quatre mois, la thrapie analytique et la thrapie comportementale montraient une amlioration des symptmes cibles chez les patients suprieure celle des patients du groupe contrle, sans diffrence entre elles. En ce qui concerne lamlioration globale, 93 % des patients en thrapie comportementale, versus 77 % des patients aussi bien en thrapie analytique quen liste dattente taient amliors (p < 0,05). Les trois groupes taient amliors sans diffrence sur les mesures dadaptation sociale. un an de suivi, les patients ayant eu la thrapie comportementale prsentaient plus damliorations des symptmes cibles que les patients en liste dattente. Ceux qui avaient eu la thrapie analytique ne se diffrenciaient pas de ceux de la liste dattente. Cependant, les traitements additionnels reus durant un an dans les deux groupes rendaient la comparaison difficile. Un autre fait intressant est que 14 patients du groupe contrle (42 %) avaient dclin loffre de tout traitement aprs quatre mois, car ils staient spontanment amliors. Une des conclusions de ltude, aprs le suivi dun an, tait que la thrapie comportementale avait des effets la fois spciques et plus profonds et diffus. Ce phnomne est comparable la propagation dune onde : leffet de diffusion (ripple effect) des thrapies comportementales est retrouv dans de nombreuses tudes en particulier dans notre pays (Mollard et Cottraux, 1984). partir de cette priode, la recherche sur les thrapies comportementales devait se dvelopper considrablement, pour aborder peu prs tous les troubles psychopathologiques.
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Luborsky et coll. (1975), aprs une analyse statistique de 40 tudes, aboutirent la conclusion de lefficacit de la psychothrapie en gnral et lquivalence des diffrents types de psychothrapie. Toutes les coles de psychothrapie avaient gagn et mritaient un prix , verdict de loiseau Dodo dans Alice au pays des merveilles . En effet, dans cette revue, les rsultats obtenus avec les diffrentes formes de thrapie taient suprieurs ceux obtenus dans le groupe contrle. En fait, la mthodologie de Luborsky apparat assez rudimentaire : elle consistait tablir des botes de scores pour inspecter les frquences de rsultats. Par exemple, pour la comparaison entre psychothrapies en gnral et contrle, on pouvait observer la conguration suivante de la bote de score : thrapie ltude meilleure que le comparateur : 20 ; thrapie ltude et comparateur gaux : 13 ; comparateur meilleur que la thrapie ltude : 0. La revue de Luborsky incluait des tudes randomises de recherches portant sur de vrais patients, recevant de vrais traitements ( bona de patients and treatments ) qui taient cods par deux valuateurs indpendants, ce qui pour lpoque reprsentait un progrs. Mais aucun calcul nest rapport et les conclusions sont un simple commentaire sur ces frquences. On peut aussi observer que la revue portait sur un mlange de divers troubles et de diverses formes de psychothrapie. Luborsky, cependant, aboutit quelques conclusions spciques : la thrapie comportementale apparaissait meilleure pour les phobies spciques que les autres mthodes, la pharmacothrapie tait meilleure que la psychothrapie en gnral, et la combinaison pharmacothrapie plus psychothrapie tait suprieure la psychothrapie seule. La tentative de synthse effectue par Luborsky avait le mrite douvrir la voie une mthode plus sophistique : la mta-analyse.
Mta-analyse des effets psychothrapeutiques (Glass, 1976 ; Smith et Glass, 1977)

Lvaluation des effets et des rsultats des psychothrapies sest ensuite dveloppe de manire exponentielle, ce qui obligea les valuateurs inventer une mthode statistique pour effectuer une analyse quantitative de lensemble des tudes disponibles : la mta analyse (Glass, 1976 ; Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980). Devant la ncessit de rendre compte des effets des psychothrapies aux instances officielles et aux compagnies dassurances, de nombreux travaux ont essay dvaluer, aussi bien globalement que par trouble psychopathologique, les rsultats de la littrature. On peut observer, qu partir de cette poque, qui suit le premier choc ptrolier
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ANALYSE
Revue gnrale de la littrature (Luborsky, 1975)
(1973), cest le tiers payant qui reprsentera le demandeur social le plus pressant dvaluation des psychothrapies. Un autre facteur est lducation du public par les mdias et le fait que les patients, en gnral, demandent de plus en plus de comptes aux soignants. La mta-analyse, ainsi que les classications des maladies psychiatriques comme le DSM et lICD, a pour objectif de rpondre cette demande sociale. Cette poque a t marque par des mta-analyses globales qui ont t fortement critiques Le travail initial le plus important reste celui du groupe de Smith et Glass (Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980) qui, aprs avoir regroup 475 tudes portant sur 25 000 sujets, a calcul la taille deffet (effect size). Ils aboutirent la conclusion que pour lensemble de ces tudes, elle tait de 0,68 ; autrement dit, chez des personnes ayant eu une psychothrapie, lamlioration moyenne tait de 75 % suprieure celle observe chez des sujets du groupe tmoin. Ils regrouprent les diffrents types de thrapies en deux grandes sous-classes : dsensibilisation systmatique, implosion, modication du comportement et Gestalt-thrapie ; thrapie psychanalytique, thrapie non directive de Carl Rogers, psychanalyse dAdler, thrapie cognitive, analyse transactionnelle et thrapie clectique. Smith et Glass aboutirent la conclusion quil ny avait pas de diffrence entre ces deux sous-classes. Critiques de la mta-analyse de Smith et Glass Une des nombreuses critiques adresses Smith et Glass tait que le regroupement dtudes disparates mettant sur le mme plan des travaux effectus avec des tudiants volontaires et de vritables patients faisait que leurs conclusions ne retaient pas la ralit de la pratique clinique courante (Rachman et Wilson, 1980). De plus, certaines tudes importantes avaient t ngliges et le regroupement des thrapies cognitives avec les thrapies psychanalytiques plutt quavec la thrapie comportementale apparaissait comme une erreur importante. En fait, si lon reprsente les tailles deffet mthode thrapeutique par mthode thrapeutique, on saperoit, comme le montre le tableau 3.I, que trois mthodes cognitivo-comportementales prsentent les meilleurs rsultats. Et que la seule mthode avoir une taille deffet importante, cest--dire suprieure 0,80, est la dsensibilisation systmatique. Prioleau et coll. (1983), reprenant 32 tudes contre placebo de ltude de Smith et Glass (1977), tout en obtenant la mme taille deffet que Smith et Glass, ont abouti la conclusion quil ny avait pas de diffrence entre un regroupement de diverses formes de psychothrapie et placebo. Les tudes taient principalement des tudes ayant trait la thrapie psychanalytique et aux thrapies humanistes, principalement rogerienne (82 %) ; seulement
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Mthode Dsensibilisation systmatique (TCC) Thrapie cognitive (Ellis) (TCC) Modication du comportement (TCC) Thrapie adlrienne Exposition en imagination (TCC) Thrapie rogerienne (Thrapie humaniste) Thrapie psychanalytique Analyse transactionnelle (Thrapie humaniste) Gestalt-thrapie (Thrapie humaniste)
Taille deffet 0,91 0,77 0,76 0,71 0,64 0,63 0,59 0,58 0,26
6 tudes sur 32 (18 %) portaient sur des thrapies cognitives ou comportementales. Le fait que dans la revue de Smith et Glass il ny avait que 22 % de vrais patients a entran dautres travaux. Andrews et Harvey (1981) ont repris, dans ltude de Smith et Glass, 81 tudes ayant trait aux problmes nvrotiques de 2 202 vrais patients et ont class les thrapies en trois catgories : comportementale (regroupe avec la thrapie cognitivo-comportementale), psychanalytique (regroupe avec la thrapie cognitive et la Gestalt-thrapie) et humaniste (thrapie non directive de Carl Rogers regroupe avec le conseil). Ils ont abouti la conclusion quil y avait des diffrences entre les trois catgories. La thrapie comportementale, avec une taille deffet de 0,97, tait suprieure au placebo, la thrapie analytique brve (taille deffet de 0,74 par rapport au placebo) et la thrapie humaniste (taille deffet de 0,35 par rapport au placebo). La thrapie humaniste ne diffrait pas signicativement du placebo (tude australienne). Limites des mta-analyses globales : problmes mthodologiques La principale pierre dachoppement des tudes mta-analytiques est le regroupement dtudes concernant des pathologies ou des problmes psychologiques varis et aussi les biais dinclusion tenant lallgeance idologique des auteurs. Lanalyse de ltude mta-analytique de Wampold et coll. (1997) permet de comprendre les conclusions abusives qui peuvent tre tires de mta-analyses qui, la fois, sont globales et prsentent des biais importants dinclusion. Wampold et coll. (1997) comparaient des thrapies dite de bonne foi des thrapies reprsentant de simples contrles sans vritable intention de traiter. Selon ces auteurs, une thrapie de bonne foi est une thrapie dans laquelle le thrapeute, ayant un bon niveau de matrise et un manuel, dveloppe une relation et adapte le traitement au patient. Il existait
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ANALYSE
Tableau 3.I : Rsultats de la mta-analyse de Smith et Glass par mthode thrapeutique (daprs Rachman et Wilson, 1980)
cependant une importante limitation cette tude : elle nincluait pas la totalit des donnes, contrairement aux rgles habituelles de la mta-analyse. Seulement six journaux publis aux tats-Unis entre 1970-1995 taient pris en compte. Les rsultats exprims en taille deffet sont prsents dans le tableau 3.II.
Tableau 3. II : Rsultats aprs regroupement de thrapies (daprs Wampold et coll., 1997)
Comparaisons Thrapie versus pas de traitement Thrapie versus placebo Placebo versus pas de traitement Diffrences entre thrapies de bonne foi Taille deffet 0,82 0,48 0,42 0,00-0,21
Mais on peut observer que sur les 114 tudes incluses, 79 (69 %) comparaient des formes diffrentes de thrapie cognitive et comportementale entre elles (Crits-Christoph, 1997). De plus, il est habituel de trouver une quivalence dans les essais contrls randomiss de ces mthodes qui se recoupent en bien des points (Cottraux et coll., 2001). En outre, seulement quatre impliquaient la thrapie analytique, aucune la thrapie familiale, trois incluaient des enfants et adolescents. Wampold et coll. soulignent dailleurs eux-mmes quils nenvisagent pas les catgories diagnostiques une par une, et ne peuvent donc conclure au sujet de lefficacit de chaque type de thrapie pour chaque problme spcique. Mais les auteurs ne devraient pas non plus parler de psychothrapie en gnral, puisque plus des deux tiers des tudes entres dans la mta-analyse appartiennent au mme courant psychothrapique, les thrapies cognitivo-comportementales, et reprsentent de ce fait la source de variation la plus importante. On voit ici comment on peut faire dire la mta-analyse ce quon souhaite entendre. Aussi, la recherche sest maintenant centre sur ltude de traitements spciques appliqus des troubles aussi dnis que possible et les mta-analyses modernes sefforcent dinclure tous les essais de qualit, y compris ceux qui ont t publis dans des revues obscures, prsents dans des congrs ou encore oublis par leurs auteurs dans les tiroirs.
Historique des travaux sur lvaluation des thrapies familiales

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Concernant lvaluation des thrapies familiales, les dix premires tudes dvaluation ont t publies entre 1972 et 1983, recensant 178 articles, dont
83 non contrls. Ces premires tudes nont pas abouti un consensus clair concernant lefficacit des thrapies familiales. Mais les revues de la littrature soulignent les dfauts mthodologiques des tudes (caractres inadquat des groupes contrles, non abilit des mesures, absence de dlai suffisant avant lapprcriation du suivi, aspect mal dni des fondements thoriques permettant les comparaisons. Au cours des annes 1980, plusieurs mtaanalyses et revues (Gurman et coll., 1986 ; Hahlweg et Markman, 1988 ; Hazelrigg et coll., 1987 ; Shadish et coll., 1993) fournissent plusieurs arguments pour conclure lefficacit des thrapies de couple et de famille mais sans apporter des rsultats trs prcis. La mta-analyse de Shadish et coll. (1993) marque une tape dans lvolution des travaux. Les auteurs proposent en effet des indications plus circonstancies, des comparaisons entre diffrentes orientations thoriques en thrapie familiale et une analyse de la signication clinique des rsultats en fonctions des orientations et des problmes traits. Ils soulignent galement limportance de la prise en compte des mthodologies des tudes pour lapprciation des rsultats. Un autre aspect qui vient progessivement lordre du jour dans les tudes est ltude du maintien des rsultats positifs sur le long terme. Enn, leffet des thrapies familiales est apprci non seulement sur le trouble du patient concern mais aussi sur le fonctionnement global de la famille. Pour les troubles de lenfant, les thrapies familiales occupent une place de choix. Les travaux les plus consquents se sont intresss aux techniques psychoducationnelle qui mobilisent la famille et qui ont obtenu des rsultats signicatifs pour certains troubles (autisme en particulier). Les travaux les plus rcents sont voqus dans le chapitre sur lvalution des thrapies familiales
Historique des travaux dvaluation de thrapies chez lenfant

La premire recherche publie sur lvaluation des psychothrapies chez lenfant est probablement celle dEvelyne Alpern en 1946, comparant deux approches thrapeutiques courantes : lune dans laquelle lenfant et ses parents sont vus et traits ensemble, lautre dans laquelle lenfant et ses parents sont vus et traits sparment. Les rsultats de ltude taient exprims en termes dimpression du clinicien sur les progrs de lenfant, sans considration de catgories diagnostiques, ni randomisation aux deux conditions de traitement, ni valuation standardise pr- et post-traitement. Dix ans plus tard, la revue de Levitt (1957) sur lvaluation des psychothrapies chez lenfant, contemporaine de celle dEysenck (1952) chez ladulte, aboutissait, comme cette dernire, la mme conclusion pessimiste : les formes traditionnelles de psychothrapie ne sont pas plus efficaces que labsence de traitement. Dans les annes 1950 et 1960, la premire gnration dtudes sur lefficacit des psychothrapies posait la question de leur
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ANALYSE
capacit induire une modication de la personnalit, sans spcication ni diffrenciation des formes de psychothrapie utilises, ni des problmes cliniques traiter. Lessor de la thrapie cognitivo-comportementale (TCC) dans les annes 1960 et 1970 a par la suite fortement contribu promouvoir une approche plus scientique, tant de la pratique clinique que de la recherche thrapeutique. La question Est-ce que la psychothrapie marche ? est alors remplace par Quelles procdures spciques sont les plus efficaces pour traiter tel ou tel problme clinique ? . Cest le dbut des tudes avec allocation randomise lun des diffrents traitements poss en comparaison. Depuis les annes 1980, la troisime gnration de recherches en psychothrapie utilise le modle des essais cliniques contrls issu de la pharmacothrapie, les diagnostics DSM et des manuels dcrivant prcisment les traitements utiliss. En conclusion, lre des comparaisons globales de mthodes psychothrapiques, sappliquant des troubles psychopathologiques varis regroups et impliquant des volontaires, est rvolue. La stratgie actuelle est de comparer pour chaque trouble selon lICD ou le DSM, des types de psychothrapie bien dnis de manire oprationnelle entre elles, au placebo ainsi qu des traitements mdicamenteux. Vu le nombre des essais thrapeutiques contrls portant sur des troubles prcis, il est relativement facile dtudier les thrapies cognitives et comportementales et la thrapie interpersonnelle. Il savre plus difficile dtudier les thrapies familiales non cognitivo-comportementales, les thrapies psychanalytiques, lhypnose ou les thrapies humanistes (Gestalt thrapie, analyse transactionnelle, thrapie rogerienne) bien quil existe des essais contrls pour ces diffrentes mthodes dans diffrentes indications. Il est de toute faon illusoire de vouloir tudier scientiquement toutes les formes de psychothrapie tant donne leur prolifration : 200 400 selon les diverses estimations. BIBLIOGRAPHIE
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II
psychodynamique (psychanalytique)
Approche
Prsentation de lapproche psychodynamique (psychanalytique)

Lapproche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychanalyse traditionnelle aux psychothrapies psychanalytiques longues ou brves. La thorie gnrale sous-jacente ces pratiques psychothrapiques est commune mais diffrentes variantes se sont progressivement distingues. Elles se rfrent plus spciquement diffrents sous-modles, et sappliquent des troubles impliquant des niveaux divers les vnements actuels, lhistoire individuelle et familiale, et les conditions du dveloppement de la personne.
volution de la thorie et des pratiques psychanalytiques

La contribution de la psychanalyse aux soins en psychiatrie a maintenant un sicle dhistoire. Son activit sest dveloppe considrablement aprs la Seconde Guerre mondiale. Plusieurs modles et variantes cliniques associs divers aspects nosologiques et aux diffrentes tapes de la psychothrapie se sont progressivement construits. La naissance de la psychanalyse se situe la n du XIXe sicle avec les publications successives des ouvrages suivants : tudes sur lhystrie (Freud et Breuer, 1895), Linterprtation des rves (Freud, 1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) et Fragments dune analyse dhystrie (Freud, 1905a ; Bonaparte et coll., 1956). Ces textes soulignent limportance du conit psychique entre exigences internes contraires et de la censure, ainsi que celle de leurs liens avec lhistoire infantile, dans lorigine de langoisse et des symptmes. Freud apporte cette notion dj prsente dans les uvres philosophiques et littraires, notamment celles des XVIIe et XVIIIe sicles, une mthode dobservation et dinvestigation sur laquelle se fonde le traitement. La psychanalyse sinscrit ainsi ds son origine comme une description et une approche de la ralit psychique et des conditions dans lesquelles certaines de ses particularits peuvent tre lorigine dun processus pathologique.
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ANALYSE
Lapproche gnrale de Freud peut tre considre comme biologique, au sens large du terme, et dynamique mme si elle ne vise pas situer les bases structurelles et physiologiques crbrales des phnomnes psychiques (Freud, 1895). Cette approche postule que le sujet et ses fonctions psychiques, soumis des demandes externes et internes (Freud, 1915a), recherchent des solutions bien au-del de la conscience (Freud, 1900) et des tendances spontanes de lorganisme (linterruption du dplaisir) (Freud, 1895 et 1920) et que les organisations mentales et mme neuronales sont susceptibles de se recongurer au cours de ce processus. Ces demandes peuvent tre conictuelles et laboutissement peut tre la rsolution ou lchec, sous la forme de lexpression dun symptme. Lapproche thrapeutique dcoule directement des lments prcdents qui relvent de lobservation commune. Elle consiste apporter une aide psychologique externe et organiser un cadre particulier dans lequel la pense va pouvoir se dployer et ses principaux traits pourront tre dcrits grce lemploi dun petit nombre de formules psychologiques (Freud et Breuer, tudes sur lhystrie , cas dEvR, 1895). Cette dmarche narrative, interactionnelle avec le psychanalyste qui complte et interprte co-pense avec lanalysant (Widlcher, 2001), ouvre une prise de conscience (linsight) dlments pr-psychiques (au sens des sciences cognitives actuelles). Cette prise de conscience saccompagne dune r-exprience thrapeutique (le transfert) de certaines modalits de relation soi et aux autres. Lintervention du psychanalyste dans ce processus est loin dtre passive. Sa co-pense est en permanence adapte au matriel qui lui est livr. Elle lui permet de considrer comment les pulsions, les mcanismes de dfense (Freud, 1894, 1895 et 1896 ; Freud et Breuer, 1895), les fantasmes (Freud, 1900 et 1915b), les comportements et les symptmes se sont labors jusqu produire de vritables organisations pathologiques, elles-mmes sources de vulnrabilits et de difficults secondaires et tertiaires. Surtout, elle lui permet dvaluer sur quel mode la relation que le patient entretient avec lui (et souvent paralllement avec son entourage) est engage (le transfert) et dy rpondre au bon niveau. La thorie du conit psychique et les pratiques psychanalytiques qui en dcoulent (portant en particulier sur lactivit associative) sont issues de la cure des nvroses. Cette thorie sest complte dun second axe majeur : celui des diffrentes tapes du dveloppement psychologique, de ses conditions et de ses avatars potentiels (sous la forme de xations une tape particulire, ou dun vritable dcit dveloppemental). La conceptualisation de ce second axe et ses applications dans la pratique clinique se sont faites au fur et mesures que se posait la question de nouvelles indications : troubles du dveloppement, narcissiques et borderline, psychoses, affections psychosomatiques. On trouve une premire typologie du dveloppement conu dans une perspective psychodynamique dans les Trois essais sur la sexualit (Freud, 1905b). Elle sera progressivement enrichie par de
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nombreux travaux, manant notamment de psychanalystes denfants confronts des troubles graves concernant laccs la symbolisation (Klein, 1932), la dpression anaclitique et la construction de lindividualit (Spitz, 1965), limportance des espaces transitionnels dans la construction du rapport la ralit (Winnicott, 1977), celle des premires relations interindividuelles et leurs consquences dans llaboration du sentiment de scurit et des liens avec autrui (Bowlby, 1969){, plus rcemment le rle de laccordage affectif dans llaboration du sentiment de soi (Stern, 1985) et celle du fantasme intergnrationnel dans les relations familiales (Lebovici et Mazet, 1989). Il faut citer galement ici lapport de psychologue comme Wallon (1949) et de psychanalystes dadultes comme Bion (1962) soulignant le rle du psychanalyste comme contenant des identications projectives du patient, Lacan soulignant le rle du stade du miroir et des relations affectives qui laccompagnent dans la formation du Je (1949), ainsi que la distinction de trois registres (symbolique, imaginaire, rel) dapprhension de la ralit, Kohut (1978) et Kernberg (1984) prcisant la place des dcits de lindividualisation du self et du moi dans la comprhension des tats limites. Les relations psychosomatiques ont t explores par Alexander (1950) sur la base dun modle bio-psycho-environnemental, impliquant la dimension du conit entre tendances rgressives et actives, par lcole de Paris (Marty, Fain, Kreisler{) qui a dcrit les conduites dmentalises et leurs consquences vitales et par lcole de psychosomatique (Thurin, 1997) qui prolonge les hypothses prcdentes en soulignant les consquences du traumatisme et de la ngligence sur la construction du soi et du rapport au monde. Il existe ainsi trois modles principaux dans lapproche psychodynamique : le concept conit-dfense-symptme, le concept de dcience de lindividuation et de structuration du moi, et le concept dinteraction des reprsentations de soi et de lobjet (Bachmann et coll., 2003). La comprhension de lorigine des troubles, la focalisation de lvaluation diagnostique et la dnition des objectifs thrapeutiques dcoulent de ces trois modles. Les circonstances et les vnements de lhistoire individuelle (sexuelle au sens large du terme, cest--dire concernant les investissements et dsinvestissements psychiques, quils soient narcissiques, de personnes ou concernant diffrentes fonctions corporelles notamment gnitales), dterminent la valeur affective des reprsentations. Lorganisation psychique qui en rsulte prsente des traits saillants, mais galement dcitaires, qui conditionnent la lecture du monde (la ralit psychique). Cette ralit individuelle se trouve particulirement mobilise quand les facteurs actuels (vnement du jour, incident dordre sexuel, surmenage, confrontation interindividuelle) ou certaines situations vitales (deuil, sparation, exclusion) rappellent des vnements traumatiques, voquent des fantasmes ou se heurtent des carences fonctionnelles. Des symptmes, voire des dcompensations
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ANALYSE
(rupture de lefficacit de lensemble des stratgies psychiques et comportementales mises en place jusqu cet vnement pour viter la souffrance), sexpriment alors et rvlent la prcarit de lquilibre antrieur longtemps maintenu avec peine. La psychanalyse apprhende ainsi les troubles psychiques comme la manifestation, plus ou moins durable et masque, dune difficult du sujet dans son rapport lui-mme et au monde. Cette difficult peut sexprimer de multiples faons, du plus simple au plus dissimul, sous une forme active ou au contraire dcitaire. Cette expression est susceptible, chez un mme sujet, dvoluer dans le temps. Lapparition dun trouble peut galement avoir plusieurs origines. Initialement, par exemple, langoisse a une valeur de signal indiquant au sujet une situation quil ne peut matriser en raison de la charge motive quelle provoque. Ultrieurement, ce symptme indiquera une situation qui nest plus seulement relle, mais qui constitue un rappel symbolique dune situation de dtresse (la sparation, par exemple, et la crainte dabandon et de mort qui laccompagne). Par ailleurs, des mcanismes de substitution et de dfense peuvent progressivement se mettre en place et contribuer lorganisation de la personnalit et des modes de relation la ralit. Cest dire la complexit de lvaluation psychodynamique, notamment dans les cas dpists tardivement, un moment o une vritable organisation pathologique sest constitue. Cette valuation vise la comprhension dune structure fonctionnelle saisie en tant que telle (Perron, 1998) et sappuie sur une analyse prcise des fonctionnements psychiques pour en situer les traits principaux (notamment dans leur expression relationnelle), leur possible origine, leurs interactions et la faon de les aborder. Lidentication prcoce de difficults chez lenfant et dans les priodes de crise chez ladulte offre la possibilit dun abord plus simple et direct. Une autre implication du caractre volutif des organisations pathologiques est quil est exceptionnel que les troubles soient isols (sauf un stade encore trs prcoce ou dans une situation particulire comme le deuil). Dans la majorit des cas, ils sont associs et lon parle alors de comorbidits. Cette comprhension de la dynamique psychopathologique organise la pratique. Non seulement la verbalisation peut permettre une rduction de la souffrance et des symptmes, par la prise de conscience, la distance et la possibilit daction quapporte le passage du vcu et du reprsent spontan une approche rexive structure, mais elle constitue galement la base dun vritable ramnagement, voire dune (re)construction de dimensions qui conditionnent ltre au monde (comme lindividuation). La dimension associative et historique est particulirement sollicite dans le traitement des nvroses. Elle est accompagne dune perspective dveloppementale dans celui des troubles psychotiques et de la personnalit (narcissique ou borderline, notamment). Dans ces cas, la prise de conscience est
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ncessairement associe une vritable reconstruction des modes de reprsentation de soi et de lautre, et de leurs rapports. La relation thrapeutique est alors conue pour constituer un cadre dinteraction o peut se drouler une exprience non pathologique des principales tendances de la personne, ouvrant lintgration au moi de nouvelles reprsentations. De faon trs rsume, la thorie et la pratique ont toujours t indissociables dans lapproche psychanalytique. La thorie a t inuence par de multiples champs de la connaissance, mais la clinique est reste le cadre dans lequel elle pouvait se confronter et progresser. Il est noter que les donnes actuelles issues des neurosciences ouvrent la possibilit dun dialogue entre cliniciens et chercheurs dans lequel lanalyse des trajectoires et des processus aura une place majeure (Kandel, 2002). Actuellement, en France, les psychanalystes se rfrent plusieurs de ces cadres thoriques (freudien, adlerien, jungien, kleinien, lacanien{). Pour une part, ces praticiens se regroupent en deux associations qui font partie de lAssociation psychanalytique internationale : socit psychanalytique de Paris et lAssociation psychanalytique de France. Par ailleurs, les lacaniens se regroupent dans diffrentes associations dont une association internationale regroupant environ 1 000 personnes (Widlcher et Miller, 2003). Cette diversit se retrouve au niveau de certaines modalits spciques de formation et de pratique dans un cadre gnral qui est commun. Ce rapide tour dhorizon peut tre complt par la visite des sites Internet des diffrentes coles3.
Formation
La psychothrapie psychanalytique recouvre un champ de pratiques trs tendu, allant de certaines pratiques que beaucoup dauteurs identient comme des variantes de la cure psychanalytique elle-mme jusqu des formes empreintes de directivit. Cette diversit des techniques , avec la exibilit quelle implique, sont au cur de la formation (Widlcher, 2001). Objectifs de la formation Le terme de formation se rfre ici beaucoup plus la transmission dune pratique qu la communication dun savoir. Il existe un certain nombre de capacits essentielles que le praticien, quil soriente vers la conduite de psychanalyses ou de psychothrapies psychanalytiques, doit acqurir :
3. Association psychanalytique internationale : www.ipa.org.uk ; Socit psychanalytique de Paris : www.spp.asso.fr ; Ecole de la cause freudienne : www.causefreudienne.org ; Ecole lacanienne de psychanalyse : www.ecole-lacanienne.net ; Quatrime groupe : www.quatriemegroupe.org ; Socit franaise de psychologie analytique : www.sfpa.asso.fr ; Socit franaise de psychologie individuelle : www.adler-sfpi.net{
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lcoute associative, qui doit laider sadapter la exibilit technique, est lobjectif principal de cette formation ; la conception dun cadre le plus propice au dveloppement dun travail psychodynamique pour lequel la dnition de critres techniques doit se rfrer aux processus psychiques attendus ; lindication (pratique du diagnostic et dcision thrapeutique) qui se rapporte la fois lvaluation de la structure psychique et la capacit du thrapeute de concevoir ce qui pourra se jouer dans la relation transfrentielle et son habilet y rpondre. Ces deux derniers points impliquent dans les faits un enseignement thorique et une srieuse exprience clinique initialement supervise. Moyens de la formation La formation des psychanalystes repose sur un trpied classique : analyse personnelle, supervisions de cas traits par le candidat, enseignement thorique au sein dinstituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins lis aux socits de psychanalyse qui assurent lanimation de la vie scientique. LAssociation psychanalytique internationale, cre en 1910, avait au dpart pour objectif de dnir une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus dcentralise des rgles de formation au sein de lassociation ont introduit une certaine variabilit dans lapplication de ces principes.
Analyse personnelle
Elle demeure une condition rigoureusement ncessaire, bien que sa nalit et sa pratique prsentent de notables diffrences dune institution lautre. Ces diffrences portent en particulier sur sa nature, thrapeutique ou strictement didactique ou destine favoriser lexprience psychanalytique. Elle est troitement lie la pratique gnrale de la psychanalyse telle quelle est exerce dans le groupe qui assure la formation. Ces carts entre les groupes ont pris avec le temps une telle ampleur que les diffrentes institutions ne se reconnaissent plus ncessairement dans une commune formation.
Supervisions
Elles ont pour but de familiariser le candidat la pratique de la psychanalyse. Lobjectif nest ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothrapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique danalyste lexprience quil a acquise comme analysant.
Enseignement thorique
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Si, en France, la rgle gnrale est de scarter de tout cadre acadmique libre choix des enseignements, sminaires de recherche et dtude de textes, absence de validation des connaissances , lenseignement est, dans
valuation
Lvaluation avant le dbut de lanalyse personnelle nest plus gure de mise, en particulier en France. Les valuations avant la pratique des cures supervises, au dcours de chacune des cures et la n du cursus conduisent habituellement ladmission du candidat au sein de lassociation. Toutefois, cest dans ce domaine que les diffrences les plus notables sobservent dun groupe lautre. Lensemble de la formation, en tenant compte de lanalyse personnelle, stale sur cinq huit ans. Il assure une qualication des personnes qui ont dj une formation universitaire et clinique.
Dnitions de la psychanalyse et des psychothrapies psychanalytiques

Les diffrentes dnitions voques ci-dessous sont conues dans une perspective pratique qui permet au lecteur de situer le cadre de la psychothrapie, les aspects thoriques particuliers laquelle elle se rfre et les objectifs plus prcisment viss. Durant la premire priode de la recherche valuative, les particularits techniques et thoriques taient rarement prcises. Cela a conduit prsenter les rsultats de la psychanalyse dans des troubles aussi divers que les psychonvroses, les troubles sexuels, les troubles psychosomatiques et les psychoses (Fenichel, 1930), sans que lon puisse avoir nalement une ide prcise de ce que recouvrait la technique associe ce terme. Ds lors, les diffrences observes dans les rsultats retaient-elles les caractristiques des troubles ou le fait que la technique tait adapte certains dentre eux et pas aux autres ? Les objectifs et la technique en jeu dans le traitement dune hystrie ne sont pas les mmes que pour un patient borderline ou schizophrne. Vouloir aborder la question de lefficacit de la psychanalyse et de ses variantes implique donc, au-del de la rfrence au cadre thorique gnral, de dnir ses principaux aspects dans des applications particulires. La recherche sur les indications (indissociable de celle sur les rsultats) pose concrtement le problme des conditions dusage de concepts communs (Widlcher, 1986) (par exemple, le cadre thrapeutique, linterprtation ou le transfert) dans des situations cliniques particulires, ainsi que celui de lattitude gnrale du psychothrapeute (par exemple, soutenant, actif ou neutre). Il sagit donc dun travail sur les modalits techniques mises en uvre dans les diffrents troubles, pour une dnition prcise des interventions les mieux adaptes un patient donn, et au cours des diffrentes phases de sa psychothrapie. Ainsi, des tudes concernant la dnition et
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dautres pays, souvent inspir troitement des mthodes universitaires, voire intgr dans un enseignement universitaire.
lusage de linterprtation ainsi que ladhsion aux diffrents protocoles ont t ralises. Par ailleurs, le dbat sur la dure de la thrapie rvle toute la complexit du travail psychanalytique et la ncessit de mieux dnir lindication de psychothrapies longues ou brves selon la probabilit dobtenir un rsultat favorable. Dnition de la psychanalyse La psychanalyse peut tre dnie comme : une mthode dinvestigation consistant dans la mise en vidence de la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires dun sujet (rves, fantasmes, dlires) ; une mthode psychothrapique fonde sur cette investigation et spcie par linterprtation contrle de la rsistance, du transfert et du dsir ; un ensemble de thories psychologiques et psychopathologiques o sont systmatises les donnes apportes par la mthode psychanalytique dinvestigation et de traitement (Laplanche et Pontalis, 1973). Suivant les normes formelles franaises, une psychanalyse ncessite un nombre de sances au moins gal trois par semaine, dune dure denviron 45 minutes, le patient tant allong. Une cure psychanalytique stale sur plusieurs annes (Widlcher et Abel Prot, 1996). Les caractristiques utilises par le groupe Cochrane sont sensiblement les mmes : un ensemble de sances rgulires avec un psychanalyste entran, dune dure dau moins 30 minutes, 3 5 fois par semaine. La psychanalyse doit avoir t planie pour durer au moins un an (Malmberg et Fenton, 2002). Du point de vue de ses objectifs, la psychanalyse stricto sensu est oriente vers les fantasmes inconscients, alors que les psychothrapies psychanalytiques travaillent aussi sur la subjectivit, mais sont galement tournes vers le monde. Le transfert na pas la mme fonction sil se situe par rapport soi-mme ou par rapport au monde. Dnition des psychothrapies dinspiration psychanalytique Les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont des variantes de la cure type qui se sont constitues partir des besoins spciques de patients prsentant des formes de pathologies graves ou circonscrites. Elles comprennent les psychothrapies long terme (long-term psychodynamic psychotherapy), les psychothrapies brves (short-term psychodynamic psychotherapy), ainsi que les psychothrapies psychanalytiques denfants. Lanalyse des tudes montre que cette distinction par la dure est aussi associe une distinction des populations traites. Ces psychothrapies se dnissent selon un certain nombre de critres : la thorie sous-jacente de lapproche est psychodynamique ou psychanalytique ;
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lobjectif tabli du traitement est lacquisition dune prise de conscience (insight) et/ou lobtention dun changement de personnalit ; les techniques spciques appliques mettent laccent sur le travail dinterprtation et danalyse du transfert (Svartberg et Stiles, 1991). Cest ainsi que les conits, les dfenses, lanxit et les impulsions sont activement abords, claris et interprts. La psychothrapie se concentre sur la confrontation du comportement dfensif et de laffect qui se manifeste dans un contexte interpersonnel, de telle faon que les souvenirs rprims et les ides qui les accompagnent puissent tre pleinement vcus dans un cadre de travail intgr affectif et cognitif. Selon le groupe Cochrane, la psychothrapie psychodynamique se dnit comme un ensemble de sances rgulires de psychothrapie avec un psychothrapeute entran ou sous supervision. Les sances de psychothrapie sont dnies suivant un modle psychodynamique ou psychanalytique. Les sances peuvent sappuyer sur un ensemble de stratgies, parmi lesquelles lexploration avec prise de conscience, lactivit de soutien ou de direction, une exibilit applique. Cependant, les psychothrapeutes peuvent utiliser une technique moins stricte que la psychanalyse. Pour tre considr comme une psychothrapie psychodynamique bien dnie, le travail doit inclure celui du transfert.
Psychothrapies long terme
Elles concernent des pathologies complexes, telles que par exemple les troubles graves de la personnalit, en particulier les patients borderline (Adler, 1989 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), les nvroses chroniques et les troubles psychotiques. Dans le premier cas, la psychothrapie portera une attention particulire aux dcits qui ont marqu les phases initiales du dveloppement (sparation, individuation, intgration des qualits et dfauts de lobjet). Ces dcits se traduisent par des troubles de lidentit et de la relation, qui se rptent dans les situations courantes de la vie et dans la psychothrapie. Celle-ci a ds lors clairement une orientation dveloppementale constructrice. La technique est expressive , analytique modie , exploratoire . Elle fait intervenir lexpression chez le patient et diffrentes modalits techniques du thrapeute : contenir, confronter, interprter et soutenir quand cest ncessaire. Un consensus existe sur limportance de la stabilit du cadre thrapeutique qui conditionne la possibilit du traitement, ainsi que sur celle des manifestations intenses de transfert et de contretransfert, que le thrapeute doit tre capable de supporter et de manier. Le degr de soutien ou de prise en main que ces patients requirent, ainsi que lusage de la confrontation et de linterprtation, sont trs soigneusement discuts partir de principes gnraux (une psychothrapie psychodynamique ne se limite pas au soutien) ou thoriques (lintervention sera centre sur le clivage Kernberg, 1984 , la relation dattachement Horowitz et coll., 1993 , le narcissisme Lazarus, 1982 ) ou pratiques, selon le type de pathologie et le moment de la thrapie. Ainsi, pour Kernberg (1984), le
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soutien est rserv des patients qui ont de svres problmes antisociaux, qui sont srieusement dsorganiss par les circonstances de lexistence, qui ont une pauvret des relations interpersonnelles dans leur vie relle ou une fragilit du moi vidente (cela correspond un manque de capacits tolrer lanxit ou contrler les impulsions). Linterprtation peut tre contreindique initialement (vcu perscutif, sorties du traitement) et efficace ultrieurement. Des limites doivent tre poses par le psychothrapeute par rapport au passage lacte externe. Les actes internes la thrapie doivent tre souligns et le processus de leur dclenchement soigneusement analys. Les nvroses chroniques reprsentent une part importante des cas traits en psychothrapie analytique. Elles sexpriment souvent par des conduites dchec, des manifestations anxieuses et dpressives et galement par des nvroses de caractre que lon retrouve sous le titre de troubles de la personnalit obsessionnelle-compulsive ou histrionique dans le DSM. Structurellement, les patients nvrotiques ont un moi constitu et ont accd la relation dobjet, mais lorganisation des relations sociales et la gestion de la sexualit restent immatures, sources de conits et de symptmes (difficults didentication et culpabilit sexuelle, fantasmes incestueux, angoisse de castration, ambivalence pulsionnelle dans les relations objectales{). Les objectifs principaux de leur traitement ont t formuls au cours du congrs international de Marienbad (Knight, 1941) : disparition des symptmes ; relle amlioration du fonctionnement mental ; meilleure adaptation du patient dans sa vie affective et sociale, partir de relations personnelles plus consistantes et loyales avec des personnes choisies, meilleure utilisation de ses comptences, des capacits de sublimation dans les loisirs et la dfense de causes. Les nvroses traumatiques et les tats de stress post-traumatiques sont des troubles complexes o lvnement actuel, lhistoire personnelle et familiale, les vulnrabilits particulires quils ont produites ainsi que le champ pulsionnel contribuent non seulement renforcer limpact du stress, mais galement produire des conduites dfensives trs pathologiques. La dimension traumatique est une caractristique trs frquente des patients traits en psychanalyse, comme en tmoigne ltude de Doidge et coll. (1994). Parmi les 580 patients traits par 117 psychanalystes, 23 % avaient souffert de sparation traumatique durant lenfance, 23 % avaient t victimes dagression sexuelle, 22 % dagression physique et 21 % avaient vcu la mort dun de leurs parents ou frres et surs. Ltat de stress post-traumatique na pas t systmatiquement recherch. En revanche, ils prsentaient au dbut de leur traitement une moyenne de plus de 3 troubles de laxe I au DSM-III-R, les troubles de lhumeur tant les plus frquemment retrouvs, et pratiquement tous avaient un trouble de la personnalit. Lapproche thrapeutique de ces cas complexes est multimodale. Elle concerne non seulement la dpression et lanxit, mais un niveau plus profond une restauration des capacits de mentalisation et souvent dtablissement de liens avec les autres et le monde.
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Dans ce dernier cas, elle prsente de nombreuses similitudes avec celle des troubles graves de la personnalit. Les psychothrapies long terme sont galement utilises dans les troubles psychotiques. Leur approche thorique sappuie sur le principe gnral dune perturbation primaire de la relation libidinale la ralit et de ltablissement des liens objectaux. De nombreux courants de pense ont contribu prciser la thorie et les questions techniques concernant lapproche de psychoses (Kapsambelis, 1996). Dun point de vue pratique, les cliniciens saccordent sur le fait quelles ncessitent une adaptation des mthodes psychothrapeutiques individuelles, suivant dix principes qui ont t rsums partir de la littrature de la faon suivante (Thurin, 1994) : assurer un cadre thrapeutique stable et durable ; tablir une relation de conance avec le patient schizophrne et une communication conduisant linstauration dun vritable dialogue ; tre particulirement attentif aux lments cliniques verbaux et non verbaux, et leurs variations ; prendre en compte et comprendre la ralit actuelle, o sexpriment de multiples difficults avec le monde extrieur et les autres lorigine dune grande souffrance et de peurs extrmes ; tayer, aider la mise en contexte et la distanciation des vnements ; soutenir lassise narcissique et lintgration des mouvements affectifs ; relativiser la nature idale (bonne ou mauvaise) des introjections et des relations ; utiliser la psychothrapie comme un espace dacquisition en interface avec la ralit externe ; nutiliser linterprtation quavec prudence, et dans une perspective de clarication et de mise en relation, jamais comme des assertions dnitives ; respecter la famille et lui proposer une aide si ncessaire. Czermak (2000) insiste galement sur lattention du psychothrapeute la souffrance du patient et louverture au dialogue quelle permet. Lapproche est donc phnomnologique, comprhensive et structurante. Roux (2001) et Letarte (2001) soulignent les spcicits de la psychothrapie dans le cadre dune quipe hospitalire et de soins institutionnels. Bachmann et coll. (2003) prcisent que la frquence des sances ne doit pas excder une trois sances par semaine, avec une dure totale minimum de deux ans et que les thrapeutes ont besoin dun haut niveau de tolrance la frustration et dindpendance vis--vis de satisfactions narcissiques.
Psychothrapies brves
Les psychothrapies brves sont peu utilises en France. Il est ncessaire nanmoins de les dnir brivement car une grande partie des tudes dvaluation des rsultats des psychothrapies psychanalytiques se rfrent prcisment leur pratique. Par ailleurs, le lecteur trouvera dans leur prsentation la transposition clinique de diffrents aspects thoriques qui interviennent dans le droulement dune psychothrapie dynamique. Leurs indications (et contre-indications) trs prcisment dnies et leurs objectifs volontairement limits correspondent presque des cas dcole. On pourrait mme se demander (Gillieron, 1996) si chaque thrapeute na pas cr sa propre mthode en fonction de son conomie personnelle, en choisissant les
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patients correspondants. Elles varient des formes les plus directives et centres sur lvnement (Bellak et Small, 1965 ; Horowitz et coll., 1984), jusqu celles qui sont plus typiquement interprtatives et centres sur la personnalit (Davanloo, 1978 ; Sifneos, 1981). Ursano et Hales (1986) distinguent ainsi cinq catgories de psychothrapies psychodynamiques brves, auxquelles il faut ajouter celles de Strupp et Binder (1984) et les psychothrapies interpersonnelles psychodynamiques, ainsi que linvestigation psychodynamique brve de Gillieron (1996). Concernant la psychothrapie focale de David Malan, lve de Balint (Tavistock Group ; Malan, 1980), et dont lindication est un conit interne prsent depuis lenfance, le dbut du traitement est prcd dune phase dvaluation trs importante. Celle-ci concerne notamment la congruence entre le conit actuel et le noyau ou le conit de lenfance. Lidentication des facteurs prcipitants, des expriences traumatiques prcoces ou de patterns rptitifs conduit la dnition du conit interne qui doit tre le point focal du traitement. Plus grande est la probabilit que laire de conit se manifeste au cours du transfert, plus le rsultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation actuelle et la relation passe) conduit la restauration de la sant du patient. Les critres dexclusion concernent diffrents troubles : tentative de suicide, toxicomanie, hospitalisation long terme, plus dune srie dlectro-convulsivo-thrapie (ECT), alcoolisme chronique, symptmes obsessionnels svres chroniques avec incapacit, symptmes phobiques svres, importants passages lacte dautodestruction ou de violence. Les patients sont galement exclus de la psychothrapie focale si le thrapeute anticipe certaines aires de problmes telles que : impossibilit de contact avec le patient ; ncessit de travail prolong pour gnrer la motivation du patient ; ncessit de travail prolong pour pntrer des dfenses rigides ; invitable implication dans des questions complexes ou situes profondment ; dpendance svre ou autre forme de transfert intense non favorable (tentative permanente de dtruire le cadre thrapeutique, par exemple) ; intensication anticipe de troubles dpressifs ou psychotiques. Le nombre de sances recommand est gnralement de 30, et mme de 20 pour les patients avec un rsultat favorable. Dans quelques cas publis, la thrapie a t tendue un an. La psychothrapie brve par provocation danxit de Sifneos au Massachusetts general hospital de Boston (Sifneos, 1966), se concentre exclusivement sur le conit dipien. Durant la phase initiale du traitement, le thrapeute doit tablir un bon rapport avec le patient an de crer une bonne alliance thrapeutique. Le thrapeute utilise des confrontations provoquant lanxit pour clarier les questions qui concernent le patient propos de la situation de sa vie prcoce et du conit actuel. Lutilisation de confrontations dans une perspective dattaque directe des dfenses du patient distingue cette catgorie de psychothrapie des autres psychothrapies court terme. Le patient doit avoir une intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une
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relation signicative avec une autre personne durant sa vie. Ce critre tend exclure les patients prsentant des troubles narcissiques. De plus, le patient doit tre trs motiv pour changer et non seulement pour obtenir une rduction des symptmes et exprimer une plainte principale spcique. Durant lvaluation, il doit se montrer capable dinteragir avec le psychiatre qui lvalue, dexprimer ses sentiments et de montrer une certaine exibilit. La motivation est dnie comme la capacit du patient reconnatre la nature psychologique de ses symptmes, une tendance lintrospection et une honntet par rapport aux difficults motionnelles, ainsi quune volont de participer la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosit, une volont de changer, une volont de faire des sacrices raisonnables et une attente raliste des rsultats de la psychothrapie. Les traitements par provocation danxit comportent gnralement de 12 16 sances, et ne vont jamais au del de 20 sances. Les sances durent 45 minutes. La psychothrapie en temps limit de Mann et Golman (1982) est gnralement prcde de 2 4 sances dvaluation avant de commencer vritablement. Ces sances sont consacres formuler au patient sa problmatique centrale, et spcier le contrat thrapeutique et le but de la thrapie. Mann et Golman utilisent les techniques classiques de psychothrapie psychanalytique : analyse des dfenses, interprtation du transfert et reconstruction gntique (dveloppementale). Les critres dexclusion sont la dpression grave, la psychose aigu, une organisation de la personnalit borderline et lincapacit didentier une question centrale. Ultrieurement, Mann et Golman ont ajout ces critres la force du moi . Les patients qui ont de la difficult sengager et se dsengager rapidement du traitement sont exclus. Cela concerne les patients schizodes, certains patients obsessionnels, certains patients narcissiques et certains patients dpressifs qui ne sont pas capables de former une alliance thrapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne tolrent pas facilement la perte. La psychothrapie est limite un total de 12 heures de traitement, distribues selon les besoins du patient. Elle peut se drouler sous la forme de sances hebdomadaires dune demi-heure pendant 24 semaines ou de sances dune heure deux fois par semaine pendant 6 semaines. La psychothrapie dynamique court terme et large focus de Davanloo (1978) sadresse aux patients avec un point central dipien, de perte ou multiple. En particulier, elle sadresse aux patients souffrant de nvroses obsessionnelles et autres nvroses. Ses donnes indiquent que 30 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques peut bncier de ce mode de traitement. Le premier entretien est consacr la formulation dune valuation diagnostique clinique, dynamique et gntique, ainsi que des possibilits thrapeutiques. Le traitement comprend entre 5 et 40 sances, selon laire de conit du patient (dipienne versus focus multiple). En gnral, les traitements durent de 15 25 sances. Il nest pas
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recommand de situer une date de terminaison spcique, mais plutt de dire clairement au patient que le traitement sera court. Des priodes de temps plus courtes (5 15 sances) sont choisies pour des patients avec un conit essentiellement dipien, des dures plus longues (de 20 40 sances) pour des patients plus srieusement atteints. La psychothrapie adaptative brve est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur lidentication du pattern le plus inadapt et son lucidation dans les relations passes et actuelles, et tout particulirement dans la relation entre le patient et le thrapeute. Lobjectif est de rendre le patient capable de dvelopper une prise de conscience sur les origines et les dterminants de ce pattern, de faon produire des relations interpersonnelles mieux adaptes. La psychothrapie de Strupp et Binder (1984) porte sur les transactions interpersonnelles et se focalise sur une analyse linguistique du rcit de leurs relations en distinguant quatre catgories dactions : les actions propres, la raction des autres attendue, la raction des autres relle, les actions propres retournes contre soi. Les psychothrapies interpersonnelles (psychodynamiques) issues de lcole interpersonnelle de psychiatrie qui sest constitue avec Meyer et Stack Sullivan se concentrent sur les vnements interpersonnels plutt que sur les vnements intrapsychiques ou cognitifs. De ce fait, elles occupent une place un peu particulire, avec une approche thorique qui peut tre plutt dynamique ou cognitive. Dans son approche psychodynamique, cette psychothrapie interpersonnelle est troitement relie la perspective des relations dobjet : la comprhension des objets internes sappuie sur lanalyse des relations interpersonnelles actuelles du patient, incluant la relation avec le praticien. De plus, cette psychothrapie est particulirement attentive au retrait et au dtachement, aires qui sont rapportes des dfenses dans le modle psychodynamique. Cependant, le travail est centr sur les dcits interpersonnels plutt que sur le conit intrapsychique. Dans la technique de Gillieron (1996), linvestigation psychodynamique brve est centre sur les premiers entretiens de psychothrapie. Elle a pour objectif de mettre en vidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherch et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premires consquences sont de permettre au patient dlaborer une demande de soins adapte aux origines du conit, de renforcer lalliance thrapeutique et quelquefois de rsoudre la crise qui a amen le patient consulter (Lescourgues et coll., 2000). Traitements psychodynamiques de lenfant
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Le dveloppement de la psychanalyse a t trs diffrent dans ses applications chez ladulte et chez lenfant.
La premire analyse denfant a t celle du petit Hans entreprise par Freud en 1909 et les premiers dveloppements de la psychanalyse des enfants sont dus aux travaux dAnna Freud (1895-1982), de Mlanie Klein (1882-1960), de Spitz (1887-1974) et de Winnicott (1896-1971). Avant la n du XIXe sicle, les troubles mentaux de lenfant sont toujours rfrencs ceux de ladulte ; il ne leur est pas reconnu de vraie spcicit. Ce nest quaprs 1860 que des services sont rservs aux enfants et que des mesures pdagogiques sont mises place grce aux initiatives de certains psychiatres. En France, on peut dater le dbut de la psychiatrie infantile 1925 avec la cration de la clinique annexe de neuropsychiatrie (rue de Vaugirard Paris). Georges Heuyer, qui en a la charge, devient le rassembleur de tous ceux qui, venus de disciplines diverses, ont en commun le souci de lenfance inadapte. Il est le premier introduire la psychanalyse dans un service de pdopsychiatrie partir de 1926 tout en prenant en compte laspect psychosocial des troubles de lenfant. douard Richet (1890-1940) a galement jou un rle essentiel en introduisant la psychanalyse dans le domaine de la psychiatrie infantile, se refusant sparer la psychanalyse de la mdecine, de la psychologie et de la psychiatrie. Ainsi, une discipline nouvelle prend forme dans son manuel dtude, Le dveloppement psychiatrique de lenfant et de ladolescent quil nomme Psychopdeutique laquelle collaborent mdecins, pdagogues et psychologues. Il sy rfre la psychanalyse avec laquelle il prend nanmoins quelques distances. Georges Heuyer organise en 1937 la premire confrence internationale de psychiatrie de lenfant Paris dans le cadre de la Confrence internationale de lhygine mentale. En 1946 est cr le premier centre mdico-psycho-pdagogique (CMPP) au sein du lyce Claude Bernard. Il est construit sur le modle des centres de guidance infantile se dveloppant depuis les annes 1920 aux tats-Unis. Ce CMPP sappuie sur les prceptes dAnna Freud sur lducation psychanalytique avec un fonctionnement associant mdecins, psychologues et membres de lducation nationale. Le second est cr en 1949 par Henri Sauguet : cest lInstitut Claparde (prototype des CMPP actuels) fonctionnant avec une quipe multidisciplinaire (psychiatres, psychologues, assistantes sociales, rducateurs). Ces centres pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants inadapts mentaux. Leur existence sera officiellement reconnue en 1956. Les coles psychanalytiques ont largement discut la possibilit de raliser des psychanalyses chez lenfant. Anna Freud estime que lanalyse des enfants doit tre utilise uniquement dans les cas o les chances de gurison spontane sont faibles. Pour Mlanie Klein, les indications de la psychanalyse chez lenfant sont moins prcises et sopposent aux conceptions dAnna Freud. Elle signale quon ne doit pas hsiter pratiquer des cures psychanalytiques prcoces (avant lge de 3 ans). Mlanie Klein considre les jeux
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ANALYSE
de lenfant comme la traduction extrieure de ses fantasmes. Dans la situation psychanalytique, ils permettent une interprtation de son agressivit primordiale et de la culpabilit quelle dclenche. La distinction entre la psychanalyse authentique et les nombreuses psychothrapies qui sen inspirent est difficile tablir lorsquon traite lenfant. Par ailleurs, on ne peut sparer pour lenfant les techniques psychothrapiques des conceptions psychanalytiques. Beaucoup de psychanalystes mettent en uvre des psychothrapies courtes dont les principes et la technique sloignent des cures qui mritent le nom de psychanalyse. Cependant, dans leurs travaux les auteurs ne distinguent pas ncessairement la psychanalyse proprement dite et les psychothrapies psychanalytiques.
Procdures techniques : mthodes de la psychanalyse infantile
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Les conditions de prise de contact avec lenfant sont souvent dlicates car ce dernier peut se voir imposer par ses parents un traitement dont il ignore le but alors quil ne souffre pas de son propre comportement. Auprs de lenfant, le psychanalyste doit rechercher les moyens de crer le transfert. La mthode fondamentale que reprsente la rgle des associations libres chez ladulte ne peut sappliquer lenfant. Cest ainsi que la valeur symbolique du jeu de lenfant a t prise en considration. De mme, les diverses phases du jeu peuvent tre rapproches des diffrentes ides exprimes par ladulte au cours des associations libres. Ainsi le jeu devient linstrument de prdilection en psychothrapie, incluant les dessins, les jouets reprsentant tres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est galement un moyen pour lenfant de se dfendre contre les affects quil prouve dans la situation thrapeutique. Un des phnomnes les plus frquents observ en psychanalyse denfant est ce quon appelle lidentication narcissique . La comprhension du transfert et son expression mme sont le fruit de llaboration thrapeutique. On peut distinguer trois niveaux dintervention : le thrapeute, par sa prsence mme, contribue la structuration des lments du transfert ; par ses remarques et interventions, il fait ressortir auprs de lenfant les caractristiques de la situation de transfert ; enn, il peut interprter le transfert, cest--dire remonter de la situation actuelle, vcue avec lui, la situation passe, revcue en fonction des phnomnes rptitifs. Ces interprtations de transfert nont quune valeur laborative. Une tude approfondie de la situation de dpart est ncessaire et il convient dapprcier dans quelle mesure agressivit et angoisse, dterminant des rgressions, sous-tendent les symptmes pour lesquels lenfant est amen consulter. Quel que soit lge de lenfant et mme dans les analyses les plus prcoces (depuis lge de 2 ans et demi), lenfant vit ses relations avec ses parents en
donnant chacun deux un rle. La premire sance a souvent un rle capital. Il convient de montrer lenfant quil sagit l dun traitement et de lui en faire sentir la ncessit, non pas en fonction de ses symptmes mais en fonction des difficults quil a dans ses relations avec son entourage. Ce premier entretien permet, la plupart du temps, de dcider du type de matriel employer. Pendant tout le droulement du traitement, lattitude de lanalyste est la neutralit. Lanalyste peut intervenir de plusieurs faons : il sollicite des associations, soit sur le plan du jeu, soit sur le plan du langage ; par des interventions verbales discrtes, il peut souligner auprs de lenfant tel aspect du matriel et lui en rvler ainsi les points importants ; il peut rapprocher certains points dune mme sance ou de sances diffrentes, ou encore un dtail particulier dune sance dun vnement vcu par lenfant. Linterprtation vraie consiste en une lucidation dune position conictuelle qui a t revcue dans le transfert en lexplicitant en fonction du pass vcu du sujet. Dautres analystes denfants ne donnent pas seulement des interprtations du transfert, mais expliquent des situations extra-transfrentielles par des vnements passs du caractre conictuel et de tendance rptitive. Les sances doivent tre en principe frquentes. Dans les pays anglo-saxons ou dAmrique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 6 fois par semaine. En France, beaucoup considrent que 3 ou 4 sances hebdomadaires seraient indispensables, mais il est souvent impossible de conserver longtemps un tel rythme. Il est courant de voir des analyses denfants menes bien raison de 2 sances par semaine. La terminaison de lanalyse dtermine des phnomnes groups sous le nom de sevrage . Cette priode de sevrage est un vritable raccourci de lanalyse et doit permettre de montrer lenfant toutes les projections fantasmatiques et illusoires quil avait faites sur la personne de son analyste (Lebovici et coll., 1967). Les psychanalystes peuvent utiliser des mthodes psychothrapiques plus simples mais qui sont toutes inspires par la psychanalyse. On peut distinguer parmi les techniques psychothrapiques drives de la psychanalyse, tout en rappelant quelles sont toutes incluses dans la cure classique, les mthodes suivantes : la psychothrapie dexpression, qui fait essentiellement appel au jeu de lenfant. Le jeu men en prsence dun adulte a une fonction rgressive quil ne faut pas ngliger ; la psychothrapie relationnelle, qui joue un rle essentiel avec tous les enfants ;
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ANALYSE
les interprtations psychanalytiques, qui se placent dans le cadre des diffrentes interventions psychothrapiques qui ont toujours en vue la verbalisation des affects.
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Lvaluation des psychothrapies psychodynamiques, commence la n des annes 1910 (Coriat, 1917), sest systmatise ds 1930 ; les 592 analyses menes de 1920 1930 lInstitut psychanalytique (Fenichel, 1930) en sont lillustration. Le travail des quipes amricaines, puis europennes a conduit la ralisation dtudes empiriques scientiques concernant lapproche psychanalytique. Lanalyse ralise dans le cadre de cette expertise porte sur les donnes objectives recueillies en situation clinique. Cette recherche empirique ou naturaliste sapplique en tout premier lieu la dimension du soin o elle concerne en particulier les critres dindication, les effets thrapeutiques et les modes daction. Elle peut inclure dans ses paramtres certaines variables individuelles, interindividuelles et techniques. Il existe deux autres conceptions de la recherche en psychanalyse (LeuzingerBohleber, 2002 ; Widlcher, 2003) complmentaires de la premire. Lune delle concerne les processus mentaux, leurs enchanements dans le processus de la cure, tourne vers le progrs de cette dernire, elle sadresse galement un tiers, rel ou symbolique, personne ou institution, qui il est possible de rendre compte de cette exprience. Lautre porte sur les volutions techniques et conceptuelles au sein de la psychanalyse (origines et effets des diffrences), il sagit dune recherche planie avec des objectifs limits, prcis et bien dnis lavance. La ralit psychique et le transfert tant au premier plan pour le psychanalyste, il est difficile pour lui de se situer dans une position dobservateur externe ou admettre la prsence dun observateur (fut-ce un enregistrement). La pratique psychanalytique reposant sur un ensemble de modles, de techniques et de grilles de lecture, le psychanalyste peut avoir le sentiment quil est impossible de mesurer les volutions quelle vise. Cette pratique individuelle et adapte chaque patient, comment concevoir quelle puisse porter sur des groupes semblables ? De plus, la recherche scientique implique de pouvoir rexaminer les conclusions dune tude (par exemple, lusage et
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ANALYSE
leffet de linterprtation chez certaines catgories de patients) et donc de disposer dinstruments valids dans des dimensions trs qualitatives. La prsentation des rsultats des psychothrapies psychanalytiques est donc particulirement difficile surtout si lon veut sinscrire dans une dmarche comparative avec dautres approches psychothrapeutiques dont les objectifs ne sont pas identiques. La psychanalyse vise des changements profonds de la personne qui sexpriment diffrents niveaux. La gurison des symptmes nen constitue quun des aspects. Sa nalit gnrale (Glover et coll., 1937) rejoint la dnition de la sant mentale de lOMS (OMS, 2001) : La sant mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles mentaux. Il sagit dun tat de bientre dans lequel la personne peut se raliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer la vie de sa communaut. Les critres de jugement sur lesquels porte lvaluation de lefficacit des psychothrapies psychodynamiques vont donc naturellement inclure dautres dimensions que celles de lexistence ou de la disparition de traits pathologiques. Elles concernent le fonctionnement psychique de la personne et ses acquisitions (par exemple, lidentication, la capacit dinsight et de distanciation, lorganisation de sa personnalit, son autonomie psychique, lutilisation de ses capacits, la qualit de ses relations interpersonnelles, la possibilit et la nature de ses investissements). Les classications actuelles (CIM et DSM) se prtent difficilement la description dveloppementale et fonctionnelle les patients en psychothrapie dynamique. Ces classications privilgient une approche statique o les volutions et les transformations des pathologies peuvent ne pas apparatre. Trois types de difficults valuer les rsultats de psychothrapies psychodynamiques peuvent tre souligns : des difficults lies aux modalits propres de la pratique qui privilgient la singularit, lattention sur le monde interne du patient et ses expressions dans la cure ; des difficults pour la mise en place dune mthodologie qualitativement bonne qui permette dapprhender des changements diffrencis plusieurs niveaux et les facteurs qui les inuencent, notamment dans les psychothrapies longues ; des difficults dinterface avec dautres types de recherche dont les protocoles sont tablis partir de modles diffrents (administration dun traitement strictement dtermin sur un sujet globalement passif et valuation du rsultat sur un symptme cible ou une pathologie bien dlimite) et valorisant les tudes de populations. Ces difficults pourraient conduire se poser les questions suivantes : 1) lvaluation des rsultats de la psychanalyse et de ses variantes (les psychothrapies psychodynamiques) est-elle vraiment utile et ncessaire ? 2) Est-elle possible : cest--dire, les principales difficults mthodologiques voques ci-dessus peuvent-elles tre rsolues ? 3) Existe-t-il une possibilit de comparaison avec dautres mthodes psychothrapiques ?
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Ds les annes 1940, Knight (1941) prcise que si la psychanalyse veut atteindre pleinement sa place de thrapie de valeur parmi les thrapeutiques mdicales, ses chefs de le doivent reconnatre la ncessit dexpliciter la technique utilise et les rsultats obtenus. Dans les annes 1990, plusieurs auteurs (Bachrach et coll., 1991 ; Barber et Lane, 1995) rappellent le dveloppement de nombreux traitements psychothrapeutiques (bass sur des modles comportementaux, biologiques, cognitifs, psychodynamiques, systmiques et sociaux) dans les dernires dcades et donc la ncessit de positionner lindication de la mthode psychanalytique dans un contexte o la psychothrapie est considre comme un traitement mdical. Cela implique que les symptmes soient le premier indicateur diffrentiel du traitement. Mais le dbat subsiste et pour dautres auteurs, la psychothrapie nest pas une simple application de technique pratique de faon prescrite pour arriver une n particulire. En outre, les rsultats se situent souvent ailleurs que l o ils sont attendus. Enn, plus rcemment, des auteurs (Fonagy, 1999 ; Sandell et coll., 2001 ; Leuzinger-Bohleber, 2002 ; Botella, 2003) ont soulign lintrt de la recherche empirique ou clinique de dmonstration (diffrente de la recherche fondamentale dinvestigation du psychisme par la psychanalyse), susceptible : dtudier lefficacit thrapeutique de la psychanalyse et de montrer sa pertinence scientique ; de vrier la validit dune hypothse, dun concept ou dune notion controverse parmi les analystes ; de construire des interfaces de dialogue avec des disciplines proches (psychiatrie, psychologie, sciences cognitives, linguistique, sociologie et neurosciences).
Lvaluation des psychothrapies psychodynamiques est-elle possible et sur quelles bases ?

La question de savoir si une valuation des rsultats des psychothrapies psychanalytiques est possible a t aborde depuis que ces psychothrapies existent (Freud, 1916 ; Knight, 1941 ; Edelson, 1984 ; Shulman, 1990 ; Bachrach et coll., 1991 ; Krawitz, 1997 ; Waldron, 1997 ; Vaughan et coll., 2000). La difficult mthodologique de cette valuation est vidente. Les principaux lments de cette difficult souligns par les pionniers sont rcapituls dans le tableau 5.I. La qualit mthodologique des travaux raliss, loin dtre homogne, na cess de samliorer, tout particulirement depuis une vingtaine dannes. Barber et Lane (1995) distinguent quatre grandes tapes dans cette progression : des dtudes peu labores issues de cas uniques ; des revues quantitatives gnrales partir des rsultats dtudes de cas ; des tudes de recherche defficacit par rapport labsence de thrapie, dans un contexte de remise en
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ANALYSE
Utilit et ncessit de lvaluation des psychothrapies psychodynamiques ?
Tableau 5.I : Rexions mthodologiques des pionniers concernant lvaluation des psychothrapies psychodynamiques
Freud, 1916 Difficult de lvaluation statistique cause de la disparit des cas, de lintervalle trop rduit entre lvaluation et la n de la thrapie pour affirmer quil sagit de gurisons durables, de lidentication potentielle des cas publis, de lirrationalit qui accompagne ce qui concerne la thrapeutique. Il est essentiel de considrer le type de cas qui correspond le mieux la psychanalyse, de dnir des critres permettant de dnir la gurison dans ces diffrents types de cas, la dure du traitement et comment les rsultats sont analyss. Sur quels critres mener lvaluation ?
Coriat, 1917
Jones, 1936
Alexander, 1937 Il existe de nombreuses difficults pour lvaluation : - la dure longue des traitements psychanalytiques - la difficult denregistrer des centaines de donnes et des centaines dheures passes avec des patients varis - le caractre moins tangible des symptmes en psychopathologie, leur importance secondaire par rapport des dsordres encore moins tangibles de la personnalit - la disparition de symptmes manifestes et bien dnis ne peut tre utilise comme un signe de rsultat que dans un nombre limit de cas - les critres pour juger les rsultats thrapeutiques sont ncessairement vagues et abstraits et requirent un jugement subtil et expert - les critres standard dun tel jugement manquent - les cas traits par la psychanalyse sont trs complexes et diversis, et incluent souvent un grand nombre dentits diagnostiques - les cas dans une catgorie diagnostique peuvent prsenter diffrents niveaux de svrit Knight, 1941 La psychanalyse peut tre (et est) utilise par des analystes avec diffrents degrs dexprience et de comptence. Elle reste une procdure thrapeutique relativement non standardise. Tout rapport des rsultats thrapeutiques est ainsi issu de diffrents individus psychanalystes ayant des degrs dexprience et dhabilet technique diffrents avec des cas de svrit diffrente. Concernant la nosologie, comment situer les cas mixtes ?
question globale de lefficacit de la psychanalyse ; des tudes de recherche sur lefficacit beaucoup plus sophistiques. En rsum, les tudes ralises ont apport une rponse positive la possibilit de mesurer les effets dun traitement psychothrapique dorientation psychanalytique, non seulement de faon gnrale, mais en prcisant certains aspects spciques. Ce processus est cependant loin dtre achev et quatre points mritent dtre particulirement discuts : les dimensions values et les relations entre classications ; les variables impliques dans les rsultats (spciques et non spciques) ; la possibilit de raliser des tudes defficacit dans le cadre des psychothrapies longues ; les critres actuels dune recherche qualitativement bonne. Dimensions values et relations entre classications Pour le psychodynamicien, les troubles constituent le degr extrme de lexpression dun dysfonctionnement global du psychisme. Ce dysfonctionnement relve de diffrentes causes qui interagissent. Schmatiquement, elles
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sont de trois ordres : dveloppemental, traumatique et conictuel (intrapsychique). Ainsi, interviennent des degrs divers dans le dclenchement dun trouble les vnements psychologiques de la premire enfance (et mme quelquefois antrieurs) dans leur cadre dinteraction sociale, leur ractivation par une situation actuelle (perue suivant une ralit psychique dont les traits dominants sont propres chaque individu), et les conits intrapsychiques issus de relations avec le monde externe et avec les pulsions internes (en particulier sexuelles). Cette perspective acquiert toute sa valeur que si lon prend galement en compte les consquences en cascade lies chacune des causes. Ainsi, les conditions particulires qui perturbent et marquent le dveloppement de la personne peuvent sexprimer trs prcocement par une altration de la reprsentation et de la diffrenciation de soi, et de la possibilit dtablir des relations dobjet de qualit. Dans les cas les plus graves, ce dfaut nuit linsertion sociale et produit de nouveaux dsordres psychologiques, malgr la mise en place de mcanismes de dfense et de tentatives dadaptation plus ou moins pathologiques, comme le retrait et lvitement des relations affectives chez les patients borderline (Paris et coll., 1987 ; Stone, 1987). Dans les cas habituels, la difficult de la personne rsoudre les tches prsentes par le monde interne et par le monde externe peut sexprimer dans une nvrose de caractre qui peut se dnir comme une constellation typique de traits qui caractrisent une personne particulire. Ces traits peuvent tre exacerbs dans certaines situations difficiles jusqu constituer une organisation pathologique de lensemble de la personnalit. Quand ils ne permettent plus la personne de prendre en main les exigences auxquelles elle est soumise, des symptmes peuvent apparatre (Wilczek, 1998). Dans la psychothrapie dynamique, on considre lamlioration comme le rsultat de la rsolution dun conit psychique et/ou dun dcit dveloppemental. Dans ce cas, il sagit dun vritable changement de la structure psychique.
Place et limites de lvaluation symptomatique dans les tudes defficacit
Les symptmes dappel et le syndrome clinique qui les runit ne constituent quun des aspects ( la partie visible de liceberg ) du diagnostic qutablit le psychothrapeute psychodynamicien quand il rencontre un patient pour envisager avec lui une psychothrapie. Son valuation concerne galement la structuration du moi, les mcanismes de dfense, la conscience de la ralit psychique, la relation laffect, lestime de soi, la qualit des relations interpersonnelles{ Pour ces diffrentes raisons, il nest pas vident que ce soit lamlioration symptomatique qui soit la mesure la plus pertinente prendre en compte lorsque lon veut valuer les rsultats dune psychothrapie psychodynamique. Cest cependant un aspect qui ne peut tre nglig : dune part, la psychothrapie psychanalytique est incluse dans le champ des traitements mdicaux
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ANALYSE
(qui se rfrent la notion de symptmes et de maladie) ; dautre part, lattente des patients est aussi dobtenir un soulagement de leur souffrance et de leurs symptmes, sans quils ignorent pour autant que ces aspects ne constituent quune partie de leurs problmes. Par ailleurs, il faut bien reconnatre que la mesure des symptmes est beaucoup plus simple que celle des fonctionnements mentaux humains et de leur organisation temporaire. Ce caractre ncessaire des mesures symptomatiques et nosographiques ne doit pas faire mconnatre pour autant leurs limites. Elles ont souvent t critiques comme tant trop globales, mais galement trop centres sur une symptomatologie particulire. Cette approche limine de fait laspect constructif et maturatif de la psychothrapie (Goin et coll., 1995) et limite linformation sur la composition complexe des changements qui peuvent sy produire (Hoglend et coll., 2000). Rappelons les cinq buts de la thrapie psychanalytique tels quils ont t rsums par Knight (1941) partir des conclusions du congrs international de Marienbad (1936) : gurison symptomatique, cest--dire libert relative avec ou diminution signicative des peurs, dtresses, inhibitions et dysfonctionnements handicapants ou libert relative par rapport eux ; production accrue, avec une capacit amliore dutiliser ses nergies agressives dans le travail ; amlioration de lentente et du plaisir dans sa vie sexuelle ; amlioration des relations interpersonnelles, moins ambivalentes, plus consistantes et loyales ; acquisition dune conscience suffisante pour prendre en main les conits psychologiques ordinaires et les stress raisonnables de la ralit.
Concordance entre les diffrentes approches diagnostiques
La concordance entre traits psychopathologiques, fonctionnement psychodynamique et symptmes psychiatriques est une question complexe. Dabord, elle est susceptible dvoluer au cours dune psychothrapie (Jones, in Knight, 1941). Ensuite, la normalit ne sidentie pas labsence de symptmes : il est par exemple dobservation commune que certains patients obtiennent une rduction symptomatique en rduisant certaines activits essentielles de leur vie. Enn, le degr de sant ou de maladie psychologique ne correspond pas troitement aux catgories diagnostiques ; chacun des principaux diagnostics prsente un large ventail de svrit psychiatrique. Mme un diagnostic de psychose recouvre des niveaux de sant-maladie psychologique trs diffrents (Luborsky et coll., 1993). Une autre difficult se situe au niveau de la dnition nosologique. Dans la pratique clinique, celle-ci se heurte constamment avec le problme de savoir o situer les cas mixtes . Comment classer par exemple une personne
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prsentant un caractre obsessionnel rigide avec de fortes tendances paranodes et un tat danxit pour lequel elle consulte, et aussi quelques symptmes psychognes quelle attribue une vre tropicale survenue quelques annes plus tt ? (Knight, 1941). Il existe galement un problme de convergence entre les rsultats issus de diffrents niveaux et modes dvaluation diagnostique. Plusieurs tudes ont port sur cette question. Wilczek et coll. (1997) ont compar le diagnostic DSM et le diagnostic psychodynamique dans une population de 55 patients ayant sollicit un traitement et pour lesquels une indication de psychothrapie avait t pose. Ces patients ont t valus dune part laide du DSM-III-R (axes I : troubles nosologiques, II : troubles de la personnalit et V : fonctionnement global), et dautre part laide de deux chelles, lune de caractre psychodynamique (Karolinska psychodynamic prole, KAPP) et lautre de personnalit (Karolinska scales of personality, KSP), considre plutt sous une rfrence biologique. Les patients avec diagnostic DSM (n = 30) souffraient pour la plupart de dpression. Les traits psychologiques les plus vidents apparaissant avec la KAPP concernaient la relation avec les affects agressifs (inhibition), la dpendance et la sparation, la tolrance la frustration et le contrle de limpulsivit. Un autre aspect concernait les troubles des relations interpersonnelles (difficult des relations intimes et rciproques ; capacit de vivre le conit et lambivalence), galement corrls aux troubles DSM et au fonctionnement gnral (global assessment of functioning scale, GAF). Un dernier aspect concernait les sous-chelles Dpendance et sparation , Conceptions de lapparence corporelle , et leur signication pour lestime de soi, qui tait corrle des scores levs au DSM et bas au GAF. Ce rsultat peut tre interprt comme une raction dpressive et un fonctionnement global perturb conscutifs un deuil narcissique. Cette tude fait apparatre que des approches diagnostiques trs diffrentes peuvent non seulement savrer complmentaires, mais introduire des donnes nouvelles par les corrlations quelles rvlent. Certains auteurs (Goin et coll., 1995) indiquent que certains instruments peuvent tre plus sensibles que dautres : lentretien semi-structur de McGlashan (MSI) met en vidence des dimensions (volution des capacits mtalinguistiques et de distanciation par rapport ltat affectif) qui ne sont pas dtectables par la SCL-90 (dtresse symptomatique) mme si les changements rvls vont dans la mme direction. Dautre part, si globalement lensemble des patients est amlior dans cette tude, de fortes diffrences interindividuelles, apparaissent dans le droulement de lvolution. Ltude de Hoglend et coll. (2000) utilise un instrument regroupant cinq souschelles cotes de 1 100 et portant sur : (1) la qualit des relations amicales et familiales ; (2) les relations sentimentales et sexuelles ; (3) la tolrance affective ; (4) linsight et (5) la rsolution des problmes et la capacit adaptative. Cette tude concerne 50 patients dont les diagnostics laxe I du
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ANALYSE
DSM-IV taient pour la plupart des troubles de ladaptation, des troubles anxieux et dpressifs ; environ la moiti dentre eux prsentaient un ou plusieurs troubles de laxe II. Leur fonctionnement global a t valu partir du GAF et ils ont galement rempli la SCL-90 ainsi que de nombreux autres autoquestionnaires. Un an aprs le dbut de la psychothrapie, les changements observs chez la plupart des patients se sont situs dans les dimensions de linsight et de la tolrance affective. Les chelles se sont rvles discriminatives par rapport aux mesures de changement issues de mesures gnrales de symptmes, et suffisamment nes pour mesurer des changements statistiquement signicatifs au cours dune psychothrapie brve. partir du concept de sant-maladie psychologique, Luborsky (1975) a mis au point lchelle de sant-maladie (HSRS) et ses drivs (GAS ou GAF). tablie partir de 24 cas classs selon leur gravit avec un score de 1 100, cette chelle permet au clinicien de situer ses patients par rapport ces cas types en cotant les capacits dautonomie, la gravit des symptmes, le degr de dtresse subjective, les consquences de ltat du patient sur son entourage, lutilisation de ses capacits personnelles, la qualit de ses relations personnelles, lampleur et la profondeur de ses intrts. Une revue portant sur plus de 80 tudes (1993) fait apparatre que la sant-maladie psychologique nest que modrment corrle aux diagnostics psychiatriques et que le niveau initial de sant-maladie psychologique est un facteur prdictif du rsultat obtenu avec des psychothrapies dynamiques et dautres types de psychothrapie.
Autres instruments dvaluation des changements psychodynamiques
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Pour complter les mesures symptomatiques et nosologiques, diffrents chercheurs (Kernberg, 1973 ; Malan, 1973 ; Luborsky, 1975 ; Horowitz et coll., 1986) ont conu des mesures susceptibles dapprhender les fonctionnements psychiques et leur volution au cours dun traitement psychothrapique. Les premiers projets reposaient sur des recueils de donnes et des instruments non standardiss ; des instruments mieux adapts ont ensuite t labors. Ainsi, diffrentes tudes ont associ des dimensions gnrales (variables dmographiques et sanitaires) lvaluation des symptmes (recherchs dans une pathologie spcique ou systmatiquement), lvaluation du fonctionnement personnel (en particulier concernant les relations sociales et les passages lacte), et des mesures sur les dimensions dacquisition telles que la construction du soi, la maturation, la conscience et la prise en compte des conits de la ralit, la qualit des relations dobjet, les capacits affectives, la ralisation dans le travail, ou laccs aux affects et leur intgration dans la personnalit (Monsen et coll., 1995). Des mcanismes de dfense, situs linterface entre sant et maladie (selon quils sont employs en association ou non avec dautres), peuvent constituer un lment diagnostic important (Lingiardi et coll., 1999).
Des chelles, comme lchelle des capacits psychologiques (DeWitt et coll., 1991 ; Sundin et coll., 1994), recherchent les capacits de vie et leurs qualits ainsi que des aspects de fonctionnement dfensif (dfenses tant comprises dans un sens large). Concernant les problmes interpersonnels qui constituent un des axes symptomatiques majeurs des patients qui commencent une psychothrapie, Horowitz et coll. ont dvelopp un autoquestionnaire dusage simple, lInventaire des problmes interpersonnels (Inventory of interpersonal problems (IIP ; Horowitz et coll., 1988). Les auteurs dmontrent la corrlation entre certains types de problmes interpersonnels et certains styles dattachement et sa valeur prdictive pour le rsultat dune psychothrapie brve (Horowitz et coll., 1993). partir dun corpus de 150 rves recueillis sur une priode de 5 ans chez une patiente atteinte de troubles graves de la personnalit avec par moments des ides de perscution et des rveils paniques, Thurin et coll. (1996) ont examin les fonctions potentielles des rves, leurs relations au conit central du patient et leur volution. Lobjectivation ne et polyaxiale du rve permet une valuation des changements du rveur par rapport ses problmatiques centrales et de sa capacit de les laborer au niveau cognitif. En rsum, des critres dvaluation autres que symptomatiques ou nosologiques peuvent tre pris en compte dans lvaluation des rsultats des thrapies psychodynamique et des instruments dvaluation des changements psychodynamiques ont t dvelopps. Ces instruments prsentent une plus grande sensibilit pour valuer les changements de la sant psychologique que ceux mesurant lvolution des symptmes. De nombreux auteurs soulignent la ncessit dassocier mesures de rsultats et de processus dans lvaluation du traitement. Cependant, des mesures rptes an de dtecter des effets spciques du traitement ont t peu utilises jusqu prsent. Une tude (Jones et coll., 1993) illustre propos dun cas de dpression comment le droulement du processus psychothrapique volue en fonction des interactions et des tats du thrapeute et du patient. Les principaux instruments dvaluation spcique lapproche psychodynamique sont rcapituls dans le tableau 5.II. Leurs caractristiques essentielles sont dcrites dans le tableau 5.III. Il est intressant de signaler le travail dun groupe de psychiatres franais (Gauthier, Odier et Souffir, paratre 2004) de lAssociation de sant mentale dans le XIIIe arrondissement (ASM 13, Paris) qui a mis au point une chelle dvaluation des tats psychotiques chroniques, base sur une comprhension psychanalytique de la pathologie mentale. Cette chelle repose sur une tude de lensemble de la situation du patient : tat clinique dtaill, situation sociale, impact des troubles sur la famille, rapport au systme de soins, tat physique. Elle sappuie sur des regroupements smiologiques de conduites, sur le reprage du fonctionnement mental, ainsi que sur
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ANALYSE
Tableau 5.II : Instruments dvaluation de lapproche psychodynamique

Instruments dvaluation des changements psychodynamiques Dimensions et aires psychologiques multiples McGlashan semistructured interview (MSI ; Goin et coll., 1995) chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000) Karolinska psychodynamic prole (KAPP ; Weinryb et Rssel, 1991) Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) Relations interpersonnelles Inventory of interpersonal problems circumex version (IIP) (Horowitz et coll., 1988 et 1993) Core conictual relationship theme (CCRT ; Luborsky, 1977) Adult attachment interview (AAI ; Main et coll., 1985) Tolrance affective (Monsen et coll., 1995) Mcanismes de dfense et capacits psychologiques Defense mechanism rating scale (DMRS ; Perry, 1991) Scales of psychological capacities (SPC ; DeWitt et coll., 1991) Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE) Interpretive and supportive technique scale (ISTS) utilisable pour lensemble des psychothrapies psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999) Specic therapeutic technique (STT) (Bogwald et coll., 1999) Mesure des interprtations de transfert (Bogwald et coll., 1999)
le relev des impressions des quipes de soins dans leur observation du patient lui-mme et de ses interactions avec son milieu familial et social. partir de la cotation de 85 patients par quatre juges en moyenne, la validit interjuges a t value et estime satisfaisante pour cette chelle. Lobjectif est de dcrire les volutions favorises par les diffrents traitements mis en uvre, moyen et long terme. Implication des variables spciques et non spciques dans les rsultats La contribution relative de variables spciques (les outils techniques du psychothrapeute) et de variables non spciques (les qualits inhrentes toute bonne relation humaine) dans le rsultat dune psychothrapie brve peut tre voque travers ltude contrle de Strupp et Hadley (1979). Une population relativement homogne de 49 tudiants de 17 24 ans dprims ou psychasthniques au MMPI, recrute par affiche et parmi les consultants du service de soin est cone dune part des psychothrapeutes professionnels dorientation psychanalytique et, dautre part, des enseignants slectionns sur la base de leur rputation pour leur empathie et la conance quils inspirent chez les tudiants. Le groupe contrle est constitu dtudiants sur liste dattente. La thrapie est limite 25 heures sur une priode de 3 4 mois, un rythme de 2 sances par semaine. Les rsultats montrent que les patients ayant une psychothrapie avec les professeurs prsentent, en moyenne, une amlioration signicativement aussi importante que les patients traits par des thrapeutes professionnels expriments.
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Instruments dvaluation du fonctionnement global et de la dtresse symptomatique HSRS chelle sant-maladie (Health-sickness rating scales [HSRS]) (Luborsky, 1962 ; Luborsky et Bachrach, 1974). Aprs avoir dtermin le niveau gnral de la sant de lindividu ( partir de notes{), un manuel contenant 24 illustrations de cas gradues sur une chelle 100 points est consult, et la cotation est ralise en dcidant si la personne en question est plus ou moins en bonne sant quun cas donn en illustration. chelle dvaluation globale ou de fonctionnement global (Global assessment scale [GAS], Endicott et coll., 1976, et Global assessment of functioning scale [GAF]). Adaptation allge de lHSRS. Incorpore laxe V du DSM-III-R. Comprend dix niveaux descriptifs et des poins dchelle allant de 1 100. Lchelle dajustement social (Social adjustment scale [SAS]) (Weissman, 1975) permet dvaluer le fonctionnement social et lactivit dans un large ventail de domaines incluant le travail lextrieur et la maison, les relations avec les partenaires, la famille et les amis. Cette chelle a une consistance particulire pour mesurer le rapport cot-efficacit dune psychothrapie (Krupnick et Pincus, 1992) La SCL-90-R (Symptom check list-90-revised, Derogatis, 1983) est un questionnaire 90 items de type Likert auto-administr. Derogatis a rapport une consistance interne allant de 0,77 0,90 et une dlit test-retest entre 0,80 et 0,90 sur un intervalle dune semaine. La SCL-90 est conue pour mesurer 9 aires majeures de dtresse symptomatique : somatisation, sensibilit interpersonnelle, anxit, anxit phobique, trouble obsessionnel compulsif, dpression, hostilit-colre, idation paranode, et psychoticisme. LIndex de svrit globale de la SCL-90-R (GSI) peut tre utilis comme une mesure gnrale de ladaptation du patient. Instruments dvaluation des changements psychodynamiques MSI McGlashan semistructured interview (Goin et coll.,1995). Le MSI identie 32 aires psychologiques regroupes en huit dimensions dont lamlioration peut tre considre comme un but appropri de la psychothrapie psychodynamique. Ces aires incluent des catgories telles que la scurit de base, la capacit de sparation/individuation et la cohrence du sens de soi. chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000). Entretien semi-structur explorant cinq dimensions : relations interpersonnelles amicales et familiales, relations sentimentales et sexuelles, tolrance aux affects, insight, capacits dadaptation et de rsolution de problmes. Cotation de 1 100. Karolinska Psychodynamic Prole (Weinryb et Rssel, 1991 ; in Wilczek, 1998). Le KAPP est un instrument dvaluation bas sur la thorie psychanalytique qui value les modes relativement stables de fonctionnement mental et les traits de caractre, tels quils apparaissent dans la perception de soi et les relations interpersonnelles. Il est constitu de 18 sous-chelles sinscrivant dans sept dimensions. Dix-sept des sous-chelles sont un bas niveau dabstraction et pourraient tre considres comme reprsentant les traits de caractre ; la dernire sous-chelle se rfre au caractre comme organisation. Chaque sous-chelle est fournie avec une dnition et trois niveaux dnis. Deux niveaux additionnels intermdiaires peuvent tre utiliss, aboutissant une chelle en 5 points (1, 1,5, 2, 2,5 et 3). Sur toutes les sous-chelles, le niveau 1 reprsente le niveau le plus normal et le niveau 3 le moins normal. Le KAPP sest avr discriminer les patients avec ou sans diagnostic DSM. Il a un pouvoir prdictif par rapport la faon de ragir un vnement (opration chirurgicale). Core conictual relationship theme (Luborsky, 1976). Le CCRT tente de mesurer les conits relationnels et les patterns sur la base de trois composants : les souhaits envers les autres, les rponses des autres et les rponses du moi.
GAS ou GAF
SAS
SCL-90-R
ECPD
KAPP
CCRT
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ANALYSE
Tableau 5.III : Caractristiques des instruments dvaluation
Tableau 5.III (suite) : Caractristiques des instruments dvaluation

Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique PACS-SE ISTS TIRS Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy Interpretive and supportive technique scale utilisable pour lensemble des psychothrapies psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Therapist intervention rating system (Piper et coll., 1987). Chaque formulation de chaque thrapeute au cours de chaque sance est associe lune des neuf catgories qui vont du simple ( mm-hmm ) des interprtations complexes. Les cinq catgories les plus basse incluent de brves expressions, rexions, clarications, questions et directives qui ne font pas rfrence aux composantes dynamiques du patient telles que des souhaits, de lanxit ou des dfenses. Ainsi, elles sont dnies comme des interventions, mais pas comme des interprtations. Les quatre catgories suprieures font rfrence aux composantes dynamiques du patient et sont dnies comme des interprtations. Cette mthode ncessite 5 6 heures pour une sance de 50 min. Perception of technique scale (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Cette chelle est base sur la structure de lISTS ; ses 8 items retent les traits principaux des formes interprtatives et de soutien de la psychothrapie. Deux sous-chelles, reprsentant chaque forme de traitement, et une chelle complte inscrite dans la direction interprtative sont drives de la PTS. Aprs chaque sance, le thrapeute et le patient cotent indpendamment chacun des huit items suivant le degr avec lequel le thrapeute est parvenu produire ces traits. Les valuations sont faites sur une chelle de type Likert 5 points allant de 0 4. General interpersonnal skill (8 items). Outil dvaluation de la comptence qui mesure lhabilet gnrale du thrapeute dans une sance donne sur une chelle allant de 0 ( pas du tout ) 4 ( trs importante ). Les items tentent de mesurer les facteurs de qualit que les adhrents la majeure partie des modalits de psychothrapie agreraient, telles que Le thrapeute rpond au patient dune faon acceptable et comprhensible et les interventions du thrapeute paraissent signicatives et bien situes dans le temps . Specic therapeutic technique (Bogwald et coll., 1999). La STT est conue pour mesurer lusage spcique de la focalisation sur le transfert et son interprtation. Elle prsente une bonne dlit interjuges, mme au niveau de chaque item. Elle permet de distinguer deux groupes de traitement et possde donc une validit discriminative. Son utilisation ne concerne pas la mesure dautres interventions (par exemple de soutien ou dexploration). Instrument dvaluation de lalliance thrapeutique CALPAS La CALPAS est un autoquestionnaire 24 items qui mesure la force de lalliance thrapeutique patient-thrapeute. Suivant Gaston (1990), lalliance est une construction multidimensionnelle de quatre lments saisis par quatre sous-chelles de la CALPAS : la capacit du patient de travailler dlibrment dans la thrapie ; le lien affectif du patient avec le thrapeute ; la comprhension et limplication empathique du thrapeute ; laccord que partagent le patient et le thrapeute concernant les buts du traitement. Chaque item est cot sur une chelle Likert 6 points.
PTS
GIS
STT
Cette amlioration sest produite durant la priode de traitement et se maintient au moment de lvaluation de suivi ralise environ une anne aprs linclusion. Le groupe contrle manifeste galement une amlioration, mais elle tend tre moins importante que celle constate dans les groupes traits. Les auteurs attirent lattention sur le caractre relativement lger des troubles des patients, leur ge (favorable des volutions maturatives naturelles) et le fait que les psychothrapeutes professionnels navaient pas de comptence
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particulire dans les psychothrapies brves. Par ailleurs, ils ont constat une variabilit trs importante suivant les couples thrapeutiques : certains patients ont fait lexprience de bnces thrapeutiques considrables, dautres sont rests inchangs, certains montrant mme une dtrioration. Un examen plus prcis fait apparatre quil existe toutes sortes de combinaisons entre les variables du patient et celles du thrapeute, que celles-ci donnent naissance une relation particulire et un rsultat thrapeutique particulier. Il savre que les psychothrapeutes les plus professionnels ont eu une attitude nalement trs proche de celle des professeurs : ils ont eu moins tendance maintenir une distance interpersonnelle notable, couter respectueusement et interprter que leurs collgues plus jeunes. Limplication des patients tait galement importante et ctait avec eux que les psychothrapeutes professionnels avaient les meilleurs rsultats. A ces lments, il faut ajouter que les professeurs ont effectu leur travail thrapeutique sous la supervision dun staff de professionnels qui taient disponibles pour consultation et conseil en cas durgence. Waldron (1997) conrme les limites de cette tude : pas de rpartition au hasard des tudiants (les thrapeutes ont trait les tudiants cherchant de laide ; les professeurs ont trait les tudiants ayant rpondu par annonce) ; faible nombre par groupe rduisant la valeur statistique des rsultats ; slection sur des scores levs aux chelles MMPI de dpression, de psychasthnie, et dintroversion sociale ; choix de professeurs bien perus sur le campus ; dure rduite du traitement qui ne permettait pas dappliquer lensemble dune technique. Cette tude fait bien apparatre les biais dinterprtation que peuvent suggrer les rsultats dune recherche quand de nombreuses variables sont ignores ou mconnues.
tudes concernant le rle des facteurs spciques et non spciques dans le rsultat des psychothrapies psychodynamiques
Les tudes sur le rle de facteurs spciques et non spciques mettent en lumire la complexit des interactions entre diffrents lments : variables lies aux patients (notamment leurs reprsentations et leur pathologie), aux thrapeutes (notamment leur formation et leur exprience), linteraction patient-thrapeute, aux modalits des psychothrapies utilises. Nous en donnons quelques exemples. Savoir si les hommes et les femmes rpondent de faon similaire des formes diffrentes de psychothrapie est une question relativement absente de la littrature. Ogrodniczuk et coll. (2001) ont tudi leffet de deux formes de psychothrapie individuelle brve (interprtative et de soutien), dans une population de patients dont 67 % avaient reu un diagnostic de laxe I (dpression majeure 64 %, troubles de ladaptation 8 %, dysthymie 7 % et trouble panique 7 %) et 60 % un diagnostic de laxe II (trouble de la personnalit vitante 18 %, obsessionnel-compulsif 16 %, paranode 14 %, dpendant 11 % et borderline 10 %). Durant la priode de traitement, les patients,
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ANALYSE
quils soient de sexe masculin ou fminin, se sont amliors. Cependant, les patients hommes se sont amliors davantage avec la thrapie interprtative quavec la thrapie de soutien, alors que la situation inverse a t observe avec les patientes femmes. Au suivi, celles qui avaient suivi une psychothrapie interprtative navaient pas le mme rsultat quavec la psychothrapie de soutien, mme aprs 12 mois. Les auteurs suggrent que les patientes sont plus sensibles laspect collaboratif et personnel de leur relation avec le thrapeute, quil est important pour elles de pouvoir exposer leurs problmes et de recueillir des rponses qui soulignent linuence des circonstances extrieures sur leurs difficults actuelles (critres de la psychothrapie de soutien). loppos, les patients de sexe masculin prfrent une relation plus neutre avec le thrapeute et bncient davantage dinterventions qui encouragent lintrospection et lexamen dmotions inconfortables (critres de la psychothrapie interprtative). Dans ltude de Piper et coll. (1990), la qualit des relations dobjet (QRO), dnie comme une tendance de la personne tablir, sa vie durant, certaines sortes de relation avec les autres, a t explore en rfrence des critres caractrisant cinq niveaux de relation : gnitale, dipienne, obsessionnelle, dpressive et narcissique/borderline. Ces critres se rfraient aux manifestations comportementales, la rgulation de laffect, la rgulation de lestime de soi et aux antcdents. Les objectifs de ltude taient de rechercher le rle que pouvait avoir la qualit des relations dobjet, comme variable primaire indpendante, sur le rsultat dune psychothrapie brve (20 sances de 50 min, raison dune par semaine) portant sur les conits internes lis aux personnes importantes de la vie du patient. Les patients (144) ont fait lobjet de deux valuations initiales indpendantes : lune concernait leur diagnostic nosologique, lautre la QRO (haute ou basse). Concernant le diagnostic, ils souffraient essentiellement de troubles dpressifs, de ladaptation, et anxieux auxquels taient associs chez 35 % dentre eux des troubles de la personnalit. Les patients ont t ensuite rpartis entre un groupe psychothrapie et une liste dattente. Lexistence dun effet indpendant li la qualit des relations dobjet sur le rsultat de la psychothrapie na fait quapprocher la signication statistique. Quand les deux facteurs (psychothrapie dynamique brve et haute qualit des relations dobjet) taient combins, environ trois quarts des patients se dplaaient du niveau pathologique au niveau normal pour les trois mesures normatives (symptmes, dpression, anxit). Labsence de lun des facteurs tait associe avec des pourcentages plus faibles, et labsence des deux facteurs tait associe aux rsultats les plus faibles. Les auteurs ont demble envisag que cette variable (la qualit des relations dobjet) puisse tre implique dans lalliance thrapeutique, la capacit du psychothrapeute de maintenir un objectif et la capacit du patient de travailler avec les interprtations.
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Concernant les attentes du patient, la qualit des relations dobjet et lalliance thrapeutique, les objectifs de Joyce et Piper (1998) taient
dvaluer : (1) les relations simples entre les reprsentations du patient et du thrapeute propos de la sance typique et lalliance thrapeutique ; (2) les relations entre ces reprsentations et le rsultat du traitement ; (3) lvolution des reprsentations au cours du traitement et sa valeur prdictive ; (4) les relations simples entre la reprsentation et lalliance ou le rsultat, face la prdiction produite par deux autres variables (le niveau de dveloppement des relations interpersonnelles et le niveau initial des symptmes dpressifs du patient). Cette tude a port sur 105 patients souffrant de troubles de laxe I pour 72 % (affectifs 27 %, anxieux 6,3 %, impulsivit 7,8 %) et de laxe II pour 27 % pour lesquels une indication de psychothrapie avait t pose par un service psychiatrique ambulatoire dun hpital universitaire. Les rsultats ont montr que les reprsentations du patient concernant lexprience de la thrapie taient fortement et directement relies la qualit de lalliance thrapeutique, et que les relations entre les reprsentations et le rsultat taient moins fortes mais restaient substantielles. Quant la qualit des relations dobjet et la dtresse lie la dpression, elles nintervenaient respectivement que peu ou pas du tout dans le rsultat. Ainsi, soutenue et encourage par le thrapeute, une alliance forte peut tre le fondement dun traitement russi quant ses rsultats. Concernant, les problmes interpersonnels et leur relation avec les styles dattachement, Horowitz et coll. (1993) ont tudis 36 patients traits dans une unit de soins ambulatoires par psychothrapie dynamique brve (20 sances). Les patients et les thrapeutes ont t invits aprs la dixime et la vingtime sance considrer de faon indpendante quels problmes avaient t abords et lesquels staient le plus amliors, en utilisant lInventaire des problmes interpersonnels (Horowitz, 1988). Cette tude montre que le type de problmes interpersonnels ou personnels constitue une variable prdictive du rsultat. Ainsi, les problmes de soumission amicale ( il est difficile pour moi de dire non une autre personne ) semblent plus faciles traiter avec la psychothrapie dynamique brve que les problmes de dominance hostile ( il est difficile pour moi de mengager long terme avec quelquun ou il mest difficile de faire conance quelquun ). De mme, la prdominance de problmes personnels (par rapport aux problmes interpersonnels) est un indice de difficult, et sans doute galement un indice diagnostique dans la dpression (anaclitique ou introjective). Les rsultats suggrent galement des relations entre le type de problmes interpersonnels dune personne et son style dattachement principal (scure, proccup, craintif, abandonnant). La difficult de certains patients dcrire clairement leur entourage serait galement un indice prdictif du rsultat de la psychothrapie. De nombreux travaux ont suggr que les facteurs thrapeutes pourraient jouer un rle important par rapport lissue de la thrapie, mais les tudes apportent des rsultats qui sont loin dtre homognes. Ltude de Strupp et
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ANALYSE
Hadley (1979), prcdemment voque, faisait apparatre que des pdagogues chaleureux pouvaient avoir des rsultats comparables ceux de psychanalystes chevronns, du moins dans une population qui ne leur tait pas trangre et dont la gravit de la pathologie tait modre. Bien quune riche littrature avance le rle de lempathie dans le rsultat de la psychothrapie, ce rle a t peu test objectivement. Dnie pour la premire fois par Freud en 1905, lempathie daprs Shafer (1959) est lexprience intrieure de partage et de comprhension de ltat psychologique momentan dune autre personne . Dans ltude de Free et coll. (1985), 59 sujets venus pour un traitement dans le centre ambulatoire du dpartement de psychiatrie de Cincinnati ont t adresss de faon randomise lun des treize thrapeutes rsidents (suivis par des superviseurs) pour une psychothrapie dynamique brve focale de 12 sances hebdomadaires. Une valuation de lempathie du thrapeute (dans le sens de la qualit de son attention, de sa comprhension et de ses interventions) a t effectue par les patients, les thrapeutes et les superviseurs (sans accord de cotation). La seule mesure dempathie corrle signicativement avec les mesures de rsultats (SCL-90-R, symptmes cibles et chelle sant-maladie) tait celle des patients, et seulement pour deux de ses variables (hostilit et qualit des relations interpersonnelles). Les auteurs considrent que les superviseurs taient plus sensibles lapproche gnrale des thrapeutes quaux processus intellectuels qui guidaient leurs interventions, alors que les patients y taient sans doute beaucoup plus sensibles. Ils recommandent lusage denregistrements audio ou vido en plus des prsentations traditionnelles bases sur des notes prises durant les sances. Diffrentes tudes ont montr un taux plus rduit de sorties prmatures de la psychothrapie avec des thrapeutes mieux forms. Ltude de Lastrico et coll. (1995) a compar un groupe de 59 psychothrapies analytiques menes par des psychothrapeutes en formation un groupe de 19 psychothrapies menes par des psychothrapeutes forms. Ces psychothrapies taient destines des patients prsentant pour 68,7 % dentre eux des troubles de laxe I (dpression majeure, troubles anxieux) et pour 30 % de laxe II (borderline). Un an aprs lentre dans ltude, le taux dinterruption prcoce de la psychothrapie par les patients tait de 40,1 % dans le groupe suivi par des psychothrapeutes en formation et de 16,7 % dans le groupe suivi par des psychothrapeutes forms. Les traitements ont majoritairement eu une volution favorable ; cependant, le nombre de succs thrapeutiques a t nettement suprieur dans le groupe de patients cons des psychothrapeutes forms. Cette discrimination stablit nettement aprs la sixime sance ; un des facteurs y contribuant pourrait tre la relative svrit clinique des patients traits.
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Ltude dAapro et coll. (1994) mene partir du mme centre et portant sur 291 sujets prsentant des troubles semblables ceux prcdemment dcrits
montrait galement que les psychothrapies interrompues avaient t effectues par des thrapeutes ayant moins dexprience (2,7 ans versus 6,7 ans de formation), alors que la gravit de lanxit et de la dpression nentrait pas en compte dans le rsultat. Les conduites addictives, antisociales ou alcooliques, les attitudes manipulatrices, limpulsivit constituaient des facteurs prdictifs dabandon prmatur, alors quen revanche lautodprciation, la motivation pour la psychothrapie et les capacits dintrospection constituaient des facteurs favorables. Lalliance aidante de type II (AA2 nous travaillons ensemble, mon thrapeute et moi ) tait clairement corrle lvolution favorable, ainsi que lauthenticit du thrapeute (au sens rogrien du terme). Concernant les variables techniques, Barber et coll. (1996) ont voulu tester si ladhsion et la comptence pour une technique spcique de psychothrapie brve la psychothrapie de soutien-expression (et interprtation) taient associes des changements au-del des variables du patient. Ltude a port sur 29 patients ayant reu un diagnostic de dpression (Research diagnostic criteria) deux reprises dans un intervalle dune semaine. Les enregistrements de la troisime sance ont t valus partir de la Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE). Il sagit dune chelle 45 items qui mesure jusqu quel point les recommandations pour les interventions thrapeutiques ont t suivies durant une sance. Trois autres instruments ont t utiliss : lautoquestionnaire de lalliance aidante, le Beck depression inventory (BDI) et lchelle sant-maladie (HSRS). Lapplication simple (quantitative) des techniques de soutien et dexpression na eu aucun effet. En revanche, lapplication relativement comptente des techniques dexpression-interprtation prdisait une rduction consquente de la dpression, ce qui ntait pas le cas pour les techniques de soutien. Le rle de lalliance sest rvl faible (diffrence avec ladhsion). Dans ltude de Ogrodniczuk et Piper (1999), utilisant un instrument (Interpretive and supportive technique scale ISTS ) destin tre bref, able et aisment applicable aux diffrentes formes de psychothrapie, les associations ont t recherches entre ladhsion (et son niveau) un protocole thrapeutique, le dveloppement de lalliance thrapeutique et les rsultats de deux formes de psychothrapie psychodynamique brve (soutenante et interprtative, 20 sances de 50 min). Elle a port sur 144 patients ayant reu un diagnostic DSM-III-R de laxe I pour 63 % (61 % avaient des troubles de lhumeur, dont 80 % une dpression majeure, 7 % un trouble de ladaptation) et/ou de laxe II pour 60 % (29 % de personnalit vitante, 24 % de trouble obsessionnel-compulsif, 22 %de borderline et 22 % de paranode). Ladhsion la technique thrapeutique (interprtative ou de soutien) apparat signicativement associe avec lalliance thrapeutique dans la psychothrapie dynamique brve mais na, en revanche quune relation minimale avec le rsultat de la thrapie. Les auteurs envisagent plusieurs explications pour ce rsultat : limportance des facteurs non spciques (relation daide, explication convaincante et feed-back) ; ladhsion trop rigide
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la technique, qui peut tre contre-productive ; la possibilit que seules certaines interventions techniques comme linterprtation ou la rsolution de problmes aient un effet favorable, interventions noyes ici parmi dautres beaucoup plus accessoires ; enn, les limites du manuel. Ltude de Crits-Christoph et coll. (1988) porte sur un aspect encore plus prcis de la comptence technique, savoir la pertinence des interprtations dans le cadre de la psychothrapie dynamique de 43 patients ayant pour la plupart reu un diagnostic de trouble dysthymique, anxit gnralise ou de troubles de la personnalit. La notion de pertinence recouvrait ici le degr de congruence entre le contenu des thmes conictuels centraux du patient (tablis partir de la mthode du Core conictual relationship theme CCRT ) (Luborsky, 1977 et 1986) et les interventions du thrapeute, transcrites et cotes par deux juges. Une relation statistiquement signicative et modrment forte a t trouve entre linterprtation pertinente (formulation du souhait inconscient du patient, du conit dans les relations interpersonnelles types et de son effet rapport des expriences de vie similaires) et le rsultat du traitement. Il na pas t mis en vidence de relation entre la pertinence des interprtations et la qualit de lalliance thrapeutique, rsultat surprenant tant donn quune alliance solide est souvent ncessaire pour que les patients tolrent et utilisent les interprtations. Ltude de McCullough et coll. (1991) a pris en compte leffet que linterprtation du psychothrapeute produisait chez le patient. Ce qui tait prdictif du rsultat tait bien davantage la frquence et le type des rponses affectives quapportait le patient dans les trois minutes qui suivaient lintervention du psychothrapeute que la nature de linterprtation. Si cette rponse tait une raction essentiellement dfensive, le rsultat serait ngatif, sil sagissait dun mouvement affectif positif, il serait positif. Cet effet de linterprtation, partir du mouvement affectif quelle produit, suggre quun thrapeute devrait modier son approche quand un patient montre une trop grande tendance des rponses dfensives ses interventions. Inversement, quand les interprtations patient-thrapeute sont suivies dun affect positif, le thrapeute devrait logiquement considrer quil est sur la bonne voie. Concernant lalliance thrapeutique et lamlioration prcoce, Alexander et French (1946) ont suggr que lexprience motionnelle corrective produite par un thrapeute chaleureux, attentif, comprhensif et dvou tait favorable la cure thrapeutique. Luborsky (1984) a galement propos que lalliance thrapeutique soit un des trois facteurs curatifs de la psychothrapie. Mais comment se construit cette alliance thrapeutique ? Nous avons vu quelle pouvait dpendre des reprsentations du patient et de facteurs lis au thrapeute. En revanche, laction de facteurs plus techniques na pas reu de vritable conrmation. Barber et coll. (2000) ont voulu examiner le rle de lamlioration symptomatique prcoce dans la mise en place de lalliance
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thrapeutique, et secondairement le rsultat. Leur tude a port sur le traitement par psychothrapie dynamique de soutien-expression dun groupe de 86 patients prsentant des troubles anxieux gnraliss, une dpression chronique ou un trouble de la personnalit vitant ou obsessionnel-compulsif. Les rsultats suggrent que bien que lalliance prcoce puisse tre inuence par une amlioration symptomatique antrieure, elle reste dabord un lment prdictif signicatif dune amlioration ultrieure, mme quand le changement antrieur dans la dpression est partiellement absent. Du fait de la nature complexe des relations entre amlioration symptomatique et alliance dans le processus psychothrapique, il est probable que ces deux facteurs peuvent se renforcer mutuellement trs rapidement. En rsum, diffrentes tudes font apparatre linteraction de diffrentes variables dans les rsultats, plutt que leur action spcique. Il existe cependant des variables qui ont une valeur pronostique sur les rsultats du traitement dans la mesure o elles conditionnent sa mise en uvre et conduisent frquemment son interruption si elles ne sont pas prises en compte. Il sagit de la prparation au traitement, de la qualit initiale des relations dobjet et de la formation des psychothrapeutes. Ladaptation qualitative des interventions techniques est importante et le patient en est, consciemment et inconsciemment un bon tmoin (par ses ractions affectives). Possibilit de raliser des tudes dvaluation de lefficacit des psychothrapies longues Bien quayant fait lobjet dun investissement considrable en recherche, les traitements psychodynamiques longs nont donn lieu que trs rcemment des tudes de population mthodologiquement rigoureuses (Vaughan et coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001 ; Leuzinger-Bohleber, 2002). Les valuations ralises (revues dans Knight, 1941 ; Bachrach et coll., 1991 ; Barber et Lane, 1995) ont port tout dabord sur des tudes de cas, puis progressivement des tudes plus systmatiques ont t ralises sur des populations. Mene de 1954 1972, ltude Menninger tait une tentative ambitieuse (et la premire prospective) pour valuer lefficacit de la psychothrapie psychodynamique et de la psychanalyse. Elle a valu les effets long terme de la psychothrapie chez 42 patients borderline, prsentant des psychoses latentes ou des troubles graves du caractre (Wallerstein, 1986). Quatre domaines principaux ont t examins : les caractristiques des patients, les thrapeutes, les modalits du traitement et les facteurs denvironnement. Lvaluation initiale consistait en 10 entretiens psychiatriques, des entretiens avec les membres de la famille, une batterie complte de tests psychologiques ancrs sur la thorie psychanalytique de la psychologie du moi, et tait suivie denregistrements rguliers concernant le traitement en cours (impressions cliniques, rapports des superviseurs). Une nouvelle valuation tait conduite la n du traitement par des cliniciens seniors, puis de nouveau en priode de suivi 2 ou 3 ans aprs, jusqu des priodes de temps
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approchant 30 ans. Parmi lensemble des cas, 22 analyses et 22 psychothrapies furent slectionnes de faon alatoire. Ces patients taient trs gravement atteints, puisque prs de la moiti dentre eux avaient un score infrieur ou gal 40 (80 % = 60) lHSRS (chelle sant-maladie de Luborsky). Linformation issue des enregistrements des thrapeutes tait rsume dans un format standard saccordant avec les principes psychodynamiques et les rsultats ont port sur trois mesures : amlioration globale, rsolution du transfert et changement dans la constitution du moi. Plusieurs conclusions mergent de lensemble des rsultats (prsents dans 60 publications et 5 ouvrages) : la relation relle avec lanalyste joue un rle important et les vnements survenant pendant la situation analytique/thrapeutique sont souvent le pivot dune volution vers une amlioration ou une dgradation ; les patients svrement malades traits par des psychanalystes inexpriments nont pas obtenu de bons rsultats et de faon plus gnrale les thrapeutes hautement qualis ont eu plus de succs que les thrapeutes moins expriments ; les patients parvenant un changement substantiel montraient souvent des signes de changement structural, mais seuls certains dentre eux ont fait la preuve dune prise de conscience par rapport leurs conits centraux ; toutes les psychothrapies ont impliqu des lments de soutien ; le rsultat de la thrapie est hautement dpendant de la force du moi et du niveau danxit initiaux du patient (Kernberg, 1973). Les faiblesses de cette tude peuvent tre rsumes ainsi : les indications habituelles de la psychanalyse stricto sensu ont t largement dpasses, les niveaux de formation et dexprience des analystes taient trs htrognes, lchantillon tait de taille relativement faible. De plus, le mode de recueil des donnes a vari diffrentes priodes, les chercheurs connaissaient les diagnostics et les impressions des cliniciens concernant les patients sur lesquels ils faisaient leurs mesures. Par ailleurs, les valuateurs taient familiers avec la thrapie et prenaient en compte les variations de lapproche thrapeutique quand ils valuaient les rsultats. Enn, labsence de groupes de comparaison a rendu les rsultats dautant plus difficiles interprter que ces psychothrapies taient longues et que de nombreux facteurs pouvaient les avoir inuencs. De nombreuses universits amricaines et instituts psychanalytiques ont particip la recherche sur lefficacit de psychanalyses et psychothrapies longues en se centrant sur un aspect particulier. Ces travaux sont rsums dans le tableau 5.IV. En rsum, beaucoup dobstacles mthodologiques, lis la complexit des lments impliqus et labsence de dnitions oprationnelles de concepts usuels, ont ponctu la recherche sur lefficacit des psychothrapies psychanalytiques longues. Il en rsulte en premire approche beaucoup de travail pour peu de rsultats , du moins en termes de preuve de lefficacit des
Inuence de la dure du traitement sur le bnce Dveloppement des capacits dauto-analyse Caractristiques du patient et variables du traitement Mthodologie, dnition de concepts et dveloppement de mesures oprationnelles Facteurs spciques et non spciques tudes de processus, interactions patient-thrapeute Facteurs de sant Comparaison entre psychothrapies
Universit de Columbia, Institut psychanalytique de New York Institut psychanalytique de Boston Universit dAlberta Universit de Pennsylvanie Universits de Vanderbildt, de Michigan et de Pennsylvanie Universit de Chicago Universit John Hopkins Universit de Temple
traitements mens. Lincertitude ne porte pas sur la valeur des donnes, mais pour une bonne part sur le fait que les valuateurs utilisaient souvent des chelles dvaluation faites maison , de validit et abilit inconnues. Fisher et Greenberg (1996) ont rsum en six points les rserves mthodologiques grevant les diffrentes tudes qui viennent dtre brivement prsentes : conance totale sur des cas traits par un seul praticien ; manque de dmonstration quun traitement standard able (psychanalyse) a t rellement mis en place ; absence dun groupe contrle sans traitement ou trait autrement ; participation ltude de psychothrapeutes sans exprience ; pas de randomisation ; efficacit du traitement dduite dun taux de russite attribu par les thrapeutes ou issu de leurs notes. Le dveloppement de psychothrapies brves, focalises sur des problmes et des populations trs spciques, a indiscutablement aid lvolution des modles dvaluation des psychothrapies longues sans que pour autant leurs conclusions dans ce cadre prcis puissent leur tre gnralises. La conjonction de lanalyse seconde des tudes menes sur les psychothrapies long terme et des mthodes dveloppes pour les psychothrapies brves (qui se sont progressivement affines) permet denvisager comme possible (et ncessaire) lvaluation des psychanalyses et des psychothrapies psychanalytiques longues. Nous en donnons trois exemples. Leuzinger-Bohleber (2002) a coordonn en 1997 une recherche naturaliste mene linitiative de lAssociation psychanalytique allemande (DPV). Son objectif principal tait dtudier les apprciations rtrospectives des patients sur leur psychanalyse ou leur thrapie psychanalytique et leurs effets, 4 ans au moins aprs la terminaison (ces psychothrapies devaient stre produites durant une priode de 4 7 ans avant le dbut de ltude). Deux sortes de donnes ont t recherches : (1) extra-analytiques portant sur les symptmes, les changements dans la capacit de se confronter aux vnements de vie, lestime de soi, lhumeur, la satisfaction vis--vis de la vie, ainsi que sur
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Tableau 5.IV : Recherches spciques menes par les universits et instituts de psychanalyse amricains
lvaluation globale de leur thrapie, les volutions concernant leur travail et lutilisation des services de sant ; (2) analytiques valuant en particulier les ractions de transfert et de contre-transfert, les associations libres, et procdant des analyses de contenu orientes vers la thorie. Compte tenu du nombre important de patients concerns, deux mthodes de recueil des donnes ont t utilises : lentretien enregistr (129) et le questionnaire dtaill (159) ou semi-dtaill (401). Les entretiens (deux pour chaque ancien patient auxquels sajoutait un troisime avec lancien analyste) taient enregistrs et discuts par un groupe de recherche. Sur la base des informations disponibles, deux valuateurs estimaient le niveau de trouble au dbut du traitement et au moment o ltude de suivi stait mise en place partir de divers instruments. Un diagnostic tait tabli partir de la CIM-10 et confront celui pos par lancien analyste. Plus de 50 % des patients prsentaient des troubles nvrotiques, 6 % des troubles psychotiques. Les diagnostics multiples taient frquents, mettant en vidence des troubles psychosomatiques et psychopathologiques multiples. Lvolution la plus remarquable est que 84,3 % des anciens patients taient en ascension sociale. Par ailleurs, ils avaient internalis leur attitude analytique, se rendant par l capables de poursuivre le processus analytique aprs la n de leur cure. Dun point de vue qualitatif, il est apparu que les analystes avaient appliqu leur concepts thoriques au matriel clinique de manire prudente, souple et adapte. Les psychanalyses qui ont bien fonctionn sont celles o les analystes ont russi montrer de lempathie et sadapter de faon exible, ouverte et professionnelle aux besoins de leurs patients, plutt que dutiliser une technique oriente vers leurs propres convictions ou croyances. De nombreux analystes ont soulign quils considraient le diagnostic et le degr de perturbation comme moins dterminants que lobservation des potentiels du patient, par exemple de bonnes relations dobjet malgr dimportants traumatismes, des capacits de rexion sur soi partielles ou des signes de raction positive aux interprtations. Les tats limites, dont la mise en acte tait trs destructive, ont t traits avec un assez bon rsultat lorsque lanalyste lui-mme avait eu suffisamment de soutien personnel (sous la forme, par exemple, dune supervision). Dans le traitement des psychotiques, les analystes ont coopr avec une institution psychiatrique et ont utilis une technique modie (face--face, basse frquence). Cette recherche a dabord impliqu dobtenir laccord des psychanalystes, qui se sont prononcs 89 % en faveur de cette tude. La seconde tape a t de dterminer un chantillon reprsentatif de tous les patients en traitement psychanalytique de longue dure durant cette priode et na pas pos non plus de problme de recrutement (n = 401). Blomberg et coll. (2001) rapportent les rsultats dune tude mene en Sude de 1990 1998 sur lefficacit de la psychanalyse et de la psychothrapie analytique portant sur 418 patients (74 en psychanalyse, 331 en psychothrapie analytique dune dure de deux annes ou plus, et 13 en psychothrapies varies faible dose) et comporte deux groupes contrles, en bonne
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sant et normal (650 personnes). Les modalits du traitement, psychanalyse ou psychothrapie de longue dure, ont t choisies librement par les patients eux-mmes. Les mesures portaient sur trois types de variables : dpendance conomique (utilisation des services de sant, travail{) ; sant (symptmes, relations sociales, vision gnrale de la vie) partir de la SCL-90, de la SAS et de lchelle du sens de cohrence (Sence of coherence scale, SOCS) ; changements structurels internes et prise de conscience. Ces mesures taient compltes par un autoquestionnaire concernant lidentit thrapeutique des praticiens (cursus, exprience et orientation thrapeutique, reprsentations des facteurs de changement, style thrapeutique). Les rsultats font apparatre une rduction importante des symptmes la SCL-90. Cependant, alors que le groupe de psychothrapie na atteint quun niveau lgrement infrieur la ligne de signication clinique, le groupe danalyse a approch de prs la valeur moyenne du groupe normal. Concernant la SAS, le dveloppement de lajustement social (relativement faible) tait pratiquement le mme quun patient fut en psychothrapie ou en psychanalyse. Il ntait pas homogne, lchelle concernant le travail samliorant beaucoup, alors que les chelles portant sur les relations avec les proches (parents, proches parents, famille tendue) nvoluaient pratiquement pas. Concernant le facteur thrapeute , il est apparu que les thrapeutes plus gs obtenaient de meilleurs rsultats avec leurs patients, indpendamment du sexe du thrapeute ou du patient, et indpendamment du fait quil sagisse dune psychanalyse ou dune psychothrapie. propos de leur style, lattitude classique psychanalytique (importance majeure accorde la neutralit technique et linsight) nest pas optimale, au moins du point de vue des rsultats sur les symptmes, pour les patients en psychothrapie. Vaughan et coll. (2000) ont ralis une tude de faisabilit destine : rechercher si les patients en traitement psychodynamique, incluant la psychanalyse, pouvaient tre recruts et retenus comme sujets pour des tudes ; dterminer la compliance du patient et du thrapeute participer aux mesures dvaluation, partir de questionnaires, dentretiens structurs et de sances enregistres ; obtenir des donnes pilotes sur les changements dans ces mesures aprs un an de traitement. Cette tude a enrl 9 patients dans une psychanalyse et 15 patients dans une psychothrapie psychodynamique 2 sances par semaine. Les mesures ont associ les instruments classiques de diagnostic et dvaluation de la dpression, de lanxit, de ladaptation sociale, des troubles de la personnalit, et des instruments permettant dvaluer des domaines considrs comme relevant particulirement de la psychanalyse et de la psychothrapie psychodynamique : la mentalisation psychologique, le contrle du comportement, le comportement social, les problmes interpersonnels et lalliance thrapeutique (tableau 5.V). Les mesures de diagnostic ont objectiv des troubles de laxe I (essentiellement des troubles de lhumeur et anxieux) chez plus de 60 % des patients ; les
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Tableau 5.V. Instruments utiliss dans ltude de Vaughan et coll. (2000)

A. Autoquestionnaires 1. Variables dmographiques 2. Liste de contrle 90 (SCL-90) de symptmes 3. Inventaire de dpression (BDI) 4. Inventaire de traits dtat danxit de Spielberger (STAI) 5. Inventaire de satisfaction sexuelle de Golombok (GRISS) 6. Neuroticisme, extraversion, franchise. Modle de personnalit cinq facteurs (NEO) 7. Rexion psychologique (PM) 8. Contrle du comportement (LCB) 9. valuation structure du comportement social (SASB) 10. Inventaire des problmes interpersonnels (IIP) B. Mesures values par des cotateurs 1. Entretien clinique structur pour le DSM-III-R Axe I (SCID-I) 2. Entretien clinique structur pour le DSM-III-R Axe II (SCID-II) 3. chelle dadaptation sociale C. Enregistrement audio des cinq premires sances de traitement pour les mesures de cotation 1. Patterns relatifs au Thme conictuel relationnel central (CCRT) 2. chelle dvaluation des mcanismes de dfense (DMRS) 3. chelle dalliance psychothrapique de Californie - version valuateur (CALPAS-R) D. partir de lenregistrement de la 5e sance : mesures par le patient 1. chelle dalliance psychothrapique de Californie version autoquestionnaire (CALPAS-P) 2. valuation par lchelle dimpact de la recherche version patient (AIRS-P) E. partir de lenregistrement de la 5e sance : mesures par le thrapeute 1. chelle dalliance psychothrapique de Californie version thrapeute (CALPAS-T) 2. valuation par lchelle dimpact de la recherche version thrapeute (AIRS-T) 6 mois : rptition de C E ; 1 an : rptition de A E
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troubles de laxe II, prsents chez 57 % des patients, taient rares en labsence de troubles de laxe I. Tous les patients qui sont rests (15) en traitement se sont amliors. Les rsultats ont montr une rduction des symptmes, un meilleur fonctionnement mental, une amlioration signicative des problmes interpersonnels aprs un an de traitement, pas de modication signicative des mesures de personnalit, une amlioration signicative de la capacit de rexion, mais pas de vritable volution du contrle du comportement. Les mesures de lalliance thrapeutique nont pas rvl de modication de la cotation des patients ; en revanche, il existait une amlioration de celle des thrapeutes. Concernant la faisabilit dune tude defficacit chez des patients en psychothrapie longue ou en psychanalyse, on peut constater que tous les patients ayant maintenu leur traitement sont rests dans le protocole de ltude. La difficult du recrutement des patients appartenant au groupe psychanalyse (27 %) par rapport au groupe psychothrapie (83 %) semble
relever essentiellement des cliniciens. Il existerait encore une forte rsistance ce type dtude parmi les psychanalystes cliniciens, rsistance quils communiquent leurs patients. La situation pourrait changer si la recherche sur lvaluation devenait une mission centrale des instituts psychanalytiques. Critres pour une bonne recherche valuative des effets dune psychothrapie psychodynamique Bachrach et coll. (1991) ont procd une analyse systmatique des tudes defficacit de la psychanalyse (incluant les psychothrapies psychanalytiques) depuis ses dbuts (Coriat, 1917) jusquaux annes 1990. Ils remarquent que ds lorigine, les psychanalystes investigateurs ont t conscients de limportance de lobjectivit, de la abilit et de lindpendance de lobservation. Cependant, lexception de ltude Menninger (Kernberg, 1973) et de toutes les tudes bases sur la mthodologie de Pfeffer (Pfeffer, 1959), la plupart des tudes nont pas ralis une exploration soigneuse de la nature individuelle du changement. Cest ainsi que de nombreuses tudes ont t construites sur des modles statistiques multivaris plus adapts la dtermination de tendances gnrales. La plupart des tudes ne fournissent aucune indication sur la nature de la contribution de lanalyste au processus du traitement dans des cas individuels, facteur qui concerne beaucoup plus directement les analystes. Alors que les tudes rvlent une relation substantielle entre le dveloppement dun processus analytique et le bnce thrapeutique, les caractristiques initiales du patient ne permettent pas vraiment, sauf dans des cas extrmes, de prdire la nature du rsultat. Bachrach et coll. (1991) proposent cinq critres pour une recherche valuative : il faut montrer que le traitement valu a rellement t mis en place ; le traitement doit tre conduit par des praticiens suffisamment forms et expriments suivant des principes de pratique classiquement accepts ; il doit tre valu en relation avec les conditions cliniques dans lesquelles il est applicable ; les patients doivent correspondre aux pr-requis du traitement ; les variables pertinentes doivent tre spcies, oprationnalises et tudies systmatiquement. Si les caractristiques des patients ont t plutt bien spcies et tudies, celles du processus ( lexception peut-tre des conditions de sa mise en place et de linteraction analyste-analysant) lont t beaucoup moins. Quant celles concernant lanalyste, elles nont t tudies que de faon rudimentaire. Il reste obtenir des dnitions oprationnelles claires et consensuelles de termes tels que lamlioration, le bnce thrapeutique, le processus analytique et mme les conditions de terminaison. Poursuivant le travail engag par Bachrach, Waldron (1997) a ralis une revue synthtique de diffrents moyens permettant dtudier les rsultats de la psychanalyse. Il en tire un certain nombre denseignements et de recommandations. Deux niveaux doivent tre pris en compte pour accomplir des tudes valuatives :
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les principales dimensions cliniques du processus psychanalytique doivent tre values de faon able par des observateurs extrieurs aussi bien que par lanalyste traitant ; les scores issus des cotateurs doivent diffrencier un traitement dun autre dune faon cliniquement signicative. En dautres termes, les valuateurs doivent tre capables de distinguer les caractristiques du traitement celles du patient, du thrapeute, ou de linteraction thrapeute-patient qui ont des proprits prdictives importantes. La psychanalyse est fondamentalement un processus complexe. Les variables observes doivent tre multiples. Une intervention technique (comme linterprtation) ne doit pas tre apprhende seulement en termes quantitatifs, mais galement qualitatifs. Cette complexit du problme devrait conduire une collaboration entre diffrents chercheurs et cliniciens. Waldron insiste sur la complmentarit entre tudes portant sur un cas unique et tudes de population. Les mthodes statistiques portant sur un chantillon de population permettent de dgager des tendances gnrales. Elles sont inapplicables lorsque lobjet de ltude est un vnement unique ou rare une occurrence historique majeure, par exemple. Elles sont galement inapplicables quand les ncessits techniques pour obtenir lchantillon tudier excdent de loin les capacits de linvestigateur : la taille de lchantillon ncessaire pour dmontrer la signication de la contribution des variables saccrot avec le nombre de variables et ces variables peuvent tre nombreuses dans les populations tudies en thrapie psychodynamique. Les tudes de cas ncessitent de dnir les buts et la mthodologie, la situation qui va tre tudie, la logique qui lie les observations avec les conclusions, et les critres permettant de dterminer jusqu quel point ce lien est satisfaisant. Elles permettent dtudier les squences dinteraction entre le psychothrapeute et le patient, la relation entre interprtation et prise de conscience (Gedo et Schaffer, 1989 ; Waldron, 1997), lvolution du rcit et du processus narratif (Nye, 1991 ; Thurin, 1997). Des outils spciaux destins lanalyse de sries temporelles ont t dvelopps : la segmentation par sances ou units plus courtes dinteraction slectionnes au hasard ou partir doccurrences particulires (comme les pronoms et les units thmatiques) ; la mthode statistique spcique cette approche. Daprs Waldron, ltude de cas est surtout utile pour savoir comment et pourquoi un phnomne se produit, alors que les mthodes concernant des chantillons de population sont plus adaptes des questions telles que : qui, quoi, o, comment, combien et quel point ? Lauteur insiste sur trois points : lutilisation de mesures multiples dans la recherche defficacit. Applique la pratique du clinicien, il montre lintrt de la mise en relation de lenregistrement et des notes prises pendant ou aprs la sance, qui explorent des niveaux diffrents (la pense et linteraction langagire et motionnelle). Certaines recherches remettent ainsi en question la classique neutralit comme facteur de progrs ;
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limportance des mesures de qualit de vie qui sexpriment dans la qualit des relations et la capacit dune implication productive. De multiples mthodes permettent dvaluer ces variations. Outre les tests psychologiques comme le Rorschach, et lchelle sant-maladie de Luborsky (Luborsky, 1975) qui est prsente comme un outil fondamental, lInventaire des problmes personnels dHorowitz et coll. (1988), lanalyse du thme conictuel central (Luborsky et coll., 1988), les tests psychologiques et lanalyse linguistique du matriel de la cure (suivant diffrentes mthodes) peuvent apporter des donnes trs intressantes. La validit de chaque valuation est mieux tablie partir de mesures convergentes ; la ncessit de groupes de sujets contrles et dtudes de suivi. Les groupes contrles permettent de sassurer que les changements observs rsultent seulement ou au moins dabord du traitement. Les tudes de suivi qui ont t ralises ont montr que les contacts aprs coup avec les patients, loin dtre nocifs, pouvaient tre bnques pour nombre dentre eux.
Interface entre recherche valuative en psychanalyse et dautres mthodes psychothrapiques

La comparaison des rsultats obtenus avec des techniques psychothrapiques se rfrant des modles diffrents est complexe. Le problme se pose trois niveaux : celui des catgories diagnostiques, celui des dimensions values et celui des protocoles de recherche. Nous avons vu prcdemment que les deux premiers niveaux peuvent avoir des espaces communs (par exemple les symptmes) mais quil peut exister des divergences concernant le dcoupage des troubles et les critres dvaluation des rsultats. Le troisime niveau implique la nature mme du traitement et la faon dont il est prescrit ou engag . Pour une psychothrapie psychodynamique, le patient est amen choisir un psychothrapeute en lequel il peut placer toute sa conance. Lactivit du psychothrapeute doit par ailleurs, pour une grande part, sadapter au fonctionnement du patient qui ne vient pas seulement pour se dbarrasser dun symptme gnant, mais pour exprimer sa souffrance et en apprhender les causes internes. Les tudes montrent quil est possible de raliser une formalisation gnrale du protocole de la psychothrapie psychodynamique mise en uvre pour valuer ses rsultats (Freud la fait ds le dpart pour les cas quil suivait) et quil est galement possible de concevoir des groupes contrles qui ne contredisent pas lthique la plus lmentaire. Cependant, deux critres dexcellence paraissent actuellement inapplicables aux recherches concernant les psychothrapies psychodynamiques : lapplication directe de manuels de traitement (diffrente dune rfrence un manuel prcisant ses points essentiels accompagne dune supervision) et la randomisation autoritaire des patients dans diffrents groupes de traitement (Waldron, 1997 ; Bateman et Fonagy, 2000 ; Blomberg et coll., 2001). Au del des solutions particulires qui doivent tre recherches pour rsoudre
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ANALYSE
les problmes prcdents, une dmarche sensiblement nouvelle sexprime dans les travaux rcents : plutt que de vouloir comparer des populations dnies trs globalement et en fait trs htrognes, la recherche devrait sefforcer de mieux prciser les caractristiques des patients qui peuvent leur permettre, un moment donn de bncier dans les meilleures conditions dune approche thrapeutique spcique. En conclusion, la possibilit existe dassocier des approches symptomatiques et nosologiques des approches dimensionnelles portant sur le fonctionnement psychodynamique et la sant mentale. Des instruments dvaluation des changements psychodynamiques ont t dvelopps. Ils ont montr une plus grande sensibilit dans lapprciation des changements que les mesures quantitatives de symptmes. Concernant les variables impliques dans les effets des psychothrapies psychodynamiques, les tudes existantes font surtout apparatre leur interaction, plutt que leur action isole. Il apparat aujourdhui possible didentier les critres dune recherche qualitativement bonne applicable aux psychothrapies psychodynamiques et ainsi de raliser des tudes mthodologiquement rigoureuses pour valuer lefficacit des psychothrapies longues. En plus de la ncessit pragmatique de dmontrer lefficacit dans un cadre de soins, il y a galement un besoin de valider les constructions thoriques et les techniques utilises. Tout en respectant une rigueur scientique, un des enjeux pour les chercheurs est de produire une recherche qui soit pertinente et compatible avec la pratique clinique quotidienne. Cette recherche devra aborder conjointement lvaluation des rsultats et lvaluation des processus. En effet, si une certaine technique thrapeutique montre quelle est efficiente, il est ncessaire que les mcanismes de changement doivent tre pris en considration et analyss par rapport lapproche thorique pour comprendre ce qui se passe dans cette thrapie. Il est indispensable de considrer galement les interactions qui se produisent entre certaines caractristiques des patients et des aspects particuliers du traitement. BIBLIOGRAPHIE
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ANALYSE
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tudes dvaluation de lapproche psychodynamique (psychanalytique)

La littrature sur lvaluation de lefficacit des psychothrapies dynamiques (longues ou brves) dans diffrentes pathologies psychiatriques peut tre analyse, selon les critres dnis pour cette expertise, dans les six grandes catgories de troubles suivantes : troubles nvrotiques , schizophrnie, troubles de lhumeur, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire et troubles de la personnalit. Au total, 11 mta-analyses ont t retenues concernant des troubles spciques ainsi que 3 mta-analyses concernant les psychothrapies brves appliques plusieurs troubles. Les rsultats sont complts par ceux issus de travaux avec groupe contrle (12 tudes), ou sans (11 tudes). Le tableau 6.I rsume les principales tudes et mta-analyses prises en considration. Le choix dune valuation des rsultats de psychothrapies psychodynamiques partir de catgories isoles de troubles (classication du DSM-IV) peut tre discut. En effet, la majorit des patients qui sengagent dans une psychothrapie psychodynamique le font loccasion dune dpression ou dun symptmes particulier qui sont susceptibles de samliorer rapidement. En revanche, la psychopathologie sous-jacente (troubles de la personnalit, addiction, conduites risque{) pose des problmes autrement complexes qui vont devoir tre abords de faon la fois focale et globale. De faon gnrale, la pathologie initiale dappel est alors rapidement oublie et le rsultat de son traitement non valu car les objectifs se sont dplacs vers la recherche dune meilleure sant mentale impliquant diffrentes dimensions qui ont t voques prcdemment. Ltude de Doidge et coll. (1994) portant sur les caractristiques de 580 patients traits en psychanalyse fait apparatre que le nombre moyen de troubles de laxe I DSM-III prsents au dbut de leur traitement tait de 4,16 et quils taient accompagns dans 71,4 % des cas dau moins un diagnostic de laxe II. Cette mme constatation est galement voque dans des tudes plus rcentes (Vaughan et coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001). Enn, les grandes catgories recouvrent des troubles diffrents (il existe diffrents types de dpressions ou de schizophrnies) qui non seulement peuvent varier au niveau de leur svrit, mais concernent nalement des cas dont labord thrapeutique ne peut tre le mme. Ainsi, par exemple, certaines dpressions peu bruyantes ranges sous le terme de
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ANALYSE
Tableau 6.I : Rcapitulatif des principales tudes analyses pour lapproche psychodynamique (psychanalytique)
Pathologies Troubles nvrotiques (majoritairement troubles anxieux et dpression) Schizophrnie Troubles de lhumeur tudes retenues : mta-analyses, revues systmatiques et tudes contrles 1 mta-analyse : Andrews et Harvey, 1981 tude contrle : Blay et coll., 2002 3 mta-analyses : Malmberg et Fenton, 2002 ; Wunderlich et coll., 1996 ; Mojtabai et coll., 1998 3 mta-analyses : Leichsenring, 2001 ; Robinson et coll., 1990 ; McCusker et coll., 1998 tudes contrles : Burnand et coll., 2002 ; Guthrie et coll, 1999 et 2001 1 mta-analyse : Leichsenring et Leibing, 2003 revues systmatiques : Bateman et Fonagy, 2000 ; Adler, 1989 3 tudes contrles : Bateman et Fonagy, 1999 ; Woody et coll., 1985 ; Mearres et coll., 1999 ; Munroe-Blum et Marziali, 1995 1 tude contrle : Winston et coll., 1994 ; 1 tude contrle : Woody et coll., 1985 1 revue de cas : Milrod et Shear, 1991 tude contrle : Wiborg et Dahl, 1996 1 tude contrle : Brom et coll., 1989 3 mta-analyses : Anderson et Lambert, 1995 ; Crits-Christoph, 1992 ; Svartberg et Stiles, 1991
Troubles de la personnalit Personnalit borderline Personnalit vitante Sociopathie Troubles anxieux Trouble panique tat de stress post-traumatique Plusieurs troubles confondus
dysthymie posent des problmes thrapeutiques beaucoup plus complexes que ceux de la dpression dite majeure .
Rsultats des tudes dvaluation concernant une ou plusieurs catgories de troubles

Nous prsenterons pour chaque pathologie en premier lieu les mta-analyses (si elles existent), les revues systmatiques dtudes contrles et les tudes contrles, puis les autres tudes. Chaque tude sera prsente, chaque fois que cela est possible, en prcisant successivement son objectif gnral, la population concerne et le cadre du traitement ; la technique utilise, le sous-modle thorique de rfrence et les objectifs spciques correspondants ; la mthodologie utilise ; les rsultats ; les commentaires. Mta-analyse concernant les patients nvrotiques
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Une seule mta-analyse (Andrews et Harvey, 1981) traite de lefficacit des psychothrapies pour les patients nvrotiques (essentiellement des
patients anxieux et dprims). Reprenant la mta-analyse de Smith et coll. (1980), elle porte sur 292 tailles deffet (mesure standard damlioration) issues de 81 tudes contrles publies entre 1941 et 1976, concernant 2 202 patients exprimant des plaintes nvrotiques (tableau 6.II). Parmi ces patients, 88 % avaient des nvroses ou de vraies phobies, et 12 % des troubles motionnels somatiques. Elle ne concerne que des patients qui ont recherch eux-mmes une psychothrapie ou qui ont t adresss par un rfrent pour le faire. La moyenne dge des patients est de 30 ans, de genres masculin et fminin rpartis de faon quivalente.
Tableau 6.II : Mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) concernant les nvroses
Description 81 essais contrls entre 1941 et 1976 202 personnes prsentant des plaintes nvrotiques et ayant sollicit un traitement ge moyen : 30 ans (7-52 ans) Dure traitement : moyenne 18 h/15 semaines Thrapeutes expriments Rsultats 292 tailles deffets moyenne = 0,72 psychothrapies psychodynamiques = 0,72 placebo = 0,55
La moyenne des tailles deffet est de 0,72, ce qui indique que chez des personnes ayant eu une psychothrapie, lamlioration moyenne est suprieure celle observe chez les sujets du groupe tmoin. Les psychothrapies psychodynamiques obtiennent une taille deffet moyenne de 0,72. La taille deffet moyenne pour le placebo est de 0,55. Les facteurs spciques et non spciques qui ont contribu lamlioration ne sont pas pris en compte. La dure des traitements est trs variable, tout comme lge des patients (prs dun tiers de la population des tudes retenues a t trait dans une cole ou un collge). La svrit des troubles traits par chaque approche nest pas prcise. La nature des bnces obtenus reste assez vague, du fait mme de la dispersion des outils de mesure utiliss. Comme le soulignent les auteurs, on regrette labsence du questionnaire gnral de sant (GHQ de Goldberg, 1972) qui aurait permis une vritable valuation clinique du rsultat. Cette mta-analyse, qui est une r-analyse des rsultats de deux mtaanalyses (Smith et Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980), fait bien apparatre comment des biais mthodologiques majeurs peuvent se glisser dans les tudes contrles et rapparatre dans une mta-analyse. Les principaux biais concernent le recrutement des personnes (au sein dune population normale, souffrant dun symptme particulier ou au sein dune population psychiatrique traditionnelle), labsence de dnition prcise des troubles, la varit des indicateurs et des mesures slectionns et les spcicits dindication des diffrentes psychothrapies. Concernant le recrutement, certaines tudes portent sur des sujets slectionns parmi la population cause de leur score
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ANALYSE
lev dangoisse confronts des rats ou de leur peur de parler en public, elles sont de nature diffrente de celles portant sur des populations cliniques o les patients rels ne concident pas toujours avec les critres dinclusion et o la technique sadapte leur spcicit. Paradoxalement, les premires risquent dtre mieux considres parce que leurs qualits mthodologiques formelles sont meilleures. Les auteurs soulignent galement labsence frquente de donnes concernant la svrit du diagnostic qui conditionne en fait le choix de la thrapie et la dure du traitement. Une psychothrapie peut ainsi trs bien avoir des rsultats pour un certain degr de svrit et pas pour un autre, y compris de svrit moindre. Un acquis non ngligeable de cette tude est que lefficacit des psychothrapies actives se manifeste dautant plus que la pathologie est importante. Les tudes de suivi montrent que les rsultats sont stables pendant plusieurs mois, puis dclinent ensuite lentement, avec une diminution de la taille deffet estime 0,2 unit par an. Par ailleurs, une rechute ne signie pas ncessairement que le traitement a chou et encore moins quil est termin. Lanalyse de lefficacit sur une courte chelle de temps peut reprsenter un biais important car elle ne situe pas prcisment les objectifs qui sont recherchs en fonction de la population concerne. Cet aspect apparat galement dans les mta-analyses sur les rsultats des psychothrapies courtes ou brves . Il est en effet naf de penser que les psychothrapies brves peuvent tre adaptes aux troubles de la personnalit et aux nvroses chroniques. Certains de ces tats requirent un traitement prolong et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent tre un axe central de la recherche valuative. En conclusion, Andrews et Harvey remarquent que leur mta-analyse apporte des donnes trop gnrales pour rpondre la question : Quel traitement pour quel patient ? . tudes concernant les effets de la psychothrapie brve dans des groupes de patients nvrotiques Ltude prospective de Junkert-Tress et coll. (2001) concerne leffet dune psychothrapie dynamique brve (PDB) sur des patients souffrant de troubles nvrotiques , somatoformes et de la personnalit. Elle porte sur 75 patients recruts en clinique ambulatoire. Il sagit dune tude naturaliste sans groupe contrle, chaque sujet tant son propre tmoin. La technique de PDB utilise est celle de Strupp et Binder (1984). Elle est focalise sur lanalyse des manifestations du transfert la fois dans la relation actuelle thrapeute-patient et dans les relations conictuelles qui se produisent en dehors de la dyade thrapeutique. Elle sappuie sur le modle thorique suivant lequel la dtresse psychologique et les problmes dinteraction seraient renforcs par des comportements interpersonnels mal adapts ayant leur origine dans les relations avec les objets primaires de la petite enfance. Lenfant introjecterait (reprendrait son compte et sidentierait ) limage qui lui est renvoye de lui-mme et le comportement qui laccompagne. Ces
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conduites, qui sauto-perptuent, pourraient tre galement identies chez les patients avec des troubles somatoformes, les symptmes tant souvent considrs comme un rsultat de leur caractre interpersonnel signicatif. Cette tude sappuie sur tout un ensemble de mesures, autoquestionnaires et inventaires valids, utiliss par les thrapeutes : SCL-90-R, INTREX Introject Questionnaire (Benjamin, 1974 et 1984), GAF, Impairment scale (Shepank, 1994). Les rsultats montrent que la dtresse psychologique tait considrable au dpart, sans aucune diffrence signicative entre les groupes diagnostiques (tableau 6.III). Une rduction de la dtresse symptomatique a t mise en vidence la n de la thrapie, tant pour lchantillon entier que pour chaque groupe diagnostique. La dtresse est lgrement remonte puis est reste stable. Concernant la reprsentation de soi, cette tude a utilis lintrojection comme une des bases de la structure de la personnalit. Elle a valu les changements concernant la reprsentation que les patients avaient deux-mmes et la faon dont ils svaluaient (en pire ou en mieux). Cette reprsentation a t mise en relation avec les changements au niveau des symptmes. Lassociation dune amlioration symptomatique et de changements dans la reprsentation de soi introjecte diffre suivant les groupes diagnostiques. Ainsi, dans le groupe somatoforme, un comportement plus adapt a t rapport la n de la thrapie et durant la priode des 6 mois de suivi, et cela paralllement lamlioration symptomatique. Dans le groupe nvrotique, les affiliations ngatives se sont considrablement rduites, ainsi que lindex de gravit symptomatique. Dans le groupe des troubles de la personnalit, lvolution de lintrojection vers le meilleur et la rduction de lidentication de limage de soi au pire ne sont apparues quavec retard et se sont renforces durant la priode de suivi. Les symptmes cliniques ont peu chang, mise part lattitude hostile envers soi qui, aprs une priode de renforcement durant la thrapie, sest amliore lentement durant la priode de suivi. Le handicap des patients sest rduit dans les trois groupes, jusqu atteindre le seuil de la normalit. Le fonctionnement global sest amlior dans tous les groupes diagnostiques. Cet effet est rest stable. Un intrt majeur de cette tude est davoir tudi la fois les changements symptomatiques et les modications structurales, en particulier au niveau de la reprsentation de soi et de son association avec ses propres comportements et ceux des autres qui y sont associs. Bien que les auteurs concluent lefficacit de lapproche Strupp et Binder de la PDB pour les patients avec troubles somatoformes (ou troubles nvrotiques), labsence de groupe contrle dans cette tude empche une conclusion dnitive sur lefficacit de cette approche. Ltude contrle de Blay et coll. (2002) a cherch tudier les rsultats long terme de la psychothrapie dynamique brve de groupe (PDBG) en comparaison avec une approche clinique standard chez 84 patients prsentant des troubles psychiatriques mineurs : troubles affectifs (moyens
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ANALYSE
Tableau 6.III : tude contrle de Blay et coll. (2002) sur la psychothrapie psychodynamique de groupe pour les troubles psychiatriques mineurs
Description Score dau moins 4 sur les 12 items du GHQ ; prsentant un des types suivants de troubles du DSM-IV : troubles affectifs (moyens modrs), anxit, troubles somatoformes, problmes dadaptation et sexuels ; dure de lpisode infrieure ou gale 5 ans Psychothrapie suivant les principes de Sifneos Taille chantillon : 84 patients ge moyen : 20-60 ans M et F Dure traitement : 8 sances inities par lm vido Thrapeutes : psychiatres entrans et expriments Rsultats La psychothrapie dynamique brve de groupe constitue un traitement suprieur celui de la gestion clinique la n du traitement. Les rsultats ne sont pas maintenus deux ans.
modrs), anxieux, somatoformes, problmes dadaptation et sexuels. Les critres dinclusion taient ceux du DSM-IV et la dure des troubles devait tre infrieure ou gale 5 ans. La psychothrapie dorientation psychodynamique reposait sur les principes de Sifneos (1987). Cette psychothrapie est centre sur le conit dipien, et ses indications sont lanxit, la dpression, les phobies, la conversion, les traits obsessionnels compulsifs moyens et les troubles de la personnalit impliquant des difficults interpersonnelles bien dlimites. Le thrapeute utilise des confrontations provoquant lanxit pour clarier les questions qui concernent le patient propos dvnements prcoces de sa vie et du conit actuel, avec lobjectif de laider identier et laborer (comprendre, distancier et pouvoir aborder) des problmatiques telles que lanxit ou les conits interpersonnels. Les techniques de groupe ont inclus le questionnement, des confrontations limites, lexpression de sentiments intenses issus de la discussion, la recherche des conduites rptitives, lanalyse du transfert et des modes de rsistance. Tous les patients inclus dans ce groupe ont particip 8 sances de psychothrapie (deux fois par semaine pendant un mois). Pour faciliter ladaptation et la participation des membres du groupe, chaque sance commenait par la projection dune vido de 20 30 minutes. Ces vidos abordaient les thmes suivants : relations personnelles, travail, religion, alcoolisme, relations familiales, sexualit, violence et honntet. Les patients taient rpartis de faon randomise entre un groupe exprimental et un groupe contrle. Une premire valuation a t ralise partir du questionnaire gnral de sant (General health questionnaire GHQ-12, Goldberg, 1972). Lvaluation a t ralise deux priodes : rapidement aprs la n du traitement et deux ans de suivi. Sur la base du GHQ, le groupe PDBG a montr la n du traitement une amlioration signicative chez 23 des 42 patients (54,8 %) versus 11 des 41 (26,8 %) du groupe approche clinique standard . La diffrence du taux
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total damlioration tait de 28 %. En revanche, aucun effet diffrentiel au suivi na t trouv entre le groupe PDBG et le groupe de gestion clinique standard. Les conclusions des auteurs sont donc que la psychothrapie psychodynamique de groupe apparat avoir des effets positifs la n du traitement, mais que les changements obtenus ne sont pas stables (tableau 6.III). Mta-analyses concernant la schizophrnie La schizophrnie est sans doute la pathologie mentale o la comptence du psychothrapeute, ses qualits humaines et dinteraction sont les plus mises lpreuve, du moins en dbut de traitement (Diatkine, 1973). La construction thorique et technique sest constitue pour une part essentielle partir de cas individuels relats (par exemple, Sechehaye, 1968 ; Pankov, 1973 ; Winnicott, 1977 ; McDougall et Lebovici, 1984). La psychothrapie requiert un cadre particulirement stable dans la dure, une implication et une alliance forte du patient et du psychothrapeute. Dans ce contexte trs individualis, les tudes de population sont par dnition trs difficiles raliser et peu nombreuses. Lorsquelles existent, elles souffrent souvent de biais mthodologiques pour plusieurs raisons : les protocoles psychothrapiques psychodynamiques sont faiblement standardiss, les cotateurs ne sont pas rellement externes, les psychothrapeutes ne sont pas vraiment forms et/ou sont isols du reste de lquipe thrapeutique (Letarte, 1994). En outre, il existe des facteurs de contexte (autres traitements, cadre dans lequel a lieu la psychothrapie hpital, centre ambulatoire de soins, cabinet implication de lenvironnement soignant, familial et social). Les tudes de suivi posent des problmes massifs dexcution, danalyse, de prsentation et dinterprtation (May, 1976). Les mta-analyses amplient ces caractristiques. Trois mta-analyses ont t retenues pour la schizophrnie (tableau 6.IV). La mta-analyse de Malmberg et Fenton (2002) concerne les tudes impliquant les personnes souffrant de troubles du spectre de la schizophrnie (incluant les troubles schizodes, schizoaffectifs et schizophrniformes) ou une maladie mentale psychotique de svrit similaire, sans prise en compte de lge et du genre. Ses objectifs sont de faire la revue des effets de la psychothrapie psychodynamique individuelle ou de la psychanalyse, avec ou sans soin standard, en comparaison avec : le soin standard (mdicaments antipsychotiques, apprentissage doutils) ; dautres interventions psychosociales ; labsence de soins. Il a galement t propos de voir sil existait des diffrences de rponse entre les patients hospitaliss et ambulatoires ; les patients vivant seuls ou en famille ; les personnes dont ctait le premier pisode de schizophrnie par rapport celles dont la maladie est de plus longue dure ; les techniques psychanalytiques strictes et les techniques intgrant une activit de soutien et de direction. Contrastant avec ce programme ambitieux, cette mtaanalyse fait surtout apparatre limportance du manque de donnes. Une fois
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ANALYSE
Tableau 6.IV : Mta-analyses concernant la schizophrnie

Rfrences Apprciation mthodologique Wunderlich et coll., note : 6/7 Description Rsultats
31 tudes, 2 161 patients mesures portant sur symptmes, vie et intgration, taux de rhospitalisation 4 tudes sur psychothrapie psychanalytique 106 tudes, combinaison traitement psychosocial et pharmacologique 46 tudes sur thrapies verbales tudes sur thrapie psychodynamique 1 tude retenue (May, 1976) 92 patients hospitaliss Psychodynamique brve (PDB) Rpond aux critres de Cochrane, mais manque de prcision sur les critres dentre
Psychanalyse (4 tudes), taille deffet 0,08
Mojtabai et coll., note : 5,5/7
Taille deffet de la thrapie psychodynamique 0,27 versus absence de traitement Moins de suicides dans groupe PDB et dans PDB + mdicament que dans mdicament seul, rsultat non signicatif
Malmberg et Fenton, note : 6/7
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mises de ct les tudes qui ne rpondent pas aux critres de Cochrane (essais randomiss en simple aveugle de psychothrapie psychodynamique individuelle ou de psychanalyse concernant les personnes souffrant de schizophrnie ou de maladie mentale svre, prcision des critres ncessaires pour rpondre aux questions de la mta-analyse) ou non encore termines, il ne reste quune seule tude susceptible dtre incluse dans la mta-analyse (May, 1976) et permettant les comparaisons defficacit suivantes : psychothrapie psychodynamique (PPD) versus mdicament, PPD associe mdicament versus mdicament seul et PPD individuelle versus PPD de groupe. Cette tude dcrit un nombre rduit de suicides dans le groupe PPD (1 versus 3 dans le groupe mdicament, mais la signication statistique nest pas atteinte) ainsi que dans le groupe PPD + mdicament (0 versus 3 dans le groupe mdicament). Ceux qui ne recevaient pas de mdicament lhpital (un des groupes de ltude), continuaient tre moins enclins recevoir des mdicaments en dehors de lhpital trois ans. En revanche, le niveau de sant obtenu par PPD seule est infrieur celui obtenu par mdicament seul. Cette tude napporte videmment aucune possibilit de gnralisation. Lchantillon est compos de 92 160 patients, ce qui est trs peu par rapport au nombre de patients souffrant de schizophrnie et de troubles mentaux svres ayant bnci dune psychothrapie psychodynamique. En outre, ltude de rfrence principale date de 1976. Il sagit de patients hospitaliss dans des conditions qui ne sont pas prcises. Il est difficile de savoir jusqu quel point les participants de ltude de May ressemblent ceux qui sont vus normalement en pratique clinique, avec des critres dentre dans ltude tels que pas damlioration probable et o ceux qui rpondaient rapidement taient exclus.
Aucun essai na t identi ayant tudi lefficacit dune approche psychanalytique proprement dite pour les personnes souffrant de schizophrnie. Il ny a pas de donnes sur lefficacit des psychothrapies chez les patients traits en ambulatoire, elles existent uniquement chez les patients hospitaliss. Les auteurs concluent sur la ncessit de dvelopper la recherche valuative dans ce domaine en veillant particulirement la qualit des tudes. La mta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) porte sur 31 tudes menes de 1955 1994 (2 161 patients) de langue anglaise ou allemande. Son objectif gnral est de dnir linuence des mthodes psychosociales sur le sentiment et le comportement de patients schizophrnes. Ces mthodes psychosociales comprennent diffrentes techniques (psychothrapie non prcise, verbale, psychanalytique, familiale, sociale, cognitive, comportementale, corporelle) et sont values sur des critres diffrents (symptmes, rechutes, rhospitalisations, acquisitions cognitives, intgration sociale{). Quatre tudes en langue allemande ou anglaise concernent les rsultats de la psychothrapie psychanalytique. La psychothrapie verbale (1 tude, 82 patients) a produit une taille deffet de 0,19 et la psychanalyse (4 tudes, 361 patients) une taille deffet de 0,08 par rapport une population ne recevant que le traitement hospitalier habituel , sans mthodes spciques dintervention. Cet effet porte sur diffrents indicateurs : symptmes, vie et intgration, taux de rhospitalisation. Le cadre dans lequel se sont droules ces psychothrapies nest pas prcis. La mta-analyse de Mojtabai et coll. (1998) porte sur 106 tudes et est centre sur les effets de la combinaison du traitement psychosocial et du traitement pharmacologique dans la gestion de la schizophrnie. Les tudes comparant les traitements combins par rapport labsence de traitement font apparatre des tailles deffet plus importantes que celles de chacun des traitements utiliss de faon isole par rapport labsence de traitement. Le taux de rechutes des patients ayant bnci dun traitement psychosocial en plus du traitement pharmacologique est signicativement plus bas ( 20 %) que celui des patients qui nont reu quun traitement mdicamenteux. Quarante-six tudes concernent les psychothrapies verbales : psychothrapies psychodynamiques (10), programmes de rduction de lmotion exprime (7), autres traitements verbaux (29). La taille deffet moyenne des psychothrapies verbales est de 0,37 (respectivement 0,27 ; 0,56 ; 0,38). Ltude des variables latrales fait apparatre que les tudes avec des tailles dchantillon plus leves produisent des tailles deffet plus basses, que les tudes dont les auteurs ont une claire allgeance au traitement exprimental prsentent des tailles deffet plus leves que celles o cette allgeance napparat pas clairement, que les tudes ralises aux tats-Unis ou au Canada ont tendance produire des tailles deffet plus basses que celles issues de Grande-Bretagne ou dEurope continentale. Dautre part, les rsultats se sont rvls moins bons en cas de comportement dsorganis et meilleurs chez des patients dont la pathologie tait plus chronique. Ce dernier point
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ANALYSE
suggre que lon pourrait envisager diffrentes priorits de traitement diffrents stades de la pathologie. tudes concernant les troubles de lhumeur Trois mta-analyses (tableau 6.V) et quatre tudes contrles ont t retenues concernant les troubles de lhumeur.
Mta-analyses pour la dpression
La mta-analyse de Leichsenring (2001) prsente les rsultats de la psychothrapie dynamique brve (PDB) dans le traitement de la dpression de
Tableau 6.V : Mta-analyses concernant la dpression
Rfrences Apprciation mthodologique Robinson et coll., 1990 note : 6/7 Description Rsultats
Patients souffrant de dpression ; diffrents mode de recrutement Groupe de comparaison (liste dattente et placebo) Traitement verbal prdominant 58 tudes Nombre de sujets : 2 350 ge moyen : 40 ans Femmes : 80 % Sujets gs en ambulatoire Traitement mdicamenteux, psychothrapie comportementale, psychothrapie motive comprenant des thrapies psychodynamiques Groupe contrle : placebo, attention, liste dattente 40 tudes retenues patients gs de 55 ans et plus Sujets dprims traits en ambulatoire Groupe contrle (TCC/TC) PDB (diffrentes formes) + IPT : au moins 13 sances et un nombre de patients = 20 Instruments de mesure : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating scale, GAS, SAS{
Tailles deffet : post-traitement 0,74, suivi 0,70 ; liste dattente 0,84 ; placebo 0,28 Taille deffet des verbales gnrales : 0,49 mais diffrence annule par effet allgeance Thrapie individuelle 0,83 ; groupe 0,84
McCusker et coll., 1998 note : 5/7
Les thrapies psychodynamiques et interpersonnelles psychodynamiques ne sont pas suprieures au contrle ; les thrapies psychodynamiques non plus (2 tudes).
Leichsenring, 2001 note : 3,5/7
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Analyse pr- et post-tests : rduction statistiquement signicative des symptmes dpressifs la n de PDB + IPT. Au suivi, rduction stable des symptmes dans quatre tudes Tailles deffet : de 0,94 2,80 pour les symptmes dpressifs ; de 1,09 1,71 pour les symptmes psychiatriques gnraux ; de 0,65 1,88 pour le fonctionnement social ; autour de 1,30 pour les problmes interpersonnels, avec une tendance se renforcer au suivi de 3 mois Gurisons ou amliorations se situent entre 45 et 70 % aprs traitement et 26 83 % aprs 3 mois de suivi. Pas de conclusion sur PDB isole
sujets en ambulatoire en comparaison une autre stratgie psychothrapique (TCC/TC) considre comme contrle (il ny a pas de comparaison avec groupe contrle sans traitement ou liste dattente). Cette mta-analyse analyse ensemble les thrapies psychodynamiques brves et la thrapie interpersonnelle (IPT), ce qui ne permet pas de dterminer lefficacit de la seule thrapie psychodynamique brve. Les critres dinclusion sont au moins 13 sances et un nombre de patients = 20. Les valuations portent sur les symptmes dpressifs, les symptmes psychiatriques gnraux et le fonctionnement social. Six tudes ont runi ces critres dinclusion. lexception dune des tudes, tous les patients qui ont t traits prsentaient un diagnostic de dpression majeure. Il sagissait majoritairement de femmes dont lge moyen se situait entre 30 et 40 ans. Il nexistait pas dinformation concernant la comorbidit, quil sagisse de troubles anxieux retrouvs chez 75 83 % des patients souffrant de dpression majeure dans les tudes de Shapiro et coll. (1994) et Barkham et coll. (1996) ou des troubles de la personnalit galement frquemment associs la dpression. Les psychothrapies psychodynamiques brves consistaient de faon gnrale en 16 20 sances menes en face--face, suivant une frquence hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. Elles sappuyaient sur le dveloppement dun transfert positif, laccent tant mis sur lici-et-maintenant. Elles abordaient, suivant leurs caractristiques propres, des conits ou des thmes spciques, et leurs reprsentations intrapsychiques. Dans la majorit des cas, les conits taient travaills partir de la relation psychothrapeute-patient. Diffrents instruments de mesure ont t utiliss : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating scale, GAS, SAS{). Cinq des six tudes ont fourni des rsultats (pr- et post-tests) montrant une rduction statistiquement signicative des symptmes dpressifs la n de la psychothrapie psychodynamique brve. Ces tudes ont fait lobjet dun suivi et dans quatre dentre elles une rduction stable des symptmes a t rapporte. Toutes les tudes ont montr une rduction des symptmes psychiatriques gnraux. Trois tudes ont examin les changements au niveau du fonctionnement social et ont montr son amlioration signicative aprs PDB. Seules trois des tudes slectionnes ont fourni les donnes ncessaires pour calculer les tailles deffet. Celles-ci varient selon les instruments de mesure utiliss et les tudes, mais leur caractristique gnrale est quelles sont trs importantes : de 0,94 2,80 pour les symptmes dpressifs ; de 1,09 1,71 pour les symptmes psychiatriques gnraux ; de 0,65 1,88 pour le fonctionnement social ; autour de 1,30 pour les problmes interpersonnels, avec une tendance se renforcer au suivi de 3 mois. Au total, lamlioration symptomatique concerne 82 100 % des patients et celle du fonctionnement social 75 96 %. Le pourcentage des patients guris ou amliors aprs psychothrapie dpend pour une part non ngligeable de linstrument de mesure utilis. Ainsi, selon les auteurs le BDI favoriserait les
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ANALYSE
TCC aux dpens des PDB, alors que les Research diagnostic criteria (RDC) sont davantage indpendants de la forme spcique de psychothrapie utilise. Le pourcentage dpend galement du moment o la mesure est effectue. Ainsi lventail des gurisons ou amliorations se situe entre 45 et 70 % aprs traitement et 26 83 % aprs 3 mois de suivi. Cette mta-analyse ne permet cependant pas de conclure lefficacit de la thrapie psychodynamique (regroupe avec la thrapie interpersonnelle et en labsence de comparaison avec un groupe contrle sans traitement actif). La mta-analyse de Robinson et coll. (1990) est centre sur lefficacit de diffrentes formes de psychothrapies (cognitive, comportementale, cognitivo-comportementale, verbale gnrale) dans le traitement de la dpression. La forme verbale gnrale inclut des traitements tels que la psychothrapie psychodynamique, les approches centres sur le patient et dautres formes de psychothrapies interpersonnelles. Les auteurs abordent demble la question du caractre contradictoire des rsultats entre tudes et envisagent deux options pour lexpliquer : soit un certain nombre de variables ont t ngliges concernant la formation et lexprience du thrapeute, la dure du traitement et les caractristiques des patients, soit il existe en fait de larges recouvrements entre les techniques utilises par les psychothrapeutes, quelle que soit limportance de leurs divergences thoriques. Cette mta-analyse explore la fois un certain nombre de biais possibles concernant les tudes (procdures de traitement, slection des patients, formation des thrapeutes), mais galement les conditions et les limites de lefficacit de la psychothrapie en situation clinique (son efficience). Vont ainsi se trouver abords le rle de la prfrence thorique de linvestigateur, le fait que la psychothrapie soit individuelle ou de groupe, limportance des procdures de screening diagnostique, linuence dautres variables telles que la formation du thrapeute, la dure du traitement et les caractristiques du patient. De faon gnrale, la taille deffet des psychothrapies est de 0,84 par rapport une liste dattente et de 0,28 par rapport au placebo. En premire analyse galement, il existe des diffrences defficacit entre modalits psychothrapiques. Cependant, les diffrences dans la taille deffet peuvent tre dues des variations entre tudes concernant des variables darrire fond telles que les caractristiques de lchantillon, plutt que des diffrences dans lefficacit thrapeutique. Cette mta-analyse fait ressortir deux biais possibles qui peuvent entacher la valeur des rsultats. Dabord, le recrutement des patients partir desquels lefficacit dun traitement va tre value. Il est en effet difficile de considrer que la population des patients dprims sera identique si elle est recrute par voie de presse (48 % des tudes), parmi les tudiants dune universit (24 % des tudes), ou parmi la le active dun service de psychiatrie, hospitalier ou ambulatoire (16 % des tudes). Par dnition, les premiers seront conscients de leur dpression et motivs pour la soigner, ce qui nest
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pas ncessairement le cas des derniers. Cette situation rend difficile la comparaison entre diffrentes approches, certaines dentre elles pouvant avoir t utilises pour des patients moins accessibles au traitement. Il est galement difficile de comparer les types de traitement car les tudes ne prcisent pas la gravit de ltat des patients et donc leur accessibilit la psychothrapie. Par ailleurs, les auteurs font apparatre que lallgeance du chercheur (prfrence du chercheur pour une thorie et la pratique qui en est drive) est hautement corrle avec les rsultats des comparaisons directes entre traitements. Ainsi, pour les quatre comparaisons dtudes dans lesquelles il existait des prfrences thoriques substantielles, il ne restait pas de preuve de la supriorit relative dun type de thrapie ou dun autre une fois que linuence de lallgeance de linvestigateur tait retire. Dautres lments sont intressants souligner. Le fait pour un patient dtre inscrit sur une liste dattente produit dj un effet psychothrapique important, ce qui est un rsultat surprenant. Les donnes ne permettent pas de conclure si lusage de manuels accrot lefficacit thrapeutique ou permet une diffrenciation plus ne de lefficience relative des traitements. Les bnces de la psychothrapie ne semblent pas saccrotre systmatiquement avec la longueur du traitement. Les tailles deffet obtenues avec les thrapies individuelles et de groupe sont quasi similaires. Les mesures par autoquestionnaires et valuateurs indpendants sont aussi quasi similaires (0,81 versus 0,70). Les variables dmographiques et lintensit de la dpression ont peu dimpact sur ce rsultat, de mme que les procdures formelles dvaluation diagnostique. La taille deffet varie relativement peu (0,75 1,13) selon la source du recrutement, ce qui ne signie pas grand-chose dans la mesure o seulement 2 tudes concernent des patients ambulatoires alors que 24 concernent des personnes sollicites. La psychothrapie semble plus efficace que la pharmacothrapie mais lallgeance du chercheur est un artfact. Lapproche combine nest pas plus efficace que chaque traitement seul. Laspect le plus intressant est peut tre celui qui concerne la signication clinique des effets de la psychothrapie. Bien que la psychothrapie obtienne de vritables rsultats, peut-on dire pour autant que les dprims atteignent une humeur comparable celle dun chantillon de personnes non dpressives ? En dpit de leur amlioration relative, les patients dprims restent plus dprims que la population gnrale. Quand les effets de la psychothrapie sont compars avec ceux des traitements placebo, aucune diffrence signicative napparat. Il est possible que la dpression rponde particulirement aux facteurs curatifs communs la fois dans la psychothrapie et les traitements placebo. Les instruments centrs sur les symptmes spcialement conus pour valuer la dpression (comme le BDI) tendent produire des effets plus importants que les mesures valuant dautres aspects. Les tudes avec moins de patients prsentent des rsultats positifs plus importants que celles avec beaucoup de
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ANALYSE
patients (biais de publication ?). Il ny a pas de diffrence entre les rsultats des diffrents types de psychothrapie partir dun diagnostic univoque (dpression). Daprs cette mta-analyse, la psychothrapie de groupe semble conduire des rsultats comparables ceux de la psychothrapie individuelle. Au total, devant la similarit des rsultats obtenus avec des populations et des mthodes diffrentes, les auteurs se demandent si lattente du patient dune amlioration, son acceptation du cadre du traitement ou la qualit de la relation thrapeutique ne constituent pas les mcanismes centraux partir desquels le changement thrapeutique se produit. Ils envisagent galement lexistence dun facteur intermdiaire commun, comme celui de changements cognitifs, qui serait obtenu en suivant des voies diffrentes par les diffrentes psychothrapies. Leur conclusion est que si les chercheurs veulent progresser dans leur comprhension de la faon dont la psychothrapie bncie aux patients, les facteurs communs (aux diffrentes psychothrapies) devraient devenir un axe beaucoup plus central des futurs efforts de recherche. La mta-analyse de McCusker et coll. (1998) porte sur lefficacit des traitements du sujet g en ambulatoire. Les thrapies psychodynamiques et interpersonnelles psychodynamiques ne prsentent pas defficacit par rapport au groupe contrle (2 tudes). Cette mta-analyse fait apparatre quune part importante des effets du traitement psychologique peut tre attribue aux effets non spciques de lattention porte au patient.
tudes de la psychothrapie psychodynamique associe un antidpresseur dans le traitement de la dpression majeure
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Ltude randomise et contrle de Burnand et coll. (2002) value, chez 74 patients traits en ambulatoire durant 10 semaines, les effets de la psychothrapie dynamique associe un antidpresseur (clomipramine) dans le traitement de la dpression majeure, par rapport cet antidpresseur utilis seul (tableau 6.VI). Lapproche quantitative de ces effets est complte par une approche qualitative . Celle-ci explicite dabord lapproche psychodynamique en situant les bases sur lesquelles repose son action potentielle, ses interventions et les tapes correspondantes. Les ingrdients effectifs dsigns de la psychothrapie psychodynamique sont : un cadre pour la relation thrapeutique, lempathie et lexpression motionnelle, la prise de conscience, lveil, la facilitation et le renforcement de nouveaux liens interpersonnels. Les interventions appropries correspondantes pour obtenir ces ingrdients sont : laccent port sur la valeur des relations thrapeutiques et leur volution ; la facilitation de la catharsis affective travers une coute empathique de lexprience personnelle unique du patient et la dsignation active (lexpression en termes verbaux) des sentiments majeurs sous-tendant sa dtresse ; la reprise des crises de vie prsente et passe, qui offre une prise de conscience de la mise en uvre de modes de relations interpersonnelles
Rfrences Apprciation mthodologique Burnand et coll., 2002 tude contrle note : 8/10
Description
Rsultats
Dpression majeure Nombre patients : 74 ge : 20-65 ans Dure traitement : 10 semaines ambulatoire Thrapeutes forms Tentative de suicide Thrapie psychodynamique interpersonnelle brve 119 patients adultes Beck scale for suicidal ideation ; BDI Troubles mixtes dominante dpressive Thrapie psychodynamique interpersonnelle brve 110 sujets Global severity index ; Short-form health survey ; EuroQol 5D
Psychothrapie combine mdication > mdication seule pour plusieurs critres : moins dchecs, moins dhospitalisations
Guthrie et coll, 2001 tude contrle note : 6/10
La thrapie interpersonnelle psychodynamique favorise la rduction de lidation suicidaire et des tentatives dautolyse 6 mois La thrapie interpersonnelle psychodynamique rduit les cots dutilisation des services de soins par rduction de lusage des services de sant
Guthrie et coll., 1999 tude contrle note : 6/10
mal adaptes et de conits psychologiques facilitant linterruption du lien ; la focalisation sur lidalisation compulsive des diffrents styles dattachement, les objets aims, les images de soi grandioses et lignorance active du caractre dplaisant de tels processus ; la mise distance dune importance excessive attribue la sparation, la dception et la perte pour renforcer un meilleur soin de soi ; la recherche daide et de nouveaux investissements. Les tapes correspondantes du traitement sont le processus dalliance et la psycho-ducation, la prise de conscience, la focalisation, lveil, le deuil et le rinvestissement de la ralit. Il est alors logique que lvaluation porte galement sur ces lments (travail dalliance, insight, focalisation, veil, deuil et rinvestissement de la ralit). Une attention particulire a t attribue aux barrires au traitement , conues comme une forme de transfert (limpasse narcissique travaillant travers le processus de deuil). Lalliance thrapeutique, qui en est le ple oppos, est dans cette perspective dnie comme un processus intersubjectif qui dpend de traits de la personnalit et de la gestion de la rsistance, de limpasse et de la rupture . Les mesures ont port sur lintensit de la dpression (SCID et HDRS), le niveau de sant-maladie (HSRS) et de fonctionnement global (GAS), ainsi que sur le nombre et la dure des hospitalisations, les journes darrt de travail. Ladquation de la technique thrapeutique par rapport au cadre et aux objectifs psychodynamiques a t contrle. Les valuateurs taient indpendants.
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ANALYSE
Tableau 6.VI : tudes contrles concernant les troubles de lhumeur
Le traitement combin a t associ une rduction des checs de traitement, une meilleure adaptation 10 semaines, un meilleur fonctionnement global et une rduction du taux dhospitalisation lissue du traitement. Cette tude, qui prend galement en compte la dimension conomique, a dmontr que la psychothrapie associe permet aussi de faire des conomies : diminution des hospitalisations, nombre moins lev de jours dhospitalisation, rduction du nombre des jours de travail perdus durant le traitement. Une rduction du cot de 3 311 dollars par patient a ainsi t observe dans le groupe de traitement combin, associe avec un taux de rhospitalisation rduit et moins de journes de travail perdues ; cette rduction tait suprieure au cot li la psychothrapie. Par ailleurs, il est prcis que la psychothrapie est mene par quatre inrmier(e)s bien outill(e)s, bien form(e)s, et sous supervision troite . Un lment non ngligeable qui pourrait participer ce succs est que la psychothrapie a t mene par des professionnels de lintrieur bien forms et non par des psychothrapeutes extrieurs linstitution.
Intrt des interventions psychodynamiques brves chez les patients prsentant une dpression ractionnelle hospitaliss en urgence
Lesgourgues et coll. (2000) ont tent dvaluer, grce une tude prospective, lintrt dune prise en charge par intervention psychodynamique brve (IPB) (versus psychothrapie de soutien) pour des patients prsentant une dpression ractionnelle et hospitaliss en urgence. Deux groupes de patients (n = 34) ont t suivis pendant 10 jours par des thrapeutes en formation (internes) : un premier (n = 17) a reu une psychothrapie de soutien, un deuxime (n = l7) une IPB (4 entretiens). LIPB est consacre en premier lieu llaboration dune hypothse psychodynamique sur lorigine des troubles. Celle-ci, qui sera formule au patient, doit expliquer la crise actuelle vcue et le conit quil narrive pas surmonter. La construction de cette hypothse se fonde sur la nature de lorganisation de sa personnalit et galement sur le type de dfense branl au point de mobiliser langoisse en priode de crise. Les deuxime et troisime entretiens sont consacrs ltude des ractions du patient face linterprtation initiale. Un quatrime entretien est rserv lorientation thrapeutique ultrieure. Les critres dinclusion ont t un ge de 18 50 ans, une hospitalisation pour dpression ractionnelle (MADRS > 20), avec ou sans tentative de suicide, une absence de psychose, de retard mental ou de pathologie organique grave et/ou chronique et une absence de suivi en psychothrapie dans lanne prcdente. Les outils dvaluation ont port sur la dpression (MADRS), les vnements traumatiques prcoces, les caractristiques socioconomiques, ducatives et anamnestiques de chaque sujet. Ils ont t complts par un test de Rorschach lors de lhospitalisation et la passation de lautoquestionnaire dalliance thrapeutique de Luborsky (Haq-II helping alliance) au dixime jour.
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Les rsultats montrent que les IPB favorisent lvaluation clinique de la structure psychique et ltablissement de lalliance thrapeutique prcoce mesure au dixime jour de prise en charge (104,05 versus 90,35 pour les psychothrapies de soutien, sur lchelle Haq-II helping alliance). Le meilleur niveau dalliance prcoce permet une bonne adhsion aux soins ultrieurs. Malgr la faible taille de lchantillon, les rsultats de cette tude soulignent lintrt dune prise en charge psychodynamique dans un contexte de crise. Des tudes ultrieures incluant un plus grand nombre de patients pourront permettre la mise en place dune rponse adquate pour laborer une prise en charge en post-crise. La possibilit de lintervention sur le terrain (formation, cot) reste explorer. Guthrie et coll. (2001) ont valu les effets dune intervention psychodynamique brve (thrapie psychodynamique interpersonnelle brve : PI) chez des patients ayant fait une tentative de suicide par empoisonnement, par rapport un groupe contrle bnciant dun traitement habituel (en gnral, adressage leur mdecin gnraliste). Cette tude contrle a port sur 119 patients adultes qui staient prsents aux urgences dun hpital universitaire. La PI vise identier et aider rsoudre les difficults interpersonnelles qui causent ou exacerbent la dtresse psychologique. Elle a t dveloppe par Hobson (1985) et a dmontr son efficacit dans le traitement de la dpression (Shapiro et coll., 1994, 1995). Les patients ont particip quatre sances de psychothrapie leur domicile. Les mesures ont port sur lidation suicidaire 6 mois aprs le traitement (Beck scale for suicidal ideation). Une seconde valuation 6 mois plus tard a port sur les symptmes dpressifs (BDI), la satisfaction du patient vis--vis du traitement et les tentatives de suicide rapportes. Les rsultats montrent que les patients ayant bnci de lintervention, partir dune rpartition randomise, ont eu une rduction signicativement plus importante de lidation suicidaire 6 mois en comparaison avec le groupe contrle (rduction moyenne au BDI de 8,0 versus 1,5). Ils taient plus satisfaits de leur traitement et moins enclins rapporter des tentatives dautolyse (9 % versus 28 % dans le groupe contrle). Cette recherche a t complte par une tude contrle randomise concernant les cots (Guthrie et coll., 1999) qui a montr lefficacit des approches psychodynamiques focalises sur cet indicateur. Elle a port sur 110 sujets non psychotiques et qui ne rpondaient pas au traitement de routine de 6 mois dun spcialiste en sant mentale. Soixante-trois pour cent dentre eux taient des femmes, dont la dure moyenne de maladie tait de 5 ans, qui taient pour 68 % sans emploi ou recevaient des allocations de maladie, et souffraient pour 75,5 % de maladie dpressive. Ces patients ont bnci de 8 sances hebdomadaires de psychothrapie psychodynamique interpersonnelle (PI). Le groupe contrle recevait un traitement habituel de la part de son psychiatre.
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ANALYSE
Les mesures ont port sur la dtresse psychologique (Global severity index : GSI), ltat de sant (Short-form health survey : SF-36), la qualit de vie (EuroQol 5D : EQ-5D) et une valuation conomique dtaille. Les rsultats ont montr une amlioration signicativement plus importante concernant la dtresse psychologique et le fonctionnement social que les contrles 6 mois aprs ltude. Les cots du traitement de base taient identiques dans les deux groupes. Les sujets qui ont bnci de la psychothrapie ont montr des rductions signicatives du cot dans lutilisation des services de soins dans les six mois qui ont suivi le traitement, en comparaison avec les contrles. Les cots supplmentaires de la psychothrapie taient couverts dans les six mois par la rduction de lusage des services de sant. En rsum, ces rsultats prliminaires suggrent que la psychothrapie psychodynamique interpersonnelle brve peut tre rentable en termes de cot chez des patients non psychotiques qui ne sont pas aids par un traitement psychiatrique conventionnel. tudes concernant les troubles anxieux Deux tudes contrles, un essai en ouvert et une revue de cas ont t retenus pour les troubles anxieux (tableau 6.VII).
tudes concernant le trouble panique
Milrod et Shear (1991) ont conduit une revue de la littrature an didentier des patients avec trouble panique qui ont bnci dun traitement psychodynamique. Trente-cinq cas ont t identis qui rpondent la description du trouble panique. Leurs caractristiques ont t compares avec celles dune population actuelle patients atteints de troubles paniques et anxieux. Linformation sur la dure du traitement tait disponible pour 17 des 35 patients. Pour 13 de ces 17 patients, la dure du traitement avait t infrieure 4 mois. Pour deux dentre eux, elle tait dcrite comme long terme , ce qui impliquait plusieurs annes de traitement. Pour les deux autres, elle tait dcrite comme brve . Un des intrts de cette revue est quelle a recens un protocole en trois phases, mergeant de la description de la prise en charge dans dix cas de trouble panique. la n de la phase initiale du traitement, les buts suivants devaient tre atteints : les symptmes de panique taient plus maniables. Les symptmes taient souvent moins svres, mais mme sils ne ltaient pas, les patients taient capables de dcrire dlement leurs symptmes sous une forme plus organise quantrieurement ; les intenses inquitudes des familles avaient t calmes car elles savaient que le patient tait en train dentreprendre un traitement pour sa pathologie et que les rsultats ne seraient pas immdiats. Certaines familles recevaient
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Troubles Rfrences Apprciation mthodologique Trouble panique Wiborg et Dahl, 1996 tude contrle note : 8/10
Description
Rsultats
Avoir eu au moins une attaque 3 semaines avant le dbut de ltude Nombre patients : 40 ge moyen : 25-29 ans (21-49 ans) Groupe contrle : traitement mdicamenteux 15 sances PDB hebdomadaires Dure traitement : 9 mois Thrapeutes forms ; manuel technique suivant concepts de Davanloo, Malan et Strupp et Binder SCL-90 ; State trait anxiety inventory ; GAS et CGI Troubles paniques (DSM-IV) avec ou sans agoraphobie Au moins une attaque de panique par semaine le mois prcdent Nombre patients : 21 ge moyen : 32 ans (18-50) 24 sances bi-hebdomadaires de 45 min Technique psychothrapique PPCP, suivant manuel Thrapeutes forms ; adhsion aux standards vrie Disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS Pas de groupe de comparaison Groupe contrle : liste dattente TPB dHorowitz : 15 20 sances Mesure pr-, post-, suivi 3 mois Nombre patients : 112 ge moyen : 42 ans (18-73) Thrapeutes forms et expriments
Taux de rechutes : mdicaments + PDB < mdicaments seuls Amlioration globale 9 et 18 mois plus importante Rsultats signicativement meilleurs dans groupe avec PDB sur la plupart des mesures
Trouble panique Milrod et coll., 2001 Essai en ouvert non contrl note : 6/10
Rmission de la panique et de lagoraphobie chez 16 des 17 patients Rmission de la dpression (chez patients avec dpression) TOC : amliorations dans les symptmes psychiatriques primaires, la phobie et de la qualit de vie Gains symptomatiques maintenus plus de 6 mois
tat de stress post-traumatique (DSM-III) Brom et coll., 1989 tude contrle note : 6,5/10
Thrapie psychodynamique nettement suprieure labsence de traitement (60 % versus 26 %) Effet plus important concernant la dimension vitement, moins important concernant lintrusion ; changements statistiquement signicatifs concernant la personnalit (moins de dtresse, meilleure estime de soi)
des suggestions concrtes des thrapeutes, comme ne pas stresser le patient durant la phase initiale du traitement et continuer poursuivre leur propre vie ; une relation thrapeutique avait t tablie qui permettait au patient de commencer reconnatre et discuter les sensations naissantes qui semblaient avoir contribu au dmarrage des symptmes de panique. La phase moyenne de traitement tait marque par une amlioration symptomatique. Les conits centraux des patients taient identis et explors. Dans chacun des traitements identis, un lien tait tabli entre les lments prcipitants ou les fantasmes et lpisode de panique. Quelquefois un lien
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ANALYSE
Tableau 6.VII : tudes concernant les troubles anxieux
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tait fait partir de lexploration dun vnement externe, quelquefois la connexion se faisait travers lexploration du transfert. Une exprience centrale terrorisante pour ces patients tait leur sentiment de perte de contrle sur leurs sentiments, et une srie dinterventions concernait spciquement ces questions. La phase de terminaison ntait pas rgulirement rapporte. Cependant, dans trois cas, ce fut loccasion dune analyse du transfert ambivalent propos dune rsurgence des symptmes, au moment o la n du traitement causait chez ces patients une brve rmergence de leurs symptmes originaux danxit. Dans chaque cas, cette approche eut comme rsultat la disparition de la panique et le sentiment dune plus grande stabilit psychologique gnrale. En rsum, la plupart des cas staient amliors de faon importante avec la thrapie, souvent sur une priode de temps relativement brve, pas plus longue que la moyenne dun essai mdicamenteux. Cependant, labsence de groupe contrle dans cette tude de cas ne permet pas de conclure sur lefficacit de la thrapie. Wiborg et Dahl (1996) ont fait lhypothse que le taux de rechute aprs pharmacothrapie serait rduit en associant, chez des patients prsentant un trouble panique (TP), une psychothrapie dynamique brve centre sur la vulnrabilit psychosociale un traitement mdicamenteux tabli. Il sagit dune tude contrle, randomise : les patients avec trouble panique (dni par le DSM-III-R) ont t recruts en mdecine gnrale, en psychiatrie ambulatoire et par demande directe. Il est important de prciser ici quils ne prsentaient pas de comorbidits telles que troubles de la personnalit, psychose, addiction, dpression majeure primaire... Lhypothse tait que la psychothrapie psychodynamique brve (PDB) pourrait rendre les patients souffrant de trouble panique moins vulnrables aux facteurs psychosociaux qui dclenchent la rcurrence de TP aprs la n du traitement. Lhypothse psychopathologique tait que les patients avec TP se soumettent pratiquement aux autres. Ils nexpriment pas leur comportement daffirmation ou les sentiments ngatifs de peur de ne pas tre apprcis, aims ou accepts. Ces patterns interpersonnels sont des rptitions de patterns comportementaux prcoces avec lentourage auxquels ils attribuent de limportance et qui ont servi originellement de fonction autoprotectrice. Ils interfrent maintenant avec le fonctionnement adulte autonome et causent du stress dans les relations interpersonnelles. Le but de la psychothrapie est alors daider le patient dvelopper une prise de conscience des origines et des dterminants des conduites dysfonctionnelles. Cette prise de conscience est ncessaire pour acqurir des conduites plus adaptes de relations interpersonnelles. Ces patients ont t rpartis de faon alatoire en deux groupes. Le premier suivait un protocole de traitement par clomipramine pendant 9 mois (n = 20), le second recevait un traitement par clomipramine pendant 9 mois et 15 sances hebdomadaires de psychothrapie dynamique brve (n = 20).
Les mesures gnrales de symptmes, en particulier dpressifs (SCL-90), danxit (State trait anxiety inventory) et de svrit globale de maladie (GAS et CGI) ont t runies au dpart et intervalles rguliers. Les mesures dvaluation ont t obtenues au dbut (avant randomisation), chaque visite hebdomadaire thrapeutique, et 6, 12 et 18 mois aprs le dbut du traitement (par un valuateur qui ignorait quel groupe de traitement appartenait le patient). Les rsultats ont montr que tous les patients dans les deux groupes ne prsentaient plus dattaques de panique 26 semaines aprs le dbut du traitement. la n du traitement mdicamenteux, le taux de rechute tait signicativement plus lev dans le groupe trait uniquement par la clomipramine durant la priode de suivi (75 % versus 20 %). On observait une lgre amlioration des troubles comorbides dans le groupe clomipramine plus psychothrapie et pas damlioration dans le groupe clomipramine seule. Il existait des scores signicativement plus bas pour la plupart des mesures danxit dans le groupe clomipramine plus psychothrapie au moment du suivi 9 mois. En rsum, cette tude dmontre que lassociation de psychothrapie psychodynamique brve au traitement par clomipramine rduit signicativement le taux de rechute du trouble panique (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement par clomipramine seule. Ltude de Milrod et coll. (2001) complte, par des donnes concernant le suivi 6 mois, celle publie quelques mois plus tt (Milrod et coll., 2000). Il sagit de la premire tude systmatique de psychothrapie psychodynamique comme monothrapie du trouble panique. tant donn lusage prvalent et la large disponibilit de ce type de traitement, il existe un besoin urgent de telles tudes (quil faut raliser avec un groupe contrle). Il sagit de la prsentation complte dun essai ouvert de psychothrapie psychodynamique avec manuel pour le traitement du trouble panique, la psychothrapie psychodynamique centre sur la panique (PPCP). La psychothrapie comprend trois phases : traitement de la panique aigu, traitement de la vulnrabilit la panique et terminaison. Parmi la myriade dinterventions, il est difficile de prciser lesquelles sont les premires responsables des changements thrapeutiques observs. Vingt et un patients avec trouble panique ont t inclus dans un essai de traitement constitu de 24 sances, au rythme de 2 par semaine. Les thrapeutes de ltude taient des cliniciens seniors, bien forms et solidement expriments. Les mesures dvaluation ont inclus un entretien diagnostique structur et une valuation des symptmes (Panic disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS) mens par un valuateur indpendant. Ces mesures ont t compltes par un autoquestionnaire de handicap (Sheehan disability scale). Elles ont eu lieu au dpart, aprs la n du traitement (16 semaines) et 6 mois de suivi. Aucun autre traitement psychiatrique na t autoris pendant la priode de traitement et le suivi.
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ANALYSE
Seize des vingt et un patients ont bnci dune rmission de la panique et de lagoraphobie. Les participants au traitement avec dpression ont galement eu une rmission de la dpression. Les amliorations dans les symptmes et dans la qualit de vie taient importantes dans les diffrents domaines. Les gains symptomatiques se sont maintenus plus de six mois. La psychothrapie psychodynamique apparat tre un traitement non pharmacologique prometteur pour le trouble panique y compris accompagn de comorbidits (dpression et dysthymie).
tude contrle concernant les tats de stress post-traumatique
Brom et coll. (1989) ont ralis une tude contrle large chelle de lefficacit des mthodes psychothrapiques de traitement des troubles posttraumatiques. Lchantillon tait constitu de 112 personnes souffrant de troubles srieux conscutifs des vnements traumatiques (deuil, acte de violence et accident de la route) stant produits moins de cinq ans auparavant. Trois mthodes ont t testes au niveau de leur efficacit : la thrapie comportementale par dsensibilisation systmatique, lhypnothrapie et la thrapie psychodynamique brve dHorowitz. Lobjectif de cette psychothrapie est limit la rsolution du conit intrapsychique, rsultat de lexprience traumatique, avec un thrapeute jouant un rle actif. Il est explicitement dirig sur linterruption des symptmes actuels et nest a priori pas destin apporter un changement de la personnalit. Les rsultats des trois mthodes ont t compars avec ceux dun groupe contrle en liste dattente. Les mesures dvaluation ont inclus la SCL-90, complte dune sixime dimension (les symptmes traumatiques) concernant les plaintes apparaissant aprs des vnements traumatiques, le State-trait anxiety inventory, le State-trait anger inventory, lImpact of event scale, le Dutch personality questionnaire, lIntraversion-extraversion scale de lAmsterdam biographical questionnaire. Les rsultats indiquent que les cas traits ont prsent un taux signicativement plus bas de symptmes lis au traumatisme que le groupe contrle. Dans la thrapie psychodynamique, lanxit a t particulirement rduite, notamment au suivi, ainsi que linadaptation gnrale, lments pouvant sinscrire dans un changement de la personnalit. Dautre part, les effets sur la dimension de lvitement ont t nettement plus importants que ceux qui concernent la dimension de lintrusion mesure avec lImpact of event scale. En revanche, les effets sur lintrusion de la dsensibilisation au trauma et de lhypnothrapie taient suprieurs. Peut-tre ce rsultat, de mme que les effets daprs-coup tablis de la thrapie psychodynamique, sont-ils spciquement lis la mthode de traitement. Les rsultats montrent clairement limportance dinstruments spciques de mesure. Il serait important de disposer dinstruments danalyse qui puissent intgrer des questions cliniques associes, telles que celles qui concernent les mcanismes dans les diffrents types dapproche. Il est clair que le processus de la psychothrapie doit tre
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tude concernant les troubles du comportement alimentaire Pour cette catgorie de troubles, il ny a pas de mta-analyse ni dtude contrle, mais une tude naturaliste multicentrique. Ltude de cohorte de Kchele et coll. (2001) a dur 10 ans, impliqu 43 hpitaux et 1 171 patients anorexiques et boulimiques traits en hospitalisation plein temps durant 2 3 mois et suivis pendant 2 ans 1/2 (tableau 6.VIII). Les objectifs de cette tude naturaliste taient de mesurer les rsultats en fonction de lintensit rciproque du traitement psychothrapique proprement dit (individuel ou de troupe) et des activits institutionnelles (ergothrapie, danse, sport, art-thrapie), et de rechercher quels taient les facteurs qui dterminaient la dure du traitement ainsi que son inuence ventuelle sur le rsultat.
Tableau 6.VIII : tude de cohorte non contrle concernant les troubles du comportement alimentaire
Rfrence Anorexie/boulimie Kchele et coll., 2001 tude de cohorte non contrle Description Patients hospitaliss Boulimiques (B) Anorexiques (A) 1 171 patients ge > 18 ans Moyenne : 25 ans Pas de groupe contrle Rsultats Suppression complte des symptmes la n du traitement psychodynamique en hospitalisation chez 11 % des patients A et 17 % A et B, 30-40 % selon htro ou auto-valuation chez B Au suivi de 2,5 ans, 36 %, 26 %, 36-22 % Pas de diffrence signicative suivant dure du traitement au suivi de 2,5 ans Labsence de groupe contrle ne permet pas de diffrencier lefficacit du traitement de la rmission spontane
Lvaluation (condition physique, tat mental et fonctionnement psychosocial) a t ralise ladmission, la sortie et 1 an, puis 2 ans 1/2 aprs le dbut des soins. Lintensit du traitement a t mesure partir du nombre dheures de psychothrapie (individuelle ou de groupe) et dactivits parathrapeutiques (ergothrapie, sport, danse et art-thrapie). Il faut noter quil nexiste aucune description de ce qui est entendu par traitement psychothrapique psychodynamique chez ces patients hospitaliss. Au suivi de 2 ans 1/2, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne prsentaient plus de symptmes. Les modalits du traitement (en particulier le nombre de sances hebdomadaires de psychothrapie) et sa dure (qui tait en moyenne de 11 semaines) ne sont intervenues que faiblement sur le rsultat. Les dures de traitement suprieures 15 semaines ont t rares, et celles suprieures 6 mois exceptionnelles. Les dures dhospitalisation taient plus longues quand il existait un lieu de traitement spcialis.
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ANALYSE
pris en considration si lon veut tablir un lien plus explicite entre la thorie, la thrapie, les mthodes de recherche et les troubles.
Certaines caractristiques des patients taient corrles avec les rsultats. Pour les anorexies mentales, lge plus lev tait un facteur de moins bons rsultats. Pour les boulimiques, limpulsivit, lexistence de symptmes associs danorexie et un nombre lev de traitements antrieurs ont t associs de moins bons rsultats. Une bonne adaptation sociale tait au contraire un facteur prdictif positif. Il na pas t possible de conclure lefficacit propre des sances de psychothrapie par rapport aux activits para-thrapeutiques. Les auteurs constatent que la diversit des lieux de soins rend linterprtation des effets observs difficile. Il aurait galement sans doute t ncessaire de se soucier du relais ambulatoire la sortie de ces patients. On ne sait rien des facteurs latraux qui ont pu intervenir sur les effets plus long terme. tudes concernant les troubles de la personnalit Pour les troubles de la personnalit (tous confondus), on retrouve une mtaanalyse (Leichsenring et Leibing, 2003) qui regroupe six tudes contrles dont trois versus liste dattente et cinq tudes non contrles, une revue systmatique, une revue, cinq tudes contrles et huit tudes naturalistes. Les troubles de la personnalit recouvrent plusieurs types de patients a priori trs diffrents regroups en trois catgories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catgorie A, on trouve les personnalits paranoaque, schizode et schizotypique ; dans la catgorie B, les personnalits antisociale, borderline, histrionique et narcissique ; dans la catgorie C, les personnalits vitante, dpendante, obsessionnelle compulsive et non spcie. Il sagit donc nalement dun ensemble de troubles disparates stendant, en rfrence la classication franaise, des conns de la psychose (A) jusquaux nvroses de caractre (C), en passant par les tats limites et les psychopathies (B). Ils ont en commun dtre primaires par rapport la survenue dautres troubles tels que la dpression, dapparatre au cours du dveloppement, dans lenfance et ladolescence, et de se poursuivre lge adulte. Il serait videmment un peu articiel de rechercher des modalits dapproche psychothrapique identiques lorsquil sagit, par exemple, de patients borderline, psychopathes, vitants ou hystriques. Les tudes qui existent portent la fois sur des patients hospitaliss temps plein, en hpital de jour ou ambulatoires. Par ailleurs, les problmes de ces patients sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. Lvaluation va donc porter sur des aspects diffrents (rduction du nombre des tentatives de suicide et des comportements dautodestruction, qualit des relations dobjet...) et dont certains rsultats peuvent mme sembler contradictoires. Par exemple, laugmentation de la frquentation des services de sant sera un signe damlioration en dbut de traitement, alors que la rduction de cette frquentation est attendue en n de traitement. De mme, on diffrenciera le recours lhospitalisation et ladhsion au traitement psychothrapique. Les aspects techniques sont trs lis la fois au stade du processus thrapeutique et aux considrations thoriques. Dans ce cadre, il nest pas tonnant que lon puisse la fois se rfrer aux
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thrapies de groupe et aux thrapies individuelles. Il sagit dautre part de pathologies souvent long terme dont les rsultats peuvent tre difficiles interprter parce que des vnements, dautres thrapies{ ou simplement lge sont intervenus.
Mta-analyse dtudes contrles et non contrles sur lefficacit du traitement psychothrapique des troubles de la personnalit
Une mta-analyse rcente (Leichsenring et Leibing, 2003) a retenu 14 tudes de psychothrapie psychodynamique utilise dans ses diffrentes formes, excepte celle de la psychanalyse dans sa forme type (total : 417 patients). Parmi ces tudes, huit concernent le traitement ambulatoire, trois (plus une de suivi) le traitement en hospitalisation partielle et trois le traitement en hospitalisation plein temps. Les tudes incluses utilisent : des psychothrapies psychodynamiques spciques et explicitement dcrites ; des mthodes standardises de diagnostic des troubles de la personnalit ; des instruments ables et valides dvaluation du rsultat ; des rapports de donnes permettant le calcul des tailles deffet ou lvaluation des progrs raliss. Six de ces tudes sont contrles (trois par la comparaison avec une liste dattente ou un traitement non spcique et trois en comparaison avec un autre traitement) et huit naturalistes. Les tailles deffet ont t analyses suivant diffrentes dimensions, symptomatiques, mais galement plus spciques de la psychopathologie centrale du trouble de la personnalit. Par ailleurs, une gurison ou un changement cliniquement signicatif a t recherch(e) au niveau des mesures cibles chaque fois que cela tait possible. Chacune de ces tudes est prsente en dtail. Les rsultats gnraux sont les suivants : les effets de la psychothrapie psychodynamique sont rapports dans huit tudes avec une taille deffet gnrale non pondre de 1,31. Des effets moyens importants ont t retrouvs au niveau de la dure moyenne des pisodes dhospitalisation plein temps, de la rduction ou de linterruption de lautomutilation et des tentatives de suicide ; les rsultats globaux mesurs partir de lchelle sant-maladie ou de la GAF sont ceux o la taille deffet est la plus importante (2,05) ; dans trois tudes (Stevenson et Meares, 1992 ; Hoglend, 1993 ; Monsen et coll., 1995a) une majorit de patients (59 %) ne prsentaient plus les critres de troubles de la personnalit (TP) aprs une moyenne de 15 mois de traitement ; il existe une corrlation positive entre la dure du traitement et la taille deffet gnrale (sans atteindre toutefois la signication statistique du fait du petit nombre dtudes) ; une attention particulire a t apporte aux sorties prmatures du traitement, quelles surviennent durant la phase dvaluation initiale, durant la
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ANALYSE
psychothrapie ou aprs. Le taux dinterruption tait le plus lev dans les groupes A et B ; lutilisation de manuels ou de supervisions a t corrle positivement avec les rsultats ; les tailles deffet indiquent un changement dans le long terme plutt que dans le court terme ; les troubles de la personnalit sont dans la majorit des cas associs des troubles de laxe I. Dans ces cas, les troubles de laxe I sont gnralement plus svres que quand ils sont isols. Dautre part, il peut tre difficile de diffrencier lamlioration spcique de chaque axe. Cette tude a pu tre ralise par lutilisation dinstruments portant sur le cur des troubles (par exemple, les relations interpersonnelles) qui ont montr une amlioration dans ce registre propre ; une des tudes (Guthrie et coll., 1999) a montr que la psychothrapie psychodynamique interpersonnelle tait signicativement suprieure au traitement habituel en ce qui concerne la rduction de la dtresse et du cot de lutilisation des services de soins. La conclusion nale des auteurs est que la psychothrapie psychodynamique est un traitement efficace des troubles de la personnalit. Dautre part, an de sassurer de la validit interne et de la validit externe, des tudes la fois naturalistes et contrles randomises sont ncessaires. Les mesures des effets devraient tre centres non seulement sur la pathologie de laxe I mais galement sur la psychopathologie qui est au centre des troubles. Elles devraient galement inclure des mesures conomiques.
Revue systmatique dtudes contrles et non contrles sur lefficacit du traitement psychothrapique des troubles de la personnalit
La revue critique de Bateman et Fonagy (2000) porte sur une trentaine dtudes publies en langue anglaise et contenant une description claire des cas et du traitement mis en uvre. Elle est constitue de deux grandes parties : la premire concerne ltude des rsultats du traitement psychothrapique des troubles de la personnalit, la seconde traite des problmes de recherche. Les points suivants sont abords dans cette mta-analyse : approche catgorielle ou dimensionnelle des troubles ; relations entre pathologies de laxe I et troubles de laxe II (comorbidits et mesures spciques de chaque dimension) ; possibilit de randomisation avec des patients qui peuvent tre hostiles au traitement et qui dans tous les cas demandent un fort investissement ; utilisation de groupes contrles dans le cas de traitements longs ; spcicit et standardisation des psychothrapies longues, choix des instruments mesurant lvolution de la personnalit. Lanalyse des rsultats des traitements a t mene en fonction du contexte de prise en charge (hospitalisation complte, de jour, traitement ambulatoire).
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Les traitements hospitaliers plein temps concernent essentiellement les patients borderline (une tude porte sur le traitement de psychopathes). Ils
incluent la fois des psychothrapies individuelles, de groupe et institutionnelles. Les effets mesurs concernent lamlioration du fonctionnement global, la rduction du comportement autodestructeur et des tentatives de suicide, la rduction du recours lhospitalisation, ainsi que le dveloppement de relations plus constructives. Les patients les plus mme de tirer bnce du traitement en hospitalisation complte sont ceux qui montrent un mauvais usage des substances psychotropes, un risque suicidaire svre, une histoire mdicolgale, des difficults transitoires dans la relation la ralit, un manque de rponse des hospitalisations rptes court terme et des interventions ambulatoires. ce parcours sajoute lvidence quune vie marque par des comportements autodestructeurs et labsence despoir se sont progressivement intgrs la personnalit. Cinq tudes concernent le recours lhpital de jour pour des troubles de type borderline ou anxieux-vitants. Ladmission doit seffectuer sur un temps suffisamment long et dans une perspective globale qui ne se rsume pas la simple inclusion de la psychothrapie. Les auteurs insistent sur le fait que seuls des programmes intgrs, impliquant des cliniciens ayant un mme but stratgique avec des techniques varies, ont permis ces patients souffrant de svres problmes de se sentir suffisamment en scurit pour sengager dans le traitement. Cela fait ressortir quel point la prise en charge thrapeutique nest pas une simple technique externe , mais quelle reprsente un contexte dans lequel les patients peuvent trouver une reprsentation cohrente et scurisante de la ralit et deux mmes. Les tudes portant sur les traitements ambulatoires (en consultations externes) sont peu nombreuses (alors que ces traitements sont certainement trs dvelopps en France). Elles ont t effectues initialement sur des cas uniques, ce qui rend difficile la gnralisation des rsultats. Les seules tudes cites dans la revue concernant spciquement la psychothrapie dynamique sont celles de Stevenson et Meares (tude de cohorte, 1992 et 1999), de Clarkin et coll. (tude contrle, 1999), de Monroe-Blum et Marziali (tude contrle, 1995) et de Krawitz (tude de cohorte, 1997). Les trois premires portent exclusivement sur des patients borderline, la quatrime sur des patients anxieux-vitants et borderline. Ces tudes font apparatre des rsultats signicatifs dans les registres de lautomutilation et de la violence, des symptmes globaux et de ladaptation sociale, et une rduction trs importante des critres diagnostics de troubles de la personnalit borderline. Cette revue analyse galement les problmes qui devront tre pris en compte dans les futures recherches an quelles soient utiles. Ainsi, lidentication des cas se fait soit par la mthode des catgories fondes sur le DSM-IV (APA, 1994) et la CIM-10 (OMS, 1992), soit par une mthode oriente par la thorie. Or ces deux mthodes prsentent des limites : la premire est loin dtre valide quant la stabilit des catgories et la seconde ne prsente pas actuellement un caractre gnralisable. La question de larticulation entre une approche dimensionnelle (exagration de certains traits normaux de la
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ANALYSE
personnalit) et catgorielle (il existe des traits carrment anormaux comme lautomutilation qui dnissent lexistence dune vritable pathologie) est loin dtre rsolue. Concernant les comorbidits, que soigne-t-on nalement ? La personnalit ou les troubles (en particulier dpressifs et sociaux) qui laccompagnent ? En gnral, les tudes confondent les effets du traitement associs au changement de la personnalit et lamlioration des symptmes. Cette amlioration peut ntre dailleurs quapparente, sous la forme de symptmes moins manifestes (comme lvitement des relations la place de leur chec et des manifestations violentes qui peuvent laccompagner). Concernant la randomisation des tudes, les taux dattrition se sont rvls levs dans de nombreuses tudes. Cela est d au caractre chaotique des styles de vie des sujets et leur mobilit sociale. Mais dautres facteurs interviennent, tels que linvestissement du thrapeute au moment du contrat initial de traitement et le maintien de lalliance thrapeutique qui amliorent la compliance (Yeomans et coll., 1994), de mme que la prise en compte des attentes des patients (Horowitz et coll., 1993). La randomisation peut ainsi conduire des distributions incongrues, surtout chez des patients dont le manque de exibilit est dj un symptme. Concernant la spcicit des psychothrapies, il existe de telles variations lintrieur dun traitement et de tels chevauchements entre traitements que les effets diffrentiels des traitements ont toutes les chances dtre masqus. Par ailleurs, les mesures des effets peuvent porter sur des lments trs diffrents. La plupart des tudes mesurent les symptmes, le comportement, ladaptation sociale et ltat psychiatrique, mais rarement les changements actuels dans les syndromes et le dveloppement. Il serait ncessaire dobtenir un accord sur les mesures de base des effets, ce qui en soi supposerait un consensus sur les objectifs du traitement. Il est possible quun abord plus processuel des troubles de la personnalit, intgrant des facteurs inns, familiaux et environnementaux, prenant en compte les mcanismes de dfense et dadaptation dans lexpression des troubles, puisse permettre une approche plus logique de lvaluation diffrents moments et dans diffrentes circonstances. Un instrument tel que lEntretien dattachement chez ladulte (Main et coll., 1985) pourrait tre utile. Les auteurs soulignent le caractre encore rudimentaire des tudes dans ce domaine. Celles-ci devraient porter dans le futur sur des populations clairement dnies, comprendre une dnition soigneuse du traitement et de sa spcicit, comporter un groupe contrle (absence de traitement, traitement usuel, traitement alternatif), utiliser des valuateurs indpendants et dmontrer que le traitement a un effet sur la personnalit plutt que de parvenir un simple changement au niveau des symptmes. Ces tudes permettent nanmoins de dnir quelques ingrdients defficacit du traitement : bien le structurer ; dvelopper des efforts considrables pour renforcer la compliance ; avoir un objectif clair ax soit sur un problme de comportement tel que lautomutilation, soit sur les modalits de relations interpersonnelles ; avoir une grande cohrence thorique concernant la fois le thrapeute et le
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patient ; concevoir le traitement relativement long terme ; encourager une puissante relation dattachement entre le thrapeute et le patient, permettant au thrapeute dadopter une attitude relativement active plutt que passive ; tre bien intgr avec les autres services disponibles pour le patient.
tudes sur la personnalit borderline
Les aspects gnraux des thrapies psychodynamiques du trouble de la personnalit borderline, les questions attenantes concernant leur efficacit et la recherche ont t prsents par Adler ds 1989. La revue de la littrature quil a ralise pose les fondements dune valuation des rsultats obtenus avec les psychothrapies longues en relation avec les modles psychopathologiques qui les sous-tendent, et donc les approches et techniques spciques utilises. Dans une premire partie, Adler prsente quelques-uns des principaux modles de comprhension des patients borderline (Kernberg, 1975 ; Masterson et Rinsley, 1975 ; Kernberg, 1976 ; Masterson, 1976 ; Adler et Buie, 1979 ; Kernberg, 1980 ; Masterson, 1981 ; Buie et Adler, 1982 ; Kernberg, 1982 ; Rinsley, 1982 ; Gunderson, 1984 ; Kernberg, 1984 ; Searles, 1986 ; Waldinger et Gunderson, 1987). Ces modles apportent un cadre de comprhension des difficults centrales des patients borderline, prcisent les aspects psychodynamiques de ces formulations et leurs implications techniques. Les troubles de la personnalit borderline sont ainsi apprhends comme une pathologie des phases prcoces de lindividuation dans le rapport lautre , qui va sexprimer sur diffrents modes de manifestations de transfert et de contre-transfert. Cette revue offre non seulement un modle de comprhension des comportements du patient (par exemple, sa difficult sengager dans une relation, sa vulnrabilit toute intervention extrieure), mais elle dcrit galement les applications techniques qui peuvent en tre tires et qui constituent les principes de la psychothrapie spcique de ces patients. Certains aspects sont consensuels, comme limportance toute particulire du cadre thrapeutique qui conditionne de fait la possibilit de la psychothrapie ; dautres sont encore en discussion, comme la place et le moment qui doivent tre rservs au soutien, la confrontation et linterprtation. Ainsi, si la rfrence gnrale de ces psychothrapies est la psychanalyse, il existe, comme pour les psychothrapies brves, des variantes techniques. Le travail psychothrapique avec ces patients est difficile. Certaines qualits particulires du thrapeute sont requises pour travailler de la faon la plus efficace avec eux : tre capable dtre actif au niveau o le patient en a besoin, tre en relation avec les sentiments invitables de contre-transfert et savoir les utiliser pour formuler la signication du matriel actuel, avoir la capacit de dnir des liens, dinterprter et de contenir quand cela est ncessaire. Adler (1989) tente galement de prciser les probabilits de succs en fonction de certaines caractristiques des patients et les indications et contre-indications qui en dcoulent. Bien que les rsultats de la recherche mene notamment par Abend et coll. (1983), Chessick (1977), Giovacchini
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ANALYSE
(1979 et 1984), Meissner (1984), Waldinger et Gunderson (1987), Kernberg (1975, 1976, 1982, 1982 et 1984), Masterson et Rinsley (1975), Masterson (1976 et 1981), Rinsley (1982), Adler (1979, 1981 et 1985), Adler et Buie (1979), Buie et Adler (1982), et Searles (1979 et 1986) dans les annes 1975-1985 soient mthodologiquement imparfaits, et que la littrature clinique et thorique ne puisse tre que suggestive, il semble que beaucoup de ces patients difficiles peuvent tre traits nalement par une approche psychothrapique exible qui est susceptible dutiliser aussi des formes annexes de traitement. Dans cette revue, Adler (1989) conclut que la recherche sur la psychothrapie des patients borderline en est ses premiers stades et quelle laisse bien des questions sans rponse. Les tudes insistent sur le haut niveau de sorties de traitement, la difficult de sparer les rsultats de la psychothrapie du cours naturel du trouble et le fait que la psychanalyse stricto sensu est contreindique. Le besoin dtudes contrles, systmatiques et prospectives est vident, en particulier pour dnir quelles sont les approches les plus efficaces diffrents stades du traitement. Ogrodniczuk et Piper (1999) ont slectionn une quinzaine darticles consacrs au traitement psychodynamique des troubles de la personnalit et ont recherch comment tait abord lusage de linterprtation du transfert dans les troubles de la personnalit. Cette question est particulirement dterminante pour lefficacit des traitements des patients borderline qui peuvent y rpondre par une interruption du traitement, voire par des actes auto ou htro-agressifs. Les interprtations de transfert sont probablement susceptibles davoir des effets diffrents pour diffrents types de patients. Ainsi, il est impratif de considrer les caractristiques du patient autrement quau niveau du sous-type diagnostic (cest--dire les variables de personnalit). Dautre part, lusage de linterprtation du transfert peut avoir une relation diffrente avec le rsultat selon quelle est utilise un stade prcoce ou plus tardif du traitement, que lalliance thrapeutique est forte ou fragile (Gabbard et coll., 1994 ; Bond et coll., 1998). En conclusion, il est ncessaire dexaminer la technique thrapeutique diffrentes tapes de la psychothrapie et lexploration soigneuse des multiples facteurs oprant simultanment dans le traitement permettra de guider les cliniciens dans le futur. Yeomans et coll. (1994) se sont prcisment penchs sur la question des sorties de traitement (trs frquentes dans les troubles de la personnalit, puisquelles peuvent atteindre des taux de 35 50 % dans les trois premiers mois Skodol et coll., 1983 ; Goldberg et coll., 1986 ; Gunderson et coll., 1989 ). Ils ont examin le rle que peuvent y jouer la mise en place du cadre thrapeutique et de lalliance thrapeutique, ainsi que trois facteurs potentiels de gravit des troubles : limpulsivit, lidentit et laffectivit. Cette tude ouverte porte sur 36 femmes borderline (DSM-III-R). Les instruments de mesure utiliss sont la Contract rating scale (CRS), la CALPAS-R et une chelle de svrit de la maladie constitue partir des trois critres du
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DSM-III les plus frquemment retrouvs : identit/interpersonnel ; affectif (incluant les critres dhumeur), suicidaire et dautodestruction ; comportement impulsif. Les rsultats suggrent que la technique du thrapeute et ses outils jouent un rle signicatif dans lengagement du patient borderline dans le traitement et la mise en place de lalliance thrapeutique. Le niveau dimpulsivit du patient est la seule variable personnelle ayant montr une corrlation avec une dure rduite du traitement. La svrit gnrale des troubles nintervient pas. Cette tude montre que la phase initiale est dterminante et que la formation des thrapeutes devrait porter notamment sur cette tape. Lefficacit de la psychothrapie dynamique dans un cadre dhospitalisation temps partiel a fait lobjet dune tude contrle de Bateman et Fonagy (1999, tableau 6.IX). Cette tude prsente les rsultats que peut avoir la psychothrapie psychodynamique ralise en hpital de jour. Lefficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation partielle a t compare avec celle du soin psychiatrique standard sur une dure de 18 mois maximum chez 28 patients. Le protocole thrapeutique dorientation psychanalytique comprenait les lments suivants : une psychothrapie individuelle hebdomadaire ; trois sances de psychothrapie de groupe hebdomadaires (1 heure chacune) ; une thrapie expressive type psychodrame hebdomadaire (1 heure) ; une runion communautaire hebdomadaire (1 heure). Le protocole visait cinq buts principaux : engager le patient dans le traitement ; rduire les symptmes psychiatriques gnraux, en particulier la dpression et lanxit ; rduire le nombre dactes autodestructeurs et de tentatives de suicide ; amliorer la fonction sociale et interpersonnelle ; prvenir le recours des sjours hospitaliers prolongs. Les thrapies et lquipe dinformation taient organises en rfrence au modle de la personnalit borderline comme trouble de lattachement, de la tolrance la sparation et de la mentalisation (capacit de penser sur soi en relation aux autres et de comprendre ltat desprit des autres). Le traitement psychothrapique a t ralis par des inrmires formes la psychiatrie sans qualication formelle la psychothrapie. Ladhsion au protocole de la thrapie tait suivie par supervision (2 fois par semaine avec lensemble de lquipe), avec rapports verbatim et formulaire runissant activits et informations des thrapeutes. Le protocole soin psychiatrique standard tait constitu dune runion mensuelle avec ladministrateur du cas (1 heure) et dun examen des mdicaments par un senior (1 par mois). Les mdicaments comprenaient des antidpresseurs et des antipsychotiques. En plus des nombreux outils dvaluation concernant les symptmes (SCL90-R, BDI, Spielberger state-trait anxiety inventory), les comportements (Suicide and self-harm inventory), et ladaptation sociale (SAS), Bateman et Fonagy ont utilis lInventory of interpersonal problems - circumex version (Horowitz et
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ANALYSE
Tableau 6.IX : tudes contrles concernant la personnalit borderline en hospitalisation partielle

Rfrences Apprciation mthodologique Leichsenring et Leibing, 2003 Mta-analyse note : 6,5/7 Description Thrapies psychodynamiques (TP) 14 tudes, 417 patients, tous troubles confondus Suivi : de 0 4 ans Rsultats Effet des thrapies psychodynamiques dans les troubles de la personnalit Corrlation (non signicative) entre dure du traitement et taille deffet gnrale Utilisation de manuel ou supervision corrle positivement aux rsultats Hospitalisation partielle : rduction signicative de toutes les mesures par rapport au groupe contrle (symptmes dpressifs, actes suicidaires et dautomutilation, jours dhospitalisation plein temps), meilleure fonction sociale et interpersonnelle Amlioration observe 6 mois et poursuivie jusqu la n du traitement 18 mois
Bateman et Fonagy, 1999 tude contrle note : 6/10
Diagnostic : Structured clinical interview for DSM-III-R (SCID), Diagnostic interview for borderline patients Psychothrapie psychanalytique individuelle et de groupe dans le cadre dhospitalisation partielle ou traitement standard Nombre patients : 44 ge moyen : 30,3 ans Dure traitement : 1,5 anne Thrapeutes : inrmires formes la psychiatrie sans qualication formelle la psychothrapie Programme de suivi par thrapie analytique de groupe deux fois par semaine (180 h sur 18 mois) Nombre patients : 44 ge moyen : 32 ans Dure traitement : 18 mois suivi Thrapeutes : non spci
Bateman et Fonagy, 2001 tude de suivi de la prcdente note : 5,5/10
La supriorit de lhospitalisation partielle dorientation psychanalytique sur le traitement psychiatrique standard sest maintenue durant une priode de suivi de 18 mois. La poursuite de lamlioration au niveau du fonctionnement social et interpersonnel suggre que des modications plus long terme ont t stimules
coll., 1988). Les patients en hospitalisation partielle ont montr une rduction statistiquement signicative de toutes les mesures par rapport au groupe contrle qui montrait des changements limits ou une dtrioration durant la mme priode. Ces effets concernaient une amlioration des symptmes dpressifs, une rduction des actes suicidaires et dautomutilation, une rduction des jours dhospitalisation plein temps et une meilleure fonction sociale et interpersonnelle commence 6 mois et poursuivie jusqu la n du traitement 18 mois. Une rplication est ncessaire avec des groupes plus larges, mais ces rsultats suggrent que lhospitalisation partielle peut offrir une alternative au traitement en hospitalisation temps plein. Cette tude a t complte par un suivi 18 mois (tude contrle de Bateman et Fonagy, 2001). La supriorit de lhospitalisation partielle dorientation psychanalytique sur le traitement psychiatrique standard sest
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maintenue durant une priode de suivi de 18 mois. La poursuite de lamlioration au niveau du fonctionnement social et interpersonnel suggre que des modications plus long terme ont t stimules par le traitement. Ces rsultats ont des implications au niveau du rapport cot/efficacit. Ce dernier point a t prcis (Bateman et Fonagy, 2003) en considrant trois catgories de cot : le soin psychiatrique qui incluait le cot total de lhospitalisation, des services ambulatoires et dhospitalisation partielle utiliss par le patient ; le cot du traitement pharmacologique ; les cots dhospitalisation gnrale lis aux sjours en salle durgence. Les deux groupes se sont rvls similaires en termes de cots de sant prcdant le traitement. Durant le traitement, les cots gnraux sont rests comparables, les cots plus levs de lhospitalisation partielle tant quilibrs par des cots moins levs des soins en hospitalisation complte, en ambulatoire, en mdicaments et en salle durgence. Durant les 18 mois de suivi, les cots ont t cinq fois moins levs dans le groupe hospitalisation partielle que dans le groupe soins gnraux . Le traitement spcique en hospitalisation partielle permet donc nalement de raliser des conomies. Ces diffrents lments concernent lefficacit gnrale. Il reste la difficult dune dnition prcise des ingrdients actifs du rsultat. Il est galement possible que lintervention psychothrapique soit aussi efficace si elle est dlivre sous une forme modie dans un cadre ambulatoire. Bateman et Fonagy ont initi une tude pour tester cette hypothse. Concernant les patients traits en ambulatoire (tableau 6.X), une premire tude a t mene par Stevenson et Meares (1992) pour valuer lefficacit dune psychothrapie bien dnie chez 30 patients ambulatoires souffrant de troubles de la personnalit borderline diagnostiqus suivant les critres du DSM-III. Cette psychothrapie sest droule deux fois par semaine pendant 12 mois, avec des thrapeutes en formation sous supervision troite. Lobjectif de cette psychothrapie tait daider le patient se construire une ralit personnelle, en cohrence avec le modle suivant lequel les troubles de la personnalit borderline sont une des consquences dune interruption de la construction du soi, lie limpact dempitements rpts de lenvironnement social, sous la forme de diffrents stress survenus au cours des phases prcoces de la vie. Lapproche du traitement tait base sur une psychologie du self (ce terme est utilis dans un sens large), et des efforts importants taient raliss pour sassurer que tous les thrapeutes adhraient au modle de traitement. Les mesures de rsultats incluaient la frquence dusage de mdicaments (prescrits ou obtenus de faon illgale), le nombre de visites chez les professionnels mdicaux, le nombre dpisodes de violence ou dautomutilation, le temps durant lequel la personne avait t en absence de travail, le nombre dadmissions lhpital, le temps pass en hospitalisation complte, le score obtenu un autoquestionnaire de symptmes, et le nombre de critres du DSM-III de troubles de la personnalit. la n du
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ANALYSE
Tableau 6.X : Autres tudes concernant la personnalit borderline

Rfrences Munroe-Blum et Marziali, 1995 tude contrle Description Hommes et femmes de 18 65 ans, au moins un contact antrieur avec service psychiatrique, critres de lEntretien diagnostic pour patients borderline Patients randomiss en thrapie individuelle ou de groupe, suivant manuel et enregistrement Nombre patients : 79 ge moyen : 18-52 ans Dure traitement : 1 an Thrapeutes forms et expriments pour psychothrapie individuelle ; encadrs et superviss pour la psychothrapie dynamique de groupe File active de psychiatrie comprenant notamment des checs avec les autres tentatives thrapeutiques Comparaison avec liste dattente contrle Nombre patients : 40 ge moyen : 29,4 ans Dure traitement : 2 fois par semaine pendant 1 an Thrapeutes : psychiatres, inrmiers, psychologues en formation Forme srieuse et durable dun trouble psychologique dans le champ des troubles de la personnalit et des psychoses 25 patients en psychothrapie ambulatoire valuations durant la priode de test thrapeutique (1-3 mois), la n de la thrapie et 5 ans aprs la n du traitement ge moyen : 28,6 ans Dure traitement : 25 mois Thrapeutes : psychologues expriments, forms cette psychothrapie, avec supervision Patientes des les actives de diffrents cadres thrapeutiques psychiatriques 5 critres ou plus DSM-IV de TPB valus sur la SCI-II au moins 2 tentatives de suicide ou de comportement dautomutilation dans les 5 annes prcdentes Psychothrapie psychodynamique modie ambulatoire Patientes constituent leur propre contrle par rapport lanne prcdente Nombre patientes : 23 ge moyen : 32,7 ans (19-48 ans) Dure traitement : 12 mois Thrapeutes expriments Rsultats Amlioration importante des indicateurs comportementaux, dadaptation sociale, de symptmes globaux et de dpression. Pas de diffrence signicative entre thrapies psychodynamiques de groupe et individuelle, la n du traitement et au suivi de 24 mois
Meares et coll., 1999 tude contrle non randomise
30 % patients traits ne runissaient plus les critres de diagnostic de TPB aprs une anne de psychothrapie (scores DSM diminus de 4,78). Pas de changement pour liste dattente Amlioration maintenue au suivi dun an et 5 ans
Monsen et coll., 1995a et b tude prospective non contrle
Rduction trs signicative des diagnostics de laxe I la n de la psychothrapie et au suivi. Au MMPI, changement le plus important au niveau motionnel, retrait social, pathologie. Important changement au niveau conscience des 9 affects spciques mesurs Stabilit des changements durant la priode de suivi
Clarkin et coll., 1999 Comparaison avant aprs non contrle
Rduction signicative du nombre de patients ayant fait TS par rapport anne prcdente (18 % versus 53 %) Moins dhospitalisations psychiatriques et de jours dhospitalisation plein temps
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Stevenson et Meares, 1992 Comparaison avant-aprs, non contrle
File active de psychiatrie Psychothrapie et suivi un an des symptmes et de mesures objectives de comportement (visites mdicales, hospitalisations et leur dure, mdicaments) Nombre patients : 30 ge moyen : 30 ans Dure traitement : 2 sances par semaine pendant 1 an Thrapeutes : relativement peu forms, superviss par quatre cliniciens trs expriments
Rduction signicative du nombre de critres DSM-III la n du traitement et au suivi de 12 mois (10,5 vs 17,4). 30 % des patients ne runissaient plus 1 an les critres DSM-III de TP. Rduction des scores du Cornell index (28,63 24 mois vs 42,63 au dbut) Rduction des mesures objectives (comportements et utilisation services sant)
traitement, les sujets prsentaient une amlioration statistiquement signicative depuis lvaluation initiale jusqu la n de lanne de suivi sur toutes les mesures. Cette amlioration tait toujours prsente un an aprs la n de la thrapie. Une tude assez comparable la prcdente a t mene par Monsen et coll. (1995a et b). Ils ont valu dans une tude prospective de 7 ans le rsultat fonctionnel obtenu aprs un travail de psychothrapie psychodynamique dans une population de 25 patients ambulatoires atteints de troubles de la personnalit (23, dont 10 de niveau svre et 6 de niveau moyen) et de psychose (4). La psychothrapie tait essentiellement base sur la thorie des relations dobjet et de la psychologie psychodynamique du moi et caractrise par une focalisation sur les motions et les processus dinformation concernant les affects. Les interventions taient orientes vers une lvation du niveau des signaux de conscience affective et une disposition plus ouverte et exible leurs diffrents aspects. Une plus grande tolrance et des expressions plus directes, nuances et diffrencies taient encourages. Un second objectif tait la distinction du soi de limage parentale idalise de faon dfensive. Le principe appliqu tait quen construisant des images parentales plus ralistes, les patients peuvent se librer dun mode immature visant maintenir leur estime de soi. Les changements recherchs taient donc structuraux, de maturation, avec une possibilit daccrotre leur capacit individuelle de vivre leur intimit, de rguler leurs contacts sociaux et plus gnralement davoir une motivation plus importante pour atteindre des ambitions et des buts personnels. Le critre initial dinclusion dans lchantillon tait lexistence dun trouble psychologique install depuis longtemps dans la catgorie des troubles de la personnalit et des psychoses. Les critres dexclusion taient la schizophrnie chronique, la dpendance svre lalcool ou une drogue et le retard mental. Plusieurs valuations ont eu lieu : durant la priode de traitement, sa terminaison et cinq ans aprs, ce qui est lobjet de cet article. Les mesures
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ANALYSE
Tableau 6.X (suite) : Autres tudes concernant la personnalit borderline
dvaluation ont port sur des variables dmographiques (relations personnelles, ducation, travail, revenu, conditions de logement et utilisation des services sociaux et de sant), sur le niveau dadaptation sociale (SAS), la conscience affective, mesure sur la base dun entretien semi-structur construit pour cette tude, enregistr en vido, et portant sur 9 affects (intrt/excitation ; enthousiasme/joie ; peur/panique ; colre/rage ; humiliation/honte ; tristesse/dsespoir ; envie/jalousie ; honte/remords ; tendresse/adoration), linconfort nvrotique, la relation identitaire (MMPI), limportance des symptmes (SCL-90) et le niveau de sant (HSRS). Les rsultats ont montr des changements signicatifs de la capacit dtablir et de vivre des relations intimes. La qualit du contact relationnel tait amliore, le niveau socio-conomique plus lev et lutilisation des services sociaux et de sant rduite. Le rsultat psychosocial global, mesur par lchelle sant-maladie (moyenne 72) et la SCL-90 (score moyen de 0,71, SD de 0,54) suggrent que 76 % de lchantillon avait atteint un niveau de fonctionnement psychosocial et dadaptation que lon peut considrer comme non pathologique . Dans la conclusion des deux tudes prcdentes, les auteurs expliquaient les difficults qui les avaient fait renoncer constituer un groupe contrle. Elles ont pu tre ultrieurement surmontes dans une des quipes puisque, dans une seconde tude, Meares et coll. (1999) comparent les rsultats obtenus au sein dun groupe de patients traits par psychothrapie psychodynamique interpersonnelle (psychothrapie drive du modle conversationnel de Hobson) avec ceux dune liste dattente contrle constitue de patients traits comme dhabitude (thrapie de soutien, intervention de crise, thrapie cognitive, pharmacothrapie). La prsentation de la psychothrapie est associe celle du modle thorique sous-jacent. Les auteurs font remarquer que le catalogue des critres de troubles de la personnalit borderline dans le DSM-III est constitu de trois facteurs qui concernent laffect, limpulsivit et le self, sans que soit prcise laquelle de ces constellations dexpriences et de comportements est primaire. Cest pour eux le troisime facteur (le self), qui inclut lexprience du vide, qui est le plus fondamental. Le modle est bas sur lide que le trouble de la personnalit borderline est une consquence dune interruption du dveloppement du moi. La principale hypothse est quun certain type dactivit mentale, se trouvant dans la rverie et se situant en dessous du jeu symbolique, est ncessaire la constitution du moi. Cette sorte dactivit mentale est non linaire, associative et lie laffect. Dans la priode prcoce, sa prsence dpend dune relation de lenfant avec son entourage dont la rponse entre en interaction avec ce quil communique, et lui exprime que son exprience est comprise et reconnue. En labsence de cette possibilit de relation, lenfant va se tourner vers lextrieur. Sur cette base, qui sinscrit dans la perspective gnrale des cliniciens psychodynamistes des troubles borderline (revue dans Adler, 1989 ; Thurin, 1997), le but de la
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thrapie est maturatif. Spciquement, il consiste aider le patient dcouvrir, laborer et se reprsenter une ralit personnelle. Pour y parvenir, le thrapeute va veiller tablir une atmosphre dans laquelle lactivit mentale de dveloppement peut se mettre en place, amplier les lments du monde personnel et interne qui apparaissent dans la conversation, particulirement comme des sentiments ou des mtaphores implicites, identier les moments o le souvenir traumatique surgit dans la conscience originaire, an de travailler lintgration du systme de mmoire traumatique dans le systme du self. Sur ces bases, les rsultats de ltude montrent que parmi les 30 patients traits, 30 % ne runissaient plus les critres de diagnostic de trouble de la personnalit borderline (DSM-III) aprs une anne de psychothrapie. Les 30 patients de la liste dattente durant 1 an ou plus nont pas montr de changement dans le diagnostic. Les scores de rduction du nombre de critres DSM-III des individus dans le groupe de traitement, valus suivant une chelle 27 points, ont t moyenne 4,78 fois plus importants que ceux des sujets appartenant au groupe contrle, sur la priode de 12 mois. Lamlioration dans le groupe trait par psychothrapie sest maintenue la fois au suivi dun an et de 5 ans. Le traitement ambulatoire, suivant une modalit spcique, est au moins aussi efficace que les traitements plus lourds. videmment, ces lments ne sont que partiels et nabordent pas directement la question des changements de la structure de la personnalit. Autrement dit, ils ne mesurent pas lvolution de la construction du soi, ni lvolution de la relation la ralit, travers notamment les ractions affectives et de passage lacte que certaines situations sont susceptibles de produire. Clarkin et coll. (2001) ont examin lefficacit dun traitement psychodynamique modi nomm psychothrapie focalise sur le transfert (PFT) conu spciquement pour les patients avec trouble de la personnalit borderline (TPB). Vingt-trois patientes diagnostiques borderline avec le DSM-IV ont commenc une PFT bi-hebdomadaire. Elles taient values au dbut et la n de 12 mois de traitement avec des instruments de fonctionnement symptomatique et global (GAF), des mesures de suicidalit et de comportement dautomutilation (Parasuicidal history interview PHI , Linehan et coll., 1989), et des mesures dutilisation des services mdicaux et psychiatriques (Treatment history interview THI , Linehan, 1987). Compar celui de lanne prcdant le traitement, le nombre de patientes ayant fait des tentatives de suicide a signicativement dcru. De mme, le risque et la svrit des rpercussions mdicales des comportements dautoagression ont diminu. Les patientes de ltude ont t galement signicativement moins hospitalises durant lanne de traitement (entres ou jours dhospitalisation). Le taux de sortie de ltude a t de 19,1 %. Une supervision troite, un travail dquipe et un traitement structur devraient tre considrs comme des variables communes de succs du traitement des TPB. Cette tude suggre fortement que ce traitement psychodynamique structur,
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ANALYSE
manualis et modi pour les patients borderline est prometteur pour le traitement ambulatoire de ces patients et justie des tudes contrles. Ltude contrle de Munroe-Blum et Marziali (1995) prsente la comparaison 12 mois (la n du traitement) et 24 mois dune psychothrapie de groupe psychodynamique brve de patients borderline une psychothrapie dynamique individuelle. Les critres dinclusion taient des hommes et femmes de 18 65 ans ayant eu au moins un contact antrieur avec un service psychiatrique et remplissant les critres de lEntretien diagnostic pour patients borderline. Les critres dexclusion comprenaient les difficults de langage, un handicap neurologique ou un retard mental, un diagnostic primaire dalcoolisme ou daddiction une drogue, un trouble psychiatrique dorigine somatique. Parmi les 110 sujets rpartis de faon alatoire pour le traitement, 79 ont accept le cadre dans lequel ils taient adresss (n = 41 pour le traitement individuel et n = 38 pour le traitement de groupe). Les principales variables tudies concernaient le dysfonctionnement social, la performance sociale et ltat symptomatique. Les outils taient lOBI (Objective behavior index), la SAS (Social adjustment scale) qui mesure la performance sociale gnrale, le BDI (Inventaire de Beck de la dpression) et la HSCL-90 (liste de symptmes). Lvaluation des patients sest faite au moment de linclusion dans ltude, 6, 12, 18 et 24 mois de suivi, partir de mesures sociales, dmographiques et de caractristiques symptomatiques. Le traitement de groupe tait constitu de 30 sances de 1 h 30 (25 hebdomadaires suivies de 5 sances toutes les 2 semaines, conduisant la n du traitement). Il tait conu partir dun des traits centraux du trouble borderline qui est le suivant : un systme conictuel instable et mal dni de la dnition du soi et qui est anormalement dpendant des transactions interindividuelles dans lici-et-maintenant. Il portait une attention particulire aux ractions subjectives du thrapeute et partait du principe que les patients borderline ont un besoin universel de soin, de respect, de rponse empathique et de matrise, et que, quand ces principes sont respects, leurs capacits faire des choix et contrler leur destine sont renforces. Le groupe de comparaison suivait une psychothrapie psychodynamique individuelle, sans date de terminaison dtermine et suivant les principes gnraux de Kernberg. Les sances taient enregistres ; elles ont montr que les thrapeutes individuels utilisaient les stratgies psychodynamiques traditionnelles dinterprtation, de confrontation et dexploration. Les analyses statistiques ont fait apparatre des amliorations importantes pour les quatre mesures, en particulier le dysfonctionnement social, lintensit des symptmes et de la dpression. En revanche, elles nont pas fait apparatre de diffrences signicatives entre les effets du traitement de groupe exprimental et ceux des traitements individuels. Cette similitude des rsultats pose une
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nouvelle fois le problme dune possible htrognit des patients lintrieur du groupe borderline qui ne serait pas prise en compte. Les auteurs insistent galement sur le fait que le traitement de groupe qui repose davantage sur une quipe que le traitement individuel peut temprer des ractions de rejet vis--vis de ces patients qui sont rputs difficiles.
tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante, obsessionnelle-compulsive, non spcique
Lefficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation temps partiel a t analyse dans ltude de Krawitz (1997) prsente dans le tableau 6.XI. Les objectifs de cette tude taient dvaluer les rsultats de la psychothrapie psychodynamique de 31 patients (81 % de femmes et 19 % dhommes) souffrant de troubles de la personnalit des catgories B et C traits dans un cadre psychothrapique rsidentiel ou semi-rsidentiel. Quatre-vingt-un pour cent dentre eux prsentaient un diagnostic de trouble de la personnalit de type C (vitante, dpendante, obsessionnellecompulsive et autres) et 19 % de type B (borderline) au DSM-III-R. Cette tude a plusieurs aspects originaux. Elle dcrit assez prcisment une mthode psychothrapique qui a t adapte la population prise en charge, an de prendre en particulier en compte les aspects spciques lis au sexe fminin (statut et rle social) et au contexte socio-conomique. Ces dimensions sont abordes notamment propos du travail, avec leurs consquences en termes de pouvoir et de rmunration. La dimension intrapsychique est explore partir de la violence, de labus sexuel, de lappartenance des groupes non dominants. Cet aspect est apprhend dans le transfert, partir de la hirarchisation des rles, de la dmystication du thrapeute et de la thrapie et de lutilisation dun langage courant. Laspect spiritualit est galement pris en compte (population Maori). Sagissant dune prise en charge institutionnelle, la situation des locaux et lorganisation ont leur importance et sont dcrites. La population a t choisie en fonction du fait que ctaient les patients avec les troubles de la personnalit les plus svres qui puissent tre considrs comme traitables : antcdents daddiction une drogue, prison, automutilation, enfants retirs... Ces patients ne devaient pas tre dans une phase aigu et taient adresss quand la thrapie courante tait insuffisante ou cause de la svrit de leurs problmes. On est loin dtudes portant sur des populations de bien portants . Une valuation conomique prcise du cot a t faite, qui a t mise en parallle avec le cot du traitement de pathologies somatiques. Il sagit dune tude prospective qui peut tre ralise en pratique courante avec de petits moyens et une assez bonne mthodologie : patient comme son propre tmoin de lvolution dune pathologie chronique, mesures de tailles deffet partir dinstruments valids cots en pr et post-traitement.
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ANALYSE
Les chelles de mesure utilises ont t la Symptom check list 90, la Goal attainment scale, lchelle de fonctionnement global et des mesures dutilisation des ressources de sant (conomiques). Ces mesures ont t effectues avant le traitement, ainsi qu 4, 12 et 24 mois aprs son terme. La dure moyenne de thrapie tait de 4 mois (68 jours de thrapie). Toutes les chelles cliniques ont montr des amliorations et ont t accompagnes dune rduction de lusage des ressources de sant. Ces rsultats montrent lefficacit clinique de la psychothrapie dans ce cadre, apportent un soutien la philosophie communautaire et intgre de la pratique psychothrapique. Ils suggrent que de la psychothrapie peut tre value un cot nancier raisonnable dans des modalits pratiques trs varies. Concernant les patients traits en ambulatoire, ltude de Winston et coll. (1994) a valu les rsultats de deux formes de psychothrapie dynamique brve chez les patients souffrant de trouble de la personnalit, en les comparant ceux dun groupe contrle en liste dattente (tableau 6.XI). Ces deux
Tableau 6.XI : tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante, obsessionnelle-compulsive, non spcique
Rfrences Apprciation mthodologique Winston et coll., 1994 tude contrle note : 7,5/10 Description Rsultats
Troubles de la personnalit axe II du DSM-III ge : 18-60 ans ; ge moyen : 40,8 ans au moins une relation proche Nombre patients : 81 (ambulatoires) 2 psychothrapies dynamiques brves (adaptative et interprtative) par rapport liste dattente Dure traitement : 40 semaines Suivi 1,5 an Thrapeutes : psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux expriments ; usage de manuels ; enregistrements vido, avec valuation adhsion protocole selon chelles ; participation sminaires techniques Troubles de la personnalit modrs svres (addictions, dlinquance, auto-agression, 81 % type C et 19 % type B DSM-III-R) Nombre patients : 31 ge moyen : 34 ans (17-54 ans) Mesures pr-, post-, et 4, 12 et 24 mois de suivi Dure traitement : 4 mois (68 jours) Thrapeutes expriments pathologies de laxe I
Amlioration signicative aprs psychothrapie chez les patients prsentant une typologie de type C de la personnalit, de mme que pour des patients avec des troubles de type B (primaire, histrionique) Maintien de lamlioration pendant la priode de suivi dun an et demi. Pas de diffrence signicative de lefficacit des deux traitements
Kravitz, 1997 tude non contrle
Efficacit clinique de la psychothrapie psychodynamique adapte au contexte social (amlioration de toutes les chelles cliniques) Amlioration maintenue au-del de un an et demi
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psychothrapies utilisent beaucoup des techniques de Mann, Malan, Sifneos, et Davanloo. Dun point de vue technique, elles diffrent suivant le niveau dactivit et de confrontation. Dans la premire, directement issue de la PDB de Davanloo, les dfenses, lanxit et les impulsions sont activement abordes, claries et interprtes. Cette psychothrapie se concentre sur la confrontation du patient au comportement dfensif quil utilise et sur llucidation de la manifestation affective qui se produit dans un contexte interpersonnel. Les souvenirs rprims et les ides qui les accompagnent peuvent tre alors pleinement vcus dans un cadre de travail intgr affectif et cognitif. La seconde (adaptative brve) est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur lidentication du pattern le plus inadapt et son lucidation dans les relations passes et actuelles, tout particulirement dans la relation entre le patient et le thrapeute. Le but est de rendre le patient capable de dvelopper une prise de conscience sur les origines et les dterminants de ce pattern, de faon produire des relations interpersonnelles mieux adaptes. Ces deux psychothrapies ont donc en commun la prise de conscience de la relation entre lmergence des symptmes et les contextes interpersonnels passs et prsents et un travail dlaboration partir de leur actualisation dans le transfert. Les patients prsentaient une typologie de type C de la personnalit ou, pour quelques uns, des troubles de type B (trouble de la personnalit primaire, hystrique). Lvaluation des rsultats a port sur les plaintes principales, le fonctionnement global et ladaptation sociale. Les patients se sont amliors signicativement sur toutes les mesures dans les deux conditions thrapeutiques par rapport aux patients sur liste dattente. Lamlioration sest maintenue au-del de la priode de suivi dun an et demi. Il ny avait pas de diffrence signicative entre les rsultats des deux types de thrapie. Pour lexpliquer, les auteurs considrent que le manque dhomognit des patients est peut-tre responsable de labsence de diffrence trouve entre les thrapies. Il se peut quune thrapie soit meilleure avec certains patients et moins bonne avec dautres, tandis que lautre thrapie produit les rsultats opposs. Ces rsultats auraient tendance sannuler et conduire des rsultats gnraux similaires. Cette tude illustre bien le problme plus gnral que pose une mesure des effets concernant des donnes symptomatiques dans une population faiblement dtermine et corrle une spcication de la technique dont les objectifs particuliers ne sont pas valus. Les auteurs prennent en compte cette difficult et considrent que les prochaines tudes devraient tenter de dvelopper des mesures deffets qui soient la fois individualises et conduites par une thorie.
Psychothrapie dynamique brve des troubles de la personnalit narcissique
Larticle de Lazarus (1982) constitue la base dun manuel de traitement psychodynamique des troubles de la personnalit narcissique, dont la difficult du soin est bien connue. Aprs un rappel de leur clinique, lauteur dcrit leur thorisation par Kohut (1968) comme le rsultat dun chec du dveloppement du secteur narcissique de la personnalit. Dun point de vue
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ANALYSE
psychopathologique, alors que chez une personne bnciant dun sentiment de soi assur, un chec concernant lattente de ses ambitions et de ses buts va sexprimer sous la forme de sentiments transitoires de honte, pour ladulte narcissiquement vulnrable, une dception dune amplitude semblable sera vcue comme une atteinte catastrophique de lestime de soi accompagne de sentiments de fragmentation, de dsappointement, de honte, de colre, de rage (Kohut, 1972) et de dpression. La personne va alors rechercher dsesprment quelquun qui lidalise et restaure son sens interne de soi et ses qualits de base. Le principal but de la psychothrapie brve est ici le rtablissement de lestime de soi et de sentiments de cohrence personnelle. La psychothrapie psychanalytique va tre le cadre dun transfert narcissique sur lanalyste qui va pouvoir tre utilis par le patient pour reprendre son dveloppement. partir de 4 cas cliniques, Lazarus dcrit trois phases de traitement. La phase de dbut durant laquelle le thrapeute soutient de faon empathique les dfenses du patient et lui permet de lutiliser comme un bon objet pour restaurer son estime de soi endommage. Il faut ce stade viter deux erreurs : donner au patient le sentiment quon le rejette ; refuser lidalisation qui est attribue au thrapeute. Par ailleurs, les interprtations doivent tre vites un stade o le transfert situe la relation comme un miroir o le patient a le sentiment quil apparat comme bon ou mauvais. La phase intermdiaire, partir du moment o le thrapeute fonctionne comme objet narcissique ; la rage et la dpression du patient, les comportements trs dfensifs se rduisent en quelques sances. Le patient peut craindre ce stade de devenir dpendant du thrapeute et vouloir terminer rapidement pour viter la rupture de la relation narcissique. Une clarication et une interprtation de ces sentiments peuvent rduire le risque dinterruption prmature et conduire une meilleure comprhension par le patient de ses ractions. Un des objectifs de cette phase intermdiaire est daider le patient comprendre sa vulnrabilit et ses ractions la blessure narcissique. Pendant la phase de terminaison, le patient peut revenir des dfenses primitives avec retrait, projection et clivage en rponse une anxit croissante vis--vis de la perte apprhende de lobjet narcissiquement investi que reprsente le thrapeute pour lui. La terminaison peut symboliser et rpter la blessure narcissique qui a conduit au traitement. Des rendez-vous en retard ou manqus, des expressions de colre ou dhumeur maussade, ou mme linterruption brutale peuvent exprimer lanxit de la perte. Du fait de la courte dure de la psychothrapie brve, ses principaux objectifs sont plus conservateurs que ceux dune thrapie longue. Le but principal est la restauration de lestime de soi du patient, et quelquefois la possibilit pour lui de revenir aux niveaux de fonctionnement quil avait avant sa dcompensation, en gagnant au passage un peu de prise de conscience et de rduction de la vulnrabilit narcissique.
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Concernant les troubles de la personnalit avec comorbidit dpressive et le cas particulier de la sociopathie, deux tudes abordent la question de lassociation dun trouble de la personnalit la dpression et des consquences de cette association sur les rsultats de la psychothrapie (tableau 6.XII).
Tableau 6.XII : tudes impliquant comorbidit et dure dans les effets de la psychothrapie psychodynamique des troubles de la personnalit
Rfrences Woody et coll., 1985 tude contrle note : 9/10 Description Patients traits par mthadone pendant au moins 2 semaines, mais pas au-del de 6 mois Comparaison de 3 traitements : conseil ; psychothrapie dexpression et de soutien + conseil ; TCC + conseil Nombre patients : 110 ge moyen : 18-55 ans Dure traitement : en moyenne 11 sances de psychothrapie et 15 de conseil Thrapeutes professionnels Comparaison des effets dune psychothrapie psychodynamique brve expressive de soutien chez patients dprims avec ou sans trouble de la personnalit valuation initiale, la n de la psychothrapie et 6 mois de suivi (BDI et HSRS) Nombre patients : 25 ge moyen : 38,4 ans Dure traitement : 16 sances Thrapeutes expriments Patients adresss pour psychothrapie : 30/45 avec diagnostic axe I du DSM-III (13 troubles de ladaptation, 12 troubles anxieux, 4 troubles dysthymiques, 1 dpression majeure), 15/45 avec trouble de la personnalit (8 groupe C et 7 groupe B) valuation initiale, aprs traitement, 2 et 4 ans de suivi Nombre patients : 45 ge moyen : 32 ans (20-53) Dure traitement : 31 sances (9-53) Thrapeutes : psychiatres bien forms la psychothrapie longue et brve dorientation psychanalytique Rsultats La psychothrapie professionnelle peut tre efficace, mme si elle est brve, chez des patients ambulatoires en programme mthadone avec un diagnostic de comportement antisocial, partir du moment o ils ont galement un diagnostic de dpression actuelle. Pas de diffrence signicative de rsultats entre les deux psychothrapies
Diguer et coll., 1993 tude non contrle avant-aprs
La psychothrapie psychodynamique brve obtient avec patients dprims avec troubles de la personnalit des rsultats tangibles statistiquement quivalents ceux de patients uniquement dprims, sans atteindre nanmoins le mme niveau de sant.
Hoglend 1993 tude non contrle avant-aprs
Une approche psychodynamique brve et focalise, active sur les symptmes, est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalit pour obtenir des changements dynamiques long terme. Si ces patients sont impliqus dans un traitement psychodynamique de 30 sances ou plus, le rsultat dynamique long terme peut tre aussi favorable que celui de patients sans trouble de la personnalit
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ANALYSE
Facteurs particuliers intervenant dans les rsultats des psychothrapies dynamiques des troubles de la personnalit
Ltude naturaliste de Diguer et coll. (1993) part du constat que la prvalence des diagnostics de trouble de la personnalit parmi les patients dprims est considrable : diffrentes tudes ont rapport des taux de 37 % 87 %. De plus et de faon gnrale, la rponse la psychothrapie est meilleure ou plus rapide chez les patients qui ne prsentent pas de trouble de la personnalit. Ltude porte sur 25 patients ambulatoires prsentant une dpression majeure qui ont bnci de 16 sances de psychothrapie psychodynamique dexpression et de soutien menes par des psychothrapeutes expriments. Les valuations conrment que la prvalence des troubles de la personnalit parmi les patients dprims est trs importante (48 %). Par ailleurs, elles montrent quau dbut, la n et au suivi de la psychothrapie, les patients prsentant un trouble de la personnalit avaient une sant psychologique moins bonne et taient plus dprims que les patients sans trouble de la personnalit. Ainsi, lamlioration statistique des patients avec trouble de la personnalit entre le dbut et la n de la thrapie a t similaire en grandeur celle des patients sans trouble de la personnalit. Cependant, du fait que les patients avec trouble de la personnalit commenaient leur traitement avec un moins bon tat psychologique, ils natteignaient pas la n le mme niveau de bien-tre que les autres et taient davantage dprims ( lInventaire de dpression de Beck). Le rsultat aurait peut-tre t modi si les patients avec trouble de la personnalit avaient bnci dune psychothrapie plus longue. Ces rsultats font galement apparatre lexistence dun biais potentiel important si la comorbidit de la dpression avec un trouble de la personnalit nest pas tudie, puisque ce facteur intervient nettement dans les rsultats. Il est suggr que les diffrents cliniciens valuent sparment les troubles de laxe I et de laxe II et que des mthodes soient dveloppes qui nvaluent pas seulement des symptmes, mais galement des facteurs indpendants, tels que ltiologie et lhistoire dveloppementale. Il serait galement ncessaire de refaire lvaluation diagnostique aprs traitement pour mieux distinguer les troubles de la personnalit de simples traits exacerbs par la pathologie. Ltude contrle de Woody et coll. (1985) concernant limpact de lassociation dpression-trouble de la personnalit sur le rsultat de la psychothrapie conduit une conclusion apparemment diffrente de ltude prcdente. Ici, le trouble de la personnalit est une sociopathie. La prsence dune sociopathie a t considre comme un fort facteur prdictif de faible rponse la psychothrapie. Ce constat a t largement attribu la faiblesse ou labsence de relations interpersonnelles ainsi qu la prsence dun comportement antisocial chez les sociopathes. En dpit dexpriences de prise en charge de la sociopathie largement rapportes, il y a eu peu dvaluations systmatiques des effets de la psychothrapie chez les individus sociopathes. Woody et coll. (1985) ont tudi cette question, partir de groupes de patients dpendants aux opiacs, selon quils prsentaient ou non un
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diagnostic additionnel de trouble dpressif majeur actuel. Lanalyse des rsultats est centre sur trois lments : le comportement antisocial, la svrit gnrale des symptmes psychiatriques, et lincapacit de former des relations signicatives. Pratiquement toute la population prsente avait une histoire de comportement antisocial. Cependant, en dpit de cet arrire plan dactivit criminelle, la psychothrapie dexpression et de soutien , associe au conseil et la structure gnrale du programme, a gnralement produit des bnces clairs, et particulirement pour les patients qui prsentaient dautres diagnostics (par exemple, une dpression) et qui avaient t traits par la psychothrapie traditionnelle. Ce groupe aurait d avoir la rponse la plus faible la psychothrapie du fait quil prsentait la combinaison de symptmes la plus svre. Et pourtant, la rponse la psychothrapie dans ce groupe sest rvle gnralement positive, avec des amliorations signicatives concernant lemploi, lusage de drogue, le statut lgal et le fonctionnement psychiatrique. Lhypothse dfendue par les auteurs est que dans ces conditions particulires, la dpression pourrait tre un facteur douverture du champ relationnel chez ces patients et tre, paradoxalement, lorigine des bons rsultats obtenus. Concernant la dure du traitement, Hoglend (1993) a tudi les rsultats long terme de la psychothrapie brve de 15 patients souffrant de trouble de la personnalit au sein dun chantillon de 45 patients ambulatoires (tableau 6.XII). De faon gnrale, le succs de la psychothrapie dynamique implique un vritable changement de la personnalit obtenu partir de lacquisition dune prise de conscience qui ouvre une action crative et une modication soutenue du comportement. Les psychothrapies brves sont indiques pour des patients soigneusement slectionns. Ds le dpart, il a t considr que les troubles de la personnalit ncessitaient un nombre de sances plus important. Parmi les patients avec troubles de la personnalit, 8 prsentaient des personnalits dpendante ou vitante (catgorie C) et 7 des personnalits histrionique, narcissique ou borderline (catgorie B), suivant les critres du DSM-III. Les valuations ont eu lieu avant le traitement partir dun entretien enregistr dune deux heures. Les critres favorables pour une psychothrapie brve taient : des problmes circonscrits pour le traitement ; une motivation et une comprhension prcoces ; un engagement prcoce ; une qualit des relations personnelles antrieure au traitement. partir de cet entretien initial, les thrapeutes dressaient une liste des plaintes cibles et laboraient une formulation psychodynamique crite du problme, selon les instructions dcrites par Malan. Les valuations de suivi ont t ralises 2 ans et 4 ans aprs la n de la thrapie partir dun entretien et de 7 chelles de rsultat : Score global de plaintes cibles, chelle de changement global et chelles de changements psychodynamiques (5 chelles en 7 points permettant dvaluer les relations interpersonnelles, lestime de soi, les apprentissages
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ANALYSE
cognitifs, la perception motionnelle de soi, la prise de conscience et la capacit de rsolution de problmes). Les vnements de vie et un traitement additionnel durant la priode post-thrapeutique ont t systmatiquement recherchs. Les rsultats montrent que les sous-chantillons avec ou sans trouble de la personnalit ont montr un changement symptomatique signicativement diffrent 2 ans, mais pas 4 ans. Au suivi de 4 ans, le sous-chantillon avec trouble de la personnalit tendait tre moins amlior au niveau dynamique que celui des patients sans trouble de la personnalit. Dautre part, le nombre de sances intervenait directement sur le niveau de changement. Cela ne signiait pas que les patients navaient pas volu partir du niveau initial, mais quils navaient pas atteint un niveau de sant quivalent celui des patients sans trouble de la personnalit. Six des quinze patients avec trouble de la personnalit ne prsentaient plus ce diagnostic 4 ans aprs le traitement. Bien que le prol des patients ait t trs prdictif des rsultats dans les deux chantillons, la dure du traitement constituait un facteur plus important que la disposition chez les patients avec trouble de la personnalit. Chez les patients avec trouble de la personnalit, cette dure tait hautement lie la prise de conscience acquise 2 ans de suivi, qui tait elle-mme trs prdictive du changement psychodynamique gnral ultrieur. Cela ntait pas le cas des autres chelles de changement dynamique. Chez les patients pour lesquels le trouble de la personnalit tait associ une dpression, les rsultats symptomatiques satisfaisants obtenus rapidement avaient conduit tant le thrapeute que le patient rduire la dure du traitement. Mais plus long terme, les changements obtenus se sont rvls beaucoup moins importants. Par ailleurs, contrairement aux hypothses des auteurs, les patients avec trouble de la personnalit de type B ont montr de bons rsultats, avec une absence de comportement autodestructeur, une plus grande motivation et un maintien plus durable dans le traitement que ceux du type C. Cette tude conrme les donnes runies par diffrents auteurs (Horowitz et coll., 1986 ; Pollack et coll., 1990 ; Shea et coll., 1990) suivant lesquelles une approche psychodynamique brve et focalise est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalit. En revanche, si les patients sont impliqus dans un traitement psychodynamique de 30 sances ou plus, le rsultat dynamique long terme peut tre aussi favorable que celui de patients sans trouble de la personnalit. Par ailleurs, rappelons que la dure du traitement, dans le sens dune non-interruption prcoce, est corrle des facteurs techniques (Yeomans et coll., 1994 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), eux-mmes lis la formation des psychothrapeutes.
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La question des psychothrapies brves est apparue tout fait cruciale aux tats-Unis dans les annes 1970 du double fait de laugmentation de la demande lie au succs de la psychanalyse et du cot croissant des soins en psychiatrie. Ces facteurs ont stimul les efforts pour trouver des formes plus brves, avec une dnition assez prcise des objectifs de la psychothrapie, en relation avec les bases thoriques et techniques de la psychanalyse concernant le trouble concern. Au dpart, les troubles qui pouvaient bncier de ce type de psychothrapie ntaient pas bien prciss et cela se retrouve dans lirrgularit des rsultats obtenus dans les mta-analyses (les troubles addictifs aux opiacs avoisinent les troubles dpressifs majeurs, les troubles psychosomatiques et anxieux...). Dautre part, certains psychothrapeutes dinspiration psychodynamique pensent quon a pu oublier que pour la plupart des psychothrapeutes de formation psychanalytique, le travail psychothrapique ne pouvait commencer rellement, dans de nombreux cas, quaprs lamlioration symptomatique. Que signie alors sarrter ce stade ? Ultrieurement, les psychothrapies cognitivo-comportementales sont apparues et sest pose la question de leur propre efficacit, notamment comparativement avec celle des psychothrapies dynamiques brves. Dans ce contexte, on a pu oublier que lamlioration symptomatique ne constituait quune partie des objectifs de la psychothrapie dynamique et que la dure de la psychothrapie intervenait directement sur les changements structurels recherchs. La dure du traitement est probablement associe une amlioration diffrentielle dans diffrents domaines de fonctionnement (Kopta et coll., 1994). Ainsi par exemple, Hoglend (1993) souligne les effets paradoxaux moyen terme de lamlioration rapide dune dpression qui a obr le travail effectuer au niveau des troubles de la personnalit qui laccompagnaient et a nalement rduit le rsultat nal. Mta-analyses concernant les psychothrapies psychodynamiques brves Trois mta-analyses, Svartberg et Stiles (1991), Crits-Christoph (1992) et Anderson et Lambert (1995), sont consacres la psychothrapie dynamique brve. Leurs rsultats ne sont pas superposables et leurs diffrences font apparatre limportance des lments qui sont pris en compte comme critres dinclusion dans une mta-analyse (tableau 6.XIII). Les objectifs de la mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991) taient dexaminer les effets gnraux de la psychothrapie dynamique brve (PDB) par rapport labsence de traitement et un traitement alternatif. Il sagissait galement dexaminer leffet diffrentiel de la PDB pour certains patients, thrapeutes et caractristiques de traitement, et de dcrire les variables
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ANALYSE
Rsultats obtenus avec les psychothrapies psychodynamiques brves
Tableau 6.XIII : Mta-analyses concernant les effets des psychothrapies brves sur diffrentes pathologies
Rfrences Svartberg et Stiles, 1991 Description Population mlange : dpression, addictions, nvroses, troubles somatiques 73 % constitue de patients issus des services de soins Critres exclusion : patients psychotiques 19 tudes ge moyen : 41 ans (20-67) Dure traitement : de 8 40 sances Thrapeutes de formation trs variable Population mlange : dpression, addictions, deuil pathologique, tat de stress post-traumatique, troubles de la personnalit 11 tudes ; 863 patients Dure traitement : 12 20 sances Thrapeutes trs expriments Patients non psychotiques, addictions, maladies psychosomatiques, TCA 26 tudes Dure traitement = 40 semaines Thrapeutes expriments ou inexpriments Rsultats PDB > groupe contrle liste dattente
Crits-Christoph,
Taille deffet = 1,10 sur symptmes cibles Taille deffet = 0,82 sur symptmes gnraux Taille deffet = 0,81 sur adaptation sociale PDB > absence de traitement thrapeutes forms > thrapeutes inexpriments
Anderson et Lambert, 1995
TCA : troubles du comportement alimentaire
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conduisant une augmentation ou une rduction de lefficience relative de la PDB. Dix-neuf tudes cliniques de comparaison de rsultats publies entre 1978 et 1988 ont t slectionnes, en prcisant la population concerne (dpression, anxit, nvroses, troubles somatiques, addiction aux opiacs), les caractristiques de la PDB (type de focalisation, dure, style et activit du thrapeute), le groupe de comparaison (7 thrapies cognitivo-comportementales ou TCC, 12 divers et absence de traitement). Les critres dinclusion taient : la thorie sous-jacente psychodynamique ou psychanalytique ; le but du traitement en tant quacquisition de prise de conscience ou changement de la personnalit ; les techniques spciques appliques portant laccent sur linterprtation et le travail de transfert. Les populations tant trs diffrentes, ainsi que les techniques, il est difficile de tirer de vritables conclusions gnrales. Le point suivant semble cependant pouvoir tre soulign : le rsultat de PDB est suprieur celui dun groupe de contrle compos dune liste dattente. La technique dinterprtation du transfert est plus efficace que la technique directive et interprtative. Les auteurs insistent sur les biais dchantillonnage et esprent des recherches ultrieures sur la faon dont les caractristiques des diffrentes PDB peuvent tre appliques, par qui et pour quels problmes.
La mta-analyse de Crits-Christoph (1992) a abouti des rsultats trs diffrents de celle de Svartberg et Stiles (1991). Crits-Christoph (1992) a examin 11 tudes contrles concernant lefficacit des thrapies dynamiques brves et qui recommandaient lusage de guidelines ou de manuels de traitement spciques. Cette mta-analyse a inclus la fois des tudes publies, trouves partir dune recherche informatique portant sur les journaux de psychiatrie et de psychologie, et des tudes rapportes au cours de confrences. Les critres dinclusion taient les suivants : usage dune forme spcique de psychothrapie dynamique brve telle quelle tait formule dans un manuel de traitement ou lquivalent ; comparaison de la psychothrapie dynamique brve avec une situation de liste dattente, de non-traitement psychiatrique, de psychothrapie alternative, de pharmacothrapie ou dautres formes de thrapie dynamique ; existence de linformation ncessaire pour le calcul des tailles deffet ; au moins douze sances de thrapie ; thrapeutes forms et expriments dans la thrapie dynamique brve, alors que dans la mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991), certaines tudes reposaient sur des thrapeutes nayant jamais t forms la psychothrapie dynamique brve (Crits-Christoph, 1993). Elle runit ainsi 863 patients qui appartenaient aux 11 tudes, lesquelles concernaient diverses populations : mlanges (2), dpression (3), addiction aux opiacs (3), tat de stress post-traumatique (1), deuil pathologique (1) et troubles de la personnalit (1). Les mesures de lefficacit portaient sur les symptmes cibles, les symptmes psychiatriques gnraux et le fonctionnement social. Le nombre de sances variait de 12 20. Les rsultats montrent que la psychothrapie dynamique brve obtient de larges effets relativement la liste dattente, mais seulement une lgre supriorit par rapport aux traitements non psychiatriques. Son effet est sensiblement identique celui des mdicaments. Cette mta-analyse intgre des catgories de patients difficiles traiter (addiction aux opiacs et cocane, troubles de la personnalit). La taille deffet serait sans doute suprieure avec une catgorie de patients idaux . Ces tudes apparaissent loignes de la pratique quotidienne. Elles comprennent des limitations : manque dinformation sur certains traitements, groupes de patients et dures de traitement varis, valuations de suivi. Des questions plus gnrales concernent ladquation des mesures utilises et de la dure du traitement avec les objectifs et le tempo de la psychothrapie dynamique : les chelles dvaluation (SCL-90 et SAS) ne prennent pas en compte les domaines spciques de la PDB (conits, thmes de transfert, modes de relations) ; dans la PDB, le rsultat du travail thrapeutique important a tendance apparatre aprs la rduction symptomatique initiale, et une priode adquate pour un tel travail est probablement ncessaire pour que le changement dynamique apparaisse ; les variables dinteraction concernant le patient (qualit des relations dobjet, par exemple) et sa typologie gnrale (introspective ou dans laction) ne sont pas prises en compte ; peu dtudes de suivi sont disponibles. Les tudes futures
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ANALYSE
devraient donc considrer les diffrentes dures de traitement, les valuations de suivi et les mesures spciques concernant les traitements, les groupes de patients et le rsultat. En rsum, les PDB apparaissent efficaces. On remarquera toutefois que les conclusions ne prennent pas en compte le diagnostic des patients inclus dans les tudes et qui bncient dune psychothrapie. Les diffrences dans les rsultats des mta-analyses de Svartberg et Stiles (1991) et Crits-Christoph (1992) ont fait lobjet dun dbat publi (CritsChristoph, 1993). Celui-ci fait clairement apparatre limportance des critres dinclusion et en particulier limportance de la comptence des thrapeutes ralisant des psychothrapies dynamiques brves. Un autre point discut concerne linclusion par Crits-Christoph de trois tudes utilisant comme technique la psychothrapie interpersonnelle. La psychothrapie interpersonnelle utilise dans ces tudes est dorientation psychodynamique. Lauteur prcise quelle tait pratique par des thrapeutes dynamiciens (avec des superviseurs dynamiciens) et que linclusion de ces tudes na pas eu dinuence sur les rsultats gnraux de la mta-analyse. La mta-analyse de Anderson et Lambert (1995) avait pour critres : au moins un groupe de traitement dsign par les auteurs de ltude comme de nature psychodynamique ou psychanalytique ; comparaison avec soit un groupe de non-traitement, soit un traitement minimal, soit une forme alternative de psychothrapie ; traitement ayant dur 40 semaines ou moins ; patients non psychotiques ; nombre de donnes requises pour effectuer le calcul de la taille deffet. Cette mta-analyse conrme lefficacit de la psychothrapie dynamique brve (PDB), partir de trois comparaisons de rsultats portant sur 26 tudes : PDB versus absence de traitement, PDB versus traitement minimal et PDB versus traitement alternatif. Les rsultats issus du suivi plusieurs mois aprs la n du traitement sont galement contrls. Des rsultats similaires ceux dcrits dans la mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) sont retrouvs dans des troubles tels que le deuil, la dpression, les troubles du comportement alimentaire, les addictions et lanxit. On observe une taille deffet modre, relativement labsence de traitement, une petite taille deffet par rapport aux traitements minimaux. En revanche, les rsultats sont moins signicatifs avec les patients souffrant daffections somatiques (bronchite et ulcre). Il existe une inuence (positive) de lusage de manuels et de lexprience des thrapeutes entrans la PDB. Les rsultats montrent par ailleurs que les PDB tendent tre plus efficaces que les autres formes de psychothrapie quand on prend en compte des valuations au moins 6 mois aprs la n de la psychothrapie. Il sagit de l incubation deffet des psychothrapies dorientation psychodynamique. Les rsultats de cette mta-analyse sont trs proches de ceux de la mta-analyse de CritsChristoph et suggrent que la recherche future sur la PDB devrait obligatoirement inclure des thrapeutes forms partir dun manuel spcique et
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valuation des approches psychodynamiques chez lenfant et ladolescent

En labsence de mta-analyse et dtudes contrles, trois tudes rtrospectives (menes sur la mme population denfants) ont t retenues pour lvaluation des approches psychodynamiques chez les enfants et les adolescents (Fonagy et Target, 1994 ; Target et Fonagy, 1994 ; Fonagy et Target, 1996) (tableau 6.XIV). Elles sappuient sur un programme de recherche sur leffet de psychothrapies psychanalytiques ralis au Centre Anna Freud Londres. Des informations dtailles sur 763 cas de psychothrapie ont t collectes pendant ces quarante dernires annes. Cela reprsente environ 90 % des cas pris en charge au centre.
Tableau 6.XIV : Etudes concernant les approches psychodynamiques chez lenfant et ladolescent
Pathologies Rfrences Troubles perturbateurs Fonagy et Target, 1994 tude rtrospective non contrle Description 2 groupes de 135 enfants apparis individuellement 2 modalits de traitement : intensif (4 5 sances/semaine) et moins intensif (1 2 sances/semaine) 127 enfants : < 6 ans, 6-12 ans, adolescents Traitement intensif et moins intensif 763 cas analyss au Centre Anna Freud (Londres) Rsultats Amlioration chez 62 % des enfants en traitement intensif Amlioration plus importante chez les enfants de moins de 9 ans
Troubles motionnels Target et Fonagy, 1994 tude rtrospective non contrle Troubles du comportement et troubles motionnels Fonagy et Target, 1996 tude rtrospective non contrle
Meilleurs rsultats avec une thrapie intensive pour les enfants de moins de 12 ans Taux de sortie du traitement plus faibles chez les plus jeunes (6-12 ans) Variables lies une amlioration importante : ge : les enfants les plus jeunes samliorent plus (p < 0,001) ; traitement long (p < 0,0001) ; famille intacte (p < 0,001) ; mre ayant suivi une psychanalyse (p < 0,001) ; mre concomitamment en psychanalyse ou en traitement au centre (p < 0,05) ; informations psychanalytiques dispenses aux parents tout au long du traitement (p < 0,02) ; appartenance une classe sociale favorise (p < 0,05)
Lobjectif de ltude de Fonagy et Target (1994) tait dillustrer lutilit de la psychanalyse en tudiant les facteurs prdictifs de lissue du traitement chez
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ANALYSE
ayant une exprience de ce traitement. Les auteurs concluent que la PDB est un traitement efficace pour un large spectre de patients ambulatoires.
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les enfants prsentant des troubles perturbateurs. Cent trente-cinq enfants et adolescents ont reu un diagnostic principal de troubles perturbateurs selon les critres du DSM-III-R et ont t apparis individuellement avec 135 autres enfants prsentant des troubles motionnels valus avec lchelle CGAS (Childrens global assessment scale). Deux modalits de traitement ont t testes : un traitement intensif (psychanalyse avec 4 5 sances par semaine) et un traitement moins intensif (psychanalyse avec 1 2 sances par semaine). Le traitement intensif a t suivi par 76 % des patients et 40 % des thrapies ont t menes par des psychanalystes conrms. Le rsultat des traitements a t tudi en mesurant le changement de diagnostic et le changement de ladaptation globale (amlioration statistiquement signicative ou retour un fonctionnement normal). Les informations diagnostiques (axes I et II du DSM-III-R) incluent le pass, le dbut et la n du traitement et ont t valides par trois pdopsychiatres seniors. la n du traitement, 33 % des cas traits ne rpondaient plus aux critres diagnostiques. Toutefois pour 34 % des cas, les informations disponibles taient insuffisantes pour tablir un diagnostic. Parmi les enfants avec un trouble perturbateur suivant une psychanalyse durant au moins un an, 62 % ont connu une amlioration. Au cours de la premire anne, les deux tiers des enfants qui suivaient un traitement non intensif sont sortis de ltude, ce qui pourrait tre un argument en faveur dune efficacit de la psychanalyse en traitement intensif. Les enfants gs de moins de 9 ans obtenaient une amlioration plus importante dans le groupe trouble perturbateur et sortaient moins prmaturment du traitement. Le nombre denfants sans diagnostic la n du traitement tait beaucoup plus important dans le groupe de troubles motionnels. Cette tude a la faiblesse intrinsque de toute tude rtrospective et non contrle : interrogation sur la abilit des donnes enregistres, absence de randomisation, amlioration qui peut tre confondue avec la dure du traitement (rmission spontane des troubles). Pour cette raison, les pourcentages damlioration ne peuvent pas tre attribus avec certitude la thrapie psychanalytique. De plus, les facteurs prdictifs ne peuvent sappliquer quaux patients acceptant de rester dans un traitement psychodynamique sur une longue dure et leffet dusure ne permet pas de gnraliser les rsultats. Les spcicits du processus analytique ne sont pas tudies. Les rsultats obtenus sont prsents en fonction des critres diagnostiques du DSM-III-R et non en termes de changements structuraux et de processus intrapsychique. Une deuxime tude de Target et Fonagy (1994) sest intresse lefficacit des psychothrapies et de la psychanalyse chez les enfants qui prsentaient des troubles motionnels (troubles anxieux et dpressifs) et en particuliers ltude de la relation entre lge de lenfant au moment du traitement et le rsultat de ce traitement. taient galement tudies les interactions possibles entre les effets de lge et dautres variables (large groupe diagnostique, exprience du thrapeute et sexe). Cent vingt-sept enfants ont t choisis et
Les rsultats montrent que la probabilit de lamlioration dcrot avec lge et que lamlioration est meilleure chez des enfants prsentant des troubles motionnels (p < 0,05). Les enfants les plus jeunes (ge < 12 ans) obtenaient de meilleurs effets avec une thrapie intensive (4 5 sances/semaine) (p < 0,03). Le taux de sortie de traitement dans les 6 premiers mois tait plus bas chez les enfants les plus jeunes (6-12 ans) (p < 0,005). Les causes dchec et de sortie de traitement nont pas t examines. Cette tude est une tude rtrospective avec les limitations mthodologiques mentionnes ci-dessus (absence de groupe contrle). Nanmoins, ltude souligne lintrt de considrer les facteurs prdictifs de lissue de la thrapie chez les enfants dans un contexte de dveloppement et lefficacit de la psychanalyse chez les enfants les plus jeunes. La troisime tude ralise sur les donnes du Centre Anna Freud par Fonagy et Target (1996) porte sur lidentication des facteurs prdictifs de la russite du traitement psychanalytique de lenfant. Ltude rtrospective a port sur les 763 cas traits au centre durant les quarante dernires annes. Deux cent paramtres ont t analyss incluant les donnes dmographiques, les diagnostics selon laxe I et II du DSM-III-R (valids par trois psychanalystes denfant), les rsultats au HCAM Child adaptation measure, donnes cliniques et environnementales (vnements de vie, niveau de formation du thrapeute, raisons de larrt du traitement). Les patients ont t diviss en deux groupes : ceux qui se sont amliors et ceux qui ne sont pas amliors (rpondant lissue du traitement aux critres du DSM-III-R et avec un score infrieur 70 au HCAM). Le taux de sortie du traitement tait de 18 % au cours des 6 premiers mois et de 26 % au cours de la premire anne. Leffet dusure tait plus important chez les adolescents et les enfants prsentant un trouble perturbateur. Lamlioration clinique tait statistiquement signicative chez 62 % des cas traits en intensif et chez 49 % de ceux traits en non intensif (p < 0,0005). Lintensit du traitement semble donc un facteur prdictif damlioration. Dautres variables sont lies une amlioration importante : lge les enfants les plus jeunes samliorent plus (p < 0,001) , la longueur du traitement traitement long (p < 0,0001) , une famille intacte (p < 0,001), avoir une mre ayant suivi une psychanalyse (p < 0,001) ou une mre concomitamment en psychanalyse ou en traitement au centre (p < 0,05), informations psychanalytiques dispenses aux parents tout au long du traitement (p < 0,02), lappartenance une classe sociale favorise (p < 0,05), lintensit du traitement. Cependant, on note moins damlioration pour les personnalits atypiques et borderline et de meilleurs rsultats pour les troubles motionnels (p < 0,0001).
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ANALYSE
rpartis selon trois tranches dge (< 6 ans, 6-12 ans et adolescents), apparis selon un large groupe diagnostique, le sexe, le statut socio-conomique, ladaptation globale et la frquence des sances.
Les rsultats obtenus par ces tudes convergent sur limportance de lge et de laide aux parents. Plus le patient est jeune, meilleurs sont lamlioration et les rsultats obtenus et les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients (< 12 ans). Laide apporte aux parents au cours du traitement de lenfant est un facteur favorisant lamlioration de ltat psychologique de lenfant. En conclusion, la littrature sur lefficacit de lapproche psychodynamique (analytique), bien que trs abondante concernant les tudes de cas (commences depuis 1910), apparat insuffisante concernant les tudes en population. Ceci est en partie li au dveloppement tout rcent dinstruments susceptibles dvaluer les changements psychodynamiques associs aux effets de la psychothrapie. Nanmoins, des tudes utilisant les instruments de mesure des symptmes et de fonctionnement global permettent une premire approche de lefficacit des psychothrapies psychodynamiques dans un certain nombre de troubles. De nouvelles tudes ralises avec des instruments plus spciques lorientation psychodynamique devraient conforter ces premiers rsultats. Les chercheurs dans cette discipline se sont par ailleurs attachs tudier le rle des facteurs spciques et non spciques dans le rsultat dune psychothrapie. Des tudes dvaluation de lefficacit (mta-analyses et tudes contrles) de lapproche psychodynamique (psychanalytique) ont t recenses pour des troubles tels que schizophrnie, dpression, troubles anxieux, troubles de la personnalit. Une preuve defficacit peut tre affirme pour les troubles de la personnalit, en particulier pour le trouble de la personnalit borderline. Il existe une prsomption defficacit, soutenue par des tudes contrles randomises, pour le trouble panique (sous antidpresseurs) et pour ltat de stress posttraumatique. Concernant la dpression, les tudes associent gnralement les rsultats spciques ce trouble ceux dautres troubles (notamment anxieux et de la personnalit), retant la complexit des populations traites. Une tude contrle concernant la dpression majeure montre que lassociation dune psychothrapie psychodynamique un traitement antidpresseur chez des patients soigns en ambulatoire a un effet bnque signicatif, avec amlioration du fonctionnement global et diminution du taux dhospitalisation lissue du traitement. Les thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) brves ont donn lieu davantage dtudes dvaluation que les psychothrapies analytiques de longue dure. Ce sont donc surtout ces dernires qui devraient faire lobjet des tudes futures.
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Chez lenfant et ladolescent, seules des tudes rtrospectives et non contrles (issues du centre Anna Freud Londres) prsentent le devenir court et
long terme de sujets traits par psychanalyse ou par psychothrapie psychodynamique (psychanalytique). Les rsultats montrent une amlioration chez 62 % des enfants traits durant un an mais labsence de groupe contrle ne permet pas de diffrencier leffet thrapeutique de lvolution naturelle du trouble et en consquence de se prononcer sur lefficacit. Ces tudes permettent nanmoins de constater que plus le patient est jeune, meilleurs sont lamlioration et les rsultats obtenus. BIBLIOGRAPHIE
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165
ANALYSE
III
comportementale
Approche cognitivo-
Prsentation de lapproche cognitivo-comportementale

Les thrapies comportementales et cognitives se sont dveloppes progressivement en France depuis les annes 1970, mais les premiers travaux dans les pays anglo-saxons remontent la n des annes 1950. Elles sont actuellement pratiques dans un cadre dni de formation des thrapeutes et de modalits dexercice qui correspond des standards europens.
Dnition des thrapies cognitivo-comportementales

Les thrapies comportementales et cognitives (TCC) reprsentent lapplication de principes issus de la psychologie scientique la pratique clinique. Ces thrapies ont t fondes dans un premier temps sur les thories de lapprentissage : conditionnement classique, conditionnement oprant, thorie de lapprentissage social. Puis elles ont galement pris pour rfrence les thories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modle du traitement de linformation. On parle actuellement de thrapies comportementales et cognitives, ou de thrapies cognitivo-comportementales (TCC). Cette appellation rete la pratique la plus frquente. Ainsi, une enqute effectue par Elliot et coll. (1996) trouve que 67,5 % des membres de lAssociation amricaine pour le dveloppement de la thrapie comportementale disent pratiquer des thrapies cognitivo-comportementales. En Europe, lAssociation europenne de thrapie comportementale (EABT) est devenue lAssociation europenne de thrapie comportementale et cognitive (EABCT)4 en 1990.
Historique
Le dveloppement des thrapies comportementales puis cognitives sest effectu dabord dans les pays anglo-saxons et de lEurope du Nord, au dbut
4. site internet : http ://www.eabct.com
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ANALYSE
des annes 1960. Elles ont essaim ensuite dans lensemble des pays dvelopps, comme en tmoigne le caractre international et multinational des recherches et ouvrages qui ont t publis. Elles se sont implantes en France partir du dbut des annes 1970 grce des associations prives dont les deux principales sont lAFTCC (Association franaise de thrapie comportementale et cognitive), fonde en 1972, et lAFFORTHECC (Association francophone de formation et de recherche en thrapie comportementale et cognitive), fonde en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme dateliers et de congrs. Chacune de ces deux associations propose un annuaire des thrapeutes5 destin au corps mdical.
volution des TCC en France

Le premier ouvrage publi en franais est d au Dr Jacques Rognant (1970). La premire consultation de thrapie comportementale sest ouverte la mme poque dans le service du Pr. Pierre Pichot Sainte Anne, et a t assure par le Dr Mline Agathon (psychologue, CNRS). On peut voir galement en Pierre Janet (1889) le prcurseur franais le plus marquant des thrapies comportementales et cognitives. Son uvre considrable possde une inuence grandissante dans le monde anglo-saxon. Actuellement, en France, la TCC reprsente un courant majeur de psychothrapie qui doit beaucoup aux dveloppements rcents des tudes contrles randomises et des mta-analyses. La recherche en thrapie comportementale et cognitive franaise a pu se dvelopper grce des nancements publics (Inserm, ou Programme hospitalier de recherche clinique PHRC ), privs (industrie pharmaceutique), ou des travaux universitaires (thses et DEA).
Formation des thrapeutes cognitivo-comportementalistes en France

La formation pour sintituler thrapeute comportementaliste et/ou cognitiviste sadresse aussi bien aux psychiatres quaux mdecins gnralistes possdant une bonne formation pralable en psychiatrie, aux psychologues et aux inrmiers spcialiss en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et
5. adresse des associations : AFTCC : 100 rue de la Sant, 75674 Paris Cedex, tl. : 01 45 88 35 28, fax : 01 45 89 55 66, site internet : http://www.aftcc.org/ (annuaire dit) AFFORTHECC : 10 avenue Gantin, 74150 Rumilly, tl. : 04 50 01 49 80, fax : 04 50 64 58 46, e-mail : afforthecc@aol.com, site internet : http://www.afforthecc.com/
170
Le premier diplme universitaire de thrapie comportementale et cognitive en France a t ouvert luniversit de Lyon en 1980, sous la forme dune attestation dtudes en thrapie comportementale. Cette attestation est devenue un diplme universitaire (DU) obtenu en deux ans en 1990, puis en trois ans en 2000, pour saligner sur les normes europennes en matire de formation. Lenseignement se droule selon les critres prconiss par lEABCT, qui sont reprsents sur le tableau 7.I. La formation dure cinq ans au minimum en comptant la formation professionnelle de base.
Tableau 7.I : Critres pour la formation selon lEuropean association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
Formation Dveloppement des comptences Supervision Mmoire Accrditation par une association Thrapie et dveloppement personnel 450 heures dont 200 par un thrapeute comptent 200 heures 200 heures par un thrapeute comptent Au moins huit cas superviss couvrant trois types de problme Quatre cas au moins (2 000-4 000 mots) Formation ci-dessus suivie de formation continue Faut-il une thrapie didactique ? Le choix est laiss chaque pays ; il est soulign, cependant, que chaque thrapeute doit savoir quand demander de laide.
Ces trois annes et ces critres sont requis pour obtenir le diplme universitaire de thrapie comportementale et cognitive de luniversit Lyon I. Dautres universits proposent des diplmes en deux ans : Marseille, Toulouse, Reims, Bordeaux, Lille et Paris. Mais il est vraisemblable que les normes europennes vont progressivement simposer partout.
Modalits dexercice
Parmi les limitations dans la pratique des thrapies comportementales, on peut citer la facilit plus ou moins grande trouver des thrapeutes forms et les difficults de la mise en uvre pratique des thrapies, dans un cadre rembours par le tiers payant. Dans le systme actuel de paiement lacte, leur dure (dune demi-heure une heure le plus souvent) peut tre un obstacle leur diffusion. On pourrait souhaiter que, comme dans certains pays, comme la Suisse ou la Belgique, spcialistes et gnralistes soient pays, non pas lacte, mais au temps pass avec les patients, et les patients rembourss par le tiers payant sur la base de cette dure. De mme labsence
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ANALYSE
ducateurs spcialiss ont accs certaines formations. La formation est assure en priv par lAFTCC et lAFFORTHECC et dans le service public par des diplmes universitaires (DU).
de remboursement des thrapies effectues par les psychologues est un facteur limitant du dveloppement des TCC dans notre pays, qui, cet gard, apparat trs en retard sur le reste de lEurope. Enn il faudrait aussi examiner le rle et le statut des inrmiers forms aux TCC, lintrieur des quipes de psychiatrie publiques ou prives. Aujourdhui dj, les inrmiers spcialiss en sant mentale jouent un rle important en France, dans toute lEurope et aux tats-Unis, dans la pratique des TCC, en particulier dans la rhabilitation des sujets psychotiques ou borderline. La pratique des TCC par des inrmiers libraux a t pour linstant peu tudie, et lon manque de donnes cet gard. Il faudrait aussi prendre en compte le fait que des gnralistes forms appliquent certaines des techniques de TCC dans le cadre de leur pratique domnipraticien, ce qui a pour effet de rduire les cots des thrapies. Il serait donc utile que les pratiques des inrmiers et des gnralistes soient galement reconnues dans la mesure o elles se fondent sur une formation et une mise en uvre adquates.
Principes thrapeutiques
Un certain nombre de principes issus des thories de lapprentissage et des thories cognitives reprsentent le fondement de la pratique des thrapies cognitivo-comportementales. Les conditionnements classiques et oprant sont une des bases thoriques des thrapies cognitives et comportementales. Ils reprsentent les lois dapprentissage qui caractrisent lensemble des tres vivants. Dans ce sens, ce sont les formes dapprentissage normales et adaptes. Mais dans certaines circonstances, ils aboutissent un apprentissage motionnel ou comportemental inadapt ou pathologique que les thrapies cognitives et comportementales visent traiter. Pour certains troubles mentaux, ces formes dapprentissage ainsi que les mcanismes cognitifs peuvent jouer un rle causal direct dans ltiologie du syndrome. Pour dautres troubles, ces mcanismes ne jouent pas un rle causal, une conditionnabilit, inscrite dans le temprament et dorigine biologique, faisant le lit du syndrome. Mais les processus dapprentissage inuencent lexpression phnotypique nale dun syndrome, et peuvent de ce fait tre modis dans un sens favorable par les TCC. Les donnes actuelles de lpidmiologie gntique montrent que dans lanxit et la dpression les facteurs environnementaux sont aussi importants que les facteurs gntiques dans lexpression phnotypique des troubles. Cest ce qua, en particulier, montr une tude sur le stress post-traumatique effectue chez des jumelles identiques et leves dans le mme milieu. environnement social gal et gntique gale, cest la jumelle qui a subi labus
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sexuel intense le plus grave qui va dvelopper un stress post-traumatique (Kendler et coll., 2000). De manire plus gnrale, la gntique des comportements (revue in Paris, 1998) montre que les sources de variation dans la personnalit sont reprsentes 50 % par des facteurs hrditaires et 50 % par des facteurs denvironnement. On soriente donc vers des modles de vulnrabilit gntique, o les vnements de vie provoquent des conditionnements et favorisent la mise en place de schmas cognitifs qui vont entraner des dysfonctionnements. Il est possible dagir par la TCC sur les rponses comportementales et motionnelles ainsi que sur les cognitions. Conditionnement classique (ou rpondant ou pavlovien) Il a t mis en vidence par Pavlov en 1926 (Pavlov, 1963). Le conditionnement classique, ou pavlovien, a pour effet de mettre en place les rponses du systme nerveux vgtatif. Il consiste associer un stimulus neutre (une sonnerie), en le prsentant un quart de seconde avant un stimulus inconditionnel (la nourriture), pour que se dclenche une rponse de salivation. Le stimulus neutre dclenchera par la suite, lui seul, la rponse. Lensemble des rponses motionnelles physiques relve de ce conditionnement par lequel un stimulus neutre un lieu, une image, un son, une date, un mot est associ automatiquement des manifestations motionnelles. Les travaux de Le Doux (1998) ont permis une avance signicative de la biologie des motions et de leurs relations avec les facteurs cognitifs. La conscience joue peu de rle dans ce type dapprentissage, qui a lieu dans deux structures neurologiques qui appartiennent des structures primitives du cerveau : le thalamus et lamygdale, et galement le tronc crbral. Lapprentissage de la peur et des ractions anxieuses a lieu dans le thalamus et lamygdale, selon une voie qui court-circuite le cortex prfrontal. Cette voie est utilise quand il sagit de rponses de survie immdiates : fuir, affronter et combattre, ou simmobiliser. Mais cette voie courte se superpose une voie longue, qui va permettre un traitement conscient et plus lent de linformation. Cette voie fait relais dans les aires prfrontales qui font partie du nocortex. Une atteinte du cortex prfrontal empche la dcroissance des rponses de peur et danxit par lexposition rpte aux situations provocatrices danxit (Le Doux, 1998). Ce qui signie que la conscience joue sans doute un rle dans les processus dhabituation. Il est vraisemblable que les personnes qui prsentent des perturbations motionnelles importantes utilisent essentiellement la voie courte, automatique et inconsciente : ce qui expliquerait des ractions de colre, de violence ou de peur disproportionnes par rapport la situation qui provoque lmotion. La gure 7.1 reprsente les voies longue et courte du traitement de linformation motionnelle selon Le Doux (1998). Elle positionne aussi les possibles actions de la thrapie comportementale sur la voie courte, motionnelle, et de la thrapie cognitive sur la voie longue, plus rationnelle. Un tel
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ANALYSE
schma plaide pour une thrapie cognitivo-comportementale agissant la fois sur les motions, les comportements et les cognitions.
Figure 7.1 : Voies du traitement de linformation motionnelle (daprs Le Doux, 1998)

La voie courte est automatique et inconsciente, la voie longue fait intervenir la conscience (aires prfrontales). Les troubles motionnels utilisent surtout la voie courte. Lhabituation est facilite par le cortex pr-frontal
Conditionnement oprant (ou skinnerien ou instrumental) Il dcrit le dveloppement et le maintien des rponses motrices et verbales. Il a t dcrit ds la n des annes 1930 par Skinner (1971), comme une extension de la thorie darwinienne de la slection naturelle. Lorganisme opre sur lenvironnement et les consquences de son action le conduisent modier son comportement. Il rptera ou liminera certaines rponses. Les actions sont renforces par leurs consquences. Une formulation adquate de linteraction entre un organisme et son milieu doit spcier trois niveaux danalyse fonctionnelle : les circonstances dans lesquelles la rponse survient, autrement dit le stimulus discriminatif qui signale au sujet quil doit agir ; la rponse elle-mme ; les consquences effet renforateur. Linterrelation entre ces trois lments est une contingence du renforcement, qui entre aussi en interaction avec les motivations internes agir. Lanalyse du maintien dune squence comportementale passe par ltude de ses consquences qui permet de comprendre la nalit dun comportement. Une action qui a des consquences positives va tendre se rpter (renforcement positif).
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Inversement, devant les consquences ngatives dune action, lorganisme aura tendance mettre des comportements dvitement ou dchappement
Labsence de consquences ngatives ou positives une action entranera progressivement la disparition de cette action du fait de labsence de tout renforcement : cest lextinction. Deux grands principes pratiques, issus du conditionnement oprant, sont le plus souvent utiliss : le principe de segmentation de la difficult : il consiste par exemple classer de 0 100 les tapes daffrontement dune situation en fonction de lanxit ressentie chaque tape ; le faonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des comportements qui, sapprochant progressivement du but recherch, vite le dcouragement aussi bien des patients que des thrapeutes. Le renforcement positif est prsent par le thrapeute sous forme dapprobation. Sensibilisation et habituation Lhabituation est un processus physiologique trs gnral, forme lmentaire et primitive dapprentissage qui peut tre assez facilement utilise comme paradigme exprimental et principe thrapeutique. Lhabituation est linverse de la sensibilisation. Eric Kandel, prix Nobel 2000, chez un organisme comprenant un nombre limit de neurones (aplysie), a montr qu ct des rponses conditionnelles, il pouvait exister une mmorisation aprs une seule rencontre avec un stimulus nociceptif et une potentialisation long terme qui rsulte dune cascade dvnements chimiques qui font que la rponse va saccrotre sans quil soit ncessaire de mettre en place de nouvelles expriences de conditionnement (cit par Marks, 1987). Chez lhomme qui souffre de rponses motionnelles excessives, lhabituation par prsentation prolonge et rpte des stimuli aboutit la diminution de la force des rponses inconditionnelles contrles par le tronc crbral et le complexe amygdalien. En revanche, la prsentation brve des stimuli vocateurs dobsessions et de compulsions ou de phobies ne fait quaccrotre lintensit des rponses motrices, cognitives et vgtatives futures. Il sagit du phnomne inverse de lhabituation : la sensibilisation. En gnral il faut 45 minutes dexposition pour aboutir au phnomne dhabituation. Le thrapeute doit donc proposer aux patients phobiques ou obsessionnels qui sont traits par les mthodes dexposition, des sances rptes et prolonges, plutt que des sances brves. Les thrapies comportementales se sont fondes, au dbut, sur la notion quun certain nombre de comportements, en particulier les comportements dvitement, rsulteraient dun conditionnement par association de stimuli. Dans un
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ANALYSE
la situation susceptible de provoquer des dsagrments. Cest le renforcement ngatif : conditionnement dchappement ou dvitement des situations aversives.
premier temps, un conditionnement classique des rponses motionnelles va xer un pattern motionnel dans la mmoire ; dans un deuxime temps, lvitement comportemental va soulager de lanxit et xer sur un mode oprant les rponses motrices. Les deux facteurs, conditionnement classique et conditionnement oprant, participent au maintien du trouble anxieux, ce qui fait que les TCC vont agir ces deux niveaux dapprentissage : rduire lanxit et encourager les comportements actifs daffrontement. Le plus connu des principes utiliss en TCC est lexposition aux situations anxiognes (Wolpe, 1975 ; Marks, 1987). Celle-ci est en gnral effectue de manire graduelle et prcde dune phase dexposition prolonge et rpte en imagination, qui vise habituer les rponses physiologiques inadaptes et teindre les rponses motrices dvitement. Apprentissage social : le principe dapprentissage par imitation de modles Il a t dmontr (Bandura, 1977), sur le plan exprimental, limportance de lapprentissage par imitation de modles. Ces principes ont t tendus aux problmes cliniques. Les techniques dites de modeling , sont surtout utilises pour le dveloppement de la comptence sociale par les jeux de rles o le patient, aprs avoir jou une interaction sociale, observe des modles comptents qui donnent leur version de la situation. Le patient sinspire du modle pour donner sa propre version. Ses progrs peuvent tre lms et discuts avec lui. Le modle peut tre prsent par le thrapeute qui joue la scne devant le patient avec un autre thrapeute, ou selon un programme dapprentissage enregistr sur bande vido aprs une tude soigneuse et une adaptation aux problmes dinteraction sociale particuliers chaque patient. Bandura (1977) a galement dvelopp une thorie gnrale du changement psychothrapique en postulant une dimension particulire du fonctionnement mental : lefficacit personnelle perue. Cette thorie est proche de celle quavait dveloppe, la mme poque, Seligman (1975) chez lanimal puis chez lhomme. Elle accorde au sentiment dimpuissance apprise face des vnements aversifs un rle central dans la psychopathologie. Limpuissance apprise et la perte de lefficacit personnelle perue peuvent rendre compte des rponses de stress, danxit et de dpression. Le changement psychothrapique a lieu dans la mesure o un sujet se considre, nouveau, comme capable de prsenter un comportement et quil pense que ce comportement aboutira un rsultat (attentes de rsultat). Modier les attentes de rsultats et defficacit est un principe gnral de changement utilisable en psychothrapie, notamment dans la dpression. Il sagit donc dune interprtation cognitive des thories de lapprentissage, et luvre de Bandura et celle Seligman reprsentent une transition entre les thories de lapprentissage et les thories cognitives.
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Les thrapies cognitives (Beck et coll., 1979 ; Cottraux, 2001), sont fondes sur la notion de schmas cognitifs. Selon Alford et Beck (1997), on peut dnir un schma cognitif comme une structure imprime par lexprience sur lorganisme. Stocks dans la mmoire long terme (mmoire smantique), les schmas cognitifs slectionnent et traitent linformation de manire inconsciente (au sens dautomatique). La psychologie cognitive dcrit les relations entre conscient et inconscient en distinguant deux types de processus cognitifs : les processus automatiques et les processus contrls. Les processus cognitifs automatiques sont inconscients, rapides, sans effort, ne requirent que peu ou pas dattention et sont difficiles modier. Ils correspondent aux schmas et aboutissent aux penses automatiques qui mergent un niveau proche de la conscience. Les processus cognitifs contrls sont conscients, lents, requirent la fois effort et attention et sont faciles modier. Ils correspondent la pense logique, et aboutissent au dcentrement par rapport soi. Les thrapies cognitives vont essayer de favoriser les processus contrls par rapport aux processus de traitement automatique de linformation par les schmas perturbs. La mmoire smantique (mmoire long terme) pourrait tre le support des processus inconscients, ou automatiques, dnis par les schmas. Il nexiste pas une seule mmoire, mais diffrents types de mmoire (tableau 7.II) qui ont diffrentes fonctions et des localisations crbrales diffrentes. Ces diffrents types de mmoire peuvent interagir entre eux (gure 7.2).
Tableau 7.II : Diffrentes mmoires (daprs Cottraux, 2001)
Mmoire long terme : prsente plusieurs compartiments avec diffrentes fonctions. Mmoire procdurale : permet de stocker les apprentissages moteurs et les plans daction. Elle fonctionne sur un mode inconscient. Elle correspond aux conditionnements. Mmoire pisodique ou autobiographique : correspond aux faits de lhistoire personnelle qui sont dats et localiss. Elle est aussi inconsciente. Mmoire dclarative : permet lexpression consciente des souvenirs de la mmoire pisodique, mais aussi de la mmoire smantique. Mmoire smantique : reprsente la mmoire culturelle. Elle est inconsciente : son niveau se trouvent les structures linguistiques, les cadres conceptuels et les schmas cognitifs. En somme, tout ce qui permet de donner du sens ce que nous vivons chaque instant. Les scripts ou scnarios qui vont orienter les actions sont stocks, eux aussi, dans la mmoire smantique.
Le modle cognitif des troubles psychopathologiques peut se rsumer en une douzaine de propositions (tableau 7.III).
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ANALYSE
Principes issus de la psychologie cognitive
Figure 7.2 : Relations entre les diffrents types de mmoire
Tableau 7.III : Modle cognitif des troubles psychopathologiques

Les schmas reprsentent des interprtations personnelles de la ralit. Ils inuent sur les stratgies individuelles dadaptation. Ils reprsentent une interaction entre les comportements, les motions, lattention et la mmoire. Ils ont une spcicit de contenu. Ils correspondent des patterns motionnels, attentionnels, mnsiques et comportementaux et se manifestent par des distorsions cognitives et des biais spciques chacun des grands types psychopathologiques : en clair, des prjugs ou des attitudes ou des croyances irrationnelles. Ils se traduisent par une vulnrabilit cognitive individuelle. Chaque trouble psychopathologique rsulte dinterprtations inadaptes concernant soi-mme, lenvironnement actuel et le futur. Il existe donc des schmas spciques : schmas dinterprtation ngative des vnements (dpression), schmas de dangers (phobies, attaques de panique), schmas de sur-responsabilit (trouble obsessionnel compulsif). Ces schmas se traduisent par une attention slective vis--vis des vnements qui les conrment : ils reprsentent donc une prdiction qui se ralise. Les schmas pathologiques sont des structures adaptatives slectionnes par un environnement et devenues inadaptes un autre environnement. Ils peuvent avoir eu une valeur de survie dans lhistoire de lindividu ou bien celle de lespce, dont ils reprsentent un vestige qui a survcu son utilit pratique. Ils sont donc relier des structures neurobiologiques (des rseaux), grant la fois les motions et les croyances, slectionnes par lvolution des espces. Ces schmas peuvent tre la base de la personnalit, en particulier les schmas prcocement acquis (Cottraux et Blackburn, 2001). Les TCC ont pour but la modication des schmas par des mthodes cognitives, comportementales, motionnelles et interpersonnelles. Un des moyens les plus efficaces de changement des schmas est la modication des comportements.
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Les TCC peuvent se prsenter sous la forme de thrapie individuelle, de thrapie de groupe, de couple ou de thrapie familiale. La thrapie familiale sous forme de psycho-ducation et de rsolution de problmes a particulirement t tudie chez les psychotiques. Les sances sont limites en nombre : 10 25 sances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dpression, une centaine pour les troubles de la personnalit ou la rhabilitation des psychotiques. Les sances sont dune dure de 30 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalit, des sances dune heure sont recommandes. Pour les formes graves des troubles de la personnalit comme la personnalit borderline, les techniques ont d tre adaptes ce cadre particulier. La thrapie comportementale dialectique des personnalits borderline utilise diffrents principes et un ensemble clectique de techniques qui correspond un programme intensif qui dure une anne et associe thrapie individuelle une fois par semaine et thrapie de groupe. Les principes sont comportementaux et cognitifs, ils font appel la gestion des contingences de lenvironnement, la modication cognitive de la pense dichotomique (synthse dialectique), lexposition aux motions (implosion ou ooding), et au dveloppement des comportements adapts socialement. Les techniques comprennent : la rsolution de problmes ; lapprentissage de la gestion des traumatismes psychologiques, pour cesser de les dnier ou davoir une crise au moment dun souvenir (en effet, plus de la moiti des patients borderline souffrent de stress post-traumatique) ; en groupe, jeux de rles et rsolution de problmes, gestion des motions, relations interpersonnelles, tolrance, acceptation de soi ; techniques dveil, de concentration et de mise distance. Enn, une ligne tlphonique de type SOS vingt-quatre heures sur vingtquatre est la disposition des patients. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des sances dune heure trois heures ont t recommandes. Cadre thrapeutique La thrapie se droule en plusieurs tapes : analyse motivationnelle : quest-ce que le patient dsire changer ? Dnition avec le thrapeute des objectifs du traitement ; tablissement dune relation thrapeutique de collaboration : lalliance thrapeutique doit tre bonne pour que la thrapie fonctionne bien ; analyse fonctionnelle : dnition des comportements problmes ; mise en relation des comportements avec les motions et les penses ;
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ANALYSE
Pratique des TCC
explication du problme psychopathologique et des techniques qui seront mises en place pour assurer le changement des comportements, des motions et des penses ; dveloppement de capacits dautogurison et dautogestion ; valuation des rsultats du traitement par rapport une ligne de base enregistre avant de commencer ; programme de maintenance et suivi durant un an aprs la n de la phase active de traitement. Analyse fonctionnelle Une tape capitale est lanalyse fonctionnelle, qui tudie les relations entre les comportements problmes, les penses, les motions et lenvironnement social et physique de faon adapter chaque patient lapplication de principes gnraux fonds sur les thories de lapprentissage et les thories cognitives. On utilise des grilles danalyse fonctionnelle (Cottraux, 1998) permettant de comprendre le fonctionnement du patient vis--vis de ses comportements problmes prsents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le pass (diachronie), et ainsi de guider la dmarche thrapeutique partir dhypothses communes au patient et au thrapeute, en ce qui concerne les facteurs de dclenchement et de maintien du trouble. Sance de thrapie cognitivo-comportementale Le thrapeute est actif. Les sances sont structures selon le modle qui est issu des thrapies cognitives de la dpression (Beck et coll., 1979) mais qui peut tre tendu facilement, avec quelques variantes, aux diffrentes indications des TCC. Une valuation des tches effectues entre les rencontres, sil y a lieu, est faite en dbut de sance. Puis un agenda de sance est dni : un thme est tabli avec le patient. Des rcapitulations frquentes sont proposes : le thrapeute effectue toutes les dix minutes environ un rsum de la sance quil propose la discussion du patient. La mthode socratique de questionnement permet de mobiliser les croyances. Le thrapeute neffectuera pas de confrontation directe du patient sa problmatique, mais cherchera dvelopper une prise de conscience progressive par un jeu de questions et rponses. Des techniques cognitives, comportementales, motionnelles et interpersonnelles sont ensuite utilises pour modier les schmas cognitifs et les penses automatiques prconscientes qui entranent les difficults relationnelles du patient. Un rsum de sance est sollicit par le thrapeute de manire mettre jour ce que le patient retient de la sance. Ce rsum est discut. Enn le thrapeute demande un feed-back du patient sur ce qua fait ou dit le thrapeute avec une critique ventuelle de ce qui lui a dplu ou une mise en avant de ce quil veut prciser. Avant de terminer, des tches cognitives et comportementales sont dnies avec le patient. Elles seront mettre en uvre dans la vie quotidienne et un agenda
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Il nest pas possible dnumrer toutes les techniques utilises en TCC. Elles seront abordes au fur et mesure lors de lanalyse des tudes. Cependant,on peut les diviser en trois grands groupes (tableau 7.IV).
Tableau 7.IV : Techniques de thrapie comportementale et cognitive
Modle Technique Indications
Modles issus du conditionnement Exposition en imagination et in vivo Phobies, problmes sexuels, classique et oprant et du principe stress post-traumatique dhabituation Exposition avec prvention de la Trouble obsessionnel compulsif rponse rituelle de neutralisation Modles issus de lapprentissage social Modles cognitifs Jeux de rles, affirmation de soi, dveloppement des habilets ou comptences sociales Restructuration cognitive, discussion socratique, modication des penses automatiques, modication des postulats et des schmas, rsolution de problmes Phobie sociale, dpression, rhabilitation des tats psychotiques Dpression, phobies, obsessions, psychoses, trouble de la personnalit
Relation thrapeutique Comme toute thrapie, la thrapie cognitivo-comportementale stablit sur une relation thrapeutique dont les composantes sont non spciques : chaleur, empathie, authenticit, professionnalisme, conance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent ltablissement dune alliance thrapeutique positive. Elles sont ncessaires, mais ne sont pas suffisantes. En thrapie cognitive, la relation thrapeutique se fonde sur lici et maintenant, la slection avec le patient de problmes concrets rsoudre et une attitude consistant tester des hypothses thrapeutiques tablies en commun. Ce type de relation est appele relation de collaboration empirique .
TCC chez lenfant et ladolescent

Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales dveloppes et utilises chez ladulte ont t galement appliques lenfant et/ou ladolescent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont t adaptes pour tenir compte des particularits dveloppementales lies lge, et parfois des manuels spciques destins aux enfants ou adolescents ont t publis. Dans dautres cas, les traitements sont utiliss tels quels, ou seulement modis la discrtion du thrapeute. Malheureusement, certaines tudes sur lefficacit de la
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ANALYSE
est tabli concernant le ou les points aborder en priorit lors de la prochaine sance.
TCC chez lenfant ou ladolescent ne prcisent pas comment et dans quelle mesure des traitements initialement destins ladulte ont t modis en fonction de lge des sujets traits. Dautres techniques cognitivo-comportementales ont t dveloppes directement pour lenfant ou ladolescent, et dans des indications spciques cette tranche dge. En conclusion, les TCC reprsentent lapplication de la psychologie scientique la rsolution des problmes cliniques. Comme pour toute thrapie, elles prennent place dans un contrat de soins et travers une relation thrapeutique, qui prsente la caractristique dtre une relation de collaboration empirique. Le fait que les TCC aient, ds leurs dbuts, mis laccent sur la validation scientique des pratiques a permis le dveloppement dune culture de lvaluation et la recherche des preuves defficacit. Ceci explique le nombre important des recherches contrles dans tous les domaines de la psychopathologie qui ont t conduites des annes 1960 nos jours sur lefficacit et le processus des TCC. BIBLIOGRAPHIE
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183
ANALYSE
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tudes dvaluation de lapproche cognitivo-comportementale

Du fait de labondance de la littrature qui ne permet pas, dans les limites de ce rapport, deffectuer une analyse exhaustive de toutes les tudes contrles randomises, ce chapitre envisage essentiellement les mta-analyses ayant pour objet lvaluation de lefficacit des thrapies cognitivocomportementales (TCC). En cas dabsence de mta-analyse concernant certaines pathologies sont tudis les essais contrls randomiss. Les mtaanalyses comparant, toutes pathologies confondues, les TCC des conditions contrles ou dautres thrapies ont t rapportes dans le chapitre sur lhistorique de lvaluation. Nous ferons tat de certaines tudes de cohortes effectues en France pour montrer la faisabilit de telles tudes de terrain, qui sont complmentaires aux tudes contrles.
Rsultats des mta-analyses et tudes en fonction du type de trouble

La stratgie actuelle est de comparer, pour chaque trouble rpondant aux critres diagnostiques de la CIM ou du DSM, des types de psychothrapie dnis de manire oprationnelle, entre eux, au placebo et aux traitements mdicamenteux. Les comparaisons tudies sont celles qui ont t effectues par rapport des groupes contrles : liste dattente, groupe attention placebo, anti-thrapie (anti-exposition), placebo de mdicament{ Seront aussi envisages les mtaanalyses permettant la comparaison des mdicaments et les tudes de combinaison des TCC avec les mdicaments. Les principales tudes de suivis naturalistes seront galement analyses dans la mesure o elles apportent des informations complmentaires aux essais randomiss, en spciant laction des TCC sur le terrain thrapeutique quotidien. Certaines mta-analyses portant, au moins en partie, sur les TCC ont t exclues de cette revue. Ce sont des mta-analyses ayant une trop grande
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ANALYSE
anciennet ou des objectifs qui ntaient pas adapts notre analyse, laquelle portait sur lvaluation de lefficacit de lensemble des TCC. Au total, 36 mta-analyses ont t retrouves, 21 concernant les troubles tudis dans cette expertise ont t incluses et sont dtailles, 15 ont t exclues (tableau 8.I). Pour chaque tude contrle retenue et chaque mta-analyse sont appliques les chelles dvaluation des rgles dor (Maxeld et Hyer, 2002) permettant de mesurer la qualit de chaque tude.
tudes pour les troubles anxieux Pour chacune des catgories de troubles anxieux, entre une et trois mtaanalyses sont tudies. Des tudes de cohortes sont prsentes lorsquelles apportent des rsultats complmentaires. En labsence de mta-analyse, ce sont les tudes contrles qui sont prises en compte.
Mta-analyses pour le trouble panique et lagoraphobie
Ne seront envisages en dtail, ici, que les deux mta-analyses les plus rcentes et donc les plus compltes. Gould et coll. (1995) ont inclus 43 tudes. Ils trouvent une taille deffet suprieure pour la TCC compare la pharmacothrapie et la combinaison de mdicaments et de TCC. Le taux le plus bas de perdus de vue et le meilleur rapport cot-efficacit sont en faveur de la TCC. Une des mthodes de TCC, la restructuration cognitive avec exposition introceptive (comparable aux sensations physiques de lattaque de panique), donnait les meilleurs rsultats (tableau 8.II). Comme on le voit dans le tableau, les critres mthodologiques utiliss par Gould ntaient pas optimaux. La mta-analyse du traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie la plus complte et la mieux faite est due Van Balkom et coll. (1997). De plus, elle prsente lavantage davoir un suivi, effectu par Bakker et coll. (1998), qui montre que les gains associs aux diffrents traitements se maintiennent. Globalement, cette mta-analyse a montr une supriorit de la TCC sur lagoraphobie, les attaques de panique et le trouble panique avec agoraphobie par rapport au placebo et par rapport aux conditions contrles, et a suggr que le traitement le plus efficace court terme tait la combinaison dexposition in vivo et dantidpresseurs (tableaux 8.II et 8.III). long terme, les tailles deffet augmentent (Bakker et coll., 1998). La combinaison des antidpresseurs avec lexposition donnait la plus forte taille deffet : 3,60 versus 1,17 pour les benzodiazpines, 0,89 pour les antidpresseurs seuls, 1,48 pour lexposition et 1,23 pour la gestion psychologique des attaques de panique. Le suivi moyen tait de 62 semaines.
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Pathologies Troubles anxieux
Mta-analyses retenues
Mta-analyses exclues Mattick et coll., 1990
Raisons de lexclusion Mta-analyse trop ancienne
Agoraphobie et attaques Gould et coll., 1995 de panique Van Balkom et coll., 1997 Trouble anxieux gnralis Phobies sociales Gould et coll., 1997a Gould et coll., 1997b Taylor, 1996 Fedoroff et Taylor, 2001
Feske et Chambless, 1995
Compare seulement deux mthodes de TCC sans groupe contrle Porte sur lensemble des psychothrapies Ne porte que sur EMDR Ne porte que sur EMDR Ne porte que sur EMDR Mta-analyse trop ancienne Compare seulement deux mthodes de TCC sans groupe contrle Ninclut que les tudes dexposition ayant comme mesure commune le MOCI (qui est une mesure ancienne, faiblement valide et tombe en dsutude) Portent sur lensemble des psychothrapies Porte sur lensemble des psychothrapies Mta-analyse trop ancienne Porte sur lallgeance thrapeutique Mga-analyse limite 4 tudes
Stress post-traumatique
Van Etten et Taylor, 1998 Sherman, 1998 Davidson et Parker, 2001 Shepherd, 2000 Sack et coll., 2001 Maxeld et Hyer, 2002 Van Balkom et coll., 1994 Abramowitz, 1997 Kobak et coll., 1998 Christensen, 1987 Abramowitz, 1996 Abramowitz, 1998
Troubles obsessionnels compulsifs
Troubles de lhumeur Dpression dintensit moyenne ou lgre traite en ambulatoire Dpression traite en milieu hospitalier Dobson, 1989 Gloaguen et coll., 1998 Thase et coll., 1997 Stuart et Bowers, 1995 Steinbruek, 1983 Robinson et coll., 1990 Conte et coll., 1986 Miller et Berman, 1983 Gaffan et coll., 1995 DeRubeis et coll., 1999 Schizophrnie Rhabilitation psychosociale des schizophrnes chroniques (associe aux neuroleptiques) Schizophrnie en priode aigu (associe aux neuroleptiques) Troubles de la personnalit Benton et Schroeder,1990 Corrigan, 1991 Wunderlich et coll., 1996 Cormac et coll., 2002
Dpression du sujet g Engels et Vermey, 1997
Perry et coll., 1999a Leichsenring et Leibing, 2003
EMDR : eye-movement desensitization and reprocessing ; MOCI : Maudsley obsessive compulsive inventory
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ANALYSE
Tableau 8.I : Bilan des mta-analyses retenues et exclues
Tableau 8.II : Mta-analyses concernant le trouble panique et lagoraphobie

Rfrences Apprciation mthodologique Gould et coll., 1995 note : 4/7 Description Rsultats (tailles deffet) Restructuration cognitive + exposition introceptive : 0,88 TCC : 0,68 TCC + tr. pharmacologique : 0,56 Benzodiazpines : 0,40
43 tudes contrles (1974-1994) 76 comparaisons pas de test dhomognit pas de failsafe* d de Glass Sorties dessais (%) : TCC 5,6 ; tr. pharmacologique 19,8 ; TCC + tr. pharmacologique 22 106 tudes contrles randomises (1964-1995) 222 comparaisons 5 011 patients : 4 016 prsents au pr-test et au post-test d de Cohen failsafe = 96 (panique), 547 (agoraphobie) Comparaisons intergroupe de 7 conditions : benzodiazpines, antidpresseurs, exposition, traitement psychologique (thrapie cognitive) des attaques de panique, placebo + exposition, antidpresseurs + exposition, traitement psychologique des attaques de panique + exposition
Van Balkom et coll., 1997 note : 6,5/7
Agoraphobie Les 7 traitements > placebo Antidpresseurs + exposition > autres traitements Attaques de panique Tous les traitements sauf lexposition > placebo Exposition seule nest pas efficace pour les attaques de panique Pas de diffrence signicative entre les 7 traitements Trouble panique avec agoraphobie Exposition + antidpresseurs : le plus efficace court terme pour le trouble panique avec agoraphobie (ensemble du syndrome)
* nombre dtudes ncessaire pour invalider les rsultats
Tableau 8.III : Suivi de Bakker et coll. (1998) de la mta-analyse de Van Balkom et coll. (1997) du traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie
Description 68 tudes, 106 conditions de traitement 1 346 patients d de Cohen failsafe non rapport Suivi naturaliste : 62 semaines (SD = 89) Benzodiazpines, antidpresseurs, exposition, traitement psychologique des paniques, antidpresseurs + exposition, traitement psychologique des attaques de panique + exposition Rsultats au suivi Pour toutes les conditions de traitement, les gains sont maintenus au suivi Agoraphobie : d moyen ( SD) la n du traitement : 1,36 1,10, et au suivi : 1,41 0,82 Antidpresseurs + exposition > TCC Attaques de panique : d moyen ( SD) la n du traitement : 1,11 0,70, et au suivi : 1,28 0,61 Conrmation au suivi des diffrences au post-test
tudes de cohortes pour le trouble panique et lagoraphobie

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Ne seront rapportes ici que les tudes de cohortes ayant le plus de sujets et les suivis les plus longs (une tude anglaise et une franaise).
OSullivan et Marks (1990) ont conduit une revue de dix tudes long terme, la plus longue tant de 9 ans. Parmi un panel de 553 patients, 447 ont t suivis lors dtudes contrles sur une dure moyenne de 4 ans. Les auteurs ont observ une amlioration chez 76 % des sujets avec des symptmes rsiduels, le plus souvent. De plus, 15 25 % des patients continuaient avoir des pisodes dpressifs aprs le traitement. Dans des suivis plus longs, jusqu 50 % des patients consultaient des gnralistes pour leurs problmes psychologiques et 25 % avaient vu un psychiatre pour dpression et/ou agoraphobie. En revanche, le taux de consultation dcroissait. Dans ltude franaise, Arthus et coll. (1997) ont envisag les rsultats dune unit franaise de traitement de lanxit, au cours dune priode de 18 ans : les patients venaient consulter pour traitement sur place ou avis thrapeutique et orientation vers dautres thrapeutes ou une pharmacothrapie. Le MMPI (Minnesota multiphasic personality inventory), qui mesure les traits de personnalit, tait statistiquement amlior dans un sous-groupe de 145 patients qui avaient pu tre tests avant et aprs. Le sexe fminin et des traits psychotiques de personnalit prdisaient labandon de la thrapie. Les donnes de cette tude sont prsentes dans les tableaux 8.IV et 8.V.
Tableau 8.IV : Rsultats de ltude de suivi naturaliste dArthus et coll. (1997) pour lagoraphobie
Description 533 agoraphobes (42 % hommes) 435 suivent une TCC, 131 abandonnent la thrapie, 214 terminent le traitement (complteurs) Rsultats Post-test : critre : 50 % damlioration et plus Intention de traiter (Last observation carried forward : endpoint analysis) : 57 % amliors Complteurs : 71 % amliors La prise de mdicament est rduite de 50 %
Tableau 8.V : Suivi des complteurs de ltude dArthus et coll. (1997)

Temps de suivi n Post-test 6 mois Un an 18 mois-18 ans 214 164 92 80 Pourcentage de sujets amliors* Agoraphobie 71,5 83 84 83 Panique 79 84 84 85 Anxit gnralise 63 66 64 57,5
* 50 % damlioration et plus sur les chelles dagoraphobie, de panique et danxit gnralise
Mta-analyse pour le trouble anxieux gnralis
La mta-analyse de Gould et coll. (1997a) sur le traitement du trouble anxieux gnralis a montr que la TCC et la pharmacothrapie taient defficacit gale (tableau 8.VI). Cette tude mta-analytique incluait
189
ANALYSE
Tableau 8.VI : Mta-analyse pour le trouble anxieux gnralis

Rfrence Apprciation mthodologique Gould et coll., 1997b note : 5/7 Description Rsultats
35 tudes ; 4 002 patients d de Glass pas de failsafe
Taille deffet de 0,70 (IC 95 % [0,57-0,83]) pour la TCC et 0,60 (IC 95 % [0,50-0,70]) pour le traitement pharmacologique, sans diffrence statistique au post-test
35 tudes contrles sur 54 retrouves : 19 tudes de qualit faible ont t limines. Les tudes, publies entre 1974 et 1996, correspondaient 61 interventions diffrentes et 4 002 patients. Le d de Glass tait utilis pour calculer la taille deffet. Lhomognit tait calcule, mais pas le failsafe (pour estimer le nombre dtudes ncessaire pour invalider les rsultats). Treize tudes portaient sur la TCC et 22 sur la mdication. La taille deffet tait de 0,70 (IC 95 % [0,57-0,83]) pour la TCC et de 0,60 (IC 95 % [0,500,70]) pour le traitement pharmacologique, sans diffrence statistique au post-test. Cependant, les patients traits par les mdicaments taient plus souvent perdus de vue (tendance non signicative : 15,2 % versus 10,6 %) et perdaient leur rponse thrapeutique au sevrage alors que les effets de la TCC taient maintenus (6 tudes). ce jour, il ny a pas dtude qui permette dvaluer la combinaison de la TCC avec les mdicaments.
Mta-analyse pour le stress post-traumatique
190
Van Etten et Taylor (1998) ont conduit une mta-analyse de 41 tudes contrles concernant le stress post-traumatique (tableau 8.VII). Les traitements pharmacologiques comprenaient les antidpresseurs tricycliques, la carbamazpine, les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) et les benzodiazpines (BDZ). Les traitements psychologiques comprenaient la thrapie comportementale, leye-movement desensitization and reprocessing (EMDR dsensibilisation par les mouvements oculaires et retraitement de linformation ), la relaxation, lhypnothrapie et la thrapie psychanalytique. Pour les conditions contrles, il sagissait de placebo, de la liste dattente, dune thrapie de soutien, ou, pour lEMDR, dun traitement contrle nutilisant pas les saccades oculaires. En termes de rduction des symptmes, les traitements psychologiques sont globalement suprieurs aux traitements pharmacologiques, qui sont globalement suprieurs aux conditions contrles. Les IRS et la carbamazpine sont les mdicaments les plus efficaces. La TCC et lEMDR sont les traitements psychologiques les plus efficaces ; ils sont plus efficaces que les autres formes
Rfrences Apprciation mthodologique Van Etten et Taylor (1998) note : 6,5/7
Description
Rsultats
41 tudes contrles, dont 13 tudes sur la TCC ; 11 sur EMDR 68 comparaisons dont 61 sont valides Critres diagnostiques : DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV d de Cohen ; failsafe : taille deffet triviale = 0,05 14 % de perdus de vue pour la psychothrapie versus 32 % pour le traitement pharmacologique (diffrence signicative)
TCC : taille deffet pr- post-test = 1,12 pour lanxit et 0,97 pour la dpression TCC suprieure tous les autres traitements (EMDR, IRS et carbamazpine) sur les symptmes du stress post-traumatique auto- ou htro-valus Effets maintenus un suivi de quinze semaines en moyenne pour TCC et EMDR ; pas de suivi pour les mdicaments TCC = EMDR > C
Davidson et Parker, 2001 28 tudes concernant lEMDR note : 6,5/7 failsafe (n = 190)
EMDR : eye-movement desensitization and reprocessing ; IRS : inhibiteurs de la recapture de la srotonine
de thrapies, mais ne diffrent pas entre eux. Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine prsentent des avantages par rapport aux traitements psychologiques, mais seulement sur la dpression. Une autre mta-analyse originaire des tats-Unis (Davidson et Parker, 2001) a repris 28 tudes concernant lEMDR et a abouti la conclusion que lEMDR est efficace dans le stress post-traumatique, mais que la composante mouvement oculaire qui donne son nom cette mthode ntait pas ncessaire au rsultat. Cest ce que montraient les tudes de dmantlement de cette technique utilisant diverses procdures de contrle pour les mouvements oculaires. LEMDR apparat nalement comme une simple variante des mthodes comportementales dexposition. Cette mta-analyse de qualit prend en compte la puissance statistique, lhomognit et rapporte un failsafe pour le nombre dtudes (n = 190).
Mta-analyses pour les obsessions compulsions
Ne seront tudies en dtail que les deux mta-analyses de bonne qualit mthodologique. La mta-analyse hollandaise de Van Balkom et coll. (1994) a envisag 111 tudes dont 25 ont t exclues pour mauvaise qualit. Parmi les 86 tudes restantes, qui avaient trait 160 conditions thrapeutiques, 7 % comportaient trois comparaisons et 10 % quatre comparaisons. Ces tudes, publies entre 1970 et 1993, rassemblaient un total de 2 954 patients (385 patients taient sortis dessai). Les rsultats sont donns au pr- et au post-test et pour un suivi qui va de trois six ans. Un failsafe est rapport et lhomognit est tudie. Dune manire globale, la mta-analyse aboutit la conclusion que sur les auto- et les htro-valuations des symptmes obsessionnels compulsifs, les antidpresseurs srotoninergiques, la TCC et la
191
ANALYSE
Tableau 8.VII : Mta-analyses pour le stress post-traumatique
combinaison des deux traitements taient plus efficaces que le placebo. Les effets des TCC se diffrenciaient du placebo galement pour lamlioration de la dpression, lanxit et lajustement social. Les tailles deffet pour les TCC se situaient entre 1,46 et 0,70 selon le critre envisag (tableau 8.VIII). Sur les mesures dhtro-valuation, il ny avait pas de diffrences entre les antidpresseurs prescrits seuls, la TCC et la combinaison des deux.
Tableau 8.VIII : Mta-analyses dans les troubles obsessionnels compulsifs
Rfrences Apprciation mthodologique Van Balkom et coll., 1994 note : 6,5/7 Description Rsultats pour la rduction des symptmes (tailles deffet des TCC) Symptmes obsessionnels et compulsifs auto-valus : 1,46 Symptmes obsessionnels et compulsifs htro-valus : 1,47 Dpression : 0,89 Anxit : 0,91 Ajustement social : 0,70 T comp. > C (relaxation) : 1,18 T cog. = T comp. TCC = mdicaments > C TCC : 0,81 (IC : 0,65 0,97)
86 tudes retenues (1970-1993) Test dhomognit failsafe
Abramowitz, 1997 note : 5/7 Kobak et coll., 1998 note : 6,5/7
32 tudes retenues (1975-1995), 37 comparaisons, d de Cohen 77 tudes retenues (1973-1997), 106 comparaisons, g de Hedges et Olkin, failsafe
C : contrle ; T cog. : thrapie cognitive ; T comp. : thrapie comportementale
Kobak et coll (1998) (tats-Unis) ont identi 295 tudes dont 218 ont t rejetes parce quelles taient de qualit mdiocre, ce qui laissait 77 tudes avec 106 comparaisons de traitements. Le g de Hedges et Olkin a t utilis (nombre de sujets pris en compte) et un failsafe a t calcul. Les rsultats sont les suivants : la TCC prsente un d 0,81 avec un intervalle de conance allant de 0,65 0,97 et lassociation thrapie comportementale et IRS, un d gal 0,90 avec un intervalle de conance allant de 0,59 1,21. La TCC en tant quapproche apparaissait suprieure aux IRS, mais cette diffrence disparaissait quand on contrlait les rsultats en fonction des mthodes de thrapie comportementale utilises et de lanne de publication. Une troisime mta-analyse aux tats-Unis (Abramowitz, 1997) a montr une galit entre les srotoninergiques et lexposition dune part, et une galit entre la thrapie cognitive et la thrapie comportementale dautre part, suggrant un mcanisme commun daction.
tudes de cohortes long terme de thrapie cognitivo-comportementale pour les obsessions
192
Le problme des suivis long terme a t abord par ltude anglaise dOSullivan et Marks (1990) qui a revu neuf cohortes de patients sur un six ans avec une moyenne de trois ans. Les auteurs ont trouv un taux de 9 % de
Mta-analyses pour les phobies sociales
Trois mta-analyses rcentes donnent une vue densemble des effets court et long terme des TCC. Taylor (1996), dans une tude mta-analytique, a inclus 42 essais et test plusieurs conditions : liste dattente, placebo, exposition, thrapie cognitive, thrapie cognitive + exposition. Placebo, exposition, thrapie cognitive, thrapie cognitive + exposition avaient un effet suprieur celui de la liste dattente. Ils ne diffraient pas dans la proportion des sorties dessai (12 18 %). Mais seule la thrapie cognitive associe lexposition a montr une taille deffet qui tait signicativement plus large que celle du placebo : 1,06 versus 0,48. Lexposition seule avait une taille deffet de 0,81 qui ne se diffrenciait pas du placebo. Les tailles deffet tendaient samliorer au suivi. Lassociation thrapie cognitive et exposition semble donc le traitement de choix. Lefficacit de la TCC a t conrme par une autre mta-analyse (Gould et coll., 1997b) (24 tudes dont certaines avaient trois bras) dans laquelle la pharmacothrapie (11 comparaisons) avait une taille deffet de 0,62 par rapport au placebo, alors que la TCC (16 comparaisons) atteignait 0,74 quand elle tait compare aux conditions contrles. Pharmacothrapie et TCC diffraient signicativement de zro et ne prsentaient pas de diffrences signicatives entre elles. Lexposition donnait la plus forte taille deffet, soit seule (0,89), soit combine avec la restructuration cognitive (0,80). Le tableau 8.IX rsume les donnes principales de cette mta-analyse. La mta-analyse de Fedoroff et Taylor (2001) a t effectue pour comparer les mdicaments et la TCC dans les phobies sociales. Dans cette mtaanalyse, 108 tudes ont t entres et 11 conditions taient compares : liste dattente, placebo, benzodiazpines, IRS, IMAO, attention placebo, exposition, restructuration cognitive, exposition plus restructuration cognitive, affirmation de soi et relaxation applique. Les traitements les plus constamment efficaces pour les phobies sociales taient la pharmacothrapie, les benzodiazpines et les IRS. Les conditions actives taient suprieures aux conditions contrles. Cependant, la comparaison de la liste dattente et de lexposition montre que la diffrence nest pas signicative (en auto- comme en htro-valuation). Le taux de perdus de vue tait similaire pour tous les traitements actifs ; la durabilit des gains thrapeutiques pour les pharmacothrapies na pas pu tre value cause dun nombre insuffisant dtudes concernant les mdicaments avec un suivi. Les gains des traitements psychologiques, qui comprenaient la TCC, quoique modrs, continuaient durant le suivi.
193
ANALYSE
perdus de vue et un taux de 78 % damlioration avec 60 % de rduction moyenne des rituels. Cependant, les symptmes rsiduels taient la rgle, et la susceptibilit faire une dpression demeurait inchange.
Tableau 8.IX : Mta-analyses pour les phobies sociales

Rfrences Apprciation mthodologique Taylor, 1996 note : 6,5/7 Description Rsultat pour la rduction des symptmes (Effet et tailles deffet) TCC > C : 1,06
42 tudes Conditions compares : liste dattente, placebo, exposition, thrapie cognitive, exposition et thrapie cognitive (TCC), entranement aux habilets sociales 24 tudes, 1 079 sujets d de Glass pas de failsafe
Gould et coll., 1997a note : 4/7
Traitement pharmacologique : 11 comparaisons ; taille deffet : 0,62 versus placebo TCC : 16 comparaisons ; taille deffet : 0,74 versus groupes contrles Lexposition donnait la plus forte taille deffet, soit seule (0,89), soit combine avec la restructuration cognitive (0,80). Rsultats court terme* Liste dattente : 0,034 [ 0,08-0,14] Placebo : 0,655 [0,53-0,78] BDZ** : 2,095 [1,40-2,49] IRS*** : 1,697 [0,88-2,52] IMAO**** : 1,078 [0,91-1,24] Attention placebo : 0,445 [0,19-0,70] Exposition : 1,079 [ 0,13-2,29] Thrapie cognitive : 0,723 [0,49-0,95] Exposition + thrapie cognitive : 0,837 [0,71-0,97] Comptences sociales (affirmation de soi : TCC) : 0,644 [0,33-0,96] Relaxation applique : 0,513 [0,45-0,57] TCC > C : 0,94 long terme
Fedoroff et Taylor, 2001 note : 6,5/7
108 tudes 11 conditions compares : liste dattente, placebo, benzodiazpines, IRS, IMAO, attention placebo, exposition, restructuration cognitive, exposition plus restructuration cognitive, affirmation de soi et relaxation applique
C : contrle * taille deffet pr-test-suivi ; ** benzodiazpines ; *** inhibiteurs de la recapture de la srotonine ; **** inhibiteurs de la monoamine oxydase
tudes pour les phobies spciques
194
Il existe peu dtudes contrles. Cependant on peut retrouver six tudes de qualit, mais de faible puissance statistique, ayant trait des sous-groupes homognes de phobies spciques (tableau 8.X). Dans une tude (tats-Unis), Getka et Glass (1992) ont randomis un chantillon total de 41 sujets prsentant une phobie du dentiste en quatre groupes : dsensibilisation systmatique par un ordinateur, thrapie cognitive, liste dattente et une exprience dentaire positive avec un dentiste trs doux et gentil. Ces deux derniers groupes reprsentaient des conditions contrles. une anne de suivi, la thrapie comportementale par ordinateur et la thrapie cognitive montraient des rsultats quivalents et suprieurs aux deux conditions contrles. Une tude sudoise sur la claustrophobie a t ralise par st et coll. (2001). Elle incluait 46 patients. Cette tude randomise comparait la
Type de phobie
Rfrences Apprciation mthodologique Getka et Glass, 1992 note : 8/10 Rothbaum et coll., 1995 note : 6/10 Gilroy et coll., 2000 note : 8/10 st et coll., 2001 note : 8/10 Mhlberger et coll., 2001 note : 8/10 Garcia-Palacios et coll., 2002 note : 8/10
Description
Rsultats
Phobies du dentiste Phobie des hauteurs Phobie des araignes Claustrophobie Phobie de lavion Phobie des araignes
n = 41, 3 groupes Petite taille (n = 20), pas de test in vivo n = 45, 3 groupes n = 40, 4 groupes n = 30, 2 groupes n = 23, 2 groupes
TCC > C et liste dattente TCC (ralit virtuelle) > C TCC (ordinateur) = TC > C TCC (3 types) > liste dattente TCC (ralit virtuelle) > C TCC (ralit virtuelle) > C
C : contrle
thrapie cognitive (5 sances), lexposition in vivo (5 sances) et lexposition in vivo intensive (une sance de trois heures), une liste dattente. Les rsultats montraient quenviron 80 % des patients taient amliors de manire signicative par la TCC versus 18 % dans le groupe sur liste dattente. Les rsultats se maintenaient au suivi dun an. La ralit virtuelle a t introduite comme un moyen dexposer les sujets qui ont des phobies des hauteurs et des phobies de lavion, avec des rsultats positifs mais avec une puissance statistique faible (Rothbaum et coll., 1995). Dans un groupe de 20 volontaires randomiss contre une liste dattente de huit personnes, 12 sujets ont reu une sance dexposition virtuelle sur huit semaines. Cette tude a montr que le groupe contrle tait inchang, et que le groupe trait prsentait une amlioration signicative de son niveau danxit. Parmi les sujets traits, 70 % ont conrm la rgression de leur trouble phobique dans le monde rel (tude ralise aux tats-Unis). La phobie de prendre lavion est souvent un mlange de claustrophobie, dagoraphobie et de phobie des hauteurs ; elle reprsente un handicap certain dans les pays o lavion est un moyen de transport banal. Mhlberger et coll. (2001) ont effectu une tude randomise comparant lexposition en ralit virtuelle la relaxation (15 sujets par groupe). Dans cette tude allemande, les deux groupes se sont amliors en ce qui concerne la peur de voler, mais le groupe qui avait reu lexposition en ralit virtuelle avait des effets plus importants sur les chelles mesurant lvitement et la peur de voler. Cependant, les mesures ntaient que subjectives et il ny avait pas de test comportemental dvitement in vivo. De plus, ltude se limitait une analyse pr- et post-tests.
195
ANALYSE
Tableau 8.X : tudes contrles dans les phobies spciques
Dans une tude australienne, Gilroy et coll. (2000) ont randomis 45 phobiques des araignes en trois groupes : exposition par lintermdiaire dun ordinateur, exposition in vivo aide par un thrapeute et relaxation placebo. Les deux conditions actives se sont rvles galement efficaces et plus efficaces que la condition contrle, au post-test et un suivi de trois mois. Garcia-Palacios et coll. (2002) ont randomis 23 patients phobiques des araignes en deux groupes : exposition en ralit virtuelle et liste dattente. Une des forces de cette tude (tats-Unis) est lutilisation dun test comportemental dvitement in vivo comme mesure dpendante : 83 % de patients traits en ralit virtuelle ont t amliors versus 0 % de la liste dattente. Cette tude na pas de suivi. Dans les tudes de cohortes et de suivi, la thrapie comportementale par exposition montre un gain moyen qui va de 28 61 % par rapport au pr-traitement dans des suivis dun quatre ans. Les suivis qui allaient de un cinq ans dans ltude anglaise (OSullivan et Marks, 1990) ont montr une amlioration de 75 % partir de la ligne de base. tudes concernant les troubles de lhumeur Cinq mta-analyses sont prsentes concernant les troubles de lhumeur. Plusieurs tudes portant sur la prvention des rcidives sont prises en compte.
Mta-analyses pour la dpression dintensit lgre et moyenne traite le plus souvent en ambulatoire
Concernant les rsultats sur laccs dpressif aigu (post-test), les mtaanalyses rcentes ont port essentiellement sur les thrapies cognitives, qui ont t compares aux antidpresseurs, la thrapie comportementale, aux autres thrapies et aux conditions contrles (placebo, liste dattente, groupe attention placebo). Il nexiste quune tude franaise defficacit : il sagit dun protocole de cas individuels lignes de base multiples portant sur cinq sujets suivis durant un an avec des rsultats positifs (Collet et coll., 1987). La mta-analyse de Dobson (1989) (Canada) sur la thrapie cognitive incluait au total 28 tudes. Elle a montr la supriorit de la thrapie cognitive compare une liste dattente, la psychopharmacologie et la thrapie comportementale. Le tableau 8.XI en rsume les rsultats. la n du traitement, les rsultats de la thrapie cognitive taient suprieurs ceux des antidpresseurs et de la liste dattente. La mta-analyse de Gloaguen et coll. (1998) sur la thrapie cognitive incluait 48 tudes et 2 765 patients et utilisait des critres plus stricts que celle de Dobson car elle tenait compte du nombre de patients et de lhtrognit des tudes, mais ne rapportait pas de failsafe. Comme dans ltude de Dobson, la mesure tait lchelle de dpression de Beck. Cette mesure, qui est subjective, donne cependant une estimation du changement infrieure
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Rfrences Apprciation mthodologique Dobson, 1989 note : 4,5/7
Description 28 tudes Comparaisons thrapie cognitive avec liste dattente (10 tudes), avec thrapie comportementale (9 tudes), avec mdication (8 tudes), avec autres psychothrapies (7 tudes) 48 tudes Comparaisons thrapie cognitive (TC) avec liste dattente ou placebo (20 tudes), avec antidpresseurs (17 tudes), avec thrapie comportementale (13 tudes), avec autres thrapies (22 tudes)
Rsultats (effets et tailles deffet) Effet sur accs dpressif Sujets thrapie cognitive > liste dattente (98 %), thrapie comportementale (67 %), mdication (70 %), autres psychothrapies (70 %) TCC > C TCC > md. Effet sur accs dpressif, prvention des rechutes Taille deffet (d +) TC versus liste dattente ou placebo : 0,82 TC versus antidpresseurs : 0,38 TC versus T comp. : 0,05 TC versus autres psychothrapies : 0,2 Effet sur accs dpressif TCC = T interpersonnelle TCC + md. utile si dpression svre seulement
Gloaguen et coll., 1998 note : 6/7
Thase et coll., 1997 note : 6/7
6 tudes (595 patients) Mga-analyse Thrapie cognitive ou thrapie interpersonnelle isolment (n = 243) ou combinaison de thrapie interpersonnelle avec des antidpresseurs (n = 352)
C : contrle ; md. : mdicaments
lchelle de dpression dHamilton, qui est une chelle dhtro-valuation. Il sagit donc dune mesure plus exigeante que lchelle dHamilton, comme la montr une mta-analyse des tats-Unis (Lambert et coll., 1986). On observe, en effet, aussi bien en clinique quen recherche, que le plus souvent les cognitions samliorent aprs les motions et les comportements (cognitive lag). Il sagissait de dpressions dintensit lgre ou moyenne et de patients, pour la trs grande majorit, ambulatoires. Il faut noter que la comparaison de la thrapie cognitive aux conditions contrles ntait pas homogne, signant un effet placebo important dans certaines tudes. En revanche, il y avait une supriorit homogne par rapport aux antidpresseurs. Dobson (1989) retrouvait une supriorit de la thrapie cognitive par rapport la thrapie comportementale ce qui suggrait un processus et une valeur spciques de la thrapie cognitive. En fait, il semble bien que les thrapies comportementales et cognitives soient devenues de plus en plus semblables. En effet, les comportementalistes ont, depuis lors, cognitivis leurs approches thrapeutiques. De mme, depuis longtemps, les cognitivistes utilisaient des
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ANALYSE
Tableau 8.XI : Mta-analyses concernant la dpression dintensit moyenne ou lgre
techniques comportementales, comme le jeu de rles et la prescription dactivits de plaisir et de matrise, dont lefficacit est dmontre. Lgalit entre ces deux formes de thrapie retrouve dans ltude de Gloaguen et coll. (1998) rete sans doute une pratique homognise de la TCC. La thrapie comportementale dans plusieurs tudes et mta-analyses a t considre comme gale la thrapie cognitive et aux antidpresseurs et suprieure aux thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) (pour revue American psychiatric association : Practice guidelines, 2000). Thase et coll. (1997) ont inclus six tudes et 595 patients qui prsentaient un tat dpressif primaire, non psychotique. Il sagissait dune mga-analyse qui redescendait jusquaux scores des sujets. Les patients avaient 44 ans dge moyen et 69 % taient de sexe fminin. Ils avaient t traits durant seize semaines par thrapie cognitive ou thrapie interpersonnelle isolment (n = 243) ou par la combinaison de thrapie interpersonnelle avec des antidpresseurs (n = 352), savoir imipramine ou nortryptiline. La combinaison des traitements ntait pas signicativement suprieure la psychothrapie seule dans les dpressions les moins svres, mais dans les formes les plus svres de dpression, ladjonction de mdicaments la psychothrapie donnait des rsultats suprieurs. Il ny avait pas de diffrence deffet entre la thrapie cognitive et la thrapie interpersonnelle dans la mta-analyse de Thase et coll. (1997). Cette absence de diffrence nous conduit examiner plus en dtail cette forme de thrapie peu connue dans notre pays et qui nest pas pratique en Europe, alors quelle a connu un certain dveloppement aux tats-Unis. La thrapie interpersonnelle prsente les caractristiques suivantes (Klerman et coll., 1984 ; Markowitz, 1998 ; pour une revue en franais : Cottraux, 1999) : Cest une thrapie de court terme en temps limit : 12 20 sances sur 4 mois en gnral ; elle est focale et se centre sur les relations interpersonnelles ; elle est centre sur le prsent et non sur le pass des relations ; elle est interpersonnelle mais non intrapsychique : le thrapeute ne cherche pas aider le patient voir la situation actuelle comme la manifestation dun conit interne et ne se centre pas sur les rves ; elle est interpersonnelle mais nest pas cognitivo-comportementale. Les comportements comme labsence daffirmation de soi, la culpabilit et le manque de comptences sociales sont tudis, mais en relation avec les personnages cls de la vie du patient. Il existe cependant un point commun avec la thrapie cognitivo-comportementale, savoir que les distorsions cognitives des patients par rapport eux-mmes et au sujet des autres sont envisages dans leurs relations avec les personnages cls de lentourage ; la personnalit du patient est reconnue, mais le thrapeute ne se focalise pas sur elle.
198
Si la thrapie interpersonnelle se diffrencie clairement des thrapies analytiques, dans la mesure o elle est centre sur le prsent et ne fait pas usage du transfert, du pass et des problmes intrapsychiques du patient, elle se distingue moins bien des thrapies cognitives. Dans une tude rcente, Ablon et Jones (2002) ont repris le projet du NIMH et conclu que la thrapie interpersonnelle ne se distingue pas dans sa pratique de la TCC. Aprs une analyse mthodologiquement bien conduite des bandes vido de cet essai contrl, ils ont abouti la conclusion que la thrapie interpersonnelle adhre plus fortement aux principes des thrapies cognitives qu ses propres principes.
Mta-analyses pour la dpression majeure
Concernant le traitement des patients dprims et hospitaliss (tableau 8.XII), Stuart et Bowers (1995) ont prsent une mta-analyse amricaine trs prliminaire qui correspondait quatre tudes contrles. Ils rapportent une taille deffet de 1,13, calcule avec le d de Cohen. Ni failsafe ni calcul dhomognit ne sont rapports. Lvaluation tait faite la sortie de lhpital et la thrapie cognitive tait combine avec le traitement pharmacologique. La mesure tait lchelle dHamilton.
Tableau 8.XII : Mta-analyses pour la dpression majeure
Rfrences Apprciation mthodologique Stuart et Bowers, 1995 note : 4/7 Engels et Vermey, 1997 note : 4/7 McCusker et coll., 1998 note : 5/7 Description Dpression avec hospitalisation 4 tudes TCC + mdication Dpression du sujet g 17 tudes Rsultats (tailles deffet) Effet sur accs dpressif TCC > C (1,13) Effet sur accs dpressif T cog. > C (0,85), T comp. > C (0,96)
Dpression du sujet g (55 ans ou TCC signicativement suprieure plus) aux contrles non traits ou au 40 tudes de TCC placebo dans la plupart des analyses
C : contrle ; T cog. : thrapie cognitive ; T comp. : thrapie comportementale
Une mta-analyse spcique hollandaise (Engels et Vermey, 1997) a isol la dpression du sujet g qui est souvent comptabilise dans les mta-analyses ayant trait ladulte. Dix-sept tudes ont t incluses dans la mta-analyse, dont douze incluaient un groupe en thrapie cognitive, comportementale ou cognitivo-comportementale et donnaient lieu 28 comparaisons. Compare des conditions contrles, la thrapie cognitive avait une taille deffet de 0,85 et la thrapie comportementale une taille deffet de 0,96. La combinaison des deux thrapies aboutissait seulement une taille deffet de 0,45. Le problme de la taille dchantillon, de lhomognit et du failsafe est discut, mais sans calcul de failsafe.
199
ANALYSE
La mta-analyse de McCusker et coll. (1998) a trouv que lefficacit de la TCC tait suprieure au groupe contrle (sans traitement) et au groupe attention placebo.
tudes concernant la prvention des rechutes et rcidives
Plusieurs tudes concernent les rsultats sur les rechutes et rcidives. Bien quil ny ait pas de consensus absolu, on entend par rechute (relapse) une rapparition dun tat dpressif complet entre six et neuf mois aprs une rmission de deux mois ; une rcidive (recurrence) se situe au-del (Shea et coll., 1992). Le tableau 8.XIII rsume les travaux effectus de 1981 1992 cits dans la mta-analyse de Gloaguen et coll. (1998), qui compare thrapie cognitive et antidpresseurs. Dans 4 tudes sur 8, il y a une supriorit de la thrapie cognitive sur les antidpresseurs. Il ny a pas de diffrence dans ltude de Beck et coll. (1985) et celle du NIMH (Elkin et coll., 1989 ; Shea et coll., 1992), et il y a une tendance non signicative en faveur de la thrapie cognitive ou de sa combinaison avec les antidpresseurs, compare aux antidpresseurs seuls dans ltude de Kovacs et coll. (1981) et celle de Miller et coll. (1989).
Tableau 8.XIII : tudes contrles de prvention des rechutes (suivi de 1 2 ans) pour les troubles de lhumeur (daprs Gloaguen et coll., 1998 et Cottraux, 1999)
Rfrences Nombre dannes de suivi Taux de rechute (%) Antidpresseurs 56 18 66 78 82 80 50 arrt 32 cont. 50 15 42 43 21 12* 21* 46 20* 21* 36 Antidpresseurs et Thrapie cognitive thrapie cognitive 35
Kovacs et coll., 1981 Beck et coll., 1985 Simons et coll., 1986 Blackburn et coll., 1986 Miller et coll., 1989 Bowers, 1990 Evans et coll., 1992 NIMH (Elkin et coll., 1989 ; Shea et coll., 1992)
1 1 1 2 1 1 2 1,5
* : diffrences signicatives avec les antidpresseurs
200
Les effets de prvention des rechutes de la thrapie cognitive sont suprieurs ceux des antidpresseurs (entre un et deux ans) dans 6 tudes contrles sur 8 (4 tudes montrent une supriorit statistiquement signicative). Le taux de rechute avec la thrapie cognitive va de 12 46 %, alors que le taux de
rechute avec antidpresseurs va de 19 82 % selon les tudes. En moyenne, 60 % des patients traits par chimiothrapie seule rechutent versus seulement 30 % des patients traits par thrapie cognitive seule ou combine aux antidpresseurs (Gloaguen et coll., 1998 ; Cottraux, 1999). Concernant la prvention des rcidives, ltude anglaise contrle de Blackburn et Moore (1997) inclut 75 patients qui devaient prsenter au moins un deuxime pisode de dpression et avoir un score sur lchelle dHamilton suprieure 16 (tableau 8.XIV). Ils ont t randomiss en trois groupes et suivis deux ans. Le taux de rechute est le suivant : Antidpresseurs suivis de maintien des antidpresseurs (n = 26) : 31 % ; Thrapie cognitive puis maintien de la thrapie cognitive (n = 22) : 24 % ; Antidpresseurs remplacs par la thrapie cognitive (n = 27) : 36 %.
Tableau 8.XIV : tudes contrles concernant la prvention des rcidives dans les troubles de lhumeur
Pathologies Rfrences Apprciation mthodologique Blackburn et Moore, 1997 note : 9/10 Description Rsultats
Dpression
n = 75 3 groupes suivis 2 ans : AD maintenus, T cog. maintenue, AD remplacs par T cog n = 40 suivi 2 ans et 6 ans, sevrage des AD 2 groupes : T cog., soutien
Prvention des rcidives Trois groupes sont gaux Tendance : T cog. meilleure sur chelle de Beck (p = 0,08) Prvention des rcidives TCC > soutien
Fava et coll., 1998a et b note : 9/10
Paykel et coll., 1999 note : 9/10 Troubles bipolaires Perry et coll., 1999b note : 9/10
n = 158 patients sous doses Prvention des rechutes de maintien dAD T cog. > gestion clinique suivi un an n = 69 patients sous md. suivi 18 mois Prvention des rechutes T cog. > gestion clinique sur les rcidives maniaques
AD : antidpresseurs ; T cog. : thrapie cognitive ; md. : mdicaments
Dans la phase de maintien, dune dure de deux ans, les patients ont continu samliorer, sans diffrence entre les groupes. Il y avait cependant une tendance statistique, non signicative (p < 0,08) et seulement sur lchelle de Beck, ce que les deux groupes qui avaient reu la thrapie cognitive aient de meilleurs rsultats que les groupes recevant seulement la mdication. Concernant les effets de la TCC sur les symptmes rsiduels et les rcidives chez des patients sous antidpresseurs, ltude italienne de Fava et coll. (1998a et b) avait dni la dpression rcurrente comme une dpression par
201
ANALYSE
la succession dau moins trois pisodes. Quarante patients qui avaient t traits par les antidpresseurs avec succs ont t randomiss en deux groupes, qui, durant les vingt semaines de ltude, avaient un sevrage progressif des mdicaments. Le premier groupe recevait une TCC, le second un soutien se limitant suivre ltat clinique, parler des vnements de vie rcents et donner des conseils. Les rsultats ont montr que sur deux ans, la TCC avait une efficacit suprieure au soutien clinique quant la rduction des symptmes rsiduels. Les rcidives taient seulement de 25 % pour la TCC, contre 80 % dans lautre groupe (diffrence signicative sur les courbes de survie). six ans, le suivi montrait que 50 % des patients du groupe de TCC avaient rechut versus 75 % dans le groupe de soutien clinique. La diffrence ntait pas statistiquement signicative. Cependant, la prise en compte du nombre total des rechutes (et non plus du simple fait de rechuter ou non) montrait que ce nombre tait signicativement moins important dans le groupe qui avait reu la TCC. La conclusion de cette tude est que la TCC reprsente une alternative au traitement dentretien par les antidpresseurs. Ltude anglaise contrle et randomise de Paykel et coll. (1999) a suivi 158 patients avec une dpression majeure rcente en rmission partielle sous antidpresseurs, la dose moyenne correspondant 185 mg damitryptiline ou 33 mg de uoxtine. Ces patients avaient des symptmes rsiduels dune dure de 2 18 mois. Sur 230 sujets ligibles, 158 ont t randomiss, 78 en gestion clinique et 80 en thrapie cognitive. Douze patients sont sortis dessai dans le groupe de gestion clinique et 19 dans celui de thrapie cognitive, pour infraction au protocole. Les patients taient considrs en rechute dpressive sils prsentaient les critres de DSM-III-R pour un pisode dpressif majeur pendant au moins un mois et si de plus, lors de deux entretiens en face face effectus au moins une semaine de distance, ils obtenaient un score gal ou suprieur 17 sur lchelle de dpression dHamilton. Au suivi, un patient tait considr comme ayant des symptmes persistants de rechute si : les symptmes rsiduels avaient subsist durant deux valuations successives effectues deux mois dintervalle ; le sujet atteignait un score gal ou suprieur 13 sur lchelle dHamilton lors des deux valuations ; il prsentait un niveau de dtresse et de dysfonction qui ne permettait pas denvisager larrt des traitements additionnels. La comparaison consistait valuer les effets de la gestion clinique seule ou de la gestion clinique associe la thrapie cognitive durant 16 sances tales sur 20 semaines avec 2 sances de rappel. Les sujets taient valus rgulirement durant les 20 semaines de traitement et une anne conscutive. Ils recevaient des antidpresseurs de manire continue tout au long de ltude. Les rsultats ont montr que la thrapie cognitive rduisait le taux de rechute pour la dpression majeure aigu ainsi que pour les symptmes rsiduels aussi bien dans lchantillon en intention de traiter que chez les patients traits conformment au protocole. Les taux de rechute cumuls la
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semaine 68 taient de 47 % dans la gestion clinique des symptmes et 29 % en thrapie cognitive. Avec la thrapie cognitive, on observait plus de rmissions compltes 20 semaines. Rcemment se sont dvelopps des traitements psycho-ducatifs pour les patients bipolaires, dont les buts sont les suivants (Basco et Rush, 1995 ; Colom et coll., 1998) : apporter de linformation, de lassistance, de la prise de conscience et du soutien au patient et sa famille ; augmenter la prise de conscience de la maladie et la dstigmatiser ; prvenir les rechutes : en accroissant lobservance thrapeutique, en vitant labus de drogue, en identiant les symptmes et les rechutes, en grant le stress ; mieux connatre et sadapter aux circonstances psychosociales lies aux pisodes passs et futurs ; prvenir le suicide ; amliorer le fonctionnement interpersonnel et social entre les pisodes ; apprendre faire face aux symptmes rsiduels subsyndromaux et aux altrations de fonctionnement ; augmenter le bien-tre et la qualit de vie. Une tude contrle et randomise a t effectue par Perry et coll. (1999b) chez des patients bipolaires, leur apprenant identier rapidement les symptmes de rechute et chercher rapidement un traitement dans les services communautaires. Cette tude a inclus 69 patients avec un trouble bipolaire, qui avaient eu une rechute dans les douze mois prcdant lessai. Lintervention consistait en 7 12 sances dintervention spcique par un psychologue, en plus des soins habituels. Le groupe contrle recevait seulement les soins habituels : mdicament, soutien, ducation, monitorage de lhumeur effectu par un psychiatre et les soignants habituels. Concernant le temps de la premire rechute maniaque, les rsultats ont montr une supriorit en faveur du groupe recevant la psycho-ducation (log rank 7,04, p = 0,008), avec une rduction signicative des rechutes maniaques sur 18 mois : diffrence moyenne 30 % (intervalle de conance 95 % : 8-52 %). Dune manire plus concrte, le groupe recevant la psychoducation rechutait sous la forme maniaque, en moyenne, aprs 65 semaines, versus 17 dans le groupe contrle (tableau 8.IV). Cependant, il ny avait pas de diffrence sur le dlai de la premire rechute dpressive et le nombre de ces rechutes. De plus, lintervention psycho-ducative amliorait le fonctionnement social et aidait les patients avoir un emploi, sur une dure de 18 mois. tudes concernant les troubles de la personnalit Lvaluation des TCC pour les troubles de la personnalit est envisage partir dtudes contrles, dtudes naturalistes et de deux mta-analyses o les troubles de la personnalit ont t considrs globalement. Dans les
203
ANALYSE
tudes contrles, seulement certains types de personnalit ont t abords. Dautres tudes sont en cours dans diffrents pays (France, Suisse, RoyaumeUni) et plusieurs ouvrages ont t publis qui reprsentent des manuels pratiques de traitement (Beck et Freeman, 1990 ; Cottraux et Blackburn, 1995).
tudes concernant les troubles de la personnalit non individualiss
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La mta-analyse (amricaine) de Perry et coll. (1999a) ne concerne pas spciquement la TCC puisquelle inclut diffrentes formes de psychothrapie : thrapies psychanalytiques et interpersonnelles, TCC, thrapies clectiques et thrapies de soutien. Seules 15 tudes rapportaient des donnes en pr- et post-traitement et/ou des donnes de suivi. Il ny avait que trois tudes randomises avec un groupe placebo, trois tudes randomises comparant plusieurs traitements actifs, et neuf tudes non contrles. Sur les six tudes contrles, cinq portaient sur les TCC, dont ltude de Linehan et coll. (1994) sur la personnalit borderline et celle de Woody et coll. (1985) sur la personnalit antisociale. Toutes les tudes ont rapport une amlioration des troubles de personnalit avec la psychothrapie. Les tailles deffet moyennes pr-post test des traitements taient importantes : 1,11 sur les mesures dautovaluation et 1,29 sur les mesures dhtro-valuation. Parmi les trois tudes contrles par un groupe contrle et non une autre thrapie, la thrapie active tait plus efficace que labsence de traitement selon les mesures dautovaluation. Dans quatre tudes, en moyenne 52 % des patients qui restaient en thrapie entre un et trois ans gurissaient, cest--dire ne rpondaient plus lensemble des critres diagnostiques pour les troubles de personnalit initiaux. Dune manire heuristique, les auteurs estimaient que 25,8 % des troubles de personnalit gurissaient par anne en thrapie, un taux 7 fois plus important que celui que lon retrouve dans lvolution spontane de la personnalit borderline, qui est de 3,7 %. Parmi les tudes cites, deux comparaient la TCC une liste dattente ou un traitement non spcique (Alden, 1989 ; Linehan et coll., 1994). Dans chacune de ces deux tudes, les tailles deffet (ES) taient suprieures 1 (Linehan : GAS : ES = 1,36, adaptation sociale : ES = 1,07 ; Alden : Target complaintes : ES = 1,31). La qualit de cette tude mta-analytique est moyenne (3,5/7). Les auteurs allemands Leichsenring et Leibing (2003) ont effectu une mtaanalyse tudiant, de manire parallle et spare, la thrapie psychanalytique et la TCC pour le traitement des troubles de la personnalit. Elle inclut un total de 22 tudes, onze comparant la thrapie analytique une autre forme de traitement ou une situation contrle, et huit tudes comparant la TCC des situations contrles diverses. Trois tudes effectuent une comparaison de la TCC la thrapie analytique. La thrapie psychanalytique est associe une taille deffet globale de 1,46, soit 1,08 pour les mesures dauto-valuation et 1,79 pour les htro-valuations. Pour la TCC, la taille deffet globale est de 1,0, soit 1,20 pour les mesures dauto-valuation et 0,87 pour les mesures dhtro-valuation. Ces tailles deffet sont signicatives. Certaines tudes
montrent quaussi bien la TCC que la thrapie psychanalytique a des effets sur le noyau central de la pathologie de la personnalit. Les taux de perdus de vue sont quivalents pour la thrapie analytique (15 %) et la TCC (17 %). Nanmoins, cette mta-analyse prsente des problmes mthodologiques srieux : elle utilise une mthode dj ancienne pour lanalyse du d de Cohen, ne tient pas compte du nombre de sujets, ne rapporte ni failsafe ni test dhomognit des tudes ; elle amalgame des troubles de personnalit diffrents ; seules trois tudes sur onze (27 %) utilisant la thrapie psychanalytique sont randomises, et cinq sur huit (62 %) de celles utilisant la TCC ; des tudes non randomises ont un groupe contrle de convenance ; certaines cohortes ne permettent que dtudier la taille deffet intragroupe, sans contrle externe. Mais la force de cette mta-analyse est davoir tudi le changement long terme. Ainsi, dun point de vue mthodologique (rgles dor), on peut conclure quil sagit dune mta-analyse de qualit moyenne (3,5/7), mais qui rete bien la situation pour ce type de troubles (peu dtudes contrles). Elle reprsente, lheure actuelle, la meilleure valuation possible.
tudes pour la personnalit antisociale
Une tude amricaine contrle et randomise portant sur 110 patients toxicomanes, avec ou sans dpression comorbide et personnalit antisociale, a t prsente par Woody et coll. (1985) et Luborsky et coll. (1985). Ils ont compar trois traitements : conseil simple, conseil plus thrapie cognitive et conseil plus thrapie psychodynamique. Quatre sous-groupes ont t tudis : dpendance aux opiacs isole ; dpendance aux opiacs + dpression ; dpendance aux opiacs + dpression + personnalit antisociale ; dpendance aux opiacs + personnalit antisociale. Ltude montre que pour les sujets prsentant les symptmes correspondant aux critres diagnostiques de dpression majeure et de personnalit antisociale, la thrapie cognitive brve tait plus efficace que le simple conseil. Une amlioration signicative apparaissait sur 11 des 22 variables mesures sept mois aprs traitement. Dautre part, les sujets avec personnalit antisociale mais non dprims ne prsentaient une amlioration que dans 3 variables sur 22. La dpression tait un prdicteur deffet positif.
tudes pour la personnalit vitante
Dans une tude contrle canadienne, Alden (1989) et Alden et Capreol (1993) ont compar 76 sujets prsentant une personnalit vitante traits en groupe et randomiss selon quatre conditions : exposition gradue ; dveloppement des comptences sociales interpersonnelles ; dveloppement des comptences sociales dintimit ; liste dattente.
205
ANALYSE
Les deux groupes qui suivaient les programmes de comptences sociales recevaient un mlange de techniques cognitives et comportementales. Ltude defficacit a montr que les trois traitements taient meilleurs que la liste dattente au post-test et un suivi de trois mois. Lvaluation de la personnalit tait faite avec linventaire de Millon et celle des relations interpersonnelles avec un systme permettant de coder la position du patient par rapport quatre dimensions : dominance/non-affirmation de soi, froideur/soutien, vitement/intrusion, vindicatif/exploitable. Les patients ayant des problmes interpersonnels en relation avec la mance et la colre ont plus bnci de lexposition gradue que des programmes de comptences sociales. Les patients qui avaient des problmes interpersonnels en relation avec le sentiment dtre contrls et forcs par les autres, en plus du manque daffirmation de soi et de lvitement, ont plus bnci des programmes de comptences sociales, en particulier de celui focalis sur les capacits dintimit.
tudes pour la personnalit borderline
Les travaux contrls les plus approfondis ont t raliss par Linehan et coll. (1991), qui ont propos un modle dintervention baptise thrapie comportementale dialectique (TCD) ou dialectico-comportementale (assimile la TCC dans les publications scientiques cf. Linehan et coll., 1991 ). Ltude contrle amricaine de Linehan et coll. (1991) porte sur la personnalit borderline chez des femmes dsocialises des quartiers dfavoriss (tableau 8.XV). Elle a montr, sur une dure dun an, une diminution signicative des comportements suicidaires et para-suicidaires lors dune thrapie comportementale dialectique (n = 22), par rapport au groupe contrle (n = 22). Ce dernier correspondait au traitement comme dhabitude , fait de thrapie psychanalytique et/ou de soutien dans la communaut. Dans le groupe recevant le traitement comportemental dialectique, le taux dabandon de la thrapie tait rduit de manire signicative et les comportements dangereux pour les patientes tentatives de suicide, prise exagre de mdicaments ou de drogues dures ou douces (para-suicide) taient signicativement moindres que chez les patientes recevant le traitement comme dhabitude . Un taux de 35 % de para-suicide tait observ dans le groupe trait par thrapie comportementale dialectique versus 65 % dans le groupe comparateur. Cependant, la n du traitement, les deux groupes ne prsentaient pas de diffrence dans le degr de dpression ou dautres symptmes. Les rsultats constats aprs un an de thrapie se maintenaient un an de suivi aprs la n du traitement. On observait dans le groupe trait par thrapie comportementale dialectique une diminution des colres pathologiques, des comportements para-suicidaires, des jours dhospitalisation, et un meilleur ajustement social. Cela tait vrai aussi bien pour les patientes qui avaient suivi le traitement compltement que pour lensemble des patientes tudies dans une analyse statistique en intention de traiter portant sur la dernire observation disponible. Cette mthode de traitement permettrait
206
Pathologies
Rfrences Apprciation mthodologique Leichsenring et Leibing, 2003 Mta-analyse note : 3,5/7 Woody et coll., 1985 Luborsky et coll., 1985 tudes contrles note : 9/10
Description
Rsultats
Troubles de la personnalit
TCC versus contrle
TCC > contrle
Personnalit antisociale
Toxicomanie, trouble de la TC = thrapie personnalit et dpression analytique > conseil si n = 110, 3 groupes sociopathe et dprim Analyse en sous-groupes : prsence ou non de dpression Comparaison de 3 types de TC et liste dattente n = 76, suivi 3 mois TCD versus TH n = 44, femmes suivi un an TCD versus TH n = 26, femmes suivi un an TCD versus TH, n = 28, femmes toxicomanes suivi 16 mois TCD versus TC simplie n = 23, femmes toxicomanes suivi 16 mois TCD versus TH, n = 20, femmes suivi 6 mois TCD versus TH n = 58, femmes traitement 12 mois TC (3 types) > liste dattente
Personnalit vitante
Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 tudes contrles note : 7/10 Linehan et coll., 1991 tude contrle note : 9/10 Linehan et coll., 1994 tude contrle note : 9/10 Linehan et coll., 1999 tude contrle note : 9/10 Linehan et coll., 2002 tude contrle note : 9/10 Koons et coll., 2001 tude contrle note : 9/10 Verheul et coll., 2003 tude contrle note : 9/10
Personnalit borderline
TCD > TH
TCD > TH
TCD > TH
TCD > TC simplie
TCD > TH
TCD > TH
TH : traitement habituel ; TCD : thrapie comportementale dialectique
dconomiser lquivalent de 10 000 euros par an, dans la mesure o les patientes taient moins souvent r-hospitalises. Ltude randomise de Linehan et coll. (1994) reproduisait la prcdente sur 13 patientes borderline qui recevaient la thrapie dialecticocomportementale, et 13 qui avaient le traitement comme dhabitude . Lanalyse en intention de traiter a montr que les patientes qui avaient reu la thrapie active avaient des meilleurs scores pour la colre, ladaptation sociale et lvaluation globale du fonctionnement. Une patiente dans le groupe de thrapie dialectico-comportementale est dcde par suicide. Son
207
ANALYSE
Tableau 8.XV : Mta-analyses et tudes contrles pour les troubles de la personnalit
inclusion dans lanalyse en intention de traiter ne modiait pas les rsultats densemble. Linehan et coll. (1999) ont compar la thrapie dialectico-comportementale avec le traitement comme dhabitude chez des patientes avec un trouble de personnalit borderline et dpendance la drogue. Seules 18 des 28 patientes ont termin ltude ; 7 avaient reu la thrapie dialecticocomportementale, et 11 le traitement comme dhabitude . Les patientes du premier groupe taient plus souvent abstinentes de drogue et dalcool aprs 4, 8 et 16 mois. Les patientes des deux groupes prsentaient une rduction des comportements para-suicidaires et de la colre (trait ou tat), sans diffrence entre les groupes. Cette tude impliquait un faible nombre de patientes, avec des taux substantiels de perdues de vue, mais reprsente une tentative dvaluation de limpact de la thrapie dialectico-comportementale chez les patientes les plus svres, ayant la fois une personnalit borderline et un tat comorbide dabus de substances. Les rsultats de Linehan et coll. (1993) ont t reproduits dans une tude amricaine effectue par Koons et coll. (2001). Il sagissait dune tude randomise dans laquelle 20 femmes, vtrans de larme, qui avaient des critres de personnalit borderline taient assignes au hasard soit la thrapie comportementale dialectique, soit un traitement comme dhabitude pendant 6 mois. Compares aux patientes en traitement comme dhabitude , celles qui avaient reu la thrapie comportementale dialectique prsentaient une diminution plus importante des ides suicidaires, du dsespoir, de la dpression et de la colre. De plus, seules les patientes qui avaient reu la thrapie comportementale dialectique manifestaient une diminution signicative des actes para-suicidaires, de la colre ressentie mais non exprime et des phnomnes dissociatifs, et il existait galement une tendance non signicative la rduction du nombre des hospitalisations. Chez les patientes sous thrapie comportementale dialectique, on observait une dcroissance signicative des symptmes dpressifs et du nombre de critres diagnostiques de la personnalit borderline, mais pas de lanxit. Cette tude pour linstant na pas de suivi, au-del du post-test. Dans ltude de Linehan et coll. (2002), la thrapie comportementale dialectique (TCD) au complet (n = 12) a t compare aux 12 tapes de sevrage de la toxicomanie, associes une partie de la TCD qui sappelle thrapie de validation (n = 11). Celle-ci se centre sur lacceptation de la pathologie du patient. En plus du traitement psychosocial, les sujets recevaient un antagoniste des opiacs des doses adquates. Le traitement durait 12 mois, la prise ventuelle de drogue tait surveille par des dosages urinaires trois fois par semaine, et lon mesurait galement les doses dopiacs utilises paralllement. Ltude tait randomise. un suivi de 16 mois, cest--dire 4 mois aprs la n du traitement, tous les participants avaient une diminution des tests urinaires positifs. Si on comparait les deux groupes, les participants qui avaient reu la TCD maintenaient la rduction moyenne des doses dopiacs
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obtenue durant les 12 mois de traitement actif, alors que ceux qui avaient reu la thrapie de validation associe aux 12 tapes augmentaient signicativement leur consommation dopiacs durant les 4 mois postrieurs au traitement. Cependant, dans le groupe trait par TCD, 36 % des patients taient perdus de vue, contre 0 % dans lautre groupe. Les auteurs concluaient que les deux mthodes, TCD complte ou sa forme allge, la thrapie de validation, avaient leur valeur. Nanmoins, cette tude nest pas contrle par une liste dattente ou le traitement comme dhabitude . Une reproduction des travaux de Linehan et coll. et de Koons et coll. a t effectue par Verheul et coll. (2003). Il sagit dune tude hollandaise qui a port sur lefficacit de la thrapie dialectico-comportementale pour des patientes prsentant un trouble de personnalit borderline, et examin limpact sur la svrit du trouble. Cinquante-huit patientes prsentant un trouble de personnalit borderline ont t randomises en deux groupes : soit 12 mois de thrapie dialectico-comportementale, soit un traitement habituel. Les participantes ont t recrutes par des envois cliniques, des services de psychiatrie et des services soccupant des addictions. Le pr-test a t effectu entre une et seize semaines avant le dbut du traitement. Les mesures defficacit, recueillies aprs 22 et 52 semaines de traitement, incluaient un index de svrit du trouble de la personnalit borderline, les comportements parasuicidaires et les manifestations dimpulsivit. La section des comportements para-suicidaires inclut trois items qui retent les comportements suicidaires, les menaces de suicides, la prparation des suicides et les tentatives de suicide relles. La section dimpulsivit inclut onze items qui retent des conduites prjudiciables pour la personne, en particulier le jeu, la boulimie, labus de substances, la conduite automobile dangereuse. Les comportements automutilateurs taient mesurs par une chelle spcique. Lindex de svrit du trouble borderline consistait en neuf sections, une pour chacun des critres de personnalit borderline. La thrapie dialectico-comportementale, compare au traitement habituel, obtenait un meilleur taux dadhrence au traitement et une plus grande rduction des comportements dautomutilation et des comportements nuisibles pour soi. Lamlioration tait dautant plus signicative quil existait auparavant un taux lev de comportements dautomutilation.
tudes naturalistes pour les troubles de la personnalit
Trois tudes franaises, effectues avec des mthodologies voisines ont tudi de manire naturalistes les effets des TCC dans les troubles de la personnalit : elles regroupent un total de 63 cas prsentant des troubles de personnalit et incluent toutes les trois une mesure de personnalit en pr- et post-traitement. Elles tmoignent de changements concomitants pour la pathologie daxe I et les traits de personnalit mesurs par des inventaires valids.
209
ANALYSE
Gurin et coll. (1994) ont tudi 93 patients ayant dbut un groupe dentranement laffirmation de soi, associant restructuration cognitive et jeux de rles ; 65 ont termin la thrapie. Les rsultats, comparant les mesures prises en pr- et en post-traitement, indiquent que lensemble des patients sont amliors sur les chelles danxit, de dpression et daffirmation de soi, ainsi que sur plusieurs chelles du Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI). Les 37 patients prsentant une phobie sociale ont t compars 24 patients prsentant un trouble de la personnalit : personnalit vitante (n = 10), passive-agressive (n = 6), dpendante (n = 4), histrionique (n = 2), paranoaque (n = 1), schizode (n = 1). La comparaison avant et aprs traitement de ces deux sous-groupes montre une amlioration signicative sur les chelles danxit, de dpression et daffirmation de soi. Au MMPI, lamlioration nest signicative que dans le sous-groupe phobie sociale. En dpit dune amlioration des problmes daxe I chez tous les patients, on observe une stabilit des problmes daxe II chez les patients ayant un diagnostic DSM-III-R de trouble de la personnalit. Trente-deux patients ont t rvalus lors dune sance supplmentaire de suivi, 6 mois aprs la n de la thrapie. Les amliorations se sont maintenues. Fanget et Chambon (1994) ont trait des patients prsentant un manque daffirmation de soi, avec vingt sances de 90 minutes combinant jeu de rles et modication des penses automatiques et des schmas cognitifs de soumission au jugement de lautre , au cours des sances de jeu de rles. La priode de post-cure durait deux ans avec un rappel tous les trois mois. Ltude incluait 24 patients dont 22 prsentaient une phobie sociale et 21 un trouble de personnalit : personnalit limite (n = 7), vitante (n = 6), passive-agressive (n = 4), personnalit paranoaque (n = 2), personnalit schizotypique (n = 1), personnalit obsessionnelle compulsive (n = 1). Les scores moyens de phobie sociale et daffirmation de soi se sont amliors signicativement en n de traitement, de mme que lchelle de paranoa et de lindex danxit du MMPI. Cungi (1995) rapporte le suivi de 33 patients traits par thrapie de groupe pour un dcit des habilets sociales. Ils souffraient soit dune phobie sociale gnralise (n = 15), soit dun trouble de la personnalit (n = 18) selon les critres du DSM-III-R : personnalit vitante (n = 10), limite (n = 4), schizode (n = 1), compulsive (n = 1), passive agressive (n = 1), narcissique (n = 1), et 15 prsentaient une phobie sociale, sans trouble daxe II. Les groupes thrapeutiques associaient lentranement aux habilets sociales par jeu de rles et la restructuration cognitive. Le suivi tait dun an aprs la n du traitement. Les patients souffrant dun trouble de la personnalit prsentaient plus de difficults relationnelles et de schmas cognitifs de type inconditionnel que ceux sans trouble de la personnalit. Les scores des chelles danxit, de dpression et daffirmation de soi taient amliors aussi bien chez les phobiques sociaux que chez les sujets avec un trouble de la personnalit, mais moins dans ce dernier groupe. Ceci indique nanmoins que les
210
patients souffrant dun trouble de la personnalit peuvent bncier, autant que ceux souffrant dune phobie sociale, de ce type de psychothrapie. Le score de neuroticisme linventaire de personnalit dEysenck samliorait aussi bien pour les troubles de la personnalit que les phobies sociales, suggrant un changement durable dune dimension de la personnalit en relation avec des affects ngatifs, pour lensemble des patients. tudes concernant lalcoolodpendance Le nombre des travaux sur les rsultats des interventions dans lalcoolodpendance a augment considrablement ces dernires annes, pour arriver rcemment 600 tudes. Outre les TCC proposes aux sujets alcoolodpendants pour modier leur comportement par des procdures de dsensibilisation, de renforcement positif et galement des stratgies motivationnelles et de prvention des rechutes, il a t galement propos des thrapies comportementales familiales et des thrapies de couple. Les techniques daffirmation de soi, centres sur le problme de la boisson et la rduction de lanxit sociale, ont galement t dveloppes. Ces thrapies ont t testes dans des essais contrls. On peut rattacher galement aux thrapies cognitives le modle de Prochaska et DiClemente qui sinspire trs directement de la thorie de lapprentissage social de Bandura et de sa thorie de lefficacit personnelle (self-efficacy). Selon ce modle original, une personne franchit cinq tapes pour russir changer un comportement : la pr-contemplation (la personne nest pas prte changer son comportement), la contemplation (la personne est consciente de lexistence dun problme, mais nenvisage pas de le changer dans les trois mois), la prparation (la personne est prte changer son comportement), laction (la personne a adopt des comportements diffrents) et, nalement, le maintien, qui fait que le sujet reste abstinent ou rentre nouveau dans le cercle de Prochaska. chacun des stades interviennent des thrapies cognitives ou comportementales pour aider le patient avancer progressivement. Dans cette approche, on explicite que le patient est lagent mme de son changement et que personne ne peut le changer sans quil le veuille. Nont t retenues ici que les revues les plus importantes et les mta-analyses des tudes contrles. La mta-analyse de Moyer et coll. (2002) analyse lefficacit des interventions brves compares des conditions contrles dans des populations non demandeuses de soins (n = 34 ; tableau 8.XVI) et compare des interventions brves avec des traitements complexes dans des populations de patients qui viennent pour traitement (n = 20 ; tableau 8.XVII). Les tudes du premier type montrent une taille deffet petite ou moyenne en faveur des interventions brves travers les diffrents points de suivi. Au suivi aprs 3 6 mois, les effets des interventions brves, compares aux conditions contrles, sont signicativement plus importants si lon exclut les sujets ayant les plus graves problmes avec lalcool. Les tudes du second type montrent des tailles deffet
211
ANALYSE
Tableau 8.XVI : Mta-analyse de Moyer et coll. (2002) : interventions brves versus conditions contrles chez des sujets non demandeurs de soins
Htrognit Rechutes = 3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois > 12 mois Nombre de rechutes 3 11 20 2 Taille deffet* 0,669*** 0,160*** 0,263*** 0,202 Intervalle de conance 95 % [0,392-0,945] [0,098-0,222] [0,203-0,323] [0,008-0,412] Q 3,6 18,5 50,8 0,8 df 2 10 19 1 p 0,164 0,048 0,000 0,381
* les valeurs positives de la taille deffet indiquent de meilleurs rsultats dans les conditions dintervention brve compares aux conditions contrles ; *** p < 0,001
Tableau 8.XVII : Mta-analyse de Moyer et coll. (2002) : interventions brves versus traitements complexes chez des patients venus pour traitement
Htrognit Rechutes = 3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois > 12 mois Nombre de rechutes 2 3 3 7 Taille deffet* 0,000 0,415** 0,004 0,034 Intervalle de conance 95 % [ 0,634-0,634] [0,119-0,711] [ 0,152-0,161] [ 0,107-0,175] Q 0,0 3,4 0,1 10,1 df 1 2 2 6 p 1,000 0,182 0,969 0,097
* les valeurs positives de la taille deffet indiquent de meilleurs rsultats dans les conditions dintervention brve compares aux conditions contrles ; ** p < 0,01
peu diffrentes de 0. Les rsultats de cette mta-analyse conduisent la conclusion quil y a peu de diffrences entre les interventions brves et les interventions au long cours. Cependant, les auteurs soulignent quils ne peuvent pas gnraliser les rsultats, tant donne lhtrognit des populations incluses dans cette mta-analyse (valuation de cette mta-analyse par les rgles dor : 5,5/7). La mta-analyse de Irvin et coll. (1999) a revu 26 tudes publies ou non publies correspondant 9 504 participants (valuation de cette mtaanalyse par les rgles dor : 6/7). Cette mta-analyse indique que la prvention des rechutes est efficace pour les problmes dalcool. Elle est dautant plus efficace quelle sapplique lassociation alcool et abus de substances, avec adjonction de mdicaments, et quon lvalue immdiatement aprs traitement, dans des tudes non contrles pr- post-traitement. Il y a dans cette mta-analyse, la fois des tudes contrles et des tudes pr- posttraitement, dont on a pris la ligne de base comme contrle. Pour lalcoolodpendance, la taille deffet, r, tait le point avec un intervalle de conance 95 % allant de 0,17 0,37 sur les cinq tudes. En effet, ltude de Irvin et coll.
212
Une revue effectue par Miller et Wilbourne, en 2002, a tudi 59 tudes contrles et a conclu que parmi les traitements psychosociaux, les preuves les plus fortes defficacit taient pour les interventions brves, laffirmation de soi, le renforcement dans la communaut, les contrats comportementaux, la thrapie familiale comportementale et la gestion du cas. Les auteurs ajoutent, galement, que deux traitements pharmacologiques apparaissent soutenus par les donnes dtudes contrles : lutilisation de la naltrexone et lutilisation de lacamprosate. Les mthodes qui avaient le moins de preuves defficacit taient celles qui consistaient duquer, confronter, choquer ou dvelopper la prise de conscience (insight) pour ce qui concerne la nature et les causes de lalcoolodpendance. Il sagit dune revue qui a class les tudes, mais pas dune mta-analyse. Une autre revue (Rist, 2002), effectue en Allemagne, aboutit la mme conclusion : les mthodes cognitivocomportementales sont soutenues par des preuves alors que les autres traitements ne le sont pas. Il existe des arguments, issus des tudes contrles, en faveur des mthodes comportementales et cognitives : dveloppement de lautocontrle, restructuration cognitive et rsolution de problmes, techniques de dveloppement de la motivation, programmes de dveloppement de la comptence sociale. Il nexiste pas de preuves, dans les tudes contrles, que les programmes ayant pour but le contrle de la prise de boisson donnent de meilleurs rsultats que ceux qui visent labstinence totale. Ces programmes obtiennent cependant de meilleurs rsultats chez les sujets prsentant peu de troubles psychiatriques, ou dans les cas les moins svres dalcoolodpendance, en particulier chez des sujets jeunes ayant une faible dpendance physique. Dans cette dernire indication, les rsultats positifs peuvent aller jusqu 67 % aprs deux ans (American psychiatric association, 1995). tudes concernant la schizophrnie Dune faon gnrale, les thrapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les thrapies cognitives reprsentent la seule forme de thrapie ayant apport des rsultats positifs court et moyen terme sur le taux de rechute, la rduction des symptmes et la radaptation sociale des psychotiques (Liberman, 1991 ; Cottraux, 2000). Trois mta-analyses ont conrm les rsultats de programmes de dveloppement des habilets sociales (Corrigan, 1991 ; Benton et Schroeder, 1990 ; Wunderlich et coll., 1996), mais le problme demeure la gnralisation des acquis qui, si elle semble relle, reste encore trop modeste (American psychiatric association, 1997a). Plusieurs mthodes spciques sont utilises. Concernant les patients psychotiques, les modules de rhabilitation et de dveloppement des comptences sociales (social skills) ont t mis au point
213
ANALYSE
regroupait lensemble des problmes daddiction et ne comprenait que cinq tudes concernant lalcoolisme.
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principalement par le groupe de lUniversity of California Los Angeles (Liberman, 1991 ; Chambon et Marie-Cardine, 1992 et 1993) et couvrent tous les domaines de la rhabilitation, de lhpital psychiatrique la vie indpendante, en passant par les structures intermdiaires. Un programme implique plus de cent heures par patient sur neuf semaines, et inclut plusieurs composantes : dveloppement des comptences (ou habilets) sociales : jeux de rles, vido pour augmenter les capacits de rception, de traitement et dmission de linformation ; traitement par groupes de trois patients pour deux thrapeutes ; le cot est de 5 sances x 2 heures x 9 semaines (90 heures) ; thrapie familiale : laccent est mis sur la communication et la rsolution de problmes. Elle consiste en une sance de 2 heures x 9 semaines (18 heures). Actuellement, ces mthodes sont bien codies et prsentes sous forme de manuels dits en franais pour les patients et les thrapeutes. Diffrents modules de dveloppement des comptences sociales sont appliqus couramment au Qubec, en France, en Suisse et en Belgique, dans des centres spcialiss. Il existe des modules pratiques adapts en franais (Liberman, 1992) couvrant les domaines suivants : gestion des symptmes, ducation au traitement neuroleptique, travail et recherche demploi, loisirs, dits par un organisme situ en Belgique, Socrate-rhabilitation (Marchienne le Pont, Belgique). La thrapie familiale comportementale comprend lducation par des brochures explicatives portant sur les problmes que peut soulever la vie avec un psychotique. Il ne sagit pas, une fois de plus, de culpabiliser les familles, mais de reconnatre que la pathologie schizophrnique est un tel fardeau nancier et motionnel que certaines familles peuvent tre perturbes. Il sagit dune pathologie de la relation o le patient autant que la famille est impliqu, la fois comme cause et effet. Existent galement le dveloppement par le jeu de rles de communications non pathognes, et les techniques de rsolution de problmes. Trois mthodes de thrapie cognitive ont t proposes ce jour. Il sagit de thrapies brves dune dure dune heure et qui se droulent sur dix vingtcinq sances : thrapie cognitive centre sur la modication des croyances ; thrapie de rsolution de problmes (dveloppement de plans cognitifs) ; thrapie de dveloppement des stratgies dajustement. La mta-analyse de Benton et Schroeder (1990) est une revue mtaanalytique de 27 tudes sur le dveloppement des comptences sociales chez les schizophrnes. Elle porte sur des tudes effectues entre 1972 et 1988 dont un tiers ntait pas publi. Parmi les tudes, 81 % ont t ralises aux tats-Unis, dont 85 % dans des hpitaux. La dure des traitements se situait entre 10 heures et 100 heures. Les techniques utilises taient des techniques comportementales. Sur les 27 tudes qui ont t localises, 23 donnaient des rsultats interprtables avec les mesures comportementales. Lensemble de
ces 23 tudes a montr une taille deffet moyenne pondre de 0,76 avec un intervalle de conance 95 % allant de 0,59 0,93. Cet intervalle de conance montre que leffet du traitement peut tre considr comme signicatif. Les tests pour lhtrognit de la taille deffet natteignaient pas le niveau de signicativit Qt (22) = 13,49 p > 0,90 : ceci souligne lhomognit des rsultats. Quatre tudes apportaient des rsultats au suivi de un neuf mois : sur les mesures comportementales des comptences sociales, la taille deffet moyenne au suivi tait de 1,13, alors quimmdiatement posttraitement, leffet dans ces quatre tudes tait seulement de 0,67 ; cela suggrait que leffet plus lev au suivi ntait pas d une rponse thrapeutique initiale plus importante de ces tudes en particulier, mais simplement une gnralisation partir des rsultats obtenus. Cette mtaanalyse rapporte galement un failsafe de 19, ce qui indique que le rsultat apparat stable. La mta-analyse de Corrigan (1991) sur le dveloppement des comptences (ou habilets) sociales correspond 73 tudes de dveloppement des habilets sociales dans quatre populations psychiatriques dadultes : sujets avec un trouble du dveloppement, psychotiques, non psychotiques et dlinquants. Elle inclut diffrents groupes de patients, mais elle ne montre pas de diffrence dans les rsultats entre les quatre sous-populations. Les sujets aussi bien psychotiques que non psychotiques ont acquis, maintenu et gnralis les habilets qui taient prises pour cible dans les traitements. La maintenance tait ralise sur une priode moyenne de cinq mois, qui stendait dun mois deux ans. Le calcul des tailles deffet mdianes, par rapport aux conditions contrles, sur toutes les mesures effectues aboutissaient aux chiffres prsents dans le tableau 8.XVIII.
Tableau 8.XVIII : Tailles deffet dans la mta-analyse de Corrigan (1991) sur le dveloppement des habilets sociales pour lensemble de la population psychiatrique tudie (psychotiques, non psychotiques et dlinquants)
Rsultats Habilets acquises Rduction des symptmes et amlioration de ladaptation personnelle Acquisition dhabilets gnralises dautres environnements Habilets acquises maintenues aprs dveloppement des comptences sociales Rduction des symptmes et adaptation personnelle aprs dveloppement des comptences sociales Tailles deffet mdianes 1,43 0,99 0,92 1,40 1,20
La mta-analyse allemande de Wunderlich et coll. (1996) sur les TCC (tableau 8.XIX) cherchait dnir linuence des mthodes psychosociales dintervention sur lmotion et les comportements des patients schizophrnes
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ANALYSE
Tableau 8.XIX : Mta-analyses concernant la schizophrnie

Pathologies Rfrences Apprciation mthodologique Benton et Schroeder, 1990 note : 7/7 Description Rsultats (taille deffet) Dveloppement des comptences sociales TCC > C : 0,76 (associe aux neuroleptiques)
Schizophrnie phase chronique
27 tudes (1972-1988) Dveloppement des comptences sociales Dure du traitement : 10 100 heures Techniques comportementales 73 tudes Dveloppement des comptences sociales sous-populations 31 tudes Mthodes psychosociales versus traitement habituel Effet sur motions et comportements 13 tudes revue Cochrane
Corrigan, 1991 note : 4/7
Dveloppement des comptences sociales TCC > C : 1,46 (associe aux neuroleptiques) motions et comportements TCC > C : 0,58 (associe aux neuroleptiques) Rechutes et admissions lhpital TCC > C court terme (associe aux neuroleptiques)
Wunderlich et coll., 1996 note : 6/7
Schizophrnie en priode Cormac et coll., 2002 aigu note : 6/7
C : conditions contrles
compars aux patients dans des groupes contrles qui recevaient simplement le traitement habituel sans mthode spcique dintervention. Cette mtaanalyse rassemble 31 tudes qui, au total, incluaient un chantillon de 2 161 patients. Les mthodes spciques dintervention ont montr une taille deffet de 0,34 (pondre par la taille des chantillons). Ainsi, 59 % des patients qui avaient reu les mthodes spciques dintervention samlioraient, versus 41 % dans le groupe contrle. Les plus hauts niveaux taient pour la psycho-ducation familiale et la thrapie cognitive, avec une taille deffet gale 0,58. Ces rsultats soulignent limportance des mthodes spciques par rapport aux traitements habituels et, en particulier, lintrt des mthodes de TCC. Dans cette tude, thrapie comportementale, thrapie cognitive, thrapie analytique et thrapie familiale ont t mlanges dans la mta-analyse globale, ce qui permet de comprendre que la taille deffet globale soit plus faible (0,34). La mta-analyse Cochrane (Cormac et coll., 2002) sur la thrapie cognitive (ou cognitivo-comportementale) qui value les effets des thrapies cognitives a t effectue essentiellement sur des tudes rcentes. Les donnes ont t extraites par deux valuateurs qui travaillaient de manire indpendante : 13 tudes ont t incluses, comprenant 911 patients. Les rsultats montrent que les taux de rechute et dadmission lhpital ne sont pas systmatique-
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ment rduits quand on compare la thrapie cognitive avec le traitement standard : un essai court terme (n = 61 ; RR = 0,1 [0,01-1,7]) ; deux essais long terme (n = 123 ; RR = 1,1 [0,8-1,5]). Une diffrence signicative tait cependant observe en faveur de la thrapie cognitive par rapport au traitement standard : les patients sortaient plus facilement de lhpital (RR = 0,5 [0,3-0,9]). En ce qui concerne lamlioration globale de ltat mental, il y avait une diffrence signicative en faveur de la thrapie cognitive par rapport au traitement standard 13 et 26 semaines, mais aprs un an la diffrence ntait plus signicative. Cependant, la BPRS (Brief psychiatric rating scale), la CPRS (Comprehensive psychiatric rating scale) et la PAS (Psychiatric assessment scale) ne montraient pas de diffrence. La conclusion des auteurs est que la thrapie cognitive est un traitement prometteur mais encore insuffisamment valu. Plus de travaux sont justis, en particulier des tudes comparatives par rapport aux simples approches de soutien. tudes concernant les troubles des comportements alimentaires Lensemble des tudes concernant lvaluation de la TCC dans les troubles des comportements alimentaires concerne lanorexie mentale, la boulimie et lhyperphagie boulimique.
tudes concernant lanorexie mentale
Bien que lutilisation de techniques comportementales et cognitivocomportementales soit partie intgrante de la plupart des programmes multimodaux de traitement de lanorexie, quils soient ambulatoires ou intrahospitaliers, il existe trs peu dtudes contrles valuant lefficacit de la TCC dans cette indication. Cinq essais contrls randomiss (tableau 8.XX) et une revue de la littrature sur lefficacit des TCC dans lanorexie mentale ont t retrouvs dans la littrature. Channon et coll. (1989) ont rparti 24 patientes anorexiques (diagnostiques selon les critres de Russell) en trois groupes traits en ambulatoire par 24 sances chelonnes sur une priode dun an : 8 patientes participaient des sances dune heure de TCC, 8 des sances dune heure de thrapie comportementale (T comp.), et les 8 patientes du groupe contrle des sances non spciques de 30 minutes. Ltat clinique tait valu sur lchelle de Morgan et Russell la n du traitement, et 6 et 12 mois de suivi. Le fonctionnement psychosocial samliorait dans les 3 groupes, sans supriorit de la TCC sur les autres conditions. En revanche, dans le groupe TCC, compar au groupe T comp., on notait une meilleure compliance des patientes au traitement (aucune sortie dessai). Ces rsultats sont interprter avec prudence, vu le petit nombre de sujets.
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ANALYSE
Tableau 8.XX : tudes contrles dans lanorexie mentale

Rfrences Apprciation mthodologique Channon et coll., 1989 note : 6,5/10 Description Rsultats
3 groupes de 8 patientes ambulatoires Traitement par TCC, T comp. ou condition contrle pendant un an ; suivi de 12 mois valuation sur lchelle de Morgan et Russell 90 adolescentes avec AN svre, rparties en 4 groupes (hospitalisation puis psychothrapie individuelle et familiale ambulatoire ; psychothrapie individuelle et familiale + conseil nutritionnel ; psychothrapie de groupe pour la patiente + psychothrapie de groupe pour la famille + conseil nutritionnel ; suivi par le mdecin de famille) valuation par entretien semi-structur, jusqu 5 ans de suivi 30 patientes ambulatoires adultes rparties en 2 groupes ; 20 sances hebdomadaires de 50 minutes : soit traitement psycho-ducatif comportemental, soit CAT Suivi de 12 mois 40 patientes hospitalises avec AN de type restrictif (n = 22), AN de type boulimique (n = 14) ou BN (n = 4) Sances de 45 minutes, 4 fois par semaine (un groupe de TCC et un groupe de traitement psycho-ducatif) valuation sur la YBC-EDS ladmission et 2 semaines aprs 33 patientes avec AN (DSM-IV) assignes de faon randomise 1 an de traitement ambulatoire par TCC ou de conseil nutritionnel
Amlioration similaire du fonctionnement psychosocial dans les 3 groupes Meilleure compliance au traitement dans le groupe TCC compar au groupe T comp. la n du traitement, pas de diffrence defficacit entre les 3 traitements actifs : prise de poids signicative par rapport au poids dentre et la condition contrle Maintien au suivi un an
Crisp et coll., 1991 note : 6,5/10
Treasure et coll., 1995 note : 6,5/10
63 % des sujets ont un devenir bon ou intermdiaire sur le plan nutritionnel. un an, amlioration subjective plus grande dans le groupe CAT Pendant les deux semaines de traitement, amlioration des attitudes, ides et comportements alimentaires, sans diffrence signicative entre les groupes
Wiseman et coll., 2002
Pike et coll., 2003 note : 8,5/10
Le groupe recevant le conseil nutritionnel a un taux de rechute plus lev (53 % versus 22 %) et rechute signicativement plus tt que le groupe recevant la TCC. Un plus grand nombre de patientes recevant la TCC rpondent aux critres de bon devenir (44 % versus 7 %). Le taux global dchec du traitement est signicativement plus faible pour la TCC que pour le conseil nutritionnel (22 % versus 73 %).
T comp. : thrapie comportementale ; AN : anorexie mentale ; CAT : thrapie cognitivo-analytique ; BN : boulimie ; YBC-EDS : Yale Brown Cornell eating disorder scale
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Ltude de Crisp et coll. (1991) a concern 90 adolescentes souffrant danorexie svre (DSM-III-R), rparties en 4 groupes : traitement intra-hospitalier intensif pendant plusieurs mois suivi de 12 sances de psychothrapie individuelle et familiale ambulatoire ; 12 sances de psychothrapie individuelle et familiale ambulatoire, plus conseil nutritionnel ;
10 sances de psychothrapie de groupe pour la patiente, 10 sances de psychothrapie de groupe pour la famille, plus conseil nutritionnel ; suivi par le mdecin de famille (condition contrle). Lvaluation, par entretien semi-structur, du statut somatique, psychologique, social et comportemental tait faite la n du traitement et 1, 2 et 5 ans de suivi. En post-traitement et un an de suivi, les auteurs constataient dans les 3 groupes de traitement actif une prise de poids signicative par rapport au poids dentre et par rapport la condition contrle. Nanmoins, cette tude prsente des faiblesses : nombreuses sorties dessai (40 % dans le groupe hospitalis), svrit des malades incluses, nombre limit de sances de psychothrapie ambulatoire et, pour certains sujets du groupe contrle, recours un traitement extrieur ltude. Treasure et coll. (1995) ont trait 30 adultes anorexiques (CIM-10) en ambulatoire, soit par traitement psycho-ducatif comportemental, soit par thrapie cognitivo-analytique (CAT), raison de 20 sances hebdomadaires de 50 minutes. Ils les ont valus sur lchelle de Morgan and Russell la n du traitement, et 3, 6, 9 et 12 mois de suivi. Au total, 63 % des sujets avaient un devenir bon ou intermdiaire sur le plan nutritionnel. un an, les auteurs rapportaient une amlioration subjective plus grande dans le groupe CAT, mais pas de diffrence pour les mesures objectives. Toutefois, cette tude porte sur un petit chantillon, et les thrapeutes manquaient dexprience pour une approche nouvelle comme la thrapie cognitivoanalytique. Dans un essai contrl randomis, Wiseman et coll. (2002) ont inclus 40 patientes hospitalises. Vingt-deux prsentaient une anorexie de type restrictif, 14 une anorexie de type boulimique, et 4 une boulimie (critres du DSM-IV). Ces patientes taient rparties en 2 groupes : un groupe de TCC court terme et un groupe psycho-ducatif, raison de sances de 45 minutes 4 fois par semaine. Lvaluation a t faite sur la Yale Brown Cornell eating disorder scale (YBC-EDS), ladmission et 2 semaines. Pendant les deux semaines de traitement, les deux groupes samlioraient en termes dattitudes, ides et comportements alimentaires, sans diffrence signicative entre les groupes. Les patientes du groupe TCC, mais pas celles du groupe psychoducatif, dclaraient que le traitement tait efficace et agrable. Les soignants rapportaient galement que les patientes du groupe TCC semblaient plus satisfaites et, en consquence, taient plus assidues au traitement. Il faut noter que cette recherche a t difficile mener du fait du caractre trs structur du programme intra-hospitalier habituel, dans lequel beaucoup des interventions ont une composante cognitivo-comportementale. Cela peut avoir induit un biais dans les rponses subjectives des patientes et des soignants. La revue de Kaplan (2002) rpertorie moins de 20 essais contrls valuant lefficacit de diffrents types de traitements psychothrapiques dans lanorexie mentale, y compris des approches thrapeutiques nouvelles. Elle conclut une efficacit incertaine pour la plupart des traitements,
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ANALYSE
lexception de la thrapie familiale pour les patients les plus jeunes avec la dure dvolution de la maladie la plus courte. Les approches nouvelles, comme la Motivational enhancement therapy (MET) et les psychothrapies pour la prvention des rechutes apparaissent prometteuses, mais ncessitent des recherches complmentaires. Dans la plupart des tudes publies, des problmes mthodologiques importants limitent la porte des rsultats. Enn, lessai contrl randomis de Pike et coll. (2003) fournit ce que les auteurs pensent tre la premire valuation empirique de lefficacit de la TCC comme traitement aprs-hospitalisation pour lanorexie mentale chez les adultes. Aprs reprise pondrale, 33 patientes en n de traitement hospitalier ont t randomises un an de traitement (50 sances individuelles), soit par TCC (approche des concepts destime de soi, de schma personnel et de fonctionnement interpersonnel), soit par conseil nutritionnel (approche psycho-ducative base sur un manuel). Le groupe recevant la TCC se diffrencie du groupe de comparaison par des taux infrieurs de rechute et de sortie de traitement et de meilleurs rsultats cliniques globaux. Nanmoins, il est important de mentionner que, quoique les patientes traites par TCC rpondent plus souvent aux critres de bons rsultats de ltude, ces critres ne couvrent pas les attitudes psychologiques et comportementales sous-jacentes la pathologie anorexique, comme la proccupation concernant le poids et la forme corporelle et les habitudes de consommation. Au total, linsuffisance des donnes empiriques sur lefficacit de la TCC dans lanorexie mentale tient largement aux difficults mthodologiques lies la conduite dessais contrls dans des populations de patients qui sont, de fait, traits par une combinaison dapproches, dans laquelle il est difficile disoler une composante, et den valuer lefficacit spcique. Plusieurs tudes soulignent la meilleure compliance des patients anorexiques la TCC compare dautres traitements. Dans une pathologie o la demande personnelle et la motivation au changement sont classiquement rduites, ce rsultat nest pas ngligeable. Aussi, les nouvelles thrapies visant, comme dans le traitement des addictions, dvelopper la motivation du patient concourir son propre traitement, suscitent actuellement un grand intrt. Ltude contrle rcente dmontrant lefficacit de la TCC pour la prvention des rechutes et le devenir a long terme danorexiques dj traites en milieu hospitalier devra tre suivie dautres tudes contrles valuant, chez des sujets anorexiques amliors, la stabilit de la reprise pondrale, la prvention des rechutes et la qualit de la rhabilitation psychosociale. tant donn que la plupart des patients anorexiques hospitaliss reprennent du poids, cest lefficacit de la TCC, seule ou combine la pharmacothrapie, sur lvolution long terme qui doit faire lobjet de recherches ultrieures. Enn, plusieurs auteurs insistent sur limportance des facteurs non spciques dans le traitement des patients anorexiques. La chaleur, lauthenticit, lempathie, la comprhension, lacceptation, lhonntet et louverture sont autant dingrdients
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tudes concernant la boulimie
Pour le traitement de la boulimie (BN) quatre mta-analyses (tableau 8.XXI), de nombreux essais contrls randomiss et revues de la littrature ont valu lefficacit de la TCC en comparaison de conditions contrles (liste dattente ou psychothrapie non spcique).
Tableau 8.XXI : Mta-analyses pour la boulimie
Rfrences Apprciation mthodologique Lewandowski et coll., 1997 note : 6,5/7 Description Rsultats
26 tudes contrles randomises avec entre 6 et 69 participants (femmes entre 15 et 65 ans) Tailles deffet (r) pondres en fonction de la taille de lchantillon Comparaison intragroupe (prpost-traitement) et comparaison intergroupe (TCC versus condition contrle)
Taille deffet moyenne pour les mesures comportementales : r = 0,69 (0,64 dans les comparaisons intergroupe et 0,74 dans les comparaisons intragroupe) Taille deffet moyenne pour les mesures cognitives : r = 0,67 (0,64 dans les comparaisons intergroupe et 0,69 dans les comparaisons intragroupe) Donnes moins favorables long terme TCC efficace pour rduire les symptmes boulimiques et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles associes court terme, taille deffet pr- versus post-traitement de la TCC suprieure celle du traitement mdicamenteux pour chacune des variables examines Association des deux traitements signicativement plus efficace
Whittal et coll., 1999 35 tudes : 9 essais mdicamenteux note : 6,5/7 versus placebo (870 sujets) et 26 tudes contrles de TCC ou thrapie comportementale (460 sujets) Mesures (pr- post) de rponse au traitement : frquence des crises de boulimie, frquence des vomissements, dpression (auto- et htro-valuation), attitudes alimentaires (auto-valuation) Ghaderi et Anderson, 1999 note : 6,5/7 7 tudes contrles randomises Frquence des crises et des vomissements : comparaisons intragroupe (pr- versus post- traitement) et intergroupe (TCC versus condition contrle)
Tailles deffet de la TCC sur la frquence des crises et celle des vomissements leves dans les comparaisons prpost-traitement (0,55 et 0,61, respectivement) Tailles deffet modres pour les comparaisons intergroupe sur les mmes mesures (0,23 et 0,28) TCC plus efficace que liste dattente pour larrt des crises de boulimie Thrapie dexposition non indispensable pour que la TCC soit efficace TCC, sous forme intensive ou rduite, pas signicativement suprieure une forme auto-administre
Hay et Bacaltchuk, 2000 note : 6/7
27 tudes contrles randomises dont 21 avec patients atteints de boulimie avec vomissements ou prise de purgatifs Diverses formes de psychothrapies (surtout TCC) en comparaison avec nontraitement ou placebo Analyse de risques relatifs pour les variables binaires Qualit hautement variable des tudes, faible taille des chantillons
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ANALYSE
essentiels de la thrapie, ncessaires pour allger les sentiments dalination et disolement des patients anorexiques.
Quatre mta-analyses ont t publies (Lewandowski et coll., 1997 ; Ghaderi et Anderson, 1999 ; Whittal et coll., 1999 ; Hay et Bacaltchuk, 2000) incluant, respectivement, 26, 7, 35 et 27 tudes contrles randomises de traitement de sujets (le plus souvent des femmes) adultes et adolescents (pour certaines tudes) avec un diagnostic de boulimie (la dernire mta-analyse comporte une minorit dtudes incluant aussi les diagnostics dhyperphagie boulimique ou de trouble des comportements alimentaires non spci de type boulimique). Les quatre mta-analyses concluent lefficacit, court terme, de la TCC pour rduire les symptmes boulimiques (souvent valus par la frquence des crises et des vomissements) et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles qui leur sont associes (dans les plus rares tudes qui incluent ces mesures). Les comparaisons sont faites en pr- versus posttraitement, soit en comparant la TCC la condition contrle, et les tailles deffet rapportes vont de 0,55 0,74 dans les comparaisons intra-groupe (pr- versus post-traitement) et de 0,23 0,67 dans les comparaisons intergroupe (TCC versus contrle). La question du maintien post-traitement des bnces thrapeutiques est plus problmatique : les donnes long terme sont soit insuffisantes, soit moins favorables que celles court terme ; de plus, la diversit des dures de suivi et des mesures utilises pour calculer les tailles deffet limite la porte des rsultats existants. Une mta-analyse a compar les tudes contrles randomises de traitement mdicamenteux (9 tudes) et de TTC ou thrapie comportementale (26 tudes) chez des sujets boulimiques (Whittal et coll., 1999). court terme, la TCC produit des tailles deffet (pr- versus post-traitement) suprieures celles du traitement mdicamenteux, sur toutes les variables examines. Lassociation des deux traitements est signicativement plus efficace que le traitement mdicamenteux seul pour la frquence des crises et des vomissements, et plus efficace que la TCC seule pour la frquence des crises, mais pas celle des vomissements. Les sorties dessais sont plus nombreuses dans les tudes mdicamenteuses (25,4 %) que dans celles par TCC (18,6 %), mais la diffrence nest pas signicative. La mta-analyse la plus rcente (Hay et Bacaltchuk, 2000) rapporte que les formes auto-administres (avec manuel) de TCC peuvent tre aussi efficaces que la TCC dlivre par un thrapeute, et recommande une approche pas pas (du plus simple au plus complexe) pour le traitement de la boulimie. La majorit des auteurs insiste pourtant sur le fait que les rsultats des mtaanalyses actuelles doivent tre interprts avec prudence, car les critres utiliss pour inclure ou exclure les tudes ne sont pas toujours stricts, la taille des chantillons est parfois insuffisante, et les tudes sont trs disparates quant leur mthodologie et leur qualit. Ils insistent aussi sur la ncessit de recherches complmentaires an didentier les composantes spciques de la TCC qui sont les plus efficaces, notamment sur les schmas cognitifs et motionnels sous-jacents aux conduites boulimiques.
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La revue de la littrature la plus ancienne est celle de Garner et coll. en 1987, qui souligne les difficults mthodologiques rencontres dans les tudes defficacit de la TCC pour la boulimie : dnitions inadquates et/ou inconsistantes des techniques utilises, manque de manuels pour oprationnaliser les interventions, diversit du recrutement des sujets inclus dans les tudes, participation aux tudes de thrapeutes inexpriments. Au moins les deux premires remarques sappliquent encore aujourdhui. Nanmoins, comme dans la revue de Mitchell et coll. (1996) neuf ans plus tard, Garner et coll. (1987) concluent que les rsultats en faveur de lefficacit de la TCC dans la boulimie sont convaincants, mme si des recherches plus strictes quant au diagnostic et au recrutement des sujets, au choix des moyens dvaluation et des variables defficacit, et avec un suivi prolong des sujets, sont ncessaires. La revue de Ricca et coll. (2000) conclut, avec pragmatisme, que si la TCC ne donne pas entire satisfaction dans le traitement de la boulimie, aucun autre traitement nest plus efficace et que, de ce fait, la TCC doit tre le traitement de premire intention dans ce trouble des comportements alimentaires. La revue la plus rcente (Anderson et coll., 2001) a le grand intrt dvaluer les effets de la TCC sur les cinq symptmes fondamentaux de la boulimie : crises de boulimie, conduites de purge, restriction alimentaire, proccupations concernant le poids et la forme corporelle, et estime de soi. Tous les instruments utiliss pour valuer lefficacit du traitement sont passs en revue, pour savoir sils valuent bien les cinq composantes principales du modle cognitif propos (lEAT Eating attitude test et le BULIT-R Bulimia test-revised ne sont pas retenus). La majorit des 16 tudes contrles incluses dans la revue fournit des donnes defficacit concernant les crises de boulimie, les conduites de purge et les proccupations sur le poids et la forme corporelle, mais un petit nombre seulement comporte des mesures sur la restriction alimentaire et lestime de soi. Les auteurs concluent que des travaux de recherche ultrieurs sont ncessaires pour valuer tous les domaines du modle cognitif propos, rapporter des moyennes pr- et post-traitement pour les variables principales, utiliser des instruments autres que lEDI (Eating disorders inventory), recueillir des mesures la fois objectives et subjectives pour les crises de boulimie, valuer toutes les mthodes possibles de contrle du poids, avec ou sans purge, et notamment la restriction alimentaire. Vingt essais thrapeutiques contrls et randomiss sur lefficacit de la TCC dans la boulimie sont rpertoris dans la littrature (tableau 8.XXII pour les plus rcents). On peut colliger leurs rsultats de la manire suivante. Deux tudes un peu anciennes comparent TCC et liste dattente, lune dans un groupe total de 30 patientes boulimiques (DSM-III) (Lee et Rush, 1986), lautre dans un groupe de 44 femmes obses avec boulimie sans vomissements ni prise de purgatifs (DSM-III-R) (Telch et coll., 1990). Dans les deux tudes, la TCC est suprieure la liste dattente. Cinq essais contrls randomiss comparent la TCC une thrapie purement comportementale (Freeman et coll., 1988 ; Fairburn et coll., 1991 ;
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ANALYSE
Tableau 8. XXII : tudes contrles randomises rcentes pour la boulimie

Rfrences Halmi et coll., 2002 note : 9/10 Description tude du taux de rechute chez des patientes boulimiques 48 patientes boulimiques (DSM-III-R) valuation pr- post-traitement et au suivi 4 mois par entretien structur et autoquestionnaires : YBC-EDS, TFEQ, MPQ, BDI, et par lIMC valuation du devenir 3 ans aprs ajout de lERP un programme basal de TCC 113 femmes boulimiques (DSM-III-R) valuation pr- post-traitement et au suivi 6 mois, 12 mois et 3 ans par entretien structur et autoquestionnaires HDRS, GAFS et EDI Rsultats 44 % des patientes ont rechut 4 mois aprs la n du traitement
Carter et coll., 2003 note : 6,5/10
Chen et coll., 2003 note : 9/10
Comparaison de TCC de groupe (19 sances de 90 minutes pendant 4,5 mois) et TCC individuelle (19 sances de 50 minutes, pendant 4,5 mois) 60 patientes boulimiques (DSM-IV) valuation pr- post-traitement et au suivi 3 et 6 mois EDE-12, EDI-2, SAS, RSES et SCL-90-R
Au suivi 3 ans, 85 % des participantes nont plus le diagnostic de boulimie et 69 % nont aucun diagnostic de trouble des comportements alimentaires Pas deffets diffrentiels de la TCC avec ou sans ERP au suivi 3 ans, mais la stabilit de la rponse thrapeutique pendant le suivi est meilleure chez les sujets qui ont termin la fois la TCC et lERP Les bnces thrapeutiques sont maintenus 3 ans La TCC de groupe est aussi efficace que la TCC individuelle pour rduire les symptmes primaires et secondaires de la boulimie
BDI : Beck depression inventory ; EDE-12 : eating disorders examination-12 ; EDI : eating disorders inventory ; EDI-2 : eating disorders inventory-2 ; ERP : exposition et prvention de la rponse ; GAFS : global assessment of functioning scale ; HDRS : Hamilton depression rating scale ; IMC : indice de masse corporelle ; MPQ : multidimensional personality questionnaire ; RSES : Rosenberg self-esteem scale ; SAS : social adjustment scale ; SCL-90-R : symptom checklist-90-revised ; TFEQ : three factor eating questionnaire ; YBC-EDS : Yale-Brown Cornell eating disorder scale
Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll., 1993 ; Thackwray et coll., 1993). Les deux traitements produisent une rduction signicative de la frquence des crises et des vomissements dans toutes les tudes, dont deux incluent une thrapie contrle ne produisant pas de changement observ (Freeman et coll., 1988 ; Thackwray et coll., 1993). Dans 3 des 5 tudes, la TCC saccompagne de bnces additionnels ceux de la thrapie comportementale, notamment au niveau de la modication des distorsions cognitives et de lamplitude de la rponse thrapeutique (Fairburn et coll., 1991 ; Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll., 1993), supriorit maintenue lors du suivi dans ltude de Wolf et Crowther. Lutilisation de mthodes dexposition avec prvention de la rponse au cours mme des sances est un traitement onreux et compliqu, qui ne semble offrir aucun bnce supplmentaire, ou du moins proportionnel leffort demand pour limplmentation de cette technique (Wilson et coll., 1991 ; Bulik et coll., 1998).
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Dans une tude rcente, la TCC de groupe et la TCC individuelle savrent galement efficaces pour la rduction des symptmes primaires et secondaires de la boulimie (Chen et coll., 2003). Bien entendu, la TCC de groupe est moins onreuse, son cot tant estim entre un cinquime et un tiers de celui de la TCC individuelle. Pour cette raison, la TCC de groupe peut tre considre comme le traitement de premire intention, dans une approche hirarchique des soins pour les sujets boulimiques. Un essai contrl a mis en vidence une efficacit similaire dune forme auto-administre de TCC, en comparaison de traitements conduits par un thrapeute (Treasure et coll., 1994), ce qui suggre quen cas de manque de disponibilit de thrapeutes forms, lauto-utilisation de manuels de traitements est une alternative considrer. Un essai contrl randomis compare TCC et thrapie hypnocomportementale (Griffiths et coll., 1996), sans diffrence defficacit entre les traitements et avec une bonne acceptation par les patients. Bien que les bnces court terme de la TCC aient t clairement dmontrs, et ce de nombreuses reprises, beaucoup dauteurs ont mis des rserves relatives la durabilit des bnces thrapeutiques plus long terme. Quatorze tudes comportent un suivi qui va de 10 semaines 3 ans aprs la n du traitement (Freeman et coll., 1988 ; Telch et coll., 1990 ; Fairburn et coll., 1991 ; Wolf et Crowther, 1992 ; Fairburn et coll., 1993 ; Thackwray et coll., 1993 ; Wiley et coll., 1993 ; Griffiths et coll., 1996 ; Bulik et coll., 1998 ; Mussell et coll., 2000 ; Agras et coll., 2000a ; Halmi et coll., 2002 ; Carter et coll., 2003 ; Chen et coll., 2003). Si, dans tous les cas, la frquence des crises au suivi reste infrieure leur frquence pr-traitement, les taux de rechute relativement levs, quelques mois aprs la n du traitement mme chez des patients qui taient devenus abstinents, sont dcevants. Cela a incit les auteurs porter leur attention sur lidentication de facteurs prdictifs de la rponse thrapeutique. Pour Agras et coll. (2000b), peu de variables cliniques sont mme de prdire les arrts prmaturs ou la poursuite terme dun traitement par TCC de groupe, mais le meilleur prdicteur defficacit en n de traitement est la prcocit des progrs pendant le droulement du processus thrapeutique. Pour Mussell et coll. (2000), le degr de svrit de la boulimie en dbut de traitement prdit la probabilit de sa rcurrence aprs la n de celui-ci, tandis quune rponse thrapeutique prcoce est un indicateur de bons rsultats ultrieurs. Le meilleur prdicteur de la rponse long terme est le degr de rmission symptomatique en n de traitement et aprs un mois de suivi. Enn, les cliniciens qui utilisent la TCC doivent aussi considrer la possibilit dun traitement additionnel, notamment pharmacologique (avec des inhibiteurs de la recapture de srotonine), sils nobtiennent pas un taux de rduction suffisant de la frquence des crises et des vomissements au bout dun nombre raisonnable de sances de TCC.
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ANALYSE
tudes concernant lhyperphagie boulimique
Lhyperphagie boulimique (binge eating disorder ou BED) est un syndrome identi rcemment comme un trouble spcique des comportements alimentaires. Bien que ce ne soit pas un diagnostic formel dans le DSM-IV, ce terme, et le tableau symptomatique quil recouvre, semblent maintenant gnralement accepts dans la pratique clinique quotidienne. Nanmoins, une controverse persiste parmi les cliniciens pour savoir si et comment il faut rpondre aux demandes de traitement de ces patients. En effet, les personnes avec BED sont gnralement obses, et les cliniques spcialises pour les troubles des comportements alimentaires sont souvent peu disposes entreprendre un traitement chez ces patients qui prsentent deux problmes : lobsit et un comportement alimentaire pathologique. La revue rcente de Dingemans et coll. (2002) propose une vue densemble de la symptomatologie et de lvolution du BED, et des essais thrapeutiques qui y ont t consacrs (tableau 8.XXIII). Les auteurs concluent que lhyperphagie boulimique est trs frquente chez les sujets demandeurs dun traitement pour perdre du poids. Un certain nombre darguments cliniques et peut-tre biologiques suggrent que le BED est plus proche de la boulimie que de lobsit sans lhyperphagie boulimique. De ce fait, les premires recherches sur le traitement du BED se sont concentres sur linvestigation de lefficacit des mthodes dj prouves dans le traitement de la boulimie : la TCC et la psychothrapie interpersonnelle.
Tableau 8.XXIII : Revues de la littrature pour lhyperphagie boulimique (binge eating disorder BED )
Rfrences Ricca et coll., 2000 Description Description des concepts et des mthodes de la TCC pour traiter la BN ou le BED valuation des donnes defficacit Essais contrls Rsultats TCC pour la boulimie adapte au traitement de lhyperphagie boulimique, sans valuation suffisante dans des essais contrls TCC ne donne entire satisfaction ni dans le traitement de la boulimie ni dans celui de lhyperphagie boulimique, mais aucun autre traitement nest plus efficace TCC : traitement de premire intention pour lhyperphagie boulimique, mais la psychothrapie interpersonnelle, lautothrapie (self-help) et les mdicaments inhibiteurs spciques de la recapture de la srotonine apparaissent comme des alternatives thrapeutiques valables ; larrt des crises de boulimie ne doit pas tre lobjectif premier du traitement.
Dingemans et coll., 2002
Vue densemble de lpidmiologie, des caractristiques cliniques, de ltiologie, des critres diagnostiques, de lvolution et du traitement du BED Revue des essais contrls randomiss (nombre non rapport)
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Six tudes contrles (tableau 8.XXIV) ont t recenses dans la littrature (Carter et Fairburn, 1998 ; Peterson et coll., 1998 et 2000 ; Marchesini et coll., 2002 ; Pendleton et coll., 2002 ; Wiley et coll., 2002). Toutes montrent lefficacit de la TCC sous diverses formes (individuelle ou de groupe, auto-administre ou sous supervision dun thrapeute). La TCC est en gnral bien accepte, et apprcie par les patients avec BED, comme le montrent les taux levs de compliance au traitement, inhabituels dans les pathologies des comportements alimentaires. Dans deux tudes, la TCC a t dlivre effectivement en format dautoassistance structure (Carter et Fairburn, 1998 ; Peterson et coll., 1998). Dans la premire (Carter et Fairburn, 1998), des programme de self-help pur et de self-help guid par un thrapeute sont tous deux efficaces, en comparaison dune liste dattente, mais la compliance au traitement et son efficacit sont plus grandes dans le groupe de self-help guid . Dans ltude de Peterson et coll. (1998), trois programmes de self-help appliqus en groupe, semi- ou totalement structur, avec ou sans laide dun thrapeute, sont tous trois efficaces, en comparaison de la liste dattente. La recherche rcente de Pendleton et coll. (2002) montre que, chez des femmes obses avec BED, laddition dexercice physique la TCC, et lextension de la dure de la TCC (de 4 6 mois), amliorent les rsultats du traitement, contribuant une rduction plus importante de la frquence des crises boulimiques et de lindice de masse corporelle (IMC). Une autre tude indique que les effets positifs de la TCC chez les sujets obses avec BED comprennent une rduction du poids (quoique celle-ci soit moins importante que chez des sujets obses sans BED), mais aussi lamlioration signicative de la perception subjective de ltat de sant et de la qualit de vie qui y est associe (Marchesini et coll., 2002). Dans ltude de Wiley et coll. (2002), les taux de gurison sont quivalents pour la TCC et la psychothrapie interpersonnelle. La restriction alimentaire diminue plus prcocement avec la TCC, mais les rsultats sont similaires en n de traitement. La frquence des crises augmente lgrement pendant le suivi, mais reste infrieure la frquence en pr-traitement, dans les deux groupes. La frquence des crises de boulimie en dbut de traitement prdit la probabilit de leur rcurrence aprs sa terminaison (Peterson et coll., 2000). Pour cette raison, les individus avec des crises trs frquentes peuvent avoir besoin dun programme de TCC plus prolong ou, peut-tre, dun type dintervention diffrent (IPT, par exemple). Lidentication de facteurs diffrentiels prdictifs de la rponse au traitement est ncessaire pour diriger les patients vers les mthodes thrapeutiques qui seront les plus efficaces pour chacun dentre eux.
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ANALYSE
Tableau 8. XXIV : tudes contrles randomises pour lhyperphagie boulimique (binge eating disorder BED )
Rfrences Description Apprciation mthodologique Carter et Fairburn, 1998 note : 7,5/10 2 mthodes dadministration dun programme de self-help de TCC 72 patientes avec BED (DSM-IV) Assignation randomise pour 12 semaines : programme de self-help pur (PSH), programme de self-help guid (GSH), liste dattente (suivie par PSH ou GSH) valuation pr- et post-traitement, et au suivi 3 et 6 mois : EDE, GSI, RSE (frquence des crises boulimiques) Rsultats
PSH et GSH ont des effets substantiels et durables sur les crises boulimiques ; peu de changement dans le groupe en liste dattente Compliance au traitement plus grande et traitement plus efficace pour GSH que pour PSH Au suivi 3 et 6 mois, 50 % des patients du groupe GSH et 40 % des patientes du groupe PSH nont plus de comportements boulimiques La variabilit interindividuelle des rsultats est considrable. Amlioration pour les trois groupes de TCC au cours du traitement : rduction signicative des crises boulimiques, en comparaison de la liste dattente Pour le BED, la TCC peut tre administre de manire efficace dans des groupes de self-help
Peterson et coll., 1998 note : 8/10
3 modles de TCC de groupe et liste dattente 61 femmes avec BED (DSM-IV) Assignation randomise : groupe de self-help guid par un thrapeute (TL), groupe de self-help partiellement structur (PSH), groupe de self-help structur (SH), liste dattente Chaque traitement de groupe comprend psycho-ducation et discussions (14 sances de 1 heure pendant 8 semaines) valuation pr- et post-traitement : EB-IV, EDE, BES, TFEQ, HDRS, RSEQ, BSQ, IMC Identication des prdicteurs de rponse thrapeutique court terme 50 femmes avec BED (DSM-IV) TCC en groupe dcrite dans un manuel (14 sessions de 1 heure pendant 8 semaines) valuation initiale : EB-IV (frquence des crises boulimique), BES, TFEQ, BDI, HDRS, RSEQ Effets de la TCC sur la qualit de vie rapporte la sant (HRQL) chez des sujets obses avec ou sans BED Randomisation 12 sessions, une fois par semaine, de TCC de groupe (n = 92) ou condition contrle (n = 76) patients obses (46/92 patients recevant le traitement ont un BED) valuation pr-traitement, et aprs 3-5 mois : SF-36, BES, EDE, SCL-90, HRQL
Peterson et coll., 2000 note : 7/10
La frquence initiale et auto-rapporte de crises boulimiques objectivement importantes prdit lexistence de crises en n du traitement Aucune variable ne prdit la probabilit de crises objectivement et subjectivement importantes en n de traitement
Marchesini et coll., 2002 note : 5,5/10
Perte moyenne de poids de 9,4 7,5 kg (rduction moyenne de lIMC de 3,48 2,70 kg/m2) ; toutes les chelles du HRQL samliorent chez les sujets traits par TCC ; pas de changements dans le groupe contrle Chez sujets obses avec BED : perte de poids moindre que chez sujets obses sans BED ; cependant, amlioration sur les chelles du HRQL plus importante, diffrence signicative sur les facteurs suivants : limitation de lactivit physique, limitation de lactivit motionnelle, vitalit, sant mentale, fonctionnement social
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Rfrences Description Apprciation mthodologique Pendleton et coll., 2002 note : 7/10 Effets de ladjonction dexercice physique et de sances de consolidation de TCC 84 femmes obses avec BED (entretien diagnostique : QEWP-R) Assignation randomise : 4 mois de TCC ; 4 mois de TCC avec exercice physique ; 6 mois de TCC (4 mois) avec sances de TCC de consolidation (2 mois) ; 6 mois de TCC avec exercice physique, et sances de consolidation de TCC valuation pr-traitement, et aprs 4, 10, et 16 mois : frquence auto-rapporte des crises boulimiques, relev journalier dactivits physiques, BDI Comparaison des effets de la TCC de groupe et de la PI de groupe sur les symptmes du BED patients souffrant de BED (DSM-IV) Assignation randomise la TCC de groupe ou la PI de groupe pour 20 sessions hebdomadaires valuation pr- post-traitement, et 4 mois dintervalle jusqu 12 mois aprs le traitement : EDE, SCL-90-R, RSEQ, IIP, SAS et satisfaction subjective concernant le traitement
Rsultats
TCC + exercice physique : rduction signicative de la frquence des crises boulimiques en comparaison TCC seule la n de ltude, les sujets traits par TCC + exercice physique + sances de consolidation ont un taux dabstinence de crises de 58 % et une rduction moyenne de lIMC de 2,2 units
Wiley et coll., 2002 note : 10/10
Taux de rmission des crises quivalents pour TCC et PI en n de traitement et au suivi un an Augmentation lgre des crises pendant le suivi mais frquence infrieure la frquence pr-traitement Rduction similaire des symptmes alimentaires et psychiatriques associs, et maintien des bnces thrapeutiques pendant la priode de suivi ; la restriction alimentaire diminue plus prcocement avec la TCC, mais mmes rsultats aux valuations ultrieures
BES : binge eating scale ; BDI : Beck depression inventory ; BSQ : body shape questionnaire ; EB-IV : eating behaviors-IV ; EDE : eating disorders examination ; GSI : general symptom index ; HDRS : Hamilton depression rating scale ; HRQL : health-related quality of life ; IIP : inventory of interpersonal problems ; IMC : indice de masse corporelle ; PI : Psychothrapie interpersonnelle ; RSE ou RSEQ : Rosenberg self-esteem questionnaire ; SAS : social adjustment scale ; SCL-90 : symptom checklist-90 ; SCL-90-R : symptom checklist-90 revised ; SF-36 : medical outcome study short form-36 ; TFEQ : three factor eating questionnaire
Rsultats des tudes en fonction du type de trouble chez lenfant et ladolescent

tudes concernant la dpression chez lenfant et ladolescent Les principes de la TCC pour les adolescents dprims sont prsents dans le tableau 8.XXV. Deux mta-analyses, publies en 1998, examinent les rsultats des tudes de traitement contrles dans lesquelles le traitement actif est une forme reconnue de TCC, chez des enfants ou adolescents prsentant soit un trouble dpressif (Harrington et coll., 1998), soit des symptmes dpressifs (Reinecke et coll., 1998) (tableau 8.XXVI).
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ANALYSE
Tableau 8. XXIV (suite) : tudes contrles randomises pour lhyperphagie boulimique (binge eating disorder BED )
Tableau 8.XXV : Principes thrapeutiques et exemples dintervention dans les thrapies cognitivo-comportementales de ladolescent dprim (traduit de Kendall, 1993)
Principes Apprentissage social partir de lobservation de modles (modeling) Construire une structure cognitive adaptative (coping template) Rcompense Exemples Utilisation de modles ayant des conduites adaptatives, avec des auto-verbalisations (self-talk) suggres par le thrapeute Changer les auto-verbalisations (self-talk) du sujet, et mthode de rsolution de problme (problem solving) Utilisation de diffrentes procdures de renforcement, selon la nature du trouble traiter Modier la frquence et les standards de lauto-valuation, selon le trouble Jeux de rles Exercices dinitiation Exposition in vivo Essai de comportements nouveaux Apprendre reconnatre ses sentiments et ceux des autres Apprendre utiliser des stratgies de coping dans les situations affectivement charges Tches pendant les sances (ex. : livres dexercices) Travail la maison (entre les sances)
Amliorer les capacits dinteraction sociale
ducation motionnelle
Tches dentranement
Tableau 8.XXVI : Mta-analyses concernant la dpression chez lenfant et ladolescent

Rfrences Apprciation mthodologique Harrington et coll., 1998 note : 3/7 Description Rsultats
tudes entre 1966 et 1997 ; sujets gs de 6 19 ans ; 6 tudes retenues Diagnostic de trouble dpressif selon critres standardiss TCC versus liste dattente ou attention placebo (relaxation, art thrapie) Calcul dun pooled odds ratio de rmission aprs traitement 6 tudes (1970 1997) ; 217 adolescents (jusqu 19 ans) avec symptmes dpressifs recruts et traits dans des coles Interventions TCC trs diverses ; administre en groupe (5 tudes) Efficacit mesure par autoquestionnaire ; pas dentretien diagnostique structur, pas dvaluation des processus de changement Formule de Cohen (1977), avec correction de Hedges (1982)
Frquence de rmission plus leve dans le groupe trait (62 %) que dans le groupe de comparaison (36 %) pooled odds ratio de 3,2 (IC 95 % [1,95,2]) : bnce signicatif li au traitement Taux lev de rmissions dans les conditions contrles (un sujet sur trois) Taille deffet globale 1,02 (IC 95 % [ 1,23 ; 0,81]) en post-traitement, et de 0,61 (IC 95 % [ 0,88 ; 0,35]) au suivi un trois mois plus tard
Reinecke et coll., 1998 note : 3/7
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La mta-analyse de Harrington et coll. (1998) considre les tudes contrles randomises publies entre 1966 et 1997, incluant des sujets gs de 6 19 ans avec un diagnostic de trouble dpressif dni selon des critres standardiss. Vingt-deux tudes sont identies, et six sont retenues (Lewinsohn et coll., 1990 ; Reed, 1994 ; Vostanis et coll., 1996 ; Wood et coll., 1996 ; Brent et coll., 1997 ; Lewinsohn et coll., 1997). Lintervention contrle est soit inactive (liste dattente), soit de lattention placebo (relaxation, art thrapie). Pour chaque tude, un contrle de qualit est ralis par deux cotateurs indpendants, utilisant une version modie des critres de Hazell et coll. (1995), et lodds ratio de rmission aprs traitement est calcul. Aprs un test dhomognit entre les tudes, le rsultat global est exprim par un pooled odds ratio (mthode de DerSimonian Laird). La frquence de rmission du trouble dpressif est plus leve dans le groupe trait (129/208 : 62 %) que dans le groupe de comparaison (61/168 : 36 %). Le pooled odds ratio est de 3,2 (IC 95 % [1,9-5,2]), indiquant un bnce signicatif li au traitement. Les auteurs concluent que la TCC est probablement efficace dans les troubles dpressifs de ladolescent de svrit modre, mais ne peut encore tre recommande dans les dpressions svres. Ils soulignent : le petit nombre et la qualit mdiocre des tudes existantes ; les faibles effectifs de sujets avec dpression endogne inclus dans ces tudes (contrairement aux essais mdicamenteux par antidpresseurs qui en incluent beaucoup plus) ; le taux lev de rmissions dans les conditions contrles (un sujet sur trois samliore spontanment). La mta-analyse de Reinecke et coll. (1998) inclut six tudes publies entre 1970 et 1997, avec allocation randomise la TCC ou une intervention contrle, pour des adolescents jusqu 19 ans (217 sujets au total) prsentant des symptmes dpressifs (Reynolds et Coats, 1986 ; Stark et coll., 1987 ; Lewinsohn et coll., 1990 ; Lerner et Clum, 1990 ; Kahn et coll., 1990 ; Wood et coll., 1996). Il ny a pas de contrle de qualit des tudes. Les auteurs calculent la taille deffet (TCC versus contrle) pour chaque mesure clinique defficacit (plusieurs mesures possibles par tude) selon la formule de Cohen (1977), avec correction de Hedges (1982), et un test dhomognit entre les tudes est pratiqu. Les tailles deffet observes dans chaque tude sont modres grandes, et la taille deffet globale est de 1,02 (IC 95 % [ 1,23 ; 0,81]) en post-traitement, et de 0,61 (IC 95 % [ 0,88 ; 0,35]) au suivi un trois mois plus tard. Selon les auteurs, les limites des tudes incluses dans la mta-analyse sont les suivantes : dans toutes les tudes, les sujets sont recruts et traits dans des coles, et non demandeurs de soins ; les interventions cognitivocomportementales utilises sont trs diverses et, dans 5 tudes sur 6, la thrapie est administre en groupe ; lefficacit est mesure uniquement par
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ANALYSE
autoquestionnaire ; il ny a pas dentretien diagnostique structur, pas dvaluation des processus de changement (variables cognitives, comportementales, interpersonnelles), pas de prise en considration des facteurs environnementaux ; aucune tude ngative nest incluse dans la mta-analyse. Ces deux mta-analyses, qui incluent des tudes diffrentes (seules deux sont communes, du fait des critres de slection propres chaque mta-analyse) sont congruentes avec les conclusions dune revue de la littrature publie la mme poque (Marcotte, 1997). Elles concluent la ncessit dessais plus stricts, avec des chantillons plus grands, des sujets demandeurs de soins, des thrapies mieux dnies (si possible par des manuels), ainsi que des comparaisons de la TCC avec dautres traitements actifs, notamment mdicamenteux. Jayson et coll. (1998) ont recherch les prdicteurs de rponse au traitement dans un chantillon combin dadolescents inclus dans deux tudes antrieures (Kroll et coll., 1996 ; Wood et coll., 1996). Les patients les plus jeunes et ceux chez qui le retentissement des troubles tait le moins svre avaient le meilleur pronostic. Une tude du groupe de Lewinsohn postrieure aux mta-analyses de 1998 (Clarke et coll., 1999) a port sur 123 adolescents dprims inclus, de manire randomise, dans lun des trois groupes suivants : TCC de groupe, TCC de groupe pour les adolescents plus groupe de parents, liste dattente. La participation des parents au traitement nen amliorait pas les rsultats. La moiti des sujets traits par TCC recevaient des sances supplmentaires de consolidation, avec un bnce additionnel, li lamlioration de sujets initialement non rpondeurs. Une importante srie dtudes (Brent et coll., 1997, 1998 et 1999 ; Renaud et coll., 1998 ; Birmaher et coll., 2000) a compar lefficacit de la TCC, dune thrapie familiale systmique-comportementale , et dun soutien non directif, dans un groupe de 107 adolescents. Le dlai moyen de gurison tait de 8 mois, et lamlioration tait la plus grande dans le groupe TCC, surtout chez les adolescents avec anxit comorbide, mais pas chez ceux dont la mre tait elle-mme dprime (Brent et coll., 1998). Une rponse rapide au traitement prdisait un meilleur devenir long terme (Renaud et coll., 1998). Au suivi deux ans (Birmaher et coll., 2000), la supriorit de la TCC ntait plus apparente, avec des taux de rechute et de persistance des troubles similaires dans les trois groupes (globalement, un tiers avait rechut, et un cinquime avait des troubles persistants). La rcurrence ou la chronicit taient associes la svrit initiale des symptmes dpressifs, et la perception subjective dun conit parents-enfant. Les deux tiers des sujets initialement inclus dans ltude taient demandeurs de soins, tandis que le tiers restant avait t recrut par annonce. svrit symptomatique gale au dbut de ltude, le devenir court terme et le taux de rechute deux ans taient bien moins favorables chez les demandeurs de soins (Brent et coll.,
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tudes concernant les troubles anxieux chez lenfant et ladolescent Les tudes ayant valu lefficacit de la TCC dans les troubles anxieux sont encore en nombre limit. Concernant les peurs et les phobies, plusieurs essais randomiss valuent diffrentes techniques de TCC ( modeling de participation , gestion des contingences de renforcement, dsensibilisation en imagination ou in vivo{). Quelques tudes contrles valuent lefficacit de la TCC pour des troubles anxieux regroups (hyperanxit, anxit de sparation, vitement social{). Un seul essai randomis et neuf tudes en ouvert sont rpertoris pour le trouble obsessionnel compulsif de lenfant et de ladolescent.
tudes concernant les phobies spciques et la phobie sociale
Un certain nombre dtudes contrles ont valu lefficacit de diffrentes formes de TCC, compares des conditions de non-traitement ou des traitements alternatifs, actifs ou non, chez des enfants gs de 6 15 ans avec des peurs ou des phobies, ou une anxit de performance. La plupart de ces tudes sont des tudes analogues exprimentales conduites chez des sujets non malades. Elles sont anciennes, et les phobies spciques tant rarement le motif dune demande de soins, leur intrt est plus thorique que clinique. Dans les phobies, la dsensibilisation systmatique en imagination (Kondas, 1967 ; Mann et Rosenthal, 1969 ; Miller et coll., 1972 ; Barabasz, 1973) et la dsensibilisation systmatique in vivo (Kuroda, 1969 ; Ultee et coll., 1982) se sont avres plus efficaces que le non-traitement (liste dattente) ou quun traitement alternatif non spcique (relaxation). La technique du modle lm (Bandura et Menlove, 1968 ; Hill et coll., 1968) et la technique du modle in vivo (Bandura et coll., 1967 ; Mann et Rosenthal, 1969) taient suprieures au non-traitement dans des tudes contrles valuant, chez des enfants de 3 15 ans, lextinction de la rponse dvitement des stimuli anxiognes. Dans dautres tudes (Ritter, 1968 ; Bandura et coll., 1969 ; Blanchard, 1970 ; Murphy et Bootzin, 1973 ; Lewis, 1974), le modeling de participation tait plus efficace que des traitements comparatifs eux-mmes considrs comme actifs, cest--dire les techniques du modle lm ou du modle in vivo, et la dsensibilisation systmatique en imagination. La gestion des contingences de renforcement, traitement fond sur le conditionnement oprant, utilisant le faonnement progressif des rponses, le renforcement positif et lextinction, a fait lobjet de quatre tudes contrles (Ober et Terwillinger, 1970 ; Leitenberg et Callahan, 1973 ; Sheslow et coll., 1983 ; Menzies et Clarke, 1993) valuant la rduction de lvitement phobique et de lanxit chez des enfants de 3 8 ans. Ce traitement tait suprieur la fois au non-traitement et des modalits thrapeutiques alternatives ( verbal coping et technique du modle in vivo). Enn, deux tudes
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ANALYSE
1998 et 1999), ce qui souligne que des rsultats obtenus en population gnrale ne peuvent tre extrapols aux sujets consultants.
utilisant, chez des enfants phobiques de 7 14 ans, un traitement fond sur la formation lautocontrle par les auto-instructions, avec des procdures pour modier les perceptions, les penses et les images par restructuration des cognitions distordues et mal adaptes, ont montr la supriorit de la TCC, compare des conditions de non-traitement ou une liste dattente (Kafner et coll., 1975 ; Graziano et Mooney, 1980). Pour le traitement de la phobie scolaire, on trouve deux tudes randomises contrles. Celle de King et coll. (1998), incluant 34 enfants, montrait la supriorit de la TCC sur une liste dattente. Dans ltude de Last et coll. (1998), incluant 56 enfants et adolescents, la fois la TCC (exposition in vivo et coping par auto-instructions) et une condition de soutien psychoducatif introduite comme contrle savraient statistiquement et cliniquement efficaces, la surprise des auteurs qui pensaient que lexposition tait une condition ncessaire la russite du traitement, comme cela tait le cas dans une autre tude petit effectif (Kearney et Silverman, 1999). De mme, Silverman et coll. (1999) ont trait 104 enfants avec une phobie spcique, soit par un traitement comportemental fond sur le conditionnement oprant (gestion de contingences de renforcement base sur lexposition), soit par un traitement cognitif (autocontrle bas sur lexposition), soit par soutien psycho-ducatif simple. Les deux traitements considrs comme actifs, mais aussi la condition contrle, savraient efficaces. Pour les enfants atteints de phobie sociale, Beidel et coll. (2000) ont propos un traitement intitul Social effectiveness therapy for children (SET-C), qui associe un entranement de groupe aux habilets sociales, une exposition individuelle et des tches la maison. Ce traitement tait plus efficace quune psychothrapie non spcique centre sur lanxit de performance, et les bnces taient maintenus 6 mois. Hayward et coll. (2000) ont trait 12 adolescentes souffrant de phobie sociale par une TCC de groupe, avec une amlioration suprieure celle dun groupe non trait. Un an plus tard, le risque de phobie sociale avec dpression (mais pas le risque de phobie sociale lui-mme) tait plus faible dans le groupe trait.
tudes concernant lhyperanxit, lanxit de sparation et le trouble de lvitement
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Des tudes, peu nombreuses mais plus rcentes que celles sur le traitement des phobies, ont test les effets de la TCC chez des sujets gs de 7 14 ans prsentant des troubles anxieux, le plus souvent hyperanxit, mais aussi anxit de sparation ou trouble de lvitement de lenfance. Deux tudes randomises de Kendall (Kendall, 1994 ; Kendall et coll., 1997) ont montr que le groupe trait par TCC avait un meilleur devenir que le groupe non trait. Une troisime tude, associant une composante familiale la TCC, a conclu une plus grande amlioration du groupe trait compar une liste dattente (Barrett et coll., 1996).
Plusieurs essais contrls randomiss, incluant des enfants avec des diagnostics divers de troubles anxieux, suggrent lefficacit de la TCC de groupe, et ce dautant plus que les enfants sont plus jeunes et que le niveau danxit parental est lui-mme lev. Ltude de Mendlowitz et coll. (1999) montre, dans un groupe de 62 enfants, lefficacit sur les symptmes anxieux et dpressifs de trois types de traitement : groupe parents-enfants, groupe denfants seulement, groupe de parents seulement. Les stratgies de coping actif taient les meilleures dans le groupe incluant parents et enfants. Ltude de Silverman et coll. (1999) a montr la supriorit de la TCC de groupe sur une liste dattente, dans un groupe de 56 enfants, en n de traitement et au suivi un an. Une tude contrle randomise a compar la TCC individuelle la TCC de groupe, dans un chantillon de 35 enfants consultant pour des troubles anxieux divers (Flannery-Schroeder et Kendall, 2000). En n de traitement et 3 mois plus tard, 73 % des enfants traits par TCC de groupe, 50 % de ceux traits par TCC individuelle et 8 % en liste dattente ne prsentaient plus leur diagnostic initial. Nanmoins, du fait dun nombre non ngligeable de sorties dessai, les pourcentages en intention de traiter ntaient, respectivement, que de 50 %, 46 % et 8 %. Toren et coll. (2000) ont ralis une tude en ouvert de TCC de groupe associant parents et enfants, pour des pradolescents dont la quasi-totalit souffrait danxit de sparation, et la moiti dun diagnostic associ dhyperanxit et/ou de phobie. En n de traitement, 70 % des sujets navaient plus le diagnostic initial, et ce pourcentage tait de 91 % au suivi 3 ans ; de manire tonnante, les enfants dont les mres avaient elles-mmes un trouble anxieux allaient mieux que ceux dont les mres ntaient pas anxieuses.
tudes concernant le trouble obsessionnel compulsif
Des rsultats positifs de la TCC pour le traitement du trouble obsessionnel compulsif (TOC) chez lenfant et ladolescent ont t rapports dans des tudes de cas, dans 9 tudes en ouvert, et une tude contrle versus clomipramine. Ces tudes, conduites en Angleterre, aux tats-Unis et en Hollande, sur des sries dadolescents et enfants (n = 7 57), sont rsumes dans le tableau 8.XXVII. Comme chez ladulte, le principe du traitement est une exposition graduelle et rpte aux situations ou stimuli relatifs aux obsessions (lieux ou objets contamins ), avec prvention de la rponse (rituels ou vitement). Des stratgies cognitives, des techniques de gestion de lanxit et des interventions familiales spciques compltent le traitement, qui est souvent associ des mdicaments, ou un traitement psychothrapique ou institutionnel. La thrapie stend sur plusieurs mois, avec des sances hebdomadaires, puis des
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ANALYSE
Tableau 8.XXVII : tudes pour le trouble obsessionnel compulsif chez lenfant et ladolescent
Rfrences Bolton et coll., 1983 et 1995 tude en ouvert March et coll., 1994 tude en ouvert Description 15 patients (12-18 ans) Traitement de 2 48 mois PR mdicaments ou autre traitement Suivi 9-14 ans 15 patients (8-18 ans) Traitement de 22 semaines EX/PR, T cog., AMT mdicaments ou autre traitement Suivi 1-21 mois 7 patients (11-16 ans) Traitement de 9-15 semaines EX/PR mdicaments ou autre traitement Suivi 3 mois 57 patients (7-19 ans) Traitement de 3 semaines EX/PR mdicaments ou autre traitement Suivi 6 mois 15 patients (10-17 ans) Traitement de 1 4 mois EX/PR mdicaments ou autre traitement Suivi moyen 9,0 mois (SD = 8,9) 22 patients (8-18 ans) Traitement de 12 semaines EX/PR, T cog. (n = 12) vs clomipramine (n = 10) 18 patients (13-17 ans) Traitement de 14 semaines EX/PR, T cog. mdicaments ou autre traitement 7 patients (10-14 ans) Traitement de 14 semaines EX/PR, T cog., AMT, PST Suivi 3 mois Rsultats 7 sujets asymptomatiques, 6 trs amliors
6 sujets asymptomatiques, 3 trs amliors Tailles deffet post-traitement suivi : 1,58/1,78 Rduction moyenne la CY-BOCS : 30 % Tailles deffet post-traitement suivi : 2,28/2,16 Amlioration dnie par CY-BOCS < 16 Tailles deffet post-traitement suivi : 2,63/2,69
Scahill et coll., 1996 tude en ouvert
Wever et Rey, 1997 tude en ouvert
Franklin et coll., 1998 tude en ouvert
12 rpondeurs (> 50 % rduction des symptmes) Tailles deffet post-traitement suivi : 4,32/2,69 5/10 vs 8/12 rpondeurs (> 30 % rduction des symptmes) Rduction moyenne la CY-BOCS : 30 % Tailles deffet post-traitement : 1,58 9 rpondeurs (> 25 % rduction des symptmes) Rduction moyenne la CY-BOCS : 25 % Tailles deffet post-traitement : 1,00 Rduction moyenne la CY-BOCS : 40 % Tailles deffet post-traitement suivi : 3,61/3,34 33 (79 %) rpondeurs (ICG < 2) 7 asymptomatiques, 10 rpondeurs > 50 % rduction de symptmes Rduction moyenne la CY-BOCS : 50 % Tailles deffet post-traitement : 1,65
De Haan et coll., 1998 Essai randomis
Thienemann et coll., 2001 tude en ouvert
Waters et coll., 2001 tude en ouvert
Piacentini et coll., 2002 42 patients (5-17 ans) tude en ouvert Traitement de 12,5 4,7 sances TCC mdicaments ou autre traitement Benazon et coll., 2002 tude en ouvert 16 patients (8-17 ans) Traitement de 12 semaines EX/PR, T cog. Pas de pharmacothrapie
EX : exposition ; PR : prvention de la rponse ; T cog. : thrapie cognitive ; AMT : anxiety management training ; PST : parental skills training ; CY-BOCS : Children Yale-Brown obsessive compulsive scale ; ICG : Impression clinique globale Les tailles deffet pr- versus post-traitement ou suivi ont t calcules par Tolin et Franklin (2002).
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sances plus espaces de consolidation. March et Mulle (1998) ont publi un manuel dtaill dcrivant un programme de TCC spcique au TOC de lenfant, maintenant largement utilis dans de nombreux pays. Les rsultats des tudes publies qui ne sont que des tudes en ouvert (et une tude contrle trs petit effectif) concordent en faveur dune efficacit cliniquement signicative de la TCC sur les symptmes obsessionnels et compulsifs, court terme (entre 25 % et 79 % des sujets sont amliors) et long terme (6 tudes incluent des suivis allant de 3 mois 14 ans). Des tudes contrles de la TCC dans de larges chantillons denfants et dadolescents avec un TOC sont actuellement en cours aux tats-Unis ; leurs rsultats devraient tre prochainement disponibles. tudes concernant lautisme infantile, lhyperactivit et les troubles des conduites De nombreuses techniques cognitivo-comportementales sont utilises dans les programmes dintervention psychosociale destins au traitement des troubles envahissants du dveloppement notamment lautisme , et des troubles externaliss cest--dire hyperactivit avec dcit de lattention et troubles des conduites , chez lenfant et ladolescent. Comme ces programmes incluent toujours une participation active des parents, ils sont envisags en dtail au chapitre traitant des thrapies familiales. En conclusion, chez ladulte, les preuves defficacit des TCC apparaissent importantes dans la plupart des troubles psychopathologiques. Une preuve tablie par une ou plusieurs mta-analyse(s) ou des essais randomiss convergents de forte puissance statistique est montre pour la majorit des troubles anxieux, cest--dire lagoraphobie, les attaques de panique, les phobies sociales, lanxit gnralise, le stress post-traumatique et les obsessions compulsions. Une preuve defficacit tablie est galement dmontre dans les tats dpressifs dintensit faible ou moyenne. Les mta-analyses mettent en vidence un effet de la TCC pour traiter ltat dpressif aigu et prvenir les rechutes et les rcidives chez les patients dprims ambulatoires. Une seule mta-analyse a t effectue pour les dpressions avec hospitalisation ; elle conclut lefficacit de la TCC en association avec les mdicaments. Cette preuve forte est galement tablie dans la rhabilitation psychosociale des tats psychotiques, qui bncient des approches comportementales ; plusieurs mta-analyses le conrment. Six essais contrls et une mtaanalyse ont galement tabli lefficacit de la TCC dans la personnalit borderline chez les femmes. Bien que sensiblement infrieurs ceux obtenus dans les troubles anxieux et la dpression, les rsultats obtenus avec la TCC (deux mta-analyses et une revue) chez les personnes alcoolodpendantes
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ANALYSE
valident lintervention TCC aussi bien dans le sevrage que dans la prvention des rechutes. Il en va de mme pour la boulimie. Une prsomption defficacit des TCC (tablie par des mta-analyses, tudes contrles randomises, tudes de cohortes, revues certaines de ces tudes peuvent se contredire et demander conrmation ) peut tre voque pour les phobies spciques, la personnalit vitante, la personnalit antisociale. Une prsomption defficacit de la thrapie cognitive (associe aux neuroleptiques) pour la schizophrnie en priode aigu peut galement tre voque (une mta-analyse). Pour le trouble bipolaire trait par des normothymiques, une seule tude contrle positive et de bonne qualit a t retrouve dans la littrature. Chez lenfant et ladolescent, seule lefficacit de la TCC pour le traitement de la dpression a t value dans deux mta-analyses, dont les rsultats indiquent que la TCC conduit une amlioration symptomatique signicative. On peut parler de prsomption defficacit des TCC pour les troubles dpressifs de svrit modre chez lenfant et ladolescent, mais la TCC ne peut actuellement tre recommande comme traitement unique dans les cas de dpression svre du sujet jeune. Les preuves de lefficacit de la TCC dans les troubles anxieux sont encore limites. Pour le traitement des peurs et des phobies, une preuve defficacit tablie par plusieurs essais randomiss convergents existe pour deux techniques de TCC : le modeling de participation (5 tudes) et la gestion des contingences de renforcement (4 tudes) ; une prsomption defficacit existe pour la dsensibilisation en imagination ou in vivo, le modle in vivo et le modle lm. Pour un ensemble de troubles anxieux malheureusement regroups dans les mmes tudes, savoir lhyperanxit, lanxit de sparation et le trouble de lvitement social, une prsomption defficacit peut tre voque partir de quatre tudes contrles montrant la supriorit dun programme de traitement individuel par TCC sur le non-traitement, et de deux tudes contrles montrant la supriorit de la TCC de groupe sur une liste dattente. Dans le trouble obsessionnel compulsif de lenfant et de ladolescent, on ne peut parler que de prsomption defficacit dun programme (manuelis) de TCC bas sur lexposition avec prvention de la rponse, prsomption fonde seulement, ce jour, sur un essai randomis de faible puissance, et neuf tudes en ouvert. Enn, les preuves en faveur de lefficacit des TCC dans lautisme infantile, lhyperactivit avec dcit de lattention et les troubles des conduites sont envisages au chapitre sur les thrapies familiales, car le traitement de ces troubles inclut toujours une participation active des parents.
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253
ANALYSE
IV
et de couple
Approche familiale
Prsentation de lapproche familiale et de couple
Les thrapies familiales regroupent une grande diversit de pratiques, ellesmmes inspires dapports multidisciplinaires varis. Apparues dans les annes 1950, elles replacent lindividu dans son systme relationnel et considrent la famille comme un partenaire thrapeutique.
Dnition des thrapies familiales

On pourra proposer la dnition du plus petit commun dnominateur des thrapies familiales : relve de la thrapie familiale toute forme de consultation ponctuelle ou rpte runissant au moins deux personnes faisant partie du contexte de vie et de survie dune ou de plusieurs personne(s) en souffrance, cest--dire partageant une destine commune. Leffet de ce type de consultation est apprhend comme bnque sur les symptmes, la souffrance, les problmes, les relations. Cette apprhension bnque peut tre le fait des personnes qui consultent, des personnes en souffrance, des thrapeutes impliqus, mais aussi de lentourage thrapeutique largi et de lentourage de vie des personnes qui consultent. Par vocation, les thrapies familiales reposent sur des principes multidisciplinaires, transdisciplinaires et interdisciplinaires. Elles se sont ainsi nourries de nombreux apports : psychodynamiques, biologiques, thologiques, anthropologiques, comportementaux et cognitifs, cyberntiques et systmiques. Elles relient les champs de la mdecine, de la psychiatrie, de la psychologie, de la justice, du travail ducatif et social. La diversit des orientations thoriques, des modalits dexercice et des styles thrapeutiques est la mesure de lextrme varit de contextes dans lesquels elles se ralisent, et des singularits personnelles et relationnelles quelles cherchent apprhender (tableau 9. I).
257
ANALYSE
Tableau 9. I : Dnition des diffrentes formes de thrapie familiale

Technique Thrapies de couple psychanalytiques Dnition Centres sur les associations libres, linterprtation des rves, lanalyse de rsistances, la sexualit infantile, les mouvements inter-transfrentiels, les processus inter-fantasmatiques, laccs aux processus inconscients Centres sur linsight et/ou les expriences affectives, lexpression du self, les conduites dattachement, la gestion des conits dynamiques, llaboration symbolique, la distinction entre ralit et imaginaire Centres sur lamlioration des communications, la prescription des paradoxes, la prise en considration de lcosystme Centres sur lamlioration des conduites et des cognitions, lvaluation et la suppression des symptmes, lapprentissage des habilets aux relations sociales Centres sur les associations libres, linterprtation des rves, lanalyse de rsistances, la sexualit infantile, les mouvements inter-transfrentiels, les processus inter-fantasmatiques, laccs aux processus inconscients Centres sur linsight et/ou les expriences affectives, lexpression du self, les conduites dattachement, la gestion des conits dynamiques, llaboration symbolique, la distinction entre ralit et imaginaire Centres sur les communications dans lici et maintenant, la prescription des rsistances, des symptmes, des tches, des rituels, des paradoxes interactionnels Centres sur lquilibrage des dons et des dettes sur plusieurs gnrations, le reprage des loyauts invisibles, la promotion de lthique, les transmissions symboliques Centres sur lamlioration des niveaux de diffrenciation des selfs, des triangulations et des projections multignrationnelles Centres sur la gestion des conits de pouvoir, des triangles pervers, la rsolution de problmes, les prescriptions paradoxales Centres sur le remaniement des coalitions, lamnagement des frontires, les triangulations, la restructuration des rgles et des interactions Centres sur les conduites et les cognitions, lvaluation et la suppression des symptmes, lattnuation de lexpression des motions critiques et hostiles, la gestion du stress, lapprentissage de schmes comportementaux et cognitifs, lentranement des habilets aux relations sociales Centre sur linformation sur les troubles, les maladies, les traitements et sur les attitudes adaptatives adopter face aux perturbations lies la maladie Centres sur les conversations, llaboration communautaire des vnements vcus et des formes dexprience
Thrapies de couple psychodynamiques
Thrapies de couple cosystmiques Thrapies de couple comportementales-cognitives Thrapies familiales psychanalytiques
Thrapies familiales psychodynamiques
Thrapies familiales systmiques synchroniques Thrapies familiales intergnrationnelles
Thrapies familiales multignrationnelles
Thrapies familiales stratgiques
Thrapies familiales structurales
Thrapies familiales comportementales-cognitives
Psychoducation familiale
Thrapies familiales narratives
Thrapies familiales centres sur la solution Centres sur les comptences et les ressources de la famille, et les moyens mis en uvre par la famille pour se dgager des impasses lies aux symptmes et aux problmes
258
Technique Thrapies familiales humanistes
Dnition Centres sur les attentes et la personnalit des clients, leurs aptitudes lautonomisation, et sur la capacit choisir de maintenir les symptmes ou de sen dgager Centres sur lajustement des mthodes, des techniques et des thories en fonction des exigences des familles et des projets thrapeutiques Centres sur les processus de deutro-apprentissages (apprentissages dapprentissages) concernant la ritualisation, lorganisation des croyances mythiques et des comptences et performances pistmiques Centres sur lapprentissage des contextes sociaux au sein desquels merge la demande de soins ou linjonction thrapeutique : la famille comme mta-thrapeute qui aide les thrapeutes Centres sur lchange dinformations, sur lentraide, le partage des problmes, les moyens dy faire face, le dveloppement de la solidarit interfamiliale Centres sur le psychodrame dinspiration psychanalytique, les jeux de rles, leur interprtation transfrentielle
Thrapies familiales clectiques et intgratives Thrapies familiales co-tho-anthropologiques
Thrapies familiales pour familles non volontaires
Thrapies multifamiliales comportementales et cognitives Thrapies psychosociales psychodynamiques
Thrapies psychosociales comportementales Centres sur lapprentissage aux habilets sociales, la et cognitives rhabilitation socioprofessionnelle, la gestion du stress
Historique
Les premires thrapies familiales sont apparues dans les annes 1950 aux tats-Unis, comme mode de rponse thrapeutique des situations de violence comportementale et mentale, de risque vital imminent, impliquant plusieurs membres dune mme famille et produisant souvent des effets perturbateurs sur lenvironnement social. Elles se sont ainsi dveloppes pour faire face une large gamme de troubles : troubles psychotiques, troubles psychosomatiques, troubles du comportement alimentaire, addictions, troubles dmentiels, maltraitance envers les enfants, violence conjugale et familiale.
Principes thrapeutiques
Les premiers modles ont t principalement conus comme des modles intrafamiliaux. Il sagissait de comprendre et damliorer : le fonctionnement psychique et interpersonnel (modles psychodynamiques) ; les communications et les interactions paradoxales intervenant dans lici-et-maintenant (modles cyberntiques-systmiques) ; les coalitions, les frontires et les rgles (modles structuraux) ;
259
ANALYSE
Tableau 9.I (suite) : Dnition des diffrentes formes de thrapie familiale
les conits de pouvoir, la rsolution de problmes (modles stratgiques) ; la diffrenciation des selfs sur plusieurs gnrations (modles multignrationnels) ; lquilibre des comptes et des mrites, des dons et des dettes entre gnrations (modles intergnrationnels). Ces recherches ont conduit la description de processus cliniques familiaux riches et varis. Laccent mis sur les processus inter-fantasmatiques ou sur les processus relationnels cherchait se dcaler des grilles de lecture psychiatriques ou psychopathologiques. Dans la version psychodynamique, les termes psychiatriques sont utiliss de faon mtaphorique, et gnraliss sur lensemble de la famille, conue comme un appareil psychique familial . Dans la version systmique classique , la personne malade est considre comme un patient dsign , lenjeu tant de lui permettre de se dgager de cette dsignation. En se dveloppant, ces formes initiales de thrapies familiales ont eu tendance se dconnecter des services spcialiss ayant traiter des problmes spciques et lourds, et se sont plutt adresses des familles ayant suffisamment de ressources personnelles pour se mobiliser et accepter parfois des remises en question prouvantes. Depuis cette poque pionnire, dautres modalits dinterventions familiales sont apparues, mettant moins laccent sur la dimension intrafamiliale des troubles traiter. Les thrapies centres sur les solutions, plutt que de se focaliser sur la rsolution de problmes bien dnis et cibls ou sur les modes de fonctionnement familial, cherchent renforcer les ressources positives de la famille et favoriser les initiatives cratrices du patient et de ses proches, en relativisant ainsi le poids des problmes sans solution, ou sans solution immdiate. Les thrapies narratives se rfrent aux philosophes de la post-modernit et au constructionnisme social, en postulant que lchange conversationnel est la condition, pour un groupe, pour construire une ralit partage. Les thrapeutes narratifs ne cherchent pas se positionner comme des spcialistes du changement qui auraient une comptence hirarchiquement suprieure la comptence de la famille. Lexpression du discours et le dveloppement de la conversation conduisent au partage des expriences personnelles et la cration dune histoire commune. Les thrapies familiales comportementales et cognitives, linverse des prcdentes, reposent sur des connaissances issues de la psychologie cognitive et exprimentale, et cherchent dvelopper des procdures objectivables et reproductibles, indpendamment de lengagement et de lapprciation subjective des interlocuteurs. Elles cherchent dnir aussi prcisment que possible la nature des troubles et du fonctionnement personnel et familial partir dchelles dvaluation valides, et se prtent par nature un examen statistique de leurs rsultats. Dans la version psycho-ducationnelle familiale,
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il sagit, aprs ltablissement du diagnostic, den informer le patient et la famille selon un programme de rencontres extrmement prcis, puis de dcrire les connaissances actuelles sur la nature de la maladie et la manire de la traiter. On apprend la famille dvelopper les attitudes qui permettent de participer activement au traitement, en affirmant haut et clair quelle nest pas lorigine de la maladie, et quelle peut dvelopper des comptences pour en attnuer les effets et prvenir les rechutes. On entrane conjointement le patient dvelopper des habilets sociales, et on met en uvre des programmes de rhabilitation et de recherche demploi, lorsque cela est possible. Les thrapies familiales cosystmiques contemporaines reposent sur lapprhension de la complexit des systmes, et sur un travail daction-recherche. En reconnaissant la multiplicit des niveaux dorganisation, elles procdent par llaboration dhypothses abductives, susceptibles dtre rgulirement modies en fonction de lvaluation du processus thrapeutique. Au-del de la gnralisation des typologies smiologiques ou fonctionnelles de la personne et de ses systmes dappartenance, elles tiennent compte de la singularit de chaque situation. Comme dans les thrapies familiales comportementales et cognitives, elles considrent la famille comme un partenaire thrapeutique, ceci prs quelles conoivent les procdures dapprentissage comme une exprience galement partage par les patients, les familles et les intervenants. Par ailleurs, elles se focalisent sur lvolution et la cration des contextes organisationnels des patients et de leurs proches, cest--dire sur les interfaces dynamiques qui connectent et articulent les niveaux dorganisation locaux et globaux. La question de la demande est essentielle quant la manire denvisager une dmarche en thrapie familiale. Celle-ci surgit frquemment chez un membre de la famille qui ne prsente pas le plus de troubles. Mais elle surgit non moins frquemment chez les professionnels de la sant mentale ou du champ socio-ducatif qui peroivent les limites de leurs possibilits dintervention. Dans ce dernier cas de gure, les familles ne sont pas directement volontaires, et ne peroivent pas ncessairement lintrt de telles consultations. Elles peuvent tre pourtant motives rpondre la demande des professionnels concerns, pour peu que cette demande soit conue comme un partage dinformation, une aide la concertation, llaboration et la dcision. On notera que ces formes actuelles de thrapies familiales partagent un certain nombre de points communs : une attitude modeste quant aux objectifs de changement dans les situations pathologiques lourdes et graves ; labsence de mise en accusation de la famille, et le respect des personnes, de leurs modes de vie, de leurs croyances et de leurs systmes de connaissance ; lapaisement des situations anxiognes ou stressantes ; laccompagnement des patients et de leurs familles sur une dure suffisamment longue, si la ncessit limpose ; lacceptation dune diffrenciation et dune diversication des modalits dintervention.
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ANALYSE
Formation des thrapeutes

Une vingtaine de pays europens participent lorganisation de lAssociation europenne de thrapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant cosystmique. Environ 200 professionnels franais adhrent directement lEFTA, en majorit des psychologues, travailleurs sociaux, ducateurs et inrmiers. La Socit franaise de thrapie familiale (SFTF), qui adhre lEFTA et la Fdration franaise de psychiatrie (FFP), est compose de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justier de 4 ans de formation raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thrapies familiales. Elle est compose, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte galement des psychologues, inrmiers, ducateurs et travailleurs sociaux. La SFTF dite un annuaire tous les deux ans. Ses activits sont rpertories sur un site Web6. Certains thrapeutes familiaux franais adhrent conjointement la SFTF et lEFTA. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thrapie familiale psychanalytique, en particulier la Socit franaise de thrapie familiale psychanalytique, et le Collge de psychanalyse groupale et familiale.
Diffrents courants en thrapie familiale

La clinique des communications familiales est apparue pour faire face aux situations de crise, de perturbations, de violences qui caractrisent de nombreux troubles comportementaux et mentaux : psychoses, maltraitance, troubles du comportement alimentaire, troubles addictifs, troubles psychosomatiques, dmences{ Les thrapeutes qui sont confronts ces troubles interviennent dans des situations marques par la violence extrme, se traduisant par des tats de dangerosit vis--vis de soi-mme ou dautrui. Leur but nest pas tant de percer un mystre, ni mme de supprimer des symptmes, que de limiter les risques mortifres lis ces symptmes, de grer des contextes de survie et de solliciter des opportunits ouvertes sur la cration et la vie. Ces perturbations crent des situations critiques de survie qui mettent en cause lidentit des personnes et des groupes. Elles saccompagnent dune mise en question des systmes de communication et de relation, des systmes de croyance et de valeurs, des systmes de connaissance et de reconnaissance qui oprent habituellement dans la constitution des liens interhumains et les processus dautonomisation. Le traitement de ces perturbations rclame des lectures multiples, qui dbouchent sur des modes dintervention ventuellement opposs : psychodynamiques, systmiques, comportementaux et cognitifs.
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6. http ://mapage.noos.fr/jcbouley/index.htm
Si les premires expriences de thrapie familiale remontent au dbut des annes 1950 aux tats-Unis, il a fallu attendre dix vingt ans pour que le mouvement se dveloppe en Europe. Aprs quelques expriences sporadiques, la France a pris le vent vers la n des annes 1970. Depuis cette poque pionnire, les formes et les techniques dintervention thrapeutique avec les familles se sont diversies, complexies, articules. Les dveloppements qui sont proposs ici partent de lexpos des grands courants qui se sont imposs depuis cinquante ans, et dbouchent sur des considrations de nature co-tho-anthropologique. Plutt que de rduire lexamen des situations cliniques des procdures simplicatrices qui risquent de conduire des oppositions striles et des complications inextricables, la dmarche co-tho-anthropologique sinscrit dans le paradigme de la complexit, en cherchant articuler des modlisations ventuellement divergentes. Elle sintresse la manire dont lhomme construit son cosystme et dont lcosystme modie rcursivement son identit. Une telle anthropologie part du constat que mme lobservateur le plus impartial est ncessairement une partie de lobjet de son tude, dont il ne peut totalement sextraire.
Premires conceptions
Les premires conceptions ont eu en commun de considrer la famille comme une unit susceptible de changer en fonction dune implication directe des membres qui la composent. Les symptmes quelle prsente sont interprtables partir de lexamen de ses modes de fonctionnement, quil sagisse de son organisation psychique, de ses modes dinteraction actuels ou des processus historiques qui la constituent. Il sagit de thrapies de la famille par la famille. En dernier ressort, cest la famille de grer ses propres conits, dtre questionne sur ses dfaillances et de prendre en charge la nature de ses difficults. Conceptions systmiques synchroniques Le systme familial est conu comme un ensemble dlments (individus) en interaction, dont les communications sont rgules en fonction du ou des buts atteindre. En dcrivant lexistence de doubles liens (double binds) dans les familles transaction schizophrnique, Bateson, Jackson, Haley et Weakland ont non seulement permis de reprer des formes dinjonctions logiquement paradoxales conduisant des impasses relationnelles, mais encore de concevoir des modalits dintervention thrapeutique. En appartenant et en nappartenant pas au systme familial, les intervenants cherchent produire des double
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ANALYSE
binds thrapeutiques. Lhypothse de base, pour les premiers thrapeutes familiaux se rclamant de ce courant de pense7, est de considrer la pathologie schizophrnique comme rductible un trouble interactionnel. La schizophrnie serait la rsultante de perturbations relationnelles, produisant un effet de dsignation qui viendrait sestomper, voire disparatre, lorsque les communications samliorent.
Thrapie interactionnelle brve
Dans la version communicationnelle de la thrapie familiale brve (Watzlawick, Jackson, Fisch et Weakland), les thrapeutes cherchent introduire des mtargles dans une interaction marque par un jeu sans n de rgles o chaque partenaire ponctue la squence des faits en raction ce quil peroit chez lautre. Il sagit alors didentier le problme, et de prescrire des comportements (plutt que proposer des interprtations) qui recadrent la valeur contextuelle des symptmes.
Thrapie familiale structurale
Dans la version structurale (Minuchin), les relations seraient caractrises par des coalitions et des rejets, des engrenages (psychoses) ou des dlitements (dlinquance) lis laspect poreux ou impermable des frontires intra ou intergnrationnelles. La dsignation du patient serait ainsi la consquence dinstigations, de manuvres affectant les relations entre celui-ci et ses proches. Le but de la thrapie est dattnuer les aspects pathologiques des interactions par la restructuration des frontires et des coalitions du systme familial et de ses sous-systmes, dans lide de supprimer cette dsignation .
Thrapie familiale stratgique
Dans la version stratgique issue des travaux mens au premier Mental research institute (MRI), de Minuchin (1974) et de Erickson (Haley, 1984), le symptme est apprhend comme la manifestation dun conit de pouvoir lintrieur de la famille. Le thrapeute stratgique est attentif aux triangles, aux processus hirarchiques, aux squences et aux rgles dinteraction tels quils se modient lors des cycles de la vie familiale. La thrapie est conue comme une rsolution de problmes pragmatiques, par lexamen de la fonction communicationnelle de la mtaphore et la nature mtaphorique des symptmes (Haley, 1993), et procde galement par la prescription paradoxale de la rsistance, du symptme, de tches accomplir en sance ou domicile, conduisant au remaniement des triangles pervers (qui peuvent par exemple entraner une coalition entre un grand-parent et un enfant contre
7. Bateson est rest circonspect sur ce type dhypothse. Pour lui, la dimension pathologique du double bind schizophrnique peut tre lie une combinaison de facteurs gntiques rendant compte dun trouble du deutro-apprentissage et dexpriences relationnelles frquemment rptes au cours du dveloppement de lenfance du patient.
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Thrapie familiale systmique : connotation positive et contre-paradoxes
Le succs des travaux de Mara Selvini Palazzoli est la mesure de son esprit de recherche, mais aussi de simplication. Son originalit tient sa capacit remettre en cause ses hypothses et abandonner des points de vue que ses lecteurs ou ses lves8 ont trop souvent pris pour argent comptant. Le terme de thrapie familiale systmique est souvent devenu synonyme de lapproche dveloppe dans ses ouvrages. On notera que ses techniques ont beaucoup volu au cours du temps. On retiendra ici : limportance du recueil dinformations ds la prise de contact tlphonique ; une forte ritualisation et dramatisation du protocole thrapeutique ; une attitude de neutralit vis--vis des positions contradictoires des membres de la famille ; lexamen des comportements dhubris dans la famille, cest--dire de comptitions symtriques exacerbes dans les familles dites transaction schizophrnique ; lexploration des interactions par le commrage en prsence dautrui , cest--dire le fait de demander un tiers ce quil pense de la relation entre deux autres personnes ; llaboration dhypothses, frquemment labores et discutes pendant le droulement de la sance ; lnonc de conclusions, ventuellement crites, lues solennellement par un thrapeute, apportant un effet de surprise, et comportant une dimension contre-paradoxale. Il sagit de prescrire des tches et des rituels : par exemple pour les parents, sortir le soir sans prvenir leur enfant psychotique alors que celui-ci impose une prsence constante ; ou encore concentrer les prises de dcision alternativement sur chaque parent dun jour lautre lorsquil existe un conit majeur ce sujet. Par ailleurs, les thrapeutes en viennent connoter positivement les attitudes des membres de la famille qui assurent lhomostasie du systme, surtout lorsque celles-ci apparaissent comme contre-intuitives au premier regard. Le malade est ainsi considr comme un patient dsign qui serait ainsi lenjeu dinstigations, de manuvres, de discrdits, de coups tordus (Selvini Palazzoli et coll., 1975). Le but de la thrapie est dattnuer les aspects pathologiques des interactions, dans lide de supprimer cette dsignation et de normaliser la forme des changes.
8. Mara Selvini Palazzoli a prfr renoncer former des disciples, de crainte de ger son enseignement dans une thorie dnitive et institue. Mais ses proches collaborateurs et de nombreux formateurs ont fait rfrence ses travaux, au point que lcole de Milan est devenue une rfrence internationalement reconnue.
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ANALYSE
un parent) et lintroduction de rgles fonctionnelles. Les concepts de double bind et dhomostasie familiale sont nettement moins utiliss que dans le modle de thrapie interactionnelle brve du MRI.
Conceptions psychodynamiques On peut distinguer deux orientations possibles des thrapies familiales psychodynamiques : lorientation qui cherche reproduire les conditions de la cure psychanalytique classique lapproche de la famille et lorientation qui tire parti des apports de la dmarche psychanalytique en larticulant, de manire plus ou moins vaste, aux apports de la cyberntique, de la smiotique, de lanthropologie et de la thorie des systmes.
Psychanalyse familiale
Dans la version de la psychanalyse familiale, la famille est apprhende partir de la thorie dun appareil psychique familial, agenc selon divers rgimes de fonctionnement (perception-conscience, prconscient, inconscient), partir dorganisateurs groupaux (lillusion groupale, les imagos maternelle et paternelle, et les fantasmes originaires de la vie intra-utrine, de sduction, de la scne primitive, de castration), contribuant la ralisation de relations lobjet-groupe. Les processus psychodynamiques en souffrance dans les familles confrontes la psychose se traduisent par lindiffrenciation des sexes et des gnrations, lexistence dune psych groupale archaque indiffrencie et de transferts clats. Les techniques thrapeutiques reposent sur le recours aux associations libres, au principe de la rgle dabstinence, aux processus dinter-fantasmatisation, la sollicitation des activits oniriques (Ruffiot et coll., 1981). Il sagit de respecter la lenteur des processus de maturation et de diffrenciation, et de solliciter lmergence de la subjectivit et laccs la parole, source de symbolisation.
Thrapie familiale psychodynamique
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La version de la thrapie familiale psychodynamique ou dinspiration psychanalytique considre conjointement les personnes en souffrance, la part psychique delles-mmes qui reste profondment active chez les proches, les mouvements conscients, prconscients et inconscients qui les mobilisent, et le systme quils constituent au travers des rituels et des mythes qui leur sont communs (Ackerman, 1958 et 1966 ; Lemaire, 1989). Le thrapeute est attentif aux impressions fugitives concernant les motions et les expressions non verbales, les jeux, les fantaisies, les rveries, susceptibles de rvler les productions collectives et les fantasmes partags par les membres de la famille. Laction thrapeutique repose sur lanalyse des rsistances et linterprtation des effets de groupe partir des mouvements transfrentiels interpersonnels. Linterprtation porte sur les aspects communs des productions inconscientes. Celle-ci sexprime au moins autant, sinon plus, par les attitudes non verbales du thrapeute que par son discours, et concerne lchange plusieurs, mme si elle peut passer par le choix dun change adress une personne en prsence des autres. Le thrapeute est amen souligner le
bnce primaire et secondaire du symptme collectif, et peut utiliser le jeu, les marionnettes, le psychodrame, le gnogramme comme vecteurs de lchange. Pour Lemaire, le systme familial devient un moyen thrapeutique, ceci prs que celui-ci est constitu de personnes dont lactivit psychique contribue son identit systmique et son volution dynamique. Conceptions systmiques diachroniques : thrapies familiales transgnrationnelles Les perspectives psychodynamiques largies lapprhension du systme familial ont conduit la prise en compte de facteurs inuenant celui-ci dans son dploiement temporel. Au-del des inuences lies la petite enfance, se pose la question des vnements et des constructions psychiques lis la vie des parents, des grands-parents et des anctres. La famille est alors considre comme une unit de reproduction transmettant des modes dchange et de triangulation, des valeurs et des symboles au cours des gnrations. On distingue deux formes de thrapie familiale transgnrationnelle : la thrapie familiale multignrationnelle (Bowen, 1978), dans laquelle les cliniciens reprent lensemble des processus motionnels, intellectuels et sentimentaux qui sorganisent au cours du temps, sur plusieurs gnrations, par la constitution de selfs plus ou moins diffrencis. Dans les familles souffrantes, il existe frquemment une masse de mois indiffrencis, des ondes de choc motionnelles, une aggravation de lindiffrenciation des selfs sur plusieurs gnrations, des triangulations et des projections sur des tiers, en particulier lors de lexistence de troubles psychotiques (Bowen, 1978) ; la thrapie familiale contextuelle intergnrationnelle (Boszormenyi-Nagy et Spark, 1973), dans laquelle la famille est le lieu de lexprience de lthique, marque par des dons et des dettes qui se transmettent de gnration en gnration. Elle peut tre le sige de loyauts invisibles qui relient le patient un parent exclu du systme. Lquilibre des transmissions intergnrationnelles serait rgie par une sorte de grand livre des comptes des dettes et mrites qui assigne chaque membre de la famille, ds sa naissance, des droits et des devoirs, soumis ventuellement des dlgations, voire des missions transgnrationnelles. Les interventions thrapeutiques sont orientes vers la comprhension de ces facteurs historiques et vers le dgagement des circonstances encryptes susceptibles de gnrer des sentiments de culpabilit ou de honte.
Nouvelles conceptions
Les courants qui prcdent, en insistant sur limplication des membres de la famille amens consulter, sur leurs motivations, leurs aptitudes se remettre en question et changer leurs modes de fonctionnement, rendent certes des
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ANALYSE
services aux familles prsentant des ressources suffisantes pour une telle preuve. Mais bien souvent, dans les situations de maltraitance, dabus sexuel ou de psychose, une telle implication directement oriente sur les reprsentations que la famille a delle-mme se rvle inadquate, dans la mesure o elle risque damplier les sentiments de culpabilit et de honte, ou de dplacer les symptmes et la souffrance sur les membres de la famille prsums sains. Des courants plus rcents ont cherch viter cette focalisation, soit en orientant les interventions partir de lobjectivation des symptmes, des conduites et des schmes motionnels et reprsentationnels (thrapies comportementales et cognitives), soit en partageant des expriences de vie en vitant les laborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrs sur la solution) soit en largissant les rencontres contextuelles des systmes plus vastes (sances multifamiliales, rseaux). De nombreux remaniements se ralisent en fait entre ces courants : les thrapies comportementales et cognitives laborent des formes de rencontres ajustes chaque objectif traiter (individu, couple, famille, multifamilles, groupes de rhabilitation psychosociale) ; les thrapies cosystmiques font davantage rfrence la thorie de la complexit, et conoivent les sances comme des dispositifs de co-cration et de co-volution entre membres de la famille et thrapeutes, qui ne peuvent se rduire des programmes pralablement formats. Conceptions comportementales et cognitives Ce dgagement de limplication familiale dans lorigine des troubles est devenu radical dans lapproche comportementale et cognitive. La famille est considre comme une collectivit de personnes prsentant des schmes comportementaux, motionnels et cognitifs, ventuellement perturbs lors de lexistence de troubles de la personnalit, de troubles mentaux ou comportementaux. Dans la prise en charge psycho-ducative des patients schizophrnes et de leurs familles, ces dernires sont considres comme des familles normales , confrontes une maladie ou un ensemble de maladies dont lorigine est crbrale et vraisemblablement de nature neurodveloppementale. Sil existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et lenvironnement social, ces perturbations sont considres comme secondaires la maladie. Lors de troubles schizophrniques, on constate frquemment une amplication des motions exprimes, avec une exagration des tendances la critique ad hominem, lhostilit, la surimplication, lintrusion, au rejet de lexpression dautrui. Bien que ces caractristiques ne soient pas spciques (on les retrouve dans nombre dautres pathologies graves, voire chez certaines familles ne prsentant pas de maladie), elles semblent un facteur prcipitant le recours aux hospitalisations. Par ailleurs, des recherches en psychologie cognitive ont montr qu partir de 3-4 ans, lenfant ne se contente pas de dvelopper des reprsentations de lui-mme et des autres : il construit des reprsentations de second ordre, ou
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mtareprsentations (je pense que{, je crois que{, je suppose que{) qui lui permettent dinfrer des intentions, des croyances, des sentiments tant dans son propre fonctionnement mental que dans celui dautrui. Il labore ainsi une thorie personnelle des tats mentaux, qui se complexie tout au long de son dveloppement, tant en fonction de la structure de sa personnalit que de ses expriences. Les objectifs thrapeutiques sont apparemment plus modestes que dans les courants prcdents. La famille nest plus considre comme le lieu de lorigine des troubles, et ses membres ou leurs interactions ne sont plus tenus pour responsables, ni explicitement, ni implicitement, des manifestations pathologiques. Les thrapeutes partent du constat de la maladie, informent la famille de ses caractristiques (en particulier de limportance des facteurs gntiques et biologiques), de son volution, de son traitement. Ils proposent des conseils psycho-ducatifs, en montrant de quelle manire lattnuation des dbordements motionnels et des critiques est susceptible daboutir une meilleure gestion des troubles. Thrapies multifamiliales Les thrapies multifamiliales comportent les conceptions cosystmiques et comportementales-cognitives.
Thrapies multifamiliales systmiques
Ds 1950, Laqueur (1978) a mis en uvre des consultations thrapeutiques runissant plusieurs familles, pour des jeunes patients schizophrnes hospitaliss dans le New York State Hospital. Cet auteur fait rfrence la thorie gnrale des systmes, mais dans une perspective assez loigne des hypothses de Bateson, Haley, Watzlawick et Minuchin. Si lindividu est apprhend comme le sous-systme du systme plus vaste quest la famille, celle-ci apparat galement comme un sous-systme de supra-systmes : la communaut, la socit, lenvironnement. Le point de dpart de ces consultations multifamiliales est ainsi de recrer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confronts lisolement, la souffrance et la dtresse apparemment incommunicables autrui. Les familles sont ainsi sollicites pour participer des rencontres dinformations partages, sur le mode questions-rponses. Lexprience a montr que le recrutement mrite dtre aussi alatoire que possible, indpendamment des caractristiques ethniques, religieuses, politiques, conomiques, intellectuelles{ Linteraction de plusieurs familles semble produire des changements plus rapides que les thrapies unifamiliales, galement pratiques dans certains cas. Des processus dapprentissage sinitient partir de la transmission par analogie, de linterprtation indirecte, de lidentication croise entre membres de familles diffrentes. Il apparat que la communication est ainsi spontanment facilite, que la prise de parole est plus aise et que latmosphre est plus permissive que lorsque lattention est focalise sur une famille
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ANALYSE
unique. De fait, la co-prsence de familles confrontes une pathologie rcente et de familles ayant une exprience et une maturit plus grandes face la maladie fait que ces dernires fonctionnent comme cothrapeutes . Dans la perspective de Laqueur, la thrapie multifamiliale permet de rompre le code caractrisant le style de communication idiosyncrasique de chaque famille singulire en favorisant de nouvelles formes de boucles de rtroaction lies au contact interfamilial.
Thrapies multifamiliales comportementales et cognitives
Appartenant au courant comportementalo-cognitiviste, McFarlane (1983) a renouvel la conception des thrapies multifamiliales. La dmarche est nettement plus psychopdagogique que dans la version classique des approches systmiques, et vite les dbordements lis des expressions motionnelles dbrides. Elle contribue : attnuer lisolement interpersonnel et social ; viter la stigmatisation des patients ou des autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allgeant le poids considrable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dgager chaque famille des tendances la surprotection et/ou au dsengagement, lhostilit, aux critiques ; amliorer les communications familiales qui se rvlent demble facilites par le cadre mme de lchange multifamilial. On notera que les thrapies multifamiliales ont t proposes pour des familles prsentant des troubles homognes, non seulement dans le cas des schizophrnies, mais galement pour les troubles du comportement alimentaire, les troubles de lhumeur, les troubles psychosomatiques, les addictions, les maladies somatiques invalidantes. Si le prol pathologique des patients rclame dtre homogne dans la constitution de tels groupes multifamiliaux, les autres caractristiques (origine ethnique et socio-conomique, systmes de croyances, opinions politiques{) gagnent tre aussi diverses et htrognes que possible. La taille du groupe est prfrentiellement de 4 7 familles. Thrapies de rseau Inities partir de 1969 par R. V. Speck, J. L. Speck, Atteneave et Rueveni (Speck, 1987), les thrapies de rseau largissent lintervention thrapeutique toutes les connaissances dun patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre 50 60 personnes. Une telle intervention peut tre envisage lorsque les autres modalits thrapeutiques ont chou (individuelles, familiales, hospitalires institutionnelles) ou pour viter lhospitalisation, dans des situations hautement critiques : risques levs de suicide, troubles mentaux et comportementaux graves avec climat de passage lacte.
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Lquipe thrapeutique, compose de 4 5 intervenants, cherche reconstituer les liens tribaux de lindividu tels quils ont t dissous par la socit moderne. De fait, les membres de lquipe investissent les rles de chaman et de sorcier des socits traditionnelles. Les transformations apparaissant dans le rseau concernent les units qui le composent et la complexication de sa cohsion globale ; on constate des modications concernant lambiance, les distances physiques et motionnelles, les alliances et la coopration. Souvent, les patients font lexprience de relations entre plusieurs membres du rseau qui leur avaient chapp, ce qui permet de les soulager des liens crasants leurs propres parents. Les thmes de discussion peuvent tre trs varis : lautorit parentale, les problmes de dpendance et dautonomisation, les relations symbiotiques, lapprciation du temprament et de la personnalit de chacun, linteraction de couple, les rles dans la famille, les problmes de discipline{ La valorisation du rseau lui permet de fonctionner comme soutien face aux angoisses dstructurantes, en redonnant conance dans ltablissement de liens extrieurs la famille. Speck souligne deux formes opposes de rseaux : les rseaux trop souds, o lintriorisation des normes et de lidologie conduit un statu quo g ; les rseaux trop lches, marqus par la projection, la tendance la scission par rfrence des normes extrinsques. Ce mme auteur focalise son action sur les phnomnes interpersonnels et transactionnels, sans minimiser limportance des processus psychodynamiques. Depuis ces travaux pionniers, les pratiques de rseau ont beaucoup volu et se sont diversies (Trimble et Kliman, 1995). Lquipe thrapeutique cherche ainsi amliorer le fonctionnement du rseau par lintervention sur ses diffrents paramtres : sa taille, sa composition, sa densit, ses contextes dappartenance, de mme que la nature des liens, la direction de laide interpersonnelle, leur caractre uniplexe ou multiplexe (formes dactivits uniques ou multiples), leur intensit. On distinguera trois formes de thrapie de rseau, selon que lon mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels missionns par la demande sociale) et une combinaison des deux. On peut concevoir que de telles pratiques soient la fois une source de mobilisation intense et fructueuse, et en mme temps le sige de multiples rsistances. Le fait de mobiliser la totalit dun rseau a permis (comme pour les formes initiales de thrapie familiale mobilisant la totalit de la famille) denrichir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance. Mais le risque est grand dexacerber le choc entre les attentes culturelles et politiques de la socit globale, et les forces mobilises au sein du rseau. Il apparat heuristique denvisager la mobilisation des partenaires des secteurs primaires et secondaires du rseau do
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ANALYSE
merge(nt) la ou les demande(s), et de traiter avec autant de modestie que possible les conits auto-contradictoires qui mergent des rseaux partiels ainsi constitus. Conceptions humanistes, narratives et centres sur la solution Quoique trs diffrentes quant linspiration et lorientation, ces trois conceptions partagent le rejet dune focalisation sur le symptme et dune quelconque recherche des causes. Elles insistent, des degrs divers, sur le caractre singulier de la rencontre thrapeutique et considrent que la famille et les thrapeutes ralisent une communaut de personnes qui dveloppent des visions du monde singulires et relatives.
Thrapies humanistes
Lenjeu de la thrapie est moins de supprimer les symptmes cote que cote, que de dvelopper les potentialits de chacun, en tenant compte de ses forces et de ses fragilits, de ses rythmes volutifs propres, de ses projets de vie. Apprendre faire connaissance avec chaque partenaire, et avec les styles dchange de la famille, rclame du temps et du doigt. Favoriser la prise dautonomie suppose que clients et thrapeutes se dcouvrent dans leurs singularits sans prcipitation ni tentative demprise ou de contrle de la situation. Les thrapeutes ne cherchent pas ici crer des contextes transfrentiels et contre-transfrentiels, en faisant rfrence, si ncessaire, ce quils sont et ce quils font dans leur existence relle. Que le contact thrapeutique soit bref ou durable, il vite la cration de dpendances qui ractiveraient des schmes relationnels provenant du pass, et favorise plutt lactualisation de processus nouveaux, en prise avec les problmes et les difficults actuels.
Thrapies narratives
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Dans le dveloppement des thrapies narratives, llaboration de la ralit serait le produit des interactions et des conversations. Les systmes humains sont considrs comme existant seulement dans le domaine de la signication ou de la ralit linguistique intersubjective (Anderson et Goolishian, 1988). La construction personnelle des connaissances serait dtermine par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relveraient, en dernire instance, que de points de vue relativistes sur ltat du monde. Les signications et les motions, le sens du je , du tu , du il { naissant des contextes relationnels, le sentiment de lidentit serait le produit des narrations exprimes lors des changes, celles-ci senchssant dans des scnarios communs. Dans cette perspective, la notion de vrit objective sestompe, voire disparat, de mme que celle de comptence ou de spcialiste. Chaque vision du monde tant relative ses contextes relationnels de production, aucune ne saurait prtendre une quelconque prminence.
Plutt que de se focaliser sur le problme et la manire de le rsoudre, De Shazer et coll. (1986) sorientent demble vers les solutions mises en place par le patient, voire ses proches. Le thrapeute ne retient que les expriences positives du pass, et oriente ses interventions du prsent vers le futur. Il considre que le client a mis en uvre les bonnes solutions, et suggre des ajustements nouveaux qui conrment ces bonnes solutions. Seul un petit changement est ncessaire, par rapport un but raisonnable et minime. Une petite diffrence a plus de chance de produire une volution acceptable et fructueuse quun bouleversement, qui risque de conduire un blocage ou un chec. Dans cette perspective, une lgre modication chez une personne peut avoir des rpercussions sur lensemble du systme conjugal ou familial, sans forcment rencontrer le conjoint ou les autres membres de la famille. Cette perspective vite ainsi lenchanement habituel : limpasse du patient est lie des choix errons ; toute menace de changement gnre des rsistances, qui mritent dtre analyses, voire prescrites. De mme, considrer un comportement sous langle dun symptme risque daboutir une lecture enfermante. Le mme comportement, considr sous langle de sa valeur constructive, prendra une signication ouverte sur de nouvelles potentialits. Le changement thrapeutique intervient alors sans que le thrapeute se soit focalis sur la comprhension de la plainte, au moment prcis o le problme aura trouv une solution opportune. Conceptions cosystmiques largies Les thrapies systmiques actuelles ne peuvent se rduire aux travaux des pionniers tels quils ont t prcdemment dcrits. linverse des thrapies cognitives et comportementales, qui cherchent objectiver des procdures reproductibles, ventuellement tayes par des chelles dvaluation ainsi que des guides dinformation et dapprentissage destins aux clients, les thrapies systmiques se conoivent comme des projets dinterventions contextuelles qui permettent de rajuster, voire dinventer des manires de penser et de faire en fonction des caractristiques de chaque situation clinique particulire. Les systmiciens sont dentre de jeu attentifs aux interfrences entre observants et observs, et travaillent partir de ces interfrences. Celles-ci concernent non seulement les patients, les familles et les thrapeutes, mais galement les contextes relationnels largis au sein desquels les uns et les autres voluent. La manire de recueillir ou de fournir des informations a une incidence sur le droulement des sances. Le fait de surseoir une prise de conscience aussi exacte que possible de ltat du patient et de sa famille permet denclencher une tension dynamique entre cet tat et le surgissement dvnements non encore connus. Il sagit daccder aux effets de la complexit, en vitant les attitudes rductrices et simplicatrices qui risquent de court-circuiter les processus ouverts sur linnovation (mme et surtout
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ANALYSE
Thrapies centres sur la solution
dans les cas o les familles sont confrontes de grosses difficults de changement). Le projet thrapeutique consiste alors dlimiter les zones de comptence et de performance des familles et des intervenants. On aboutit des apprentissages dapprentissages (deutro-apprentissages) auxquels les patients et leurs proches naccdent pas spontanment face aux injonctions autocontradictoires de la vie courante. Ces deutro-apprentissages ne concernent pas seulement les renforcements oprants, mais cherchent agir galement aux niveaux sous-jacents (empreintes, habituations, accoutumances, ractions phobiques primaires, imitations) et aux niveaux suprieurs. Cette perspective permet de reconnatre et de grer conjointement les dfaillances des uns et des autres, plutt que de les dnier. La thrapie soriente alors vers lacceptation de lincertitude, de la valeur du ttonnement partag, de llaboration dhypothses inrmer ou conrmer. Initier un contexte thrapeutique consiste crer un dispositif o les options pourront osciller entre lexpression de conversations ordinaires, qui narrivent plus spontanment, et llaboration de projets viables, par lexploration contradictoire de solutions alternatives. Certaines mtaphores sont ici utiles : la mtaphore de lentorse : face des liens distendus et douloureux, il est difficile dintervenir directement ; il convient plutt dintervenir sur les contextes qui renforcent la mobilisation des interactions interpersonnelles autour de ces liens ; la mtaphore de la fracture : face des brisures, voire un parpillement de lesprit, la rigidit des comportements mrite dtre accompagne par une contention relationnelle, qui permet une runion et une consolidation des parties disjointes de cet esprit, suivies dune mobilisation patiente et progressive des interactions supportables. Pour rendre compte de cet enchevtrement des niveaux systmiques, force est de constater que la biologie, cest--dire ltude des processus vitaux, est indissociable de lactivation des comportements organiss en squences smiotiques et des contextes cologiques o ils prennent sens. Le clinicien devient un co-thologue, ceci prs que les tres vivants tudis sont de mme nature que ceux qui ralisent ltude et lintervention : cet co-thologue devient un co-tho-anthropologue qui, en sollicitant ventuellement les formes symboliques les plus abstraites de lesprit humain, fait appel des comptences et des performances biologiques dont seuls les humains sont capables. Thrapies conjugales La thrapie conjugale comportementale est fonde sur lapprentissage de la communication lintrieur du couple et de la rsolution des problmes. Elle propose une planication des changements de comportements de manire
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accrotre les interactions satisfaisantes et attnuer les interactions destructives et ngatives : promotion des actes damour, des formes de rencontre entre partenaires (promenades, sorties au restaurant, au spectacle{). Elle nest pas seulement une stratgie dintervention, mais aussi un traitement fond sur les apprentissages sociaux. La thrapie conjugale cognitive est centre sur les schmes relationnels irrationnels et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associe des techniques comportementales, voire un entranement lexpression motionnelle. Les thrapies conjugales psychodynamiques sont centres sur les motions, ou orientes sur linsight. Lorsquelles sont orientes sur linsight, elles mettent laccent sur les processus motionnels conictuels concernant chacun des partenaires considrs sparment, les interactions entre eux et le systme familial largi. Ces thrapies intgrent le fonctionnement individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les sujets de dveloppement et de maturation, les collusions, les attentes contractuelles incongruentes, les assignements de rles irrationnels, et les rgles relationnelles dsadaptes. Les thrapeutes utilisent le sondage, la clarication et linterprtation dans la dcouverte et lexplicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont deux-mmes, de leur partenaire, et de leur mariage, pouvant tre partiellement ou totalement inconscients, et relevant dune restructuration par une rengociation consciente. La thrapie conjugale focalise sur les motions repose sur la thorie de lattachement de Bowlby, et conoit les dtresses relationnelles comme des liens peu srs o les besoins dattachement sont inatteignables du fait de schmas dinteraction rigides qui bloquent lengagement motionnel (Greenberg et Johnson, 1988 ; Johnson et Greenberg, 1994 ; 1995). La mthode consiste aider chaque partenaire explorer et communiquer ses expriences motionnelles sur des sujets comme la dpendance daffiliation (proximit et contrle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins dattachement valables sont claris, chaque personne arrivant mieux se comprendre et percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit des interactions nouvelles et moins dfensives. Cette approche apparat opportune surtout pour les couples qui ne prsentent pas de perturbations extrmes. En conclusion, il apparat que les thrapies familiales se sont considrablement diversies depuis les apports des courants initiaux, et quelles continuent voluer en fonction des transformations des contextes familiaux et sociaux, des multiples symptmes traiter, ainsi que des formes des demandes. On notera que, sur le terrain, les thrapeutes familiaux ont faire face une large gamme de problmes, de difficults, de troubles, de souffrances qui nentrent ni dans des catgories syndromiques, ni dans des pathologies dment rpertories dans les traits de psychiatrie. Le fait de concevoir
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ANALYSE
de runir un couple, deux ou plusieurs membres dune mme famille, une famille entire, plusieurs familles, un rseau social relve dune dmarche cosystmique. Pour autant, les mthodes utilises lors des consultations familiales relvent de principes thoriques et pratiques souvent distincts, voire opposs. Les modalits techniques revisitent les grandes orientations prsentes dans le champ des psychothrapies et conduisent souvent des confrontations, des interfrences entre courants rputs distincts. Le courant psychanalytique sest diversi par lapparition de conceptions psychodynamiques largies, qui elles-mmes peuvent sinscrire dans la thorie des systmes dynamiques, o les symptmes sont apprhends comme la rsultante de conits de forces ago-antagonistes pouvant concerner plusieurs gnrations. De mme, si le courant comportemental et cognitif se rfre essentiellement aux apports du behaviorisme, puis du cognitivisme (qui est une forme de behaviorisme de lesprit) en cherchant normaliser des schmes de pense et daction, le courant systmique tente plutt darticuler les apports de lthologie et de lanthropologie, en ampliant les singularits symptomatiques et en resituant les patients et leur famille dans leurs contextes vitaux. Mais ces lignes de dmarcation sont loin dtre tanches. Si par exemple les thrapeutes systmiques sont attentifs aux processus dautonomisation, les thrapeutes cognitivistes pourront faire appel la thorie du self-monitoring . Il est ainsi souhaitable que les diffrentes mouvances de thrapie familiale continuent voluer, et permettent leurs reprsentants un dialogue dautant plus fructueux quil est inspir par les exigences des usagers. BIBLIOGRAPHIE
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tudes dvaluation de lapproche familiale et de couple

Les tudes concernant lvaluation globale de lefficacit des diffrentes formes de thrapies familiales sont prsentes dans un premier temps, puis les tudes ayant valu lefficacit par type de trouble. Lordre de prsentation de ces tudes est le suivant : mta-analyses, revues systmatiques, tudes contrles.
Rsultats des mta-analyses et tudes globales

Pour lanalyse, ont t retenues, la mta-analyse de Shadish et coll. (1993) ainsi que sa rvaluation (1995), la mta-analyse de Dunn et Schwebel (1995), trois tudes systmatiques et deux tudes contrles. Mta-analyses concernant lvaluation des diffrentes formes de thrapies familiales Shadish et coll. (1993) ont ralis une valuation comparative des effets de la thrapie familiale et de la thrapie conjugale, en fonction des orientations thoriques et mthodologiques (tableau 10.I). Lexamen porte sur 163 tudes publies entre 1963 et 1988 dont 62 sur les thrapies conjugales et 101 sur les thrapies familiales. Elles sont randomises, hormis 7 tudes procdant plutt de manire arbitraire que rellement par randomisation. La dnition retenue par les auteurs de la thrapie familiale est celle propose par Gurman et coll. (1986) : La thrapie familiale peut tre dnie comme toute tentative psychothrapeutique qui se focalise explicitement sur la modication des interactions entre ou parmi les membres de la famille et cherche amliorer la famille en tant quunit, ou ses sous-systmes, et/ou le fonctionnement des membres individuels de la famille. Sur les 163 tudes, 71 incluent les comparaisons de thrapies des situations contrles et 105 incluent des comparaisons de thrapies dautres thrapies ; 13 incluent les deux. Les principaux rsultats sont valus selon lorientation thorique. Toutes les orientations, hormis lorientation humaniste, montrent des tailles deffet qui diffrent sensiblement de zro. La psychothrapie familiale et conjugale a un effet positif suprieur au groupe contrle de clients en
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ANALYSE
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Tableau 10. I : Mta-analyses concernant diffrentes formes de thrapies familiales

Rfrences Shadish et coll., 1993 Caractristiques 163 tudes contrles (1963-1988) : 62 thrapies conjugales et 101 thrapies familiales 176 comparaisons : selon diffrentes orientations 71 comparaisons des situations de contrle Pathologies non prcises d de Glass 15 tudes de thrapies de couple Comparaisons orientations comportementale (TCjC), cognitivo-comportementale (TCjCC) et thrapie oriente sur linsight (TCjOI) par rapport groupe contrle Rsultats (tailles deffet) Psychothrapie familiale et conjugale : effet positif suprieur au groupe contrle Pas de diffrences entre les diffrentes orientations aprs ajustement sur les covariances
Dunn et Schwebel, 1995
Tailles deffet suprieures au groupe contrle, respectivement 0,79 ; 0,54 ; 0,87 TCjOI > TCjC ou TCjCC concernant lvaluation gnrale des conjoints TCjCC > TCjC ou TCjOI concernant les changements des cognitions relationnelles
post-test. Les valuations des tailles deffet sont semblables celles des tudes prcdemment publies (Eyberg et Johnson, 1974 ; Pevsner, 1982 ; Raue et Spence, 1985) ayant tudies les mmes procdures. On notera dune part le petit nombre dtudes sur les thrapies familiales et conjugales psychodynamiques, ce qui ne permet pas de conclure sur les rsultats, et dautre part lchec des thrapies humanistes montrer des effets positifs signicatifs. Par ailleurs, la thrapie familiale montre des tailles deffet plus basses que la thrapie conjugale, mais cette diffrence peut tre due aux types de problmes traits, plus lourds pour la thrapie familiale (schizophrnies, dlinquance juvnile, alcoolodpendance, toxicomanies), la thrapie conjugale sadressant plutt aux insatisfactions lies au couple. Dans les rares cas o elles traitent du mme type de problmes, elles montrent des tailles deffet semblables. Shadish et coll. (1995), dans lvaluation de leur prcdente mta-analyse (1993), soulignent plusieurs caractristiques des mta-analyses en thrapie familiale qui en pondrent les rsultats. Le problme mthodologique pos par Shadish et coll. est que les orientations des thrapies sont associes dautres variables ayant des effets signicatifs et ainsi constituent des biais dont il faudrait tenir compte dans la mesure et linterprtation des effets des orientations psychothrapiques proprement dites. Un moyen de contrler de tels facteurs de confusion dans une mta-analyse consiste raliser une rgression statistique qui prend en compte ces variables en mme temps que lorientation thrapeutique. En procdant ainsi sur les 71 comparaisons de traitement versus contrle, Shadish et coll. (1995) montrent que la seule variable produisant des diffrences signicatives est lutilisation dun manuel
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Dans leur mta-analyse, Dunn et Schwebel (1995) ont tudi lefficacit des thrapies de couple comportementales (TCjC), cognitives et comportementales (TCjCC) et orientes sur linsight (TCjOI). Lexamen a port sur 15 tudes mthodologiquement rigoureuses, recenses dans 19 articles. Lapprciation des changements concerne le comportement relationnel au conjoint, les cognitions, les affects, et lvaluation gnrale des relations conjugales. Aprs traitement, les tailles deffet sont signicatives en comparaison avec des groupes tmoins : 0,79, 0,54 et 0,87, respectivement pour les TCjC, les TCjCC, et les TCjOI. On soulignera la ncessit, reconnue par les auteurs, daffiner les grilles dvaluation concernant les formes dintervention, les styles de thrapeutes, les caractristiques des partenaires, et la nature des troubles. Revues systmatiques concernant lvaluation de lefficacit des thrapies sur un plan gnral en fonction du type de troubles Pinsof et coll. (1996) prsentent un ensemble de conclusions concernant les rsultats des thrapies de couple et de famille (TCF) selon les formes de pathologie de lenfant, de ladolescent et de ladulte. La TCF est efficace en gnral (tableau 10.II), et peut mme tre suprieure aux traitements alternatifs (chimiothrapie isole, psychothrapie individuelle, psychothrapie de groupe) pour certains problmes ou troubles majeurs (schizophrnie, troubles des conduites, addictions, autisme{). Pour ces auteurs, une bonne preuve scientique defficacit est dnie par deux tudes contrles soutenant la supriorit de quelque force de TCF, et pas dtudes contrles avec rsultats ngatifs ou contradictoires. Il est noter que les revues concernant les troubles de lenfant ne parlent pas de thrapie familiale, mais dentranement la gestion parentale (Parent management training). Dans leur revue systmatique, Baucom et coll. (1998) cherchent valuer lefficacit, lefficience et la signication clinique des interventions de couple et de famille tayes empiriquement pour traiter les dtresses conjugales et les troubles personnels de ladulte, comprenant les troubles anxieux, la dpression, les dysfonctions sexuelles, lalcoolodpendance et les problmes de boisson, et la schizophrnie (tableau 10.III). Ils prennent en compte les diffrentes approches thoriques pour traiter ces problmes, et les diffrents moyens dinclure un partenaire ou une famille dans le traitement : interventions dassistance partenaire famille interventions partenaire prsentant un trouble spcique famille thrapie plus gnrale couple famille. La thrapie conjugale comportementale apparat comme une intervention efficace, en comparaison des listes dattente ou des traitements placebo avec
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ANALYSE
de traitement ou de formation et ne trouvent pas de diffrence entre orientations thrapeutiques.
Tableau 10.II : Efficacit de la thrapie de couple et de famille par rapport labsence de traitement pour diffrents troubles (daprs Pinsof et coll., 1996)
Type de thrapie Thrapie de famille Population Adultes Troubles Schizophrnie, alcoolodpendance, addictions, dmence et facteurs de risques cardiovasculaires Femmes prsentant une dpression unipolaire suivie en ambulatoire avec troubles conjugaux, dtresse et conit conjugaux, obsit, hypertension Troubles des conduites, addictions, obsit, anorexie mentale pour les adolescentes plus jeunes ayant moins de 3 ans dvolution de la maladie Trouble des conduites, autisme, obsit, maladies physiques chroniques, agression et non compliance dans le trouble dhyperactivit avec dcit de lattention
Thrapie de couple
Adultes (femmes)
Thrapie de famille
Adolescents
Thrapie de famille
Enfants
Tableau 10.III : Bilan des revues systmatiques retenues

Rfrences Pinsof et coll., 1996 Description Thrapies de couple et de famille (TCF) dorientation diverse centres sur la relation versus centres sur la pathologie Thrapies de couple et de famille dorientations diverses centres sur les pathologies Rsultats La TCF est efficace en gnral et parfois suprieurs aux traitements alternatifs pour certains problmes ou troubles majeurs Pour diverses pathologies, les thrapies de couple et de famille ont des rsultats suprieurs labsence de traitement, ou aux traitements alternatifs Les courants classiques (humanistes, contextuels, multignrationnels, stratgiques nont pas t tests empiriquement (1986). La thrapie familiale comportementale a fait la preuve de son efficacit dans une large gamme de troubles. La thrapie familiale structurale serait probablement efficiente pour certains troubles cibls.
Baucom et coll., 1998
Sandberg et coll., 1997
Comparaison des diffrentes mthodes de thrapies familiales pour une large gamme de troubles
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une taille deffet de 1,01. Toutes les dclinaisons des techniques de thrapie conjugale et cognitive montrent une efficacit suprieure une liste contrle pour la modication de lajustement conjugal, lamlioration des communications, des plaintes exprimes.
Les thrapies conjugales psychodynamiques orientes sur linsight prsentent une taille deffet de 0,96. Aprs 4 ans, en recontactant les conjoints, on constate de manire signicative plus de divorces dans les cas de thrapie conjugale comportementale (38 %) que dans les cas de thrapie conjugale oriente sur linsight (3 %). On constate des schmes semblables si lon considre lajustement conjugal. Malheureusement, on ne sait pas si les couples bncirent dinterventions supplmentaires pendant cette priode. En comparaison avec la thrapie familiale comportementale et la thrapie conjugale systmique (recadrage, connotation positive des symptmes et du systme de fonctionnement, prescription du symptme), la thrapie conjugale motionnelle montre des effets similaires, et suprieurs lvolution de listes dattente. Linvestigation unique de la thrapie conjugale systmique la place dans la catgorie probablement efficace. James (1991) propose une version complte de la thrapie conjugale motionnelle, en ajoutant une approche des performances communicationnelles. Les rsultats diffrentiels sont difficilement interprtables. Dans le suivi plusieurs mois, il semble que pour les couples trs perturbs, la thrapie conjugale motionnelle ne soit pas assez performante pour crer une intimit suffisante et maintenir une amlioration en post-test. Dans les cas plus lgers, elle fait preuve de rsultats importants (90 % damlioration, 75 % de disparition des troubles la n du traitement). Mais la comparaison avec la liste dattente montre que dans cette dernire, lamlioration spontane est de 50 %, alors quelle nest que de 13 % pour la thrapie conjugale comportementale. En rsum, la thrapie conjugale comportementale apparat efficace et spcique, la thrapie conjugale motionnelle est efficace et probablement spcique, la thrapie conjugale oriente sur linsight, la thrapie conjugale cognitivo-comportementale, la thrapie conjugale systmique sont possiblement efficaces. On notera que si la thrapie conjugale oriente sur linsight semble plus efficace long terme, ce rsultat doit tre apprci avec prudence : ce rsultat nayant pas t retrouv par ailleurs, la possibilit dinterventions connexes ntant pas connue, et lvaluation ntant faite que par les thrapeutes prnant leur propre mthode. La revue de Baucom et coll. (1998) prsente galement les rsultats des interventions conjugales pour des troubles dun des conjoints. Les interventions conjugales sorganisent selon trois grands types dintervention : partenaire souffrant assist de son conjoint ou de sa famille, fonctionnant comme thrapeute ou coach auxiliaire ; intervention sur le trouble relationnel du couple ou de la famille spcique ; thrapie conjugale ou familiale compltant et assistant le traitement individuel de la personne souffrante. Ces trois modalits dintervention sont bien souvent utilises dans des formes conjointes. Dans le cas des troubles obsessionnels compulsifs, le fait dassocier un partenaire ou un membre de la famille au traitement dexposition et de prvention
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ANALYSE
de la rponse pourrait accrotre la quantit et la qualit des sances pratiques par le patient la maison, o il est invit sexposer lui-mme lapprhension des stimuli et rsister lurgence de sengager dans des comportements compulsifs de manire rduire lanxit. Il sagit de se focaliser sur le trouble sans attribuer de rle fonctionnel au fonctionnement conjugal ou familial (Emmelkamp et De Lange, 1983). Lorsquon utilise la relaxation en conjonction avec lexposition et la prvention de la rponse et quon demande un proche familial dassister le patient dans ses exercices la maison, on observe une amlioration dans la rduction de lanxit, de la dpression, des obsessions, et dans lajustement linteraction familiale et au fonctionnement occupationnel (Mehta, 1990). Concernant lagoraphobie, le traitement par exposition sest rvl le plus efficace. Trois modalits semblent efficaces pour amliorer ce traitement en associant un ou plusieurs membres de la famille : lexposition assiste du partenaire (Mathews et coll., 1977 et 1981) ; la thrapie cognitivo-comportementale assiste du partenaire (Barlow et Waddell, 1985) ; lexposition assiste du partenaire avec apprentissage de la communication conjugale. Contrairement aux TOC et aux phobies, les tats dpressifs majeurs et les dysthymies (DSM-III) rclament que lon sintresse aux questions gnrales des relations conjugales et familiales. Trois tudes contrles ont t consacres aux thrapies conjugales avec le but explicite de traiter la dpression, quil sagisse de la thrapie conjugale comportementale ou de la thrapie interpersonnelle conjointe (Jacobson et coll., 1991 ; OLeary et Beach, 1990 ; Foley et coll., 1989). Une tude a montr que la thrapie conjugale comportementale est plus efficace quune liste dattente dans le soulagement de la dpression pour des femmes quand le couple est en souffrance (OLeary et Beach, 1990). Deux tudes ont montr que la thrapie conjugale comportementale et la thrapie cognitive individuelle prsentaient des rsultats identiques dans ce cas de gure (Jacobson et coll., 1991 ; OLeary et Beach, 1990). Il sensuit que la thrapie conjugale comportementale est un traitement possiblement efficace pour la dpression dpouses avec souffrance conjugale associe. Trois patientes sur quatre ne prsentent plus de signes de dpression au post-test. Quand on rapporte que la dtresse conjugale a prcd la dpression, la relation conjugale est perue plus ngativement, et les distorsions cognitives sont moins prononces. La thrapie cognitive individuelle nest pas alors aussi efficace, et la thrapie conjugale comportementale apparat plus efficace. OLeary et Beach (1990) ont trouv que lamlioration de la dpression chez lpouse tait mdiatise par laugmentation de leur ajustement conjugal grce la thrapie conjugale comportementale. Chez les couples les plus
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La thrapie interpersonnelle conjointe pour la dpression (DeRubeis et Crits-Christoph, 1998) est une forme brve de psychothrapie individuelle dveloppe dans une perspective psychodynamique. Si lamlioration symptomatique de la dpression apparat quivalente au traitement individuel, les couples ayant particip une prise en charge conjugale ont exprim une amlioration signicative de leurs relations, de lexpression affective, suprieure la thrapie interpersonnelle conjointe isole, o il existe une diminution de lexpression affective. En rsum, la thrapie cognitive individuelle et la thrapie interpersonnelle conjointe semblent prfrables lorsquil nexiste pas de trouble conjugal majeur dans la prise en charge dun tat dpressif majeur de lun des conjoints, alors que les thrapies conjugales associes au traitement individuel montrent leur intrt lorsque ce trouble existe. Les problmes lis labus de boisson et la dpendance alcoolique sentrelaant avec linteraction conjugale et familiale, des rapports cliniques et des recherches sur lintervention conjugale ont tent dvaluer son efficacit. OFarrell (1993) dcrit le conit conjugal comme antcdent et consquent au problme alcoolique. Bien que la boisson puisse conduire au conit conjugal, les interactions conjugales problmatiques apparaissent frquemment comme stimulant la prise de boisson ou prcipitant la rechute chez des alcoolodpendants abstinents. Pour Jacob et coll. (1988), lalcool assure, pour certains couples, une satisfaction conjugale et une amlioration de leur fonctionnement (au moins court terme), tandis que pour dautres, leffet de lalcool est clairement ngatif dans le systme. Quoi quil en soit, le fonctionnement conjugal peut jouer un rle important dans le maintien ou larrt de la prise de boisson. On compte plus de 30 tudes ainsi que des articles de synthse rcents (Edwards et Steinglass, 1995 ; Miller et coll., 1995). Mais les critres dinclusion de Chambless et Hollon (1998) restreignent considrablement le nombre dtudes pertinentes. Deux valuations sont ainsi retenues : lapproche de renforcement communautaire dAzrin (1976), pour les hommes alcoolodpendants et leur environnement signicatif, et la thrapie conjugale comportementale adapte lalcoolodpendance de OFarrell et coll. (1993). Lapproche de renforcement communautaire est un traitement comportemental qui implique le conjoint, les membres de la famille, et les autres personnes du rseau social. Les proches sont entrans au dpart aider le patient suivre le programme de traitement, puis fournir et supprimer les renforcements pendant les pisodes dalcoolisation. Malgr la faible chelle dvaluation (n = 10) dans ltude dAzrin (1976), les participants lapproche de renforcement communautaire montrent 98 % de
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ANALYSE
perturbs, 100 % des pouses traites par la thrapie conjugale comportementale sortirent de leur dpression, 50 % seulement avec la thrapie cognitive individuelle.
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jours dabstinence contre 45 % dans le traitement de groupe habituel. Lamlioration porte galement sur les hospitalisations, lemploi, lajustement social et conjugal (diminution des sparations conjugales). Cette approche a conduit tablir un systme de compagnonnage dans la communaut ( partir de linitiative dun patient abstinent depuis plus dun an) ; elle associe un traitement au disulram avec lassistance du partenaire et de la famille. Le suivi sur 2 ans montre une abstinence de 90 % de jours dabstinence (Azrin, 1976) et de 86 % de jours dabstinence dans le suivi sur 6 mois (Hunt et Azrin, 1973). Une telle approche est donc efficace mais elle rclame lutilisation intensive des ressources professionnelles, familiales et communautaires. Pour la thrapie familiale comportementale, OFarrell et coll. (1993) ont dvelopp un programme thrapeutique hautement structur form de multiples composantes : prsances avec chaque couple, groupe de thrapie conjugale comportementale, un module de prvention de la rechute (avec un programme de prescription de disulram assist par le partenaire). Dans ltude dOFarrell et coll. (1985), 34 hommes alcoolodpendants ont t assigns de faon randomise dans trois formes de traitement : un groupe de couples recevant une thrapie conjugale comportementale ; un groupe de couples recevant une thrapie interactionnelle ; un groupe de couples recevant un traitement individuel habituel. Les traitements comportemental et interactionnel taient prcds dune sance dorientation et damlioration de lengagement. Les contrats de prise du disulram faisaient partie de la thrapie comportementale, mais pas de la thrapie interactionnelle. Le groupe interactionnel partageait les buts de diminuer la prise dalcool et le conit son sujet, daccrotre les interactions positives entre les conjoints et insistaient sur le soutien mutuel, linsight relationnel, le partage des sentiments plutt que la rptition comportementale et lentranement la performance. Les deux techniques semblent galement crdibles et satisfaisantes. Mais partir dun index dapprciation plus prcis et labor, la thrapie conjugale comportementale donne de meilleurs rsultats en termes de jours dabstinence et de consquences lies lalcoolisation (hospitalisation, perte du travail, arrestations) au bout de deux ans dvolution. La seconde tude de OFarrell et coll. (1993) a port sur lintervention de prvention de la rechute fonde sur la thrapie conjugale comportementale. Les diffrences entre sujets traits et sujets non traits taient signicatives 9 et 12 mois de suivi aprs le traitement, en matire de jours dabstinence, mais pas en matire de consquences ngatives de lalcoolisation. Le projet global de OFarrell et coll. apparat comme possiblement efficace et spcique. En rsum, le fait dassocier les proches du patient alcoolodpendant, en particulier le conjoint, dans les diffrentes tapes du traitement, amliore les rsultats. Pour la schizophrnie, les interventions brves napparaissent pas avoir deffets long terme sur lvolution des patients schizophrnes. Par-del lextrme diversit des modalits dintervention, en termes de format
(familles multiples versus familles singulires) et de dispositif ( setting ) (interventions domicile versus consultations cliniques), on note les points communs suivants : programme ducatif (symptmes, thories biologiques, signes prcoces de rechute, chimiothrapie, principes de traitement) ; refus de blmer les membres de la famille ou de considrer leurs tentatives daide comme des manifestations pathologiques ; effort pour amliorer leurs aptitudes la communication et la rsolution de problmes, soit sous la forme dentranements aux performances sociales ou de discussions ; promotion du dveloppement de tous les membres de la famille, et pas seulement le patient, incluant lencouragement tendre leurs soutiens sociaux lextrieur du rseau familial ; perspective long terme pour amliorer la capacit de la famille grer la maladie et effort pour redonner espoir quant la possibilit dvolution favorable. La thrapie familiale comportementale est considre comme efficace et spcique en termes de rsultats positifs long terme (Falloon et coll., 1984 ; Tarrier et coll., 1989 ; Xiong et coll., 1994 ; Randolph et coll., 1995 ; Schooler et coll., 1997 ; Leff et coll., 1985), la thrapie familiale de soutien est considre comme efficace et spcique en termes de rsultats positifs long terme (Leff et coll., 1990 ; Zhang et coll., 1994 ; McFarlane et coll., 1995a et b), la thrapie familiale systmique est considre comme probablement efficace et spcique (Hogarty et coll., 1991) et la thrapie familiale centre sur linsight et sur le pass est considre comme inefficace ou prsentant des rsultats ngatifs (Kttgen et coll., 1984). En rsum, quelques remarques sur la mthodologie et la dnition des troubles dans cette revue : La distinction entre troubles relationnels et troubles personnels et entre action placebo et action spcique est incertaine dans certaines tudes. Les prconceptions de la grille initiale dvaluation pourraient mettent en avant les thrapies familiales comportementales, les interventions psychodynamiques et cosystmiques ntant pas toujours directement centres sur des objectifs de suppression immdiate des symptmes. La revue systmatique de Sandberg et coll. (1997) se propose dvaluer les diffrentes approches en thrapie familiale en fonction des grands types de pathologie. Ltude comporte lexamen de 18 approches de thrapie familiale pour 13 types de troubles. Il est noter que selon cette tude, les modles les plus populaires de thrapie familiale, quils soient classiques (contextuels, multignrationnels, stratgiques, interactionnels brefs) ou actuels (centrs sur la solution) nont pas t tests empiriquement. La thrapie familiale comportementale a prouv son efficacit dans le traitement de nombre de troubles : alcoolodpendance, troubles de lhumeur, troubles anxieux, dlinquance juvnile, troubles des conduites, conits conjugaux. Elle serait probablement efficiente dans le traitement de la schizophrnie. De mme la psycho-ducation familiale a prouv son efficacit
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ANALYSE
dans le traitement des schizophrnies, et est probablement efficace dans le traitement des troubles de lhumeur. La thrapie familiale structurale est probablement efficace dans le traitement des toxicomanies (thrapie structurale-stratgique intgre), les troubles psychosomatiques, les troubles des conduites, les troubles des comportements alimentaires. La thrapie comportementale a prouv son efficacit dans le traitement des conits conjugaux, et ces derniers sont probablement traitables de manire galement efficace par la thrapie conjugale psychodynamique clectique et par la thrapie conjugale symbolique exprientielle (thrapie de couple centre sur les motions). Les thrapies familiales systmiques (modle de Milan) et les thrapies narratives sont passes de 1986 1995 de la catgorie non teste la catgorie efficacit incertaine . tudes contrles concernant lvaluation de thrapies familiales et conjugales Haas et coll. (1988) ont valu lefficacit de lhospitalisation avec interventions psycho-ducationnelles familiales, compare lhospitalisation seule : pour des patients prsentant des troubles psychiatriques majeurs ; ayant besoin dun traitement hospitalier ; pour lesquels les deux traitements sont envisageables. Sur 297 patients, 111 patients refusrent de participer ltude. Dans la cohorte totale, 92 patients prsentaient des troubles schizophrniques et schizophrniformes, 50 patients prsentaient des troubles affectifs majeurs, et 27 dautres troubles rpertoris par le DSM-III, mais non prciss. La dure moyenne de lhospitalisation tait de 51,1 jours, le nombre moyen de sances familiales tait de 8,6. Treize patients sur 92 ont interrompu la prise en charge familiale (tableau 10.IV).
Tableau 10.IV : tudes contrles retenues de thrapies familiales et conjugales
Rfrences Haas et coll., 1988 Description tude contrle Thrapies familiales comportementales cognitives avec psycho-ducation pour des patients hospitaliss prsentant des troubles psychiatriques majeurs Rsultats Les meilleurs rsultats concernent les femmes prsentant des troubles majeurs de lhumeur. Les rsultats sont signicativement satisfaisants pour les patients schizophrnes ayant prsent un fonctionnement relativement bon avant lhospitalisation. Rsultats signicatifs damlioration, avec maintien de difficults conjugales dans 50 % des cas, et 38 % de divorces dans le suivi sur 3 ans des thrapies conjugales versus 3 % pour les thrapies orientes vers linsight
Snyder et coll., 1991
tude contrle Thrapies de couple comportementales versus orientes vers linsight
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Lintervention familiale prsentait une composante psycho-ducationnelle importante : faire accepter au patient et la famille la ralit de la maladie ; identier les stress possibles comme ayant prcipit le dclenchement de lpisode actuel ; lucider les interactions familiales produisant le stress chez le patient ; planier des stratgies pour grer ou minimiser les stress venir ; faire accepter au patient et la famille la poursuite du traitement la sortie de lhpital. Lapprciation des rsultats chez le patient concerne le rsultat global, les symptmes, le fonctionnement des rles dans la communaut, la compliance au traitement. Pour la famille, lvaluation des attitudes et comportements de ses membres, lintensit du fardeau, le taux de rejet du patient, la capacit maintenir des liens en-dehors de la famille{ partir dchelles FAS (Family attitude scale). Les meilleurs rsultats de lintervention familiale concernent les femmes prsentant des troubles majeurs de lhumeur. En ce qui concerne les patients schizophrnes, les bons rsultats concernent les patients ayant un fonctionnement pr-hospitalier relativement satisfaisant. titre de commentaire, on soulignera quun levier important, pour les familles non motives ou en grand dsarroi, ainsi que pour les patients ayant de gros troubles de reprages temporo-spatiaux, est dinitier la thrapie familiale lors de lhospitalisation. Celle-ci est frquemment le signe dun risque vital imminent qui motive les membres de la famille les plus concerns par ce qui arrive au patient hospitalis prendre contact avec les responsables du traitement hospitalier. Ltude contrle de Snyder et coll. (1991) ralise la comparaison des effets long terme de la thrapie de couple comportementale et de la thrapie de couple oriente sur linsight. Elle a port sur 59 couples ayant bnci dune thrapie de couple comportementale (n = 29) ou dune thrapie de couple oriente sur linsight (n = 30). La thrapie de couple comportementale consiste en un change comportemental, un modle dentranement aux habilets la communication, aux habilets la rsolution de problmes, un renforcement des relations, la gestion des contingences. Elle met en uvre des procdures de faonnage, la ralisation de tches domicile, des instructions comportementales, le modelage, la rptition et le feedback. La thrapie de couple oriente sur linsight est centre sur linterprtation des dynamiques intrapersonnelles et interpersonnelles contribuant lexpression des difficults et exposer des sujets de dveloppement, les interactions collusives, les attentes non congruentes, les rgles relationnelles dysfonctionnelles. Elle utilise des coups de sonde, la clarication et linterprtation concernant la dcouverte et la mise plat des sentiments inconscients, les croyances et les attentes concernant les difficults conjugales habituellement observables.
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ANALYSE
Sur le plan des rsultats, les deux cohortes ont indiqu avoir rencontr des difficults conjugales la suite du traitement dans 50 % des cas. Avec un recul de 4 ans, on observe un pourcentage signicativement plus lev de divorces chez les couples ayant particip une thrapie de couple comportementale : 38 % versus 3 %. Pour les couples qui sont rests maris, la cohorte de la TCjC a fait tat dinsatisfactions plus importantes, bien que les deux cohortes aient pu apprcier la stabilit de leur union. On pourra souligner que les thrapies orientes sur linsight ont tendance davantage tenir compte des rsistances au changement. La volont defficacit immdiate des TCjC peut aboutir un effet inverse celui qui est consciemment recherch. Ce qui pose la question du risque daugmentation des passages lacte, lorsque lon veut confronter un couple en difficults des ralisations correspondant des normes convenues. tude longitudinale concernant des troubles psychotiques Ltude de Miermont (1997) repose sur le compte-rendu de thrapies familiales permettant dvaluer lintrt dun suivi trs long terme de patients prsentant des troubles psychotiques graves. Il sagit dune tude longitudinale de onze patients adultes prsentant des troubles psychotiques lourds ((schizophrnie, autisme, autres troubles psychotiques{) et suivis en thrapie familiale sur des chelles de temps longues (de 3 10 ans), slectionns partir dune cohorte de plusieurs de centaines de patients suivis en thrapie familiale avec un recul de 25 annes de pratique. La taille de lchantillon est de 8 familles. Lge moyen des patients schelonne de 22 40 ans (7 hommes, 4 femmes). Les critres diagnostiques reposent sur le DSM-IIIR et IV, ainsi que sur une valuation partir des traits classiques de psychiatrie. La dure du traitement a pu varier de 3 ans 10 ans, associe le plus souvent la prescription de neuroleptiques et de prises en charge institutionnelles hospitalires et/ou ambulatoires. La pratique de ces thrapies familiales sinscrit dans le paradigme de la complexit cosystmique, et relve de principes co-tho-anthropologiques. Elle module les axes dintervention en tenant compte de la diversit des techniques thrapeutiques dcrites dans la littrature et en insistant sur les processus rituels, mythiques et pistmiques en uvre dans la clinique. Les rsultats de cette tude longitudinale (sans groupe contrle) semblent indiquer un bnce la fois sur le plan clinique et relationnel. La thrapie familiale entrane un allgement des prescriptions mdicamenteuses et des interventions institutionnelles en produisant des requalications distance. On constate des modications qualitatives et quantitatives des conditions dhospitalisation : les permissions, les sorties interviennent plus rapidement et augmentent les conditions de scurit dans la prise de dcision ; quand elles surviennent, les rechutes prennent une dimension
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ponctuelle, voire permettent daffronter de manire moins traumatique les diffrents aspects du drame familial : une nouvelle hospitalisation peut alors tre apprhende moins comme une rechute et un retour la case dpart, que comme lexpression dune crise ouverte sur de nouveaux dgagements vitaux. Le rtablissement de conversations permet de traiter les problmes en temps rel, dencourager les solutions, de discuter des projets, daccder de nouvelles formes dautonomisation.
Rsultats des tudes par troubles et problmes spciques

Lvaluation des thrapies familiales, des thrapies conjugales et des thrapies psychosociales est aborde en fonction de 4 catgories de troubles chez ladulte : schizophrnie, troubles du comportement alimentaire, troubles de lhumeur, alcoolodpendance. Chez lenfant, les troubles anxieux, lautisme, lhyperactivit et les troubles des conduites ont t examins. Le tableau 10.V rsume les principales tudes prises en considration. tudes concernant la schizophrnie Pour lvaluation de lefficacit des thrapies familiales pour la schizophrnie, 4 mta-analyses, 4 revues systmatiques et 6 tudes contrles ont t retenues.
Mta-analyses concernant la schizophrnie
Mari et Streiner (1994) proposent une valuation de lefficacit et de lefficience des interventions familiales en utilisant comme critre defficacit, la diminution des rechutes chez des patients schizophrnes (tableau 10.VI). Les interventions psychosociales auprs de la famille cherchent construire une alliance avec les parents qui ont la charge de la personne schizophrne, allger le climat motionnel en rduisant le stress et le fardeau des proches, amliorer la capacit la rsolution de problmes chez les proches ; diminuer les expressions de colre et de culpabilit ; maintenir des attentes raisonnables face aux performances du patient (quilibre entre la tentative damlioration du fonctionnement du patient et lhyper-stimulation accroissant le risque de rechute), raliser des changements dans les systmes de comportement et de croyance des proches. Un grand nombre dinterventions psychosociales ont t dveloppes dans le but de diminuer lmotion exprime (EE) ou de rduire la tension dans lenvironnement familial an de faire baisser les taux de rechute schizophrnique. Ces interventions sont conues comme adjuvants aux chimiothrapies, et non pas comme alternatives celles-ci. Se pose la question de la dnition de la rechute : rhospitalisation temps plein, hospitalisation partielle, ou changement substantiel de traitement
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ANALYSE
Tableau 10.V : Rcapitulatif des principales tudes analyses pour lvaluation des thrapies familiales
Pathologie Adulte Schizophrnie 4 mta-analyses : Mari et Streiner, 1994 ; Pitschel-Walz et coll., 2001 ; Wunderlich et coll., 1996 ; Benton et Schroeder, 1990 revues systmatiques : Barbato et dAvanzo, 2000 ; Bustillo et coll., 2001 ; Dixon et Lehman, 1995 ; Huxley et coll., 2000 tudes contrles : Doane et coll., 1986 ; Eckman et coll., 1992 ; Glick et coll., 1985 ; Hogarty et coll., 1991 ; Barrowclough et coll., 1999 et 2001 (suivi) ; MacFarlane et coll., 1995b tudes retenues : mta-analyses, revues systmatiques et tudes contrles
Troubles des comportements alimentaires Anorexie 1 revue systmatique : Bowers et Andersen, 1994 tudes contrles : Crisp et coll., 1991 ; Dare et coll., 2001 ; Eisler et coll., 1997 ; Eisler et coll., 2000 ; Geist et coll., 2000 ; Robin et coll., 1994 et 1995 1 revue systmatique : McKisack et Waller, 1997
Boulimie Troubles de lhumeur Troubles confondus Trouble bipolaire Dpression majeure Alcoolodpendance Enfant Troubles anxieux Autisme
2 tudes contrles : Anderson et coll., 1986 ; Beardslee et coll., 1993 2 tudes contrles : Clarkin et coll., 1998 ; Miklowitz et coll., 2000 1 tude contrle : Leff et coll., 2000 2 mta-analyses : Edwards et Steinglass, 1995 ; OFarrell et Fals-Stewart, 2001 1 tude contrle : Barrett et coll., 1996 6 tudes contrles : Lovaas, 1987 ; (suivi McEachin et coll., 1993) ; Ozonoff et Cathcart, 1998 ; Birnbrauer et Leach, 1993 ; Jocelyn et coll., 1998 ; Sheinkopf et Siegel, 1998 ; Smith et coll., 2000 2 revues systmatiques : Gittelman et coll., 1980 ; Pelham et coll., 1998 2 revues systmatiques : Brestan et Eyberg, 1998 ; Fonagy et Kurtz, 2002
Hyperactivit Troubles des conduites
mdicamenteux (Goldstein et coll., 1978) ; rapparition des symptmes chez des patients qui en taient librs ou recrudescence marque de lintensit des symptmes (Leff et coll., 1982 et 1985) ; recrudescence de symptmes orides pendant plus dune semaine, changement majeur dans la prise en charge (Falloon et coll., 1982 et 1985) ; changement de critres diagnostiques, (tat non psychotique vers un tat psychotique) (Hogarty et coll., 1986 et 1987) ; rechute une semaine (Tarrier et coll., 1988 et 1989) ; augmentation dun point sur deux chelles ou deux points ou plus sur chaque chelle de symptmes orides, symptmes dincohrence ou catatoniques (Vaughn et coll., 1992). Il est notable quil nexiste pas de dnition communment accepte de rechute schizophrnique.
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On observe galement une grande diversit dinterventions familiales mais tous les investigateurs utilisaient une composante ducationnelle dans leur
Rfrences Description Apprciation mthodologique Mari et Streiner, 6 tudes contrles 1994 randomises note : 3/7 350 patients : 181 dans le groupe contrle et 169 dans le groupe trait rduction du risque relatif de rechute, odds ratio Pitschel-Walz et coll., 2001 note : 5/7 25 tudes contrles randomises Thrapie familiale versus prise en charge habituelle Calcul de la taille deffet selon Rosenthal (1991)
Rsultats
Diminution des rechutes (OR [IC 95 %]) 6 mois de suivi : 0,30 [0,06 0,71] 9 mois de suivi : 0,22 [0,09 0,37] 2 ans de suivi : 0,17 [0,10 0,35]
Les tailles deffet 6, 9, 12, 18 et 24 mois de suivi ne sont pas signicativement diffrentes. Moyenne des tailles deffet : 0,20. Leffet se maintient 2 ans de suivi Les interventions courtes (2 10 semaines) sont moins efficaces que les interventions longues (de 9 24 mois) : 0,14 versus 0,30 Le type dintervention, avec une orientation psycho-ducationnelle ou thrapeutique, ninuence pas la taille deffet : 0,18 versus 0,23 Rduction des rhospitalisations et des rechutes, value partir de la taille deffet pondre rg : mthodes spciques dintervention : 0,17 TFCC : 0,28
Wunderlich et coll., 1996 note : 6/7
31 tudes 2 161 patients ; ge moyen des patients 28 ans (22-66 ans) rg : taille deffet pondre (pondre pour la taille de lchantillon) 27 tudes Taille deffet : d de Glass Estimation du failsafe
Benton et Schroeder, 1990 note : 6/7
Amlioration habilets sociales Tailles deffet : 0,85, 0,80 et 0,74 selon dure de lentranement (100 heures, 10 40 heures, moins de 10 heures) Auto-estimation et anxit sociale Tailles deffet : 0,69, 0,43 et 0,95 Rsultats semblent stables dans le temps Groupe dintervention familiale versus contrle : diminution du taux de rechute 1 an et 2 ans Effet de la psycho-ducation familiale sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique
Pharoah et coll., 2000 note : 6/7
12 tudes 836 patients
TFCC : thrapie familiale cognitivo-comportementale
approche des parents. La stratgie de Leff (Leff et coll., 1982 et 1985) et Falloon (Falloon et coll., 1982 et 1985) inclut la thrapie familiale domicile en prsence des patients, tandis que Hogarty et coll. (1986 et 1987), Tarrier et coll. (1988 et 1989), Vaughn et coll. (1992) dcidrent de rduire les groupes aux membres de la famille sans le patient. Le risque de rechute dans les groupes exprimentaux saccrot avec le temps, 9 mois, il varie de 6 41 % selon les tudes et 2 ans, de 14 33 % mais il est nettement plus lev dans les groupes contrle.
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ANALYSE
Tableau 10.VI : Mta-analyses retenues concernant la schizophrnie en phase chronique
La compliance aux mdicaments est nettement amliore lors des interventions familiales. Il existe manifestement un effet additionnel de la thrapie familiale. Celle-ci permet de faire baisser la probabilit des rechutes. Elle est un traitement efficace pour ceux qui acceptent les interventions familiales, mais les rsultats de la mta-analyse montrrent uniquement une efficacit modre 9 mois de suivi : en effet les rsultats ne tiennent pas aprs une approche rigoureuse qui tient compte des abandons et des retraits. Deux patients sur cinq doivent tre soumis une intervention familiale pour prvenir une rechute dans un suivi de 9 mois, et ces conclusions sont rduites aux patients vivant dans un environnement familial EE leve. Les changements dans ltat de lmotion exprime (EE) entre le groupe exprimental et le groupe contrle sont marginalement signicatifs 9 mois et un an de suivi en faveur du groupe exprimental (p < 0,06). Lhyperimplication motionnelle est aussi marginalement signicative (p < 0,07), et on ne constate pas de diffrence dans les valuations de critique et dhostilit lInterview de lchelle de Camberwell (Vaughn et Leff, 1976). Cette mta-analyse na pas montr une association clairement attendue entre le changement dans ltat dEE et lintervention familiale. On peut conclure que les enquteurs ont t hautement inuencs par la thorie de lEE. Cinq des six essais analyss utilisent la dichotomie de lEE comme un critre dinclusion dans leurs tudes. La supposition implicite est quil ny aurait ni besoin ni bnce aux interventions familiales lors dune EE basse chez les membres de la famille. Cette approche est en contradiction avec lhypothse prcdente selon laquelle une EE leve ne serait pas lie des types de raction anormale . Pourtant, un pourcentage important de EE leve dans la famille (entre 25 % et 50 %) voluera naturellement vers un tat dEE bas au cours du temps (Brown et coll., 1972 ; Dulz et Hand, 1986 ; Hogarty et coll., 1986). Comme le soulignent Falloon et coll. (1985) la conversion spontane vers une EE basse est habituelle une fois que les patients se sont stabiliss, limitant la valeur de cet indice comme critre defficacit de lintervention familiale . De plus, Tarrier et coll. (1988) ont montr que quelques parents EE basse qui reurent uniquement un traitement de routine ont vu leur EE augmenter, bien que ce changement ne soit pas statistiquement pertinent. Par ailleurs on a constat quil existait un risque considrable de rechute chez les femmes EE basse, diagnostiques comme schizo-affectives dans lessai ralis par Hogarty et coll. (1986). La plupart des essais ont t engags avec les patients et leur famille aprs une admission psychiatrique. Il est apparemment plus facile dengager les proches parents dans une intervention psychosociale pendant un pisode psychotique. Il semblerait galement appropri de tester de nouvelles interventions psychosociales avec des schizophrnes ambulatoires.
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Les auteurs soulignent par ailleurs que les patients, les proches et les professionnels de la sant mentale doivent accepter que le premier but du traitement est la rduction des dysfonctionnements lis au processus de la maladie (cest--dire la rduction dans la frquence et la svrit des exacerbations de mme que la prvention des consquences sociales imposes par la schizophrnie). Il ny a aucune raison de croire que lintervention familiale pourrait soigner ( cure ) les patients schizophrnes. De plus, il est important de prendre en considration limpact de lintervention dans les domaines qui se situent au-del de la performance clinique (cest--dire le fonctionnement social du patient, les propos subjectifs du patient, les propos des proches concernant la manire dont il est peru). En rsum, les principes gnraux de lintervention psychosociale semblent particulirement appropris la prise en charge familiale de patients prsentant des troubles schizophrniques. Ils ne sont pas exclusifs dautres principes complmentaires, o ce sont les thrapeutes qui se retrouvent en position dapprentissage devant des familles prsentant de multiples connaissances, croyances, comptences pouvant participer la mise en uvre dun processus thrapeutique. Il existe manifestement des contre-indications ce type dintervention psycho-ducative, ce dont tmoignent les patients et les proches non compliants , qui refusent le modle des professionnels, les diagnostics lemporte-pice, la relation savant-ignorant et sont dans certains cas la recherche dautres modalits dcoute, daide et de soins relationnels. On peut noter la limite de la thorie des EE, qui ne tient pas compte de la signication singulire quelle reprsente dans chaque famille confronte une situation nouvelle et/ou difficilement grable (non spcique : une EE leve se retrouve dans des formes trs varies de pathologie physique, psychosomatique, comportementale ou mentale, et mme dans des familles asymptomatiques). Le fait dinitier les sances de thrapie familiale au cours de lhospitalisation, loin dtre une gne, est souvent la seule manire dtablir un contact pour les familles qui se retrouvent dans un dsarroi maximum. Trs souvent, les patients qui sont hospitaliss ont un environnement familial en trs grande souffrance, avec lexistence de maladies physiques, psychosomatiques ou mentales chez un ou plusieurs autres membres de la famille. Larticulation et la coordination de thrapies institutionnelles (hospitalires et ambulatoires) et de thrapies familiales apparat particulirement productrice dvolutions intressantes, en particulier dans les processus dautonomisation. Dans cette optique, une rhospitalisation ne peut plus tre exclusivement considre comme une manifestation de rechute. Pitschel-Walz et coll. (2001) cherchent valuer les effets des diffrentes formes dintervention familiale (psycho-ducation familiale, thrapie familiale, conseil familial, thrapie multifamiliale, thrapie de groupe pour les
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ANALYSE
proches de patients), dans une perspective bio-psycho-sociale, cognitive et comportementale sur la prvention de rechutes et le nombre de rhospitalisations. Dans cette mta-analyse, 25 tudes concernent des programmes dintervention familiale pour duquer les proches et les aider faire face avec la maladie du patient (tableau 10.VI). Les critres dvaluation ont t les taux de rechute et la rhospitalisation un an dvolution. On note 20 % de rduction des rechutes. Si les interventions familiales durent plus de 3 mois, leffet est particulirement marqu. Par ailleurs, diffrents types dinterventions familiales densemble ont des rsultats similaires. Lapproche bifocale, qui offre un soutien psychosocial aux proches associs au traitement mdicamenteux du patient, est clairement suprieure au traitement mdical standard isol. Les effets des interventions familiales et des interventions densemble pour le patient sont comparables, mais leur combinaison ne montre pas de rsultats suprieurs un type de traitement, quil soit centr sur la famille ou sur le patient. La mta-analyse montre que les interventions psychoducatives sont essentielles pour le traitement des schizophrnes. Les interventions familiales long terme prsentent une efficacit signicative, les orientations thoriques et mthodologiques apparaissant secondaires, de mme que lintensit des interventions. Selon McFarlane et coll. (1995a et b), les interventions multifamiliales semblent prsenter de meilleurs rsultats que les interventions unifamiliales. Un tel constat mriterait des conrmations ultrieures. La psycho-ducation pour les patients et leurs familles devrait devenir une partie fondamentale dun traitement psychosocial global qui pourrait tre propos aux patients schizophrnes. Cette mta-analyse est essentiellement centre sur les risques de rechutes. Dautres tudes montrent : une rduction du fardeau familial ; une volution dEE leve vers une EE basse ; une amlioration de la connaissance concernant la schizophrnie ; une meilleure compliance ; un meilleur ajustement social du patient ; une amlioration de la qualit de vie ; une rduction des cots pour la socit. En rsum, cette mta-analyse indique que linformation du patient et de la famille apparat comme un lment dsormais incontournable dans la prise en charge des patients schizophrnes. Cette information mriterait dtre ajuste chaque situation singulire, le concept de schizophrnie renvoyant un ensemble de troubles, voire de maladies particulirement complexes diagnostiquer. De plus, la pratique de thrapies familiales reposant sur lapprentissage des thrapeutes devant la diversit des situations symptomatiques et familiales conduit le plus souvent une rvaluation des diagnostics initiaux.
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La mta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) cherche prciser linuence des mthodes psychosociales dintervention (principalement, des thrapies
familiales et des thrapies cognitives personnelles) sur le jugement et le comportement de patients schizophrnes, en comparaison avec des groupes contrles (recevant le traitement hospitalier standard, sans mthodes spciques). Lexamen mta-analytique porte sur 31 tudes, recensant un chantillon de preuve de 2 161 patients. La taille deffet moyenne pondre (pondre eu gard la taille dchantillon) est de rg = + 0,17 (d = + 0,34). Linterprtation de ces rsultats repose sur la prsentation de taille deffet binomiale de Rosenthal (1984) et conduit un taux comparatif damlioration de 59 % pour les patients recevant des mthodes spciques dintervention, versus 41 % pour les groupes tmoin (tableau 10.VI). Parmi les diffrents traitements examins, on trouve diverses formes de thrapies familiales. Goldstein et coll. (1978) ont propos un suivi familial avec focalisation sur les moments de crise. Le but thrapeutique est didentier et de grer les facteurs de stress responsables de laccs psychotique. Le suivi familial de Falloon et coll. (1982) consistait enseigner des stratgies par la gestion du stress, damliorer la conscience morbide et dentraner les stratgies de rsolution de problmes. Xiong et coll. (1994) ont propos une approche familiale o les familles reoivent des informations et des conseils en ce qui concerne la gestion des problmes sociaux et professionnels, ainsi que la gestion des mdicaments. Les membres des familles se sont runis rgulirement dans des sances de groupe dans lesquelles ont t galement effectues des interventions de crises. Dans ltude de Hogarty et coll. (1986), lobjectif thrapeutique a t de rduire les sentiments de peur et de culpabilit chez les membres de la famille ainsi que daugmenter la conance en soi. Les familles ont reu des informations sur les troubles schizophrniques et sur lvolution de ceux-ci, et ont t entranes la mise en uvre de stratgies de gestion des symptmes schizophrniques. Dans ltude de Leff et coll. (1982), les patients ont reu des informations sur les causes ainsi que sur les modalits thrapeutiques et prventives de leurs troubles, et ont t galement suivis avec leurs familles dans des programmes de soutien psychoducatif. Tarrier et coll. (1988) ont galement mis en uvre des sances familiales reposant sur des principes comportementaux, de gestion du stress et dassignation de buts. On peut constater que, dans ces six tudes, il ne sagit pas dun suivi familial standardis. Il nest pas vident de savoir quelle technique thrapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour quelle sorte de patient et pour quel type de famille. Il existe ainsi un grand dcalage entre les tudes concernant les familles de schizophrnes au cours de ces trente dernires annes et lapplication de ces connaissances dans les principes thrapeutiques. Lapprciation des rsultats se fait partir du nombre et de la frquence des rhospitalisations, des rechutes symptomatiques, parfois partir du comportement social et des habilets sociales.
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ANALYSE
Les rsultats montrent que la thrapie familiale reposant sur des mthodes psycho-ducatives, comportementales cognitives sont parmi les plus efficaces (Falloon et coll., 1982 ; Hogarty et coll. 1986 ; Leff et coll. 1982 ; Tarrier et coll. 1988 ; von Xiong et coll, 1994) : 6 tudes de 360 patients, corrlation moyenne de la taille deffet, ou taille deffet pondre : rg = + 0,28. Il sagit de la mta-analyse la plus complte concernant lvaluation des thrapies familiales psycho-ducationnelles et les thrapies cognitives personnelles dans le traitement des schizophrnies. Il apparat que les patients peuvent tre aids personnellement dans lici et maintenant , face aux situations concrtes qui les dpassent, en dveloppant leurs comptences comportementales, motionnelles et cognitives, et que ce travail personnel est grandement potentialis par la participation active des groupes de vie et de survie : famille, communauts de soins et de rhabilitation, communauts de travail assist, voire de travail dans les conditions normales. Il ressort assez nettement que le travail dintrospection et de questionnement de lhistoire passe, tant personnelle que familiale est peu pertinent, voire nocif dans certains cas. La participation de la famille un projet thrapeutique devient beaucoup plus heuristique si elle repose sur lchange dinformations ajustes aux situations concrtes et actuelles, et aux capacits de traitement des diffrents participants. Les grands principes de respect des personnes, de leurs modes de vie, de croyance, de valeurs permettent denvisager des formes dintervention qui tiennent compte des singularits des patients, des familles et des thrapeutes. Plusieurs limitations peuvent tre soulignes en dehors des questions lies aux singularits des patients et des familles, et des thrapies pertinentes en fonction de ces singularits. Lhospitalisation et la sortie de lhpital ne sont pas facilement corrlables limportance ou la diminution des troubles et de la souffrance. Elles rvlent pour une grande part la capacit, ou lincapacit de la famille faire face la souffrance et au fardeau lis la maladie. De plus, le pourcentage damlioration par les soins hospitaliers montre que ceux-ci ne sont pas rductibles lapprciation des rechutes. Lobjectif de ltude de Benton et Schroeder (1990) est une valuation mtaanalytique de lentranement hospitalier aux habilets sociales chez les patients prsentant des troubles schizophrniques (tableau 10.VI). Elle prend en compte 27 tudes sur lentranement aux habilets sociales (social skills training) de schizophrnes, conduite pour se pencher sur trois lments critiques dans la littrature : la magnitude des effets du traitement en relation avec les mesures des rsultats ; ltendue de la gnralisation et le maintien des effets du traitement ; limpact de deux rsultats mthodologiques : clart du diagnostic et variations du training. Lentranement aux habilets sociales a un impact fort, positif sur les mesures comportementales de lhabilet sociale, lassurance dans lauto-valuation, et le taux de sortie de lhpital, et un impact modr sur le taux de rechute.
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Pourtant, les effets ne sont que marginalement signicatifs sur les classes plus larges de symptmes et de fonctionnement. Lhomognit du diagnostic, le nombre de techniques utilises, et la quantit dentranement napparaissent pas tre signicativement associs au rsultat. Trois critres parmi les lments suivants sont ncessaires pour dnir un entranement aux habilets sociales : instructions ou coaching ; modle ou patron de vie ; modle enregistr ; simple rptition ; rptition de jeu de rle ; feedback verbal ; feedback vido ; renforcement interpersonnel ; consignes de travail la maison. Certains groupes exprimentaux ne rpondent qu deux critres au lieu de trois. Les mesures comportementales de lhabilet sociale concernent : les tches de jeux de rles, les situations de jeux de rles enregistrs, les interactions co-ajustes (confederate), les observations standardises dans des situations non structures, les interactions structures en groupe. Les principaux rsultats peuvent tre ainsi rsums (tableau 10.VI) : il existe des amliorations signicatives grce lentranement des habilets sociales, quand on utilise des mesures spciques du comportement, un impact positif concernant les perceptions plus affirmes que les schizophrnes ont deux-mmes, ainsi que leur niveau danxit sociale, un impact marginal sur lauto-valuation gnrale du fonctionnement gnral, et sur lautovaluation des symptmes ; la comparaison de lhabilet sociale dans le milieu naturel et dans les jeux de rles montre que la taille deffet est lgrement plus petite en ce qui concerne les mesures en milieu naturel. Celles-ci savrent signicativement positives ; la diffrence entre sujets entrans et sujets non entrans saccrot rellement dans le temps. De mme, lentranement aux habilets sociales a un effet non ngligeable sur lacclration de la sortie hospitalire, de mme que sur les taux de rechute ; lentranement aux habilets sociales peut tre considre comme une composante essentielle du traitement de personnes prsentant des troubles schizophrniques. On soulignera lintrt manifeste centrer le travail thrapeutique sur les cognitions sociales, par lutilisation de techniques dapprentissage, de jeux de rles, de rptition de tches. Dans la mta-analyse de Pharoah et coll. (2000), 12 tudes randomises centres sur les familles de personnes prsentant des troubles schizophrniques ou schizo-affectifs ont t retenues, portant sur la comparaison de lintervention psychosociale de la famille et comportant au moins cinq sances. Quinze tudes ont t exclues. Les interventions psychosociales de la famille prsentent un certain nombre de caractristiques : la construction dune alliance avec les membres de la famille qui soutiennent le patient, la rduction de lambiance hostile (par la diminution du stress et du fardeau des
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ANALYSE
proches permettant une amlioration du climat motionnel), le renforcement de la capacit des proches anticiper et rsoudre les problmes, la rduction des expressions de colre et de culpabilit, le maintien dattentes raisonnables concernant la performance du patient, lencouragement des proches tablir et garder des limites appropries tout en dveloppant certains degrs de sparation lorsque cest possible, lobtention dun changement souhaitable dans les systmes de comportement et de croyance des proches. Le nombre total de cas recenss est de 836 (454 hommes, 205 femmes pour les tudes le mentionnant). Le principal bnce de lintervention familiale pour les personnes prsentant une schizophrnie est de diminuer le risque de rechute. un an dvaluation, lodds ratio est de 0,57 (intervalle de conance [0,4-0,8]) ; le nombre ncessaire de traitements est de 6,5, (intervalle de conance [4-14]). Une telle intervention peut galement aider les patients prendre leur traitement mdicamenteux. Ce type dintervention familiale ne prvient pas la tendance des personnes et des familles interrompre la prise en charge. Cet examen ne fournit pas de donnes qui suggrent que cette forme dintervention permet de prvenir le suicide, ni quelle risque de le prcipiter. Il apparat que les familles manifestant de hauts niveaux dmotion exprime (hostilit, critique, sur-implication) prsentent de plus forts taux de rechute que celles ayant des niveaux peu levs. Lintervention psychosociale de la famille diminue lintensit de lexpression des motions, et se prsente davantage comme un traitement complmentaire la chimiothrapie plutt que comme un traitement alternatif.
Revues systmatiques concernant la schizophrnie
Barbato et dAvanzo (2000) ont compar les effets des thrapies familiales systmiques, de la psycho-ducation familiale, et de mthodes intgrant les deux approches, par un examen attentif des questions mthodologiques (tableau 10.VII). Vingt-cinq tudes sont examines avec des critres spciques et des tailles deffet quand cest possible. Sur le plan des rsultats, leffet sur la prvention des rechutes est relativement bien tabli, bien que des diffrences apparaissent en particulier si lon compare avec des traitements de contrle insuffisants et que ces diffrences disparaissent dans les tudes rcentes. Sont pris en compte les symptmes, le fonctionnement social, les variables familiales. On ne constate pas de diffrence entre les modles dintervention. La participation du patient, la frquence et la dure plus grande donnent de meilleurs rsultats. Il est difficile de savoir si leffet dpend du traitement familial ou de lintensit plus grande des soins. La croyance largement soutenue selon laquelle le traitement familial efficace consiste en un dispositif clairement dni de techniques psycho-ducationnelles et comportementales, suivant un schma construit pas pas, nest pas garanti. Lidentication des ingrdients efficaces de lintervention familiale reste en grande partie un sujet de recherches
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Rfrences Barbato et dAvanzo, 2000
Description 25 tudes
Rsultats Prvention des rechutes (TF versus contrle) : 18 % versus 44 % 1 an 33 % versus 64 % 2 ans Variation selon les tudes : 6 %-52 % versus 15 %-67 % 1 an 15 %-50 % versus 46 %-83 % 2 ans Prvention des rechutes : 16 %-20 % 1 an ; 27 %-36 % 2 ans ; 29 % 3 ans selon les tudes Pas de supriorit relative selon la forme de thrapie familiale envisage Prvention des rechutes : 6 %-23 % versus 40 %-53 % 9 mois-1 an Preuve modeste pour le statut fonctionnel, le bien-tre familial Amlioration signicative prise en considration : p = 0,05 TF versus contrle : rechutes (5 tudes sur 7), symptomatologie (6 sur 9), fonctionnement social (4 sur 5), fonctionnement professionnel (3 sur 3), observance (1 sur 3) et hospitalisation (4 sur 8)
Bustillo et coll., 2001
11 tudes
Dixon et Lehman, 1995
16 tudes
Huxley et coll., 2000
18 tudes
futures, bien que linformation et lducation propos de la maladie semblent une composante ncessaire. Il existe par ailleurs une consistance dans lexistence de rsultats ngatifs avec les groupes de proches en labsence des patients, suggrant que leffet est inuenc par la participation du patient, au moins dans certaines phases du traitement. La discussion reste ouverte concernant la comparaison entre thrapie familiale singulire versus thrapie multifamiliale. Ltude de McFarlane et coll. (1995b) montre plus deffets positifs dans les groupes multifamiliaux. En ce qui concerne le dispositif, les interventions domicile prnes par Falloon et coll. (1982) nont pas eu de rsultats conrms par ltude de Randolph et coll. (1994) qui obtint des effets semblables avec la mme mthode en clinique ambulatoire. Le traitement domicile peut tre un indicateur de la plus grande intensit de lintervention, plutt que celui du modle de traitement. Sept tudes consacres aux interventions brves (moins de 10 sances sur moins de 6 mois) ont montr lchec des rsultats long terme. On peut noter que la qualit moyenne de la plupart des interventions familiales est comparable celle des traitements mdicamenteux. Par ailleurs la comparaison avec des groupes tmoins est assez difficile. La notion de contrle placebo est inapproprie en psychothrapie, les termes de psychothrapie placebo (liste dattente, contacts non spciques, contrles attentionnels{) naidant pas rsoudre le problme. La svrit de la maladie et lefficacit
301
ANALYSE
Tableau 10.VII : Revues systmatiques concernant la schizophrnie
302
dmontre des neuroleptiques permettent destimer que lassociation des chimiothrapies et des thrapies psycho-familio-sociales est prfrable lutilisation dune mthode exclusive des autres. Aucune mthode de thrapie familiale na fait la preuve de sa supriorit sur les autres. Le plus souvent, lorsquelles sont utilises, les interventions systmiques associent des principes psycho-ducationnels. Dans cette revue systmatique, la participation du patient des groupes sociaux et familiaux et lengagement thrapeutique long terme apparaissent comme des facteurs communs aux diffrentes approches indpendamment de lorientation thorique et mthodologique affiche. Bustillo et coll. (2001) montrent lintrt de lassociation de modalits diversies daide, de soutien, de formation, daccompagnement des patients schizophrnes dans leur environnement familial et social. Ils proposent une analyse actuelle de la littrature sur les essais contrls randomiss des traitements psychosociaux de la schizophrnie, depuis 1996. La thrapie familiale et le traitement communautaire de soutien ont des effets clairs sur la prvention des rechutes psychotiques et sur la rhospitalisation. Cependant, ces traitements nont pas deffets consistants sur les autres mesures de rsultats : symptmes positifs et ngatifs, fonctionnement social global, capacit obtenir des emplois comptitifs. Lentranement aux habilets sociales amliore les performances sociales mais na pas deffets clairs sur la prvention des rechutes, la psychopathologie, ou le statut professionnel. Des programmes de soutien lemploi utilisant des modles de placement et daccompagnement ont des effets importants sur lobtention demplois comptitifs. Sur le plan des rsultats, les auteurs font des constats nuancs, voire contradictoires. Relativement simple, la psycho-ducation familiale devrait tre disponible pour la majorit des personnes souffrant de schizophrnie. Les programmes dentranement laffirmation communautaire devraient tre proposs aux patients qui prsentent de frquentes rechutes et rhospitalisations, surtout sils ont des soutiens familiaux limits. Les patients ayant des troubles schizophrniques peuvent clairement amliorer leurs comptences sociales avec une formation aux habilets sociales, qui peuvent se traduire par un fonctionnement plus adaptatif dans la communaut. Pour les patients motivs par le travail, un placement rapide avec un soutien suivi offre la meilleure opportunit pour maintenir un travail rgulier dans la socit. La thrapie cognitive peut bncier grand nombre de patients qui continuent tre la proie de symptmes psychotiques invalidants (dlire, hallucinations) malgr un traitement pharmacologique optimal. Pourtant, les tudes rcentes les plus exhaustives sur lvaluation des interventions globales (thrapie familiale associe lentranement laffirmation communautaire) dbouchent sur des constatations largement ngatives. Du point de vue des auteurs, cela ne remet pas en cause limportant corps de recherches soutenant lefficacit de ces traitements mais souligne plutt le faible niveau des modalits
dvaluation. Ces tudes se penchent de manire plus sophistique sur des populations spciales (patients au tout dbut de lclosion de la maladie) ou linclusion de plus grands groupes de personnes soignes comme conditions de contrles. En contraste, lapprciation de nouvelles modalits dintervention (programmes de soutien lemploi et thrapie cognitivocomportementale) montrent des rsultats plus positifs. Dixon et Lehman (1995), partir de 16 tudes recenses, le nombre de patients traits variant de 10 172, valuent les preuves de lefficacit et de lefficience des interventions familiales psycho-ducationnelles dans le traitement de personnes prsentant une schizophrnie. Leur travail fait un recensement dtudes centres essentiellement sur des familles EE leves. Par-del les diffrences de mthodes et de caractristiques, ces interventions partagent un ensemble commun daffirmations : la schizophrnie est une maladie ; lenvironnement familial nest pas impliqu dans ltiologie de la maladie ; on soutient les familles et on les considre comme des agents thrapeutiques ; ces interventions sont une partie dun ensemble compos dun traitement mdicamenteux de routine et dune prise en charge ambulatoire du patient. Elle se distinguent des thrapies familiales traditionnelles (contextuelles, symboliques-exprientielles, structurales, stratgiques et intgratives) qui considrent que le comportement et/ou la communication dans les familles jouent un rle tiologique cl dans le dveloppement de la schizophrnie. Lorsquelles sont associes la pharmacothrapie, les interventions de psycho-ducation familiale ont un effet consistant et robuste sur le dlai des rechutes, sinon dans leur prvention. Ltude multifamiliale de McFarlane et coll. (1995b) suggre un effet possible sur la reprise de travail. Les effets de lintervention familiale peuvent avoir un effet indirect sur le fonctionnement du patient, effets qui peuvent durer au-del des rechutes et des rhospitalisations. La qualit de vie semble galement amliore dans une modeste mesure, mais cette amlioration pourrait saccrotre avec le temps. La comparaison entre formes dintervention semble montrer la supriorit de la thrapie multifamiliale, au moins pour certains sous-groupes de patients, en particulier quand les EE sont leves, les symptmes bruyants, et les patients blancs (McFarlane et coll., 1995b). Il semble que la participation minimale aux interventions familiales et/ou multifamiliales donne des effets suprieurs des prises en charge spares. Il ny a pas de preuve que les thrapies domicile aient des effets suprieurs des thrapies ambulatoires. Il semble que les orientations psychodynamiques naient pas deffets notables, et conduisent des rsultats identiques ceux des groupes tmoins. La psychoducation seule est infrieure dautres interventions familiales qui les combinent avec lengagement, le soutien, la rsolution de problmes. Huxley et coll. (2000) font un bilan de la littrature de ces vingt dernires annes concernant lintrt associer la pharmacothrapie diffrentes modalits de psychothrapie individuelle, familiale et communautaire. Ils
303
ANALYSE
proposent une tude comparative des effets de ces diffrentes modalits dintervention. Il en rsulte les points suivants : lentranement traditionnel aux habilets sociales amliore les performances sociales ; lentranement largement fond sur des modules sociaux varis aux habilets sociales (programme UCLA) amliore lapprentissage de comptences dans des sphres sociales spciques ; des thrapies moins structures, centres sur la discussion montrent des rsultats mitigs. Certaines montrent des effets thrapeutiques sur les symptmes et le fonctionnement social, dautres non ; la thrapie familiale peut amliorer les symptmes, le taux de rechutes, et le fonctionnement social et professionnel. Les thrapies familiales singulires ou multiples, aux orientations varies ne montrent pas deffets diffrentiels notables entre elles ; les sances individuelles dducation en matire de prise de mdicaments amliorent la connaissance de ceux-ci et la compliance thrapeutique ; la thrapie individuelle non psychanalytique est souvent suivie dune amlioration symptomatique, et agit moins sur la comptence sociale. On ne note pas de meilleurs rsultats en fonction de la mthode employe ; la thrapie familiale donne de meilleurs rsultats que la thrapie individuelle ; lassociation de la thrapie familiale et de lentranement aux habilets sociales donne des rsultats suprieurs lutilisation dune seule mthode, ou de la seule prescription de mdicaments. Il existe une cohrence certaine dans laffirmation de ces principes gnraux. Mais leur application stricte pourrait aboutir des pratiques discutables : faudrait-il supprimer toute forme de psychothrapie individuelle pour des patients prsentant des troubles schizophrniques, sous prtexte quelle est moins efficace que la thrapie familiale ? Dans les schizophrnies, la question des relations individu-groupe est centrale et ouverte. Les processus dindividuation-socialisation surgissent frquemment de lassociation entre psychothrapie individuelle, thrapie familiale et thrapie institutionnelle. Le plus important semble bien la construction harmonieuse dun rseau de thrapeutes, par-del leurs mthodes et leurs orientations thoriques ventuellement divergentes (apparemment). Il apparat que les effets dune thrapie moins efficiente peuvent tre potentialiss par lassociation une thrapie plus efficace. Par ailleurs, le terme de schizophrnie (au singulier) introduit un biais important.
tudes contrles concernant la schizophrnie
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Doane et coll. (1986) valuent les interventions familiales domicile, de type comportemental, centres sur la rsolution de problmes et son apprentissage et lamlioration de la communication familiale (tableau 10.VIII).
Ltude concerne 36 patients sortis de lhpital, appartenant des familles EE leves. Aprs accord familial initial, deux groupes sont composs de manire alatoire, lun pour un programme de thrapie individuelle, lautre pour un programme de thrapie familiale. Lvaluation se fait par une mesure du style affectif, cest--dire du taux de critiques interpersonnelles, de linduction de culpabilit, de comportements intrusifs ainsi que par la mesure du taux de rechutes. Le groupe tmoin est compos de patients recevant une psychothrapie individuelle de soutien. Les deux groupes de patients reoivent un traitement mdicamenteux associ. Sur le plan des rsultats, il existe une rduction signicative du climat ngatif global dans la famille dans le groupe suivi en famille, en comparaison du groupe engag dans un suivi individuel. Il existe galement une diminution signicative du taux de rechute, ainsi quune meilleure capacit pour les parents utiliser des moyens non motionnels et constructifs dchanges verbaux avec le patient, lors de discussions motionnellement intenses (tableau 10.VIII). Il sagit l dune des tudes inaugurales de lintrt de la psycho-ducation familiale pour les patients prsentant des troubles schizophrniques. Dans ltude contrle de Eckman et coll. (1992) lvaluation de lapprentissage aux habilets personnelles concernant la gestion de la maladie et les habilets sociales permet de savoir si les patients schizophrnes recevant des soins ambulatoire avec des doses faibles de neuroleptiques peuvent apprendre et retenir des informations complexes et des habilets relatives lautogestion de leur maladie, par lutilisation dune nouvelle technique cognitive et comportementale. Dans la thrapie de groupe, les sujets sengagent dans un processus groupe de soutien (comprhension mutuelle, soutien social, cohsion groupale) et orient sur linsight, avec information et ducation abondantes concernant la schizophrnie comme maladie et limportance dadhrer la prise de mdicaments. Au cours de sances bihebdomadaires de 90 minutes, les patients discutent des problmes rencontrs dans la vie courante et dans leurs relations sociales. On encourage les sujets proposer des suggestions et explorer des solutions pour les problmes mis par les autres. Le thrapeute utilise les techniques habituelles de questions ouvertes, rexion, chaleur et implication, et comprhension empathique. Aprs 6 mois, le groupe continue un rythme hebdomadaire pendant un an. Un entranement aux aptitudes sociales comprend deux modules du programme social de lUCLA et des aptitudes la vie indpendante. Chaque module comprend le manuel dun clinicien, le livre de travail du patient, et une bande vido qui montre les habilets apprendre. Les sphres daptitude sont : la gestion des symptmes ; identier les signes dalerte de la rechute, grer les signes dalerte, faire avec les symptmes persistants, viter lalcool et les autres drogues ;
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ANALYSE
Tableau 10.VIII : tudes contrles concernant la schizophrnie

Rfrences Apprciation mthodologique Description Rsultats
Doane et coll., 1986 36 patients ; ge : 18 45 ans note : 7,5/10 Intervention familiale de type comportementale centre sur la rsolution de problmes (TF) versus psychothrapie de soutien individuelle en milieu thrapeutique (TI) valuation du style affectif (AS) ; valuation de la communication affective au sein de la famille par lestimation de la critique et dune attitude intrusive de la famille envers le patient
valuation du style affectif (AS) : TF : diminution de lAS ngatif dans 12 familles sur 17 (71 %) TI : augmentation de lAS ngatif dans 11 familles sur 16 (69 %) Attitude critique : augmentation signicative dans le groupe TI, tendance la baisse dans le groupe TF Intrusion : baisse signicative dans le groupe TF, tendance laugmentation dans le group TI Rsolution de problmes : augmentation signicative dans le groupe TF, pas de changement dans le groupe TI Dveloppement des habilets sociales
Eckman et coll., 1992 note : 8/10 Glick et coll., 1985 note : 7,5/10
Comparaison dune thrapie de groupe-soutien avec orientation sur linsight une thrapie reposant sur un entranement aux habilets sociales Comparaison randomise dune intervention familiale rien dans le devenir 6 mois de patients hospitaliss (84 schizophrnes, 60 dprims) 103 patients (90 seulement ont une bonne compliance au traitement) 4 groupes : Thrapie familiale + mdicaments (TF) ; entranement aux habilets sociales + mdicaments (HS) ; thrapie familiales + entranement aux habilets sociales + mdicaments (TFHS) ; mdicaments (C)
Rsultats la limite de la signicativit sur des scores cliniques dans le groupe de schizophrnes bon niveau de fonctionnement Pourcentage de rechute 1 an de suivi : TF : 19 % ; HS : 20 % ; TFHS : 0 % ; C : 38 % Pourcentage de rechute 2 ans de suivi : TF : 29 % ; HS : 50 % ; TFHS : 25 % ; C : 66 % Leffet des thrapies familiale persiste 2 ans alors que leffet de lentranement aux HS nest plus observ et que leffet de la combinaison des deux traitements nest plus additif Rechute 9 mois et 1 an de traitement IFP : 27 et 33 % ; C : 55 et 66 % Score GAFS : suprieur pour le groupe IFP par rapport au groupe C 9 et 12 mois (57 versus 46 ; 60 versus 46) Pas dvolution dans le groupe contrle Score PNSS et SFS : pas de diffrences signicatives entre les deux groupes mais rduction des symptmes positifs dans le groupe IFP Abstinence : augmentation du pourcentage de jours dabstinence sur une priode de 12 mois entre le dbut du traitement et le suivi dans le groupe IFP
Hogarty et coll., 1991 note : 4/7
Barrowclough et coll., 1999 et 2001 (suivi) note : 6/10
77 paires patient-soignant ; ge moyen patient : 31,1 ans Intervention familiale psychosociales (IFP) versus traitement habituel (C). Mesure du fonctionnement et des symptmes laide de trois chelles : Global assessment of functioning scale (GAFS), Positive and negative syndrome scale (PNSS) et Social functionning scale (SFS)
MacFarlane et coll., 1995b note : 5/7
172 patients Pourcentage de rechute 2 ans TMF : Psycho-ducation familiale en groupe 28 % ; TUF : 42 % multifamilial (TMF) versus unifamilial (TUF)
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la gestion des mdicaments ; information concernant les mdicaments anti-psychotiques, connaissance et valuation de lauto-administration correcte, identication des effets secondaires des mdicaments, ngociation des questions poses propos des mdicaments avec les prescripteurs. Les procdures modulaires sont conues pour compenser linterfrence cognitive et symptomatique avec lapprentissage des connaissances communes sur la schizophrnie. En introduction, on utilise des principes de restructuration cognitive, combine avec un abondant renforcement social positif initi par le leader du groupe au travers des activits dapprentissage. Le but est de surmonter le manque de motivation vcu par de nombreux patients schizophrnes. On utilise des dmonstrations avec des graphiques, les expriences de succs maximal, et des feedback vido. Des instructions focalises, des incitations, le coaching avec feedback positif immdiat ont pour but de surmonter les obstacles lapprentissage qui naissent des dcits cognitifs et des perturbations de la maladie. On apprend ensuite aux patients faire face aux obstacles frquemment rencontrs pour raliser leurs habilets nouvellement acquises dans leur environnement naturel. Lactivit de gestion des ressources est conue pour apprendre aux patients comment rassembler les ressources ncessaires pour rendre effectif une aptitude particulire ; par exemple accder au tlphone pour prendre un rendez-vous clinique, ou comment accder aux moyens de transport. Lactivit centre sur la rsolution de problmes apprend aux patients trouver les rponses quand lenvironnement faillit procurer les rsultats attendus aprs la performance dune habilet particulire. On aboutit une stratgie gnrale de rsolution de problmes pour lautogestion de la maladie, et pour surmonter les carences dans la rsolution de problmes sociaux et dans lauto-affirmation si frquemment prsents chez les patients schizophrnes. Les deux activits dapprentissage terminales sont des exercices in vivo et des assignations de tches domicile, de manire faciliter le transfert des acquisitions vers lenvironnement de vie du patient. Les rsultats montrent que lutilisation dapprentissages structurs et de thrapie cognitive dans la conception de modules dentranement lautogestion de la maladie prsente une valeur instrumentale dans laccomplissement de hauts niveaux de connaissances et dhabilets sociales pour les patients schizophrnes. Il faut noter que les patients qui participent ce type de programme sont des patients ambulatoires stabiliss, avec des niveaux modrs de troubles. La permanence des effets est robuste, rsistant lrosion aprs un suivi dun an, et conduisant alors une sance de rappel. On note que ces acquisitions sont indpendantes de la dure de la maladie, du nombre des rhospitalisations, et des ajustements sociaux prmorbides.
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ANALYSE
En rsum, on soulignera quil sagit dune technique intressante et pertinente, complmentaire de la prescription de neuroleptiques et des thrapies individuelles, familiales et institutionnelles. Glick et coll. (1985) valuent lefficacit dinterventions familiales brves, lors de lhospitalisation de patients prsentant des troubles schizophrniques et des troubles affectifs majeurs. Ils comparent lefficacit de lhospitalisation avec intervention auprs de la famille et sans intervention, avec un suivi de 6 mois pour 144 patients (80 avec des troubles schizophrniques, et 64 avec des troubles affectifs majeurs). Il sagit dun minimum de 6 sances avec une moyenne de 9, au cours dune hospitalisation dont la dure moyenne est de 5 semaines. Lvaluation des niveaux de fonctionnement prcdant lhospitalisation, partir de lchelle de traitement de performance de rle permet de distinguer deux groupes de patient : un groupe avec un bon niveau, et lautre avec un niveau faible. La rpartition est randomise entre deux groupes de traitement, dont lun comporte une prise en charge familiale. Les deux groupes participent galement des activits individuelles, groupales, de milieu, et des thrapies somatiques. Les deux groupes sont traits par la mme quipe dans la mme unit. Les buts de lintervention familiale sont : daccepter la ralit de la maladie et de dvelopper une comprhension de lpisode actuel ; didentier les stress prcipitants possibles de lpisode en cours ; didentier les stress futurs vraisemblables la fois dans la famille et en dehors delle ; dlucider les squences dinteraction familiale qui produisent le stress du patient identi ; de planier des stratgies ralistes permettant de grer et/ou minimiser les stress futurs ; daccepter le besoin de poursuivre le traitement la sortie de lhpital. Les rsultats sont valus par lchelle de svrit globale, et lchelle dvaluation globale apprciant le niveau de fonctionnement et la svrit des symptmes. Pour les patients schizophrnes avec un relativement bon niveau de fonctionnement pr-hospitalier, les rsultats de lintervention familiale sont suprieurs au groupe tmoin. Les rsultats ne montrent pas de diffrences pour les patients avec un mauvais niveau de fonctionnement avant lhospitalisation. Pour les patients prsentant des troubles affectifs majeurs, les rsultats sont meilleurs pour le groupe avec intervention familiale une chelle sur deux la sortie de lhpital. La diffrence entre les deux groupes sestompe 6 mois. Il est noter que lintervention familiale tait de courte dure. On notera par ailleurs quune thrapie familiale, souvent initie lors dune hospitalisation, et poursuivie sur plusieurs annes (3 10 ans) montre lapparition dvolutions favorables surprenantes pour des patients qui prsentaient
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Hogarty et coll. (1991) valuent deux ans les bnces de la combinaison de la psycho-ducation familiale et de lentranement aux habilets sociales. Une nouvelle approche combinant la psycho-ducation familiale et un entranement individuel aux habilets sociales, conue pour des patients vivant dans des foyers EE leve permet de rduire de moiti la rhospitalisation au bout dun an de traitement ambulatoire. Aprs 2 ans, leffet persistant et signicatif se maintient sur la prvention des rechutes, mais les effets de lentranement aux habilets sociales se perdent. Il nexiste pas deffet additif sur la rechute dans la combinaison des deux traitements. Vraisemblablement, au bout de deux ans, il existe galement une rosion de lintervention familiale. Lhypothse est que lintervention familiale agit directement sur la prvention des rechutes, et que lentranement aux habilets sociales intervient indirectement, si lon considre la thorie de la vulnrabilit des patients aux stimuli stressants, lie des dcits dans les processus de traitement de linformation et de prise dinitiative (arousal). Au bout dun an, le taux de rechute est rduit de 100 % dans lapproche combine, de 40 % dans lutilisation unique de chaque technique, et de 20 % dans le groupe contrle. La nature de la rechute est soit de type 1 (critres diagnostiques passant dun tat non psychotique un tat psychotique pour 12 patients) soit de type 2 (recrudescence signicative de symptmes persistants pour 15 patients), soit de type 3 (pisodes dpressifs non psychotiques pour 3 patients). Au bout de deux ans, leffet de lintervention familiale se maintient, sans effet additif dans lassociation des deux mthodes. Leffet de lentranement aux habilets sociales disparat, mais seulement aprs 2 ans dvolution. Dans la mesure o la schizophrnie est une maladie chronique, les recommandations de proposer des traitements court terme ne semblent pas adapts. Larrt prmatur dinterventions familiales, labsence de remboursement des traitements longs conduit prcipiter le nombre des rechutes moyen et long terme. Ltude de traitement trs long terme conduite par Test et coll. (1985) dmontre que la persistance du gain thrapeutique est lie la poursuite du traitement, aussi longtemps que ncessaire. Lhypothse selon laquelle leffet du traitement sarrte quand le traitement sarrte semble pertinente. Les recherches futures devraient tre diriges vers un plus grand raffinement des environnements srs, prvisibles, gnrateurs de sant, qui stendent au-del de la famille pour inclure les dispositifs hospitaliers, des conseils et des soins domicile, des rsidences de rhabilitation, des dispositifs favorisant la rhabilitation, et une varit de situations vitales indpendantes.
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ANALYSE
des formes de schizophrnie particulirement graves avant la premire hospitalisation.
Les thrapies familiales, qui ne sont pas exclusivement centres sur des mthodes psycho-ducationnelles, ni sur lhistoire ou le fonctionnement familial, mais qui favorisent la conception denvironnements viables pour le patient, la dcouverte de personnes et dactivits qui lui conviennent et lui rendent service dans le tissu social, et ceci sans prjuger de la dure de lengagement thrapeutique, montrent sur le long terme des volutions favorables surprenantes et qui dent les pronostics immdiats les plus dfaitistes, dans des formes particulirement graves et invalidantes de schizophrnies. Il sagit alors de thrapies familiales centres sur lenrichissement des interfaces contextuelles. Barrowclough et coll. (1999) proposent de tester lefficacit dune intervention familiale ambulatoire fonde sur les besoins de la famille, incluant les familles EE basse lors de troubles schizophrniques. Il sagit dvaluer des interventions familiales psychosociales fondes sur un travail de soutien : informations, conseils sur les bnces, argumentation, soutien motionnel et aide pratique. Il existe trois grands types dinterventions : techniques de rsolution de problmes (gestion familiale comportementale de Falloon et coll. 1984) ; interventions cognitivo-comportementales avec les familles de Barrowclough et Tarrier (1992) ; interventions cognitivo-comportementales avec les patients psychotiques seuls (Haddock et coll., 1998). Barrowclough et coll. (1999) font la distinction entre efficacit (teste dans des circonstances idales) et efficience (rellement utile dans les situations pratiques). On note un effet positif sur la prvention des rechutes 6 mois de traitement ambulatoire, sur la compliance mdicamenteuse, bien que la plupart des autres variables cliniques et symptomatiques du patient, ainsi que lintensit du fardeau familial restent stables. On constate une rechute pour 46 % des patients du groupe contrle, pour 24 % des patients traits par la mthode. On constate une amlioration des besoins des parents signicative dans le groupe trait, diminution du nombre de problmes traiter, mais stabilit de la situation en termes de diminution de la dtresse et du fardeau, toujours par rapport au groupe contrle (pas damlioration signicative sur ces paramtres, tant pour les patients que pour leurs proches). Ltude de Barrowclough et coll. (2001) prsente les rsultats aprs 9 mois et un an de traitement. On constate une conrmation des rsultats aprs un temps de traitement plus long qui saccorde avec lhypothse que le contexte familial a un rle contenant, structurant et rassurant dans le rassemblement de lesprit parpill du patient, cette restauration soprant sur des chelles de temps nettement plus longues.
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Ltude contrle de McFarlane et coll. (1995b) cherche montrer la supriorit de la psychoducation multifamiliale dans six hpitaux dtat
Les groupes multifamiliaux montrent des taux de rechutes deux ans signicativement infrieurs la modalit de prise en charge familiale singulire (16 % versus 27 %). Les deux approches montrent par ailleurs des taux de rechute signicativement infrieurs au suivi de patients recevant des traitements individuels mdicamenteux et psychothrapiques (65 % 80 % de rechutes). On note une diminution signicative des symptmes, une grande compliance mdicamenteuse, un degr quivalent dans les deux modalits dintervention familiale. La principale dcouverte est que la thrapie multifamiliale psycho-ducationnelle accrot les rmissions et amliore le fonctionnement de manire plus efficace que la thrapie unifamiliale. Lefficacit et la faisabilit de lintervention familiale ont fait la preuve, pour des patients recevant des psychotropes, que ces effets sont quivalents aux effets des mdicaments eux-mmes. Dans le groupe non compliant, il nexiste pas de diffrence signicative entre les types de traitement familial. Le fait que les patients qui retournaient chez eux avec des taux relativement levs de symptmes psychotiques montraient des amliorations durant le cours de ltude rvle quil existe un effet de stabilisation symptomatique long terme pour lintervention familiale. Une explication plausible de leffet de la thrapie multifamiliale est que cette mthode largit le rseau social du patient et de la famille. Les patients et leurs proches deviennent plus ouverts, coopratifs, et personnellement impliqus franchir les frontires familiales au fur et mesure des rencontres. La thrapie multifamiliale psycho-ducationnelle remplit un vide spcique dans le systme de soutien social du patient et de la famille, permet dattnuer les niveaux dangoisse et de stress. Le mme niveau de symptmes dans la thrapie familiale singulire tend crer davantage de tensions familiales. Les autres hypothses concernant lefficacit de la mthode tient laugmentation de la capacit rsoudre les problmes, diminuer la sur-implication motionnelle des EE, favoriser des expriences de tonalit motionnelle chaleureuse. La TMF permet denvisager une plus grande varit dalternatives dans la rsolution de problme que la TUF. Les familles sur-impliques amliorent leur fonctionnement en dveloppant des relations avec les membres des autres familles prsentes, en faisant des expriences marques par la chaleur et lhumour. Il est difficile dapprcier si ces facteurs oprent via le patient, la famille ou les deux. On note laugmentation des capacits poursuivre des activits normales, en particulier en matire demploi, en faisant lexprience de longues priodes de rmission et de rduction du stress familial. NGuyen et coll. (2001) ont cherch valuer lintrt des thrapies familiales pour des patients schizophrnes articules la thrapie institutionnelle, par comparaison avec des patients bnciant uniquement dune thrapie
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ANALYSE
new-yorkais, par la comparaison des rsultats du traitement psychoducationnel en groupe multifamilial (TMF), avec ceux du traitement psycho-ducationnel unifamilial (TUF).
institutionnelle. La taille de lchantillon est de 10 patients. Lge moyen de 25 44 ans (9 hommes, 1 femme). Les critres diagnostiques se rfrent au DSM-IV. La dure du traitement varie de 2 9 ans. Il sagit dune tude contrle non randomise de dix patients prsentant des troubles schizophrniques : cinq patients tant conjointement suivis en thrapie familiale (Fdration de services en thrapie familiales, J. Miermont) et dans un suivi institutionnel classique (groupe A), cinq patients tant uniquement suivis dans une prise en charge institutionnelle classique (groupe B). Lvaluation sest faite partir des troubles cliniques (3 schizophrnies paranodes et 2 schizophrnies hbphrniques dans le groupe A, 5 schizophrnies paranodes dans le groupe B), de lhistoire des patients, et de deux chelles dvaluation : TLC (Thought, language and communication) dAndreasen (1979), (Miermont, 2000, communication personnelle) reprant des indices cliniques en sance partir de critres communicationnels, thologiques et anthropologiques. Les thrapies familiales engages se rfrent au paradigme de la complexit cosystmique, tenant compte des apports des diffrents courants et de leurs volutions, et sajustant aux exigences chaque fois singulires des situations cliniques. La prescription de neuroleptiques tait associe dans tous les cas. Lanalyse des rsultats, au niveau global ou particulier, montre que les patients voluent de faon plus favorable lorsque la thrapie institutionnelle est combine la thrapie familiale. Lvolution des cinq patients ayant bnci dune thrapie familiale, malgr lincidence dvnements de vie difficiles (licenciement, rechute ou maladie grave de la mre), montre une amlioration globale de leur tat. Aucune rhospitalisation na t envisage, et le niveau dinsertion sociale des patients a t prserv. Les consultations familiales ont contribu, pour une grande part, un soutien et un accompagnement du patient et de ses proches dans ces contextes dvnements difficiles. En ce qui concerne les patients du groupe contrle, seuls 2 patients montrent une volution positive. tudes concernant les troubles des comportements alimentaires Six tudes contrles concernant lanorexie et une tude de suivi ainsi que deux revues systmatiques concernant anorexie et boulimie sont prsentes.
tudes contrles concernant lanorexie
Crisp et coll. (1991) ont valu quatre formes diffrentes dintervention dans le cas de lanorexie mentale (tableau 10.IX). Le traitement hospitalier se poursuit pendant plusieurs mois, reposant sur la restauration pondrale, la psychothrapie individuelle, la thrapie familiale, la thrapie de groupe, le conseil dittique et la thrapie occupationnelle, incluant le psychodrame et lart thrapie. la sortie de lhpital, 12 sances ambulatoires impliquent la patiente et sa famille.
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Rfrences Apprciation mthodologique Crisp et coll., 1991 note : 7/10
Description
Rsultats
n = 90 4 groupes : traitement hospitalier (1), psychothrapie individuelle et familiale ambulatoire (2), psychothrapie de groupe ambulatoire (3), et absence de traitement ultrieur (4)
Gain de poids pour lensemble des patients, mais les patients des groupes 2 et 3 reprennent plus de poids que les patients du groupe 4 (9 et 10,2 kg versus 3,2 kg) Une amlioration signicative du score de Morgan-Russell sur 1 an est observe pour tous les groupes Aprs un an de traitement : amlioration symptomatique dans tous les groupes La thrapie familiale a des effets signicativement suprieurs au suivi de routine Groupe APC : TF > TI Groupe ATL : TI > TF Groupes APL et B : TF = TI, amlioration mdiocre
Dare et coll., 2001 note : 5,5/10
n = 84 4 groupes : 1 an de psychothrapie psychanalytique focale ; 7 mois de thrapie cognitivo-analytique ; 1 an de thrapie familiale ; 1 an de suivi de routine, avec contacts limits (groupe contrle) tude de suivi 80 patients (57 anorexiques et 23 boulimiques) Thrapie familiales (TF) versus thrapie individuelle (TI) 4 groupes de patients : anorexie dbut prcoce et dure courte (< 3 ans) (APC) ; anorexie dbut prcoce et dure longue (> 3 ans) (APL) ; anorexie dbut tardif (> 18 ans) et dure longue (ATL) ; boulimie avec un faible poids (B) 40 patientes Thrapie familiale conjointe (TFC) versus thrapie familiale spare (TFS) 25 adolescentes ; moyenne dge du groupe TF : 14,3 ans, du groupe PEF : 14,9 ans Thrapie familiale (TF) versus psycho-ducation familiale (PEF) Diagnostic interview for children and adolescents (DICA) ; Eating disorder inventory (EDI-2) ; Childrens depression inventory (CDI) ; Brief symptom inventory (BSI) et Family assessment measure (FAM-III)
Eisler et coll., 1997 note : 7/10
Eisler et coll., 2000 note : 6/10
Amlioration de tous les scores un an de traitement TFS > TFC tendance Groupe avec EE leve : TFS > TFC Groupe avec EE basse : TFS = TFC Reprise de poids signicative dans les deux groupes 4 mois aprs la n du traitement Pas de diffrences signicatives sur les scores mesurs
Geist et coll., 2000 note : 6,5/10
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ANALYSE
Tableau 10.IX : tudes contrles concernant lanorexie
Tableau 10.IX (suite) : tudes contrles concernant lanorexie

Robin et coll., 1994 et 1995 22 adolescentes ; ge moyen groupe note : 9/10 TCSF : 14,7 ans ; ge moyen du groupe PICM : 13,9 ans Thrapie comportementale des systmes familiaux (TCSF) versus psychothrapie individuelle centre sur le moi (PICM) Eating attitudes test (EAT), Body shape questionnaire (BSQ), Ineffectiveness, Interpersonal distrust and interoceptive awareness scale of EDI, Beck depression inventory (BDI), Child behavior checklist internalizing behavior problems score, Parent adolescent relationship questionnaire (PARQ) indice de masse corporelle (IMC)
Reprise de poids signicative dans les deux groupes aprs 16 mois de traitement : de 15,0 20,1 (IMC) pour le groupe TCSF et de 16,3 19,0 pour le groupe PICM Amlioration des scores mesurs par les diffrentes chelles Au suivi 1 an, reprise de poids et rapparition des menstruations (100 %) dans les deux groupes : 82 % du groupe TCSF et 50 % du groupe PICM rpondent aux deux critres ; la diffrence nest pas signicative entre les deux groupes Impact positif sur les interactions familiales, maintenu 1 an de suivi
Le traitement ambulatoire comporte 12 sances de psychothrapie individuelle et familiale. Lattitude des thrapeutes est active, avec une attention porte lambivalence concernant le statut de la patiente, la difficult demander de laide, la faible estime de soi, le sens dfaillant de la matrise, et les moyens dfensifs utiliss pour maintenir la relation nourriture/poids. Les techniques utilises comportent le maniement intensif des processus transfrentiels et contre-transfrentiels, ltablissement de frontires appropries, labord des relations enchevtres et des stratgies dvitement des conits telles que la non-communication dans les domaines du dveloppement affectif, la tentative de rsolution de problmes (mise lpreuve de la relation parentale au moment o la patiente reprend du poids). Le groupe ambulatoire consiste en 10 sances de thrapie de groupe dadolescentes, et 10 sances de groupe de parents reus sparment, un rythme mensuel. Il sagissait de groupes tournants (rolling groups) dans lesquels les patientes abordaient un certains nombre de sujets choisis dans le livre de bord de lhpital : lvitement des conits, le sens de soi-mme, les relations familiales, lidentication des tats dhumeur, les formes dattachements, les origines, la signication du poids et de la forme, la gestion des impulsions, les habilets relationnelles et la communication. Les mmes problmes taient abords dans le groupe de parents, dans la perspective de les aider mutuellement grer leurs problmes partags et les difficults concernant lautonomie. Le conseil dittique est un aspect important du traitement hospitalier, galement propos quatre reprises pour les deux groupes de patientes ambulatoires. Il nexiste pas de prescription de psychotropes pendant la dure de
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ltude dans les trois groupes. La dernire option, sans suivi psychothrapeutique, concerne des patientes qui sont radresses leur mdecin gnraliste ou un consultant extrieur, qui reoivent un compte-rendu dtaill de lhospitalisation. La compliance est un problme majeur pour les patientes hospitalises. La moyenne dge est de 22 ans (de 20 23 ans). La dure moyenne de la maladie est de 39 mois, avec une variation de 4 107 mois. Au bout dun an de traitement, on note une augmentation du poids moyen qui varie de 3,2 kg (groupe 4) 10,1 kg (groupe 3). Les groupes 2 et 3 prsentent une amlioration signicativement suprieure (9,0 kg et 10,2 kg) celle du groupe 4, avec un gain moyen de 9,6 kg pour les deux premiers. Le poids moyen obtenu tait de 50 kg (option 2) 52,6 kg (option 1), celui du groupe 4 tant de 45,8 kg. Si lon considre uniquement les patientes compliantes, le poids moyen monte 54,9 kg. Le groupe 3 montre des rsultats relativement moins bons en ce qui concerne le retour des rgles, et lajustement sexuel et socioconomique. La prise en considration de la dynamique familiale dans le projet thrapeutique semble avoir un effet spcique sur lamlioration globale, non uniquement centre sur la reprise de poids. Une patiente est dcde dans lattente dun traitement. Ce qui pourrait poser la question de ladresse : le lien entre traitement hospitalier et traitement ambulatoire est une dimension non ngligeable du processus thrapeutique. Ltude comparative de Dare et coll. (2001) pour des patientes anorexiques adultes de psychothrapies spciques examine des suivis selon des thories systmiques et dautres orientations. Au bout dune anne, une amlioration symptomatique est observe dans tous les groupes de patientes. Cette amlioration tait modeste, plusieurs patientes tant signicativement dnutries dans le suivi. La thrapie familiale tait signicativement suprieure au groupe tmoin. Dans le groupe tmoin, la moiti des patientes ne prsente aucune prise de poids, et seul un cinquime du groupe a dpass un taux de 10 % de prise de poids. La prise de poids lie aux traitements spciques est statistiquement pertinente. Un tiers des patientes ne prsentent plus un diagnostic danorexie mentale selon les critres du DSM dans les trois groupes traits, tandis que ce taux nest que de 5 % pour le groupe tmoin. Le groupe de patientes avec un pronostic plutt mauvais est caractris par : ge avanc, longue dure de la maladie, antcdents de traitements ayant chou. Plus des deux tiers restaient un poids anormalement bas la n du traitement. Pour des patientes avec une anorexie mentale relativement rsistante, ladmission lhpital peut tre indispensable pour des raisons vitales. On notera que si les thrapies familiales ont une incidence positive sur la prise de poids, elles permettent damliorer sensiblement les troubles connexes : appauvrissement de la vie relationnelle, tat dpressif, anxit, tension et stress li laspect coercitif du trouble alimentaire sur la vie familiale.
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ANALYSE
Ltude de Eisler et coll. (1997) compare les effets de la thrapie familiale et de la psychothrapie individuelle pour des patientes prsentant une anorexie mentale. Ltude a port sur un suivi pendant 5 ans de patientes ayant particip des essais prcdents de thrapie familiale (Russel et coll., 1987 ; Dare et coll., 1990 ; Szmukler et Dare, 1991). La thrapie familiale ou la thrapie de soutien individuelle a t administre 80 patientes pendant une anne, aprs la sortie de lhpital et restauration du poids. Le groupe a t subdivis en 4 groupes homognes quant au pronostic, et 2 groupes correspondant la dure de la maladie : dbutante ou durable. Le dbut des thrapies intervient aprs lhospitalisation. la sortie de lhpital, tous les patients prsentaient une amlioration notable, pendant 1 an, en comparaison de leur perte de poids prcdente. Les bnces signicatifs sont attribuables, surtout la thrapie familiale pour les patientes prsentant un trouble rcent, et mettent en valeur la thrapie de soutien individuelle pour les patients ayant une forme danorexie plus durable. Les malades ayant une anorexie mentale avec un dbut prcoce (< 18 ans) et une histoire brve de la maladie (< 3 ans) avaient une meilleure amlioration en cas de thrapie familiale plutt quune psychothrapie individuelle. Les malades avec un dbut tardif (> 18 ans) ont davantage bnci dune psychothrapie individuelle. Les malades avec anorexie avec dbut prcoce, mais volution durable de la maladie au-del de 3 ans, et les malades avec une boulimie nerveuse svre prsentaient une amlioration mdiocre quelle que soit la modalit de thrapie. Sur 80 malades, 3 sont dcdes au bout de 5 ans. Dans les familles EE leves, les rsultats de la thrapie familiale apparaissent moins favorables que la psychothrapie individuelle. Il semble que, dans cette tude, les thrapies hospitalires et ambulatoires sont conues comme indpendantes les unes des autres. Dans les cas extrmes, il est utile de concevoir une interconnexion troite entre thrapie institutionnelle et thrapie familiale, voire psychothrapie individuelle. Ltude de Eisler et coll (2000) est centre sur la comparaison entre thrapie familiale conjointe et thrapie familiale spare , cest--dire o les parents et la patiente sont traits sparment de manire parallle. Lessai consiste en un traitement randomis de 40 patientes avec deux formes dintervention familiale ambulatoire pour lanorexie mentale. Lensemble du groupe est valu au dbut du traitement et chaque temps dvaluation du traitement pour les niveaux de commentaires critiques utilisant lindex dExpression des motions. Une amlioration considrable de ltat nutritionnel et psychologique est apparue dans les deux groupes en traitement. Pour les patientes confrontes aux critiques maternelles leves, la thrapie familiale spare sest rvle suprieure la thrapie familiale conjointe. Le changement symptomatique tait plus marqu dans la thrapie
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familiale spare, tandis quil existait un changement psychologique nettement plus important dans le groupe de thrapie familiale conjointe. Des changements signicatifs sont apparus dans les mesures familiales dmotions exprimes. Les commentaires critiques entre les parents et la patiente taient signicativement rduits de mme que ceux intervenant entre les parents. La chaleur entre les parents sest accrue. La thrapie familiale spare apporte un soutien la patiente et une guidance aux parents. On parle encore de conseil familial. Des points communs existent entre les deux formes de thrapie : la famille nest pas considre comme tant la cause de la maladie, mais plus comme une ressource pour aider ladolescente surmonter ses problmes ; lapport dinformations dtailles concernant les effets psychologiques de la faim ; laccent mis sur laspect compulsif des comportements anorexiques, qui empchent lauto-contrle de la patiente sur ses symptmes ; la ncessit de la ralimentation dirige vers le parent sans critique ou blme de la patiente ; informations fournies sur le besoin de soutien de ladolescente dans le recouvrement du contrle de sa vie aussi vite que possible ; soutien aux deux parents (sils viennent en couple) pour montrer ladolescente que les parents partagent leur vie au-del des soins prodigus leurs enfants. Les donnes suggrent quil puisse y avoir des diffrences importantes dans limpact des deux formes de traitement. Il y avait des diffrences relativement petites entre les traitements dans les pourcentages de changement de la symptomatologie du trouble alimentaire mais ils taient uniformment en faveur de la thrapie familiale spare. Ceci est particulirement vrai pour les familles o il y avait de hauts niveaux de critique maternelle. Des diffrences plus claires concernent les mesures du fonctionnement psychologique. Les gains sont plus grands pour la thrapie familiale conjointe en termes dhumeur, dobsessions et dajustement psychosexuel. Si la thrapie de soutien individuelle apparat moins efficace lorsquelle nest pas accompagne dun suivi parental, les rsultats apparaissent comparables ceux de la thrapie familiale conjointe quand les parents sont associs sparment au traitement. Les auteurs soulignent par ailleurs quils associent frquemment les deux techniques pour une mme famille. Dans les faits, pour peu quon laisse le choix aux membres de la famille de participer ou non aux sances familiales, il existe des cas o la patiente, ou un autre membre de la famille, refuse de participer. Dans les cas de discorde conjugale importante, on peut proposer aux parents des sances o ils viennent seuls. La manire de grer lintensit motionnelle des conits peut varier selon les techniques de thrapie. Selon les cas, laffrontement direct peut avoir une valeur de maturation, ou prsenter un caractre destructeur. Le jugement clinique des thrapeutes au cas par cas semble indispensable. Geist et coll. (2000) ont compar deux formes de traitement, la thrapie familiale (TF) et la psycho-ducation familiale (PEF), dune dure de 4 mois,
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engages lors dune hospitalisation pour 25 adolescentes prsentant des troubles danorexie mentale rcemment apparus. Les auteurs ont constat un effet temporel signicatif dans les deux groupes de traitement pour la reprise du poids. On ne trouve pas de diffrences signicatives entre les groupes en ce qui concerne les mesures dautovaluation du trouble alimentaire, quil sagisse de ses aspects spciques ou non spciques. La reprise de poids est ralise la n des 4 mois de traitement, tant dans le groupe de thrapie familiale que dans le groupe de psychoducation familiale. On ne note pas de changement signicatif sur le fonctionnement psychopathologique des patientes et des parents. La psychoducation familiale prsente le meilleur cot-bnce. Plus de la moiti des adolescentes furent radmises lhpital, soit au cours, soit la suite de la priode de traitement, laissant penser que les changements psychosociaux ntaient pas suffisants pour viter la rechute. Les auteurs reconnaissent que 4 mois dvolution ne sont pas suffisants pour apprcier un changement thrapeutique signicatif dans les cas graves danorexie mentale. Les critres defficacit comparatifs des deux mthodes aboutissent une valuation un peu courte : si linformation donne aux familles est quivalente une implication plus active de celles-ci en matire de reprise de poids, le rapport qualit-prix est biais si lon ne tient pas compte : de lintrt (et sans doute du devoir) informer toutes les familles des connaissances dont les professionnels disposent concernant la maladie, en fonction de leurs capacits singulires recevoir ces informations ; de lintrt qualitatif et quantitatif poursuivre un travail thrapeutique au-del de 4 mois ; de lintrt considrer que les thrapeutes ont aussi des informations recevoir de la part des familles, dans une exprience de partage de connaissances et dincertitudes dont la dure est incompressible. Ltude contrle de Robin et coll. (1994) a compar la thrapie comportementale des systmes familiaux (TCSF) et la psychothrapie individuelle centre sur le moi (PICM), avec un assignement randomis impliquant 22 jeunes adolescentes prsentant une anorexie mentale. Les protocoles thrapeutiques ont t ainsi dnis : TCSF : sances hebdomadaires de 72 minutes ; PICM : sances hebdomadaires individuelles de 45 minutes avec la patiente ; sances bimensuelles de 54 minutes ; rgime mdical et dittique, projet de reprise de poids, avec poids-cible x. Le rgime dbute 1200 calories par jour. Le nombre de calories est rgulirement rajust et augment.
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La thrapie comportementale du systme familial comporte trois phases. Dans la premire phase, on demande aux parents de prendre en charge lalimentation de leur lle et la prise de poids. Ladolescente est dnie comme incapable de contrler son alimentation et son poids. Cette incapacit est attribue aux effets de la dnutrition, dune manire minimiser le blme adress la patiente ou aux parents. Les thrapeutes coachent les parents pour permettre le dveloppement et lexcution du programme comportemental de reprise de poids, impliquant la prparation et la gestion des repas de leur lle, la rgulation de lexercice, et ltablissement des consquences clairement dnies de la consommation de toutes les calories requises. Lorsque cette prise en charge est ralise par les parents et que ladolescente commence reprendre du poids, le thrapeute oriente le sujet vers les distorsions cognitives et la structure familiale. Les techniques de restructuration cognitive sont utilises pour corriger limage corporelle distordue de la patiente et les croyances drelles concernant la nourriture. Le thrapeute utilise des interventions stratgiques pour valuer et modier les schmes denchevtrement, triangulation, coalitions et renversements hirarchiques, et formule des hypothses sur le rle des symptmes anorexiques dans le maintien de lhomostasie familiale. Puis, quand ladolescente a atteint le poids-cible, le thrapeute guide les parents dans un retour graduel la restitution du contrle alimentaire ladolescente. Le thrapeute utilise des techniques de rsolution de problme concernant lhabilet la communication pour favoriser lindividuation de ladolescente et apprendre les schmes de rsolution de conit efficaces. Dans la psychothrapie individuelle centre sur le moi, les sances individuelles sont focalises dabord sur la force du moi de ladolescente, son habilet se dbrouiller, son individuation de la famille nuclaire, ses confusions identitaires, et dautres manifestations interpersonnelles concernant la croissance physique, sociale et motionnelle ; de mme que la relation de ces phnomnes sur lalimentation, les soucis de poids, et limage corporelle. Le thrapeute communique une posture nourricire protectrice marque par lautorit : il se montre fort et disponible pour aider une adolescente en situation de faiblesse. Il respecte lautonomie de la patiente et comprend sa lutte pour sindividuer dune famille hautement dysfonctionnelle ; et le thrapeute ne souhaite pas exercer une coercition sur ladolescente pour quelle prenne du poids ou change ses attitudes, mais il cherche laider pour comprendre comment elle peut choisir de recouvrer la sant, de se dbrouiller avec sa famille dysfonctionnelle et ses frayeurs internes sans autodnutrition. Les thrapeutes suivent des traitements trs standardiss, partir de manuels codiant les diffrents paramtres symptomatiques, relationnels, et les mthodes dintervention. En particulier, ils utilisent lindice de masse corporelle (IMC) et un questionnaire de relation parents-adolescente (QRPA).
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La prdiction que chaque traitement produirait le plus grand impact sur les dimensions du fonctionnement retant lorientation thorique est partiellement soutenue. La TCSF produit plus deffets sur lvolution de lindice de masse corporelle (IMC) que la PICM, mais pas sur les attitudes alimentaires ou le conit familial. La PICM ne produisait pas de plus grandes amliorations que la TCSF sur la force du moi et les problmes dinternalisation des comportements. Labsence de rsultats diffrentiels dans ces mesures est intressante tant donne les accents drastiquement diffrents de ces deux types de traitement. Malgr labsence de sances familiales ou mme dune insistance explicite sur lapprentissage des habilets familiales pendant les sances parentales collatrales, le groupe de PICM montra des amliorations plus grandes sur le conit familial centr sur le problme alimentaire. Pareillement, le groupe de TCSF prsente une amlioration sur la dpression et la conscience introspective malgr labsence dune insistance forte et directe de laction thrapeutique dans ces domaines. Il se peut que les changements comportementaux, cognitifs et interactionnels dans la famille aient un impact indirect sur les processus affectifs et lestime de soi. Une PICM avec des sances parentales collatrales aboutit des amliorations sur la sant, les attitudes, les affects et les relations familiales chez les jeunes adolescentes prsentant une anorexie mentale, en contraste avec les rsultats plus limits que Russell et coll. (1987) trouvrent dans la mise en uvre de PICM sans sances parentales collatrales. En rsum, il apparat en tout tat de cause, au travers de cette tude et de deux autres (Russell et coll., 1987 ; Le Grange et coll., 1992), que lefficacit de la thrapie familiale est avre pour le traitement de jeunes adolescentes prsentant une anorexie mentale. Celle-ci est particulirement indique pour des adolescentes dont lge stend entre 12 ans et 17 ans. Dans la pratique, il est rare que des thrapeutes ralisent des PICM sans associer de sances parentales. Robin et coll. (1995) ont valu de manire comparative lefficacit des thrapies comportementales des systmes familiaux (TCSF) et des psychothrapies individuelles centres sur le moi (PICM) dans le traitement de jeunes adolescentes prsentant une anorexie mentale. Cette tude fait suite la prcdente. Les adolescents percevaient trs peu de conit gnral au QRPA avant le traitement, aprs celui-ci, et dans le suivi. En revanche, les familles percevaient des conits svres concernant lalimentation avant le traitement. Cette perception change au dcours des traitements, quil sagisse de la TCSF ou de la PICM. De mme, les signes de mauvaise communication sestompent de manire signicative, les signes de communication positive apparaissent et se renforcent. Les deux formes de thrapie produisent des diminutions signicatives de la communication ngative dans le conit parents-enfant, avec quelques diffrences dans les mesures de conit lies lalimentation ou la restriction alimentaire et entre les conditions de la communication.
Lamlioration du conit li lalimentation perdure au bout dun an de suivi. Ltude montre que les thrapies structures pour ladolescente anorexique ont un impact sur les relations familiales, mme lorsque la famille nest jamais rencontre comme unit pendant la thrapie. Une tude prcdente de Le Grange et coll. (1992) a montr que des niveaux levs de critique parentale avant lintervention thrapeutique taient associs des rsultats mdiocres de lintervention familiale, quil sagisse dune thrapie familiale conjointe ou dune thrapie individuelle avec conseil parental disjoint. Il nexiste pas de diffrence signicative dans les effets thrapeutiques entre les deux formes de thrapie. Seuls, deux paramtres diffrent : lIMC samliore davantage lors de la TCSF, mais lanalyse statistique montre que cette diffrence nest pas pertinente. Une divergence apparat entre limpact des deux thrapies selon lautovaluation des familles et selon les interactions familiales observes. Les membres de la famille reportent trs peu de conit gnral avant ou aprs traitement, mais reportent un conit svre concernant lalimentation avant le traitement. Aprs traitement, ce conit diminue signicativement. En contraste, les familles exprimaient des formes leves de communication ngative sur lIMC pendant les discussions gnrales ou les discussions centres sur le conit alimentaire, et le traitement a une action signicative sur la rduction de la communication ngative dans les deux types de discussion. Il se peut que le conit alimentaire soit secondaire la maladie, et que de telles familles ne soient pas conscientes des autres types de conits. Ltude pose la question de laction effective de la thrapie, et de la manire dont les relations personnelles et interactionnelles interfrent. Par certains cts, les termes de psychothrapie individuelle et de thrapie familiale induisent en erreur, laissant penser que la bote dans laquelle intervient le changement est celle que dnit le thrapeute dans son cabinet de consultation. Dune part, limpact des actions indirectes et interactions incidentes est trs difficile apprcier. Dautre part, la question des processus interfaciels (interfrences patientes-familles-thrapeutes, thrapies hospitalires-thrapies ambulatoires) est particulire dlicate aborder, dans un modle implicite o lon peut ranger les symptmes, les conits, les interactions, les personnes, les groupes, dans des domaines de lespace-temps bien spars les uns des autres (limites du modle bio-psycho-social).
Revues systmatiques concernant lanorexie et la boulimie
Bowers et coll. (1994) ont valu un traitement hospitalier intgrant de multiples approches, par le recensement des diffrentes formes de thrapie utilises conjointement lors de lhospitalisation de patientes prsentant une anorexie mentale (tableau 10.X). Cette approche de traitement intgre incluait des interventions mdicales, psychologiques, nutritionnelles, et sociales. Les patientes et leur famille ont de nombreuses ides fausses au sujet
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de lanorexie mentale. Ces ides concernent la nourriture, le poids, lapparence, qui peuvent aboutir un vritable foss. Linformation peut tre transmise avec des livres, la thrapie occupationnelle, et la thrapie de groupe psycho-ducationnelle.
Tableau 10.X : Revues systmatiques concernant lanorexie et la boulimie
Pathologies Rfrences Anorexie Bowers et Andersen, 1994 Traitement hospitalier intgr (approche psychologique, nutritionnelle, sociale{) 50 % damlioration satisfaisante, 30 % damlioration intermdiaire, 20 % de symptmes rsiduels (poids insuffisant et image corporelle distordue) Pas davantages vidents lis quelque orientation thorique Description Rsultats
Boulimie McKisack et Waller, 1997 Thrapie de groupe avec 4 types dorientations thoriques : cognitivo-comportementale, psycho-ducationnelle, psychodyamique, soutien
Le traitement intgr comporte : un rgime nutritionnel ; un programme de restauration pondrale ; une psychoducation de la patiente et de sa famille ; une technique de feedback cognitif-comportemental, comprenant linformation des progrs concernant le poids, la nourriture, le comportement alimentaire, et le fonctionnement psychologique ; une thrapie occupationnelle ; une psychothrapie : thrapie familiale particulirement indique avant 18 ans, psychothrapie individuelle, prfrentiellement cognitivocomportementale, ou psychodynamique, mais pas spciquement psychanalytique. Les rsultats montrent 50 % damlioration satisfaisante, 30 % damlioration intermdiaire, 20 % de symptmes rsiduels de poids insuffisant et dimage corporelle distordue. On notera, que la diversit des modes dintervention apparat effectivement dans la qualit principale dune prise en charge hospitalire. Cependant, la combinaison des approches ne permet pas de conclure sur lefficacit dune thrapie donne. Le traitement hospitalier de lanorexie mentale peut tre une tche difficile et complexe, mais il est souvent trs positif. Le succs intervient quand on met laccent sur le travail dquipe, sur lintgration des approches thrapeutiques, qui rclament un travail de coordination. La psycho-ducation familiale est particulirement approprie en matire de rapport cot-bnce , en comparaison avec la
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McKisack et Waller (1997) ralisent une revue de la littrature publie sur lefficacit de la thrapie de groupe pour la boulimie nerveuse. Les facteurs tudis sont lorientation thorique, lintensit thrapeutique, le traitement conjoint, les caractristiques de la cliente, les caractristiques du service. Les orientations thoriques sont de 4 types. La thrapie cognitivo-comportementale (TCC) repose sur le self-monitoring, le contrle des stimuli, la psychoducation, la restructuration cognitive, la rsolution de problme, lapprentissage de lautorit, et lexposition la prvention de rponse. Pour certains auteurs, laspect cognitif du traitement serait plus efficient que laspect comportemental. Dautres ont compar des traitements exclusivement comportementaux ou cognitifs, qui se sont rvls plus efficaces que le groupe tmoin (liste dattente). Le groupe comportemental tait plus efficace pour la rduction de la frquence des goinfreries (binging), et le groupe comportemental-cognitif tait plus efficace pour le traitement des autres problmes psychologiques. Schneider et Agras (1985) ont valu un groupe de TCC pour boulimiques en utilisant une adaptation de lapproche thrapeutique individuelle de Fairburn (1981). Ils trouvrent une amlioration signicative sur la frquence des vomissements autoprovoqus, la dpression, les attitudes alimentaires, et lautorit (assertiveness). Prs de 50 % de cette amlioration sest maintenue aprs un suivi de 6 mois. La thrapie de groupe psycho-ducationnelle inclut frquemment un apprentissage de laffirmation dautorit ; lducation concernant les troubles alimentaires, leurs effets mdicaux collatraux, et les facteurs sociaux ; le self-monitoring ; la relaxation ; lassignation de buts ; la prise de conscience des penses ngatives ; des conseils pratiques. On note des amliorations notables concernant la frquence des pisodes de goinfrerie et de purge, laugmentation de lestime de soi, la dpression, laffirmation dautorit, et les attitudes alimentaires dviantes. Les groupes thrapeutiques psychodynamiques ou psychanalytiques sont plus rares, peut-tre parce quils rclament une dure plus longue. Ils ncessitent au moins 25 sances. Ils sont non directifs, et tendent inchir les expriences motionnelles dans les relations de groupe et explorer les liens entre les perturbations alimentaires et les problmes sous-jacents. Ils peuvent tre ou non limits dans le temps. MacKenzie (1990) suggre lintrt dune limitation dans le temps, permettant aux participants de faire lexprience dun plus grand sens du contrle, de lautonomie et de laccomplissement. Les groupes de psychothrapie de soutien sont galement rares. Il sagit de groupes conversationnels, et exprientiels. Pour Gordon et Ahmed (1988), les effets sont comparables ceux obtenus avec un groupe de TCC. Les approches combines, clectiques montrent quelques signes de succs.
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thrapie familiale, qui reste une bonne indication, en particulier pour les adolescentes ayant moins de 18 ans.
Quelle que soit lapproche, il existe un consensus : la plupart des groupes thrapeutiques emploient un mlange dapproches diffrentes, TCC, ducationnelles, prise de conscience, insight et soutien ; les thrapeutes et les membres du groupe prennent un rle actif ; la thrapie de groupe pour la boulimie nerveuse est modrment efficace en post-traitement ; la rmission spontane des symptmes surgit rarement sans traitement ; il nexiste pas davantage signicatif dune orientation thrapeutique particulire. Tous les groupes furent limits dans le temps. La dure et la frquence varient beaucoup selon les tudes. Fettes et Peters (1992) dans leur mta-analyse de 31 tudes indiquent une moyenne de 14 semaines, impliquant une moyenne de 2,5 heures par semaine. On note un bnce au moins partiel, avec rduction symptomatique, mais peu de patientes prsentent une rmission complte. Pour Hartmann et coll. (1992), les groupes de plus de 15 sances semblent plus efficaces que les groupes de moins de 15 sances. Pour les personnes les plus perturbes, il apparat quune dure dau moins un an est requise (Herzog et coll., 1991). De mme, pour Mitchell et coll. (1993), laugmentation de frquence (deux sances par semaine plutt quune) est plus efficace. La mta-analyse de Fettes et Peters (1992) va dans le mme sens. Elle indique par ailleurs que lassociation de thrapies conjointes a des effets suprieurs (mdication, thrapie individuelle ou familiale, ou activation psychodynamique subliminale) la thrapie de groupe seule, ou associe un placebo. Par ailleurs, la nature de la cliente et sa psychopathologie mriteraient dtre prises en compte dans la prdiction de lefficacit de la thrapie de groupe. Les modalits dentre dans le groupe sont galement importantes. Il existe galement quelques indices laissant penser que laugmentation de la taille du groupe a un effet positif. En rsum, sur le plan des rsultats, il napparat pas davantages vidents lis quelque orientation thorique ou au genre du thrapeute. Les meilleurs rsultats semblent lis aux groupes plus durables, intensment programms, avec laddition de composants extrieurs (par exemple un travail individuel). Les groupes relativement grands sont galement une option pertinente. Ces conclusions sont congruentes avec les prfrences exprimes par les clientes elles-mmes. On pourra noter que la boulimie nerveuse semble bncier de formes de thrapies qui renforcent le lien dappartenance communautaire, ce qui suppose la mise en uvre de rituels de rencontre suffisamment frquents, diversis (grand groupe, famille, personnel) et durables.
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Concernant les troubles de lhumeur, 7 tudes contrles sont prsentes. Sont dcrites galement une mta-analyse et une revue sur la thrapie interpersonnelle.
tudes contrles concernant les troubles de lhumeur (plusieurs types)
Ltude contrle de Anderson et coll. (1986) compare deux formes dintervention multifamiliale pour des patients prsentant des troubles de lhumeur, et hospitaliss dans des services de psychiatrie : un groupe multifamilial classique orient vers le processus, avec soutien, dstigmatisation, et autogestion de la rsolution de problmes communs ; un groupe multifamilial psycho-ducationnel centr sur lapport dinformation propos de la maladie du patient et les faons dy faire face. Quarante patients et leurs familles ont t rpartis dans deux groupes multifamiliaux dorientation diffrente. Parmi les patients, 60 % sont des femmes, avec un ge moyen de 49,5 ans. Lge moyen des hommes est de 50,5 ans. La rpartition des pathologies est la suivante : 57 % prsentent une dpression svre, 22 % prsentent une dpression avec des traits psychotiques, 10 % prsentent un trouble bipolaire, et 10 % avaient un autre diagnostic (personnalit limite, dysthymie, trouble schizo-affectif). Concernant les familles, 62 % taient conjugales, 20 % parentales, 15 % avec les enfants des patients, 7,5 % impliquaient dautres membres de la famille tendue. Les patients prsentant des troubles bipolaires se sont retrouvs en plus grand nombre dans le groupe psycho-ducationnel. Chaque groupe tait compos de 20 25 personnes. Les instruments dvaluation sont le Questionnaire de gestion (coping) et dAttitude de la famille, lchelle dajustement dyadique. La gestion (coping) de la famille est apprcie en fonction des tentatives dliminer ou de modier les conditions causant les problmes, les essais de contrler la signication dune exprience, ou de la neutraliser , et les essais de maintenir les consquences motionnelles des problmes dans des limites grables. Le questionnaire dattitude familiale est centr sur le sujet de ltiologie, le risque, le fardeau. Il essaie par ailleurs dapprcier les attitudes face au mariage, la manire dlever les enfants tant donn la prsence dune maladie psychiatrique. Lchelle dajustement dyadique est conue pour apprcier le niveau de satisfaction conjugale. Les sances durent 4 heures le samedi aprs-midi, et font partie dun programme hospitalier spcialis dans le traitement des troubles affectifs. Les mesures prcdant et succdant au traitement concernent la connaissance de la famille et du patient sur les troubles affectifs, le niveau de dtresse personnelle, lajustement dyadique. Sy ajoute un questionnement du patient et de la famille sur leur niveau de satisfaction propos des sances.
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tudes concernant les troubles de lhumeur
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Lintervention psycho-ducationnelle repose sur laffirmation selon laquelle la connaissance peut diminuer lanxit et accrotre la capacit faire face au trouble. Il sagit dapporter des informations spciques sur ltiologie de la maladie, le pronostic, et les comportements spciques du patient et des proches qui peuvent inuencer le cours des troubles. Il est ncessaire de prciser les diffrentes varits de troubles, sachant que la majorit des patients prsentait une dpression majeure rcurrente. Les groupes multifamiliaux traditionnels ont t conus comme un moyen de diminuer la stigmatisation de la famille, augmenter sa connaissance concernant le traitement de la maladie, amliorer les schmes de communication en dveloppant des habilets relationnelles. Le but est daugmenter le sens du soutien mutuel, faciliter le partage dexpriences divergentes, accrotre la capacit exprimer les motions, diminuer les sentiments disolement et de stigmatisation et de promouvoir la solution de problmes en groupe. Sur le plan des rsultats, on constate peu de diffrences entre les deux groupes, sinon une satisfaction signicativement plus grande des patients et de leur famille dans le groupe psycho-ducationnel. Les deux formes dintervention donnent aux patients un plus grand sens de pouvoir contrler leur maladie et son cours. Lapproche du groupe familial processuel semble avoir montr un changement signicativement plus grand cet gard. Dans les deux groupes, sans diffrence signicative, les patients se montrent plus optimistes concernant leur capacit grer leur maladie dans le futur. Ils deviennent plus adhrents lide que les stress courants peuvent tre responsables de leurs problmes et ils reconnaissent que leurs familles font de leur mieux pour les aider. Il semble que les patients et leurs familles, au moins initialement, se sentent plus laise et se montrent plus intresss par un groupe structur centr sur lapport dinformation. De plus, les commentaires crits sur chaque questionnaire dvaluation ont rvl des questions frquentes venant du groupe multifamilial processuel, concernant la maladie et la manire dy faire face. Limpact de ces groupes sur lajustement conjugal est plus compliqu et dun plus grand intrt. Tandis que les perceptions des patients concernant leur mariage samlioraient (au moins sur le plan de la cohsion dyadique), les perceptions du conjoint concernant leur mariage semblaient se dtriorer. On ne peut prciser si les groupes ont simplement aid le conjoint exprimer leurs sentiments ngatifs concernant leur mariage, ou si les conjoints devenaient plus conscients de leurs propres besoins non raliss. Beardslee et coll. (1993) ont compar deux mthodes cognitives psychoducationnelles chez des adultes prsentant des troubles de lhumeur : entretien clinique versus participation des confrences sur ltat actuel de la question Vingt familles avec un membre souffrant de troubles de lhumeur ont particip par assignement alatoire deux interventions prventives cognitives
psycho-ducationnelles. Douze familles ont particip une intervention fonde sur la clinique, 8 familles ont particip des interventions fondes sur des confrences. Si les deux groupes ont t satisfaits, le plus satisfait tait le groupe psycho-ducationnel clinique, qui prsentait galement le plus de changements sur le plan des comportements et des attitudes vis--vis de la maladie. Les deux groupes ont montr pareillement une diminution de la contrarit concernant les sujets de proccupation avant et aprs lintervention. Le groupe clinique fut manifestement plus aid en ce qui concerne leurs proccupations primaires. Les deux groupes ont montr un accroissement des connaissances sur la dpression et les risques et la rsilience chez les enfants. Les interventions familiales cliniques ont montr plus de changements dans leurs attitudes et ont rapport davantage de modications de leurs comportements, ce qui suggre une intgration du matriel cognitif, conrmant ainsi lhypothse centrale des auteurs. On peut effectivement supposer que lengagement clinique donne des rsultats suprieurs un simple enseignement. Florin et coll. (1992) ont cherch valuer ltat des motions exprimes (EE) chez le conjoint de patients dprims et chez les patients eux-mmes, pour relier cet tat dEE la svrit de la dpression, et pour comparer la prvalence dEE leve entre le groupe cible et le groupe contrle. Soixante dix patients dprims et leurs conjoints ont t rpartis dans le groupe exprimental, et 20 couples dans le groupe contrle. Les motions exprimes sont plus habituelles, de manire signicative, chez les conjoints de patients dprims et chez les patients eux-mmes que chez les couples contrles. Il y avait une relation signicative entre ltat dEE leve chez le patient et le conjoint et un score lev lchelle de dpression de Beck pour le patient. Ce rsultat est en contradiction avec ltude de Hooley et Hahlweg (1986), qui a trouv que le niveau de dpression lev ne dpend pas du niveau dEE lev ou bas chez le conjoint. Les patients de la prsente tude sont : plus jeunes et sont maris depuis moins longtemps ; ils prsentaient une dpression moins svre en moyenne ; ceux qui prsentaient une dpression majeure taient inclus dans ltude, avec un facteur de comorbidit entre la dpression majeure et la dysthymie ; les patients taient en ambulatoire (alors quil sagissait de patients hospitaliss dans ltude de Hooley et Hahlweg, 1986).
tudes contrles concernant les troubles bipolaires
Ltude contrle de Clarkin et coll. (1998) a cherch dmontrer lintrt de la psychoducation familiale dans les troubles bipolaires. Lvaluation est celle dune intervention conjugale psycho-ducationnelle pour patients dge moyen, maris depuis 17 ans en moyenne, et prsentant des troubles bipolaires. Le suivi est de 11 mois, compos de 25 sances, les 10 premires tant
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hebdomadaires, puis bimensuelles pour les 15 sances restantes. Le groupe contrle ne reoit que les traitements mdicamenteux habituels. Les patients participant lintervention conjugale psycho-ducationnelle montrrent des amliorations signicatives dans le fonctionnement global par rapport au groupe contrle, mais pas sur les symptmes. La compliance mdicamenteuse tait galement signicativement meilleure. Lobjectif de ltude contrle de Miklowitz et coll. (2000) est de montrer lefficacit de la psycho-ducation familiale dans la prvention des rechutes de patients prsentant des troubles bipolaires (tableau 10.XI). Les patients furent valus tous les 3 mois pendant 1 an concernant la rechute, la svrit des symptmes et la compliance mdicamenteuse. Les patients suivant la thrapie focalise sur la famille eurent moins de rechutes et des dlais plus longs avant la rechute, une amlioration plus nette des symptmes dpressifs (mais pas des symptmes maniaques). Les rsultats les plus spectaculaires concernaient les familles EE leve. Cette efficacit de la thrapie focalise sur la famille ne peut pas tre explique par des diffrences entre patients en matire de prise de mdicaments ou de compliance mdicamenteuse. Notons que les distorsions dans les rsonances motionnelles entre un patient bipolaire et ses proches (en particulier le conjoint) rendent particulirement pertinente et ncessaire lassociation dune thrapie familiale la prescription de thymorgulateurs. Si la psycho-ducation se prte bien, par nature, des tudes randomises, dautres modalits de thrapies familiales sont envisageables, et ont t envisages. Dans leur tude contrle, Miklowitz et coll. (1990) ralisent la description et lvaluation dune mthode de traitement ambulatoire des patients ayant prsent un tat maniaque combinant la psychoducation familiale et lentranement aux habilets sociales. Le traitement consiste en 21 sances dune heure sur 9 mois, la sortie de lhpital. Il sagit de sances hebdomadaires pendant 3 mois, bimensuelles pendant 3 mois, puis mensuelles pendant 3 mois. Ces sances sont rparties en trois modules : ducation familiale, entranement aux habilets communicationnelles et entranement laptitude de rsoudre les problmes. Il sagit dans un premier temps de reconnatre le trauma caus par lpisode maniaque, qui peut tre conu comme crant un stress post-traumatique sur toute la famille. Les patients bipolaires, avant le dclenchement de la maladie sont assez frquemment perus comme des superstars dans leur famille dorigine, avec de nombreuses attentes. Le fait quils deviennent le malade dans la famille est dautant plus difficile admettre pour eux-mmes et pour leurs proches. La partie ducative du programme est souvent la plus aidante. Avec de tels patients, on doit tre particulirement sensible la rsistante au processus didactique, qui se traduit par un rejet de la notion de maladie et des apprhensions propos de la dsignation et la stigmatisation.
Pathologies
Rfrences Apprciation mthodologique
Description
Rsultats
Troubles de lhumeur (confondus) Anderson et coll., 1986 note : 2/10 Beardslee et coll., 1993 note : 8,5/10 tude contrle randomise Comparaison entre deux formes dintervention multifamiliale tude contrle randomise Comparaison de deux mthodes cognitives psycho-ducationnelles Peu de diffrences entre les deux groupes
Accroissement des connaissances pour les deux groupes Lintervention clinique favorise les changements de comportements Amlioration signicative dans le groupe recevant lintervention psycho-ducative concernant le fonctionnement gnral 1 an, taux de rechute infrieur (p = 0,037) dans le groupe PEF (29 % versus 53 %) Aprs 1 an de traitement : le groupe PEF est associ une stabilisation plus importante des symptmes dpressifs (SADS-C) mais pas des pisodes maniaques Amlioration la plus importante se retrouve chez les patients dEE leves dans le groupe PEF
Trouble bipolaire Clarkin et coll., 1998 note : 8/10 Thrapie de couple psycho-ducationnelle et mdicaments versus mdicaments 101 patients En combinaison avec un traitement thymorgulateur, traitement psycho-ducationnel centr sur la famille, PEF (n = 31) versus traitement par quelques sances limites dducation familiale et gestion de crise, GC (n = 70). Structured clinical interview DSM-III-R (SCID-P), Schedule for affective disorders and schizophrenia (SADS-C), Camberwell family interview, Maintenance treatment scale Traitement par antidpresseur versus thrapie de couple chez 77 dprims vivant avec un partenaire critique Present state examination, Hamilton rating scale for depression (HRSD), Beck depression inventory (BDI), Camberwell family interview et Dyadic adjustment scale
Miklowitz et coll., 2000 note : 7/10
Dpression majeure Leff et coll., 2000 note : 7,5/10 Interruptions de traitement : 56,8 % pour le groupe mdicaments et 15 % pour le groupe thrapie de couple 2 ans, amlioration suprieure (signicative 5 %) du score de dpression BDI dans le groupe thrapie de couple
Le module dentranement aux habilets communicationnelles comporte, comme dans le modle de Falloon pour la schizophrnie : lcoute active, offrir des feedback positifs pour des comportements spciques, faire des
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ANALYSE
Tableau 10.XI : tudes contrles concernant les troubles de lhumeur
requtes positives pour changer, et exprimer des sentiments ngatifs au sujets de comportements spciques. On peut initier des jeux de rle avec la famille, dans lesquels les comptences de chaque membre de la famille sont soutenues et faonnes. Les principaux sujets concernant la rsolution de problme sont : lutilisation des mdicaments, les consquences de la stigmatisation, lirritabilit chez les patients, la gestion de largent, les soucis concernant lducation des enfants, les problmes de communaut, de travail ou dcole, les tches domestiques, les habitudes concernant le sommeil ou le maintien dheures inhabituelles. Il ny a pas de solutions toutes faites pour ces problmes, mais le clinicien peut encourager et aider la famille gnrer des solutions qui fonctionnent bien pour elle. La thrapie familiale comportementale est applicable en traitement ambulatoire pour des patients bipolaires, rcemment hospitaliss pour un tat maniaque. Il est ncessaire dajuster la technique aux caractristiques du trouble et des effets quil produit sur le fonctionnement familial. Frquemment, il sagit de familles fonctionnement lev, qui semblent se rjouir des changes et sont hautement affectives et spontanes. Il est ainsi ncessaire dtre moins didactique et plus exible que dans la forme standard de psychoducation familiale, plus oriente vers la gestion des affects et la rsistance au changement, et plus focalise sur les sentiments du patient et de la famille concernant la dsignation, la stigmatisation et lutilisation des mdicaments. Une des limites observes de lefficacit des thymorgulateurs est lie au taux lev de non compliance des patients. Parmi les patients bipolaires, 45 % arrtent leur traitement au bout dun an. En proposant un traitement psychosocial court terme, on cherche diminuer le stress interpersonnel, renforcer la capacit faire face aux situations et accrotre vraisemblablement la compliance mdicamenteuse. La mthode semble avoir un effet sur la prvention des rechutes. Les troubles bipolaires, comme les schizophrnies, peuvent tre associs avec une longue priode de traitement des symptmes rsiduels aprs la sortie de lhpital. En rsum, si la description de la mthode est intressante, les rsultats semblent peu prcis. Linformation et laide apportes aux patients et leurs familles apparaissent comme des dmarches hautement recommandables. Le caractre plus exible de la dimension didactique ou ducative mriterait dtre galement gnralise.
tude contrle concernant la dpression majeure
Leff et coll. (2000) ont valu lalternative entre le traitement antidpresseur et la thrapie de couple pour des patients prsentant une dpression majeure et un partenaire critique (Tableau 10.XI).
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La rechute dpressive est associe avec une attitude critique du partenaire du patient. Le but est de contrler lefficacit et le cot de la thrapie de couple
Les patients des deux groupes prsentrent une amlioration, avec un avantage signicatif pour la thrapie de couple value par lchelle de la dpression de Beck, la fois la n du traitement et deux ans aprs la n du traitement. En matire de cot, on ne note pas de diffrence signicative. Pour ce groupe, la thrapie de couple apparat plus acceptable que les traitements anti-dpresseurs, et est au moins aussi efficace, sinon plus, tant pendant le traitement que dans la phase de maintien. Cette tude exprimentale apparat intressante et pertinente. Mais dans la mesure o lon considre que la dpression est une affection complexe, lassociation de la chimiothrapie et de la thrapie conjugale ou familiale apparat souvent indispensable.
Revue et mta-analyse concernant la dpression
Cottraux (1999) tudie lefficacit de la thrapie interpersonnelle de la dpression, et la compare la thrapie cognitivo-comportementale. Il part de lexpos du modle thorique, des modalits dintervention, des tudes contrles et dune mta-analyse de la thrapie interpersonnelle de la dpression. La thrapie interpersonnelle de la dpression se centre sur les problmes actuels plutt que passs, se focalise sur le contexte social immdiat du patient et cherche intervenir sur la formation des symptmes et les dysfonctions sociales qui sont associes avec la dpression plutt que sur les aspects durables de la personnalit. Dans cette optique, les relations interpersonnelles sont la fois des antcdents et des consquences de la maladie mentale. Il existe un lien entre la dpression, la perte du soutien social et les difficults du rle social. Le thrapeute sintresse : aux relations actuelles et passes avec les personnes importantes de lentourage ; la qualit et la structuration des interactions qui ont permis de construire lhistoire des relations interpersonnelles : autorit, dominationsoumission, dpendance et autonomie, intimit, conance, affection, sentiments et activits sexuelles, relations de voisinage, division du travail dans la famille, le domaine nancier, les loisirs, la relation, les activits communautaires, les ractions la sparation ; aux cognitions de lindividu et des personnes importantes de lentourage (croyances, attitudes vis--vis des normes, attentes et signications attribues aux rles) ; aux motions associes aux relations interpersonnelles : colre, hostilit, conance, chaleur et dpression.
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ANALYSE
et des antidpresseurs pour le traitement de personnes prsentant un tat dpressif et vivant avec un conjoint critique.
La thrapie interpersonnelle fait rfrence la thorie de lattachement de Bowlby, aux processus de deuil, aux facteurs psychosociaux. Il sagit dune thrapie brve de 20 sances sur 4 mois, focale, centre sur leffet prsent des relations, interpersonnelle mais non intrapsychique (pas dinterprtation sur les conits inconscients, pas danalyse de rves), ni cognitivo-comportementale (laffirmation de soi, la culpabilit, le manque de comptences sociales ne sont tudies quen relation avec les personnages importants). Les distorsions cognitives par rapport soi-mme et aux autres sont prises en considration, comme en TCC. Elle prend en compte la personnalit du patient sans se focaliser sur ses troubles et les liens ventuels avec la dpression. Sur le plan des rsultats, lefficacit de la thrapie interpersonnelle a t dmontre par une tude de quatre groupes (Sotsky et coll., 1991 ; Shea et coll., 1992) : thrapie interpersonnelle seule, thrapie interpersonnelle associe lamitryptiline, amitryptiline seule, groupe contrle. Les rsultats de la thrapie interpersonnelle sont quivalents la prise damitryptiline, avec un dlai dans leffet pour la premire de une deux semaines. La rduction des effets est suprieure au groupe contrle. Au bout dun an de suivi naturaliste, de nombreux patients prsentent une amlioration du fonctionnement social, avec ou non prise damitryptiline. Une mta-analyse portant sur 6 tudes de 595 patients prsentant une dpression non psychotique (Thase et coll., 1997), dune moyenne dge de 44 ans, avec 69 % de femmes, ne montre pas de diffrences deffets entre la thrapie interpersonnelle et la TCC. Dans les formes svres de dpression, ladjonction de mdicaments donne des rsultats suprieurs. Par ailleurs, la thrapie interpersonnelle semble avoir un effet sur la prvention des rechutes. On pourra noter en rsum que la thrapie interpersonnelle et la TCC pour la dpression se rapprochent de la thrapie systmique individuelle. Il serait intressant denvisager la participation des proches, en particulier du conjoint, dans le traitement des tats dpressifs, quils soient ractionnels ou endognes . tudes concernant lalcoolodpendance Deux mta-analyses, une revue systmatique et une revue sont prsentes propos de lalcoolodpendance.
Mta-analyses concernant lalcoolodpendance
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La mta-analyse dEdwards et Steinglass (1995) regroupe 21 tudes de thrapies familiales et les rsultats sont valus en terme clinique et statistique (taille deffet) (tableau 10.XII).
Rfrences Apprciation mthodologique Edwards et Steinglass, 1995 note : 4/7
Caractristiques
Rsultats
21 tudes valuant lefficacit de la thrapie familiale comme traitement de lalcoolodpendance sur les trois phases du traitement : initiation, traitement primaire/rhabilitation, postcure
Preuve apporte de lutilit dinclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement Aucun type singulier dapproche familiale napparat suprieur aux autres. Des facteurs tels que lidentit sexue de la personne, lengagement et/ou la satisfaction dans le mariage, et le soutien du conjoint pour labstinence semblent inuencer positivement les rsultats. La taille deffet moyenne favorise les thrapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation dalcool, lentre et lassistance dans le traitement, et lajustement familial.
OFarrell et Fals-Stewart, 1 260 sujets 2001 36 tudes randomises comparant les note : 3/7 thrapies impliquant la famille des thrapies individuelles et des listes dattente
Le traitement de laddiction comporte trois phases : linitiation du traitement, le traitement ou rhabilitation primaires et la postcure. Les rsultats de chacune de ces trois phases inuencent vraisemblablement lefficacit du traitement, il est donc ncessaire de prciser limplication de la famille dans ces trois phases du traitement. Le but principal des phases 2 et 3 est de diminuer la consommation dalcool. Labstinence totale a longtemps t considre comme le seul indicateur acceptable de traitement russi. Cependant, les psychologues comportementaux ont dvelopp des techniques pour apprendre des alcoolodpendants svres moins boire ; la consommation contrle semble prsenter une alternative raisonnable comme but thrapeutique. On tudie dabord quel niveau dabstinence on peut attendre si lalcoolodpendance suit son cours naturel. Vaillant (1983) lvalue 2 % 3 % par an. Ceci est comparable aux 5 % dabstinence trouve dans une liste dattente (Kissin et coll., 1970). Les rsultats des traitements sans implication familiale montrent des taux dabstinence de 54 % un an, 58 % aprs 14 mois, 29 % compltement abstinents et 26 % ayant des rechutes occasionnelles 4 ans, 58 % sans spcication de dure selon les tudes. Dans la phase 1, initiation du traitement, la mthode dintervention est une confrontation des membres et amis de la famille avec lalcoolodpendant (4 5 sances de 2 heures) dans ltude de Liepman et coll. (1989). Vingt quatre familles, parmi lesquelles 7 apportent un soutien (confrontation) et 17 ne poursuivent pas ultrieurement. Les patients dans 6 familles participantes sur
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ANALYSE
Tableau 10.XII : Mta-analyses concernant lalcoolodpendance
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7 acceptrent dentrer dans un programme de dsintoxication ou de rhabilitation, versus 3 dans les familles non participantes. Labstinence a dur 11 mois pour les premiers et seulement 2,8 mois pour les seconds. Dans la thrapie familiale unilatrale (TFU), les thrapeutes travaillent exclusivement avec le conjoint abstinent coopratif pour aider le conjoint alcoolodpendant non coopratif entrer dans le traitement. La thrapie familiale unilatrale comporte : une valuation initiale, lducation face lalcool, le renforcement de la relation unilatrale, la neutralisation des vieux comportements contrlant la prise dalcool, la prparation aux interventions diriges vers lalcoolodpendant (cest--dire confrontation, requte, contrat), le soutien pour le maintien des gains, lapprentissage de la prvention de la rechute, et, lorsque la situation le permet, aider le conjoint se dsengager du partenaire alcoolodpendant et du problme de boisson et de grer les problmes motionnels. Deux tudes ont test lefficacit de la mthode non seulement en ce qui concerne la motivation des alcoolodpendants sengager dans le traitement mais aussi dans la rduction de laddiction. Thomas et coll. (1987) montrent que 61 % des alcoolodpendants dont les conjoints ont particip la TFU ont t classs comme amliors, versus aucun pour le groupe contrle. Ces rsultats sont signicatifs, cliniquement et statistiquement. Ultrieurement, ils constatrent une rduction de 53 % dans la consommation avec la participation la TFU des conjoints, compar un accroissement lger dans la consommation des alcoolodpendants dont les pouses ne reurent pas de traitement. La TFU a t associe galement une diminution de la dtresse du conjoint. Bien quil ny et pas de diffrences dans les deux groupes concernant la satisfaction conjugale globale, le traitement fut associ avec une augmentation des comptes-rendus concernant laffection et la satisfaction sexuelles dans le mariage. Thomas et Ager (1993) montrrent que juste aprs le traitement, les conjoints alcoolodpendants dindividus en TFU sengagrent dans le traitement de manire signicativement plus importante que les alcoolodpendants dont les poux ne participaient pas au programme. Dans un suivi plus rcent, cette diffrence reste cliniquement signicative, mais pas statistiquement (57 % versus 31 %). La rduction de la consommation dalcool tait galement signicative (68 % versus 20 %). Laspect de la thrapie, entranement au renforcement communautaire (ERC) comporte pour le conjoint abstinent coopratif les questions suivantes : comment rduire la maltraitance physique, comment encourager la sobrit (en renforant lalcoolodpendant dans ses priodes de sobrit et en amnageant les consquences ngatives de la boisson), comment encourager le traitement (en identiant et en prenant avantage des moments o le buveur est le plus motiv commencer le traitement). La principale diffrence avec la TFU est que dans cette dernire, le conjoint abstinent demande lalcoolodpendant dentreprendre le traitement, tandis que dans lERC, il
Lors de la priode o les femmes participrent au programme dentranement, les alcoolodpendants augmentrent leurs jours dabstinence de 20 % 63 %, tandis que dans le groupe tmoin, ils accrurent lgrement leur consommation. La taille deffet moyenne pour dbuter le traitement (qui ninclut pas la mesure de rsultat concernant la rduction de la boisson) est de 1,3, statistiquement signicative. Ceci revient dire que les alcoolodpendants dont lpouse participe quelque intervention sengagrent dans un programme thrapeutique un taux presque de 2 dviations standard plus levs que ceux dont lpouse na pas particip une intervention. Dans la phase 2, traitement ou rhabilitation primaires, deux types de thrapie familiale sont proposs : approches orientes sur les systmes, caractrises par une focalisation sur les patterns dinteraction et la rgulation des environnements internes et externes ; approches orientes sur les comportements, reposant sur la thorie de lapprentissage social et incluant des concepts tels que le renforcement, la rciprocit et la coercition. Concernant le modle du traitement des systmes familiaux, 4 tudes ont t ralises. Ltude de Corder et coll. (1972) inclut une squence de thrapie de couple dans le cadre dun programme traditionnel, comportant : 4 semaines dun traitement de sances quotidiennes de thrapie de groupe, des confrences didactiques, et une thrapie de soutien rcrationnel et occupationnel. La moiti des alcoolodpendants fut reue en couples les 4 derniers jours du programme hospitalier, comportant deux sances de thrapie plusieurs couples, fonde sur des discussions danalyse transactionnelle de jeu de rle, des rencontres dAA et dAl-Anon, et des activits rcrationnelles conjointes. Ils assistrent galement des confrences sur les aspects mdicaux et psychologiques de lalcoolodpendance et rencontrrent des reprsentants des programmes de post-cure. 6 mois de suivi, 58 % des sujets suivis en thrapie de couple taient abstinents, contre 15 % pour le programme traditionnel seul. Il ny eut pas de diffrence dans le taux de sparation ou de divorce entre les deux groupes. Ltude de Cadogan (1973) testa un programme plus long impliquant la famille dans diffrentes focalisations, lexpression des sentiments, lamlioration des communications et la rsolution de problmes partir des discussions. la sortie de lhpital, les patients et leurs pouses furent suivis en thrapie multi-couples pendant 3 6 mois. 6 mois de suivi, 45 % des patients taient abstinents contre 10 % dans le groupe contrle, sans quon puisse conclure une diffrence cliniquement signicative.
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attend que le buveur soit prt le faire (le plus souvent aprs un incident qui a gn, embarrass ou rempli de honte le buveur).
Dans ltude de McCrady et coll. (1979), un traitement en thrapie de groupe et deux formes de thrapie de couple sont compares : un traitement dimplication des couples (groupe de thrapie multi-couples), avec la possibilit ouverte pour chaque partenaire de rejoindre un groupe thrapeutique ; et un traitement dadmission conjointe, o les partenaires participrent lensemble des activits proposes. La thrapie multi-couples permet aux couples de discuter comment lalcool a affect le mariage, dvoquer les sentiments respectifs, les manires de faire face lalcoolisation, et les manires dallger les troubles. Les sujets abords concernent la sexualit, les problmes nanciers, les enfants, le travail, les loisirs en termes de rsolution de problmes. Les groupes de patients abordent les situations dclenchantes de lalcoolisation et les solutions alternatives. Les groupes de conjoints sont centrs sur la manire dont ils peuvent se focaliser sur leurs propres comportements et sentiments, et comment arriver se dtacher des comportements dalcoolisation des patients. 6 mois de suivi, les taux dabstinence taient respectivement de 61 % (thrapies multi-couples dimplication), 83 % (thrapie dadmission conjointe), et 43 % (thrapie de groupes de patients). Bien que les diffrences entre thrapies ne soient pas statistiquement signicatives, les traitements du couple montrrent un taux dabstinence cliniquement signicatif. Ces diffrences se sont rvles moins pertinentes dans ltude de McCrady et coll. (1982). Ltude de Zweben et coll. (1988) propose un traitement de couples en ambulatoire en interpellant certains problmes soulevs par Steinglass et coll. (1987) dans leur description de la famille alcoolodpendant. La thrapie de couple observe le fonctionnement adaptatif que lalcool pourrait remplir dans la famille, et le rle quil joue dans les styles de vie typiques de la famille. En 8 sances conjointes, le thrapeute aide le couple valuer leurs schmes dinteraction typiques et les communications problmatiques, identier les liens entre le problme de boisson et les schmes dinteraction, et proposent des suggestions pour une rsolution de problme et une communication plus effectives. Le traitement contrle comporte une sance unique de conseil propos aux deux partenaires du couple. 6 mois de suivi, les sujets des deux groupes avaient signicativement accru le pourcentage des jours dabstinence en comparaison avec les niveaux prcdant le traitement (36 % 52 % pour la thrapie de couple, contre 29 % 58 % pour le groupe conseil). Le pourcentage des jours dalcoolisation intense a signicativement diminu (44 % 16 % versus 45 % 18 %). On ne constate pas de diffrences signicatives entre les deux groupes. Les rsultats restent semblables 18 mois de suivi (51 % de jours dabstinence versus 56 %). Cette tude na pas russi montrer une signication clinique pertinente (qui aurait d atteindre 85 %) pour les jours dabstinence. En rsum, la taille deffet moyenne 6 mois, pour les traitements des systmes familiaux, montre une diffrence de 0,75, ce qui est statistiquement signicatif. court terme, la thrapie des systmes familiaux aboutit des
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Pour le modle du traitement comportemental impliquant les familles, six groupes de chercheurs ont conduit des tudes dvaluation du traitement comportemental impliquant les familles. Hedberg et Campbell (1974) ont compar quatre types de traitement comportemental, dont lun comportait la prsence de la famille nuclaire au complet, sous la forme dun conseil comportemental apport la famille. Les trois autres formes de traitement ont t : llectrochoc, la sensibilisation cache, la dsensibilisation systmatique. Le conseil comportemental de la famille comportait des contrats de comportements, lapprentissage concernant la communication, le renforcement, lassurance, et la rptition comportementale. Pour les quatre traitements, 20 sances furent conduites sur 6 mois, avec 14 sances pendant les 8 premires semaines. Les taux dabstinence ont t de 80 % pour le conseil familial comportemental, 60 % pour le groupe de dsensibilisation systmatique, 36 % pour le groupe de sensibilisation cache, et 0 % (avec de nombreux abandons) pour le groupe dlectro-convulsivo-thrapie. Un second groupe de chercheurs a considr lalcool comme un obstacle aux autres renforcements sociaux. Le but thrapeutique est ds lors daccrotre la qualit, la frquence et la varit de ces renforateurs de manire crer une interfrence avec la boisson. Ils appelrent leur intervention approche de renforcement communautaire (ARC), et lont valu dans 4 tudes (Hunt et Azrin, 1973 ; Azrin, 1976 ; Azrin et coll., 1982 ; Sisson et Azrin, 1986). Le programme traditionnel (PT) incluait 25 sances didactiques dune heure avec information concernant les AA, les statistiques concernant la boisson et les problmes des alcoolodpendants (comportementaux, physiques, sexuels), et les moyens de venir bout de ces problmes. Lapproche de renforcement communautaire comportait 4 composantes qui taient utilises par les participants si besoin : conseil professionnel, conseil conjugal-familial conjoint, conseil social (pour aider le patient dvelopper ou maintenir un cercle damis), et un conseil de renforcement des activits (radio, tlphone, tlvision, journaux, permis de conduire). Quatre composantes supplmentaires taient galement mises en uvre : la prescription de disulram (Antabuse), un systme dappel prcoce du conseiller en cas dalerte concernant le dveloppement des problmes, un voisin ami prodiguant des conseils pour continuer le soutien social aprs la n du programme du conseil du professionnel, et des procdures de conseil en groupe pour rduire la quantit de temps de conseil individuel par client. Aprs 6 mois de suivi aprs la sortie de lhpital, 86 % sujets ayant bnci de lARC taient abstinents, pour 21 % seulement pour les sujets ayant suivit le PT. Ils prsentaient moins dabsentisme professionnel, moins de jours passs hors de chez eux, et moins de temps
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taux dabstinence plus levs que la thrapie individuelle, et cette diffrence est gnralement signicative dun point de vue clinique. Cependant, de 18 mois 4 ans, la taille deffet diminue 0,17, diffrence non signicative.
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dinstitutionnalisation, de manire statistiquement et cliniquement signicative. Labstinence concernait 98 % du temps pour les patients ayant bnci de lARC, versus 45 % du temps pour les patient du PT. Ces tudes concernant le traitement comportemental impliquant la famille ont bross un tableau nuanc de son efficience. La taille deffet moyenne tait de 0,86. Dans une tude (Hedberg et coll., 1974), le traitement familial ne montre pas de rsultats suprieurs au traitement individuel. Lapproche de renforcement communautaire montre pourtant des effets cliniques signicativement suprieurs au programme traditionnel. Lorsque dans ces tudes, on exclut la dimension familiale, la taille deffet moyenne est de 0,58, ce qui montre linuence importante du milieu social sur la possibilit pour lalcoolodpendant de rduire sa consommation. Lors de la phase 3, la postcure, les patients et leurs conjoints ont besoin dtre soutenus dans des programmes au long cours : thrapies de groupe, participation aux groupes dAA et lAl-Anon pour les conjoints. La taille deffet moyen est de 0,94. La diffrence entre les traitements avec ou sans participation de la famille est signicative. La famille apparat comme une dimension importante dans le maintien du traitement primaire et de la prvention de la rechute. En rsum, les 21 tudes valuant lefficacit de la thrapie familiale recenses comme traitement de lalcoolodpendance ont fait la preuve de lutilit dinclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement de lalcoolodpendance : initiation, traitement primaire / rhabilitation, postcure. En mme temps on a pu noter que le tableau densemble tait plus complexe que prvu. Dune part, aucun type singulier dapproche familiale napparat suprieur aux autres. Dautre part, des facteurs tels que lidentit sexue de la personne alcoolodpendante, lengagement et/ou la satisfaction dans le mariage, et le soutien du conjoint pour labstinence semblent inuencer positivement les rsultats. Limplication de la famille dans le traitement a-t-il des effets ? Lors de linitiation du traitement, les rsultats sont univoques. Cette implication prsente des rsultats trs nets pour aider lalcoolodpendant dans sa motivation sengager dans le traitement. Le conjoint apprend rduire lincitation boire et baisser les bras dans le contrle du comportement du buveur. Il apprend conjointement renforcer positivement le comportement dabstinence, planie et organise des activits diverses qui permettent de rendre lalcoolisation moins imprieuse. La responsabilisation concerne les autres membres de la famille qui apprennent mieux sassumer titre personnel, et tre moins impliqus dans le circuit de lalcoolisation. Ces traitements ne sont pourtant envisageables que si la motivation au changement est forte. Tel nest pas le cas lorsque le conjoint ne conoit sa participation que comme une partie du programme du traitement de lalcoolodpendant. Il importe que le partenaire soit prt modier ses attitudes et soutenir lesprit du traitement.
Dans la phase de traitement et de rhabilitation primaires, les effets sont moins lemporte pice. Par exemple, si le comportement dalcoolodpendance isol est utilis comme la variable du rsultat, la thrapie familiale montre des rsultats impressionnants court terme mais moins nets long terme. Les gains se dissipent au-del dun an. Si lon considre les autres aspects du fonctionnement, les rsultats apparaissent galement ambigus. Le fonctionnement conjugal samliore tant dans les traitements familiaux que les traitements individuels pour trois tudes sur quatre, seule ltude de OFarrell et coll. (1985 et 1992) mentionnant un effet signicativement suprieur pour la thrapie familiale. La phase de post-cure apparat la moins satisfaisante. Aucun traitement ne sest montr efficient au-del de 2 ans. Le traitement dimplication de la famille a-t-il un effet en matire de cot ? Seule, ltude dAzrin (1976) montre que lefficience de lapproche de renforcement communautaire en matire de cot tait amliore en changeant lunit de traitement (individuelle ou familiale) vers une unit multiple (thrapie de groupe et thrapie multi conjugale et multifamiliale), les heures de rencontre des quipes tant rduites de 50 30 par client. Les effets indirects mritent dtre nots : rduction du cot social (accidents de circulation, intoxication publique), du recours aux services sociaux, aux soins mdicaux et psychologiques, minimisation de la dchance nancire. Quels sont les facteurs qui inuencent lefficacit du traitement dimplication familiale ? Dans les tudes dinitiation du traitement, 8 des 12 tudes o le traitement familial tait suprieur au traitement individuel comportait un pourcentage moyen de femmes alcooliques de 6 %. Les 4 tudes o le rsultat nest pas suprieur comportaient un pourcentage moyen de femmes alcooliques de 30 %. Il apparat que la thrapie familiale donne de meilleurs rsultats pour les hommes que pour les femmes alcoolodpendants, en comparaison avec les traitements individuels. Concernant linvestissement de la relation, OFarrell et coll. (1992) ont montr que le traitement familial nest pas aussi efficace que le traitement individuel lorsque la satisfaction conjugale est trop basse. Longabaugh et coll. (1993) ont dcouvert que linvestissement de la relation affectait aussi le degr defficacit de la thrapie de couple. Il apparat judicieux dajuster les modalits dintervention en fonction de la situation familiale, et des attentes des clients et de leurs proches. Concernant lengagement familial dans labstinence, Longabaugh et coll. (1993) ont trouv que le soutien familial port labstinence de lalcoolodpendant tait un facteur inuenant la qualit du traitement. Steinglass et coll. (1987) ont individualis les facteurs aggravants : lenchssement des comportements dans les routines familiales, les rituels et les stratgies de rsolution de problme. Ces facteurs, lorsquils sont pris en compte dans la dmarche thrapeutique (exploration du rle de lalcool dans la famille avec
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ANALYSE
sa participation globale au traitement) perdent leur valeur dobstacles au changement, en permettant la famille de devenir une allie du processus thrapeutique. Les 21 tudes stalant de 1972 1993 ne permettent pas de prciser les nombreux paramtres qui peuvent inuencer le cours de la thrapie : les personnes incluses dans la thrapie, le sexe, le lieu de la thrapie (hospitalire ou ambulatoire), le contexte thrapeutique (thrapie uniconjugale, unifamiliale, multiconjugale, multifamiliale), le nombre et le type de groupes contrles, le nombre et luniformit des sances, les mesures des rsultats (comportement alcoolodpendant, satisfaction familiale, interaction familiale), les moyens dvaluer les rsultats (nombre de jours dabstinence, quantit dalcool consomm, rduction comparative de lalcoolisation avant et aprs traitement). Le plus difficile concerne labsence dtudes longitudinales, lalcoolodpendance tant un processus chronique. Concernant leffet sur le traitement des types dalcoolodpendance, aucune des tudes publies na utilis les notions courantes concernant les typologies dalcoolodpendance pour diffrencier les formes dintervention thrapeutique et valuer les rsultats. Cloninger (1987) suggre que deux formes dalcoolodpendance sont vraisemblablement lies des prdispositions gntiques diffrentes. Le premier type est caractris par le surgissement prcoce lors de ladolescence de consommations excessives (alcool et autres drogues), une forte impulsivit et le recours aux comportements risque, le comportement antisocial, une histoire familiale marque par lalcoolodpendance et la criminalit chez les ascendants. Le second type se caractrise par lapparition plus tardive et plus insidieuse de lalcoolodpendance, la consommation rgulire plutt que le recours des beuveries, peu de comportements sociopathiques, des histoires familiales plus variables en matire de conduites addictives. Jacob et coll. (1983) proposent une autre typologie fonde sur lobservation des schmes dinteraction clinique. Ils distinguent les alcoolodpendants pisodiques ayant des comportements dalcoolisation en dehors de la maison, associs limpulsivit et des relations interpersonnelles pauvres, et les alcoolodpendants rguliers (quotidiens ou hebdomadaires) qui boivent la maison, avec des symptmes associs dimpulsivit et de violence physique. Helzer et Pryzbeck (1988) rapportent que 44 % des hommes alcoolodpendants et 65 % des femmes alcoolodpendants ont prsent des troubles psychiatriques diagnostiqus au cours de leur vie. Seules trois tudes dvaluation ont cibl les patients prsentant des troubles majeurs de lhumeur, des schizophrnies ou des dcits neurologiques en les excluant de lvaluation. Une tude a cibl lexistence dautres addictions associes, prsentes ventuellement chez le conjoint. Aucune tude na mentionn les troubles de la personnalit.
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Il apparat souhaitable denvisager des modalits de traitement multimodales, ajustes chaque situation particulire. Lapproche individuelle de lalcoolodpendant et du conjoint, lapproche conjugale et familiale, lapproche multiconjugale et multifamiliale, lapproche de renforcement communautaire peuvent tre associes selon des dclinaisons qui tiennent compte de la personnalit des patients et de leur proches, de la situation familiale, de la forme de lalcoolisation, de la comorbidit ventuelle, des niveaux de motivation et dengagement dans le projet thrapeutique. Dans leur mta-analyse, OFarrell et Fals-Stewart (2001) ont recens 36 tudes randomises comparant les thrapies impliquant la famille pour le traitement de lalcoolodpendance des thrapies individuelles et des listes dattente. La mta-analyse de 22 tudes comportant 1 260 sujets montre que la taille deffet moyenne favorise les thrapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation dalcool, lentre et lassistance dans le traitement, et lajustement familial (tableau 10.XII). En ce qui concerne la consommation dalcool, 16 tudes comportant 692 patients montrent une taille deffet moyenne de 0,30. Lassistance au traitement est value partir de 3 tudes comportant 106 patients, avec une taille deffet moyenne de 0,32. Le fonctionnement du couple et de la famille est valu sur 11 tudes avec 413 patients, avec une taille deffet moyenne de 0,17. Pour lajustement du patient, 10 tudes avec 309 sujets montrent une taille deffet moyenne de 0,21. Lajustement du conjoint ou dun membre de la famille est apprci partir de 6 tudes comportant 348 patients avec une taille deffet moyenne de 0,26. Pour mieux valuer les rsultats de cette mta-analyse, rappelons que selon la convention de Cohen, une taille deffet r = 0,10 est considre comme correspondant un effet faible, r = 0,30 correspond un effet moyen, r = 0,50 correspond un effet important. Les auteurs distinguent deux tapes distinctes dans la prise en charge thrapeutique de lalcoolodpendance : limplication thrapeutique de la famille lorsque lalcoolodpendant ne souhaite pas daide, et limplication thrapeutique de la famille lorsque lalcoolodpendant est dispos se faire aider. Dans la premire tape, laide la famille, sans projet dinitier un changement de disposition chez lalcoolodpendant, deux approches ont t proposes et values. La thrapie de dveloppement des habilets permettant de faire face au trouble (coping skills therapy) : deux tudes randomises (Rychtarik et McGillicuddy, 1998 ; Zetterlind et coll., 1998) comportant respectivement 39 et 172 pouses dalcoolodpendants montrent que celles-ci prsentent moins de dtresse motionnelle, moins de ractions dpressives et anxieuses lorsquelles participent une thrapie dentranement aux habilets faire face aux comportements alcoolodpendants que lorsquelles font partie dun groupe contrle (liste dattente). La participation du conjoint abstinent un groupe dAl-Anon lui permet de se dtacher de limplication dans les
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ANALYSE
conduites addictives, daccepter son impuissance face celles-ci, et trouvent un soutien et un rconfort dans le partage dexpriences avec dautres conjoints abstinents. On note une rduction des comportements dincitation, de lanxit et de la dpression chez le conjoint abstinent, une augmentation de la conscience de soi, dune manire signicativement pertinente par rapport aux groupes contrles. Lincitation au changement de la personne alcoolodpendante : 4 mthodes ont t proposes pour chercher initier un changement chez la personne alcoolodpendante (la thrapie familiale unilatrale, lapproche crant une pression au changement, lapproche de renforcement communautaire et dentranement familial, lintervention du Johnson Institute). Lapproche familiale unilatrale (Thomas et coll., 1987) consiste proposer au conjoint abstinent un conseil individuel concernant la maladie alcoolique, la manire dviter les comportements dincitation lalcoolisation, de diminuer la dtresse, et de favoriser les conditions permettant au partenaire de pouvoir envisager labstinence de son plein gr. Sur 25 cas, 61 % des alcooliques ont accept de participer au traitement ou de rduire leur consommation, versus aucun dans le groupe contrle. Dans une seconde tude randomise (Thomas et coll., 1990), 23 pouses ayant bnci dune thrapie familiale unilatrale immdiate ont vu, de manire signicative, leur conjoint accepter de se joindre au projet thrapeutique, et ont diminu leurs comportements dincitation la consommation dalcool, dessais de contrler celle-ci, leur dtresse psychopathologique et vitale ; de mme, on a pu constater lamlioration de lharmonisation et de la satisfaction dans la relation de couple, en comparaison avec 19 conjoints dans une liste dattente. Lapproche dincitation au changement dveloppe par James Barber sadresse aux partenaires dune personne ayant une alcoolodpendance grave, qui dnie son problme et refuse tout traitement. Elle comporte 5 6 sances dentranement du conjoint abstinent pour laider, en 5 tapes progressives, inciter (faire pression sur) le conjoint dpendant rechercher de laide et diminuer sa consommation : le conjoint abstinent (1) reoit des feedback sur le srieux du problme alcoolique et sur la manire de le traiter ; (2) planie des activits incompatibles avec la prise dalcool aux moments o le conjoint boit habituellement ; (3) rpond lalcoolisation en vitant les renforcements de la prise dalcool et des crises lies celle-ci en suggrant le recours un traitement ; (4) tablit un contrat dans lequel le partenaire accepte dchanger quelques renforcements aidant recourir la sobrit ; (5) quand les tapes prcdentes sont atteintes, confronte son partenaire dpendant aux effets nocifs de lalcoolisation et lui fait une demande simple et non ambigu de changement et de recherche daide. Trois tudes randomises (Barber et Crisp, 1995 ; Barber et Gilbertson, 1996 et 1998) comportant respectivement 23, 48 et 38 partenaires ont montr un changement signicatif dans 2/3 des cas (versus aucun dans les groupes contrles) pour les deux premires tudes, et dans la moiti des cas (versus 18 % dans le groupe contrle). Le
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changement pouvait comporter larrt de lalcoolisation, sa diminution pendant au moins 2 semaines, ou lacceptation du traitement. Lapproche de renforcement communautaire et dentranement familial (Sisson et Azrin, 1986) est un programme dapprentissage du partenaire abstinent pour (1) rduire les risques de violence physique et de dangerosit, (2) encourager la sobrit en renforant des conduites dabstinence, la planication dactivits compensatrices, (3) accrotre les relations positives, (4) initier des activits extrieures pour rduire la dpendance la relation avec le partenaire alcoolodpendant, et (5) encourager celui-ci chercher un traitement appropri. Dans leur tude, Sisson et Azrin ont rparti 12 conjoints abstinents (principalement des pouses) soit dans le programme prcdent (7 cas), soit dans un programme plus traditionnel dducation vis--vis de lalcool, de soutien et de conseil individuel, et de participation un groupe dAl-Anon. Six des 7 personnes alcoolodpendantes participrent au traitement et montrrent une diminution moyenne de 50 % concernant leur consommation. Dans une tude plus large de 130 cas, Miller et coll. (1999) reprirent ce mme programme intensif, constatrent un engagement de 64 % des patients alcoolodpendants dans le programme, versus 22 % dans un programme alternatif ralis par Johnson (1986) et largement utilis aux tats-Unis, et 14 % lors dune participation aux Al-Anon. Lintervention de linstitut Johnson (1986) comporte 3 4 sances ducationnelles et rptitives pour dpasser le dni de lalcoolodpendant et promouvoir lentre en thrapie. Les membres de la famille confrontent la personne alcoolodpendante ses comportements addictifs et lencouragent fortement entreprendre un traitement. Bien que largement diffus, ce type dintervention nentrane que 25 % de patients dans un projet thrapeutique. Laspect peu performant de la mthode est li au fait que 30 % des familles seulement participent ce type dintervention. Lorsque lalcoolodpendant a demand de laide, limplication thrapeutique de la famille peut tre ralise par des thrapies comportementales de couples (14 tudes sur 26 recenses), des thrapies des systmes familiaux (7 sur 26) et dautres formes de traitements impliquant la famille (5 sur 26). Les thrapies comportementales de couple reoivent le patient alcoolodpendant et son partenaire (mari ou concubin) pour dier un soutien pour labstinence et/ou pour amliorer le fonctionnement relationnel. Elles considrent que les partenaires peuvent rcompenser labstinence, et les patient alcoolodpendants qui sont plus heureux, qui ont des relations solides avec des communications meilleures ont un moins grand risque de rechute. Ces thrapies ont deux composantes : des interventions auprs de la personne alcoolodpendante pour assurer un support labstinence, et des interventions focalises sur la relation pour accrotre les sentiments positifs, les activits partages, et les communications constructives. Quatre modalits dinterventions ont t envisages : un contrat comportemental sans prise de disulram ; un contrat comportemental centr sur la prise de disulram ; une
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mthode focalise sur lalcool sans contrat comportemental, de manire grer les situations lies lalcoolisation ; une mthode focalise sur la relation, et sans focalisation spcique sur lalcoolisation. La thrapie des systmes familiaux (TSF) intervient davantage sur le plan interactionnel que sur le plan individuel en utilisant des techniques varies, cherchant identier et modier les schmes dinteraction qui sont lis lusage problmatique de lalcool. Cette thrapie peut tre centre sur le couple, ou sadresser la famille dans son ensemble. Par ailleurs, des thrapies familiales clectiques ont t proposes, ne suivant pas les principes comportementaux ou systmiques. Des progrs considrables ont t raliss dans la recherche concernant le traitement des personnes alcoolodpendantes impliquant la famille. Sur les 26 tudes recenses, seules 10 taient mentionnes dans les prcdentes revues systmatiques. En rsum, les preuves se sont accumules concernant lefficacit des thrapies comportementales de couple, concernant labstinence, la rsolution des problmes lis lalcool, la qualit des relations, la diminution des sparations et des divorces, lorsque la comparaison est faite avec des traitements individuels. En particulier, le projet CALM (Counselling for alcoholics marriages) a des effets notables sur la violence domestique et la rduction des hospitalisations et des emprisonnements, avec un cot-bnce dont le ratio est de 5 1. Il inclut un contrat de prescription du disulram dans des interventions focalises sur les relations pour accrotre les sentiments positifs, les activits partages et des communications constructives. Le conjoint est le tmoin des prises du disulram et les note sur un calendrier octroy par le thrapeute. Les partenaires apprenant se remercier mutuellement des efforts respectivement accomplis. Ils acceptent de ne pas discuter entre eux des vnements passs concernant lalcoolisation, ou des apprhensions propos des risques de rechute futurs, et rservent ces niveaux dchange au temps des sances. Un tel projet cherche par ailleurs restructurer la relation de couple pour rduire les conits autour de lalcool, lanxit, la dance et le besoin de contrle du partenaire abstinent. Par ailleurs, la mthode comportementale la plus puissante est celle qui tablit un contrat dabstinence avec prise de disulram et qui favorise les comportements incitant celle-ci. Un tel contrat a un effet positif signicatif dans 8 tudes sur 9. Enn, il apparat pertinent de poursuivre pendant 1 2 ans les sances aprs la phase de prise en charge intensive pour renforcer les comportements cibls sur le traitement (disulram). Le nombre dtudes concernant la thrapie des systmes familiaux est pass de 1 7 depuis la revue de McCrady (1989). Deux tudes ont trouv des rsultats signicativement meilleurs pour la TSF que pour le traitement individuel ou pour une liste dattente, une tude na pas not de diffrence. Trois des 4 tudes comparant la TSF aux autres types de traitement familial nont
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Revues concernant lalcoolodpendance
La revue systmatique de Lipps (1999) fait le point sur lvaluation de lefficacit de diffrentes formes de thrapie familiale pour le traitement de lalcoolodpendance, ainsi que dun programme dajustement (matching) de modalits spciques dinterventions familiales tenant compte de lhtrognit des troubles et des autres variables concernant les clients. La thrapie familiale comportementale de lalcoolodpendance considre que le comportement addictif et les perturbations associes sont le produit dun effet de renforcement (9 tudes publies de 1976 1993). Ces renforcements sont lis des facteurs personnels, environnementaux et comportementaux qui agissent de manire indpendante. Limplication des membres de la famille dans une thrapie comportementale les aide apprendre comment modier lenvironnement de manire changer les comportements qui renforcent lalcoolisation. Il peut sagir dentraner le conjoint ou un autre membre de la famille favoriser la prescription de disulram. Six tudes publies entre 1982 et 1987 montrent que la thrapie familiale comportementale, en permettant au conjoint de dvelopper des habilets aider le patient, permet celui-ci daccepter le principe du traitement et de diminuer sa consommation. La conjonction dun conseil comportemental personnel et familial amliore les scores dajustement, de satisfaction et de stabilit du couple, et diminue la frquence de lalcoolisation, de manire signicativement suprieure au conseil personnel isol. La thrapie systmique de la famille apprhende lalcoolodpendance comme un symptme enchss dans le systme familial. La dynamique interpersonnelle tend la fois soutenir et maintenir le comportement addictif. Lalcoolodpendance devient un principe organisateur de la vie familiale qui affecte tous les membres du systme, et fonctionne comme agent homostatique. Le but de la thrapie est alors de modier le systme familial de manire ce que lalcool ne fonctionne plus comme une force de maintien homostatique. Dans cette perspective, ne traiter que le patient alcoolis ne suffit pas. La discorde conjugale est un facteur damplication des comportements addictifs, voire un facteur conditionnant la rechute chez lalcoolodpendant abstinent. Cinq tudes publies entre 1985 1995 tendent valider la thrapie familiale systmique comme un traitement pertinent pour les problmes dalcoolisation. Lajustement du traitement (Project MATCH research group, 1997) se dnit comme une mthode de choix du traitement en fonction des caractristiques du client, de ses modalits dinteraction, de son ge, de son sexe, de son statut conomique, de son rseau social, de son type de personnalit, de la comorbidit{ Les niveaux levs de dysfonctionnement familial sont des facteurs
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ANALYSE
pas trouv de diffrences, tandis quune tude a trouv que la TSF tait suprieure la TCC (sans contrat comportemental) pour les couples ayant des schmes de communication plus perturbs.
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prdictifs du rsultat plus faible obtenu les sujets masculins concernant leur autonomie, contrairement aux sujets fminins. Dans une tude de suivi (McKay et coll., 1993), les changements de fonctionnement familial sont prdictifs de rsultats plus faibles chez les sujets peu autonomes, mais pas chez les sujets ayant une autonomie leve. Longabaugh et coll. (1995) montrent que parmi les patients ayant bnci dune thrapie denrichissement relationnel, ceux qui prsentaient des scores levs sur le plan de linvestissement social, et une propension importante au soutien labstinence avant le traitement avaient plus de chances dtre abstinents dans un suivi 18 mois que les autres patients. Le Project MATCH research group (1997) ne put localiser quune variable qui modrait leffet du traitement sur les rsultats du traitement. Les patients suivis en ambulatoire et sans psychopathologie taient plus abstinents de manire signicative quand ils participaient une thrapie de facilitation en douze tapes que ceux qui bnciaient dune thrapie cognitivocomportementale favorisant les habilets. Les diffrences entre traitements disparaissaient en fonction de la gravit des troubles associs. Bien que les rsultats soient pour linstant incertains concernant lefficacit de la dmarche par ajustement, de nouvelles hypothses mritent dtre formules, de manire prciser en quoi les variables concernant la svrit des troubles psychiatriques, le niveau dautonomie, le degr de soutien labstinence, et le degr dinvestissement dans les relations sociales peuvent orienter pour dterminer le type de thrapie le plus pertinent. Il serait intressant, par exemple, de tester les effets dinteraction entre la thorie dun traitement et les caractristiques dun client. La recherche montre que certaines personnes progressent lors dune thrapie comportementale en prsence dun proche, tandis que dautres nen tirent pas prot. Il est logiquement probable que certains bncieront davantage dune thrapie familiale oriente vers le changement systmique, tandis que dautres tireront prot dune approche comportementale. Dans sa revue, OFarrell (1989) souligne quil existe des preuves la fois sur le plan clinique et sur le plan de la recherche des relations rciproques entre labus dalcool et les interactions familiales. Les problmes de boisson conduisent des discordes conjugales et familiales, dont les plus graves sont la sparation, le divorce, la violence vis--vis du conjoint et des enfants. En mme temps, les problmes conjugaux et familiaux peuvent stimuler la consommation de boissons alcooliques, les interactions familiales ayant tendance maintenir cette consommation une fois quelle est apparue. Ces problmes peuvent dclencher nouveau une alcoolisation excessive aprs une tentative dabstinence. Lintervention au niveau du couple et de la famille avec les membres non alcoolodpendants peut motiver une incitation initiale au changement pour le parent dpendant lalcool, incapable par lui-mme demander de laide. Les rsultats au bout de six mois de traitement sont suprieurs lorsque le
couple ou la famille est impliqu dans la prise en charge. Lapproche la plus prometteuse est la thrapie conjugale-familiale comportementale, qui combine une focalisation sur lalcoolisation avec un travail sur les autres sujets concernant les relations conjugales, par une investigation sur les activits positives du couple et de la famille et par lapprentissage dhabilets concernant la communication et la rsolution de problmes (McCrady et coll., 1979 ; OFarrell et Cutter, 1982 ; OFarrell et coll., 1985 ; McCrady et coll., 1986). Deux mthodes sont combines : un contrat comportemental entre lalcoolodpendant et son conjoint pour maintenir la prise de disulram ; et une implication du conjoint focalis sur lalcool , par un ramnagement des contingences de renforcement de manire diminuer les comportements familiaux qui dclenchent ou favorisent la prise de boisson, et accrotre les renforcements positifs favorisant la sobrit. Dans ltude de McCrady et coll. (1986) les rsultats au bout de 6 mois sont signicativement suprieurs pour la thrapie conjugale comportementale que pour la thrapie impliquant le conjoint dans un apprentissage dhabilets centr sur la gestion des alcoolisations. On note une meilleure satisfaction dans les relations de couple, une plus grande stabilisation du mariage, une compliance plus importante dans laccomplissement des tches domicile. Le nombre de jours dalcoolisation diminue de faon plus signicative pendant le traitement, et la tendance la reprise de lalcoolisation seffectue plus lentement aprs larrt de la thrapie. Le maintien long terme des rsultats est suprieur pour la thrapie comportementale du couple focalise sur lalcool et la relation en comparaison avec les mthodes individuelles, en ce qui concerne la rduction de la dtrioration lie lalcool et celle concernant le couple. On notera que cette tude ne donne aucune indication quantitative (pas de chiffres sur la taille des cohortes ou sur la taille deffet). tude contrle concernant les troubles anxieux de lenfant Dans leur tude contrle, Barrett et coll. (1996) ont valu lefficacit compare de la thrapie cognitivo-comportementale, de la thrapie cognitivo-comportementale associe au management familial (TCC-MF), et dune liste dattente pour le groupe contrle (tableau 10.XIII). Il sagit de lvaluation dun traitement fond sur la famille pour 79 enfants (45 garons, 34 lles), gs de 7 14 ans, rpondant des critres diagnostiques danxit de sparation (n = 30), dhyperanxit (n = 30), ou de phobie sociale (n = 19). Trois groupes sont randomiss : thrapie comportementale et cognitive (n = 28), thrapie comportementale et cognitive associe un management familial (n = 25), et liste dattente (n = 26). Les critres diagnostiques sont ceux de lADIS-C et de lADIS-P, congruents avec le
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ANALYSE
Tableau 10. XIII : tude contrle concernant les troubles anxieux de lenfant
Rfrence Apprciation mthodologique Barrett et coll., 1996 note : 9/10 Description Rsultats
79 enfants (45 garons, 34 lles), de 7 14 ans : anxit de sparation (n = 30), hyperanxit (n = 30), phobie sociale (n = 19) Thrapie comportementale et cognitive (TCC) versus thrapie comportementale et cognitive associe un management familial (TCC-MF) versus liste dattente
12 mois de suivi aprs traitement : 70,3 % des enfants dans le groupe de TCC et 95,6 % des enfants dans le groupe de TCC-MF ne prsentent plus les critres diagnostiques DSM-III-R des troubles anxieux de lenfant (p < 0,05) Les enfants les plus jeunes et de sexe fminin rpondent le mieux la TCC-MF
DSM-III-R (Anxiety Interview disorder schedule for children and for parents), ainsi que des mesures dauto-valuation. 12 mois de suivi aprs traitement, on constate que 70,3 % des enfants dans le groupe de TCC et que 95,6 % des enfants dans le groupe de TCC-MF ne prsentent plus les critres diagnostiques DSM-III-R des troubles anxieux de lenfant. Les enfants les plus jeunes et de sexe fminin rpondent le mieux la TCC-MF, celle-ci montrant par ailleurs sa supriorit sur la TCC seule. On soulignera que lassociation claire des parents comme co-thrapeutes apparat comme une avance notable des psychothrapies denfants prsentant une anxit de sparation, une hyperanxit et des phobies sociales.
tudes concernant lautisme Les pathologies autistiques prcoces ont donn lieu llaboration de programmes dentranement intensif ducatif et comportemental. Les programmes ont pour originalit dassocier troitement les parents au traitement. Ceux-ci ne sont pas considrs comme ayant la moindre part de responsabilit dans lorigine des troubles. Il leur est propos un entranement devenir des ducateurs spcialiss dans la perspective damliorer les apprentissages de leur enfant. Deux principaux programmes ont t ainsi raliss et valus : le programme intensif de Lovaas dans les tudes contrles de Lovaas (1987), Anderson et coll. (1987), Birnbrauer et coll. (1993), Sheinkopf et coll. (1998), Smith et coll. (2000), la mthode dentranement domicile TEACCH, dans ltude contrle de Ozonoff et Cathcart (1998). Un programme psycho-ducatif avec soutien aux familles est par ailleurs valu dans ltude de Jocelyn et coll. (1998).
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Ltude contrle inaugurale de Lovaas (1987) sest propose dvaluer les effets dun programme intensif de traitement comportemental exprimental long terme pour des enfants autistes, avec la participation active des parents (tableau 10.XIV). Ce projet dintervention comportementale, commenc en 1970, conu pour maximiser les gains de ce traitement comportemental ralis pendant la majeure partie du temps dveil des enfants sur plusieurs annes. Ce projet sest adress des enfants autistes trs jeunes (moins de 4 ans). Lhypothse est que les jeunes enfants normaux ralisent une foule dapprentissages dans leur environnement naturel tout au long de leurs heures dveil, ce que les enfants autistes narrivent pas raliser. Le projet a t de construire un environnement dapprentissage spcial, intensif et comprhensif pour de trs jeunes enfants autistes. Dix neuf enfants furent ainsi confronts 40 heures par semaine au moins dapprentissage spcialis. Le groupe contrle tant compos de 19 enfants qui reurent un apprentissage de 10 heures par semaine ou moins. Le traitement pour les deux groupes dura au moins 2 ans. Un assignement strictement randomis fut impossible, en raison de la protestation de certains parents, et pour des raisons thiques. Deux familles quittrent le groupe exprimental intensif, qui tait initialement compos de 21 familles. Le diagnostic dautisme fut soigneusement ralis par des mdecins ou psychologues indpendants de ltude, pour des enfants ayant moins de 40 mois en cas de mutit et moins de 46 mois en cas dcholalie, partir des critres diagnostiques du DSM-III : dtachement motionnel, isolation interpersonnelle extrme, jeu avec des jouets ou avec des compagnons limit ou absent, troubles du langage (mutisme ou cholalie), rituels pathologiques, et dbut prcoce dans lenfance. Les observations comportementales furent ralises sur des enregistrements vido denfants situs dans une salle de jeu munie de jouets trs simples pour enfants. Les comportements furent valus partir de scores comportementaux : comportements dauto-stimulation ritualiss, rptitifs, strotyps : balancement du corps, regards prolongs vers les lumires, frappement des mains excessifs, tournoiement du corps comme une toupie, tournoiement ou rayure dobjets, lchage ou reniage dobjets ou de surface murales ; comportements de jeux adapts : pousser des camions, appuyer sur les boutons dune caisse enregistreuse, faire marcher le magntophone, taper avec le marteau ; reconnaissance de mots, quils soient utiliss dans leurs contextes et des ns de communication ou non. On demande aux parents, pendant une heure dentretien, de prciser lhistoire de leur enfant, et la nature de ses troubles : absence de reconnaissance verbale, absence de jeux, dcit dattachement motionnel, absence
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ANALYSE
tudes contrles concernant lautisme et les autres troubles envahissants du dveloppement (TED)
Tableau 10.XIV : tudes contrles concernant lautisme

Rfrences Apprciation mthodologique Lovaas, 1987* tude contrle non randomise Description Enfants autistes n = 19 dans le groupe intervention, n = 19 dans le groupe contrle 1 et n = 21 dans le groupe contrle 2 ge moyen : 35 mois Programme intensif (40 h/semaine) versus groupe contrle 1 programme basse intensit (10 h/semaine) versus groupe contrle 2 (pas dintervention spcique) Outils dvaluations : QI, type de scolarisation, Vineland social maturity scale, questionnaires de personnalit tude de suivi (19 autistes de ltude de Lovaas, 1987) 22 enfants autistes (n = 11 dans groupe intervention et n = 11 dans groupe contrle) ge moyen : 53 mois (31-69) Programme TEACCH versus pas dintervention Psychoeducational prole-revised (PEP-R) et Childhood autism rating scale (CARS) Rsultats Au suivi lge moyen de 11,5 ans : % du groupe exprimental sont dans des classes normales versus 0 % des groupes contrles (p < 0,05) Diffrence de 30 points de QI en faveur du groupe exprimental (p < 0,01) Diffrence dans la mme direction pour le comportement adaptatif et les problmes comportementaux
McEachin et coll., 1993* tude de suivi Ozonoff et Cathcart, 1998 tude contrle non randomise note : 5/10
Maintien des acquisitions 4 mois aprs le dbut du traitement : Gains signicativement plus levs en imitation, comptences motrices, performance cognitive, et meilleur score total du PEP-R dans le groupe exprimental par rapport au groupe contrle (28,7 versus 26,9) Des scores initiaux levs au PEP et bas sur la CARS prdisent des gains dveloppementaux plus levs. Aprs 24 mois de traitement enfants sur 9 du groupe exprimental ont des QI performances = 89. Le niveau de langage du groupe exprimental est le double de celui des contrles.
Birnbrauer et Leach, 1993 tude contrle randomise note : 6,5/10
14 enfants autistes (diagnostic DSM-III-R ; n = 9 dans le groupe trait et n = 5 dans le groupe sans intervention) ge moyen : 39 mois (24-48) Intervention selon la mthode de Lovaas versus pas dintervention QI, langage, Vineland, Parenting stress index (PSI), personnalit 35 enfants autistes ou TED : n = 16 dans le groupe exprimental et n = 19 dans le groupe sans intervention Intervention psycho-ducative et prise en charge de soutien des familles versus pas dintervention spcique Early intervention developmental prole (EIDP), Preschool developmental prole (PSDP), Autism behavior checklist (ABC), stress parental, satisfaction des familles
Jocelyn et coll., 1998 tude contrle randomise note : 5/10
la n du traitement (12 semaines) : Diffrences signicatives en faveur du groupe exprimental : Meilleure connaissance de lautisme chez les parents et instituteurs Gains dveloppementaux dans tous les domaines (le niveau de langage progresse de 5,3 mois contre 1,1 mois) Meilleure satisfaction avec laide reue
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Rfrences Apprciation mthodologique Sheinkopf et Siegel, 1998 tude contrle randomise note : 5/10
Description 22 enfants autistes (DSM-III-R) ; n = 11 dans le groupe contrle et le groupe trait ge moyen : 35 mois Intervention selon la mthode de Lovaas allg (27 h/semaine) versus traitement moins intensif (11 h/semaine) ou sans intervention comportementale Svrit de la symptomatologie, valuations cognitives 28 enfants autistes et TED (n = 15 dans le groupe traitement et n = 13 dans le groupe contrle) ge moyen : 36 mois Traitement intensif individuel comportemental versus intervention ducative des parents Placement scolaire, QI, langage, Vineland, apprentissages, Child behaviour checklist (CBCL), questionnaire de satisfaction
Rsultats la n du traitement (19 mois et plus) Gain de 25 points de QI dans le groupe exprimental ; attnuation lgre, mais signicative de la symptomatologie autistique Tous les enfants gardent un diagnostic de trouble envahissant du dveloppement
Smith et coll., 2000 tude randomise contrle note : 9/10
Suivi lge de 7-8 ans Gain de 17 points de QI et meilleure acquisition du langage en faveur du groupe exprimental Pas de diffrence pour le comportement adaptatif ni les problmes de comportement Gains plus levs chez les TED que chez les autistes des enfants ont un QI > 85 et sont dans des classes normales versus 0/13
* : tudes non notes car non randomises ou non contrles
dinteraction ludique avec dautres enfants, comportements dautostimulation, colres violentes, automutilations, absence de toilette. On fait la somme de ces 8 mesures pour valuer la gravit des troubles. Les thrapeutes sont des tudiants bien forms qui interviennent domicile, lcole et dans la communaut avec une moyenne de 40 heures par semaine sur au moins 2 ans. Les parents interviennent comme partie intgrante du traitement, en tant forms de manire approfondie lducation et au traitement de leur enfant. La procdure du traitement a fait lobjet dun manuel (Lovaas et coll., 1981). La base conceptuelle du traitement est la thorie du renforcement oprant. Chaque trouble fait lobjet dune procdure spcique. Les degrs levs dagression et dautostimulation sont attnus soit en tant ignors, soit en faisant une pause (time out), soit en faonnant des formes socialement plus acceptables de comportement, soit, en dernire instance, en exprimant fortement un non , voire en donnant une tape sur la cuisse en relation avec le comportement inacceptable. Les comportements aversifs ne furent pas utiliss dans le groupe contrle (n = 40), dans la mesure o celui-ci ne permettait pas la mise en uvre dapprentissages alternatifs de comportements sociaux appropris. La premire anne du traitement fut centre sur la rduction des comportements agressifs et dautostimulation, sur la construction de lacceptation des
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ANALYSE
Tableau 10.XIV (suite) : tudes contrles concernant lautisme
demandes verbales lmentaires, lapprentissage par imitation, laccs au jeu avec des jouets, et lintroduction du traitement dans la famille. La deuxime anne insista sur lapprentissage du langage expressif et du langage abstrait lmentaire, ainsi que le jeu interactif avec les compagnons. Le traitement fut aussi introduit dans la communaut pour apprendre lenfant fonctionner dans un groupe prscolaire. La troisime anne insista sur lapprentissage de lexpression approprie et varie des motions ; sur lacquisition des tches pr-conventionnelles comme la lecture, lcriture et larithmtique ; et lapprentissage par lobservation des autres enfants en train dapprendre. Un effort particulier fut prodigu pour permettre aux enfants de rester dans les coles maternelles normales. Les deux diffrences principales denseignement du groupe contrle taient lies au nombre dheures rduit (moins de 10 par semaine) et labsence de mesures aversives. Un deuxime groupe contrle tait constitu de 62 enfants qui ont reu des soins conventionnels, sans participer au programme exprimental intensif ou rduit. Sur le plan des rsultats, ce traitement exprimental long terme pour 19 enfants autistes a montr que 47 % dentre eux a pu recouvrer un fonctionnement intellectuel et ducationnel normal avec des scores normaux de QI et des performances russies lcole publique lmentaire, 40 % sont rests modrment retards et furent inscrits dans des classes spcialises pour enfants ayant un retard de langage et 10 % seulement des enfants restrent profondment retards, et furent adresss des classes spcialises pour enfants prsentant une arriration mentale et/ou un autisme. Les deux groupes contrle de 40 enfants prsentrent respectivement les rsultats suivants : 2 % de retour un fonctionnement normal ; 45 % de retard modr ; 53 % de retard svre. Comme lindique Lovaas, la diffrence dvolution des enfants recevant une intervention intensive tend suggrer lhypothse de formes diverses dautisme, aux tiologies et aux singularits diffrentes. Si un tel programme semble judicieux pour les enfants autistes particulirement dous, que faire pour les autres ? tant donn la souffrance et les angoisses des parents, il apparat souhaitable de concevoir des formes de thrapies familiales spciques qui soutiennent les parents dans leurs efforts daider leur enfant autiste, de prendre les dcisions adquates, sans ncessairement aboutir un forage ducatif et au souhait souvent illusoire de rendre lenfant conforme aux attentes sociales conventionnelles. Lintrt de ltude de McEachin et coll (1993) a t dvaluer long terme le devenir denfants autistes ayant bnci dun programme dentranement ducatif et comportemental intensif domicile mdiatis par les parents, et relat dans ltude contrle prcdente. Il sagit en effet de lvaluation de lvolution 6 ans plus tard des 19 enfants autistes de ltude de Lovaas (1987) ayant reu un programme intensif domicile, ( un ge moyen de 11,5 ans).
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Les rsultats montrent que les enfants du groupe exprimental ont maintenu leurs acquisitions. Huit enfants sur 9 qui avaient eu les meilleurs rsultats lge de 7 ans ne peuvent tre distingus de la moyenne des enfants normaux aux tests dintelligence et sur le plan des comportements adaptatifs une batterie dvaluation particulirement prcise. Le premier groupe contrle, qui avait particip un entranement de 10 heures par semaine, ne montre pas de diffrence avec le deuxime groupe contrle. Ces deux groupes montrrent des rsultats sensiblement moins favorables que les enfants du groupe exprimental. La prsente tude semble conrmer le fait que lautisme prcoce ne renvoie pas un groupe de pathologie et/ou de handicap homogne, et quil existe une grande diversit de rponses des enfants et des familles des sollicitations psycho-ducatives et comportementales intensives. Ltude contrle de Ozonoff et Cathcart (1998) sest propose dvaluer lefficacit dune mthode spcique dentranement domicile aux habilets cognitives et sociales denfants autistes, par la formation conjointe des parents comme ducateurs spcialiss et comme co-thrapeutes (tableau 10.XIV). Elle rsulte de la mise en uvre dun programme tabli par luniversit de la Caroline Nord, nomm TEACCH : Treatment and education of autistic and related communication handicaped children (Schopler et Reichler, 1971). On apprend aux parents comment travailler avec leur enfant autiste dge prscolaire dans un dispositif domicile, en se focalisant sur les habilets cognitives, intellectuelles, prscolaires. Vingt deux enfants et leurs parents ont t rpartis en deux groupes, 11 participant au programme, 11 appartenant au groupe contrle. Lge des enfants tait de 2 6 ans. On compte 9 garons pour 2 lles dans chacun des groupes. On considre que lautisme a un fondement organique et que les parents ne doivent pas tre mis en cause ni blms, mais quils sont partie intgrante de lquipe thrapeutique. Un point crucial est de considrer le modle dintervention comme un programme raliser domicile, o les parents sont des thrapeutes. Le fait dutiliser plusieurs programmes simultans napporte pas la preuve dun effet prjudiciable de cette combinaison. Par ailleurs, un traitement plus long terme (au-del de 8 12 semaines) pourrait produire une amlioration plus importante que celle constate dans cette tude. On soulignera que ce type de programme prsente un caractre exprimental. Sa brivet est la fois un avantage et un inconvnient. Lavantage est de ne pas surcharger outrageusement le fardeau familial dans une escalade de techniques rparatrices, pouvant en n de compte amplier la dtresse de lenfant et de ses proches face aux diffrences de dveloppement difficilement contournables. Linconvnient serait de msestimer lintrt dun soutien familial modeste et suffisamment continu pour permettre lenfant autiste sa famille de faire face, court, moyen et long terme aux diffrents cueils quils rencontrent aux diverses tapes de leur histoire.
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Quoi quil en soit, lattitude qui consiste considrer les parents comme des ducateurs et des co-thrapeutes privilgis apparat une avance, face aux attitudes thrapeutiques qui consiste les exclure des soins. Lerreur serait de leur rendre la totalit du fardeau thrapeutique, et de se dfausser dun partage et dun co-apprentissage respectueux des ressources, comptences, performances et dfaillances propres au groupe familial et au groupe des professionnels. Lobjectif de ltude de Anderson et coll. (1987) est de montrer lintrt dune approche combinant lducation et le traitement denfants autistes domicile avec une formation approfondie des parents comme ducateursthrapeutes. La prsente tude cherche reproduire le modle de Lovaas. Le modle de traitement comporte trois caractristiques : lusage systmatique de techniques dapprentissage comportemental et de procdures thrapeutiques ; un entranement intensif propos pour chaque enfant dans son foyer ; une formation parentale approfondie. La moyenne dge des enfants tait de 43 mois (de 18 mois 64 mois). Le diagnostic dautisme a t pos avec le DSM III-R : absence de rponse aux autres personnes (93 % des enfants prsentaient une aversion du regard) ; altrations dans la communication (43 % des enfants taient mutiques et 50 % prsentaient une cholalie) ; rponses bizarres lenvironnement (86 % rsistaient au changement et 86 % prsentaient une autostimulation) ; agression (43 %) ; automutilation (50 %) ; indocilit aux instructions (93 %) ; accs de colre svres (100 %). Les parents avaient fait des tudes suprieures et avaient une activit professionnelle. Une seule famille tait monoparentale. Pour 11 familles sur 14, ce sont les mres qui furent les principales participantes, pour les 3 restantes les pres et les mres tant galement prsents. Les thrapeutes avaient un niveau de matrise en psychologie, et reurent 30 heures de formation aux techniques dapprentissage et de traitement comportemental, de mme quaux mthodes danalyse de mesures comportementales. Un thrapeute fut assign pour chaque enfant individuellement et sa famille pour 20 heures par semaine (15 heures centres sur les instructions directes donnes lenfant et aux parents, 5 heures pour le dveloppement du programme et la planication). Les heures des sances taient exibles de manire sadapter aux contraintes des parents. Aprs une valuation comportementale soigneuse de chaque enfant, thrapeutes et parents prcisent les objectifs dentranement et les programmes centrs sur les dcits et les problmes comportementaux dans toutes les sphres majeures du dveloppement : langage, comportemental, prise en charge par soi-mme, motricit-jeu, habilets prscolaires et sociales. Les thrapeutes combinent leur travail en liaison avec le programme scolaire pour la majorit des enfants de plus de 36 mois.
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Lentranement parental est une dimension primordiale de lintervention. Il sagit de leur permettre de dvelopper laptitude grer les comportements dsadapts de leur enfant autiste et leur apprendre les habilets adaptatives. Leur implication leur permet de passer progressivement du statut dobservateur au statut de thrapeute fondamental de leur enfant pour le programme ducatif. Ils sont prsents pour 50 % du temps pass par le thrapeute domicile, et sont amens utiliser 10 heures par semaine pour lducation de leur enfant (leur implication globale est ainsi de 15 25 heures par semaine). Les techniques dinstructions donnes aux parents comportent la modlisation, le feedback et des manuels de formation. Les 14 enfants ainsi forms et traits montrrent des amliorations signicatives dans lutilisation du langage, la prise en charge par soi-mme, le dveloppement social et conventionnel (academic) chez les enfants. Des changements dans la capacit des parents apprendre leur enfant handicap ont galement t observs. On note une augmentation signicative de lge mental de lenfant au bout dun an de traitement. Pour 5 enfants, la seconde anne montra une amlioration encore plus signicative de leur ge mental. La performance verbale est galement statistiquement signicative. Sur 11 enfants tests sur 14, 9 montrrent un changement positif dans lutilisation du langage au bout dune moyenne de 10 mois, tant sur le plan de la rception que de lexpression verbales. Il existe galement une amlioration pertinente en ce qui concerne la socialisation et la capacit se prendre en charge. Il est noter quun seul enfant put participer une scolarisation normale ; les onze autres jeunes autistes continurent recourir aux services spcialiss. Les parents, aprs 6 mois dapprentissage, se rvlrent capables de raliser le programme dentranement auprs de leur enfant par : lutilisation des instructions : 17,5 % au dpart 91,7 % au bout de 6 mois ; lexactitude et lincitation : 21,8 % 81,8 % ; les consquences : 48,5 % 88,7 %. Ces capacits se maintiennent aprs 12 mois : 88,6 %, 85,6 %, 82,7 %, respectivement. Sur 14 familles, 13 donnrent 99 % de rponses de satisfaction lvaluation de la ralisation du programme la n de celui-ci. la diffrence de ltude de Lovaas (1987), dans ltude de Anderson, la majorit des enfants autistes ne retournrent pas dans un milieu scolaire normal. Mais, il faut noter les diffrences entre les enfants des deux tudes : le plus jeune ge des enfants dans ltude de Lovaas (moyenne de 32 mois, versus 43 mois) ; la diffrence dge mental initial (13 mois de diffrence entre lge mental attendu et lge mental rel dans ltude de Lovaas, versus 19 mois de diffrence) ;
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ANALYSE
la diffrence dintensit du programme : 40 heures au moins dans ltude de Lovaas, 20 heures dans la prsente tude ; le recours des mesures aversives dans ltude de Lovaas : un non ferme, et une tape sur la cuisse pour contrler lagression, la dsobissance et les comportements dauto simulation, absentes dans la prsente tude. Ainsi, la qualication active des parents comme ducateurs et thrapeutes principaux (principe de mta-thrapie familiale, dj prsente dans les thrapies systmiques) apparat comme une dmarche hautement pertinente. Le problme de laccompagnement soutenant et respectueux des ressources de lenfant et de sa famille sur le long terme reste pos. Faut-il concevoir des programmes relativement limits dans le temps, ou sengager dans des formes de thrapie plus ou moins longues qui rpondent aux demandes des parents ? Birnbrauer et Leach (1993) ont cherch reproduire le programme dintervention prcoce et intensif de Lovaas pour le traitement denfants autistes. Ce programme repose sur les principes gnraux de Clunies-Ross (1988) suivis par Lovaas concernant la prise en charge denfants autistes : lintervention doit tre faite prcocement ; les objectifs doivent tre clairement spcis ; les mthodes dapprentissage doivent tre appliques prcisment ; les opportunits de formation et denseignement doivent tre maximises ; lapproche doit tre interdisciplinaire ; les parents doivent tre activement impliqus ; un dispositif doit tre mis en place pour le suivi. La taille de lchantillon est de 9 cas versus 5. Lge moyen est de 24 48 mois. Le diagnostic est tabli partir du DSM-III-R. La dure du traitement est de 2 ans. Les observations comportementales sont enregistres par vido. Le programme comporte des jeux : exemple de jeux avec deux ensembles de 12 jouets et 2 jouets favoris de lenfant ; lenfant et la mre jouent ensemble ; ou bien, moins frquemment, lenfant joue seul en prsence de sa mre et avec lobservation dun membre de lquipe. Il comporte aussi des items dimitation non verbale, que lon apprend la mre prsenter son enfant : montrer comment applaudir des deux mains, donner un ballon, une voiture, un ours en peluche, un cube ; prsentation ditems verbaux ( Dis Boo ! , Comment tappelles-tu ? {). Chaque leon comporte de 10 20 essais, en fonction des performances de lenfant. La moyenne dheures par semaine a t de 18,72. Les rsultats soulignent que 4 enfants sur 9 du programme exprimental ont montr des signes damlioration les rapprochant dun niveau de fonctionnement normal versus 1 sur 5 dans le groupe contrle. Le sous-groupe ayant particulirement russi montra un QI dpassant 80, des gains substantiels en matire de langage et de comportement adaptatif, qui restrent malgr tout en de des performances denfants normaux du mme
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ge. Ces enfants commencrent communiquer, sengager dans des jeux appropris avec des objets et des compagnons, montrrent peu de colres violentes, apprirent faire leur toilette, et dvelopper des capacits dautonomisation. linverse, les comportements dautostimulation ont t peu modis. Ceci semble d au fait que ces comportements taient le plus souvent tolrs lors des sances, alors quils avaient tendance cesser lorsque les enfants taient incits les arrter. Les comportements de retrait diminurent de faon signicative. On a pu noter par ailleurs une diminution signicative du stress parental (en particulier maternel). Comme le soulignent les auteurs, lintervention domicile pose la question de lintrusion dans lintimit familiale. Ceux-ci, ont propos un programme moins extrme que celui de Lovaas, et ont obtenu des rsultats moins spectaculaires. On notera par ailleurs le nombre limit de la cohorte des enfants traits et du groupe contrle. Ltude contrle randomise de Jocelyn et coll. (1998), value laide ambulatoire apporte par une quipe multidisciplinaire, sur une brve chelle de temps, aux parents ayant un enfant autiste ou un enfant ayant un trouble envahissant du dveloppement. Cette quipe ralise un programme dintervention de soignants pour des enfants autistes dans des centres communautaires de jour. Trente cinq enfants prscolaires avec un diagnostic dautisme ou de trouble du dveloppement invasif daprs le DSM III-R ont t rpartis dans un groupe exprimental et dans un groupe contrle de manire randomise. Les enfants du groupe exprimental ont t placs en centre de soin de jour et les parents ainsi que les soignants ont reu une formation de 12 semaines comportant des confrences et des consultations sur place. De surcrot, les familles ont reu une prise en charge de soutien. Les sujets contrles ont seulement reu des soins dans le centre de jour. Lquipe multidisciplinaire est compose de pdopsychiatres, dun psychiatre, dune inrmire psychiatrique, de travailleurs sociaux et de spcialistes du comportement avec une coopration entre lhpital, le gouvernement et la province (tude ralise au Canada), et les ressources communautaires. Lintervention est focalise essentiellement sur les parents et lquipe de soins plutt que sur lenfant et cherche leur apporter une aide pour dvelopper la comprhension et lempathie de la vision du monde de lenfant, comme un moyen pour prvoir son comportement, comprendre ses aspects communicationnels, et amliorer un plaisir au partage des interactions. Parmi les 35 enfants de lchantillon, 14 prsentaient des symptmes svres et 21 prsentaient des symptmes modrs. Lge stalait de 24 mois 72 mois. Le groupe tmoin est compos de 19 cas : 8 prsentant des symptmes svres et 11 avec des symptmes modrs. Les cas sont rpartis de manire randomise, avec un pourcentage plus lev de familles monoparentales dans le groupe contrle. Le nombre dheures par semaine de soins journaliers ntait pas signicativement diffrent entre les deux groupes : 21,4 11,9 heures, versus 19,9 13,5 heures.
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Dans le groupe exprimental, on constate des amliorations signicatives dans le dveloppement des aptitudes langagires, un accroissement des connaissances sur lautisme chez les soignants, une plus grande perception du contrle de la part des mres, et une meilleure satisfaction de la part des parents. Les pres ont moins particip lensemble du programme de traitement, celui-ci ayant lieu au moment des heures de travail. Leffet apparat minime la Mesure dvaluation familiale, ce qui peut tre expliqu par le cadre temporel limit de lintervention. On conoit que la brivet du programme ne puisse que se focaliser sur les performances de lenfant, bien quorient vers une participation active de la famille. Ltude repose sur un recrutement randomis, ce qui laisse ouverte la question des motivations personnelles et familiales, ainsi que dun accompagnement et dun soutien familial thrapeutique au long cours. Ltude contrle de Sheinkopf et Siegel (1998) value un traitement comportemental centr sur les interventions domicile pour les jeunes enfants prsentant un autisme, daprs le programme de Lovaas allg. Lvaluation porte sur limpact dun traitement comportemental intensif sur le dveloppement de jeunes enfants autistes. Ce traitement a t ralis domicile par les parents des enfants autistes avec lassistance de cliniciens pratiquant un travail communautaire. Il reposait sur les mthodes dveloppes par Lovaas et coll. (1981). Loriginalit du traitement de ltude tait lie au fait quil tait effectu en dehors de dispositifs scolaires (academic) et pour une priode plus courte. De mme, la frquence des sances de thrapie pour les enfants tait moins leve que dans les tudes prcdentes. Le protocole thrapeutique tait trs structur, avec des activits clairement dcrites et organises dans un format dveloppemental hirarchiquement structur. Les buts de la thrapie sont orients vers les comportements, faciles mesurer, et explicitement intgrs dans la thrapie elle-mme. La taille de lchantillon est de 11 enfants de mme que dans le groupe contrle. Les critres diagnostiques se rfrent au DSM-III-R. La dure du traitement est de 20,36 mois versus 18,09 mois pour le groupe contrle. Les enfants du groupe trait ont prsent des QI signicativement suprieurs ceux du groupe tmoin. De mme, les effets sur les symptmes autistiques taient signicatifs dans le groupe trait, quoique dans une moindre mesure, et rentrant toujours dans les critres dun diagnostic dautisme. Ces effets modestes sur les symptmes contrastent avec les rsultats de Lovaas (1987) et McEachin et coll. (1993). Dans la prsente tude, les donnes portant sur les amliorations des fonctions comportementales, par exemple celles du domaine des habilets sociales ntaient pas disponibles. De mme, les intervalles dans le suivi taient plus courts que dans les prcdentes tudes. Les effets sur le QI semblent robustes. Ces gains cognitifs solides semblent montrer quil nexiste pas une corrlation directe entre lintensit du traitement et la rponse thrapeutique. Deux explications sont possibles :
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Lovaas a peut-tre surestim le nombre dheures de traitement ncessaires pour un effet thrapeutique ; limplication intensive des parents, et la ralisation du traitement domicile ont aid les parents gnraliser leurs habilets des interactions formatrices en dehors des sances de traitement formalises. On notera que le fait daider les parents faire face aux tches ducatives de leur enfant autiste, en dehors de protocoles institutionnels formaliss, apparat comme une dmarche heuristique pertinente. Ltude contrle randomise de Smith et coll. (2000) cherche vrier la pertinence du programme de Lovaas, et comparer lintervention auprs des enfants et lintervention mdiatise par la formation parentale. La rpartition seffectue de manire randomise pour des enfants prsentant un trouble envahissant du dveloppement dans un groupe de traitement intensif ou dans un groupe de formation parentale. Le traitement individuel intensif fut compos de 24,52 heures par semaine sur une anne, se rduisant progressivement lors de lanne suivante ou des deux annes suivantes, pour 7 enfants autistes et 8 enfants prsentant un trouble envahissant du dveloppement non spci. La formation parentale dura de 3 9 mois pour 7 enfants autistes et 6 enfants ayant un trouble envahissant du dveloppement. Dans les deux cas, il sagit de traitement allg par rapport au programme de Lovaas. Lge varie entre 18 et 42 mois. Les critres diagnostiques reposent sur de nombreux instruments standardiss. La dure du traitement varie de 2 3 ans ; les auteurs ont effectu un arrt du traitement au bout de 18 mois pour les enfants avanant lentement. Ce traitement sest ralis raison de 30 heures par semaine (en fait, 25 heures, du fait du manque de temps des quipes, lexistence de conits, et des maladies, contre 40 heures pour Lovaas). Les deux groupes sont apparus semblables lors de ladmission pour toutes les mesures dvaluation. Le groupe de traitement individuel intensif montra des performances suprieures au groupe de formation parentale aux mesures de lintelligence, les habilets visuo-spatiales, le dveloppement du langage, et les acquisitions scolaires (academics), mais pas sur le plan du fonctionnement adaptatif ou pour les problmes de comportement. Les enfants prsentant un trouble envahissant du dveloppement peuvent avoir davantage bnci du traitement que les enfants prsentant un autisme. Le caractre moins performant des rsultats, en comparaison avec ltude de Lovaas peut tre lie la nature moins intensive du programme. Soulignons que le caractre bref de laide aux parents (9 mois) cre un biais dans la comparaison entre les deux groupes, le groupe gagnant des enfants duqus ayant t suivis pendant 3 ans. On pourra sinterroger sur les risques de comptition entre les professionnels et les parents concernant la question de savoir qui sont les meilleurs ducateurs, et les meilleurs thrapeutes.
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tudes concernant lhyperactivit Le trouble dcit de lattention avec hyperactivit (THADA) est certainement le trouble de lenfant qui a reu la plus grande attention en recherche thrapeutique, et la littrature recle des centaines dtudes sur son traitement tant pharmacologique que psychothrapique. Les traitements comportementaux les plus utiliss, ou du moins les plus tudis, se basent sur des techniques de modication du comportement en classe, et 23 tudes sont en faveur de leur efficacit (pour revue, Gittelman et coll., 1980 ; Pelham et coll., 1998). Lefficacit de la formation comportementale des parents, qui consiste entraner les parents adopter, avec leur enfant hyperactif, un systme de gestion des contingences de renforcement, a t dmontre, en comparaison une condition de liste dattente (Anastopoulos et coll., 1993 ; Gittelman et coll., 1980 ; Horn et coll., 1990, voir annexe 2), mais non en comparaison dautres traitements. Dans les annes 1970, une approche cognitivo-comportementale tenue pour prometteuse tait la formation lautocontrle par les auto-instructions. Nanmoins, dans une mta-analyse incluant 48 essais contrls randomiss utilisant cette technique (Dush et coll., 1989), la taille deffet thrapeutique globale ntait que de 0,41 en comparaison avec le non-traitement, et ce traitement nest plus, aujourdhui, considr comme efficace. Les traitements proprement cognitifs nont pas fait la preuve exprimentale de leur efficacit dans le THADA, bien que des interventions telles que lentranement aux habilets sociales et la rsolution de problmes puissent savrer efficaces lorsquelles sont partie intgrante de programmes de traitement multimodaux intensifs (Hinshaw et Erhard, 1991). Quant aux autres interventions proposes et utilises dans le traitement du THADA, qui sont nombreuses et vont de la psychothrapie traditionnelle au biofeedback, aux rgimes alimentaires, lacupuncture, la thrapie par le jeu, et autres varits thrapeutiques, aucune na fait la preuve de son efficacit (Pelham et coll., 1998). Une revue de consensus ralise par des experts pour lAmerican academy of child and adolescent psychiatry en 1997 (AACAP, 1997) rsume lvidence empirique en faveur de lefficacit des interventions pharmacologiques et psychothrapeutiques dans le THADA (voir annexe 2). Elle souligne que, dans lensemble, les thrapies comportementales sont moins efficaces que les mdicaments (mthylphnidate et autres stimulants) pour la rduction des symptmes cardinaux du trouble, mais quelles les amliorent, de mme que les habilets sociales et les performances scolaires. Leurs limites tiennent ce que les progrs raliss tendent sestomper avec le temps, et ne se gnralisent pas des situations autres que celles dans lesquelles lapprentissage a eu lieu.
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Plus rcemment, une grande tude multicentrique longitudinale prospective sur cinq ans, coordonne par le National institute of mental health aux tatsUnis (Richters et coll., 1995 ; MTA Cooperative group, 1999a, 1999b) a compar, dans un chantillon total de 539 enfants avec un THADA, 4 groupes de traitement dune dure de 14 mois chacun : mdicaments ; prise en charge comportementale intensive incluant les parents, lenfant et lcole ; les deux combins ; traitement standard dans la communaut (allocation randomise lun des quatre traitements). Le traitement mdicamenteux avait lavantage pour les cotations des parents et des professeurs concernant linattention, et les cotations des professeurs concernant lhyperactivit-impulsivit. Ctaient les seules diffrences entre pharmacothrapie et thrapie comportementale. Le traitement combin avait les mmes avantages que la pharmacothrapie seule et savrait, de plus, signicativement suprieur la thrapie comportementale dans trois domaines : comportements opposants et agressifs cots par les parents, symptmes internaliss, et performances en lecture. Le traitement combin tait galement plus favorable que le traitement dans la communaut pour les symptmes internaliss, les comportements dopposition, les relations avec les pairs et les interactions parents-enfant. Les investigateurs recherchaient galement les facteurs susceptibles de moduler la rponse thrapeutique : la prsence dun trouble anxieux comorbide (34 % des sujets) rduisait lavantage du traitement pharmacologique sur les autres modalits thrapeutiques (tendant donner lavantage au traitement combin), sans pour autant rduire le taux de rponse au traitement pharmacologique. Les auteurs de ltude MTA insistent sur le fait que les rsultats ne signient pas que la thrapie comportementale est inefficace (Jensen, 1999), car celle-ci, au contraire, est associe une taille deffet importante (entre 0,9 et 1,3) pour lamlioration avantaprs traitement de lensemble des mesures examines (Pelham, 1999). De plus, et cela est conrm par dautres tudes, le traitement combin ncessitait une dose de mdicament infrieure de 20 % la dose requise en cas de traitement mdicamenteux seul (Pelham, 1999). Il faut savoir, galement, quenviron 20 % 30 % des enfants avec un THADA ne rpondent pas aux mdicaments, ou ont une rponse dfavorable, dautres ont une bonne rponse mais sont gns par les effets secondaires (rduction de lapptit, insomnie{). Les effets des traitements psychosociaux savrent alors tout fait bnques (Weisz et Jensen, 2001). Enn, dans un trouble aussi persistant que le THADA, qui se prolonge, dans environ la moiti des cas, lge adulte (Weiss et Hechtman, 1993), les tudes long terme sont capitales. Sattereld et coll. (1981 et 1987) ont conduit toute une srie dtudes, utilisant un traitement multimodal prolong (traitements individuel, familial, de groupe, ducationnel, formation parentale{) administr dans un large chantillon de garons hyperactifs gs de 6 12 ans, selon les besoins de lenfant et de sa famille. Les traitements les plus longs (2 ans et plus) taient associs aux plus grands degrs
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damlioration sur plusieurs mesures. Dans un suivi 9 ans (les sujets tant alors gs de 14 21 ans), comparant le traitement multimodal au traitement mdicamenteux seul, le devenir tait meilleur dans le groupe ayant reu le traitement multimodal (Sattereld et coll., 1987). tudes concernant les troubles des conduites Les troubles des conduites chez lenfant et ladolescent posent des problmes srieux au niveau de la famille, de lcole et de la socit dans son ensemble. Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples conduites dopposition ou de provocation, des agressions aussi graves que lhomicide. Si ces conduites semblent htrognes, les donnes pidmiologiques et mme biologiques semblent indiquer quelles constituent un syndrome complexe, et que des troubles mineurs chez le jeune enfant reprsentent souvent les prmisses dveloppementaux dagressions graves ladolescence (Lahey et coll., 1995) ou lge adulte (Farrington, 1995), ce qui rend leur traitement la fois dsirable et justi (Offord et coll., 1992). Nanmoins, bien quils soient le motif de consultation le plus frquent en psychiatrie infanto-juvnile (Kazdin, 2000), ce jour, aucun traitement, ni psychologique, ni mdicamenteux, na vraiment tabli son efficacit dans cette indication. Brestan et Eyberg (1998) ont rsum 29 annes de littrature sur lefficacit des traitements psychosociaux dans les troubles des conduites de lenfant et de ladolescent, passant en revue 82 tudes sur un total de 5 272 sujets (voir annexe 2). Fonagy et Kurtz (2002) prsentent galement une description trs dtaille des mthodes thrapeutiques utilises, et des rsultats des tudes defficacit publies. Les traitements proposs peuvent tre orients vers les parents, le sujet lui-mme, ou son environnement (par exemple scolaire), les approches sont souvent diffrentes selon quil sagit denfants pr-pubres ou dadolescents, plusieurs peuvent tre associes. Lapprentissage parental est un programme dapprentissage comportemental destin aux parents, court terme, reposant sur le livre Living with children de Patterson et Gullion (1968). On y apprend aux parents observer et identier de manire systmatique les problmes de conduite de lenfant, et on leur explique les principes de lapprentissage social et de la modication du comportement, qui impliquent notamment de rcompenser les conduites souhaites, et de retirer lattention ou les privilges en cas de conduites indsirables. Quatre tudes ont utilis cette mthode pour traiter des garons et des lles gs de 3 18 ans, adresss pour traitement soit par leurs parents, soit par des instances judiciaires, avec un diagnostic de trouble des conduites ou de trouble oppositionnel avec provocation (Alexander et Parsons, 1973 ; Bernal et coll., 1980 ; Firestone et coll., 1980 ; Wiltz et Patterson, 1974). Dans toutes ces tudes, le traitement par apprentissage parental tait defficacit suprieure celle du non traitement (liste dattente), ou mme de traitements alternatifs. Les effets du traitement taient encore apparents
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plusieurs mois aprs sa terminaison dans ltude de Miller et Prinz (1990), et mme 10 14 ans plus tard dans celle de Long et coll. (Forehand et Long, 1988 ; Long et coll., 1994). De plus, ce type de traitement, destin rduire les comportements antisociaux chez le sujet initialement adress pour soins, peut galement diminuer le risque de survenue de comportements analogues dans la fratrie (Kazdin, 1985). La formation des parents par lobservation de modles sur vido est fonde sur une srie de bandes ralise par Webster-Stratton (1984) et prsente des groupes de parents denfants de maternelle, avec discussion de chaque prsentation anime par un thrapeute. Cette technique a fait preuve de son efficacit dans plusieurs tudes (mais toutes, sauf une, sont conduites par linitiateur de la mthode), en comparaison avec une liste dattente ou dautres formes dapprentissage parental (Spaccarelli et coll., 1992 ; WebsterStratton, 1984, 1990 et 1994 ; Webster-Stratton et coll., 1988). Une autre modalit propose pour le traitement des conduites perturbatrices de lenfant et de ladolescent, est lentranement aux habilets de rsolution de problmes. Il est fond sur lide que les conduites antisociales sont, au moins en partie, lies des processus cognitifs, tels la tendance attribuer lhostilit aux autres de manire inapproprie, et une faible capacit comprendre les situations sociales et rsoudre les problmes interpersonnels (Rubin et coll., 1991). Le traitement se concentre sur la manire dont lenfant peroit et aborde les situations sociales. Plusieurs tudes ont montr son efficacit chez des sujets recruts en population gnrale ou dans des chantillons cliniques (Kazdin et coll., 1987a, 1987b, 1989 ; Kendall et coll., 1991). Malheureusement, celles de ces tudes qui ont mesur les changements cognitifs supposs actifs dans le traitement, nont pas montr de relation signicative entre ces derniers et les modications du comportement cible (Kazdin, 1993), et les changements observs sont souvent insuffisants pour un retour une adaptation normale. Kazdin et coll. (1992) ont compar les effets de lapprentissage parental, de lentranement la rsolution de problmes, et des deux traitements combins (sadressant lun aux parents, lautre lenfant), dans un groupe de 97 enfants de 7 13 ans, assigns de manire randomise lun des trois groupes de traitement. Aprs traitement, les pourcentages denfants dont le comportement stait normalis taient, respectivement, de 39 %, 33 % et 64 %, en faveur donc du double traitement. Nanmoins, les cotations ralises par les enseignants diffraient peu dun groupe lautre. Les changements obtenus taient stables un an. En conclusion, les tudes se rapportant la thrapie familiale se sont particulirement intresses la schizophrnie, aux troubles du comportement alimentaire et aux troubles de lhumeur chez ladulte. Quant lenfant, les programmes de psychoducation ont donn lieu de nombreuses tudes chez les enfants autistes.
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ANALYSE
Il ressort de ces divers travaux que les mta-analyses favorisent, dans lvaluation des rsultats, les thrapies familiales cognitivo-comportementales et la psycho-ducation familiale. Celles-ci, par principe, sont explicitement centres sur lexamen des symptmes, des comportements et des cognitions telles quelles se manifestent au travers dinvestigations donnant lieu des recueils dinformation apparemment objectivables par une mise distance des observateurs. Les revues systmatiques, les tudes contrles, voire les tudes longitudinales aboutissent des rsultats plus diversis et plus htrognes, mais plus respectueux de la grande diversit des formes de thrapie familiale. Concernant les schizophrnies, lensemble des travaux (5 mta-analyses, 4 revues systmatiques et 8 tudes contrles) montre un effet positif signicatif des thrapies familiales sur le pourcentage de rechute et lamlioration des habilets sociales. Pour les patients prsentant des troubles du comportement alimentaires, les tudes (2 revues systmatiques, 7 tudes contrles) montrent lefficacit des thrapies familiales pour la prise en charge de lanorexie. Pour la boulimie, lorientation thorique ne semble pas jouer un rle prpondrant, la dure du traitement et le renforcement du lien dappartenance communautaire apparaissent comme des lments importants. Concernant les troubles de lhumeur, les travaux (2 mta-analyses et 6 tudes contrles) montrent des rsultats signicatifs sur lamlioration des symptmes (2 tudes) et sur le pourcentage de rechute (1 tude). Les rsultats des mta-analyses sur lefficacit de la thrapie interpersonnelle pour la prise en charge de la dpression montrent un effet quivalent la prise de mdicaments ou aux autres thrapies (TCC et thrapie familiale). Aucun travail dvaluation chez ladulte na t men sur les troubles anxieux, une seule tude chez lenfant montre un effet signicatif de la thrapie familiale associ la TCC sur la disparition des symptmes. De nombreuses tudes (8 tudes, dont deux non contrles) chez lenfant ont t men sur la base des premiers travaux de Lovaas et du programme TEACCH montrant une certaine efficacit sur le comportement et les capacits dapprentissage des enfants autistes. Concernant le dcit de lattention avec hyperactivit, les thrapies familiales trouvent leur place dans le cadre de traitements multimodaux qui, sils sont prolongs, sont associs une amlioration de plusieurs mesures. Pour les troubles des conduites, des programmes fonds sur lapprentissage parental sont suprieurs labsence de traitement.
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378
V
sur les trois approches
Donnes
Bilan des tudes comparatives

Le domaine de la recherche consacre la comparaison des diffrentes formes de psychothrapie a considrablement progress ces dernires dcennies et donn naissance de nombreuses recommandations pour le traitement dans divers pays (annexes 1, 2, 3). Ces travaux sont fonds sur la constatation que la psychothrapie est un moyen daider les personnes en souffrance psychologique ou atteintes dun trouble mental, et que la responsabilit majeure dassurer le traitement le plus appropri revient aux cliniciens et aux pouvoirs publics. Si cette perspective est conforme aux codes dthique et de dontologie de la psychiatrie et de la psychologie clinique (par exemple : Code de dontologie des psychologues, Syndicat national des psychologues, 1996), il est nanmoins important dapprcier quel point ces comparaisons entre les diffrentes approches constituent un aspect, des plus sensibles, dans lvaluation des psychothrapies. Au moins deux points suscitent dbat propos de lvaluation comparative des psychothrapies. Le premier point concerne le fait que toutes les formes de psychothrapie nont pas les mmes objectifs, aussi, demander des thrapies diffrentes de rpondre aux mmes critres pour lvaluation de leurs effets pourrait aboutir ignorer les contributions spciques de chacune. Le deuxime point sensible concerne les consquences tangibles qui pourraient tre le rsultat de ces valuations comparatives : valuer quune thrapie est suprieure une autre dans telles conditions pourrait avoir des implications importantes pour la prise en charge des patients ainsi que pour la formation des cliniciens et chercheurs dans ce domaine. Il est, par consquent, essentiel que cette valuation soit mene avec la plus grande rigueur scientique et dnisse clairement les contextes et limites des comparaisons effectues. Comme dans les prcdents chapitres, les tudes dvaluation des psychothrapies visant directement les critres de diagnostic, les symptmes ou le fonctionnement des patients, sont analyses dans cette partie. Parmi les tudes comparatives soumises lanalyse, seules, trois rfrences ont t exclues : ltude contrle de Paul (1967), juge trop ancienne, et deux mta-analyses (Anderson et Lambert 1995 ; Leichsenring, 2001), en raison de leur incapacit examiner les effets de la thrapie psychodynamique indpendamment de ceux de la thrapie interpersonnelle non psychodynamique (IPT) (tableau 11.I).
381
ANALYSE
11
Tableau 11.I : Bilan des tudes retenues et exclues

Pathologies tudes et retenues tudes exclues Raisons de lexclusion
Tous troubles confondus Chez ladulte Mta-analyses : Andrew et Harvey, 1981 ; Crits-Christoph et coll., 1991 ; Shadish et coll., 1993 ; Shapiro et Shapiro, 1982 ; Smith et Glass, 1977 ; Svartberg et Stiles, 1991 Mta-analyses : Casey et Berman, 1985 ; Weisz et coll., 1987 ; Hazelrigg et coll., 1987 ; Weisz et coll., 1995 Mta-analyse : Andrews et Harvey, 1981 ; tude contrle : Svartberg et coll., 1998 Mta-analyse : Fisher et Durham, 1999 ; tudes contrles : Blowers et coll., 1987 ; Borkovec et coll., 1987 et 1993 ; Stanley et coll., 1996 ; White et coll., 1992 ; Durham et coll., 1994 et 1999 tudes contrles : Bruch et coll., 1991 ; Heimberg et coll., 1998 ; Cottraux et coll., 2000 tudes contrles : Beck et coll., 1992 ; Craske et coll. 1995 ; Shear et coll., 2001 tudes contrles : Foa et coll., 1991 ; Blanchard et coll., 2003 ; Brom et coll., 1989 Mta-analyses : Dobson, 1989 ; Gloaguen et coll., 1998 ; Thase et coll., 2000 Engels et Vermey, 1997 ; Cuijpers, 1998 ; McCusker et coll., 1998 ; Pinquart et coll., 2001 ; Revues : Jarrett et Rush, 1994 ; Gatz et coll., 1998 ; Etudes contrles : Bright et coll. 1999 ; Hogg et Deffenbacher, 1988 ; McLean et Hakstian, 1979 ; Liberman et Eckman, 1981 ; Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Gallagher-Thompson et Steffen, 1994 ; Steuer et coll., 1984 ; Graff et coll., 1986 ; Covi et coll., 1990 ; Shapiro et coll., 1994 ; Elkin et coll., 1989 ; Agosti et Ocepek-Welikson, 1997 ; Barkham et coll., 1996 ; Hardy et coll., 1998 ; Barkham et coll., 1999 ; Tang et coll., 2002 ; Thompson et coll., 1987 ; Cooper et coll., 1997 ; Ward et coll., 2000 ; Mohr et coll., 2001 tudes contrles : Brent et coll., 1997 ; 1998 Birmaher et coll., 2000 ; Deblinger et coll., 2001 ; Kolko et coll., 2000 ; Rossello et coll., 1999 Mta-analyses : Anderson et Lambert 1995 ; Leichsenring, 2001 Incapacit examiner les effets de la thrapie psychodynamique indpendamment de ceux de la thrapie interpersonnelle (IPT) tude contrle : Paul, 1967 Trop ancienne
Chez lenfant
Troubles anxieux Troubles anxieux tous confondus Trouble anxieux gnralis
Phobies sociales
Trouble panique Stress post-traumatique Troubles de lhumeur Dpression majeure chez ladulte
Dpression majeure chez lenfant
382
Pathologies Schizophrnie
tudes et retenues
tudes exclues
Raisons de lexclusion
Mta-analyses : Wunderlich et coll., 1996 ; Mojtabai et coll., 1998 ; Etudes contrles : Gunderson et coll., 1984 ; Eckman et coll., 1992 ; Drury et coll., 1996a,b ; Hogarty et coll., 1997a,b ; Tarrier 1998 ; Haddock et coll., 1999 Troubles des comportements alimentaires Boulimie Mta-analyse : Hartmann et coll., 1992 ; tudes contrles : Garner et coll., 1993 ; Fairburn et coll., 1995 ; Eisler et coll., 1997 ; Bachar et coll., 1999 ; Treasure et coll., 1999 ; Agras et coll., 2000 ; Wiley et coll., 2002 tudes contrles : Treasure et coll. 1995 ; Dare et coll., 2001 ; Eisler et coll., 1997 ; Russell et coll., 1987 ; Bachar et coll., 1999
Anorexie
On abordera les rsultats statistiquement signicatifs des tudes exploitables pour lanalyse, quils reprsentent une partie ou la totalit des comparaisons effectues par les auteurs. Cependant, il faut noter que cette partie de lexpertise rsume les rsultats des mta-analyses et des tudes contrles randomises de plusieurs faons ; une premire manire consiste prendre en considration les tudes ayant effectu des comparaisons directes entre deux types de thrapie. Il se peut que de telles tudes mettent en vidence quune thrapie a est plus efficace quune thrapie B , mais elles napportent pas ncessairement les informations requises pour dterminer si la thrapie donnant de moins bons rsultats est, en soi, bnque ou non. Pour cette raison, une manire alternative de procder consiste prendre galement en considration les tudes qui ont compar lefficacit de diffrentes psychothrapies par rapport un groupe contrle. Ce dernier comprend des patients nayant suivi aucun traitement (groupe en liste dattente) ou qui ont eu un contact rgulier avec des professionnels en sant mentale, mais nont reu aucune forme de psychothrapie active. Outre les tudes ayant recours un groupe de patients non traits, nous avons galement pris en considration dans cette partie les tudes dans lesquelles le groupe contrle comprend des patients ayant reu une forme de psychothrapie standard de soutien. Il est important de clarier le rle de ce dernier groupe contrle (psychothrapie de soutien) comme moyen dexaminer lefficacit de diffrentes formes de psychothrapie. En effet, toutes les psychothrapies sont loccasion dinteractions sociales travers lesquelles les patients ont la possibilit de partager leurs problmes avec une autre personne (le clinicien). Ces interactions augmentent naturellement le sentiment dtre compris ou de progresser, de
383
ANALYSE
Tableau 11.I (suite) : Bilan des tudes retenues et exclues
mieux comprendre ses problmes et aboutissent souvent un certain soulagement de la souffrance psychologique et motionnelle. Il devient alors fondamental dtablir le degr des effets prcis dune thrapie donne, au-del des bnces attendus de contacts positifs et rguliers avec autrui. Ainsi, dans lobjectif de contrler les effets non spciques dune quelconque psychothrapie, un grand nombre de mta-analyses et dtudes contrles randomises utilisent une forme de thrapie de soutien comme groupe de comparaison. Ces thrapies sont connues sous des noms divers (psychothrapie gnrale, thrapie de soutien, thrapie non directive{) et constituent un standard auquel les effets spciques des psychothrapies traites dans cette expertise (thrapie psychodynamique, psychanalytique, thrapie cognitivocomportementale, thrapie familiale{) peuvent tre compars. Certaines approches humanistes, dont la thrapie rogerienne, ou centre sur le client , sont galement considres comme des thrapies de soutien. Elles considrent lempathie et le soutien des thrapeutes comme des mcanismes fondamentaux de changement. Cependant, contrairement aux groupes contrles non traits, les thrapies de soutien doivent tre considres comme des psychothrapies actives. La mise en vidence de diffrences signicatives entre les psychothrapies abordes, y compris en comparaison avec une thrapie de soutien, peut par consquent tre considre comme un effet spcique ayant toute sa valeur.
Analyses globales chez ladulte

Le tableau 11.II prsente plusieurs mta-analyses fondes sur presque 700 tudes de lefficacit des psychothrapies effectues depuis 60 ans. Les patients participant ces tudes taient atteints dune grande diversit de troubles et de problmes ; les plus frquents dentre eux tait les troubles anxieux et dpressifs. La majorit des patients taient des adultes ou de jeunes adultes entre 20 et 40 ans ayant suivi entre 10 et 20 semaines de psychothrapie ( raison dune heure par semaine, le plus souvent). Les sources de recrutement des patients taient, pour la plupart, les hpitaux et les cliniques universitaires avec une minorit dchantillons identis par dautres moyens (activits cliniques prives ou procdures de dpistages dans diverses populations non cliniques). La majorit des mta-analyses, prsentes dans le tableau 11.II, montre que la psychothrapie (toutes formes analyses ensemble) est plus efficace que labsence de traitement. Le rsultat moyen pour les patients traits tait meilleur de 70 80 % par rapport aux patients non traits. Si la conclusion globale semble justier que la psychothrapie est gnralement bnque, on ne peut pas conclure, en se basant sur ces analyses, que toute forme de psychothrapie a un impact gal. Il est vrai que relativement peu de diffrences sont observes entre les formes de psychothrapie. Une exception
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Rfrences Description Apprciation mthodologique Smith et Glass, 375 tudes de patients nvrotiques 1977 ou psychotiques, gs de 22 ans note : 2/7 en moyenne et ayant suivi 17 heures de thrapie psychanalytique, comportementale ou de soutien Taille deffet calcule selon d de Glass Andrews et Harvey, 1981 note : 3/7 81 tudes contrles publies entre 1941 et 1976 ; r-analyse de Smith et Glass effectues sur des patients nvrotiques en qute de traitement (dpression et troubles anxieux) Taille deffet calcule selon d de Glass 143 tudes (15 % examines par Smith et Glass). ge moyen : 25 ans ; 7 heures de traitement. Troubles anxieux, dpression, problmes daddiction, problmes sexuels Taille deffet calcule selon d de Glass 15 tudes (0 % examin par Smith et Glass). Troubles anxieux, dpression, dpendance aux substances (hrone) ; TCC ou thrapie psychodynamique Taille deffet calcule sur pourcentage damlioration attribu au thrapeute pour une des thrapies 19 tudes (1978 1988). ge moyen : 40 ans ; 15 sances de thrapie ; Anxit, dpression, somatiques. TCC, psychodynamique ou alternatives
Rsultats
Les effets les plus grands taient pour TCC et thrapie rationnelle-motive ; les effets les plus petits pour Gestalt-thrapie, analyse transactionnelle et thrapies clectiques. TCC suprieure aux autres approches, diffrence en taille deffet = 0,20 ; diffrence en taille deffet = 0,07 si slection des tudes appliquant les mmes mthodes pour les thrapies compares Re-classication des thrapies par type : TCC (ou comportementale ), verbale (psychodynamique, et cognitive/gestalt), rogerienne ou thrapie de soutien, placebo, et autres . Thrapies rogerienne ou de soutien = les moins efficaces (taille deffet = 0,35) ; TCC = la plus efficace (taille deffet = 0,97) ; thrapies verbales entre les deux (taille deffet = 0,74) Diffrences trs signicatives entre les approches dans lanalyse gnrale Effets les plus grands pour les TCCs (taille deffet = 1,42), effets plus faibles pour les thrapies psychodynamique ou rogerienne (taille deffet = 0,40). La TCC ntait pas statistiquement suprieure lapproche psychodynamique ou aux autres thrapies lors des comparaisons individuelles. TCC : effets plus stables et homognes que approche psychodynamique (corrlations partielles de 0,33 et 0,41), mais effets pas plus signicatifs aprs avoir contrl lutilisation dun manuel de traitement (utilisation hautement corrle avec lapproche TCC, p < 0,01)
Shapiro et Shapiro, 1982 note : 3/7
Crits-Christoph et coll., 1991 note : 2,5/7
Svartzberg et Stiles, 1991 note : 6,5/7
Thrapie psychodynamique brve tait infrieure TCC (d = 0,20), n du traitement (d = 0,47). Supriorit de la TCC maintenue 6 mois post-traitement
Shadish et coll. 163 tudes comparant les thrapies 1993 familiales et conjugales des note : 5/7 contrles non traits ou traitements actifs. Problmes comportementaux, sexuels, dpression, anxit, substances Taille deffet calcule selon d de Cohen
Pour les thrapies familiales ou maritales, les effets les plus grands sont observs pour les stratgies comportementales multiples (d = 0,83). Analyses des tudes appliquant mmes mthodes pour les thrapies dmontrent TCC suprieure aux thrapies clectiques et non classies ; thrapies non classies suprieures aux approches clectiques. Aucune autre diffrence signicative (entre les approches systmique, rogerienne ou psychodynamique)
TCC : thrapie cognitivo-comportementale
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ANALYSE
Tableau 11.II : Mta-analyses ayant compar diffrentes formes de psychothrapie (tous troubles confondus)
importante, cependant, concerne lefficacit gnralement suprieure de la TCC en comparaison avec les autres approches. Ces rsultats peuvent tre rpartis en deux catgories. La premire concerne les mta-analyses, pour lesquelles la TCC arrive en premire position par rapport un classement des tailles deffets (Smith et Glass, 1977 ; Shapiro et Shapiro, 1982), mais sans diffrences signicatives entre les diverses formes de psychothrapie ou sans examen statistique de cette diffrence. Le deuxime type de donnes concerne les mta-analyses qui ont effectu des comparaisons directes entre les diffrentes formes de psychothrapie et qui ont constat la frquente supriorit de la TCC et la stabilit de ses effets (Andrew et Harvey, 1981 ; Crits-Christoph et coll., 1991 ; Svartzberg et Stiles, 1991 ; Shadish et coll., 1993). Si les effets globaux positifs de la TCC apparaissent faibles (Shapiro et Shapiro, 1982), ou forts (Svartzberg et Stiles, 1991), on peut observer que ces rsultats positifs semblent augmenter en fonction de la qualit de la mtaanalyse. Toutefois, notons que les rsultats positifs de la TCC sont attnus aprs des analyses secondaires slectionnant seulement une partie des investigations (Smith et Glass, 1977) ou qui ont introduit certaines caractristiques mthodologiques dans les modles statistiques pour examiner la stabilit ou lhomognit des effets thrapeutiques (Crits-Christoph et coll., 1991). Le fait dinclure lutilisation dun manuel de psychothrapie comme variable contrle dans les analyses de cette dernire tude peut tre considr comme inappropri (dans cette mta-analyse, lutilisation dun manuel tait fortement corrle avec lapproche TCC ce qui rend ces analyses secondaires impossibles interprter). En dehors des rsultats montrant une efficacit gnralement suprieure pour les TCC, aucune conclusion supplmentaire de ces mta-analyses ne peut tre formule. Autrement dit, il nest pas possible didentier une deuxime thrapie en termes defficacit gnrale parmi les thrapies de soutien, gestalt, psychodynamique ou psychanalyse. De telles observations rejoignent dautres revues de la littrature ayant constat que les diffrences entre les formes de psychothrapie montrent typiquement la supriorit des approches cognitives et comportementales en comparaison avec les approches psychodynamique ou rogerienne (Matt et Navarro, 1997). Ainsi, on peut sattendre ce que certaines formes de thrapie jouent un rle plus important que dautres pour expliquer leffet positif global de la psychothrapie lorsque toutes les formes sont considres ensemble dans lanalyse. Enn, une critique souleve souvent par rapport aux tudes empiriques prsentes dans le tableau 11.II concerne les gnralisations des rsultats au niveau clinique et conduit se demander si les chantillons utiliss dans ces tudes correspondent aux patients rellement rencontrs dans les centres cliniques. Cette critique semble recevable pour certaines tudes spciques qui ont recours aux chantillons analogues (tels que les tudiants des universits lgrement dprims ou anxieux) ou des chantillons ayant t soigneusement slectionns pour exclure certains troubles comorbides
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frquemment observs dans les centres cliniques ou les hpitaux. Cependant, une rcente investigation sur cette question a dmontr que les tudes incluses dans les mta-analyses sont caractrises par de fortes similitudes avec les patients normalement reus dans les cliniques et hpitaux (Shadish et coll., 2000). Par consquent, ces informations attestent de la reprsentativit des patients inclus dans la plupart des mta-analyses et donc dune possible gnralisation des rsultats prsents.
Analyse par trouble spcique chez ladulte

Il peut savrer trs utile de savoir si la psychothrapie est efficace en gnral ou si une approche donne est globalement plus efficace quune autre an que des investissements appropris puissent tre effectus (nancement de recherches, valuation des besoins pour la formation des psychothrapeutes...). Toutefois, il est vident que les patients ne consultent pas en gnral pour tout problme dans leur vie, mais souvent pour des problmes plus ou moins dnis (dpression, tats de panique rpts, problmes conjugaux...). An de faciliter une bonne prise en charge de ces personnes et dlaborer potentiellement des recommandations de soins, il est essentiel dvaluer lefficacit des psychothrapies selon les formes spciques des troubles mentaux. Comparaison des psychothrapies pour les troubles anxieux Les troubles anxieux comprennent divers syndromes tels que le trouble de lanxit gnralise, le trouble panique, lagoraphobie, le trouble obsessionnel compulsif, ltat de stress post-traumatique, la phobie sociale et les phobies spciques. Le tableau 11.III prsente une synthse des tudes comparatives des psychothrapies pour ces troubles, dont deux ayant mis en concurrence les psychothrapies pour divers troubles anxieux confondus. La premire, une mta-analyse (Andrews et Harvey, 1981), reprsente une r-analyse de ltude de Smith et Glass (1977) incluant 81 tudes contrles, constituant la mta-analyse la plus importante sur le sujet. Ces tudes portaient sur des groupes reprsentatifs des deux sexes et la plupart (94 %) taient fondes sur laffectation randomise des patients dans les diffrents groupes de traitement. Les sujets souffrant de troubles psychotiques, dabus de substances et dautres troubles prsents dans la mta-analyse de Smith et Glass (1977), ont t exclus. Ces analyses portent donc, dans une large majorit, sur de jeunes adultes (30 ans en moyenne) atteints de troubles anxieux (88 %), mais aussi de troubles (somatiques) lis lanxit ou de syndromes mixtes, anxio-dpressifs. En slectionnant les patients de cette manire, cette mta-analyse a montr que lapproche TCC et les thrapies verbales (confondant les approches psychodynamiques et cognitives/ gestalt) sont toutes les deux plus efficaces que la thrapie de soutien ou quun
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ANALYSE
Tableau 11.III : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie pour les troubles anxieux (tous confondus)
Andrews et Harvey, 1981 R-analyse de Smith et Glass Mta-analyse patients nvrotiques consultants note : 3/7 (dpression et troubles anxieux) essais contrls publis entre 1941 et 1976, 88 % troubles anxieux purs , 12 % syndromes anxio-dpressifs (aucune dpression pure ) Taille deffet calcule selon d de Glass
Re-classication des thrapies par type : TCC (ou comportementale ), verbale (psychodynamique, et cognitive/gestalt), rogerienne ou thrapie de soutien, placebo, et autres Thrapies rogeriennes ou de soutien = les moins efficaces (taille deffet = 0,35), TCC = la plus efficace (taille deffet = 0,97), thrapies verbales entre les deux (taille deffet = 0,74). Diffrence entre ces approches statistiquement signicative Lindex de svrit globale du SCL-90 sest amlior avec le traitement, mais aucune diffrence signicative na t trouve entre les deux types de thrapies.
Svartberg et coll., 1998 tude contrle randomise note : 5,5/10
Thrapie brve psychanalytique, thrapie de soutien ; 20 patients adultes, principalement troubles anxieux (DSM-III) Le SCL-90 tait utilis comme variable dpendante n traitement, puis 6, 12, et 24 mois de suivi
traitement inactif pour ces formes de troubles mentaux. En outre, lapproche TCC tait aussi signicativement suprieure aux thrapies verbales. On doit noter que la catgorie TCC dans cette mta-analyse ne comprend que des investigations comportementales ou cognitivo-comportementales alors que les thrapies dites verbales combinent des formes trs diffrentes en une seule catgorie. Il est, par consquent, utile dexaminer les tailles deffets pour les thrapies spciques dans les catgories verbales . Ces tailles deffet sont de 1,20 pour les approches cognitives et gestalt et de 0,72 pour la thrapie psychodynamique. Les rsultats obtenus par rapport aux types de patients traits dans les 81 tudes analyses par ces auteurs sont galement intressants Andrews et Harvey (1981) ont observ, en analysant les tailles deffets pour des populations diffrentes de patients, que toutes les formes de psychothrapie examines deviennent signicativement plus efficaces pour les chantillons de patients ayant pathologies plus svres. Par exemple, les tailles deffets moyennes pour les tudes ralises chez les tudiants duniversit taient de 0,67, tandis que les tailles deffets moyennes pour les patients hospitaliss taient de 1,00. Ces rsultats soulignent limportance de ces thrapies pour les populations plus gravement atteintes et confortent les observations signales plus haut sur la reprsentativit clinique.
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La deuxime investigation, ltude contrle randomise de Svartberg et coll. (1998), a examin un chantillon de patients atteints de plusieurs troubles anxieux (et certains de dpression) traits par une psychothrapie psychodynamique ou de soutien. Les patients ont suivi des sances, une fois par semaine, pendant 20 semaines et ont t valus mi-thrapie (10 semaines), la n du traitement et puis 6, 12 et 24 mois de suivi. Si ltat des patients sest amlior au l du temps pour les deux approches, aucune diffrence signicative defficacit na t observe entre les thrapies psychodynamiques ou de soutien. Cependant, les conclusions doivent tre formules avec prudence, car la qualit mthodologique de cette tude tait la plus faible parmi les tudes examines. Si les similarits existant entre les diffrentes formes de troubles anxieux peuvent justier un examen global comme si elles ne constituaient quune seule catgorie de troubles mentaux, on peut nanmoins supposer que certains syndromes anxieux peuvent ragir diffremment aux approches thrapeutiques spciques. Pour cette raison, lefficacit doit tre examine pour chaque forme de psychothrapie et par syndrome spcique. En ce qui concerne le trouble de lanxit gnralise (TAG), huit tudes sont prsentes dans le tableau 11.IV. La premire, une mta-analyse par Fisher et Durham (1999) a inclus 6 tudes contrles publies entre 1987 et 1998 ; chacune de ces tudes a compar au moins deux formes de psychothrapie
Tableau 11.IV : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie pour le trouble de lanxit gnralise
Rfrences Description Apprciation mthodologique Fisher et Durham, 1999 Mta-analyse note : 4/7 TCC, psychodynamique et non-directive ; 6 tudes de patients adultes TAG (DSM-III-R ou DSM-IV) Taille deffet calcule sur pourcentage de changement cliniquement signicatif (mthode Jacobson) Thrapie cognitive + relaxation, soutien et contrles non traits ; 66 patients avec TAG (DSM-III) avec ou sans dpression et trouble panique ; 8 sances sur 10 semaines Analyses post-traitement et 6 mois sur la Clinical anxiety scale, adaptation sociale (SAS) et STAI Thrapie cognitive, comportementale, TCC, psychodynamique et contrles non traits ; 119 patients avec TAG (DSM-III-R) ; 6 sances en groupe de 2 heures Analyses post-traitement et 6 mois sur STAI, Beck attitudes dysfonctionnelles et perception somatique Rsultats
TCC : traitement le plus efficace, post-traitement (48 % 63 % rmission) et suivi (51 % 60 % de rmission) Thrapie comportementale seule : 18 % rmission post-traitement, 11 % au suivi Psychothrapie psychodynamique : 9 % rmission post-traitement, 4 % au suivi Peu de diffrences entre les deux thrapies la n du traitement ou au suivi Les diffrences observes taient en faveur de la TCC.
Blowers et coll., 1987 tude contrle randomise note : 9/10
White et coll., 1992 tude contrle randomise note : 7/10
TCC (comportementale, cognitive ou combinaison) : plus de changements statistiquement signicatifs que psychodynamique
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ANALYSE
Tableau 11.IV (suite) : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie pour le trouble de lanxit gnralise
Rfrences Description Apprciation mthodologique Borkovec et coll., 1993 tude contrle randomise note : 9/10 TCC, comportementale et thrapie de soutien 55 patients avec TAG (DSM-III-R) Patients randomiss aux thrapies pour 12 sances sur 6 semaines Analyses effectues post-traitement, 6 mois, et 1 an sur STAI, Penn State, Zung anxit et BDI Rsultats
TCC et thrapie comportementale suprieures aux thrapies de soutien/non-directives avec des taux de rponse de 58 %, 72 % et 22 % respectivement. 6 mois et 1 an = 84 % et 84 % pour la TCC 68 % et 66 % pour la thrapie comportementale 46 % et 38 % pour la thrapie de soutien/non-directive Amlioration statistiquement signicative pour thrapie cognitive post-traitement et suivi pour toutes les mesures ; amliorations sur 5 des 9 mesures post-traitement pour psychodynamique mais aucune amlioration au suivi ; thrapie cognitive signicativement plus efficace que thrapie psychodynamique sur diverses mesures la fois post-traitement et 6 mois de suivi ; gestion de lanxit situe entre les deux autres thrapies, et suprieure la thrapie psychodynamique sur 2 mesures au suivi Aucune diffrence signicative na t observe entre les groupes la n du traitement et les gains thrapeutiques se sont maintenus 6 mois de suivi
Durham et coll., 1994 tude contrle randomise note : 7,5/10
Thrapie cognitive, gestion de lanxit et thrapie psychodynamique 80 patients adultes avec TAG (DSM-III-R) Analyses effectues post-traitement et 6 mois de suivi sur valuations des cliniciens (Hamilton anxit, SAS) et des patients (BAI, BDI, STAI)
Stanley et coll., 1996 tude contrle randomise note : 8/10 Borkovec et coll., 1987 tude contrle randomise note : 9/10 Durham et coll., 1999 tude contrle randomise note : 7,5/10
TCC groupe, thrapie de soutien groupe pour 14 semaines patients avec TAG (DSM-III-R) Analyses effectues post-traitement et 6 mois sur Penn State, STAI, Hamilton anxit et dpression Thrapie cognitive + relaxation, thrapie de soutien pour 12 sances sur 6 semaines ; 30 patients avec TAG (DSM-III) Analyses post-traitement sur Hamilton anxit, Zung anxit, STAI, Fear questionnaire Mme tude que Durham, 1994, mais avec 1 an suivi Analyses 1 an sur instruments remplis par clinicien (Hamilton anxit, SAS) ou patient (BAI, BDI, STAI)
Les rsultats obtenus par la thrapie cognitive et la relaxation taient signicativement meilleurs que ceux obtenus par la thrapie de soutien sur diverses mesures. TCC signicativement meilleure que thrapie psychodynamique suivi d1 an sur 4 des 5 mesures de lanxit ; gestion de lanxit ne diffrait pas de manire signicative de la thrapie psychodynamique dans des conditions de faible contact mais TCC tait signicativement suprieure aux deux. Les meilleurs rsultats 1 an de suivi trouvs pour TCC et avec contact important
BAI : Beck anxiety inventory ; BDI : Beck depression inventory ; SAS : chelle dadaptation sociale ; STAI : State-trait anxiety inventory
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parmi lesquelles lapproche psychodynamique, la TCC ou la thrapie de soutien. Lavantage de cette mta-analyse est quelle comprend des tudes ayant utilis la mme mesure danxit comme variable dpendante (le Statetrait anxiety inventory ou STAI) et que les donnes originales ont t obtenues de chaque investigateur. Cette mta-analyse a montr que la TCC est lapproche la plus efficace et que la thrapie psychodynamique est celle apportant les moins bons rsultats relativement aux taux damlioration cliniquement signicatifs, que ce soit la n du traitement ou au bout de 6 mois (aucune tude sur les thrapies familiales na t examine dans cette mta-analyse). Par rapport aux tudes randomises pour ce mme trouble, quatre dentre elles (Blowers et coll., 1987 ; Borkovec et coll., 1987 et 1993 ; Stanley et coll., 1996) ont compar la TCC directement une thrapie de soutien. Les patients, dans ces tudes, ont suivi entre 8 et 14 sances de psychothrapie et ont t valus par diverses mesures danxit. Outre les valuations effectues la n du traitement pour chaque tude, trois de ces investigations ont examin la symptomatologie anxieuse 6 mois aprs la n du traitement (Blowers et coll., 1987, Borkovec et coll., 1993, Stanley et coll., 1996) et une tude a galement effectu un bilan une anne plus tard (Borkovec et coll., 1993). En ce qui concerne les rsultats globaux, trois des quatre investigations ont constat une supriorit de la TCC et une (la seule avoir administr les thrapies en groupe) a observ une efficacit gale entre la TCC et la thrapie de soutien. Parmi les autres rsultats intressants, ltude caractrise par la priode de suivi la plus longue (1 anne aprs la n du traitement) a montr un effet plus fort pour la TCC au suivi que celui observ immdiatement aprs la n de la thrapie. Ce genre de rsultat est souvent interprt comme un effet dincubation et a t observ dj pour dautres formes de psychothrapie, notamment lapproche psychodynamique. Lobservation de cet effet, pour la TCC, montre que lamlioration progressive aprs le traitement est un phnomne qui caractrise probablement plusieurs (et peut-tre la majorit) des formes de psychothrapie. Par ailleurs, trois tudes (White et coll., 1992 ; Durham et coll., 1994 et 1999) ont compar la thrapie psychodynamique la TCC directement dans le traitement des patients atteints du TAG. Ltude de White et coll (1992) avait lchantillon le plus important (119 patients) et tait caractrise par le plus grand nombre de comparaisons entre les traitements (thrapie cognitive, comportementale, leur combinaison, thrapie psychodynamique, patients non traits). Dans cette tude, les thrapies TCC, quel quen soit le type, taient associes une meilleure amlioration que le groupe psychodynamique. Les deux tudes de Durham et coll. (1994 et 1999), reprsentent, en effet, le mme programme de recherche prospectif et, par consquent, possdent la mme mthodologie et un chantillon de 80 patients. Les valuations des personnes dans ces tudes taient effectues la n du traitement ainsi qu 6 mois et 1 an de suivi. Paralllement aux observations de White et coll.
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ANALYSE
(1992), Durham et coll. mettent en vidence une efficacit suprieure de la TCC en comparaison avec la thrapie psychodynamique. Ces rsultats ont t observs la n du traitement ainsi que pour chaque priode de suivi. Etant donn que les tudes longitudinales comparant la thrapie psychodynamique et la TCC pour une priode dau moins une anne sont relativement rares, les rsultats des tudes comme celles de Durham et coll. mritent une attention particulire. La comparaison entre thrapie psychodynamique et la TCC dans une tude longitudinale permet danalyser la dure des effets des deux thrapies, sujet qui a souvent fait lobjet de dbats entre les praticiens de ces deux orientations. Lhypothse avance par certains cliniciens est que la TCC, dont lefficacit est dmontre dans le traitement de certains troubles, pourrait ne soigner que des symptmes spciques (au lieu daborder des conits inconscients plus fondamentaux) et obtiendrait, par consquent, des bnces moins durables que ceux dus la thrapie psychodynamique. De plus, cette perspective considre que la rsolution des symptmes spciques aprs des traitements tels que la TCC pourrait augmenter le risque de voir dautres symptmes nouveaux apparatre la place des anciens (un phnomne dit de substitution des symptmes ). Ainsi, la dure des effets et lventuel dplacement des symptmes sont des points majeurs prendre en considration dans les analyses scientiques comparatives des tudes. Des tudes sur les troubles anxieux comme celle de Durham et coll (1994 et 1999), comparant la fois la thrapie psychodynamique et la TCC dans la mme tude longitudinale dau moins un an, ne montrent pas que les effets de la TCC sont plus limits dans le temps que ceux des approches psychodynamiques. Cette conclusion semble galement vraie pour dautres tudes ayant compar la thrapie psychodynamique et la TCC dans le traitement de la dpression, de la schizophrnie ou des troubles du comportement alimentaire (Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Eckman et coll., 1992 ; Garner et coll., 1993 ; Treasure et coll., 1995 ; Cooper et coll., 1997 ; Hardy et coll., 1998 ; Barkham et coll., 1999). De plus, les outils et mesures utiliss par Durham et coll. (1994 et 1999) ne sont pas limits aux syndromes spciques, mais incluent plusieurs instruments auto-administrs par le patient ou directement par le clinicien, qui sont sensibles aux diverses manifestations de lanxit, de la dpression ou dautres formes de psychopathologie. De multiples mesures de symptomatologie sont galement effectues pour les autres tudes prsentes dans le tableau 11.IV et dans les tableaux suivants. Aucune des tudes na mis en vidence une substitution de symptmes en relation avec la TCC (ou une autre forme de psychothrapie). La majorit des comparaisons entre la TCC et les psychothrapies de soutien pour dautres troubles anxieux spciques dmontre, le plus souvent, lefficacit suprieure de la TCC. Concernant la phobie sociale, la TCC a t compare une thrapie de soutien dans trois tudes (tableau 11.V). Deux de ces tudes (Bruch et coll., 1991 ; Heimberg et coll., 1998) ont administr les traitements en groupe et pour 12 semaines, mais chacune a examin des
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Rfrences Apprciation mthodologique Bruch et coll., 1991 tude contrle randomise note : 8/10
Description
Rsultats
30 patients adultes (phobie sociale, DSM-III-R) ; 12 sances (de 2 heures chacune) de thrapie de groupe TCC ou thrapie de soutien en groupe Degr de positivit des cognitions (SOM) valu n traitement et 6 mois de suivi 133 patients adultes (phobie sociale DSM-IV) 12 sances de TCC groupe ou thrapie de soutien Amlioration clinique (par valuateur aveugle) LSAS, FQ n traitement
Les cognitions sociales des patients recevant une TCC taient plus positives 6 mois de suivi que celles des patients recevant une thrapie de soutien.
Heimberg et coll., 1998 tude contrle randomise note : 8,5/10
La thrapie TCC tait plus efficace quune thrapie standard de soutien : 75 % des patients recevant le traitement TCC avaient fortement progress la n du traitement versus 41 % des patients recevant une thrapie de soutien
Cottraux et coll., 2000 tude contrle randomise note : 9/10
Les patients recevant TCC avaient de 67 patients adultes (phobie sociale meilleurs rsultats mi-thrapie sur le DSM-IV) ; 14 sances de TCC (dont LSAS, n traitement sur le LSAS, FQ 8 sances de CT et 6 sances de comptences sociales) ou 6 sances de et amlioration gnrale, avec gains gnralement maintenus au suivi thrapie soutien (puis TCC) FQ et LSAS administrs mi-thrapie (6 semaines), n traitement (12 semaines) et suivi (jusqu 6 semaines)
FQ : Fear questionnaire ; LSAS : Liebowitz social anxiety scale ; SOM : State of mind model
aspects diffrents de ce trouble. Ltude de Bruch et coll. sest centre sur lamlioration du monologue interne ngatif du patient dans les situations sociales, la n du traitement et 6 mois de suivi, tandis que Heimberg et coll. ont examin des mesures plus diversies de la peur et de lanxit sociale la n du traitement. Cette dernire tude a galement valu lamlioration de lanxit sociale, juge par un clinicien de faon aveugle par rapport au traitement reu par les patients. Bruch et coll. ont observ une supriorit de la TCC 6 mois de suivi et Heimberg et coll. ont trouv que presque deux fois plus de patients traits par la TCC avaient fortement progress la n du traitement, en comparaison avec une thrapie de soutien. La troisime et plus rcente tude (Cottraux et coll., 2000) a compar la thrapie de soutien un traitement combinant la thrapie cognitive et des sances de comptences sociales. Paralllement aux deux autres tudes, la TCC tait suprieure la thrapie de soutien sur diverses mesures de lanxit sociale. Le trouble panique est un syndrome anxieux souvent pris tort pour une maladie organique frquemment soigne dans les centres durgence ou dautres cliniques spcialises (cardiologie{). Trois tudes comparatives, prsentes dans le tableau 11.VI, montrent que certaines formes de psychothrapie sont trs efficaces dans le traitement de ce syndrome. Une tude de
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ANALYSE
Tableau 11.V : tudes comparant la TCC une thrapie de soutien pour la phobie sociale et lanxit de performance
Tableau 11.VI : Bilan des tudes comparant la TCC une thrapie de soutien pour le trouble panique
Rfrences Apprciation mthodologique Beck et coll., 1992 tude contrle randomise note : 8/10 Description Rsultats
33 patients atteints de trouble panique (DSM-III) randomiss 12 semaines de thrapie cognitive ou 8 semaines de thrapie de soutien BAI, Specic fear inventory, valuation de la svrit du syndrome panique par clinicien 30 patients adultes, souffrant de trouble panique (DSM-III-R) aprs randomisation, patients ont reu 4 sances de TCC ou thrapie de soutien valuation des symptmes du trouble panique (clinicien et patient) ainsi quanxit gnrale 66 patients adultes, souffrant de trouble panique (DSM-IV) ; 12 sances de TCC ou thrapie soutien PDSS administr n traitement et pendant 6 mois de suivi
En n traitement, les patients recevant une thrapie cognitive avaient une forte rduction de la frquence de leurs attaques de panique ainsi que de leur niveau danxit gnral (valu par patient ou par clinicien) par rapport une thrapie de soutien. Plus de patients dans le groupe TCC ont atteint un changement cliniquement signicatif du nombre et de la crainte dattaques de panique par rapport au groupe recevant une thrapie de soutien.
Craske et coll., 1995 tude contrle randomise note : 8/10
Shear et coll., 2001 tude contrle randomise note : 10/10
TCC amlioration plus importante que thrapie de soutien n traitement et au suivi
PDSS : Panic disorder severity scale ; BAI : Beck anxiety inventory
Beck et coll. (1992) ayant administr une thrapie cognitive a observ une rduction de lanxit gnrale et de la peur values par les patients ainsi quune diminution de la svrit du trouble panique, value par le clinicien. Ces amliorations taient suprieures celles observes pour les patients recevant une psychothrapie de soutien (nanmoins, il faut noter que les patients ont reu plus de sances de TCC que de thrapie de soutien). Craske et coll. (1995) ont appliqu un programme bref de thrapie de soutien (4 sances) ou un nombre gal de sances de TCC fondes sur un modle qui considre le trouble panique comme une phobie acquise des sensations corporelles. Les rsultats observs sur la svrit du trouble panique value par les patients ainsi que par les cliniciens dmontrent une efficacit suprieure pour la TCC en comparaison avec la thrapie de soutien. Enn, dans une tude rcente et remarquablement bien construite sur le plan mthodologique, Shear et coll. (2001) ont examin un grand chantillon de patients atteints de troubles panique et observ la supriorit de la TCC en comparaison avec une thrapie de soutien, la fois la n du traitement et 6 mois de suivi. Le dernier trouble anxieux, prsent dans le tableau 11.VII, concerne ltat de stress post-traumatique (PTSD). Deux tudes ont compar la TCC une thrapie de soutien dans le traitement des populations les plus susceptibles
394
dtre affectes par ce trouble outre les vtrans de guerre : les victimes de viol (Foa et coll., 1991) et les accidents svres de la route (Blanchard et coll., 2003). Chaque tude a examin les symptmes de PTSD et de lanxit gnrale et a aussi utilis des mesures (questionnaires, entretiens{) compltes la fois par les cliniciens et par les patients. Les deux tudes ont dmontr une supriorit de la TCC en comparaison avec la thrapie de soutien standard, values immdiatement aprs la n du traitement et 3 mois de suivi. Enn, une tude a compar la thrapie psychodynamique la TCC pour ce trouble et na pas trouv de diffrences majeures entre ces approches (Brom et coll., 1989). Pour les troubles anxieux spciques prsents dans le tableau 11.VII, les donnes existantes dmontrent une efficacit suprieure une psychothrapie standard de soutien seulement pour la TCC ; la littrature ne fait pas tat dtudes comparant les approches psychodynamiques ou familiales une thrapie de soutien. Paralllement, aucune tude randomise contrle, comparant les diverses formes de psychothrapie (y compris TCC), na t recense pour les phobies spciques.
Tableau 11.VII : tudes comparant la TCC une thrapie de soutien pour ltat de stress post-traumatique
Rfrences Apprciation mthodologique Foa et coll., 1991 tude contrle randomise note : 8,5/10 Description Rsultats
45 femmes (PTSD, DSM-III-R) suite un viol ; 9 sances de TCC (exposition prolonge ou inoculation de stress ) ou dune thrapie de soutien PTSD svrit value par clinicien, STAI, RAST, n traitement ou 3 mois de suivi 60 victimes daccident routier, agression ou dcs dun proche (PTSD, DSM-III), 15 sances en moyenne de TCC ou 19 sances en moyenne de thrapie de soutien PTSD svrit et psychopathologie gnrale value par STAI, SCL-90, DPQ n traitement et 3 mois de suivi 78 victimes dun accident routier (PTSD, DSM-IV) ; 10 sances en moyenne de TCC ou thrapie de soutien PTSD svrit (value par clinicien, STAI et PTSD Checklist), n traitement ou 3 mois de suivi
Inoculation de stress (TCC) plus efficace quune thrapie de soutien n traitement et exposition prolonge (TCC) plus efficace quune thrapie de soutien au suivi sur diverses mesures de PTSD TCC et thrapie psychodynamique signicativement meilleures que non-traitement, mais peu de diffrences entre ces formes de psychothrapie
Brom et coll., 1989 tude contrle randomise note : 6/10
Blanchard et coll., 2003 tude contrle randomise note : 9/10
TCC avait de meilleurs rsultats que thrapie de soutien sur symptmes de PTSD et troubles comorbides n traitement et aprs 3 mois de suivi
STAI : State-trait anxiety inventory, RAST : Rape aftermath symptom test, DPQ : Dutch personnality questionnaire, SCL-90 : Symptom check-list
395
ANALYSE
Comparaison des psychothrapies pour les troubles dpressifs La dpression est un syndrome htrogne impliquant des facteurs tiologiques divers et pris en charge par des options thrapeutiques variables. Le tableau 11.VIII prsente des mta-analyses et revues systmatiques qui comparent les diffrentes formes de psychothrapie pour ces troubles. Les
Tableau 11.VIII : Bilan des mta-analyses et revues systmatiques ayant compar diffrentes formes de psychothrapie pour les troubles dpressifs
Rfrences Apprciation mthodologique Dobson, 1989 Mta-analyse note : 4/7 Description Rsultats
Analyses de 7 tudes comparant TCC, IPT (la plupart psychodynamique) et thrapie psychodynamique traditionnelle Patients adultes souffrant de dpression Taille deffet calcule selon d de Glass post-traitement BDI utilis comme mesure principale de la dpression Analyse de 17 tudes de TCC et diverses formes de psychothrapie (thrapie de rminiscence, colre exprime{) Patients gs atteints de dpression (diagnostic ou symptmes) Taille deffet calcule selon d scores post-traitement ou suivi sur HRSD, BDI ou GDS
TCC : amlioration meilleure que pour 70 % des patients recevant dautres thrapies (taille deffet : 0,54) (IPT, psychodynamique, et thrapie de soutien analyses ensemble)
Engels et Vermey, 1997 Mta-analyse note : 5,5/7
Thrapies cognitives ou comportementales suprieures aux autres thrapies la n du traitement ou au suivi (d = 0,85 thrapie cognitive, d = 0,96 thrapie comportementales) Une seule tude contrle retenue sur la thrapie psychodynamique : aucune conclusion na pu tre tire.
Gloaguen et coll., 1998 Mta-analyse note : 6/7
Analyses de 48 tudes de TCC, TCC : amlioration meilleure que pour antidpresseurs et autres formes de des patients recevant dautres psychothrapie (psychodynamique, thrapies (taille deffet = 0,24) soutien, IPT) Taille deffet calcule selon d + scores post-traitement sur le BDI Analyses de 40 tudes de TCC ou thrapie psychodynamique Patients gs souffrant de dpression (55 ans ou plus), diagnostic bas sur DSM ou seuil chelle syndrome Analyses (random effects) centres sur les scores moyens de lHRSD et diverses autres mesures de la dpression post-traitement 14 tudes avec donnes pr et post ; TCC, psychodynamique, thrapie de rminiscence, thrapie de soutien, liste dattente Adultes 55 ans ou plus ; dpression (DSM ou RDC) Analyses effectues pour tailles deffet avec diverses mesures, d de Cohen, failsafe n = 40 TCC signicativement suprieure aux contrles non traits ou au placebo dans la plupart des analyses Thrapie psychodynamique suprieure aux contrles non traits ou au placebo dans aucune analyse TCC pas signicativement suprieure aux interventions psychodynamiques Tendance pour TCC suprieure aux autres approches (toutes formes combines, d = 0,20) ; cette diffrence devient statistiquement signicative quand thrapies comportementale et cognitivo-comportementale sont combines
McCusker et coll., 1998 Mta-analyse note : 5/7
Cuijpers, 1998 Mta-analyse note : 6,5/7
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Rfrences Apprciation mthodologique Thase et coll., 2000 Mga-analyse note : 5,5/7
Description
Rsultats
2 tudes avec analyses des donnes originales pr post ; TCC seule ou thrapie de soutien avec placebo pour 16 semaines 190 patients adultes avec dpression majeure (DSM-III) Dpression value par HRSD, mga-analyses par ANCOVA 4 et 16 semaines 122 tudes comparant 9 thrapies diffrentes (sauf thrapie familiale), 2 groupes contrles (non trait ou groupe parole) Adultes gs de 55 87 ans, souffrant de dpression Dpression value par autoquestionnaire et par diagnostic, tailles deffet calcules selon d scores TCC, IPT, thrapie psychodynamique brve, et contrles (liste dattente, placebo thrapie de soutien) Patients adultes souffrant de dpression non psychotique, (critres RDC, CIM ou DSM) Mthode de box scores (frquences de supriorit, galit ou infriorit), sur divers questionnaires de dpression (BDI, HDRS{) n traitement
TCC signicativement suprieure thrapie de soutien 4 semaines et dans la plupart des analyses 16 semaines. TCC particulirement efficace pour les patients en couple par rapport aux patients vivant seuls
Pinquart et Soerensen, 2001 Mta-analyse note : 5/7
TCC et thrapie psychodynamique plus efficaces que thrapie de soutien Sur critres auto-valus (tels que le bien-tre subjectif), la TCC et la thrapie daugmentation de contrle avaient de meilleurs rsultats que thrapie psychodynamique mais non signicatifs Dix tudes ont compar la psychothrapie psychodynamique dautres formes de psychothrapie (1 avec thrapie de soutien, 9 avec TCC). Aucune de ces tudes na montr la supriorit de la thrapie psychodynamique, 6 ont obtenu des rsultats quivalents, et 4 tudes ont montr que la TCC tait suprieure la thrapie psychodynamique. Dans 1 tude la TCC tait quivalente lIPT et dans 4 tudes quivalente une thrapie de soutien. 3 tudes comparatives TCC et thrapie psychodynamique Comparaisons post-test gales tudes : TCC meilleur maintien des gains et de lamlioration au suivi
Jarrett et Rush, 1994 Revue systmatique
Gatz et coll., 1998 Revue systmatique
TCC, psychodynamique 3 tudes analyses sur des personnes ges souffrant de dpression (55 ans ou plus) Patients randomiss aux thrapies Analyses effectues post-traitement et au suivi (jusqu 36 semaines) sur BDI et HRSD 3 tudes expertises aussi individuellement
BDI : Beck depression inventory ; HRSD : chelle de dpression dHamilton ; GDS : Geriatric depression scale
mesures de la dpression ont vari considrablement suivant les tudes, mais les instruments les plus frquents taient les chelles dHamilton (HRSD) et de Beck (BDI). Si toutes les tudes ont examin les symptmes ou diagnostics de la dpression, on peut remarquer que quatre de ces tudes (Dobson, 1989 ; Jarrett et Rush, 1994 ; Gloaguen et coll., 1998 ; Thase et coll., 2000) ont
397
ANALYSE
Tableau 11.VIII (suite) : Bilan des mta-analyses et revues systmatiques ayant compar diffrentes formes de psychothrapie pour les troubles dpressifs
examin une population gnrale dadultes de 18 ans ou plus, tandis que cinq ont tudi des chantillons de plus de 55 ans (Engels et Vermey, 1997 ; Cuijpers, 1998 ; Gatz et coll., 1998 ; McCusker et coll., 1998 ; Pinquart et Soerensen, 2001). Dans les comparaisons globales, chaque mta-analyse observe une diffrence defficacit pour au moins une forme de psychothrapie. La TCC a t compare dans quatre tudes plusieurs autres formes analyses ensemble, dans une seule catgorie d autres thrapies . Les formes de psychothrapie les plus frquemment incluses dans cette catgorie taient la thrapie interpersonnelle (IPT), la thrapie psychodynamique et la thrapie de soutien. Chacune de ces quatre tudes a trouv que la TCC tait plus efficace que les autres formes de psychothrapie, la n du traitement. De plus, la seule mta-analyse (Engels et Verney, 1997) comparer ces traitements sur un suivi (1 12 mois) a galement observ la supriorit de la TCC et sans changement par rapport la taille des effets, observe initialement. En ce qui concerne les comparaisons entre les approches individuelles, deux mta-analyses ayant compar une psychothrapie psychodynamique la TCC ont trouv des rsultats mitigs. La comparaison entre la psychothrapie psychodynamique brve et la TCC par McCusker et coll. (1998) na trouv aucune diffrence signicative entre ces deux approches. Cependant, lefficacit de la thrapie psychodynamique dans cette mta-analyse ntait pas statistiquement diffrente des groupes de patients non traits, tandis que la TCC obtenait de meilleurs rsultats que ces derniers. La mta-analyse de Pinquart et Soerensen (2001) na trouv aucune diffrence signicative entre la thrapie psychodynamique et la TCC mais, en revanche, ces deux traitements se sont rvls plus efficaces quune thrapie de soutien. Enn, une tude (avec mga-analyse des donnes originales) a compar la psychothrapie de soutien avec placebo la TCC et a trouv cette dernire plus efficace (Thase et coll., 2000). En dehors de ces mta-analyses, deux revues systmatiques ont compar diffrentes formes de psychothrapie pour les troubles dpressifs. La premire, celle de Jarrett et Rush (1994), a compar des tudes de patients adultes non psychotiques, atteints de dpression majeure. La thrapie psychodynamique brve, la TCC, lIPT taient compares la n du traitement entre elles ou une thrapie de soutien, liste dattente ou traitement inactif. Cette tude a utilis la mthode de box score utilise par Luborsky et coll. (1975), qui indique le nombre dtudes concluantes pour une supriorit, quivalence ou infriorit dune approche donne. Des neufs tudes comparant lapproche psychodynamique et la TCC, aucune na montr la supriorit de la thrapie psychodynamique, cinq ont obtenu des rsultats quivalents et quatre ont trouv que la TCC tait suprieure la thrapie psychodynamique. Dans les autres comparaisons, la TCC tait quivalente lIPT dans une tude et quivalente une thrapie de soutien dans quatre autres. Une seule tude a compar une thrapie psychodynamique une thrapie de soutien ; elle na
398
trouv aucune diffrence entre ces traitements. Enn, une revue systmatique concernant des personnes ges atteintes de dpression (Gatz et coll., 1998) a examin trois tudes comparant une thrapie psychodynamique la TCC , la n du traitement et un suivi de 36 semaines. Aucune diffrence entre ces thrapies na t observe la n du traitement, mais deux des trois tudes ont trouv chez les patients traits par la TCC une plus grande amlioration et une meilleure maintenance des gains par rapport la thrapie psychodynamique sur le suivi. En ce qui concerne les tudes contrles randomises, quinze ont directement compar lapproche psychodynamique et la TCC. Ces tudes sont prsentes dans le tableau 11.IX. De faon comparable aux tudes prsentes auparavant sur les troubles anxieux, la majorit de ces investigations ont utilis de multiples instruments de la dpression administrs par le clinicien ou des auto-valuations par le patient (dont les plus frquents taient le BDI,
Tableau 11.IX : Bilan des tudes contrles comparant la TCC une thrapie psychodynamique pour la dpression
Rfrences Apprciation mthodologique McLean et Hakstian, 1979 tude contrle randomise note : 7/10 Description Rsultats
Thrapie psychodynamique, thrapie comportementale, mditation 196 patients souffrant de dpression (RDC) Analyses effectues post-traitement et 3 mois suivi sur BDI et chelles dEysenck (neuroticisme et extraversion) Thrapie comportementale, psychodynamique (8 jours, 4 heures par jour) 24 patients souffrant de dpression et tentatives de suicide Patients compars 2, 6, 12, 24, et 36 semaines sur BDI, Zung, MMPI, Fear survey schedule, tentatives de suicide TCC, psychothrapie psychodynamique (16 sances sur 12 semaines) 30 patients gs avec dpression majeure mlancolique ou non mlancolique (RDC) Analyses effectues n traitement et 1,5, 3, 6, et 12 mois de suivi sur HSRD, BDI, Zung TCC ou thrapie de groupe psychodynamique pour 36 semaines patients gs avec dpression majeure (DSM) Analyses effectues 4, 8, 12, 26 et 36 semaines sur BDI, Zung et HAMD
Thrapie comportementale : scores signicativement plus bas que psychodynamique sur une mesure de dpression la n du traitement, et meilleurs scores que groupe psychodynamique trois mois mais non signicatifs Les deux types dinterventions : amlioration sur diverses mesures Thrapie comportementale plus efficace que la thrapie psychodynamique sur chacune des mesures chaque priode de suivi
Liberman et Eckman, 1981 tude contrle randomise note : 6,5/10
Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 tude contrle randomise note : 7/10
Aucune diffrence entre les patients n traitement selon le type de thrapie TCC : scores de dpression signicativement plus bas et moins de rechutes dans la priode de suivi que groupe psychodynamique
Steuer et coll., 1984 tude contrle semi-randomise note : 8,5/10
Analyses inter- et intragroupe : groupe TCC suprieur au groupe psychodynamique seulement pour le BDI, pas pour les autres mesures
399
ANALYSE
Tableau 11.IX (suite) : Bilan des tudes contrles comparant la TCC une thrapie psychodynamique pour la dpression
Rfrences Apprciation mthodologique Graff et coll., 1986 tude contrle randomise note : 4/10 Description Rsultats
TCC groupe (12 heures), thrapie de groupe psychodynamique-soutien (20 heures), liste dattente, contact minimal 46 femmes divorces avec niveau modr ou lev de symptmes dpressifs Analyses effectues n traitement et 4 mois de suivi sur BDI, Lubin Rosenberg, Eysenck neuroticisme Thrapie cognitive, comportementale, thrapie psychodynamique brve (16 sances) et contrles non traits 91 patients gs (> 60 ans) souffrant de dpression majeure (RDC) Analyses effectues n traitement sur critres diagnostiques et mesures dimensionnelles (BDI, geriatric depression scale, HRSD)
TCC signicativement suprieure thrapie de soutien psychodynamique sur des mesures de neuroticisme la n du traitement et suprieur sur des mesures de neuroticisme et de dpression au suivi (Lubin)
Thompson et coll., 1987 et 1990 tude contrle randomise note : 7,5/10
Tous les groupes : amlioration signicative Aucune diffrence entre modalits de traitement n traitement ou sur la priode de suivi de 2 ans
Cooper et coll., 1997 tude contrle randomise note : 5/10
Thrapie de soutien, TCC, et thrapie Toutes les approches psychodynamique (10 semaines) psychothrapiques : amlioration de la 194 femmes souffrant de dpression dpression mais maintien des gains de (DSM-III-R, post-partum) thrapie plus lev pour la TCC Analyses effectues n traitement et 9 Aucune diffrence signicative entre les et 18 mois sur dpression post-partum thrapies utilisant des mesures dimensionnelles (Edinburgh), et diagnostic (SCID) TCC groupe, psychodynamique groupe (14 semaines, 2 heures par sance) 70 adultes souffrant de dpression (RDC) Analyses effectues n traitement sur mesures remplies par le clinicien (HRSD et SADS) et par le patient (BDI, HSCL-90, SAS, DAS) Thrapie psychodynamique brve, TCC (16 20 sances) 66 personnes souffrant de dpression (RDC) responsables des soins quotidiens dun parent malade Analyses effectues 10 semaines, n de thrapie, et 3 et 12 mois de suivi sur pourcentage des patients en rmission ou amliors TCC, thrapie psychodynamique de soutien-expressive (16 20 sances) 83 patients adultes souffrant de dpression chronique ou majeure Analyses effectues pendant la thrapie post-traitement et 6 mois de suivi sur BDI TCC plus efficace que thrapie psychodynamique pour la dpression, quelle soit value de faon aveugle par le clinicien ou par autoquestionnaire
Covi et coll., 1990 tude contrle randomise note : 9/10
Gallagher-Thompson et coll., 1994 tude contrle randomise note : 8/10
Pas de diffrences globales entre les types de traitement Les individus souffrant de dpression avec fardeaux rcents ont t mieux aids par la thrapie psychodynamique et ceux donnant des soins de longue date par la TCC.
Tang et coll., 2002 Essai comparatif note : 6/10
TCC et thrapie psychodynamique expression-soutien : amlioration rapide et amplitude de la rduction de la symptomatologie dpressive similaire TCC gains plus stables dans le temps
400
Rfrences Apprciation mthodologique Hogg et Deffenbacher, 1988 tude contrle randomise note : 8/10 Shapiro et coll., 1994 tude contrle randomise note : 9/10
Description
Rsultats
Thrapie cognitive en groupe, IP (Yalom) en groupe (8 semaines) 37 tudiants souffrant de dpression Analyses effectues post-traitement sur le BDI TCC, IP psychodynamique (16 sances) 117 patients adultes souffrant de dpression Analyses effectues sur la moyenne des scores de symptomatologie dpressive post-traitement et 3 mois suivi TCC, IP psychodynamique 117 patients souffrant de dpression majeure (voir tude de Shapiro et coll., 1994) Analyses effectues post-traitement et 3 mois et 1 an de suivi sur BDI et SCL-90 TCC, IP psychodynamique (rplique de Shapiro et coll., 1994 sur chantillon indpendant) ; 8 16 sances de thrapie 36 patients adultes souffrant de dpression majeure (DSM) Analyses effectues post-traitement sur BDI, SCL-90-R, Inventory of interpersonal functioning et estime de soi TCC brve, IP psychodynamique brve (3 sances) 116 patients souffrant dune dpression lgre ou modre Analyses effectues pendant traitement, post-traitement et 1 an suivi sur BDI, SCL-90-R, Inventory of interpersonal problems
Aucune diffrence entre les types de thrapie en termes damlioration de la dpression la n du traitement
Thrapie cognitive signicativement meilleure que la thrapie IP psychodynamique concernant la BDI et, pour les personnes atteintes dune dpression modre concernant le PSE (Present state examination). Aucune autre diffrence signicative TCC plus efficace que la thrapie IP psychodynamique (Shapiro et coll., 1994) TCC meilleurs rsultats avec patients atteints du trouble de personnalit comorbide (Cluster C) TCC et IP psychodynamique pas diffrentes dans les analyses globales et dans analyses plus spciques Tendance statistique TCC suprieure dans des analyses globales et TCC tait signicativement suprieure IP psychodynamique pour valuation des problmes interpersonnels n traitement Diffrences entre TCC et IP psychodynamique aprs troisime sance en faveur de la TCC mais tendance non signicative 1 an de suivi diffrence pour les scores du BDI obtenue en faveur de la TCC
Hardy et coll., 1998 (associ avec Shapiro et coll., 1994) tude contrle randomise note : 9/10 Barkham et coll., 1996 tude contrle randomise note : 8,5/10
Barkham et coll., 1999 tude contrle randomise note : 8/10
BDI : Beck depression inventory ; SAS : Social adjustment scale ; DAS : Dysfunctional attitude scale ; HRSD et HAMD : chelle de dpression dHamilton ; HSCL-90 : liste de symptmes ; SCID : Structured clinical interview for DSM-III-R ; sads : Schedule for affective disorder and schizophrenia ; MMPI : Minnesota multiphasic personality inventory
lHRSD et le checklist des symptmes de Derogatis, SCL-90). La qualit mthodologique de ces tudes semble lgrement moins homogne que celles des tudes contrles pour les troubles anxieux, avec un score de rigueur mthodologique entre 4 et 9 (sur un maximum de 10). La majorit des tudes ont nanmoins effectu un suivi des patients qui varie entre 3 mois et 2 ans aprs la n du traitement. Presque toutes ces investigations ont administr
401
ANALYSE
Tableau 11.IX (suite) : Bilan des tudes contrles comparant la TCC une thrapie psychodynamique pour la dpression
des formes brves de psychothrapie de 8 20 sances : les deux exceptions taient ltude de Steuer et coll. (1984) rapportant 36 semaines de psychothrapie aux personnes ges et une tude de Barkham et coll. (1999) qui se distingue par une priode particulirement brve des interventions. Cette dernire tude na administr que 3 sances de psychothrapie (deux sur deux semaines, une trois mois plus tard), mais aux personnes atteintes dune dpression relativement lgre. En termes de rsultats gnraux, la majorit des investigations ont trouv que la thrapie psychodynamique et la TCC taient toutes les deux associes lamlioration de la dpression. Cependant, en termes de comparaison entre ces approches, aucune des quinze tudes contrles na observ une efficacit suprieure pour la thrapie psychodynamique. En revanche, onze montrent une supriorit de la TCC par rapport la thrapie psychodynamique, soit la n du traitement, soit sur le suivi (McLean et Hakstian, 1979 ; Liberman et Eckman, 1981 ; Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Steuer et coll., 1984 ; Graff et coll., 1986 ; Covi et coll., 1990 ; Shapiro et coll., 1994 ; Barkham et coll., 1996 ; Hardy et coll., 1998 ; Barkham et coll., 1999 ; Tang et coll., 2002). Les trois tudes qui ont obtenues les meilleurs scores mthodologiques (9 sur 10) montrent une supriorit de la TCC sur la thrapie psychodynamique (Shapiro et coll., 1994 ; Covi et coll., 1997 ; Hardy et coll., 1998). Dans ltude de Covi et coll. (1997), qui a utilis des thrapies administres en groupe raison de deux heures par semaine, pendant 14 semaines, la TCC a t estime plus efficace que la thrapie psychodynamique, y compris quand la dpression tait value par un clinicien ne connaissant pas le type de traitement reu par les patients. Les deux autres tudes de haute qualit mthodologique, Shapiro et coll. (1994) et Hardy et coll. (1998), font partie du mme programme de recherche, partageant les mmes chantillons et la mme mthodologie. Ces investigations diffrent de la majorit dautres tudes contrles du fait que tous les thrapeutes ont administr les deux thrapies et ont dclar les croire galement efficaces. Ces auteurs notent que les effets positifs de la TCC taient particulirement observables pour la dpression modre ou pour les patients atteints de certaines formes de troubles de personnalit comorbides. On peut galement remarquer que plusieurs tudes ayant trouv une supriorit de la TCC, par rapport la thrapie psychodynamique, ont observ cette supriorit pour la premire fois au suivi ou que ces effets sont devenus plus prononcs sur la priode de suivi en comparaison avec la n du traitement (Gallagher et Thompson, 1982 et 1983 ; Graff et coll., 1986 ; Barkham et coll., 1999 ; Tang et coll., 2002). Ces rsultats dincubation semblent indiquer nouveau que les effets de la TCC ne sont pas limits uniquement la priode de traitement actif. Concernant les quatre tudes qui nont pas trouv de diffrences signicatives entre la TCC et la thrapie psychodynamique, deux avaient des qualits mthodologiques modestes, mais des priodes de suivi particulirement
402
longues (Thompson et coll., 1987 ; Cooper et coll., 1997). Cooper et coll. (1997) ont examin un grand chantillon de nouvelles mres atteintes de dpression du post-partum, diagnostiques entre deux et quatre mois aprs laccouchement. Les patientes ont suivi 10 semaines de TCC, de thrapie de soutien ou de thrapie psychodynamique et ont t suivies pendant un an et demi aprs la n du traitement. Toutes les thrapies taient associes une amlioration de la dpression et sans diffrence signicative entre elles, mais le maintien des gains tait le plus lev pour la TCC. Ltude de Thompson et coll. (1987) a examin un chantillon griatrique qui a reu 16 sances de thrapies cognitive, comportementale ou de thrapie psychodynamique brve. En comparaison avec un groupe contrle non trait, chaque thrapie sest montre efficace dans la rduction de la dpression mesure dune faon dimensionnelle ou catgorielle, mais aucune diffrence na t observe entre ces traitements pour une priode allant jusqu deux ans. Enn, une tude de Hogg et Deffenbacher (1988) na trouv aucune diffrence entre ces thrapies dans un chantillon dtudiants atteints de dpression, tandis quune tude (Gallagher-Thompson et Steffen, 1994) a observ des rsultats partags entre les thrapies psychodynamiques et la TCC chez des adultes (en faveur de lune ou lautre des thrapies, selon les caractristiques de lchantillon). En ce qui concerne dautres comparaisons, le tableau 11.X prsente les quatre tudes qui ont examin lefficacit de la thrapie psychodynamique ou de la TCC par rapport une thrapie de soutien. La premire, celle de Cooper et coll. (1997) a t prsente auparavant pour sa comparaison directe entre la thrapie psychodynamique et la TCC et la pour les mres atteintes de dpression post-partum. Cependant, cette tude est galement incluse dans le tableau 11.X car elle compare ces deux traitements et une thrapie de soutien. Aucune diffrence signicative na t trouve pour les comparaisons entre ces formes de thrapie, mais chacune des trois approches semblait amliorer la dpression du post-partum chez ces mres. Des rsultats similaires ont t aussi trouvs par Bright et coll. (1999), qui ont compar la TCC et la thrapie de soutien. Cette tude est caractrise par une rigueur mthodologique plus importante que celle de Cooper et coll., et tous les thrapeutes, dans cette tude, ont administr les deux formes de thrapies. Contrairement ces observations dquivalence, deux tudes (Ward et coll., 2000 ; Mohr et coll., 2001) sont en faveur de la TCC par rapport une thrapie de soutien. Ltude de Ward et coll. est particulirement intressante car elle compare la TCC, la thrapie de soutien et les soins en mdecine gnrale, sur un chantillon de grande taille (464 patients) et avec un suivi pouvant aller jusqu un an. Les deux formes de thrapie ont t plus efficaces dans la rduction des symptmes dpressifs que les soins standards en mdecine gnrale. De plus, aucune diffrence signicative na t trouve entre ces thrapies court terme, mais la TCC et les soins pourvus par les mdecins gnralistes ont t associs un meilleur ajustement social quune thrapie de soutien 12 mois. Cette tude est nanmoins dune rigueur mthodologique relativement modeste et certains patients pouvaient choisir leur mode
403
ANALYSE
Tableau 11.X : tudes contrles comparant les thrapies psychodynamiques (ou psychanalytiques) ou la TCC une thrapie de soutien pour la dpression
Rfrences Apprciation mthodologique Cooper et coll., 1997 tude contrle randomise note : 5/10 Description Rsultats
Thrapie de soutien, TCC, et thrapie Amlioration de la dpression pour psychodynamique (10 semaines) toutes les approches 194 femmes souffrant de dpression psychothrapiques mais maintien des (DSM-III-R, post-partum) gains de thrapie le plus lev pour la Analyses effectues n traitement et 9 TCC et 18 mois sur lEdinburgh et statut Aucune diffrence signicative entre les diagnostique (SCID) thrapies TCC, thrapie de soutien (7 sances) 98 patients souffrant de dpression (DSM-III-R) Analyses effectues post-traitement sur BDI, HRSD et diverses autres variables psychologiques Thrapie de soutien, TCC ou soins en mdecine gnrale (6 sances en moyenne) 464 patients souffrant de dpression Analyses effectues 4 mois de suivi et 12 mois sur BDI, ajustement social et satisfaction Les deux types de thrapies efficaces dans la rduction des symptmes dpressifs et aucune diffrence entre ces deux thrapies
Bright et coll., 1999 tude contrle randomise note : 8/10
Ward et coll., 2000 tude semi-contrle randomise note : 5,5/10
Les deux types de thrapies efficaces de faon quivalente dans la rduction des symptmes dpressifs plus rapidement 4 mois que le groupe consultant un mdecin gnraliste TCC et soins pourvus par les mdecins gnralistes signicativement meilleurs que thrapie de soutien 12 mois pour ajustement social TCC signicativement plus efficace que thrapie expressive de soutien sur une mesure dimensionnelle de la dpression et sur pourcentage de patients en rmission de la dpression majeure
Mohr et coll., 2001 tude contrle randomise note : 9/10
TCC individuelle, de soutien-expressive psychothrapie de groupe (16 semaines) 63 patients atteints de sclrose en plaques et dpression (DSM-IV) Analyses effectues 4, 8, 12 semaines et post-traitement sur BDI et HRSD
de traitement. En revanche, la dernire tude (Mohr et coll., 2001) prsente dans le tableau et caractrise par la plus grande rigueur mthodologique, a compar la TCC avec une thrapie de soutien administre en groupe pour la dpression majeure dans un chantillon mdical (patients atteints de sclrose en plaques). Cette tude a observ que la TCC tait suprieure la thrapie de soutien la n du traitement, en termes de symptmes et de pourcentage de patients en rmission de dpression. Enn, deux tudes (Elkin et coll., 1989 ; Agosti et Ocepek-Welikson, 1997) ont compar la TCC lIPT (psychothrapie interpersonnelle) dans la mme tude multi-site connue sous le nom de Programme collaboratif pour le traitement de la dpression . Cette tude, conduite par des investigateurs de lInstitut national de la sant mentale aux tats-Unis, est caractrise par un grand chantillon et une forte rigueur mthodologique. La dpression ainsi
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que dautres formes de psychopathologie ont t examines par divers instruments administrs par le clinicien ou auto-valus par les patients eux-mmes (tableau 11.XI). On doit noter ici que la forme dIPT prsente par ces tudes est une forme de psychothrapie non intrapsychique qui met laccent sur le prsent plutt que sur les expriences du plus jeune ge. Ses objectifs principaux sont dencourager la matrise des rles sociaux et ladaptation aux situations interpersonnelles. Dans ce sens, lIPT nest pas considre comme une thrapie psychodynamique car elle ne tente pas dinterprter et de reconstruire les personnalits mais repose sur des techniques familires telles que le fait de rassurer, de clarier les tats motionnels profonds, damliorer les communications interpersonnelles et celui de tester la ralit des perceptions et des performances (Elkin, 1985, p. 311).
Tableau 11.XI : tudes contrles comparant la TCC lIPT pour la dpression
Rfrences Apprciation mthodologique Elkin et coll., 1989 tude contrle randomise note : 9/10 Description Rsultats
IPT, TCC (pour 16 semaines) avec comparaison imipramine, placebo ou groupe contrle 204 patients adultes atteints de dpression (RDC) Analyses post-traitement sur symptmes dpressifs, psychopathologie gnrale, et fonctionnement global sur HRSD, GAS, BDI et HSCL-90 TCC, IPT pour 16 semaines (r-analyse de ltude NIMH collaborative) 65 patients souffrant de dpression chronique avec ge dbut prcoce Analyses effectues post-traitement sur : BDI et HRSD
IPT et TCC ont effets signicatifs dans lamlioration du patient Aucune diffrence signicative entre ces deux formes de psychothrapie
Agosti et Ocepek-Welikson, 1997 tude contrle randomise note : 8,5/10
Aucun des groupes de traitement (TCC, IPT ou imipramine) ntait signicativement plus efficace que le placebo pour niveau de dpression n traitement
Les rsultats gnraux dElkin et coll. (1989) ont dmontr que lIPT et la TCC sont, toutes les deux, efficaces pour la prise en charge de la dpression, par rapport aux patients non traits, mais quaucune diffrence signicative na t observe entre ces deux approches. Une deuxime investigation dAgosti et Ocepek-Welikson (1997) a r-analys les donnes de ltude originale, mais en slectionnant seulement les patients souffrant dune dpression svre (apparue prcocement et dvolution chronique). Encore une fois, aucune diffrence na t observe entre ces formes de thrapie mais, dans cette tude, aucun des traitements (TCC, IPT ou mdicaments) ne sest rvl plus efficace que le placebo pour ce groupe de patients svrement atteints. Une tude rcente remet en question la vritable distinction entre la TCC et lIPT. Daprs les transcriptions des sances dIPT ou de TCC administres
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ANALYSE
lors de ltude collaborative, des juges indpendants ont compar les techniques utilises par les thrapeutes aux standards idaux de lIPT et de la TCC. Les techniques pratiques par les deux types de thrapeutes ont t juges plus proches des standards de la TCC que de lIPT, rsultat qui remet en question la spcicit de lIPT mais qui pourrait aussi expliquer son efficacit similaire celle de la TCC (Ablon et Jones, 2002). En rsum, les mta-analyses et tudes randomises contrles sur les patients atteints de dpression dmontrent que diverses formes de psychothrapie sont en gnral plus efficaces que labsence de traitement. Lorsque des diffrences signicatives ont t observes entre les diffrentes formes de psychothrapie, elles mettaient en vidence, le plus souvent, une supriorit de la TCC par rapport une thrapie psychodynamique ou une thrapie de soutien (mme si ces effets sont souvent moins importants que ceux trouvs pour les troubles anxieux). En revanche, aucune tude analyse na observ que la thrapie psychodynamique, ou la thrapie de soutien, tait plus efficace que la TCC. Enn, ces analyses indiquent une quivalence potentielle entre la TCC et dautres formes de psychothrapie brves et structures, telles que lIPT, et soulignent le manque notable dinformations scientiques concernant lefficacit comparative de la psychanalyse ou de la thrapie psychodynamique long terme pour la dpression. Comparaison des psychothrapies pour la schizophrnie La schizophrnie est caractrise par des symptmes psychotiques prsents lors de la phase active (tels que les hallucinations ou le dlire) et, frquemment, par des dcits persistants dans le domaine du fonctionnement social ou occupationnel en phase rsiduelle. Si la littrature sur lefficacit des diffrentes psychothrapies tait, jusqu rcemment, relativement modeste, elle permet nanmoins une comparaison entre plusieurs formes de psychothrapie, la fois pour les phases actives et rsiduelles de ce trouble. Le tableau 11.XII prsente les rsultats, issus de deux mta-analyses de psychothrapie pour la schizophrnie. Les mta-analyses de Wunderlich et coll. (1996) et de Mojtabai et coll. (1998) ont conjointement examin plus dune centaine dtudes diffrentes comparant diverses formes de psychothrapie dans le traitement de la schizophrnie. Les deux mta-analyses ont observ que les thrapies familiales (psycho-ducation) avaient les effets les plus importants. Leffet de la TCC tait quivalent (Wunderlich et coll., 1996) ou quelque peu infrieur (Mojtabai et coll., 1998) celui de lapproche familiale. Ces deux mtaanalyses ont dcrit les effets les moins efficaces pour lapproche psychanalytique ou psychodynamique. Cependant, les comparaisons spciques entre thrapies (deux la fois) nont pas t effectues dans ltude de Wunderlich, et seulement partiellement dans ltude de Mojtabai (qui a compar entre elles les approches cognitives, comportementales, et les thrapies
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Rfrences Wunderlich et coll., 1996 note : 6/7
Description Diverses formes de psychothrapie pour schizophrnie (y compris thrapie familiale, psychodynamique, et TCC) 31 tudes sur patients adultes atteints de schizophrnie Diverses psychothrapies actives ont t compares aux groupes contrles non traits Taille deffet rg converti en scores de d, puis classement des thrapies diffrentes Diverses formes de psychothrapie pour la schizophrnie (y compris thrapie familiale, psychodynamique et TCC) 106 tudes dinterventions psychosociales pour la schizophrnie (adultes, moyenne dge : 25 ans) Les diverses psychothrapies ont t regroupes en trois classications : thrapie comportementale, cognitive ou verbale (comprenant la thrapie psychodynamique, motion exprime ou psycho-ducation) La moyenne de toutes les mesures utilises par chaque tude a servi pour calculer le d de Cohen.
Rsultats Formes de psychothrapie les plus efficaces : thrapie familiale psycho-ducative (d = 0,58) et thrapie cognitive (taille deffet = 0,58) Approches les moins efficaces : thrapies psychodynamiques (taille deffet = 0,16)
Mojtabai et coll., 1998 note : 5,5/7
Pas de diffrence signicative entre la plupart des psychothrapies mais aucune comparaison effectue entre les approches comportementales et thrapie psychodynamique Taille deffet la plus importante pour thrapies familiales dmotion exprime (d = 0,56) Thrapies cognitives et comportementales (d = 0,44 et d = 0,41, respectivement) Thrapie psychodynamique (d = 0,27)
verbales ; mlange de lapproche psychodynamique avec la psychoducation). Cest pourquoi il faut tre prudent avant de conclure des diffrences sparant les diverses thrapies examines par ces mta-analyses. Le tableau 11.XIII prsente les rsultats de six tudes randomises contrles de diffrentes psychothrapies pour la schizophrnie. Quatre dentre elles (Eckman et coll., 1992 ; Drury et coll., 1996a et b ; Tarrier, 1998 ; Haddock et coll., 1999) ont compar lefficacit de diverses formes de TCC avec dautres approches psychothrapiques. Ltude dEckman et coll. (1992) a compar la TCC une forme de psychothrapie intgrant les techniques psychodynamiques et de soutien et toutes les deux ont t administres dans un format de groupe pendant une heure et demi pour une priode dun an (2 fois par semaine pendant 6 mois, puis 1 fois par semaine pendant 6 mois). Les comparaisons entre les thrapies ont t effectues aprs une anne entire de traitement ainsi qu 6 et 12 mois de suivi. La TCC tait associe une amlioration de la gestion des mdicaments et des symptmes du patient, tandis quaucune amlioration na t trouve pour la thrapie psychodynamique de soutien. La TCC administre dans une combinaison de sances individuelles et familiales a t compare par Drury et coll. (1996a et b) une thrapie de rcration. Ils ont remarqu que la TCC tait plus efficace
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ANALYSE
Tableau 11.XII : Mta-analyses ayant compar diffrentes formes de psychothrapie pour la schizophrnie
Tableau 11.XIII : tudes contrles ayant compar diffrentes formes de psychothrapie pour la schizophrnie
Rfrences Apprciation mthodologique Gunderson et coll., 1984 tude contrle randomise note : 5,5 /10 Description Rsultats
Thrapie psychodynamique (EIO) compare une thrapie ralit adaptif-soutien (RAS) 95 patients atteints de schizophrnie (critres Feighner) Patients randomiss aux thrapies pour au moins 6 mois de thrapie Analyses post-traitement, 12 mois et 2 ans de suivi sur de nombreuses mesures et variables cliniques TCC groupe, psychodynamique de soutien thrapie de groupe (approximativement 80 sances) 41 patients adultes atteints de schizophrnie (DSM) Analyses post-traitement, 6 mois et 12 mois de suivi sur BPRS, et mesures des symptmes ngatifs CT (individuel et familial), thrapie de rcration (12 sances) 40 patients atteints de psychose fonctionnelle et en phase aigu Analyses effectues post-traitement et 9 mois de suivi sur PAS, symptmes positifs et nombre de jours avant rmission ou passs lhpital Thrapie personnelle , thrapie familiale, thrapie de soutien ou combinaisons ; groupes traits sur 3 ans (2 3 fois par mois en moyenne) patients gs de 16 55 ans atteints de schizophrnie ou trouble schizo-affectif (RDC) tude a : Analyses effectues sur priode de 3 ans par rapport au nombre de jours avant rechute tude b : Analyses effectues tous les 6 mois sur priode de 3 ans par rapport aux diverses mesures dajustement
Thrapie RAS : effets spciques sur rechute et performance dans les rles Thrapie psychodynamique : plus bnque pour le fonctionnement du moi et la cognition
Eckman et coll., 1992 tude contrle randomise note : 7/10
la n du traitement, 6 et 12 mois de suivi TCC : une amlioration dans la gestion de mdicaments et des symptmes Psychodynamique de soutien : pas damlioration
Drury et coll., 1996a,b tude contrle randomise note : 7,5/10
CT : rduction plus rapide des symptmes positifs (hallucinations, dlire) post-traitement et suivi CT : 50 % de moins de jours lhpital et taux de rechute moins lev 9 mois
Hogarty et coll., 1997a,b tude contrle randomise note : 8,5/10
tude a : patients habitant en famille, thrapie personnelle plus efficace dans la prvention des rechutes que deux autres formes de thrapies combines (tendance non signicative) (une diffrence signicative a t obtenue en comparant seulement la thrapie personnelle avec la thrapie de soutien) Patients habitant seuls, thrapie personnelle signicativement associe avec plus de rechutes tude b : thrapie personnelle effets positifs sur ajustement social Patients habitant seuls, effets bnques pour performance au travail et relations non familiales, patients rests plus anxieux quavec thrapie de soutien ou thrapie familiale Thrapie familiale meilleure sur amlioration des symptmes rsiduels que thrapie personnelle
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Rfrences Apprciation mthodologique Tarrier 1998 tude contrle randomise note : 8,5/10
Description
Rsultats
TCC, thrapie de soutien, soins habituels (2 heures/semaine pendant 10 semaines) 87 patients atteints de schizophrnie, trouble schizo-affectif ou dlire (DSM), avec hallucinations persistantes rsistantes aux mdicaments pour 6 mois ou plus Analyses post-traitement et 1 an de suivi sur PSE, BPRS, SANS, nombre jours hospitalisation TCC, psychothrapie de soutien avec psychoducation (10 sances sur 5 semaines, et 4 sances aprs sortie de lhpital) 21 patients hospitaliss atteints de schizophrnie ou trouble schizo-affectif (DSM-IV), phase aigu, atteints depuis moins de 5 ans Analyses centres sur le nombre de jours avant sortie de lhpital et avant rechute, et le BPRS, sur priode de 2 ans
Amlioration symptmes positifs (nombre et svrit) plus importante dans le groupe TCC n du traitement et maintenue pendant le suivi de 12 mois TCC : rduction de 50 % des symptmes TCC et thrapie de soutien : moins de jours lhpital que traitement standard
Haddock et coll., 1999 tude contrle randomise note : 8/10
Les deux traitements ont amlior les symptmes aigus Pas de diffrence dure de sjour, rechutes, nouvelle hospitalisation Tendance non signicative dans le sens de moins de rechutes pour les TCC
SANS : chelle dvaluation des symptmes positifs et ngatifs dans la schizophrnie ; BPRS : chelle abrge dvaluation psychiatrique
dans la rduction des symptmes positifs chez ces patients ainsi que par rapport au nombre de jours passs lhpital et aux rechutes sur une priode de 9 mois aprs la n du traitement. Enn, Tarrier (1998) et Haddock et coll. (1999) ont compar la TCC une thrapie de soutien et trouv des bnces pour ces deux approches. Cependant, Tarrier a observ une plus grande rduction des symptmes positifs pour le groupe TCC la n du traitement et sur lanne de suivi (dans un chantillon de patients atteints dhallucinations persistantes, rsistantes aux mdicaments). De mme, ltude de Haddock et coll. (1999) fait ressortir une tendance la diminution des rechutes avec la TCC en comparaison avec une approche de thrapie de soutien (cette dernire en combinaison avec la psychoducation). En ce qui concerne les deux autres tudes comparatives, celle de Gunderson et coll. (1984) a examin une forme de thrapie psychodynamique en comparaison avec une thrapie ralit-adaptive/soutien administre pour une priode dun an avec un suivi de deux ans. Les auteurs remarquent que la frquence et lamplitude des diffrences taient gnralement faibles et quaucun avantage clair ntait observable pour aucune de ces thrapies.
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ANALYSE
Tableau 11.XIII (suite) : tudes contrles ayant compar diffrentes formes de psychothrapie pour la schizophrnie
Toutefois, ils ont trouv que la thrapie ralit-adaptive/soutien tait plus efficace que lapproche psychodynamique pour rduire les taux de rechute, mais moins efficace que lapproche psychodynamique pour le fonctionnement cognitif et celui de la personnalit. Enn, une comparaison entre la thrapie personnelle (une approche de coping, centre sur la ractivit au stress), la thrapie familiale et la thrapie de soutien a t mene par Hogarty et coll (1997a et b). Cette tude est caractrise par une priode de suivi la plus longue de toutes les tudes analyses (2 3 sances par mois pour une priode de 3 ans). Aucune forme de thrapie spcique, dans cette tude, na montr une supriorit globale par rapport aux autres au l du temps mais avec des effets positifs diffrents en fonction des conditions de vie du patient (selon quil vivait seul ou en famille). Comparaison des psychothrapies pour les troubles des comportements alimentaires Les donnes relatives aux troubles de lalimentation, en particulier la boulimie et lanorexie, sont suffisamment consquentes pour que lon puisse envisager de dgager la meilleure efficacit de certaines formes de psychothrapie (tableau 11.XIV). Une seule mta-analyse (Hartmann et coll., 1992) a t effectue et spciquement pour la boulimie. Lexamen des rsultats des neuf tudes regroupes dans cette mta-analyse ne dgage aucune diffrence entre les diverses thrapies (psychodynamique, TCC, familiale, soutien standard). En ce qui concerne les tudes randomises contrles, sept tudes sur la boulimie ont t conduites aprs 1992, date de la mta-analyse cite
Tableau 11.XIV : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie concernant les troubles des comportements alimentaires
Rfrences Apprciation mthodologique Hartmann et coll., 1992 Mta-analyse note : 5/7 Description Rsultats
Diverses approches psychothrapiques pour la boulimie (y compris TCC, soutien, familiale, psychodynamique) ; 9 tudes pr-post, (critres DSM ou Russell) Tailles deffet ajustes pour tous protocoles pr-post (mthode Laessle) sur divers aspects de boulimie TCC, psychodynamique-thrapie de soutien (19 sances) ; 60 femmes souffrant de boulimie (DSM et Russell) Analyses effectues mi-traitement, n traitement et 3, 6 et 12 mois de suivi sur symptmes boulimie, anxit, dpression, estime de soi
Aucune approche psychothrapeutique nest suprieure aux autres
Garner et coll., 1993 tude contrle randomise note : 8,5/10
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Les deux groupes se sont amliors progressivement Lorsque rsultats diffrents, TCC plus efficace que thrapie psychodynamique TCC amliorations du vomissement, des attitudes ngatives vis--vis de la nourriture, la dpression, la dtresse psychologique, lestime de soi
Rfrences Apprciation mthodologique Treasure et coll., 1995 tude contrle randomise note : 6,5/10
Description
Rsultats
Psychodynamique, comportementale/ducationnelle (20 sances) ; 30 patients adultes souffrant danorexie (CIM-10) Analyses effectues post-traitement, puis 3, 6, 9 et 12 mois de suivi sur variables de lentretien clinique de Morgan et Russell TCC, comportementale ou psychothrapie focale (19 sances) 89 patients souffrant de boulimie (DSM-IV) Analyses effectues sur psychopathologie gnrale et boulimie, ajustement Thrapie familiale, thrapie de soutien individuelle 57 patients souffrant danorexie et 23 patients souffrant de boulimie (14 55 ans) Analyses effectues au suivi de 5 ans sur poids et problmes de comportement alimentaire depuis n traitement Thrapie Motivational enhancement (MET), TCC (groupe et individuelle), ou combinaison (12 sances) 125 patients adultes souffrant de boulimie DSM-IV (ge moyen 28 ans) Analyses effectues post-traitement sur auto-valuations et valuations par clinicien sur divers critres de boulimie Traitement psychologique de soi (Self psychological treatment : SPT), traitement dorientation cognitive (COT) ou thrapie contrle, nutrition (C/NC) 25 patients souffrant de boulimie et 8 danorexie (DSM-IV) Analyses effectues post-traitement sur critres diagnostiques de boulimie ou anorexie (DSM), ou auto-valuations de symptomatologie (BSI, EAT 26)
Au bout dun an aucune diffrence objective entre les deux groupes Groupe psychodynamique : sentiment subjectif davoir progress davantage
Fairburn et coll., 1995 tude contrle randomise note : 8,5/10
Thrapie comportementale : les moins bons rsultats. TCC : trois fois plus de rmissions que thrapie comportementale. Psychothrapie focale : deux fois plus de rmissions que thrapie comportementale (aucune diffrence signicative entre TCC et IPT) Pas de diffrence signicative entre les thrapies pour la boulimie, lanorexie tardive, ou lanorexie prcoce persistante Anorexie prcoce rcente : meilleurs rsultats en n traitement et 5 ans de suivi avec la thrapie familiale
Eisler et coll., 1997 ; Russell et coll., 1987 tude contrle randomise note : 7,5/10
Treasure et coll., 1999 tude contrle randomise note : 6/10
Pas de diffrence entre MET et TCC dans la rduction des symptmes boulimiques
Bachar et coll., 1999 tude contrle randomise note : 6/10
Comparaisons intragroupes : seule la SPT signicativement associe une amlioration COT : amliorations mineures non signicatives C/NC : pas damlioration
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ANALYSE
Tableau 11.XIV (suite) : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie concernant les troubles des comportements alimentaires
Tableau 11.XIV (suite) : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie concernant les troubles des comportements alimentaires
Rfrences Apprciation mthodologique Agras et coll., 2000 tude contrle randomise note : 10/10 Description Rsultats
TCC ou IPT (19 sances) 220 patients souffrant de boulimie (ge moyen 28 ans) Analyses effectues post-traitement et 4, 8 et 12 mois de suivi sur entretien de psychopathologie gnrale et spcique la boulimie, auto-valuation de lestime de soi et fonctionnement interpersonnel Thrapie psychanalytique ou psychodynamique (2 formes), thrapie familiale ou traitement habituel (contact clinique standard) 84 patients souffrant danorexie (DSM-IV), ge moyen : 26 ans Analyses effectues post-traitement et 1 an de suivi sur poids, symptmes persistants et fonctionnement social ou professionnel TCC groupe ou IPT groupe 162 patients avec boulimie Patients randomiss aux thrapies pour 20 sances de 90 minutes en thrapie de groupe et 3 sances individuelles Analyses post-traitement et 1 an de suivi sur psychopathologie gnrale et spcique, poids, estime de soi et fonctionnement social
TCC : meilleurs rsultats quIPT n traitement pour pourcentage de patients rtablis, pourcentage de rmission et pourcentage proche de la normale pour attitudes et comportements alimentaires Aucune diffrence entre les groupes pour le pourcentage des patients rtablis au suivi Thrapie psychanalytique FPT et thrapie familiale : meilleurs rsultats que les groupes contrles non traits 1 an Thrapie psychodynamique CAT : pas suprieure aux contrles non traits
Dare et coll., 2001 Etude contrle randomise note : 6/10
Wiley et coll., 2002 Etude contrle randomise note : 10/10
IPT et TCC : taux de rduction signicatifs pour crises de boulimie post-traitement, et au bout d1 an Pas de diffrence entre ces thrapies
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ci-dessus (Garner et coll., 1993 ; Fairburn et coll., 1995 ; Eisler et coll., 1997 ; Bachar et coll., 1999 ; Treasure et coll., 1999 ; Agras et coll., 2000 ; Wiley et coll., 2002). Chacune de ces tudes a compar au moins une forme de TCC avec dautres formes de psychothrapie. Garner et coll. (1993) ont compar la TCC une thrapie psychodynamique de soutien et les ont trouves toutes les deux efficaces, mais les diffrences signicatives observes taient en faveur de la TCC. Cependant, certaines tudes (ex. : Fairburn et coll., 1995) indiquent que les amliorations cliniques de la boulimie pourraient varier, plus en fonction des techniques spciques que des grandes approches thrapeutiques. Ces auteurs ont trouv que lapproche cognitive ou comportementale ainsi que lIPT focale taient, toutes les deux, beaucoup plus efficaces que lapproche comportementale pure , tandis quaucune diffrence signicative ntait observe entre la TCC et lIPT focale. Dans un protocole o tous les thrapeutes ont administr les deux traitements (Treasure et coll., 1999), la TCC tait considre comme quivalente une forme de thrapie destine laugmentation de la motivation du patient. Nanmoins, dans une tude de
Bachar et coll. (1999), qui na pas effectu de comparaisons directes entre ces deux approches, la TCC semblait moins efficace que dautres formes de thrapies telles que la SPT (Self psychological treatment). Les deux tudes caractrises par les scores les plus importants pour leur rigueur mthodologique (Agras et coll., 2000 ; Wiley et coll., 2002) ont compar la TCC lIPT. Chacune de ces tudes portait sur des effectifs importants et une priode de suivi allant jusqu un an. Seule ltude dAgras et coll. (2000) a trouv des avantages en n de traitement pour la TCC et aucune des deux tudes na observ une diffrence au suivi. Enn, la dernire tude concernant lexamen de patients atteints de boulimie a compar la thrapie familiale une thrapie de soutien, administre un an aprs la sortie de lhpital. Aucune diffrence signicative na t observe entre ces traitements (Eisler et coll., 1997). En revanche, cette tude a galement compar ces traitements pour des patients atteints danorexie et trouv plusieurs diffrences signicatives entre ces thrapies. En particulier, relativement lanorexie rcente chez les sujets jeunes, la thrapie familiale apparaissant plus favorable que dautres thrapies, cinq ans aprs traitement. Concernant dautres travaux sur lanorexie, deux tudes ont utilis une approche psychodynamique ou psychanalytique. Treasure et coll. (1995) ont trouv que la thrapie psychodynamique tait essentiellement quivalente, en ce qui concerne lamlioration des symptmes, une thrapie comportementale ducative. Dans ltude de Dare et coll. (2001), les patients ont t randomiss par rapport aux thrapies psychanalytiques (50 minutes par semaine pendant 1 an), la thrapie familiale (1,25 heure, de 1 3 fois par semaine, pendant un an), ou la thrapie psychodynamique (1 sance par semaine pendant 20 semaines, puis 1 fois par mois pendant 3 mois). La thrapie psychodynamique ntait pas efficace en comparaison aux contacts cliniques standards. Cependant, les patients recevant une thrapie psychanalytique ou familiale montraient une meilleure amlioration au bout dun an que les patients contrles. Mais le manque dgalit entre les dures de traitement empche des conclusions concernant leur efficacit comparative. Troubles de la personnalit et autres syndromes cliniques La littrature internationale et scientique sur les troubles de la personnalit chez les adultes ne permet pas de prsenter une analyse comparative des diffrentes psychothrapies. En effet, si une base de donnes considrable existe pour soutenir lutilisation de certaines formes de thrapie pour ces troubles, il y a un manque de mta-analyses et peu dtudes randomises contrles comparant directement les diffrentes approches. Le lecteur pourra, toutefois, effectuer des comparaisons entre les psychothrapies en utilisant les rsultats des tudes comparant chaque approche des groupes non traits (rsultats prsents dans dautres chapitres de cette expertise). Certaines de ces mta-analyses et tudes randomises contrles indiquent des effets positifs, la fois de la TCC et de lapproche psychodynamique, pour
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ANALYSE
certains troubles de la personnalit (Bateman et Fonagy, 1999 ; Linehan et coll., 1991, 1993 et 1994 ; Leichsenring et Leibing, 2003). Enn, en ce qui concerne la dpendance lalcool, la littrature comparant les formes de psychothrapie parat trs restreinte. Pour cette raison, il ne semble pas possible lheure actuelle de formuler des conclusions ables sur leur efficacit comparative.
Analyses globales chez lenfant

Si le nombre dtudes contrles disponibles chez lenfant et ladolescent est beaucoup plus restreint que celui des tudes concernant les psychothrapies de ladulte, plusieurs synthses gnrales et mta-analyses sur ces populations ont t publies (pour revue, Target et Fonagy, 1997 ; Weisz et Jensen, 2001). Globalement, les mta-analyses sur les traitements psychothrapiques chez lenfant et ladolescent font apparatre des amliorations signicatives lies au traitement. La taille deffet moyenne est comparable celle issue des mta-analyses ralises chez ladulte : lissue de la psychothrapie, un nombre signicativement plus lev denfants traits vont mieux que des sujets contrles non traits. Cependant, les effets du traitement sont plus importants sur les mesures valuant les symptmes psychiatriques que sur celles dcrivant ladaptation psychosociale ou les performances globales. Les mesures les moins sensibles au changement au cours du traitement sont celles valuant les caractristiques de la personnalit. De plus, les enfants les plus jeunes (moins de 12 ans) ont une plus grande probabilit de samliorer que les adolescents, mais cet effet de lge est modr par celui de lexprience du thrapeute et celui du type de thrapie utilis. En ce qui concerne la comparaison entre les psychothrapies pour lenfant et ladolescent, des tudes permettent plusieurs constats qui vont dans le sens des rsultats prsents prcdemment. Dans les analyses globales (tous troubles confondus), les tailles deffet sont suprieures pour les traitements TCC compars aux traitements non TCC, et lgrement plus grandes pour les thrapies familiales ou de soutien compars aux traitements psychodynamiques. Les principaux travaux de ce type sont prsents dans le tableau 11.XV. Lexamen de 75 tudes portant sur des enfants et des adolescents a permis Casey et Berman (1985) dtablir que la TCC tait signicativement plus efficace que les thrapies non TCC. De plus, tandis que les effets de la plupart des formes spciques de psychothrapie taient signicativement suprieurs zro (tailles deffets des thrapies comportementales = 0,96, cognitivocomportementales = 0,81, soutien = 0,49), ce ntait pas le cas de la thrapie psychodynamique (taille deffet = 0,21). Des rsultats semblables ont t observs dans une mta-analyse ultrieure mene par Weisz et coll. (1987), qui ont analys 108 tudes (30 % examines par Casey et Berman, 1985).
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Rfrences Apprciation mthodologique Casey et Berman, 1985 Mta-analyse note : 5/7
Description
Rsultats
75 tudes contrles, publies de 1952 1983 enfants dge moyen < 13 ans groupe contrle issu de la mme population que groupe trait TCC compare aux thrapies non-TCC (psychodynamique, soutien, autre) pour les enfants atteints de divers troubles Taille deffet calcule selon d scores post-traitement 108 tudes de psychothrapie (dont 30 % examines par Casey et Berman) ; publies de 1970 1985 enfants de 4 18 ans atteints de divers troubles Taille deffet calcule selon d scores post-traitement ou suivi (dure non spcie)
Taille deffet moyenne = 0,71 pour 64 tudes (sujet trait moyen > 76 % des sujets contrls). La TCC (ES = 0,91) tait signicativement plus efficace que les thrapies non-TCC (ES = 0,40)
Weisz et coll., 1987 Mta-analyse note : 4/7
ES moyen = 0,79 (sujet trait moyen > 79 % des sujets contrles), TC (126 comparaisons), et ces effets taient plus importants au suivi qu n traitement. Les approches TCC (ES = 0,88) taient signicativement plus efficaces que les approches non-TCC (ES = 42). Parmi les thrapies non-TCC, leffet de la thrapie de soutien (ES = 0,56) tait signicativement diffrent de zro, mais non pas leffet de thrapie psychodynamique (ES = 0,01) La thrapie familiale tait signicativement plus efficace que les thrapies effectues en groupe ou individuellement avec le patient pour les mesures dinteraction familiale et pour les mesures du comportement de lenfant la n du traitement. Au suivi, les effets thrapeutiques ont diminu en taille, mais 36 % des patients traits avec une thrapie familiale sont revenus en traitement en comparaison avec 58 % dautres patients La TCC tait signicativement plus efficace que les thrapies non-TCC. Ces effets ntaient pas diffrents selon la nature du trouble chez lenfant.
Hazelrigg et coll., 1987 Mta-analyse note : 7/7
11 tudes de thrapie familiale compares aux thrapies individuelle ou de groupe (psychodynamique, comportementale, soutien, autres) pour enfants et adolescents en majorit atteints de troubles du comportement Taille deffet calcule selon d scores post-traitement ou suivi de 6 semaines jusqu 3 ans
Weisz et coll., 1995 Mta analyse note : 6/7
Compar 150 tudes contrles de TCC ou non-TCC (rogerienne, psychodynamique) pour divers troubles chez lenfant Taille deffet calcule selon d scores post-traitement ou suivi (de 28 semaines en moyenne)
NS : diffrence non signicative ; ES : effect size ou taille deffet ; TC : thrapie comportementale ; non-TC : thrapie non comportementale
Dans cette tude, les approches TCC se sont, encore une fois, avres plus efficaces que les formes de traitement non TCC. Parmi ces dernires, leffet de la thrapie de soutien (ES = 0,56) tait signicativement suprieur zro,
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ANALYSE
Tableau 11.XV : Mta-analyses globales et revues de la littrature sur lefficacit des psychothrapies chez lenfant et ladolescent
contrairement celui de la thrapie psychodynamique (ES = 0,01). Il est ncessaire dinterprter ce dernier rsultat avec prudence, puisque seulement trois tudes de qualit sur la thrapie psychodynamique ont pu tre identies par les auteurs. En ce qui concerne les modalits thrapeutiques, la mta-analyse donze tudes de Hazelrigg et coll. (1987) a soulign lutilit de la thrapie familiale (dorientations diverses) compare aux psychothrapies individuelles et de groupe (psychodynamique, TCC, soutien, autres). En particulier, la thrapie familiale tait signicativement plus efficace que les thrapies effectues en groupe ou individuellement avec le patient pour les mesures dinteraction familiale et pour les mesures du comportement de lenfant. Enn, la mta-analyse de Weisz et coll. (1995) a examin les tudes rcentes, non traites par Casey et Berman (1985) et Weisz et coll. (1987). Ces auteurs ont observ que la TCC tait signicativement plus efficace que les thrapies non TCC (thrapie psychodynamique ou de soutien). De plus, les analyses des tudes avec suivi ont montr que les effets suprieurs de la TCC observs la n du traitement ntaient pas moins durables que les effets des thrapies non TCC. En ce qui concerne les formes spciques de thrapie (TCC, thrapie psychodynamique, thrapie de soutien), seuls les effets de la TCC taient signicativement diffrents de zro.
Analyse par trouble spcique chez lenfant

En ce qui concerne les thrapies pour troubles spciques, les comparaisons entre approches sont relativement limites en nombre, lexception de celles relatives la dpression et aux troubles anxieux. Concernant ces syndromes, les investigations comparatives chez lenfant et ladolescent ont tendance montrer des rsultats trs similaires ce qui est observ chez ladulte. titre dexemple, le tableau 11.XVI prsente une synthse des tudes rcentes de bonne qualit mthodologique ayant compar plusieurs formes de psychothrapie pour la dpression. Un programme de recherche de Brent et coll. (Brent et coll., 1997 et 1998 ; Birmaher et coll., 2000 ; Kolko et coll., 2000) a compar TCC, thrapie familiale systmique comportementale et thrapie de soutien pour des adolescents atteints de la dpression majeure. Ces tudes ont inclus non seulement les diverses mesures de la dpression (effectues par les cliniciens ou par les patients eux-mmes) mais galement une priode de suivi de deux ans. Ces investigateurs ont trouv que la TCC tait suprieure aux deux autres formes de thrapie la n du traitement pour la symptomatologie dpressive, mais que ces diffrences ntaient plus signicatives deux ans de suivi. En ce qui concerne les symptmes autres que la dpression, la TCC sest avre suprieure pour les distorsions cognitives en n traitement et suprieure la thrapie de soutien durant tout le suivi. En revanche, la thrapie familiale
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Rfrences Apprciation mthodologique Brent et coll., 1997 ; 1998 ; Birmaher et coll., 2000 tude contrle randomise note : 9,5/10
Description
Rsultats
TCC, thrapie familiale systmique comportementale, thrapie de soutien (12 16 semaines) 107 adolescents (13 18 ans) souffrant de dpression majeure (DSM-III-R) Analyses effectues post-traitement et 2 ans de suivi sur : dpression (diagnostic et BDI) et mesures de fonctionnement TCC, IPT (12 sances) et liste dattente 71 adolescents (13 17 ans) souffrant de dpression majeure ou dysthymie (DSM-III-R) Analyses effectues post-traitement et suivi diverses mesures de dpression, ajustement, autres variables psychologiques TCC groupe, thrapie de soutien groupe (11 sances, 15 minutes de plus pour TCC groupe) 54 mres et leurs enfants abuss (de 2 8 ans) Analyses effectues post-traitement et 3 mois de suivi sur diverses mesures psychologiques et psychiatriques pour les mres et les enfants
Effets des psychothrapies sur la dpression la n du traitement TCC signicativement plus bnques que les thrapies familiales et de soutien. Au bout de 2 ans, aucune diffrence entre les trois thrapies en termes de symptomatologie dpressive, de statut fonctionnel, de variables cognitives ou familiales la n du traitement IPT et TCC signicativement suprieures liste dattente pour la dpression, mais non distingues lune de lautre, et aucune diffrence pendant le suivi
Rossello et coll., 1999 tude contrle randomise note : 8,5/10
Deblinger et coll., 2001 tude contrle randomise note : 7/10
Amlioration dans les deux groupes en ce qui concerne les mesures cliniques. Pour les mres, aprs traitement, TCC associe une plus grande rduction des penses intrusives et des motions ngatives. Pour les enfants, TCC associe une plus grande amlioration de la connaissance des savoir-faire pour prserver son corps. Gains maintenus pour les deux groupes au suivi TCC suprieure aux autres thrapies pour rduire les erreurs cognitives aprs traitement, et demeurait suprieure la thrapie de soutien durant tout le suivi. Au bout de 2 ans, thrapie familiale plus bnque que TCC pour les problmes familiaux et relations parents-enfants. Thrapie de soutien et TCC rduisaient lanxit davantage que thrapie familiale sur le suivi.
Kolko et coll., 2000 (associ avec Brent, 1997) tude contrle randomise note : 9/10
TCC, thrapie familiale systmique comportementale, ou thrapie de soutien (12 16 semaines) 78 adolescents (13 18 ans) souffrant de dpression (DSM-III-R) Analyses effectues mi-traitement, post-traitement et 2 ans de suivi en ce qui concerne diagnostic de dpression (DSM-III-R), comorbidit et diverses mesures de fonctionnement
sest rvle plus bnque que la TCC pour les problmes familiaux et les relations parents-enfants 2 ans de suivi, mme si lon a constat que la thrapie de soutien et la TCC rduisaient lanxit davantage que la thrapie familiale sur cette mme priode. Cependant, puisque aucun groupe non trait na t utilis dans le cadre de ces investigations, il est impossible de dterminer quel degr on peut imputer les rsultats conscutifs 2 annes de traitement lamlioration naturelle de la dpression au l du temps dans
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ANALYSE
Tableau 11.XVI : tudes comparant diffrentes formes de psychothrapie concernant la dpression de lenfant et de ladolescent
cette population. Parmi dautres tudes contrles, Rossello et coll. (1999) nont dcel aucune diffrence entre lIPT et la TCC, bien que lon ait constat que les niveaux de dpression des adolescents des deux groupes traits avaient t bien amliors comparativement ceux des adolescents de la liste dattente. Enn, Deblinger et coll. (2001) ont examin les effets des thrapies TCC et de soutien par rapport aux symptmes dpressifs et ceux lis un traumatisme chez des enfants maltraits et leurs mres (qui ntaient pas les auteurs des mauvais traitements). Les thrapies ont, toutes deux, t administres en groupes, mais les sances TCC taient lgrement plus longues que les sances de soutien. Les deux groupes ont montr de nets signes damlioration, mais la TCC sest avre suprieure pour les penses intrusives des mres ou les comportements dauto-protection des enfants. Avant danalyser les rsultats, il est ncessaire dobserver quelques points faibles de cette littrature sur lenfant et ladolescent. Les critiques dnoncent souvent la sous-reprsentation, dans les mta-analyses publies, des tudes sur les non TCC (notamment psychodynamiques), bien que celles-ci soient les traitements les plus utiliss en pratique clinique (Shirk et Russell, 1992). Lorsque de telles tudes sont inclusives, elles sont peu reprsentatives de la pratique clinique, parce que trop brves et, le plus souvent, pratiques en groupe. De plus, certaines mta-analyses nont inclus quune minorit de sujets demandeurs de soins ; par exemple, une tude sur quatre dans la mtaanalyse de Casey et Berman (1985) tait fonde sur des chantillons de ce type. Une tude qui a directement examin les diffrences entre les chantillons demandeurs de soins et les autres a observ que les diffrentes formes de psychothrapie sont galement efficaces quelle que soit lorigine de lchantillon (Weisz et coll., 1987), tandis quune autre a trouv que des diffrences pourraient exister selon les approches statistiques appliques (Weisz et coll., 1995). Dautres problmes concernent, notamment, le manque de distinction systmatique entre les chantillons denfants et dadolescents.
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En conclusion, labondance de comparaisons entre les diffrentes formes de psychothrapie, comparaisons directes entre elles ou en fonction dun critre commun, a permis dimportantes observations. Si les premires mta-analyses sur lvaluation ont abouti la conclusion que la psychothrapie (toutes formes confondues) est bnque en comparaison avec une absence de thrapie, il est dsormais clair que des diffrences signicatives existent entre les diffrentes approches. Les effets les plus positifs sont porter au crdit des approches cognitives et comportementales dans les comparaisons globales, sachant que les troubles anxieux et les troubles de lhumeur reprsentent la majorit des syndromes psychiatriques inclus dans ces mta-analyses.
En ce qui concerne les analyses par trouble spcique, la TCC se rvle plus efficace que la thrapie psychodynamique dans les tudes o plusieurs troubles anxieux ont t examins ensemble et pour le trouble de lanxit gnralis. La TCC apparat galement comme plus efficace que les thrapies de soutien pour toutes les catgories de troubles anxieux pour lesquelles des tudes randomises et contrles existent. Lensemble des tudes montre que les gains thrapeutiques sont stables dans le temps pour la majorit des patients souffrant de troubles anxieux. Ces tudes nont pas rapport de substitution de symptmes dans les mois ou annes qui constituent la priode de suivi conscutive au traitement. Pour la dpression, les mta-analyses et les tudes randomises contrles montrent, le plus souvent, une supriorit de la TCC par rapport une thrapie psychodynamique ou une thrapie de soutien. Par ailleurs, les rsultats favorables de lIPT pour ce trouble pourraient indiquer que cette forme de psychothrapie, brve et structure, est tout aussi efficace que la TCC. Comme pour les troubles anxieux, ces deux formes de thrapie ne semblent associes ni une substitution de symptmes ni une amlioration moins durable que celle apporte par dautres formes de psychothrapie. En ce qui concerne la schizophrnie, les rsultats de lapproche familiale psycho-ducative et de la TCC, toutes les deux en conjonction avec la pharmacothrapie, justient une prsomption defficacit suprieure par rapport la thrapie psychodynamique et aux thrapies de soutien.. Leur quivalence relative dans ces tudes nest peut-tre pas surprenante, tant donn le fort lien historique et pragmatique entre ces approches. De plus, il a t dmontr que les rsultats positifs de lvaluation des effets dune psychothrapie, quel quen soit le type, augmentent quand lvaluation seffectue avec des critres qui sont spciques au traitement (Shadish et coll., 2000). Des objectifs spciques, centrs sur les symptmes ou le fonctionnement du patient, sont frquemment utiliss pour valuer les formes de psychothrapie structures telles que la TCC, la psycho-ducation, ou encore dautres approches comme lIPT. Quant la dpendance lalcool, les troubles de la personnalit chez ladulte et certains troubles de lenfance, il nest pas possible didentier avec certitude une forme de psychothrapie plus efficace quune autre en raison dun manque de mta-analyses et dtudes randomises contrles comparatives. Pour les troubles du comportement alimentaire, cependant, malgr un nombre dinvestigations comparatives plus important, aucune diffrence signicative nest rapporte entre les trois approches traites dans cette expertise. Ces derniers rsultats pourraient suggrer une quivalence des psychothrapies en termes defficacit ou la prsence de problmes mthodologiques ou conceptuels lis lhtrognit des chantillons examins. Lanalyse des tudes valuatives comparatives permet de prsenter une hirarchie entre les diverses formes de thrapie, y compris lorsque plusieurs se sont rvles efficaces. Cette analyse complte donc celle ralise dans les autres
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ANALYSE
chapitres dans lesquels lefficacit absolue des trois types de psychothrapies (psychodynamique, TCC, thrapie familiale) a t tablie dans le traitement des troubles mentaux par rapport un traitement inactif, une liste dattente, ou une pharmacothrapie.
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ANALYSE
Bilan des tudes dvaluation par pathologie

Ce chapitre prsente la synthse des tudes dvaluation (exposes de faon dtaille dans les chapitres prcdents) pour chaque type de pathologie et dans ltat actuel des donnes scientiques publies. Selon la qualit mthodologique des tudes et le niveau de preuve scientique quelles apportent, les approches psychothrapiques qui ont dmontr leur efficacit, voire de leur supriorit sur les autres approches ont t retenues. Nous rendons galement compte des rsultats ngatifs et de leur niveau de preuve scientique lorsque des donnes sont disponibles.
Schizophrnie
Nous avons distingu deux situations cliniques : celle des patients en phase aigu ou hospitaliss et celle des patients traits par neuroleptiques et stabiliss. Le tableau 12.I prsente les tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches psychothrapiques chez les personnes schizophrnes.
Tableau 12.I : Etudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les schizophrnies
Approches Mta-analyses Thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thrapies cognitivo-comportementales Malmberg et Fenton, 2001 Benton et Schroeder, 1990 Corrigan, 1991 Wunderlich et coll., 1996 Cormac et coll., 2002 Mari et Streiner, 1994 Wunderlich et coll., 1996 Pharoah et coll., 2000 Pitschel-Waltz et coll., 2001 Pekkala et Merinder, 2000 Pharoah et coll., 2000 Pitschel-Waltz et coll., 2001 Type dtudes Revues systmatiques Fenton, 2000
Thrapies familiales
Autres psychothrapies : psycho-ducation
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ANALYSE
12
Sujets schizophrnes en phase aigu ou hospitaliss Trois mta-analyses valuent diffrentes approches psychothrapiques chez ces sujets (tableau 12.II).
Tableau 12.II : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les sujets schizophrnes en phase aigu ou hospitaliss
Rfrences Appciation mthodologique Mari et Streiner, 1994 Mta-analyse note : 3/7 Description Rsultats
Thrapies familiales (TF) 6 tudes Patients hospitaliss et traits par neuroleptiques
Groupe TF versus contrle : diminution du nombre de rechutes 6 et 9 mois et 2 ans Chez les sujets hospitaliss, effet des thrapies familiales sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique TP individuelle versus trt. NL (1 tude) : moins bon niveau de sant 2 ans pour TP TP individuelle + trt NL versus trt NL seul (1 tude) : pas de diffrence TP individuelle versus T cognitive (1 tude) : pas de diffrence TP individuelle versus de groupe (1 tude) : pas de diffrence Trs peu dtudes ligibles pour cette analyse, seules 3 tudes anciennes ont pu tre incluses. Les diffrentes comparaisons ne peuvent utiliser chaque fois que les donnes dune seule tude. Chez les sujets hospitaliss, pas davantage dmontr pour la TP sur lvolution clinique des sujets Groupe TC versus contrle : sortie plus rapide de lhpital ; tat mental global meilleur 6 mois mais pas un an Chez les sujets hospitaliss, effet court terme et modr des thrapies cognitives en association au traitement neuroleptiques
Malmberg et Fenton, 2001 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies psychodynamiques (TP) 3 tudes Patients hospitaliss
Cormac et coll., 2002 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies cognitives (TC) 13 tudes Patients hospitaliss et traits par neuroleptiques
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Celle de Mari et Streiner (1994) valuait lefficacit dinterventions familiales cognitivo-comportementales (thrapie familiale oriente sur la crise, thrapie familiale domicile, programmes ducationnels) dans la prvention des rechutes chez des patients schizophrnes en phase aigu et rassemblait les rsultats de 6 essais randomiss. Elle montrait une augmentation de la compliance la chimiothrapie et une diminution des hospitalisations au cours du temps dans le groupe ayant bnci dune approche familiale. Le risque de rechute saccroissait avec le temps, mais tait nettement plus lev
dans les groupes contrles. 9 mois, il tait de 6 41 % et 2 ans, de 14 33 %. Ces rsultats 9 mois taient nettement moins bons si lon tenait compte des abandons de traitement et ne concernaient que les patients vivant dans un environnement familial motion exprime (EE) leve. Une intervention familiale tait, de plus, ncessaire pour 2 patients sur 5 pour prvenir une rechute lors du suivi 9 mois. Cette mta-analyse na pas tabli le rle des interventions familiales sur les changements dans ltat dEE familiale. La mta-analyse de Malmberg et Fenton (2001) ne retenait que 3 tudes randomises anciennes (1972, 1976 et 1984) et de mthodologies disparates. Les sujets taient hospitaliss ou sortant dune hospitalisation et, selon les tudes, la psychothrapie analytique individuelle tait compare une autre psychothrapie dinspiration cognitive, au traitement mdicamenteux ou une thrapie psychodynamique de groupe. Les critres dvaluation taient la sortie dhospitalisation, le taux de suicide et de rechute et le niveau global de sant valu par les soignants distance (de 20 mois minimum 5 ans). Les diffrentes comparaisons nont pu tre effectues chaque fois qu partir des donnes dune seule tude. Cette analyse montrait que, dans cette population, la thrapie psychodynamique individuelle tait comparable la thrapie psychodynamique de groupe ou la thrapie cognitive, mme si les patients du groupe thrapie psychodynamique demeuraient plus longtemps dans ltude. Compare au traitement neuroleptique, son effet tait signicativement infrieur sur le niveau global de sant deux ans et associe aux neuroleptiques, elle ne montrait pas de supriorit compare au traitement mdicamenteux utilis seul. Cette mta-analyse na donc pas permis de montrer lefficacit des thrapies analytiques chez les patients schizophrnes hospitaliss. La mta-analyse de Cormac et coll. (2002) valuait les effets des thrapies cognitives partir de 13 tudes rcentes et concernait des patients en phase aigu traits par neuroleptiques. Compare au traitement standard, la thrapie cognitive ne rduisait pas ncessairement le taux de rechute et dadmission lhpital mais permettait une sortie plus rapide des patients de lhpital. A 13 et 26 semaines (mais pas aprs un an), lamlioration globale de ltat mental tait signicativement meilleure dans le groupe trait par thrapie cognitive.
Sujets schizophrnes stabiliss ou suivis en ambulatoire En ce qui concerne la prise en charge psychothrapique en ambulatoire des schizophrnies chroniques, lapproche cognitivo-comportementale, intgre dans des programmes psycho-ducatifs, est, ce jour, la seule pour laquelle des rsultats positifs ont t tablis, court et moyen terme, sur le taux de rechutes, la rduction des symptmes et la radaptation sociale des sujets.
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ANALYSE
Plusieurs mta-analyses ont conrm les rsultats des programmes de dveloppement des habilets sociales chez les patients ou de gestion des rechutes chez leurs proches. La mta-analyse de Benton et Schroeder (1990) portait sur 27 tudes effectues entre 1972 et 1988 et concernait le dveloppement des comptences sociales des sujets schizophrnes (thrapies comportementales), traits par ailleurs par neuroleptiques (tableau 12.III). Elle montrait lefficacit de ces interventions sur les mesures comportementales des comptences sociales par rapport au groupe contrle et quatre tudes rapportaient les rsultats positifs dun suivi (de 1 9 mois).
Tableau 12.III : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les sujets schizophrnes stabiliss ou suivis en ambulatoire
Rfrences Apprciation mthodologique Benton et Schroeder,1990 Mta-analyse note : 6/7 Description Rsultats
Thrapies comportementales (TC) 27 tudes Patients traits par neuroleptiques
Groupe TC versus contrle : amlioration des comptences sociales. Maintien des rsultats lors du suivi (1 9 mois) Effet des thrapies comportementales sur lacquisition dhabilets sociales, en association au traitement neuroleptique Comparaison entre groupes : rduction des symptmes et amlioration des comptences sociales dans tous les groupes, maintient du rsultat 5 mois (1 mois 2 ans) Effet des thrapies comportementales sur lacquisition dhabilets sociales, y compris chez les sujets non psychotiques Comparaison : intervention versus non intervention et diverses thrapies spciques versus contrle Groupe TC versus contrle : sortie plus rapide de lhpital Amlioration de la gestion des motions et du comportement pour les sujets traits versus contrle. Les meilleurs rsultats concernent la psycho-ducation familiale et la thrapie cognitive Groupe intervention familiale versus contrle : diminution du taux de rechute 1 an et 2 ans Effet de la psycho-ducation familiale sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique
Corrigan, 1991 Mta-analyse note : 4/7
Thrapies comportementales (TC) 73 tudes Patients psychotiques compars des sujets non psychotiques
Wunderlich et coll., 1996 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies cognitives (TC) et Psycho-ducation familiale (PEF) 31 tudes Patients traits par neuroleptiques
Pharoah et coll., 2000 Mta-analyse note : 6/7
Psycho-ducation familiale (PEF) 12 tudes
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Rfrences Apprciation mthodologique Pekkala et Merinder, 2000 Mta-analyse note : 6/7
Description
Rsultats
Psycho-ducation (PE) 10 tudes
Groupe psycho-ducation versus contrle : diminution du taux de rechute 9 et 18 mois Effet de la psycho-ducation des patients sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique Groupe intervention familiale versus contrle : diminution du taux de rechute 1 an, PEF = PE (patient) = PEF + PE (patient) Effet de la psycho-ducation familiale et de la psycho-ducation des patients sur le taux de rechute, en association au traitement neuroleptique Inefficacit des TP utilises seules Pas de bnce dmontr de lassociation TP + trt. NL sur trt. NL seul Pas davantage dmontr pour les TP sur lvolution clinique des sujets
Pitschel-Walz et coll., 2001 Mta-analyse note : 5/7
Psycho-ducation familiale (PEF) 25 tudes
Fenton, 2000 Revue systmatique
Thrapies psychodynamiques (TP) individuelles 14 tudes
La mta-analyse de Corrigan (1991) regroupait 73 tudes de dveloppement des habilets sociales dans quatre populations dadultes (troubles du dveloppement, psychotiques, non-psychotiques et dlinquants) entre lesquelles elle ne montrait pas de diffrence dans les rsultats. Tous les sujets avaient acquis, et maintenu sur une priode moyenne de cinq mois (1 mois 2 ans), de faon comparable les habilets vises par les traitements. La mta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) portait sur 31 tudes valuant linuence de diverses mthodes dintervention psychosociales (thrapies cognitivo-comportementales, thrapies psychodynamiques et interventions familiales) chez des patients schizophrnes traits par neuroleptiques. Ces interventions savraient efficaces dans leur globalit sur la gestion des motions et les comportements, avec une dure de suivi pouvant aller jusqu 5 ans mais les effets les plus marqus concernaient la psycho-ducation familiale et la thrapie cognitive. Douze tudes randomises, comparant les effets de divers types dinterventions psychosociales (psycho-ducation familiale) dans les familles de sujets schizophrnes compars des contrles, taient retenues dans la mtaanalyse de Pharoah et coll. (2000). Le rsultat principal tait la rduction du taux de rechute 1 et 2 ans chez les patients dont la famille avait bnci dune prise en charge psychosociale. Une tendance lamlioration de la compliance au traitement tait retrouve chez ces mmes patients.
433
ANALYSE
Tableau 12.III (suite) : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les sujets schizophrnes stabiliss ou suivis en ambulatoire
La mta-analyse de Pekkala et Merinder (2000) incluait 10 tudes randomises et comparait les effets de diffrents types dinterventions psychoducatives auprs de sujets schizophrnes compars des contrles. Le rsultat principal tait, l encore, la rduction du taux de rechute 9 et 18 mois chez les patients ayant bnci dune prise en charge psychoducative. La disparit des donnes ne permettait pas aux auteurs de tirer dautres conclusions valides de leur travail. La mta-analyse de Pitschel-Walz et coll. (2001) rassemblait 25 tudes randomises concernant des programmes dintervention destins aux proches pour les aider faire face la maladie du patient (psycho-ducation familiale). Les critres dvaluation taient le taux de rechute et de rhospitalisation un an. Le taux de rechute tait diminu de 20 % dans le groupe exprimental versus contrle et tait plus marqu si les interventions familiales duraient plus de 3 mois. Lassociation dun soutien psychosocial aux proches au traitement mdicamenteux du patient avait un effet signicativement suprieur au traitement mdical standard seul. Les effets des interventions familiales et des interventions densemble pour le patient taient comparables, mais leur association ne montrait pas de rsultat suprieur leur effet pris isolment. La revue systmatique de Fenton (2000), dans une approche historique de lvolution des psychothrapies individuelles dans la schizophrnie, dtaillait les tudes randomises. Mme associes au traitement neuroleptique, les approches psychodynamiques classiques nont pas pu tablir de faon claire leur efficacit dans la schizophrnie. Lvolution de la pratique vers la dnition de cibles et une adaptation spcique de la mthode aux diffrentes phases de la maladie permettrait de dnir des psychothrapies exibles plus adaptes aux perspectives cliniques actuelles et qui se prteraient de faon plus adquate des objectifs de recherche. Les donnes de la mta-analyse de Mojtabai (1998) napportent pas dargument supplmentaire. Elle valuait travers 106 tudes (dont 60 ralises chez des patients schizophrnes hospitaliss) les effets du traitement psychosocial (quel quen soit le type) associ ou non au traitement pharmacologique. La taille deffet la plus importante concernait lassociation dun traitement psychosocial et pharmacologique mais aucune conclusion ne peut tre tire pour un type dintervention en particulier. En rsum, concernant les sujets atteints de schizophrnie en phase aigu ou hospitaliss, les thrapies familiales, associes aux antipsychotiques, semblent donc les plus efficaces (sur le taux de rechute 2 ans). Concernant les patients schizophrnes stabiliss et suivis en ambulatoire, les thrapies cognitivo-comportementale, en association au traitement mdicamenteux, sont efficaces sur lacquisition dhabilets sociales ou lamlioration de la gestion des motions. Lapproche psycho-ducative, familiale ou centre
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Les comparaisons directes entre les diverses approches thrapeutiques, quant elles, ont permis dtablir la supriorit en terme defficacit des thrapies cognitivo-comportementales et de lapproche psycho-ducative par rapport aux autres pychothrapies.
Troubles dpressifs
Nous avons distingu le trouble bipolaire (maniaco-dpressif) des troubles dpressifs (rcurrents ou non) et les dpressions en fonction de leur intensit. Les tudes retenues sont prsentes dans le tableau 12.IV.
Tableau 12.IV : Etudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles dpressifs
Approches Mta-analyses Thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thrapies cognitivo-comportementales Robinson et coll., 1990 McCusker et coll., 1998 Pinquart et Srensen, 2001 Dobson, 1989 Robinson et coll., 1990 Stuart et Bowers, 1995 Thase et coll., 1997 Engels et Vermey, 1997 McCusker et coll., 1998 Gloaguen et coll., 1998 Pinquart et Srensen, 2001 Glick et coll., 1985 Clarkin et coll., 1998 Miklowitch et coll., 2000 Leff et coll., 2000 Thrapies interpersonnelles : Robinson et coll., 1990 Thase et coll., 1997 Psycho-ducation : Glick et coll., 1985 Clarkin et coll., 1998 Perry et coll., 1999 Type dtudes tudes contrles Burnand, 2002
Thrapies familiales
Autres psychothrapies
Troubles bipolaires Ltude contrle et randomise de Clarkin et coll. (1998) visait valuer les effets dune intervention conjugale psycho-ducationnelle pour des patients prsentant un trouble bipolaire (tableau 12.V). Le suivi tait de 11 mois. Dans le groupe des patients participant lintervention conjugale psychoducationnelle, ont t mises en vidence des amliorations signicatives du
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ANALYSE
sur le patient, associe au traitement mdicamenteux est efficace sur le taux de rechute 2 ans.
Tableau 12.V : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans les troubles bipolaires
Rfrences Apprciation mthodologique Clarkin et coll., 1998 Etude contrle note : 8/10 Description Rsultats
Psycho-ducation familiale (conjugale) (PEF) Evaluation du niveau de fonctionnement Suivi : 11 mois
Groupe intervention conjugale versus contrle : amlioration du fonctionnement global et de la compliance au traitement mdicamenteux. Pas de diffrence sur la symptomatologie Effet de la psycho-ducation conjugale sur le fonctionnement et la compliance, en association au traitement mdicamenteux Groupe psycho-ducation versus contrle : diminution du dlai de survenue des rechutes maniaque mais non dpressives, diminution du nombre de rechutes maniaques mais non dpressives 18 mois. Amlioration du fonctionnement global 18 mois Effet de la psycho-ducation des patients sur le nombre et le dlai de survenue des rechutes maniaques mais non dpressives, en association au traitement neuroleptique Groupe PEF versus GC A 1 an, taux de rechute infrieur (p = 0,037) dans le groupe PEF (29 % versus 53 %) Aprs un an de traitement : le groupe PEF est associ une stabilisation plus importante des symptmes dpressifs (SADS-C) mais pas des pisodes maniaques Amlioration la plus importante se retrouve chez les patients dEE leves dans le groupe PEF
Perry et coll., 1999 Etude contrle note : 9/10
Psycho-ducation (PE) Prvention des rcidives 69 patients Patients sous traitement mdicamenteux Suivi : 18 mois
Miklowitz et coll., 2000 note : 7/10
Psycho-ducation centre sur la famille (PEF) (31 patients) versus traitement par quelques sances limites dducation familiale et gestion de crise, GC (70 patients) Patients sous traitement mdicamenteux
fonctionnement global et de la compliance mdicamenteuse, mais non de la symptomatologie. Ltude contrle et randomise de Perry et coll. (1999), ralise chez 69 patients bipolaires ayant eu une rechute dans les douze mois prcdents testait une approche psycho-ducative (apprendre identier rapidement les symptmes de rechute et rechercher rapidement un traitement). Le groupe contrle recevait seulement les soins habituels (mdicament, soutien, ducation). Le suivi tait de 18 mois. Les rsultats taient un dlai de survenue de la premire rechute maniaque plus long dans le groupe recevant la psychoducation (aprs 65 semaines en moyenne, contre 17 dans le groupe contrle), avec une rduction signicative des rechutes maniaques sur
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18 mois (diffrence moyenne 30 %). Cependant, aucune diffrence ntait mise en vidence concernant la survenue de la premire rechute dpressive et le nombre de rechutes. Dans le groupe ayant bnci de lintervention psycho-ducative, une amlioration du fonctionnement social tait retrouve 18 mois. Lobjectif de ltude contrle de Miklowitz et coll. (2000) tait de montrer lefficacit de la psycho-ducation familiale dans la prvention des rechutes de patients prsentant des troubles bipolaires. Les patients furent valus tous les 3 mois pendant 1 an en terme de rechute, de svrit des symptmes et de compliance mdicamenteuse. Les patients ayant suivi la psycho-ducation familiale eurent moins de rechutes, des dlais plus longs avant la rechute et une amlioration plus nette des symptmes dpressifs (mais pas des symptmes maniaques). Troubles dpressifs svres chez des patients hospitaliss La mta-analyse de Stuart et Bowers (1995) portait sur 4 tudes et montrait lefficacit des thrapies cognitivo-comportementales, seules ou associes au traitement antidpresseur, par rapport aux conditions contrles, sur les scores de dpression, chez des patients hospitaliss (tableau 12.VI). La mta-analyse de Engels et Vermey, 1997 a isol les tudes concernant la dpression du sujet g, souvent incluses dans les mta-analyses ayant trait ladulte. Dix-sept tudes ont t incluses dans cette mta-analyse, dont douze incluaient un groupe en thrapie, cognitivo- et/ou comportementale et donnaient lieu 28 comparaisons. Par rapport aux conditions contrles, la thrapie cognitive avait une taille deffet de 0,85, la thrapie comportementale une taille deffet de 0,96 mais la combinaison des deux thrapies naboutissait qu une taille deffet de 0,45. Ltude randomise et contrle de Glick et coll. (1985) valuait, chez des patients hospitaliss, lefficacit dun programme dintervention psychoducative auprs des familles (64 patients prsentant des troubles affectifs majeurs). Les rsultats du groupe avec intervention familiale taient meilleurs, en terme de fonctionnement global la sortie de lhpital. La diffrence entre les deux groupes sestompait cependant 6 mois. Ltude randomise et contrle de Burnand et coll. (2002) comparait sur 10 semaines lvolution de 35 patients traits par clomipramine et psychothrapie psychodynamique et de 39 patients traits par clomipramine seule. Le traitement tait instaur en hospitalisation. Le traitement combin tait associ un nombre infrieur dchecs thrapeutiques (dnis par la persistance des critres de dpression) et une meilleure adaptation au travail 10 semaines, ainsi qu un meilleur fonctionnement global et une dure infrieure lors de r-hospitalisations aprs la sortie de lhopital. Le total des cots directs et indirects savrait galement signicativement infrieur dans le groupe ayant reu un traitement combin.
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ANALYSE
Tableau 12.VI : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles dpressifs svres chez des patients hospitaliss
Rfrences Apprciation mthodologique Stuart et Bowers, 1995 Mta-analyse note : 4/7 Description Rsultats
Thrapies cognitives (TC) Patients hospitaliss 4 tudes
Groupe TCC versus contrle : efficacit des TCC, seules ou associes au traitement antidpresseur sur la symptomatologie dpressive Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur les dpressions hospitalises Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur les dpressions hospitalises du sujet g Groupe intervention familiale versus contrle : Meilleur fonctionnement global la sortie dhospitalisation. Mais cet effet sestompe 6 mois Effet court terme de la psycho-ducation familiale sur le fonctionnement global du patient, en association au traitement mdicamenteux Groupe TP versus contrle : meilleur fonctionnement global et moindre dure dhospitalisation la sortie. Meilleure adaptation au travail et moins dchecs thrapeutiques 10 semaines. Moindre cot du traitement combin Effet des thrapies psychodynamiques sur ladaptation sociale et la dure dhospitalisation chez les patients traits par antidpresseurs
Engels et Vermey, 1997 note : 4/7
Thrapies cognitivo- et/ou comportementale Dpression du sujet g 17 tudes Psycho-ducation familiale (PEF) Evaluation du niveau de fonctionnement, 64 patients Patients hospitaliss et sous traitement mdicamenteux, suivi : 6 mois
Glick et coll., 1985 Etude contrle note : 7,5/10
Burnand et coll., 2002 Etude contrle note : 8/10
Thrapies psychodynamiques (TP) Evaluation du fonctionnement, des rhospitalisations et des dures dhospitalisation, 74 patients Patients hospitaliss et traits par antidpresseurs, suivi : 10 semaines
Troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre chez des patients ambulatoires La mta-analyse de Dobson (1989) incluait 28 tudes et montrait la supriorit des thrapies cognitives compare une liste dattente, aux traitements mdicamenteux et aux thrapies comportementales sur les scores de dpression, chez des patients suivis en ambulatoire prsentant une dpression dintensit moyenne ou lgre (tableau 12.VII). La mta-analyse de Robinson et coll. (1990) portait sur 58 tudes. Entre autres rsultats, elle montrait lefficacit (tailles deffet signicatives) des thrapies cognitives, comportementales, cognitivo-comportementales et verbales (dont thrapies interpersonnelles et psychodynamiques) en comparaison aux conditions contrles (placebo et liste dattente) sur les scores de
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Tableau 12.VII : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre chez des patients ambulatoires
Rfrences Apprciation mthodologique Dobson, 1989 Mta-analyse note : 4/7 Description Rsultats
Thrapies cognitives (TC) 28 tudes
Efficacit suprieure des TC sur les thrapies comportementales, les traitements antidpresseurs et la liste dattente Effet des thrapies cognitives sur les dpressions dintensit moyenne ou lgre suivies en ambulatoire Efficacit des TCC et des thrapies verbales (TI et TP) sur la symptomatologie dpressive. Efficacit comparable lorsque tait prise en compte linuence de lallgeance du psychothrapeute Effet des thrapies cognitivo-comportementales et des thrapies verbales (interpersonnelles et psychodynamiques) sur les dpressions modres Efficacit des TC comparable celle de la thrapie interpersonnelle. Efficacit suprieure de la TI + antidpresseurs sur TI ou TC seules, chez les patients les plus svres Effet des thrapies cognitives et des thrapies interpersonnelles sur les dpressions primaires non psychotiques. Effet des thrapies interpersonnelles sur les dpressions plus svres traites par antidpresseurs Efficacit suprieure des TC sur les traitements antidpresseurs et la liste dattente Effet des thrapies cognitives sur les dpressions dintensit moyenne ou lgre suivies en ambulatoire Efficacit des TCC par rapport au non traitement mais non par rapport une attention-placebo . Pas de diffrence entre TP et non traitement. Pas de diffrence entre TP et TCC Pas de supriorit des thrapies cognitivo-comportementales et psychodynamiques sur une attention-placebo chez le sujet g dprim
Robinson et coll.,1990 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Thrapies verbales, TIP et TP 58 tudes
Thase et coll., 1997 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies cognitives (TC) Thrapies interpersonnelles (TI) 6 tudes (mega-analyse)
Gloaguen et coll., 1998 Mta-analyse note : 6/7
Thrapies cognitives (TC) 48 tudes
McCusker et coll., 1998 Mta-analyse note : 5,5/7
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Thrapies psychodynamiques (TP) Patients gs (55 ans ou plus) 40 tudes
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ANALYSE
Tableau 12.VII (suite) : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre chez des patients ambulatoires
Rfrences Apprciation mthodologique Pinquart et Soerensen, 2001 Mta-analyse note : 5/7 Description Rsultats
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Thrapies psychodynamiques (TP) Patients gs (55 ans ou plus) 122 tudes Thrapies familiales (de couple ; TF) Evaluation de la symptomatologie dpressive et des relations de couple 77 patients, suivi : 2 ans
Efficacit des TCC et des TP suprieure thrapie de soutien Effet des thrapies cognitivo-comportementales et des thrapies psychodynamiques sur les dpressions du sujet g Efficacit de la TF (de couple), la n du traitement et deux ans Efficacit des thrapies de couple chez les sujets prsentant une dpression dintensit moyenne ou lgre suivies en ambulatoire et vivant avec un partenaire critique
Leff et coll., 2000 Etude contrle note : 7,5/10
dpression, chez des patients le plus souvent suivis en ambulatoire et prsentant une dpression dintensit modre. Lefficacit des thrapies verbales savrait similaire celle des thrapies cognitivo-comportementales, lorsque tait prise en compte linuence de l allgeance du psychothrapeute. La mta-analyse de Thase et coll. (1997) incluait six tudes et concernait des patients prsentant un tat dpressif primaire, sans caractristiques psychotiques. Il sagissait dune mga-analyse, qui analysait les scores des sujets des diffrentes tudes incluses. Les sujets tudis avaient t traits durant seize semaines par thrapie cognitive ou thrapie interpersonnelle isolment, ou par lassociation de thrapie interpersonnelle et dantidpresseurs. Ladjonction de mdicaments la psychothrapie interpersonnelle ne donnait des rsultats suprieurs aux autres psychothrapies utilises isolment que dans les formes les plus svres de dpression. De plus, il ny avait pas de diffrences deffet entre la thrapie cognitive et la thrapie interpersonnelle. La mta-analyse de Gloaguen et coll. (1998) incluait 48 tudes et utilisait des critres plus stricts que celle de Dobson. Elle montrait galement la supriorit des thrapies cognitives compare une liste dattente et aux traitements mdicamenteux sur les scores de dpression, chez des patients majoritairement suivis en ambulatoire et prsentant une dpression dintensit moyenne ou lgre. Si la comparaison des thrapies cognitives aux conditions contrles ntait pas homogne, signant un effet placebo important dans certaines tudes, leur supriorit par rapport aux antidpresseurs tait homogne. La mta-analyse de McCusker (1998) concernait des sujets gs traits en ambulatoire et incluait 40 tudes. Si elle ne mettait pas en vidence de diffrence signicative defficacit sur la symptomatologie dpressive entre
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La mta-analyse de Pinquart et Soerensen (2001), portant galement sur 122 tudes impliquant des sujets dprims gs, ne retrouvait aucune diffrence signicative entre TCC et thrapie psychodynamique, traitements tous deux plus efficaces quune thrapie de soutien. Lessai randomis contrl de Leff et coll. (2000) comparait traitement antidpresseur et thrapie de couple chez 77 sujets dprims vivant avec un partenaire critique. Les deux traitements savraient efficaces mais lamlioration tait signicativement meilleure dans le groupe ayant bnci dune thrapie de couple, la n du traitement et deux ans aprs. Plusieurs mta-analyses ont t cartes de notre analyse. La mta-analyse de Leichsenring (2001) portait sur 6 tudes et comparait psychothrapies dynamiques brves (PDB) et thrapies cogitivo-comportementales (TCC). Si elle ne montrait pas de diffrences entre les deux approches sur la rduction des symptmes dpressifs et psychiatriques gnraux et sur le fonctionnement social, elle ne permettait pas de juger de leurs effet par rapport une condition contrle et mlangeait thrapies interpersonnelles (TI) et thrapies psychodynamique dans une mme catgorie. Celle de Steinbrueck et coll. (1983) tait ancienne et portait sur diffrents types de psychothrapies dapproche cognitivo-comportementale ; elle napportait donc pas de donnes supplmentaires. Celle de Conte et coll. (1986), galement ancienne, tait centre sur la comparaison de lassociation pharmacothrapie et psychothrapie avec pharmacothrapie ou psychothrapie seules et les psychothrapies taient de type cognitivo-comportemental ; elle napportait pas non plus de donnes supplmentaires. Celle de Nietzel et coll. (1987) comparait diffrents types de psychothrapies de type cognitivocomportemental, individuelles ou de groupe et napportait aucune donne nouvelle par rapport aux tudes analyses. En rsum, lapproche psycho-ducative, associe au traitement mdicamenteux, est efficace dans le trouble bipolaire sur le fonctionnement global et la compliance au traitement quand elle est conjugale, ou sur le dlai de survenue des rechutes maniaques (mais non dpressives) 18 mois quand elle sadresse aux patients. Pour les troubles dpressifs chez des patients hospitaliss et en association aux antidpresseurs, les thrapies cognitivo-comportementales ont montr leur efficacit sur la symptomatologie dpressive et les thrapies psychodynamiques un effet sur ladaptation sociale et la dure dhospitalisation. Le niveau de preuve defficacit dans cette indication est suprieur pour les TCC et les tudes contrles comparant approche psychodynamique et cognitivocomportementale concluent la supriorit de la seconde.
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ANALYSE
psychothrapie psychodynamique brve et TCC, seule lapproche cognitivocomportementale se distinguait de labsence de traitement (mais non dune attention placebo ).
Pour des troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre, traits en ambulatoire, les thrapies cognitives ont galement fait la preuve de leur efficacit. Les thrapies interpersonnelles (TI) ont une efficacit comparable celle des thrapies cognitives. Concernant les thrapies psychodynamiques, les donnes sont parses. Elles nont pas, contrairement aux TI montr une efficacit comparable aux TCC, sauf dans les dpressions du sujet g o leur efficacit est comparable (Pinquart et coll., 2001). Les thrapies de couple seraient galement efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique.
Troubles anxieux
Nous rapportons les rsultats des travaux publis selon chaque catgorie, dnie par les classications internationales, de trouble anxieux. Les tudes retenues sont prsentes dans le tableau 12.VIII.
Tableau 12.VIII : Etudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles anxieux
Approches Mta-analyses Thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thrapies cognitivocomportementales Van Balkom et coll., 1994 Gould et coll., 1995 Taylor et coll., 1996 Abramowitz, 1997 Gould et coll., 1997a, b Van Balkom et coll., 1997 Kobak et coll., 1998 Van Etten et Taylor, 1998 Davidson et Parker, 2001 Fedoroff et Taylor, 2001 Type dtudes tudes contrles Brom et coll., 1989 Wiborg et Dahl, 1996 Getka et Glass, 1992 Rothbaum et coll.,1995 Gilroy et coll., 2000 st et coll., 2001 Mhlberger et coll., 2001 Garcia Palacios et coll., 2002 tudes comparatives non randomises Milrod et coll., 2000,2001
Agoraphobie et trouble panique La mta-analyse ralise par Gould et coll. (1995) portait sur le trouble panique, incluait 43 tudes contrles et retrouvait une taille deffet suprieure pour la thrapie cognitivo-comportementale, compare la pharmacothrapie et lassociation des deux (mdicaments et TCC), avec le plus bas taux de perdus de vue et le meilleur rapport cot efficacit en faveur la TCC (tableau 12.IX).
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Rfrences Apprciation mthodologique Gould et coll., 1995 Mta-analyse note : 4/7
Description
Rsultats
Thrapies comportementales (TC) Trouble panique 43 tudes
Efficacit suprieure des TC sur la pharmacothrapie et lassociation thrapies comportementales + pharmacothrapie Effet des thrapies comportementales sur le trouble panique Efficacit suprieure des TCC sur les conditions contrles. Efficacit la plus importante pour lassociation exposition in vivo + antidpresseurs Effet des diffrentes formes de thrapies cognitivo-comportementales sur le trouble panique Groupe TP versus contrle : taux de rechute signicativement moindre dans le groupe TP 18 mois (arrt de la clomipramine 9 mois). Scores danxit signicativement infrieurs dans le groupe TP 9 mois. Biais mthodologique : randomisation ingale (scores des chelles suprieurs dans le groupe clomipramine seule) Effet probable des thrapies psychodynamiques brves sur les rechutes de trouble panique 9 mois de larrt du traitement antidpresseur. Pas de donnes existantes concernant leffet des thrapies psychodynamiques utilises seules Amlioration de la symptomatologie anxieuse, dpressive, de la rcurrence des AP et de la qualit de vie. 9 et 16 sujets ayant complt les tudes en rmission de leur trouble panique 40 semaines Effet des thrapies psychodynamiques brves centres sur le symptme et utilises seules sur le trouble panique 6 mois
Van Balkom et coll., 1997 Mta-analyse note : 6,5/7
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Trouble panique avec ou sans agoraphobie 106 tudes
Wiborg et Dahl, 1996 Etude contrle note : 8/10
Thrapies psychodynamiques (TP) brves Trouble panique Evaluation de la symptomatologie anxieuse, dpressive et de la rcurrence des AP, 40 patients Patients traits par clomipramine durant 9 mois. Suivi : 18 mois
Milrod et coll., 2000, 2001 Etude comparative non randomise note : 6/10
Thrapies psychodynamiques (TP) brves et centres sur les AP Trouble panique avec ou sans agoraphobie Evaluation de la symptomatologie anxieuse, dpressive, de la rcurrence des AP et de la qualit de vie. 17 patients en 2000 ; 21 patients en 2001 Patients traits par thrapie psychodynamique seule durant 12 semaines. Suivi : 40 semaines
La mta-analyse de Van Balkom et coll. (1997), la plus complte, a montr une efficacit des thrapies cognitivo-comportementales sous diffrentes formes par rapport aux conditions contrles sur le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Le traitement le plus efficace tait lassociation dexposition in vivo et dantidpresseurs.
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ANALYSE
Tableau 12.IX : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour lagoraphobie et le trouble panique
Ltude contrle et randomise de Wiborg et Dahl (1996) comparait sur 18 mois lvolution de 20 patients traits par clomipramine et psychothrapie psychodynamique brve focalise sur la dpendance (15 sances) et de 20 patients traits par clomipramine seule, le traitement par clomipramine tant arrt au 9e mois. Le traitement par thrapie psychodynamique brve tait associ un nombre signicativement infrieur de rechute du trouble panique de larrt de la clomipramine la n du suivi 18 mois. 9 mois, la symptomatologie anxieuse tait signicativement infrieure chez les patients traits par thrapie psychodynamique. Cette tude prsentait cependant le dfaut mthodologique davoir une randomisation ingale : les scores recueillis aux chelles danxit, de dpression et de handicap taient plus levs dans le groupe trait par clomipramine seule. Cette tude de combinaison ne permet pas non plus de conclure lefficacit de la thrapie psychodynamique considre pour elle-mme, car ses rsultats ntaient pas compars un troisime groupe non trait (par exemple : liste dattente, ou placebo de thrapie et placebo de mdicament). Il nexiste dailleurs pas ce jour dtude disponible comparant la thrapie psychodynamique sans mdicament avec un groupe placebo ou une liste dattente. Milrod et coll. (2000, 2001) ont publi deux tudes utilisant la mme mthodologie dessai en ouvert. Ils ont inclus 17 patients (14 la 16e semaine et 10 la 40e) et 21 (17 la 16e et 40e semaine) prsentant un trouble panique (comme diagnostic principal). Ces sujets ont eu pour seul traitement durant 12 14 semaines une thrapie psychodynamique brve centre sur les symptmes de panique et ont t suivi durant 6 mois lissue du traitement. Les auteurs ont mis en vidence des changements signicatifs la n du traitement, comme aprs 6 mois, du nombre dattaques de panique (9 patients sur 10 et 16 sur 17 en rmission 40 semaines), des symptmes anxieux et dpressifs et du retentissement fonctionnel du trouble. Trouble anxieux gnralis La mta-analyse de Gould et coll. (1997a) incluait 35 tudes contrles, 13 tudes portant sur les thrapies cognitivo-comportementales et 22 sur les traitements mdicamenteux (tableau 12.X). Les deux approches donnaient des rsultats comparables mais le groupe de patients traits par mdicaments avaient le plus haut taux de perdus de vue et lefficacit de ce traitement diminuait au sevrage alors que les effets des TCC se maintenaient. tat de stress post-traumatique La mta-analyse de Van Etten et Taylor (1998) regroupait 41 tudes contrles pour le stress post-traumatique et concernait divers traitements : antidpresseurs tricycliques, carbamazpine, IMAO (inhibiteurs de monoamine oxydase), IRS (inhibiteurs de la recapture de la srotonine), benzodiazpines, pour les traitements pharmacologiques, thrapie comportementale, EMDR
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Rfrence Apprciation mthodologique
Description
Rsultats
Gould et coll., 1997(a, b) Thrapies cognitivo-comportementales Mta-analyse (TCC) note : 5/7 35 tudes
Efficacit comparable des TCC et de la pharmacothrapie. Moins de perdus de vue et meilleur maintien de lefficacit au sevrage pour les TCC Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur le trouble anxieux gnralis
(Eye movement desensitization and reprocessing), relaxation, hypno-thrapie et thrapie psychodynamique, pour les psychothrapies et placebo, liste dattente et thrapie de soutien pour les conditions contrles (tableau 12.XI). Les auteurs retrouvaient 14 % de perdus de vue dans le groupe psychothrapie, contre 32 % dans le groupe traitement mdicamenteux. Les traitements psychologiques et pharmacologiques avaient tendance tre suprieurs aux groupes contrles. Les TCC et lEMDR taient les traitements psychologiques les plus efficaces et les TCC taient suprieures aux autres traitements (EMDR, IRS et carbamazpine) sur les symptmes du stress post-traumatique. Les effets des TCC et de lEMDR se maintenaient sur un suivi de quinze semaines en moyenne. La mta-analyse ralise par Davidson et Parker (2001) reprenait 28 tudes et ne concernait que lEMDR. Elle concluait que lEMDR tait efficace dans le stress post-traumatique mais que la composante mouvement oculaire qui donne son nom cette mthode ntait pas ncessaire au rsultat et quelle ntait au bout du compte quune simple variante des mthodes comportementales dexposition. Ltude randomise et contrle de Brom et coll. (1989) comparait lvolution de 29 patients traits par thrapie psychodynamique brve, de 29 patients traits par hypnose, de 31 patients traits par dsensibilisation et de 23 patients en liste dattente. Les sujets taient valus avant, aprs traitement et 3 mois plus tard. Les auteurs retrouvaient une efficacit comparable des trois techniques psychothrapiques sur la symptomatologie de stress posttraumatique. Nous avons cart de notre revue la mta-analyse de Sherman (1998) car, si elle concluait lefficacit des approches psychothrapiques individuelles et de groupe dans le syndrome de stress post-traumatique, elle ne permettait pas de distinguer lefficacit des thrapies psychodynamiques de celle des thrapies cognitivo-comportementales. Elle incluait, de plus, parmi 17 tudes, ltude de Brom et coll. (1989) que nous avons retenue.
445
ANALYSE
Tableau 12.X : Analyse de ltude retenue pour lvaluation des diffrentes approches pour le trouble anxieux gnralis
Tableau 12.XI : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour le stress post-traumatique
Van Etten et Taylor, 1998 Thrapies cognitivo-comportementales Mta-analyse (TCC) note : 6,5/7 41 tudes
Les thrapies les plus efficaces sont les TCC et lEMDR, dont les rsultats se maintiennent 15 semaines. Les TCC ont une efficacit suprieure EMDR et pharmacothrapie Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur le stress post-traumatique Efficacit suprieure de lEMDR sur les conditions contrles Effet de lEMDR sur le stress post-traumatique Groupe TP versus contrle : efficacit de la TP brve sur la symptomatologie. Groupe TP versus autres psychothrapies : efficacit comparable sur la symptomatologie Effet des thrapies psychodynamiques brves sur le stress post traumatique
Davidson et Parker, 2001 EMDR Mta-analyse 28 tudes note : 6,5/7 Brom et coll., 1989 Etude contrle note : 6/10 Thrapies psychodynamiques (TP) brves Evaluation de la symptomatologie 112 patients (4 groupes) Comparaison thrapie par hypnose, dsensibilisation et liste dattente Suivi : 3 mois
Trouble obsessionnel-compulsif La mta-analyse ralise par Von Balkom et coll. (1994) analysait les rsultats de 86 tudes portant sur 160 conditions thrapeutiques (tableau 12.XII). Elle montrait que sur les auto- et les htro-valuations des symptmes obsessionnels et compulsifs, les antidpresseurs srotoninergiques, la thrapie comportementale et la combinaison des deux taient plus efficaces que le placebo. Les effets des TCC se diffrenciaient du placebo galement sur les symptmes dpressifs, lanxit et lajustement social. La mta-analyse dAbramowitz (1997) retrouvait une efficacit comparable entre les antidpresseurs srotoninergiques, les thrapies cognitives et les thrapies comportementales. Celle de Kobak et coll. (1998) regroupait 77 tudes et montrait une efficacit des thrapies comportementales et de lassociation thrapie comportementale et IRS. Les thrapies comportementales apparaissaient suprieure au IRS mais cette diffrence disparaissait quand on contrlait les rsultats en fonction des mthodes utilises et de lanne de publication de ltude. Phobies sociales La mta-analyse de Gould et coll. (1997b) regroupait 24 tudes et montrait que pharmacothrapie et TCC taient signicativement efficaces sur les phobies sociales (tableau 12.XIII).
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Rfrences Apprciation mthodologique Van Balkom et coll., 1994 Mta-analyse note : 6,5/7
Description
Rsultats
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) 86 tudes
Efficacit comparable des TCC, de la pharmacothrapie et de lassociation des deux. Groupe TCC versus contrle : efficacit des TCC sur les symptmes dpressifs et anxieux et lajustement social Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur le trouble obsessionnel-compusif Efficacit comparable des thrapies cognitives, comportementales et de la pharmacothrapie Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur le trouble obsessionnel-compulsif Efficacit comparable des thrapies comportementales et de lassociation TC + pharmacothrapie Effet des thrapies comportementales sur le trouble obsessionnel-compulsif
Abramowitz, 1997 Mta-analyse note : 5/7
Kobak et coll., 1998 Mta-analyse note : 6,5/7
Thrapies comportementales (TC) 77 tudes
Celle de Taylor (1996) a inclus 42 essais et compar liste dattente, placebo, exposition, thrapie cognitive et thrapie cognitive et exposition associes.
Tableau 12.XIII : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les phobies sociales
Rfrences Apprciation mthodologique Gould et coll., 1997b Mta-analyse note : 4/7 Description Rsultats
Efficacit comparable des thrapies cognitivo-comportementales et de la pharmacothrapie Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la phobie sociale Supriorit de lassociation exposition et thrapies cognitives sur le placebo Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la phobie sociale Efficacit de lexposition par rapport la liste dattente, surtout sur le suivi Effet des thrapies comportementales sur la phobie sociale
Taylor, 1996 Mta-analyse note : 6,5/7
Fedoroff et Taylor, 2001 Mta-analyse note : 6,5/7
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ANALYSE
Tableau 12.XII : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour le trouble obsessionnel compulsif
Les groupes placebo, exposition, thrapie cognitive, thrapie cognitive et exposition associs avaient une efficacit signicative par rapport la liste dattente. Seule la thrapie cognitive associe lexposition montrait une taille deffet plus large que celle du placebo. Lexposition seule ne se diffrenciait pas du placebo mais les tailles deffet tendaient samliorer au suivi. La mta-analyse de Fedoroff et Taylor (2001) comparait les traitements mdicamenteux et les thrapies comportementales dans les phobies sociales. Cent huit tudes ont t incluses dans cette mta-analyse de bonne qualit mthodologique. Les traitements les plus efficaces pour les phobies sociales taient la pharmacothrapie : surtout benzodiazpines et IRS. Les gains des traitements psychothrapiques, essentiellement lexposition, taient les plus signicatifs au cours du suivi. La durabilit des gains thrapeutiques pour les pharmacothrapies na pas pu tre valu cause dun nombre insuffisant dtudes avec suivi. Nous avons cart de notre revue ltude comparative trs ancienne de Paul (1967) dont la population traite pour anxit sociale ne correspondait pas la catgorie phobie sociale et qui napportait pas dans le cadre de ce travail, dlment supplmentaire : elle montrait lefficacit de la dsensibilisation (thrapie comportementale) et une efficacit comparable des thrapies psychodynamiques et de l attention placebo . Phobies spciques Ltude randomise et contrle de Getka et Glass (1992) comparait dans un chantillon total de 41 sujets prsentant une phobie du dentiste, quatre groupes de traitement : dsensibilisation systmatique par un ordinateur, thrapie cognitive, une exprience positive avec un dentiste doux et gentil et une liste dattente, les deux derniers groupes tant les conditions contrles (tableau 12.XIV). un an, la thrapie comportementale par ordinateur et la thrapie cognitive montraient des rsultats quivalents et suprieurs aux deux conditions contrles. Ltude contrle de Rothbaum et coll. (1995) portait sur un trs petit chantillon de 12 sujets randomiss prsentant une phobie des hauteurs et phobies de lavion, versus 8 en liste dattente. Ils ont reu une sance dexposition virtuelle sur huit semaines. Le groupe trait prsentait une amlioration signicative de son niveau danxit par rapport au groupe contrle et 70 % des sujets traits ont vu la rgression de leur trouble phobique dans le monde rel. Ltude randomise et contrle de Gilroy et coll. (2000) comparait lexposition par lintermdiaire dun ordinateur, lexposition in vivo accompagne par un thrapeute et une relaxation placebo chez 45 sujets phobiques des araignes. Les deux conditions actives se rvlaient galement efficaces et plus efficaces que le groupe contrle, aprs traitement et trois mois de suivi.
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Rfrences Apprciation mthodologique Getka et Glass, 1992 Etude contrle note : 8/10
Description
Rsultats
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Phobie du dentiste 41 patients (3 groupes) Comparaison exprience positive et liste dattente, suivi : 1 an Thrapies comportementales (TC) Phobie des hauteurs 20 patients (2 groupes) Comparaison liste dattente. Suivi : 8 semaines Thrapies comportementales (TC) Phobie des araignes 45 patients (3 groupes) Comparaison exposition par ordinateur, in vivo et liste dattente. Suivi : 3 mois Thrapies comportementales (TC) Claustrophobie 46 patients (3 groupes) Comparaison exposition, exposition intensive et liste dattente, suivi : 1 an
Efficacit de la thrapie comportementale et de la thrapie cognitive par rapport aux conditions contrle un an Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur les phobies spciques Efficacit de la thrapie comportementale par rapport la liste dattente Effet des thrapies comportementales sur les phobies spciques Efficacit comparable de lexposition in vivo et par ordinateur. Efficacit de la thrapie comportementale par rapport la liste dattente Effet des thrapies comportementales sur les phobies spciques Efficacit de la thrapie comportementale par rapport la liste dattente Effet des thrapies comportementales sur les phobies spciques Efficacit comparable de lexposition en ralit virtuelle et de la relaxation Effet des thrapies comportementales sur les phobies spciques Efficacit de lexposition en ralit virtuelle par rapport la liste dattente Effet des thrapies comportementales sur les phobies spciques
Rothbaum et coll., 1995 Etude contrle note : 6/10
Gilroy et coll., 2000 Etude contrle note : 8/10
st et al, 2001 Etude contrle note : 8/10
Mhlberger et coll., 2001 Thrapies comportementales (TC) Etude contrle Phobie de lavion note : 8/10 patients (2 groupes) Comparaison exposition virtuelle et relaxation. Pas de suivi Garcia Palacios et coll., 2002 Etude contrle note : 8/10 Thrapies comportementales (TC) Phobie des araignes 30 patients (2 groupes) Comparaison exposition virtuelle et liste dattente. Pas de suivi
Ltude contrle et randomise ralise par st et coll. (2001) incluait 46 patients claustrophobes et comparait thrapie cognitive (5 sances), exposition in vivo (5 sances) et exposition in vivo intensive (1 sance de 3 heures). Lexposition tait efficace dans 80 % des cas, contre 18 % damlioration dans la liste dattente. Ces rsultats samlioraient encore un an de suivi. Ltude contrle et randomise de Mhlberger et coll. (2001) comparait lexposition en ralit virtuelle la relaxation chez 30 sujets phobiques de lavion (15 sujets par groupe). Les deux groupes se sont amliors mais le groupe qui avait reu lexposition en ralit virtuelle avait des effets plus
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ANALYSE
Tableau 12.XIV : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les phobies spciques
importants sur les chelles mesurant lvitement et la peur de voler. Ltude se limitait une analyse avant et aprs traitement, sans suivi. Vingt trois patients phobiques des araignes sont randomiss en deux groupes dans ltude contrle de Garcia-Palacios et coll. (2002) : exposition en ralit virtuelle et liste dattente. Chez les patients traits en ralit virtuelle, on observe 83 % de bons rsultats contre 0 % dans la liste dattente. Cette tude na pas non plus ralis de suivi. En rsum, concernant les troubles anxieux, lefficacit des thrapies cognitivo-comportementales est bien tablie dans le trouble panique, dans le trouble anxieux gnralis, dans le syndrome de stress post-traumatique, dans les troubles obsessionnels-compulsifs, dans les phobies sociales et dans diverses phobies spciques. Les thrapies psychodynamiques brves seraient efficaces dans la prvention des rechutes de trouble panique et dans le syndrome de stress posttraumatique. Les comparaisons entre les diffrentes approches (dont les mta-analyses comparatives) ont galement montr que les TCC sont manifestement les thrapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux.
Troubles du comportement alimentaire

Nous distinguons dans notre analyse lanorexie et la boulimie. Les tudes retenues sont prsentes dans le tableau 12.XV. Boulimie La mta-analyse de Hartmann et coll. (1992) portait sur 18 essais et mlait plusieurs types de psychothrapie (thrapies cognitivo-comportementales et psychodynamiques en grande majorit) (tableau 12.XVI). Elle retrouvait une taille deffet signicative au sein des groupes de thrapie et par rapport aux conditions contrles. Les auteurs ont ralis une analyse par rgression multiple pas pas et ne retrouvaient pas davantage une approche thrapeutique sur les autres. Ltude mta-analytique de Fettes et Peters (1992) incluait 31 essais et valuait leffet des thrapies de groupe sur la boulimie. Les thrapies utilises dans les tudes taient essentiellement cognitivo-comportementales pour la moiti des tudes et clectiques pour le reste. Faute de groupe contrle suffisant, le calcul de la taille deffet a t ralis en pr- et post-test au sein des groupes mais des analyses ont pu tre ralises jusqu 12 mois de suivi. Les auteurs retrouvaient une taille deffet signicative mais modre, lefficacit tant mesure par la rcurrence des crises, le recours aux vomissements
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Approches Mta-analyses Thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thrapies cognitivocomportementales Boulimie Hartmann et coll., 1992
Type dtudes Revues systmatiques tudes contrles Anorexie Dare et coll., 2001 tudes de cohorte Boulimie et Anorexie Kachele et coll., 2001
Boulimie Anorexie Hartmann et coll., Kaplan, 2002 1992 Fettes et Peters, 1992 Lewandowski et coll., 1997 Whittal et coll., 1999 Ghaderi et Anderson, 1999 Hay et Bacaltchuk, 2001 Anorexie Kaplan, 2002
Boulimie Fairburn et coll., 1995 Anorexie Channon et coll., 1989 Crisp et coll., 1991
Thrapies familiales
Anorexie Eisler et coll., 1997 Eisler et coll., 2000 Dare et coll., 2001 Boulimie Thrapies interpersonnelles Fairburn et coll., 1995 Boulimie Psycho-ducation Olmsted et coll., 1991
Boulimie Thrapies interpersonnelles Hay et Bacaltchuk, 2001
provoqus et/ou aux laxatifs et le pourcentage de sujet abstinent en fonction des tudes. Lefficacit se maintenait plus long terme, jusqu un an et tait amliore par laugmentation du nombre de sances hebdomadaires et lassociation une thrapie individuelle. La mta-analyse de Lewandowski et coll. (1997) incluait 26 essais, dont une part tait galement incluse dans la mta-analyse de Fettes et Peters. Elle tait cependant de meilleure qualit mthodologique et tait centre sur lvaluation de leffet des thrapies cognitivo-comportementales au sein des groupes de TCC et entre groupes et conditions contrles (liste dattente, thrapies interpersonnelles ou de soutien). Les auteurs retrouvaient une taille deffet signicative au sein des groupes TCC et par rapport aux conditions contrles, lefficacit tant mesure par la rcurrence des crises, le recours aux vomissements provoqus et/ou aux laxatifs en fonction des tudes. Le peu dtudes ayant un suivi, comme lhtrognit des mthodologie pour valuer les rsultats au del du post-test nautorisait pas les auteurs conclure sur le maintient de lefficacit plus long terme.
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ANALYSE
Tableau 12.XV : Etudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles du comportement alimentaire
Tableau 12.XVI : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans la boulimie
Rfrences Apprciation mthodologique Hartmann et coll., 1992 Mta-analyse note : 5/7 Description Rsultats
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) et Psychodynamiques (TP) 18 tudes
Efficacit des TCC et des TP au sein des groupes et par rapport aux conditions contrles. Pas de supriorit dune technique sur lautre (analyse par rgression multiple) Effet des thrapies cognitivo-comportementales et des thrapies psychodynamiques sur la boulimie Efficacit modre des thrapies de groupe (moiti TCC, moiti thrapies clectiques ). Maintien de lefficacit un an de suivi Effet modr et moyen terme des thrapies cognitivo-comportementales (de groupe) sur la boulimie Efficacit des TCC au sein des groupes. Efficacit suprieure des TCC sur les conditions contrles Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Efficacit des TCC au sein des groupes TCC versus traitement mdicamenteux : efficacit suprieure des TCC + traitement mdicamenteux versus traitement seul, efficacit suprieure de lassociation TCC + traitement mdicamenteux versus TCC seule Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la boulimie. Effet suprieur si associes au traitement mdicamenteux Efficacit des TCC sur la frquence des crises et des vomissements provoqus. Efficacit suprieure aux conditions contrles Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Efficacit comparable des TCC avec les thrapies interpersonnelles (TI), lhypnose et lauto-contrle laide dun manuel. Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur la boulimie Effet des thrapies interpersonnelles (TI) sur la boulimie
Fettes et Peters, 1992 Mta-analyse note : 5/7
Thrapies de groupes cognitivo-comportementales (TCC) et autres 31 tudes
Lewandowski et coll., 1997 Mta-analyse note : 6,5/7
Whittal et coll., 1999 Mta-analyse note : 6,5/7
Ghaderi et Anderson, 1999 Mta-analyse note : 6,5/7
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) Comparaison avant et aprs traitement 7 tudes
Hay et Bacaltchuk, 2001 Mta-analyse note : 6/7
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Rfrences Apprciation mthodologique Fairburn et coll., 1995 Etude contrle note : 9/10
Description
Rsultats
Thrapies interpersonnelles (TI) 99 patients (3 groupes) Comparaison thrapie comportementale et cognitivo-comportementale, suivi : 5 ans Thrapies psychodynamiques (TP) Evaluation du poids (A), de la rcurrence des crises (B) et de la symptomatologie rsiduelle 1 171 patients, patients rvalus distance dun traitement en hospitalisation. Suivi : 2,5 ans Psycho-ducation (PE) Evaluation de la symptomatologie 65 patients (2 groupes) Comparaison thrapies cognitivo-comportementale (TCC), suivi : 3 mois post-traitement
Efficacit comparable 5 ans de la thrapie interpersonnelle et de la thrapie cognitivo-comportementale Effet des thrapies interpersonnelles (TI) sur la boulimie long terme Rmission totale des symptmes 2,5 ans : pour 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques Effet des thrapies psychodynamiques ralises en hospitalisation chez les anorexiques et boulimiques 2,5 ans Efficacit comparable des deux traitements lorsque la symptomatologie est dintensit moyenne. Efficacit suprieure de lapproche cognitivo-comportementale lorsque la symptomatologie est svre Effet de la psycho-ducation 3 mois dans les formes dintensit moyenne ou peu svres de boulimie
Kachele et coll., 2001 Etude de cohorte
Olmsted et coll. 1991 Etude comparative squentielle
La mta-analyse de Ghaderi et Anderson (1999) portait sur 7 essais et montrait la supriorit des TCC, par rapport aux conditions contrles, sur la rcurrence des crises et des vomissements provoqus avant et aprs traitement. La mta-analyse de Whittal et coll. (1999) portait sur 35 essais et comparait les effets des thrapies cognitivo-comportementales, des traitements mdicamenteux et de leur association. Lefficacit tait mesure par la rcurrence des crises, le recours aux vomissements provoqus et/ou aux laxatifs, la symptomatologie dpressive et les auto-valuations des sujets. La taille deffet tait signicative pour les TCC utilises seules. Lefficacit des TCC tait suprieure celle des traitements mdicamenteux mais lassociation mdicaments et TCC savrait suprieure sur tous les critres dvaluation, aux mdicaments et aux TCC utiliss seuls. La mta-analyse de Hay et Bacaltchuk (2001) comprenait 27 essais et comparait les effets des thrapies cognitivo-comportementales ceux de conditions contrles (liste dattente, thrapie interpersonnelle ou de soutien, hypnose et auto-contrle laide dun manuel). Les auteurs retrouvaient une efficacit comparable des psychothrapies entre elles, compares la liste dattente, sur la diminution des crises, des symptmes de boulimie et de dpression. Lefficacit des TCC ntait suprieure aux autres formes de
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ANALYSE
Tableau 12.XVI (suite) : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans la boulimie
psychothrapies que sur la diminution de la symptomatologie dpressive et ne se diffrenciait pas des autres plus long terme. Une tude contrle et randomise de Fairburn et coll. (1995) comparait lvolution de 99 patients traits par thrapie interpersonnelle, thrapie comportementale et thrapie cognitivo-comportementale. Les sujets avaient t rvalus distance (en moyenne, 5,8 2 ans). Les auteurs retrouvaient une efficacit comparable de la thrapie interpersonnelle et de la thrapie cognitivo-comportementale lors de la rvaluation, sur la persistance des critres diagnostiques DSM-IV, comme sur lintensit de la symptomatologie rsiduelle. Une tude de cohorte a t ralise par Kachele et coll. (2001). Dans lun des 43 centres allemands participant ltude, 1 171 patients ayant bnci dun traitement psychodynamique conduit en hospitalisation ont t rvalus aprs 2 ans et demi. Parmi les patients, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne prsentaient plus de symptme 2,5 ans. La dure du traitement navait quun effet modr sur lvolution des sujets. Concernant lapproche psycho-ducative, une tude comparative squentielle de Olmsted et coll. (1991) montre, dans un chantillon total de 65 patientes que lefficacit de cette approche est comparable celle dune prise en charge cognitivo-comportementale lorsque la symptomatologie est peu svre ou dintensit moyenne (25 45 % des sujets de cette population). Lducation nutritionnelle est alors lapproche qui a le moindre cot. Mais lorsque la symptomatologie est svre, lapproche cognitivocomportementale a une efficacit suprieure. La dure maximale du suivi en post-test tait de 3 mois. Anorexie Eisler et coll. ont ralis deux tudes contrles et randomises (tableau 12.XVII). La premire (1997) comparait les effets 5 ans dune thrapie familiale et dune thrapie de soutien individuelle. Elle incluait 80 patientes prsentant une anorexie mentale rparties en 4 groupes selon la dure du trouble et le type de psychothrapie, thrapies ralises durant une anne, aprs la sortie de lhpital et la restauration du poids. Les bnces signicatifs retrouvs pour la thrapie familiale concernait les patientes prsentant un trouble rcent (ge de dbut infrieur ou gal 18 ans et dure infrieure 3 ans, et pour la thrapie de soutien individuelle, les patientes ayant un trouble plus durable. Trois patientes sur 80 taient dcdes 5 ans. La seconde tude (2000) comparait deux formes dintervention familiale dans lanorexie mentale : thrapie familiale conjointe et thrapie de soutien associe une intervention psycho-ducative des parents, chez 40 adolescentes suivies en ambulatoire. Une importante amlioration de ltat nutritionnel et psychologique a t retrouve dans les deux groupes en traitement.
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Rfrences Apprciation mthodologique Eisler et coll., 1997 tude contrle note : 7/10
Description
Rsultats
Thrapies familiales (TF) valuation de la symptomatologie. 80 patients (4 groupes). Comparaison thrapie de soutien en fonction de la dure dvolution. Suivi : 5 ans
Efficacit suprieure 5 ans de la thrapie familiale chez les patientes ayant un trouble rcent Efficacit suprieure 5 ans de la thrapie de soutien chez les patientes ayant un trouble ancien Effet des thrapies familiales (TF) dans les anorexies ayant moins de 3 ans dvolution, 5 ans
Eisler et coll., 2000 tude contrle note : 7,5/10
Thrapies familiales (TF) Efficacit de la thrapie familiale et de valuation du poids et de la lassociation thrapie de symptomatologie soutien + psycho-ducation parentale 40 patients (2 groupes) Efficacit suprieure sur la Comparaison thrapie familiale conjointe symptomatologie de lassociation et thrapie de soutien thrapie de soutien + psycho-ducation individuelle + psycho-ducation familiale parentale, pas de suivi Effet des thrapies familiales (TF) dans lanorexie Thrapies familiales (TF) Thrapies psychodynamique (TP) valuation du poids et de la symptomatologie 84 patients (4 groupes) Comparaison thrapie familiale, thrapie psychodynamique, thrapie cognitive et suivi de routine, pas de suivi Thrapies familiales (TF) Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) 19 tudes Efficacit de la thrapie familiale et de la thrapie psychodynamique par rapport la condition contrle. Efficacit sur le poids des thrapies spciques par rapport la condition contrle Effet des thrapies familiales (TF) dans lanorexie Effet des thrapies psychodynamiques (TP) dans lanorexie Efficacit incertaine pour la plupart des traitements, lexception de la thrapie familiale pour les patients les plus jeunes avec la dure dvolution de la maladie la plus courte Importants problmes mthodologiques dans la plupart des tudes publies limitant la porte des rsultats Efficacit incertaine des TCC dans lanorexie mentale. Effet des thrapies familiales (TF) dans lanorexie Amlioration du fonctionnement psychosocial dans les 3 groupes. Pas defficacit suprieure dmontre de la TCC. Meilleure compliance dans le groupe TCC (aucune sortie dessai) compar au groupe TC Rsultats interprter avec prudence vu le petit nombre de sujets (8 par groupe) Pas defficacit suprieure dmontre de la TCC par rapport la situation contrle
Dare et coll., 2001 tude contrle note : 6/10
Kaplan, 2002 Revue systmatique
Channon et coll., 1989 tude contrle note : 6,5/10
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) valuation de la symptomatologie et du fonctionnement psychosocial 24 patients (3 groupes) Comparaison thrapie cognitivo-comportementales, thrapie cognitive et suivi de routine, suivi : 6 et 12 mois
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ANALYSE
Tableau 12.XVII : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans lanorexie
Tableau 12.XVII (suite) : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans lanorexie
Rfrences Apprciation mthodologique Crisp et coll., 1991 tude contrle note : 7/10 Description Rsultats
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) valuation du poids et de la symptomatologie 90 patients (4 groupes) Comparaison traitement intra-hospitalier puis psychothrapie ambulatoire, psychothrapie individuelle et familiale ambulatoire plus conseil nutritionnel, psychothrapie de groupe individuelle et familiale ambulatoire plus conseil nutritionnel, et traitement par le mdecin de famille. Suivi : 1, 2 et 5 ans
Pas de diffrence defficacit sur la prise de poids par rapport au poids dentre, qui se maintient aprs un an de suivi, entre les 3 groupes de traitement actif. Mais efficacit par rapport la condition contrle. Nombreuses sorties dessai (40 % dans le groupe hospitalis) Effet de diffrentes approches TCC dans lanorexie mentale
Lamlioration symptomatique tait nettement plus marque dans le groupe interventions familiales spares, mais des changements psychologiques plus importants, en termes de mesures familiales dmotions exprimes et de symptomatologie dpressive et obsessionnelle pour les patientes, taient retrouvs dans le groupe de thrapie familiale conjointe. Ltude contrle de Dare et coll. (2001) incluait 84 patientes rparties dans quatre groupes selon le type de traitement : thrapie psychanalytique focale (1 an), thrapie cognitive (7 mois), thrapie familiale (1 an) et une anne de suivi de routine, avec contacts limits (groupe contrle). Un tiers des patientes ne prsentaient plus les critres diagnostiques danorexie mentale selon le DSM-IV dans les groupes de thrapies spciques, tandis que ce taux ntait que de 5 % dans le groupe tmoin. La thrapie psychodynamique et la thrapie familiale avaient des rsultats signicativement suprieurs au suivi de routine (groupe tmoin). La prise de poids lie aux trois thrapies spciques tait signicative par rapport au groupe tmoin. Les diffrences entre la thrapie cognitive et la condition contrle ntaient pas signicatives. Kaplan (2002) a pass en revue les tudes contrles et randomises publies concernant les diffrentes thrapies cognitivo-comportementales dans cette indication. Lefficacit de celles-ci na pas pu tre tablie de faon claire dans lanorexie, exception faite pour les thrapies familiales chez les patients jeunes ayant une courte dure dvolution de la maladie. Les essais randomiss contrls de Channon et coll. (1989) incluant 24 sujets rpartis en 3 groupes et de Crisp et coll. (1991) portant sur 90 sujets rpartis en 4 groupes ne permettent pas, compte tenu de leurs limites et disparits mthodologiques, de conclure davantage sur lefficacit des thrapies cognitivo-comportementales dans lanorexie.
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En rsum, dans la boulimie, lefficacit des thrapies cognitivocomportementales est bien tablie, ainsi que celle des thrapies interpersonnelles (avec un moindre volume de donnes). Les thrapies psychodynamiques conduites en hospitalisation seraient possiblement efficaces sur les symptmes boulimiques 2 ans et demi, ainsi que lapproche psychoducative (prsomption scientique). Dans lanorexie mentale, les thrapies familiales ont fait la preuve de leur efficacit, surtout chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans dvolution et jusqu 5 ans de suivi. Les thrapies psychodynamiques pourraient tre efficaces (prsomption scientique) sur les symptmes anorexiques 2 ans et demi. Les bnces de lapproche cognitivo-comportementale nont pas t tablis. Les comparaisons entre psychothrapies ralises ce jour concluent quaucune dentre elles ne semble clairement plus efficace que les autres pour les troubles du comportement alimentaire.
Les tudes publies sur lefficacit des psychothrapies sur les troubles de la personnalit intressent des ensembles plus ou moins dnis de troubles. Lorsque des troubles spciques de la personnalit ont t tudis, il sagit des personnalits borderline (limite) et antisociale. Les tudes retenues sont prsentes dans le tableau 12.XVIII.
Tableau 12.XVIII : tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles de la personnalit
Approches Mta-analyses Thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) Thrapies cognitivo-comportementales Leichsenring et Leibing, 2003 Leichsenring et Leibing, 2003 Type dtudes tudes contrles Woody et coll., 1985 Winston et coll., 1994 Bateman et Fonagy, 1999 et 2001 Woody et coll., 1985 Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 Linehan et coll., 1991, 1994 Koons et coll., 2001 Verheul et coll., 2003
Personnalit borderline Bateman et Fonagy (1999, 2001) ont ralis une tude contrle et randomise incluant 22 patients ayant une personnalit borderline traits durant
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ANALYSE
18 mois par thrapie psychodynamique (individuelle et en groupe) en hospitalisation de jour (5 jours sur 7) et 22 sujets ayant une prise en charge standard (tableau 12.XIX). Les sujets ont t rvalus tous les 3 mois jusqu 18 mois de suivi. Lvaluation des sujets sintressait la symptomatologie et aux actes auto-agressifs, mais galement dans le suivi, la frquence et dure des hospitalisations temps plein. Les auteurs retrouvaient une efficacit signicativement suprieure, sur toutes les mesures, du programme de thrapie
Tableau 12.XIX : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour la personnalit borderline
Rfrences Apprciation mthodologique Bateman et Fonagy, 1999, 2001 tude contrle note : 6/10 Description Rsultats
Thrapies psychodynamiques (TP) valuation des symptmes, des gestes auto-agressifs et des journes dhospitalisation temps plein 44 patients (2 groupes), comparaison thrapie psychodynamique intensive en hospitalisation de jour (18 mois) et traitement standard, suivi : 18 mois Thrapies comportementales (TC) valuation des symptmes, des gestes auto-agressifs et des journes dhospitalisation temps plein 44 patients et 26 patients (2x2 groupes) Comparaison thrapie dialectale comportementale et traitement standard, suivi : 1 an Thrapies comportementales (TC) valuation des symptmes, des gestes auto-agressifs et des journes dhospitalisation temps plein 20 patients (2 groupes), comparaison thrapie dialectique comportementale et traitement standard, pas de suivi Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) valuation des troubles du comportement (index de svrit) 58 patients (2 groupes), comparaison thrapie dialectique comportementale et traitement standard. Traitement de 12 mois, pas de suivi
Efficacit suprieure de la thrapie psychodynamique intensive en hpital de jour par rapport au traitement standard, ds le 6e mois de traitement et jusqu la n de la priode de suivi Effet moyen terme des thrapies psychodynamiques (TP) en individuel + groupe et en hospitalisation de jour dans la personnalit borderline Efficacit suprieure de la thrapie comportementale par rapport au traitement standard avec maintien de lefficacit 1 an Effet moyen terme des thrapies comportementales dans la personnalit limite Efficacit suprieure de la thrapie comportementale par rapport au traitement standard Effet des thrapies comportementales dans la personnalit borderline
Linehan et coll., 1991, 1994 tude contrle note : 9/10
Koons et coll., 2001 tude contrle note : 9/10
Verheul et coll., 2003 tude contrle note : 9/10
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Efficacit suprieure de la thrapie dialectique-comportementale par rapport au traitement standard. Meilleure adhsion au traitement et plus grande rduction des comportements auto-agressifs. Rsultat dautant plus signicatif que taux lev de comportements dautomutilation avant traitement Effet des thrapies cognitivo-comportementales dans la personnalit borderline
psychodynamique intensif en hospitalisation de jour par rapport au traitement standard, partir de 6 mois de traitement et jusqu la n de celui-ci. Le suivi 18 mois montrait la stabilit de lamlioration constate la n du traitement mais galement la poursuite dune amlioration signicative sur la majorit des mesures par rapport la situation contrle. Les tudes randomises et contrles de Linehan et coll. (1991 et 1994) ont montr, sur une dure dun an, une diminution signicative des comportements auto-agressifs chez des femmes issues de quartiers dfavoriss et prsentant une personnalit borderline traites par thrapie cognitivocomportementale (n = 22), par rapport au groupe contrle (n = 22 ; traitement standard). Le taux dabandon de la thrapie tait rduit dune manire signicative dans le groupe thrapie comportementale et les comportements risque pour les patientes (tentatives de suicide, prises exagres de mdicaments ou de drogues) taient signicativement moindres que chez les patientes ayant une prise en charge standard. Les deux groupes ne prsentaient pas de diffrence dans le degr de symptomatologie dpressive ou anxieuse aprs un an de thrapie. Les rsultats retrouvs se maintenaient un an de suivi aprs la n du traitement. Les patientes traites par thrapie comportementale prsentaient une diminution des colres pathologiques, des comportements risque, des jours dhospitalisation, et un meilleur ajustement social. Ces mmes auteurs (1994) ont reproduit la mme tude, avec des rsultats comparables chez 13 patientes ayant une personnalit borderline, qui suivaient une thrapie cognitivo-comportementale et 13 qui taient prises en charge de faon usuelle. Koons et coll. (2001) ont reproduit les rsultats de Linehan et coll. (1991, 1994) et inclus 20 femmes ayant une personnalit borderline traites par thrapie cognitivo-comportementale ou un traitement usuel durant 6 mois. Les patientes traites par thrapie cognitivo-comportementale prsentaient une diminution plus importante des ides suicidaires, du dsespoir, de la dpression et de la colre. Elles seules, de plus, avaient une diminution signicative des actes auto-agressifs. Une reproduction des travaux prcdents a t galement rcemment ralise par Verheul et coll. (2003). Cinquante huit patientes prsentant un trouble de personnalit borderline ont t randomises en deux groupes : thrapie cognitivo-comportementale (durant 12 mois) ou traitement habituel. Les mesures concernant le rsultat ont t effectues aprs 22 et 52 semaines de traitement. Il sagissait essentiellement dun index de svrit consistant en neuf sections pour chacun des critres de personnalit borderline. Un taux meilleur dadhsion au traitement et une plus grande rduction des comportements auto-agressifs tait retrouv dans le groupe TCC, compar au traitement habituel. Ce rsultat tait dautant plus signicatif que le taux de comportements dautomutilation tait lev avant traitement.
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ANALYSE
Personnalit antisociale Une tude contrle et randomise de Woody et coll. (1985) portait sur 110 patients toxicomanes et comparait trois traitements : un conseil simple, un conseil associ une thrapie cognitive et un conseil associ une thrapie psychodynamique (tableau 12.XX). Quatre sous-groupes taient constitus : patients dpendants aux opiacs avec ou sans dpression associe et patients ayant une personnalit antisociale avec ou sans dpression associe.
Tableau 12.XX : Analyse de ltude retenue pour lvaluation des diffrentes approches pour la personnalit antisociale
Rfrence Apprciation mthodologique Woody et coll., 1985 tude contrle note : 9/10 Description Rsultats
Thrapies cognitive (TC) Thrapies psychodynamiques (TP) valuation de la symptomatologie et des critres DSM-III prsents 110 patients (4 groupes), comparaison thrapie cognitive, psychodynamique et conseil simple, suivi : 7 mois
Efficacit de la thrapie cognitive et de la thrapie psychodynamique par rapport au conseil simple pour les patients prsentant une dpression majeure associe
Pour les sujets remplissant les critres diagnostiques de dpression majeure et de personnalit antisociale, la thrapie cognitive brve et la thrapie psychodynamique taient galement efficaces et signicativement plus efficace que le simple conseil. Une amlioration signicative tait retrouve sur la moiti des variables tudies sept mois aprs la n du traitement. Les sujets antisociaux non-dprims ne prsentaient que peu damlioration. Personnalit vitante Alden (1989) et Alden et Capreol (1993) ont compar 76 sujets prsentant une personnalit vitante traits en groupe et randomiss selon quatre conditions : exposition gradue ; dveloppement des comptences sociales interpersonnelles ; dveloppement des comptences sociales dintimit ; liste dattente (tableau 12.XXI). Les deux groupes qui suivaient les programmes de comptences sociales recevaient un mlange de techniques cognitives et comportementales. Ltude defficacit a montr que les trois traitements taient meilleurs que la liste dattente la n du traitement et trois mois de suivi. Troubles de la personnalit (confondus) La mta-analyse rcente de Leichsenring et Leibing (2003) incluait 26 tudes et concernait les psychothrapies psychodynamiques (15 tudes avec un suivi
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Rfrences Apprciation mthodologique Alden, 1989 Alden et Capreol, 1993 tudes contrles note : 7/10
Description
Rsultats
Comparaison de 3 types de TC et liste dattente n = 76 suivi 3 mois
Efficacit des trois types de TCC
pouvant aller jusqu 4 ans) et les thrapies cognitivo-comportementales (11 tudes avec un suivi jusqu 16 mois) utilises dans diffrents troubles de la personnalit (avec une part importante de troubles borderline). Onze tudes taient randomises et contrles (comparaison avec une liste dattente, un autre traitement ou un traitement non spcique) (tableau 12.XXII). Les psychothrapies psychodynamiques avaient une taille deffet globale de 1,46, de 1,08 pour les auto-valuations et de 1,79 pour les htrovaluations. Les tailles deffet pour les thrapies cognitivo-comportementales
Tableau 12.XXII : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles de la personnalit
Rfrences Apprciation mthodologique Leichsenring et Leibing, 2003 Mta-analyse note : 3,5/7 Description Rsultats
Thrapies psychodynamiques (TP) Thrapies cognitivo-comportementales (TCC), 25 tudes suivi : de 0 4 ans
Efficacit des thrapies cognitivo-comportementales et des thrapies psychodynamiques. Les thrapies psychodynamiques ont les tailles deffet les plus importantes Effet des thrapies psychodynamiques dans les troubles de la personnalit. Effet des thrapies cognitivo-comportementales dans les troubles de la personnalit Efficacit des thrapies psychodynamiques brves par rapport la liste dattente Effet des thrapies psychodynamiques brves dans les troubles de la personnalit (dpendante, vitante, obsessionnelle-compulsive et histrionique)
Winston et coll., 1994 tude contrle note : 8/10
Thrapies psychodynamiques brves (TP) valuation de la symptomatologie et de ladaptation sociale 81 patients (3 groupes) Comparaison de 2 formes de thrapie psychodynamique brve (thrapie brve interprtative et thrapie brve adaptative) et liste dattente. Suivi : 6 mois
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ANALYSE
Tableau 12. XXI : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour la personnalit vitante
taient respectivement de 1, 1,2 et 0,87. Il existait une corrlation positive mais non signicative entre la dure du traitement et la taille deffet gnrale et les tailles deffet des thrapies psychodynamiques voquaient des changements plutt long terme qu court terme. Une tude randomise et contrle de Winston et coll. (1994) incluait 81 patients ayant un trouble de la personnalit ( lexclusion des personnalits paranoaques, narcissiques, schizodes, schizotypiques et borderline) traits durant 40 semaines en moyenne par deux formes de thrapies psychodynamiques brves (thrapie brve adaptative et thrapie brve interprtative) ou en liste dattente. Les sujets ont t rvalus 1 mois et 6 mois aprs la n du traitement. Lvaluation des sujets sintressait la symptomatologie et ladaptation sociale. Les auteurs retrouvaient une efficacit signicative, sur toutes les mesures, par rapport la liste dattente, des thrapies psychodynamiques brves. La mta-analyse de Perry et coll. (1999) na pas t incluse dans notre analyse, malgr une bonne qualit mthodologique. Elle incluait des tudes trs diverses et montrait certes lefficacit des psychothrapies sur les troubles de la personnalit, mais sans que lon puisse distinguer dans ce travail, les spcicits des diffrentes approches psychothrapiques, comme les troubles de la personnalit concerns. En rsum, les thrapies cognitivo-comportementales, comme les thrapies psychodynamiques ont montr leur efficacit pour les personnalits borderline au moins 1 an de suivi. Toutes deux semblent efficaces pour les personnalits antisociales, lorsque les sujets sont galement dprims, 7 mois de suivi, ainsi que pour divers autres troubles de la personnalit 6 mois de suivi. Pour les troubles de la personnalit, comme pour les troubles du comportement alimentaire, aucune tude contrle na montr lheure actuelle quune thrapie tait plus efficace quune autre.
Troubles lis labus et la dpendance lalcool

Les tudes publies concernant les approches psychothrapiques chez les sujets prsentant des troubles lis labus ou la dpendance lalcool, que nous avons retenues et leur analyse sont prsentes dans les tableaux 12.XXIII et 12.XXIV. Nous navons pas retrouv de travaux sur les thrapies dinspiration psychanalytique dans cette indication. Une mta-analyse de Moyer et coll. (2002) incluait 54 tudes et comparait les effets des interventions brves (pas plus de 4 sances de thrapie cognitivo-comportementale) auprs de sujets alcoolodpendants demandeurs (34 tudes) et non demandeurs de soins (20 tudes) en comparaison des
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Approches Mta-analyses Thrapies cognitivo-comportementales Thrapies familiales Moyer et coll., 2002
Type dtudes Revue systmatique tudes contrles Burtscheidt et coll., 2002
Edwards et Steinglass, OFarrell, 1989 1995 OFarrell et Fals-Stewart, 2001 Thrapie motivationnelle Holder et coll., 2000
Tableau 12.XXIV : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans les troubles lis labus et la dpendance lalcool
Rfrences Apprciation mthodologique Moyer et coll., 2002 Mta-analyse note : 5,5/7 Description Rsultats
Interventions brves de thrapies cognitivo-comportementales (TCC) (< 5 sances) 34 tudes chez non demandeurs de traitement, 20 tudes chez demandeurs de traitement
Efficacit des interventions brves TCC infrieure celle des interventions plus durables chez les demandeurs de traitement. Efficacit des interventions brves TCC chez les non demandeurs de traitement, si lon exclue les plus svres, par rapport aux contrles et se maintenant au del de 3 6 mois Effet des interventions brves (thrapies cognitivo-comportementales) moyen terme chez les sujets non demandeurs de traitement mais dont les troubles ne sont pas trop svres La taille deffet moyenne favorise les thrapies impliquant la famille en ce qui concerne la consommation dalcool, lentre et lassistance dans le traitement, et lajustement familial Efficacit des TF dans la motivation du patient alcoolique entamer un traitement par rapport aux situations contrles. Efficacit comparable des TF et individuelles une fois les patients engags dans un traitement, lissue du traitement comme au suivi de 6 mois minimum Efficacit des thrapies familiales dans la motivation et le traitement du patient alcoolique, se maintenant 6 mois
OFarrell et Fals-Stewart, Thrapies familliales (TF) 2001 1 260 sujets note : 3/7 36 tudes randomises comparant les thrapies impliquant la famille des thrapies individuelles et des listes dattente Edwards et Steinglass, 1995 Mta-analyse note : 5/7 Thrapies familiales (TF) 21 tudes, suivi : 6 mois
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ANALYSE
Tableau 12.XXIII : tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches pour les troubles lis labus et la dpendance lalcool
Tableau 12.XXIV (suite) : Analyse des tudes retenues pour lvaluation des diffrentes approches dans les troubles lis labus et la dpendance lalcool
Rfrences Apprciation mthodologique OFarrell, 1989 Revue systmatique Description Rsultats
Thrapies familiales (TF) 13 tudes
Thrapies familiales impliquant le conjoint ont une efficacit suprieure 6 mois, en terme de consommation dalcool et de qualit de la relation conjugale, par rapport aux interventions nimpliquant pas le conjoint Effet moyen terme des thrapies familiales (TF), si elles impliquent le conjoint sur la consommation dalcool et la relation de couple Tendance nette mais non signicative une efficacit suprieure de la thrapie cognitivo-comportementale sur le taux dabstinence. Les rsultats les moins bons concernent les patients ayant des troubles cognitifs ou un trouble grave de la personnalit Tendance un effet moyen terme des thrapies cognitivo-comportementales (TCC) sur labstinence Efficacit comparable des thrapies motivationnelles (TM) et cognitivo-comportementales sur labstinence mais moindre cot pour la TM. Dans les formes plus svres, cest la TCC qui a le meilleur rapport cot/efficacit Effet des thrapies motivationnelles et. Effet des thrapies cognitivo-comportementales sur les cots de prise en charge des sujets ayant de troubles lis lalcool
Burtscheidt et coll, 2002 tude contrle note : 9/10
Thrapies cognitivo-comportementales (TCC) valuation du taux dabstinence 120 patients (3 groupes) Comparaison de 2 types de thrapies cognitivo-comportementales une thrapie de soutien, suivi : 2 ans
Holder et coll, 2000 tude contrle note : 9/10
Thrapies motivationnelle et cognitivo-comportementales (TCC). valuation des cots 279 patients (3 groupes) Comparaison thrapie motivationnelle (2 types) et cognitivo-comportementale, suivi : 3 ans
interventions plus longues pour les premiers et labsence dintervention pour les derniers. Lefficacit des interventions brves se rvlait infrieure celle des interventions plus durables chez les demandeurs de traitement mais si lon excluait les alcoolodpendants les plus svres, les interventions brves TCC chez les non demandeurs de traitement se rvlaient efficace et lefficacit se maintenait au del de 3 6 mois par rapport aux conditions contrles. La mta-analyse dEdwards et Steinglass (1995) incluait 21 tudes (dont 16 randomises) impliquant lentourage familial dans des interventions
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psychothrapiques pour des sujets alcoolodpendants. Elle concluait lefficacit des thrapies familiale dans la motivation du patient alcoolodpendant entamer un traitement par rapport aux situations contrles (4 tudes) et une efficacit comparable des thrapies familiales et individuelles une fois les patients engags dans un traitement, lissue du traitement comme au suivi de 6 mois minimum (efficacit lgrement suprieure pour les thrapies familiales ; 15 tudes). Dans la mta-analyse de OFarrell et Fals-Stewart (2001), sont recenses les tudes randomises comparant des thrapies impliquant la famille pour le traitement de lalcoolodpendance des thrapies individuelles et des listes dattente. Cette mta-analyse de 22 tudes comportant 1 260 sujets montre que la taille deffet moyenne est la plus leve pour les thrapies impliquant la famille, en ce qui concerne la consommation dalcool, lentre et lassistance dans le traitement et lajustement familial. Lessai randomis contrl de Burtscheidt et coll. (1994) ne retrouvait quune tendance (statistiquement non signicative) une amlioration de labstinence sous thrapie cognitivo-comportementale versus de soutien chez 120 sujets avec un suivi de 2 ans. Les rsultats les moins bons concernaient les patients ayant des troubles cognitifs ou un trouble grave de la personnalit. Lessai randomis contrl de Holder et coll. (2000) sinscrit dans le vaste projet MATCH conduit aux tats-unis et aborde la question qui nous occupe sous langle mdico-conomique. Il comparait psychothrapie motivationnelle (accompagnement dans un processus de changement de comportement par tape) et psychothrapie cognitivo-comportementale, conduites sur 12 semaines, dans un chantillon de 279 patients issus de plusieurs centres et suivis sur 3 ans. Lefficacit des thrapies motivationnelles et cognitivocomportementales tait comparable sur labstinence mais les cots taient moindres pour la thrapie motivationnelle. Dans les formes plus svres, les thrapies cognitivo-comportementales avaient le meilleur rapport cot/efficacit. La revue systmatique de OFarrell (1989) dtaillait les tudes consacres aux thrapies familiales chez lalcoolodpendant. Lorsque le conjoint ou un membre de la famille vivant avec le patient tait impliqu, les psychothrapies familiales avaient une efficacit suprieure jusqu 6 mois, en terme de consommation dalcool et de qualit de la relation conjugale, par rapport aux approches psychothrapiques nimpliquant pas le conjoint. Nous navons pas retenu ltude comparative de Fukunishi et coll. (1994) comparant deux groupes de familles dalcoolodpendants et de tmoins sains ayant une prise en charge en thrapie familiale de groupe, car elle est non randomise et elle napporte pas dlments dinformation supplmentaire. Nous navons pas retenu galement la mta-analyse de Irvin et coll. (1999)
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ANALYSE
qui rassemblait les donnes de 26 tudes publies ou non, concernant les addictions au sens large et lalcool pour seulement 5 tudes. Au total, dans les troubles lis labus ou la dpendance lalcool, lefficacit des thrapies familiales et des thrapies cognitivo-comportementales reste encore de lordre de la prsomption scientique malgr leur utilisation rpandue dans le traitement de ces troubles. Les thrapies dinspiration psychanalytique nont pas t tudies dans cette indication. Les comparaisons entre psychothrapies ralises ce jour concluent que les thrapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thrapies cognitivocomportementales pour les troubles lis labus ou la dpendance lalcool.
Troubles de lenfant et de ladolescent

Chez lenfant et ladolescent, seules des tudes rtrospectives et non contrles sont disponibles pour les psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) qui natteignent pas, de ce fait, un niveau de preuve permettant daller au del dune prsomption defficacit globale (sur aucun trouble spci). Lefficacit des TCC, chez lenfant et ladolescent, dans le traitement de la dpression a t value dans deux mta-analyses (Harrington et coll., 1998 ; Reinecke et coll., 1998), dont les rsultats indiquent que la TCC permettait une amlioration symptomatique signicative mais la plupart des tudes utilises incluaient des sujets recruts en population gnrale plutt que des demandeurs de soins. Lefficacit des TCC est tablie dans le traitement des peurs et des phobies (de nombreux essais randomiss convergents pour plusieurs techniques de TCC). Six tudes contrles ont montr lefficacit des TCC sur un ensemble de troubles anxieux (hyperanxit, anxit de sparation et vitement social). Il nexiste quune prsomption defficacit des TCC dans le trouble obsessionnel compulsif de lenfant et de ladolescent fonde sur un essai randomis de faible puissance (De Haan et coll., 1998) (et neuf tudes en ouvert). Une seule tude chez lenfant montre un effet signicatif de la thrapie familiale, associe la TCC, sur la disparition des symptmes de troubles anxieux (hyperanxit, anxit de sparation, phobie sociale) (Barrett et coll., 1996). De nombreuses tudes (7 tudes contrles dont une non randomise) chez lenfant ont t menes sur la base de programmes dintervention familiale, les programmes dvelopps par Lovaas ou TEACCH (pour une tude) en particulier et montraient une efficacit sur le comportement et les capacits dapprentissage des enfants autistes. En conclusion, dans la schizophrnie, chez les sujets en phase aigu ou hospitaliss, les thrapies familiales, associes aux antipsychotiques, sont les
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plus efficaces sur le taux de rechute 2 ans et pour les patients stabiliss et suivis en ambulatoire, en association au traitement mdicamenteux, les thrapies cognitivo-comportementales sont efficaces sur lacquisition dhabilets sociales ou lamlioration de la gestion des motions et lapproche psycho-ducative, familiale ou centre sur le patient, sur le taux de rechute 2 ans. Les psychothrapies dinspiration analytique nont pas fait la preuve de leur efficacit. Dans les troubles bipolaires, lapproche psycho-ducative, associe au traitement mdicamenteux, est efficace sur le fonctionnement global et la compliance au traitement quand elle est conjugale, ou sur le dlai de survenue des rechutes maniaques (mais non dpressives) 18 mois quand elle sadresse aux patients. Pour les troubles dpressifs, chez des patients hospitaliss et en association aux antidpresseurs, les thrapies cognitivo-comportementales ont montr leur efficacit et les tudes contrles comparant approche psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent la supriorit de la seconde. Pour des troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre, traits en ambulatoire, les thrapies cognitives ont galement fait la preuve de leur efficacit, comme les thrapies interpersonnelles (TI) dont lefficacit est comparable. Les thrapies de couple seraient efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique. Dans les troubles anxieux, lefficacit des thrapies cognitivocomportementales est bien tablie. Les thrapies psychodynamiques brves seraient efficaces (prsomption defficacit) dans la prvention des rechutes de trouble panique (en association aux antidpresseurs) et dans le syndrome de stress post-traumatique. Les comparaisons entre les diffrentes approches ont montr que les TCC sont les thrapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux, que les gains thrapeutiques sont stables dans le temps et que lon ne retrouve pas de substitution de symptmes dans la priode de suivi conscutive au traitement (ce qui a galement t retrouv dans la dpression et la schizophrnie). Dans la boulimie, lefficacit des thrapies cognitivo-comportementales et des thrapies interpersonnelles est bien tablie. Dans lanorexie mentale, les thrapies familiales ont fait la preuve de leur efficacit, surtout chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans dvolution et jusqu 5 ans de suivi. Les comparaisons entre psychothrapies ralises ce jour concluent quaucune dentre elles ne semble clairement plus efficace que les autres pour les troubles du comportement alimentaire. Pour les troubles de la personnalit de type borderline, les thrapies psychodynamiques comme les thrapies cognitivo-comportementales ont montr leur efficacit. Toutes deux semblent, de mme, efficaces pour les personnalits antisociales, lorsque les sujets sont galement dprims, ainsi que pour divers autres troubles de la personnalit. Aucune tude contrle na montr
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ANALYSE
lheure actuelle quune thrapie tait plus efficace quune autre dans les troubles de la personnalit. Dans les troubles lis labus ou la dpendance lalcool, lefficacit des thrapies familiales et des thrapies cognitivo-comportementales reste encore de lordre de la prsomption scientique et les thrapies dinspiration psychanalytique nont pas t tudies dans cette indication. Chez lenfant et ladolescent, les tudes sur les psychothrapies dinspiration analytique natteignent pas un niveau de preuve permettant daller au del dune prsomption defficacit globale (sur aucun trouble spci). Les donnes concernant les thrapies cognitivo-comportementales sont beaucoup plus fournies : prsomption defficacit des TCC pour les troubles dpressifs de svrit modre, pour le traitement des peurs et des phobies, pour lhyperanxit, lanxit de sparation et lvitement social et pour le trouble obsessionnel compulsif. Lefficacit des programmes dintervention familiale a t tablie sur le comportement et les capacits dapprentissage des enfants autistes.
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ANALYSE

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Synthse
Lvaluation des effets des psychothrapies apparat ncessaire pour orienter la dcision en sant publique et rpondre lexigence des patients souhaitant connatre lefficacit des traitements proposs. Le groupe dexperts a analys trois approches en psychothrapie en fonction de lexistence de travaux dans la littrature pouvant fournir le fondement dune valuation scientique de leur efficacit : lapproche psychodynamique (psychanalytique), lapproche cognitivo-comportementale et lapproche familiale et de couple. Ces psychothrapies ont en commun : lanciennet et la solidit de leur conceptualisation thorique ; lexistence de formations spciques leur pratique par des cliniciens ; leur utilisation rpandue dans le domaine du soin. Une deuxime option a priori du groupe dexperts a t de porter son attention sur lapplication de ces mthodes psychothrapiques au traitement de la pathologie mentale du sujet adulte, domaine o la littrature est la plus avance en termes dtudes defficacit. Les troubles qui ont t pris en considration dans cette expertise sont les suivants : troubles anxieux, troubles de lhumeur, schizophrnie, troubles des comportements alimentaires, troubles de la personnalit, alcoolodpendance. Par ailleurs, le groupe a pris soin de considrer et de rapporter aussi, pour chaque type de pathologie que lon peut galement rencontrer chez lenfant ou ladolescent, les travaux spciques raliss dans cette tranche dge. De mme, ont t analyss certains travaux se rapportant lautisme et dautres troubles envahissants du dveloppement, lhyperactivit et aux troubles des conduites. Une valuation scientique de lefficacit des psychothrapies suppose de connatre dune part les caractristiques des patients inclus (sur quelle pathologie portent les tudes, le degr de gravit de cette pathologie et ventuellement ses comorbidits), et dautre part le niveau damlioration de ces patients en n de traitement. La description des pathologies cibles et la dnition des objectifs thrapeutiques peuvent tre diffrentes selon les tudes en fonction des cadres thoriques sous-jacents aux approches psychothrapiques. Cela peut rendre les comparaisons difficiles entre les traitements. Nanmoins, dans la mesure o une thrapie est propose pour un syndrome donn, lamlioration de ce syndrome peut constituer un standard commun pour valuer diffrentes thrapies. Nombre de facteurs peuvent inuencer le cours dune psychothrapie et donc son valuation : la nature et le degr du trouble, des vnements de vie, lenvironnement familial et social, leffet placebo, la mthode ou la technique thrapeutique utilise, la relation thrapeutique avec une bonne ou
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SYNTHESE
mauvaise alliance thrapeutique , de mme que des changements biologiques. Ces aspects ont galement t voqus dans lanalyse des diffrentes approches.
Comment envisager les problmes mthodologiques de lvaluation des psychothrapies ?

Lvaluation scientique dune thrapeutique pose au moins trois questions mthodologiques : Quelle est la dnition de la population de patients traiter ? Comment mesurer lefficacit de la thrapeutique ? Comment prouver cette efficacit ? La dnition de la population de patients traits (correspondant aux traditionnels critres dinclusion et dexclusion) dtermine en partie lexploitation clinique des rsultats des tudes. Il faut dune part utiliser les diagnostics sapprochant au mieux de la nosographie la plus consensuelle an que les conclusions tires de ltude puissent tre facilement gnralisables. Il faut dautre part que la dmarche diagnostique puisse tre oprationnalise avec un minimum dambigut an de garantir la reproductibilit de lexprience. En pratique, ces deux contraintes sont souvent difficiles concilier : les catgories diagnostiques construites sur la base dune reproductibilit optimise comme celles du DSM (Association amricaine de psychiatrie), ou de la CIM (Organisation mondiale de la sant) ne sont pas ncessairement celles qui sont le plus utilises en pratique clinique courante, notamment en France. Mme si les troubles examins par cette expertise, travers la littrature disponible, sont parmi les plus frquents, on ajoutera quun certain nombre de souffrances psychologiques et de symptmes varis rencontrs en psychothrapie ne sont pas catgorisables en termes de syndromes ou de maladies dj rpertoris. Le choix de la mesure defficacit est srement le point mthodologique le plus important. Il soulve en effet plusieurs questions, la premire dentre elles tant de savoir sil est licite de recourir des mesures chiffres pour dcrire lamlioration dun patient lors dune prise en charge psychothrapique. Par rapport lextrme complexit du phnomne, il faut en fait tre modeste quant la valeur de ces mesures dans le domaine psychothrapique. Ces mesures ne sont en effet que la reprsentation numrique dune caractristique. Le sens commun nous invite en effet constater, en premire approximation, quun patient peut tre plus ou moins amlior dans tel ou tel aspect de son fonctionnement. On peut alors recourir un systme numrique pour grader lamlioration clinique. Encore faut-il, bien sr, que cette mesure rete dlement lamlioration, en dautres termes que la mesure soit valide. Mme si cette mesure traite de caractristiques subjectives et non objectives, il est possible de valider une telle mesure subjective defficacit. Cette mesure est cependant toujours assujettie la thorie dnitoire
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Synthse
que ses concepteurs ont explicitement ou implicitement utilise. Ce point est capital si lon sintresse lvaluation de psychothrapies ; il peut y avoir en effet un biais li lantagonisme ou la congruence de la thorie dnitoire de linstrument de mesure et du support thorique de la psychothrapie tudie. La question de la preuve de lefficacit est lie au caractre partiellement alatoire de la rponse de tout patient une thrapeutique. Si lon observe une diffrence defficacit entre deux groupes de patients traits, la question est de savoir si cette diffrence est compatible ou non avec les variations defficacit spontanment observes dun patient lautre pour un mme traitement. Ce problme est souvent rsolu en pratique laide dun tirage au sort dans lattribution des traitements et de lutilisation dun test statistique pour tablir la signicativit de la diffrence defficacit. Ce recours incontournable la statistique suppose la reproductibilit du phnomne tudi, or dans le cas des psychothrapies, le patient (ou le couple patient-thrapeute) est singulier dans sa trajectoire de vie et dans son fonctionnement mental ; comment envisager alors des expriences reproductibles ? Cette question se pose en ralit pour toute dmonstration defficacit thrapeutique. Par exemple, si lon value lefficacit dune antibiothrapie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, lessai devra staler sur une ou plusieurs annes. Si un investigateur souhaite reproduire lessai une fois les rsultats publis, il est possible que lcologie du germe ait chang et que lexprience ne soit plus tout fait la mme. En recherche clinique, la notion de reproductibilit est affaiblie par rapport aux sciences exprimentales classiques comme la physique, la chimie ou la biologie ; cet affaiblissement relatif nest cependant pas suffisant pour rendre inoprante une dmarche scientique, lavance des connaissances en thrapeutiques durant le 19e sicle le montre clairement. Au total, il nexiste pas de frein conceptuel vident la mise en uvre de lvaluation scientique de lefficacit dune psychothrapie. Il est en effet possible denvisager de tester lhypothse defficacit de ces traitements dans le cadre dexpriences reproductibles rfutables. Des nuances doivent cependant tre apportes cette affirmation : tout dabord, la reproductibilit de ces tudes nest pas totale, mais ce problme nest pas propre au domaine des psychothrapies. Ensuite, les dnitions des patients traiter ne sont pas toujours consensuelles, ce qui peut parfois gner lexploitation clinique des rsultats. Enn, ces tudes ne sont interprtables que si les mesures ralises sont valides. Dans le cadre des psychothrapies, ces mesures portent parfois sur un phnotype subjectif, leur validit est alors plus facile dmontrer si elles sont insres dans un champ thorique compatible avec la psychothrapie tudie. Les critres dvaluation de lefficacit le plus souvent utiliss dans la littrature reposent sur des lments symptomatiques, qui ne peuvent revendiquer une pertinence universelle. Il sagit incontestablement dune limitation, en reconnaissant cependant que le symptme reste un lment incontournable de ltat de sant mentale des patients.
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SYNTHESE
Quels sont les diffrents types dtudes relevs dans la littrature pour valuer les psychothrapies ?
Lvaluation de lefficacit dune thrapeutique sappuie sur des tudes comparatives contrles. Cependant, il est pratiquement impossible de comparer aprs randomisation et en double aveugle une psychothrapie active un placebo inerte de psychothrapie sur le modle des tudes pharmacologiques car les phnomnes relationnels, situationnels, et les attentes des thrapeutes et des patients sont des ingrdients actifs dans tout systme psychothrapique. Dans les tudes, on trouve donc diffrents types de groupe tmoin , comme par exemple le groupe attention placebo dans lequel les patients ont un contact minimal avec un thrapeute qui nutilise pas les lments supposs actifs de la thrapie considre. Ceci permet dliminer les simples effets de prise en charge. On trouve galement comme groupe de comparaison le groupe de patients sur liste dattente, qui ne reoit durant plusieurs mois quun simple contact tlphonique (il peut poser des problmes thiques, et entrane souvent des sorties dessai vers une autre thrapie). Il est frquent dans les tudes de comparer une thrapie au traitement habituel de la pathologie considre. Par ailleurs, il faut noter que la comparaison de la psychothrapie une chimiothrapie risque dtre biaise en faveur de la psychothrapie si les patients de ltude ont presque tous eu antrieurement des chimiothrapies inefficaces (et peuvent venir pour cette raison chercher un autre traitement). Dans lvaluation des psychothrapies, le double aveugle nest possible quen cas de comparaison dune psychothrapie avec mdicaments versus cette mme thrapie avec placebo, et dans ce cas lvaluation porte sur linteraction entre psychothrapie et mdicaments. Pour pallier aux difficults dune valuation indpendante et aveugle aux hypothses testes, certains travaux mesurent en dbut de traitement la croyance des patients et des thrapeutes dans le traitement qui a t tir au sort et tudient ensuite la corrlation de ces mesures avec les rsultats. En effet, le placebo de psychothrapie doit avoir des caractristiques qui le rendent aussi vraisemblable quune thrapie vritable : le placebo doit tre crdible. Un certain nombre de facteurs lis lattitude et au comportement du thrapeute vis--vis du patient ont t longtemps considrs comme thrapeutiques. Ainsi, la force de persuasion, la possibilit de crer une atmosphre amicale, la chaleur, lempathie, lauthenticit des sentiments et la considration positive lgard du patient ont t voques. Il faut ajouter le statut socioprofessionnel, la crdibilit, le dcor et la clbrit. Ces facteurs ont t peu tudis de manire empirique. Les tudes les plus rcentes font rfrence l alliance thrapeutique , qui exprime la nature et la qualit de linteraction entre le patient et le thrapeute. En thrapie analytique, lalliance thrapeutique constitue le cadre dans lequel peut sexprimer le transfert
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Synthse
Concernant la mesure des effets des psychothrapies, les tudes utilisent de nombreuses chelles dvaluation des symptmes, des comportements et des modes de fonctionnement psychiques et interpersonnels des personnes, chelles qui ont reu une validation pour des problmes psychopathologiques varis. Ces chelles peuvent tre renseignes soit par le clinicien soit par le patient lui-mme Dans certains travaux, on trouve galement des questionnaires de personnalit, ou des mesures ad hoc, en fonction des hypothses testes. Les tests comportementaux in vivo permettent une mesure directe des performances dun sujet et peuvent diffrer notablement des chelles dvaluation. Les tudes dvaluation bien conduites rapportent des critres et des mesures multiples, ce qui permet dtendre la porte des conclusions. Certaines de ces tudes analysent galement en dtail les lments du processus thrapeutique. ct de la variation des scores dchelles continues, les travaux font rfrence parfois des critres gnraux, discontinus, critres de bons rsultats ou critres de jugement . Il peut exister un critre dichotomique unique de jugement (succs/chec) ou un critre principal et des critres secondaires. En effet, des changements statistiquement signicatifs mesurs pour un groupe sur une chelle peuvent parfois ne reter que des rsultats cliniques mdiocres dont la moyenne suffit rendre signicatifs les tests statistiques, si la puissance statistique est leve du fait dun grand nombre dinclusions. Inversement, labsence de changement moyen sur des scores dchelles peut, plus rarement, saccompagner de changements cliniques intressants pour certains patients ou un sous-groupe de patients. Donner la magnitude de leffet obtenu pour le sujet moyen de ltude selon quil a le traitement ou son comparateur (placebo ou autre traitement), ce dont sapproche la taille deffet (effect size), reprsente un complment ncessaire aux analyses statistiques classiques.
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SYNTHESE
(actualisation des dsirs inconscients et de la problmatique centrale de la cure). Elle sappuie sur une implication mutuelle du psychanalyste et du patient dans la recherche des causes du trouble et des perspectives de changements partir du processus de la cure. En thrapie cognitivocomportementale, lalliance thrapeutique exprime une relation de collaboration empirique entre patient et thrapeute (comparable celle de deux scientiques travaillant sur un problme commun) qui sert de fondement lapprentissage, conduisant aux changements cognitifs chez le sujet. La relation d alliance thrapeutique ainsi dnie est une condition ncessaire au changement mais non suffisante. En thrapie familiale, lalliance thrapeutique repose sur le respect des styles dinteraction, des systmes de valeurs et de croyances, des formes de savoir et de savoir-faire de la famille, ainsi que sur llaboration dhypothses modiables en fonction des expriences partages.
Critres dvaluation des essais thrapeutiques contrls (daprs Foa et Meadows, 1997 rvision Maxeld et coll., 2002)
Critres Symptmes clairement dnis Mesures valides valuateur indpendant et aveugle valuateur entran et able Traitement prsent dans un manuel Randomisation Fidlit au traitement Pas dautre traitement concomitant Mesures et entretiens dvaluation multimodaux Dure du traitement optimale Notation / 10 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1
La mta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littrature qui permet destimer, par la taille deffet, la magnitude de leffet obtenu chez le sujet trait par rapport au sujet contrle . Le principe de cette analyse repose sur lide que lensemble des tudes reprsente une quantit dinformations en liaison avec lobjectif de la recherche, chaque tude y apportant sa contribution. On prend pour hypothse que lensemble des tudes est un chantillon de toutes les tudes possibles sur le thme donn. La mta-analyse consiste donc regrouper les tudes, coder les rsultats et calculer lampleur ou la taille de leffet thrapeutique. Celle-ci correspond, pour un critre donn que lon tudie en n de traitement, la diffrence de moyennes9 entre le groupe ltude et son comparateur (groupe contrle, ou autre traitement). Le critre est en gnral le score sur une chelle dvaluation. La taille deffet rete donc le gain ventuel du groupe trait par rapport au groupe contrle. Entre 0,20 et 0,50, une taille deffet est considre comme petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-del de 0,80. Dans certaines tudes, la taille deffet est calcule par la comparaison des scores pr- et post-traitement10. Cette taille deffet tend avoir une valeur suprieure celle de la comparaison traitement actif versus condition contrle, puisque leffet placebo nest pas dduit.
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9. La taille deffet correspond la valeur moyenne du groupe trait moins la valeur moyenne du groupe contrle, divise par lcart-type du groupe contrle. 10. Elle est alors gale la diffrence du score aprs traitement moins le score avant traitement divise par lcart-type.
Synthse
Distribution des scores et taille deffet
Le but de la mta-analyse est essentiellement de rsoudre le problme de rsultats discordants en fournissant une information plus prcise sur lintensit des effets. Elle devrait tre aussi utile pour lidentication des rpondeurs. En partant de ces prmices, on peut dnir les critres de qualit dune mta-analyse.
Proposition de rgles dor pour valuer la qualit des mta-analyses
Critres Inclusion de tous les essais de qualit sur le sujet Critres de jugement clairement dnis Utilisation de mthodes statistiques adquates Prise en compte de la puissance statistique Comparaison des tailles deffet Test de lhomognit des tudes Estimation des tudes non publies Notation / 7 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1 0 0,5 1
Quelles sont les diffrentes formes de lapproche psychodynamique et psychanalytique ?

Lapproche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychanalyse traditionnelle aux psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) longues ou brves. La thorie gnrale psychanalytique sous-jacente ces pratiques psychothrapiques leur est commune.
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SYNTHESE
La naissance de la psychanalyse se situe la n du 19e sicle avec les travaux de Freud sur lhystrie, linterprtation des rves{ Ds son origine, par la description prcise des phnomnes psychiques et la formulation dhypothses sur les mcanismes inconscients qui les sous-tendent, Freud a voulu inscrire la psychanalyse dans une approche scientique. La contribution de la psychanalyse au soin en psychiatrie a maintenant un sicle dhistoire. Elle sest plus intensment dveloppe aprs la Seconde Guerre mondiale. Des variantes cliniques associes lvolution des modles ou aux aspects nosologiques marquent les tapes dans le dveloppement de cette psychothrapie. Les psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) mettent laccent sur la prise de conscience par le patient des conits psychiques dont il souffre ainsi que sur lacquisition de nouvelles capacits psychologiques et dveloppementales (concernant la construction du moi et la symbolisation). Toutes les psychothrapies de ce type sappuient sur les thories psychanalytiques incluant le transfert, mais elles peuvent diffrer suivant les sous-modles auxquels elles se rfrent, les objectifs particuliers quelles visent et les techniques spciques utilises pour les atteindre. Ces psychothrapies sadaptent aux caractristiques du patient repres travers lexpression du transfert actuel. Elles se dclinent gnralement en plusieurs tapes selon les niveaux dorganisation psychique du patient et des interactions relationnelles tablies. On distingue les psychothrapies long terme et les psychothrapies brves ou court terme (nombre de sances infrieur ou gal 40). Ces dernires se sont dveloppes plus rcemment aux tats-Unis. Elles peuvent tre centres sur un vnement ou bien tre interprtatives et centres sur la personnalit. Lobjectif du traitement est lacquisition dune prise de conscience (insight) ou lobtention dun changement de personnalit, et les techniques utilises mettent laccent sur le travail dinterprtation et danalyse du transfert. La psychothrapie focale identie un conit central prsent depuis lenfance, ractiv pendant la vie adulte, et qui est lorigine du trouble. Lobjectif est alors de rsoudre ce problme par le biais dune relation avec le thrapeute donnant de nouvelles opportunits dassimilation motionnelle et de prise de conscience. La psychothrapie psychanalytique est un processus long terme men avec un psychanalyste entran, raison de plusieurs sances par semaine sur une dure dau moins une anne. Ces sances permettent lexpression de conits inconscients et labord de xations (libidinales et ontogntiques) mis en scne dans la relation de transfert avec le thrapeute. travers la construction de lespace analytique et linterprtation, elles donnent lieu un travail sinscrivant dans un processus (re)constructif visant des changements de la structure et de lorganisation psychique.
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Prsentation des diffrentes techniques de lapproche psychodynamique (analytique)

Technique Psychanalyse Dnition Mthode dinvestigation consistant dans la mise en vidence de la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rves, fantasmes, dlires) dun sujet, mthode fonde sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validit de linterprtation. Mthode psychothrapique fonde sur linvestigation consistant mettre en vidence la signication inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires dun sujet. Cette mthode est spcie par linterprtation contrle des mcanismes de dfense, de la rsistance, du transfert et du dsir ainsi que par une dynamique des processus identicatoires Interventions thrapeutiques spciques concernant un tat ou un problme spcique pour obtenir la modication de cet tat ou la rsolution du problme. Laccent est mis sur les expriences psychosociales et interpersonnelles du patient.
Thrapie psychanalytique
Thrapie brve psychodynamique (en moyenne 12 sances au rythme dune sance par semaine)
Thrapie interpersonnelle psychodynamique (10 12 sances)
La formation des thrapeutes tient compte de la diversit des pratiques allant de la cure psychanalytique des techniques plus directives. Le terme de formation pour lapproche psychodynamique (psychanalytique) se rfre plus la transmission dune pratique qu la communication dun savoir. Le praticien sorientant vers la conduite de psychanalyses ou de psychothrapies psychanalytiques doit acqurir : lcoute associative lui permettant de sadapter diffrentes techniques ; la capacit concevoir un cadre propice au travail psychodynamique ; laptitude dnir lindication thrapeutique la mieux adapte lvaluation de la structure psychique. La formation des psychanalystes repose sur trois dimensions : analyse personnelle, supervision de cas traits par le candidat, enseignement thorique au sein dinstituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins troitement lis aux socits de psychanalyse. lorigine, lAssociation psychanalytique internationale, cre en 1910, avait pour objectif dassurer les principes dune formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus dcentralise des rgles de formation au sein de lassociation ont introduit une certaine variabilit dans lapplication de ces principes. Actuellement en France, les psychanalystes se rfrent plusieurs cadres thoriques (freudien, adlrien, jungien, kleinien, lacanien{). Ces praticiens se regroupent en deux associations qui font partie de lAssociation psychanalytique
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internationale : la Socit psychanalytique de Paris et lAssociation psychanalytique de France. Par ailleurs, les lacaniens adhrent diffrentes associations dont une association internationale. Cette diversit a entran plusieurs modalits de formation et de pratique. Lanalyse personnelle est une condition rigoureusement ncessaire pour devenir psychanalyste, bien que sa nalit et sa pratique prsentent de notables diffrences dune institution lautre. Ces diffrences portent en particulier sur sa nature, thrapeutique ou strictement didactique ou destine favoriser lexprience psychanalytique. Ces carts ont pris avec le temps une telle ampleur que les diffrentes institutions ne se reconnaissent plus ncessairement dans une commune formation. Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat la pratique de la psychanalyse. Lobjectif nest ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothrapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique danalyste lexprience quil a acquise pendant son analyse. Concernant lenseignement thorique, la rgle gnrale en France est de scarter de tout cadre acadmique : libre choix des enseignements, sminaires de recherche et dtude de textes, absence de validation des connaissances. ltranger, lenseignement est souvent inspir troitement des mthodes universitaires, voire intgr dans un enseignement universitaire. Lvaluation du candidat avant le dbut de lanalyse personnelle nest plus gure de mise, en particulier en France. Les valuations avant la pratique des cures supervises, au dcours de chacune des cures et la n du cursus conduisent habituellement ladmission du candidat au sein dune association psychanalytique. Lensemble de la formation, en tenant compte de lanalyse personnelle, dure entre cinq et huit ans. Il assure une qualication des personnes qui ont dj une formation universitaire et clinique. Les psychothrapies long terme se droulent sur plusieurs annes et sappliquent des pathologies complexes comme par exemple les troubles graves de la personnalit (notamment borderline). Dans le trouble de la personnalit borderline, la psychothrapie sattache aux dcits qui ont marqu les premires phases du dveloppement de lenfant. Ces dcits se traduisent par des troubles de lidentit et de la relation qui se rptent dans les situations courantes de la vie et sexpriment au cours de la psychothrapie. Le psychothrapeute utilise diffrentes techniques : expressive, analytique modie, exploratoire. Il sagit de contenir, confronter, interprter et soutenir selon le degr de svrit dexpression de la pathologie. Mais il est tout dabord indispensable dinstaller un cadre thrapeutique stable pour que le traitement puisse commencer. La technique utilise pour le traitement peut voluer au cours de la psychothrapie. Ainsi linterprtation peut tre contreindique initialement et efficace ultrieurement.
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Les psychothrapies psychodynamiques brves sont assez peu utilises en France mais une grande partie des tudes dvaluation se rfre prcisment leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centres sur lvnement jusqu celles qui sont plus interprtatives et centres sur la personnalit. Leurs critres dindication et de contre-indication (troubles svres, faible motivation pour une thrapie) sont trs prcis. Dans la psychothrapie focale (David Malan, lve de Balint), le dbut du traitement est prcd dune phase dvaluation trs importante. Lidentication des facteurs prcipitants, des expriences traumatiques prcoces ou de patterns rptitifs conduit la dnition dun conit interne prsent depuis lenfance et qui doit tre le point focal du traitement. Plus grande est la probabilit que laire de conit se manifeste au cours du transfert, plus le rsultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation actuelle et la relation passe) conduit lamlioration de la sant du patient. Le nombre de sances est gnralement de 20 30. Dans quelques cas publis, la thrapie a t tendue un an. La psychothrapie brve par provocation danxit (Peter Sifneos) se concentre exclusivement sur le conit dipien. Durant la phase initiale du traitement, le thrapeute doit tablir un bon rapport avec le patient an de crer une bonne alliance thrapeutique. Le thrapeute utilise des confrontations provoquant lanxit pour clarier les questions qui concernent le patient dans sa vie prcoce et le conit actuel. Pour sengager dans cette thrapie, le patient doit avoir une plainte principale spcique et reconnatre la nature psychologique de ses symptmes. Il doit tre particulirement motiv pour le changement et se montrer capable dinteraction avec le thrapeute qui lvalue en exprimant ses sentiments. La volont de faire des sacrices raisonnables et une attente raliste des rsultats de la psychothrapie sont galement requises. Les traitements de ce type, dans leur vaste majorit, comportent de 12 16 sances, et ne vont jamais au-del de 20 sances. Les sances durent 45 minutes. Dans la psychothrapie en temps limit de Mann, il y a habituellement 2 4 sances dvaluation avant de commencer la psychothrapie. Le psychothrapeute indique au patient le contrat thrapeutique et le but de la thrapie. Il emploie les techniques de psychothrapie psychanalytique classique : analyse des dfenses, interprtation du transfert et reconstruction. La psychothrapie est limite un total de 12 heures de traitement, distribues suivant les besoins du patient. Cela peut se drouler sous la forme de sances hebdomadaires dune demi-heure pendant 24 semaines ou de sances dune heure deux fois par semaine pendant 6 semaines. La psychothrapie de Davanloo comprend de 5 40 sances, selon laire de conit du patient (dipienne versus multiples foci). En gnral, les traitements durent entre 15 et 25 sances. Il nest pas recommand de situer une date de terminaison spcique, mais plutt de dire clairement au patient que
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le traitement sera court. Les dures brves (5 15 sances) sont rserves aux patients avec un conit essentiellement dipien. La psychothrapie adaptative brve est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur lidentication du pattern le plus inadapt et son lucidation dans les relations passes et actuelles, et tout particulirement dans la relation entre le patient et le thrapeute. Le but de la thrapie est de rendre le patient capable de dvelopper une prise de conscience sur les origines et les dterminants de ce pattern, de faon produire des relations interpersonnelles mieux adaptes. La psychothrapie de Strupp et Binder porte sur les transactions interpersonnelles et se focalise sur une analyse linguistique du rcit des relations. Elle sappuie donc sur lanalyse des relations interpersonnelles actuelles du patient incluant la relation avec le praticien et les reprsentations dobjet internes. Elle porte attention aux caractristiques de retrait et de dtachement du patient considres comme des mcanismes de dfense. Ainsi, elle est plus centre sur les dcits interpersonnels que sur le conit intrapsychique. La technique dinvestigation psychodynamique brve de Gillieron a pour objectif de mettre en vidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherch et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premiers rsultats sont de permettre au patient dlaborer une demande de soins adapte aux origines du conit, de renforcer lalliance thrapeutique et quelquefois de rsoudre la crise qui a amen le patient consulter. Les psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) dcrites ci-dessus chez ladulte sont celles qui sont le plus souvent retrouves dans les tudes dvaluation defficacit. Ces thrapies se donnent comme objectif des changements profonds et durables chez le patient. Elles cherchent obtenir ces changements par lutilisation du langage (elles font partie des thrapies dites verbales) comme outil de (re)construction de la personne. Le dveloppement de la psychanalyse a t diffrent dans ses applications chez lenfant. La rgle des associations libres ne pouvant sappliquer lenfant, la valeur symbolique du jeu a t prise en considration. Ainsi le jeu devient linstrument de prdilection en psychothrapie, incluant les dessins, les jouets reprsentant tres humains, animaux, voitures, maisons{ Le jeu est de mme considr comme un moyen pour lenfant de se dfendre contre les affects quil prouve dans la situation thrapeutique. Les sances sont en principe frquentes. Dans les pays anglo-saxons ou dAmrique latine, il est habituel de prendre un enfant 5 6 fois par semaine. En France, beaucoup considrent que 3 ou 4 sances hebdomadaires sont indispensables, mais il est souvent impossible de conserver longtemps un tel rythme. Il est courant de voir des analyses denfants menes raison de 2 sances par semaine. Les psychanalystes peuvent donc utiliser des mthodes psychothrapiques plus simples chez les enfants mais toutes sont inspires par la psychanalyse.
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Elles se fondent sur les principes suivants : la psychothrapie expressionnelle fait essentiellement appel au jeu de lenfant, mais le jeu men en prsence dun adulte a une fonction rgressive qui ne peut pas tre nglige ; la psychothrapie relationnelle joue un rle essentiel avec les enfants ; les interprtations psychanalytiques, dans le cadre des diffrentes interventions psychothrapiques, ont toujours en vue la verbalisation des affects.
Quelles sont les diffrentes formes de thrapies cognitivo-comportementales ?

Les thrapies comportementales puis cognitives se sont dabord dveloppes dans les pays anglo-saxons et dEurope du Nord, au dbut des annes 1960. Elles ont diffus ensuite dans lensemble des pays dvelopps. Elles se sont implantes en France partir du dbut des annes 1970 grce des associations prives dont les deux principales sont lAFTCC (Association franaise de thrapie comportementale et cognitive), fonde en 1972, et lAFFORTHECC (Association francophone de formation et de recherche en thrapie comportementale et cognitive), fonde en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme dateliers et de congrs. En France, la formation aux thrapies cognitivo-comportementales (TCC) sadresse aux psychiatres, aux mdecins gnralistes, aux psychologues et aux inrmiers spcialiss en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et ducateurs spcialiss ont galement accs certaines de ces formations. La formation est assure en priv par lAFTCC et lAFFORTHECC et dans le service public par des Diplmes universitaires (DU). Lenseignement se droule, en principe, sur trois ans selon les critres prconiss par lAssociation europenne de thrapie comportementale et cognitive (EABCT).
Formation la thrapie cognitivo-comportementale selon les critres de lEuropean association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base Formation : 450 heures dont 200 par un thrapeute comptent Dveloppement des comptences : 200 heures Supervision : 200 heures par un thrapeute comptent Au moins 8 cas superviss couvrant 3 types de problmes Mmoire : 4 cas au moins (2 000-4 000 mots) Accrditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue Thrapie et dveloppement personnel Faut-il une thrapie didactique ? Le choix est laiss chaque pays Il est soulign, cependant, que chaque thrapeute doit savoir quand demander de laide
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Les thrapies comportementales et cognitives reprsentent lapplication la pratique clinique de principes issus de la psychologie exprimentale. Ces thrapies se sont appuyes tout dabord sur les thories de lapprentissage : conditionnement classique, conditionnement oprant et thorie de lapprentissage social. Puis elles ont pris pour rfrence les thories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modle du traitement de linformation. Les principes du conditionnement classique (rpondant ou pavlovien) reposent sur la notion quun certain nombre de comportements rsultent dun conditionnement par association de stimuli. Daprs le conditionnement oprant, dcrit ds la n des annes 1930 par Skinner comme une extension de la thorie darwinienne de la slection naturelle, lorganisme vivant agit sur lenvironnement et les consquences de son action le conduisent modier son comportement. Lanalyse du maintien dune squence comportementale passe par ltude de ses consquences qui permet de comprendre la nalit dun comportement. Une action qui a des consquences positives tendra se rpter (renforcement positif). Inversement, devant les consquences ngatives dune action, lorganisme aura tendance mettre des comportements dvitement ou dchappement la situation susceptible de provoquer des dsagrments (renforcement ngatif). Labsence de consquences ngatives ou positives une action entranera progressivement la disparition de cette action du fait de labsence de tout renforcement : cest lextinction. Les deux grands principes pratiques le plus souvent utiliss sont le principe de segmentation de la difficult (il consiste par exemple classer les tapes daffrontement dune situation en fonction de lanxit ressentie chaque tape) et le faonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des comportements par approbation du thrapeute. Cela permet dapprocher progressivement du but recherch et dviter le dcouragement aussi bien des patients que des thrapeutes. la n des annes 1970, limportance de lapprentissage par imitation de modles a t dmontre sur le plan exprimental par Bandura. Ses principes ont t tendus aux problmes cliniques. Les techniques dites de modeling sont surtout utilises pour le dveloppement de la comptence sociale par les jeux de rle. Bandura a galement dvelopp une thorie gnrale du changement psychothrapique en proposant une dimension particulire du fonctionnement mental : lefficacit personnelle perue. Le changement a lieu dans la mesure o un sujet se considre comme capable ou non de prsenter un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non un rsultat. Les thrapies cognitives sont fondes sur la notion de schmas cognitifs. On peut dnir un schma cognitif comme une structure imprime par lexprience sur lorganisme. Stocks dans la mmoire long terme, les schmas
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cognitifs slectionnent et traitent linformation de manire inconsciente (au sens dautomatique). Ces schmas reprsentent des interprtations personnelles de la ralit, ils inuent sur les stratgies individuelles dadaptation, ils reprsentent une interaction entre les comportements, les motions, lattention et la mmoire. Chaque trouble psychopathologique rsulte dinterprtations inadaptes concernant soi-mme, lenvironnement actuel et le futur. Il existe donc des schmas spciques : dinterprtation ngative des vnements (dpression), de dangers (phobies, attaques de panique), de sur-responsabilit (trouble obsessionnel compulsif). Ces schmas se traduisent par une attention slective vis--vis des vnements qui les conrment : ils reprsentent donc une prdiction qui se ralise.
Prsentation des diffrents types de thrapies cognitives et comportementales
Technique Thrapie cognitive Thrapie comportementale Thrapie cognitivo-comportementale Thrapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) Dnition Thrapie fonde sur la modication des schmas cognitifs et du traitement de linformation Thrapie fonde sur les principes du conditionnement et de lapprentissage social Thrapie fonde la fois sur les thories de lapprentissage et la modication des schmas cognitifs Thrapie de dsensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de linformation
Thrapie cognitivo-comportementale de La plupart des TCC peuvent tre pratiques en individuel, en groupe ou de couple groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers Thrapie familiale cognitivo-comportementale Elle est surtout utilise dans lapproche familiale psycho-ducationnelle des psychotiques dans une perspective de rhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de lenfant et de ladolescent, notamment lautisme et les troubles externaliss (hyperactivit, troubles des conduites)
Comme toute thrapie, la thrapie cognitivo-comportementale stablit sur une relation thrapeutique dont les composantes sont non spciques : chaleur, empathie, authenticit, professionnalisme, conance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent ltablissement dune alliance thrapeutique positive ; elles sont ncessaires, mais ne sont pas suffisantes. En thrapie cognitivo-comportementale, la relation thrapeutique se fonde sur lici et maintenant, la slection avec le patient de problmes concrets rsoudre et une attitude consistant tester des hypothses thrapeutiques tablies en commun. Une tape capitale est lanalyse fonctionnelle, qui tudie les relations entre les comportements-problmes , les penses, les motions et lenvironnement social et physique, de faon adapter chaque patient lapplication de principes gnraux fonds sur les thories de lapprentissage et les thories cognitives. On utilise des grilles danalyse fonctionnelle permettant de
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comprendre le fonctionnement du patient vis--vis de ses comportementsproblmes prsents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le pass (diachronie), et ainsi de guider la dmarche thrapeutique partir dhypothses communes au patient et au thrapeute, en ce qui concerne les facteurs de dclenchement et de maintien du trouble. La thrapie cognitivo-comportementale peut se prsenter sous la forme de thrapie individuelle, de thrapie de groupe, de couple ou de thrapie familiale. Les sances sont limites en nombre : 10 25 sances (une par semaine) pour les troubles anxieux et la dpression, une centaine de sances (une ou deux par semaine) pour les troubles de la personnalit ou la rhabilitation des psychotiques. Les sances sont dune dure de 30 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalit et la dpression, des sances dune heure sont recommandes. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des sances dau moins une heure et jusqu trois heures ont t recommandes en fonction de la difficult du cas. Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales dveloppes et utilises chez ladulte ont t galement appliques chez lenfant et/ou ladolescent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont t adaptes pour tenir compte des particularits dveloppementales lies lge, et parfois des manuels spciques destins aux enfants ou adolescents ont t publis. Dans dautres cas, les traitements sont utiliss tels quels, ou seulement modis la discrtion du thrapeute. Dautres techniques cognitivo-comportementales ont t dveloppes directement pour lenfant ou ladolescent, et dans des indications spciques cette tranche dge.
Quelles sont les techniques utilises en thrapie familiale et de couple ?

On peut proposer la dnition suivante du plus petit commun dnominateur des thrapies familiales : Relve de la thrapie familiale toute forme bnque de consultation, ponctuelle ou rpte, runissant aux moins deux personnes faisant partie du contexte de vie dune ou plusieurs personne(s) en souffrance, lune des personnes qui consultent tant habituellement la personne la plus souffrante . Leffet bnque de ces (cette) consultation(s) est apprhend sur la base des symptmes, de la souffrance, des problmes et des relations des personnes consultantes. La perception de ce bnce pourra tre le fait de ces personnes, des personnes en souffrance, des thrapeutes impliqus, mais aussi de lentourage thrapeutique largi et de lentourage de vie des personnes concernes.
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Les thrapies familiales sont apparues aux tats-Unis partir des annes 1950 dans les units de psychiatrie et les services sociaux, comme formes daide et de soin face des troubles mentaux graves rputs peu ou pas accessibles aux formes classiques de psychothrapie. En effet, mme si les thrapies familiales ciblent plus spciquement les problmes interpersonnels ou de comportement, elles savrent galement utiles pour le traitement de diffrents troubles mentaux. Elles se sont inspires de principes psychodynamiques, cyberntiques et systmiques, thologiques et anthropologiques. Puis se sont dvelopps les courants comportementaux et cognitifs, les courants humanistes, narratifs, centrs sur la solution. La formation des thrapeutes est assure le plus souvent par des instituts privs. Elle seffectue habituellement dans des groupes de 10 15 personnes, avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre annes. Les universits (psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manire relativement parse, intgr des modules denseignement des thrapies familiales en n de cursus. Des enseignements intensifs sur une deux annes sont galement proposs dans certaines universits, sans tre rservs des psychiatres ou des psychologues cliniciens. En Europe, une vingtaine de pays participent lorganisation de lAssociation europenne de thrapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant cosystmique. Environ 200 professionnels franais adhrent directement lEFTA, en majorit des psychologues, travailleurs sociaux, inrmiers. La Socit franaise de thrapie familiale, qui adhre lEFTA et la FFP (Fdration franaise de psychiatrie), est compose de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justier de 4 ans de formation raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thrapies familiales. Elle est compose, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte galement des mdecins, des inrmiers, des psychologues, des travailleurs sociaux et des ducateurs spcialiss. Certains thrapeutes franais adhrent aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thrapie familiale psychanalytique. La France a dvelopp lapproche familiale principalement la n des annes 1970. Depuis, les formes et les techniques dintervention thrapeutique avec les familles se sont diversies, complexies et articules. Elles dbouchent sur des considrations co-tho-anthropologiques. Les courants plus rcents cherchent viter une focalisation sur la famille, soit en orientant les interventions partir de lobjectivation des symptmes, des conduites et des schmes motionnels et reprsentationnels (thrapies cognitivo-comportementales), soit en partageant des expriences de vie en vitant les laborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrs sur la solution), soit en largissant les rencontres contextuelles des systmes plus vastes (sances multifamiliales, rseaux). De nombreux remaniements
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soprent, de fait, entre ces courants : les thrapies cognitivo-comportementales laborent des formes de rencontre ajustes chaque objectif traiter (individu, couple, famille, multifamilles, groupes de rhabilitation psychosociale) ; les thrapies cosystmiques font davantage rfrence la thorie de la complexit, et conoivent les sances comme des dispositifs de co-cration et de co-volution entre membres de la famille et thrapeutes, qui ne peuvent se rduire des programmes pralablement formats.
Prsentation des diffrents types de thrapies utiliss dans lapproche familiale

Principaux courants Thrapies de couple et de famille psychodynamiques Dnition Centres sur linsight et/ou les expriences affectives, lanalyse de rsistances, les mouvements inter-transfrentiels, les processus inter-fantasmatiques, laccs aux processus inconscients. Elles dbouchent frquemment sur des perspectives intergnrationnelles ou multignrationnelles. Centres sur lamlioration des communications dans lici et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des rsistances, des symptmes et des tches, tous ncessaires pour la prise en considration de lcosystme. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratgiques, narratives, centres sur la solution. Centres sur lamlioration des conduites et des cognitions, lvaluation et la suppression des symptmes, lattnuation de lexpression des motions critiques et hostiles, la gestion du stress, lapprentissage des habilets aux relations sociales Centre sur linformation propos des troubles, des maladies, des traitements et des attitudes adaptatives adopter face aux perturbations lies la maladie Centres sur les attentes et la personnalit des patients, leurs aptitudes lautonomisation et leur capacit choisir de maintenir les symptmes ou de sen dgager Centres sur lajustement des mthodes, des techniques et des thories en fonction des exigences des familles et des projets thrapeutiques Centre sur lapprentissage des contextes sociaux au sein desquels merge la demande de soins ou linjonction thrapeutique : la famille comme mta-thrapeute qui aide les thrapeutes Centres sur lchange dinformations, sur lentraide, le partage des problmes et des moyens dy faire face, le dveloppement de la solidarit interfamiliale Centres sur le psychodrame dinspiration psychanalytique, les jeux de rles, leur interprtation transfrentielle Centres sur lapprentissage des habilets sociales, de la rhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress
Thrapies de couple et de famille cosystmiques
Thrapies de couple et de famille cognitivo-comportementales
Psycho-ducation familiale
Thrapies familiales humanistes
Thrapies familiales clectiques et intgratives
Thrapies familiales pour familles non volontaires
Thrapies multifamiliales comportementales et cognitives Thrapies psychosociales psychodynamiques
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Thrapies psychosociales comportementales et cognitives
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Le dgagement de limplication familiale dans lorigine des troubles est devenu radical dans lapproche cognitivo-comportementale. La famille est considre comme une collectivit de personnes prsentant des schmes comportementaux, motionnels et cognitifs, ventuellement perturbs lors de lexistence de troubles mentaux. Dans la prise en charge psycho-ducative des patients schizophrnes et de leur famille, cette dernire est considre comme une famille normale , confronte une maladie, ou un ensemble de maladies, dont lorigine est crbrale et vraisemblablement de nature neuro-dveloppementale. Sil existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et lenvironnement social, ces perturbations sont considres comme secondaires la maladie. Les thrapeutes partent donc du constat de la maladie, informent la famille de ses caractristiques (en particulier de limportance des facteurs gntiques et biologiques), de son volution et de son traitement. Ils proposent des conseils psycho-ducatifs, en montrant de quelle manire lattnuation des dbordements motionnels et des critiques est susceptible daboutir une meilleure gestion des troubles. Le point de dpart des thrapies multifamiliales systmiques proposes par Laqueur la n des annes 1970 est de recrer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confronts un isolement, une souffrance et une dtresse apparemment incommunicables autrui. Les familles sont sollicites pour participer des rencontres o des informations sont partages, sur le mode questions-rponses. Ces thrapies sont proposes des familles confrontes un mme trouble, (schizophrnie, troubles des comportements alimentaires, troubles de lhumeur{). Si le prol pathologique des patients doit tre homogne pour la constitution de tels groupes multifamiliaux, lexprience a montr que linclusion dans ces groupes mrite dtre aussi alatoire que possible quant aux autres caractristiques (ethniques, religieuses, politiques, socio-conomiques, intellectuelles, systmes de croyance, opinions politiques{). La taille du groupe est prfrentiellement de 4 7 familles. Linteraction de plusieurs familles semble produire des changements plus rapides que les thrapies unifamiliales, galement pratiques dans certains cas. Des processus dapprentissage sinitient partir de la transmission par analogie, de linterprtation indirecte, de lidentication croise entre membres de familles diffrentes. Il apparat que la communication est ainsi spontanment facilite, que la prise de parole est plus aise, et que latmosphre est plus permissive que lorsque lattention est focalise sur une famille unique. De fait, la co-prsence de familles confrontes une pathologie rcente et de familles ayant une exprience et une maturit plus grandes face la maladie fait que ces dernires fonctionnent comme co-thrapeutes . Appartenant au courant cognitivo-comportementaliste, McFarlane a introduit une dmarche nettement plus psychopdagogique que dans la version classique des approches systmiques, an dviter les dbordements lis des
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expressions motionnelles dbrides. Cette dmarche vise : attnuer lisolement interpersonnel et social ; viter la stigmatisation des patients ou des autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allgeant le poids considrable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dgager chaque famille des tendances la surprotection et/ou au dsengagement, lhostilit, aux critiques ; amliorer les communications intrafamiliales qui se rvlent demble facilites par le cadre mme de lchange multifamilial. Inities par Speck la n des annes 1960, les thrapies de rseau largissent lintervention thrapeutique toutes les personnes dans lenvironnement dun patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre 50 60 personnes. Une telle intervention peut tre envisage lorsque les autres modalits thrapeutiques ont chou (thrapies individuelles, familiales, hospitalires institutionnelles) ou pour viter lhospitalisation, dans des situations hautement critiques : risque lev de suicide, troubles mentaux graves avec risque de passage lacte. Lquipe thrapeutique, compose de 4 5 intervenants, cherche reconstituer les liens tribaux de lindividu dissous par la socit moderne. La valorisation du rseau lui permet de fonctionner comme un soutien face aux angoisses dstructurantes, en redonnant conance en ltablissement possible de liens extrieurs la famille. On distingue trois formes de thrapie de rseau, selon que lon mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels rpondant la demande sociale) ou une combinaison des deux. Le fait de mobiliser la totalit dun rseau a permis (comme dans les formes initiales de thrapie familiale mobilisant la totalit de la famille) denrichir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance. Quoique trs diffrentes quant linspiration et lorientation, les conceptions humanistes, narratives et centres sur la solution rejettent comme les prcdentes la focalisation sur le symptme, ou une quelconque recherche des causes. Pour la thrapie humaniste, il sagit de dvelopper les potentialits de chacun, en tenant compte de ses propres forces et fragilits, de ses rythmes volutifs, de ses projets de vie. Que le contact thrapeutique soit bref ou durable, il vite la cration de dpendances qui ractiverait des schmes relationnels provenant du pass, et favorise plutt lactualisation de processus nouveaux, en prise avec les problmes et les difficults actuels. Dans la thrapie narrative, la construction personnelle des connaissances est dtermine par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relvent, en dernire instance, que de points de vue relativistes sur ltat du monde. Chaque vision du monde tant relative ses contextes relationnels de production, aucune ne saurait prtendre une quelconque prminence. Dans la thrapie centre sur la solution, le thrapeute ne retient du pass que les expriences positives et oriente ses interventions du prsent vers le futur. Il considre que le patient a mis en uvre les bonnes solutions, et suggre des
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ajustements nouveaux conrmant ces bonnes solutions. Dans cette perspective, une modication lgre chez une personne peut avoir des rpercussions sur lensemble du systme conjugal ou familial, sans ncessairement rencontrer le conjoint ou les autres membres de la famille. linverse des thrapies cognitivo-comportementales, qui cherchent objectiver des procdures reproductibles, ventuellement tayes par des chelles dvaluation ainsi que des guides dinformation et dapprentissage destins aux patients, les thrapies systmiques se conoivent comme des projets dinterventions contextuelles qui permettent de rajuster, voire dinventer, des manires de penser et de faire en fonction des caractristiques de chaque situation clinique particulire. Le projet thrapeutique consiste dlimiter les zones de comptence et de performance des familles et des intervenants. On aboutit des apprentissages dapprentissages (deutroapprentissages) auxquels les patients et leurs proches naccdent pas spontanment du fait des injonctions auto-contradictoires de la vie courante. Initier un contexte thrapeutique consiste crer un dispositif o les options pourront osciller entre lexpression de conversations ordinaires et llaboration de projets viables, par lexploration contradictoire de solutions alternatives. La thrapie conjugale comportementale est fonde sur lapprentissage de la communication lintrieur du couple, et de la rsolution des problmes. Elle propose une planication des changements de comportements de manire accrotre les interactions satisfaisantes et attnuer les interactions destructives et ngatives. Elle nest pas seulement une stratgie dintervention, mais aussi un traitement fond sur les apprentissages sociaux. La thrapie conjugale cognitive est centre sur les schmes relationnels irrationnels et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associe des techniques comportementales, voire un entranement lexpression motionnelle. Les thrapies conjugales psychodynamiques sont centres sur les motions ou orientes sur linsight. Lorsquelle est oriente sur linsight, la thrapie met laccent sur les processus motionnels conictuels concernant chacun des partenaires considrs sparment, les interactions entre eux et le systme familial largi. Cette thrapie intgre le fonctionnement individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les processus de dveloppement et de maturation, les collusions, les attentes contractuelles non congruentes, les assignements de rles irrationnels, et les rgles relationnelles dsadaptes. Les thrapeutes utilisent le sondage, la clarication et linterprtation pour la dcouverte et lexplicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont vis--vis deux-mmes, de leur partenaire et de leur mariage, et qui peuvent tre partiellement ou totalement inconscients, et relever dune restructuration par rengociation consciente. La thrapie conjugale focalise sur les motions repose sur la thorie de lattachement de Bowlby, et conoit les dtresses relationnelles comme des
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liens peu srs o les besoins dattachement sont inatteignables du fait de schmas dinteraction rigides qui bloquent lengagement motionnel. La mthode consiste aider chaque partenaire explorer et communiquer ses expriences motionnelles sur des thmes comme la dpendance daffiliation (proximit et contrle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins dattachement valables sont claris, chaque personne arrivant mieux se comprendre et percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit des interactions nouvelles et moins dfensives. Cette approche apparat surtout opportune pour les couples qui ne prsentent pas de perturbations extrmes.
Quel est le bilan des tudes dvaluation des psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) ?
Engage depuis la n des annes 1910, lvaluation des effets obtenus chez les patients par les psychothrapies psychanalytiques sest heurte aux difficults danalyse des caractristiques multidimensionnelles des changements. En effet, tout particulirement pour cette approche, la psychothrapie se construit partir du patient, de ses problmes spciques et de ses modalits de fonctionnement. Ainsi, dans les travaux les plus rcents, lvaluation ne concerne pas seulement leffet de la thrapie sur les symptmes dans diffrentes catgories nosologiques mais galement lvaluation des modications de la structure psychodynamique qui sous-tend le dsordre lui-mme. Des instruments dvaluation des changements psychodynamiques ont t rcemment dvelopps (MSI, ECPD, KAPP{)11 ainsi que des instruments qui valuent lutilisation des techniques, ladhsion la mthode thrapeutique (PACS-SE, TIRS, PTS, GIS, STT)12 ou lalliance thrapeutique (CALPAS)13. Cependant, ces outils propres valuer les aspects psychodynamiques sont encore peu utiliss. Certains travaux encore prliminaires se sont attachs rechercher le rle des facteurs spciques et non spciques dans les effets des psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) : les hommes et les femmes rpondent-ils de manire similaire ? Quel est limpact de la qualit des relations dobjet ? Quelles sont les interactions entre les reprsentations du patient concernant lexprience de la thrapie et lalliance thrapeutique ? Quelle est linuence des typologies de problmes interpersonnels ou personnels et du style dattachement principal ? Les tudes mettent surtout en
11. MSI : McGlashan semistructured interview ; ECPD : chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques ; KAPP : Karolinska psychodynamic prole 12. PACS-SE : Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy ; TIRS : Therapist intervention rating system ; PTS : Perception of technique scale ; GIS : General interpersonnal skill ; STT : Specic therapeutic technique 13. CALPAS : California psychotherapy alliance scales
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lumire linteraction de ces diffrentes variables. Il est probable que lamlioration symptomatique prcoce joue un rle dans la mise en place de lalliance thrapeutique (ces deux facteurs se renforant mutuellement) et ensuite dans leffet de la thrapie. Cependant, certains de ces paramtres semblent avoir plus que dautres une valeur pronostique sur les rsultats du traitement : la qualit initiale des relations dobjet et la formation des thrapeutes pour les cas difficiles. Les traitements psychodynamiques (psychanalytiques) longs, bien quayant fait lobjet de nombreux travaux en recherche (essentiellement tudes de cas et de processus), nont dbouch que trs rcemment sur des tudes en populations cliniques. En revanche, les thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) brves ont donn lieu davantage dtudes dvaluation. Trois mta-analyses rapportent lefficacit des psychothrapies brves (sur des symptmes cibles, des symptmes gnraux ou ladaptation sociale) en comparaison avec un placebo (liste dattente ou absence de traitement) pour un ensemble de troubles. Cependant, il faut noter que deux de ces mtaanalyses nont pas examin les effets des psychothrapies psychodynamiques indpendamment de ceux de la thrapie interpersonnelle non psychodynamique. Lune de ces mta-analyses montre que lefficacit est plus marque avec des thrapeutes bien forms. Deux mta-analyses rassemblant les travaux effectus sur des patients schizophrnes stabiliss et suivis en ambulatoire montrent peu ou pas deffet de la psychothrapie psychodynamique ou psychanalyse. Les psychothrapies psychodynamiques (psychanalytiques) prsentent une taille deffet trs modeste (0,27). Une seule tude concerne des patients hospitaliss (en phase aigu). Cette tude ne met pas en vidence deffet additionnel de la thrapie psychodynamique sur le traitement mdicamenteux. Pour la dpression dintensit moyenne ou lgre du sujet adulte, une mtaanalyse rassemble, sous le terme de thrapie verbale , des thrapies psychodynamiques et des thrapies interpersonnelles et montre un effet global bnque de ces thrapies, sans quil soit possible de conclure quant lefficacit de chacun de ces deux types de thrapie pris sparment. Concernant la dpression du sujet g trait en ambulatoire, trois tudes (dans une mta-analyse) ont compar la thrapie psychodynamique (psychanalytique) ou sa forme brve au placebo ou une liste dattente et ne montrent pas deffet positif signicatif. Dans la dpression majeure, lassociation dune psychothrapie psychodynamique un traitement antidpresseur chez des patients traits en ambulatoire (aprs hospitalisation) a t value dans une tude randomise contrle qui met en vidence un effet bnque signicatif de la combinaison des deux traitements, avec amlioration du fonctionnement global et diminution du taux dhospitalisation lissue du traitement. La psychothrapie tait mene par des inrmiers bien forms, sous supervision troite. Enn, une tude contrle randomise a tudi les rsultats 6 mois dune thrapie
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interpersonnelle psychodynamique brve ralise chez ladulte la suite dune tentative de suicide par empoisonnement. Les rsultats montrent une rduction des symptmes dpressifs, de lidation suicidaire et de la rcidive ainsi quune satisfaction plus leve. Deux tudes contrles ont t recenses dans la littrature pour le traitement des troubles anxieux. La psychothrapie psychodynamique brve dHorowitz (centre sur la rsolution des conits intrapsychiques rsultant de lexprience traumatique) a montr son efficacit chez des patients prsentant un tat de stress post-traumatique compars un groupe contrle. Les effets sont particulirement importants sur les symptmes traumatiques, lvitement et la somatisation. Lautre tude contrle, ralise chez des patients atteints de trouble panique, montre que laddition au traitement mdicamenteux dune psychothrapie psychodynamique brve (centre sur la vulnrabilit psychosociale) rduit signicativement le taux de rechute (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement mdicamenteux seul. Toujours chez des sujets avec trouble panique, un essai non contrl suggre une bonne efficacit de la psychothrapie centre sur la panique utilise en monothrapie (avec manuel), et les gains se maintiennent au suivi 6 mois. Cependant, labsence de groupe contrle ne permet pas de conrmer ce dernier rsultat et daffirmer lefficacit de la thrapie. Pour les troubles des comportements alimentaires, aucune tude contrle na t retrouve dans la littrature. Une tude de cohorte a observ plus de 1 000 patientes anorexiques et boulimiques ayant reu une thrapie psychodynamique (psychanalytique) en hospitalisation temps plein pendant 2 3 mois. Au suivi deux ans et demi, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne prsentaient plus de symptmes. Certaines caractristiques des patientes taient corrles aux rsultats : pour les anorexiques, lge lev tait un facteur de moindre rponse au traitement ; pour les boulimiques, limpulsivit, lexistence de symptmes associs danorexie, et un nombre lev de traitements antrieurs taient associs de moins bons rsultats tandis quune bonne adaptation sociale tait un facteur prdictif damlioration. Il faut rappeler que la limite de cette tude est quil ny a pas de groupe contrle et que lamlioration observe ne peut tre attribue avec certitude la thrapie. Les troubles de la personnalit dnissent plusieurs types de patients trs diffrents regroups en 3 catgories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catgorie A, on trouve les personnalits paranoaque, schizode et schizotypique ; dans la catgorie B, les personnalits antisociale, borderline, histrionique et narcissique ; dans la catgorie C, les personnalits vitante, dpendante, obsessionnelle compulsive et non spcie. Il sagit donc dun ensemble de troubles disparates qui ont en commun dtre primaires par rapport la survenue dautres troubles tels que la dpression, dapparatre au cours du dveloppement, dans lenfance ou ladolescence et de se poursuivre lge
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Pour les troubles de la personnalit (tous troubles confondus), on trouve dans la littrature une mta-analyse ralise en 2003 qui regroupe 15 tudes dont deux comparent la thrapie psychodynamique une condition contrle (liste dattente ou soin standard). La taille deffet globale (calcule partir des donnes pr- et post traitement pour lensemble des tudes de la mtaanalyse) est de 1,46 sur les mesures dauto-valuation et 1,79 pour les mesures dhtro-valuation. La taille deffet par rapport aux conditions contrles (calcule pour les deux tudes) est de 1,32 (sur les mesures dautovaluation). La psychothrapie psychodynamique apparat efficace pour les troubles de la personnalit (avec deux tudes contrles). Une tude contrle a recherch lefficacit, pour des patients ayant des troubles de la personnalit borderline (type B), dune psychothrapie dorientation psychanalytique en hpital de jour compare un soin psychiatrique standard (consultation mensuelle avec contrle de lobservance de la prise de mdicaments). Le traitement tait ralis par des inrmires formes la psychiatrie (sous supervision bi-hebdomadaire) mais sans qualication formelle la psychothrapie. Les patients en psychothrapie ont prsent une rduction signicative des scores sur toutes les mesures dvaluation 6 mois et 18 mois : amlioration des symptmes dpressifs, rduction des actes suicidaires et dautomutilation, rduction des jours dhospitalisation plein temps et meilleur fonctionnement social et interpersonnel. Une psychothrapie psychodynamique interpersonnelle (psychothrapie drive du modle conversationnel de Hobson) a t value (tude contrle non randomise) dans un groupe de patients souffrant de troubles de la personnalit borderline en comparaison avec un groupe trait comme dhabitude (thrapie de soutien, intervention de crise, thrapie cognitive, pharmacothrapie). Cette psychothrapie, fonde sur lide que le trouble de la personnalit borderline est la consquence dune interruption du dveloppement du Moi , a pour but de favoriser une maturation (dcouvrir,
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adulte. Les problmes des patients avec un trouble de la personnalit sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. Lvaluation porte sur diffrents aspects de leur fonctionnement (rduction du nombre de tentatives de suicide et des comportements dautodestruction, qualit des relations dobjet{) et dont linterprtation demande une attention particulire. Par exemple, laugmentation de la frquentation des services de soins sera un signe damlioration en dbut de traitement, alors que la rduction de cette frquentation est attendue en n de traitement. Il sagit dautre part de pathologies chroniques et les effets des thrapies peuvent tre difficiles interprter parce que des vnements, dautres traitements{ ou simplement lge sont intervenus. Une tude montre clairement que chez les patients traits, lamlioration des symptmes et du fonctionnement est associe de meilleures relations interpersonnelles alors que les patients non traits voluent vers un repli social.
Effets des interventions psychodynamiques (psychanalytiques)

Pathologies Schizophrnie Phase aigu Stabilise Troubles de lhumeur Dpression dintensit moyenne chez ladulte Dpression dintensit moyenne chez le sujet g 1 mta-analyse TPB et TI (non psychodynamique) confondues donnent des rsultats positifs mais pas dtude avec la thrapie psychodynamique seule Pas de rsultat signicatif 1 tude 2 mta-analyses Rsultats non signicatifs Peu ou pas deffets tudes retenues Principaux rsultats
1 mta-analyse
Dpression majeure sous 1 tude contrle antidpresseurs Dpression associe TS Troubles anxieux Trouble panique sous antidpresseurs Stress post-traumatique Troubles confondus Personnalit borderline 1 tude contrle 1 tude contrle 1 mta-analyse (2 tudes contrles) 3 tudes contrles (une non randomise) 1 tude contrle
Effet positif signicatif de la thrapie psychodynamique aprs hospitalisation sur le fonctionnement global la rduction des rechutes Effet positif de la thrapie interpersonnelle psychodynamique sur lidation suicidaire et le taux de rcidives 6 mois Efficacit de la TPB pour la rduction des rechutes aprs 9 mois darrt du traitement antidpresseur Efficacit de la TPB sur les symptmes Effets signicatifs sur lamlioration globale Efficacit des psychothrapies dorientation psychanalytique sur toutes les mesures 6 et 18 mois ; efficacit de la TI (psychodynamique) sur les critres diagnostiques maintenue de 1 5 ans ; efficacit des thrapies individuelle et de groupe Bnce de la thrapie psychodynamique brve pour les patients prsentant une dpression Efficacit des TPB (Davanloo et psychothrapie adaptative) maintenue un an et demi aprs la n du traitement
Personnalit antisociale Personnalit vitante ou autre type C
1 tude contrle 1 tude contrle
TPB : thrapie psychodynamique brve ; TI : thrapie interpersonnelle ; TS : tentative de suicide
laborer, se reprsenter une ralit personnelle). Aprs une anne, 30 % des patients traits par psychothrapie psychodynamique interpersonnelle ne prsentaient plus les critres diagnostiques du DSM pour le trouble de la personnalit, alors que les patients du groupe contrle navaient pas volu. Cette amlioration sest maintenue au suivi 1 et 5 ans. La psychothrapie psychodynamique de groupe interpersonnelle a t compare la psychothrapie individuelle (tude contrle randomise) pour le traitement des troubles de la personnalit borderline. La dure du traitement tait de 35 semaines. Les psychothrapeutes taient forms et
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expriments pour la thrapie psychodynamique individuelle, forms, encadrs et superviss pour la psychothrapie dynamique de groupe. Les rsultats ont montr une amlioration importante des indicateurs comportementaux, dadaptation sociale, de symptmes globaux et de dpression. Il nexistait pas de diffrence signicative entre thrapies psychodynamiques de groupe et individuelle, la n du traitement et au suivi de 24 mois. Des patients prsentant des troubles de la personnalit (la plupart de type C, quelques troubles de type B) ont t traits en ambulatoire par deux formes de psychothrapie psychodynamique brve (psychothrapie de Davanloo et psychothrapie adaptative). Les rsultats montrent une amlioration signicative des patients traits par les deux formes de thrapie comparativement un groupe contrle sur liste dattente. Il ny avait pas de diffrence entre les deux thrapies et lamlioration sest maintenue un an et demi aprs la n du traitement. Chez des patients prsentant une personnalit antisociale, dpendants aux opiacs et avec dpression associe, la thrapie psychodynamique brve associe un conseil sest montre plus efficace que le simple conseil (une tude contrle). Plusieurs tudes montrent que les troubles de la personnalit sont frquemment associs dautres troubles (par exemple, une dpression) et que cette comorbidit inuence les rsultats de la thrapie ncessitant souvent un traitement plus long. Chez lenfant et ladolescent, seules des tudes rtrospectives et non contrles (issues du centre Anna Freud Londres) prsentent le devenir court et long terme de sujets traits par psychanalyse ou par psychothrapie psychodynamique (psychanalytique). Les rsultats montrent une amlioration chez 62 % des enfants traits durant un an (4 6 sances par semaine) sans que la mthodologie de ltude (absence de groupe contrle) permette de diffrencier leffet thrapeutique de lvolution naturelle du trouble. Les rsultats convergent sur quelques points. Lun des points majeurs est lge des patients : plus le patient est jeune, meilleurs sont lamlioration et les rsultats obtenus.
Effets des interventions psychanalytiques dans les troubles psychologiques de lenfant et de ladolescent
Pathologies Troubles perturbateurs (hyperactivit avec dcit de lattention, troubles des conduites) Troubles motionnels (troubles anxieux et dpressifs) Troubles perturbateurs, troubles motionnels, troubles de la personnalit * il sagit de la mme population tudes retenues tude rtrospective (736 cas)* non contrle Principaux rsultats Amlioration observe chez 62 % des enfants ; ne permet pas de conclure lefficacit en labsence de groupe contrle. La probabilit de lamlioration dcrot avec lge. Meilleur taux damlioration dans les troubles motionnels
tude rtrospective (763 cas)* non contrle tude rtrospective (763 cas)* non contrle
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De mme les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients (< 12 ans). Laide apporte aux parents au cours du traitement de lenfant est un facteur favorisant lamlioration de ltat psychologique de lenfant. La psychanalyse tant un traitement qui stend sur plusieurs annes et ncessite un investissement majeur pour le jeune patient et sa famille, il est important de dnir les conditions cliniques et environnementales qui permettent de poser les indications adquates son application et didentier les effets bnques attendus de ce type de traitement pour un jeune enfant.
Niveaux de preuves de la thrapie psychodynamique (psychanalytique) chez ladulte
Preuve defficacit : tablie par une mta-analyse et des tudes contrles randomises troubles de la personnalit, en particulier trouble de la personnalit borderline Prsomption defficacit : tablie par des tudes contrles randomises trouble panique sous antidpresseurs ; tat de stress post-traumatique
Quels sont les rsultats obtenus avec les techniques de lapproche cognitivo-comportementale ?
Lvaluation des thrapies cognitivo-comportementales (TCC) a fait lobjet de nombreuses mta-analyses (21 mta-analyses ont t retenues concernant les troubles tudis) et tudes randomises contrles. Seuls les rsultats des mta-analyses sont analyss et, en leur absence, ceux des tudes randomises contrles. Les TCC ont trs largement t appliques aux diffrents troubles anxieux, et les rsultats sur lvaluation de lefficacit de ces thrapies sont abondants. Concernant le trouble panique et lagoraphobie, 3 mta-analyses montrent une diminution signicative des symptmes sous leffet de la TCC par rapport aux conditions contrles. La combinaison thrapeutique la plus efficace apparat tre la combinaison de lexposition in vivo et dantidpresseurs. Leffet des TCC a t compar celui du traitement pharmacologique pour les patients prsentant une anxit gnralise (1 mta-analyse). Les tailles deffet sont assez voisines (0,70 pour la TCC et 0,60 pour le traitement pharmacologique), mais leffet se maintient aprs traitement par la TCC alors que leffet du traitement pharmacologique disparat au sevrage. La combinaison TCC et mdicaments na pas t value.
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Pour ltat de stress post-traumatique, une mta-analyse rassemble les tudes portant sur plusieurs types de thrapies comportementales et cognitives
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(thrapies comportementales, EMDR{) et de traitements mdicamenteux. Les TCC (y compris lEMDR) apparaissent plus efficaces que le traitement mdicamenteux sur les symptmes du stress post-traumatique, les effets de ces psychothrapies sont maintenus aprs un suivi de 15 semaines en moyenne. Une autre mta-analyse portant spciquement sur lEMDR montre lefficacit de cette technique (considre comme une variante de la thrapie comportementale dexposition) par rapport au groupe tmoin. Trois mta-analyses concernent les troubles obsessionnels compulsifs. Lune delles (regroupant 86 tudes de 1970 1993) montre quil ny a pas de diffrences entre les antidpresseurs prescrits seuls, les TCC et la combinaison des deux traitements. Les tailles deffet pour la TCC varient de 0,70 1,46 selon le critre valu. Une autre mta-analyse (regroupant 77 tudes de 1973 1997) indique que les TCC sont suprieures ou gales au traitement par des inhibiteurs de la recapture de la srotonine. Une troisime mtaanalyse montre une efficacit similaire pour les mdicaments srotoninergiques et les TCC par exposition, et une mme efficacit pour la thrapie cognitive et la thrapie comportementale. Pour valuer lefficacit long terme des TCC dans les troubles obsessionnels compulsifs, les rsultats de 9 tudes de cohorte (contrles) ont t colligs. Sur un suivi de 1 6 ans (en moyenne 3 ans), un taux de 78 % damlioration a t mis en vidence avec 60 % de rduction moyenne des rituels. Cependant, les symptmes rsiduels taient la rgle et le risque de faire une dpression demeurait inchang. Trois mta-analyses rcentes donnent une vue densemble des effets court et long termes des TCC dans les phobies sociales. Une mta-analyse (incluant 42 essais) montre que la thrapie cognitive associe lexposition prsente une taille deffet plus importante que celle du placebo (1,06 versus 0,48). Une amlioration supplmentaire est galement constate au suivi. Une mtaanalyse (regroupant 24 tudes) montre une taille deffet des TCC de 0,74 par rapport au placebo. Compares la pharmacothrapie, les TCC ne prsentent pas de diffrence defficacit signicative. Enn, dans la troisime mtaanalyse plusieurs mthodes de TCC ont t compares aux conditions contrles et la pharmacothrapie. Pour toutes les formes de TCC, les tailles deffet varient de 0,6 1,0 et pour la pharmacothrapie, elles varient de 1,0 2,0. Lamlioration des symptmes par les TCC sinscrit dans la dure. Il existe quelques tudes contrles de faible puissance pour les phobies spciques (avion, dentiste, araignes, hauteurs, claustrophobie). Elles indiquent toutes une bonne efficacit de diffrents types de thrapies (thrapie cognitive, comportementale, exposition en ralit virtuelle, in vivo{). Concernant la dpression dintensit moyenne ou lgre, la mta-analyse la plus ancienne (incluant 28 tudes) a montr la supriorit de la thrapie cognitive compare une liste dattente, au traitement mdicamenteux ainsi qu la thrapie comportementale. la n du traitement, les rsultats de la thrapie cognitive taient suprieurs ceux des antidpresseurs et de la liste dattente. Dans les mta-analyses plus rcentes, la thrapie comportementale
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a t montre gale en efficacit la thrapie cognitive (car en fait la technique pratique associe souvent mthodes comportementales et cognitives) et aux antidpresseurs et, dans une mta-analyse, gale la thrapie interpersonnelle. Lvaluation de lefficacit a galement port sur la prvention des rechutes long terme chez les dprims. On entend en gnral par rechute (relapse) une rapparition dun tat dpressif complet entre 6 et 9 mois aprs une rmission de 2 mois ; une rcidive (recurrence) se situe au-del. Les effets sur la prvention des rechutes de la thrapie cognitive sont suprieurs ceux des antidpresseurs (entre 1 et 2 ans) dans 6 tudes contrles sur 8. En moyenne, 60 % des patients traits par chimiothrapie seule rechutent, versus seulement 30 % des patients traits par thrapie cognitive seule ou combine aux antidpresseurs. Daprs les tudes qui se sont intresses aux effets de la thrapie cognitive sur les symptmes rsiduels et les rcidives chez des patients sous antidpresseurs, le nombre de rechutes est signicativement moins important dans le groupe qui a reu la thrapie cognitive. Les auteurs concluent que la TCC reprsente une alternative la poursuite des antidpresseurs. Pour les patients prsentant un accs dpressif majeur et hospitaliss, une mta-analyse rapporte une valuation ralise la sortie de lhpital qui montre une efficacit de la thrapie cognitive associe au traitement pharmacologique. Pour la dpression du sujet g, les rsultats dune autre mtaanalyse indiquent une taille deffet de 0,96 pour la thrapie comportementale et 0,85 pour la thrapie cognitive en comparaison un groupe contrle. Des traitements psycho-ducatifs (information, prise de conscience, amlioration du fonctionnement interpersonnel{) se sont rcemment dvelopps pour les patients souffrant de trouble bipolaire. Ils ont t valus positivement quant au dlai de la premire rechute maniaque (65 semaines au lieu de 17 semaines dans le groupe contrle). Les TCC ont dmontr, dans 2 mta-analyses et des tudes contrles, des effets positifs pour les troubles de la personnalit (vitante, borderline, antisociale). Dans lune des mta-analyses, la taille deffet global pour la TCC est de 1,0 (1,20 pour les mesures dauto-valuation et 0,87 pour les mesures dhtro-valuation). Pour les troubles de la personnalit borderline chez les femmes des quartiers dfavoriss, plusieurs tudes randomises contrles ont t conduites avec une thrapie comportementale dialectique (TCD) qui comprend un ensemble clectique de techniques fondes sur des principes comportementaux et cognitifs. Un taux de comportements suicidaires et para-suicidaires moindre (35 %) est observ aprs une anne chez les patientes ayant reu une TCD par rapport au taux (65 %) observ chez les patientes ayant eu le traitement habituel (traitement psychanalytique ou de soutien). Les travaux montrent galement dans le groupe trait par TCD une diminution des colres pathologiques et des jours dhospitalisation, et un meilleur ajustement social.
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Effets des interventions cognitivo-comportementales

Pathologies Troubles anxieux Agoraphobie Trouble panique Trouble de lanxit gnralise Phobie sociale Stress post-traumatique 2 mta-analyses 1 mta-analyse 1 mta-analyse 3 mta-analyses 2 mta-analyses Efficacit prouve de la TCC Efficacit prouve de la TCC ; diminution signicative des attaques de paniques Efficacit prouve de la TCC ; maintien de leffet aprs la n du traitement Efficacit prouve de la TCC ; maintien de leffet au cours du suivi tudes retenues Principaux rsultats
Trouble obsessionnel compulsif Phobie spcique Troubles de lhumeur Dpression dintensit moyenne ou lgre en ambulatoire Dpression hospitalise Dpression du sujet g Trouble bipolaire sous mdicaments psychotropes Schizophrnie
3 mta-analyses 6 tudes contrles 3 mta-analyses
Efficacit prouve de la TCC Prsomption defficacit de la TCC Efficacit prouve de la TCC
1 mta-analyse 1 mta-analyse 1 mta-analyse
Efficacit prouve de la TCC Efficacit prouve de la TCC Prsomption defficacit de la TCC
Schizophrnie chronique sous 3 mta-analyses neuroleptiques Schizophrnie en priode aigu sous neuroleptiques Troubles de la personnalit Personnalit borderline Personnalit vitante Alcoolodpendance 2 mta-analyses, 5 tudes contrles 1 tude contrle 2 mta-analyses, 1 revue 4 mta-analyses 6 tudes contrles 1 tude contrle post-hospitalisation 1 mta-analyse
Efficacit prouve de la TCC Prsomption defficacit de la TCC
Efficacit prouve de la TCC Prsomption defficacit de la TCC Efficacit prouve de la TCC
Troubles du comportement alimentaire Boulimie Hyperphagie boulimique Anorexie Efficacit prouve de la TCC court terme Prsomption defficacit de la TCC Prsomption defficacit pour la prvention des rechutes aprs reprise de poids Prsomption defficacit de la TCC Prsomption defficacit de la TCC mais pas dtudes spciques par type de trouble
Troubles anxieux et dpressifs de lenfant et ladolescent Troubles dpressifs dintensit 2 mta-analyses modre Troubles anxieux 6 tudes contrles
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SYNTHESE
Efficacit prouve de la TCC ; maintien au suivi ; efficacit prouve de lEMDR (simple variante de la TCC)
Des thrapies cognitivo-comportementales ont t values chez les patients alcoolodpendants. Ces thrapies utilisent des procdures de dsensibilisation, de renforcement positif, et des stratgies motivationnelles et de prvention des rechutes. Elles sinscrivent parfois dans des thrapies familiales et de couple. Des techniques daffirmation de soi et de rduction de lanxit sociale sont galement dveloppes. Sinspirant directement des thories de Bandura sur lapprentissage social et lefficacit personnelle (self efficacy), le modle des cinq tapes de Prochaska et DiClemente (prcontemplation, contemplation, prparation, action, maintien) se rattache aussi aux TCC. chaque tape peuvent se mettre en place des thrapies cognitives ou comportementales. Plusieurs tudes (mta-analyses, tudes contrles) montrent une supriorit en efficacit des interventions brves par rapport aux interventions au long court chez des patients motivs pour un traitement. Cependant, les effets semblent plus importants chez les patients moins svrement atteints. Il ny a pas de preuve que les programmes ayant pour but le contrle de la prise de boisson donnent de meilleurs rsultats que ceux qui visent labstinence totale. Les thrapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les thrapies cognitives qui sinscrivent dans les programmes de dveloppement des habilets sociales ont donn des rsultats positifs (dans 3 mta-analyses) court et moyen termes sur le taux de rechutes, la rduction des symptmes et la radaptation sociale des schizophrnes. Mais le problme reste la gnralisation des acquis qui, si elle semble relle, est encore trop modeste. Pour la schizophrnie en phase aigu, une mta-analyse effectue essentiellement sur des tudes rcentes valuant les effets des thrapies cognitives montre que le taux de rechutes et dadmissions lhpital nest pas systmatiquement rduit quand on compare la thrapie cognitive avec le traitement standard chez les schizophrnes. Une diffrence signicative est cependant observe en faveur de la thrapie cognitive pour une sortie plus rapide de lhpital par rapport au traitement standard. En ce qui concerne lamlioration globale de ltat mental, une diffrence signicative est rapporte en faveur de la thrapie cognitive par rapport au traitement standard 13 et 26 semaines, mais aprs 1 an la diffrence nest plus signicative. La conclusion est que la thrapie cognitive est un traitement prometteur mais ncessitant dautres valuations. Lutilisation de techniques comportementales et cognitivo-comportementales est partie intgrante de la plupart des programmes multimodaux de traitement de lanorexie mentale, quils soient ambulatoires ou intrahospitaliers. Cinq essais contrls randomiss ont valu lefficacit de la TCC chez les patientes anorexiques et soulignent la meilleure compliance des patientes anorexiques la TCC compare dautres traitements. Ils ne permettent pas cependant dtablir le bnce de ce type de traitement. Ltude contrle la plus rcente est la premire valuation empirique de lefficacit de la TCC comme traitement aprs-hospitalisation pour
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lanorexie mentale chez les adultes. Aprs reprise pondrale, le groupe recevant la TCC se diffrencie du groupe de comparaison par des taux infrieurs de rechutes et de sorties de traitement, et de meilleurs rsultats cliniques globaux. Pour le traitement de la boulimie, 4 mta-analyses ont t publies incluant entre 7 et 35 tudes contrles randomises de traitement de sujets (le plus souvent des femmes) avec un diagnostic de boulimie (parfois aussi dhyperphagie boulimique ou de trouble des comportements alimentaires non spci de type boulimique). Les quatre mta-analyses concluent lefficacit, court terme, de la TCC pour rduire les symptmes boulimiques (souvent valus par la frquence des crises et des vomissements) et les distorsions et attitudes dysfonctionnelles qui leur sont associes (dans les plus rares tudes qui incluent ces mesures). Les comparaisons sont faites en pr- et post-traitement, ou en comparant la TCC la condition contrle. Les tailles deffet rapportes vont de 0,55 0,74 dans les comparaisons intra-groupe (pr-versus post-traitement) et de 0,23 0,67 dans les comparaisons intergroupe (TCC versus contrle). Les donnes long terme sont soit insuffisantes, soit moins favorables que celles court terme ; de plus, la diversit des dures de suivi et des mesures utilises pour calculer les tailles deffet long terme limite la porte des rsultats existants. Lune des mta-analyses a compar les tudes contrles randomises de traitement mdicamenteux (9 tudes) aux tudes contrles de TCC ou thrapie comportementale (26 tudes). court terme, la TCC produit des tailles deffet suprieures celles du traitement mdicamenteux, sur toutes les variables examines. Lassociation des deux traitements est signicativement plus efficace que le traitement mdicamenteux seul pour la frquence des crises et des vomissements, et plus efficace que la TCC seule pour la frquence des crises, mais pas celle des vomissements. Les conclusions gnrales sont que la recherche existante est convaincante en faveur de lefficacit de la TCC dans la boulimie, malgr une grande variabilit interindividuelle dans la magnitude et la stabilit de la rponse thrapeutique. La TCC a galement t tudie pour le traitement de lhyperphagie boulimique (binge eating disorder ou BED). Ce syndrome identi rcemment comme un trouble spcique des comportements alimentaires est en effet plus proche de la boulimie que de lobsit sans hyperphagie boulimique. De ce fait, les premires recherches sur le traitement du BED se sont concentres sur linvestigation de lefficacit des mthodes dj prouves dans le traitement de la boulimie : la TCC et la psychothrapie interpersonnelle. Six tudes contrles montrent lefficacit de la TCC sous diverses formes (individuelle ou de groupe, auto-administre ou sous supervision dun thrapeute). La TCC est en gnral bien accepte, et apprcie par les patients avec BED, comme le montre la bonne compliance au traitement, inhabituelle dans les pathologies des comportements alimentaires. Laddition dexercice physique la TCC, et lextension de la dure du traitement (une tude), en amliorent
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les rsultats, contribuant une rduction plus importante de la frquence des crises boulimiques et de lIMC (indice de masse corporelle). Les effets positifs de la TCC chez les sujets obses avec BED comprennent la rduction du poids (quoique celle-ci soit moins importante que chez des sujets obses sans BED), mais aussi lamlioration signicative de la perception subjective de ltat de sant et de la qualit de vie qui y est associe (une tude). Une seule tude inclut une priode de suivi (12 mois). La frquence des crises augmente lgrement pendant le suivi, mais reste infrieure leur frquence en pr-traitement.
Niveaux de preuves de la TCC
Preuve defficacit : tablie par une ou plusieurs mta-analyses ou des essais randomiss de forte puissance statistique et convergents agoraphobie ; attaques de panique ; phobies sociales ; anxit gnralise ; stress post-traumatique ; trouble obsessionnel compulsif tats dpressifs dintensit faible ou moyenne ; tats dpressifs aigus ; prvention des rechutes et des rcidives des dpressions ambulatoires ; dpressions hospitalises schizophrnie pour la rhabilitation psychosociale personnalit borderline chez les femmes ; personnes alcoolodpendantes boulimie Prsomption defficacit : tablie par des mta-analyses, tudes contrles randomises, tudes de cohortes, revues ; certaines de ces tudes peuvent se contredire et demander conrmation phobies spciques personnalit vitante ; personnalit antisociale schizophrnie en priode aigu (associe aux neuroleptiques) trouble bipolaire (trait par des normothymiques) troubles dpressifs dintensit modre chez lenfant et ladolescent troubles anxieux de lenfant et ladolescent
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Chez lenfant et ladolescent, lefficacit des TCC pour le traitement de la dpression a t value dans deux mta-analyses dont les rsultats sont congruents et indiquent que les TCC apportent une amlioration symptomatique signicative. Mais les tudes incluses dans ces mta-analyses sont peu nombreuses, de qualit mdiocre et utilisent des chantillons de sujets recruts en population gnrale, plutt que demandeurs de soins, donc moins svrement atteints. Des tudes contrles plus rcentes mais isoles suggrent que la rponse aux TCC est la meilleure chez les sujets les plus jeunes et ceux chez qui le retentissement des troubles est le moins svre, que la participation des parents au traitement nen amliore pas les rsultats, et quune rponse rapide au traitement prdit un meilleur devenir long terme. On peut parler de prsomption defficacit des TCC pour les troubles dpressifs de svrit modre chez lenfant ou ladolescent, mais les TCC ne peuvent actuellement tre recommandes comme traitement unique dans les cas de dpression svre chez le sujet jeune.
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Les preuves de lefficacit des TCC dans les troubles anxieux de lenfant et de ladolescent sont encore limites. Si beaucoup dtudes peuvent tre retrouves traitant des phobies spciques, la plupart sont anciennes et leur intrt est plus exprimental que thrapeutique, car elles ont t ralises sur des sujets recruts hors dun contexte clinique. Les tudes les plus rcentes sappuient sur diffrentes techniques de TCC (dsensibilisation systmatique en imagination ou in vivo, technique du modle lm ou du modle in vivo, modeling de participation, gestion de contingences de renforcement, formation lautocontrle, restructuration des cognitions distordues), dont elles montrent lefficacit, en comparaison dautres traitements ou dune liste dattente. Pour le traitement des peurs et des phobies, une preuve defficacit tablie par plusieurs essais randomiss convergents existe pour deux techniques de TCC : le modeling de participation et la gestion des contingences de renforcement ; une prsomption defficacit existe pour la dsensibilisation en imagination ou in vivo, la technique du modle in vivo et la technique du modle lm. Dans la phobie scolaire, deux tudes contrles randomises ont t publies, lune montrant la supriorit des TCC sur une liste dattente, lautre concluant lefficacit des TCC mais aussi dun soutien psycho-ducatif, introduit initialement comme condition contrle. Pour la phobie sociale, seule une tude contrle rcente a montr quun traitement intitul Social effectiveness therapy for children , qui associe entranement de groupe aux habilets sociales, exposition individuelle et tches la maison, tait plus efficace quune psychothrapie non spcique centre sur lanxit de performance, et que les bnces taient maintenus 6 mois. Pour un ensemble de troubles anxieux regroups dans les mmes tudes, savoir lhyperanxit, lanxit de sparation et le trouble de lvitement de lenfant, une prsomption defficacit peut tre voque partir de 4 tudes contrles montrant la supriorit dun programme de traitement individuel par TCC sur le non traitement, et de 2 tudes contrles montrant la supriorit de la TCC de groupe sur une liste dattente. De plus, une tude en ouvert de TCC de groupe associant parents et enfants pour le traitement de lanxit de sparation (parfois associe un autre trouble anxieux) chez des pradolescents montre un taux de gurison aprs 3 ans suprieur celui en n de traitement. Dans le trouble obsessionnel compulsif de lenfant et de ladolescent, on ne peut parler que de prsomption defficacit dun programme de TCC fond sur lexposition avec prvention de la rponse (programme manuelis). Un seul essai randomis de faible puissance et 9 tudes en ouvert concordent en faveur de lefficacit de ce traitement sur les symptmes obsessionnels et compulsifs, court terme (entre 25 % et 79 % des sujets sont amliors) et long terme (6 tudes incluent des suivis allant de 3 mois 14 ans). De vastes tudes contrles randomises multicentriques sur lefficacit de la TCC,
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seule ou en association avec la pharmacothrapie, sont actuellement en cours ; elles devront apporter des preuves mieux tablies de lefficacit des TCC dans cette indication. De nombreuses techniques cognitivo-comportementales sont utilises dans les programmes dintervention psychosociale destins au traitement des troubles envahissants du dveloppement, notamment lautisme, et des troubles externaliss, cest--dire hyperactivit avec dcit de lattention et troubles des conduites, chez lenfant et ladolescent. Comme ces programmes incluent le plus souvent une participation active des parents, les preuves en faveur de lefficacit des TCC dans ces indications sont rapportes avec les thrapies familiales.
Quels sont les rsultats obtenus avec les techniques de la thrapie familiale et de couple ?
Les revues qui ont analys les premires tudes, publies entre 1972 et 1983, soulignent labsence ou le caractre inadquat des groupes contrle, la non abilit des mesures dvaluation, labsence de dlai suffisant avant lapprciation du suivi, laspect mal dni des fondements thoriques permettant les comparaisons. Depuis les annes 1980, les auteurs ont propos des indications plus circonstancies partir de comparaisons avec les thrapies individuelles, de comparaisons entre orientations thoriques, des diffrences entre ces orientations en fonction des problmes traits, et des effets des modrateurs essentiels et des choix mthodologiques sur lapprciation des rsultats. On cherche maintenant examiner rellement les preuves scientiques de lefficacit des thrapies de couple et familiales en relation avec les troubles et les problmes majeurs chez ladulte (schizophrnie, troubles de lhumeur, toxicomanie{) et chez lenfant et ladolescent (autisme, anorexie mentale, troubles des conduites{). Les schizophrnies ont fait lobjet des tudes dvaluation les plus nombreuses. Un critre simple et robuste defficacit thrapeutique est souvent utilis dans les tudes : il sagit du pourcentage de rechutes observ dans un groupe durant un laps de temps donn (rechutes apprcies par exemple par une hospitalisation en psychiatrie). Les rsultats sont alors convergents et lon peut affirmer avec un niveau de preuves assez lev que les interventions familiales permettent de diminuer le pourcentage de rechutes dans ce type de troubles. Les interventions familiales long terme prsentent une efficacit signicative, en comparaison avec les interventions familiales brves. Par-del la grande diversit des formes dintervention (hospitalire, ambulatoire, domicile), les tudes examines font tat dinterventions qui reposent le plus
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souvent sur la thorie des motions exprimes, thorie qui considre la schizophrnie comme une maladie crbrale dont les familles ne sont pas responsables, et qui fait rfrence des principes comportementaux et cognitifs : apprhension et gestion des situations stressantes, reconnaissance des troubles et information sur les mthodes thrapeutiques, ajustement familial aux consquences des troubles et aux impacts thrapeutiques. Quatre mtaanalyses font ainsi tat de lefficacit des thrapies familiales dinspiration comportementale et cognitive. Trois revues systmatiques font de mme. Une tude contrle indique que les interventions multifamiliales comportementales et cognitives semblent prsenter de meilleurs rsultats que les interventions unifamiliales sur la prvention des rechutes avec hospitalisation. Un tel constat ne signie pas que toutes les familles peuvent bncier dune thrapie multifamiliale, dautant que certaines ny sont pas prtes. Linformation des patients schizophrnes et de leurs familles sur ltat actuel des connaissances dont disposent les professionnels concernant les troubles, les formes de traitement et les attitudes thrapeutiques apparat avoir une dimension thrapeutique manifeste pour un nombre important de cas. Cette dmarche sinscrit dans un traitement psychosocial global, pouvant impliquer un apprentissage aux habilets sociales et la gestion des situations critiques, et un accompagnement dans les dmarches de rhabilitation socioprofessionnelle lorsquelles sont envisageables. Par ailleurs, il existe des formes de plus en plus diversies de thrapies familiales encore difficilement valuables, en ltat actuel des mthodes dapprciation de lefficacit thrapeutique, dautant plus quelles sont en perptuelle volution. On peut constater que, dans ces diverses pratiques, il ne sagit pas dun suivi familial standardis. Il nest pas vident de savoir quelle technique thrapeutique de suivi familial est la plus efficace, pour quelle sorte de patients et pour quel type de familles. Il existe ainsi un grand dcalage entre les recherches concernant les familles de patients schizophrnes au cours des trente dernires annes et lapplication de ces connaissances dans la clinique courante. Deux tudes contrles ont compar diffrentes formes dintervention familiales pour toute une gamme de troubles de lhumeur. Lune des deux montre lintrt des thrapies multifamiliales. En revanche, le recours une thrapie de couple intensive pour les femmes prsentant une dpression unipolaire apparat moins pertinent que le recours au traitement mdicamenteux associ une thrapie de soutien, individuelle ou avec le conjoint. Dans le cas du trouble bipolaire, 2 tudes contrles montrent que la thrapie focalise sur la famille, avec information sur la nature des troubles impliquant les conjoints, diminue le nombre de rechutes, augmente les dlais avant les rechutes, et amliore nettement des symptmes dpressifs (selon une de ces tudes, la question reste controverse en ce qui concerne les symptmes maniaques).
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Dans les formes de dpression majeure, avec un conjoint critique , une tude contrle indique que la thrapie conjugale systmique interactionnelle conduit une amlioration des symptmes la fois la n du traitement et 2 ans aprs. Dans lanorexie mentale, la thrapie familiale semble donner ses meilleurs rsultats au dbut des troubles chez ladolescente mineure. Elle ne permet pas de faire lconomie de lhospitalisation dans certaines formes graves mettant en pril le pronostic vital. Les tudes publies envisagent des interventions familiales soit au cours de lhospitalisation, soit lors de traitements ambulatoires. Cinq tudes contrles mettent en vidence leffet positif de thrapies familiales diverses (psychodynamique, cognitive, systmique, psychoducation) sur la reprise de poids. De plus, la prise en considration de la dynamique familiale dans le projet thrapeutique semble avoir un effet spcique sur lamlioration globale, non uniquement centre sur la reprise de poids. Cependant, une revue systmatique mentionne que dans les formes o il existe une discorde grave lintrieur de la famille, il peut tre prfrable de concevoir en parallle une psychothrapie pour la patiente anorexique et un travail daccompagnement, de soutien, dinformation et daide aux parents. Selon les cas, laffrontement direct entre la patiente et ses parents peut avoir une valeur de maturation, ou prsenter un caractre destructeur. Le jugement clinique des thrapeutes au cas par cas semble indispensable. Une revue systmatique indique quil ny a pas davantages vidents lis quelque orientation thorique ou au genre du thrapeute pour la thrapie familiale de la boulimie. Les meilleurs rsultats semblent lis aux groupes plus durables, intensment programms, avec laddition de composants extrieurs (par exemple un travail individuel). Concernant lalcoolodpendance, les tudes (regroupes dans 2 mtaanalyses et 2 revues systmatiques) ont apport la preuve de lutilit dinclure les membres de la famille dans les trois phases du traitement : initiation ; traitement primaire ; rhabilitation, postcure. Au l du temps, les preuves se sont accumules sur lefficacit des thrapies comportementales de couple en termes dabstinence, de rsolution des problmes lis lalcool, de qualit des relations, de diminution des sparations et des divorces, lorsque la comparaison est faite avec des traitements individuels. Certains projets, comme le projet CALM (counselling for alcoholics marriages) ont des effets notables sur la violence domestique et la rduction des hospitalisations et des emprisonnements. Il apparat toujours souhaitable denvisager de multiples modalits de traitement, ajustes chaque situation particulire. Lapproche individuelle de lalcoolodpendant et du conjoint, lapproche conjugale et familiale, lapproche multiconjugale et multifamiliale, lapproche de renforcement communautaire peuvent tre associes selon des dclinaisons qui tiennent compte de la personnalit des patients et de leur proches, de la situation familiale, de la forme de lalcoolisation, de comorbidits ventuelles, des niveaux de motivation et dengagement dans le projet thrapeutique. Bien
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que les rsultats soient incertains pour linstant concernant lefficacit de la dmarche par ajustement, de nouvelles hypothses mritent dtre formules, de manire prciser en quoi les variables concernant la svrit des troubles psychiatriques, le niveau dautonomie, le degr de soutien labstinence, et le degr dinvestissement dans les relations sociales peuvent orienter vers le type de thrapie le plus pertinent. Il serait intressant, par exemple, de tester les effets dinteraction entre la thorie dun traitement et les caractristiques dun patient.
Effets des thrapies familiales en fonction des troubles SYNTHESE
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Pathologies Schizophrnies tudes retenues 4 mta-analyses, 6 tudes contrles Principaux rsultats Intrt signicatif des thrapies familiales comportementales et cognitives et de la psycho-ducation familiale pour la diminution des rechutes et des r-hospitalisations Intrt signicatif des thrapies familiales comportementales et cognitives, de la psycho-ducation familiale, et des thrapies cosystmiques pour les patientes prsentant une anorexie mentale dont lapparition est infrieure 3 ans Intrt signicatif des thrapies de couple et familiales dorientation comportementale et cognitive et cosystmique pour le trouble bipolaire et la dpression majeure Intrt signicatif de linclusion des membres de la famille dans le traitement du sujet alcoolodpendant ; intrt signicatif des thrapies comportementales de couple Intrt signicatif des programmes comportementaux et de psycho-ducation avec entranement parental quant lamlioration du QI, des performances scolaires et des conduites sociales des enfants prsentant un autisme prcoce Intrt signicatif de la formation comportementale des parents et dun traitement combin incluant mdicaments et prise en charge intensive de lenfant avec les parents et lcole Intrt signicatif de lapprentissage parental et de lentranement aux habilets de rsolution de problmes Intrt signicatif du management familial associ la thrapie cognitive et comportementale dans la disparition des symptmes
Anorexie
5 tudes contrles, 1 revue systmatique
Troubles de lhumeur
5 tudes contrles
Alcoolodpendance
2 mta-analyses, 2 revues systmatiques 7 tudes contrles
Autisme infantile
Hyperactivit
3 tudes contrles, 2 tudes prospectives contrles
Troubles des conduites 8 tudes contrles Troubles anxieux chez lenfant 1 tude contrle
Dautres tudes concernent les pathologies infantiles comme les troubles anxieux, lhyperactivit, les troubles des conduites, lautisme. Une tude contrle montre lefficacit du traitement familial comportemental et cognitif pour les troubles anxieux de lenfant. La participation claire des parents comme co-thrapeutes apparat comme une avance notable dans les psychothrapies denfants prsentant une anxit de sparation, une hyperanxit ou une phobie sociale.
Le trouble dcit de lattention avec hyperactivit a reu une grande attention en recherche thrapeutique, tant pharmacologique que psychothrapeutique. Lefficacit de la formation comportementale des parents, qui consiste les entraner adopter, avec leur enfant hyperactif, un systme de gestion des contingences de renforcement, a t dmontre, maintes reprises en comparaison des conditions de liste dattente. Lentranement aux habilets sociales et la rsolution de problmes sest savr efficace lorsquil est une partie intgrante de programmes de traitement multimodaux intensifs (5 tudes contrles). Un traitement combin associant mdicaments et prise en charge intensive incluant les parents, lenfant et lcole savre signicativement suprieur la thrapie comportementale seule dans trois domaines : comportements opposants et agressifs cots par les parents, symptmes internaliss, et performances en lecture. La prsence dun trouble anxieux comorbide (34 % des sujets) tend galement donner lavantage au traitement combin. Par ailleurs, le traitement combin pourrait permettre de diminuer la dose de mdicaments. Les troubles des conduites chez lenfant et ladolescent posent des problmes srieux au niveau de la famille, de lcole et de la socit dans son ensemble. Ils incluent une large gamme de comportements qui vont de simples conduites dopposition ou de provocation des agressions aussi graves que lhomicide. Des troubles mineurs chez le jeune enfant reprsentent souvent les prmices dveloppementales dagressions graves ladolescence ou lge adulte, ce qui rend leur traitement la fois dsirable et justi. Les traitements proposs peuvent tre orients vers les parents, le sujet lui-mme, ou son environnement (par exemple scolaire) ; les approches sont souvent diffrentes selon quil sagit denfants prpubres ou dadolescents, plusieurs peuvent tre associes. Le traitement par apprentissage parental (expliquer les principes de lapprentissage social et de la modication du comportement, rcompenser les conduites souhaites et retirer lattention parentale ou les privilges en cas de conduites indsirables) est defficacit suprieure celle du non traitement (liste dattente), ou mme de traitements alternatifs. De plus, ce type de traitement, destin rduire les comportements antisociaux chez le sujet initialement adress pour soins, peut galement diminuer le risque de survenue de comportements analogues dans la fratrie. Une autre modalit propose pour le traitement des conduites perturbatrices de lenfant et de ladolescent est lentranement aux habilets de rsolution de problmes. Il est fond sur lide que les conduites antisociales sont, au moins en partie, lies des processus cognitifs, tels la tendance attribuer lhostilit autrui de manire inapproprie, et une faible capacit comprendre les situations sociales et rsoudre les problmes interpersonnels. Le traitement combin par lapprentissage parental et lentranement la rsolution de problmes semble apporter un avantage supplmentaire (8 tudes contrles).
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Sept tudes contrles sont consacres aux programmes ducatifs et comportementaux intensifs denfants autistes, relays pour une bonne part par les parents. La premire valuation systmatique dun programme dintervention prcoce pour lautisme date de 1987 (UCLA, University of California). Le traitement dune dure de 2 ans et commenant la maison, impliquait une intervention intensive dau moins 40 heures par semaine, par un thrapeute en face face avec lenfant. Lefficacit de ce programme a eu une inuence dterminante sur les travaux qui ont suivi. Les thrapies pour lautisme sont fondes en large partie sur le principe comportemental de conditionnement oprant (mthode Lovaas) ainsi que sur les approches psycho-ducatives et comportementales centres sur lacquisition des comptences cognitive et dveloppementale (mthode TEACCH). Les deux approches sont utilises dans une perspective de normalisation scolaire ou sociale. Les tudes appliquant ces deux approches mettent en vidence des gains substantiels dans le dveloppement cognitif (QI) et du langage des enfants souffrant dautisme ou dautres troubles envahissants du dveloppement (TED). Un ge prcoce pour le dbut du traitement semble tre une condition ncessaire lefficacit de ces interventions. Quel que soit le lieu o sont mens ces programmes ( la maison ou dans des centres spcialiss), une coopration troite entre les parents et les professionnels sur une longue priode est une condition de russite. Les gains obtenus sont gnralement maintenus aprs la n du traitement. Selon lune des tudes, 6 ans aprs la n du traitement, 42 % des enfants ayant bnci dun traitement comportemental intensif (mthode Loovas) ne se distinguaient plus des autres enfants. Nanmoins, malgr des interventions intensives, les auteurs constatent une absence de progrs chez certains enfants, tandis que ceux progressant le plus avaient les meilleures comptences cognitives au dpart. Ainsi, les tudes consacres lautisme infantile semblent conrmer le fait que lautisme ne renvoie pas un groupe de pathologies et/ou de handicaps homogne, et quil existe une grande diversit de rponse des enfants et des familles des sollicitations thrapeutiques intensives. On notera, en conclusion, que les formes actuelles de thrapies familiales partagent un certain nombre de points communs : une attitude modeste quant aux objectifs de changement dans les situations pathologiques lourdes et graves ; labsence de mise en accusation de la famille, et le respect des personnes, de leurs modes de vie, de leurs croyances et de leurs systmes de connaissance ; le partage des informations pertinentes entre les patients, les familles et les professionnels ; lapaisement des situations anxiognes ou stressantes ;
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laccompagnement des patients et de leurs familles sur une dure suffisamment longue, si la ncessit limpose ; lacceptation dune diffrenciation et dune diversication des modalits dintervention.
Niveaux de preuves de la thrapie familiale
Preuve defficacit : tablie par une ou plusieurs mta-analyses ou des essais randomiss de forte puissance statistique et convergents Schizophrnie Alcoolodpendance Autisme (enfant) Hyperactivit (enfant) thrapie familiale par psycho-ducation pour la prvention des rechutes et des r-hospitalisations thrapie comportementale de couple programme ducatif et comportemental intensif administr prcocement traitement multimodal intensif incluant la formation comportementale des parents
Troubles des conduites traitement par apprentissage parental (enfant) Prsomption defficacit : tablie par des mta-analyses, tudes contrles randomises, tudes de cohortes, revues ; certaines de ces tudes peuvent se contredire et demander conrmation Trouble bipolaire Anorexie mentale thrapie de couple et familiale par psycho-ducation thrapie familiale toute orientation (cognitivo-comportementale, psycho-ducation, cosystmique)
Les schizophrnies et lalcoolodpendance de ladulte, les troubles des conduites et les toxicomanies de ladolescent, lhyperactivit et lautisme de lenfant bncient manifestement dune combinaison de thrapies dans laquelle les thrapies familiales apparaissent importantes. Il serait souhaitable que soient envisages des recherches permettant dvaluer les nombreuses formes de thrapies familiales qui reposent sur les singularits personnelles et interactionnelles, et qui sajustent de manire soulager la souffrance et redonner des raisons de vivre, pour les patients prsentant des menaces vitales majeures. Il est galement important de souligner que le mouvement des thrapies familiales, au bout de cinquante ans dexistence, reste soumis une volution rapide des pratiques, sajustant sans cesse aux contraintes des singularits cliniques, en fonction de la grande diversit des mthodes et des techniques qui ont pu jusquici tre mises en uvre et formalises.
Quelles sont les donnes sur lvaluation comparative des diffrentes thrapies ?
Ces dernires dcennies, le domaine de la recherche consacre la comparaison des diffrentes formes de psychothrapie sest considrablement dvelopp et a abouti de nombreuses recommandations thrapeutiques dans divers pays. Nanmoins, effectuer des comparaisons entre les diffrentes
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approches est une dmarche difficile dans le processus dvaluation des psychothrapies. Dans cette partie, seules sont analyses les tudes visant directement modier les critres diagnostiques dun trouble, les symptmes ou divers aspects du fonctionnement du patient. Ces tudes incluent des mta-analyses et des tudes contrles randomises ayant effectu des comparaisons directes entre deux types de thrapie, ainsi que celles qui ont compar lefficacit de diffrentes psychothrapies par rapport un groupe contrle au sein dune mme tude. Le groupe contrle peut tre constitu de personnes nayant suivi aucun traitement actif (groupe en liste dattente, par exemple) ou de patients ayant reu une forme de psychothrapie standard de soutien14. La comparaison une thrapie de soutien permet didentier les effets spciques dun traitement donn, au-del des bnces attendus de contacts positifs et rguliers avec autrui. Considrant dabord les effets globaux, toutes pathologies confondues, des psychothrapies, 5 mta-analyses fondes sur presque 700 tudes effectues depuis 60 ans ont t identies. Ces tudes, trs diverses sur le plan mthodologique, portent pour la plupart sur des personnes atteintes de troubles anxieux et dpressifs. Leurs observations montrent que la psychothrapie (toutes formes analyses ensemble) est plus efficace que labsence de traitement. Le rsultat moyen pour les patients traits est de 70 80 % suprieur celui pour les patients non traits. Dans les cinq mta-analyses, la diffrence est statistiquement signicative. Cependant, les effets globalement positifs des psychothrapies ne signient pas que toutes les formes de psychothrapie sont efficaces de la mme faon, ni que les psychothrapies sont efficaces lorsquelles sont considres au niveau individuel. Les mta-analyses indiquant des effets positifs en faveur de la psychothrapie montrent aussi que le plus souvent les rsultats positifs sont associs la thrapie cognitivocomportementale, et rpartis en deux catgories : ceux pour lesquels la TCC arrive en premire position par rapport un classement des tailles deffet, et ceux, plus nombreux, obtenus par des comparaisons directes entre diffrentes formes de psychothrapie. En dehors de ces rsultats, ces cinq mta-analyses ne permettent pas de classer en termes defficacit gnrale les autres psychothrapies. Sil peut savrer utile de savoir si la psychothrapie est efficace en gnral, une bonne prise en charge des patients repose essentiellement sur lvaluation de lefficacit selon les formes spciques des troubles mentaux. Pour divers syndromes anxieux analyss ensemble, une mta-analyse a montr que lapproche TCC est plus efficace que les thrapies verbales
14. Ces thrapies sont connues sous des noms divers (psychothrapie gnrale, thrapie de soutien, thrapie non directive{). Certaines approches humanistes, dont la thrapie rogerienne, sont galement considres comme des thrapies de soutien car elles considrent lempathie et le soutien des thrapeutes comme des mcanismes fondamentaux de changement.
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(approches psychodynamiques et gestalt15 confondues) et que la thrapie de soutien. Une tude contrle randomise a compar lapproche psychodynamique une thrapie de soutien, sur un chantillon de patients atteints de troubles anxieux varis (et certains de dpression) ; aucune diffrence signicative defficacit na t observe. Dans le trouble anxit gnralise (TAG), une mta-analyse indique que la TCC est plus efficace que la thrapie psychodynamique, la n du traitement et aprs 6 mois de suivi (aucune tude de thrapie familiale nest incluse dans la mta-analyse). Parmi les sept tudes randomises contrles trouves pour le TAG, trois ont compar la TCC la thrapie psychodynamique et ont conclu lefficacit suprieure de la TCC. Sur les quatre tudes ayant compar TCC et thrapie de soutien, trois se sont prononces en faveur de la TCC, et une na observ aucune diffrence. Dans dautres tudes ayant compar thrapie de soutien et TCC, cette dernire a t juge suprieure pour le traitement de la phobie sociale (3 tudes), du trouble panique (3 tudes) et de ltat de stress posttraumatique (2 tudes). Pour ces troubles, la littrature ne fait pas tat dtudes ayant compar les approches psychodynamiques ou familiales une thrapie de soutien, et aucune tude randomise contrle na t recense pour les phobies spciques. Chez des patients en tat de stress posttraumatique, une tude contrle randomise comparant thrapie psychodynamique et TCC ne montre pas de diffrence signicative entre ces deux thrapies dont les rsultats sont suprieurs ceux obtenus chez les sujets non traits. Lensemble des tudes ayant effectu un suivi des patients montre que les gains thrapeutiques, quelles que soient les thrapies, sont en gnral stables dans le temps pour la majorit des personnes traites pour troubles anxieux. La mme observation peut tre constate pour lensemble des troubles examins par cette expertise. De plus, les tudes ne rapportent de substitution de symptmes pour aucune des thrapies tudies (y compris les TCC), dans les mois ou annes constituant la priode de suivi conscutive au traitement. La dpression est un syndrome htrogne impliquant des facteurs tiologiques divers et peut tre prise en charge par des options thrapeutiques varies. Neuf mta-analyses ou revues systmatiques ont compar diffrentes formes de psychothrapie, chez ladulte ou la personne ge. Dans quatre de ces tudes, la TCC a t compare plusieurs autres formes de thrapie analyses dans une seule catgorie reprsentant dautres thrapies : thrapies interpersonnelles, thrapie psychodynamique et thrapie de soutien.
15. Une thrapie phnomnologique-existentielle de F. Perls (1940) fonde sur la prise de conscience de ses actes, motions et croyances, ainsi que lacceptation et lestime de soi-mme.
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Synthse
Toutes ont conclu une plus grande efficacit de la TCC en n du traitement. De plus, une mta-analyse a rapport la supriorit de la TCC aprs un suivi de un douze mois sans diminution de la taille des effets observs initialement. Deux mta-analyses comparant psychothrapie psychodynamique et TCC ont obtenu des rsultats divergents. Lune, comparant directement psychothrapie psychodynamique brve et TCC, na trouv aucune diffrence signicative, lefficacit de la TCC mais pas celle de la thrapie psychodynamique tait statistiquement diffrente du non-traitement. Dans lautre mta-analyse, il ny avait pas non plus de diffrence signicative entre la thrapie psychodynamique et la TCC, et les deux traitements taient plus efficaces quune thrapie de soutien. Deux revues systmatiques ont compar diffrentes formes de psychothrapie pour les troubles dpressifs. Dans la premire, 9 tudes comparant lapproche psychodynamique et la TCC ont t examines : 5 ont obtenu des rsultats quivalents pour les deux approches et 4 ont trouv que la TCC tait suprieure ; dans les autres comparaisons, la TCC tait quivalente la thrapie interpersonnelle dans une tude, et quivalente une thrapie de soutien dans quatre autres ; la seule tude avoir compar thrapie psychodynamique et thrapie de soutien na trouv aucune diffrence. Dans la deuxime revue systmatique concernant la dpression chez la personne ge, 3 tudes ont compar thrapie psychodynamique et TCC. Aucune diffrence na t observe entre les deux thrapies en n de traitement, mais deux des trois tudes ont trouv une plus grande amlioration et une meilleure maintenance des gains au suivi chez les patients traits par TCC. Quinze tudes contrles randomises rcentes ont procd une comparaison directe de lapproche psychodynamique et de la TCC dans le traitement de la dpression, la plupart avec un suivi des patients qui varie entre 3 et 18 mois aprs la n du traitement. Il sagit dans presque tous les cas de formes brves de psychothrapies (entre 8 et 20 sances). La majorit des tudes ont trouv que la thrapie psychodynamique et la TCC taient associes lamlioration de la dpression. Onze tudes ont montr la supriorit de lefficacit de la TCC soit la n du traitement, soit au suivi ; aucune tude na observ la supriorit de lefficacit de la thrapie psychodynamique. On peut remarquer que les tudes qui concluent la supriorit de la TCC seulement au suivi, ou avec une amplitude des rsultats plus prononce au suivi qu la n du traitement, suggrent un effet dincubation indiquant que les bnces de la TCC ne sont pas limits la priode de traitement actif. Chez les patients dprims, 2 tudes sur 4 montrent une supriorit de lefficacit de la TCC par rapport une thrapie de soutien, tandis que deux ne trouvent pas de diffrence. La seule tude avoir compar la thrapie psychodynamique une thrapie de soutien ne trouve aucune diffrence. Dans le programme collaboratif pour le traitement de la dpression du National institute of mental health (NIMH) aux tats-Unis, deux tudes montrent que la
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thrapie interpersonnelle et la TCC sont efficaces pour la prise en charge de la dpression, mais sans diffrence signicative entre ces deux approches.
Rsultats des valuations comparatives des diffrentes approches (TP, TCC, TF)
Pathologies Troubles anxieux Trouble anxieux gnralis tudes retenues TP/TCC : 1 mta-analyse, 3 tudes contrles TCC/TS : 1 mta-analyse, 4 tudes contrles TCC/TS : 3 tudes contrles TCC/TS : 3 tudes contrles TP/TCC : 1 tude contrle TCC/TS : 2 tudes contrles Troubles de lhumeur Dpression du sujet adulte ou g TP/TCC : 2 mta-analyses, 2 revues, 15 tudes contrles Principaux rsultats Meilleure efficacit de la TCC Meilleure efficacit de la TCC Meilleure efficacit de la TCC Meilleure efficacit de la TCC Pas de diffrence defficacit entre ces deux thrapies Meilleure efficacit de la TCC Rsultats des mta-analyses divergents ; pas de diffrence observe (50 % des tudes) ou supriorit de la TCC (50 % des tudes) Rsultats des tudes analyses dans les revues : TCC suprieure dans la majorit (73 %) des tudes contrles TCC suprieure aux autres thrapies Meilleure efficacit de la TCC dans la mta-analyse et dans la moiti des tudes contrles Pas de diffrence defficacit entre ces deux thrapies Pas de diffrence defficacit entre ces deux thrapies Rsultats divergents Meilleure efficacit de la TCC Rsultats divergents Pas de diffrence defficacit entre ces deux thrapies Peu de diffrences defficacit entre TF (psycho-ducation) et TCC ; TCC et TF suprieures TP Meilleure efficacit de la TCC Thrapie psychodynamique plus bnque pour le fonctionnement du moi et la cognition, moins bnque pour les rechutes Meilleure efficacit de la thrapie familiale sur lamlioration des symptmes rsiduels Meilleure efficacit de la TCC Meilleure efficacit de la TCC Diffrence non signicative ; tendance moins de rechutes avec la TCC
Trouble panique Phobie sociale Stress post-traumatique
TCC/ autres : 4 mta-analyses TCC/TS : 1 mta-analyse ; 4 tudes contrles TCC/TI : 2 tudes contrles TP/TS : 1 tude contrle Dpression majeure de ladolescent TCC/TF : 2 tudes contrles TCC/TS : 3 tudes contrles TF/TS : 2 tudes contrles TCC/IP : 1 tude contrle
Schizophrnie Schizophrnie (priode non aigu)
TP/TCC/TF : 2 mta-analyses
TP/TCC : 1 tude contrle TP/TS : 1 tude contrle
TF/TS : 1 tude contrle Schizophrnie (priode aigu) TCC/TSR : 1 tude contrle TCC/TS : 1 tude contrle TCC/TS psycho-ducation : 1 tude contrle
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Pathologies
tudes retenues
Principaux rsultats
Troubles du comportement alimentaire Boulimie TP/TCC/TF : 1 mta-analyse ; 1 tude contrle TP/TCC : 3 tudes contrles
Anorexie
TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TP : thrapie psychodynamique ; TS : thrapie de soutien ; TI : thrapie interpersonnelle ; TF : thrapie familiale ; TSR : thrapie standard de rcration ; autres : TP, TS, TI analyses dans une seule catgorie ; MET : thrapie de motivation
La schizophrnie se caractrise par des symptmes psychotiques prsents lors de la phase active (tels les hallucinations ou le dlire) et, frquemment, par des dcits persistants dans le domaine du fonctionnement social ou occupationnel en phase rsiduelle. Pour ce trouble, les diffrentes formes de psychothrapie sont values comme un complment aux traitements mdicamenteux standard. Les deux mta-analyses comparatives sur le sujet ont examin plus dune centaine dtudes comparant diverses formes de psychothrapie dans le traitement de la schizophrnie (symptmes en phase aigu ou rsiduelle, taux de rechutes). Elles ont toutes deux observ que les thrapies familiales (psycho-ducation) avaient les effets les plus importants en n de traitement ; leffet de la TCC tait gal ou un peu infrieur celui de lapproche familiale ; les traitements psychanalytiques ou psychodynamiques taient les moins efficaces. Cependant, des comparaisons spciques entre thrapies (deux deux) nont pas ou peu t effectues. Six tudes randomises contrles portant sur diffrentes psychothrapies dans la schizophrnie ont t examines, quatre ont compar la TCC dautres approches psychothrapiques avec une priode de suivi de 9 24 mois. La TCC sest montre plus efficace quune thrapie psychodynamique (1 tude), une thrapie de rcration (1 tude) et une thrapie de soutien (2 tudes). Dans une tude ayant examin lefficacit de la thrapie psychodynamique par rapport une thrapie dite adaptation la ralit/soutien , avec un suivi de 2 ans, les auteurs ont observ peu de diffrences defficacit. Enn, une comparaison entre la thrapie personnelle (une approche de coping ou stratgie dadaptation, centre sur la ractivit au stress), la thrapie familiale et la thrapie de soutien, mene sur une priode de 3 ans, na pas montr de supriorit globale de lune des thrapies par rapport aux autres, mais des
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Pas de diffrence signicative entre les thrapies Peu de diffrence entre ces thrapies ou rsultats divergents TP/TF/TS : 2 tudes contrles Peu de diffrence entre ces thrapies TCC/MET : 2 tudes contrles Pas de diffrence entre ces thrapies ou rsultats divergents TCC/TI : 2 tudes contrles Peu de diffrence entre ces thrapies ou rsultats divergents TP/TCC : 2 tudes contrles Peu de diffrence entre ces thrapies ou rsultats divergents TP/TF/TS : 1 tude contrle Peu de diffrence entre ces thrapies ou rsultats divergents mais meilleure efficacit de la thrapie familiale pour lanorexie rcente
gains diffrents taient observs en fonction des conditions de vie du patient (selon quil vivait seul ou en famille). Dans les troubles des comportements alimentaires, les travaux montrent que plusieurs formes de psychothrapie sont efficaces. La seule mta-analyse qui concerne la boulimie ne dgage aucune diffrence signicative entre les diverses thrapies examines (thrapie psychodynamique, TCC, thrapie familiale, soutien standard). Dans 9 tudes randomises contrles sur la boulimie, conduites aprs 1992 (date de la mta-analyse cite ci-dessus), diverses formes de psychothrapie, (psychodynamique, TCC, thrapie familiale, thrapie interpersonnelle, thrapie de soutien) ont t compares. Bien que des diffrences signicatives aient t observes, les rsultats des tudes sont disparates et ne permettent pas de tirer une conclusion gnrale quant la supriorit dune approche sur une autre. Pour le traitement de lanorexie, la littrature est beaucoup plus restreinte (3 tudes contrles) et ne montre pas de diffrence signicative defficacit entre les thrapies : psychodynamique, TCC, thrapie familiale, thrapie de soutien. De mme, pour dautres troubles chez ladulte, notamment la dpendance lalcool et les troubles de la personnalit, la littrature nest pas suffisamment consquente pour permettre une analyse comparative des diffrentes psychothrapies faisant lobjet de cette expertise. Enn, pour les troubles de lenfant et de ladolescent, les mta-analyses dmontrent qu lissue de la psychothrapie, un nombre signicativement plus lev denfants traits que de sujets contrles non traits sont amliors et que les tailles deffet moyennes des psychothrapies sont comparables celles rapportes chez ladulte. De plus, les effets des psychothrapies sont en gnral suprieurs pour les traitements TCC compars aux traitements non TCC (thrapie psychodynamique et thrapie de soutien), et lgrement plus grands pour les thrapies familiales ou de soutien en comparaison des traitements psychodynamiques. En ce qui concerne les donnes par trouble spcique, les comparaisons entre approches sont relativement limites en nombre, lexception de celles sur la dpression et les troubles anxieux. Pour ces syndromes, les tudes comparatives chez lenfant et ladolescent tendent montrer des rsultats similaires ceux dcrits chez ladulte. titre dexemple, les quatre tudes rcentes, de bonne qualit mthodologique, sur la dpression, avec un suivi jusqu 2 ans, observent le plus souvent une quivalence gnrale entre TCC et thrapie interpersonnelle et une efficacit suprieure de la TCC par rapport aux autres approches. La thrapie familiale est plus efficace que dautres thrapies dans lune des tudes, en particulier pour les problmes familiaux et les relations parents-enfants ; aucune tude ninclut des traitements psychodynamiques (psychanalytique). Au total, malgr certaines similarits avec les rsultats observs chez ladulte, le nombre plus restreint dtudes chez lenfant et ladolescent et leurs faiblesses mthodologiques empchent, lheure actuelle, de dterminer avec
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la mme prcision les diffrences defficacit entre les diverses formes de psychothrapie.
Niveaux de preuve chez ladulte dmontrant une efficacit suprieure tablie par des tudes comparatives entre les trois approches tudies
Efficacit suprieure prouve Trouble anxieux gnralis Dpression majeure TCC versus thrapie psychodynamique TCC versus thrapie psychodynamique Prsomption defficacit suprieure
Niveaux de preuve chez ladulte dmontrant une efficacit suprieure dune thrapie en comparaison avec une thrapie de soutien
Efficacit suprieure prouve Trouble anxieux gnralis Trouble panique Phobie sociale Stress post-traumatique Dpression majeure TCC TCC TCC TCC TCC Prsomption defficacit suprieure Schizophrnie Thrapie familiale psycho-ducative TCC
Quels sont les lments dvaluation permettant dapprcier quelle thrapie convient quel trouble ?
Pour chacun des trois types dapproche retenus dans cette expertise thrapie psychodynamique (psychanalytique), TCC et thrapie familiale , un bilan des tudes portant sur lvaluation de leur efficacit en comparaison un groupe contrle a t ralis. De plus, les rsultats des tudes comparant lefficacit de ces thrapies ont t rapports. Lensemble de ces analyses permet dans une dernire tape de prsenter pour chacun des troubles, les thrapies susceptibles dapporter aux patients un bnce dans le cadre du soin. Les donnes de la littrature concernant les sujets atteints de schizophrnie en phase aigu ou hospitaliss ont tabli lefficacit des thrapies familiales associes aux antipsychotiques sur le taux de rechute 2 ans (1 mtaanalyse), une prsomption defficacit court terme des thrapies cognitives
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Schizophrnie
Thrapie familiale psycho-ducative versus thrapie psychodynamique TCC versus thrapie psychodynamique
associes aux antipsychotiques (1 mta-analyse), et linefficacit des thrapies psychodynamiques seules ou associes au traitement mdicamenteux (1 mta-analyse de bonne qualit mais nayant pu utiliser que les donnes de 3 tudes anciennes, en labsence dautres donnes publies exploitables).
Pathologies Schizophrnie tudes retenues 3 mta-analyses TCC Principaux rsultats Efficacit modre des TCC sur le taux de rechute 2 ans chez les sujets schizophrnes en phase aigu ou hospitaliss, en association aux antipsychotiques Efficacit des TCC chez les patients stabiliss suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques Efficacit des thrapies familiales sur le taux de rechute 2 ans chez les sujets schizophrnes en phase aigu ou hospitaliss, en association aux antipsychotiques Efficacit de lapproche psycho-ducative (familiale ou centre sur le patient) chez les patients stabiliss suivis en ambulatoire, en association aux antipsychotiques Pas defficacit dmontre pour les TP sur lvolution clinique des sujets schizophrnes
1 mta-analyse TCC et TF(PE) 1 mta-analyse PE 3 mta-analyses TF (dont 2 avec PE) 1 mta-analyse TP 1 revue systmatique TP
TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TF : thrapie familiale ; PE : approche psycho-ducative ; TP : thrapie psychodynamique
Concernant les patients schizophrnes stabiliss et suivis en ambulatoire, 3 mta-analyses tablissent lefficacit de lapproche cognitivo-comportementale, en association avec un traitement mdicamenteux, sur lacquisition dhabilets sociales ou lamlioration de la gestion des motions, avec un suivi moyen de 5 mois. Lapproche psycho-ducative, associe au traitement mdicamenteux, a galement fait la preuve de son efficacit sur le taux de rechute 1 et 2 ans, lorsque lapproche est familiale (2 mta-analyses), et sur le taux de rechute 18 mois lorsquelle est centre sur le patient (1 mtaanalyse). Lefficacit de lapproche psychodynamique (1 mta-analyse et 1 revue) na pas t tablie, mme lorsquelle est associe aux antipsychotiques, sur lvolution clinique des sujets. Les comparaisons directes entre les diverses approches psychothrapeutiques, quant elles, ont permis dtablir la supriorit en termes defficacit des thrapies cognitivo-comportementales et de lapproche psycho-ducative. En ce qui concerne les troubles de lhumeur, les donnes disponibles sur le trouble bipolaire ne concernent que lapproche psycho-ducative et montrent son efficacit, associe au traitement mdicamenteux, sur le fonctionnement global et la compliance au traitement lorsque la psychothrapie est familiale (conjugale) (1 tude contrle) et sur le dlai de survenue des rechutes maniaques (mais non dpressives) 18 mois quand elle ne sadresse quaux patients (1 tude contrle). Aucune comparaison entre les psychothrapies destines au traitement du trouble bipolaire a fortiori na t ralise.
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Pour les troubles dpressifs chez des patients hospitaliss et en association aux antidpresseurs, il a t tabli que les thrapies cognitivo-comportementales ont un effet sur la symptomatologie dpressive (1 mta-analyse). La psychoducation familiale a un effet court terme sur le fonctionnement global des patients (1 tude contrle) et les thrapies psychodynamiques un effet sur ladaptation sociale et la dure dhospitalisation des patients (1 tude contrle). Le niveau de preuve defficacit dans cette indication est suprieur pour les TCC, et les tudes contrles comparant approches psychodynamique et cognitivo-comportementale concluent la supriorit de la seconde. Pour des troubles dpressifs dintensit moyenne ou lgre, traits en ambulatoire, les thrapies cognitives ont fait la preuve de leur supriorit sur les traitements antidpresseurs en termes defficacit (2 mta-analyses). Les thrapies interpersonnelles ont une efficacit comparable celle des thrapies cognitives (1 mta-analyse). Concernant les thrapies psychodynamiques, les donnes sont parses. Elles nont pas, contrairement aux thrapies interpersonnelles, montr une efficacit comparable celles des TCC (1 mta-analyse). Les thrapies de couple seraient galement efficaces pour les sujets vivant avec un conjoint critique (1 tude contrle). Cest dans les troubles anxieux que les thrapies cognitivo-comportementales ont, de loin, t les plus tudies. Leur efficacit est la mieux tablie dans le trouble panique, quelles soient associes ou non aux antidpresseurs (2 mta-analyses), dans le trouble anxieux gnralis, associes ou non aux traitements mdicamenteux (1 mta-analyse), dans ltat de stress posttraumatique (2 mta-analyses, dont 1 concernant lEMDR), dans les troubles obsessionnels compulsifs (3 mta-analyses), dans les phobies sociales (3 mta-analyses) et dans diverses phobies spciques (6 tudes contrles).
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Pathologies Troubles de lhumeur Trouble bipolaire Troubles dpressifs chez des patients hospitaliss
tudes retenues 2 tudes contrles PE (dont une en TF) 1 mta-analyse TCC 1 tude contrle PE(TF) 1 tude contrle TP
Principaux rsultats Efficacit de lapproche psycho-ducative familiale ou individuelle, en association au traitement mdicamenteux Efficacit des TCC sur les symptmes dpressifs Efficacit de la psycho-ducation familiale court terme sur le fonctionnement global, en association au traitement mdicamenteux Efficacit des TP sur ladaptation sociale et la dure dhospitalisation, en association au traitement mdicamenteux
Pathologies
tudes retenues
Principaux rsultats Efficacit des TCC et des TI
Troubles dpressifs 2 mta-analyses TCC dintensit moyenne ou 1 mta-analyse TCC et lgre TI 1 mta-analyse TCC et TV 1 mta-analyse TCC et TP chez le sujet g Troubles dpressifs majeurs 1 tude contrle TF (de couple)
Efficacit des thrapies verbales, donc possiblement des TP Efficacit des TCC chez le sujet g dprim Efficacit des TF (de couple) chez les sujets vivant avec un partenaire critique
PE : approche psycho-ducative ; TF : thrapie familiale ; TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TP : thrapie psychodynamique ; TI : thrapie interpersonnelle ; TV : thrapie verbale
Les thrapies psychodynamiques brves employes en association au traitement antidpresseur sont efficaces, avec un moindre niveau de preuves que les TCC, dans la prvention des rechutes du trouble panique, 9 mois de larrt du traitement antidpresseur (1 tude contrle). Elles ont galement une prsomption defficacit dans ltat de stress post-traumatique (1 tude contrle). Elles nont pas ce jour t tudies dans dautres troubles anxieux. Les comparaisons entre les diffrentes approches (incluant les mtaanalyses comparatives) ont galement montr que les TCC sont les thrapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux.
Pathologies Troubles anxieux Trouble panique 1 mta-analyse TCC 1 tude contrle TPB 2 mta-analyses TCC 1 tude contrle TP 3 mta-analyses TCC 3 mta-analyses TCC 6 tudes contrles TCC Efficacit des TCC dans la prvention des rechutes Efficacit des TPB dans la prvention des rechutes Efficacit des TCC Efficacit des TCC et des TP Efficacit des TCC Efficacit des TCC Efficacit des TCC tudes retenues Principaux rsultats
Trouble anxieux gnralis 1 mta-analyse TCC Stress post-traumatique Trouble obsessionnel compulsif Phobie sociale Phobie spcique
TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TPB : thrapie psychodynamique brve ; TP : thrapie psychodynamique
Dans la boulimie, les thrapies cognitivo-comportementales, associes ou non la pharmacothrapie, ont montr leur efficacit (6 mta-analyses), ainsi que les thrapies interpersonnelles (1 mta-analyse, 1 tude contrle). Dans lanorexie mentale, les thrapies familiales ont fait la preuve de leur efficacit, mais seulement chez des patients jeunes ayant moins de 3 ans dvolution et jusqu 5 ans de suivi (3 tudes contrles, 1 revue systmatique non mta-analytique). Lapproche cognitivo-comportementale na pas
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Synthse
montr defficacit sur les symptmes (rsultats disparates dans 1 revue systmatique non mta-analytique et 2 tudes contrles), mais une prsomption defficacit peut tre voque pour la prvention des rechutes (1 tude contrle).
Pathologies Boulimie
tudes retenues 6 mta-analyses TCC 1 mta-analyse TI 1 tude contrle TI 1 revue systmatique PE 5 tudes contrles TF 1 revue systmatique TF(TCC) 1 revue systmatique TCC
Principaux rsultats Efficacit bien tablie des TCC et tablie de la TI Efficacit possible de lapproche PE
Trouble des comportements alimentaires
Anorexie mentale
Efficacit tablie des TF chez les patients jeunes Pas defficacit dmontre des TCC (sauf sous forme de TF)
TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TI : thrapie interpersonnelle ; TP : thrapie psychodynamique ; PE : approche psycho-ducative ; TF : thrapie familiale
Parmi les troubles de la personnalit, la personnalit borderline a t la plus tudie et les thrapies psychodynamiques (1 mta-analyse et 1 tude contrle), ont montr leur efficacit, de 18 mois 4 ans de suivi, les thrapies cognitivo-comportementales (1 mta-analyse et 5 tudes contrles), ont galement montr leur efficacit 1 an de suivi. Les thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) et les thrapies cognitivo-comportementales apparaissent efficaces 7 mois de suivi pour la personnalit antisociale, lorsque les sujets sont galement dprims (1 tude contrle), et 6 mois de suivi dans certains troubles de la personnalit (1 mta-analyse et 1 tude contrle). Pour les troubles de la personnalit comme pour les troubles des comportements alimentaires, aucune tude contrle na tabli lheure actuelle quune thrapie tait plus efficace quune autre. Dans les troubles lis labus ou la dpendance lalcool, lefficacit des thrapies familiales (2 mta-analyses, 1 revue systmatique et 1 tude systmatique) et des thrapies cognitivo-comportementales (1 mta-analyse et 1 tude contrle TCC) reste encore de lordre de la prsomption scientique. Les thrapies dinspiration psychanalytique nont pas t tudies dans cette indication. Les comparaisons entre psychothrapies ralises ce jour concluent que les thrapies motivationnelles sont aussi efficaces que les thrapies cognitivocomportementales pour les troubles lis labus ou la dpendance lalcool (1 tude contrle).
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Pathologies Troubles de la personnalit
tudes retenues 1 mta-analyse TP et TCC 1 tude contrle TP et TCC 5 tudes contrles TCC 2 tudes contrles TP 2 mta-analyses et 1 revue systmatique TF 1 mta-analyse et 1 tude contrle TCC 1 tude contrle (TM, TCC)
Principaux rsultats Efficacit des TP et des TCC pour les troubles de la personnalit (surtout de type borderline et de type antisocial si dpression associe) Efficacit des TF dans le maintien de labstinence Efficacit des TCC dans le maintien de labstinence Efficacit comparable des TM et des TCC
Alcoolodpendance
TCC : thrapie cognitivo-comportementale ; TP : thrapie psychodynamique ; TF : thrapie familiale ; TM : thrapie motivationnelle ; GA : groupe daide
Enn, dans les tudes analyses il na pas t mis en vidence de substitution ou de dplacement des symptmes court ou long terme quels que soient la thrapie ou le trouble examins par cette expertise.
Niveaux de preuve defficacit des trois approches psychothrapiques examines chez ladulte*
Efficacit tablie (1) ou prsomption defficacit (2) Schizophrnie (phase aigu) avec mdicaments Thrapie psycho-ducative familiale sur taux de rechute 2 ans (1) Approche TCC (2) Approche psycho-ducative familiale (1) Approche TCC (acquisition dhabilets sociales, gestion des motions) (1) Approche TCC (1) Approche psycho-ducative familiale (conjugale) et approche TCC (2) Approche TCC (1) Approche TCC (1) Approche psychodynamique brve avec antidpresseurs (2) Approche TCC (dont EMDR) (1) Approche psychodynamique brve (2) Approche TCC (1) Approche TCC (1) Thrapies familiales chez les patients jeunes (2) ; approche TCC pour la prvention des rechutes (2) Approche psychodynamique (1) Approche TCC (1) Thrapie familiale et approche TCC dans le maintien de labstinence (1)
Schizophrnie (stabilise suivie en ambulatoire) avec mdicaments Dpression hospitalise sous antidpresseurs Trouble bipolaire avec mdicaments Dpression moyenne Trouble panique
Stress post-traumatique Troubles anxieux (TAG, TOC, phobies) Boulimie Anorexie Troubles de la personnalit Alcoolodpendance
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TCC : Thrapie cognitivo-comportementale ; EMDR : Eye movement desensitization and reprocessing *Pour les niveaux de preuve concernant les thrapies appliques lenfant, voir les tableaux prcdents
Synthse
En conclusion, lanalyse de la littrature ralise dans le cadre de cette expertise a permis dtablir un bilan des travaux qui se sont intresss lvaluation de la thrapie psychodynamique (psychanalytique), de la thrapie cognitivo-comportementale et de la thrapie familiale et de couple, selon les critres scientiques actuellement reconnus. Cette dmarche sinscrit dans un objectif daide la dcision en sant publique. Elle sappuie sur les rsultats des tudes contrles ralises en population clinique et adaptes cet objectif sans mconnatre les limites mthodologiques dun tel exercice, abordes au dbut de lexpertise. Lamlioration des syndromes cliniques a t retenue comme critre principal pour valuer lefficacit des thrapies, dautres critres comme lamlioration du fonctionnement de la personne, de sa qualit de vie et de ladaptation sociale ont galement t pris en compte dans certaines des analyses. Le travail de synthse ralis par cette expertise permet dapprcier lefficacit de chacune des trois approches prise isolment en comparaison avec labsence de traitement (placebo ou liste dattente) et selon les troubles envisags. En fonction des troubles, certaines approches semblent plus efficaces que dautres (voir tableau ci-dessus). Les conclusions qui dcoulent de lanalyse et de la synthse des tudes dvaluation rpertories dans la littrature, constituent un clairage utile aux professionnels et aux usagers. Si la relation singulire entre une personne en souffrance et un thrapeute reste un lment dterminant dans le choix et la conduite dune thrapie, linformation des usagers et la formation des thrapeutes doivent se faire en relation avec les preuves scientiques disponibles, elles sont deux points majeurs pour amliorer loffre de soin et le travail en rseau des diffrents acteurs de sant.
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SYNTHESE
Annexes
ANNEXE 1
Guide de bonnes pratiques du Department of Health au Royaume-Uni
Llaboration du guide de bonnes pratiques a t mene par le British Psychological Society Center for Outcomes Research and Effectiveness avec le concours de nombreuses organisations. Les troubles pris en considration sont : la dpression y compris la dpression du post-partum ; les troubles anxieux ; les troubles du comportement alimentaires ; les troubles de la personnalit et des troubles somatiques. Ne sont pas abords, la schizophrnie et les troubles spciques de lenfant et de ladolescent. Deux sources principales de donnes ont t utilises : les revues Cohrane et les revues de bonne qualit de 1990 1998. Pour tablir le niveau de preuve, le groupe fait rfrence la mthode adapte de Eccles et coll. (1998).
Catgories dvidence
Catgories Ia Ib IIa IIb III IV Niveau de preuve preuve tablie daprs des tudes mta-analytiques et randomises preuve tablie daprs au moins une tude contrle preuve tablie daprs au moins une tude contrle sans randomisation preuve tablie daprs au moins un autre type dtudes quasi-exprimentales preuve tablie daprs des tudes descriptives comme les tudes comparatives, des tudes corrlationnelles et des tudes cas-tmoins preuves venant des opinions des experts ou de comits dexperts ou de lexprience clinique ou dune autorit respecte ou des deux
Force des recommandations

Grades Force A Force B Force C Force D Catgories directement base sur la catgorie I directement base sur la catgorie II de preuves ou extrapole de la catgorie I directement base sur la catgorie III de preuves ou extrapole de la catgorie II directement base sur la catgorie IV de preuves ou extrapole de la catgorie III de preuves
Principales recommandations
Recommandations La psychothrapie peut tre considre comme une option de traitement Les troubles mentaux svres et complexes devraient recevoir secondairement un avis de spcialiste Lefficacit de tous les types de thrapies dpend du patient et du thrapeute formant une bonne relation de travail Grades B D B Catgories II/I IV I
533
ANNEXES
Recommandations Des thrapies de moins de 8 sances ne sont pas efficaces de manire optimale pour les troubles modrs svres Souvent 16 sances ou plus sont ncessaires pour le soulagement des symptmes et de plus longues thrapies sont requises pour accomplir les derniers changements dans le fonctionnement social et personnel Les phobies spciques et le trouble panique simple (sans symptmes dagoraphobie) peuvent rpondre aux interventions brves Lge, le sexe la classe sociale et le groupe ethnique sont gnralement des facteurs peu importants dans le choix de la thrapie et ne peuvent conditionner laccs aux thrapies Lidentit ethnique et culturelle des patients doivent tre respectes en les rfrants des thrapeutes de sensiblit culturelles compatibles La prfrence du patient peut inuencer le choix du traitement, particulirement l o aucune donnes valides nindiquent un choix clair pour un type de thrapie Le talent et lexprience du thrapeute doivent tre pris en considration. Les problmes les plus complexes et ceux pour lesquels les patients sont peu motivs ncessitent la plus grande comptence des thrapeutes Lintrt pour lauto-exploration et la capacit tolrer des frustrations dans les relations avec autrui sont particulirement importants pour le succs des thrapies interprtatives (psycho-analytiques et psychodynamique) compares aux thrapies de soutien Les patients qui ont des difficults dajustement aux vnements de vie, maladie, incapacit, handicap ou pertes (incluant naissance et deuil) peuvent bncier de thrapies brves telle que le counselling Quand un trouble postraumatique est identi, une psychothrapie est indique ; les meilleures preuves defficacit ont t obtenues pour les mthodes cognitivo-comportementales Les troubles dpressifs peuvent tre traits efficacement par psychothrapie avec les meilleures preuves pour la thrapie cognitivo-comportementale et la thrapie interpersonnelle et certains rsultats valids pour des thrapies structures incluant les thrapies psychodynamiques Les troubles anxieux avec des symptmes danxit marqus (trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, trouble obsessionnel compulsif, phobie spcique et trouble anxieux gnralis) peuvent bncier dune thrapie cognitivo-comportementale La boulimie peut tre traite par psychothrapie ; la meilleure preuve defficacit est obtenue avec la thrapie interpersonnelle et la thrapie cognitivo-comportementale Une psychothrapie individuelle pour lanorexie peut tre bnque ; sans supriorit clairement tablie defficacit dun type particulier de thrapie Un diagnostic comorbide de trouble de la personnalit peut rendre le traitement plus difficile et moins efficace ; les indications de trouble de la personnalit incluent une histoire pnale, de svres problmes relationnels et des problmes complexes rcurrents Des psychothrapies structures conduites par des praticiens de talent peuvent contribuer au traitement long terme des troubles de la personnalit Les thrapies cognitives peuvent tre considres comme un traitement pour la fatigue chronique et les plaintes somatiques
Grades B C
Catgories II III
B C
I II
D D D
IV IV IV
III
II/I ext
B D
II III
C B
II I
534
Recommandations Les interventions psychologiques devraient tre considres comme traitement pour dautres plaintes dorigine somatique avec une composante psychologique tel que le syndrme du colon irritable et les plaintes gyncologiques Un debrieng de routine juste aprs un vnement traumatique ne peut probablement pas aider la prvention dun trouble post-traumatique et nest pas recommand Une thrapie de soutien nest pas recommande comme intervention principale pour les troubles mentaux svres et les troubles de la personnalit
Grades C
Catgories II
IV
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535
ANNEXES
ANNEXE 2
Travaux de lAmerican Psychological Association
A la suite dune Task Force de lAmerican Psychological Association faisant le point de la recherche sur les psychothrapies pour les troubles mentaux de ladulte (American Psychological Association, 1995 ; Chambless et coll., 1996 ; Chambless et coll., 1998), une Task Force similaire a t mise en place par lAmerican Psychological Association, la n des annes 1990, pour expertiser les donnes existantes sur lefficacit des interventions psychosociales dans les troubles mentaux de lenfant et de ladolescent. Des critres, adapts de ceux labors par Chambless et coll., pour ladulte, ont t proposs pour dnir deux niveaux dvidence empirique. La Task Force de lAmerican Psychological Association a examin, pour chaque catgorie diagnostique chez lenfant et ladolescent, plusieurs centaines de travaux publis, et a expertis ceux prsentant une puissance statistique adquate, leur appliquant les critres dvidence empirique quelle avait dnis. Les rsultats de lanalyse des experts amricains ont t publis, et sont repris dans les articles de synthse de Hibbs (2001) et de Weisz et Jensen (2001). Les tableaux qui suivent prsentent les traitements identis comme defficacit tablie ou probablement efficaces dans les catgories diagnostiques suivantes : dpression (Kaslow et Thompson, 1998), peurs et anxit (Ollendick et King, 1998), trouble hyperactivit avec dcit de lattention (ADHD) (Pelham et coll., 1998), problmes et troubles des conduites (Brestan et Eyberg, 1998). LAmerican Psychological Association conclut aussi que les problmes et troubles de lenfant et de ladolescent pour lesquels des traitements defficacit empiriquement dmontre font encore dfaut sont nombreux, citant notamment : lanorexie mentale, ltat de stress post-traumatique, le trouble bipolaire, le TOC, le trouble panique, labus et la dpendance aux substances.
537
ANNEXES
Critres pour dnir deux niveaux dvidence empirique pour lvaluation des interventions psychosociales chez lenfant et ladolescent selon lAmerican Psychological Association (Lonigan et coll., 1998)
Critres pour les interventions defficacit bien tablie Au moins deux essais inter-groupe, bien conduits, par des investigateurs diffrents, dmontrant lefficacit dun traitement de lune de deux manires : le traitement est suprieur un placebo ou un traitement alternatif /ou le traitement est quivalent un traitement defficacit dj tablie, avec une puissance statistique suffisante (N > = 30 par groupe) Ou large srie (ex. n > 9) dtudes de cas unique utilisant un bon plan exprimental et comparant lintervention un autre traitement Et manuels de traitements utiliss pour les interventions, de prfrence Et les caractristiques de lchantillon dtude sont clairement spcies Critres pour les interventions probablement efficaces Deux tudes montrant que lintervention est plus efficace quune condition contrle de non-traitement (ex. liste dattente) Ou deux tudes inter-groupe conduites selon les mmes critres que pour les traitements bien tablis, mais par le mme investigateur Ou petite srie (ex. n > 3) dtudes de cas unique* utilisant un bon plan exprimental et comparant lintervention un autre traitement Et manuels de traitements utiliss pour les interventions Et les caractristiques de lchantillon dtude sont clairement spcies * Le terme cas unique se rfre un plan exprimental dans lequel le traitement est alternativement appliqu et interrompu, soit un individu, soit un groupe dindividus.
Efficacit des psychothrapies dans la dpression de lenfant et de ladolescent (Kaslow et Thompson, 1998)
Traitements probablement efficaces TCC pour les enfants de 9 12 ans Traitement de groupe incluant lapprentissage dhabilets telles que : auto-contrle, interaction sociale, relaxation musculaire profonde, anticipation dactivits agrables, identication et modication des cognitions ngatives et irralistes Adolescent coping with depression course Traitement de groupe, proche du prcdent Autres TCC pour les enfants : TCC, relaxation et self modeling Control enhancement training primaire et secondaire Autres TCC pour les adolescents : TCC qui peut tre associe la relaxation, groupe de thrapie de soutien Stark et coll., 1987 et 1991
Lewinsohn et coll., 1990 et 1997 Kahn et coll., 1990 Weisz et coll., 1997 Brent et coll., 1997 Fine et coll., 1991 Reynolds et Coats, 1986
538
Efficacit des psychothrapies dans les phobies et les troubles anxieux de lenfant et de ladolescent (Ollendick et King, 1998)
Traitements pour les peurs et les phobies Traitements defficacit bien tablie Modeling de participation Lenfant est incit sengager dans les activits anxiognes avec un modle dont les actions servent de mdiateur au cours de lexposition. Efficacit suprieure celles des techniques du modle lm ou du modle in vivo, et de la dsensibilisation systmatique in vitro Modle fond sur les principes du conditionnement oprant : reinforced practice Efficacit suprieure celle de lapprentissage des verbal coping skills et de la technique du modle in vivo, tous deux pourtant considrs comme des traitements probablement efficaces Bandura et coll., 1969 Blanchard, 1970 Lewis, 1974 Murphy et Bootzin, 1973 Ritter, 1968 Leitenberg et Callahan, 1973 Menzies et Clarke, 1993 Ober et Terwillinger, 1970 Sheslow et coll., 1983 Barabasz, 1973 Kondas, 1967 Mann et Rosenthal, 1969 Miller et coll., 1972 Kuroda, 1969 Ultee et coll, 1982 Bandura et coll., 1967 Mann et Rosenthal,1969
Traitements probablement efficaces Dsensibilisation en imagination : lenfant est expos progressivement, en imagination, un nombre croissant de stimuli anxiognes en prsence dautres stimuli qui produisent des rponses incompatibles avec la peur, comme la relaxation, un rythme qui permet que la rponse la relaxation soit plus forte que la rponse la peur, inhibant ainsi cette dernire Dsensibilisation in vivo : idem, in vivo Technique du modle in vivo : apprentissage par observation (vicarious conditioning). Les rponses dvitement sont amenes extinction si lenfant regarde un modle qui accomplit le comportement anxiogne (ex. approcher et caresser un chien) sans que surviennent les consquences redoutes Technique du modle lm : idem
Bandura et Menlove, 1968 Hill et coll., 1968 Graziano et Mooney, 1980 Kafner et coll., 1975
TCC pour les phobies simples : traitement des phobies par la modication des cognitions de lenfant concernant les objets redouts, avec souvent une composante additionnelle de renforcement (dclarations positives sur lenfant et ses comptences) Traitements pour les troubles anxieux Traitements probablement efficaces TCC Coping Cat : traitement individuel de 16 sances pour les 9-13 ans prsentant un trouble anxieux gnralis, une anxit de sparation ou une phobie sociale, par tapes (F-E-A-R) : identier les symptmes physiques de la peur ; identier les cognitions associes aux catastrophes redoutes ; apprendre les actions et attitudes qui peuvent aider ; coter la russite et rcompenser leffort TCC + thrapie familiale Thrapie familiale = entranement la gestion de lanxit
Kendall, 1994 Kendall et Southam-Gerow, 1996 Kendall et coll., 1997 Barett et coll., 1996 Dadds et coll., 1992
539
ANNEXES
Efficacit des psychothrapies dans les problmes et troubles des conduites de lenfant et de ladolescent (Brestan et Eyberg, 1998)
Traitements defficacit bien tablie Formation comportementale des parents base sur le livre Living with Children de Patterson et Gullion (1968), et proche de lapprentissage parental utilis dans le ADHD. Vise faire face aux conduites pathologiques de lenfant par lapprentissage dhabilets telles que : adopter des rgles consistantes, tablir des consquences claires pour les bonnes et mauvaises conduites, procdures disolement des contingences de renforcement Efficacit dmontre pour les enfants mais pas pour les adolescents Formation des parents par lobservation de modles sur vido (Webster-Stratton, 1996a) Vise apprendre communiquer, tablir des limites, faire face aux conduites pathologiques, rsoudre les problmes dans les interactions avec un enfant non compliant Traitements probablement efficaces Formation au contrle de la colre par linoculation du stress. Fond sur Feindler et coll., 1984 lide que cest souvent la colre qui gnre les conduites pathologiques Schlichter et Horan, 1981 Traitement de groupe avec inoculation du stress et apprentissage du contrle de la colre Thrapie de dveloppement de stratgies dadaptation la colre Programme structur et manulis utilisant des stratgies de rsolution de problmes, de contrle de la colre, et discour intrieur (self-talk) pour rduire la colre Entranement lassertivit Enseign aux enfants avec comportements perturbateurs des manires socialement acceptables dexprimer leurs besoins et leurs motions Programme de prvention de la dlinquance Dbute au jardin denfants, et associe une formation comportementale des parents un apprentissage prosocial (entranement aux habilets de rsolution de problmes et aux habilets sociales) pour des groupes denfants risque Lochman et coll., 1984 et 1989 Alexander et Parsons, 1973 Bernal et coll., 1980 Firestone et coll., 1980 Wiltz et Patterson, 1974
Spaccarelli et coll., 1992 Webster-Stratton, 1984, 1990 et 1994 Webster-Stratton et coll., 1988
Huey et Rank, 1984
Tremblay et coll., 1995 Vitaro et Tremblay, 1994
Thrapie multisystmique Borduin et coll., 1995 Combine les techniques comportementales, cognitives et systmiques pour Henggeler et coll., 1986, 1992 agir sur les multiples systmes de vie du jeune dlinquant (famille, cole, et 1993 groupe de pairs) Cette approche thrapeutique centre sur lenvironnement a fait preuve dune efficacit notable pour rduire les taux de dlinquance et darrestations, et amliorer le fonctionnement scolaire et familial Thrapie centre sur linteraction parent-enfant pour des enfants dge pr-scolaire Vise entraner les parents interagir positivement avec lenfant an de consolider la relation, et leur apprendre des mthodes pour contrler les comportements dopposition de lenfant (isolement des contingences de renforcement) Programme dapprentissage parental Proche du prcdent Eyberg et coll., 1995 McNeil et coll., 1991 Zangwill, 1983
Peed et coll., 1977 Wells et Egan, 1988
Entranement aux habilits de rsolution de problmes Kazdin et coll., 1987a, 1987b, Vise appliquer des tapes systmatiques pour la rsolution de problmes 1989 dans des situations simples et motionnellement neutres (dnir le problme, gnrer des solutions alternatives, valuer les alternatives, etc.), puis appliquer celles-ci dans les situations externalises
540
Thrapie rationnelle motive (RET) principes d apprciation rationnelle ; correction des cognitions morales irrationnelles Isolement des contingences de renforcement avec un sige qui dclenche un signal Lutilisation dune sonnerie, active lorsque lenfant quitte la place qui lui a t assigne sans autorisation, permet un monitoring plus efficace et la rduction des comportements perturbateurs
Block, 1978 Hamilton et MacQuiddy, 1984
Efficacit des psychothrapies dans le trouble hyperactivit avec dcit de lattention (THADA) de lenfant et de ladolescent (Pelham et coll., 1998)
Traitements defficacit bien tablie Formation comportementale des parents : techniques varies visent lapprentissage de concepts comportementaux tels que rcompense, punition, isolement des contingences de renforcement ; mthodes comportementales pour contrler les conduites pathologiques ; mthodes ducatives Exemple de traitement : plusieurs rencontres individuelles avec un thrapeute, puis lecture dun livre sur les mthodes de gestion des conduites pathologiques, puis quelques sances de groupe avec dautres parents Techniques de modication du comportement en classe Techniques varies dveloppes : analyse fonctionnelle des conduites problmatiques, des antcdents, et formulation de conduites de remplacement appropries ; contrats sur le comportement en classe postulant les consquences des bonnes et mauvaises conduites ; monitoring en classe (au dbut toutes les demi-heures) des bonnes et mauvaises conduites ; renforcement par les parents des apprciations positives des professeurs Traitements probablement efficaces Formation comportementale des parents : techniques varies dveloppes par les auteurs Anastopoulos et coll, 1993 Dubey et coll., 1983 Pisterman et coll., 1989, 1992a et 1992b OLeary et coll., 1976 Gittelman et coll., 1980 Horn et coll., 1990 Pelham et coll., 1988 Firestone et coll., 1981 et 1986 Ialongo et coll., 1993 Gittelman et coll., 1980 Pelham et coll., 1988 + 21 tudes de cas unique et observations intra-groupe
Techniques de modication du comportement en classe
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547
ANNEXES
ANNEXE 3
Travaux franais sous lgide de lAnaes
Plusieurs travaux raliss sous lgide de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) sont accompagns de propositions (recommandations ou confrences de consensus) concernant les modalits de traitement psychothrapeutiques, qui sont reprises ci-dessous pour leur conclusions principales. Les textes intgraux des recommandations pour la pratique clinique et des confrences de consensus sont disponibles sur le site internet : www.anaes.fr CONFRENCE DE CONSENSUS STRATGIES THRAPEUTIQUES LONG TERME DANS LES PSYCHOSES SCHIZOPHRNIQUES Cette confrence de consensus ralise en 1994 devait rpondre plusieurs questions dont la suivante : Quelle est la place des stratgies thrapeutiques non mdicamenteuses actuellement appliques et values et leurs interactions ? La premire recommandation concernant cette question est que lassociation de neuroleptiques une des mthodes psychothrapiques prsentes lors de la confrence de consensus est toujours plus efficace que lusage de lun ou de lautre traitement seul. Aucune tude na mis en vidence la supriorit dune mthode psychothrapique sur une autre. Ces mthodes ne sont pas exclusives lune de lautre.
Rsum du texte long de la confrence de consensus concernant les diffrents types de thrapie
Place des psychothrapies individuelles Le jury recommande que ces psychothrapies soient effectues par des praticiens ayant une formation particulire, une grande exprience, une disponibilit, une constance, une qualication et un engagement trs long terme. Concernant la place des psychothrapies dinspiration psychanalytique, si on peut affirmer que la cure psychanalytique classique nest pas habituellement utilise en institution, les psychothrapies dinspiration psychanalytique savrent pertinentes lorsquelles sexercent en collaboration avec un psychiatre chimiothrapeute ouvert au travail dquipe. Malgr les difficults mthodologiques, il faut souhaiter que les psychanalystes participent des tudes dvaluation comparatives.
Place des approches familiales Il est recommand doffrir aux patients et leur famille une information la plus complte et la plus objective possible an de dvelopper autour de la personne souffrant de schizophrnie un vritable partenariat thrapeutique.
549
ANNEXES
Concernant la place des psychothrapies comportementales et cognitives, lvaluation de ces mthodes est facilite par leur aspect codi et formalis. Des cibles comportementales peuvent tre isoles. Les rsultats sont ainsi quantiables. Cependant ces techniques trouvent plus facilement leurs indications dans dautres pathologies. Leur adquation la personnalit des sujets souffrant de schizophrnie soulve de nombreuses interrogations qui font recommander que des tudes soient engages sur ce point.
Place des psychothrapies de groupe Lvaluation de ce type de thrapie se heurte des obstacles mthodologiques. Compte tenu de leur large diffusion il parat souhaitable de recommander lapprofondissement des recherches et des tudes visant prciser les rfrences, les mthodes et les rsultats de ces formes de prise en charge.
CONFRENCE DE CONSENSUS SUR LES TROUBLES DPRESSIFS CHEZ LENFANT Une confrence de consensus a t organise en 1995 sur les troubles dpressifs chez lenfant. Lune des questions portait sur les soins (comment soigner les troubles dpressifs chez lenfant ?).
Extraits du texte court de la confrence de consensus concernant les diffrents types de thrapie
Il importe que lenfant dprim soit prcocement reconnu comme tel, mais il ne saurait pour autant tirer prot dun activisme thrapeutique inconsidr. En pratique, le rle des mdecins gnralistes et des pdiatres est important aussi bien au plan diagnostique que thrapeutique et en particulier pour les enfants traversant un moment dpressif. A linverse, tout affect dpressif durable, rsistant cette premire approche, justie le recours au pdopsychiatre. Le traitement peut tre psychothrapique individuel ou familial, voire de groupe et/ou chimiothrapique. Les indications de psychothrapie dinspiration psychanalytique concernent prfrentiellement les dpressions survenant dans un contexte nvrotique. Les cures se droulent raison dune ou deux sances par semaine pendant une dure rarement infrieure deux ans. De mme la plupart des dpressions ractionnelles sont accessibles un abord psychothrapique de courte dure prenant la forme de consultations. Par contre les indications sont plus dlicates poser pour les enfants dprims souffrant de troubles plus graves de la personnalit. La formation et lexprience du psychothrapeute sont l dterminantes. Le psychodrame et les psychothrapies de groupe trouvent leurs indications dans les dpressions de lenfant quand une relation duelle ne peut stablir. Une thrapie familiale formalise est indique quand les parents, plus prouvs que lenfant lui-mme, se montrent inaptes ragir de manire adquate ses difficults. Son objectif est daider la famille retrouver les qualits auto-curatrices qui sont naturellement les siennes. Les thrapies comportementales et cognitives sont quant elles centres sur des objectifs prcis, et planies dans une perspective de changement. Elles sont trs peu dveloppes chez les enfants de moins de 12 ans. Lusage du traitement chimiothrapique est trs limit chez lenfant et la prescription doit suivre des rgles prcises.
RECOMMANDATIONS CONCERNANT DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DU TROUBLE ANXIEUX GNRALIS DE LADULTE Les recommandations sont classes en grade A, B ou C. En labsence de prcision, les recommandations proposes correspondent un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture. Dans la question
550
quels sont les moyens de la prise en charge ? le groupe de travail a pris en considration les psychothrapies dcrites dans le tableau ci-dessous.
Extraits du texte des recommandations concernant les diffrents types de thrapie (2001)
Thrapies cognitivo-comportementales Parmi les psychothrapies structures, les thrapies cognitivo-comportementales ont t les plus tudies dans le trouble anxieux gnralis (TAG). Les thrapies cognitivo-comportementales produisent un effet signicatif avec maintien du gain thrapeutique 6 mois aprs la thrapie (grade A). Cet effet est plus frquent en thrapie individuelle versus la thrapie de groupe (grade A). Compte tenu de la difficult daccs aux thrapies cognitivo-comportementales, un livret de type stresspac (grade C) ou une cassette audio contenant le programme de thrapie peut tre propos comme alternative. Les thrapies cognitivo-comportementales sont aussi efficaces que les traitements mdicamenteux (grade A) et reprsentent une alternative aux traitements mdicamenteux, en particulier aux benzodiazpines (majoritairement values dans ce cadre) dont elles pourraient faciliter le sevrage (grade B). Sous thrapie cognitivo-comportementale, une rduction signicative de la consommation de psychotrope est observe. Thrapie analytique En dpit de la quasi-absence dtude comparative de la psychothrapie analytique dans le TAG, lexprience clinique suggre que certains patients ayant une anxit handicapante peuvent tre signicativement amliors par la psychothrapie analytique en particulier lorsquil existe des troubles de la personnalit. Thrapie non directive de Rogers Cette technique sest avre moins efficace que les thrapies cognitivo-comportementales (grade B). Techniques alternatives Lacupuncture et surtout sa combinaison la thrapie comportementale se sont avres efficaces (grade C).
CONFRENCE DE CONSENSUS MODALITS DE LACCOMPAGNEMENT DU SUJET

ALCOOLODPENDANT APRS SEVRAGE
Dans cette confrence de consensus (2001), le jury a formul des recommandations concernant les psychothrapies.
Extraits du texte long de la confrence de consensus concernant les diffrents types de thrapie
Psychothrapies dinspiration analytique Sil existe un accord professionnel pour considrer que les psychothrapies dinspiration psychodynamique (PIP) sont un outil thrapeutique, le jury considre quelles doivent soumettre leurs rsultats une valuation semblable aux autres techniques pour tre recommandes. Thrapies cognitives et comportementales Ces techniques doivent tre utilises par un personnel form spciquement pour lalcoolodpendance. Il serait utile de favoriser la mise en place de formations aux thrapies comportementales et cognitives an damliorer laccessibilit de ces thrapies qui ont fait lobjet dvaluations positives. Groupe de parole Bien quexiste un accord professionnel favorable aux groupes de parole, le jury ne dispose daucun lment dvaluation pour encourager ou dcourager ce type dintervention.
551
ANNEXES
Mouvements dentraide La rencontre avec un mouvement dentraide doit tre propose aux patients alcoolodpendants. Les membres des associations qui interviennent dans les tablissements de soins, denseignement, dhbergement doivent recevoir une formation en alcoologie. Leurs sensibilits religieuses, laiques, humanitaires, sociales, idologiques, si elles existent, doivent tre facilement identiables par les patients et les professionnels. Lintgration des mouvements dentraide dans le tissu socio-sanitaire de proximit, leur ouverture aux professionnels doivent contribuer prvenir toute drive sectaire. Thrapie conjugale et familiale Une prise en charge psychothrapique de groupe, conjugale ou familiale a dmontr son efficacit.
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE DUN PISODE DPRESSIF

ISOL : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
Ces recommandations sont limites la prise en charge dun pisode dpressif isol de ladulte en ambulatoire, en dehors de pathologies organiques ou psychiatriques, notamment maniaques, antrieures ou coexistantes, ou survenant des ges ou dans des situations spciques (dpression de lenfance, de ladolescence, du post-partum, de la mnopause, dpressions saisonnires{). Les moyens thrapeutiques voqus sont les anti-dpresseurs, et les psychothrapies (2002).
Extraits des recommandations concernant les stratgies thrapeutiques en ambulatoire
En premire intention : Dans lpisode dpressif lger modr, les antidpresseurs et les psychothrapies sont efficaces (grade A pour les antidpresseurs, grade B pour les psychothrapies cognitivo-comportementales, grade C pour les autres psychothrapies, accord professionnel pour la psychanalyse). Lassociation antidpresseurs-psychothrapie na pas fait la preuve dune plus grande efficacit que la psychothrapie seule dans ces formes lgres modres (grade C). En cas dpisode dpressif lger, une psychothrapie est propose en premire intention, en fonction de laccessibilit de ce type de traitement et des prfrences du patient (accord professionnel), sinon, les antidpresseurs peuvent tre proposs. En cas dpisode dpressif modr, les antidpresseurs sont proposs en premire intention (accord professionnel), lassociation antidpresseurs-psychothrapie peut tre propose en cas de difficults psychosociales ayant un retentissement marqu sur la vie du patient (accord professionnel). Dans lpisode dpressif svre, les antidpresseurs sont indispensables (grade A). Lassociation antidpresseurs-psychothrapie peut tre propose (grade C). Les antidpresseurs peuvent tre associs aux neuroleptiques dans les formes psychotiques (accord professionnel).
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553
ANNEXES
Imprim par JOUVE, 11, boulevard de Sbastopol, 75001 PARIS N 342827U Dpt lgal : Fvrier 2004

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Cet ouvrage prsente les travaux du groupe dexperts runis par lInserm dans le cadre de la procdure dexpertise collective,

Approche psychodynamique (psychanalytique)

Approche familiale et de couple

Donnes sur les trois approches

Synthse .............................................................................................. 475 Annexes ............................................................................................... 531

Rexion sur lvaluation

Expriences dans un cadre psychothrapeutique

Psychothrapie Trois approches values

Mesures objectives, mesures subjectives

Rexion sur lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Rexion sur lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Rexion sur lvaluation

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Figure 2.1 : Distribution des scores et taille deffet

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

Mdecine fonde sur les preuves et efficacit des psychothrapies

Psychothrapie Trois approches values

Aspects mthodologiques de lvaluation

C : Faible niveau de preuve

Critres dvaluation des psychothrapies chez lenfant et ladolescent

Niveaux de preuve scientique fournis par la littrature selon lAnaes

Psychothrapie Trois approches values

The integrative power of cognitive therapy. The Guilford

APA (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION).

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BELLACK AS, HERSEN M.

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Aspects mthodologiques de lvaluation

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Aspects mthodologiques de lvaluation