RM 17

FORMULIR SKRINING GIZI

(oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining
RS .................................
Nama
L /P

.....................................................tgl

masuk

....................................................Umur : ....................... tahun,

Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------Diagnosis
klinis
diet ..........................................

:...................................,

permintaan

Perubahan asupan makan:

-

Asupan makan berkurang

Perubahan bentuk/jenis makanan

lunak,

cair,

TIDAK /

YA, ....... hari/minggu

TIDAK /

YA:

enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB : ............ cm; BB sekarang : ......... kg

-

BB menurun

TIDAK /

YA ....... Kg

Kegemukan

TIDAK /

YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir

mual,

anoreksia,

muntah ......... kali/hari,

TIDAK /

YA, :

diare ...........kali/hari

KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK /

(bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)

YA,

Isi secara singkat, jelas dan beri tanda pada pernyataan yang sesuai.

Perawat ruangan

_____________________________
(Paraf dan nama jelas)

Catatan :

RM 17 -1A

FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI

(oleh dietisien)
Nama
:
.........................................................;................. tahun; L /P;
Ruang rawat: ..........................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUBYEKTIF
Perubahan Berat badan
Berat badan :

tetap /

naik /

turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak........hari/minggu/bulan

Perubahan kebiasaan makan

Nafsu makan : Tetap / Berkurang, ....... hari/minggu/bulan ;
perubahan jenis diet:

Diet khusus: .................

lunak,

cair,

enteral,

parenteral

Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhir

Mual/kembung/kontisipasi:
Muntah :
diare :

TIDAK/ YA;

TIDAK/ YA, .............kali/hari;

TIDAK/ YA, .............kali/hari

Analisis rata rata asupan makanan perhari :

Energi
protein (g)
Lemak
(Kal)
hewani nabati
(g)

KH (g)

sayuran

buah

(g)

(g)

porsi

sebelum sakit
selama sakit ....
hr
Selama
perawatan
Oral
Enteral
parenteral
total

Catatan : 1. pola makan sebelum

sakit : .........................................................................................

makanan

selama
sakit : .........................................................................................
2. pantangan
: .........................................................................................

3. ...................................................................................................................
.....................

RM 17 1 B

FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI GIZI

(oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi)
Nama
: ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang
rawat: ..........................

SUBYEKTIF
Keluhan; :

OBYEKTIF
Keadaan umum : .............Suhu
Pernafasan.........X/mnt

.........

C,

Tensi

........mmHg,

Nadi

..........X/mnt,

Antropometri :
TB : .............. cm

BB Ideal : .............kg

BB Sekarang

........kg

IMT .............kg/m2

LLA .............. cm

BB perkiraan .......kg

TLBk
mm

Edema - / +/......

BB
sebelum
sakit
........kg
Asites - / + / ..........

penurunanBB......
%/......hr
lain2 .....................

.............

Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC ................;

GD .......................................
fs ginjal : ureum
............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : .......................................
profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol.............mg/dl,
HDLkolesterol .................mg/dl
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)
Kriteria
Kehilangan BB
6 bulan terakhir
Asupan makanan
7 hari terakhir
Gangguan sal. cerna
selama 2 minggu
Kapasitas fungsional

Normal/Ringan = 0
tidak ada

Sedang = 1
< 10% BB biasa

Berat = 2
> 10 % BB biasa

tidak berubah

menurun < 50%

menurun > 50 %

tidak ada

mual, muntah

anoreksia, diare

tidak berubah

Bedridden 2mgg/>

penyakit & stres metab

pemeriksaan fisik: <
Lmk subkutan &
M
wasting

ringan
tidak ada

menurun + kerja
suboptimal 2 mgg/>
sedang
ringan = +1
sedang = +2

SGA

A (0) status gizi baik

B (1-2) malnutrisi ringan

-sedang
/risiko
malnutrisi

C (>2) malnutrisi berat

IMT
Kadar Albumin (g/dl)
TLC
total skor
Tingkat
risiko
malnutr.

18,5 25
> 3,4
1500

25,1 30
2,5 3.4
900 - < 1500

< 18,5 atau > 30

< 2,5
< 900

0 1 rendah

2 3 sedang

3 - > 4 tinggi

Berat
Berat = +3

DIAGNOSIS
Klinis
: .........................................
Metabolisme : ........................................
Status Gizi
: .........................................
cerna : ........................................

Status
Status Saluran

PERENCANAAN TERAPI GIZI

kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH ...........g,
Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet : ..............................;
3. ....................................................
Makronutrien:
Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH .......g
Bentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan ................ml/hari
cara pemberian :
Oral :
.................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g;
KH ..................g

Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak ...............g;

KH .................g
Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak ...............g;
KH .................g
asupan tingkatkan ............ % setiap ........... hari
Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik)
....................................................................................................................................................................
..................
Monitor & Evaluasi
.....................................................................................................................................
...................................