Vous êtes sur la page 1sur 120

Rapport

La gnralisation de
la couverture
complmentaire en
sant



18/07/2013

Ont contribu la rdaction de ce rapport :



Secrtariat gnral du HCAAM :
Mme Marie Reynaud
M. Laurent Butor
M. David Foucaud
Mme Pascale Bonnevide

Rapporteur
Mme Ccile Waquet

SOMMAIRE
Sommaire ................................................................................................................................ 3
Introduction ............................................................................................................................. 7

PARTIE 1 - Le rle  ..... 9


>aux soins ................................. 9
1.1.1. Les complmentaires participent la rduction des restes charge ................................................. 9
>
constitutionnel de protection de la sant ................................................................................................ 9
1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complmentaire rduisent considrablement les
 ........................................................................................ 10
1.1.2. Les lacunes de la couverture complmentaire induisent des renoncements aux soins pour raisons
financires ................................................................................................................................................... 15

1.2. Les logiques et les contraintes des complmentaires ........................................................ 16


1.2.1. Les logiques de fonctionnement des complmentaires .................................................................... 16
>aire en sant ................................................................. 17
1.2.2.1. La garantie viagre pour tous les assurs .................................................................................. 17
1.2.2.2. La quasi-disparition des questionnaires mdicaux .................................................................... 18
1.2.2.3. Les modes indirects de slection des risques ............................................................................ 18
1.3. Une conomie des oprateurs en volution rapide ........................................................... 19
 .................................................................................. 19
1.3.1.1. Des histoires, un statut juridique et des logiques conomiques diffrentes ............................ 19
1.3.1.2. Une concentrati................................................................. 23
1.3.1.3. Les facteurs de convergence : lgislation europenne et fiscalit ............................................ 26
1.3.2. Une activit en croissance et concurrentielle ................................................................................... 28
> ... 28
1.3.2.2. Des activits encore diffrencies ............................................................................................. 28
1.3.2.3. Des rsultats contrasts et des diffrences de charges ............................................................. 30
1.4. La rationalit des assurs et le choix de complmentaires ................................................. 33
1.4.1. Un choix des assurs en information incomplte ............................................................................. 33
1.4.1.1. La complmentaire individuelle ................................................................................................. 33
1.4.1.2. La complmentaire collective .................................................................................................... 36
1.4.2. Une mobilit relativement leve des assurs entre les oprateurs ................................................ 36

PARTIE 2 - Les voies et moyens de la gnralisation ......................................................... 39


2.1. Une couverture complmentaire presque gnralise ...................................................... 39
2.2. Une diversit des formes de couverture ........................................................................... 40
2.2.1. Les contrats individuels ..................................................................................................................... 40
2.2.2. Les contrats collectifs ........................................................................................................................ 40
2.2.2.1. Contrats collectifs obligatoires et contrats collectifs facultatifs ................................................ 41
> ......................................................................... 41
2.2.2.3. Les modalits de mise en place des contrats collectifs ............................................................. 42
2.2.2.4. Le financement du contrat ........................................................................................................ 44
2.2.3. La couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C
(ACS) ............................................................................................................................................................ 44
2.2.3.1. La CMU-C ................................................................................................................................... 45
>^ .......................................................................................................................................... 47

2.3. Des ingalits de garanties selon les types de contrats ...................................................... 50


2.3.1. Les contrats collectifs sont plus protecteurs que les contrats individuels ........................................ 50

>................................... 51
2.3.3. La comparaison avec la CMU-C est dlicate ...................................................................................... 51
>^ ................................ 52
2.3.5. Les tarifs dpendent des garanties et des caractristiques des assurs ........................................... 52

2.4. Les aides publiques aux complmentaires sant ............................................................... 56


2.4.1. Les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .......................................................................... 56
2.4.2. Les aides aux contrats solidaires et responsables ............................................................................. 58
2.4.2.1. La TSCA ....................................................................................................................................... 58
2.4.2.2. La C3S ......................................................................................................................................... 59
2.4.3. Les aides aux contrats individuels ..................................................................................................... 60
2.4.3.1. Les contrats de prvoyance Madelin ......................................................................................... 60
2.4.3.2. La couverture complmentaire des fonctionnaires ................................................................... 60
2.4.4. La couverture complmentaire des plus dfavoriss (CMU-C et ACS) .............................................. 62
2.4.5. La comparaison des aides publiques aux diffrents contrats ............................................................ 63
>
individuelles ........................................................................................................................... 64
2.5.1. La gnralisation de la couverture collective tous les salaris ....................................................... 64
>national interprofessionnel (ANI) et de la loi relative la
 .......................................................................................................................... 64
2.5.1.2. Les bnficiaires potentiels de la gnralisation de la couverture collective............................ 68
>estes ................... 71
2.5.2.1. La revalorisation des plafonds de ressources de la CMU-^ ..................................... 71
2.5.2.2. Une meilleure information et une simplification des formalits administratives pour toucher
les publics cibles de la CMU-^ .............................................................................................. 71
>^ ................................................................................................................... 72
>Dh-^ .................................. 73

2.6. Cot et quit des aides publiques dans 


sant ...................................................................................................................................... 77
2.6.1. Le cot de la gnralisation de la couverture collective ................................................................... 77
> ....................................... 77
2.6.3. Les questions poses par les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .................................. 78

PARTIE 3 - >
la gestion du risque ......................................................................................................... 83
h
couverture de la population ................................................................................................... 83
>DK
dpenses des mnages se sont davantage portes sur des soins un  ......... 84
DK .... 85
DDK
des dpenses des personnes en ALD. .......................................................................................................... 86
>DK
plus en plus nombreux se couvrir par une complmentaire sant. ......................................................... 89
3.1.5. Les organismes complmentaires financent un panier de soins dDK ........................ 90

3.2. Une matrise des dpenses et une gestion du risque mieux articuler .............................. 92
>DKD .............................................................................................. 92
>DKD .......................................................................... 92
>D ...................... 94
3.2.2. Une articulatDKD ........... 95
>Kionnelles .......................................................... 96
>DK............................................................................... 97
3.2.3. La gestion du risque par les OC.......................................................................................................... 99
3.2.3.1. Les actions sur les assurs ......................................................................................................... 99

> ................................................................................................. 101

3.3. Faut-DKD ? .............. 108


>DK ...................................................... 108
3.3.1.1. La complmentaire obligatoire - Moselle ............................... 108
3.3.1.2. La gestDK .. 109
>AMO et AMC ...................................................................... 110
3.3.2.1. Le partage vertical par secteurs ............................................................................................... 111
3.3.2.2. La sparation du gros et du petit risque .................................................................................. 111
3.3.2.3. Le bouclier sanitaire ................................................................................................................. 112
3.4. Pour une meilleure articulation et coordination de la gestion du risque DK
D .................................................................................................................................... 112
3.4.1. Refonder la rgulation des complmentaires par une nouvelle dfinition des contrats responsables
................................................................................................................................................................... 113
3.4.1.1. Pour de nouveaux critres de responsabilit ? ........................................................................ 114
3.4.1.2. Pour de nouveaux critres de solidarit ? ............................................................................... 115
>du rgime de TSCA des contrats solidaires et responsables ................................. 117
De et les audioprothses sans modifier
DK ............................................................................................................... 117

INTRODUCTION
>      ie de la dpense de soins et de biens
DK
restes charge (RAC) des assurs. En effet, la solidarit entre les bien-portants et les malades,
  DK         >    
     Z 

solidarit entre bien-portants et malades qui assure une mme
protection pour tous est complt
financement et de prise en charge distinctes.
Par ses principes de fonctionnement et les ef
   & 
       
complmentaires (OC) et est variable dans ses garanties selon les besoins ou les contraintes
financires de chacun. Toutefois, son financement par une cotisation (ou prime) des mnages peut
tre pris en charge totalement ou partiellement par les employeurs et/ou des aides publiques,
sociales et fiscales.
La part de la dpense de sant prise en charge par les OC reprsente (hors CMU-C prise en
charge par les rgimes de base) en 2011 13,7 % de la consommation de soins et de biens mdicaux
(CSBM), soit 24,6 Mds : elle tait de 12,4 % en 2000 soit 14,2 Mds     
engagement plus important sur certains segments de soins de ville (optique, prothses dentaires,
audioprothses), Ddevient mme majoritaire par rapport DK. Ces segments concernent
une large partie de la population.
>
             types de dpenses
moins bien rembourses DK
Sa gn            

 

pas de ce dispositif.
2005
              ,D   
voies et moyens de la gnralisation par lettre du 18 mars 2013 des ministres des affaires sociales et
annexe 1).
Le HCAAM a inscrit ses rflexions dans le cadre du systme actuel, o les pouvoirs publics
           >  
assurance complmentaire obligatoire constituerait un changement structurel   ,D 

En outre, le Haut conseil a galement tenu compte du contexte conomique difficile pour les
mnages et les entreprises, de la ncessaire matrise des finances publiques et du dficit de
rance maladie obligatoire.

Cinq questions majeures sont poses par cette gnralisation.


-

Quelle population doit-on couvrir encore ?

Quelle couverture doit-on gnraliser ? Faut-


population ?

Ydoit-il aider prioritairement ?

Faut-il renforcer les principes de solidarit de tous les contrats complmentaires?

Quel rle faut-il donner aux complmentaires dans la rgulation des dpenses de sant ? Les
complmentaires peuvent-elles limiter plus efficacement les RAC dans les secteurs de soins
libert tarifaire ?
Afin de dessiner les rponses du HCAAM ces questions, le projet de rapport claire :

-            elles du systme
assurantiel (partie I) ;
- les voies et moyens de la gnralisation de la complmentaire sant qui recouvre une
meilleure et plus complte couverture de la population      
des aides fiscales et sociales // ;
- 
et les outils de la rgulation publique (III).

PARTIE 1 - LE RLE DE  


COMPLMENTAIRE ET LES LOGIQUES DU SYSTME
1.1. LA COMPLMENTAIRE SANT, UN RLE DTERMINANT DANS LACCS
AUX SOINS
Si la gnralisation de la complmentaire sant doit permettre une meilleure protection du
risque sant pour tous, les logiques et les effets de cette couverture ne permettent pas une galit
DK

1.1.1. Les complmentaires participent la rduction des restes charge


1.1.1.1.          
respect du principe constitutionnel de protection de la sant
La jurisprudence constitutionnelle et administrative a fait progressivement merger un droit

qualit.
Le Conseil constit            
            
durcissement de certaines rgles de prise en charge, suite la loi de 2004.
Le Conseil constitutionnel a reconnu de longue date comme ayant valeur constitutionnelle le
principe de protection de la sant (11me D
par une dcision (n2004-504 DC) du 12 aot 2004, rendue propos de ce qui allait devenir la loi du

de reste charge trop lev pouvait constituer une violation de la Constitution, sans indiquer pour
autant le niveau au-del duquel il pourrait y avoir mconnaissance du principe constitutionnel. En
 hors parcours de soins 



 Association FNATH et autres du 6 mai 20091
             
susceptible de porter atteinte au principe constitutionnel de protection de la sant.
-

>orter sur un mcanisme nouveau doit tre effectue en tenant compte




Cette apprciation ne doit pas tre conduite seulement par rapport des restes charge
moyens mais porter sur des personnes ou des groupes de personnes qui garderaient leur
charge des sommes particulirement importantes, notamment au regard de leurs revenus.

Confirme par la dcision du 26 juillet 2011, n 337065.

>
dans le calcul des charges prendre en compte pour apprcier la constitutionnalit du
dispositif.

Ces dcisions laissent encore en suspens la question du niveau du reste charge au regard du
revenu qui serait considr comme anticonstitutionnel.

DKD (RAC) des assurs et leur niveau
 (RAC aprs AMO et AMC + primes) selon leur niveau de vie2.

1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complmentaire




rduisent

Pour apprcier le caractre suffisant de la couverture des soins, il convient de prendre en


compte toutes les dpenses des assurs.
Les donnes relatives la prise en charge des dpenses de sant par les assurances
complmentaires selon le niveau de vie et le type de mnage ne sont pas disponibles en donnes
directement observes. Toutefois, la DREES en a fourni une estimation partir de son modle de
microsimulation INES-OMAR3 

Les dpenses de sant selon les niveaux de vie


Les dpenses de sant varient relativement peu en fonction du revenu : elles dpendent avant
 Il apparat nanmoins que les mnages des six premiers dciles
de niveau de vie4, pris globalement, ont des dpenses de sant un peu plus leves que ceux des
 notamment e
sant en moyenne plus dgrad.

>         Z             >    


vidence la rduction importante des RAC aprs AMO et AMC pour les plus gs dont les dpenses sont aussi les plus lourdes.
3

> , J. Duval R. Lardellier, DREES, Comptes de la sant 2011.

Bornes suprieures des dciles de niveau de vie mensuel 

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

896

1 105

1 271

1 422

1 597

1 794

2 034

2 376

2 999

10

Graphique 1

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

Il convient de noter que les mnages classs par dcile de niveau de vie diffrent selon leur
ge et leur composition. En particulier, les mnages jeunes sont surreprsents dans le premier
dcile de niveau de vie, ce qui explique que le niveau de leurs dpenses soit plus faible que celui des
dciles D2 D6.

Les restes charge aprs assurance maladie obligatoire


> :
elle est en moyenne de 83 % pour les mnages du premier dcile et de 70 % pour ceux du dernier
dcile. En effet, les mnages revenus modestes recourent davantage des soins mieux rembourss
(soins hospitaliers, dont recours aux urgences) tandis que les mnages les plus aiss vont davantage
consulter des spcialistes qui pratiquent des dpassements et ont des dpenses de soins dentaires et


11

Graphique 2

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ : Mnages ordinaires de mtropole. Dpenses prsentes au rembourseme

Comme les dpenses moyennes varient peu en fonction du niveau de vie, le reste charge
aprs assurance maladie obligatoire (RAC aprs AMO) est plus faible pour les mnages les plus
 du dernier dcile).
Graphique 3
RAC aprs AMO par dcile de niveau de vie

















D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

Ainsi, les assurances complmentaires ont-elles assurer des montants croissants avec le
niveau de vie.

Les restes charge aprs assurance maladie obligatoire et complmentaire


>           DK


Ce profil provient de la diffrence des niveaux de garantie souscrits : les mnages aiss sont
             

12


de meilleure qualit.
Graphique 4
Remboursements des complmentaires par dcile de niveau de vie



















D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

        ur les hauts revenus ne


compensant pas les RAC aprs AMO plus levs pour ces mmes revenus, le reste charge aprs
AMO et AMC reste croissant avec le niveau de vie. Le dcrochage est marqu pour les mnages du
dernier dcile du fait du profil du RAC aprs AMO pour lequel le mme dcrochage est observ.
Graphique 5
RAC aprs AMO et AMC par dcile de niveau de vie















D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

'            
remboursements AMO et AMC est constitu de produits pharmaceutiques. Viennent ensuite les
soins dentaires, les dpenses relatives aux autres biens mdicaux (optique notamment) et les
dpenses hospitalires (15 % pour chaque poste)5. Les consultations mdicales6 reprsentent 12 %
environ du reste charge des mnages.

Source : comptes de la sant, 2011 (cf. infra).

Ticket modrateur + forfaits + dpassements.

13


Wconsidrer les primes verses
Z
K             
          dans certains cont 
complmentaire.
Graphique 6
Primes AMC (diminues de l'ACS le cas chant) par dcile de niveau de vie













D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

Le rle de la CMU-   ^ se traduit par un plus faible niveau moyen de primes des

qui cependant va au-del des seuils de ressources de la CMU-^7.
des mnages, compos de la somme du RAC aprs AMO et AMC et
des primes verses aux organismes complmentaires, augmente sensiblement avec le niveau de
vie. / 
moins de 3).
Graphique 7
RAC aprs AMO et AMC + Primes AMC par dcile de niveau de vie



















D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

Le revenu par unit de consommation pris en compte dans la simulation de la DREES nest pas directement comparable aux seuils de la CMU-^
raison des revenus inclus ou non dans le calcul de ceux-ci). >
seuils de CMU-^

14

W          revenus (1 8 entre le premier et le


      8         
revenus9, dcrot avec le niveau de vie. Il correspond environ 5 % du revenu des mnages pour les
trois premiers d % pour le dernier dcile.
Graphique 8
Taux d'effort des mnages par dcile de niveau de vie
6,0%

5,0%

Taux d'effort
4,0%

3,0%
dont poids des primes dans le revenu
2,0%

1,0%

0,0%
D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008


Champ D

>              
diffrence du poids des primes dans le revenu des mnages de ces dciles. Ces primes reprsentent
3,5 % du revenu du premier dcile et un peu plus de 1 % pour ceux du dernier dcile, en dpit des
aides que reoivent de nombreux mnages du premier dcile, ce qui laisse penser que les mnages
modestes non aids financent des primes qui reprsentent de fortes proportions de leur revenu.
Les primes verses par les mnages du deuxime et du troisime dcile reprsentent 4 % de
leur revenu. Cette augmentation par rapport aux mnages du premier dcile correspond un effet
de seuil de sortie des aides la complmentaire sant.
DK, et dans une moindre mesure D, rduisent substantiellement les RAC
des mnages sur les dpenses de sant quel que soit leur niveau de vie. Les remboursements de
D   DK   
meilleures garanties souscrites par les mnages les plus aiss. Au total, du fait la fois des primes et
des RAC aprs AMO et AMC, les  sont croissants avec le revenu mais les 
des mnages reprsentent une part dcroissante du revenu. La CMU-^ermettent de limiter

des deuxime et troisime dciles.

1.1.2. Les lacunes de la couverture complmentaire induisent des


renoncements aux soins pour raisons financires
>          
rduction des restes charge des mnages. Ne pas en disposer pour des raisons financires
augmente le renoncement aux soins10.
8

>t prconiss par le HCAAM dans son rapport > : comment la mesurer ? ,
janvier 2011. Il fait figurer au numrateur un montant consolid des RAC aprs AMO et AMC et des primes verses aux OC et au dnominateur un revenu net
DK
9

Desquels sont dduits les prlvements obligatoires pour la sant.

10

^W^/Z^.

15

Les personnes les plus pauvres      


    Dh-C (en 2010, 91,5 % pour les personnes appartenant au
premier quintile de niveau de vie contre 98 % pour celles du dernier quintile de niveau de
vie ont une complmentaire sant) et renoncent davantage aux soins (25 % contre 7 %).

Il en est de mme des chmeurs (87,6 % ont une couverture complmentaire contre
96,1 % pour les actifs occups ; 28 
les actifs occups).

A contrar        K     
              
renoncent pas aux soins davantage que les adultes plus gs (15 % contre 18 %).

1.2. LES LOGIQUES ET LES CONTRAINTES DES COMPLMENTAIRES


1.2.1. Les logiques de fonctionnement des complmentaires
^
plus modestes qui ne peuvent supporter des restes charges levs, cette couverture obit des
11 
L
Les complmentaires en sant qui, par commodit, seront dsignes dans cette partie par le
  assureur quels que soient leur statut, leur mode de fonctionnement ou de gestion,
exercent leur activit dans un cadre concurrentiel, soumis la surveillance des autorits charges de
la concurrence Wqui demande une tarification au cot du risque. Le consommateur choisit

                 
satisfait    aiguillon du systme 12, la concurrence mettant les assureurs sous pression
dans un march ouvert. Il dtermine galement sa couverture par le niveau de garantie auquel il
couverture obligatoire qui couvre uniformment tous les assurs :
          , mais au
dtriment de la mutualisation.
Dans ce contexte, plusieurs diffrences profondes avec rance maladie obligatoire
peuvent tre soulignes13 :
-

>(ou antislection14).
Les personnes jeunes et en bonne sant peuvent estimant que le
rapport cotisations/prestations est en leur dfaveur alors que les assurs aux risques
levs y auront intrt pour des raisons inverses, ce qui augmente au total la probabilit
            .

11

Pourtant les deux systmes rpondent     >     fonctionnel, a pour objectif de protger les
individus contre les risques, auxquels ils sont exposs en finanant une rparation du dommage ou en indemnisant la perte de revenu. Dans le cas de la
 y compris pour des revenus levs.
Wz'D/Z
12

Wz'D/Z

13

>n) et qui appliquent le principe


 du principe forfaitaire.
14
DZ:^   The Quarterly Journal of
Economics. Vol.90 n4. Nov. 1976. P629-649.

16

Lne rencontre pas cette difficult 


la population. Dans une moindre mesure, les contrats collectifs obligatoires souscrits au
  ou    cet   puisque

interdit la slection individuelle.
-

>              
certaines mutuelles en application du principe de solidarit et certains contrats collectifs),

et du cot de production  ^
celle-ci           
      crmage de ses assurs bas risques par ses
           
entrainer une hausse des primes pour les autres assurs et la fuite des clients bas risques
>
redistribution ex post, entre des individus qui ont souscrit le mme niveau de risque, ce
           la redistribution
           
>igatoire, quant

pas li.

Le risque assurantiel est couvert aprs paiement de la prime (il peut en outre exister des
-ci est
calcule avant la production du service, selon le principe de la neutralit actuarielle.
>

>            
potentiellement dsquilibrants pour lui : le premier correspond la modification de comportement

celle du professionnel de sant, qui de faon opportuniste, pourrait induire une consommation de
soins non ncessaires m >          
alors de gestion du risque .

1.2.2. 
La slection du risque est donc un lment incontournable du fonctionnement de

En raison du caractre particulier du bien couvert15, la sant, identifi ds 1951 par
Kenneth Arrow16, des interventions publiques ont tent de limiter la slection des assurs sur la base


1.2.2.1. La garantie viagre pour tous les assurs


L :
les contrats individuels comme collectifs ne peuvent tre dnoncs ou 
15

e valeur morale, aversion gnrale au risque, externalits positives 


caractre imprvisible de la maladie et de son cot.
16

Pour Kenneth Arrow ( Choix social et valeurs individuelles -1951 ; Uncertainity and the welfare economics of medical care - 1963 . American economic
review.Vol 5), les deux caractristiques des services de sant  
systmes de soins soit assure par un march priv concurrentiel classique.

17

 mauvais risques aprs souscription. En outre, les augmentations de


tarif doivent tre uniformes pour les mmes contrats, protgeant les assurs de hausses individuelles
qui pourraient tre dues leur consommation de soins. Dans le cas des couvertures collectives, la
mme loi impose aux assureurs une garantie identique, pour tous les
assurs couverts   de surprimes individuelles. Enfin, il ne peut y avoir
scription du contrat.

t confie des assureurs privs, en concurrence ou non avec des caisses publiques (Pays Bas,
Suisse par exemple) des systmes de compensation ou de prquation des risques entre les
assureurs ont t mis en place par la puissance publique pour viter les pertes financires


1.2.2.2. La quasi-disparition des questionnaires mdicaux


branches
             
>    les incitations financires publiques, est venue limiter sans
           >  
(L.112-1 du code de la mutualit) selon lequel les complmentaires sant ne peuvent recueillir

 -gnralis,    17 aux contrats individuels, par le biais de
aux contrats solidaires18, mise en place en 2001 et reprise en 2004 par la loi crant
les contrats responsables.

1.2.2.3. Les modes indirects de slection des risques


^
complmentaires sant et si la directive europenne 2004/113/CE du 13 dcembre 2004 posant le

interdit toute discrimination fonde sur le sexe19      euille des

une prise en compte, dans le calcul de la prime, le plus souvent  et de la taille de la famille
mais aussi du lieu de rsidence ou de la profession comme marqueurs de dpenses de sant.
Certaines mutuelles et certains contrats collectifs appliquent une tarification selon les revenus.
Par ailleurs, l            dispos payer
(reverse pricing) et tre trs individualise. >    rvle ainsi son risque. La
personnalisation du contrat rduit la mutualisation et aboutit une prime plus importante.

17

Art 2 et 10 de la loi vin.

18

La LFR 2001 a dfini les contrats solidaires (art. 995 du code gnral des impts - CGI : 15 Les contrats d'assurance maladie relatifs des oprations
individuelles et collectives adhsion facultative la condition que l'organisme ne recueille pas d'informations mdicales auprs de l'assur au titre de ce
contrat ou des personnes souhaitant bnficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de
l'assur ; 16 Les contrats d'assurance maladie relatifs des oprations collectives adhsion obligatoire la condition que les cotisations ou les primes ne
soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de l'assur ).
19

:hon belge des Consommateurs


Test-Achats ASBL, affaire C-236/09.

18

1.3. UNE CONOMIE DES OPRATEURS EN VOLUTION RAPIDE


1.3.1. 
>
         ; plus rcemment se sont en outre
dvelopps des a
dommages.

1.3.1.1. Des histoires, un statut juridique et des logiques conomiques diffrentes


Les organismes complmentaires maladie obissent trois codes diffrents : le code de la
mutualit, celui de la scurit sociale et celui des assurances.

Les mutuelles sant


Statut
Les mutuelles sont des socits de personnes sans but lucratif, administres par des

20.
. Elles doivent
quilibrer leurs comptes techniques et versent leurs socitaires un intrt statutaire, aprs avoir
             
suivante ou les avoir mis en rserve.
Histoire
Les mutuelles sont hritires des socits de secours mutuels qui se crrent partir des
annes 1760 et furent encadres par la loi du 15 juillet 1850 puis la loi du 1er avril 1898, dite aussi
Charte de la mutualit .
La cration de la scurit sociale en octobre 1945 entrane une modification de leur rle et
organise leur action en coopration avec les assurances sociales devenues obligatoires pour une
 mutuelles 45 ). Certaines mutuelles obtiennent toutefois
de grer le rgime obligatoire prexistant, tel celui des fonctionnaires (loi Morice du 9 avril 1947
pour les fonctionnaires), ou cr ultrieurement (rgime des tudiants en 1948)21.
>      e conduit les mutuelles devoir
///
renforcer les exigences prudentielles. Le nouveau code de la mutualit, adopt en avril 2001, est
entr en vigueur le 1er janvier 2003.

20

Ce dernier point les diff^D-lucrativit, mais



21

Elles sont alors rmunres par des remises de gestion du rgime obligatoire.

19

Reprsentation institutionnelle
Les mutuelles sont reprsentes par deux fdrations diffrentes, de taille ingale : la
Fdration nationale de la mutualit franaise (FNMF), cre en 1902, laquelle adhrent
notamment des fdrations (FMF22, FNMI23 et MFP), et la Fdration nationale indpendante de
mutuelles (FNIM), cre en 1989 par deux unions de mutuelles.

Les institutions de prvoyance


Statut
Les institutions de prvoyance (IP) sont des personnes morales de droit priv sans but lucratif,
administres par les partenaires sociaux et rgies par le code de la scurit sociale. Celui-ci dfinit
/W 
    e ou de branche, et les institutions de prvoyance
interprofessionnelles, qui se crent par la dlibration concordante des reprsentants de leurs
salaris.
Leur mode de gouvernance est paritaire, 
institution de prvoyance et institution paritaire ) 
de personnes physiques reprsentant, en nombre gal, les entreprises adhrentes et les salaris.
>        prestations et services, au

Histoire
Postrieurement           
protection sociale des salaris, par un processus qui permet aussi de rpondre aux besoins de main-
 (mines
de charbon puis socits de chemins de fer).
Avec la cration de la s/W
       ZK Elles grent en outre les rgimes de retraite
complmentaire qui sont mis en place. Plusieurs lois ont progressivement impos une sparation des
activits puis des institutions de retraite et de prvoyance. La loi du 8 aot 1994 relative la
protection sociale complmentaire attribue une relle personnalit juridique aux institutions de
prvoyance et adapte la lgislation qui leur est applique 
de 1992. Trois grands types d'institutions paritaires sont identifis : les institutions de retraite
complmentaire (qui grent les rgimes complmentaire de retraite complmentaire obligatoire par
rp           
(IRS), qui grent des rgimes collectifs de retraite par capitalisation et deviennent des entreprises
       t les autres risques lis la personne
humaine.
>/W groupes de protection sociale (GPS), qui grent
aussi par dlgation les rgimes obligatoires de retraite complmentaire (AGIRC-ARRCO).

22

La Fdration des mutuelles de France (FMF) est issue de la Fdration mutuelle ouvrire cre en 1960 et a rejoint la FNMF en 2002.

23

Fdration nationale de la mutualit interprofessionnelle

20

Reprsentation institutionnelle
Les IP et leurs unions adhrent au Centre technique des institutions de prvoyance (CTIP), cr
 ; sa prsidence alterne tous les deux ans entre
le collge des employeurs et le collge des salaris (il est prsid par le MEDEF depuis janvier 2013).
Chacune des organisations syndicales reprsentatives de salaris (CFDT, CFTC, CFE-CGC, CGT, CGT-
FO) dispose de 5 administrateurs, le collge employeurs tant quant lui compos du MEDEF (10
adminis'WD&E^hEW>hW


>     frquemment des socits anonymes, but lucratif. Elles
peuvent cependant tre mutualistes, objet non commercial
mutuelle (SAM24).
>
 non-vie . Une loi

vue de protger les assurs.
>            

             
-vie). Toutefois, un assureur vie peut demander un agrment pour couvrir
des risques de dommages corporels25 (sant, incapacit-

tre soit qualifies de non vie , soit, pour un nombre plus rduit, de mixte .
Reprsentation institutionnelle
>       &    
(FFSA), cre en 1937 sous forme d'un syndicat professionnel qui regroupe 240 entreprises, socits
anonymes ou SAM26'GEMA) cr en 1964
qui regroupe des mutuelles sans intermdiaires.
Ces socits ne sont pas intgres par la DREES dans les comptes de la protection sociale, mais
les prestations q

          
agricoles
La coexistence entre assurance complmentaire et rgime obligato
le monde agricole et pour les professions indpendantes non agricoles ni selon les mmes dispositifs
ni avec le mme calendrier que pour les salaris du rgime gnral.

24

Parmi les 195 SAM, certaines sont anciennes et &&^


  mutuelles sans intermdiaires (MSI). Elles adhrent au Groupement des entreprises
'D-
 mutuelles 1938 ).
25

La maladie, qui est une des 26 branches de lassurance, relve de lassurance de dommages corporels, qui elle-mme compte parmi les assurances de
personnes (par opposition aux assurances de biens et de responsabilit).
26

Au total, ces socits reprsentent 90 % du march franais de lassurance.

21

Les professions agricoles


Les codes des assurances, de la scurit sociale ou de la mutualit sont ici combiner avec le
code rural. Les premires mutuelles agricoles ont t mises en place partir de 1880 puis ont t
reconnues par la loi du 4 juillet 1900. >        
exploitants, en 1961, donne lieu une concurrence entre la Mutualit sociale agricole (MSA) et les
assureurs (groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles GAMEX)27W
maladie complmentaire, la MSA gre certaines activits par dlgation des assureurs.
Les indpendants
>es non agricoles est
>
    maladie des travailleurs indpendants
(CANAM, intgre depuis dans le RSI) mais a prvu la dlgation de gestion du service public des
organismes conventionns de droit priv. Ces derniers sont soit des mutuelles soit des socits

Le nombre des oprateurs conventionns par le rgime a t divis par trois depuis 5 ans, (de
63 en 2008 21 en 2013) par concentration des organismes mutualistes, les assureurs ayant quant
eux dlgu la gestion du RO un seul organisme    Z -83-II-2, du code de la
scurit sociale prvoit que si pendant une dure de deux annes conscutives, indpendamment
de l'ventuel renouvellement de la convention, l'organisme n'a pas atteint un effectif de 23 000
bnficiaires des prestations d'assurance maladie ou un effectif de 15 000 cotisants l'assurance
maladie des professions librales , la convention peut tre rsilie.

De nouveaux acteurs 


>
     et par des mutuelles sans intermdiaire (MSI). Une autre
volution, issue de la technologie28       /  
comparateurs courtiers.
Les bancassureurs
            

    surances de personnes, la diffusion des produits par le rseau des
bancassureurs a progress de 2 points, celle par les courtiers de 5 points, quand celle par les rseaux
traditionnels (agents gnraux) a perdu 4 points de part de march29.
La FFSA note que les cotisations relatives aux assurances de dommages corporels (maladie et
accidents corporels) ont augment en 2011 de 6 % pour les rseaux de bancassurance alors que pour
-identiques celles de 2010.

27

La rpartition actuelle des assurs est de 91 % MSA 9 % GAMEX.

28

La diffusion par la grande distribution est aussi une tendance rcente. Au total, po        

29

Source Eurostaf 2012.

22

Les D^/
Sur les 22 groupes adhrant au      (GEMA),
               
directement ou indirectement30.

1.3.1.2. 
Les assureurs sant restent trs nombreux mme si la concentration du secteur a
t engage
>           

La           . Au total, le
 % entre fin 2006 et fin 2011, avec une baisse de
42 % pour les seules mutuelles.
31

Tableau 1 - EWD )

fin 2006

fin 2007

fin 2008

fin 2009

fin 2010

fin 2011

Code des assurances

407

389

386

368

357

351

socits d'assurance vie et mixte

115

109

106

103

102

103

socits d'assurance non-vie

263

252

252

244

235

229

66

63

61

56

53

51

1158

1070

973

844

719

672

484

424

388

318

233

219

1631

1522

1420

1268

1129

1074

IP (Code de la scurit sociale)


Mutuelles livre II
dont mutuelles substitues
Total

Source : Rapports DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2011 et 2012

La concentration 
des annes 1990, touchant en premier lieu les mutuelles.
32

Tableau 2- E&Dh

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Socits d'assurance

117

122

115

109

107

99

93

93

93

94

96

96

57

51

50

50

48

46

38

36

35

34

29

29

Mutuelles

1528 1371 1069 1015

919

849

811

751

657

589

560

512

Total

1702 1544 1234 1174 1074

994

942

880

784

717

685

637

IP

Source : Fonds CMU, donnes 2012 provisoires

  
par les rapprochements entre acteurs, y compris de familles diffrentes.

30

5 entreprises ont nou des partenariats avec des mutuelles 45 et 9 adhrents du GEMA ont directement une activit, via une filiale ayant une forme
juridique relevant du code des assurances ou du code de la mutualit.
31

Autorit de contrle des assurances et des mutuelles.

32

      W     s incluent les organismes trangers qui versent la taxe CMU, ne sont pas
  W                    
complmentaire sant qui nDh

23

Les diffrents modes de rapprochement entre oprateurs


K              
 :
>   h^         monter des
projets communs ou des partenariats avec les collectivits locales, dans lesquels elles ont vocation rester
majoritaires.
>    h'D   ) runit mutuelles, unions rgies par le code de la
mutualit, soci           

>      ^'D       
mutuelles, institutions de prvoyance, mutuelles ; elle permet la distribution des produits, tout en maintenant la
   capitalistiques
mais autorise des liens de solidarit financire importants et durables entre les membres.
Le groupement paritaire de prvoyance (GPP, ordonnance de 2006) est cr par des institutions paritaires,
membres fondateurs, d'autres organismes assureurs peuvent ensuite y adhrer.
>hD' loi du 4 aot calqu
sur les SGAM, avec un objet plus large que les UGM et une ouverture aux socits anonymes. Les mutuelles et
unio'

&Dh
aient en 2011 36 % du march de la
complmentaire sant.
Tableau 3 - 7 groupes consolids les plus importants
Nom du groupe

Nature

D

Istya

Mutuelles

2 542

Harmonie

Mutuelles

1 780

Groupama-Gan

Assurances

1 702

AXA

Assurances

1 405

Malakoff-Mdric

IP + Mutuelles

1 254

AG2R-La Mondiale

IP + Mutuelles

1 135

Pro-BTP

IP

1 046

Source : &Dh

Les mutuelles se regroupent sous des formes diverses


Les mutuelles demeurent les plus nombreux des organismes complmentaires, mais ce sont
aussi ceux dont le nombre diminue le plus fortement, le mouvement de restructuration tant par
ailleurs ancien pour ces institutions33.
La transposition des directives europennes relatives aux assurances a pos les principes de

marqu pour les mutuelles ayant une origine locale ou professionnelle.
>           
prudentielles : seuil de calcul de l'exigence de capital et seuil du fonds minimum de garantie
33

>                        oins de 3500


^eur des assurances de 1998.

24

obligatoire34 (en 2007 et 2008, 2010 et 2012). Il a pris plusieurs formes permettant de pallier
, depuis le transfert de portefeuilles de
35>
nouvelles formes de rap       
progressivement un largissement du primtre.
C  000 la fin des annes 1990, toutes activits
confondues, moins de 1 200 fin 2006 et moins de 700 fin 2011, compte non tenu des mutuelles du
Livre III, mais en incluant les mutuelles substitues.
Un rapport d'initiative parlementaire en faveur de la cration d'un statut de mutuelle
europenne a t adopt par le Parlement europen en mars 2013 pour demander officiellement
la Commission europenne de prendre l'initiative d'une proposition lgislative en la matire. Ce
h
la crise, la ralisati        

Malgr les regroupements, le secteur des mutuelles reste trs morcel : plus de la moiti des
m-del de la seule sant) infrieur
10 D            /W      % des socits
. De mme, 129 mutuelles36 enregistraient
 frais de soins infrieur 5 D- une seule IP, de
quatre SA mixtes et de 18 SA non-vie. Les mutuelles reprsentent 84 % des organismes ayant un
aires en sant infrieur 25 D/W % et les SA 14 %.
On peut relever les effets de la concentration : les 100 premires mutuelles en termes de
s sant reprsentaient 87 &onds CMU, contre 83 % en 2010 et
79 % en 2008, alors que les 421 autres reprsentent moins de 15 37.

 
La tendance la concentration marque aussi les IP, dont le nombre a diminu de moiti entre
2001 et 2011. Les IP se sont ainsi regroupe      AGIRC et
ARRCO, qui ont engag au dbut des annes 2000 un processus de rationalisation. Les
itutions prexistantes.
Au lieu de 87 IP fin 1996, on compte 13 groupes de protection sociale en 2013. Le CTIP
comptabilisait en 2012 20 institutions de prvoyance professionnelles, 19 institutions
         . Sur
.
La majorit des IP fait dsormais partie de groupes de protection sociale (GPS), qui
rassemblent des institutions de retraite complmentaire, des institutions de prvoyance, mais
            
groupes assurent des couvertures de protection sociale complmentaire dans le cadre de contrats
collectifs ou dans le cadre de contrats individuels.
34

 outre, les mutuelles 45 ne sont pas tenues au respect du minimum de


fonds de garantie ds lors que leurs statuts prvoient la possibilit de rappels de cotisations.
35

Z-21 du code de la mutualit : une mutuelle substitue est, au regard des obligations prudentielles, une
mutuelle pour laquelle le risque financier est port par un autre assureur.
36

Hors mutuelles substitues.

37

Rapport 2012 sur la situation financire des OC assurant une couverture sant, DREES, avril 2013.

25


^, ce
. Les assureurs prsents

fidlit des assurs, outre le renforcement des rgles prudentielles.

1.3.1.3. Les facteurs de convergence : lgislation europenne et fiscalit


La lgislation prudentielle        
quel que soit leur statut
Des rgles de prudence dans la gestion des fonds sont indispensables une activit

primes, la diffrence de la plupart des autres activits commerciales : elles doivent garantir que les
 >
court, est toutefois moins concern         
obligations de constitution de provisions.
>
1973 , suivies par les IP soumises aux mmes rgles techniques, financires et prudentielles par la
     >            
code de la Mutualit a t rform. Dans la mesure o les directives europennes imposaient
             
>//>
III39. Par ailleurs, le renforcement des rgles prudentielles a conduit les mutuelles dvelopper la
rassurance de leur activit.
38

Le contrle a t renforc et harmonis entre oprateurs, par la fusion en 200340 de la


CCMIP41 et de la Commission de contrle des assurances au sein de la CCAMIP42, autorit
administrativ     D -mme fusionne en 2010 avec la
Commission bancaire pour donner naissance Autorit de contrle prudentiel (ACP).
Dans la mme perspective, certaines rgles de gouvernance des mutuelles ont t modifies,
telles que le renforcement des sanctions contre les administrateurs en cas de non respect du code,
ou la mise en place de &
/W
W la directive Solvabilit II, adopte par le Parlement europen en 200943, vise
amliorer et harmoniser le dispositif de protection des assurs en Europe, moderniser la
supervision des organismes assureurs et renforcer leur comptitivit. Elle porte la fois sur les
exigences quantitatives de solvabilit      , le dveloppement du

38

-vie  troisime


directive , entre en vigueur en 1994.
39

Mutuelles et unions pratiquant la               


services pour personnes ges ou de petite enfance, tablissements pour handicaps, cliniques, pharmacies.
40

Loi n2003-706 du 1er aot 2003.

41

Commission de Contrle des mutuelles et des institutions de prvoyance.

42



43

>30 juin 2013, a t reporte.

26

contrle interne         . Les exigences


prudentielles devraient tre releves44 et la gouvernance des organismes devrait tre renforce.
 
principe de spcialit travers la notion d'activits accessoires45, la possibilit de crer une mutuelle
r46, de confier aux fdrations une responsabilit oprationnelle en matire de rassurance et
de conclure des conventions de substitution.
De mme, concernant les IP, le code de la scurit sociale comporte des dispositions qui ne
sont pas reprises dans les codes de la mutualit ou des assurances, mme pour les contrats
collectifs47.


>      
tant dsormais identiques, et les carts reposant sur des diffrences dans les contrats48.
Le rgime de la a t harmonis depuis 2002 entre assurances,
mutuelles et IP
L       d^ lie au statut de
   49 en 2002 par une exonration pour les contrats responsables, ne
pratiquant pas de slection mdicale et respectant des critres de solidarit et de couverture des
assurs les plus fragiles.
>impt sur les socits et de contribution conomique
territoriale 
La Commission europenne avait fait savoir en 2001 que la fiscalit drogatoire en faveur des
mutuelles et des IP50 constituait une distorsion de concurrence au dtriment des socits
d'assurances, assujetties notamment  et la taxe professionnelle devenue
contribution conomique territoriale (CET). Pour autant, le no
ne comportait aucune disposition relative la fiscalit des mutuelles.
     est la loi de finances rectificative n 2011-1978 du 28
dcembre 2011 qui s mutuelles et des IP dans le nouveau rgime pour
les exercices ouverts compter du 1er janvier 2012.

44

La directive devrait cependant avoir des effets essentiellement pour la couverture des risques longs (retraite, rentes, pargne, responsabilit civile) et non
sur la sant.
45

Possibilit ouverte aux mutuelles exerant une activit d'assurance de    ou de grer des ralisations sanitaires et
sociales non seulement aux adhrents de ladite mutuelle, mais galement aux souscripteurs d'un contrat propos par une compagnie d'assurance, une
institution de prvoyance, ou une autre mutuelle d'assurance, ds lors qu'une convention a t signe avec ces organismes et si les prestations dlivres
dcoulent directement du contrat pass avec ces souscripteurs .
46

Qui permet des transferts financiers, sans toutefois remettre en cause les exigences de solvabilit.

47

/ce des garanties en cas de procdure


de sauvegarde ou de liquidatives aux
rgimes conventionnels de branche.
48

>&/
/W                '/  ice initialement des seules socits
r le code des assurances.
49

:>FR n 2001-1276 du 28 dcembre 2001, les contrats des mutuelles et des IP taient exonrs.

50

>^D/^

27

> /W        /^    d   


issage ainsi que de la taxe sur les salaires.

1.3.2. Une activit en croissance et concurrentielle


1.3.2.1.          

>          &
CMU, a augment de 79 % entre 2001 et 2010, soit un taux de croissance de 6,6 % en moyenne par
an>
Le repli marqu en 2011 (-2,3 %) est seulement apparent, car li la transformation de la
contribution au Fonds CMU (au taux de 5,9 %) en taxe51 (au taux de 6,27 %, modification
financirement neutre pour le Fonds52). Hors contribution/     
recalcule par la DREES53 reste positive en 2011 : + 4,6     /W
1,1 % pour les mutuelles.
>
leur part se rduit de 4 points entre 2001 et 2011, de 60 56 %, tout comme celles des IP, de 21
17  % de part de march sur la priode.
Tableau 4 - &DhD

2001

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Assurances

3 279

5 788

6 344

6 736

7 561

7 961

8 479

8 274

8 808

IP

3 692

4 225

4 379

4 695

5 126

5 225

5 261

5 167

5 746

Mutuelles

10 596

14 452

15319

15 952

16 435

16 931

17 666 17 219 17 589

Total

17 567

24 465

26 042

27 383

29 122

30 117

31 406 30 660 32 142

Source : Fonds CMU. Donnes brutes (hors transformation de la contribution CMU-C en taxe), donnes 2011 et 2012 provisoires

/           
distinguant 
>

1.3.2.2. Des activits encore diffrencies


totale 
>           
   trs prdominante pour les mutuelles (88    s global),
IP (47 %) et est trs minoritaire pour les socits
(13 non-vie et 7 ).

51

Taxe de solidarit additionnelle (TSA).

52

>
une assiette de primes hors taxes, ce qui implique, rendement constant, que son taux ait t augment 6,27 %.
53

DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012.

28

Tableau 5 - Z &Dh


SA mixte

SA non-vie

Mutuelles

IP

Total

Non-vie

18 %

100 %

96 %

79 %

65 %

- dont Dommages corporels

12 %

22 %

93 %

69 %

34 %

7 %

13 %

88 %

47 %

26 %

82 %

0 %

4 %

21 %

35 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

- dont Sant
Vie
Total

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

W          
54,                
mutuelles, mais elle est peu prs gale celle de la prvoyance lourde (incapacit, invalidit,
dcs) pour les socits /W
T ableau 6 - Part des cotisations sant au sein de la prvoyance (en 2010)
Assurances
48 %

IP
52 %

Mutuelles
89 %

Source : Les chiffres cls sant et prvoyance AFA - (donnes CTIP, FFSA-GEMA et FNMF), 2012

            
conomiques sur ce seul domaine, dans la mesure o un rquilibrage financier est possible au
       /W c le reste de la prvoyance et



et collectifs
    du secteur, la rpartition des portefeuilles entre contrats
individuels et collectifs est assez stable dans les dernires annes. Les mutuelles sont surtout
      /W      > 
es interviennent quant elles sur les deux segments.
T ableau 7 3DUWGHVFRWLVDWLRQVGHVFRQWUDWVFROOHFWLIVVXUOHQVHPEOHGHVFRWLVDWLRQVVDQWp HQ
Assurances
42 %

IP
84 %

Mutuelles
27 %

Source : Les chiffres cls sant et prvoyance AFA (donnes CTIP, FFSA-GEMA et FNMF), 2012

           
         : ainsi, en 2010, 68 % des
           
/Ws ont des places plus gales : 38%
des cotisations pour les mutuelles, 34 % pour les IP et 28 

Les structures de dpenses sont lgrement diffrentes selon les oprateurs


K
traduisent pas de divergence flagrante selon les famill  >  omptes
nationaux de la sant de la DREES 


54

AFA, regroupant la FFSA et le GEMA.

29

La part des dpenses hospitalires du secteur public tait quivalente, en 2000, entre les
oprateurs (8 9 K/W
1 ans pour les muK
note une volution similaire, quoique moins marque, pour les dpenses en hospitalisation prive.
En 2000 comme en 2011, les soins dentaires et les autres biens mdicaux 
les audioprothses, reprsentent une part des dpenses plus importante de soins et de biens
/W % en 2011 contre 32 et
33 % pour les mutuelles et les SA).
>ution est dlicate.
Graphique 9

STRUCTURE DE LA DEPENSE DE SANTE DES OC EN 2011 (%)


Autres biens mdicaux en ambulatoire

24

17
17
17

Officines pharmaceutiques
0
1
1

Transports de malades
Laboratoires d'analyses

5
5

Dentistes
5
5

Auxiliaires

16
15
14

Mdecins
5

Hpitaux du secteur Priv


Hpitaux du secteur Public
0
Institutions de prvoyance

7
7

23

20

16
15
7

21

9
10

13
12
15

Socits d'assurances

20

25

30

Mutuelles

Source : HCAAM partir des comptes nationaux de la sant de la DREES

1.3.2.3. Des rsultats contrasts et des diffrences de charges


^anne, la comparaison des

ces catgories mais aussi selon les annes.
Le rapport annuel de la DREES sur la situation financire des organismes complmentaires
assurant une couverture sant >&^^
&DhWWZ^
ont t tendus progressivement55. Un nouvel tat statistique porte ainsi sur le rsultat
technique en frais de soins. Cette tude       : poids
55

>    >&^^    : Avant le 31 aot 2012, le Gouvernement remet au Parlement un rapport analysant comparativement les
cots de gestion et le niveau des prestations servies compares aux cotisations verses des organismes de scurit sociale, d'une part, des mutuelles et des
organismes privs d'assurance complmentaire, d'autre part .

30

respectifs des contrats individuels et des contrats collectifs, poids des charges de gestion, taille des
organismes.
L         -ci est contrast,
 et
les IP : pour ces derniers, les produits financiers du rsultat non-technique compensent un rsultat
technique ngatif.
Tableau 8 - Compte de rsultat (extraits) des organismes finanant le Fonds CMU et contrls par WD

SA mixte

SA non-vie

Mutuelles

IP

Primes

49 354

45 350

19 631

11 500

Prestations

49 056

31 399

16 709

11 111

Produits financiers

7 622

2 131

25

562

7 102

11 031

2 674

981

Rsultat technique

710

2 670

222

-130

Produits financiers du rsultat non-technique

464

557

223

243

Rsultat net

910

1 945

336

65

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

Une 
KD D
de prestations56.
La DREES constate une dgradation en 2011 des rsultats techniques en frais de soins pour
 ^   /W             le rsultat
technique rapport aux primes diminue et passe de 1,2 % en 2010 0,5 % en 2011.
Le rsultat technique est ainsi ngatif pour les SA mixte (-2,5 % des primes) et pour les IP (-
4,0 %). Il est en revanche positif pour les SA non-vie et pour les mutuelles.
>          ^     une
dtrioration /W
/W
Tableau 9 - Rsultat technique en sant (en % des primes mises hors taxe et contribution CMU)

2010

2011

SA

3,7

0,7

dont SA mixte

2,3

-2,5

dont SA non-vie

4,5

2,7

-3,4

-4,0

Mutuelles

1,2

1,8

Total

1,2

0,5

IP

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

56

Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012.

31

Des rsultats de contrats collectifs moins bons que ceux des contrats individuels
>
poids des contrats collectifs.
Y^/W
contrats collectifs sont systmatiquement infrieurs ceux des contrats individuels. C 
2011 comme les deux annes prcdentes. Ils sont dficitaires en 2011 pour trois des quatre
^ non vie ) 
et en 2010, seulement les IP et les mutuelles.
Tableau 10 - ZDhD

Individuel

SA
dont SA mixte
dont SA non-vie
IP
Mutuelles

Collectif

Total

185

-117

68

28

- 118

- 90

156

158

29

-245

- 216

524

-210

314

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

Ainsi, le ratio prestations / primes des contrats collectifs dpasse toujours celui des contrats

Tableau 11 - Ratio Charges de prestations / Primes (hors taxe et contribution CMU)
2010

2011

Individuel

Collectif

Individuel

Collectif

SA

74%

88%

74%

91%

IP

93%

95%

90%

97%

Mutuelles

84%

93%

82%

91%

Les charges de prestations incluent les frais de gestion de ces prestations


Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012


L  K     
et celle des primes. Ainsi, en 2011, les mutuelles ont augment leurs primes
(+1,3 -0,8 
SA et les IP ont connu une augmentation des charges de prestations suprieure celle des primes. En
2010s IP.
Sous les rserves lies la qualit des tats statistiques dont sont tires les donnes collectes
 W     Z^          
    D  2011, soit 24,6 % de leurs primes pour les SA
non vie , 21,0 % pour les SA mixte, 17,5 % pour les mutuelles, et 14,4 % pour les IP. Ces
pourcentages qui apparaissent levs ne seront pas analyss ici, en termes de performance de
gestion, une inspection conjointe IGF-IGAS tant diligente sur cet enjeu, dans le cadre de la
  DWE   
cumule les frais de gestion AMO et AMC et qui ncessite une articulation complexe
57.
57

AMC grant le rgime de base (modle RSI et une partie des exploitants agricoles) ou le rgime des fonctionnaires, ou encore celui des tudiants ; AMO
grant certaines activits pour le compte de DMSA).

32

>
sur prestations payes ; en revanche       penses de
marketing et de communication, sont plus importants dans les SA (
pour les contrats individuels) 
Tableau 12 - Z&W

Individuel

Collectif

SA

16%

8%

IP

4%

5%

Mutuelles

5%

5%

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

Tableau 13 - Z&W

Individuel

Collectif

SA

6%

5%

IP

4%

4%

Mutuelles

8%

8%

Source : Rapport DREES, La situation financire des organismes complmentaires assurant une couverture sant, 2012

1.4. LA RATIONALIT DES ASSURS ET LE CHOIX DE COMPLMENTAIRES


1.4.1. Un choix des assurs en information incomplte
1.4.1.1. La complmentaire individuelle
En thorie,   complmentaire rsulte de choix rationnels58 aux termes
omparaison entre des dpenses de sant anticipes et celles attaches au cot des primes.
Certains assurs jugeront   -assurer compte tenu de leurs faibles dpenses
estimes, de leur faible aversion au risque ou de leur forte prfrence pour le prsent.
En pratique, en France, les rsultats des analyses conomtriques et des tudes59 sont
      

-

le revenu est une variable 


>    considre comme un bien de premire ncessit, les

t continument avec le niveau
de revenu60.

58

<DdE:Wd,/DJournal of political Economy. N85.1977.

59

>& &:W:t
et statistique ; N450.
Saliba B.Ventelou B, 2007. 3 Complementary health insurance in France  t  t t      ,  
Grignon M., Kambia-/,/&IRDES, Document de travail n 24, avril.
60

rites par des mnages habitant


une grande ville, notamment Paris).

33

En revanche, le lien entre tat de sant et probabilit de dtenir une complmentaire 


pas avr mais il conviendrait de prendre ne compte la corrlation entre cet tat de sant
>

Le choix du consommateur 


-


et notamment des restes charge sur les biens et services rembourss par le systme
public : sur ce point, les enqutes disponibles61 montrent que les Franais sous-estiment la
    DK    D   
notions comme celle du ticket modrateur ;

une capacit arbitrer entre les cots des contrats et les garanties offertes. Selon
diffrentes enqutes62
remboursements dont 2/3 auprs de plusieurs oprateurs. Les autres choix sont lis des
           
aprs un dmarchage des complmentaires elles-mmes     
comparateurs disponibles sur /         %
selon une enqute de la SOFRES 2009).

En fait, diffrents lments limitent la rationalit des choix des assurs soumis une
importante pression commerciale : complexit du remboursement opr pa  
            
spcialistes, mdicaments, dentaire, optique, hospitalisation) ; formulation diffrente des offres des
complmentaires (taux de rembourseme     qui rend
difficiles les comparaisons ; diversification des offres.
Dans un march concurrentiel, les complmentaires sant inscrivent leurs offres individuelles
dans une logique de diversification afin de coller le plus possible aux besoins et aux profils de
consommation de leurs assurs, ce qui conduit les assurs rvler 
esprit que se dveloppe une modularisation (ou segmentation) des offres : offres modulaires en
niveaux par types de soins, 
ou hospitalisation/mdecins/mdicaments) ou accessoires (actes ou biens non rembourss par
DK offres combinatoires sur des garanties choisies par les assur   
concerner des groupes de clients spcifiques selon les ges (jeunes, adultes sans enfants, familles ou
seniors) ou la situation professionnelle (offres affinitaires pour certaines professions - artisans,
commerants), les garanties tant renforces sur les soins les plus demands avec des modulations
selon le niveau souhait. Les services associs (conseils, devis, rseaux) interviennent galement
dans les stratgies de diffrenciation des oprateurs.
Dans ce contexte foisonnant,         
oprateurs.
hEKD Dclaration commune
portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilit des garanties en octobre 2010, aprs
 de sant et de consommateurs.
> 
ventuel avant que la garantie ne joue, personnes couvertes, lments couverts, existence ou non de
rseaux) mais aussi sur les termes employs (forfaits ou plafonds exprims en euros ; abandon de
61

IFOP, 2007, pr cit ; TNS Sofres. Baromtre prvoyance. Vague sant 2008.

62

TNS Sofres. Baromtre prvoyance. Vague sant 2011 ; TNS Sofres Baromtre prvoyance.2008. TNS Sofres.2009 dj cit ; La maison du fonctionnaire.
2006.

34

termes peu comprhensibles comme les rfrences exprimes en plafond de la scurit sociale au
profit de garanties exprimes en euros au-del de 100 % de la base de remboursement de la scurit
 >          
      La dclaratio  
 obligatoires et complmentaires
        Bien comprendre et bien choisir votre
complmentaire sant .
>hEKD  rocd fin 2011 un bilan de la mise en place de ces recommandations. La
diffusion du glossaire et du guide a t effective ; les engagements de bonne pratique ont concern
les nouvelles offres des complmentaires (44 %) mais aussi les contrats individuels et collectifs en
cours avec une augmentation de leur adoption sur la priode.
             
initiatives prises dans certains pays (Irlande, Suisse, Pays-Bas) o les pouvoirs publics mais aussi des
associations indpendantes ont cr 
des besoins, comparateurs de prix et des garanties entre les assureurs, enqutes de satisfaction, ou
/ faut toutefois reconnatre les effets mitigs de cette information
sur la mobilit des assurs63          
modifications de tarification au moment du changement.
>     rs sur la lisibilit des contrats est cependant
ncessaire dans un contexte de gnralisation des complmentaires et de diffrenciation croissante
               
/D
en dcembre 2012 pour            
complmentaires sant de faon pouvoir les comparer entre elles et les mettre en concurrence 64.
>        hEKD    

les garanties et le vocabulaire. Elle pourrait tre complte, coh&-Que Choisir65,
            
frquents. W           
      condition de la dfinition renouvele des contrats
responsables.
      >&^^
pour 2012 modifie, qui impose aux OC de communiquer annuellement leurs assurs, partir de
2014, le montant et la composition des frais de gestion, en pourcentage des cotisations. Cette
information communique ex post          
souscription.

63

The influence of supplementary health insurance on switching behaviour: evidence from Swiss data. Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard, Karine
Lamiraud. Septembre 2008; > aladie aux mains du march Le cas des PaysBas W d >      
Dcembre 2011.
64

>             K       dclarent connatre


approximativement ou pas du tout les maximums de prise en charge de leurs garanties notamment ceux relatifs aux mdicaments et aux consultations
mdicales).
65

Cot de la sant pour les mnages : vers la dmutualisation des populations les plus fragiles. UFC-Que Choisir. Septembre 2011.

35

Cette rflexion devrait aller au-del de du comit consultatif du secteur financier


(CCSF) qui  attach dfinir les conditions de dploiement des comparateurs de
complmentaires66.
> ,D        
contrats complmentaires67.

1.4.1.2. La complmentaire collective


W             
comparaison des prix et des garanties proposes par diffrents oprateurs avec mise en concurrence
dans 31 % des cas. Ces anal         
direct avec un OC. Les accords de branche et les conventions collectives expliquent le choix de la
complmentaire pour 16 /Z^68 ; pour 15 
eux, le choix se porte sur le mme organisme que celui qui couvre la prvoyance.
Tableau 14 - >

Source : Enqute PSCE 2009.IRDES Juillet 2012

1.4.2. Une mobilit relativement leve des assurs entre les oprateurs
La dure moyenne de souscription des contrats collectifs et individuels serait :
-

de 10 ans69 pour les premiers : cette dure recouvre cependant des processus de
rengociation annuelle des contrats (un tablissement sur trois, soit 31 %), proportion qui
 ;

de 7 ans pour les seconds70, selon certaines sources.

66

^&/ 2013.

67

Repris dans son avis du 22 mars 2012.

68

Institut de recherche et documentation en conomie de la sant.

69

Enqute protect/Z^

36

Le changement          % des
71.
^Z72, le phnomne serait en forte progression en 2010 et
concernerait 9,5 % du march en >
volontaire de ce turn-over serait majoritaire (61 % des cas). >

         /    
          %) pour les
  %)
pour les institutions de prvoyance .
Depuis la loi Chatel du 28 janvier 2005, la procdure de rsiliation des contrats tacitement
reconductib          73, mais
            

une analyse assez ancienne ralise /Z^74, le changement de complmentaire
             
modifications de la situation individuelle des assurs (facteurs exognes tels que le dpart la
retraite) ou des choix individuels (facteurs endognes tels que mcontentement, hausse des
cotisations ou opportunits), le rle respectif de ces facteurs tant comparable dans les mobilits
observes. Le changement est plus frquent chez les assurs les plus aiss et les plus jeunes et
>sur cette mobilit.
Les mobilits observes entre les oprateurs peuvent apparatre contradictoires avec le bon
niveau de satisfaction des assurs, rapport par les 75>ACP et la DGCCRF76, ainsi
que les rapports des mdiateurs des OC, mettent cependant en exergue diffrents problmes dus
des pratiques commerciales indlicates, des cas de doublons de couverture ou des difficults de
rsilier une adhsion77.

70

Le marketing des complmentaires sant. Dominique Cri. Les tribunes en sant. 2011/2.

71

La Tribune 12 avril 2011.

72

Arcane Research. Complmentaire sant       e march franais. La mme tude compare ce phnomne celui du

73

d^
         >  a            
pralablement inform des ventuelles augmentations tarifaires.
74

Yh^W^-1998. M.Grignon, R.Sitta. QES n64.


Fvrier 2004.
75

TNS Sofres. Baromtre Prvoyance. Vague sant 2011 ; Enqute TNS Sofres pour le CAS mars 2009 dj cite; TNS Sofres. Baromtre Prvoyance Vague
sant avril 2008 ; TNS Sofres la maison du fonctionnaire.2006.
76

Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes.

77

R 
er prime payer compter du 1er janvier suivant sera diffrent
 contrat employeur, leur contrat
personnel sant ; dmarchages en assurance sant qui aboutissent des abus au dtriment des assurs. Le projet de loi Consommation en cours de discussion


37

38

PARTIE 2 - LES

VOIES

ET

MOYENS

DE

LA

GNRALISATION
La -gnralise mais elle recouvre des modes

de son risque) et/        . Le paysage,
complexe, laisse apparatre des dsquilibres entre les assurs et dans les aides publiques destines


2.1. UNE COUVERTURE COMPLMENTAIRE PRESQUE GNRALISE


>
trente dernires annes. Au dbut des annes 1980, 69     
assurance complmentaire. Alors que, selon ^W^
/Z^ %, la mise en
place de la CMU-C (couverture maladie universelle complmentaire) a permis une progression de 5
points entre 1998 et 2000. Par la suite, la part de la couverture prive hors CMU-C a continu
Dh-C restant stable 5 %78. En 2010, 96 % de
la population serait couverte79. La situation actuelle correspond donc une quasi-gnralisation.
Graphique 10 - Part de la population couverte par une assurance maladie complmentaire
100,0%
98,0%
96,0%
94,0%
92,0%
90,0%
88,0%
86,0%
84,0%
82,0%
80,0%
78,0%
76,0%
1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Source : IRDES, enqutes SPS Sant-Protection sociale (SPS)

Il reste ainsi une frange de la population (4 


pas de complmentaire sant.

78

Le dnombrement des bnficiaires de la CMU-C du Fonds CMU (4,0 millions de personnes au 31 dcembre 2012 en France mtropolitaine) rapport la
/E^er janvier 2013 aboutit une part un peu plus leve : elle serait de 6,2 % pour la France mtropolitaine.
79

Proportion calcule en excluant les personnes rpondant ne sait pas .

39

  ^W^             
     ; les
Comme
cela a t dit plus haut, l          
rationnelle. Ainsi, certains jeunes adultes (en bonne sant) et des personnes exonres de ticket

Au total, on peut con,
 ,               
 et, 
part,           >  

toujours des personnes, en nombre limit, ne souhaitant pas tre couvertes.

2.2. UNE DIVERSIT DES FORMES DE COUVERTURE


>          
cotisation, un contrat prcisant la nature et la hauteur des dpenses de sant prises en charge ainsi
que les personnes couvertes.
Il existe plusieurs types de contrats : les contrats individuels, les contrats collectifs proposs
par les entreprises et les dispositifs individuels aids destination des personnes modestes, la CMU-
^

2.2.1. Les contrats individuels


Ce sont les plus nombreux 
   Z^    80, en 2010 57 % des personnes couvertes par une
assurance complmentaire hors CMU-C le sont par un contrat individuel. Ce type de contrat
concerne toutes les catgories professionnelles (fonctionnaires, professions indpendantes, salaris
non couverts par un accord collectif par exemple ceux des particuliers employeurs), les inactifs, les
tudiants, les retraits et les chmeurs, non ports par les contrats collectifs81.

2.2.2. Les contrats collectifs


Ils couvrent 43 % des personnes couvertes par une assurance complmentaire hors CMU-C.

S  W    W^  /Z^  
2009, 44 % des tablissements (hors administration et entreprises agricoles) dclarent proposer une
complmentaire sant tout ou partie de leurs salaris, qui couvrirait dans ce cas 76 % des salaris
des tablissements enquts, ce qui reprsenterait environ 13,2 millions de salaris en France. En
2003, il semble que la part des contrats complmentaires tait peine moins importante : 40 % des
tablissements et 72 % des salaris taient dans ce cas.


80

Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2010. tudes et rsultats. N837. 
contrats individuels et les deux contrats collectifs les plus souscrits auprs des OC. Ces contrats reprsentent 60 % des personnes couvertes en individuel et 22
% en collectif.
81

La part des chmeurs ports pendant 9 mois par un contrat collectif aprs la mise en place E/

40

2.2.2.1. Contrats collectifs obligatoires et contrats collectifs facultatifs


Il convient de diffrencier les contrats collectifs facultatifs et les contrats collectifs obligatoires.
La couverture collective facultative se rapproche de la couverture individuelle dans la mesure
        >      
           
couverture des c
>           
individuelle ou collective adhsion facultative : elle constitue un lment du statut collectif du
entreprise, peut tre considre comme un lment de la rmunration indirecte,

         contrat est
gnralement propos82 (85 % des tablissements proposent un seul contrat) et que dans la plupart
des cas (89 %), ce contrat est tendu aux ayants droit83.
En 2009, la couverture complmentaire tait obligatoire pour prs des quatre cinquimes
(78 
des tablissements en 2003. Cette progression rsulte du conditionnement des exonrations de
charges sociales et fiscales au caractre collectif et obligatoire des contrats, opr par la loi Fillon de
2003 et entr en vigueur le 1er janvier 2009. La part des contrats obligatoires au sein des contrats
collectifs a probablement encore progress depuis 2009, compte tenu du dlai ncessaire pour


2.2.2.2. 
Aujou : il dpend en effet
84.
W           e propose une
complmentaire sant collective.     a quasi-totalit des tablissements de
250 salaris et plus contre 38 % des tablissements de 1 9 salaris. Il est possible que les petites
entreprises soient dans un mouvement de     % des petits
tablissements proposaient une telle assurance complmentaire.

82

Un rgime de protection sociale complmentaire diffrenci en fonction de catgories objectives de salaris est toutefois possible sans porter atteinte son
caractre collectif et obligatoire ; les critres de dfinition des catgories de salaris sont prciss dans le dcret n 2012-25 du 9 janvier 2012. Par ailleurs, la
Cour de cassation, notamment dans ses arrts 
la catgorie professionnelle.
83

Enqute protection 09. IRDES. 2012.

84

Idem.

41

Graphique 11

Part des tablissements relevant d'entreprises qui ne proposent aucune couverture


complmentaire sant,
selon le nombre de salaris
80%
60%
40%
20%
0%
1 9

10 49

50 249

plus de 250

Source : Enqute IRDES 2009

Compte tenu notamment de la plus grande taille des entreprises dans 

>                  
couverture sant : une complmentaire sant collective a t propose 80 % des cadres contre
73 >/ %) et ceux en
CDD (44 %). Les salaris temps partiel sont eux aussi dsavantags, surtout quand ils sont temps
trs partiel (respectivement 70 % et 33      
contre 80 % des salaris temps complet). Ces carts au profit des salaris les mieux insrs dans
      frant une couverture collective sant et,
        %) des tablissements qui proposent une
complmentaire excluent certaines catgories de salaris (les non cadres et les CDD). La couverture
des personnes en situat        
connue.
De ce fait, les salaris ayant de faibles revenus ont une probabilit plus faible de se voir
proposer une complmentaire sant collective : 41 % des personnes recevant moins d   
mois contre 95 


2.2.2.3. Les modalits de mise en place des contrats collectifs


La mise en place 
trois modalits diffrentes85 :
-

une convention collective ou un accord collectif de travail86, qui peut, le cas chant, faire
87 ;

 ;




85

Article L. 911-1 du code de la scurit sociale.

86

Au niveau national interprofessionnel, au niveau professionnel ou interprofessionnel de la branche, au niveau national, rgional, local ou enfin au niveau de

87

> >-3 du code de la scurit sociale prvoit la saisine de la Commission des accords de retraite et de prvoyance (COMAREP) pour les accords
portant sur la prvoyance.

42

Les accords passs au niveau de la branche peuvent prvoir des degrs de mutualisation
diffrents :
-

a minima  ;


 ;

           
censure du Conseil constitutionnel par la dcision n 2013-672 DC, le choix du ou des
.

^ /Z^           
secondaire de mise en place des contrats : en 2009, prs des des tablissements proposant une

         % pour les
tablissements de moins de 10 salaris, contre 92 % pour ceux de 250 salaris et plus), ce qui montre
que les accords de branche couvrent davantage les petites entreprises.
La couverture maladie complmentaire arrive loin derrire la prvoyance lourde dans la
couverture par branche. Fin 2011, selon la Direction gnrale du travail (DGT), 49 branches sur 187
is de sant88. Ce constat est confirm par les analyses de la direction de
la scurit sociale (DSS) ralises sur la base des travaux de la Commission des accords de retraite et
de prvoyance (COMAREP).
Les accords de branche sont pour autant de plus en plus nombreux. Le CTIP indique que le
nombre de ces rgimes sant a plus que doubl depuis 2007 (de 27 64 en 2012).
La mutualisation des risques au niveau de la branche permet aux entreprises de plus petite
taille mais aussi celles dont les salaris pr
meilleures conditions tarifaires89    
                  
sortie de contrat collectif, pour les retraits comme les chmeurs.
d       90   
               -mme
significativement la volatilit du risque sant, contrairement aux risques couverts par la prvoyance
 >              

Les clauses de dsignation peuvent constituer des entraves la concurrence dont la licit a
toutefois t admise par la jurisprudence, interne comme europenne91, au regard et en proportion
          >   is,

code de la scurit sociale (article L.912-1) relatives aux clauses de dsignation au motif de leur

88

DGT, La ngociation collective en 2011, bilans et rapports, mai 2012.

89

Selon Klsia, dans le secteur du transport, pour un chantillon 


montre un cart de 7 % suprieur au tarif de la convention collective nationale.
90

Avis n13-A-11 du 29 mars 2013 relatif aux effets sur la concurrence de la gnralisation de la couverture complmentaire collective des salaris en matire
de prvoyance.
91

Notamment, en droit interne, les arrts de la chambre sociale de la Cour de cassation du 5 dcembre 2012, et, en droit europen Albany de la CJCE du
'Z:h

43

     ectif de mutualisation des risques, la libert



>              
      W    ision modifie les conditions de
            
      
ngociation et la mise en place de rgimes de complmentaire sant au niveau de la branche (sans

En revanche, certains soulignent que cette censure pourrait fragiliser les plus petites
entreprises et leurs salaris en les privant de la rduction des tarifs de la couverture complmentaire


2.2.2.4. Le financement du contrat


Pour bnficier des exonrations de cotisations      
      d     
92. Compte
 % des
tablissements dclarent ne pas participer au financement des contrats de complmentaires sant.
 /Z^   % des tablissements fina      
surtout le cas dans les petits tablissements (25 % des tablissements de 1 9 salaris le font). En
moyenne, les employeurs qui participent au financement de la prime la prennent en charge
hauteur de 60 %, que ce soit pour les contrats obligatoires ou facultatifs.
Dans les tablissements o les salaris participent au financement de la complmentaire sant
collective, 80         % une participation
proportionnelle au salaire, qui fait intervenir une solidarit verticale entre les hauts et les bas
revenus. Cette solidarit est plus rpandue dans le secteur de la construction (34 % des
tablissements, contre 10 % dans les services et 6      alement plus
frquente dans les accords de branche. Ainsi, dans la plupart des cas, quand il y a une participation
du salari (83             
couvertures individuelles les plus frquentes.

2.2.3. La couverture maladie universelle complmentaire (CMU-


la complmentaire sant (ACS)
>              
aprs AMO peuvent tre trop importants pour tre directement assums par les mnages qui
prfreront affecter leurs ressources des besoins primaires       
complmentaire est la cl indispensable de lDKD
nt trop lourde pour ces mnages.
           
           Dh-C en 1999 et
^


92

37 % des tablissements ne participent pas au financement de ce type de couverture.

44

2.2.3.1. La CMU-C
En crant la couverture maladie universelle (CMU), la loi du 17 juillet 1999 a parachev le
         
& loi a galement mis en
place une couverture maladie universelle complmentaire pour les personnes rsidant de manire
stable et rgulire (depuis au moins trois mois de manire ininterrompue) en France et dont les
ressources sont infrieures un certain montant dfini par dcret (au 1er juillet 2012 
pour une personne seule en mtropole).
Pour le calcul du droit la CMU-        
perues au cours des douze mois prcdant la demande, est pris en compte, y compris certaines

Z^W:
   W      
   93. Les avantages procurs par un logement (aide au logement,

dans les ressources).
Enfin, un abattement de 30 % est appliqu sur les revenus perus durant la priode de
            
             
darit spcifique) ou encore est sans emploi et peroit
une rmunration de stage de formation professionnelle.

La CMU-
d an par la caisse primaire
   Dh-C est renouvelable. Le renouvellement doit tre demand chaque

Ensuite, cette couverture ouvre droit un important panier de soins totalement gratuit.
La prise en charge des dpenses de sant par la CMU-C
La CMU-
        
).
/
la CMU-C.
Les bnficiaires de la CMU-          
hospitalisations mais aussi pour les consultations en ville).
Pour les dispositifs d'optique mdicale, de prothse auditive, pour certains autres dispositifs mdicaux
et pour les soins dentaires prothtiques et d'orthopdie dento-faciale, la prise en charge par la CMU-C
est plus avantageuse que les remboursements qui rsulteraient des tarifs de responsabilit de
prix-limite.
La CMU-C prend en charge une paire de lunettes par an, voire plus pour les enfants de moins de six
ans et dans le cas de certaines pathologies (aphakie, volution rapide et importante de la pathologie,
>
93

R 861-2 et -10 du code de la scurit sociale.

45

les limites fixes pour la CMU-C. Les frais supplmentaires lis des accessoires (verres antireflets,

Les prothses dentaires sont rembourses dans la limite de tarifs fixs par arrt que le professionnel
            /   
-

les p                 
Dh-C. Les prises en charge sont plus leves pour les personnes souffrant
 les personnes de moins de 20 ans. Dans
tous les cas, les professionnels sont tenus de respecter les tarifs CMU-C, sauf exigences particulires

Les bnficiaires de la CMU-C sont par ailleurs exonrs de la participation 
franchises mdicales et
de parcours de soins sont la charge des organismes gestionnaires.
Enfin, la gestion de la CMU-C est originale, puisque les assurs peuvent opter pour leur caisse
  % des bnficiaires ont fait ce choix en 2011) ou un organisme
complmentaire agr (16 % des bnficiaires) inscrit sur la liste nationale des organismes
participant la CMU-C.
> 
bnficiaire ne peut plus tre couvert par la CMU-C, un contrat de complmentaire sant tarif
avantageux (370                 
CMU-C . Celui-ci offre un niveau de garantie identique celui de la CMU-
en charge des participations forfaitaires, des franchises et des majorations du ticket modrateur en
cas de non-            
^
complmentaire sant).

Le plafond de ressources de la CMU-C a dcroch du seuil de pauvret


Au moment de sa cration, le plafond de ressources, variable selon la composition du foyer et
   ; il tait ainsi
infrieur au seuil de pauvret dfini comme 60 % du niveau de vie mdian, alors estim 728 
correspondait 73 % du seuil de pauvret94Z
prix, il correspondrait  66 % du seuil de pauvret95    

Ce plafond est major de 11,3 

Les bnficiaires de la CMU-C


La CMU-C a co
 environ 4,5 millions de bnficiaires. De 2005 2009, il a diminu
ivantes en raison de la

94

Il correspondait 88 % du seuil de pauvret dfini comme 50 % du revenu mdian. Actuellement, le seuil de 60 % du revenu mdian est davantage utilis
que celui de 50 %, la suite des pratiques des organisations internationales.
95

>/E^/euil de pauvret a volu en 2011 et


urs des annes 2008-2010). Il est ainsi estim 1 


46

crise conomique. Il a atteint de nouveau 4,5 millions fin 2012 soit 6,9 % de personnes pour la France
entire (6,2 % pour la France mtropolitaine et 30,0 % pour les DOM).
Selon la DREES, le taux de recours la CMU-C est lev, compris en 2011 entre 76 % et 90 %
des bnficiaires ligibles estims (fourchette allant de 4,3 5,1 millions de personnes cette date).
Il peut donc tre considr comme globalement satisfaisant mais pourrait tre encore
amlior. La CNAF estime en effet probable que les bnficiaires du RSA socle, qui peuvent accder
de plein droit la CMU-C, aient un faible taux de recours la CMU-C. Une valuation du recours de
cette population particulirement prcaire doit tre ralise par la CNAF et la CNAMTS en 2013.
Les bnficiaires de la CMU-C sont plus jeunes et plus souvent des femmes que le reste de la
/
leur exposition aux facteurs de risque (notamment obsit et tabac) est plus leve96.

2.2.3.2. 

WDh-
         ^   mnages
rsidant en France de manire stable et rgulire et dont les ressources sont comprises entre le
plafond de la CMU-         ^    
 dont le contrat doit tre responsable : la subvention
>
dans les mmes conditions que pour la CMU-C.
^
  -ci remet une attestation chque au demandeur. Sur prsentation de cette
          
rduction gale au montant du chque sur le montant de la cotisation ou de la prime annuelle
>
une anne et renouvelable dans les mmes conditions que la demande initiale, entre deux et quatre
mois ava
       ^       adhsion
obligatoire, 
ses rformes depuis sa cration :
-

>

:^
1               
mdecins libraux dans le cadre du parcours de soins, y compris pour les ayants droits. En pratique,
      ^ 
payant sur la part obligatoire des soins 
^
dans la convention mdicale du 26 juillet 2011 et tendu, pour les mdecins traitants, aux patients
^
er

96

tudes et Rsultats n793, DREES.

47

W
soin            ^    
Dh-C.
-

La revalorisation des aides

Le montant de l'aide a t revaloris en 2006, 20/


--
ans et plus. Cette aide finance en moyenne 54 % de la prime en 2011 &Dh

Ces aides sont compltes par celles extra-lgales des CPAM qui visent les augmenter pour
^D
-

La revalorisation des plafonds de ressources

Le plafond de ressources a t revaloris en 2007, 2011 et 2012. Depuis le 1 er janvier 2012, il


est gal au plafond de ressources de la CMU-
89 % du seuil de pauvret (dfini comme 60 % du revenu mdian).
Sont concernes des personnes dont la situation est trs diverse, ce qui rend particulirement
 : salaris pauvres (CDD, CDI temps partiel) sans couverture
collect           ^^ 
    
handicap (AAH), ou petits pensionns (notamment titulaires ^W97).
>   ^           
bnficiaires de la CMU-C      & Dh      ^ 
    ^    : les plus de 60 ans reprsentent 30,2 % des
dtenteurs de contrats (15,3 % pour les 70 ans et plus), 72 % des contrats ne couvrent
personne seule.
L est complexe, comme le montrent
les exemples suivants.
^^
de la CMU-C ^^Dh-C pour
        ^       ^^ 
pourraient aussi bnficier de la CMU-        ^^  
^^98. Au-del de ce montant, il pourra avoir
^
Un titu,
/^
de figure99 mais en aucun cas de la CMU-C.

97

Allocation de solidarit aux personnes ges personne seule sans ressources.

98

Les plafonds de ressources ne sont pas dfinis de la mme faon pour la CMU-^^
bnficiaires de la CMU-C propritaires ou hbergs titre gratuit 

99

En 2000, au moment de la cration de la CMU-,-dessus du plafond de ressources de la CMU-C (54

48

Tableau 15 - Tableau rcapitulatif des revalorisations du plafond de ressources


 ^

2005

Plafond Ressources
(au-del de CMU-C)

+15%

LFSS
2006
+15%

LFSS
2007
+20%

LHPST
2009
+20 %

LFI
2010
+20 %
761 
























LFSS
2011
2011
+26%
816

LFSS
2012
+35%

















E :
< 16 ans

16-25 ans
25-49

50-59
60 et +

Source : SG du HCAAM

Un accs toujours problmatique au dispositif


^Z^&
entre 1,8 et 2,6 millions de personnes en 2011 (seuil de ressources gal celui de la CMU-C + 26 %).
Compte tenu du relvement du plafond de ressources au 1er janvier 2012 (CMU-C + 35 %), entre 2,6
et 3,7 millions de personnes (France mtropolitaine), y seraient ligibles.
>^ 000 personnes en 2005
763 000 fin 2011 et un million fin 2012, en raison notamment des relvements successifs des seuils
de ressources. Le taux de recours, c'est--dire le rapport du nomb
la population ligible, se situerait entre 33 et 47 % en 2011. Il est donc relativement faible et aurait
eu tendance diminuer depuis 2009.
U    : en novembre 2012, 768 000
personnes contre 620  >       
 % fin 2012 contre
autour de 90 % les trois annes prcdentes).
Au total, une faible part de la population ligible est couverte par une complmentaire grce
^ (entre 26 et 38 %).
>
cont       ^     
K
     ^      ris, qui privilgient la couverture par
100.
Y  , plusieurs actions ont t entreprises depuis 2007 pour simplifier et
dynamiser ce dispositif         ; envois de
courriers cibls aux populations potentiellement concernes parmi les bnficiaires du minimum
vieillesse et des prestations familiales (automatiss depuis 2009 via des changes de fichiers de
bnficiaires potentiels entre les branches vieillesse, famille et maladie) ; campagnes de
          /    
^
ait stimul les dmarches ACS.

100

Cf. tude du cabinet JALMA pour le CTIP, 2013.

49

Ce recours 
du bnficiaire un montant de prime trop lev, une information mal adapte, la complexit des

 LEDa-LEGOS101, la majoration de la prime amliorerait le taux de recours
^>
personnes quant leur ligibilit, serait une raison essentielle de l non recours cette
prestation.

2.3. DES INGALITS DE GARANTIES SELON LES TYPES DE CONTRATS


^    Z^ dj cite, les contrats collectifs offrent la plupart de leurs
bnficiaires des garanties parmi les plus leves alors que les contrats individuels se situent plutt
 >Z^   
monte en gamme des contrats collectifs.

2.3.1. Les contrats collectifs sont plus protecteurs que les contrats
individuels
Pour synthtiser les informations sur les contrats complmentaires, par nature assez
disparates, la DREES a constitu en 2008 une typologie en 4, puis 5 classes de contrats. La classe A
offre la meilleure garantie, la classe E la moins bonne.
 cette rcente an   
eux couverts pour des garanties standards        h     
contrat aux garanties suprieures (classe B) et 3 % ont un contrat aux garanties les plus protectrices
(classe A) (classe E).
W              
garanties les plus leves, de classe A (48 %) ou B (29 %). Les contrats standards C et D couvrent
chacun un dixime des bnficiaires de contrats collectifs. La part des personnes couvertes par un

Tableau 16 - Rpartition des contrats au sein des cinq groupes de la typologie DREES

Contrats modaux
Nombre

Personnes couvertes* (en %)

Part (en %)

Individuel

Collectif

Ensemble

Classe A

136

13

48

22

Classe B

195

19

11

29

18

Classe C

253

24

34

10

24

Classe D

267

25

35

10

24

Classe E
Ensemble

197

19

18

11

1 048

100

100

100

100

* Ces taux sont calculs avec pondrations, c'est--dire redressement du taux de sondage, du taux de non-rponse et correction des
diffrences de reprsentativit par strate de sondage. Lecture : La classe A regroupe 136 contrats modaux ; elle reprsente 2 % des
personnes couvertes par un contrat modal individuel et 48 % des personnes couvertes par un contrat modal collectif.
Sources : DREES, enqute statistique auprs des organismes complmentaires sant - anne 2010.

101

conomie et statistique n455-456, 2012.

50

2.3.2.            
collectifs
Au cours des annes 2006 2010, les contrats collectifs modaux sont monts en gamme : la
part des personnes couvertes par les meilleures garanties (A ou B) est passe de 55 % en 2006 77 %

13 %.
Le niveau des garanties a beaucoup moins volu pour les contrats individuels. La part des
cont               % en
2010 au profit de chacune des trois autres catgories de contrat dont la part a lgrement augment.
Graphique 12

2.3.3. La comparaison avec la CMU-C est dlicate


La comparaison des garanties avec la prise en charge dans le cadre de la CMU-C est limite par

La CMU-C offre des garanties, suprieures aux obligations des contrats responsables, qui
excdent             
modrateur est toujours pris en charge intgralement, notamment pour les mdicaments vignette
bleue e
paire de lunettes est autoris chaque anne.
Toutefois, selon une tude de la CNAMTS102, certains bnficiaires de la CMU-C subissent des
restes charge levs par rapport leur revenu, en optique103 et prothses auditives. Le traitement
des verres, non compris dans le panier de soins rembourss de la CMU-

102

Point de repre n35 Les restes charge des bnficiaires de la CMU-C en 2010 , septembre 2011. CNAMTS.

103

Par exemple, pour 5 % des consommDh-

51

      >     tes corrections, est


particulirement coteux.
^            Dh-C provient
trs probablement du fait que seule une oreille est prise en charge tous les deux ans.

2.3.4. Les contrats souscrits dans l   ACS offrent les plus faibles
garanties
Le FDh  
>^
classes dfinies Z^
contrats individuels.
Tableau 17 - ^
et des contrats individuels selon la typologie de la DREES
Contrats ACS
2010

Classe A
Classe B
Classe C

0,8%
10,1%

Contrats
individuels
(DREES 2009)
2,3%
11,1%
32,9%

Contrats ACS 2011

Contrats
individuels
(DREES 2010)

0,7%
9%

2,7%
10,7%
34,0%

Classe D

49,3%

35,8%

43,6%

34,6%

Classe E

39,9%

17,9%

46,7%

18,0%

Total

100%

100%

100%

100%

Source : &DhZ^Z^
enqute statistique auprs des organismes complmentaires sant - anne 2010, comparaison SG du HCAAM

Neuf contrats ACS sur dix sont des contrats de classe D ou E, soit une proportion trs
 %). Les ressources des bnficiaires de
cette aide ne leur permettent que trs rarement de souscrire des contrats plus protecteurs.
Le montant de la cotisation pour un contrat individuel ou collectif dpend principalement de
               
fonction publique et dans un faible pourcentage des contrats collectifs, les cotisations peuvent aussi
tre fonction du revenu.

2.3.5. Les tarifs dpendent des garanties et des caractristiques des assurs
La DREES104       s
pour valuer les montants moyens de prime par ge et par catgorie de contrat :

104

p
           (Catgorie B : + 17 ;
catgorie C  ;

                 
relativement un contrat qui concerne moins de 20 % de seniors ;

si la part des jeunes est infrieure 10  ;

Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2009 , DREES, tudes et Rsultats, n 789, fvrier 2012.

52

le           
             
 ;

si le contrat est souscrit dans un c


pour les contrats individuels (toutes choses gales par ailleurs).

Les contrats collectifs sont donc moins chers que les contrats individuels toutes choses gales
par ailleurs, en particulier garanties identiques. Cet avantage permet sans doute aux contrats

Par ailleurs, sur la base des enqutes ralises auprs des OC, la DREES mne actuellement des
travaux concernant les modalits de fixation des tarifs qui font ressortir 
dtermination du montant des primes des contrats individuels (pour la quasi-totalit des contrats
            

les sniors ou, au contraire, plus rapide pour ceux-ci (tarification convexe, la plus proche de la
tarification actuarielle). Le graphique ci-dessous rsume ces dif   

G raphique 13 - /HVW\SHVGHWDULILFDWLRQjOkJHVHORQOHW\SHGRUJDQLVPH HQSRXUFHQWDJHGHVEpQpILFLDLUHV

100%

90%

5
5
5

80%
70%

Autre type de tarification

45

60%

Tarification ralentissant aprs 60


ans

50%
85

40%
30%

Tarification convexe

20%
10%

Tarification linaire

33

18

0%
Mutuelles

Socits d'assurance

Champ : contrats 


Source : DREES, enqute statistique auprs des organismes complmentaires sant - anne 2011
Note : Les contrats individuels grs par les institutions de prvoyance sont trop peu n

53

Les remboursements des organismes complmentaires par soins selon les types de contrat

105

Les organismes complmentaires remboursent 24,6 Mds    >    


dentaires et les consultations mdicales correspondent pour chacun de ces postes 4 5 Mds
Tableau Rpartition de la dpense des organismes complmentaires

Mdicament

5,2 Mds

21%

Hpital

4,5 Mds

18%

Dentistes

3,9 Mds

16%

Mdecins

3,7 Mds

15%

Autres biens mdicaux (dont optique)

4,5 Mds

18%

Autres soins

D

11%

D

100%

Total
Source : Comptes de la sant 2011 de la DREES

Mdicaments
Le premier poste de dpenses des complmentaires est constitu des mdicaments qui reprsentent 21 % de
leurs remboursements.
Les mdicaments vignette blanche (taux de remboursement de 65 %) sont pris en charge obligatoirement a
minima 30 % dans le cadre des contrats responsables. Ils le sont 35 % dans la plupart des contrats.

Pour les mdicaments vignette bleue (taux de remboursement de 35 % puis 30 % depuis 2011), la totalit du
ticket modrateur est gnralement prise en charge, sauf dans 1 contrat individuel sur 4 pour les mutuelles qui
assurent un remboursement partiel.

Pour les mdicaments vignette orange (taux de remboursement de 15 %), les mutuelles sont en pointe sur


Hospitalisation
Le rgime obligatoire laisse la charge des patients :

charge par la quasi-totalit des contrats complmentaires,

&:,
des dpenses supplmentaires dont les frais de chambre particulire.

^ :
les garanties couvrent largement ce forfait, mais pour des dures variables selon le type de sjour. Par
 : elle est en 2009 de 5 jours en mdecine,
106
chirurgie, obsttrique et odontologie, 30 en psychiatrie et 32 en soins de suite et de radaptation ;
en mdecine la couv       % des contrats. En soins de suite et de
radaptation, elle se limite 6 mois dans 1 contrat individuel sur 4, en psychiatrie 6 mois pour 1
contrat individuel sur 2 et pour 3 sur 10 en contrat collectif.

Pour les chambres particulires :
la couverture de ces frais est trs rpandue (90 % des personnes couvertes en 2007) ;
la dure en est le plus souvent illimite, sauf pour les mutuelles (dure illimite pour 60 % des
105

Les dveloppements qui suivent sont bass sur les enqutes de la DREES sur les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant portant sur les
annes 2005 2010. Le champ  des annes diffrentes.
106

DREES, dossier Solidarit et sant n25, 2012.

54

bnficiaires) ;
en collectif comme en individuel, les contrats des assureurs offrent en moyenne une garantie
suprieure celle des mutuelles et des IP ;
globalement, le montant moyen est quasiment une fois et demi plus lev en collectif.

Dentaire
>       REES correspond une prothse cramo-mtallique sur dent
 
>-totalit des contrats modaux rembourse au-del du ticket modrateur, le niveau de la garantie est


Le remboursement mdian a progress entre 2005 et 2009, le remboursement moyen a progress un
rythme identique entre contrats individuels et collectifs.
En 2009, la moiti des contrats couvre jusq
proches des remboursements moyens.


> % par

            
remboursent a minima le ticket modrateur de 30 

Pour les contrats individuels, les garanties sont en progression modre :
entre 2005 et 2009, la moiti des contrats se limite la seule prise en charge du ticket modrateur,
 ;
en 
de 22 % de la base de remboursement ;
ce remboursement moyen augmente en moyenne de 2 % par an entre 2006 et 2010 ;
34 % des bnficiaires ont un contrat qui couvre au moins partiellement les dpassements, proportion
en hausse.

W
sements hauteur
de 100 % de la base de remboursement ;
ce remboursement moyen augmente en moyenne de 7% par an entre 2006 et 2010 ;
78 % des bnficiaires ont un contrat qui couvre au moins partiellement les dpassements, proportion
en hausse ;
parmi les contrats collectifs, ceux issus des accords de branche plafonnent plus souvent la prise en
107
 W^/Z^ , 1
contrat collectif sur 2 rembourse au titre des dpassements au-del de 100 % de la base de


Optique
>     Z^         
                   
complexe, c'est--dire 60                
>-totalit des contrats modaux rembourse
au-

W :
en 2009 le remboursement mdian est de 142         
complexe, il est proche du remboursement moyen ;
107

/Z^W.

55

entre 2006 et 2010, la couverture a progress de 3 



W :
                
complexe, pour laquelle la dispersion des garanties est large ;
ent              
 % par an en moyenne.

2.4. LES AIDES PUBLIQUES AUX COMPLMENTAIRES SANT


>ongue date par les pouvoirs publics.


nombreux amnagements ces aides. Le caractre responsable des contrats est ainsi devenu une
 de mme que pour les contrats collectifs leur
caractre obligatoire.

2.4.1. Les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs


>qui
ont t modifies plusieurs reprises.
     108         
cotisations sociales (part patronale et salariale) pour les contributions des employeurs destines au
financement des prestations complmentaires de retraite et de prvoyance109.
Cet avantage a t plafonn partir de 1985110        
-plafond spcifique pour la prvoyance111.
En outre, depuis 1985112, la totalit des cotisations de prvoyance (part verse par le salari,
mais aussi celle de l
obligatoire113            -plafond
spcifique pour la prvoyance114.
La condition du caractre obligatoire du contrat collectif a t tendue par la loi n 2003-775
du 21 aot 2003 portant rforme des retraites (loi Fillon 
ur le 1er
janvier 2009.

108

Loi n 79-1129 du 28 dcembre 1979 portant diverses mesures de financement de la scurit sociale.

109

Article L.242-1 du code de la scurit sociale.

110

Dcret n85-783 du 23 juillet 1985 fixant le montant des contributions des employeurs destines au financement des prestations complmentaires de
retraite et de prvoyance exclues de l'assiette des cotisations au rgime gnral de scurit sociale.
111

Respectivement 85 % et 19 % du PASS.

112

Loi n85-   >  remonte, comme le


relve Me Jacques Barthlmy, une instruction fiscale de 1963 po
citoyens devant les charges publiques. Ce principe a conduit sommes verses par une entreprise en vue de
la uoi peut prtendre un agent de
tat .
113

Article 83 du CGI.

114

Respectivement 19 % et 3 % de 8 PASS, part salariale et part patronale.

56

W
caractre responsable 
Les plafonds ont t rviss suite la loi Fillon : ct fiscal comme ct social, les plafonds

plafond des aides la prvoyance est individualis en fonction du revenu, tout en restant limit par
un seuil global115. Ils diffrent toutefois entre aide fiscale et aide sociale.
Le tableau ci- :
Tableau 18 - dductibles
des revenus imposables*

Exclusion
d'assiette
des
cotisations
sociales

Retraite

Avant 1985

exclusion
d'assiette
sans
Prvoyance plafond

Retraite
Dductibilit
du revenu
imposable

1985-2005
85% PASS



limite la plus leve entre 5%


PASS et 5% de la rmunration
annuelle brute, limite 5 PASS

1 852 
ou 5% du revenu
(9 258 

sous-
plafond
19% PASS



6% du PASS + 1,5% de la
rmunration annuelle brute,
dans la limite de 12% du PASS

2 222 
+ 1,5% du revenu,
limit 4 444 

19% de
8 PASS

56 289

8% de la rmunration annuelle
brute, dans la limite de 8 PASS

8% du revenu,
limit 23 700 



7% du PASS + 3% de la
rmunration annuelle brute,
dans la limite de 3% de 8 PASS

2 592
+ 3% du revenu,
limit 8 888 

2 592 
7% du PASS + 3,75% du bnfice
+ 3,5% du bnfice
imposable, dans la limite de 3%
imposable
de 8 PASS
limit 8 888 

pas
de
sous-
dduction
plafond
Prvoyance
3% de
8 PASS

Pour
mmoire :
Dductibilit
Prvoyance
contrats
Madelin,
depuis 1994

Depuis 2005

* PASS 2013 : 37 
Source : Calculs SG du HCAAM

Pour autant, certains prlvements ont t mis en place sur ces aides des employeurs leurs
salaris : CSG puis CRDS et, hormis pour les TPE, taxe sur les contributions patronales au financement
de la prvoyance complmentaire116, remplace compter de 2012 par le forfait social maintenu
un taux drogatoire de 8 % 20%.
Au total, les aides reues par les contrats collectifs obligatoires (complmentaire sant)
     ^'  ,D117 environ 3 Mds      
nombre de c/Z^118

r un ordre de grandeur.

115

W^^iale et patronale. >


diffrencie au sein de la prvoyance.
116

Taxe cre en 1996 (article L. 137-1 du CSS) au taux de 8 %. Le produit (739 DEDd^

117

>       W>&^^                
directement pour le calcul.
118

evenus marginaux depuis 2009,


r du conditionnement des aides au caractre obligatoire du contrat.

57

D
^               
 13,3 Mds >,D % des cotisations des contrats collectifs
correspondaient des garanties obligatoires.
> Mds
W^/Z^
             
 Mds
Si c
1.9 Mds 
119
en-dessous et au-dessus du plafond de 30 % (estimation de la Cour des comptes ), desquelles il convient de
retrancher le forfait social (8 % soit 0,5 D
120
D . Ce montant est une estimation basse, dans la mesure o les
entreprises de moins de 10 salaris ne sont pas soumises ce forfait social sur les cotisations de prvoyance
complmentaire.
Les salaris bnficient en outre de la dduction de leurs primes de leur revenu imp
->^',D 
 >/ZD

2.4.2. Les aides aux contrats solidaires et responsables


d           
             
  d^  us secondairement, la contribution sociale de solidarit des
socits (C3S).

2.4.2.1. La TSCA
          
 %, taux rduit par rapport au taux de 9 % de droit commun121 pour

           
              &
franaise des socits d'assurance pour distorsion de concurrence dpose auprs de la Commission
europenne, la loi de finances rectificative pour 2001122 a introduit un rgime spcifique
   d^     solidaires     s
oprateurs (assurances, mutuelles, institutions de prvoyance). Cette dnomination rejoint les
principes mutualistes utiliss comme rfrence dans la loi vin. Elle est ainsi rserve123 :

119

RALFSS 2011.

120

>'/ZZZK   ces contributions sur leurs


primes de complmentaires sant, ils ne se constituent pas non plus de droits retraite ou chmage sur ces versements. La CSG et la CRDS ne sont pas prises
 y sont toutes deux assujetties.
121

'/ spcial, qui peut lui tre infrieur


ou suprieur (par exemple 18% pour les vhicules terrestres >
122

Article 63 de la loi n 2001-1276 du 28 dcembre 2001 de finances rectificative pour 2001.

123

Article 1001 du CGI.

58

- aux contrats d'assurance maladie facultatifs souscrits de manire individuelle ou collective


une double condition que l'organisme assureur ne recueille pas d'informations mdicales auprs du
souscripteur et que les cotisations ne soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de l'assur ;
- aux contrats d'assurance maladie obligatoires souscrits de manire collective la seule
condition que les cotisations ou les primes ne soient pas fixes en fonction de l'tat de sant de
l'assur.
La taxation a connu ultrieurement de nombreuses volutions.
Les modifications du rgime de la TSCA
2002 : exonration de la taxe de 7 

124

2004 (loi du 13 aot) : limitation de cette exonration aux contrats solidaires et responsables , le contrat
responsable tant dfini par des garanties minimum mais aussi une interdiction de prise en charge de certaines
franchises ou forfaits. Le 31 dcembre 2009 tait la date limite de rgularisation des contrats en cours.
er

2011 (LFI)  janvier 2011, et taxation 3,5 % (produit affect la CNAF).
er

2011 (LFR) : passage du taux de 3,5 7 % compter du 1 octobre 2011 (produit affect parts gales la
CNAF et la CNAMTS). Par ailleurs, le taux applicable aux contrats non solidaires et responsables a t
augment de 7 9 % (produit affect aux dpartements).

           
responsables restent exonrs de TSCA125D
rapport un taux de 7%.
>       d^       
       it de 7 % et celui de 9    
           126. En
appliquant en 2012 un taux de 9       d^   
complmentaire sant soli D

2.4.2.2. La C3S
La C3S127 s annuel est suprieur 760 000
> %.
              

     ^      ^      
estime environ 50 D

124

>-1 du code de la scurit sociale.

125

Contrats couvrant les personnes physiques ou morales qui exercent exclusivement ou principalement une des professions agricoles ou connexes

126

 de toute nature relatifs aux


vhicules terrestres moteur.
127

Articles L. 651-5 et suivants du code de la scurit sociale.

59

2.4.3. Les aides aux contrats individuels


W           
assurance complmentaire sant dans un cadre individuel : les non salaris, les fonctionnaires et les
personnes dfavorises.

2.4.3.1. Les contrats de prvoyance Madelin


La loi du 11 fvrier 1994 relative l'initiative et l'entreprise individuelle, dite loi Madelin, a
mis en place un rgime fiscal qui favorise la constitution, par les travailleurs indpendants, non
salaris non agricoles, de complments de retraite par capitalisation ainsi que la souscription de
garanties de prvoyance et de complmentaire sant128.
Ce rgime concerne les travailleurs non salaris relevant de la catgorie des bnfices
industriels et commerciaux (artisans, commerants, industriels) et des bnfices non commerciaux
(professions librales), dirigeants de socits soumises l'impt sur les socits, soit une population
2,7 millions de personnes, affilies au RSI, ainsi que leurs conjoints collaborateurs.
            
moins bons, l             
bnficiant d            

en matire de retraite supplmentaire, de prvoyance et de per
En ce qui concerne la prvoyance, les cotisations au contrat de prvoyance sont dductibles du
bnfice imposable, dans la limite de 7 % du PASS (2  + 3,75 % du bnfice imposable,
le tout plafonn 3 % de 8 PASS (8  plafond global identique celui de la dductibilit fiscale
pour les salaris129).
          -totalit des contrats de
prvoyance, les contrats Madelin de complmentaire sant reprsentent en 2011 environ 20 % des
cotisations des contrats de retraite et prvoyance complmentaire. Cette part est rapporte au
130>D
complmentaire sant peut donc tre estime autour de 215 D  en
2011131.

2.4.3.2. La couverture complmentaire des fonctionnaires


>
rgie avant 2007 par un dispositif du code de la mutualit132    u 19 septembre


 le 26 septembre 2005 et remis en question par la Commission europenne au regard

128

Art. 154bis du CGI.

129

Pour les travailleurs salaris couverts par un rgime collectif et obligatoire de prvoyance, la dductibilit fiscale est plafonne 7 % du PASS + 3 % de la
rmunration annuelle brute du salari, le tout plafonn 3 % de 8 PASS   
globalement plafonne 12 % du PASS.
130

Montant estim dans les annexes des lois de finances 1 050 en 2011, 1 150 D2 et 2013.

131

 000.

132

Ancien article R. 523-2.

60

 >133, a impliqu que


          it octroye au consommateur

Dans la   , une procdure de rfrencement a t mise en place,
           tous les
             
nonant certains principes de solidarit.
En particulier, le dcret du 19 septembre 2007 prvoit :
-

ions les moins leves (pour des assurs de


plus de trente ans) et les plus leves, charge de famille, catgorie statutaire et niveau de
garantie comparables ;

un plafonnement des cotisations partir de trois enfants ;

une interdiction de slection mdicale et de  ;

le respect des obligations et interdictions des contrats responsables ;

une solidarit financire, qui ne concerne que la prvoyance hors frais de sant, pour
laquelle les cotisations sont tablies en fonction du revenu.
Le rgime complmentaire est donc solidaire et responsable, mais reste facultatif.

>            
nombre de souscripteurs et du montant des transferts effectifs de solidarit , intergnrationnels
et familiaux.
Dans son analyse en 2012 des effets du rfrencement, la Cour des comptes relve en
particulier que :
les garanties spcifies dans les cahiers des charges sont htrognes, faisant perdurer des
disparits marquantes de couverture selon les ministres ;
           
selon les ministres, reflets des situations et contraintes budgtaires historiques propres
chaque ministre ;
       rs historiques ont le plus souvent t
rfrencs : seuls deux ministres ont rfrenc deux oprateurs.
>
environ 80 D ; il est estim autour de 50 D
an par agent couvert (actifs et retraits).
Dans la fonction publique territoriale
sociale complmentaire reflte cet clatement. La rvision du dispositif, par le dcret du 8 novembre
2011, est plus rcente.

133

Loi n 2007-148 du 2 fvrier 2007 de modernisation de la fonction publique, dcrets n2007-


n2011-1474 du 8 novembre 2011 pour la fonction publique territoriale.

61

Les caractristiques solidaires des rgimes de protection sociale complmentaire sont les
             
diffrentes :
-

une convention de participation peut tre conclue par la collectivit, pour une dure de 6
ans  ad hoc
aprs mise en concurrence publique, selon les principes rglementaires de solidarit ;

    ACP de prestataires134 qui


dlivrent, au regard des principes rglementaires de solidarit, un label aux contrats de
protection sociale complmentaire, pour une dure de 3 ans.

>             

/s encore de bilan de ce dispositif, entr en vigueur fin aot 2012. On recense, au 2
mai 2013, 257 contrats labelliss, dont 226 portent sur le risque sant. Le choix de la labellisation

La mise en place de rgimes caractristiques solidaires, permettant ainsi une participation de

une segmentation susceptible de mettre en question la soutenabilit financire de ce dispositif.
Le dispositif des soins gratuits135, dans la fonction publique hospitalire, place celle-ci dans
une position particulire vis--     >    
depuis 2007 dans les deux autres fonctions publ

2.4.4. La couverture complmentaire des plus dfavoriss (CMU-C et ACS)


La CMU-^ sont finances par le Fonds CMU. De 2009 2012, ses recettes provenaient
 une contribution verse par les organismes complmentaires, dont le taux est
pass de 2,5 % 5,9 >>&^^
        d^    %, sans
consquence fin   & Dh        
^
qui en renchrit le cot. La LFSS pour 2013 a affect au Fonds CMU une fraction du produit des droits
sur le tabac.
Les bnficiaires de la CMU-C sont grs par un rgime de base (84 % en 2011) ou par un
organisme complmentaire. Depuis 2004, le Fonds verse aux organismes gestionnaires un montant
forfaitaire annuel, 370  depuis 2009, par bnficiaire de la CMU-C dont ils grent le contrat. Ce
             
400 , .
En 2011, le dispositif CMU-C compte 4,4 millions de bnficiaires, le montant de la dpense
atteint 1,6 Md 136W
plafond de 400  D

134

6 c

135

Article 44 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire ; la gratuit concerne pour


62

Cette dpense ne tient pas compte du cot directement assum par la CNAMTS qui rsulte de

plus de 280 D
^  ^     environ 576 000 en
^157 Dsoit un montant moyen de
273 .
*
*

          
5,6 Mds  t 1,8 Md        /     
tableau suivant.
Tableau 19 - >

TSCA
C3S
Aides
-
sociales (entreprises)
-
fiscales (salaris)
Madelin (indpendants)
Fonction publique
Aides aux plus dfavoriss (CMU-C et ACS)
TOTAL

Collectif

Individuel
573 millions
46 millions

1,4 milliard

1,6 milliard

215 millions
50 millions
1,8 milliard
5.6 milliards

Source : Calculs SG du HCAAM

Ce circuit de financement est complexe dans la mesure o des contrats (les contrats collectifs
 ^                   
^

2.4.5. La comparaison des aides publiques aux diffrents contrats


Les modalits de soutien aux contrats complmentaires sont ainsi trs variables, notamment

du temps.
Les -
dessus ne correspondent pas aux conomies qui seraient faites si les aides taient supprimes, leur
valuation ncessitant de faire des hypothses sur les changements de comportement induits par la

relativement aux caractristiques des populations aides.
>    d^     ^   contrats solidaires et

aids entre eux.
Le tableau suivant met en regard les aides reues pour tous les types de contrats aids.

136

Ce financement prend la forme de versements du fonds CMU aux rgimes de base ou de dductions de leurs contributions pour les organismes
complmentaires.

63

Tableau 20 - Comparatif des aides annuelles en fonction du contrat


Contrat
collectif
obligatoire

Contrat
Madelin

Fonctionnaires


CMU-C

ACS

Total

2 990

215

50

1 632

157

5 044

226

260

15

450

370

270

Aides
globales
D
Aides par

Aide par


Source : Calculs SG du HCAAM

>               
pauvres la CMU-^
>               
             
difficile chiffrer137. Toutefois, cette moyenne recouvre de fortes disparits en fonction des revenus,
du fai              
             
Wle revenu imposable par part est compris entre
70 830 et 150  138        e aide publique


2.5. LA GNRALISATION DE LA COMPLMENTAIRE SANT PAR


LEXTENSION DES COUVERTURES COLLECTIVES ET INDIVIDUELLES
2.5.1. La gnralisation de la couverture collective tous les salaris
2.5.1.1.             
relative 
>E/
complmentaire des frais de sant, et dans son article 2 une amlioration des dispositifs de
> 1 de la loi relative la scurisation
 chemin de gnralisation qui a
   E/
2008 modifi 
>E/

>
Il organise le maintien de la couverture complmentaire sant pour les anciens salaris de
(chmeurs et retraits), auparavant couverts par une assurance collective, qui peuvent conserver

encadr. Le tarif de cette couverture individuelle est plafonn 150 % du tarif global des actifs incluant la

137

^/E^aide par personne peut tre



138

d

64

>
le bnfice de cette disposition.
139

La Cour de cassation a fait valoir en 2008 u .


^
       ion des modifications lgales et
rglementaires.
>E/
140

Il prvoit un dispositif de portabilit pour les personnes ayant quitt leur entreprise et prises en charge par
>
141
de chmage dans les limites de la dure du dernier contrat de travail ou de neuf mois la condition que des
droits une couverture complmentaire aient t ouverts chez le dernier employeur.
Il organise le financement de la mesure par deux voies :
1. soit par un financement conjoint dans les mmes conditions que pour les actifs,
2. soit par mutualisation c'est--dire que les garanties sont finances par les 



142

i.

^                     
>
vin. Dans les deux cas, lE/
est plus favorable en ce qui concerne le financement garanti soit dans les mmes proportions que pour les
salaris soit en totalit par mutualisation.
Selon le bilan du CTIP dress fin mars 2013, 105 conventions collectives nationales (CCN) ayant mis en place une
couverture prvoyance et/ou sant avaient sign un avenant pour transposer ce dispositif (soit 41 % des 255
CCN en prvoyance). 87 de ces 105 conventions ont mis en place une mutualisation du financement de la
143
portabilit .

 
>
des parcours professionnels des salaris comporte dans ses articles 1 et 2 quatre dispositions
essentielles.
o

h
effective au 1er janvier 2016

La ngociation se tient prioritairement au niveau des branches professionnelles, compter du


1er > 144
au niveau de la branche est toutefois possible, dans des conditions de mise en concurrence prciser
er juillet
            , les

139

:>

140

Sauf si le dpart est conscutif une faute lourde.

141

La borne infrieure tait retenue.

142

>          tions applicables dans les branches au sein desquelles il existe une plusieurs organisations
D&hW'WD
143

Par ailleurs, 14 CCN ont prvu un financement conjoint ent

144

Les clauses de dsignation ont t censures par la dcision n 2013-762 DC du 13 juin 2013 du Conseil constitutionnel.

65

Une 

>E/      145       
 % de son financement.
o

La condition de solidarit et de responsabilit des contrats collectifs et obligatoires

>
 /         
sociales attaches au financement des prestations de prvoyance. En cas
E/
o

>           
prvoyance des demandeu

>E/E/
>
de 9 >
>
e ce systme de mutualisation.

La loi du 14 juin 2013 relative la scurisation de l'emploi


>               
 de la portabilit de la couverture

>relative la E/
janvier 2013. Il prvoit que la couverture complmentaire collective sera gnralise par la

arrte un calendrier. Il comporte enfin des dispositions relatives la portabilit des couvertures
sant             
ayants-      146 et pour les salaris du rgime
-Moselle.
>-Moselle
>  -Moselle (cf. annexe 3) est un rgime complmentaire obligatoire qui offre aux salaris,
chmeurs et retraits (sous certaines conditions) des dpartements du Haut Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle
des prestations qui compltent la prise en charge par le rgime ob    
salariale complmentaire.

Les prestations prises en charge par ce rgime ont pour effet en gnral de complter le remboursement du RO
dans la limite du tarif de remboursement de la scurit sociale. Ce rgime ne prend pas en charge les
             % des
assurs concerns souscrivent une couverture complmentaire facultative des conditions tarifaires adaptes.

La gnralisa-Moselle plusieurs titres :
- ce rgime complmentaire est financ par les seuls salaris, alors que la couverture collective obligatoire
moyenne 50 %,
145

100 % de la base de remboursement pour 


   harge de lDK
E/
146

Les ayants , ce qui incite leur laisser le choix de leur


couverture complmentaire.

66

- le niveau -Moselle est globalement infrieur celui du panier minimal de


E/ -del de la base de remboursement (mis part le forfait
journalier hospitalier).

Ces points, relevs lors des dbats parlementaires de la loi relative la 

de garanties celui du pE/.

Le calendrier

Les branches professionnelles non couvertes doivent entamer des ngociations avant le 1er
           er juillet 2    
entreprises de ngocier. En tout tat de cause, au 1er janvier 2016, toutes les entreprises devront

tre au moins gales un socle minimal.
o

La gnralisation de la couverture collective par la ngociation

La ngociation porte au moins sur :


le contenu et le niveau des garanties,
la rpartition de la charge des cotisations entre salaris et employeur,
les modalits de choix de
             
non contributifs),

couverture collective),
-Moselle.
La censure des clauses de dsignation par le Conseil constitutionnel cr nanmoins une
incertitude sur le droulement de la gnralisation et son cot, en particulier pour les petites
entreprises.
> :
prise en charge totale ou partielle du ticket modrateur, du forfait journalier et du
remboursement de frais suprieurs aux tarifs de responsabilit pour les soins prothtiques et
orthopdie dento-faciale et certains dispositifs mdicaux usage individuel. Le niveau de prise
en charge ainsi que la liste des dispositifs mdicaux seront dfinis par dcret ;
la moiti de la cotisation ;
            
                
 ;
          -Moselle
prvoir par dcret.
o

>

La loi introdE/
relatives la portabilit des couvertures sant et prvoyance pour les salaris devenant demandeurs
              derniers, le dlai de six mois



67

pendant douz


2.5.1.2. Les bnficiaires potentiels de la gnralisation de la couverture collective


Les enjeux populationnels de la gnralisation de la couverture complmentaire sant par la voie
professionnelle sont triples :
- extension de la couverture collective des salaris dont les branches ou les entreprises en
taient dpourvues ;
- meilleure inclusion dans les accords des salaris les plus prcaires ou les plus modestes
(CDI temps partiel, CDD, salaris en situation particulire congs parentaux, malades
de longue dure) ;
- portabilit effective de la complmentaire collective aux chmeurs.
Le problme de la couverture des retraits, prvue par la loi vin, peut tre nouveau pos.

        ans les entreprises ou les


branches qui 
> :
-

environ 400 000 salaris actuellement non couverts,

prs de 4 millions de salaris couverts en individuel (ou comme ayant droit de leur conjoint
fonctionnaire).

Toutefois, le nombre de salaris qui seront effectivement inclus dans une couverture collective
dpendra des conditions rglementaires (CMU-  ^      
ngocies.
>t
h
E/
s couverts par un contrat collectif.
Enfin, des non salaris, ayants droit de leur conjoint salari, seront affects dans une

Compte tenu du caractre obligatoire de la couverture collective, terme la couverture
indivi    Dh-C ou ACS) ou non, concernera les indpendants, les
fonctionnaires, les tudiants, les salaris prcaires, les chmeurs de longue dure ou non affilis
 /
population prsentant de bons risques (les indpendants, les fonctionnaires et les tudiants) et
de moins bons (les chmeurs de longue dure et les retraits dont les dpenses de sant sont
plus leves et les moyens financiers plus faibles pour la premire catgorie).

La meilleure inclusion dans les accords des salaris les plus prcaires ou les plus
modestes (CDI temps partiel, CDD, salaris en situation particulire congs
parentaux, malades de longue dure)
                
leur situation
particulire, souvent caractrise par la prcarit. La ngociation dfinira les personnes dispenses
            

68

147 qui
urs avoir simultanment plusieurs employeurs148. Si les ngociations chouaient les
couvrir par la mutualisation des financements collectifs, il apparatrait souhaitable de prendre acte
         e qualit. Il conviendrait
Dh-^
dans des conditions rnoves (cf. 2.5.2.).


Tr : le dispositif de portabilit de
la couverture collective aux chmeurs qui prvoit une mutualisation destine le rendre
oprationnel. Les dispositifs de mme nature, prvus par la loi vin maE/

h            
dispositions de la loi vin aprs avoir t pris en charge par le dispositif de portabilit de la loi
relative la /
            > ^&  
2009149 que les organismes assureurs souhaitent trouver des solutions permettant de rconcilier les
              
> .
&
de ce faible recours : outre des difficults oprationnelles et techniques mentionnes, lies
on concerne a pu jouer un rle
important.

modestes
>
collective une couverture individuelle privilgie. Les anciennes garanties sont maintenues et les
   >         
des contrats collectifs obligatoires (pas de priode probatoire ni de slection mdicale) mais surtout


Pour autant, ces conditions ne sont pas totalement adaptes150    
des garanties, figes au niveau de celles des actifs au mom
question de leur adquation des situations de sant qui se dgradent pour nombre de retraits151.
              % de celle des
actifs, progresse fortement en raison de la         Les
entreprises assurant en moyenne 56 % du financement, les assurs versent 44 % de la prime quand
moyenne, par plus de 3. Ce
nouveau tarif est calcul par rfrence un tarif global moyen des actifs (total des primes/effectif
des actifs), ce qui peut conduire un diffrentiel individuel au moment du bnfice de la portabilit
suprieur ou infrieur s
147

Plus des 2/3 des dclara 171).

148

>E/.

149

Avis d^&

150

Changer de couverture complmentaire sant la retraite. QES n126.Octobre 2007.

151



69

De fait, au moment du dpart la retraite, 51 % des assurs des contrats collectifs


obligatoires, 29             
individuel changent de contrat.
Enfin, la probabilit de changer de contrat la retraite serait plus faible chez les travailleurs
indpendants et les assurs du rgime agricole que chez les assurs du rgime gnral152.
Alors           les contrats
vin 
portefeuille des retraits dpasse 70 ans, la limitation de la prime 150    
apparait problmatique, du point de vue de la neutralit actuarielle, 
solidarit.
Le CCSF, 
 de la loi vin un constat positif, tout en soulignant les difficults. >
               
, est atteint. Le CCSF note que la
gestion de gnrations de contrats individuels prolongeant des contrats collectifs, eux-mmes
             

50 % apparat dlicate du point de vue prudentiel, compte tenu du vieillissement dmographique et
 .
Le CCSF recommande          
>/Z^153 montre que seuls 53 % des
              mieux
rmunrs qui sont les mieux informs. Sur ce point, la loi relative l   

anciens salaris concerns une proposition de couverture complmentaire sant dans un dlai de
deux mois.
Y
sniors sont plus leves. Si certaines tudes ponctuelles, sur des chantillons limits154, tmoignent
              
Z
les plus gs155.
Les solutions pour remdier cette situation ne    >  
En tout
tat de cause, le HCAAM a toujours exprim le souci de ne pas accrotre cette charge et orient ses
rflexion^

152

>/Z^pte les modifications intervenues


en 2002 qui ont conduit aligner le ticket modrateur des indpendants. Cette moindre couvertur

153

KY^E2012.

154

Cot de la sant pour les mnages : vers la dmutualisation des populations les plus fragiles. UFC-Que Choisir. Septembre 2011.
Enqute ralise en fvrier 2013 par la fdration des retraits de la CFDT.
155
Cf. annexe 2 

70

Une possibilit pourrait 


repousser le plafond de la prime au-del de 150 %. Dans cette perspective, un dispositif 
spcifique pourrait tre envisag, ct salaris, pour garantir la capacit de paiement des retraits156.

2.5.2. 
plus modestes
Quatre lments, qui font systme, sont prendre en compte 
personnes les plus modestes la CMU-^
- le primtre (donc les bnficiaires potentiels) des aides publiques (CMU-C et ACS),
dtermin par les plafonds de ressources,
- les formalits administratives et leur complexit pour accder aux prestations,
- ^ montant des aides 
- les garanties des couvertures de la CMU-C ou des contrats ACS qui doivent limiter les RAC.

2.5.2.1. La revalorisation des plafonds de ressources de la CMU-


>       Dh-C a conduit dgrader
progressivement les rapports de la prestation avec le seuil de pauvret (dfini comme 60 % du
niveau de vie mdian) : de 73 % initialement pour la CMU-C, il ne serait plus que de 66 % en 2012, ce

           de dcembre 2012,
une revalorisation de 8,3 % situe le plafond de la CMU-C au 1er juillet 2013 716  >  
       ^       % du seuil de
pauvret de faon maintenir un cart de 35 % entre les deux plafonds.
Cette mesure par un effet primtre fait entrer, selon les chiffrages de la DSS et du Fonds
CMU :
- 400 000 nouveaux bnficiaires effectifs pour la CMU-C :
o

150 ^

250         ^  
mais recourront la CMU-C, plus protectrice.

- et 350 000 personnes ^


La question des revalorisations ultrieures des plafonds de ces dispositifs se pose pour que le
dcrochage observ rcemment ne se reproduise pas. Deux solutions sont envisageables : soit une
rgle est mise en place pour les indexer sur le niveau de vie mdian ; soit ces plafonds restent
            
Cette dernire voie est co           


2.5.2.2. Une meilleure information et une simplification des formalits administratives


pour toucher les publics cibles de la CMU-
Une meilleure information est primordiale pour amliorer un taux de recours particulirement
  ^. Pour tre efficace, elle doit tre donne de faon personnalise, par exemple
156

st industrie pharmaceutique ; une telle piste


 portabilit de cette pargne
avant la retraite, etc.).

71

  Z^ ,      permanences


 PASS-, travailleurs sociaux). Les chercheurs du LEDa-LEGOS ont montr, dans un
           ons
-
d          aux prestations
CMU-C et ACS. Certaines sont envisages par la DSS. Ces pistes ne seront cites ici que pour mmoire

du HCAAM :
Elles concernent :
-  :
o la CMU-C des bnficiaires du RSA socle, par la mise en place de transferts
automatiss entre les CAF et les CPAM,
o ^&,Z^d^W
ASI157) et les CPAM,
o la CMU-  ^     ^^    
chmage au terme de la portabilit par des transferts analogues entre Ple Emploi et
les CPAM,
-          Dh-   ^  
actuellement en compte les ressources du foyer perues au cours des douze derniers mois
              
comme en matire de prestations familiales sous condition de ressources. De faon peut-
tre plus globale, un rexamen des bases ressources des minima sociaux devrait tre
entrepris dans un objectif de simplification et de mise en cohrence ;
-  % de
^ prennes.
En outre, les salaris en CDD de trs courte dure pourraient tre informs par les entreprises
qui les emploient des dmarches entreprendre pour bnficier soit de la CMU-^
ne sont pas inclus dans le contrat collectif d

2.5.2.3. Le 
>^. Il
est de 510 , les contrats couvrant en moyenne 1,65 personne. En regard, l
448 158.
>^
paye et le revenu. Le Fonds CMU estime ce taux 4,0 % aprs aide en 2011. Cela reprsente prs
-^
> -24 -69 ans,
948    -79 ans et 1         >   ^   
 insuffisamment ^
de 1,5 % pour les 16-24 ans, 4,1 % pour les 40-49 ans, 4,7 % pour les 50-59 ans et 6,2 % pour les 80
ans et plus159.
157

Ainvalidit.

158

&DhZ^

159

^^ : Fonds CMU, Rapport sur le prix et le contenu des contrats ayant ouvert
^

72

^      ^   terme, la rflexion devrait se


porter en priorit sur les aides aux bnficiaires les plus gs dont les primes mais aussi les RAC sont
les plus lourds.

2.5.2.4. -
Au-       aires potentiels de la CMU-   ^ 
^
       Z    importants. Ces derniers, supportables
pour des revenus levs, peuvent conduire des renoncements certains soins coteux (optique,
dentisterie, audioprothse) pour les mnages les plus modestes. Est ainsi pos le problme du niveau
^ment celui du panier de soins
des bnficiaires de la CMU-C.

-C
Si la couverture de la CMU-C apparat protectrice, les bnficiaires de la CMU-C peuvent subir
des restes charge importants en optique et en prothse auditive160, les tarifs limites applicables

        : 12 % des bnficiaires de la CMU-C ;
21,5 D % des dpenses de la CMU-C), le reste charge est dans 38 % des cas de 165 
moyenne 5% des bnficiaires. EDd^
                 
charge. Le Fonds CMU et la CNAMTS constatent que les traitements visant limiter les rayures et les
reflets, et amincir les verres en cas de trs forte correction, sont les plus demands. Il pourrait donc
tre propos, la suite du Fonds CMU, de revaloriser le panier optique pour permettre la prise en
charge des verres amincis en cas de forte correction (majoration de 50% des prix-limite de vente
CMU-C pour les seuls verres forte correction). Le surcot li la mise en place de ce forfait
amincissement coterait, selon la DSS, 745 161

particulier.
 : 393 
moyenne pour 31,1 % des consommants du poste (qui reprsentent 0,19 % des bnficiaires de
la CMU-C). La question se concentre ici sur les plus de 20 ans, pour lesquels les tarifs de prise en
charge sont trs infrieurs aux prix de march, et qui ne peuvent bnficier de la prise en charge
CMU-C que pour une seule oreille tous les deux ans. Les distributeurs ne sont tenus que de proposer
 162.
En cas de strophonie (deux oreilles concernes), le 2me appareil est pris en charge hauteur du
Dh-
La prise en charge par la CMU- ans
pourrait tre envisage. Cette rforme se justifierait :
-

               
ALCIMED,         

160

Point de repre CNAMTS n35 les restes charge des bnficiaires de la CMU-C en 2010 .

161

Cette mesure concernerait 3 % des bnficiaires de la CMU-C portant des lunettes. En effet, ne seraient vises que les corrections extrmement fortes,
telles que pour la myopie correspondant une sphre infrieure -6,25.
162

Soit prise en charge RO     dD       Dh-C en sus du tarif de responsabilit   Ceci permet un quipement de
qualit, sans >/D^^
les audioprothses, >thses sont pris en charge mme hauteur.

73

quipement stro est beaucoup plus efficace pour prserver et rtablir le meilleur niveau
 ;
-

>WW
23 avril 2002 (JO du 4 mai 2002). La proposition permettrait de mettre le panier de soins
CMU-C en adquation avec la LPP en permettant un quipement strophonique pour



>    ^   bles. Diffrentes
initiatives, publiques et prives, ont t prises pour remdier ces difficults mais sans y parvenir (cf.
annexe 4).
La labellisation de contrats ACS LFSS pour 2012
 hEKD
contrainte garanties/prix (contrats repres) peu compatible avec la libert des complmentaires.
        bons contrats cibls sur les
bnficiaires ACS mais les proposent peu : ces contrats sont peu rentables (frais de gestion trs tirs

Nanmoins, ces initiatives permettent de dessiner de nouvelles voies et de poser le problme
dans les bons termes.
>
^h
outre, s           ^   
compens par une hausse du taux de marge des autres contrats. Un rgime fiscal plus favorable pour
     ^    exonration de TSA, permettrait

La deuxime interrogation concerne   contraindre le choix des bnficiaires aux
seuls   ^h n
des bnficiaires.
Enfin se pose la question du degr de libert des complmentaires dans la dfinition des
     ^   autres solutions pourraient tre
envisages.

Des contrats de groupe pour les bnf


/       ^        
163.
^
sous la triple contrainte :
-

163

    : un contrat faible


              
cibles par le dispositif. La rservation des      ^,
 ;

       d Y-Monde qui a ngoci avec des organismes complmentaires sant un contrat
collectif de groupe pour les personnes en situation de prcarit.

74

de permettre une certaine mutualisation de ces risques, ce qui implique de ne pas


multiplier les contrats           
s qui conduirait choisir parmi les propositions un nombre relativement limit de
contrats destins aux mnages les plus modestes. La procdure est plus simple et plus claire
que celle de la labellisation ;
   WD      ^   
spcifiques des complmentaires sant.

d             
^
>s ne doit pas conduire dfinir un contrat de rfrence
rigide mais devrait dfinir des objectifs et des obligations :
-

obligation de proposer une prise en charge complte : risque lourd (hospitalisation),


dpenses courantes (gnralistes, pharmacie...) mais aussi secteurs engagement financier
important (optique, dentaire, audioprothse),
Z seulement par le biais des
niveaux de garanties mais aussi de la mise disposition de rseaux de professionnels ou des
services,
engagement sur la lisibilit du contrat et la limitation des frais de gestion,

dfinition 


Cependant, une telle hypothse segmente encore le march des complmentaires


toutefois tre corrig 
de sortie.
^
^

CMU-C payante
           
Dh-C payante.
Les principes en sont simples : au-del du seuil de ressources de la CMU-   
  ^      Dh-C mais sous condition du paiement
 >        >    
par les CPAM mais aussi par les OC, gestionnaires de la CMU-C.
>164 :
-

par les subventions du Fonds CMU, identiques celles actuellement destines aux
  ^          
(270 
par le, du mme niveau que
165).

164

K          ^   sera suprieur celui des bnficiaires de la CMU-C     EDd^


compte tenu de leur ge en moyenne plus lev.
165

&Dh

75

Cette option offre plusieurs avantages


- Elle apporterait une couverture complmentaire de bon niveau aux personnes de revenus
modestes, pour lesquelles il convient de limiter au maximum les restes charge.
-      . Plus attractive et plus simple, elle permettrait

- Elle autoriserait un lissage des effets de seuil de la CMU-C puisque le contrat propos serait le
mme que la CMU-C.

Elle prsente toutefois plusieurs difficults importantes


- s important que le
E/
- >&Dhde la
consommation de soins, les bnficiaires d^Dh-C, ce qui
pourrait accrotre la charge pour les autres assurs des organismes complmentaires.
- >   Dh-C, mme payante, une nouvelle population importante conduit
 la stigmatisation de mnages modestes.
-   DK   
ainsi de segmenter la protection sociale.
- >s contrainte de
             

- >ise en
ce qui concerne les mdecins. En effet,          
^
- >             
  hZ^^& 
de la CMU-C WD
et coteux. Il convient cependant de noter que les URSSAF grent actuellement les cotisations
trimestrielles des adhrents la CMU de base payante mais le nombre de bnficiaires (50 000)
^
La scurisation du dispositif imposerait une notification auprs de la Commission europenne,
       caractre social octroye aux consommateurs
individuels (elle vise des consommateurs individuels rencontrant des difficults accder une
complmentaire sant). Elle devrait tre compatible avec les principes du march intrieur europen
h
(TFUE)          sur le march de la
complmentaire une partie du public de la nouvelle CMU-C.

76

2.6. COT ET QUIT DES AIDES PUBLIQUES DANS LOBJECTIF DE


GNRALISATION DE LA COMPLMENTAIRE SANT
2.6.1. Le cot de la gnralisation de la couverture collective
^apprciation de la population concerne, la gnralisation de la couverture
collective induirait, selon les pouvoirs publics166, un cot supplmentaire pour les finances publiques
de 1,5 2 Mds  :
-

des exemptions de cotisations sociales dans le champ de la Scurit sociale, estimes entre
375 et 540 Dla couverture collective (entre 300
et 430 D D^
de cotisations et contributions hors du champ de la Scurit sociale (AGIRC-ARCCO et
UNEDIC), le cot est estim entre 360 D D>
partir du diffrentiel de cotisations sociales entre la rmunration salariale et le rgime
social favorable aux contrats collectifs obligatoires et responsables. Elle repose sur des
hypothses de substitution, au-del du SMIC, entre salaire et assurance complmentaire
sant, sur le taux de participation moyen des employeurs et sur le prix des nouveaux contrats
ou les effets de la rengociation des contrats en cours. La dpense sera progressive du fait de
er janvier 2016 ;

/Z, secondairement, IS) qui se situerait entre 735 D


1 Md 
leurs abondements ainsi que ceux de leurs employeurs.

Selon les mmes sources, le cot brut pour les entreprises serait un peu suprieur
(participation aux primes supplmentaires value entre 2 et 3 Mds 
aux ayants droit).

2.6.2.          
dmunis
>^^     ntation des plafonds de la CMU-   ^  D
 aura
tendance augmenter.
Les contrats ACS pourraient tre exonrs de TSA, ce qui reprsenterait un manque gagner
 D&Dh D
doubl. Il conviendrait alors trouver un financement adapt la fois pour le Fonds CMU et pour la
CNAMTS.
Enfinr de soins de la CMU-C (optique et audioprothse), si elle tait
acte conduirait une dpense supplmentaire de 3 D167.


166



167

>x 2 + 243,93 x 2 soit 887,x  


la strophonie (contre 38 Dh-rgimes serait de
2,3 DDDhDdDDh-C dans la limite du
D

77

2.6.3. Les questions poses par les aides sociales et fiscales aux contrats
collectifs
Les dveloppements prcdents ont fait apparatre un paysage contrast, excessivement
complexe, dans lequel nombre de    
bnficient de contrats collectifs aids dont les garanties sont de bon niveau, les personnes trs
pauvres sont couvertes gratuitement par une couverture complmentaire de bonne qualit (CMU-C),
tandis que 
    -dessus du seuil de la CMU-   ^ >   ^  
gnral de faibles garanties pour des raisons de cot.
Le Conseil des prlvements obligatoires168 et la Cour des comptes (notamment dans le cadre
du rapport annuel de 2011 sur la scurit sociale) ont critiqu ces dispositifs en raison de leur cot
lev, de leurs effets d        
             
effets inflationnistes sur les dpenses de sant.
Dans son avis de fvrier 2005, le HCAAM indiquait dj que les aides publiques aux contrats

systme, mais K
point de vue, on peut penser que certaines couvertures complmentaires contribuent financer
courageant les producteurs de

vise certains contrats collectifs aids ou certaines couvertures individuelles de haut de gamme.
Le montant des dpenses nouvelles lies la gnralisation de la couverture collective

aux contrats collectifs au profit de la couverture individuelle des mnages, notamment les plus
modestes .
Les hypothses envisages ici constituent une premire valuation des aides lies au
financement de la complmentaire sant. En application de loi relative la 
le Gouvernement remettra avant le 15 septembre 2014 un rapport au Parlement sur les aides
directes et indirectes accordes au financement de la complmentaire sant ainsi que sur une
refonte de la fiscalit applique aux contrats onte de la fiscalit est ralise
&

^
    L   E/ contient une clause de revoyure dans
       
dgrader la comptitivit des entreprises. Au-del, la remise en cause de ces avantages pourrait
conduire les entreprises abaisser le niveau des garanties souscrites, aboutissant en fin de compte


168

Rapport du Conseil des prlvements obligatoires, Entreprises et niches fiscales et sociales, 2010.

78

          
participation des employeurs la complmentaire sant
       exonration de cotisations sociales pour les
contrats collectifs          adaptation du
plafond des exonrations sociales.
>     
soumises un plafond commun toute la prvoyance, qui recouvre cependant des garanties
reposant sur des logiques diffrentes :
-

la prvoyance lourde et les prestations en espces de type indemnits journalires visent


garantir un niveau de rmunration : il est donc lgitime que les garanties, et donc le plafond des
exonrations, soient au moins partiellement lis au montant de la rmunration ;

>
             
certaines prestations au-


Il est donc envisageable de sparer les deux plafonds, afin de mieux adapter celui de la
              
sparation des plafonds pour les aides aux rgimes complmentaires de retraite et de prvoyance.
           
 % du PASS et 1,5 %
de la rmunration annuelle brute, dans la limite de 12 % du PASS, soit 2 222  444
169. Pour un salari au SMIC170, le plafond correspond une participation mensuelle de
207  -temps au SMIC), le plafond est satur 8,6 SMIC pour un montant de 370 
Un paramtrage fin du niveau des plafonds serait ncessaire. A titre illustratif, dans
 % du PASS, qui ne varierait pas en fonction de la rmunration,
   93             ion
moyen de 56    /Z^     rait une cotisation (part
 , mettre en regard du
Z^171.
Dans ce cas
complmentaire serait   / rait 3 % du PASS et 1,5 % de la rmunration
annuelle brute, dans la limite de 9 % du PASS, soit une participation mensuelle hauteur de 114 
SMIC (103    -temps au SMIC). Le plafond serait toujours satur 8,6 SMIC, mais un
niveau ramen 278 
Cette diffrenc
respectifs, permettrait           
qui alimentent les drives dans les cots de sant. A ce titre, cette mesure amliorerait le ciblage et
donc la lgitimit de la dpense s le niveau dans la mesure o la

169

PASS 2013 = 37 

170

SMIC brut annuel 2013 pour 151,67 h, soit 17 

171

Cotisation moyenne par personne, contrats individuels et collectifs confondus. Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2009.
tudes et rsultats. N789. Fvrier 2012.

79

somme des plafonds serait inchange par rapport au rgime antrieur 
 rgulation du systme.
La fixation un niveau lev (prs de 100      
laisserait 

collectifs.
Toutefois, comme tout          
            
entre le niveau des garanties en sant et en prvoyance hors sant. Certains estiment, en outre,

collective.
Les mesures de plafonnement des avantages sociaux appliqus aux salaris, en particulier, la
omplmentaire sant, trouvent une correspondance
      D        ,
/Z.

ives la participation des employeurs


la complmentaire sant
h             
parlementaires de la loi relative la tant
fixe, correspondant un niveau socle de garanties, auquel la puissance publique entendrait rserver
ce rgime social favorable.
>             / 
nties minimales. En outre, ce systme induirait des contraintes sur le
               
financement. Il conduit, en fait, une logique profondment renouvele : par ce biais   
participation des employeurs la complmentaire sant de leurs salaris, dsormais gnralise,
serait fortement harmonise. A terme, il pourrait niveler certaines garanties vers le bas, notamment
pour les entreprises qui sont dj couvertes, et contribuer dvelopper un rgime de
        
probablement sa participation. Cette voie ne semble pas devoir tre retenue.

      ndard de 20 % sur la participation des


employeurs la complmentaire sant
Une autre faon de retrouver des marges de financement serait de relever le taux du forfait
social. Au lieu de 8         es par les
entreprises pour la complmentaire sant de leurs salaris serait port 20 %, qui constitue
dsormais le taux standard pour les autres rmunrations exonres de cotisations sociales.
>DD
suivie par le Haut conseil, dans la mesure o elle augmenterait les prlvements sociaux des


r des contrats collectifs


>172 par rapport
ceux qui ont souscrit un contrat individuel          
172

Et ils bnficient en outre de contrats avec de meilleures garanties.

80

doivent verser et une aide fiscale qui exonre ces primes (part paye par le salari mais aussi par
              
revenus sont levs, est donc rgressif.
       eur dans le montant dductible de

            
ons sociales puis au bnfice du salari par la dduction fiscale de montants qui

Toutes choses gales par ailleurs et dans une hypothse de participation moyenne de
 %, limiter la dductibi
/Z
D ; celle-Dcale.
Une telle rforme pourrait tre transpose aux bnficiaires des contrats Madelin.
Les marges financires retrouves contribueraient au rquilibrage ncessaire des aides entre
les contrats individuels et collectifs et participeraient au financement 
   de la couverture complmentaire des personnes dfavorises qui


81

82

PARTIE 3 -  
COMPLMENTAIRE, LE FINANCEMENT DES DPENSES
DE SANT ET LA GESTION DU RISQUE
>
DKs ingalits et

/             
  DK      els segments de soins il est effectif. Ceci

cette topologie d173.
Cette extension, opre dans un cadre        
place des oprateurs complmentaires dans la gouvernance du systme de sant et la gestion du

             
DKD
entre les deux systmes.


3.1. UNE PRISE EN CHARGE CROISSANTE DEPUIS 10 ANS LARGEMENT


IMPUTABLE LEXTENSION DE LA COUVERTURE DE LA POPULATION
Selon les comptes de la sant de la DREES, la prise en charge des dpenses de sant
(Consommation de soins et biens mdicaux - ^D    
        % 75,7 %174. Ce recul a comme contrepartie une
augmentation de la part prise en charge par les organismes complmentaires y compris CMU-C
verse par les organismes de base175 (13,6 % en 2000 et 14,7 % en 2010), la part des mnages restant
quasiment stable (9,7 % en 2000 et 9,6 % en 2010). Cette volution sur dix ans, globalement faible,
    nce maladie dont il est quelquefois question.

173

La mtamorphose silencieuse des assurances maladie. Droit social n1. Janvier 2010 ; Topologie des politiques sociales. Droit social n7-8. Juillet-Aot 2012.

174

DK %) au profit des assurances complmentaires. Cette partie


porte sur la priode se terminant en 2010 pour pouvoir mettre en regard le financement des dpenses de sant et la couverture de la population par
/Z^
175

Dh-C des organismes de base dans les comptes de la sant.

83

Graphique 14
Prise en charge de la CSBM
100%
9,7%

9,7%

9,3%

8,9%

8,8%

9,0%

9,4%

9,3%

9,7%

9,6%

9,6%

13,6%

13,6%

13,9%

14,0%

14,2%

14,2%

14,3%

14,4%

14,6%

14,6%

14,7%

76,7%

76,7%

76,8%

77,0%

77,0%

76,8%

76,3%

76,3%

75,7%

75,8%

75,7%

2000

2001

2002

2003

2004

2006

2007

2008

2009

2010

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2005
AMO

OC

Mnages

Source : DREES, comptes de la sant 2011

Tableau 21 Variation du taux de prise en charge 2000-2010 (en %)


AMO
-1,0

OC
+1,1

Mnages
-0,1

Source : DREES, comptes de la sant 2011

> :
-

de celle du taux de prise en charge de chaque soin composant la dpense totale de sant,

du dplacement des dpenses vers des soins plus ou moins bien rembourss,

>
des autres personnes.

>olution du taux de prise



statut ALD/non ALD) ne varie pas. Les deux derniers facteurs correspondent chacun un effet de
structure. Ils peuvent tre importants du fait de taux de prise en charge 
les soins hospitaliers, par exemple, ou entre les soins des personnes en ALD et les autres).

3.1.1.             
rsulte pour moiti du fait que les dpenses des mnages se sont davantage

Les volutions de la structure de la dpense de sant, mme si elles ne sont pas massives sur la
       du taux moyen de prise en charge des
dpenses de sant.
> % 35,4 %)
tandis que celle des autres biens mdicaux en ambulatoire a augment (de 5,2 % 6,6 %). Or les
dpenses hospitalires sont rembourses un taux trs lev (93 % en 2000) et les autres biens
mdicaux un taux moyen nettement plus faible (34 %). Mcaniquement, ce dplacement de la
demande de soins conduit une diminution du taux de prise en charge moyen.

84

>
charge sont proches de la moyenne.
Cet effet de structure explique prs de la moiti (-0,4 point) de la rduction de la prise en
DK- 1 point).
Tableau 22 - Structure de la dpense de services et biens mdicaux par poste
variation
2000-2010

Structure de la CSBM par poste

2000

2010

Hpitaux du secteur public

36,7%

35,4%

Hpitaux du secteur priv

10,5%

11,0%

0,5%

Mdecins

11,6%

10,6%

-1,0%

Auxiliaires mdicaux

5,3%

6,4%

1,2%

Dentistes

5,8%

5,7%

-0,1%

Laboratoires d'analyses

2,3%

2,4%

0,1%

Transports de malades
Officines pharmaceutiques
Autres biens mdicaux en ambulatoire (optique, prothses, orthses...)176
SOINS ET BIENS MDICAUX

-1,3%

1,7%

2,2%

0,5%

20,9%

19,7%

-1,3%

5,2%

6,6%

1,4%

100,0% 100,0%

0,0%

Source : DREES, comptes de la sant 2011

3.1.2.              

^                 
global aurait diminu de -0,6 point de 2000 2010. Compte tenu de leur poids dans les dpenses,
ble pour -1,1 point la baisse de -
          
mdicaments et autres biens mdicaux en ambulatoire ont au contraire une contribution positive de
+0,7 point).
Tableau 23 - dDK
Variation Contribution
du taux
la
2010 de pec variation de
2000-
pec
2010
(pt)

Taux de prise en charge AMO

2000

Hpitaux du secteur public

93,4% 92,1%

-1,2%

Hpitaux du secteur priv

87,3% 86,9%

-0,4%

0,0

Mdecins

72,7% 68,2%

-4,5%

-0,5

Auxiliaires mdicaux

78,9% 78,8%

-0,1%

0,0

Dentistes

35,5% 32,9%

-2,7%

-0,2

Laboratoires d'analyses

75,3% 69,6%

-5,6%

-0,1

Transports de malades

94,8% 91,8%

-3,0%

-0,1

Officines pharmaceutiques

64,7% 65,8%

1,1%

0,2

Autres biens mdicaux en ambulatoire (optique, prothses,


orthses...)

34,3% 42,1%

7,8%

0,5

SOINS ET BIENS MDICAUX

76,7% 75,7%

-1,0%

-0,6

-0,4

Source : DREES, comptes de la sant 2011

176

>        /       s,W     
pansements. Les soins prothtiques et les prothses dentaires sont inclus dans le poste Dentistes .

85

Le lger recul du taux de 


taux rglementaires de remboursement.
Au cours des annes 2000, plusieurs mesures entranant une baisse du taux de
remboursement ont t prises.
W :
                  DK   
psychiatrie)             
participation               
      W           
d:W
                
hospitalier.
^         responsabilisation ont t mises en
place depuis 2004, en particulier :
-

             
(ainsi que sur les examens radiologiques et les analyses de biologie mdicale), tendue aux
 ;

 ;

les majorations du ticket modrateur hors parcours de soins (de 30 40 % en 2006, 50 %


en 2007, 70 % en 2009).

Pour les dpenses de mdicaments et biens mdicaux, un ticket modrateur de 35% pour les
mdicaments vignette bleue a t appliqu aux patients en ALD en 2008, une franchise mdicale
instaure en 2008 et le ticket modrateur augment en 2011 sur les mdicaments rembourss 35
% (de 65 70 %) et les dispositifs mdicaux (de 35 40 %).

maladie obligatoire (quand il est calcul sur la dpense totale et non sur la base de remboursement).
        % en moyenne par an et par
mdecin spcialiste de secteur 2 entre 2000 et 2010177) contribue rduire le taux de prise en charge
des consultations mdicales. Il en est de mme pour les soins dentaires.

3.1.3. Mest en partie



>>
     
leurs dpenses faisant mcaniquement augmenter le taux de prise en charge  /  
possible dans le cadre des comptes de la sant de la DREES de fair>
         -2010 grce aux donnes de la
CNAMTS178.
177

^EDd^W.

178

La CNAMTS a transmis au HCAAM des donnes portant sur la dpense prsente au remboursement et sur la dpense rembourse au cours des annes
2008- >                  nt pas disponibles. Ces
donnes de la CNAMTS ne sont pas directement comparables celles des comptes de la sant de la DREES pour plusieurs raisons : elles ne prennent pas en
compte les dpenses non remboursables non prsentes au remboursement ; elles ne portent que sur le rgime gnral hors sections locales mutualistes

86

Entre 2008 et 2009, le taux de prise en charge de la dpense prsente est pass de 74,4 %
74,7 >
la part des bnficiaires en ALD et la dynamique de leurs dpenses qui masquent un recul du
taux de prise en charge pour les personnes non ALD.
Entre 2008 et 2010, les personnes en ALD ont vu leur taux de prise en charge 
87,7 % 87,9 %) tandis que celui des autres personnes a connu une dgradation (de 61,1 %
59,5  W              
comme dans une moindre mesure les soins de ville. Pour les seconds, le taux de prise en charge
dcrot pour les soins de ville (--0,8 pt).
Tableau 24 - Taux de prise en charge selon le statut ALD/non ALD et par type de soin, 2008-2010 (%)

2008

2009

Non
ALD

Non
ALD

ALD

Total

ALD

2010
Total

ALD

Non
ALD

Total

Soins de ville

83,4

52,2

66,3

83,4

51,5

66,3

83,5

51,2

66,6

Soins ambulatoires

98,1

89,3

95,1

98

88,1

94,8

97,3

87,9

94,3

Hpital

94,7

89,4

92,6

95,2

89,2

93,1

95,1

88,6

92,9

Activit prive

78,9

65,8

71,8

81,8

64,9

72,8

80,5

65,9

72,9

TOTAL

87,7

61,1

74,4

88

60,3

74,7

87,9

59,5

74,7

Source : CNAMTS (EGB) SG du HCAAM.

La dynamique des dpenses des personnes en ALD, due la part croissante de ces personnes
dans la population (15,0       % en 2008) et la hausse de leur
dpense moyenne par personne, conjugue avec des taux de prise en charge   
soins nettement plus lev (87,9 % en 2010, contre 59,5 % pour les non ALD), contribue la hausse
      >   >       
dpense totale (rembourse et non rembourse) en 2008, et de 53 % en 2010. Cet effet ALD
co global pour 1 point sur la priode 2008-2010.
Indpendamment de cet effet, structure ALD/non ALD constante, le taux de prise en charge
reculerait de 0,7 point. Ces deux mouvements en sens contraire expl
taux de prise en charge progresse de 0,3 point (1-0,7=0,3).
W        >     
taux de prise en charge des personnes qui ne sont pas en ALD pour les soins de ville.
Le taux de prise en charge des dpenses totales de sant des personnes qui ne sont pas en
ALD diminue au cours des deux annes, de 1,6 point entre 2008 et 2010, passant de 61,1 %
59,5 % : une partie de cette baisse est due la moindre couverture des soins hospitaliers (-0,8 point)
->
u fait de leur faible importance.

(SLM) ; certains soins sont exclus comme ceux des SSR et des hpitaux psychiatriques dans le secteur public. Pour autant ces donnes permettent de fournir
de remboursement et des contributions des diffrents facteurs cette volution.

87

Tableau 25- volution des taux de prise en charge pour les personnes non ALD entre 2008 et 2010

2008-2010

Soins de ville

-0,94%

^

-1,38%

Hpital

-0,79%



0,12%

Total

-1,60%
Source : CNAMTS EGB SG du HCAAM.

Au sein des soins de ville, le dplacement des soins des personnes qui ne sont pas en ALD vers
des soins moins bien rembourss (effet de structure de la dpense de soins de ville) contribue pour -
0,3 point au recul de -0,9 point du taux de prise en charge des soins de ville. A structure de la
dpense constante, le taux remboursement aurait diminu de -0,6 point seulement.
Les dpenses de mdecins, comme celles de mdicaments, rembourses au-dessus de la
moyenne (58 %), ont vu leur part dans la dpense diminuer, tandis que la part des dpenses en soins
       >WW        %, a
progress.
Le taux de prise en charge des consultations mdicales a diminu de 1,1 point, celui des
transports de 2,5 points et celui des auxiliaires de 0,3 point. Les soins prothtiques dentaires sont
moins bien pris en charge (-0,8 point) mais les audioprothses le sont un peu mieux (+0,8 point). Les
mesures prises depuis 2008 expliquent le recul de la prise en charge des auxiliaires et des transports ;
            prise en charge des
consultations mdicales et des soins prothtiques dentaires.
Tableau 26 - Taux de prise en charge DK>-2010
(en % de la dpense prsente au remboursement)

2008

Mdecins

2008-2010

60,2%

59,4%

59,1%

-1,1

64,7%

63,6%

63,6%

-1,1

dont spcialistes

56,7%

56,1%

55,8%

-0,9

67,4%

67,2%

67,1%

-0,3

Optique

4,2%

4,1%

4,1%

-0,2

Audioprothse

14,1%

14,2%

14,9%

0,8

Dentistes soins conservateurs

70,2%

70,3%

70,3%

0,1

Dentistes autres soins

35,4%

34,9%

34,5%

-0,8

Pharmacie

58,0%

57,8%

57,7%

-0,3

Transports

80,5%

78,5%

78,0%

-2,5

Laboratoires (analyses)

62,2%

61,9%

61,9%

-0,4

Autres produits LPP

61,4%

60,8%

61,2%

-0,2

Cures thermales

70,8%

71,0%

71,1%

0,3

Total

52,2%

51,5%

51,2%

-0,9

Source : CNAMTS EGB SG du HCAAM.

88

2010

dont gnralistes
Auxiliaires mdicaux

2009

Tableau 27 - ^DK>-2010

2008

Mdecins

2009

2010

2008-2010

29,5%

29,3%

28,9%

-0,6

dont gnralistes

12,8%

12,8%

12,3%

-0,5

dont spcialistes

16,7%

16,5%

16,6%

-0,1

Auxiliaires mdicaux

7,4%

7,6%

7,8%

0,3

Optique

8,8%

9,2%

9,6%

0,8

Audioprothse

0,8%

0,9%

0,9%

0,0
0,0

Dentistes soins conservateurs

0,9%

0,9%

0,9%

Dentistes autres soins

14,0%

14,0%

14,1%

0,1

Pharmacie

27,4%

26,8%

26,2%

-1,2

Transports

1,1%

1,1%

1,2%

0,0

Laboratoires (analyses)

5,8%

5,8%

5,9%

0,1

Autres produits LPP

3,3%

3,4%

3,6%

0,3

Cures thermales

0,0%

0,0%

0,0%

0,0

100,0%

100,0%

100,0%

Total

Source : CNAMTS EGB SG du HCAAM.

Au total, la baisse, somme toute modre, du taux de prise en charge des dpenses de sant
au cours des annes 2000-2010 est la rsultante de trois phnomnes :
-

le transfert des dpenses vers des soins moins bien rembourss,

le recul du taux de prise en c  DK       


prises entre 2004 et 2009 et aux effets croissants de la libert tarifaire,

le dveloppement des dpenses des personnes en ALD, qui tend masquer les effets des
volutions prcdentes.

3.1.4. Les mnages 


               
complmentaire sant.
>DK
de la DREES (-1,0 point) a eu pour contre-partie une hausse de la prise en charge par les organismes
complmentaires de 1,1 point. Ce transfert rsulte avant tout du fait que davantage de personnes se

La proportion de personnes couvertes par une assurance complmentaire a progress assez
^W^/Z^
2000, 90 % de la population avait une couverture complmentaire. En 2010, cette part a atteint
96 
mise en place de la CMU-C en 2000 (cf. 2.1.).
Cette extension de la couverture des complmentaires une population plus large explique
0,8 point de la hausse de la prise en charge des dpenses de sant par les OC, le reste soit 0,3 point
provient de la variation de la prise en charge par les OC des dpenses de sant taux de couverture
constant de la population.
    part de la population couverte par une assurance complmentaire
DK-1 point) se

89

serait rpercut en augmentation de celle des organismes complmentaires hauteur de +0,3 point
et de celle des mnages de +0,7 point.
            
assurance complmentaire, ont pu rduire la part qui restait directement leur charge : au lieu
-0,1
point. Les mesures de responsabilisation qui ont t prises au cours des annes 2000, non
assurables par les organismes complmentaires, ont t plus que compenses par le dveloppement
de la couverture.
Le tableau suivant rsume ces dcompositions.
Tableau 28 - Dcomposition de la variation du taux de prise en charge entre 2000 et 2010
Contribution de :
- la variation de prise en charge taux de couverture constant
- la variation de taux de couverture
Total

OC
0,3
0,8
1,1

Mnages
0,7
-0,8
-0,1

AMO
-1,0
0,0
-1,0

Somme
0,0
0,0
0,0

Source : SG du HCAAM partir des comptes de la sant de la DREES

  DK  



tre compense par une extension de la couverture complmentaire, le mouvement de
gnralisation tant presque arriv         


3.1.5. Les organismes complmentaires financent un panier de soins



En 2010, compte tenu des volutions observes, le remboursement des organismes
complmentaires est majoritaire pour les soins dentaires (prenant en charge 4,1 Mds  
3,3 Mds DK Mds pour les mnages directement). Il arrive presque galit pour les
autres biens mdicaux en ambulatoire , c'est--      
dentaires etc. (4,3 Mds  Mds
Tableau 29 - DKDD
Nature des dpenses

TOTAL

2010

81 426 49 763

73 994

2 563

4 926 1 759

2 506

13 292

18 535

9 659

12 638

2 782

3 836

2 062

Auxiliaires mdicaux

6 021

11 268

4 748

8 879

834

1 435

439

954

Dentistes

6 693

9 993

2 378

3 283

2 235

4 112

2 079

2 597

Laboratoires d'analyses

2 626

4 260

1 977

2 967

628

1 168

21

125

Transports de malades

1 891

3 787

1 793

3 478

77

209

20

100

34 518 15 532

22 724

4 834

5 814

3 623

5 980

4 880

1 609

4 261

2 320

2 454

Soins et biens mdicaux

54 085

23 989
5 976

11 595

2000

Mnages

2000

Officines pharmaceutiques
Autres biens mdicaux en
ambulatoire (optique, prothses,
orthses...)

2010

OC + CMU-C

2010

Hpitaux du secteur public et du


secteur priv
Mdecins

2000

AMO

2 048

2000

851

2010

114 574 175 382 87 898 132 842 15 563 25 761 11 113 16 779

Source : DREES, Comptes de la sant, 2011

>DKD
Pour la premire, plus de la moiti de la dpense est constitue de dpenses hospitalires, publiques
et prives (55,7 %). Les dpenses pharmaceutiques en reprsentent 17,1 %.

90

Pour la seconde, les produits pharmaceutiques sont le premier poste de dpenses (22,6 % des
dpenses rembourses) ; viennent ensuite les autres biens mdicaux ambulatoires (16,5 %), les soins
dentaires (16,0 %) et les consultations mdicales (14,9 >
public ou priv ne reprsentent que 19,1 % des remboursements, soit une part bien moindre que
DK
Depuis dix ans, la part des produits pharmaceutiques et des consultations mdicales a diminu
D
Tableau 30 - ^DKDK + CMU-C)
Nature des dpenses

AMC
(OC + CMU-C)

AMO
2000

2010

2000

2010

Hpitaux du secteur public et du secteur priv

56,6%

55,7%

16,5%

19,1%

Mdecins

11,0%

9,5%

17,9%

14,9%

Auxiliaires

5,4%

6,7%

5,4%

5,6%

Dentistes

2,7%

2,5%

14,4%

16,0%

Laboratoires d'analyses

2,2%

2,2%

4,0%

4,5%

Transports de malades
Officines pharmaceutiques
Autres biens mdicaux en ambulatoire (optique,
prothses, orthses...)
SOINS ET BIENS MDICAUX

2,0%

2,6%

0,5%

0,8%

17,7%

17,1%

31,1%

22,6%

2,3%

3,7%

10,3%

16,5%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Source : DREES, comptes de la sant 2011

*
*

Au total, lextension de la couverture complmentaire explique en grande partie


laugmentation de sa part dans les dpenses de sant. Cependant, le recul de la prise en charge de
lAMO, dans les secteurs des soins de ville, masqu par la pousse des dpenses des assurs en ALD,
mieux rembourss par le rgime obligatoire doit tre observ avec attention.
Cette volution, qui reste modre, ne remet pas en cause aujourdhui les principes de
solidarit de la protection sociale obligatoire envers les plus malades et les quilibres gnraux du
systme. Mais, comme le HCAAM la soulign dans ses rapports prcdents, il convient dtre aussi
attentif aux situations extrmes qui pourraient remettre en cause la solidarit envers les plus
malades et les plus dmunis. La part minoritaire voire marginale dsormais occupe par le socle
obligatoire dans les domaines de loptique, des soins dentaires et de certains dispositifs mdicaux
(audioprothses) pose la question de laccs ces soins via les complmentaires, donc de la
rgulation de ces dpenses par les OC ou de la reconqute de ces secteurs par lAMO.

91

3.2. UNE MATRISE DES DPENSES ET UNE GESTION DU RISQUE MIEUX


ARTICULER
3.2.1. Les interactions 
3.2.1.1. 
> K        >  
supplmentaire, qui couvre des dpenses de biens et services non rembourse  DK
(prestations    179, automdication, actes de prvention, mdecines

2007 et 2009180.
>   DK     D  rois mcanismes principaux qui
peuvent relever de procdures rglementaires ou conventionnelles.
-

La dfinition du panier de soins par le biais de diffrentes procdures (CCAM, NGAP, liste
>WWdispositifs mdicaux).
         DK    
       
D

>       tal pour le rgime


obligatoire encadre le tarif des actes et des produits  : le taux de
DK
restes charge aprs AMO pour les assurs et donc la prise en charge potentielle par les
complmentaires.
WDK
soins se sont loigns de cette logique par un cart entre la base de remboursement et les
prix pratiqus qui obissent alors la flexibilit         
depuis 1978 pour les chirurgiens dentistes181 et depuis 1980, en mdecine de ville ou pour
           
 t aussi la situation de certains biens et services mdicaux (optique et
 prix-limite de vente et/ou dont les tarifs de
remboursement, dconnects des prix rels (LPP, CCAM, NGAP182
          Z     
          
complmentaires.

>/ :
o

du niveau du ticket modrateur dont le taux peut augmenter (mdicaments,


       dD  
pour les soins hors parcours, hpital), ou diminuer pour certains assurs (ALD) ou

179

Chambre particulire, tlphone, tlvision.

180

Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2009. tudes et rsultats N 789, fvrier 2012, DREES.

181

Soins prothtiques (cots SPR) et orthodontiques (cots TO) dans la convention de 2006, par entente directe avec le patient.

182

Ainsi les tarifs des lettres-^WZis 1994. La lettre-cl pour les


soins conservateurs a trs largement augment, pour la dernire fois en 2003.

92

certaines catgories professionnelles : il en a t ainsi en 2001183 


taux de remboursement des indpendants, jusque-l moins favorables, sur ceux du
dD
volutions du TJP, qui sert de base son calcul.
o



gnral plafonnes (mdicaments, actes infirmiers, transports).

        Z       
184.
o

     D  DK     s
prestations sont totalement prises en charge par le rgime de base, notamment
certains lments de la rmunration des professionnels de sant, mdecins185 mais
aussi pharmaciens186       
 la contractualisation (MIGAC), ou encore les soins aux personnes
K'187.

>          DK  
   se en charge quasi-      
importante dans les remboursements, le second lment tant li au premier.
Graphique 15

         , comme aux tats-


Unis, substitutives comme en Allemagne (les hauts revenus souscrivent une assurance prive car ils
ne sont pas couverts par le systme public) ou duplicatives comme en Italie ou en Grande-Bretagne
o les assurs peuvent tre couverts par des assurances prives pour les mmes soins que ceux pris

au sein du secteur public) ou pour des soins non pris en charge.


183

La LFSS pour 2001 a align les prestations en nature du rgime des non-non sur celles du rgime gnral.

184

>x. Rapport IGAS avril 2007. P. Aballea, F. Bartoli, L. Eslous, I. Yeni.

185

D/ convention mdicale, nouvelles


formes de rmunration de               

186

Forfaits de sant publique 

187

K'DKD
sur la CSBM, hors prvention et hors OGD.

93

3.2.1.2. dpenses et les prix des biens et services mdicaux


>   D  
biens et services de sant, peu pris en compte par les pouvoirs publics, sauf en 2004 via les critres
des contrats responsables.
W
           
mesures de modration des dpenses en rassurant les tickets modrateurs, et contribuer la
croissance des dpenses de sant188         -
payant. En outre, plus marginalement, les effets volume peuvent tre stimuls par les
comportements 189 puis en
France190              
complmentaire et celles des assurs qui ne le sont pas : selon la DREES, il serait de 29 % pour les
dpenses ambulatoires (20        
Dh-
C, la diffrence serait de plus de 38%    % avec dpassements
            
gnralistes191 ^              
dfavorises 
h           
            su 
DK192 et que les tarifs des
        > 
niveaux de garanties, obtenue notamment par le biais des contrats collectifs, adosss un statut
fiscal et social avantageux, y contribuerait. Le HCAAM notait ainsi en 2005, 
caractrise sur les oprateurs pour optimiser le rapport qualit/prix des prestations couvertes .
>mentation des prix peut conduire celle des montants de primes qui carteraient les mnages
les moins solvables.
Ces externalits ngatives   D  DK    
notamment par le biais des contrats responsables (cf. 3.4.1.).
>
DK  D           
la logique de solidarit et des modles conomiques qui les sous-   
politiques rcentes ont vis associer les OC la matrise des dpenses de sant et la gestion du
risque.


188

W             offre opportuniste        
W-ci, la dpense devrait tre rgule par un panier de soins rigoureux (traitements utiles), un contrle troit des prescripteurs et une
bonne information des assurs. Les politiques de rgulation des dpenses empruntent aux deux coles.
189

:WEFree for all? Lessons from the Rand Health Insurance experiment1993.

190

Les dterminants individuels des dpenses de sant. Denis Raynaud. tudes et rsultats. N182 Juillet 2002, N378. Fvrier 2005.

191

Voir sur ce point. Les bnficiaires de la CMU-C dclarent plus de pathologies que le reste de la population . Rsultats des enqutes ESPS 2006-2008.
Caroline Allonier (IRDES), Bndicte Boisgurin (DREES), Philippe Le Fur (IRDES), M. Pata, P. Ricordeau, L. de Roquefeuil, A. Studer et al. (2007) Les affections
de longue dure des bnficiaires de la CMU complmentaire . CNAMTS, Points de repre n 8, Aot 2008.
192

Didier Tabuteau. Editorial. Les tribunes de la sant. 2011-2

94

3.2.2. 

La loi du 13 aot 200         
rgimes de base193hhED
   h     
complmentaire (UNOCAM), pour une meilleure rgulation du systme de soins194  > 
motifs de la loi souligne que 
complmentaires conduit souvent des incohrences dans la gestion de notre systme de soins .
195, la LFSS pour 2008 puis
>&^^hEKD
hEKD
>hEKD       : 4 membres fondateurs
(Fdration nationale de la mutualit franaise -&ED&&
-FFSA et Centre technique des institutions de prvoyance -CTIP ainsi que le rg  -
Moselle) et 2 membres ayant adhr respectivement en 2005 et 2008, le Groupement des entreprises
-GEMA et la Fdration nationale indpendante de mutuelles -FNIM196.
Son conseil compte 33 siges (dont 17 pour la FNMF) et son bureau 2 siges par famille. Certaines
dcisions sont conditionnes par un vote unanime ou la majorit de 60 % (signature des accords en
matire optique ou dentaire).
La participation aux ngociations conventionnelles
La LFSS pour 2009197 (L. 162-14-3. du code de la scurit sociale), prcise par le dcret n 2009-514
          hEKD   
conventionnelles, menes par les rgimes de base.
>hEDhEKDannuels de ngociations avec les professionnels
de sant198>hEKDhED
professions de sant      hED      
conventionnel hEKD           
participation      hEKD        
hED
>hEKD199 une condition de la validit des accords dans les trois champs o
        (chirurgiens
dentistes, opticiens, audioprothsistes). Dans ces champs et dans les cas o un accord tripartite ne
   hED            
pouvoirs publics pour approbation, afin de rechercher un compromis.

193

CNAMTS, MSA et CANAM (devenue RSI).

194

hEW^

195

hEKDW>&^^ : hEKD
 hEKD
pas t prises en compte     hEKD           nt formelle ; le champ
K .
196

>&E/DhEKDen 2007.

197

W&ED&

198

>hEKDhNCAM, fond

199

Depuis la LFSS pour 2008.

95

Les consultations
>hEKDobligatoirement :
- W>&^^200,
- DK201 et sur les modifications des rgles de prise en
charge des actes et prestations de sant, fixes notamment par la nomenclature des actes et
prestations rembourses (NGAP, CCAM).
hEKDhED
>hEKD >&^^ ution des

de redressement.
La gestion du risque
>    hED  hEKD      
matire de gestion du risque.
Les reprsentations institutionnelles
>hEKD :
- le comit conomique des produits de sant (CEPS),
-      /^           mise en
commun des donnes de sant,
- les commissions rgionales de gestion du risque, mises en place dans les ARS,
- la confrence nationale de sant.

3.2.2.1. 
 hEDhEKD
matire de ngociations conventionnelles ont progress.
hEKD
- e le 16 mai 2012, publie au J.O. le 9 janvier
2013.
- Avenant n 8 la convention nationale des mdecins libraux sign le 25 octobre 2012 et publi au J.O. le 7
dcembre 2012.
-  le 10 janvier 2013.
- Avenant n 9 la convention nationale des mdecins libraux le 22 mars 2013.
-             
rmunration sur objectifs le 23 mai 2013.
Bilan dehEKD
- Avenant n 2 la convention nationale des chirurgiens-dentistes du 9 mai 2012.
W

200

Article L. 182-3 du CSS (LFSS pour 2006).

201

Article L. 322-  ^^ > >&^^      hED     hEKD      


conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs.

96

En dpit de ces avances, des lments structurels expliquent les difficults de la rgulation
hEDhEKD
>          
obligatoire notamment sur les quilibres tenir entre la revalorisation des tarifs opposables et les
    en accord ou non avec certains syndicats de
professionnels. La dernire convention mdicale (avenant 8) signe en octobre 2012 a trouv un tel
      >       
participant au parcours de soins, en soutien du volet mdical de synthse pour les patients ne
   >      ment par les complmentaires202
mais ses modalits restent dbattre : les complmentaires souhaitant une identification de leur
participation pour chacun des assurs couverts par un tel dispositif et non un versement forfaitaire
DK via un systme de
tiers payant,    deux hypothses qui
ncessitent une adaptation dans le contenu des changes lectroniques entre AMO et AMC. Cette
 Resterait tout de mme pose la
charge de ce forfait pour les assurs non couverts par une complmentaire   
rsoudre par un systme de mutualisation.
Les seconds 
chant aux diffrences de positionnement vis--  DK > K   /W
            rs fondements

hEDCette lenteur apparat consubstantielle
              
Cependant, les OC peuvent tre confronts aux mmes ncessits de prendre en charge les
DK
 proposant des couvertures plus tendues.

3.2.2.2. 
>DKD
             gmenter sa
             

La gestion du risque a pour objectif de limiter ces comportements dsquilibrants pour
 
      >          
            
des compo            
positives ou ngatives sur les acteurs ou des oprations de contrle classique.
DKent par
      Z^       
Haute autorit de sant (HAS). Les outils sont diversifis :
-

dfinition du panier de soins pertinent et remboursable au juste prix (actes, biens et


services) ;

202

>

97

dfinition de parcours adquats pour les assurs et de bonnes pratiques pour les
prescripteurs ;

actions sur les comportements des assurs (information, conseils, ducation


thrapeutique) et des prescripteurs (information, mise disposition de profils de
prescription permettant une auto- ;

leviers financiers positifs ou ngatifs sur les assurs (tickets modrateurs, forfaits, franchises,
            les
mdecins libraux, contrats de bon usage des mdicaments pour les hpitaux, contrles et
sanctions financires etc..).

>DK
majoritaire du risque maladie par la solidarit qui assure la couverture gnralise de la population.
DD 
     > K       s de
             
prvention ou de dpistage pour la couverture individuelle, via les contrats responsables, capacit
 ; incitations diverses via les clauses contractuelles.
hEDhEKD
         DK    
complmentaires la confrence nationale de sant et au comit conomique des produits de sant.
De mme, la loi HPST prvoit leur prsence dans les commissions rgionales de gestion du risque des
ARS.
>
-

         mes annuels nationaux,


Z^
DK

^hEKD203, les commissions rgionales de gestion du


risque dans les ARS fonctionnent de faon htrogne et la coordination entre les
          La mobilisation
des complmentaires et la convergence de leurs positions est ingale en raison de leur
morcellemen >hEKD        
actions notamment au niveau rgional.

DDKD
hEKD>&^^ pour 2008204, sont de fait extrmement
 >  DK  
une action effective aprs plusieurs annes de procdure devraient tre signales aux OC
concerns. Cependant leur identificatio        
assurs entre complmentaires et des dfaillances de la mise jour des fichiers des assurs

203

EhEKDhEKDmissions rgionales de
gestion du risque des agences rgionales de sant. Mai 2012.
204

LFSS pour 2008, article L. 114-9 du CSS : L'organisme local d'assurance maladie informe le cas chant, s'il peut tre identifi, l'organisme d'assurance
maladie complmentaire de l'assur d .

98

des OC auprs des CPAM205          K 


difficilement prises en compte DK
/DK : elle est aussi
             
DK
D
  >             
DK D     206   D   
prise en charge amliore sur ce type de mdicament.

3.2.3. La gestion du risque par les OC


 contrats
               
organismes complmentaires ont renforc leurs outils spcifiques de gestion du risque et
DK
-       K
secteur ambulatoire o les complmentaires se situaient antrieurement la marge du systme mais
aussi dans le domaine hospitalier ;
-     entation des cotisations dans un contexte de moindre
     >        
correspondait antrieurement la demande des assurs et la stratgie de dveloppement des
complmentaires trouve une limite dans la difficult des mnages assumer la charge de primes
 ^           
augmentation207 , ;
-            
prestations/cotisations).

3.2.3.1. Les actions sur les assurs


La tarification des contrats
>            rs dpenses.
Certaines dispositions financires attaches aux contrats limitent de fait les dpenses des cotisants :
franchises associes au montant de la prime (prime faible, franchise leve par exemple) ;
limitations de dpenses (forfait) ou exclusions de certains frais208   
comportements conomes et intressent       :

205

Selon la CNAMTS, sur une population totale (assurs + ayants droit) de 55 248 697 bnficiaires couverts par le rgime gnral, 42 737 474 le sont par un
change Nomie entre l'AMC et l'AMO soit 77,4% ; 12 511 223 bnficiaires ne sont pas couverts soit 22,6%, ce qui ne signifie pas qu'ils n'ont pas de
couverture complmentaire mais simplement que, soit l'OC n'a pas sign de convention d'change avec la CNAMTS, soit qu'un change existe mais que l'OC
n'a pas intgr ce bnficiaire dans le fichier des clients couverts par l'change. Parmi les 42 737 474 bnficiaires couverts, 902 492 ne sont pas actifs pour des
problmes contractuels dits de "chevauchement" de contrats entre plusieurs OC, soit 2,1%. Il peut en effet arriver une demande d'changes d'un OC alors
qu'un autre contrat valide est dj actif pour le mme bnficiaire. Dans ce cas et dans le cadre du rgime de responsabilit qui incomberait l'AMO, il est
prvu de suspendre tout envoi et de demander aux OC la mise jour des fichiers respectifs des adhrents aux OC avant la reprise du service Nomie.
206

Cela est pDKKE

207

Selon le comparateur en ligne Assurland (janvier 2013) : le nombre de Franais optant pour les formules conomiques de complmentaires sant
individuelles serait pass depuis 2008 de 16 21 %. Les assureurs rencontrs par le HCAAM ont indiqu pour autant que cette tendance est mergente et

208

Warge des forfaits journaliers ou


exclusion du forfait en psychiatrie dont les sjours peuvent tre longs.

99

ristournes de primes en cas de faibles dpenses, formules de franchise cautionne209, augmentation


des prestations (d

Au-del de cet lment classique , les OC dveloppent des offres de service varies qui
deviennent des complments importants aux contrats eux-mmes, cherchent fidliser les assurs


Les actions de prvention


h              :
sensibilisation aux facteu
programmes de prvention secondaire inclus dans les contrats (dpistage et accompagnement
notamment de pathologies chroniques, cancers, maladies cardiovasculaires, diabte). Des

lieu de travail ou dans certaines branches210 qui rpond une demande forte des salaris et des
employeurs211. Certains OC disposent enfin de structures de soins dont ils sont gestionnaires (centres
      > ///       

en place dans un cadre collectif212
   213          

Leur efficacit est limite par trois lments.
d             
       retours sur investissement   
prvention qui ont des effets moyen terme voire long terme, et sont coteuses par ailleurs.
En second lieu, les organismes complmentaires ne disposent pas des donnes individuelles
    DK /        
administratives parfois regroupes (lettre cl des actes mdicaux, majoration ventuelle, tarifs de
remboursement de la pharmacie sans les codes CIP individualisant les mdicaments, regroupement
D-Unis par
exemple, e            
mdicales par les assureurs, des programmes de disease management visent agir directement
sur les comportements de leurs assurs : ceux-     
            
programmes est prsum  opt out -. Les mthodes ne sont pas transfrables et les
rsultats ne sont pas par ailleurs concluants214.

209

                    caution ) qui peut tre


ristourne en totalit ou 
210

Par exemple, Vigie Sante de Malakoff Mdric, Prvention de la carie du boulanger par AG2R La Mondiale.

211

Enqute sant en entreprise 2011 ; Baromtre sant AXA en 2012.

212

Par exemple, les dpliants diffuss depuis 1982  Assureurs prvention sant , devenue Assureurs prvention .

213

Y W &&^h


&EWWDZE la connaissance et la prvention
des risques naturels) cre en 2000 aprs une anne 1999 marque par des temptes et inondations.
214

Amliorer la prise en charge des maladies chroniques : les enseignements des expriences trangres de disease management , P.L. Bras, G. Duhamel, E.
Grass, IGAS (septembre 2006).

100

En tout tat de cause, ces actions de prvention, comme celles des pouvoirs publics215, sont
difficilement valuables216>
         elles peuvent prsenter un intrt
certain : elles doivent alors tre complmentaires de celles qui relvent des obligations de



e soins sont mis disposition des assurs pour les orienter dans
le systme de soins :
- analyse des devis (prothses dentaires, optique, audioprothses mais aussi des
           amment
travers des plateformes mutualises entre plusieurs complmentaires217 ou de services multi canal.
Des contacts qualifis avec les professionnels de sant peuvent tre proposs pour rengocier les
tarifs proposs ;
- informations sur la qualit de  -
,W^WD^/
   ,^    /E     
s            
tablissements par pathologie, donner des indications sur les tarifs pratiqus et les conditions de
ur dans le systme de soins est
          pertinence des critres de
qualit  information biaise.

3.2.3.2. 
Un moyen alternatif pour limit          
-mme (produits, services, prescripteurs) pour en diminuer le cot, optimiser sa
qualit ou contrler son effectivit.
 &        ant et du socle obligatoire, il
  DK           notamment sur
218.
>     DK         
               
rseaux de professionnels de sant qui les positionne comme des acteurs susceptibles de peser sur
certains segments de soins219. Ces sec    DK   
communes 

215

Rapport IGF-/'^KED3-2017 (juin 2012).

216

D (MECSS). 2012.

217

Il en est ainsi des plateformes dveloppes par AXA, AG2R La Mondiale, Groupama, Macif-Mutualit, Ligne claire (mutualise entre la Mutuelle gnrale la
MNH et la MNT), Santclair (cre par MAAF sant MMA et Allianz), Malakoff Mdric ou Apicil. Ces services peuvent ou non tre intgrs dans les socits
gestionnaires des rseaux de professionnels de sant.
218

es de managed care des prescripteurs qui sont du ressort des assureurs aux tats-Unis ne sont pas en usage en France.

219

>                   ertinence des prestations


mises leur charge (ne plus payer en aveugle 
>ts automobiles puis des rparateurs a permis aux assureurs de prdterminer dans les
 


101

220), grande variabilit


des prix, lis aux marges des distributeurs.
K


Les rseaux de professionnels de sant


Les rseaux de professionnels de sant221, organiss par les complmentaires, peuvent tre
dfinis comme un partenariat contractuel entre un ou plusieurs OC regroups et des professionnels
de sant. Cette contractualisation est diffrente du conventionnement opr par le rgime maladie
obligatoire : elle est individuelle et volontaire alors que le conventionnement est collectif et
obligatoire             
reprsentatifs est signataire des conventions.
Ces rs    Preferred Provider Organization (PPO) des assureurs
amricains, offrent aux assurs diffrents avantages selon la nature de la
contractualisation effectue avec les professionnels : tiers-payant seul, limitation des tarifs pratiqus,
remboursements diffrencis, engagement qualit ou simultanment les quatre la fois. Dans tous
                
garantis, de meilleurs remboursements.
Ns il y a plus de 15 ans, ces organisations sont en fort dveloppement avec des logiques de
mutualisation entre plusieurs oprateurs qui ont conduit dlguer leur gestion des socits
tierces. Ces socits de se       K 
largissant ainsi leur surface          
ngociation face aux professionnels. Elles sont en liaison avec les plateformes de tiers payant qui

de conseil sur les devis 
garanties auprs des complmentaires qui les soutiennent.
Les cots de gestion des rseaux se situeraient entre 1,7 et 2,7 euros par assur. Ils


220

>,W^d via une information des patients.


La disposition a t rapporte par une ordonnance du 12 mars 2010.
221

Ces rseaux doivent tre distingus des rseaux de soins mis en place de faon exprimentale la fin des annes 90 et consol
4 mars 2002 (article L 6321-1 du code de la sant publique).

102

Tableau 31 - Principaux rseaux de professionnels de sant


Rseaux

Santclair

Carrs bleus

Itelis

Complmentaires
concernes

Actionnaires : Allianz,
Cova, IPECA, MGP
Clients : 31, dont MNT,
AON, Verspieren
CNP
Clients : MATMUT et 30 OC
AXA, Mutuelle Mieux tre
Clients sur le service
matrise de cots de sant :
6 mutuelles, 3 IP, 2 SA,
courtiers, oprateurs de
tiers payant, socits de
gestion

Nombre

millions)

6,5

Swiss Life, Groupe Henner


11 clients dont Aviva ...

Svane

Groupama, Pro BTP


prvoyance
Clients : Lourmel, GAN

Kalivia

Malakoff Mdric,
Harmonie mutuelles
Clients : Mercer, Aon

Actil
Total

MGEN
FNMF
CNP
MATMUT
APICIL, Alptis, Vauban,
Humanis
Clients : GRM, Intgrance

organiss par les complmentaires


Nombre de professionnels et
secteurs concerns
1700 opticiens (2300 prvus en
2013)
450 audioprothsistes
250 ditticiens
2800 chirurgiens dentistes
60 centres de chirurgie rfractive
250 ditticiens
6000 opticiens

1920 opticiens
2870 chirurgiens dentistes
550 audioprothsistes
3,7
58 centres en chirurgie rfractive
15 1 50 tablissements en
implantologie

Carte Blanche

Equasant
pour optique et
audioprothse223

222

4,5

3,7
(3,4 selon le
segment de
soins)
1,5
37,9

10547 opticiens
4830 chirurgiens dentistes
1513 audioprothsistes (tiers
payant uniquement mais en voie
de rengociation)
2400 pharmaciens (tiers payant)
1792 opticiens
4500 Chirurgiens dentistes
En phase de lancement
audioprothsistes
4200 opticiens
1350 audioprothsistes
Chirurgiens dentistes en projet
(2014)
2083 opticiens
2505 audioprothsistes
1000 opticiens
2100 chirurgiens dentistes
150 audioprothsistes

Source : Eurostaf 2012, enqute HCAAM

Des ralits diverses

La nature des rseaux est diverse selon les engagements des professionnels qui y souscrivent
(tiers payant ou engagement sur les tarifs/qualit). Ils peuvent tre ouverts (sans numrus clausus )
ou ferms (avec numrus clausus), cette distinction renvoyant au mode de recrutement des
            . Ce sont les
caractristiques conomiques et les spcificits dontologiques des diffrentes professions de sant
concernes mais aussi le
ces formules.

222

>                ionnements. Ces rseaux se


diffrencient des tablissements ou services en gestion directe des mutuelles (du Livre III).
223

La MFP et la MGEN ont mis en place un rseau de chirurgiens dentistes (25 D&WD'E rglement
fdral hospitalier , a conventionn avec 2131 tablissements de sant pour la mise en place du tiers payant et le bnfice de tarifs spcifiques sur les
chambres particulires. En outre, la FNMF conventionne de la mme faon, via les unions rgionales, avec des tablissements de court sjour.

103

Les rseaux ouverts (ou sans numerus clausus)


/          
respecte des conditions dfinies par un cahier des charges : ce sont les plus frquents. Ils concernent
          224
non conventionns
avec la scurit sociale (ditticiens, sophrologues...). Des conventionnements limits (MFP-MGEN)
couvrent des tablissements hospitaliers mais aussi des praticiens exerant en clinique. Ils mettent
             
plafonds tarifaires225. Les conventionnements sont gnralement reconduits tacitement (cf.
annexe 7).
Les rseaux ferms (ou numerus clausus) 
/      un nombre donn de professionnels par zone gographique,
/
(cf. annexe 8), caractris par une dmographie professionnelle trs dynamique226, une grande
 227), des produits nombreux et diversifis et des marges
importantes (2,8 paires de lunettes vendues par jour).
>              
clients et de professionnels.
Du point de vue des assurs, les rseaux doivent proposer une offre de proximit aux affilis
des OC et slectionner un nombre suffisant de professionnels par zone gographique.
Du point de vue des professionnels, la contractualisation 

fait, la limitation du nombre de professionnels rfrencs est indispensable228.
Du point de vue des assureurs enfin, les rseaux doivent attirer suffisamment de clients pour
obtenir un retour sur investissement (fidlisation des assurs, matrise des dpenses) en raison des
cots humains et techniques engendrs par leur cration et leur gestion (notamment slection et
contrle des professionnels).
Les rseaux ferms doivent donc assurer un quilibre entre proximit des professionnels pour
les assurs et taille critique de la clientle la fois pour les professionnels et les assureurs.
o

Intrt des rseaux

Pour les assurs, ils autorisent une limitation des RAC grce un triple effet : les prix ngocis
dans les rseaux sont moins levs, les remboursements peuvent tre plus intressants si les achats
ers payant. Le tableau situ en annexe 8 et
obtenu aprs une enqute du HCAAM auprs de cinq rseaux sur des produits trs vendus atteste de
prix maxima en-
224

 cration par les mutuelles du Livre III de rseaux intgrs comportant des structures de

225

Conventions entre la MGEN et la confdration nationale des syndicats dentaires (CNSD) ; conventions de certains rseaux avec des officines ou des
                  DK
comme les ditticiens.
226

On comptait en 2005 plus de 15 000 opticiens actifs contre plus de 23 000 actuellement.

227

Source institut GFK.

228

>&&^.

104

et de prothses dentaires. Les diffrentes enqutes ralises auprs des assurs sur les rseaux sont
contradictoires selon les commanditaires : grande satisfaction des assurs pour les unes229 et
prfrence pour le libre choix pour les autres.
Pour les complmentaires, i
              
prenant en charge les frais rels) sauf si les RAC des assurs ne saturent pas les garanties. Leur
intrt rside dans leur capacit conserver et attirer une clientle moins sollicite par les
restes charge. La contractualisation qui les place comme des acheteurs de soins , via les
     part les hausses de prix dans les secteurs
concerns et en consquence, les augmentations de prestations et de primes.
De fait, les intrts des assureurs et des assurs sont convergents, parfois contre ceux des
de la concurrence en 2009230 : la mise en place de rseaux,
  
complmentaire qui cherche mieux matriser ses cots et les assurs qui souhaitent bnficier
 , soumet les
          
dtermins de manire freiner ou mettre fin aux hausses constates sur les marchs concerns.
                
           
contractualisation.
o

Les interrogations

Le dveloppement des rseaux pose quatre questions, au-del des sujets de la libre ou loyale

La premire concerne la problmatique des rseaux ferms en mati  
prsenteraient, selon certains, plusieurs inconvnients.
- Ils limiteraient raient
des groupes gnriques de tarifs pour le remboursement de verres de diffrents fournisseurs.
     
fournisseurs et ensuite de les classer en gamme compte tenu du grand nombre de produits231.
- Privilgiant les tarifs, les rseaux ferms 
service serait moins bonne. Les cahiers des charges des rseaux intgrent non seulement des
rfrencements de produits mais galement des exigences de qualit sur les matriels vendus
(traabilit) et le service aux clients. De faon gnrale, les OC ont intrt une bonne qualit des

- Les rseaux ferms its novateurs qui ne
       ou sont classs dans des groupes
gnriques pour certains verres. Il faut cependant noter que beaucoup de rseaux rfrencent
priodiquement de nouveaux produits dont ils ngocient les prix avec les professionnels. En
outre, il est constat que les achats dans les rseaux se portent vers les produits hauts de gamme,
             
229

Enqute Ipsos pour la mutualit franaise en octobre 2012 ; enqute Gallileo Business Consulting ralise pour la Centrale des opticiens en 2012.

230

Avis 09-A-      : rseaux de soins agr s    -A-06 du 29 fvrier 2012 relatif aux effets sur la
-dentistes.
231

Certains rseaux, notamment pour les verres anti-reflets, classent cependant les produits en entre de gamme et en autres .

105

nouveaut tech 


   amlioration du service rendu des nouveaux quipements,

- Enfin, ils pourraient avoir un effet anticoncurrentiel et favoriseraient les nouvelles implantations
de magasins en leur apportant une clientle captive.
Sans tude rellement objective, il appartient aux professionnels et aux complmentaires de
nt. Certains rseaux ouverts peuvent

En second lieu, 
et assurer une meilleure transparence et concurrence du march est mise en cause232 par
plusieurs tudes rcentes233          
&uteur des marges ralises. Les

Ces observations doivent tre relativises car       
dveloppement : ils ne couvrent encore que la moiti de la population. En outre, selon certains
sondages, une partie minoritaire des assurs couverts par les rseaux les utiliseraient234, portant plus
           >   
HCAAM indiqueraient une utilisation plus importante        

 % avec une monte en
charge rgulire. Pour le rseau dentaire MGEN-MFP, le taux de recours serait de 62 %.
En fait, leur frquentation par les assurs dpend de la connaissance des avantages offerts par
> marketing des financeurs (les
complmentaires) est en effet classiquement tourn vers les niveaux de garanties et non vers les
nouveaux services. Certains gestionnaires de rseaux assurent ce titre la formation des
professionnels en charge de la vente des contrats qui les prvoient (agents gnraux, voir DRH des
entreprises pour les contrats collectifs).
/               
important que leur utilisation sera gnralise.
En complment, lments pourraient contribuer la rgulation du secteur et une
meilleure concurrence. Sans porter de jugements sur leur pertinence
                 
juillet 2009 puis rapporte, le dveloppement des ventes en ligne235      
numrus clausus pour les opticiens etc.
La troisime question porte sur la pertinence des rseaux incluant des praticiens,
notamment ceux qui pratiquent la libert tarifaire.

232

>

233

>& : tude conomique David Mortimort et Jrme Pouyet. Altermind. avril 2013.

234

Enqute sur les complmentaires sant - 2012 - Optimind/OpinionWay.

235

/enaires des complmentaires),


le montage tant assur par des opticiens conventionns par le rseau.

106

>
      DK       
serait iZ
D'E gel les conventions

 faon gnrale, les professionnels de sant sont dfavorables au conventionnement
tarifaire par les complmentaires, soulignant que le dispositif porterait atteinte la libert de choix
des assurs, bien que ces derniers ne soient pas tenus par le choix des praticiens appartenant au
rseau de leur assureur. Les contraintes tarifaires et les contrles accrus des organismes
complmentaires peuvent tre un autre facteur explicatif.
W          a frquentation
236 de certains professionnels) est naturellement limite par la
nature particulire du lien qui unit personnellement le professionnel de sant (mdecin, chirurgien-
dentiste) et le patient : ce lien de confiance est sans doute plus fort que celui qui unit le patient son
assureur237. Enfin, la seule slection par le tarif peut tre interroge, la qualit tant un lment
central de la prestation mdicale. Dans ce cas, la lgitimit des OC pour apprcier la qualit de la

/-dentistes ont depuis longtemps contractualis avec
des complmentaires sur des tarifs maxima qui peuvent tre nationaux ou rgionaux. Les
conventionnements peuvent tre ngocis individuellement ou passer par une instance syndicale
reprsentative, la confdration nationale des syndicats dentaires (CNSD) : ils sont alors soumis au
>
          ^    
recours par cette socit, jug par la Cour de cassation le 7 juin 2011. La Cour a donn raison
Santclair jugeant que 
dentistes sont sortis de leur mission de service public et sont intervenus dans une activit
commerciale .
Enfin, les mutuelles, la diffrence des institutions de prvoyance et des assureurs, ne
peuvent, en application >-1 du code de la mutualit, instaurer des
diffrences dans le niveau des prestations238 dispenses leurs assurs     pel
deux dcisions de la Cour de cassation des 18 mars 2010 et 14 mars 2013, saisie par des assurs, sur
le motif de prestations moins bien rembourses dans des cabinets dentaires non conventionns par
la MGEN. Une proposition de loi pour lever cet obstacle juridique est actuellement en discussion
239. Il conviendrait que cette proposition de loi puisse
aboutir 

Les contrles exercs par les OC


La demande de devis pralable certains actes, gre par des plateformes mutualises,

principal : ce contrle est complt par des contrles alatoires a posteriori.

236

/&-Unis.

237

PL. Bras, D. Tabuteau. Les assurances maladies.PUF.2012

238

Dcision n 13-D-05 du 26 fvrier 20<-lunetterie.

239

>      &    -                  rritoires,




107

>   K          
doit toutefois tenir compte des rgles rgissant la transmission des donnes de sant ainsi que celles
qui se rapportent la slection mdicale dans le cadre des contrats responsables.

3.3. FAUT-IL UN CHANGEMENT DE PARADIGME DANS LARTICULATION


ENTRE L ET L ?
        DK  D 
        DK     D

par des aides aux plus modestes.

   Z           DK  
      W       
mdicale est devenue anecdotique ; les couvertures collectives mutualisant davantage les risques ont
t encourages ; des dispositifs spcifiques pour les mnages les plus modestes ont t mis en
place. Pour contrecarrer les effets potentiellement inflationnistes du copaiement public et priv, des
incitations financires ont t utilises.
         K      
,D plusieurs reprises240 
explo    > sera repris ici, en distinguant trois familles
DK
DKDfin qui, dans le cadre actuel, clarifient
et optimisent les articulations entre les deux assurances maladie.

3.3.1. 
On peut se demander si une restructuration des barmes de remboursement ou des paniers
de soins du rgime de base ne serait pas plus efficace pour limiter les RAC des assurs que le
dveloppement de complmentaires.

3.3.1.1. La complmentaire obligatoire - Moselle


h complmentaire obligatoire avec
DK
le rapport Chadelat en 2003.
&lier
D

(1,5 %). Le rgime procure une couverture pour les familles, les titulaires de revenus les plus
modestes et les retraits  facultative.
/ % de celui des
soins de ville (praticiens et mdicaments, hors les mdicaments vignette orange 15 %). Pilot par
240

Rapports du 24 fvrier 2005 ; juillet 2007 ; juillet 2008.

108

les partenaires sociaux, sa gestion oprationnelle est assure pour ce qui est des prestations par le
rgime de base et par les URSSAF pour ce qui est du recouvrement des cotisations, sur le fondement
de frais de gestion forfaitaires.
/            
  >          &  
surcomplmentaire prive dont les cotisations sont minores241.
^
2011242 ^ :
-   ime de base, au-      

- .
La Cour concluait : >         
augmentation des cotisations sociales qui pserait sur tous les salaris. Une telle gnralisation, si

dans le systme alsacien mosellan actuel, gnrerait une recette supplmentaire pour la CNAMTS de
 Mds par an, soit 10 % du montant des produits de cotisations, des contributions sociales
              
 .

3.3.1.2. La gestion dynamique du panier de soins et la reconqute de certains secteurs



hDKour
Z
audioprothses) pour la situer entre celle des honoraires des praticiens (70 %) et celle des auxiliaires
mdicaux (60 %).
>
la matrise sur le long terme sauf dconnecter progressivement les prises en charge des cots rels.
T ableau 32 - ,DDK

Secteurs

Optique
Soins dentaires
Audioprothses
Total

Montant
dpense
totale
D
5 329
10 252
822
16 403

Montant Pris
en charge
AMO
D

Taux de prise
en charge
effectif AMO

194
3 295
114
3 603

4 %
32 %
14 %
22 %

Montant
DK
pour un taux
65 %
D
3 464
6 664
534
10 662

Financement AMO
supplmentaire
D
3,3
3,4
0,4
7,1

Source : Calculs du HCAAM partir des comptes de la sant de la DREES

> Mds 


     %), ce qui aurait reprsent en 2011 une

241

La loi sur la scu-Moselle.

242

Communication la commission des affaires sociales du Snat         D  


comptes. Novembre 2011.

109

augmentation de 0,6 % de CSG243. Dans un contexte de matrise des dpenses, des conomies sur

Un scnario alternatif peut tre envisag : une meilleure couverture de certaines
              
exemple) ce qui est plus ou moins la situation actuelle (taux de remboursement plus lev en
optique ou pour les aides auditives des enfants).
Le recours la LPP
Un mode drastique de rgulation des dispositifs mdicaux les plus utiliss (optique, audioprothses)
conduirait fixer des prix-limite de vente, via la LPP, et instaurer pour ces biens des tarifs de
remboursement AMO spcifiques, correspondant la masse des remboursements actuels (4 % de

Les prix-              
W^
conformment aux procdures appliques par cette instance. La prise en charge par les
complmentaires serait de ce fait encadre par le prix-limite de vente et le tarif remboursable.
Cette formule ne pourrait p
>WW-
mme.
      ntaire de la LPP en donnant un prix de
vente244 DK
Cette solution est complexe techniquement car elle implique un investissement important,
comportant notamment une valuation de la HAS.
W           W^     
2002, de rsoudre la question des supplments de prix facturs en contrepartie de prestations ou
       >WW i peuvent constituer un lment de
contournement du prix de vente. Pour viter cet effet, la nomenclature devrait prvoir et actualiser
une description trs exhaustive des catgories de produits. A contrario, trs dtaille, elle conduirait
interdire sans ncessit des offres pouvant correspondre des exigences particulires des patients.
Au final, ce mode de rgulation des prix, qui constituerait une modification radicale du systme,
affectant distributeurs et fabricants, ne semble pas offrir de bnfice vident.

3.3.2. 
>    concurrentielle      
K/DW-Bas par exemple,
ne seront pas traites ici           
substantielle du systme sans gain vident.


243

^' D>
dpenses prises en charge par les OC reprsentaient donc 2,1 points de CSG en 2011.
244

En applicati>-38 du code de la scurit sociale.

110

3.3.2.1. Le partage vertical par secteurs


un transfert
DKDD : optique, soins dentaires
          mdicaments,
optique, soins dentaires grs par les complmentaires, Pays-Bas pour les prothses dentaires) qui
   D        >   D
deviendrait dans ce cas supplmentaire sur ces segments. Cette hypothse aboutit confier aux
complmentaires la to             
conventionnement direct avec elles            
ire.
Tableau 33 - ,DKD
Secteurs
Optique
Soins dentaires
Audioprothses
Total

Montant
dpense totale
(D)
5 329
10 252
822
16 403

Montant pris en
charge OC actuel
(D)
3 644
3 925
246
7 815

Montant supplmentaire
pris en charge OC
(D)
194
3 295
114
3 603

%

prestations OC
+5 %
+84 %
+47 %
+ 46 %

Source : Calculs du HCAAM partir des comptes de la sant de la DREES

>DK

les complmentaires seraient encadres par une obligation de prise en charge qui correspondrait aux
       DK  conservateurs dentaires,
optique) ce qui entranerait une augmentation des primes.
Au-     DK       

 :
-

DK
D : le HCAAM a examin cette 
rompait 

DK
par exemple.

3.3.2.2. La sparation du gros et du petit risque


O           
DKD
(hospitalisation, ALD, soins de longue dure) et le petit risque (soins courants) la charge des
mnages et des complmentaires. Au-       
hypothses qui constitueraient une rupture majeure dans le systme de protection sociale, ne
tiennent pas pour deux raisons supplmentaires.
/
>
pserait sur les mnages, via une complmentaire      
financire des plus modestes, une aggravation de leurs problmes de sant et donc par un dport du
petit risque vers le gros risque.

111

3.3.2.3. Le bouclier sanitaire


Cette rforme, voque par le rapport Briet-Fragonard (2007) ne rpond pas directement la

Z
assurs ALD et n>^
DKD

3.4. POUR UNE MEILLEURE ARTICULATION ET COORDINATION DE LA


GESTION DU RISQUE DE L ET DE L
^
            
maladie par une voie incitative.
En effet si les OC ont t associs aux actions de gestion du risque par la loi de 2004, ainsi que
le souligne le HCAAM dans son avis du           
    /       la libert qui doit prsider
 .
>,D
partag de valeurs auquel pourraient adhrer des financeurs publics et privs ou des partenaires
sociaux : non slection des risques de sant, refus de prendre en charge une dpense de soins non
 .
En terme opration         
dfinition des contrats responsables, une rflexion sur la participation des complmentaires
        , lment central de la future
stratgie nationale de sant, mais aussi par une clarification de la gestion du risque par les OC dans
les domaines o ils peuvent y prtendre efficacement (optique, dentaire, audioprothses). Il
conviendrait dans ce cadre de porter une attention par    
AMO et AMC qui devraient prendre en compte la possibilit du dveloppement du tiers-payant et la
communication des informations utiles aux uns et aux autres.
DK

DKD   
i lgitime sur tous les sujets (donnes de sant, contrats responsables). Pour cela,
             
hEKDjours convergents pose

logique de redfinition des rles, certains revendiquent que, dans les ngociations nationales sur les
DKhEKD
Ce cadre refond, notamment en ce qui concerne une gestion du risque, partiellement confie
 D              
valuation rigoureuses (volution des primes, des prix dans les secteurs libert tarifaire, etc.) qui
font dfaut actuellement.

112

3.4.1. Refonder la rgulation des complmentaires par une nouvelle


dfinition des contrats responsables
Les contrats solidaires et responsables visent faire adhrer les organismes complmentaires
 qui encadrent  par un rgime fiscal de TSCA245
plus favorable, et pour les contrats collectifs, en outre, par des exonrations sociales et fiscales. Leurs
critres fondent la cohrence du systme, notamment entre la couverture collective et la couverture
individuelle.
Les critres actuels de ces contrats sont triples :
-

absence de slection mdicale (notion de solidarit) ;

apparat lgre , les


logiques assurantielles limitant dans un cadre non obligatoire 
soins remboursables. Il est observer que le panier min
    dD       
^DZ % tait adapte
un taux de prise en charge de 70   AMO. Ce taux ayant t abaiss 65 %, cette
disposition peut laisser un reste charge aux assurs (mme si on constate dans les faits que
la quasi-totalit des contrats rembourse la totalit du TM) ;

responsabilisation des assurs (matrise de la dpense


certaines dpenses (franchises et dpassements hors parcours de soins) mais aussi par le
/
   prsent que les assurs        
prise en charge de certaines franchises ou des soins    
ces mesures ont touch plus lourdement les personnes faibles revenus, non exonres par
leur affiliation la CMU-C.

Le contenu des contrats responsables


Ils excluent la prise en charge :
-
                
traitant ;
-


au montant des dpassements autoriss sur les actes cliniques ;
-

en vigueur lors de la gnralisation du dossier mdical personnel) ;
-
de la participation financire de 1 es consultations ou actes mdicaux, les examens radiologiques
et les analyses de biologie mdicale.
-
              
transports sanitaires.
Ils doivent prendre en charge :
-
au moins 30 % du tarif opposable des consultations du mdecin traitant ainsi que celles effectues sur
prescription de celui-ci ;
-
au moins 30 
prescrits par le 
  
majeur ou important et des spcialits homopathiques ;

245

^

113

au moins 35               

du mdecin traitant ;



>
ividuels ou collectifs : 94 
>          conduit
rinterroger les critres des contrats responsables qui posent la question du bon quilibre entre
libert des complmentaires et rgulation par les pouvoirs publics.

3.4.1.1. Pour de nouveaux critres de responsabilit ?


De tels critres doivent avoir pour objectif de faire participer non seulement les assurs mais
aussi les complmentaires une meilleure gestion du risque sant, en encourageant la juste dpense
et non la consommation inutile.
On pourrait dans ce cadre penser interdire les formules de remboursement qui incitent une
dpense non justifie : remboursement de lunettes tous les ans sans modification de la prescription
mdicale ou remboursement aux frais rels. Le bon rglage des exigences est dlicat sauf
    
            innovation des
complmentaires sur ce point.
Dans les secteurs o les produits et services ne sont pas rguls par des prix-limite de vente ou
des tarifs opposables, pour lesquels des marges de rduction de prix peuvent apparatre
importantes, sans rduction de la qualit, on pourrait envisager le plafonnement du remboursement
dans les contrats responsables. Cette solution laisse subsister la possibilit que des produits ou
             

Cependant, le bon niveau de plafonnement resterait dfinir : plac trop haut, il conduirait
inciter les professionnels saturer les garanties et aurait un effet inflationniste ; plac trop bas, il
risquerait de rendre non assurable une partie de la dpense et dsavantagerait les petits revenus qui
auraient alors un reste charge aprs AMC trop important. En outre, cet encadrement devrait

des besoins mdicaux divers. La         
observation des marchs, concertation et suivi avec les OC et les professionnels. Le syndicat national
des audioprothsistes ne serait pas hostile pour son secteur une telle solution.
Cette option reprsenterait un changement de paradigme.
Une alternative pour matriser le reste charge sur les secteurs de libert tarifaire consiste
confier aux complmentaires la rgulation du march via les rseaux de professionnels de sant : il
conviendrait 
        plusieurs solutions sont
envisageables :
- la premire    du 25 octobre 2012 la convention
mdicale, qui prvoit un mcanisme de modration des honoraires des mdecins en secteur 2 et une

114

incitation une inscription dans un contrat d soins :     


     raient privilgier ceux des mdecins qui
       >      
 >
suppose que les inform          
     DK           
parcours de soins ;
- 
    D 100 % de la base de remboursement. Ce niveau, qui
           
par la DREES246, pourrait ^
     
contrats responsables devrait en tenir compte ;
- oursuivre dans cette voie en retenant le mme plafonnement
par acte de 100% dans les contrats responsables.
           :
meilleure prise en compte des gnriques, ce qui implique quDK tope , via les flux changs
D hEKD,
si une  point.
Quant aux actions de prvention   rt du 8 juin 2006, il conviendrait de les
actualiser ne serait ce que pour mettre celles qui concernent les vaccinations en conformit avec le
nouveau calendrier vaccinal publi en avril 2013 ou avec les objectifs de sant publique (ducation
thrapeutique par exemple). Mieux encore, dans les contrats individuels, il conviendrait de les cibler
                 
        ervention privilgie des OC (par
exemple prvention bucco-dentaire). Pour les contrats collectifs, il convient de laisser aux
partenaires sociaux la responsabilit de dterminer les actions les plus appropries la nature de


3.4.1.2. Pour de nouveaux critres de solidarit ?


d
K              
              
              
commerce et de la concurrence.
        s de solidarit ne doivent pas tre
complts. Ils doivent trouver un quilibre, au regard des contraintes de cot, entre une certaine
mutualisation et la libert des assurs de choisir les besoins de sant 
Pour les contrats individuels comme collectifs, la notion de solidarit se concrtise par la
           
large.
Cette solidarit est instaure, dans le cas des contrats collectifs obligatoires, entre des salaris

246

Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2010. tudes et rsultats. N837.

115

couverture complmentaire est dfini, tout en restant compatible avec une diffrenciation, y
>E/013 et la loi relative 
ainsi la nature des garanties de base, un dcret venir fixant les niveaux de prise en charge.
Ce panier de base (hospitalisation, mdicaments, ticket modrateur sur les soins de ville,
den
qui rsulte actuellement des seules obligations dfinies pour les contrats responsables, semble

Retenir le panier ANI comme socle des contrats responsables pourrait toutefois conduire
             
harmoniser excessivement            
augmentation globale des primes des contrats individuels, primes qui sont dj suprieures,
garanties gales, celles des contrats collectifs.
Afin de concilier solidarit et souplesse, le niveau de prise en charge du panier de base de
ANI pourrait constituer la couverture minimale des contrats responsables, tout en restant
optionnelle en ce qui concerne la couverture de 
usage individuel en sus des tarifs de responsabilit. Autrement dit, tous les contrats individuels

incluent devraient le faire au moins au niveau de prise en charge du panier ANI .
Par ailleurs, en ce qui concerne les contrats collectifs et dans le contexte de la gnralisation
de cette couverture, certains proposent de complter le critre de solidarit en le liant la mise en
    tion du revenu des salaris. Une telle tarification introduirait une
            W^
/Z^Naturellement,
les exonrations seraient rserves ce type de contrats. Cette piste est difficilement conciliable

Cette voie soulve toutefois des difficults de plusieurs ordres :
- 
 ;
- conomiquement, du point de vue du salari, le financement de la prvoyance
complmentaire, y compris en sant, constitue un lment de la rmunration ; gnraliser la

collective et, terme, tirer celle-ci vers le bas, avec un dplacement ventuel des sommes vers
garanties optionnelles assimilables une couverture individuelle, facultative et non solidaire.
Un renforcement du mme ordre du caractre solidaire des contrats collectifs pourrait

             

effort financier, compte tenu de leurs faibles revenus).

116

3.4.1.3. solidaires et responsables


>
D              
principes communs de solidarit et de responsabilit, que les contrats soient collectifs ou individuels.
Or la 
responsables.
  le resserrement en 2011 du diffrentiel de TSCA entre contrats responsables et
non responsables (cart ramen             
dveloppement. Le renforcement des critres de solidarit et de responsabilit, pour tre efficace,
         taux entre contrats
responsables ou non. On pourrait     taux de TSCA de 14 % pour les
 Appliqu aux cotisations 2012, ce taux
major apporterait prs de 90 D  ttes supplmentaires. Toutefois son rendement devrait
E/ dissuasif de cette majoration.
     E/      
responsables. Dd^
             
collectifs, il pourrait tre utile de crer une incitation fiscale spcifique, notamment pa
taux minor de TSCA. Une telle mesure visant les contrats individuels, solidaires et responsables,
emporte deux critiques sur son efficacit et sa lgitimit, a fortiori dans un contexte budgtaire
particulirement contraint : la rpercussi          
hypothtique et non contrlable ; la mesure, non cible, bnficierait tous les assurs couverts
individuellement, quel que soit leur revenu.
En toute hypothse, les avantages sociaux et fiscaux attachs aux contrats responsables
justifient un contrle de la puissance publique qui devrait observer, au moins par des sondages
priodiques et alatoires, le respect des critres qui leur sont attachs. Ces contrles ne sont
actuellement pas pratiqus. Pour ce qui est des contrats collectifs, les URSSAF contrlent dj le
respect du caractre collectif et obligatoire : une extension de ce contrle au caractre solidaire et
responsable peut tre envisage. En ce qui concerne les contrats individuels, le contrle du caractre
d^des services fiscaux mais sa
technicit sur le fond exige une adaptation et une formation adquates.

3.4.2.  



La gestion du risque pourrait tre confie aux organismes complmentaires dans les secteurs
soins dentaires et les audioprothses. Ce rle
         : non slection des risques de sant,
refus de prendre en charge une dpense de soins non justifie, recherche de la qualit des soins. Il
serait reconnu par une affirmation claire de principe.
KDK

constituant un DK 

117

gestion concurrentielles dans un contexte de gestion publique , selon les termes de Dominique
Polton247.
Les rseaux de professionnelsncurrence, seraient un outil de

les volumes et les prix et donc les RAC pour les assurs.
Suivre cette voie suppose que les OC disposent des donnes ncessaires cette mission248.
Pour ce faire, ils souhaitent avoir la garantie du besoin mdical, pouvoir moduler les
           
garanties du contrat.

De quelles donnes les OC disposent-ils dans ces domaines ?


W     s     K    
Z
tant quasi-gnralis, les professionnels envoient
>K
la correction visuelle.    KD       
CNIL249.
Pour les soins dentaires, les OC reoivent les devis en papier et attendent le remboursement
 DK   >     DK    
 >
2 la convention nationale des chirurgiens dentistes du 9 mai 2012 organisant les rapports entre les
              
dent soigne.

De quelles donnes les OC souhaiteraient disposer dans ces domaines ?


         K    
   /  
selon lK
ne pas rembourser des dpenses non justifies.
^     K        &^
fournisse une information          
soigne, de faon ajuster les garanties selon la place de la dent (dent visible ou non). La dernire
E^hED hEKD
        D ^      
hEKDhED
    hEKD    que les informations transmises soient en
retrait par rapport celles dont les OC disposent actuellement.

247

Directrice de la stratgie, des tudes et de la statistique de la CNAMTS.

248

>                     W >     
problmatique.
249

Commission 

118

Les contraintes juridiques la transmission de donnes de sant


Les donnes dont les OC souhaitent disposer (et dont elles disposent dj en partie) sont des
donnes de sant qui sont considres comme des donnes sensibles par la directive europenne
95/46/CE et la loi Informatique et libert modifie qui transpose cette directive en droit franais. En
droit franais, des donnes sensibles sont des donnes caractre personnel qui font apparatre,
directement ou indirectement, les origines raciales ou ethniques, les opinions politiques,
relatives leur
sant ou leur vie sexuelle.
>>-8 du code de la sant publique dfinit les donnes caractre personnel de
             
diagnostic ou de soins.
La transmission de ces donnes est soumise un certain nombre de rgles strictes.
Le droit au respect de la vie prive est un droit constitutionnellement protg et garanti par la
/
informations sur la sant, ce qui suppose que soient prvues les modalits de leur protection.
Des sanctions pnales sont prvues en cas de violation du secret professionnel par les
 d  n vue de contribuer la
  -ci sont tenus de communiquer aux organismes
             
donnes de sant (article L 161-29 du CSS).
La loi Informatique et libert interdit dans son article 8 la collecte et le traitement des donnes

concerne.
P     les soins dentaires et les audioprothses soient
transmises aux OC, l      recueil du consentement exprs du
patient ou un traitement des donnes par les OC sans voir .

Les exprimentations Babusiaux


Les exprimentations Babusiaux empruntaient ces deux voies, sous le contrle de la CNIL.
W y  
donnes mdicales, le traitement se fait sans voir , c'est--    cul de la
           
            
mdicalises mais comportant le montant du remboursement calcul partir des donnes
mdicales.
   ^ >       


Les solutions proposes


Les donnes ncessaires aux OC pour grer les risques      
soins dentaires et des audioprothses pourraient leur    
deux voies. Dans le domaine des soins dentaires, il conviendrait que ces donnes soient
suffisamment dtailles.

119

^             
faon claire et unique250, pour ces trois domaines. Il faudrait prvoir en outre les cas o la personne
    >    , en application de la loi Informatique et
libert, pourraient tre prcises dans un cadre lgislatif.

*
*


>   
aux soins en particulier dans les secteurs de libert /

E/
des logiques de mutualisation plus affirmes. Il convient cependant de porter une grande attention
aux populations modestes qui ne seront pas protges par des garanties collectives. Les aides
publiques devraient tre prioritairement diriges vers ces personnes pour leur permettre de disposer

WD
ne peut jouer le mme rle de solidarit des biens portants envers les malades que le socle
obligatoire.
       DK  D    
              
pub,
              
repose avant tout une mobilisation des nombreux gisements ddu systme.
DDK
en utilisant les leviers spcifiques des complmentaires dans les champs o elles peuvent tre
efficaces et en renforant les caractristiques de responsabilit et de solidarit des assurances
complmentaires qui adhrent ces valeurs.

250

//-tre judicieux que ces cas soient recenss et les


moyens de recueillir ce consentement harmonis.

120