Nutrición Parenteral Noviembre 11, 2008
NUTRICIÓN PARENTERAL
Resumen
Universidad Nacional Autónoma de México.
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Pérez Pérez José Manuel,
Equipo 1, Grupo 1701
Introducción:
La nutrición parenteral se refiere a la administración de
nutrientes al organismo por una ruta distinta del tracto
gastrointestinal, a través del sistema circulatorio.
Esta terapia comenzó a ser aplicable y su uso se
generalizó a partir de 1968, cuando Dudrick y asociados
demostraron que la administración de todos los
nutrientes a nivel de la vena cava era factible y podía
mantener el buen estado nutricional y el crecimiento en
infantes sin necesidad de emplear el tracto
gastrointestinal.
Definiciones
Para comprender mejor el tema, a continuación se
mencionan algunos términos de importancia.
 Nutrición parenteral: Es un término genérico que
se refiere a nutrientes provistos por rutas
distintas del tracto gastrointestinal, en general a
través del sistema circulatorio.
 Central: Nutrición parenteral entregada a través
de una vena de gran diámetro, usualmente la
vena cava superior.
 Periférica: Es la nutrición parenteral entregada a
través de una vena pequeña, usualmente de la
mano o el antebrazo.
 Alimentación completa intravenosa: Terapia en
la cual todos los nutrientes son administrados
por la ruta endovenosa. Generalmente se
em´plea la vía central.
 Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia
en la cual algunos nutrientes, generalmente
aminoácidos, glucosa y grasas son
administrados por la ruta endovenosa. Pueden
usarse la vía central o la periférica.
Cabe señalar que la composición completa intravenosa
debe contener proteínas (en forma de aminoácidos),
carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales
y agua en cantidad, calidad y proporción similares a los
dados por vía gastrointestinal . Algunos de los
principales preparados en la nutrición parenteral son:
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
La determinación de las necesidades de calorías es un
paso simple pero muy importante en la provisión del
soporte nutricional parenteral. Los requerimientos
calóricos varían en función de la masa corporal, de los
objetivos nutricionales (repleción, mantenimiento de la
proteína corporal o soporte metabólico), de las
alteraciones metabólicas presentes y de la insuficiencia
de órganos.
Las necesidades de calorías o gasto energético se
expresan habitualmente en forma de Kcal/día. La forma
más confiable de medir éste gasto energético es la
calorimetría indirecta. Este método realizado a partir de
la medición del intercambio respiratorio de gases,
expresa el total de las calorías producidas por la
utilización endógena de hidratos de carbono, grasas y
proteínas (gasto energético); además a través del
cociente respiratorio nos indica también el porcentaje de
los sustratos utilizados. Partiendo de éste gasto
energético en reposo medido, se debe definir qué
cantidad de calorías totales se administrarán con la
nutrición parenteral; por ejemplo, se indicará mayor
cantidad de calorías que las medidas por la calorimetría
indirecta si el paciente tiene actividad física (inquietud,
agitación) o si se requiere un balance positivo de
energía (repleción). De lo contrario se indicarán menor
cantidad de calorías que las medidas en caso de injuria
severa con insuficiencia de órganos y/o alteraciones
metabólicas asociadas, en donde el soporte nutricional
parenteral es aconsejable que sea levemente
hipocalórico.
Si no disponemos de la calorimetría indirecta, se puede
utilizar el Gasto Energético de Reposo (GER) calculado
a través de la ecuación de Harris-Benedict, cuya fórmula
es la siguiente:
HOMBRES: 66.5 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura
cm.) - (6.8 x Edad en años)
MUJERES: 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura
cm.) - (4.7 x Edad en años)
1

Al resultado del GER en kcal/día obtenido por la
ecuación, se le agrega un porcentaje de acuerdo al
grado de actividad del paciente o al tipo de lesión que
presente (4). Así por ejemplo a un post-operatorio no
complicado se le agrega entre un 5 y 20%; a un
traumatizado severo entre un 20 y 50%; a un paciente
séptico entre un 40 y 60%; o a un paciente quemado
hasta un 100% del GER. Actualmente se considera que
la ecuación de Harris-Benedict por sí misma subestima
el GER en los pacientes críticos, mientras que si se le
agregan los factores de injuria, en la mayor parte de los
casos se sobrestima el GER; observaciones que hay
que tener en cuenta al momento de decidir las calorías
totales que vamos a administrar a nuestro paciente.
Si no se desea medir o calcular el GER se puede indicar
una cantidad fija de calorías totales en relación con el
peso corporal y los objetivos nutricionales. Así se
calculan entre 25 a 30 Kcal/Kg/día en los pacientes con
injuria y/o sepsis severa y falla parenquimatosa múltiple;
entre 30 y 35 Kcal/Kg/día en los pacientes con injuria
moderada o con pocas alteraciones metabólicas y hasta
40 Kcal/Kg/día si la injuria es leve y se requiere
repleción nutricional. Cualquiera que sea el método
escogido para estimar la cantidad de calorías que serán
administradas, se debe tener en cuenta que este aporte
inicial se modificará de acuerdo con la respuesta o
tolerancia del paciente y el logro de los objetivos
nutricionales. Es conveniente iniciar la nutrición
parenteral con el 50% de las calorías estimadas, evaluar
la tolerancia e incrementar progresivamente hasta llegar
al total de las calorías que se administrarán, en un plazo
de 48 a 72 horas.
Aunque los valores estimados anteriormente se refieren
a las calorías totales, en la formulación de la
alimentación parenteral se diferencia el aporte de
energía o calorías no proteicas, del aporte proteico
(gramos de proteínas o de nitrógeno). Las proteínas o
aminoácidos administrados durante la alimentación
parenteral no son considerados como fuente de
calorías; esto está basado en el hecho de que éstas
deben ser incorporadas para la síntesis de nuevas
proteínas y no utilizadas como fuente de energía. Los
sustratos energéticos habitualmente utilizados con la
glucosa y los lípidos.
Carbohidratos
La glucosa ha sido empleada extensamente en nutrición
parenteral y es hoy en día la principal fuente energética.
Los requerimientos energéticos de un individuo normal
se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de
grasas y 10% en forma de proteínas.
Grasas
Nutrición Parenteral Noviembre 11, 2008
Las grasas para administración parenetral actualmente
en uso tienen las siguientes características:
 Son emulsiones: Es una mezcla de lípidos y
agua en la cual las partículas de lípidos se
mantienen dispersas en el medio acuoso por
agentes emulsionantes, como los lípidos
polares, que forman una capa superficial que
separa la masa principal del material no polar de
la fase acuosa y los mantiene estables y
dispersos.
 El emulsificante utilizado en todas las
preparaciones en uso es la lecitina de la yema
de huevo.
 Los ácidos grasos contenidos en estas
emulsiones son principalmente ácidos grasos de
cadena larga, linoleico, linolénico, oleico y
palmítico o de cadena media (50%) y de cadena
larga (50%)
Las emulsiones grasas actualmente disponibles en el
comercio tienen dos indicaciones:
 Fuente de ácidos grasos esenciales.
 Fuente energética.
Para la administración de grasas de manera parenteral
se debe de considerar la proporción de las fuentes
energéticas, así como el estado hepático adverso el cual
se refiere a la infusión de triglicéridos de cadena larga
cuando la dosis sobrepasa 2.0g/kg/día
Modo de empleo
Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía
periférica por su baja osmolaridad o por vía central.
También se administran solas o en combinación con
aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1.
Reacciones adversas
Pueden presentarse reacciones inmediatas que obligan
a descontinuar la infusión: disnea, cianosis, reacciones
alérgicas, hiperlipemia, naúseas, vómito, cefalea,
hipertermia, escalofríos, somnolencia, dolor torácico.
Contraindicaciones
La administración de emulsiones lipídicas está
contraindicada en:
2

 Disturbios del metabolismo de los lípidos tales
como hiperlipidemia patológica y nefrosis
lipoidea.
 Daño hepático grave
 Diabetes descompensada
 Acidosis metabólica o cetosis para los
triglicéridos de cadena media.
Soluciones de aminoácidos
Se han diseñado básicamente dos tipos de soluciones
de aminoácidos para adultos:
 Soluciones estándar
 Soluciones patológicas especiales
Las primeras para mantener el óptimo estado del
compartimiento proteico o para repletarlo en individuos
que no pueden usar el tracto digestivo sin otras noxas
metabólicas especiales, y las segundas para ofrecer la
mezcla de aminoácidos que mejor se adecúe a un
estado patológico y metabólico especial.
Generalmente estas soluciones se componen de
glutamina, metionina y fenilalanina.
Minerales y vitaminas
La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la
nutrición parenteral es más un problema individual que
lo que puede ser la suplencia de aminoácidos,
carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos
nutrientes deben establecerse en base a tablas, siendo
que su dosificación exacta dependerá de
determinaciones séricas y del estimativo de las pérdidas
por fístulas, secreciones, orina, etc.
INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL
Clasificación
La nutrición parenteral está indicada en aquellos casos
en que la vía enteral:
 No se puede o no se debe ser utilizada y se va a
producir un deterioro nutricional importante.
 No es adecuada para mantener o reestablecer
un buen estado nutricional necesario en una
circunstancia determinada.
 En aquellas patologías que requieren fórmulas
especiales de nutrición parenteral.
Nutrición Parenteral Noviembre 11, 2008
La vía enteral no puede o no debe ser utilizada
Se refiere a cuando la vía enteral no puede ser utilizada
por la presencia de vómito, de obstrucción del tracto
digestivo, de parálisis funcional, etc. se habla de
intolerancia a la vía enteral.
En presencia de cualquiera de estas dos condiciones la
indicación para iniciar nutrición parenteral depende de
varios factores:
 El estado nutricional
 El grado de estrés
 El tiempo de ayuno
Estas tres condiciones definen el grado de reservas de
un paciente, las necesidades nutricionales que le están
siendo exigidas en un momento determinado y el tiempo
que va a durar sin recibir nutrientes por vía enteral. Las
tres condiciones interactúan entre sí y pueden definir la
necesidad de iniciar la nutrición parenteral.
La vía enteral no es suficiente
La segunda indicación para nutrición parenteral se
refiere a aquellos pacientes quienes toleran la vía
enteral, pero ésta no es adecuada para mantener o
restablecer el buen estado nutricional necesario en una
circunstancia determinada; lo que significa que estos
pacientes pueden recibir soporte por vía enteral y
parenteral.
La nutrición enteral, aun en pequeñas cantidades,
corrige trastornos que aparecen en el transcurso de la
alimentación completa intravenosa.
Existe una última razón, probablemente de igual o
mayor importancia que las mencionadas anteriormente
para el empleo de la vía enteral en estos pacientes que
reciben nutrición perenteral, y es la que se refiere a la
homeóstasis fisiológica de líquidos y electrolitos que
realiza el tracto gastrointestinal. La vía enteral equilibra
muchos imbalances de líquidos y electrolitos que se
presentan con frecuencia durante la alimentación
completa intravenosa.
¿POR CUÁNTO TIEMPO EMPLEAR LA
NUTRICIÓN PARENTERAL?
En relación a desnutrición proteico – calórica severa se
ha encontrado una rápida y temprana mejoría en
muchas funciones fisiológicas, aún antes de detectar
3

cambios en la composición corporal. Esta mejoría rápida
se extiende por un periodo de unos 14 días y luego se
hace más lenta. Por consiguiente es recomendable al
menos este lapso de soporte nutricional intensivo antes
de someter a cirugía, quimioterapia, etc., a un paciente
severamente desnutrido. Por otra parte, la nutrición
parenteral se prolonga hasta cuando la vía oral sea
adecuada.
FORMULACIÓN Y PREPARCIÓN DE LAS
MEZCLAS DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Para formular la nutrición parenteral en un paciente, se
deben considerar todos los puntos mencionados
anteriormente, empezando por definir cuales son los
objetivos nutricionales en nuestro paciente (repleción o
mantenimiento de la proteína corporal, soporte
metabólico); estimar los requerimientos calóricos y
proteicos, manteniendo una relación de calorías no
proteicas / gramo de nitrógeno que dependerá del grado
de catabolismo y de la enfermedad de base; realizar un
incremento programado del aporte calórico-proteico (en
lo posible 50% el primer día y el 100% al segundo día);
estimar las necesidades de líquidos del paciente y la
cantidad a utilizar para la nutrición parenteral y luego
definir las concentraciones de las soluciones de
macronutrientes (dextrosa, aminoácidos y lípidos) que
se han de indicar; establecer las necesidades totales de
electrólitos, teniendo en cuenta las incompatibilidades
mencionadas de las mismas; incluir las vitaminas desde
el comienzo de la nutrición parenteral, al igual que los
oligoelementos, sobretodo si está programada a largo
plazo.
Las órdenes médicas para la nutrición parenteral deben
escribirse cuidadosamente a causa de los numerosos
aditivos que se necesitan a diario. Es por esto que en
muchas instituciones se han desarrollado órdenes
estándar; el uso de un formulario estándar evita errores
de trascripción y la omisión accidental de nutrientes
importantes; además facilitan la evaluación diaria del
suministro de nutrientes enumerando los aditivos y la
composición de la solución base en la misma página.
Generalmente la administración de la nutrición
parenteral se la realiza con el sistema de frascos en
paralelo de las diferentes soluciones de nutrientes. Para
ello se utilizan por una parte las soluciones dextrosadas
en una concentración adecuada para administrar las
calorías calculadas, a las que se añaden las vitaminas,
electrólitos y oligoelementos necesarios, a excepción del
calcio. Por otra parte en paralelo va la solución de
aminoácidos, en la concentración correspondiente, en la
que se prefiere agregar el calcio; y finalmente la infusión
de lípidos que también va en paralelo cuando sea
Nutrición Parenteral Noviembre 11, 2008
necesaria. Otras escuelas prefieren indicar una solución
base, en la que se combina en un solo frasco la solución
de aminoácidos y dextrosa, con el agregado de
vitaminas, electrólitos y oligoelementos, administrando
además en caso de ser necesario un frasco de lípidos
en paralelo a ésta solución. Este tipo de preparados
tiene el inconveniente de que dificulta el individualizar
los aportes sobretodo calóricos (dextrosa) en un
paciente determinado, al dar las combinaciones rígidas
de dextrosa y aminoácidos existentes en el mercado,
permitiendo además un mayor manipuleo de las
soluciones, con el riesgo de contaminación de la
solución final. La preparación de las mezclas debe ser
realizada en condiciones de máxima asepsia; y debe ser
llevada a cabo en un área de enfermería especialmente
destinado a ese fin y no en el mismo lugar donde llevan
a cabo la preparación de la medicación habitual.
Por otra parte existe el sistema de bolsa única o 3 en 1.
Para la preparación de este tipo de mezclas se requiere
un área especial, que incluye campana de flujo laminar,
un sistema de filtración esterilizante final, un bioquímico
especialista, personal entrenado que cumpla una
rigurosa metodología aséptica y deben usarse bolsas
especiales de etilenvinilacetato que son llenadas al
vacío. Este tipo de nutrición parenteral tiene varias
ventajas: disminuye el tiempo de enfermería para
preparar y administrar las mezclas; menor riesgo de
contaminación durante el uso por menor manipulación;
mayor eficiencia metabólica por administración
concomitante de todos los nutrientes; menores efectos
adversos de la administración de lípidos por mayor
dilución y duración de la infusión; mayor facilidad para
controlar la velocidad de infusión y los volúmenes
totales administrados; posibilidad de administrar
mezclas isotónicas para alimentación periférica (ver más
adelante) o mezclas más concentradas en pacientes
con restricción de volumen (insuficiencia cardiaca, renal,
etc.).
En la formulación de las bolsas para nutrición parenteral
se debe tener en cuenta varios aspectos de la
estabilidad/compatibilidad de las mezclas: solubilidad
(relación molar calcio-fósforo o calcio-magnesio);
estabilidad de los lípidos (cationes divalentes);
descomposición química (cobre y oxidación de vitamina
C). Los fármacos más utilizados y que son estables
dentro de las mezclas son: ranitidina, heparina, insulina,
albúmina y vancomicina. El uso de heparina para
disminuir el riesgo de obstrucción del catéter es muy
controvertido, por lo que su uso rutinario no está
indicado; la insulina se adhiere en proporciones
variables al plástico de las bolsas y tubuladuras de
equipos de venoclisis; el agregado de albúmina a la
mezcla es discutible y aumenta el riesgo de crecimiento
bacteriano en ellas. Por otra parte algunos fármacos no
deben administrarse en paralelo a por ciertas
4
 Nutrición Parenteral Noviembre 11, 2008

incompatibilidades: ampicilina, difenilhidantoína,

anfotericina B.

BIBLIOGRAFÍA
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La forma más frecuente de administración es mediante  Mora R. Soporte nutricional especial. Editorial
un catéter venoso central en la cava superior (menos Medica Panamericana. Colombia: 1997. 117 -
frecuente en la cava inferior), por punción percutánea 157
directa a nivel de la vena yugular interna o subclavia; o
por punción de una vena periférica o disección
quirúrgica de la misma (basílica o cefálica), utilizando un
catéter que llegue hasta una vena central. Los catéteres
para punciones directas pueden ser de una sola luz, que
son los de uso más habitual, o de doble o triple lumen;
generalmente están hechos de PVC o poliuretano. Para
la nutrición oarenetral de uso semiprolongado, el
material debe ser de silastic o poliuretano; y los de uso
prolongado son los denominados tipo Hickman o
Broviac.

Debe utilizarse un catéter único,colocado por punción

percutánea. Los catéteres colocados por venodisección
tienen mayor riesgo de contaminarse e infectarse más
rápidamente. El uso de catéteres de doble o triple luz
para administrar está indicado en pacientes gravemente
enfermos, en donde los accesos vasculares son difíciles
o riesgosos, teniendo en cuenta que existe la posibilidad
de que a mayor número de vías, mayor riesgo de
infección del catéter, aunque esto es controvertido.

El tiempo que debe permanecer el catéter es variable y

controvertido. Algunos autores indican cambiarlo
únicamente cuando hay signos de complicación del
mismo y otros indican cambiarlo cada siete a diez días;
esto dependerá de la experiencia de cada centro en
cuanto a la incidencia de infecciones relacionadas a
catéteres que presenten; pero en el paciente que se
encuentre en terapia intensiva, es preferible hacer el
cambio cada 7 días. De igual modo, cabe señalar que el
catéter debe ser cambiado en caso de supuración del
sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a
signos de hipotensión cuyo origen probable sea el
catéter.

Recientemente se están utilizando catéteres centrales

insertados periféricamente; éstos parecen disminuir el
riesgo de complicaciones mecánicas tales, como
neumotórax, trombosis y el riesgo de infecciones
asociadas a catéteres, además de ser menos costosos y
de poder ser colocados por el personal de enfermería;
aunque también se acompañan de complicaciones, pero
menores, tales como flebitis, mala posición del catéter y
agujeros en el mismo. Su empleo parece ser
beneficioso.